Attiecīgais nosacījums ir viens no iespējamie cēloņi sieviešu neauglība. Bet tiem, kas no ārsta dzird diagnozi "antifosfolipīdu sindroms", nevajadzētu krist izmisumā: ar kvalificētu medicīniskā aprūpe sievietes, kas cieš no šīs slimības, arī kļūst par laimīgām mātēm.
Antifosfolipīdu sindroms (APS) sievietēm ar ierastu abortu, augļa intrauterīnu nāvi vai aizkavētu attīstību asinīs nosaka grūtnieces ķermeņa radītās antivielas pret viņas pašas fosfolipīdiem - īpašām ķīmiskām struktūrām, no kurām tiek noņemtas sienas un citas šūnu daļas. būvēts. Šīs antivielas (APA) izraisa asins recekļu veidošanos placentas asinsvadu veidošanās laikā, kas var izraisīt augļa intrauterīnās attīstības aizkavēšanos vai tā intrauterīnu nāvi, grūtniecības komplikāciju attīstību. Tāpat ar APS slimojošo sieviešu asinīs tiek konstatēts lupus antikoagulants (viela, kas tiek noteikta asinīs sistēmiskās sarkanās vilkēdes 1 gadījumā).
1 Sistēmiskā sarkanā vilkēde ir slimība, kas attīstās uz ģenētiski noteiktas imūnregulācijas procesu nepilnības pamata, kā rezultātā veidojas imūnkomplekss iekaisums, kura rezultātā tiek bojāti daudzi orgāni un sistēmas.
APS komplikācijas ir spontāns aborts un priekšlaicīgas dzemdības, gestoze (grūtniecības komplikācijas, kas izpaužas kā paaugstināts asinsspiediens, olbaltumvielu parādīšanās urīnā, tūska), augļa placentas nepietiekamība (šajā stāvoklī auglim trūkst skābekļa).
Ar APS grūtniecības un dzemdību komplikāciju biežums ir 80%. Antifosfolipīdu antivielas pret dažādiem reproduktīvās sistēmas elementiem ir konstatētas 3% klīniski veselu sieviešu, spontāna aborta gadījumā - 7-14% sieviešu, divu vai vairāku spontāno abortu klātbūtnē anamnēzē - katram trešajam pacientam.
APS izpausmes
Plkst primārā API tiek konstatētas tikai specifiskas izmaiņas asinīs.
Plkst sekundārā API grūtniecības komplikācijas vai neauglība tiek novērota pacientēm ar autoimūnām slimībām, piemēram, sistēmisku sarkano vilkēdi, autoimūnu tireoidītu (iekaisumu vairogdziedzeris), reimatisms u.c.
Primārajai un sekundārajai APS ir līdzīgas klīniskās izpausmes: atkārtots spontāns aborts, neattīstoša grūtniecība 1. un 2. trimestrī, intrauterīna augļa nāve, priekšlaicīgas dzemdības, smagas formas preeklampsija, augļa placentas mazspēja, smagas pēcdzemdību perioda komplikācijas, trombocitopēnija (trombocītu skaita samazināšanās). Visos gadījumos augļa olšūnas nāves priekšvēstnesis ir hroniskas DIC formas attīstība.
Novērojumi liecina, ka bez ārstēšanas augļa nāve notiek 90–95% sieviešu ar APA.
Starp pacientiem ar atkārtotu spontāno abortu APS tiek atklāts 27-42%. Šī stāvokļa biežums starp visiem iedzīvotājiem ir 5%.
Gatavošanās grūtniecībai
Īpaši svarīga ir to sieviešu sagatavošana grūtniecībai, kurām anamnēzē ir neattīstīta grūtniecība, spontāni aborti (7-9 nedēļas), agrīna un vēlīna toksikoze, horiona (placentas) atslāņošanās. Šādos gadījumos tiek veikta dzimumorgānu infekciju pārbaude (ar enzīmu imūntestu - ELISA, polimerāzes ķēdes reakciju - PCR), hemostāzes izpēte - asins koagulācijas sistēmas indikatori (hemostasiogramma), izslēdz lupus antikoagulanta (LA) klātbūtni. , AFA, novērtē imūnsistēmu, izmantojot īpašus testus .
Tādējādi sagatavošanās grūtniecībai ietver šādas darbības:
- Laulāto reproduktīvās sistēmas stāvokļa novērtējums. Labojums endokrīnās sistēmas traucējumi(hormonālā terapija).
- Pāra pārbaude, lai identificētu infekcijas izraisītājs izmantojot PCR (patogēna DNS noteikšana) un serodiagnozi (antivielu noteikšana pret šo patogēnu), atspoguļojot procesa aktivitātes pakāpi. Noteiktu infekciju ārstēšana ar ķīmijterapiju un fermentu preparāti(WOBEZIM, FLOGENSIM), imūnglobulīni (IMMUNOVENIN).
- Imūnsistēmas stāvokļa izmeklēšana, tā korekcija ar medikamentu palīdzību (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFE-RON); limfocitoterapija (vīra limfocītu ievadīšana sievietei); mikrocirkulācijas hemostāzes sistēmas kontrole un korekcija KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUCOL).
- Autoimūno procesu identificēšana un ietekme uz tiem (šim nolūkam tiek izmantoti glikokortikoīdi un alternatīvie medikamenti: fermenti, interferona induktori).
- Abu laulāto enerģētiskās vielmaiņas korekcija: metaboliskā terapija skābekļa deficīta mazināšanai audos – audu hipoksija (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, vielmaiņas kompleksi).
- Psihokorekcija - trauksmes, baiļu, aizkaitināmības likvidēšana; tiek izmantoti antidepresanti, MAGNE-B6 (šīs zāles uzlabo vielmaiņas procesus, arī smadzenēs). Dažādu psihoterapijas metožu pielietošana.
- Slimību klātbūtnē dažādi ķermeņi laulātajiem, kas plāno grūtniecību, jākonsultējas ar speciālistu, pēc tam novērtējot slimā orgāna bojājuma pakāpi, organisma adaptācijas spējas un augļa attīstības prognozes, izņemot ģenētiskās novirzes.
Visbiežāk APS klātbūtnē hroniska vīrusu vai bakteriāla infekcija. Tāpēc pirmais sagatavošanās posms grūtniecībai ir antibakteriāla, pretvīrusu un imūnkorektīva terapija. Paralēli tiek parakstītas citas zāles.
Hemostāzes sistēmas (recēšanas sistēmas) rādītāji grūtniecēm ar APS būtiski atšķiras no rādītājiem sievietēm ar fizioloģisku grūtniecības gaitu. Jau 1. trimestrī attīstās trombocītu hiperfunkcija, kas bieži ir izturīga pret notiekošo terapiju. 2. trimestrī šī patoloģija var pasliktināties un izraisīt hiperkoagulācijas palielināšanos (paaugstināta asins koagulācija), intravaskulāras trombozes aktivizēšanos. Asinīs parādās DIC sindroma attīstības pazīmes. Šos rādītājus nosaka, izmantojot asins analīzi - koagulogrammu. 3. trimestrī hiperkoagulācijas parādības palielinās, un tās ir iespējams noturēt normas robežās tikai tad, kad aktīva ārstēšana asins koagulācijas sistēmas indikatoru kontrolē. Līdzīgi pētījumi šiem pacientiem tiek veikti arī dzemdību laikā un pēcdzemdību periodā.
Otrais sagatavošanas posms sākas ar atkārtotu pārbaudi pēc ārstēšanas. Tas ietver hemostāzes kontroli, lupus antikoagulantu (LA), AFA. Ar hemostāzes izmaiņām tiek izmantoti prettrombocītu līdzekļi - zāles, kas novērš asins recekļu veidošanos (ASPIRIN, CURANTILS, TRENTAL, RHEOPOLIGLUKIN, INFUCOL), antikoagulantus (HEPARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).
Iestājoties plānotai grūtniecībai (pēc izmeklēšanas un ārstēšanas), tiek veikta augļa-placentas kompleksa veidošanās dinamiska kontrole, fetoplacentas nepietiekamības profilakse un placentas funkciju korekcija tai mainoties (ACTOVEGIN, INSTENON).
Grūtniecības vadīšanas taktika
Sākot no 1. trimestra, kas ir vissvarīgākais augļa attīstības periods autoimūnas patoloģijas apstākļos, hemostāze tiek kontrolēta ik pēc 2-3 nedēļām. Ar agri datumi, iespējams plānotās ieņemšanas ciklā, tiek nozīmēta ārstēšana ar hormoniem - glikokortikoīdiem, kuriem ir pretalerģiska, pretiekaisuma, pretšoka iedarbība. Glikokortikoīdu (METIPRED, DEKSAMETASONS, PREDNIZOLONS u.c.) kombinācija ar antiagregantiem un antikoagulantiem atņem organismam AFA un izvada to no organisma. Sakarā ar to samazinās hiperkoagulācija, normalizējas asins recēšana.
Visiem pacientiem ar APS ir hroniska vīrusu infekcija (vīruss herpes simplex, papilomas vīruss, citomegalovīruss, Koksaki vīruss utt.). Ņemot vērā grūtniecības norises īpatnības, glikokortikoīdu lietošana pat minimālās devās var aktivizēt šo infekciju. Tāpēc grūtniecības laikā ieteicami 3 kursi. profilaktiskā terapija, kas sastāv no intravenoza ievadīšana IMUNOGLOBULIN devā 25 ml (1,25 g) vai OCTAGAMA 50 ml (2,5 g) katru otro dienu, kopā trīs devas; tajā pašā laikā tiek izrakstītas sveces ar VIFERON. Nelielas imūnglobulīna devas nenomāc imūnglobulīnu veidošanos, bet stimulē organisma aizsargspējas. Imūnglobulīna atkārtota ievadīšana tiek veikta pēc 2-3 mēnešiem un pirms dzemdībām. Imūnglobulīna ievadīšana ir nepieciešama, lai novērstu vīrusu infekcijas saasināšanos, lai nomāktu autoantivielu veidošanos. Tajā pašā laikā aizsardzība (pasīvā imunitāte) no hroniska infekcija un autoantivielas, kas cirkulē asinīs, un netieši - un augļa aizsardzību no tām.
Ieviešot imūnglobulīnu, var rasties komplikācijas formā alerģiskas reakcijas, galvassāpes, reizēm ir katarāla rakstura parādības (iesnas u.c.). Lai novērstu šīs komplikācijas, nepieciešams pārbaudīt imūnsistēmu, interferona stāvokli, nosakot IgG, IgM un IgA imūnglobulīnus asinīs ( IgM antivielas un IgA tiek ražoti, kad infekcijas izraisītājs pirmo reizi nonāk organismā un infekcijas procesa saasināšanās laikā IgG paliek organismā pēc infekcijas). Ar zemu IgA līmeni ir bīstami ievadīt imūnglobulīnu iespējamo alerģisko reakciju dēļ. Lai novērstu šādas komplikācijas, sievietei pirms imūnglobulīnu ievadīšanas tiek ievadīti antihistamīni, pēc tam tiek nozīmēta daudz šķidruma, tējas, sulas, bet ar saaukstēšanās simptomiem - pretdrudža līdzekļus. Šīs zāles nedrīkst lietot tukšā dūšā – īsi pirms procedūras pacientam jāuzņem ēdiens.
