Antifosfolipīdu antivielas un antifosfolipīdu sindroms (APS). Fosfolipīdu sindroms: cēloņi un diagnoze

Antifosfolipīdu sindroms(APS) ir stāvoklis, kad organisms ražo antivielas pret savām šūnām. Grūtniecības laikā šāda patoloģija var izraisīt tās pārtraukšanu un citas nopietnas komplikācijas šajā periodā.

Iemesli

Antifosfolipīdu sindroms tiek atklāts 2-4% no visām grūtniecēm. Precīzi iemeslišī patoloģija joprojām nav zināma. Specifiskas antifosfolipīdu antivielas tiek konstatētas dažādos apstākļos, tostarp dažās infekcijas slimībās. Kāpēc dažām sievietēm šī parādība izraisa grūtniecības komplikāciju attīstību, savukārt citās tā paliek nepamanīta, nav iespējams noskaidrot.

API tiek ņemts vērā iedzimta slimība. Ir zināms, ka sievietēm, kuras cieš no šīs patoloģijas, daži specifiski HLA sistēmas gēni tiek atklāti daudz biežāk. Tieši šie gēni noved pie imūnsistēma rodas neveiksme. Tā rezultātā organismā sāk veidoties agresīvas antivielas, kas iznīcina paša šūnas.

Specifiskas antivielas iedarbojas tieši uz fosfolipīdiem – komponentiem šūnu membrānas. Endotēlijs cieš visvairāk iekšējais apvalks) kuģiem. Endotēlija disfunkcijas attīstība izraisa traucējumus dažādi procesi hemostāzes sistēmā. Palielina asins recēšanu, palielina trombozes risku. Trombu veidošanās placentas traukos var izraisīt spontānu abortu, placentas atgrūšanos un citus. nopietnas komplikācijas grūtniecība.

APS attīstības riska faktori:

autoimūnas slimības (sistēmiskā sarkanā vilkēde, sklerodermija, Šegrena sindroms un citi);
infekcijas slimības ( vīrusu hepatīts, HIV, Epšteina-Barra vīruss);
onkoloģiskie procesi (olnīcu audzēji, asins vēzis);
noteiktu medikamentu lietošana hormonālie līdzekļi un citi).

Simptomi

Antifosfolipīdu sindroma atpazīšana grūtniecības laikā nav tik vienkārša. Slimībai nav specifiski simptomiļaujot ārstam noteikt diagnozi pēc pirmās pacienta apskates. Attīstoties APS, sievietei attīstās vairākas patoloģiskas pazīmes, kas saistītas ar asins recekļu veidošanos. Slimības izpausmes būs atkarīgas no procesa lokalizācijas.

Iespējamie APS simptomi:

kāju pietūkums;
ilgstošas nedzīstošas čūlas apakšējās ekstremitātēs;
ekstremitāšu nejutīgums;
rāpošanas sajūta;
galvassāpes;
aizdusa;
elpas trūkuma sajūta;
stipras sāpes krūtīs;
redzes traucējumi;
samazināta atmiņa un uzmanība;
veicināšanu asinsspiediens.

Visas šīs pazīmes runā tikai par iespējamu vienas vai otras lokalizācijas trombozes attīstību. Trombu veidošanās notiek visvairāk dažādas patoloģijas, un antifosfolipīdu sindroms ir tikai viena no slimībām šajā garajā sarakstā. Lai noteiktu paaugstinātas asins recēšanas cēloni, ir jāveic speciālista pārbaude.

APS ir aizdomas par visām sievietēm ar neauglību un spontāno abortu. Agresīvu antivielu veidošanās noved pie tā, ka embrijs nevar pilnībā piestiprināties pie dzemdes sienas. Tās implantācija ir traucēta, kas galu galā izraisa spontānu abortu. Dažām sievietēm APS dēļ attīstās neauglība.

APS ir aizdomas sievietēm šādos gadījumos:

neauglība;
regresīva grūtniecība;
2 vai vairāk spontāno abortu sākuma stadijā (ja tiek izslēgti citi aborta cēloņi);
spontāns aborts pēc 10 nedēļām;
intrauterīna augļa nāve (ar priekšlaicīgām dzemdībām, smagu preeklampsiju vai placentas mazspēju);
nedzīvi piedzimis;
trombozes gadījumi sievietei, kas jaunāka par 45 gadiem (sirdslēkme, insults, smadzeņu cirkulācija, tīklenes tromboze).

Visās šajās situācijās ir jāiziet pilna pārbaude vērsieties pie speciālista, lai izslēgtu vai apstiprinātu antifosfolipīdu sindromu.

Grūtniecības komplikācijas

Antifosfolipīdu sindroms grūtniecības laikā var izraisīt šādas komplikācijas:

Spontāns aborts

Grūtniecības pārtraukšana APS gadījumā notiek vai nu visvairāk agrīnās stadijas vai pēc 10 nedēļām. Pirmajā gadījumā ir embrija implantācijas pārkāpums, kas izraisa tā noraidīšanu un nāvi. Aborts notiek pirmajās 2-3 grūtniecības nedēļās, bieži vien pat pirms menstruāciju kavēšanās. Sieviete var pat nezināt, ka ir stāvoklī. Ar ilgstošiem un neveiksmīgiem mēģinājumiem ieņemt bērnu, obligāti jāiziet APS pārbaude.

Aborts pēc 10 nedēļām ir saistīts ar traucētu asins plūsmu jaunattīstības placentā. Asins recekļu veidošanās mātes-placentas-augļa sistēmā izraisa horiona atslāņošanos, asiņošanu un spontānu abortu. Grūtniecības pārtraukšana otrajā trimestrī var būt saistīta arī ar antifosfolipīdu sindromu.

priekšlaicīgas dzemdības

Grūtniecības pārtraukšanu 22-36 nedēļu laikā sauc par priekšlaicīgām dzemdībām. Antifosfolipīdu sindroms ir viens no izplatīti cēloņišī patoloģija. Sekojošu simptomu parādīšanās norāda uz dzemdību sākšanos pirms laika:

sāpes vēdera lejasdaļā;
sāpes muguras lejasdaļā;
dzemdes kakla atvēršana un saīsināšana;
gļotādas aizbāžņa izdalīšanās;
ūdens izliešana.

Priekšlaicīgas dzemdības noved pie priekšlaicīgas jaundzimušā dzimšanas. Jo īsāks ir gestācijas vecums, jo grūtāk bērnam būs pielāgoties eksistencei ārpus mātes vēdera. Priekšlaicīgi dzimušo bērnu barošana notiek specializētā nodaļa. Kādu laiku jaundzimušais atrodas inkubatorā - īpašā ierīcē, kas atbalsta bērna dzīvību. Izvadīšana mājās iespējama tikai pēc tam, kad mazulis ir pilnībā pielāgojies jaunajiem dzīves apstākļiem.

placentas nepietiekamība

Asins recēšanas palielināšanās neizbēgami izraisa daudzu asins recekļu veidošanos placentā. Tā rezultātā tiek traucēta asins plūsma mātes-placentas-augļa sistēmā. Attīstās placentas mazspēja - stāvoklis, kurā mazulis cieš diezgan smagi. Neietilpst augļa asinīs pietiekami barības vielas kas noved pie tā attīstības aizkavēšanās. Ievērojama atpalicība no mazuļa attīstībā var izraisīt izskatu nopietnas problēmas veselība pēc dzemdībām.

Placentas nepietiekamība neizbēgami izraisa vēl vienu grūtniecības komplikāciju - hroniska hipoksija auglis. Ar šo patoloģiju mazulis nesaņem pietiekamu daudzumu skābekļa, kas nepieciešams tā pilnīgai attīstībai. Hipoksija galvenokārt ietekmē augļa nervu sistēmu. Ilgstoša hipoksija var izraisīt bērnu cerebrālā trieka un citas nervu sistēmas slimības.

Preeklampsija

Preeklampsija ir specifiska patoloģija, kas rodas tikai grūtniecības laikā. Tiek pieņemts, ka galvenais APS preeklampsijas attīstības iemesls ir endotēlija disfunkcija un dabisks sievietes ķermeņa pielāgošanās grūtniecības iestāšanās pārkāpums. Paaugstināta trombu veidošanās izraisa strauju asinsspiediena paaugstināšanos līdz pat eklampsijas attīstībai. Smaga preeklampsija ir viens no priekšlaicīgas dzemdību un augļa pirmsdzemdību nāves cēloņiem.

Priekšlaicīga normāli novietotas placentas atdalīšanās (PONRP)

PONRP ir ārkārtīgi nopietna grūtniecības komplikācija. Asins recekļu veidošanās un traucēta asins plūsma placentā pēc 20 nedēļām var izraisīt tās atslāņošanos no dzemdes sienas un masīvu asiņošanu. Šis stāvoklis ir bīstams sievietes un viņas mazuļa dzīvībai. Ar smagu asins zudumu, ārkārtas situācija C-sekcija neatkarīgi no gestācijas vecuma.

