Slimība ir ķirurģiska patoloģija, vīriešiem 4 reizes biežāk nekā sievietēm.

Vidējais pacientu vecums ir 64 gadi, izplatība 2-4 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. 50% pacientu patoloģija izraisa tūlītēju nāvi, līdz 20% mirst transportēšanas laikā uz slimnīcu.

Aortas sadalīšana (dissekcija) ir tās sienas sadalīšana, ko papildina iekšējās un vidējās loksnes atdalīšanās. Atdalīšanās noved pie divu kanālu asins plūsmas ceļa parādīšanās. Daļa asiņu pārvietojas pa saglabāto veselīgo sienu (patiesais ceļš), daļa - patoloģiskajā kanālā, ko veido aortas vidējās un ārējās sienas (viltus ceļš).

ICD-10 kods: I71.0.

Kāda ir atšķirība starp aortas sadalīšanu un aortas aneirismas sadalīšanu?Šīs definīcijas ir sinonīmi filistiešu terminoloģijā. Tomēr sadalīšana var būt aneirismas komplikācija, vai arī tā var attīstīties pati par sevi.

Attīstības cēloņi un mehānisms

Slimības cēloņi:

• Saistaudu displāzija;
• Ģenētiskie sindromi (Ehlers, Marfan);
• Sifiliss;
• Hipertoniskā slimība;
• Smēķēšana;
• Atkarība.

Defibrilācija ir hronisku strukturālu izmaiņu sekas, ko izraisa primārā faktora darbība. Asinsvada sieniņā attīstās neatgriezeniski procesi, kas noved pie tā stiepšanās – distrofijas, pārkaļķošanās, kolagēna šķiedru iznīcināšanas.

Skartā zona ir viegli pakļauta mikrotraumatizācijai. Caur mazākajiem defektiem iekļūstot zem aortas vidējā apvalka, asinis pakāpeniski izspiež sienas slāņus un veido aklu kanālu. Pateicoties lielam asins plūsmas ātrumam, kanāls pakāpeniski palielinās un plīst.

Preces aortas aneirisma klasifikācija

Pēc plūsmas laika:

• Akūta aortas sadalīšana - līdz 2 nedēļām;
• Subakūts - 2-12 nedēļas;
• Hroniska preparējoša aortas aneirisma - vairāk nekā 3 mēneši.

Stenfordas klasifikācija:

• A tips - augšupejošā posma un arkas bojājums;
• B tips - lejupejošā departamenta sakāve.

Aneirismu klasifikācija ar aortas sadalīšanu pēc Debekija:

• 1. veids - komplekts visā;
• 2. tips - sadalījums augošā posma un arkas ietvaros;
• 3. tips - lejupejošā departamenta sakāve.

DeBakey aortas sadalīšanas veidi salīdzinājumā ar Stenfordas sadalīšanas aneirismu klasifikāciju:

Simptomi un pazīmes

Tipiski simptomi:

• Akūtas sāpes mugurā vai vēderā;
• Paaugstināts spiediens;
• Sejas un kakla apsārtums;
• Pārtraukumu sajūta sirds darbā;
• Neiroloģiskie simptomi (paralīze, jutīguma traucējumi);
• Samaņas zudums;
• Urīna izzušana;
• Balss aizsmakums.

Papildu retāk sastopamas pazīmes:

• Vemšana, slikta dūša;
• Reibonis;
• Ģībonis;
• Izkārnījumu pazušana;
• zarnu kolikas;
• Ādas aukstums un bālums;
• Pēkšņa nāve.

Sāpju raksturs

Sāpju intensitāte ir līdzīga akūtas sirdslēkmes intensitātei un bieži vien imobilizē pacientu. Raksturs - neizturams, plosošs, griežošs. Ar vēdera reģiona sadalīšanu sāpes ir šaušanas.

Asimptomātisks kurss

Asimptomātiska gaita ir raksturīga pacientiem ar hronisku dissekciju (10-15% gadījumu). Tūlītējs samaņas zudums arī noved pie nesāpīga kursa.

Klīnika atkarībā no atrašanās vietas

augšupejošā divīzija

Patoloģija izraisa akūtu koronāro artēriju išēmiju. Simptomi:

• Galvassāpes, kas izstaro kaklu, žokļus, zobus;
• Paaugstināts spiediens;
• Sāpes aiz krūšu kaula, ko neatbrīvo pretsāpju līdzekļi;
• Sirdskaite.

Izraisa videnes saspiešanu, kuras rezultāts ir. Koronārais sindroms vēlāk pārvēršas par īstu. Parasti tiek ietekmēta kreisā kambara siena.

Visi svarīga informācija par augšupejošo aortas aneirismu, ko varat atrast.

Aortas arka

Bojājums noved pie akūtas išēmijas vispārējā miega un subklāvijas artērijas. Simptomi:

• Paaugstināts spiediens;
• Galvassāpes;
• Neiroloģiskas izpausmes;
• Redzes, dzirdes, runas traucējumi;
• Atbildes trūkums uz ārējie stimuli(stupors, stupors);
• Dilstoša paralīze.

Insults attīstās strauji. Lielākajai daļai pacientu simptomi aprobežojas ar neiroloģiskām izpausmēm, kas noved pie novēlotas diagnostikas.

Jūs uzzināsiet visu informāciju par aortas arkas aneirismu.

Dilstoša - krūtis un vēders

Simptomus izraisa krūšu dobumu apgādājošo artēriju išēmija:

• Sāpes krūtīs;
• Tahikardija;
• Paaugstināts spiediens;
• Apziņas traucējumi;
• Klepus;
• aizsmakums;
• Sāpes iedvesmas augstumā.

Sāpēm ir lejupejošs raksturs. Parietālā hematoma saspiež muguras smadzeņu saknes, imitējot osteohondrozes vai pleirīta uzbrukumu, un liek pacientam nekustēties un izvairīties no dziļas elpošanas.

Simptomus izraisa vēdera zaru išēmija:

• Šaušanas sāpes mugurā, vēderā;
• Muguras lejasdaļas pietūkums;
• Samazināts urīna daudzums;
• izkārnījumu traucējumi;
• Jušanas zudums un kāju ādas blanšēšana.

Pirmais simptoms var būt pēkšņa kāju parēze vai paralīze, ko papildina samaņas zudums. Hroniskas sadalīšanas gadījumā var attīstīties gangrēna.

Atsevišķos rakstos jūs atradīsiet svarīgu informāciju par aneirismu un dobumu.

Diagnostikas algoritms

Diagnoze ietver anamnēzes apkopošanu, izmeklēšanu, objektīvus un laboratoriski instrumentālos izmeklējumus.

Metode	Efektivitāte	rezultātus
Nopratināšana un pārbaude	50%	Viņai ir bijusi ateroskleroze un hipertensija. Pārbaudē - ādas marmora bālums, bieža elpošana, svīšana, dzemdes kakla vēnu pietūkums.
Objektīva pārbaude	45-50%	Pulsa deficīts, tahikardija. Perkusijas - pleiras izsvīdums, palielināts sirds relatīvais trulums. Palpējot - blīvs sāpīgs pietūkums. Auskultatīvs - nepārtraukts asinsvadu troksnis.
Radiogrāfija	80-82%	Izmaiņas aortas kontūrā, sirds ēnas palielināšanās, videnes pārvietošanās un paplašināšanās, aortas iekšējā apvalka atdalīšanās no ārējās.
EKG	80-87%	EKG pazīmes sadalošā aortas aneirismā ir R viļņa amplitūdas palielināšanās, ST segmenta nomākums, negatīvs T vilnis.
Laboratorijas dati	43-45%	Anēmija, leikocitoze līdz 12-13 tūkst/ml, paaugstināts bilirubīna un LDH līmenis, trombocitopēnija, pazemināts fibrinogēna līmenis
	80%	Viltus aortas lūmenis, parietāla hematoma, asiņu regurgitācija, hemoperikards, vienlaicīga aortas mazspēja.
Aortogrāfija	78-88%	Viltus deformēts lūmenis, oscilējošs asinsvadu sienas atloks, asins atvilnis, tromboze.
CT	94%	Parietāla hematoma, viltus asinsrites kanāls, mīksto audu tūska, perifēro artēriju spazmas, asiņošana, tromboze, kalcifikācija.
KMR	98%	Lūmena ovāla forma, tromboze, hematoma, asiņošana, "divu pīķu" simptoms - gredzenveida trombs ar divām virsotnēm.

Diferenciāldiagnoze

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar:

• pleirīts;
• pneimotorakss;
• pneimonija;
• Akūta sirdslēkme;
• trombembolija;
• Barības vada plīsums;
• Nieru kolikas;
• Zarnu aizsprostojums;
• čūlas perforācija;
• Osteohondroze;

Stratifikācijas klīnika ir līdzīga liela fokusa infarkta klīnikai:

• Sāpes var rasties aiz krūšu kaula;
• Nepārtrauc pretsāpju līdzekļi;
• Nepazūd, kad tiek pārtraukta fiziskā aktivitāte;
• Ilgst vairāk nekā 15 minūtes.

Attīstoties akūtām sirds sāpēm un EKG nav sirdslēkmes pazīmju, visticamāk, ir iespējama sadalīšana.

Aortas sadalīšanas ārstēšana

Steidzama aprūpe

Indikācijas pirmās palīdzības sniegšanai:

• Pēkšņs spiediena pieaugums vai samazināšanās;
• Asas stipras sāpes (aiz krūšu kaula, mugurā, vēderā);
• Redzamas pulsācijas parādīšanās uz vēdera;
• Samaņas zudums.

Darbības algoritms:

• Pārvietojiet un novietojiet pacientu drošā vietā, atbrīvojieties no ārējā, ciešā apģērba;
• izsaukt ātro palīdzību;
• Nodrošināt svaiga gaisa padevi;
• Ja pacients ir pie samaņas, piedāvājiet pretsāpju līdzekli;
• Uzlieciet sildīšanas spilventiņus uz kājām.

Neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšana

Ātrās palīdzības brigāde veic:

• skābekļa terapija;
• Sāpju mazināšana (fentanils, diazepāms);
• Spiediena un elpošanas kontrole (esmolols, nifedipīns, nitrāti);
• Šķīduma infūzija;
• Pēc indikācijām - reanimācija.

Aizdomas par noslāņošanos ir tieša norāde uz transportēšanu uz slimnīcu. Sākotnējā diagnoze tiek veikta, ja:

• zāļu neefektivitāte;
• progresīvs kurss;
• sabrukums;
• klīniskā nāve.

Visi pacienti steidzami jāpārbauda asinsvadu ķirurgam. Izpildīts:

• Asins grupas noteikšana;
• Asins, urīna klīniskās un bioķīmiskās analīzes;
• Koagulogramma;
• radiogrāfija;
• Aortogrāfija;

Ko nedrīkst darīt:

• Pacienta transportēšana uz terapeitisko slimnīcu;
• Izmantojiet vājus pretsāpju līdzekļus;
• Uzklājiet vazodilatatorus;
• Normāliem EKG rezultātiem izrakstīt antikoagulantus;
• Nekontrolēta asins aizstājēju ieviešana.

Pēcpārbaude - operācija un prognoze

Indikācijas operācijai:

• Procesa lokalizācija augošā aortā;
• Aortas ārējā apvalka integritātes pārkāpums;
• Iekšējo orgānu išēmija;
• Konservatīvās terapijas neveiksme.

Intervences veidi:

• Augšupejošās aortas protezēšana ar korekciju aortas vārsts;
• Endovaskulāra stentēšana;
• Transluminālā stenta ievietošana.

Tehnika:

1. Vispārējā anestēzija.
2. Mākslīgās cirkulācijas pieslēgšana.
3. Vēdera (krūšu kurvja) dobuma atvēršana.
4. Aneirismas izolācija un atvēršana.
5. Trombotisko masu noņemšana.
6. Slāņainās zonas rezekcija.
7. Protēzes uzstādīšana un piešūšana aortas galos.
8. Dobuma slāņa šūšana.

Operācijas tiek veiksmīgi pabeigtas 60-70% gadījumu. Prognoze ir salīdzinoši labvēlīga. Dzīves ilgums un kvalitāte ir atkarīga no pēcoperācijas perioda un rehabilitācijas gaitas. Pēc izrakstīšanas pacienti tiek reģistrēti visa mūža garumā.

• Riska faktoru izslēgšana;
• Adekvāta zāļu terapija;
• Koagulācijas sistēmas kontrole;
• Uzturot spiedienu 120-130 līmenī pie 80 mm Hg;
• Medicīniskā pārbaude.

Kā sadzīvot ar aortas sadalīšanu?

Asinsvadu ķirurga konsultācijas pacientiem ieteicams apmeklēt divas reizes gadā. Pārbaude ietver testu, rentgenstaru, EKG un ultraskaņas piegādi. Indikāciju klātbūtnē nevajadzētu atteikties no ķirurģiskas iejaukšanās.

• Stresa, traumu, profesionālā sporta izslēgšana;
• Diēta ar zemu sāls, cukura, tauku saturu;
• Miega normalizēšana;
• Sliktu ieradumu izslēgšana;
• Vienlaicīgu slimību ārstēšana;
• Infekcijas profilakse.

Patoloģija noved pie smagām sekām, kas apdraud dzīvību. Šī iemesla dēļ pacienti var tikt nosūtīti invaliditātes noteikšanai. Atbilstoši dzīves prasmju pārkāpuma pakāpei tiek izveidota viena vai otra grupa. Lielākā daļa plānoto pacientu pēc ārstēšanas paliek darbspējīgi un tiek iedalīti 3. grupā.

Aortas sadalīšana ir dzīvībai bīstama aneirisma dabiskās gaitas komplikācija. Kad parādās pirmās patoloģijas pazīmes, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu. Savlaicīga slimības diagnostika un ķirurģiska korekcija ir pamats pacientu dzīvības glābšanai, darbspēju un veselības saglabāšanai.

Noderīgs video

Asinsvadu ķirurģija. Aortas sadalīšana:

Sākums » Eksperta raksti » Kuģi

Aortas sadalīšana tiek uzskatīta par ļoti nopietnu patoloģiju, un tai nepieciešama tūlītēja ārstēšana. Pretējā gadījumā nāves risks ir augsts. Visbiežāk, lai pilnībā novērstu patoloģiju, jums ir jāizmanto ķirurģiska iejaukšanās.

Slimības izpausmes

Visbiežāk slimība rodas dažādu citu provocējošu faktoru ietekmē. Bieži vien šie iemesli ir citi nopietna slimība. Pazīmes ir nedaudz līdzīgas citu slimību pazīmēm, taču tās ir pārāk smagas, lai tās ignorētu. Tāpēc jebkurā gadījumā ar šādām parādībām ieteicams pēc iespējas ātrāk konsultēties ar ārstu.

Aortas disekcijas attīstība

Slimības pazīmes

Riska grupā galvenokārt ietilpst cilvēki, kas vecāki par 50 gadiem. Pārsvarā tie ir vīrieši. Saskaņā ar statistiku, šī slimība vīriešiem ir vairākas reizes biežāka nekā sievietēm.

Aortas sadalīšana izpaužas kā kuģa sienu integritātes pārkāpums. Tā rezultātā asinis nonāk zem viena no aortas slāņiem. Aortas sienas pastāvīgi tiek pakļautas kolosālai slodzei. Ja trauka integritāte ir salauzta vai sienu skārusi iekaisuma process, ateroskleroze, tad spēcīgas asinsrites ietekmē, kas cirkulē zem spiediena, sienas var atslāņoties. Tas jo īpaši attiecas uz cilvēkiem, kuriem ir hipertensija.

Aortas sadalīšana bieži notiek tur, kur asins plūsma sasniedz maksimumu (augošā aortā). Šajā gadījumā situāciju sarežģī fakts, ka, ja sākotnēji rodas tikai neliels sienas defekts, tad situācija pakāpeniski pasliktinās un palielinās asinsvadu sienas laukums.

Visbīstamākais pacienta dzīvībai šajā brīdī ir aortas diametra palielināšanās. Tad mēs varam runāt par aneirismas sadalīšanu. Šajā gadījumā ir nepieciešams nekavējoties ķerties pie ķirurģiskas iejaukšanās. Ja tas netiek darīts laicīgi, tad, ja aneirisma plīst, pacientu glābt praktiski nav iespēju - mirstība no šādas patoloģijas ir vairāk nekā 90% jau pirms pacienta ievietošanas slimnīcā. Tāpēc, pie pirmajām aizdomām par aneirismu, nekavējoties jāiziet pārbaude un nepieciešamības gadījumā nekavējoties jāveic operācija.

Patoloģijas cēloņi

Visbiežāk aortas sadalīšanai nav pat galvenie šīs patoloģijas cēloņi, bet gan provocējoši faktori, kas palielina šīs problēmas attīstības risku. Tie galvenokārt ietver:

• vīrieši;
• veci cilvēki;
• cilvēki ar iedzimtu sirds vārstuļu slimību;
• personām ar iedzimtu predispozīciju.

Bet ir arī ierasts izdalīt vairākas slimības, kas var izraisīt šīs komplikācijas attīstību:

• ateroskleroze;
• cukura diabēts;
• arteriālā hipertensija;
• iekaisuma process, kas ietekmē asinsvadu sienas. Visbiežāk šādas slimības veicina asinsvadu sienas vidējā slāņa nāvi un tāpēc pakāpeniski noved pie tā iznīcināšanas.

Saskaņā ar statistiku, vīrieši cieš no šīs slimības divas reizes vairāk nekā sievietes. Tas galvenokārt ir saistīts ar faktu, ka tieši vīrieši biežāk piekopj neveselīgu dzīvesveidu, viņiem ir daudz vairāk slikto ieradumu nekā sievietēm un viņi neievēro savu diētu. Tāpēc šo faktoru ietekmē vairākas reizes palielinās šīs patoloģijas attīstības risks.