Pēdējos gados ir parādījušies pētījumi, kuros ir atzīta viena no perspektīvām jomām APS ārstēšanā infūzijas terapija hidroksietilētas cietes (HES) šķīdumi, kas uzlabo asins mikrocirkulāciju caur traukiem. Klīniskie pētījumi II paaudzes hidroksietilcietes (INFUCOL-HES) šķīdumi daudzās Krievijas Federācijas klīnikās ir pierādījuši savu efektivitāti un drošību.
Ir zināms, ka placentas asinsvadu tromboze un išēmija (zonu parādīšanās, kur nav asinsrites) grūtniecēm ar APS sākas grūtniecības sākumā, tāpēc placentas nepietiekamības ārstēšana un profilakse tiek veikta no 1. trimestra saskaņā ar hemostāzes kontrole. No 6-8 grūtniecības nedēļām tiek izmantota pakāpeniska antiagregantu un antikoagulantu iecelšana glikokortikoīdu terapijas fona (KURANTIL, TEONIKOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAKSIPARIN) fona. Ar hemostāzes izmaiņām (trombocītu hiperfunkciju utt.) un rezistenci pret antiagregantiem kombinācijā ar šo terapiju, katru otro dienu intravenozi tiek noteikts INFUCOL kurss.
Grūtniecēm ar APS ir fetoplacentāras nepietiekamības attīstības risks. Viņiem ir nepieciešama rūpīga placentas asinsrites stāvokļa kontrole, augļa-placentas asins plūsma, kas ir iespējama, veicot ultraskaņas dopleru. Šis pētījums tiek veikts grūtniecības 2. un 3. trimestrī, sākot no 16. nedēļas, ar 4-6 nedēļu intervālu. Tas ļauj savlaicīgi diagnosticēt placentas attīstības pazīmes, tās stāvokli, traucētu asins plūsmu tajā, kā arī novērtēt terapijas efektivitāti, kas ir svarīgi, atklājot augļa hipotrofiju, placentas nepietiekamību.
Lai novērstu augļa patoloģiju, sievietēm ar APS no grūtniecības sākuma tiek nozīmēta terapija, kas uzlabo vielmaiņu. Šis komplekss (kuru nevar aizstāt ar regulāru multivitamīnu lietošanu grūtniecēm) ietver zāles un vitamīnus, kas normalizē redoksu un vielmaiņas procesus ķermeņa šūnu līmenī. Grūtniecības laikā šādas terapijas kursu ieteicams veikt 3-4 reizes 14 dienas (2 shēmas pa 7 dienām). Šo zāļu lietošanas laikā multivitamīni tiek atcelti, un starp kursiem ieteicams turpināt lietot multivitamīnus.
Lai novērstu placentas nepietiekamību sievietēm ar APS, ieteicams arī laikā II grūtniecības trimestris, ar 16-18 nedēļas ACTOVEGIN lietošana iekšķīgi tablešu veidā vai intravenozi pilināmā veidā. Kad parādās augļa placentas nepietiekamības pazīmes, tiek nozīmētas tādas zāles kā TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM. Ja ir aizdomas par augļa attīstības aizkavēšanos (hipotrofiju), tiek veikts kurss īpaša terapija(IPFEZOL un citas zāles).
Šajā rakstā aprakstītā grūtnieču ar APS ārstēšanas taktika ir pārbaudīta praksē un uzrādījusi augstu efektivitāti: 90-95% sieviešu grūtniecība beidzas savlaicīgi un droši, ja pacientes izpilda visas nepieciešamie pētījumi un tikšanās.
Jaundzimušos sievietēm ar APS izmeklē tikai ar sarežģītu agrīnā jaundzimušā perioda gaitu (dzemdību namā). Šajā gadījumā pētniecība imūnsistēmas stāvoklis, kā arī hormonālais novērtējums bērna stāvoklis.
Antifosfolipīdu sindroms ir simptomu komplekss, kas ietver vairākas arteriālas un/vai vēnu trombozes, kas izraisa dažādu orgānu darbības traucējumus, kuru viena no raksturīgākajām izpausmēm ir atkārtots spontāns aborts. Šis stāvoklis ir viens no visvairāk faktiskās problēmas medicīna mūsdienās, jo tā vienlaikus ietekmē daudzus orgānus un sistēmas, un dažos gadījumos tās diagnoze ir sarežģīta.
Šajā rakstā mēs centīsimies noskaidrot, kāda veida simptomu komplekss tas ir, kāpēc tas rodas, kā tas izpaužas, kā arī apsvērsim šī stāvokļa diagnostikas, ārstēšanas un profilakses principus.
Antifosfolipīdu sindroma cēloņi un attīstības mehānismi
Antifosfolipīdu sindroms var attīstīties uz autoimūno slimību fona.Diemžēl līdz šim ticamie šī simptomu kompleksa cēloņi nav zināmi. Tiek uzskatīts, ka šī slimība dažos gadījumos ir ģenētiski noteikta, šo variantu sauc par primāro antifosfolipīdu sindromu, un tas tiek definēts kā neatkarīga slimības forma. Daudz biežāk antifosfolipīdu sindroms neattīstās pats par sevi, bet gan uz jebkuru citu slimību vai patoloģisku stāvokļu fona, no kuriem galvenie ir:
Tas var būt arī vairāku narkotiku lietošanas rezultāts: psihotrops zāles, mutiski hormonālie kontracepcijas līdzekļi, hidralazīns, novokainamīds un citi.
Ar antifosfolipīdu sindromu pacienta ķermenis ražo liels skaits autoantivielas pret fosfolipīdiem, kuriem ir vairākas šķirnes, kas atrodas uz trombocītu un endoteliocītu membrānām, kā arī uz nervu šūnām.
Veselam cilvēkam šādu antivielu noteikšanas biežums ir 1-12%, pieaugot līdz ar vecumu. Iepriekš minētajās slimībās strauji palielinās antivielu veidošanās pret fosfolipīdiem, kas izraisa antifosfolipīdu sindroma attīstību.
Antivielas pret fosfolipīdiem ir negatīva ietekme uz noteiktām cilvēka ķermeņa struktūrām, proti:
- endoteliocīti (endotēlija šūnas): tie samazina tajos esošo prostaciklīna sintēzi, kas paplašina asinsvadus un novērš trombocītu agregāciju; inhibē trombomodulīna aktivitāti, proteīna vielu, kurai ir antitrombotiska iedarbība; kavē tādu faktoru veidošanos, kas novērš recēšanu, un ierosina tādu vielu sintēzi un izdalīšanos, kas veicina trombocītu agregāciju;
- trombocīti: antivielas mijiedarbojas ar šīm šūnām, stimulējot vielu veidošanos, kas uzlabo trombocītu agregāciju, kā arī veicina ātru trombocītu iznīcināšanu, kas izraisa trombocitopēniju;
- Asins koagulācijas sistēmas humorālie komponenti: samazina vielu koncentrāciju asinīs, kas novērš tā koagulāciju, kā arī vājina heparīna aktivitāti.
Iepriekš aprakstīto seku rezultātā asinis iegūst paaugstinātu koagulācijas spēju: asinsvados, kas piegādā asinis dažādiem orgāniem, veidojas asins recekļi, orgāni piedzīvo hipoksiju, attīstoties atbilstošiem simptomiem.
Antifosfolipīdu sindroma klīniskās pazīmes
Vēnu tromboze var būt viena no antifosfolipīdu sindroma pazīmēm. No ādas puses var noteikt šādas izmaiņas:
- atdzišanas laikā ir skaidri redzams asinsvadu tīkls augšējās un apakšējās ekstremitātēs, biežāk uz rokām - livedo reticularis;
- izsitumi petehiālu asinsizplūdumu veidā, kas ārēji atgādina vaskulītu;
- zemādas hematomas;
- asinsizplūdumi subungual gultas zonā (tā sauktais "šķembu simptoms");
- ādas zonu nekroze distālo apakšējo ekstremitāšu zonā - pirkstu gali;
- plaukstu un pēdu ādas apsārtums: plantāra un plaukstu eritēma;
- zemādas mezgliņi.
Par ekstremitāšu asinsvadu bojājumiem ir raksturīgas šādas izpausmes:
- hroniska išēmija, ko izraisa asinsrites traucējumi zem tromba aizsērēšanas vietas: ekstremitāte ir auksta uz tausti, pulss zem trombozes vietas ir strauji novājināts, muskuļi ir atrofēti;
- gangrēna: ekstremitāšu audu nekroze to ilgstošas išēmijas rezultātā;
- ekstremitāšu dziļās vai virspusējās vēnas: sāpes ekstremitātē, smags pietūkums, traucēta funkcija;
- : kopā ar izteiktu sāpju sindroms, drudzis, drebuļi; pa vēnas gaitu tiek noteikts ādas apsārtums un sāpīgi gabali zem viņas.
Ja trombs tiek lokalizēts lielos traukos, var noteikt:
- aortas arkas sindroms: strauji palielinās spiediens uz augšējām ekstremitātēm, ievērojami atšķiras diastoliskais (“apakšējais”) spiediens uz rokām un kājām, auskultācijas laikā aortā tiek noteikts troksnis;
- augšējās dobās vēnas sindroms: sejas, kakla, rumpja augšdaļas un vēnu pietūkums, zilēšana, paplašināšanās augšējās ekstremitātes; var noteikt pēc barības vada, trahejas vai bronhiem;
- apakšējās dobās vēnas sindroms: izteiktas, izkliedētas sāpes apakšējās ekstremitātēs, cirksnī, sēžamvietā, vēdera dobums; ; paplašinātas sapenveida vēnas.
No kaulaudu puses var novērot šādas izmaiņas:
- aseptiska kaulu nekroze: kaulaudu daļas nekroze kaula locītavas virsmas zonā; biežāk galvas rajonā augšstilba kauls; izpaužas ar nenoteiktas lokalizācijas sāpju sindromu, skartajai zonai blakus esošo muskuļu atrofiju, kustību traucējumiem locītavā;
- atgriezeniska, nav saistīta ar glikokortikoīdu lietošanu: izpaužas ar sāpēm skartajā zonā, ja nav faktoru, kas varētu tos provocēt.
Antifisfolipīdu sindroma izpausmes no redzes orgāna puses var būt:
- redzes nerva atrofija;
- asinsizplūdumi tīklenē;
- artēriju, arteriolu vai tīklenes vēnu tromboze;
- eksudācija (iekaisuma šķidruma izdalīšanās), ko izraisa tīklenes arteriolu bloķēšana ar trombu.
Visi šie stāvokļi izpaužas ar dažādas pakāpes redzes traucējumiem, kas ir atgriezeniski vai neatgriezeniski.