HELLP sindroms

Reta un ārkārtīgi bīstama patoloģija dzemdniecībā, kurā sievietes un augļa nāves iespējamība ir ļoti augsta. HELLP sindroms rodas trešajā trimestrī, visbiežāk pēc 34 nedēļām. Ar šo patoloģiju notiek asins recēšana, asins recekļu veidošanās, kam seko asiņošana. Tiek ņemts vērā HELLP sindroms ekstrēms vairāku orgānu mazspēja, kas rodas, ja organisma pielāgošanās grūtniecībai ir traucēta.

HELLP sindroma pazīmes:

slikta dūša un vemšana;
sāpes epigastrālajā reģionā;
sāpes labajā paroksizmā;
pietūkums;
galvassāpes;
dzelte;
vemšana ar asinīm;
asiņošana injekcijas vietās.

Simptomi ir diezgan nespecifiski un var rasties dažādu slimību gadījumā. Kad slimība progresē, smaga aknu mazspēja, krampji un koma. HELLP sindroms ir tieša indikācija ārkārtas ķeizargriezienam un intensīvai terapijai.

Diagnostika

APS var apstiprināt, nosakot šādus elementus asinīs:

lupus antikoagulants;
antikardiolipīna antivielas;
antivielas pret fosfolipīdiem.

Tiek uzskatīts, ka antifosfolipīdu sindroms rodas gadījumā, ja šīs vielas sievietes asinīs tika atrastas divas vai vairāk reizes pēc kārtas. Pētījumi tiek veikti ar 6-8 nedēļu intervālu. Viena antivielu noteikšana nav indikatīva. Līdzīgas vielas var rasties īslaicīgi, tas ir, kādu īsu laiku. Pārejoša antivielu klātbūtne neizraisa neauglību un grūtniecības komplikāciju attīstību.

Indikācijas testēšanai:

neauglības pārbaude;
sagatavošanās grūtniecībai pēc spontāna aborta vai regresijas;
aizdomas par APS grūtniecības laikā;
trombozes gadījumi pagātnē (sirdslēkmes, insulti, cerebrovaskulāri traucējumi);
iedzimtības saasināšanās (tromboze tuviem radiniekiem līdz 45 gadu vecumam).

Asinis antivielu noteikšanai tiek ņemtas no vēnas no rīta tukšā dūšā. Pētījuma priekšvakarā ieteicams atturēties no ēšanas 8-12 stundas. Pirms asins nodošanas varat dzert tīru ūdeni.

Ārstēšanas principi

Ja tiek konstatēts APS, grūtniecei jāatrodas ginekologa, internista un hematologa uzraudzībā. Ja nepieciešams, tiek iesaistīts asinsvadu ķirurgs un kardiologs. Visā grūtniecības laikā topošā māmiņa regulāri jāapmeklē ārsts un jāveic visi izmeklējumi termiņi. Ja stāvoklis pasliktinās vai attīstās komplikācijas, tiek veikta zāļu terapija.

Indikācijas hospitalizācijai slimnīcā:

sievietes un augļa stāvokļa pasliktināšanās terapijas laikā;
mērena un smaga preeklampsija;
smags asins plūsmas pārkāpums placentā;
asiņošana;
jebkuras lokalizācijas tromboze.

Antifosfolipīdu sindroma seku ārstēšanai tiek izmantotas divas zāļu grupas:

prettrombocītu līdzekļi;
antikoagulanti.

Prettrombocītu līdzekļi palīdz samazināt trombocītu agregāciju un tādējādi samazina asins recēšanu. Iecelts kursa ietvaros 3 nedēļas. Devu nosaka ārsts.

Antikoagulanti kavē asinsreces sistēmas darbību un novērš asins recekļu veidošanos. Piešķirts subkutāni 10 vai vairāk dienu kursam. Antikoagulantu devu izvēlas individuāli.

Terapijas laikā ir obligāti jānovērtē augļa stāvoklis. Doplerometrija tiek veikta ik pēc 3-4 nedēļām. Šī metode ļauj novērtēt asinsrites stāvokli un laikus pamanīt dažādus tā pārkāpumus. Ja nepieciešams, tiek koriģēta placentas nepietiekamība un augļa augšanas aizkavēšanās.

Pašdzemdības pilnas grūtniecības laikā ir iespējamas ar apmierinošu sievietes un augļa stāvokli. Attīstoties APS komplikācijām, ķeizargrieziens nav izslēgts. Dzemdību metodes un termiņa izvēle ir atkarīga no grūtniecības ilguma un antifosfolipīdu sindroma izpausmju smaguma pakāpes.

Nav īpašas APS profilakses. Agrīna izmeklēšana pirms grūtniecības plānošanas palīdzēs samazināt komplikāciju risku. Ja tiek konstatētas antifosfolipīdu antivielas, ieteicama ārsta novērošana un ilgstoša lietošana zāles, kas samazina asins viskozitāti. Šī pieeja var samazināt nelabvēlīgu iznākumu iespējamību grūtniecības laikā uz APS fona.

Citēšanai: Nasonovs E.L. ANTIFOSFOLIPĪDU SINDROMS: DIAGNOZE, KLĪNIKA, ĀRSTĒŠANA // BC. 1998. 18.nr. S. 4

Ir sniegti dati par antifosfolipīdu sindroma epidemioloģiju, etioloģiju un patoģenēzi, dažādas iespējasšī slimība. Ir sniegti ieteikumi atkārtotas trombozes profilaksei.

Darbā sniegti dati par antifosfolipīdu sindroma epidemioloģiju, etioloģiju un patoģenēzi, aplūkoti dažādi slimības veidi un sniegti ieteikumi retrombozes profilaksei.

E.L. Nasonovs – Reimatoloģijas nodaļa, MMA nosaukta I.M. Sečenovs
Ye.L. Nasonovs – I.M.Sečenova Maskavas Medicīnas akadēmijas Reimatoloģijas nodaļa

Un Antifosfolipīdu antivielu (AFLA) izpēte sākās jau 1906. gadā, kad Vasermans izstrādāja seroloģisko metodi sifilisa (Vasermana reakcijas) diagnosticēšanai. 1940. gadu sākumā tika atklāts, ka galvenā sastāvdaļa, ar kuru reaģē antivielas (“reagins”) Vasermana reakcijā, ir negatīvi lādētais fosfolipīds (PL) kardiolipīns. 1950. gadu sākumā pacientu ar sistēmisku sarkano vilkēdi (SLE) serumā tika atklāts cirkulējošs asins koagulācijas inhibitors, ko sauca par lupus antikoagulantu (LA). Drīz vien pētnieku uzmanību piesaistīja fakts, ka SLE gadījumā VA veidošanos pavada nevis asiņošana, bet gan paradoksāls trombotisko komplikāciju biežuma pieaugums. Radioimunoloģiskās analīzes (1983) un enzīmu imūntesta (ELISA) metožu izstrāde antivielu pret kardiolipīnu (ALC) noteikšanai veicināja pētījumu paplašināšanos par AFLA lomu cilvēku slimībās. Izrādījās, ka APLA ir seroloģiskais marķieris savdabīgam simptomu kompleksam, tai skaitā vēnu un/vai artēriju trombozei, dažādām dzemdību patoloģijas formām (galvenokārt atkārtotam spontānam abortam), trombocitopēnijai, kā arī dažādiem citiem neiroloģiskiem, ādas, sirds un asinsvadu un hematoloģiskiem traucējumiem. . 1986. gadā G. Hjūzs u.c. ierosināja šo simptomu kompleksu saukt par antifosfolipīdu sindromu (APS). 1994. gadā VI Starptautiskajā simpozijā par AFLA tika ierosināts APS saukt par Hjūza sindromu angļu reimatologa vārdā, kurš to pirmo reizi aprakstīja un sniedza vislielāko ieguldījumu šīs problēmas attīstībā.