Tas ir svarīgi arī šajā jautājumā un iedzimtas predispozīcijas klātbūtne. Visbiežāk tas tiek pavadīts dažādas patoloģijas attīstībā (problēmas ar vārstiem).

Gados vecāki cilvēki daudz biežāk cieš no hipertensijas un diabēta. hipertensija ir viens no biežākajiem aortas sadalīšanas cēloņiem. Tas ir saistīts ar faktu, ka augsta asinsspiediena ietekmē ievērojami palielinās slodze uz asinsvadu sieniņām, kas diezgan ātri var izraisīt to integritātes pārkāpumu. Ja hipertensija vienlaikus izpaužas arī kombinācijā ar aterosklerozi un uz tām esošo holesterīna plāksnīšu ietekmē tiek iznīcinātas arī asinsvadu sienas, tad šajā gadījumā prognoze būs daudz mazāk mierinoša.

Risks īpaši palielinās, attīstoties aortas aneirismai. Šādā gadījumā tās plīsuma risks ar papildu slodzi uz kuģa sienām pastāvīgas hipertensijas dēļ vienlaikus palielinās vairākas reizes. Šajā gadījumā tiek plīsts ne tikai trauka iekšējais slānis, bet arī visa tā siena. Cilvēks šajā brīdī var nomirt burtiski dažu minūšu laikā smagas iekšējas asiņošanas un ievērojama asins zuduma dēļ.

Galvenie simptomi

Bieži vien galvenā problēma ir tā, ka aortas sadalīšanas pazīmes sākotnējā stadijā var pilnībā nebūt. Cilvēks var pat nenojaust par šādas nopietnas patoloģijas attīstību viņa ķermenī. Kad simptomi kļūs acīmredzamāki, būs par vēlu, un diagnostikai un ārstēšanai būs ļoti maz laika.

Pēc attīstības rakstura var atšķirt akūtu slimības formu, kad slimība progresē maksimāli divās nedēļās, vai hronisku (slimība var attīstīties mēnešiem ilgi). Akūtā forma ir visbīstamākā pacienta dzīvībai, un tai ir mazāk labvēlīga prognoze.

Simptomi bieži vien galvenokārt ir atkarīgi no tā, kura sienas daļa ir bojāta un cik spēcīgas ir izmaiņas.

Aortas sadalīšanai bieži ir šādi simptomi:

Sāpju sindroms

1. Sāpju sindroms. Sāpes var rasties dažādās vietās: krūtīs, muguras lejasdaļā, kaklā, ekstremitātēs. Bieži vien tas var būt vienkārši nepanesami. Pakāpeniski, atkarībā no šķelšanās izplatības, sāpes pāriet uz dažādām citām ķermeņa daļām.
2. Ģībonis stāvoklis. Tāpat kā šoks, tas var rasties nepanesamu sāpju dēļ. Tāpat cilvēks var noģībt straujas asinsspiediena pazemināšanās dēļ. Tā rezultātā iespējama arī sirdsdarbības apstāšanās un pacienta priekšlaicīga nāve. Līdzīgs stāvoklis attīstās tāpēc, ka asinis sāk plūst viltus kanālos, izplūst ķermeņa dobumā, kamēr iekšējie orgāni nesaņem pietiekami daudz uztura. Tas ir tas, kas izraisa ģīboni. Asinsspiediens pazeminās arī masīvas iekšējas asiņošanas dēļ.
3. Bradikardija. Sirds mazspēja un pulsa deficīts ir arī izteikti.
4. Asins piegādes trūkums iekšējiem orgāniem var izraisīt visvairāk dažādi simptomi atkarībā no attīstītās patoloģijas rakstura. Miokarda infarkts, insults, nieru mazspēja var izpausties ar smagu cianozi, izdalītā urīna daudzuma samazināšanos.

CT, MRI un rentgenstari ļauj ātri un droši apstiprināt vai atspēkot iespējamo diagnozi. Šajā gadījumā ārsta rīcībai jābūt pēc iespējas ātrākai un saskaņotai, jo aortas sadalīšana ir ārkārtas situācija un nepieciešama tūlītēja ārstēšana. Pretējā gadījumā nāve ir neizbēgama.

Slimības ārstēšana

MRI

Problēmu vienmēr sarežģī fakts, ka ne katrs gadījums ļauj izmeklējuma laikā ieraudzīt šādu defektu. Ļoti bieži šādu pētījumu laikā var konstatēt tikai ārējos defektus. Ja atslāņošanās ietekmē tikai kuģa iekšējo sienu, to ir diezgan grūti ņemt vērā. Bet tas nebūt nenozīmē, ka šāds process neattīstīsies. Pakāpeniski tiek ietekmētas arvien jaunas aortas daļas, kas noved pie tās acu deformācijas un retināšanas, kas ātri var izraisīt kuģa plīsumu. Tāpēc ir tik svarīgi, kad parādās pirmie slimības simptomi, nekavējoties meklēt palīdzību no ārsta. Tikai ātra un kvalitatīva medicīniskā palīdzība var glābt pacienta dzīvību.

Darbība

Ķirurģiska iejaukšanās būs nepieciešama tiem pacientiem, kuriem konservatīvā ārstēšana nav devusi pozitīvus rezultātus un turpinās augšupejoša delaminācija.

Tāpat šādas operācijas ir norādītas, ja pastāv ievērojams aortas sieniņu plīsuma risks.

Operācija var sastāvēt no skartās vietas protezēšanas vai vienkārši tās noņemšanas un turpmākas kuģa galu sašūšanas. Visbiežāk viņi joprojām dod priekšroku vienkārši sašūt bojātā trauka galus, jo implanti nevar viegli un ātri iesakņoties nevienā organismā. Bet, ja nav citas izejas, tad arī tās tiek izmantotas. Visbiežāk tas var būt nepieciešams, ja ir bojāta pārāk liela daļa aortas sienas.

Aortas protēze

Pēcoperācijas prognoze tieši ir atkarīga no tā, kura aortas sienas daļa tiek ietekmēta un cik daudz. Ļoti svarīgi ir arī tas, vai turpināsies tālāka sienas atslāņošanās. Pēc šādas operācijas pacientam ir ļoti svarīgi uzraudzīt asinsspiedienu, cukura diabēta slimniekiem rūpīgi jākontrolē cukura līmenis asinīs. Ir svarīgi arī uzraudzīt savu dzīvesveidu: atteikties no sliktiem ieradumiem, ierobežot fiziskās aktivitātes, ievērot diētu (īpaši taukiem un ogļhidrātiem).

Ja ārstēšana netiek uzsākta savlaicīgi, jo, ja atslāņošanās pastāvīgi saasinās, tad parasti mirstība pirmajā gadā pēc slimības atklāšanas ir 90%.

Konservatīvā ārstēšana

Konservatīvas ārstēšanas metodes parasti izmanto gadījumos, kad slimības gaita ir hroniska un nepastāv trauka sieniņu plīsuma risks. Šajā gadījumā galvenajai terapijai jābūt vērstai uz asinsspiediena stabilizēšanu un kuģa sieniņu slodzes samazināšanu. Tā kā hipertensija ir galvenais aortas sieniņu sadalīšanas cēlonis, tad, diagnosticējot šo patoloģiju, jebkurā gadījumā tiks izrakstītas zāles spiediena stabilizēšanai.

Dažreiz ir gadījumi, kad slimību pavada ievērojams spiediena samazinājums. Šajā gadījumā ir nepieciešams lietot zāles, lai palielinātu spiedienu līdz normāliem pieņemamiem skaitļiem. Dažos gadījumos slimnīcas apstākļos pacientiem var parādīt narkotisko vielu lietošanu sāpju mazināšanai.

Ja pastāv aortas aneirismas plīsuma risks vai pacienta stāvoklis strauji pasliktinās, tiek traucēta iekšējo orgānu asins piegāde, tad nepieciešams pēc iespējas ātrāk šādu pacientu nogādāt ķirurģijas nodaļā un veikt operāciju. . Bet pirms tam jebkurā gadījumā, lai sāktu, ir nepieciešams stabilizēt tā spiedienu.

Ārstēšanas metodi izvēlas atkarībā no katra konkrētā gadījuma. Tikai kvalificēts ārsts, pamatojoties uz veiktajiem pētījumiem, var noteikt, vai operācija ir nepieciešama. Diemžēl bieži vien nav iespējams diagnosticēt slimību agrīnā stadijā, jo šobrīd nav nekādu nozīmīgu simptomu. Tāpēc ārstēšana parasti tiek veikta jau laikā akūta izpausme kaite. Šajā laikā ir nepieciešama tikai ķirurģiska iejaukšanās, jo tiek novērsts asinsvadu sienas defekts konservatīvas metodes vienalga nedarbosies.

Pēcoperācijas aprūpe sastāv no vispārējās terapijas, kas tiek piemērota pēc jebkuras ķirurģiskas iejaukšanās. Ir arī ļoti svarīgi lietot antibiotikas, lai novērstu asinsvadu sieniņu iekaisuma procesa attīstību. Šī parādība ir ļoti izplatīta un noved pie vēl lielākas situācijas sarežģītības.

Ir arī ļoti svarīgi, lai terapija tiktu izvēlēta pēc iespējas visaptveroši un nākotnē būtu vērsta ne tikai uz galvenās problēmas risināšanu, bet arī uz pamatcēloņa novēršanu, kas izraisīja šīs problēmas attīstību.

Kamēr galvenais cēlonis saglabājas, neviena ārstēšana nedos pilnīgus un ilgstošus rezultātus, jo problēma atkal atgriezīsies.

Ir ļoti svarīgi ne tikai zināt, kā pareizi ārstēt šādu kaiti, bet galvenokārt, kā pareizi to novērst. Patoloģijas attīstību parasti ir daudz vieglāk un vēlamāk novērst, nekā ar to cīnīties vēlāk, pat ar vismodernākajām un efektīvi veidi. Lai to izdarītu, pietiek tikai vadīt veselīgu dzīvesveidu un kontrolēt tās slimības, kas ir galvenie provocējošie faktori.

Video

Kā attīrīt asinsvadus no holesterīna un uz visiem laikiem atbrīvoties no varikozām vēnām?!

• Sāpes kājās ierobežo jūsu kustības un dzīvi pilnībā…
• Jūs uztrauc diskomforts, neglītas vēnas, sistemātisks pietūkums…
• Varbūt esat izmēģinājis daudzas zāles, krēmus un ziedes ...
• Bet, spriežot pēc tā, ka jūs lasāt šīs rindas, tās jums daudz nepalīdzēja ...

sosudoved.ru

Klīniskā atpazīšana

Prezentāciju esam veidojuši saskaņā ar ierasto pacienta izmeklēšanas gaitu ārkārtas. Piemēram, vispirms tiek parādīti vēstures un fiziskās apskates dati. Pēc tam seko laboratorijas un radiogrāfiskie dati, ko parasti iegūst neatliekamās palīdzības nodaļā. Palielinoties izmeklējošā ārsta aizdomām, var būt nepieciešami sarežģītāki apstiprinoši pētījumi. Ja pastāv liela iespējamība, ka notiek preparēšana, jāsāk ārstēšana. Tādējādi sadaļa par diagnostikas stratēģiju ir veidota tā, lai parādītu visefektīvāko veidu, kā dažādās klīniskās situācijās savlaicīgi un pareiza diagnoze. Lai gan galīgā ārstēšanas stratēģija ir atšķirīga proksimālajai un distālajai sadalīšanai, primārie un sekundārie novērtējumi lielākoties ir vienādi.

Vēsture un vispārējā pārbaude

Vairumā gadījumu aortas sadalīšana notiek negaidīti. Pacients sūdzas par pēkšņām smagām sāpēm krūtīs, bet neviens no traucējumiem, kas parasti pavada saišķi, neizpaužas. Augsts asinsspiediens vai iepriekš diagnosticēta aneirisma anamnēzē krūšu kurvja aorta norāda uz iespējamu sadalīšanu. Gandrīz visiem pacientiem ar distālo dissekciju un lielākajai daļai ar proksimālu sadalīšanu anamnēzē ir bijusi hipertensija, rūpīgi pārbaudot. Arī citiem apstākļiem, kas saistīti ar aortas sadalīšanu, piemēram, grūtniecība, koriģēta un nekoriģēta aortas koarktācija un aortas vārstuļa anomālijas, vajadzētu radīt aizdomas par sadalīšanu.

Saistaudu patoloģija un citi ģenētiski defekti var arī veicināt aneirisma veidošanos un aortas sadalīšanu. Pašlaik daudzi pacienti ar Marfana sindromu ir labi apmācīti, lai atpazītu klīniskos simptomus. Nereti neatliekamās palīdzības nodaļā ierodas pacients ar Marfana sindromu, norādot: "Man ir Marfana sindroms un sāpes, kas raksturīgas aortas sadalīšanai." Diemžēl šādus apgalvojumus neatliekamās palīdzības mediķi dažkārt ignorē, un tam ir postošas ​​sekas. Pat bez pacienta liecības parādās Marfana sindromam raksturīgās stigmas, tostarp augsta piekrastes arka, garas rokas un kājas, palielināta mobilitāte locītavās, redzes traucējumi, sāpes krūtīs, izmeklējošajam ārstam jānoved pie domas par iespējamu aortas sadalīšanu. Pacienti ar nepilnīgo osteoģenēzi un sistēmisku sarkano vilkēdi, kā arī ar Ēlersa-Danlosa sindromu parasti tiek atklāti anamnēzes vākšanas vai fiziskās apskates laikā. Tērnera un Noonana sindromi ir arī viegli atpazīstami, pievēršot uzmanību. Grūtāk diagnosticēt gadījumus, kad ir tikai viens vai divi raksturīgās iezīmes Marfana sindroms un ģimenes sadalīšanas sindroms. Jebkurā gadījumā sāpēm krūtīs, mugurā vai pulsa deficītam katrā no iepriekš minētajām grupām vajadzētu būt par iemeslu rūpīgai aortas sadalīšanas pārbaudei.

Sāpju raksturojums

Akūtas aortas sadalīšanas iespējas apsvēršana pacientam ar sāpēm krūtīs ir vispārējs klīniskais princips. Intensīvas sāpes krūtīs ir galvenā aortas sadalīšanās pazīme, kas rodas vairāk nekā 90% pacientu. Sāpēm parasti ir raksturīga lokalizācija. Sāpes krūtīs priekšējā daļā visbiežāk ir saistītas ar proksimālo sadalīšanu, savukārt sāpes aizmugurējā vai lāpstiņas zonā visbiežāk rodas ar distālo sadalīšanu. Pacientiem ar I tipa sadalīšanu saskaņā ar DeBakey, sāpes parasti ir lokalizētas priekšējā un lāpstiņas rajonā, jo procesā ir iesaistīta gan aortas augšupejošā, gan dilstošā daļa. Izdalot tikai proksimālo aortu, raksturīga sāpju simptomu koncentrācija vidējā substernālajā reģionā. Dissekcijai izplatoties distāli, sāpes pāriet uz kaklu un apakšžokli (dažreiz ir apgrūtināta rīšana), tad uz starplāpstiņu reģionu un visbeidzot aptver lielāko daļu muguras, jostasvieta un pat smaržo. Šī sāpju migrācija no priekšējās krūškurvja uz lāpstiņas reģionu ir izplatīta I tipa sadalīšanas gadījumā un atspoguļo jaunu aortas daļu iesaistīšanos procesā. Migrējošu sāpju klātbūtnei vajadzētu palielināt ārsta aizdomas par aortas sadalīšanu. Ar distālo sadalīšanu sāpes parasti rodas starplāpstiņu rajonā ar nelielu priekšējo apstarošanu. Var būt arī intensīvas sāpes vēderā nieru un iekšējo orgānu išēmijas dēļ. Torakoabdominālās aortas un gūžas artēriju oklūzija izraisa perifēro išēmiju un stipras sāpes ekstremitātēs. Var būt abu kāju nejutīgums un paraparēze. Tomēr biežāk hipoperfūzija vienpusējas artērijas proksimālās oklūzijas dēļ ir išēmiska un sāpīga vienā kājā, parasti kreisajā kājā.

Reti aortas sadalīšana ir nesāpīga. To parasti novēro pacientiem ar jau izveidojušos lielu augšupejošās aortas aneirismu, kad disekcija tiek lokalizēta tikai tās proksimālajā daļā.

Vissvarīgākā klīniskā problēma ir diferenciāldiagnoze sāpēm krūtīs, ko izraisa aortas sadalīšana ar sāpēm stenokardijas, miokarda infarkta un citu gadījumā. Pēc Ērgļa teiktā, kad sākotnēji bija aizdomas par aortas sadalīšanu, biežākie turpmākie atklājumi bija akūts miokarda infarkts, aortas regurgitācija bez sadalīšanas, aortas aneirisma bez sadalīšanas, muskuļu un skeleta sāpes, videnes cista vai pietūkums, perikardīts, stenokardija, žultspūšļa patoloģija, embolija (dilstošā secībā pēc varbūtības).