No nierēm antifosfolipīdu sindroma izpausmes var būt šādas:
- : kopā ar asām sāpēm muguras lejasdaļā, diurēzes samazināšanos, klātbūtni; dažos gadījumos tas ir asimptomātisks vai ar minimālām klīniskām izpausmēm;
- nieru artēriju tromboze: pēkšņa parādīšanās asas sāpes jostas rajonā, ko bieži pavada slikta dūša, vemšana, samazināta diurēze,;
- nieru trombotiskā mikroangiopātija - mikrotrombu veidošanās glomerulos - ar turpmāku attīstību.
Ar asins recekļu lokalizāciju virsnieru dziedzeru traukos var attīstīties akūta vai hroniska virsnieru mazspēja, kā arī var noteikt asinsizplūdumus un sirdslēkmes skartā orgāna rajonā.
Asins recekļi nervu sistēma Parasti tas izpaužas šādos apstākļos:
- išēmisks insults: kopā ar vājumu, parēzi vai skeleta muskuļu paralīzi;
- migrēna: raksturīga intensīva paroksizmālas sāpes vienā galvas pusē, ko pavada vemšana;
- pastāvīgi sāpīgi;
- psihiskie sindromi.
Ar asins recekļu sakāvi sirds asinsvados tiek noteikti:
- un (retrosternālo sāpju lēkmes, ko pavada);
- arteriālā hipertensija.
Aknu asinsvadu trombozes gadījumā ir iespējamas tās sirdslēkmes, Budd-Chiari sindroms, mezglu reģeneratīvā hiperplāzija.
Ļoti bieži ar antifosfolipīdu sindromu tiek atzīmētas visa veida dzemdniecības patoloģijas, taču tas tiks apspriests tālāk atsevišķā raksta apakšnodaļā.
Antifosfolipīdu sindroma diagnostika
Šādu pacientu asinīs var noteikt antivielas pret kardiolipīnu. 1992. gadā klīniskā un bioloģiskā diagnostikas kritēriji antifosfolipīdu sindroms. Klīniskie kritēriji ietver:
- parasts spontāns aborts;
- artēriju trombozes;
- vēnu tromboze;
- ādas bojājums - livedo reticularis;
- kāju zonā;
- samazināts trombocītu līmenis asinīs;
- zīmes.
Bioloģiskie kritēriji ir paaugstināts līmenis antivielas pret fosfolipīdiem - IgG vai IgM.
Uzticama "antifosfolipīdu sindroma" diagnoze tiek apsvērta, ja pacientam ir 2 vai vairāki klīniskie un bioloģiskie kritēriji. Citos gadījumos šī diagnoze ir iespējama vai nav apstiprināta.
AT vispārīga analīze asinīs var noteikt šādas izmaiņas:
- palielināts ESR;
- samazināts trombocītu līmenis (70-120*10 9 /l robežās);
- palielināts leikocītu saturs;
- dažreiz - hemolītiskās anēmijas pazīmes.
AT bioķīmiskā analīze asinis tiks atrastas
- paaugstināts gamma globulīna līmenis;
- hroniskas nieru mazspējas gadījumā - paaugstināts urīnvielas un kreatinīna līmenis;
- aknu bojājumu gadījumā - paaugstināts ALAT un ASAT saturs, sārmaina fosfatāze, ;
- APTT palielināšanās asins koagulācijas analīzē.
Var veikt arī specifiskas imunoloģiskās asins analīzes, kas nosaka:
- antivielas pret kardiolipīnu, īpaši IgG augstā koncentrācijā;
- lupus antikoagulants (viltus pozitīvas vai viltus negatīvas reakcijas nav retums);
- ar hemolītisko anēmiju - antivielas pret eritrocītiem (pozitīva Kumbsa reakcija);
- viltus pozitīva Vasermana reakcija;
- palielināts T-palīgu un B-limfocītu skaits;
- antinukleārais faktors vai antivielas pret DNS;
- krioglobulīni;
- pozitīvs reimatoīdais faktors.
Antifosfolipīdu sindroma ārstēšana
Ārstēšanā šī slimība Var lietot šādu grupu zāles:
- Antitrombocītu līdzekļi un netiešas darbības antikoagulanti: aspirīns, pentoksifilīns, varfarīns.
- (antifosfolipīdu sindroma gadījumā, kas attīstījās uz fona): prednizons; ir iespējama kombinācija ar imūnsupresantiem: Ciklofosfamīds, Azatioprīns.
- Aminohinolīna zāles: Delagil, Plaquenil.
- Selektīvie nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi: Nimesulīds, Meloksikāms, Celekoksibs.
- Dzemdību patoloģijā: intravenozs imūnglobulīns.
- B grupas vitamīni.
- Polinepiesātinātās zāles taukskābes(Omacor).
- Antioksidanti (Meksika).
Plazmaferēzi dažreiz lieto kombinācijā ar antikoagulantu terapiju.
Līdz šim tie nav plaši pielietoti, taču šādu grupu zāles ir diezgan daudzsološas antifosfolipīdu sindroma ārstēšanā:
- monoklonālās antivielas pret trombocītiem;
- antikoagulanti peptīdi;
- apoptozes inhibitori;
- sistēmiskās enzīmu terapijas preparāti: Wobenzym, Phlogenzym;
- citokīni: galvenokārt interleikīns-3.
Lai novērstu atkārtotu trombozi, tiek izmantoti netiešie antikoagulanti (varfarīns).
Antifosfolipīdu sindroma sekundārā rakstura gadījumā to ārstē uz adekvātas pamata slimības terapijas fona.
Antifosfolipīdu sindroms un grūtniecība
40% sieviešu ar atkārtotiem intrauterīnās augļa nāves gadījumiem to izraisa antifosfolipīdu sindroms. Asins recekļi nosprosto placentas asinsvadus, kā rezultātā auglim trūkst barības vielu un skābekļa, tā attīstība palēninās, un 95% gadījumu tas drīz iet bojā. Turklāt šī mātes slimība var izraisīt placentas atgrūšanos vai ārkārtīgi bīstama stāvokļa attīstību gan auglim, gan topošajai māmiņai - vēlīna preeklampsija.
Antifosfolipīdu sindroma klīniskās izpausmes grūtniecības laikā ir tādas pašas kā ārpus šī perioda. Ideālā gadījumā, ja šī slimība sievietei tika atklāta pat pirms grūtniecības: šajā gadījumā ar atbilstošiem ārstu ieteikumiem un sievietes rūpību, dzimšanas iespējamība vesels bērns lieliski.
Pirmkārt, grūtniecība jāplāno pēc tam, kad ārstēšanas rezultātā ir normalizējušies asins rādītāji.
Lai uzraudzītu placentas stāvokli un augļa asinsriti, sieviete grūtniecības laikā atkārtoti iziet tādu pētījumu kā ultraskaņas Doplera izmeklēšana. Turklāt, lai novērstu trombozi placentas traukos un kopumā 3-4 reizes grūtniecības laikā, viņai tiek noteikts zāļu kurss, kas uzlabo vielmaiņas procesus: vitamīnus, mikroelementus, antihipoksantus un antioksidantus.
Ja antifosfolipīdu sindroms tiek diagnosticēts pēc ieņemšanas, sievietei var ievadīt imūnglobulīnu vai heparīnu mazās devās.
Prognoze
Antifosfolipīdu sindroma prognoze ir neskaidra un tieši atkarīga gan no terapijas uzsākšanas savlaicīguma un adekvātuma, gan no pacienta disciplīnas, no viņa atbilstības visām ārsta receptēm.
Pie kura ārsta vērsties
Antifosfolipīdu sindromu ārstē reimatologs. Tā kā lielākā daļa slimības gadījumu ir saistīti ar grūtniecības patoloģiju, terapijā tiek iesaistīts akušieris-ginekologs. Tā kā slimība skar daudzus orgānus, nepieciešama attiecīgo speciālistu konsultācija - neirologa, nefrologa, oftalmologa, dermatologa, asinsvadu ķirurga, flebologa, kardiologa.
Antifosfolipīdu sindroma (APS) gadījumā sievietēm ar ierastu spontāno abortu, augļa intrauterīnu nāvi vai tā attīstības aizkavēšanos asinīs tiek noteiktas grūtnieces ķermeņa ražotās antivielas pret saviem fosfolipīdiem - īpašas ķīmiskās struktūras, no kurām sienas un tiek uzbūvētas citas šūnu daļas. Šīs antivielas (APA) izraisa asins recekļu veidošanos placentas asinsvadu veidošanās laikā, kas var izraisīt augļa intrauterīnās attīstības aizkavēšanos vai tā intrauterīnās nāvi, placentas atslāņošanos un grūtniecības komplikāciju attīstību. Tāpat ar APS slimojošo sieviešu asinīs tiek konstatēts lupus antikoagulants (viela, kas tiek noteikta asinīs sistēmiskās sarkanās vilkēdes 1 gadījumā).
APS komplikācijas ir spontāns aborts un priekšlaicīgas dzemdības, gestoze (grūtniecības komplikācijas, kas izpaužas kā paaugstināts asinsspiediens, olbaltumvielu parādīšanās urīnā, tūska), augļa-placentas nepietiekamība (šajā stāvoklī auglim trūkst skābekļa).
APS gadījumā grūtniecības un dzemdību komplikāciju biežums ir 80%. Antifosfolipīdu antivielas pret dažādiem reproduktīvās sistēmas elementiem ir konstatētas 3% klīniski veselu sieviešu, spontāna aborta gadījumā - 7-14% sieviešu, divu vai vairāku spontāno abortu klātbūtnē anamnēzē - katram trešajam pacientam.
Antifosfolipīdu sindroma izpausmes
Plkst primārā API tiek konstatētas tikai specifiskas izmaiņas asinīs.
Plkst sekundārā API grūtniecības vai neauglības komplikācijas novēro pacientiem ar autoimūnām slimībām, piemēram, sistēmisku sarkano vilkēdi, autoimūnu tireoidītu (vairogdziedzera iekaisumu), reimatismu u.c.
Primārajai un sekundārajai APS ir līdzīgas klīniskās izpausmes: ierasts spontāns aborts, neattīstoša grūtniecība I-II trimestrī, intrauterīna augļa nāve, priekšlaicīgas dzemdības, smagas preeklampsijas formas, augļa-placentas mazspēja, smagas pēcdzemdību perioda komplikācijas, trombocitopēnija (samazinājums). trombocītu skaitā). Visos gadījumos augļa olšūnas nāves priekšvēstnesis ir hroniskas DIC formas attīstība.
Novērojumi liecina, ka bez ārstēšanas augļa nāve notiek 90-95% sieviešu ar AFA.
Starp pacientiem ar atkārtotu spontāno abortu APS tiek atklāts 27–42%. Šī stāvokļa biežums starp visiem iedzīvotājiem ir 5%.