APS diagnostikas kritēriji un klīniskie varianti

APS diagnoze balstās uz noteiktām klīnisko pazīmju un APLA titru kombinācijām (1. .
Ir šādas galvenās APS formas:
. APS pacientiem ar ticamu SLE (sekundārā APS) diagnozi;
. APS pacientiem ar vilkēdei līdzīgām izpausmēm;
. primārā API;
. katastrofāla” APS (akūta diseminēta koagulopātija/vaskulopātija) ar akūtu vairāku orgānu trombozi;
. citi mikroangiopātiski sindromi (trombotiskā trombocitopēniskā purpura / hemolītiski urēmiskais sindroms); HELLP sindroms (hemolīze, paaugstināta aknu enzīmu aktivitāte, samazināts trombocītu skaits, grūtniecība); DIC; hipoprotrombēmiskais sindroms;
. seronegatīvs” APS.
APS gaita, trombotisko komplikāciju smagums un izplatība ir neparedzama un vairumā gadījumu nekorelē ar APLA titru un SLE aktivitātes izmaiņām (sekundārajā APS). Dažiem pacientiem APS izpaužas galvenokārt ar vēnu trombozi, citiem - ar insultu, citiem - ar dzemdniecības patoloģiju vai trombocitopēniju. Tiek uzskatīts, ka aptuveni puse pacientu ar APS cieš no primārā forma slimības. Tomēr primārās APS nosoloģiskās neatkarības jautājums nav pilnībā skaidrs. Ir pierādījumi, ka primārā APS dažkārt var būt SLE ierosināšanas iespēja. Gluži pretēji, dažiem pacientiem ar klasisko SLE APS pazīmes var parādīties sākumā.

1. tabula. APS diagnostikas kritēriji

Klīniskā	Laboratorija
Vēnu tromboze	IgG ACL (vidējs/augsts titrs)
Arteriālā tromboze	IgM ACL (mērens/augsts titrs)
ierasts spontāns aborts	Pozitīvs VA tests
Trombocitopēnija
Piezīme. Lai diagnosticētu APS, klātbūtne vismaz viena (jebkura) klīniska un viena (jebkura) laboratorijas zīme; AFLA ir jānosaka vismaz divas reizes 3 mēnešu laikā.

Epidemioloģija

APS izplatība populācijā nav zināma. AKL serumā ir konstatēti 2-4% (augstā titrā - mazāk nekā 0,2% pacientu), biežāk gados vecākiem cilvēkiem nekā jauniem. AFLA dažreiz tiek konstatēti pacientiem ar iekaisīgām, autoimūnām un infekcijas slimības(HIV infekcija, C hepatīts u.c.), pacientiem ar ļaundabīgi audzēji, lietojot medikamentus (perorālos kontracepcijas līdzekļus, psihotropās zāles u.c.). Slimība bieži attīstās jaunā vecumā nekā gados vecākiem cilvēkiem, tā ir aprakstīta bērniem un pat jaundzimušajiem. Vispārējā populācijā APS biežāk sastopamas sievietēm. Tomēr starp pacientiem ar primāro APS ir vērojams vīriešu īpatsvara pieaugums. APS klīniskās izpausmes attīstās 30% pacientu ar VA un 30-50% pacientu ar mērenu vai augstu IgG un ACL līmeni. AFLA tika konstatēts 21% jauno pacientu, kuriem bija miokarda infarkts, un 18 - 46% no tiem, kuriem bija insults, 12 - 15% sieviešu ar atkārtotiem spontāniem abortiem, aptuveni trešdaļai pacientu ar SLE. Ja AFLA tiek konstatēta SLE gadījumā, trombozes risks palielinās līdz 60–70%, bet, ja to nav, tas samazinās līdz 10–15%.

2. tabula. Galvenā klīniskās izpausmes APS

artēriju oklūzija	Ekstremitāšu gangrēna, insults, aortas oklūzija, sirdslēkmes iekšējie orgāni
Venozā oklūzija	Perifēro vēnu tromboze, viscerālo vēnu tromboze, tostarp Budd-Chiari sindroms, portāla vēnu tromboze un virsnieru mazspēja
Aborts	Atkārtoti neizskaidrojami spontāni aborti pirmajā trimestrī vai augļa zudums II-III trimestrī; HELLP sindroms.
Hematoloģiskas komplikācijas	Trombocitopēnija, Kumbs pozitīvs hemolītiskā anēmija, trombotiskā mikroangiopātiskā hemolītiskā anēmija
Ādas izpausmes	Tīkla livedo, kāju čūlas utt.
Neiroloģiski (ar insultu nesaistīti)	Horeja, krampji, smadzeņu išēmija, multiplās sklerozei līdzīgs sindroms, migrēna
Nieru darbības traucējumi	nieru mazspēja, AG
Sirds bojājumi	Sirds vārstuļu slimība, miokarda infarkts, intrakardiāla tromboze
Kaulu traucējumi	Aseptiskā nekroze, pārejoša osteoporoze (?)
Katastrofāla APS	Nieru mazspēja ar hipertensiju plaušu mazspēja, neiroloģiski traucējumi, elpošanas distresa sindroms, perifēra gangrēna

Etioloģija un patoģenēze

APS cēloņi nav zināmi. AFLA līmeņa paaugstināšanās (parasti pārejoša) tiek novērota uz plašu baktēriju un vīrusu infekciju fona, bet trombotiskas komplikācijas reti attīstās pacientiem ar infekcijām. To nosaka atšķirības imunoloģiskās īpašības AFLA pacientiem ar APS un infekcijas slimībām. Tomēr tiek ierosināts, ka trombotisku komplikāciju attīstība APS ietvaros var būt saistīta ar latentu infekciju. Tika novērots APLA noteikšanas biežuma pieaugums pacientu ģimenēs ar APS, APS gadījumi (biežāk primārie) vienas ģimenes locekļiem un noteikta saistība starp APLA hiperprodukciju un noteiktu galveno antigēnu pārnēsāšanu. histokompatibilitātes komplekss, kā arī ģenētiski defekti papildināt.
AFLA ir neviendabīga antivielu populācija, kas reaģē ar plašs diapozons fosfolipīdi un fosfolipīdus saistošie proteīni. APLA mijiedarbība ar fosfolipīdiem ir sarežģīta parādība, kurā svarīga loma ir tā sauktajiem kofaktoriem. Ir konstatēts, ka AL saistās ar kardiolipīnu “AL kofaktora” klātbūtnē, kas tika identificēts kā b 2 -glikoproteīns I (b 2 -GPI). b 2 -GPI - glikoproteīns ar mol. kas sver 50 kDa, atrodas normālā plazmā aptuveni 200 μg/ml koncentrācijā un cirkulē kopā ar lipoproteīniem (to dēvē arī par apolipoproteīnu H). Tam ir dabiska antikoagulanta aktivitāte. Antivielas, kas atrodas APS pacientu serumā, faktiski atpazīst nevis anjonu fosfolipīdu (kardiolipīna), bet mijiedarbības laikā radušos konformācijas epitopu (“neoantigēnu”) antigēnus. b 2 -GPI ar fosfolipīdiem. Gluži pretēji, pacientu ar infekcijas slimībām serumā galvenokārt ir antivielas, kas reaģē ar fosfolipīdiem, ja nav b 2 -HPI.
APLA spēj krusteniski reaģēt ar asinsvadu endotēlija sastāvdaļām, tostarp fosfatidilserīnu (anjonu fosfolipīdu) un citām negatīvi lādētām molekulām (asinsvadu proteoglikāna heparāna sulfātu, trombomodulīna hondroetīna sulfāta sastāvdaļu). AFLA inhibē prostaciklīna sintēzi asinsvadu endotēlija šūnās, stimulē fon Vilebranda faktora sintēzi, inducē audu faktora aktivitāti ar endotēlija šūnām (EC), stimulē prokoagulantu aktivitāti, kavē heparīna atkarīgo antitrombīna III aktivāciju un heparīna starpniecību. antitrombīna III-trombīna komplekss, uzlabo trombocītu aktivējošā faktora sintēzi EK. Tiek pieņemts, ka īpaši svarīga loma AFLA un EC mijiedarbības procesā ir b 2 -HPI. b 2 -No GPI atkarīgā APLA un EC saistīšanās izraisa endotēlija aktivāciju (šūnu adhēzijas molekulu hiperekspresija, pastiprināta monocītu adhēzija ar endotēlija virsmu), inducē EK apoptozi, kas savukārt palielina endotēlija prokoagulantu aktivitāti. AFLA mērķis var būt atsevišķi proteīni, kas regulē koagulācijas kaskādi, piemēram, proteīns C, proteīns S un trombomodulīns, kas tiek ekspresēti uz EK membrānas.