Sāpes sadalīšanas laikā parasti ir intensīvas, rodas pēkšņi un pirmo reizi. Interesanti, ka nereti pacients, aprakstot sāpju būtību, lieto tādu definīciju kā “asarošana”. Parasti jau no paša sākuma ir ļoti intensīvas, sāpes nemazinās, atšķirībā no stenokardijas. Pacienti parasti ir nemierīgi un pastāvīgi maina savu stāvokli, cenšoties mazināt diskomfortu. Salīdzinājumam, stenokardijas sāpes parasti parādās lēni un var uzlaboties ar ierobežojumiem. motora aktivitāte. Akūtas koronārās išēmijas tūlītējas ārstēšanas ar trombolīzi laikmetā īpaši jāuzmanās, lai pacientam ar aortas sadalīšanu netīši netiktu diagnosticēta koronārā išēmija un izrakstīti trombolītiskie līdzekļi. Lai gan tas ir retāk sastopams, proksimālās aortas sadalīšanas klīnisko ainu var ievērojami sarežģīt vienlaicīga pilnīga vai daļēja koronāro artēriju oklūzija ar tipiskas stenokardijas vai sirds mazspējas simptomiem smagas miokarda išēmijas dēļ. Šī situācija var saasināt akūta aortas regurgitācija, kas arī bieži ir saistīta ar proksimālo aortas sadalīšanu. Lai gan sadalīšana var izpausties ar sāpēm, kas raksturīgas miokarda išēmijai, pirmās slimības vēsture parasti ir mazāk specifiska. Mums ir bijuši vairāki pacienti, kuri ir saņēmuši trombolītiskos līdzekļus " akūts infarkts miokarda infarkts ar kambaru trombu embolizāciju", kurā "sekojošā embolektomija no augšstilba artērijas bija neveiksmīga". Izrādījās, ka šiem pacientiem tika veikta I tipa sadalīšana saskaņā ar De Backy, iesaistot koronārās artērijas. Šiem pacientiem bieži ir izteiktas "išēmiskas" EKG izmaiņas un sāpes krūtīs, bet daudzi ir jaunāki par 50 gadiem un viņiem nav CAD riska faktoru.

Pacienti ar hronisku proksimālo aortas sadalīšanu parasti nesūdzas par stiprām sāpēm. Pēkšņs proksimālās aortas aneirisma izmēra pieaugums var būt vienīgā pazīme, ka ir notikusi sadalīšana. Viņiem var būt "pilnuma" sajūta krūtīs un vieglas trulas sāpes, ko izraisa sastrēguma mazspēja aortas regurgitācijas dēļ. Retos progresējošas sadalīšanas gadījumos lielas augošās aortas aneirismas var nospiest krūšu kaulu un krūtis, izraisot stipras kaulu sāpes.

Hroniska distālā aortas sadalīšana parasti ir asimptomātiska un tiek konstatēta, pārbaudot skartā segmenta palielinātu aneirismu. Tomēr aortas diametra palielināšanās var izraisīt blakus esošo struktūru saspiešanu, kas var izpausties kā muguras sāpes no mugurkaula ķermeņu erozijas un nervu sakņu kairinājuma.

Dažreiz ir kreisā galvenā bronha obstrukcija, kas izraisa atkārtotu pneimoniju. Reizēm pacients atzīmē pulsāciju vēderā. Kad notiek paplašinātu aortas segmentu sekundāra sadalīšana, var rasties simptomi, kas līdzīgi akūtas sadalīšanas simptomiem. Marfana sindroma gadījumā proksimālas dissekcijas vai aneirisma klātbūtne palielina distālās sadalīšanas iespējamību un otrādi. Bieži primārais bojājums paliek neatpazīts, kas izpaužas tikai kā kaulu sāpes, ko izraisa skriemeļu ķermeņa un procesu aneirisma izraisīta erozija.

Gan proksimālā, gan distālā hroniskā sadalīšana var izraisīt hipoperfūzijas sindromu, kas izpaužas kā sāpes vēderā pēc ēšanas sakarā ar zarnu išēmiju, hronisku nieru mazspēja un hipertensija, kā arī intermitējoša klucikācija aortas vai gūžas artēriju oklūzijas dēļ vai kāds cits no aprakstītajiem perifēro asinsvadu traucējumiem.

Arteriālais spiediens

Lielākajai daļai pacientu ar akūtu proksimālo aortas sadalīšanu ir normāls vai mēreni paaugstināts spiediens. Ja nav saistaudu slimības, praktiski visiem pacientiem ar akūtu distālo dissekciju ir vai nu anamnēzē, vai arī ir bijusi hipertensija. Pacienti var būt bāli, viņiem ir asinsrites mazspēja un šoks. Tomēr asinsspiediena mērīšana parasti dod normālus vai augstus skaitļus. Augstspiediena var būt esenciālās hipertensijas, mehāniskas nieru artērijas oklūzijas vai torakoabdominālās aortas oklūzijas rezultāts. Turklāt sāpju un aortas sadalīšanas rakstura dēļ parasti notiek ievērojama kateholamīnu izdalīšanās.

Lielās sērijās 20% pacientu ar akūtu proksimālo dissekciju izmeklēšanā bija hipotensija un pat smags šoks, kas parasti nozīmē perikarda plīsumu ar tamponādi vai plīsumu. Pacientiem ar akūtu distālo dissekciju un hipotensiju vienmēr ir aortas plīsums un asiņošana retroperitoneumā vai krūškurvja dobumā. Ir ziņots arī par sekundāru "pseido-hipotensiju", ko izraisa vienas vai abu subklāvijas artēriju saspiešana vai oklūzija ar sadalošās membrānas palīdzību. Hipotensiju var izraisīt arī pēkšņa smaga sirds mazspēja, ko izraisa aortas vārstuļa nepietiekamība vai koronāro artēriju slimība.

Hroniskas proksimālās aortas sadalīšanas gadījumā bieži sastopama sastrēguma sirds mazspēja aortas regurgitācijas dēļ. Tas var izpausties kā neliela vai mērena spiediena pazemināšanās ar dažreiz smagu diastolisko hipotensiju. Hroniskas distālās sadalīšanas gadījumā visbiežākais hipotensijas cēlonis ir aortas plīsums, kas notiek nemanāmi un ko pavada asiņu noplūde pleiras dobumā un videnē.

perifērais pulss

Viena no svarīgām pazīmēm, izmeklējot pacientu ar aizdomām par akūtu aortas sadalīšanu, ir pulsa deficīts. Pēc dažādu autoru domām, šis simptoms ir līdz 60% pacientu. Pulsa deficīts vienā no supraaortas zariem parasti norāda uz proksimālu sadalīšanu. Tomēr ar distālās disekcijas retrogrādā izplatīšanos pulss var samazināties kreisajā subklāvijas artērijā.

Fakts, ka pulsa deficīta raksturs mainās, sadalot distāli un veidojoties sekundārai komunikācijai, ir labi zināms. Šādas pacienta pulsa izmaiņas rada aizdomas par aortas sadalīšanu, un tām vajadzētu mudināt ārstu turpināt pētījumus. Pulss uz augšstilba kaula asinsvadiem var nebūt, jo ir oklūzija torakoabdominālā aorta vai gūžas artērijās viltus lūmena paplašināšanās dēļ. Bieži vien pacients parādās pēc nesen veiktas pētnieciskās operācijas ar negatīvu rezultātu vai Fogarti embolektomijas mēģinājuma akūtas augšstilba artērijas oklūzijas dēļ, kad trombs netiek atklāts. Pēc tam, rūpīgi atkārtoti novērtējot pacienta stāvokli, tiek veikta aortas sadalīšanas diagnoze.

Pulsa deficīts ir salīdzinoši reti sastopams pacientiem ar hronisku aortas sadalīšanu. Šī funkcija, iespējams, norāda uz distālo sekundāro sakaru klātbūtni, kas atspiež viltus kanālu. Pulsus paradoxus jāuzskata par perikarda iesaistīšanās pazīmi.

auskultatīvā bilde

Papildus aortas regurgitācijas troksnim pacientiem ar proksimālo aortas sadalīšanu var būt vairāki citi sirds auskulācijas atklājumi. Akūta regurgitācija var izraisīt LV gala spiediena palielināšanos, tādējādi samazinot pirmās sirds skaņas intensitāti un dažreiz padarot to pilnīgi nedzirdamu. Turklāt galopa ritms parasti ir dzirdams Botkina punktā. Tika aprakstīta trokšņa neesamība smagas aortas regurgitācijas gadījumā, kas izskaidrojama ar smagu sastrēguma sirds mazspēju. Perikarda berzes klātbūtne liek domāt par perikarda asiņošanu vai subakūtos gadījumos šķiedru perikardītu. Nepārtraukts troksnis parasti norāda uz labā kambara plīsumu vai labā priekškambaru sadalīšanu. Savā praksē mēs novērojām paketes pārtraukumu plaušu artērija, kā rezultātā rodas skaļš pūšanas troksnis un smaga plaušu tūska.

Pārējās krūškurvja un vēdera auskultācija var atklāt dažas svarīgas detaļas gan akūtā, gan hroniskā sadalīšanā. Sastrēguma sirds mazspēja var izraisīt plaušu tūsku gan akūtā, gan hroniskā fāzē. Vezikulārās elpošanas trūkums krūškurvja kreisajā pusē var liecināt par asinsizplūdumu dobumā. Dažādus auskultatīvus trokšņus var izraisīt lielu aortas zaru hipoperfūzija. Aizdomīgus atradumus var novērtēt, izmantojot Doplera ultraskaņu. Pilnīga auskultācijas attēla iegūšana ir ļoti svarīga.

Aortas vārstuļa nepietiekamība

Aortas regurgitācijas troksnis attīstās 50-70% pacientu ar akūtu proksimālo aortas sadalīšanu. Jauna trokšņa klātbūtne kopā ar sāpēm krūtīs un pulsa deficītu klīnicistam jāved pie tā liela varbūtība aortas sadalīšana, kas ietver augšupejošo aortu. Aortas regurgitācijas patofizioloģiskie mehānismi ir atšķirīgi. Trokšņi vislabāk ir dzirdami gar krūšu kaula labo vai kreiso malu. Akūtā sākumā daudzu perifēro aortas mazspējas pazīmju nav. Ja ir smaga sastrēguma sirds mazspēja, var arī nebūt trokšņa. Aortas nepietiekamības esamību un pakāpi nosaka ar transesophageal vai pat ārējo ehokardiogrāfiju.

Ikvienam, kurš pārdzīvo akūtu sadalīšanu un nonāk hroniskā slimības fāzē, attīstās visas aortas nepietiekamības pazīmes. Faktiski pamatojums šāda pacienta uzņemšanai ārstniecības iestādē var būt šī komplikācija. Jāņem vērā, ka 10% pacientu ar hronisku distālo aortas disekciju ir sekundāra aortas mazspēja augšupejošās aortas un tās saknes paplašināšanās dēļ.

Perikarda pazīmes

Tā kā perikarda šķidruma uzkrāšanās akūtā aortas dissekcijā ir draudīga, šī procesa pazīmju meklēšana ir ārkārtīgi svarīga. Pacienta vispārējās izmeklēšanas gaitā par suģestējošiem momentiem var kalpot jūga vēnu pietūkums un paradoksāls pulss. Kā minēts iepriekš, var būt perikarda berzes berzēšana. Papildu svarīgas iezīmes ir zemsprieguma viļņu formas EKG vai sirds ēnas palielināšanās rentgena attēlā. Tomēr šie dati vien nepalīdz apstiprināt akūtas proksimālās sadalīšanas diagnozi. Turklāt, ja nav iepriekš reģistrētas elektrokardiogrammas, zems spriegums tamponādes dēļ nav konkrēts konstatējums. Mūsdienās transtorakālās un transesophageal ehokardiogrāfijas pieejamība ļauj viegli noteikt asinis perikardā.

Neiroloģiskas pazīmes

Neiroloģiskās izpausmes, kas saistītas ar aortas sadalīšanu, tika apspriestas jau 1944. gadā Weisman un Adams pārskatā. Tie ietvēra ģīboni, insultu, išēmisku paraparēzi un paralīzi, paraplēģiju muguras smadzenes apgādājošo asinsvadu sadalīšanas un plīsuma dēļ, kā arī Hornera sindromu.

Saskaņā ar Slater un DeSanctis datiem 10% pacientu, kuriem ir akūta aortas sadalīšana, ir ģībonis. Pieciem no katriem sešiem šādiem pacientiem pēc tam ir augošās aortas plīsums perikarda dobumā. Tādējādi ģībonis anamnēzē apvienojumā ar pazīmēm, kas liecina par aortas sadalīšanu, liek klīnicistam pārraut šķelšanos perikarda dobumā un tamponādi, kas ir tīri ķirurģiska problēma.

Neiroloģisku deficītu var izraisīt viena vai vairāku aortas arkas zaru hipoperfūzijas sindroms.

Akūta smadzeņu asinsvadu oklūzija biežāk tiek konstatēta proksimālās aortas dissekcijā. Par laimi, neiroloģiski traucējumi attīstās mazāk nekā 20% gadījumu. Insulta gadījumā ir zināma iespēja uzlaboties pēc akūtas oklūzijas noņemšanas. Tomēr reperfūzija var izraisīt arī masīvu intracerebrālu asiņošanu, tūsku un globālus smadzeņu bojājumus, tostarp komu un smadzeņu nāvi.

Ekstremitāšu paralīze attīstās lielo artēriju atdalīšanās vai saspiešanas dēļ, kas baro muguras smadzenes, vai išēmijas dēļ. perifērie nervi ar torakoabdominālās aortas oklūziju. Ir svarīgi noskaidrot etioloģiju, jo. asinsrites atjaunošana apakšējo ekstremitāšu išēmiskajos muskuļos un nervos parasti noved pie funkciju atjaunošanas. Gluži pretēji, pacientiem ar traucētu asins piegādi muguras smadzenēm prognoze apakšējās ekstremitātes neiroloģiskās funkcijas atjaunošanai ir ļoti nelabvēlīga. Starpribu vai jostas artēriju, un jo īpaši Adamkeviča artērijas, sakāve var izpausties kā ļengana vai spastiska motora paraplēģija. Parasti arī nav sāpju un temperatūras reakcijas zem skartā muguras smadzeņu segmenta līmeņa, lai gan laika gaitā jutība var atjaunoties. Tāpat kā ar citiem mugurkaula bojājumiem, Babinska reflekss var parādīties abās pusēs. Var pazust arī sfinkteru tonuss. Pozīcijas sajūta parasti tiek saglabāta, tāpat kā asins apgāde ekstremitātēs un pulss augšstilba traukos.

Akūts torakoabdominālās aortas caurlaidības pārkāpums izpaužas kā sāpes apakšējās ekstremitātēs, akūta paralīze, augšstilba kaula artēriju pulsācijas trūkums, traucēta un samazināta jutība līdz pilnīgai anestēzijai. Pacienti atrodas ļoti nopietns stāvoklis kā arī var būt traucēta nieru un viscerālā asins plūsma. Tās parasti rodas plašas sadalīšanas rezultātā, kas ietver lielāko daļu vai visu distālo aortu. Ekstremitātes parasti ir marmora formas, un nav dziļu cīpslu refleksu. Marmorējums dažkārt sniedzas proksimāli līdz nabai vai pat līdz sprauslām, un to var pavadīt izteikta demarkācijas līnija.

Neskatoties uz vispārējo smagu klīnisko ainu šādiem pacientiem, pēc uzņemšanas, ar savlaicīgu ķirurģiska iejaukšanās funkcionālās atveseļošanās prognoze viņiem ir labāka nekā pacientiem ar mugurkaula artēriju oklūziju. Tas ir tāpēc, ka parasti var atjaunot asins plūsmu uz aortas bifurkāciju, un šādi pacienti var pilnībā atgūties.

Pacientiem ar hronisku dissekciju akūtā stadijā var rasties gan lieli, gan nelieli insulti, kas izpaudīsies kā pastāvīgi neiroloģiski traucējumi vai viegli simptomi. Hroniska aortas sadalīšana reti izraisa paralīzi vai paraplēģiju. Tomēr tika novēroti emboliski insulti ar trombu uzkrāšanos akūtā fāze aortas viltus lūmena proksimālās kabatas.

Citi simptomi

Saistībā ar aortas sadalīšanu ir aprakstīti dažādi neparasti fiziski atklājumi. Tie ietver patoloģisku pulsāciju sternoklavikulārajā savienojumā, augšējās dobās vēnas sindromu, ja to kavē paplašināta augšupejošā aorta, paralīze balss saites un aizsmakums, ko izraisa recidivējoša nerva saspiešana, trahejas un bronhu saspiešana ar plaušu kolapss, bagātīga hemoptīze ar traheobronhiālā koka eroziju, asiņu vemšana ar barības vada eroziju un dažādām pulsācijām kaklā. Šīs izpausmes rodas viltus lūmena paplašināšanās un blakus esošo struktūru saspiešanas rezultātā. Subfebrīla temperatūra nav nekas neparasts, un dažreiz var būt spēcīgs drudzis pirogēno savienojumu izdalīšanās dēļ no išēmiskiem orgāniem vai hematomu sabrukšanas rezultātā.

Elektrokardiogrāfija

Klasiskā akūtas aortas disekcijas pazīme ir intensīvas sāpes krūtīs, bet akūtas proksimālās disekcijas EKG novērtējums parasti neatklāj išēmiskas izmaiņas. Tomēr dažkārt tiek novērotas būtiskas izmaiņas ST segmentā un T viļņā, kas liecina par smagu išēmiju vai infarktu, ko izraisa koronārās artērijas nosprostojums ar sekciju. Dažreiz hematomas izplatīšanās rezultātā uz aortas sakni, interatriālo starpsienu vai atrioventrikulāro mezglu var attīstīties sirds blokāde. Pacientiem ar koronāro artēriju slimību vai hipertensiju EKG var būt veca miokarda infarkta vai hipertrofijas pazīmes. Akūtas vai hroniskas distālās sadalīšanas gadījumā EKG parasti norāda uz kreisā kambara hipertrofiju, kas saistīta ar hronisku hipertensiju.