Sagatavošanās grūtniecībai ar antifosfolipīdu sindromu
Īpaši svarīga ir to sieviešu sagatavošana grūtniecībai, kurām anamnēzē ir neattīstīta grūtniecība, spontāni aborti (7-9 nedēļu laikā), agrīna un vēlīna toksikoze, horiona atslāņošanās (placenta). Šādos gadījumos tiek veikta dzimumorgānu infekciju pārbaude (ar enzīmu imūntestu - ELISA, polimerāzes ķēdes reakciju - PCR), hemostāzes izpēte - asins koagulācijas sistēmas indikatori (hemostasiogramma), izslēdz lupus antikoagulanta (LA) klātbūtni. , AFA, novērtē imūnsistēmu ar īpašu analīžu palīdzību.
Tādējādi sagatavošanās grūtniecībai ietver šādas darbības:
- Laulāto reproduktīvās sistēmas stāvokļa novērtējums. Endokrīno traucējumu korekcija (hormonālā terapija).
- Pāra pārbaude, lai identificētu infekcijas izraisītāju, izmantojot PCR (patogēna DNS noteikšana) un serodiagnozi (antivielu noteikšana pret šo patogēnu), atspoguļojot procesa aktivitātes pakāpi. Noteiktu infekciju ārstēšana ar ķīmijterapijas un fermentu preparātiem (VOBEIZIM, FLOGENSIM), imūnglobulīni (IMŪNOVENĪNS).
- Imūnsistēmas stāvokļa izpēte, tās korekcija ar mediķu palīdzību (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFERON); limfocitoterapija (sievietes vīra limfocītu ievadīšana); mikrocirkulācijas hemostāzes sistēmas kontrole un korekcija (KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUYUL).
- Autoimūno procesu un ietekmes uz tiem identificēšana (šim nolūkam tiek izmantoti glikokortikoīdi un alternatīvas zāles: fermenti, interferona induktori).
- Abu laulāto enerģijas metabolisma korekcija: vielmaiņas terapija skābekļa trūkuma mazināšanai audos - audu hipoksija (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, vielmaiņas kompleksi).
- Psihokorekcija - trauksmes, baiļu, aizkaitināmības likvidēšana; tiek izmantoti antidepresanti MAGNE-V6(šīs zāles uzlabo vielmaiņas procesus, arī smadzenēs). Dažādu psihoterapijas metožu pielietošana.
- Dažādu orgānu slimību klātbūtnē laulātajiem, kuri plāno grūtniecību, nepieciešams konsultēties ar speciālistu, pēc tam izvērtējot slimā orgāna bojājuma pakāpi, organisma adaptācijas spējas un augļa attīstības prognozes, ar Izņēmums ir ģenētiskas anomālijas.
Visbiežāk APS klātbūtnē tiek konstatēta hroniska vīrusu vai bakteriāla infekcija. Tāpēc pirmais sagatavošanās posms grūtniecībai ir antibakteriāla, pretvīrusu un imūnkorektīva terapija. Paralēli tiek nozīmētas arī citas zāles.
Hemostāzes sistēmas (recēšanas sistēmas) rādītāji grūtniecēm ar APS būtiski atšķiras no rādītājiem sievietēm ar fizioloģisku grūtniecības gaitu. Jau pirmajā grūtniecības trimestrī attīstās trombocītu hiperfunkcija, kas bieži ir izturīga pret notiekošo terapiju. II trimestrī šī patoloģija var pasliktināties un izraisīt hiperkoagulācijas palielināšanos (paaugstināta asins koagulācija), intravaskulāras trombozes aktivizēšanos. Asinīs ir DIC attīstības pazīmes. Šos rādītājus nosaka, izmantojot asins analīzi - koagulogrammu. Grūtniecības trešajā trimestrī hiperkoagulācijas parādības palielinās, un tās ir iespējams noturēt tuvu normai tikai ar aktīvu ārstēšanu asins koagulācijas sistēmas indikatoru kontrolē. Līdzīgi pētījumi šiem pacientiem tiek veikti arī dzemdību laikā un pēcdzemdību periodā.
Otrais sagatavošanas posms sākas ar atkārtotu pārbaudi pēc ārstēšanas. Tas ietver hemostāzes kontroli, lupus antikoagulantu (LA), AFA. Ar hemostāzes izmaiņām tiek izmantoti prettrombocītu līdzekļi - zāles, kas novērš asins recekļu veidošanos (ASPIRĪNS, KURANTILS, TRENTALS, REOPOLIGLUKĪNS, INFUKOLS), antikoagulanti (GE-PARIN, FRAKSIPARIN, FRAGMIN).
Iestājoties plānotajai grūtniecībai (pēc izmeklēšanas un ārstēšanas), tiek veikta augļa-placentas kompleksa veidošanās dinamiska novērošana, augļa placentas nepietiekamības profilakse un placentas funkcijas korekcija, kad tā mainās. (ACTOVEGIN, INSTENON).
Grūtniecības vadība antifosfolipīdu sindroma gadījumā
Sākot no pirmā trimestra, kas ir vissvarīgākais periods augļa attīstībai autoimūnas patoloģijas apstākļos, hemostāze tiek kontrolēta ik pēc 2-3 nedēļām. Jau no agrīna datuma ir iespējams plānotās ieņemšanas ciklā, tiek nozīmēta ārstēšana ar hormoniem - glikokortikoīdiem, kuriem ir pretalerģiska, pretiekaisuma, pretšoka iedarbība. Glikokortikoīdu kombinācija (METIPRED,DEXA-METASONS, PREDNIZOLONS utt.) ar antiagregantiem un antikoagulantiem atņem aktivitāti un izvada no organisma APA. Pateicoties tam, samazinās hiperkoagulācija, normalizējas asins recēšana.
Visiem pacientiem ar APS ir hroniska vīrusu infekcija (herpes simplex vīruss, papilomas vīruss, citomegalovīruss, Coxsackievirus u.c.). Ņemot vērā grūtniecības norises īpatnības, glikokortikoīdu lietošana pat minimālās devās ir iespējama šīs infekcijas aktivizēšanās. Tāpēc grūtniecības laikā ieteicams veikt 3 profilaktiskās terapijas kursus, kas sastāv no intravenozas ievadīšanas IMUNOGLOBULIN-NA devā 25 ml (1,25 g) vai OCTAGAMA 50 ml (2,5 g) katru otro dienu, kopā trīs devas; tajā pašā laikā tiek izrakstītas sveces ar VIFERONS. Nelielas imūnglobulīna devas nenomāc imūnglobulīnu veidošanos, bet stimulē organisma aizsargspējas.
Imūnglobulīna atkārtota ievadīšana tiek veikta pēc 2-3 mēnešiem un pirms piegādes. Imūnglobulīna ievadīšana ir nepieciešama, lai novērstu vīrusu infekcijas saasināšanos, lai nomāktu autoantivielu veidošanos. Tajā pašā laikā grūtnieces organismā veidojas aizsardzība (pasīvā imunitāte) pret hroniskām infekcijām un asinīs cirkulējošām autoantivielām un netieši – augļa aizsardzība no tām.
Ieviešot imūnglobulīnu, var rasties komplikācijas alerģisku reakciju, galvassāpju veidā, dažreiz ir katarālas parādības (iesnas utt.). Lai novērstu šīs komplikācijas, nepieciešams pārbaudīt imūnsistēmu, interferona stāvokli, nosakot IgG, IgM un IgA klases imūnglobulīnus asinīs (IgM un IgA antivielas tiek ražotas, kad infekcijas izraisītājs pirmo reizi nonāk organismā un infekcijas procesa saasināšanās, IgG paliek organismā pēc infekcijas). Ar zemu IgA līmeni ir bīstami ievadīt imūnglobulīnu iespējamo alerģisko reakciju dēļ. Lai novērstu šādas komplikācijas, sievietei pirms imūnglobulīnu ievadīšanas tiek ievadīti antihistamīni, pēc tam tiek nozīmēts daudz šķidruma, tējas, sulas, saaukstēšanās simptomu gadījumā - pretdrudža līdzekļus. Šīs zāles nedrīkst lietot tukšā dūšā – īsi pirms procedūras pacientam jāuzņem ēdiens.
Pēdējos gados ir parādījušies pētījumi, kuros viena no perspektīvām jomām APS ārstēšanā ir atzīta par infūzijas terapiju ar hidroksietilētas cietes (HES) šķīdumiem, kā rezultātā uzlabojas asins mikrocirkulācija caur traukiem. Hidroksietilētas cietes II paaudzes šķīdumu klīniskie pētījumi (INFUCOL-GEK) daudzās Krievijas Federācijas klīnikās viņi ir pierādījuši savu efektivitāti un drošību.
Ir zināms, ka placentas asinsvadu tromboze un išēmija (zonu parādīšanās, kur nav asinsrites) grūtniecēm ar APS klātbūtni sākas grūtniecības sākumposmā, tāpēc placentas nepietiekamības ārstēšana un profilakse ir veikta no pirmā grūtniecības trimestra kontrolē -Lem hemostāze. No 6-8 grūtniecības nedēļām uz glikokortikoīdu terapijas fona tiek izmantota pakāpeniska antitrombocītu līdzekļu un antikoagulantu iecelšana. (KURANTILS, TEONIKOLS, ASPIRĪNS, HEPARĪNS, FRAKSIPARĪNS). Ar hemostāzes izmaiņām (trombocītu hiperfunkcija utt.) un rezistenci pret prettrombocītu līdzekļiem kombinācijā ar šo terapiju tiek noteikts kurss. INFUCOLA katru otro dienu intravenozi pilināt.
Grūtniecēm ar APS ir fetoplacentāras nepietiekamības attīstības risks. Tie prasa rūpīgu placentas asinsrites stāvokļa, augļa-placentas asinsrites uzraudzību, kas ir iespējams, veicot ultraskaņas dopleru. Šis pētījums tiek veikts grūtniecības 2. un 3. trimestrī, sākot no 16. nedēļas, ar 4-6 nedēļu intervālu. Tas ļauj savlaicīgi diagnosticēt placentas attīstības pazīmes, tās stāvokli, traucētu asins plūsmu tajā, kā arī novērtēt terapijas efektivitāti, kas ir svarīga augļa hipotrofijas, placentas nepietiekamības noteikšanā.
Lai novērstu augļa patoloģiju, sievietēm ar APS no grūtniecības sākuma tiek nozīmēta terapija, kas uzlabo vielmaiņu. Šis komplekss (kuru nevar aizstāt ar regulāru multivitamīnu lietošanu grūtniecēm) ietver zāles un vitamīnus, kas normalizē redoksu un vielmaiņas procesus ķermeņa šūnu līmenī. Grūtniecības laikā šādas terapijas kursu ieteicams veikt 3-4 reizes, kas ilgst 14 dienas (2 shēmas pa 7 dienām katrā). Šo zāļu lietošanas laikā multivitamīni tiek atcelti, un starp kursiem ieteicams turpināt lietot multivitamīnus.