Klīniskās izpausmes

Jo pamats asinsvadu patoloģija ar APS ir neiekaisīga trombotiska vaskulopātija, kas ietekmē jebkura kalibra un lokalizācijas asinsvadus, sākot no kapilāriem līdz lieli kuģi, ieskaitot aortu, klīnisko izpausmju spektrs ir ārkārtīgi daudzveidīgs. APS ietvaros tiek aprakstīta centrālās nervu sistēmas patoloģija, sirds un asinsvadu sistēmu, traucēta nieru, aknu, endokrīno orgānu, kuņģa-zarnu trakta (GIT) darbība. Placentas asinsvadu tromboze mēdz būt saistīta ar dažu dzemdību patoloģiju formu attīstību (2. .
APS raksturīga iezīme ir bieža trombozes atkārtošanās. Zīmīgi, ka, ja pirmā APS izpausme bija arteriālā tromboze, tad vēlāk lielākajai daļai pacientu tika novērota arteriāla tromboze, un pacientiem ar pirmo vēnu trombozi vēnu tromboze atkārtojās.
Vēnu tromboze ir visizplatītākā APS izpausme. Trombi parasti tiek lokalizēti dziļajās vēnās apakšējās ekstremitātes, bet bieži vien aknu, vārtu vēnās, virspusējās un citās vēnās. Raksturīga ir atkārtota embolija no apakšējo ekstremitāšu dziļajām vēnām līdz plaušām, kas dažkārt izraisa plaušu hipertensiju. APS (biežāk primārais nekā sekundārais) ir otrs biežākais Budd-Chiari sindroma cēlonis. Centrālās virsnieru vēnas tromboze var izraisīt virsnieru mazspēju.
Intracerebrālo artēriju tromboze, kas izraisa insultu un pārejošus išēmiskus lēkmes, ir visizplatītākā arteriālās trombozes lokalizācija APS gadījumā. Dažreiz rodas atkārtoti išēmiski mikroinsulti bez pārsteidzošiem neiroloģiskiem traucējumiem un var izpausties konvulsīvs sindroms, multiinfarktu demence (atgādina Alcheimera slimību), garīgi traucējumi. APS variants ir Sneddona sindroms. Šis termins ietver recidivējošu smadzeņu trombozi, livedo reticularis un arteriālā hipertensija(AG). Ir aprakstīti arī citi neiroloģiski traucējumi, tostarp migrēnas galvassāpes, epilepsijas lēkmes, horeja, transversālais mielīts, kas tomēr ne vienmēr var būt saistīts ar asinsvadu trombozi. Dažreiz APS neiroloģiskie deficīti atdarina multiplās sklerozes traucējumus.
Viena no biežajām APS sirds pazīmēm ir sirds vārstuļu slimība, kas svārstās no minimālām, tikai ehokardiogrāfijā konstatētām novirzēm (neliela regurgitācija, vārstuļu lapiņu sabiezēšana) līdz smagiem sirds defektiem (mitrālā stenoze vai nepietiekamība, retāk aortas vai trikuspidālie vārstuļi). Dažiem pacientiem strauji attīstās ļoti smaga vārstuļu slimība ar veģetāciju, ko izraisa trombozes nogulsnes, kuras nevar atšķirt no infekcioza endokardīta. Veģetācijas uz vārstiem, īpaši, ja tās ir apvienotas ar asinsizplūdumiem subungual gultnē un pirkstos " stilbiņi”, apgrūtina diferencēšanu ar infekciozu endokardītu. Ir aprakstīta sirds trombu attīstība, kas atdarina sirds miksomu. Tromboze koronārās artērijas ir viena no iespējamām arteriālās trombozes lokalizācijām, kas saistītas ar APLA sintēzi. Vēl viena koronārās patoloģijas forma APS ir akūta vai hroniska recidivējoša maza intramiokarda tromboze. koronārie asinsvadi, kas attīstās, ja nav koronāro artēriju galveno zaru iekaisuma vai aterosklerozes bojājumu pazīmju. Tiek uzskatīts, ka šis process var izraisīt miokarda patoloģiju, kas atgādina kardiomiopātiju ar reģionālām vai vispārējs pārkāpums miokarda kontraktilitāte un kreisā kambara hipertrofija.
Bieža APS komplikācija ir hipertensija, kas var būt labila, bieži saistīta ar livedo reticularis un smadzeņu artēriju bojājumiem, kas ir daļa no Sneddona sindroma, vai stabiliem, ļaundabīgiem, kas izpaužas hipertensīvās encefalopātijas simptomiem. Hipertensijas attīstība APS var būt dažādu iemeslu dēļ, tai skaitā ar nieru asinsvadu trombozi, nieru infarktu, trombozi vēdera reģions aorta ("pseidokoarktācija") un intraglomerulāra nieru tromboze. Tika konstatēta saistība starp APLA hiperprodukciju un nieru artēriju fibromuskulārās displāzijas attīstību.
Nieru bojājumi APS ir saistīti ar intraglomerulāru mikrotrombozi un tiek definēti kā “nieru trombotiskā mikroangiopātija”. Tiek uzskatīts, ka glomerulārā mikrotromboze ir cēlonis turpmākai glomerulosklerozes attīstībai, kas izraisa nieru darbības traucējumus.
Reta APS komplikācija ir trombotiska plaušu hipertensija, kas saistīta gan ar recidivējošu vēnu emboliju, gan lokālu (in situ) trombozi. plaušu asinsvadi. Pārbaudot pacientus ar primāro pulmonālo hipertensiju, APLA līmeņa paaugstināšanos konstatējām tikai pacientiem ar vēnu okluzīvu slimību un plaušu asinsvadu trombozi. Ir aprakstīti vairāki pacienti ar primāro APS, kuriem plaušu iesaistīšanos raksturoja alveolāri asiņošana, plaušu kapilīts un mikrovaskulāra tromboze līdz pat “šoka” plaušu attīstībai.
Viena no raksturīgākajām APS pazīmēm ir dzemdību patoloģija: ierasts spontāns aborts, atkārtoti spontāni aborti, intrauterīna augļa nāve, preeklampsija. Sievietēm ar APS dzemdību patoloģijas biežums sasniedz 80%. Augļa zudums var notikt jebkurā grūtniecības stadijā, bet biežāk pirmajā trimestrī nekā otrajā un trešajā. Turklāt APLA sintēze ir saistīta ar citām dzemdniecības patoloģijas formām, tostarp vēlu preeklampsiju, preeklampsiju un eklampsiju, intrauterīnās augšanas aizkavēšanos un priekšlaicīgām dzemdībām. Ir aprakstīta trombotisko komplikāciju attīstība jaundzimušajiem no mātēm ar APS, kas norāda uz APLA transplacentāras transmisijas iespējamību.
Ādas bojājumiem APS ir raksturīgas dažādas klīniskas izpausmes, piemēram, livedo reticularis, ādas čūlas, pseidovaskulīti un vaskulīti bojājumi. APLA līmeņa paaugstināšanās ir aprakstīta Dego slimības gadījumā, kas ir ļoti reta sistēmiska vaskulopātija, kas izpaužas kā plaši izplatīta ādas, CNS un kuņģa-zarnu trakta tromboze.
Tipiska APS hematoloģiska pazīme ir trombocitopēnija. Parasti trombocītu skaits samazinās mēreni (70 000 - 100 000 / mm 3 ) un neprasa īpaša attieksme. Hemorāģisko komplikāciju attīstība ir reta un parasti saistīta ar vienlaicīgu specifisku asinsreces faktoru defektu, nieru patoloģiju vai antikoagulantu pārdozēšanu. Bieži tiek novērota Kumbsa pozitīva hemolītiskā anēmija, retāk ir Evansa sindroms (trombocitopēnijas un hemolītiskās anēmijas kombinācija).

Diferenciāldiagnoze

APS diferenciāldiagnoze tiek veikta ar plašu slimību klāstu, kas rodas ar asinsvadu traucējumiem, galvenokārt ar sistēmisku vaskulītu. Jāuzsver, ka APS ir ļoti liels skaits klīnisko izpausmju (“pseidosindromu”), kas var atdarināt vaskulītu, infekciozu endokardītu, sirds audzējus, multiplo sklerozi, hepatītu, nefrītu uc No otras puses, APS var kombinēt ar dažādas slimības, piemēram, ar sistēmisku vaskulītu. Par APS ir aizdomas trombotisku traucējumu (īpaši daudzkārtēju, recidivējošu, ar neparastu lokalizāciju), trombocitopēnijas un dzemdību patoloģiju gadījumos jauniem un pusmūža pacientiem, kā arī neizskaidrojamas trombozes gadījumā jaundzimušajiem, ādas nekrozes gadījumā ārstēšanas laikā ar netiešo. antikoagulantus un pacientiem ar ilgstošu APTT skrīninga pētījuma laikā.