Krūškurvja rentgens

Parastā radiogrāfija, kas ir pieejama lielākajā daļā uzņemšanas biroji bieži sniedz svarīgu informāciju, nosakot aortas sadalīšanas diagnozi.

Lai gan standarta krūškurvja rentgenstari un sānu krūškurvja rentgenstari nevar nodrošināt galīgu diagnozi, to novērtējums atklāj dažas detaļas, kas saistītas ar aortas sadalīšanu. Asimptomātiskas vai hroniskas sadalīšanas gadījumos rentgenstari parasti var kalpot kā pirmais informācijas avots par aortas patoloģijas esamību. Turklāt, ja ir pieejami veci rentgenogrammi, salīdzinājums ar jaunākajiem rentgenogrammām var sniegt svarīgu informāciju, jo īpaši saistībā ar sadalīšanas klīnisko priekšstatu.

1932. gadā Vuds ierosināja vienkāršu krūškurvja rentgenstaru datu interpretācijas kritērijus, kas tiek izmantoti arī mūsdienās. Pazīmes, kas pavada aortas sadalīšanu, ietver izmaiņas ēnā blakus lejupejošajai aortai krūšu aorta, aortas un citu suprakardiālās ēnas daļu ēnas deformācija, blīvums blakus brahiocefālajam stumbram, sirds ēnas palielināšanās, barības vada pārvietošanās, videnes izmaiņas, aortas kontūras patoloģiska, aortas ēnas izplūšana aorta, trahejas vai bronhu pārvietošanās un pleiras izsvīdums.

Visbiežāk izmaiņas tiek konstatētas aortas arkas reģionā. Tie ietver aortas diametra palielināšanos, dubultā blīvuma klātbūtni viltus lūmena paplašināšanās dēļ un neregulāru un neskaidru kontūru. Lielākā daļa šo izmaiņu ir aortas viltus lūmena paplašināšanās vai lokalizētu asiņošanu rezultāts.

Saskaņā ar Mayo klīniku, no 74 aortas sadalīšanas gadījumiem 61 krūškurvja rentgenstaru gadījumā šajās zonās bija novirzes. 13 gadījumos nebija nekādu pazīmju, kas liecinātu par preparēšanu. Tomēr 8 no viņiem bija citas izmaiņas, tostarp sirds palielināšanās, sastrēguma sirds mazspēja un pleiras izsvīdums. Tādējādi tikai 5 pacientiem bija normāla krūšu kurvja rentgenogrāfija. Lai gan aortas ēna bija normāla 18% pacientu, tas nav pārsteidzoši, jo. bieži aortas diametrs akūtā dissekcijā palielinās tikai nedaudz. Tādējādi neskartai aortas ēnai un videnei nevajadzētu atturēt klīnicistu no turpmākas izmeklēšanas, ja pacienta vēsture un klīniskie atklājumi liecina par sekciju. Turklāt skaidri palielinātu aortu tiešā attēlā var paslēpt sirds ēna. Tas jo īpaši attiecas uz II tipa deBakey stratifikācijas gadījumiem. Lemons un Vaits atzīmēja, ka ievērojamam skaitam pacientu ar Marfana sindromu ar lielām aneirismām, kas ietver aortas sinusa segmentu, parastā rentgenogrammā bija "normāls" aortas kalibrs.

Aortas ēna, kas rentgens sākumā šķiet normāli, laika gaitā tas var ievērojami mainīties, strauji palielinoties izmēram. Var noteikt lokālus izvirzījumus.

Pārkaļķotu intimālo aplikumu atdalīšanās, kas lielāka par 1 cm no aortas ēnas robežas, radot iespaidu par sabiezinātu aortu, kā arī aortas dubultā blīvuma klātbūtne liecina par sadalīšanu ar dubulto kanālu. Diemžēl arī dažādām krūšu kurvja aortas aterosklerozes un aortas aneirisma izpausmēm bez sadalīšanas var būt šādas pazīmes, padarot tās nespecifiskas.

Neliels pleiras izsvīdums, parasti kreisajā pusē bieža zīme gan hroniskām, gan akūtām proksimālajām un distālajām sekcijām. Tas ir eritrocītu diapedēzes rezultāts akūtā variantā caur novājinātu stratificētu aortas sieniņu un subakūtā un hroniskā periaortiskā iekaisuma rezultātā. Liels izsvīdums var liecināt par plīsumu pleiras telpā, un tādā gadījumā to vienmēr pavada videnes paplašināšanās.

Svarīgs atklājums ir videnes ēnas palielināšanās asiņošanas vai aortas paplašināšanās dēļ, īpaši, ja to redz tiešā aizmugurējā priekšējā attēlā. Tas notiek 10-50% gadījumu.

Palielināta sirds ēna ir bieži sastopama aortas sadalīšanās, ko var izraisīt perikarda izsvīdums, sirds paplašināšanās ar aortas vārstuļa nepietiekamību un kardiomegāliju hroniskos gadījumos, kā arī hipertensija un kreisā kambara hipertrofija. Ja ir pieejami vecāki attēli un salīdzinājums atklāj sirds ēnas palielināšanos, ir aizdomas par perikarda asiņošanu. Diemžēl sirds ēnas palielināšanās akūtā dissekcijā var būt tikko pamanāma perikarda neizstiepšanās dēļ. Turklāt, ņemot vērā augsto hipertensijas izplatību šiem pacientiem, arī šis simptoms nav specifisks.

Traheobronhiālā koka un barības vada nobīde sadalīšanas laikā tiek novērota 60% gadījumu. Nobīde var notikt gan pa labi, gan pa kreisi atkarībā no saišķa atrašanās vietas. Kuņģa caurules gaita var liecināt par barības vada nobīdi.

Laboratorijas dati

Sakarā ar asiņu uzkrāšanos viltus lūmenā un eritrocītu diapedēzi caur aortas sieniņu, salīdzinoši bieži notiek viegla anēmija. Ievērojama asiņu daudzuma izplūde pleiras telpā izraisa smagu anēmiju. Var veidoties liels skaits recekļu, kas izraisa asinsreces faktoru satura samazināšanos. Reizēm trombocītu un koagulācijas faktoru patēriņa dēļ viltus lūmenā attīstās DIC. Asinis, kas uzkrājas viltus lūmenā, var hemolizēt, kas izraisa bilirubīna un LDH līmeņa paaugstināšanos asinīs. Bieži vien ir neliela leikocitoze 10-15 tūkst.. Transamināžu līmenis parasti ir normāls vai nedaudz paaugstināts. Elektrolīti parasti ir normāli. Asins gāzu analīze var atklāt metabolisko acidozi, ko izraisa anaerobs metabolisms išēmiskajos apgabalos. Ja ir iesaistītas nieres, var rasties hematūrija.

Aortas sadalīšanas ķirurģiska ārstēšana
Hanss Georgs Borsts, Markuss K. Heinemans, Kristofers D. Stouns

cardiolog.org

Kas tas ir?

Aortas sadalīšana var būt primāra vai sekundāra, bet jebkurā gadījumā tā rodas asiņošanas dēļ vidējā membrānā. Plaisa var rasties jebkurā aortas segmentā un pēc tam izplatīties distāli un proksimāli uz citām artērijām. Svarīgs simptoms ir arteriālā hipertensija.

Operācija un protezēšana ar sintētiskiem implantiem ir nepieciešama plaisai augošā aortā un specifiskām lejupejošās aortas sekcijām.

Cēloņi un riska faktori

Dissekcija var notikt, ja pacientam ir bijusi vidējās aortas membrānas deģeneratīva slimība. Cēloņi var būt saistaudu anomālijas vai traumas. Trešdaļā pacientu iepriekš novērotās aterosklerozes un arteriālās hipertensijas pazīmes.

Iekšējās membrānas plīsuma rezultātā, kas dažiem pacientiem kļūst par primāro sekcijas faktoru, bet citiem – pēc asiņošanas vidējā apvalkā, asins plūsma nonāk vidējos slāņos. Tiek izveidots viltus asins plūsmas kanāls, kas noved pie distālās vai proksimālās artērijas vietas paplašināšanās.

Stratifikācijas laikā var veidoties asinsvadu lūmenis caur intimas plīsumu zonā, kas atrodas tālu no aortas centra, un tādējādi tiek saglabāta sākotnējā asins plūsmas intensitāte. Bet cilvēkam praktiski nav izredžu izdzīvot, jo viņi attīstās nopietnas sekas: tiek traucēts asinsrites process atkarīgajās artērijās, paplašinās aortas vārstulis, parādās regurgitācija, sirds mazspēja un letāls plīsums.

to sauc par akūtu sadalīšanu un ir bīstams, ja tas ir vismaz divas nedēļas vecs. Nāves risks ir ievērojami samazināts, ja plīsums bija vairāk nekā pirms divām nedēļām un ir skaidras trombozes pazīmes viltus lūmena zonā un sakaru ceļu zudums starp īsto un viltus asinsvadu.

Sugu klasifikācija

Atdalīšanas process tiek klasificēts pēc anatomiskās īpašības, priekš šī tiek izmantota vispārpieņemtā DeBakey sistēma:

• Dissekcija sākas augšupejošā daļā un stiepjas līdz aortas arkai;
• Sākas un ir ierobežots tikai augšupejošā departamenta ietvaros;
• Tas sākas lejupejošā krūšu aortā, nedaudz zem izejošās kreisās subklāvijas artērijas un izplatās proksimāli un distāli;
• Grūtniecēm to var lokalizēt noteiktā atsevišķā artērijā, piemēram, miega vai koronārā artērijā.

Briesmas un komplikācijas

Katram pacientam, kuram veikta operācija, līdz dzīves beigām periodiski jāiziet antihipertensīvās terapijas kursi. Bieži vien ārstēšanas shēmā ietilpst: AKE inhibitors, ß-blokators, kalcija kanālu blokators.

Šīs zāles tiek kombinētas ar antihipertensīviem līdzekļiem. Ieteicams atteikšanās no pārmērīgas fiziskās aktivitātes. Reizi divos gados pacientam jāveic pilnīga MRI pārbaude.

Kā vēlīnās komplikācijas, atkārtoti šķelšanās recidīvi, ierobežotas aneirisma rašanās novājinātas aortas ķermenī, regurgitācijas aortas procesu progresēšana. Attīstoties šādām patoloģijām, pacients atkal neizbēgami nonāk uz ķirurģiskā galda.

Simptomi

Pirmais aortas sadalīšanas simptoms ir asas sāpes starp lāpstiņām vai precordial reģionā, pacienti to bieži raksturo kā "asarošanu". Tas bieži izstaro, kad plaisa izplatās caur aortu.

Sāpes ir tik spēcīgas, ka daži cilvēki zaudē samaņu no sāpju šoks , kā arī aortas baroreceptoru kairinājuma un smadzeņu artērijas ekstrakraniālās obstrukcijas dēļ. Attīstās sirds tamponāde.

Daži pacienti piedzīvo daļējs pulsa zudums artērijā. BP katrā ekstremitātē ievērojami atšķiras. Atskan regurgitācijas trokšņi.

Akūta sirds mazspēja rodas trešdaļā gadījumu.. Asinis, kas nonāk kreisajā pleiras dobumā, izraisa pleiras izsvīdumu. Artēriju oklūzija izraisa išēmijas vai neiralģijas pazīmes ekstremitātēs, anūriju un oligūriju, ja ir iesaistīta nieru artērija.

Kad un pie kura ārsta vērsties?

Preparēšana ir tik bīstama un sāpīga, ka pats pacients nav spējīgs risināt neatliekamās medicīniskās palīdzības jautājumus. Nepieciešams nekavējoties izsaukt ārstus vai patstāvīgi nogādāt cietušo ārstniecības iestādē, kur viņš tiks ievietots intensīvās terapijas vai intensīvās terapijas nodaļā.

Steidzams ķirurga, asinsvadu ķirurga, kardiologa un anesteziologa konsultācija.

Diagnostika

Simptomi atšķiras no insulta, zarnu un miokarda infarkta, paraparēzes un paraplēģijas ar traucētu asins plūsmu muguras smadzenēs, ekstremitāšu išēmijas akūtas distālās artērijas oklūzijas dēļ.

Pacientam tiek nozīmēts ārkārtas krūškurvja rentgenogrāfija, kas parādīs videnes ēnas paplašināšanos un aneirismai raksturīgo ierobežoto izspiedumu. Vairumā gadījumu pleiras izsvīdums tiek konstatēts kreisajā pusē.

Pēc stabilizācijas pacientam ir jādara transesophageal ehokardiogrāfija, MRA un CTA. Kuras rezultāts var būt datu iegūšana par iekšējā apvalka plīsuma smagumu un dubultā lūmena veidošanos.

kontrasta angiogrāfija kas jāveic tieši pirms operācijas. Ar tās palīdzību tiek noskaidrota galveno aortas zaru iesaistes pakāpe. Aortogrāfija ir nepieciešama diagnozes apstiprināšanai un palīdz noteikt, vai pacientam nepieciešama koronāro artēriju šuntēšanas operācija. Ar ehokardiogrāfijas palīdzību tiek noteikta regurgitācijas procesu intensitāte, kā arī vārstuļu nomaiņas nepieciešamība.

Laboratorija noteikt CPK-MB seruma un troponīna līmeni, tas palīdzēs atšķirt sekciju no infarkta, ja vien plīsumu nav izraisījis pats infarkts. Pilnīga asins aina parāda leikocidozes un anēmijas klātbūtni.

Ārstēšanas metodes

Ja pacients nav miris transportēšanas laikā uz slimnīcu, tad viņa ievietots intensīvās terapijas nodaļā un pievienojiet intraarteriālā spiediena mērītāju. Urīna izvadīšanai ievieto katetru. Asins grupa un Rh faktors tiek noteikti nekavējoties, jo operācijas laikā ir nepieciešama sarkano asins šūnu masa. Ar nestabilu hemodinamiku cilvēks tiek intubēts.

Izrakstīt zāles, kas samazina asinsspiedienu, mazina artēriju sieniņu spazmas, sāpes un sirds kambaru kontraktilitāti. Zāļu sarakstā parasti ir b-blokatori, piemēram, Propranolols vai Metroprolols un Labetalols. Kā alternatīvu tiek izmantoti kalcija kanālu blokatori - Verapamils ​​un Diltiazems.

Ekskluzīvi medicīniskās ārstēšanas izmantošana ir attaisnojama tikai ar nekomplicētu un stabilu sekciju. Operācija ir norādīta 98% gadījumu. Ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas ir:

• Ekstremitāšu vai orgānu išēmija;
• nekontrolēta hipertensija;
• Ilgstoša aortas paplašināšanās;
• Pavairošana saišķos;
• Aortas plīsuma pazīmes;
• Marfana sindroms.

Operācijas laikā ķirurgs likvidē ieeju viltus kanālā un nomaina aortu. Ar regurgitāciju aortas vārstam tiek veikta plastika vai protezēšana.

Prognozes un preventīvie pasākumi

Daži pacienti neizdzīvo līdz brīdim, kad ierodas ātrā palīdzība. Ja netiks veiktas nekādas darbības, cilvēks mirs. tuvākās diennakts laikā 3% no kopējā gadījumu skaita, pirmajā nedēļā - 30%, divu nedēļu laikā - 80%, bet gada laikā - 90%.

Slimnīcas mirstības rādītāji ir nedaudz zemāki, ar proksimālo sadalīšanu uz ķirurģiskā galda, 30% pacientu mirst, ar distālo sadalīšanu - 12%.

Kā atslāņošanās novēršana ieteicams veikt ikgadēju medicīnisko pārbaudi lai atklātu slimības sirds un asinsvadu sistēmu. Aortas plaisu var novērst, veicot nepārtrauktu sirds uzraudzību, tostarp ikdienas asinsspiediena un holesterīna līmeņa uzraudzību. Un arī periodiski veicot ultraskaņas vai ultraskaņas procedūras.

Aortas sadalīšanas simptomi ir konstatēti aptuveni 3% no kopējām autopsijām.. Īpašā riska grupā ietilpst vīrieši, abu dzimumu vecāki cilvēki un melnās rases pārstāvji. Maksimālie rādītāji rodas 55-65 gadu vecumā un ar saistaudu patoloģijām - 25-45 gadu vecumā.

www.oserdce.com

Iemesli

Visbiežākais aortas sienas stiprības samazināšanās iemesls ir ilgstoša arteriālā hipertensija. Vairāk nekā 60% pacientu ar aortas sadalīšanu ir augsts asinsspiediens. Tomēr līdz šim nav apspriesti precīzi preparējošās aortas aneirisma attīstības cēloņi, bet gan tikai par iespējamiem tās rašanās faktoriem. Tādējādi iespējamie iemesli var būt šādi:

• arteriālā hipertensija.
• Iedzimtas sirds un asinsvadu anomālijas (atvērts aortas kanāls, aortas koarktācija, aortas vārstuļa defekti).
• Saistaudu slimības (Ehlers-Danlos sindroms, Marfana sindroms).
• Sistēmisks vaskulīts.
• Ateroskleroze.
• Krūškurvja trauma.

Riska faktori ietver paaugstinātu vecumu (virs 60 gadiem).

Klasifikācija

Saskaņā ar DeBakey klasifikāciju, kas mūsdienās tiek izmantota visbiežāk, ir trīs veidu sadalošās aortas aneirismas:

1. Iekšējās membrānas plīsuma vieta ir augšupejošā aorta, sadalīšana sasniedz krūškurvja un vēdera segmentus.
2. Pārrāvums un sadalīšana augšupejošā aortā.
3. Plīsums un sadalīšana lejupejošā aortā. Izšķir divus veidus: saišķis nesniedzas zem diafragmas, saišķis iet zem diafragmas.