Lai novērstu placentas nepietiekamību sievietēm ar APS, to ieteicams lietot arī grūtniecības otrajā trimestrī no 16-18 nedēļām. ACTOVEGINA iekšķīgi tablešu veidā vai intravenozi pilināmā veidā. Kad parādās augļa placentas nepietiekamības pazīmes, tiek lietotas tādas zāles kā TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM. Ja ir aizdomas par augļa attīstības aizkavēšanos (hipotrofiju), tiek veikts īpašas terapijas kurss. (INFEZOL un citas zāles).
Šajā rakstā aprakstītā grūtnieču ar APS ārstēšanas taktika ir pārbaudīta praksē un uzrādījusi augstu efektivitāti: 90-95% sieviešu grūtniecība beidzas savlaicīgi un droši, ja pacientes veic visu nepieciešamo. studijas un tikšanās.
Jaundzimušos sievietēm ar APS izmeklē tikai agrīnā jaundzimušā perioda sarežģītas norises gadījumā (dzemdību namā). Šajā gadījumā tiek veikts imunitātes stāvokļa pētījums, kā arī bērna stāvokļa hormonālais novērtējums.
Citēšanai: Nasonovs E.L. ANTIFOSFOLIPĪDU SINDROMS: DIAGNOZE, KLĪNIKA, ĀRSTĒŠANA // BC. 1998. 18.nr. S. 4
Tiek sniegti dati par antifosfolipīdu sindroma epidemioloģiju, etioloģiju un patoģenēzi, aplūkoti dažādi šīs slimības varianti. Ir sniegti ieteikumi atkārtotas trombozes profilaksei.
Darbā sniegti dati par antifosfolipīdu sindroma epidemioloģiju, etioloģiju un patoģenēzi, aplūkoti dažādi slimības veidi un sniegti ieteikumi retrombozes profilaksei.
E.L. Nasonovs – Reimatoloģijas nodaļa, MMA nosaukta I.M. Sečenovs
Ye.L. Nasonovs – I.M.Sečenova Maskavas Medicīnas akadēmijas Reimatoloģijas nodaļa
Un mācīšanās antifosfolipīdu antivielas(AFLA) sākās 1906. gadā, kad Vasermans izstrādāja seroloģisko metodi sifilisa diagnosticēšanai (Vasermana reakcija). 1940. gadu sākumā tika atklāts, ka galvenā sastāvdaļa, ar kuru reaģē antivielas (“reagins”) Vasermana reakcijā, ir negatīvi lādētais fosfolipīds (PL) kardiolipīns. 1950. gadu sākumā pacientu ar sistēmisku sarkano vilkēdi (SLE) serumā tika atklāts cirkulējošs asins koagulācijas inhibitors, ko sauca par lupus antikoagulantu (LA). Drīz vien pētnieku uzmanību piesaistīja fakts, ka SLE gadījumā VA veidošanos pavada nevis asiņošana, bet gan paradoksāls trombotisko komplikāciju biežuma pieaugums. Radioimunoloģiskās analīzes (1983) un enzīmu imūntesta (ELISA) metožu izstrāde antivielu pret kardiolipīnu (ALC) noteikšanai veicināja pētījumu paplašināšanos par AFLA lomu cilvēku slimībās. Izrādījās, ka APLA ir seroloģiskais marķieris savdabīgam simptomu kompleksam, tai skaitā vēnu un/vai artēriju trombozei, dažādas formas dzemdību patoloģija (galvenokārt parasts aborts), trombocitopēnija, kā arī dažādi citi neiroloģiski, ādas, sirds un asinsvadu, hematoloģiskie traucējumi. 1986. gadā G. Hjūzs u.c. ierosināja šo simptomu kompleksu saukt par antifosfolipīdu sindromu (APS). 1994. gadā VI Starptautiskajā simpozijā par AFLA tika ierosināts APS saukt par Hjūza sindromu angļu reimatologa vārdā, kurš to pirmo reizi aprakstīja un sniedza vislielāko ieguldījumu šīs problēmas attīstībā.
APS diagnostikas kritēriji un klīniskie varianti
APS diagnoze balstās uz noteiktām kombinācijām klīniskās pazīmes un APLA titri (1. tabula) .
Ir šādas galvenās APS formas:
. APS pacientiem ar ticamu SLE (sekundārā APS) diagnozi;
. APS pacientiem ar vilkēdei līdzīgām izpausmēm;
. primārā API;
. katastrofāla” APS (akūta diseminēta koagulopātija/vaskulopātija) ar akūtu vairāku orgānu trombozi;
. citi mikroangiopātiski sindromi (trombotiskā trombocitopēniskā purpura / hemolītiski urēmiskais sindroms); HELLP sindroms (hemolīze, paaugstināta aknu enzīmu aktivitāte, samazināts trombocītu skaits, grūtniecība); DIC; hipoprotrombēmiskais sindroms;
. seronegatīvs” APS.
APS gaita, trombotisko komplikāciju smagums un izplatība ir neparedzama un vairumā gadījumu nekorelē ar APLA titru un SLE aktivitātes izmaiņām (sekundārajā APS). Dažiem pacientiem APS izpaužas galvenokārt ar vēnu trombozi, citiem - ar insultu, citiem - ar dzemdniecības patoloģiju vai trombocitopēniju. Tiek uzskatīts, ka aptuveni puse pacientu ar APS cieš no slimības primārās formas. Tomēr primārās APS nosoloģiskās neatkarības jautājums nav pilnībā skaidrs. Ir pierādījumi, ka primārā APS dažkārt var būt SLE ierosināšanas iespēja. Gluži pretēji, dažiem pacientiem ar klasisko SLE APS pazīmes var parādīties sākumā.
1. tabula. APS diagnostikas kritēriji
|
Klīniskā |
Laboratorija |
| Vēnu tromboze | IgG ACL (vidējs/augsts titrs) |
| Arteriālā tromboze | IgM ACL (mērens/augsts titrs) |
| ierasts spontāns aborts | Pozitīvs VA tests |
| Trombocitopēnija | |
| Piezīme. APS diagnozei nepieciešama vismaz viena (jebkura) klīniska un viena (jebkura) laboratoriskā pazīme; AFLA ir jānosaka vismaz divas reizes 3 mēnešu laikā. | |
Epidemioloģija
APS izplatība populācijā nav zināma. AKL serumā ir konstatēti 2-4% (augstā titrā - mazāk nekā 0,2% pacientu), biežāk gados vecākiem cilvēkiem nekā jauniem. AFLA dažkārt tiek konstatēta pacientiem ar iekaisīgām, autoimūnām un infekcijas slimībām (HIV infekcija, C hepatīts u.c.), pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem, lietojot medikamentus (perorālos kontracepcijas līdzekļus, psihotropās zāles u.c.). Slimība bieži attīstās jaunā vecumā nekā gados vecākiem cilvēkiem, tā ir aprakstīta bērniem un pat jaundzimušajiem. Vispārējā populācijā APS biežāk sastopamas sievietēm. Tomēr starp pacientiem ar primāro APS ir vērojams vīriešu īpatsvara pieaugums. APS klīniskās izpausmes attīstās 30% pacientu ar VA un 30-50% pacientu ar mērenu vai augstu IgG un ACL līmeni. AFLA tika konstatēta 21% jauno pacientu, kuriem bija miokarda infarkts, un 18 - 46% no tiem, kuriem bija insults, 12 - 15% sieviešu ar atkārtotiem spontāniem abortiem, aptuveni trešdaļai pacientu ar SLE. Ja AFLA tiek konstatēta SLE gadījumā, trombozes risks palielinās līdz 60–70%, bet, ja to nav, tas samazinās līdz 10–15%.
2. tabula. Galvenās APS klīniskās izpausmes
| artēriju oklūzija | Ekstremitāšu gangrēna, insults, aortas oklūzija, viscerāls infarkts |
| Venozā oklūzija | Perifēro vēnu tromboze, viscerālo vēnu tromboze, tostarp Budd-Chiari sindroms, portāla vēnu tromboze un virsnieru mazspēja |
| Aborts | Atkārtoti neizskaidrojami spontāni aborti pirmajā trimestrī vai augļa zudums II-III trimestrī; HELLP sindroms. |
| Hematoloģiskas komplikācijas | Trombocitopēnija, Kumbs pozitīvs hemolītiskā anēmija, trombotiskā mikroangiopātiskā hemolītiskā anēmija |
| Ādas izpausmes | Tīkla livedo, kāju čūlas utt. |
| Neiroloģiski (ar insultu nesaistīti) | Horeja, krampji, smadzeņu išēmija, līdzīgs sindroms multiplā skleroze, migrēna |
| Nieru darbības traucējumi | nieru mazspēja, AG |
| Sirds bojājumi | Sirds vārstuļu slimība, miokarda infarkts, intrakardiāla tromboze |
| Kaulu traucējumi | Aseptiskā nekroze, pārejoša osteoporoze (?) |
| Katastrofāla APS | Nieru mazspēja ar hipertensiju plaušu mazspēja, neiroloģiski traucējumi, respiratorā distresa sindroms, perifēra gangrēna |
Etioloģija un patoģenēze
APS cēloņi nav zināmi. AFLA līmeņa paaugstināšanās (parasti pārejoša) tiek novērota uz plaša spektra baktēriju un vīrusu infekcijas, bet trombotiskas komplikācijas pacientiem ar infekcijām ir reti. To nosaka APLA imunoloģisko īpašību atšķirības pacientiem ar APS un infekcijas slimībām. Tomēr tiek ierosināts, ka trombotisku komplikāciju attīstība APS ietvaros var būt saistīta ar latentu infekciju. Tika novērots APLA noteikšanas biežuma pieaugums pacientu ģimenēs ar APS, APS gadījumi (biežāk primārie) vienas ģimenes locekļiem un noteikta saistība starp APLA hiperprodukciju un noteiktu galveno antigēnu pārnēsāšanu. tika aprakstīts histokompatibilitātes komplekss, kā arī ģenētiskā komplementa defekti.
AFLA ir neviendabīga antivielu populācija, kas reaģē ar plašu fosfolipīdu un fosfolipīdus saistošo proteīnu klāstu. APLA mijiedarbība ar fosfolipīdiem ir sarežģīta parādība, kurā svarīga loma ir tā sauktajiem kofaktoriem. Ir konstatēts, ka AL saistās ar kardiolipīnu “AL kofaktora” klātbūtnē, kas tika identificēts kā b 2 -glikoproteīns I (b 2 -GPI). b 2 -GPI - glikoproteīns ar mol. kas sver 50 kDa, atrodas normālā plazmā aptuveni 200 μg/ml koncentrācijā un cirkulē kopā ar lipoproteīniem (to dēvē arī par apolipoproteīnu H). Tam ir dabiska antikoagulanta aktivitāte. Antivielas, kas atrodas APS pacientu serumā, faktiski atpazīst nevis anjonu fosfolipīdu (kardiolipīna), bet mijiedarbības laikā radušos konformācijas epitopu (“neoantigēnu”) antigēnus. b 2 -GPI ar fosfolipīdiem. Gluži pretēji, pacientu ar infekcijas slimībām serumā galvenokārt ir antivielas, kas reaģē ar fosfolipīdiem, ja nav b 2 -HPI.