Profilakse, ārstēšana

Atkārtotas trombozes profilakse APS gadījumā ir sarežģīta problēma. Tas ir saistīts ar APS pamatā esošo patoģenētisko mehānismu neviendabīgumu, klīnisko izpausmju polimorfismu un uzticamu klīnisko un laboratorisko parametru trūkumu, lai prognozētu trombozes traucējumu atkārtošanos. Tiek uzskatīts, ka recidivējošas trombozes risks ir īpaši augsts jauniem pacientiem ar pastāvīgi augstu ACL vai VA līmeni, ja ir recidivējoša tromboze un/vai dzemdniecības patoloģija anamnēzē un citi trombozes traucējumu riska faktori (hipertensija, hiperlipidēmija, smēķēšana). , lietojot perorālos kontracepcijas līdzekļus), ar augstu patoloģiskā procesa aktivitāti (ar SLE).
Pacientiem ar APS tiek nozīmēti antikoagulanti netieša darbība un prettrombocītu līdzekļi (mazas devas aspirīns), ko plaši izmanto, lai novērstu trombozi, kas nav saistīta ar APS. Tomēr pacientu ar APS ārstēšanai ir savas īpatnības. Tas galvenokārt ir saistīts ar ļoti augsto trombozes recidīvu biežumu.Pacientiem ar augstu APLA līmeni serumā, bet bez APS klīniskām pazīmēm (tostarp grūtniecēm bez dzemdniecības patoloģijām anamnēzē), nelielas devas var ierobežot līdz acetilsalicilskābe(75 mg dienā). Šiem pacientiem nepieciešama rūpīga novērošana, jo trombotisko komplikāciju risks ir ļoti augsts.
Pacientiem ar sekundāro un primāro APS, kas ārstēti ar lielas devas netiešie antikoagulanti (vēlams varfarīns), kas ļauj uzturēt hipokoagulācijas stāvokli starptautiskās normalizētās attiecības (INR) līmenī, kas pārsniedz 3, ievērojami samazinājās trombotisko komplikāciju atkārtošanās biežums. Tomēr lielu netiešo antikoagulantu devu lietošana ir saistīta ar paaugstinātu asiņošanas risku. Piemēram, katrs INR pieaugums INR ir saistīts ar asiņošanas pieaugumu par 42%. Turklāt pacientiem ar APS bieži tiek novērotas spontānas INR svārstības, kas būtiski apgrūtina šī indikatora izmantošanu varfarīna terapijas uzraudzībā. Ir pierādījumi, ka ārstēšana ar netiešajiem antikoagulantiem (varfarīnu) devā, kas ļauj uzturēt INR diapazonā no 2,0 līdz 2,9, ir tikpat efektīva, lai novērstu trombozes recidīvu, kā terapija ar lielākām zāļu devām (INR 3,0-4,5). . Ārstēšana ar glikokortikoīdiem un citotoksiskām zālēm parasti ir neefektīva, izņemot katastrofālas APS gadījumus. Turklāt daži provizoriskie rezultāti liecina, ka ilgstoša kortikosteroīdu terapija var palielināt atkārtotas trombozes risku.
Mērena trombocitopēnija, ko bieži novēro APS, parasti nav nepieciešama ārstēšana vai tiek koriģēta ar nelielām glikokortikoīdu devām. Dažreiz ar glikokortikoīdiem rezistentām trombocitopēnijas formām mazas aspirīna, dapsona, danazola, hlorokvīna, varfarīna devas ir efektīvas. Pacientiem ar trombocitopēniju diapazonā no 50 līdz 100,109 / l var lietot nelielas varfarīna devas, un ievērojamāka trombocītu līmeņa pazemināšanās nosaka nepieciešamību pēc glikokortikoīdiem vai intravenozas imūnglobulīna. Varfarīna lietošana grūtniecības laikā ir kontrindicēta, jo tas izraisa varfarīna embriopātijas attīstību, ko raksturo epifīžu augšanas traucējumi un deguna starpsienas hipoplāzija, kā arī neiroloģiski traucējumi. Ārstēšana ar vidējām/lielām glikokortikoīdu devām nav indicēta, jo rodas nevēlamas blakusparādības gan mātei (Kušinga sindroms, hipertensija, cukura diabēts), gan auglim. Ārstēšana ar heparīnu devā 5000 SV 2 līdz 3 reizes dienā kombinācijā ar mazām aspirīna devām sievietēm ar atkārtotu abortu var palielināt veiksmīgas dzemdības aptuveni 2 līdz 3 reizes un ievērojami pārspēt hormonu terapiju. Tomēr jāpatur prātā, ka ilgstoša heparīna terapija (īpaši kombinācijā ar glikokortikoīdiem) var izraisīt osteoporozes attīstību. Plazmaferēze, intravenozais imūnglobulīns, prostatasciklīna zāles, fibrinolītiskās zāles, zāles zivju eļļa sievietēm ar dzemdību patoloģiju. Pretmalārijas medikamentiem, kurus plaši izmanto SLE un citu iekaisīgu reimatisko slimību ārstēšanā, līdztekus pretiekaisuma iedarbībai piemīt antitrombotiska (nomāc trombocītu agregāciju un adhēziju, samazina asins recekļa izmēru) un lipīdu līmeni pazeminoša iedarbība. Ir pierādījumi par trombotisko komplikāciju biežuma samazināšanos pacientiem ar APS, kuri saņem hidroksihlorokvīnu.
Lielas cerības tiek liktas uz zemas molekulmasas heparīna lietošanu, kā arī uz jaunu antikoagulantu terapijas metožu ieviešanu, kas balstīta uz arginālu, hiruidīnu, antikoagulantu peptīdu, prettrombocītu līdzekļu (monoklonālās antivielas pret trombocītiem, RGD peptīdi) lietošanu.

Literatūra:

1. Hughes GRV. Antifosfolipīdu sindroms: tlv gadiem. Lancet 1993;324:341-4.
2. Kalašņikova L.A., Nasonovs E.L., Stojanovičs L.Z. u.c. Sneddona sindroms un primārais antifosfolipīdu sindroms. Terapeits. arhīvs. - 1993. - 3. - S. 64.
3. Nasonovs E.L. Antifosfolipīdu sindroms: klīniskās un imunoloģiskās īpašības. Ķīlis. zāles. - 1989. - 1. - S. 5-13.
4. E. L. Nasonovs, Ju. A. Karpovs, Z. S. Alekberova u.c. Antifosfolipīdu sindroms: kardioloģiskie aspekti. Terapeits. arhīvs. - 1993. - 11. - S. 80.
5. Nasonovs E.L., Baranovs A. A., Šilkina N.P., Alekberova Z.S. Asinsvadu patoloģija antifosfolipīdu sindroma gadījumā. Maskava-Jaroslavļa. - 1995. - S. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Antifosfolipīdu sindroms: vēsture, definīcija, klasifikācija un dažādi iālā diagnoze.

Attiecīgais nosacījums ir viens no iespējamie cēloņi sieviešu neauglība. Bet tiem, kas no ārsta dzird diagnozi “antifosfolipīdu sindroms”, nevajadzētu krist izmisumā: ar kvalificētu medicīniskā aprūpe sievietes, kas cieš no šīs slimības, arī kļūst par laimīgām mātēm.

Antifosfolipīdu sindroma (APS) gadījumā sievietēm ar ierastu spontāno abortu, augļa intrauterīnu nāvi vai tā attīstības aizkavēšanos grūtnieces ķermeņa ražotās antivielas pret saviem fosfolipīdiem - īpašas ķīmiskās struktūras no kuriem būvē sienas un citas šūnu daļas. Šīs antivielas (APA) izraisa asins recekļu veidošanos placentas asinsvadu veidošanās laikā, kas var izraisīt augļa intrauterīnās attīstības aizkavēšanos vai tā intrauterīnu nāvi, grūtniecības komplikāciju attīstību. Tāpat ar APS slimojošo sieviešu asinīs tiek konstatēts lupus antikoagulants (viela, kas tiek noteikta asinīs sistēmiskās sarkanās vilkēdes 1 gadījumā).

1 Sistēmiskā sarkanā vilkēde ir slimība, kas attīstās uz ģenētiski noteiktas imūnregulācijas procesu nepilnības pamata, kā rezultātā veidojas imūnkomplekss iekaisums, kura rezultātā tiek bojāti daudzi orgāni un sistēmas.

APS komplikācijas ir spontāns aborts un priekšlaicīgas dzemdības, gestoze (grūtniecības komplikācijas, kas izpaužas kā paaugstināts asinsspiediens, olbaltumvielu parādīšanās urīnā, tūska), augļa placentas nepietiekamība (šajā stāvoklī auglim trūkst skābekļa).

Ar APS grūtniecības un dzemdību komplikāciju biežums ir 80%. Antifosfolipīdu antivielas pret dažādiem elementiem reproduktīvā sistēma klīniski konstatēti 3%. veselas sievietes, spontāna aborta gadījumā - 7-14% sieviešu, divu vai vairāku spontāno abortu klātbūtnē anamnēzē - katram trešajam pacientam.

APS izpausmes

Plkst primārā API tiek konstatētas tikai specifiskas izmaiņas asinīs.

Plkst sekundārā API grūtniecības vai neauglības komplikācijas tiek novērotas pacientēm ar autoimūnas slimības piemēram, sistēmiskā sarkanā vilkēde, autoimūns tiroidīts (iekaisums vairogdziedzeris), reimatisms u.c.