Pastāv alternatīva sadalošās aneirismas klasifikācija, kurā izšķir divus aortas sadalīšanas veidus:

1. A tips - sadalīšana augošā aortā.
2. B tips - aortas sadalīšana, kas ierobežota līdz lejupejošajam segmentam.

zīmes

Simptomi ir atkarīgi no sadalīšanas apjoma un intramurālas hematomas, orgānu išēmijas, aortas zaru saspiešanas.

Aortas aneirisma sadalīšana var notikt vairākos veidos:

• lielas neplīsušas hematomas veidošanās;
• sienas noslāņošanās ar hematomas izrāvienu aortas lūmenā;
• sadalīšana ar hematomas izrāvienu audos ap aortu;
• aortas plīsums, ja nav preparēšanas.

Slimība parasti sākas pēkšņi. Pirmie simptomi ir līdzīgi sirds un asinsvadu, uroloģisko, neiroloģisko slimību izpausmēm. Galvenais simptoms ir nepanesamas strauji augošas sāpes aiz krūšu kaula, mugurkaulā, starp lāpstiņām, muguras lejasdaļā, epigastrijā. Sāpes migrē gar sekciju.

Turklāt ir iespējami šādi sadalošās aneirismas simptomi:

• asinsspiediena paaugstināšanās un pēc tam pazemināšanās;
• spēcīga svīšana;
• asimetrisks pulss rokās;
• vispārējs vājums;
• ādas cianoze;
• samaņas zudums, koma;
• elpas trūkums un aizsmakums.

Izdalošā aneirisma rodas akūtā, subakūtā un hroniska forma. Akūts var būt letāls dažu stundu vai dienu laikā. Subakūts ilgst no vairākām dienām līdz trim līdz četrām nedēļām. Hroniska slimība var ilgt vairākus mēnešus.

Akūtā aortas sadalīšanas formā pacients piedzīvo stipras nemitīgas sāpes krūtīs un epigastrālajā reģionā, pēc tam mugurā un gar mugurkaulu. Sāpes palielinās viļņveidīgi, kas liecina, ka atdalīšanās process turpinās. Dažreiz ir šoks. Var attīstīties aortas vārstuļa nepietiekamība, tiek novērots asimetrisks pulss ekstremitātēs un strauji progresē sirds mazspēja.

Diagnostika

Ja ir aizdomas par sadalošo aortas aneirismu, nepieciešama steidzama diagnostika, kuras galvenās metodes ir:

• krūškurvja rentgens;
• UZDG;
• ehokardiogrāfija;
• Datortomogrāfija;
• Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas;
• aortogrāfija.

Krūškurvja rentgenogramma ļauj noteikt sadalošās aneirismas pazīmes: aortas paplašināšanos, pleiras izsvīdumu, pulsācijas neesamību, aortas kontūru deformāciju.

Ehokardiogrāfija ir informatīvāka un pieejamāka metode, kas ļauj atklāt atdalītu atloku, noteikt patiesos un neīstos kanālus, novērtēt aterosklerozes bojājumus, aortas vārstuļa stāvokli, krūšu aortas stāvokli.

Aortogrāfija ļauj noteikt sākotnējā plīsuma vietu, dissekcijas apjomu un vietu, aortas vārstuļa, aortas zaru un koronāro artēriju stāvokli.

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar nieru kolikas, miokarda infarkts, nieru infarkts, akūta aortas mazspēja, insults, nepreparējoša aneirisma un citi.

Ar elektrokardiogrāfijas palīdzību var konstatēt patoloģiju pazīmes, kas saistītas ar preparējošu aneirismu vai tās sekām.

Ļoti jutīga metode - kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošana, kas aizņem apmēram 40 minūtes, nav piemērojama nestabilai un smagai patoloģijai.

Ārstēšana

Kā jau minēts, aortas sadalīšana ir akūts, dzīvībai bīstams stāvoklis. Pacientiem bieži nepieciešama steidzama operācija. Pirmais solis ir neatliekamā hospitalizācija intensīvās terapijas nodaļā.

Visu veidu preparējošās aneirismas ārstēšana sākas ar zāļu terapiju, kuras mērķis ir mazināt sāpes un izkļūt no šoka stāvokļa. Šim nolūkam pacientam tiek ievadīti pretsāpju līdzekļi. Sāpes kuģa sadalīšanas laikā ir ļoti spēcīgas, tāpēc pirmsoperācijas anestēzija ietver narkotiskās vielas. Ja sāpes netiek mazinātas, tas norāda, ka notiek aortas sadalīšana.

Turklāt ārstu uzdevums ir novērst turpmāku sienas atdalīšanu un tās ārējo plīsumu un stabilizēt pacienta stāvokli. Pastāvīgi tiek kontrolēta hemodinamika, diurēze, sirdsdarbība, plaušu artērijas spiediens, centrālais venozais spiediens. Tiek novērtētas steidzamas ķirurģiskas iejaukšanās indikācijas.

Indikācijas ārkārtas operācijai ir:

• Augošā aortas sadalīšana.
• Ārējais pārtraukums.
• Akūta sirds mazspēja.
• Asins plūsmas pārkāpums aortas zaros.
• Stratifikācijas progresēšana.

Nekomplicētu aneirisma veidu gadījumā ar distālo dissekciju galvenā ārstēšana ir zāles. Ja ārstēšana ir neefektīva un akūtas proksimālās disekcijas gadījumā uzreiz pēc pacienta stāvokļa stabilizācijas tiek veikta ķirurģiska operācija. Atkarībā no indikācijām tiek veikta aortas vārstuļa protezēšana vai plastiskā ķirurģija, augšupejošās aortas, aortas loka, lejupejošās aortas protezēšana, koronāro artēriju reimplantācija. Jebkura operācija visu veidu slimībām ir sarežģīta, ilgstoša, un to pavada liels asins zudums.

Prognoze

Bez ārstēšanas slimība vairumā gadījumu beidzas ar nāvi. Lielākā daļa pacientu mirst no preparēšanas aneirismas pirmajos mēnešos un pat dienās, aptuveni 10% var dzīvot gadu. Mūsdienu medicīnā ir diezgan efektīvas metodes preparēšanas aneirismu diagnostika un ārstēšana. Pēc operācijas izdzīvošanas rādītājs sasniedz 80-90%. Ar savlaicīgu ārstēšanu prognoze tiek uzskatīta par diezgan labvēlīgu: 10 gadu izdzīvošanas rādītājs ir 60%.

Profilakse

Galvenā preparēšanas aneirismas profilakse ir novērst tās attīstību sirds un asinsvadu slimība, izmeklējumi pie kardiologa, uzturot normālu arteriālo un holesterīna līmeni asinīs.

Aortas sadalīšana - asiņu iekļūšana caur plaisām aortas iekšējā oderē ar iekšējā, vidējā slāņa sadalīšanu un viltus lūmena izveidi.

Plaisas intimā var būt primāras vai sekundāras - rodas asiņošanas rezultātā vidējā apvalkā. Dissekcija var notikt jebkurā aortas vietā un paplašināties proksimāli un distāli uz citām artērijām. arteriālā hipertensija ir svarīga etioloģiskais faktors. Aortas sadalīšanas simptomi ir asas, pēkšņas sāpes krūtīs vai muguras lejasdaļā. Preparēšana var izraisīt aortas regurgitāciju un asinsrites mazspēju artērijas zaros. Aortas sadalīšanas diagnozi nosaka attēlveidošanas pētījumi (piemēram, transesofageālā ehokardiogrāfija, datortomogrāfija ar angiogrāfiju, MRI, kontrasta aortogrāfiju). Aortas sadalīšanas ārstēšana vienmēr ietver stingru asinsspiediena kontroli un periodiskus pētījumus, lai uzraudzītu sadalīšanas gaitu. Aortas aneirismas ķirurģiska labošana un aizstāšana ar sintētisko implantu ir nepieciešama augošā aortas sadalīšanai un dažām lejupejošām aortas sekcijām. Piektā daļa pacientu mirst pirms nonākšanas slimnīcā, bet aptuveni trešā daļa - no ķirurģiskām un perioperatīvām komplikācijām.

Dissekcijas pazīmes ir konstatētas aptuveni 1-3% no visām autopsijām. Īpašs risks ir melnādainie, vīrieši, vecāka gadagājuma cilvēki un cilvēki ar hipertensiju. Maksimālais sastopamības biežums rodas 50-65 gadu vecumā, bet pacientiem ar iedzimtām saistaudu anomālijām (piemēram, Marfana sindromu) - 20-40 gadu vecumā.

Aortas sadalīšana tiek klasificēta anatomiski. Visplašāk izmantotā DeBakey klasifikācijas sistēma izšķir šādus veidus:

• preparēšana, sākot ar augšupejošo aortu un sniedzas vismaz līdz aortas arkai, dažreiz zemāka (I tips, 50%);
• sadalīšana, kas sākas un aprobežojas ar augšupejošo aortu (II tips, 35%);
• dissekcijas, kas sākas lejupejošā krūšu aortā zem kreisās subklāvijas artērijas sākuma un izplatās distāli vai (retāk) proksimāli (III tips, 15%).

Vienkāršākā Stenforda klasifikācijā augošā aortas sadalīšana (A tips) tiek atšķirta no lejupejošās aortas sadalīšanas (B tips).

Lai gan sadalīšana var notikt jebkurā aortas vietā, tā biežāk notiek distālajā augošajā aortā (5 cm attālumā no aortas vārstuļa) vai lejupejošā krūšu aortā (tieši pēc kreisās subklāvijas artērijas sākuma). Dažreiz preparēšana tiek veikta tikai ar noteiktām atsevišķām artērijām (piemēram, koronāro vai miega artēriju), parasti tas notiek grūtniecēm vai pēc dzemdībām.

ICD-10 kods

I71 Aortas aneirisma un sadalīšana

I71.0 Jebkuras daļas aortas preparēšana

Kas izraisa aortas sadalīšanu?

Aortas sadalīšana vienmēr notiek uz jau esošas aortas mediju deģenerācijas fona. Cēloņi ir saistaudu slimības un traumas. Aterosklerozes riska faktori, īpaši hipertensija, veicina vairāk nekā divas trešdaļas pacientu. Pēc intimas plīsuma, kas ir primārais notikums dažiem pacientiem un sekundārs vidējai asiņošanai citiem, asinis nonāk mediālajā slānī, izveidojot viltus kanālu, kas paplašina artērijas distālo vai (retāk) proksimālo daļu.

Dissekcijas atkal var sazināties ar asinsvada lūmenu caur intima plīsumu vietā, kas atrodas tālu no centra, saglabājot sistēmisku asins plūsmu. Tomēr šādos gadījumos parasti attīstās smagas sekas: atkarīgo artēriju (tostarp koronāro) asins piegādes pārkāpums, aortas vārstuļa paplašināšanās un regurgitācija, sirds mazspēja un nāvējošs aortas plīsums caur adventitiju perikarda vai kreisā pleiras dobumā. Visticamāk, ka šīs komplikācijas var izraisīt akūts preparēšana un disekcijas, kas jaunākas par 2 nedēļām; risks samazinās pēc 2 nedēļām vai ilgāk, ja ir pārliecinoši pierādījumi par viltus lūmena trombozi un saziņas zudumu starp patiesajiem un viltus asinsvadiem.

Aortas atdalīšanas varianti ietver intimas un barotnes atdalīšanu ar iekšēju hematomu bez acīmredzama intimas plīsuma, intimas plīsumu un izspiedumu bez hematomas vai viltus lūmena, sadalīšanu vai hematomu, ko izraisa aterosklerozes plāksnes čūlas. Tiek uzskatīts, ka šie varianti ir klasiskās aortas sadalīšanas priekšteči.

Aortas sadalīšanas simptomi

Raksturīgi, ka pēkšņas sāpes sākas priekšdziedzerī vai starplāpstiņu rajonā, ko bieži raksturo kā "plīsumu" vai "plīsumu". Sāpes bieži migrē no sākotnējās vietas, jo sadalīšana izplatās pa aortu. Līdz 20% pacientu noģībst intensīvu sāpju, aortas baroreceptoru kairinājuma, smadzeņu artērijas ekstrakraniālas obstrukcijas vai sirds tamponādes dēļ.

Dažkārt pacientiem rodas insulta, miokarda infarkta, zarnu infarkta, paraparēzes vai paraplēģijas pazīmes, jo ir traucēta asins piegāde muguras smadzenēm, kā arī ekstremitāšu išēmija akūtas distālās artērijas oklūzijas dēļ.

Apmēram 20% pacientu ir daļējs vai pilnīgs centrālā arteriālā pulsa deficīts, kas var vājināties un samazināties. Asinsspiediens ekstremitātēs var atšķirties, dažreiz vairāk nekā 30 mm Hg. Art., kas atspoguļo sliktu prognozi. Aortas regurgitācijas troksnis ir dzirdams aptuveni 50% pacientu ar proksimālo dissekciju. Var būt perifēras aortas regurgitācijas pazīmes. Reizēm sirds mazspēja attīstās smagas aortas regurgitācijas dēļ. Asins vai iekaisuma serozā šķidruma infiltrācija kreisajā pleiras dobumā var izraisīt pleiras izsvīduma simptomus. Ekstremitāšu artērijas oklūzija var izraisīt perifērās išēmijas vai neiropātijas pazīmes. Nieru artērijas oklūzija var izraisīt oligūriju vai anūriju. Iespējams ar sirds tamponādi pulss paradoxus un kakla vēnu sasprindzinājums.

Aortas disekcijas diagnostika

Ir aizdomas par aortas sadalīšanu ikvienam pacientam, kuram ir sāpes krūtīs, sāpes, kas izstaro krūškurvja aizmugurē, neizskaidrojamas ģībonis vai sāpes vēderā, insults vai akūta sirds mazspēja, īpaši, ja atšķiras pulss vai asinsspiediens ekstremitātēs. Šādiem pacientiem nepieciešama krūškurvja rentgenogrāfija: 60–90% gadījumu videnes ēna ir palielināta, parasti ar ierobežotu izliekumu, kas parāda aneirismas vietu. Bieži tiek konstatēts kreisās puses pleiras izsvīdums.

Ja krūškurvja rentgenogramma rada aizdomas par sadalīšanu, tūlīt pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanas tiek veikta transesophageal ehokardiogrāfija (TEE), CT angiogrāfija (CTA) vai magnētiskās rezonanses angiogrāfija (MRA). Iegūtie dati par iekšējā apvalka plīsumu un dubulto lūmenu apstiprina atslāņošanos.

Tilpuma polipozīcijas TPE jutība ir 97-99% un kopā ar M-režīmu ehokardiogrāfiju kļūst gandrīz 100% diagnostiska. Pētījumu var veikt pie pacienta gultas mazāk nekā 20 minūtēs, un nav nepieciešams izmantot kontrastvielu. Ja TPE nav pieejams, ieteicams CTA; tā diagnostiskā vērtība ir 100% ar pozitīvs rezultāts un 86% - ar negatīvu.

MRA ir gandrīz 100% jutīgums un specifiskums aortas sadalīšanai, taču tas ir laikietilpīgs un nav piemērots kritiskiem apstākļiem. Šo pētījumu, iespējams, vislabāk izmantot stabiliem pacientiem ar subakūtām vai hroniskām sāpēm krūtīs ar aizdomām par sadalīšanu.

Kontrasta angiogrāfija ir izvēles metode, gatavojoties ķirurģiskai ārstēšanai. Papildus sadalīšanas klātbūtnes un pakāpes noteikšanai novērtējiet aortas regurgitācijas smagumu un galveno aortas zaru iesaistīšanās pakāpi. Aortogrāfija palīdz noteikt, vai vienlaicīgi koronāro artēriju šuntēšana. Ehokardiogrāfija ir nepieciešama arī, lai noteiktu aortas regurgitāciju un noteiktu vajadzību pēc vienlaicīgas aortas vārstuļa remonta vai nomaiņas.

Gandrīz vienmēr tiek nozīmēta EKG. Tomēr iegūto datu diapazons svārstās no normāliem līdz izteiktiem patoloģiskas izmaiņas(ar akūtu koronāro artēriju oklūziju vai aortas regurgitāciju), līdz ar to pētījumā nav diagnostiskā vērtība. Tiek pētīts gludo muskuļu šūnu elastīna un miozīna smago ķēžu šķīstošo fragmentu saturs; tas izskatās daudzsološi, bet parasti nav pieejams. Seruma CK-MB un troponīns var palīdzēt atšķirt aortas sadalīšanu no miokarda infarkta, ja vien sadalīšana neizraisa miokarda infarktu.

Regulāri laboratorijas testi var atklāt vieglu leikocitozi un anēmiju, ja no aortas izplūst asinis. Paaugstināta LDH aktivitāte var būt nespecifiska mezenteriskās vai gūžas artērijas iesaistīšanās pazīme.

Agrīnas diagnostikas meklēšanas stadijā ir nepieciešams konsultēties ar kardiotorakālo ķirurgu.

Aortas sadalīšanas ārstēšana

Ja pacients nemirst uzreiz pēc aortas sadalīšanas, viņš jāhospitalizē ICU, kontrolējot intraarteriālo spiedienu. Lai kontrolētu saražotā urīna daudzumu, tiek izmantota nepārtraukta plūsma. urīnceļu katetru. Nepieciešama asinsgrupa: operācijas laikā, visticamāk, būs nepieciešami 4 līdz 6 iesaiņotu šūnu iepakojumi. Hemodinamiski nestabili pacienti jāintubē.