APLA spēj krusteniski reaģēt ar asinsvadu endotēlija sastāvdaļām, tostarp fosfatidilserīnu (anjonu fosfolipīdu) un citām negatīvi lādētām molekulām (asinsvadu proteoglikāna heparāna sulfātu, trombomodulīna hondroetīna sulfāta sastāvdaļu). AFLA inhibē prostaciklīna sintēzi asinsvadu endotēlija šūnās, stimulē fon Vilebranda faktora sintēzi, inducē audu faktora aktivitāti ar endotēlija šūnām (EC), stimulē prokoagulantu aktivitāti, kavē heparīna atkarīgo antitrombīna III aktivāciju un heparīna starpniecību. antitrombīna III-trombīna komplekss, uzlabo trombocītu aktivējošā faktora sintēzi EK. Tiek pieņemts, ka īpaši svarīga loma AFLA un EC mijiedarbības procesā ir b 2 -HPI. b 2 -No GPI atkarīgā APLA un EC saistīšanās izraisa endotēlija aktivāciju (šūnu adhēzijas molekulu hiperekspresija, pastiprināta monocītu adhēzija ar endotēlija virsmu), inducē EK apoptozi, kas savukārt palielina endotēlija prokoagulantu aktivitāti. AFLA mērķis var būt atsevišķi proteīni, kas regulē koagulācijas kaskādi, piemēram, proteīns C, proteīns S un trombomodulīns, kas tiek ekspresēti uz EK membrānas.
Klīniskās izpausmes
Tā kā APS asinsvadu patoloģijas pamatā ir neiekaisīga trombotiska vaskulopātija, kas ietekmē jebkura kalibra un atrašanās vietas asinsvadus, sākot no kapilāriem līdz lieliem asinsvadiem, ieskaitot aortu, klīnisko izpausmju spektrs ir ārkārtīgi daudzveidīgs. APS ietvaros tiek aprakstīta centrālās nervu sistēmas patoloģija, sirds un asinsvadu sistēmu, traucēta nieru, aknu, endokrīno orgānu darbība, kuņģa-zarnu trakta(GIT). Placentas asinsvadu tromboze mēdz būt saistīta ar dažu dzemdību patoloģiju formu attīstību (2. .
APS raksturīga iezīme ir bieža trombozes atkārtošanās. Zīmīgi, ka, ja pirmā APS izpausme bija arteriālā tromboze, tad vēlāk lielākajai daļai pacientu tika novērota arteriāla tromboze, un pacientiem ar pirmo vēnu trombozi vēnu tromboze atkārtojās.
Vēnu tromboze ir visizplatītākā APS izpausme. Trombi parasti lokalizējas apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās, bet bieži vien arī aknu, vārtu vēnās, virspusējās un citās vēnās. Raksturīga ir atkārtota embolija no apakšējo ekstremitāšu dziļajām vēnām līdz plaušām, kas dažkārt izraisa plaušu hipertensiju. APS (biežāk primārais nekā sekundārais) ir otrs biežākais Budd-Chiari sindroma cēlonis. Centrālās virsnieru vēnas tromboze var izraisīt virsnieru mazspēju.
Intracerebrālo artēriju tromboze, kas izraisa insultu un pārejošus išēmiskus lēkmes, ir visizplatītākā arteriālās trombozes lokalizācija APS gadījumā. Dažreiz rodas atkārtoti išēmiski mikroinsulti bez izteiktiem neiroloģiskiem traucējumiem un var izpausties kā konvulsīvs sindroms, multiinfarkta demence (atgādina Alcheimera slimību), garīgi traucējumi. APS variants ir Sneddona sindroms. Šis jēdziens ietver recidivējošu smadzeņu trombozi, livedo reticularis un arteriālo hipertensiju (AH). Ir aprakstīti arī citi neiroloģiski traucējumi, tostarp migrēnas galvassāpes, epilepsijas lēkmes, horeja, transversālais mielīts, kas tomēr ne vienmēr var būt saistīts ar asinsvadu trombozi. Dažreiz APS neiroloģiskie deficīti atdarina multiplās sklerozes traucējumus.
Viena no biežajām APS sirds pazīmēm ir sirds vārstuļu slimība, kas svārstās no minimālām, tikai ehokardiogrāfijā konstatētām novirzēm (neliela regurgitācija, vārstuļu lapiņu sabiezēšana) līdz smagiem sirds defektiem (mitrālā stenoze vai nepietiekamība, retāk aortas vai trikuspidālie vārstuļi). Dažiem pacientiem strauji attīstās ļoti smaga vārstuļu slimība ar veģetāciju, ko izraisa trombozes nogulsnes, kuras nevar atšķirt no infekcioza endokardīta. Veģetācijas uz vārstiem, īpaši, ja tās ir apvienotas ar asinsizplūdumiem subungual gultnē un pirkstiem "stilbiņu veidā", apgrūtina to. diferenciāldiagnoze ar infekciozu endokardītu. Ir aprakstīta sirds trombu attīstība, kas atdarina sirds miksomu. Koronāro artēriju tromboze ir viena no iespējamām artēriju trombozes lokalizācijām, kas saistītas ar APLA sintēzi. Vēl viena koronārās patoloģijas forma APS ir akūta vai hroniska recidivējoša maza intramiokarda tromboze. koronārie asinsvadi, kas attīstās, ja nav koronāro artēriju galveno zaru iekaisuma vai aterosklerozes bojājumu pazīmju. Tiek uzskatīts, ka šis process var izraisīt miokarda patoloģiju, kas atgādina kardiomiopātiju ar reģionālām vai vispārējs pārkāpums miokarda kontraktilitāte un kreisā kambara hipertrofija.
Bieža APS komplikācija ir hipertensija, kas var būt labila, bieži saistīta ar livedo reticularis un smadzeņu artēriju bojājumiem, kas ir daļa no Sneddona sindroma, vai stabiliem, ļaundabīgiem, kas izpaužas hipertensīvās encefalopātijas simptomiem. Hipertensijas attīstība APS var būt dažādu iemeslu dēļ, tostarp ar nieru asinsvadu trombozi, nieru infarktu, vēdera aortas trombozi ("pseidokoarktāciju") un intraglomerulāru nieru trombozi. Tika konstatēta saistība starp APLA hiperprodukciju un nieru artēriju fibromuskulārās displāzijas attīstību.
Nieru bojājumi APS ir saistīti ar intraglomerulāru mikrotrombozi un tiek definēti kā “nieru trombotiskā mikroangiopātija”. Tiek uzskatīts, ka glomerulārā mikrotromboze ir cēlonis turpmākai glomerulosklerozes attīstībai, kas izraisa nieru darbības traucējumus.
Reta APS komplikācija ir trombotiska plaušu hipertensija, kas saistīta gan ar recidivējošu vēnu emboliju, gan lokālu (in situ) trombozi. plaušu asinsvadi. Pārbaudot pacientus ar primāro plaušu hipertensija mēs konstatējām AFLA līmeņa paaugstināšanos tikai pacientiem ar vēnu okluzīvu slimību un plaušu asinsvadu trombozi. Ir aprakstīti vairāki pacienti ar primāro APS, kuriem plaušu iesaistīšanos raksturoja alveolāri asiņošana, plaušu kapilīts un mikrovaskulāra tromboze līdz pat “šoka” plaušu attīstībai.
Viens no visvairāk raksturīgās iezīmes APS ir dzemdību patoloģija: ierasts spontāns aborts, atkārtoti spontāni aborti, intrauterīna augļa nāve, preeklampsija. Sievietēm ar APS dzemdību patoloģijas biežums sasniedz 80%. Augļa zudums var notikt jebkurā grūtniecības stadijā, bet biežāk pirmajā trimestrī nekā otrajā un trešajā. Turklāt APLA sintēze ir saistīta ar citām dzemdniecības patoloģijas formām, tostarp vēlu preeklampsiju, preeklampsiju un eklampsiju, intrauterīnās augšanas aizkavēšanos un priekšlaicīgām dzemdībām. Ir aprakstīta trombotisko komplikāciju attīstība jaundzimušajiem no mātēm ar APS, kas norāda uz APLA transplacentāras transmisijas iespējamību.
Ādas bojājumiem APS ir raksturīgas dažādas klīniskas izpausmes, piemēram, livedo reticularis, ādas čūlas, pseidovaskulīti un vaskulīti. APLA līmeņa paaugstināšanās ir aprakstīta Dego slimības gadījumā, kas ir ļoti reta sistēmiska vaskulopātija, kas izpaužas kā plaši izplatīta ādas, CNS un kuņģa-zarnu trakta tromboze.
Tipiska APS hematoloģiska pazīme ir trombocitopēnija. Parasti trombocītu skaits samazinās mēreni (70 000 - 100 000 / mm 3 ) un neprasa īpaša attieksme. Hemorāģisko komplikāciju attīstība ir reta un parasti saistīta ar vienlaicīgu specifisku asinsreces faktoru defektu, nieru patoloģiju vai antikoagulantu pārdozēšanu. Bieži tiek novērota Kumbsa pozitīva hemolītiskā anēmija, retāk ir Evansa sindroms (trombocitopēnijas un hemolītiskās anēmijas kombinācija).
Diferenciāldiagnoze
APS diferenciāldiagnoze tiek veikta ar plašu slimību klāstu, kas rodas ar asinsvadu traucējumiem, galvenokārt ar sistēmisku vaskulītu. Jāuzsver, ka APS ir ļoti liels skaits klīnisko izpausmju (“pseidosindromu”), kas var atdarināt vaskulītu, infekciozu endokardītu, sirds audzējus, multiplo sklerozi, hepatītu, nefrītu uc No otras puses, APS var kombinēt ar dažādas slimības, piemēram, ar sistēmisku vaskulītu. Par APS ir aizdomas trombotisku traucējumu (īpaši daudzkārtēju, recidivējošu, ar neparastu lokalizāciju), trombocitopēnijas un dzemdību patoloģiju gadījumos jauniem un pusmūža pacientiem, kā arī neizskaidrojamas trombozes gadījumā jaundzimušajiem, ādas nekrozes gadījumā ārstēšanas laikā ar netiešo. antikoagulantus un pacientiem ar ilgstošu APTT skrīninga pētījuma laikā.
Profilakse, ārstēšana
Atkārtotas trombozes profilakse APS gadījumā ir sarežģīta problēma. Tas ir saistīts ar APS pamatā esošo patoģenētisko mehānismu neviendabīgumu, klīnisko izpausmju polimorfismu, uzticamu klīnisku un laboratorijas rādītāji lai prognozētu trombozes traucējumu atkārtošanos. Tiek uzskatīts, ka recidivējošas trombozes risks ir īpaši augsts jauniem pacientiem ar pastāvīgu augsts līmenis ACL vai VA, ja anamnēzē ir recidivējoša tromboze un/vai dzemdniecības patoloģija un citi trombozes traucējumu riska faktori (hipertensija, hiperlipidēmija, smēķēšana, perorālie kontracepcijas līdzekļi), ar augstu aktivitāti patoloģisks process(ar SLE).