Primārajai un sekundārajai APS ir līdzīgas klīniskās izpausmes: ierasts spontāns aborts, neattīstoša grūtniecība 1. un 2. trimestrī, intrauterīna augļa nāve, priekšlaicīgas dzemdības, smagas preeklampsijas formas, augļa placentas mazspēja, smagas komplikācijas pēcdzemdību periods, trombocitopēnija (trombocītu skaita samazināšanās). Visos gadījumos augļa olšūnas nāves priekšvēstnesis ir hroniskas DIC formas attīstība.

Novērojumi liecina, ka bez ārstēšanas augļa nāve notiek 90–95% sieviešu ar APA.

Starp pacientiem ar atkārtotu spontāno abortu APS tiek atklāts 27-42%. Šī stāvokļa biežums starp visiem iedzīvotājiem ir 5%.

Gatavošanās grūtniecībai

Īpaši svarīga ir to sieviešu sagatavošana grūtniecībai, kurām anamnēzē ir neattīstīta grūtniecība, spontāni aborti (7-9 nedēļas), agrīna un vēlīna toksikoze, horiona (placentas) atslāņošanās. Šādos gadījumos tiek veikta dzimumorgānu infekciju pārbaude (ar enzīmu imūntestu - ELISA, polimerāzes ķēdes reakciju - PCR), hemostāzes izpēte - asins koagulācijas sistēmas indikatori (hemostasiogramma), izslēdz lupus antikoagulanta (LA) klātbūtni. , AFA, novērtē imūnsistēmu, izmantojot īpašus testus .

Tādējādi sagatavošanās grūtniecībai ietver šādas darbības:

Laulāto reproduktīvās sistēmas stāvokļa novērtējums. Labojums endokrīnās sistēmas traucējumi( hormonālā terapija).
Pāra pārbaude, lai identificētu infekcijas izraisītāju, izmantojot PCR (patogēna DNS noteikšana) un serodiagnozi (antivielu noteikšana pret šo patogēnu), atspoguļojot procesa aktivitātes pakāpi. Noteiktu infekciju ārstēšana ar ķīmijterapijas un enzīmu preparātu (WOBEZIM, FLOGENSIM), imūnglobulīnu (IMMUNOVENIN) palīdzību.
Imūnsistēmas stāvokļa izmeklēšana, tā korekcija ar medikamentu palīdzību (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFE-RON); limfocitoterapija (vīra limfocītu ievadīšana sievietei); mikrocirkulācijas hemostāzes sistēmas kontrole un korekcija KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUCOL).
Autoimūno procesu identificēšana un ietekme uz tiem (šim nolūkam glikokortikoīdi un alternatīvas zāles: fermenti, interferona induktori).
Abu laulāto enerģētiskās vielmaiņas korekcija: metaboliskā terapija skābekļa deficīta mazināšanai audos - audu hipoksija (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, vielmaiņas kompleksi).
Psihokorekcija - likvidēšana trauksmes stāvokļi, bailes, aizkaitināmība; tiek izmantoti antidepresanti, MAGNE-B6 (šīs zāles uzlabo vielmaiņas procesus, arī smadzenēs). Pieteikums dažādas metodes psihoterapija.
Slimību klātbūtnē dažādi ķermeņi laulātajiem, kas plāno grūtniecību, jākonsultējas ar speciālistu, pēc tam novērtējot slimā orgāna bojājuma pakāpi, organisma adaptācijas spējas un augļa attīstības prognozes, izņemot ģenētiskās novirzes.

Visbiežāk APS klātbūtnē hroniska vīrusu vai bakteriāla infekcija. Tāpēc pirmais sagatavošanās posms grūtniecībai ir antibakteriāla, pretvīrusu un imūnkorektīva terapija. Paralēli tiek parakstītas citas zāles.

Hemostāzes sistēmas (recēšanas sistēmas) rādītāji grūtniecēm ar APS būtiski atšķiras no rādītājiem sievietēm ar fizioloģisku grūtniecības gaitu. Jau 1. trimestrī attīstās trombocītu hiperfunkcija, kas bieži ir izturīga pret notiekošo terapiju. 2. trimestrī šī patoloģija var pasliktināties un izraisīt hiperkoagulācijas palielināšanos (paaugstināta asins koagulācija), intravaskulāras trombozes aktivizēšanos. Asinīs parādās DIC sindroma attīstības pazīmes. Šos rādītājus nosaka, izmantojot asins analīzi - koagulogrammu. 3. trimestrī hiperkoagulācijas parādības palielinās, un tās ir iespējams noturēt normas robežās tikai tad, kad aktīva ārstēšana asins koagulācijas sistēmas indikatoru kontrolē. Līdzīgi pētījumi šiem pacientiem tiek veikti arī dzemdību laikā un pēcdzemdību periodā.

Otrais sagatavošanas posms sākas ar atkārtotu pārbaudi pēc ārstēšanas. Tas ietver hemostāzes kontroli, lupus antikoagulantu (LA), AFA. Ar hemostāzes izmaiņām tiek izmantoti prettrombocītu līdzekļi - zāles, kas novērš asins recekļu veidošanos (ASPIRIN, CURANTILS, TRENTAL, RHEOPOLIGLUKIN, INFUCOL), antikoagulantus (HEPARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).

Iestājoties plānotai grūtniecībai (pēc izmeklēšanas un ārstēšanas), tiek veikta augļa-placentas kompleksa veidošanās dinamiska kontrole, fetoplacentas nepietiekamības profilakse un placentas funkciju korekcija tai mainoties (ACTOVEGIN, INSTENON).

Grūtniecības vadīšanas taktika

Sākot no 1. trimestra, kas ir vissvarīgākais augļa attīstības periods autoimūnas patoloģijas apstākļos, hemostāze tiek kontrolēta ik pēc 2-3 nedēļām. Jau no agrīna datuma ir iespējama plānotās ieņemšanas ciklā, ārstēšana ar hormoniem - glikokortikoīdiem, kuriem ir pretalerģiska, pretiekaisuma, pretšoka iedarbība. Glikokortikoīdu (METIPRED, DEKSAMETASONS, PREDNIZOLONS u.c.) kombinācija ar antiagregantiem un antikoagulantiem atņem organismam AFA un izvada to no organisma. Sakarā ar to samazinās hiperkoagulācija, normalizējas asins recēšana.

Visiem pacientiem ar APS ir hroniska vīrusu infekcija (herpes simplex vīruss, papilomas vīruss, citomegalovīruss, Coxsackievirus u.c.). Ņemot vērā grūtniecības norises īpatnības, glikokortikoīdu lietošana pat minimālās devās var aktivizēt šo infekciju. Tāpēc grūtniecības laikā ieteicami 3 kursi. profilaktiskā terapija, kas sastāv no IMMUNOGLOBULIN intravenozas ievadīšanas devā 25 ml (1,25 g) vai OCTAGAMA 50 ml (2,5 g) katru otro dienu, kopā trīs devas; tajā pašā laikā tiek izrakstītas sveces ar VIFERON. Nelielas imūnglobulīna devas nenomāc imūnglobulīnu veidošanos, bet stimulē aizsardzības spēki organisms. Imūnglobulīna atkārtota ievadīšana tiek veikta pēc 2-3 mēnešiem un pirms dzemdībām. Imūnglobulīna ievadīšana ir nepieciešama, lai novērstu saasināšanos vīrusu infekcija lai nomāktu autoantivielu veidošanos. Tajā pašā laikā aizsardzība (pasīvā imunitāte) no hroniska infekcija un autoantivielas, kas cirkulē asinīs, un netieši - un augļa aizsardzību no tām.

Ieviešot imūnglobulīnu, var rasties komplikācijas formā alerģiskas reakcijas, galvassāpes, reizēm ir katarāla rakstura parādības (iesnas u.c.). Lai novērstu šīs komplikācijas, nepieciešams pārbaudīt imūnsistēmu, interferona stāvokli, nosakot IgG, IgM un IgA klases imūnglobulīnus asinīs (IgM un IgA antivielas tiek ražotas, kad infekcijas izraisītājs pirmo reizi nonāk organismā un infekcijas procesa saasināšanās, IgG paliek organismā pēc infekcijas). Ar zemu IgA līmeni ir bīstami ievadīt imūnglobulīnu iespējamo alerģisko reakciju dēļ. Lai novērstu šādas komplikācijas, sieviete tiek ievadīta pirms imūnglobulīnu ievadīšanas antihistamīna līdzekļi, pēc kura tas tiek piešķirts bagātīgs dzēriens, tēja, sulas, un ar saaukstēšanās slimībām līdzīgiem simptomiem, pretdrudža līdzekļi. Šīs zāles nedrīkst lietot tukšā dūšā – īsi pirms procedūras pacientam jāuzņem ēdiens.

AT pēdējie gadi ir parādījušies pētījumi, kuros ir atzīta viena no perspektīvām jomām APS ārstēšanā infūzijas terapija hidroksietilētas cietes (HES) šķīdumi, kas uzlabo asins mikrocirkulāciju caur traukiem. Klīniskie pētījumi II paaudzes hidroksietilcietes (INFUCOL-HES) šķīdumi daudzās Krievijas Federācijas klīnikās ir pierādījuši savu efektivitāti un drošību.