Nekavējoties sāciet lietot zāles, kas samazina asinsspiedienu, artēriju sieniņu spriedzi, sirds kambaru kontraktilitāti un sāpes. Sistoliskā asinsspiediena uzturēšana

Ja sistoliskais BP saglabājas > 1 10 mm Hg. Art., neskatoties uz b-blokatoru lietošanu, ir iespējams lietot nātrija nitroprusīdu ar pastāvīgu intravenozu ievadīšanu sākotnējā devā 0,2-0,3 mcg / kg minūtē, palielinoties (bieži vien līdz 200-300 mkg / min), pēc vajadzības līdz BP kontrolei. Nātrija nitroprussīdu nedrīkst ievadīt bez β-blokatora vai kalcija kanālu blokatora, jo refleksā paralēla simpātiskā aktivācija, reaģējot uz vazodilatāciju, var pastiprināt ventrikulāro inotropo efektu un līdz ar to arī arteriālās sienas spriegumu, pastiprinot sadalīšanu.

Medikamentozās terapijas lietošana atsevišķi jāmēģina tikai nekomplicētās stabilās sadalīšanas operācijās, kas attiecas tikai uz lejupejošo aortu (B tips), un stabilās izolētās aortas arkas sekcijās. Operācija praktiski vienmēr ir norādīta, ja sadalīšana ietver proksimālo aortu. Teorētiski ir nepieciešams izmantot operāciju orgānu vai ekstremitāšu išēmijas, nekontrolētas hipertensijas, ilgstošas ​​aortas paplašināšanās, palielinātas sadalīšanas un aortas plīsuma pazīmju gadījumā neatkarīgi no sadalīšanas veida. Var būt arī operācija labākā metodeārstēšana pacientiem ar distālo dissekciju Marfana sindroma gadījumā.

Operācijas mērķis ir likvidēt ieeju viltus kanālā un aizstāt aortu ar sintētisko protēzi. Ja tiek konstatēta smaga aortas regurgitācija, jāveic aortas vārstuļa remonts vai nomaiņa. Ķirurģiskie rezultāti ir vislabākie ar agrīnu aktīvu iejaukšanos; mirstība ir 7-36%. Slikto iznākumu prognozētāji ietver arteriālā hipotensija, nieru mazspēja, vecums virs 70 gadiem, pēkšņa parādīšanās ar sāpēm krūtīs, pulsa deficītu un segmenta paaugstināšanos ST uz elektrokardiogrammas.

Stentēšana ar stenta ievietošanu, kas aizver ieeju viltus lūmenā un uzlabo plūsmas vienmērīgumu un integritāti galvenajā asinsvadā, balona plastika (kurā balons tiek piepūsts viltus kanāla ieejas vietā, nospiežot uz leju iegūto vārstu un atdalot patieso un nepatieso lūmenu), vai arī abas metodes var kalpot kā neinvazīva alternatīva pacientiem ar A tipa dissekciju un pastāvīgu pēcoperācijas perifēro orgānu išēmiju pacientiem ar B tipa sekciju.

Visi pacienti, ieskaitot ārstētos ķirurģiski saņemt ilgstošu antihipertensīvo terapiju zāles. ß blokatori, kalcija kanālu blokatori un AKE inhibitori. Ir pieņemama gandrīz jebkura antihipertensīvo līdzekļu kombinācija. Izņēmums ir zāles ar pārsvarā vazodilatējošu iedarbību (piemēram, hidralazīns, minoksidils) un ß-blokatori ar raksturīgu simpatomimētisku aktivitāti (piemēram, acebutolols, pindolols). Parasti ieteicams izvairīties no pārmērīgas fiziskā aktivitāte. MRI veic pirms izrakstīšanas no slimnīcas un vēlreiz pēc 6 mēnešiem, 1 gada, pēc tam ik pēc 1-2 gadiem.

Nozīmīgākās vēlīnās komplikācijas ir atkārtota sadalīšana, lokalizētu aneirismu veidošanās novājinātajā aortā un aortas regurgitācijas progresēšana. Šīs komplikācijas var būt norāde uz ķirurģisku ārstēšanu.

Aortas sadalīšanas prognoze

Apmēram 20% pacientu ar aortas sadalīšanu mirst pirms ierašanās slimnīcā. Bez ārstēšanas mirstība ir 1-3% stundā pirmajās 24 stundās, 30% 1 nedēļas laikā, 80% 2 nedēļu laikā, 90% 1 gada laikā.

Mirstība slimnīcā ar ārstēšanu ir aptuveni 30% proksimālajai sadalīšanai un 10% distālajai sadalīšanai. Ārstētiem pacientiem, kuri izdzīvo akūtu epizodi, izdzīvošanas rādītājs ir aptuveni 60% pēc 5 gadiem un 40% pēc 10 gadiem. Apmēram trešdaļa novēlotu nāves gadījumu ir saistīta ar sekrēcijas komplikācijām, bet pārējo citu iemeslu dēļ.

Aortas sadalīšana: simptomi, cēloņi, ārstēšana, operācija, prognoze

Aortas sadalīšana ir nopietna patoloģija, kad tiek bojāta kuģa iekšējā odere (intima), un zem tā plūst asinis, noslāņojot sienu un pārkāpjot tās integritāti. to bīstams stāvoklis ar augstu nāves risku, sastopams galvenokārt cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem, vairākas reizes biežāk vīriešiem.

Aorta ir lielākais asinsvads cilvēka ķermenis, caur kuru arteriālās asinis no sirds zem liels spiediens tiek nosūtīts uz citiem asinsvadiem, asins piegādes orgāniem un audiem. Aortas slodze ar katru sirdspukstu ir milzīga, asinis ar lielu spēku atsitas pret tās sieniņām, kas īpaši izteikti izpaužas arteriālās hipertensijas gadījumā. Aterosklerozes, iekaisuma procesu ietekmē izmainīta asinsvada sieniņa kļūst trausla un neiztur slodzi, tad saplīst iekšējais apvalks un notiek atslāņošanās.

aortas dissekcijas attīstības piemērs

Aortas bojājumi rodas tajās vietās, kur asiņu trīce ir maksimāla - augšupejošā posmā un arkā, lejupejošā daļā zem vietas, kur rodas kreisā subklāvija artērija. Vietā, kur intima tiek pārrauta un atdalīta no vidējā slāņa, radušos defektā ieplūst asinis, to pasliktinot un izraisot vēl lielākas iekšējās oderes laukuma atdalīšanu.

dažādi aortas disekcijas varianti, 2 — ar sakkulāras aneirisma attīstību, 3 — aortas velves dissekcija

Aortas sadalīšana var būt saistīta ar zināmu tās diametra paplašināšanos, tad viņi runā par aneirisma sadalīšana. to akūts un dzīvībai bīstams stāvoklis, kad skaitīšana pārsniedz stundas un minūtes, un aneirismas plīsuma gadījumā pacientu glābt ir gandrīz neiespējami, un līdz pat 90% pacientu mirst pat pirms nonākšanas slimnīcā.

Aortas sadalīšanas cēloņi

Starp iemesliem ir:

• Vīriešu dzimums;
• Iedzimtība;
• Iedzimta sirds vārstuļu slimība;
• Vecāka gadagājuma vecums;
• Infekcijas un iekaisuma izmaiņas artēriju sieniņā.

Saskaņā ar statistiku, vīrieši cieš no aortas sadalīšanas 2-3 reizes biežāk nekā sievietes. Tas var būt saistīts ar agrāku aterosklerozes attīstības sākumu viņiem, tieksmi uz sliktiem ieradumiem un nepietiekamu veselības kontroli. Gados vecākiem cilvēkiem, kuri biežāk slimo ar hipertensiju, aterosklerozi un diabētu, pārsvarā ir noteiktas strukturālas izmaiņas aortā, tāpēc viņi ir vairāk pakļauti tās sieniņu sadalīšanai.

Starp iedzimtajiem faktoriem, kas izraisa aortas sadalīšanu, vissvarīgākais ir Marfana sindroms, kurā ir asinsvadu sieniņu un saistaudu attīstības pārkāpums ģenētiskas anomālijas dēļ. Kuģi kļūst trausli, nespēj izturēt liela slodze spiediens un kādā brīdī ir iekšējās čaulas plīsums. Ar Marfana sindromu noslāņošanās parādās jau jaunā vecumā (20-40 gadi).

Liela nozīme ir iedzimtas anomālijas sirds vārstuļu attīstība ( , ), kā arī jau nodota operācijas uz sirds (mākslīgā vārstuļa implantācija, aortas rezekcija).

Tiek apsvērts nozīmīgākais aortas sienas preparēšanas iemesls arteriālā hipertensija. Šajā slimībā asinis zem augsta spiediena iedarbojas uz asinsvadu sieniņu, izraisot tās bojājumus, īpaši vietās, kur veidojas nemierīgas asins plūsmas (loka, augšupejošā daļa, lielo asinsvadu atzarošanās punkti). Hroniska aortas sienas traumatizācija uz hipertensijas fona tiek konstatēta lielākajai daļai pacientu ar sekciju. Sistoliskais insults veicina intimas plīsumu un kuģa integritātes pārkāpumu.

Ateroskleroze bieži kļūst par substrātu aneirismu sadalīšanai. Metabolisma procesu pārkāpumi, tauku nogulsnēšanās starp asinsvadu sienas iekšējo un vidējo slāni izraisa intimālas plīsumus, lokālu trombozi un smagu aterosklerozi. Aortas siena aterosklerozes nogulšņu vietās kļūst īpaši trausla un elastīga pret jebkāda veida mehānisku iedarbību.

aortas aneirismas ar aterosklerozi, labajā pusē - ar ievērojamu sadalīšanu

Infekcijas un iekaisuma procesi(sifiliss u.c.) veicina nekrotiskas izmaiņas aortas vidējā slānī (vides) ar tā sadalīšanu. Tās var rasties bez aneirismas veidošanās.

Tiešais atslāņošanās cēlonis ir lokālas strukturālas izmaiņas, neatkarīgi no tā, vai tā ir nekroze, ateroskleroze vai mikrotrauma, kas noved pie intimas plīsuma, asins iekļūšanas zem tā, veidojoties viltus kanālam, pa kuru asinis sāk kustēties gar trauku, atslāņojoties. siena vēl vairāk. Retos gadījumos plīsums var netikt atklāts, kad membrānas nolobās ar iekšēju asiņošanu aortas sieniņā, bet caurejoša defekta parādīšanās iekšējā slānī ir tikai laika jautājums.

Aortas aneirismas sadalīšana notiek tādu pašu iemeslu dēļ kā līdzīgas izmaiņas asinsvadu sieniņā ārpus lūmena paplašināšanās, tomēr ar aneirismu aortas plīsuma risks hipertensijas vai aterosklerozes klātbūtnē ir nesamērīgi lielāks. Aneirisma ir lokāla kuģa lūmena paplašināšanās, un tās sienu šajā vietā vienmēr maina iekaisuma process, ateroskleroze, nekroze. Ar aneirismu ir ļoti liela ne tikai kuģa iekšējā apvalka, bet arī atlikušo slāņu plīsuma iespējamība. Preces aortas aneirisma gadījumā pilnīgs plīsums ir pilns ar pēkšņu nāvi no masīvas asiņošanas un pilnīgu asinsrites traucējumu visos orgānos.

Aortas sadalīšanas simptomi

Aortas sadalīšanas mānīgums ir tāds, ka patoloģija var būt asimptomātiska, un, kad parādās pirmās nepatikšanas pazīmes, diagnostikai un ārstēšanai ir ārkārtīgi maz laika.

Runājot par akūta sadalīšana, tas nozīmē, ka tā ilgums nav ilgāks par divām nedēļām, tas ir visbīstamākais scenārijs.

Hroniska sadalīšana ilgst nedēļas un mēnešus.

Aortas sadalīšanas simptomi ir atkarīgi no asinsvadu sieniņas bojājuma vietas un izmaiņu smaguma pakāpes. Var uzskatīt par stratifikācijas pazīmēm:

1. Sāpju sindroms;
2. Ģībonis, straujš asinsspiediena pazemināšanās, šoks;
3. Pulsa deficīts, smaga bradikardija;
4. Asinsrites pārkāpums iekšējos orgānos.

Sāpes parasti lokalizējas krūtīs, muguras lejasdaļā, ekstremitātēs, kaklā. Pacienti to raksturo kā nepanesamu, "asarošanu". Kad sadalīšana izplatās gar kuģa sienu, sāpes migrē, rodas citās ķermeņa daļās.

ģībonis un asas asinsspiediena pazemināšanās ir tiešas sekas aortas integritātes pārkāpumam, kad asinis ieplūst tās sienas viltus kanālos vai pat ārpus tās. Iekšējie orgāni nesaņem pietiekami daudz uztura, cieš sirds, smadzenes un nieres. Daži pacienti noģībst no nepanesām sāpēm.

Ar milzīgu asins zudumu, asinsizplūdumu sirds maisiņa dobumā (sirds tamponāde), strauji attīstās akūta orgānu išēmija šoks, pacienta stāvoklis strauji un progresīvi pasliktinās, viņš zaudē samaņu, iespējama sirdsdarbības apstāšanās un nāve.

Centrālās asinsrites nepietiekamība, asiņu attece pretējā virzienā caur aortas vārstuļu (regurgitācija) veicina akūta sirds mazspēja. Daudziem pacientiem ir bradikardija un pulsa deficīts, un asinsspiediens ekstremitātēs var ievērojami atšķirties, atspoguļojot ārkārtīgi nelabvēlīgu prognozi.

Asins plūsmas pārkāpums orgānos noved pie miokarda infarkta, insulta, akūtas nieru mazspējas simptomu parādīšanās. Pacients kļūst bāls, parādās cianoze, parādās elpas trūkums, samazinās izdalītā urīna daudzums.

saišķis vēdera aorta bieži aterosklerozes sekas. Uz asinsrites traucējumu fona in apakšējā sadaļa asinsvadu išēmisks bojājums zarnām, nierēm, apakšējām ekstremitātēm. Raksturīga sekundāra nieru arteriālā hipertensija.

sadalītas aortas sienas plīsums

Krūškurvja aortas un tās augšupejošās daļas sadalīšana izraisa strauju sāpju palielināšanos, sirds mazspēju, miokarda infarkta attīstību un akūtu smadzeņu išēmiju. Šo nodaļu bojājumiem ir tendence strauji izplatīties uz kuģa apakšējo fragmentu. Visbīstamākās sekācijas komplikācijas augošā daļā ir perikarda hemotamponāde un aortas sienas pilnīgs plīsums.

Ja ir aizdomas par aortas sadalīšanu, ārstam ir jārīkojas ātri, lai apstiprinātu diagnozi un nekavējoties sāktu ārstēšanu. Visinformatīvākās diagnostikas metodes ir krūškurvja rentgenogrāfija, ehokardiogrāfija, aortogrāfija, CT un MRI.

Ārstēšana

Aortas šķelšanās ārstēšanas pieejas ir atkarīgas no procesa lokalizācijas un smaguma pakāpes, simptomiem un asinsrites traucējumu pakāpes orgānos. Ārstēšana var būt konservatīva un ķirurģiska.

Konservatīvā ārstēšana

Ar stabilu aortas sadalīšanas gaitu, kad nav asinsvadu sieniņas plīsuma draudu un netiek traucēti hemodinamiskie parametri, tiek parādīts narkotiku ārstēšana galvenokārt paredzēts asinsspiediena normalizēšanai. Hipertensija ir galvenais asinsvadu sieniņu disekcijas rašanās un progresēšanas cēlonis, tāpēc bez izņēmuma visiem pacientiem ar pierādītu aortas sadalīšanu tiek nozīmēta:

• Beta blokatori (metoprolols, labetalols);
• Nātrija nitroprussīds ( vazodilatators) vienlaikus ar beta blokatoriem vai kalcija kanālu blokatoriem;
• AKE inhibitori (enalaprils, kaptoprils utt.);
• Kalcija kanālu blokatori (verapamils, diltiazems).

Hroniskā stabilā disekcijas gaitā ārsts izvēlas individuāli optimālā shēma un zāļu kombinācija, kā arī progresēšanas un akūtas sadalīšanas gadījumos parasti lieto nātrija nitroprusīdu un beta blokatorus. Nātrija nitroprussīds tiek uzskatīts par labāko pirmo palīdzību ātrai spiediena samazināšanai pacientiem ar aortas sadalīšanu, tiek ievadīts intravenozi ar pilienu palīdzību un ļauj uzturēt spiedienu, kas nav augstāks par 100-120 mm Hg. Art.

Progresējot patoloģijai, attīstoties dzīvībai bīstamām komplikācijām, pacientam nepieciešama neatliekama medicīniskā palīdzība un hospitalizācija. Sāpju mazināšanai izmanto ne-narkotiskus un narkotiskos pretsāpju līdzekļus (morfīnu). Ja spiediens strauji piegādā, tiek parādīts dopamīns, mezatons un ar lielu skaitu nātrija nitroprussīdu. Parasti šīs zāles tiek ievadītas pirmsslimnīcas posms neatliekamās palīdzības ārsti.

Sarežģītās preparēšanas formās ir norādīta akūta patoloģijas attīstība, aneirismas plīsuma risks, steidzama hospitalizācija nodaļā. asinsvadu ķirurģija, kur pēc hemodinamikas stabilizācijas tiks veikta.

Operācija aortas sadalīšanai

Ķirurģija indicēts pacientiem ar akūtu augšupejošās aortas sadalīšanu, ar slimības progresēšanu, notiekošās ietekmes neesamību. konservatīva ārstēšana hronisku formu gadījumā.