Pacientiem ar APS tiek nozīmēti netiešie antikoagulanti un prettrombocītu līdzekļi (mazas aspirīna devas), ko plaši izmanto, lai novērstu trombozi, kas nav saistīta ar APS. Tomēr pacientu ar APS ārstēšanai ir savas īpatnības. Tas galvenokārt ir saistīts ar ļoti augsto trombozes recidīvu biežumu.Pacientiem ar augstu APLA līmeni serumā, bet bez APS klīniskām pazīmēm (tostarp grūtniecēm bez dzemdniecības patoloģijām anamnēzē), nelielas devas var ierobežot līdz acetilsalicilskābe(75 mg dienā). Šiem pacientiem nepieciešama rūpīga novērošana, jo trombotisko komplikāciju risks ir ļoti augsts.
Pacientiem ar sekundāro un primāro APS, kuri tika ārstēti ar lielām netiešo antikoagulantu (vēlams varfarīna) devām, kas ļauj uzturēt hipokoagulācijas stāvokli starptautiskās normalizētās attiecības (INR) līmenī, kas pārsniedz 3, ievērojami samazinājās trombotisko komplikāciju atkārtošanās biežums. Tomēr lielu netiešo antikoagulantu devu lietošana ir saistīta ar paaugstinātu asiņošanas risku. Piemēram, katrs INR pieaugums INR ir saistīts ar asiņošanas pieaugumu par 42%. Turklāt pacientiem ar APS bieži tiek novērotas spontānas INR svārstības, kas būtiski apgrūtina šī indikatora izmantošanu varfarīna terapijas uzraudzībā. Ir pierādījumi, ka ārstēšana ar netiešajiem antikoagulantiem (varfarīnu) devā, kas ļauj uzturēt INR diapazonā no 2,0 līdz 2,9, ir tikpat efektīva, lai novērstu trombozes recidīvu, kā terapija ar lielākām zāļu devām (INR 3,0-4,5). . Ārstēšana ar glikokortikoīdiem un citotoksiskām zālēm parasti ir neefektīva, izņemot katastrofālas APS gadījumus. Turklāt daži provizoriskie rezultāti liecina, ka ilgstoša kortikosteroīdu terapija var palielināt atkārtotas trombozes risku.
Mērena trombocitopēnija, ko bieži novēro APS, parasti nav nepieciešama ārstēšana vai tiek koriģēta ar nelielām glikokortikoīdu devām. Dažreiz ar glikokortikoīdiem rezistentām trombocitopēnijas formām mazas aspirīna, dapsona, danazola, hlorokvīna, varfarīna devas ir efektīvas. Pacientiem ar trombocitopēniju diapazonā no 50 līdz 100,109 / l var lietot nelielas varfarīna devas, un ievērojamāka trombocītu līmeņa pazemināšanās nosaka nepieciešamību pēc glikokortikoīdiem vai intravenozas imūnglobulīna. Varfarīna lietošana grūtniecības laikā ir kontrindicēta, jo tas izraisa varfarīna embriopātijas attīstību, kam raksturīga epifīžu displāzija un deguna starpsienas hipoplāzija, kā arī neiroloģiski traucējumi. Ārstēšana ar vidējām/lielām glikokortikoīdu devām nav indicēta, jo rodas nevēlamas blakusparādības gan mātei (Kušinga sindroms, hipertensija, cukura diabēts), gan auglim. Ārstēšana ar heparīnu devā 5000 SV 2 līdz 3 reizes dienā kombinācijā ar mazām aspirīna devām sievietēm ar atkārtotu abortu var palielināt veiksmīgas dzemdības aptuveni 2 līdz 3 reizes un ievērojami pārspēt hormonu terapiju. Tomēr jāpatur prātā, ka ilgstoša heparīna terapija (īpaši kombinācijā ar glikokortikoīdiem) var izraisīt osteoporozes attīstību. Plazmaferēze, intravenozais imūnglobulīns, prostatasciklīna zāles, fibrinolītiskās zāles, zāles zivju eļļa sievietēm ar dzemdību patoloģiju. Pretmalārijas medikamentiem, kurus plaši izmanto SLE un citu iekaisīgu reimatisko slimību ārstēšanā, līdztekus pretiekaisuma iedarbībai piemīt antitrombotiska (nomāc trombocītu agregāciju un adhēziju, samazina asins recekļa izmēru) un lipīdu līmeni pazeminoša iedarbība. Ir pierādījumi par trombotisko komplikāciju biežuma samazināšanos pacientiem ar APS, kuri saņem hidroksihlorokvīnu.
Lielas cerības tiek liktas uz zemas molekulmasas heparīna lietošanu, kā arī uz jaunu antikoagulantu terapijas metožu ieviešanu, kas balstīta uz arginālu, hiruidīnu, antikoagulantu peptīdu, prettrombocītu līdzekļu (monoklonālās antivielas pret trombocītiem, RGD peptīdi) lietošanu.
Literatūra:
1. Hughes GRV. Antifosfolipīdu sindroms: tlv gadiem. Lancet 1993;324:341-4.
2. Kalašņikova L.A., Nasonovs E.L., Stojanovičs L.Z. u.c. Sneddona sindroms un primārais antifosfolipīdu sindroms. Terapeits. arhīvs. - 1993. - 3. - S. 64.
3. Nasonovs E.L. Antifosfolipīdu sindroms: klīniskās un imunoloģiskās īpašības. Ķīlis. zāles. - 1989. - 1. - S. 5-13.
4. E. L. Nasonovs, Ju. A. Karpovs, Z. S. Alekberova u.c. Antifosfolipīdu sindroms: kardioloģiskie aspekti. Terapeits. arhīvs. - 1993. - 11. - S. 80.
5. Nasonovs E.L., Baranovs A.
A., Šilkina N.P., Alekberova Z.S. Asinsvadu patoloģija antifosfolipīdu sindroma gadījumā. Maskava-Jaroslavļa. - 1995. - S. 162.
6. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y. Antifosfolipīdu sindroms: vēsture, definīcija, klasifikācija un dažādi iālā diagnoze.
Paldies
APS diagnostika
Antifosfolipīdu sindroma kritēriji
Pašreizējā diagnoze antifosfolipīdu sindroms izstādīti tikai pamatojoties uz īpaši izstrādātiem un apstiprinātiem kritērijiem. Diagnostikas kritēriji tika saskaņoti un pieņemti XII Starptautiskajā simpozijā par APS diagnostiku Saporo 2006. gadā.Saporo diagnostikas kritēriji ietver klīniskos un laboratoriskos kritērijus, kas visi ir jānovērtē bez neveiksmēm APS diagnostikai. Gan klīniskie, gan laboratoriskie antifosfolipīdu sindroma kritēriji ir parādīti tabulā:
| APS klīniskie kritēriji | APS laboratorijas kritēriji |
| Asinsvadu tromboze ir viena vai vairākas jebkura orgāna vai audu mazo asinsvadu trombozes epizodes. Šajā gadījumā trombu klātbūtne ir jāapstiprina ar doplerometriju, attēlveidošanas metodēm vai orgāna/audu skartās vietas biopsijas histoloģisku izmeklēšanu. | IgM un IgG tipa antivielas pret kardiolipīnu (AKA, aCL), kas tika konstatētas paaugstinātā titrā vismaz divas reizes 12 nedēļu laikā. Atkārtoti antivielu līmeņa pētījumi tiek veikti ar vismaz 6 nedēļu intervālu. Tas ir, par pareiza diagnoze APS starp diviem secīgiem antivielu testiem pret kardiolipīnu ir jābūt vismaz 6 nedēļām, bet ne vairāk kā 12 nedēļām. |
Grūtniecības patoloģija (šādi priekšmeti jālasa, izmantojot savienību "vai"):
| Lupus antikoagulants (LA), kas tika konstatēts ar paaugstinātu titru vismaz divas reizes 12 nedēļu laikā. Atkārtoti pētījumi par lupus antikoagulanta līmeni tiek veikti ar vismaz 6 nedēļu intervālu. Tas ir, lai pareizi diagnosticētu APS, starp diviem secīgiem lupus antikoagulanta testiem jāpaiet vismaz 6 nedēļām, bet ne vairāk kā 12 nedēļām. Lupus antikoagulanta koncentrācijas noteikšana jāveic saskaņā ar Rasela testu ar odzes indi (dRVVT), jo šī metode ir starptautiski standartizēta. |
| Antivielas pret beta-2-glikoproteīna-1 tipiem IgM un IgG, kas tika konstatētas paaugstinātā titrā vismaz divas reizes 12 nedēļu laikā. Atkārtoti antivielu līmeņa pētījumi tiek veikti ar vismaz 6 nedēļu intervālu. Tas ir, lai pareizi diagnosticētu APS, starp diviem secīgiem antivielu pret beta-2-glikoproteīnu-1 testiem jāpaiet vismaz 6 nedēļām, bet ne vairāk kā 12 nedēļām. |
Antifosfolipīdu sindroma diagnoze tiek noteikta, ja cilvēkam ir vismaz viens klīniskais un viens laboratoriskais kritērijs. Proti, ja ir tikai klīniskie kritēriji, bet trūkst vismaz viena laboratoriskā kritērija, tad APS diagnoze netiek veikta. Tāpat APS diagnoze netiek veikta tikai laboratorisku kritēriju klātbūtnē un klīnisko kritēriju neesamības gadījumā. APS diagnoze ir izslēgta, ja cilvēkam antifosfolipīdu antivielas asinīs ir mazāk nekā 12 nedēļas vai vairāk nekā 5 gadus pēc kārtas, bet nav klīnisku kritēriju, vai, tieši otrādi, mazāk par 12 nedēļām vai ilgāk par 5 gadiem. , ir klīniski simptomi, bet asinīs nav antivielu pret fosfolipīdiem.
Tā kā APS laboratorisko kritēriju noteikšanai ir nepieciešams vismaz divas reizes pārbaudīt antifosfolipīdu antivielu koncentrāciju asinīs, diagnozi noteikt ar vienu izmeklējumu nav iespējams. Tikai tad, kad antifosfolipīdu antivielu noteikšana asinīs ir veikta divas reizes, var novērtēt laboratoriskos kritērijus. Pozitīvs laboratorijas kritērijs tiek uzskatīts tikai tad, ja abas reizes ir paaugstināts antivielu līmenis pret fosfolipīdiem. Ja vienreiz antifosfolipīdu antivielas bija paaugstinātā koncentrācijā, bet otro reizi tās bija normālas, tad tas tiek uzskatīts par negatīvu laboratorijas kritēriju un nav APS pazīme. Galu galā īslaicīga antifosfolipīdu antivielu līmeņa paaugstināšanās asinīs ir ļoti izplatīta parādība, un to var noteikt pēc jebkura infekcijas slimība, pat banālais ARVI. Šim pagaidu antivielu līmeņa paaugstinājumam pret fosfolipīdiem nav nepieciešama terapija un tas izzūd pats no sevis dažu nedēļu laikā.