Ir zināms, ka placentas asinsvadu tromboze un išēmija (zonu parādīšanās, kur nav asinsrites) grūtniecēm ar APS sākas grūtniecības sākumā, tāpēc placentas nepietiekamības ārstēšana un profilakse tiek veikta no 1. trimestra saskaņā ar hemostāzes kontrole. No 6-8 grūtniecības nedēļām tiek izmantota pakāpeniska antiagregantu un antikoagulantu iecelšana glikokortikoīdu terapijas fona (KURANTIL, TEONIKOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAKSIPARIN) fona. Ar hemostāzes izmaiņām (trombocītu hiperfunkciju utt.) un rezistenci pret antiagregantiem kombinācijā ar šo terapiju, katru otro dienu intravenozi tiek noteikts INFUCOL kurss.

Grūtniecēm ar APS ir fetoplacentāras nepietiekamības attīstības risks. Viņiem ir nepieciešama rūpīga placentas asinsrites stāvokļa kontrole, augļa-placentas asins plūsma, kas ir iespējama, veicot ultraskaņas dopleru. Šis pētījums tiek veikts grūtniecības 2. un 3. trimestrī, sākot no 16. nedēļas, ar 4-6 nedēļu intervālu. Tas ļauj savlaicīgi diagnosticēt placentas attīstības pazīmes, tās stāvokli, traucētu asins plūsmu tajā, kā arī novērtēt terapijas efektivitāti, kas ir svarīgi, atklājot augļa hipotrofiju, placentas nepietiekamību.

Lai novērstu augļa patoloģiju, sievietēm ar APS no grūtniecības sākuma tiek nozīmēta terapija, kas uzlabo vielmaiņu. Šis komplekss (ko nevar aizstāt ar regulāru multivitamīnu lietošanu grūtniecēm) ietver zāles un vitamīnus, kas normalizē redoksu un. vielmaiņas procesiķermeņa šūnu līmenī. Grūtniecības laikā šādas terapijas kursu ieteicams veikt 3-4 reizes 14 dienas (2 shēmas pa 7 dienām). Šo zāļu lietošanas laikā multivitamīni tiek atcelti, un starp kursiem ieteicams turpināt lietot multivitamīnus.

Lai novērstu placentas nepietiekamību sievietēm ar APS, ieteicams arī laikā II grūtniecības trimestris, Ar 16-18 nedēļas ACTOVEGIN lietošana iekšķīgi tablešu veidā vai intravenozi pilināmā veidā. Kad parādās augļa placentas nepietiekamības pazīmes, tiek nozīmētas tādas zāles kā TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM. Ja ir aizdomas par augļa attīstības aizkavēšanos (hipotrofiju), tiek veikts kurss īpaša terapija(IPFEZOL un citas zāles).

Šajā rakstā aprakstītā grūtnieču ar APS ārstēšanas taktika ir pārbaudīta praksē un ir parādījusi augsta efektivitāte: 90-95% sieviešu grūtniecība beidzas savlaicīgi un droši, ja pacientes veic visus nepieciešamos pētījumus un tikšanās.

Jaundzimušos sievietēm ar APS izmeklē tikai ar sarežģītu agrīnā jaundzimušā perioda gaitu (dzemdību namā). Šajā gadījumā pētniecība imūnsistēmas stāvoklis, kā arī bērna stāvokļa hormonālais novērtējums.

Antifosfolipīdu sindroma (APS) gadījumā sievietēm ar ierastu spontāno abortu, augļa intrauterīnu nāvi vai tā attīstības aizkavēšanos asinīs tiek noteiktas grūtnieces ķermeņa ražotās antivielas pret saviem fosfolipīdiem - īpašas ķīmiskās struktūras, no kurām sienas un tiek uzbūvētas citas šūnu daļas. Šīs antivielas (APA) izraisa asins recekļu veidošanos placentas asinsvadu veidošanās laikā, kas var izraisīt augļa intrauterīnās attīstības aizkavēšanos vai tā intrauterīnās nāvi, placentas atslāņošanos un grūtniecības komplikāciju attīstību. Tāpat ar APS slimojošo sieviešu asinīs tiek konstatēts lupus antikoagulants (viela, kas tiek noteikta asinīs sistēmiskās sarkanās vilkēdes 1 gadījumā).

APS komplikācijas ir spontāns aborts un priekšlaicīgas dzemdības, gestoze (grūtniecības komplikācijas, kas izpaužas kā paaugstināts asinsspiediens, olbaltumvielu parādīšanās urīnā, tūska), augļa-placentas nepietiekamība (šajā stāvoklī auglim trūkst skābekļa).

APS gadījumā grūtniecības un dzemdību komplikāciju biežums ir 80%. Antifosfolipīdu antivielas pret dažādiem reproduktīvās sistēmas elementiem ir konstatētas 3% klīniski veselu sieviešu, spontāna aborta gadījumā - 7-14% sieviešu, divu vai vairāku spontāno abortu klātbūtnē anamnēzē - katram trešajam pacientam.

Antifosfolipīdu sindroma izpausmes

Plkst primārā API tiek konstatētas tikai specifiskas izmaiņas asinīs.

Plkst sekundārā API grūtniecības vai neauglības komplikācijas novēro pacientiem ar autoimūnām slimībām, piemēram, sistēmisku sarkano vilkēdi, autoimūnu tireoidītu (vairogdziedzera iekaisumu), reimatismu u.c.

Primārajai un sekundārajai APS ir līdzīgas klīniskās izpausmes: ierasts spontāns aborts, neattīstoša grūtniecība I-II trimestrī, intrauterīna augļa nāve, priekšlaicīgas dzemdības, smagas preeklampsijas formas, augļa-placentas mazspēja, smagas pēcdzemdību perioda komplikācijas, trombocitopēnija (samazinājums). trombocītu skaitā). Visos gadījumos augļa olšūnas nāves priekšvēstnesis ir hroniskas DIC formas attīstība.

Novērojumi liecina, ka bez ārstēšanas augļa nāve notiek 90-95% sieviešu ar AFA.

Starp pacientiem ar atkārtotu spontāno abortu APS tiek atklāts 27–42%. Šī stāvokļa biežums starp visiem iedzīvotājiem ir 5%.

Sagatavošanās grūtniecībai ar antifosfolipīdu sindromu

Īpaši svarīga ir to sieviešu sagatavošana grūtniecībai, kurām anamnēzē ir neattīstīta grūtniecība, spontāni aborti (7-9 nedēļu laikā), agrīna un vēlīna toksikoze, horiona atslāņošanās (placenta). Šādos gadījumos tiek veikta dzimumorgānu infekciju pārbaude (ar enzīmu imūntestu - ELISA, polimerāzes ķēdes reakciju - PCR), hemostāzes izpēte - asins koagulācijas sistēmas indikatori (hemostasiogramma), izslēdz lupus antikoagulanta (LA) klātbūtni. , AFA, novērtē imūnsistēmu ar īpašu analīžu palīdzību.

Tādējādi sagatavošanās grūtniecībai ietver šādas darbības:

Laulāto reproduktīvās sistēmas stāvokļa novērtējums. Endokrīno traucējumu korekcija (hormonālā terapija).
Pāra pārbaude, lai identificētu infekcijas izraisītāju, izmantojot PCR (patogēna DNS noteikšana) un serodiagnozi (antivielu noteikšana pret šo patogēnu), atspoguļojot procesa aktivitātes pakāpi. Noteiktu infekciju ārstēšana ar ķīmijterapijas un fermentu preparātiem (VOBEIZIM, FLOGENSIM), imūnglobulīni (IMŪNOVENĪNS).
Imūnsistēmas stāvokļa izpēte, tās korekcija ar mediķu palīdzību (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFERON); limfocitoterapija (sievietes vīra limfocītu ievadīšana); mikrocirkulācijas hemostāzes sistēmas kontrole un korekcija (KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUYUL).
Autoimūno procesu un ietekmes uz tiem identificēšana (šim nolūkam tiek izmantoti glikokortikoīdi un alternatīvas zāles: fermenti, interferona induktori).
Abu laulāto enerģijas metabolisma korekcija: vielmaiņas terapija skābekļa trūkuma mazināšanai audos - audu hipoksija (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, vielmaiņas kompleksi).
Psihokorekcija - trauksmes, baiļu, aizkaitināmības likvidēšana; tiek izmantoti antidepresanti MAGNE-B6(šīs zāles uzlabo vielmaiņas procesus, arī smadzenēs). Dažādu psihoterapijas metožu pielietošana.
Dažādu orgānu slimību klātbūtnē laulātajiem, kuri plāno grūtniecību, nepieciešams konsultēties ar speciālistu, pēc tam izvērtējot slimā orgāna bojājuma pakāpi, organisma adaptācijas spējas un augļa attīstības prognozes, ar Izņēmums ir ģenētiskas anomālijas.