Īpašas bažas rada augšupejošās aortas bojājumi, kurās hemoperikards, smaga hipotensija, akūta sirds mazspēja nav nekas neparasts, un tādēļ nepieciešama tūlītēja iejaukšanās. Parasti šādos gadījumos tiek noņemta skartā kuģa daļa, kam seko protezēšana.

aortas skartās zonas protezēšanas (pa kreisi) un stentēšanas piemēri

Aortas sadalīšanas operācija var būt šāda:

1. Bojātā trauka fragmenta izgriešana ar protezēšanu ar mākslīgiem materiāliem;
2. Asaru zonas noņemšana ar kuģa galu konverģenci.

Augošā aortas dissekcijā bieži var novērot dažādas izmaiņas aortas vārstulī un smagu regurgitāciju ( apgrieztā strāva griezt). Lai novērstu hemodinamikas traucējumus pēc disekcijas noņemšanas, var veikt aortas vārstuļa protezēšanu un tā uzmavu plastiku.

Aortas sadalīšanas neinvazīvās ārstēšanas iespēja ir stentēšana kad traukā tiek ievietota doba caurule (stents), caur kuru tiek izveidota asins plūsma, vai balonu angioplastika, kurā piepūšamais balons preparēšanas vietā saspiež aortas sieniņu, novēršot tālāku patoloģijas progresēšanu.

Video: augšupejošās aortas arkas protezēšanas operācijas piemērs

Pierādītas aortas sadalīšanas klātbūtnē pacientam tiek parādīts fiziskās aktivitātes ierobežojums, stingra asinsspiediena skaitļu kontrole, diēta, kuras mērķis ir normalizēt tauku un ogļhidrātu metabolismu. Diabēta slimniekiem rūpīgi jāuzrauga cukura līmenis asinīs.

Aortas sadalīšanas prognoze ir atkarīga no asinsvadu sieniņu izmaiņu pakāpes un patoloģijas lokalizācijas. Ar saišķa saasināšanos, komplikāciju parādīšanos un ārstēšanas neesamības gadījumā mirstība pirmajā gadā no slimības diagnosticēšanas brīža sasniedz 90%. Plkst akūti apstākļi uz preparējošas aneirismas fona katrs piektais pacients mirst pirms ātrās palīdzības ierašanās.

Aortas aneirismas preparēšana, video

Tiek lēsts, ka Amerikas Savienotajās Valstīs vien katru gadu notiek 24 000 akūtu aortas sadalīšanas gadījumu, kas pārsniedz pat vēdera aortas aneirismu plīsumu biežumu.

Diemžēl tikai aptuveni 2000 viņu dzīves laikā tiek pareizi diagnosticēti. Tik augsta mirstība, kas pavada neārstētu preparēšanu, padara to savlaicīgu atpazīšanu par izmeklējošā ārsta atbildību.

Neraugoties uz ievērojamo progresu aortas dissekciju diagnosticēšanas precizitātē un modernu attēlveidošanas metožu pieejamību, vissvarīgākais faktors pareizas intravitālās diagnozes nodrošināšanā ir izmeklējošā ārsta aizdomas. Ja rodas šādas aizdomas, ir svarīgi savlaicīgi vērsties pēc padoma pie ķirurga, kurš pārzina detalizētu aortas sadalīšanas novērtējumu.

Par pirmo mūža aortas sadalīšanas diagnozi 1900. gadu sākumā. Sveins un Latham ziņoja. Tomēr reāls progress klīniskajā atpazīšanā notika tikai tad, kad parādījās efektīvākas radiogrāfijas metodes, kas nodrošināja klīniski patoloģisku korelāciju pirms autopsijas. Līdz klīnisko izpausmju brīdim 2/3 pacientu procesā ir iesaistīta augšupejošā aorta, bet 1/3 - tikai distālā aorta. Vīriešiem noslāņošanās notiek 2-3 reizes biežāk un vairumā gadījumu 40-60 gadu vecumā.

Turpmākajās sadaļās galvenokārt aplūkotas akūtas aortas sadalīšanas klīniskās izpausmes un diagnoze. Tiek izceltas arī ievērojamas atšķirības starp akūtu un hronisku sadalīšanu.

Klīniskā atpazīšana

Prezentāciju esam veidojuši atbilstoši ierastajai ārkārtas pacienta izmeklēšanas gaitai. Piemēram, vispirms tiek parādīti vēstures un fiziskās apskates dati. Pēc tam seko laboratorijas un radiogrāfiskie dati, ko parasti iegūst neatliekamās palīdzības nodaļā. Palielinoties izmeklējošā ārsta aizdomām, var būt nepieciešami sarežģītāki apstiprinoši pētījumi. Ja pastāv liela iespējamība, ka notiek preparēšana, jāsāk ārstēšana. Tādējādi sadaļa par diagnostikas stratēģiju ir veidota tā, lai parādītu visefektīvāko veidu dažādās klīniskās situācijās savlaicīgai un pareizai diagnozei. Lai gan galīgā ārstēšanas stratēģija ir atšķirīga proksimālajai un distālajai sadalīšanai, primārie un sekundārie novērtējumi lielākoties ir vienādi.

Vēsture un vispārējā pārbaude

Vairumā gadījumu aortas sadalīšana notiek negaidīti. Pacients sūdzas par pēkšņām smagām sāpēm krūtīs, bet neviens no traucējumiem, kas parasti pavada saišķi, neizpaužas. Augsts asinsspiediens anamnēzē vai iepriekš diagnosticēta krūšu aortas aneirisma liecina par iespējamu sadalīšanu. Gandrīz visiem pacientiem ar distālo dissekciju un lielākajai daļai ar proksimālu sadalīšanu anamnēzē ir bijusi hipertensija, rūpīgi pārbaudot. Arī citiem apstākļiem, kas saistīti ar aortas sadalīšanu, piemēram, grūtniecība, koriģēta un nekoriģēta aortas koarktācija un aortas vārstuļa anomālijas, vajadzētu radīt aizdomas par sadalīšanu.

Saistaudu patoloģija un citi ģenētiski defekti var arī veicināt aneirisma veidošanos un aortas sadalīšanu. Pašlaik daudzi pacienti ar Marfana sindromu ir labi apmācīti, lai atpazītu klīniskos simptomus. Nereti neatliekamās palīdzības nodaļā ierodas pacients ar Marfana sindromu, norādot: "Man ir Marfana sindroms un sāpes, kas raksturīgas aortas sadalīšanai." Diemžēl šādus apgalvojumus neatliekamās palīdzības mediķi dažkārt ignorē, un tam ir postošas ​​sekas. Pat bez pacienta liecības Marfana sindromam raksturīgajām stigmātēm, ieskaitot augstu ribu loku, garas rokas un kājas, palielinātu locītavu kustīgumu, redzes traucējumus, ja ir sāpes krūtīs, izmeklējošajam ārstam ir jārada doma par iespējama aortas sadalīšana. Pacienti ar nepilnīgo osteoģenēzi un sistēmisku sarkano vilkēdi, kā arī ar Ēlersa-Danlosa sindromu parasti tiek atklāti anamnēzes vākšanas vai fiziskās apskates laikā. Tērnera un Noonana sindromi ir arī viegli atpazīstami, pievēršot uzmanību. Grūtāk diagnosticēt ir gadījumus ar tikai vienu vai divām raksturīgām Marfana sindroma pazīmēm un tiem, kam ir ģimenes sadalīšanas sindroms. Jebkurā gadījumā sāpēm krūtīs, mugurā vai pulsa deficītam katrā no iepriekš minētajām grupām vajadzētu būt par iemeslu rūpīgai aortas sadalīšanas pārbaudei.

Sāpju raksturojums

Akūtas aortas sadalīšanas iespējas apsvēršana pacientam ar sāpēm krūtīs ir vispārējs klīniskais princips. Intensīvas sāpes krūtīs ir galvenā aortas sadalīšanās pazīme, kas rodas vairāk nekā 90% pacientu. Sāpēm parasti ir raksturīga lokalizācija. Sāpes krūtīs priekšējā daļā visbiežāk ir saistītas ar proksimālo sadalīšanu, savukārt sāpes aizmugurējā vai lāpstiņas zonā visbiežāk rodas ar distālo sadalīšanu. Pacientiem ar I tipa sadalīšanu saskaņā ar DeBakey, sāpes parasti ir lokalizētas priekšējā un lāpstiņas rajonā, jo procesā ir iesaistīta gan aortas augšupejošā, gan dilstošā daļa. Izdalot tikai proksimālo aortu, raksturīga sāpju simptomu koncentrācija vidējā substernālajā reģionā. Dissekcijai izplatoties distāli, sāpes pāriet uz kaklu un apakšžokli (dažreiz ir apgrūtināta rīšana), tad uz starplāpstiņu reģionu un visbeidzot aptver lielāko daļu muguras, jostas daļas un pat cirkšņa. Šī sāpju migrācija no priekšējās krūškurvja uz lāpstiņas reģionu ir izplatīta I tipa sadalīšanas gadījumā un atspoguļo jaunu aortas daļu iesaistīšanos procesā. Migrējošu sāpju klātbūtnei vajadzētu palielināt ārsta aizdomas par aortas sadalīšanu. Ar distālo sadalīšanu sāpes parasti rodas starplāpstiņu rajonā ar nelielu priekšējo apstarošanu. Var būt arī intensīvas sāpes vēderā nieru un iekšējo orgānu išēmijas dēļ. Torakoabdominālās aortas un gūžas artēriju oklūzija izraisa perifēro išēmiju un stipras sāpes ekstremitātēs. Var būt abu kāju nejutīgums un paraparēze. Tomēr biežāk hipoperfūzija vienpusējas artērijas proksimālās oklūzijas dēļ ir išēmiska un sāpīga vienā kājā, parasti kreisajā kājā.

Reti aortas sadalīšana ir nesāpīga. To parasti novēro pacientiem ar jau izveidojušos lielu augšupejošās aortas aneirismu, kad disekcija tiek lokalizēta tikai tās proksimālajā daļā.

Vissvarīgākā klīniskā problēma ir diferenciāldiagnoze sāpēm krūtīs, ko izraisa aortas sadalīšana ar sāpēm stenokardijas, miokarda infarkta un citu gadījumā. Pēc Ēgla teiktā, pēc sākotnējām aizdomām par aortas sadalīšanu, visbiežāk ziņotie turpmākie atklājumi bija akūti, aortas regurgitācija bez sadalīšanas, aortas aneirisma bez sadalīšanas, muskuļu un skeleta sāpes, videnes cista vai pietūkums, perikardīts, žultspūšļa patoloģija un plaušu embolija (samazināšanās secībā). no varbūtības).

Sāpes sadalīšanas laikā parasti ir intensīvas, rodas pēkšņi un pirmo reizi. Interesanti, ka nereti pacients, aprakstot sāpju būtību, lieto tādu definīciju kā “asarošana”. Parasti jau no paša sākuma ir ļoti intensīvas, sāpes nemazinās, atšķirībā no stenokardijas. Pacienti parasti ir nemierīgi un pastāvīgi maina savu stāvokli, cenšoties mazināt diskomfortu. Salīdzinājumam, stenokardijas sāpes parasti parādās lēni un var izzust ar ierobežotām kustībām. Akūtas koronārās išēmijas tūlītējas ārstēšanas ar trombolīzi laikmetā īpaši jāuzmanās, lai pacientam ar aortas sadalīšanu netīši netiktu diagnosticēta koronārā išēmija un izrakstīti trombolītiskie līdzekļi. Lai gan tas ir retāk sastopams, proksimālās aortas sadalīšanas klīnisko ainu var ievērojami sarežģīt vienlaicīga pilnīga vai daļēja koronāro artēriju oklūzija ar tipiskas stenokardijas vai sirds mazspējas simptomiem smagas miokarda išēmijas dēļ. Šo situāciju var saasināt akūta aortas regurgitācija, kas arī bieži ir saistīta ar proksimālo aortas sadalīšanu. Lai gan sadalīšana var izpausties ar sāpēm, kas raksturīgas miokarda išēmijai, pirmās slimības vēsture parasti ir mazāk specifiska. Mums ir bijuši vairāki pacienti, kuri saņēma trombolītiskos līdzekļus "akūta miokarda infarkta ar kambaru trombu embolizāciju", kuriem "sekojošā augšstilba embolektomija neizdevās". Izrādījās, ka šiem pacientiem tika veikta I tipa sadalīšana saskaņā ar De Backy, iesaistot koronārās artērijas. Šiem pacientiem bieži ir izteiktas "išēmiskas" EKG izmaiņas un sāpes krūtīs, bet daudzi ir jaunāki par 50 gadiem un viņiem nav koronāro artēriju slimības riska faktoru.

Pacienti ar hronisku proksimālo aortas sadalīšanu parasti nesūdzas par stiprām sāpēm. Pēkšņs proksimālās aortas aneirisma izmēra pieaugums var būt vienīgā pazīme, ka ir notikusi sadalīšana. Viņiem var būt "pilnuma" sajūta krūtīs un vieglas trulas sāpes, ko izraisa sastrēguma mazspēja aortas regurgitācijas dēļ. Retos progresējošas sadalīšanas gadījumos lielas augošās aortas aneirismas var nospiest krūšu kaulu un krūtis, izraisot stipras kaulu sāpes.

Hroniska distālā aortas sadalīšana parasti ir asimptomātiska un tiek konstatēta, pārbaudot skartā segmenta palielinātu aneirismu. Tomēr aortas diametra palielināšanās var izraisīt blakus esošo struktūru saspiešanu, kas var izpausties kā muguras sāpes no mugurkaula ķermeņu erozijas un nervu sakņu kairinājuma.

Dažreiz ir kreisā galvenā bronha obstrukcija, kas izraisa atkārtotu pneimoniju. Reizēm pacients atzīmē pulsāciju vēderā. Kad notiek paplašinātu aortas segmentu sekundāra sadalīšana, var rasties simptomi, kas līdzīgi akūtas sadalīšanas simptomiem. Marfana sindroma gadījumā proksimālas dissekcijas vai aneirisma klātbūtne palielina distālās sadalīšanas iespējamību un otrādi. Bieži primārais bojājums paliek neatpazīts, kas izpaužas tikai kā kaulu sāpes, ko izraisa skriemeļu ķermeņa un procesu aneirisma izraisīta erozija.

Gan proksimālā, gan distālā hroniskā sadalīšana var izraisīt hipoperfūzijas sindromu, kas izpaužas ar sāpēm vēderā pēc ēšanas zarnu išēmijas, hroniskas nieru mazspējas un hipertensijas dēļ, kā arī intermitējošu klucīšanos aortas vai gūžas artēriju vai jebkuras citas aprakstītās perifērās artērijas oklūzijas dēļ. asinsvadu traucējumi.

Arteriālais spiediens

Lielākajai daļai pacientu ar akūtu proksimālo aortas sadalīšanu ir normāls vai mēreni paaugstināts spiediens. Ja nav saistaudu slimības, praktiski visiem pacientiem ar akūtu distālo dissekciju ir vai nu anamnēzē, vai arī ir bijusi hipertensija. Pacienti var būt bāli, viņiem ir asinsrites mazspēja un šoks. Tomēr asinsspiediena mērīšana parasti dod normālus vai augstus skaitļus. Augsts asinsspiediens var būt esenciālās hipertensijas, mehāniskas nieru artērijas oklūzijas vai torakoabdominālās aortas oklūzijas rezultāts. Turklāt sāpju un aortas sadalīšanas rakstura dēļ parasti notiek ievērojama kateholamīnu izdalīšanās.

Lielās sērijās 20% pacientu ar akūtu proksimālo dissekciju izmeklēšanā bija hipotensija un pat smags šoks, kas parasti nozīmē perikarda plīsumu ar tamponādi vai plīsumu. Pacientiem ar akūtu distālo dissekciju un hipotensiju vienmēr ir aortas plīsums un asiņošana retroperitoneumā vai krūškurvja dobumā. Ir ziņots arī par sekundāru "pseido-hipotensiju", ko izraisa vienas vai abu subklāvijas artēriju saspiešana vai oklūzija ar sadalošās membrānas palīdzību. Hipotensiju var izraisīt arī pēkšņa smaga sirds mazspēja, ko izraisa aortas vārstuļa nepietiekamība vai koronāro artēriju slimība.

Hroniskas proksimālās aortas sadalīšanas gadījumā bieži sastopama sastrēguma sirds mazspēja aortas regurgitācijas dēļ. Tas var izpausties kā neliela vai mērena spiediena pazemināšanās ar dažreiz smagu diastolisko hipotensiju. Hroniskas distālās sadalīšanas gadījumā visbiežākais hipotensijas cēlonis ir aortas plīsums, kas notiek nemanāmi un ko pavada asiņu noplūde pleiras dobumā un videnē.

perifērais pulss

Viena no svarīgām pazīmēm, izmeklējot pacientu ar aizdomām par akūtu aortas sadalīšanu, ir pulsa deficīts. Pēc dažādu autoru domām, šis simptoms ir līdz 60% pacientu. Pulsa deficīts vienā no supraaortas zariem parasti norāda uz proksimālu sadalīšanu. Tomēr ar distālās disekcijas retrogrādā izplatīšanos pulss var samazināties kreisajā subklāvijas artērijā.

Fakts, ka pulsa deficīta raksturs mainās, sadalot distāli un veidojoties sekundārai komunikācijai, ir labi zināms. Šādas pacienta pulsa izmaiņas rada aizdomas par aortas sadalīšanu, un tām vajadzētu mudināt ārstu turpināt pētījumus. Pulss uz augšstilba kaula asinsvadiem var nebūt, jo ir oklūzija torakoabdominālā aorta vai gūžas artērijās viltus lūmena paplašināšanās dēļ. Bieži vien pacients parādās pēc nesen veiktas pētnieciskās operācijas ar negatīvu rezultātu vai Fogarti embolektomijas mēģinājuma akūtas augšstilba artērijas oklūzijas dēļ, kad trombs netiek atklāts. Pēc tam, rūpīgi atkārtoti novērtējot pacienta stāvokli, tiek veikta aortas sadalīšanas diagnoze.