Jāatceras, ka, nosakot antivielu līmeni pret fosfolipīdiem, ir jānosaka gan IgG, gan IgM koncentrācija. Tas ir, jānosaka IgG antivielu līmenis pret kardiolipīnu un IgM pret kardiolipīnu, kā arī IgG antivielu koncentrācija pret beta-2-glikoproteīnu-1 un IgM pret beta-2-glikoproteīnu-1.
Pēc antifosfolipīdu sindroma diagnozes apstiprināšanas vai atspēkošanas nav nepieciešams kontrolēt fosfolipīdu antivielu līmeni asinīs, jo to līmenis var svārstīties atkarībā no dažādiem iemesliem, piemēram, nesenā stresa vai SARS. .
Antifosfolipīdu sindroms ir jānošķir no šādas slimības ar līdzīgiem klīniskiem simptomiem:
- iegūta un ģenētiska trombofilija;
- fibrinolīzes defekti;
- jebkuras lokalizācijas ļaundabīgi audzēji, ieskaitot asinis;
- embolija;
- miokarda infarkts ar sirds kambaru trombozi;
- dekompresijas slimība;
- trombotiskā trombocitopēniskā purpura (TTP) / hemolītiski urēmiskais sindroms (HUS).
Kādi testi un kā veikt (antifosfolipīdu sindroma marķieri)
Lai diagnosticētu antifosfolipīdu sindromu, asinis jāņem no vēnas, no rīta, tukšā dūšā un uz pilnīgas veselības fona. Proti, ja cilvēkam ir saaukstēšanās vai kāda iemesla dēļ viņš jūtas slikti, tad APS testus veikt nav vērts. Jāgaida valsts normalizēšanās, un tad jānodod nepieciešamie paraugi. Pirms pārbaudes nav nepieciešama īpaša diēta, taču jāierobežo alkohols, smēķēšana un nevēlamas pārtikas lietošana. Testus var veikt jebkurā menstruālā cikla dienā.
Lai diagnosticētu antifosfolipīdu sindromu, jums jānokārto šādi testi:
- antivielas pret IgG, IgM tipa fosfolipīdiem;
- antivielas pret kardiolipīna veidiem IgG, IgM;
- antivielas pret beta-2-glikoproteīnu 1 veidu IgG, IgM;
- lupus antikoagulants (optimāli šo parametru laboratorijā nosaka Rasela tests ar odzes indi);
- antitrombīns III;
- pilnīga asins aina ar trombocītu skaitu;
- koagulogramma (APTT, jaukta-APTT, TV, INR, kaolīna laiks, fibrinogēns);
- Wasserman reakcija (rezultāts būs pozitīvs APS).
Antifosfolipīdu sindroma ārstēšana
Pašlaik antifosfolipīdu sindroma ārstēšana ir grūts uzdevums, jo nav ticamu un precīzu datu par patoloģijas attīstības mehānismiem un cēloņiem. Tāpēc terapija tiešā nozīmē balstās uz empīriskiem principiem. Citiem vārdiem sakot, ārsti cenšas izrakstīt dažas zāles, un, ja tās ir efektīvas, tad tās ir ieteicamas APS ārstēšanai. APS terapija šobrīd ir vērsta uz trombozes likvidēšanu un profilaksi, faktiski ir simptomātiska un neļauj panākt pilnīgu slimības izārstēšanu. Tas nozīmē, ka šāda APS terapija tiek veikta visu mūžu, jo tā samazina trombozes risku, bet tajā pašā laikā neizslēdz pašu slimību. Tas ir, no pašreizējās dienas pacientam ir jānovērš APS simptomi uz mūžu.APS terapijā tiek izdalīti divi galvenie virzieni - tas ir jau attīstītas akūtas trombozes atvieglošana (likvidēšana) un atkārtotu trombozes epizožu novēršana.
Akūtas trombozes ārstēšana. Jau attīstītas trombozes terapija tiek veikta, kombinējot tiešos (heparīnu, fraksiparīnu utt.) un netiešos antikoagulantus (varfarīnu). Pirmkārt, tiek ievadīts heparīns vai zemas molekulmasas heparīni (Fraksiparin, Fragmin), lai ātri panāktu strauju asins koagulācijas samazināšanos un asins recekļu izšķīšanu. Turklāt, ja uz heparīna lietošanas fona INR (starptautiskā normalizētā attiecība, asins koagulācijas indekss) ir robežās no 2 līdz 3, pacients tiek pārcelts uz varfarīnu. Varfarīna devu izvēlas arī tā, lai INR vērtība būtu robežās no 2 līdz 3.
Katastrofālā antifosfolipīdu sindroma gadījumā neatliekamā palīdzība reanimācijā, par ko visi pieejamās metodes intensīva un pretiekaisuma terapija, piemēram:
- Antibakteriālā terapija, kas novērš infekcijas avotu;
- Heparīna vai zemas molekulmasas heparīnu (Fraxiparin, Fragmin, Clexane) lietošana, lai samazinātu asins recekļu veidošanos;
- Glikokortikoīdu (prednizolona, deksametazona uc) lietošana, lai apturētu sistēmisku iekaisuma procesu;
- Glikokortikoīdu un ciklofosfamīda vienlaicīga lietošana smaga sistēmiska iekaisuma procesa atvieglošanai;
- Intravenozais imūnglobulīns trombocitopēnijai (zems trombocītu skaits asinīs);
- Ja nav glikokortikoīdu, heparīna un imūnglobulīna iedarbības, tiek ievadītas eksperimentālas ģenētiski modificētas zāles, piemēram, rituksimabs, ekulizumabs;
- Plazmaferēze (tiek veikta tikai ar ļoti augstu antifosfolipīdu antivielu titru asinīs).
Trombozes profilaksei APS pacientiem jālieto visu mūžu medikamentiem kas samazina asins recēšanu. Zāļu izvēli nosaka īpašības klīniskā gaita antifosfolipīdu sindroms. Pašlaik pacientiem ar antifosfolipīdu sindromu trombozes profilaksei ieteicams ievērot šādu taktiku:
- APS gadījumā, ja asinīs ir antivielas pret fosfolipīdiem, bet nav klīnisku trombozes epizožu ierobežota ar acetilsalicilskābes (Aspirīna) iecelšanu mazās devās - 75-100 mg dienā. Aspirīnu lieto pastāvīgi, visu mūžu vai līdz APS terapijas taktikas maiņai. Ja APS ar augstu antivielu titru un bez trombozes epizodēm ir sekundāra (piemēram, uz sistēmiskās sarkanās vilkēdes fona), tad ieteicams vienlaikus lietot Aspirīnu un hidroksihlorokvīnu (100–200 mg dienā).
- Par APS ar epizodēm vēnu tromboze pagātnē ieteicams lietot varfarīnu devās, kas nodrošina INR vērtību no 2 līdz 3. Papildus varfarīnam var ordinēt hidroksihlorokvīnu (100-200 mg dienā).
- APS ar arteriālās trombozes epizodēm pagātnē ieteicams lietot varfarīnu devās, kas nodrošina INR vērtību no 3 līdz 3,5, kombinācijā ar hidroksihlorokvīnu (100-200 mg dienā). Papildus varfarīnam un hidroksihlorokvīnam zemas devas Aspirīns tiek nozīmēts augstam trombozes riskam.
- APS ar vairākām trombozes epizodēm Varfarīnu ieteicams lietot devās, kas nodrošina INR vērtību no 3 līdz 3,5, kombinācijā ar hidroksihlorokvīnu (100-200 mg dienā) un aspirīnu mazās devās.
Glikokortikosteroīdu lietošana(Deksametazons, Metipreds, Prednizolons u.c.) un citostatiskie līdzekļi trombozes profilaksei APS gadījumā nav ieteicami zemās klīniskās efektivitātes un zāļu blakusparādību izraisītu komplikāciju riska dēļ.
Papildus jebkuram no iepriekšminētajiem režīmiem var tikt iecelts dažādas narkotikas lai labotu esošos pārkāpumus. Tātad ar mērenu trombocitopēniju (trombocītu skaits asinīs ir lielāks par 100 g / l) tiek izmantotas nelielas glikokortikoīdu devas (Metipred, Deksametazons, Prednizolons). Klīniski nozīmīgas trombocitopēnijas gadījumā tiek izmantoti glikokortikoīdi, rituksimabs vai imūnglobulīns (intravenozi). Ja terapija neļauj palielināt trombocītu skaitu asinīs, tad tiek veikta ķirurģiska liesas noņemšana (splenektomija). Nieru patoloģijas gadījumā uz APS fona tiek lietotas zāles no angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru grupas (Captopril, Lisinopril uc).
Turklāt iekšā pēdējie laiki tiek izstrādāti jaunas antitrombotiskas zāles, kas ietver heparinoīdus (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Due Ef) un trombocītu receptoru inhibitorus (Ticlopidine, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Sākotnējie dati liecina, ka šīs zāles ir efektīvas arī APS gadījumā, un tāpēc tuvākajā laikā tās varētu tikt iekļautas starptautiskās sabiedrības ieteiktajos terapijas standartos. Pašlaik šīs zāles lieto APS ārstēšana, bet katrs ārsts tos izraksta pēc savas shēmas.
Ja nepieciešams, APS ķirurģiskas iejaukšanās Jums jāturpina lietot antikoagulantus (varfarīnu, heparīnu), cik ilgi vien iespējams, atceļot tos uz minimālu laiku. iespējamais laiks pirms operācijas. Heparīnu un varfarīna lietošana jāatsāk pēc iespējas ātrāk pēc operācijas. Turklāt cilvēkiem ar antifosfolipīdu sindromu pēc operācijas vajadzētu piecelties no gultas un pārvietoties pēc iespējas ātrāk, kā arī valkāt kompresijas zeķes, lai vēl vairāk novērstu trombozes risku. Kompresijas apakšveļas vietā jūs varat vienkārši aptīt kājas ar elastīgiem pārsējiem.
Antifosfolipīdu sindroms: diagnostika, ārstēšana (ārstu ieteikumi) - video
Antifosfolipīdu sindroma prognoze
Attīstoties antifosfolipīdu sindromam sistēmiskās sarkanās vilkēdes gadījumā, diemžēl prognoze ir nelabvēlīga, jo APS ievērojami pasliktina vilkēdes gaitu. Ar izolētu antifosfolipīdu sindromu prognoze dzīvībai un veselībai ir diezgan labvēlīga, ja pacients saņem nepieciešamo terapiju. Terapijas trūkuma gadījumā APS prognoze ir slikta.Pie kura ārsta man jāsazinās ar antifosfolipīdu sindromu?
Reimatologi un hematologi (hemostaziologi) nodarbojas ar antifosfolipīdu sindroma diagnostiku un ārstēšanu. Ārsti var palīdzēt arī ar antifosfolipīdu sindromu.