Visbiežāk APS klātbūtnē tiek konstatēta hroniska vīrusu vai bakteriāla infekcija. Tāpēc pirmais sagatavošanās posms grūtniecībai ir antibakteriāla, pretvīrusu un imūnkorektīva terapija. Paralēli tiek nozīmētas arī citas zāles.

Hemostāzes sistēmas (recēšanas sistēmas) rādītāji grūtniecēm ar APS būtiski atšķiras no rādītājiem sievietēm ar fizioloģisku grūtniecības gaitu. Jau pirmajā grūtniecības trimestrī attīstās trombocītu hiperfunkcija, kas bieži ir izturīga pret notiekošo terapiju. II trimestrī šī patoloģija var pasliktināties un izraisīt hiperkoagulācijas palielināšanos (paaugstināta asins koagulācija), intravaskulāras trombozes aktivizēšanos. Asinīs ir DIC attīstības pazīmes. Šos rādītājus nosaka, izmantojot asins analīzi - koagulogrammu. Grūtniecības trešajā trimestrī hiperkoagulācijas parādības palielinās, un tās ir iespējams noturēt tuvu normai tikai ar aktīvu ārstēšanu asins koagulācijas sistēmas indikatoru kontrolē. Līdzīgi pētījumi šiem pacientiem tiek veikti arī dzemdību laikā un pēcdzemdību periodā.

Otrais sagatavošanas posms sākas ar atkārtotu pārbaudi pēc ārstēšanas. Tas ietver hemostāzes kontroli, lupus antikoagulantu (LA), AFA. Ar hemostāzes izmaiņām tiek izmantoti prettrombocītu līdzekļi - zāles, kas novērš asins recekļu veidošanos (ASPIRĪNS, KURANTILS, TRENTALS, REOPOLIGLUKĪNS, INFUKOLS), antikoagulanti (GE-PARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).

Iestājoties plānotajai grūtniecībai (pēc izmeklēšanas un ārstēšanas), tiek veikta augļa-placentas kompleksa veidošanās dinamiska novērošana, augļa placentas nepietiekamības profilakse un placentas funkcijas korekcija, kad tā mainās. (ACTOVEGIN, INSTENON).

Grūtniecības vadība antifosfolipīdu sindroma gadījumā

Sākot no pirmā trimestra, kas ir vissvarīgākais periods augļa attīstībai autoimūnas patoloģijas apstākļos, hemostāze tiek kontrolēta ik pēc 2-3 nedēļām. Jau no agrīna datuma ir iespējams plānotās ieņemšanas ciklā, tiek nozīmēta ārstēšana ar hormoniem - glikokortikoīdiem, kuriem ir pretalerģiska, pretiekaisuma, pretšoka iedarbība. Glikokortikoīdu kombinācija (METIPRED,DEXA-METASONS, PREDNIZOLONS utt.) ar antiagregantiem un antikoagulantiem atņem aktivitāti un izvada no organisma APA. Pateicoties tam, samazinās hiperkoagulācija, normalizējas asins recēšana.

Imūnglobulīna atkārtota ievadīšana tiek veikta pēc 2-3 mēnešiem un pirms piegādes. Imūnglobulīna ievadīšana ir nepieciešama, lai novērstu vīrusu infekcijas saasināšanos, lai nomāktu autoantivielu veidošanos. Tajā pašā laikā grūtnieces organismā veidojas aizsardzība (pasīvā imunitāte) pret hroniskām infekcijām un asinīs cirkulējošām autoantivielām un netieši – augļa aizsardzība no tām.

Ieviešot imūnglobulīnu, var rasties komplikācijas alerģisku reakciju, galvassāpju veidā, dažreiz ir katarālas parādības (iesnas utt.). Lai novērstu šīs komplikācijas, nepieciešams pārbaudīt imūnsistēmu, interferona stāvokli, nosakot IgG, IgM un IgA klases imūnglobulīnus asinīs (IgM un IgA antivielas tiek ražotas, kad infekcijas izraisītājs pirmo reizi nonāk organismā un infekcijas procesa saasināšanās, IgG paliek organismā pēc infekcijas). Ar zemu IgA līmeni ir bīstami ievadīt imūnglobulīnu iespējamo alerģisko reakciju dēļ. Lai novērstu šādas komplikācijas, sievietei pirms imūnglobulīnu ievadīšanas tiek ievadīti antihistamīni, pēc tam tiek nozīmēts daudz šķidruma, tējas, sulas, saaukstēšanās simptomu gadījumā - pretdrudža līdzekļus. Šīs zāles nedrīkst lietot tukšā dūšā – īsi pirms procedūras pacientam jāuzņem ēdiens.

Pēdējos gados ir parādījušies pētījumi, kuros viena no perspektīvām jomām APS ārstēšanā ir atzīta par infūzijas terapiju ar hidroksietilētas cietes (HES) šķīdumiem, kā rezultātā uzlabojas asins mikrocirkulācija caur traukiem. Hidroksietilētas cietes II paaudzes šķīdumu klīniskie pētījumi (INFUCOL-GEK) daudzās Krievijas Federācijas klīnikās viņi ir pierādījuši savu efektivitāti un drošību.

Ir zināms, ka placentas asinsvadu tromboze un išēmija (zonu parādīšanās, kur nav asinsrites) grūtniecēm ar APS klātbūtni sākas grūtniecības sākumposmā, tāpēc placentas nepietiekamības ārstēšana un profilakse ir veikta no pirmā grūtniecības trimestra kontrolē -Lem hemostāze. No 6-8 grūtniecības nedēļām uz glikokortikoīdu terapijas fona tiek izmantota pakāpeniska antitrombocītu līdzekļu un antikoagulantu iecelšana. (KURANTILS, TEONIKOLS, ASPIRĪNS, HEPARĪNS, FRAKSIPARĪNS). Ar hemostāzes izmaiņām (trombocītu hiperfunkcija utt.) un rezistenci pret prettrombocītu līdzekļiem kombinācijā ar šo terapiju tiek noteikts kurss. INFUCOLA katru otro dienu intravenozi pilināt.

Grūtniecēm ar APS ir fetoplacentāras nepietiekamības attīstības risks. Tie prasa rūpīgu placentas asinsrites stāvokļa, augļa-placentas asinsrites uzraudzību, kas ir iespējams, veicot ultraskaņas dopleru. Šis pētījums tiek veikts grūtniecības 2. un 3. trimestrī, sākot no 16. nedēļas, ar 4-6 nedēļu intervālu. Tas ļauj savlaicīgi diagnosticēt placentas attīstības pazīmes, tās stāvokli, traucētu asins plūsmu tajā, kā arī novērtēt terapijas efektivitāti, kas ir svarīga augļa hipotrofijas, placentas nepietiekamības noteikšanā.

Lai novērstu augļa patoloģiju, sievietēm ar APS no grūtniecības sākuma tiek nozīmēta terapija, kas uzlabo vielmaiņu. Šis komplekss (kuru nevar aizstāt ar regulāru multivitamīnu lietošanu grūtniecēm) ietver zāles un vitamīnus, kas normalizē redoksu un vielmaiņas procesus ķermeņa šūnu līmenī. Grūtniecības laikā šādas terapijas kursu ieteicams veikt 3-4 reizes, kas ilgst 14 dienas (2 shēmas pa 7 dienām katrā). Šo zāļu lietošanas laikā multivitamīni tiek atcelti, un starp kursiem ieteicams turpināt lietot multivitamīnus.

Lai novērstu placentas nepietiekamību sievietēm ar APS, to ieteicams lietot arī grūtniecības otrajā trimestrī no 16-18 nedēļām. ACTOVEGINA iekšķīgi tablešu veidā vai intravenozi pilināmā veidā. Kad parādās augļa placentas nepietiekamības pazīmes, tiek lietotas tādas zāles kā TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM. Ja ir aizdomas par augļa attīstības aizkavēšanos (hipotrofiju), tiek veikts īpašas terapijas kurss. (INFEZOL un citas zāles).

Šajā rakstā aprakstītā grūtnieču ar APS ārstēšanas taktika ir pārbaudīta praksē un uzrādījusi augstu efektivitāti: 90-95% sieviešu grūtniecība beidzas savlaicīgi un droši, ja pacientes veic visu nepieciešamo. studijas un tikšanās.

Jaundzimušos sievietēm ar APS izmeklē tikai agrīnā jaundzimušā perioda sarežģītas norises gadījumā (dzemdību namā). Šajā gadījumā tiek veikts imunitātes stāvokļa pētījums, kā arī bērna stāvokļa hormonālais novērtējums.