Pulsa deficīts ir salīdzinoši reti sastopams pacientiem ar hronisku aortas sadalīšanu. Šī funkcija, iespējams, norāda uz distālo sekundāro sakaru klātbūtni, kas atspiež viltus kanālu. Pulsus paradoxus jāuzskata par perikarda iesaistīšanās pazīmi.

auskultatīvā bilde

Papildus aortas regurgitācijas troksnim pacientiem ar proksimālo aortas sadalīšanu var būt vairāki citi sirds auskulācijas atklājumi. Akūta regurgitācija var izraisīt LV gala spiediena palielināšanos, tādējādi samazinot pirmās sirds skaņas intensitāti un dažreiz padarot to pilnīgi nedzirdamu. Turklāt galopa ritms parasti ir dzirdams Botkina punktā. Tika aprakstīta trokšņa neesamība smagas aortas regurgitācijas gadījumā, kas izskaidrojama ar smagu sastrēguma sirds mazspēju. Perikarda berzes klātbūtne liek domāt par perikarda asiņošanu vai subakūtos gadījumos šķiedru perikardītu. Nepārtraukts troksnis parasti norāda uz labā kambara plīsumu vai labā priekškambaru sadalīšanu. Savā praksē mēs esam novērojuši plaušu artērijas sadalīšanas plīsumu, kas izraisa skaļu pūšanas troksni un smagu plaušu tūsku.

Pārējās krūškurvja un vēdera auskultācija var atklāt dažas svarīgas detaļas gan akūtā, gan hroniskā sadalīšanā. Sastrēguma sirds mazspēja var izraisīt plaušu tūsku gan akūtā, gan hroniskā fāzē. Vezikulārās elpošanas trūkums krūškurvja kreisajā pusē var liecināt par asinsizplūdumu dobumā. Dažādus auskultatīvus trokšņus var izraisīt lielu aortas zaru hipoperfūzija. Aizdomīgus atradumus var novērtēt, izmantojot Doplera ultraskaņu. Pilnīga auskultācijas attēla iegūšana ir ļoti svarīga.

Aortas vārstuļa nepietiekamība

Aortas regurgitācijas troksnis attīstās 50-70% pacientu ar akūtu proksimālo aortas sadalīšanu. Jauna trokšņa klātbūtne kopā ar sāpēm krūtīs un pulsa deficītu klīnicistam rada lielu aortas sadalīšanas iespējamību, kas saistīta ar augšupejošo aortu. Aortas regurgitācijas patofizioloģiskie mehānismi atšķiras. Trokšņi vislabāk ir dzirdami gar krūšu kaula labo vai kreiso malu. Akūtā sākumā daudzu perifēro aortas mazspējas pazīmju nav. Ja ir smaga sastrēguma sirds mazspēja, var arī nebūt trokšņa. Aortas nepietiekamības esamību un pakāpi nosaka ar transesophageal vai pat ārējo ehokardiogrāfiju.

Ikvienam, kurš pārdzīvo akūtu sadalīšanu un nonāk hroniskā slimības fāzē, attīstās visas aortas nepietiekamības pazīmes. Faktiski šī komplikācija var būt par iemeslu šāda pacienta uzņemšanai ārstniecības iestādē. Jāņem vērā, ka 10% pacientu ar hronisku distālo aortas disekciju ir sekundāra aortas mazspēja augšupejošās aortas un tās saknes paplašināšanās dēļ.

Perikarda pazīmes

Tā kā perikarda šķidruma uzkrāšanās akūtā aortas dissekcijā ir draudīga, šī procesa pazīmju meklēšana ir ārkārtīgi svarīga. Pacienta vispārējās izmeklēšanas gaitā par suģestējošiem momentiem var kalpot jūga vēnu pietūkums un paradoksāls pulss. Kā minēts iepriekš, var būt perikarda berzes berzēšana. Papildu svarīgas iezīmes ir zemsprieguma viļņu formas EKG vai sirds ēnas palielināšanās rentgena attēlā. Tomēr šie dati vien nepalīdz apstiprināt akūtas proksimālās sadalīšanas diagnozi. Turklāt, ja nav iepriekš reģistrētas elektrokardiogrammas, zems spriegums tamponādes dēļ nav konkrēts konstatējums. Mūsdienās transtorakālās un transesophageal ehokardiogrāfijas pieejamība ļauj viegli noteikt asinis perikardā.

Neiroloģiskas pazīmes

Neiroloģiskās izpausmes, kas saistītas ar aortas sadalīšanu, tika apspriestas jau 1944. gadā Weisman un Adams pārskatā. Tie ietvēra ģīboni, insultu, išēmisku paraparēzi un paralīzi, paraplēģiju muguras smadzenes apgādājošo asinsvadu sadalīšanas un plīsuma dēļ, kā arī Hornera sindromu.

Saskaņā ar Slater un DeSanctis datiem 10% pacientu, kuriem ir akūta aortas sadalīšana, ir ģībonis. Pieciem no katriem sešiem šādiem pacientiem pēc tam ir augošās aortas plīsums perikarda dobumā. Tādējādi ģībonis anamnēzē apvienojumā ar pazīmēm, kas liecina par aortas sadalīšanu, liek klīnicistam pārraut šķelšanos perikarda dobumā un tamponādi, kas ir tīri ķirurģiska problēma.

Neiroloģisku deficītu var izraisīt viena vai vairāku aortas arkas zaru hipoperfūzijas sindroms.

Akūta smadzeņu asinsvadu oklūzija biežāk tiek konstatēta proksimālās aortas dissekcijā. Par laimi, neiroloģiski traucējumi attīstās mazāk nekā 20% gadījumu. Insulta gadījumā ir zināma iespēja uzlaboties pēc akūtas oklūzijas noņemšanas. Tomēr reperfūzija var izraisīt arī masīvu intracerebrālu asiņošanu, tūsku un globālus smadzeņu bojājumus, tostarp komu un smadzeņu nāvi.

Ekstremitāšu paralīze attīstās muguras smadzenes apgādājošo lielo artēriju atdalīšanās vai saspiešanas dēļ vai perifēro nervu išēmijas dēļ torakoabdominālās aortas oklūzijas laikā. Ir svarīgi noskaidrot etioloģiju, jo. asinsrites atjaunošana apakšējo ekstremitāšu išēmiskajos muskuļos un nervos parasti noved pie funkciju atjaunošanas. Gluži pretēji, pacientiem ar traucētu asins piegādi muguras smadzenēm prognoze apakšējās ekstremitātes neiroloģiskās funkcijas atjaunošanai ir ļoti nelabvēlīga. Starpribu vai jostas artēriju, un jo īpaši Adamkeviča artērijas, sakāve var izpausties kā ļengana vai spastiska motora paraplēģija. Parasti arī nav sāpju un temperatūras reakcijas zem skartā muguras smadzeņu segmenta līmeņa, lai gan laika gaitā jutība var atjaunoties. Tāpat kā ar citiem mugurkaula bojājumiem, Babinska reflekss var parādīties abās pusēs. Var pazust arī sfinkteru tonuss. Pozīcijas sajūta parasti tiek saglabāta, tāpat kā asins apgāde ekstremitātēs un pulss augšstilba traukos.

Akūts torakoabdominālās aortas caurlaidības pārkāpums izpaužas kā sāpes apakšējās ekstremitātēs, akūta paralīze, augšstilba kaula artēriju pulsācijas trūkums, traucēta un samazināta jutība līdz pilnīgai anestēzijai. Pacienti ir ļoti kritiskā stāvoklī, un viņiem var būt arī traucēta nieru un iekšējo orgānu asins plūsma. Tās parasti rodas plašas sadalīšanas rezultātā, kas ietver lielāko daļu vai visu distālo aortu. Ekstremitātes parasti ir marmora formas, un nav dziļu cīpslu refleksu. Marmorējums dažkārt sniedzas proksimāli līdz nabai vai pat līdz sprauslām, un to var pavadīt izteikta demarkācijas līnija.

Neskatoties uz vispārējo smagu klīnisko ainu šādiem pacientiem uzņemšanas laikā, ar savlaicīgu ķirurģisku iejaukšanos, funkciju atjaunošanas prognoze viņiem ir labāka nekā pacientiem ar mugurkaula artēriju oklūziju. Tas ir tāpēc, ka parasti var atjaunot asins plūsmu uz aortas bifurkāciju, un šādi pacienti var pilnībā atgūties.

Pacientiem ar hronisku dissekciju akūtā stadijā var rasties gan lieli, gan nelieli insulti, kas izpaudīsies kā pastāvīgi neiroloģiski traucējumi vai viegli simptomi. Hroniska aortas sadalīšana reti izraisa paralīzi vai paraplēģiju. Tomēr tika novēroti emboliski insulti ar trombiem, kas uzkrājās akūtā fāzē izveidotā aortas viltus lūmena proksimālajās kabatās.

Citi simptomi

Saistībā ar aortas sadalīšanu ir aprakstīti dažādi neparasti fiziski atklājumi. Tie ietver patoloģisku pulsāciju sternoklavikulārā savienojuma zonā, augšējās dobās vēnas sindromu ar tās obstrukciju ar palielinātu augšupejošo aortu, balss saišu paralīzi un aizsmakumu recidivējošā nerva saspiešanas dēļ, trahejas un bronhu saspiešanu ar plaušu kolapsu, bagātīga hemoptīze ar traheobronhiālā koka eroziju, asiņu vemšana ar barības vada eroziju un dažādām pulsācijām kaklā. Šīs izpausmes rodas viltus lūmena paplašināšanās un blakus esošo struktūru saspiešanas rezultātā. Subfebrīla temperatūra nav nekas neparasts, un dažreiz var būt spēcīgs drudzis pirogēno savienojumu izdalīšanās dēļ no išēmiskiem orgāniem vai hematomu sabrukšanas rezultātā.

Elektrokardiogrāfija

Klasiskā akūtas aortas disekcijas pazīme ir intensīvas sāpes krūtīs, bet akūtas proksimālās disekcijas EKG novērtējums parasti neatklāj išēmiskas izmaiņas. Tomēr dažkārt tiek novērotas būtiskas izmaiņas ST segmentā un T viļņā, kas liecina par smagu išēmiju vai infarktu, ko izraisa koronārās artērijas nosprostojums ar sekciju. Dažreiz hematomas izplatīšanās rezultātā uz aortas sakni, interatriālo starpsienu vai atrioventrikulāro mezglu var attīstīties sirds blokāde. Pacientiem ar koronāro artēriju slimību vai hipertensiju EKG var būt veca miokarda infarkta vai hipertrofijas pazīmes. Akūtas vai hroniskas distālās sadalīšanas gadījumā EKG parasti norāda uz kreisā kambara hipertrofiju, kas saistīta ar hronisku hipertensiju.

Krūškurvja rentgens

Vienkāršs rentgens, kas ir pieejams lielākajā daļā neatliekamās palīdzības nodaļu, bieži sniedz svarīgu informāciju, nosakot aortas sadalīšanas diagnozi.

Lai gan standarta krūškurvja rentgenstari un sānu krūškurvja rentgenstari nevar nodrošināt galīgu diagnozi, to novērtējums atklāj dažas detaļas, kas saistītas ar aortas sadalīšanu. Asimptomātiskas vai hroniskas sadalīšanas gadījumos rentgenstari parasti var kalpot kā pirmais informācijas avots par aortas patoloģijas esamību. Turklāt, ja ir pieejami veci rentgenogrammi, salīdzinājums ar jaunākajiem rentgenogrammām var sniegt svarīgu informāciju, jo īpaši saistībā ar sadalīšanas klīnisko priekšstatu.

1932. gadā Vuds ierosināja vienkāršu krūškurvja rentgenstaru datu interpretācijas kritērijus, kas tiek izmantoti arī mūsdienās. Pazīmes, kas pavada aortas sadalīšanu, ir izmaiņas ēnā blakus lejupejošajai krūšu aortai, aortas ēnas un citu suprakardiālās ēnas daļu deformācija, sasprindzinājums blakus brahiocefālajam stumbram, sirds ēnas palielināšanās, barības vada nobīde, mediastinal izmaiņas, patoloģiska aortas kontūra, neskaidra aortas ēna, trahejas vai bronhu pārvietošanās un pleiras izsvīdums.

Visbiežāk izmaiņas tiek konstatētas aortas arkas reģionā. Tie ietver aortas diametra palielināšanos, dubultā blīvuma klātbūtni viltus lūmena paplašināšanās dēļ un neregulāru un neskaidru kontūru. Lielākā daļa šo izmaiņu ir aortas viltus lūmena paplašināšanās vai lokalizētu asiņošanu rezultāts.

Saskaņā ar Mayo klīniku, no 74 aortas sadalīšanas gadījumiem 61 krūškurvja rentgenstaru gadījumā šajās zonās bija novirzes. 13 gadījumos nebija nekādu pazīmju, kas liecinātu par preparēšanu. Tomēr 8 no viņiem bija citas izmaiņas, tostarp sirds palielināšanās, sastrēguma sirds mazspēja un pleiras izsvīdums. Tādējādi tikai 5 pacientiem bija normāla krūšu kurvja rentgenogrāfija. Lai gan aortas ēna bija normāla 18% pacientu, tas nav pārsteidzoši, jo. bieži aortas diametrs akūtā dissekcijā palielinās tikai nedaudz. Tādējādi neskartai aortas ēnai un videnei nevajadzētu atturēt klīnicistu no turpmākas izmeklēšanas, ja pacienta vēsture un klīniskie atklājumi liecina par sekciju. Turklāt skaidri palielinātu aortu tiešā attēlā var paslēpt sirds ēna. Tas jo īpaši attiecas uz II tipa deBakey stratifikācijas gadījumiem. Lemons un Vaits atzīmēja, ka ievērojamam skaitam pacientu ar Marfana sindromu ar lielām aneirismām, kas ietver aortas sinusa segmentu, parastā rentgenogrammā bija "normāls" aortas kalibrs.

Aortas ēna, kas sākotnēji šķiet normāla rentgena staros, laika gaitā var krasi mainīties, strauji palielinoties izmēram. Var noteikt lokālus izvirzījumus.

Pārkaļķotu intimālo aplikumu atdalīšanās, kas lielāka par 1 cm no aortas ēnas robežas, radot iespaidu par sabiezinātu aortu, kā arī aortas dubultā blīvuma klātbūtne liecina par sadalīšanu ar dubulto kanālu. Diemžēl arī dažādām krūšu kurvja aortas aterosklerozes un aortas aneirisma izpausmēm bez sadalīšanas var būt šādas pazīmes, padarot tās nespecifiskas.

Neliels pleiras izsvīdums, parasti kreisajā pusē, ir ļoti bieži sastopams konstatējums gan hroniskas, gan akūtas proksimālās un distālās dissekcijās. Tas ir eritrocītu diapedēzes rezultāts akūtā variantā caur novājinātu stratificētu aortas sieniņu un subakūtā un hroniskā periaortiskā iekaisuma rezultātā. Liels izsvīdums var liecināt par plīsumu pleiras telpā, un tādā gadījumā to vienmēr pavada videnes paplašināšanās.

Svarīgs atklājums ir videnes ēnas palielināšanās asiņošanas vai aortas paplašināšanās dēļ, īpaši, ja to redz tiešā aizmugurējā priekšējā attēlā. Tas notiek 10-50% gadījumu.

Palielināta sirds ēna ir bieži sastopama aortas sadalīšanās, ko var izraisīt perikarda izsvīdums, sirds paplašināšanās ar aortas vārstuļa nepietiekamību un kardiomegāliju hroniskos gadījumos, kā arī hipertensija un kreisā kambara hipertrofija. Ja ir pieejami vecāki attēli un salīdzinājums atklāj sirds ēnas palielināšanos, ir aizdomas par perikarda asiņošanu. Diemžēl sirds ēnas palielināšanās akūtā dissekcijā var būt tikko pamanāma perikarda neizstiepšanās dēļ. Turklāt, ņemot vērā augsto hipertensijas izplatību šiem pacientiem, arī šis simptoms nav specifisks.

Traheobronhiālā koka un barības vada nobīde sadalīšanas laikā tiek novērota 60% gadījumu. Nobīde var notikt gan pa labi, gan pa kreisi atkarībā no saišķa atrašanās vietas. Kuņģa caurules gaita var liecināt par barības vada nobīdi.

Laboratorijas dati

Sakarā ar asiņu uzkrāšanos viltus lūmenā un eritrocītu diapedēzi caur aortas sieniņu, viegla anēmija ir salīdzinoši izplatīta. Ievērojama asiņu daudzuma izplūde pleiras telpā izraisa smagu anēmiju. Var veidoties liels skaits recekļu, kas izraisa asinsreces faktoru satura samazināšanos. Reizēm trombocītu un koagulācijas faktoru patēriņa dēļ viltus lūmenā attīstās DIC. Asinis, kas uzkrājas viltus lūmenā, var hemolizēt, kas izraisa bilirubīna un LDH līmeņa paaugstināšanos asinīs. Bieži vien ir neliela leikocitoze 10-15 tūkst.. Transamināžu līmenis parasti ir normāls vai nedaudz paaugstināts. Elektrolīti parasti ir normāli. Asins gāzu analīze var atklāt metabolisko acidozi, ko izraisa anaerobs metabolisms išēmiskajos apgabalos. Ja ir iesaistītas nieres, var rasties hematūrija.

Aortas sadalīšanas ķirurģiska ārstēšana
Hanss Georgs Borsts, Markuss K. Heinemans, Kristofers D. Stouns