Hipokorticisms grūtniecēm. Kas ir hipokorticisms? Hroniskas virsnieru mazspējas diagnostikas kritēriji

Kas ir hipokorticisms

Hipokorticisms ir polietioloģisks sindroms (virsnieru mazspēja), kura galvenās izpausmes ir nepietiekamas virsnieru garozas hormonu sekrēcijas rezultāts asinīs.

Virsnieru dziedzeri sver 5-6 g Katrs sastāv no 2/3 garozas un 1/3 no medullas. Ja tiek izņemti abi virsnieru dziedzeri, cilvēks mirst. Virsnieru garozā (NP) tiek ražotas trīs hormonu grupas:

• Mineralkortikoīdi (aldosterons), kuru funkcija ir saglabāt nātriju organismā. Ražots zonā glomerulos.
• Glikokortikoīdi - kortizols, kortizons. Ražots staru zonā.

Virsnieru androgēni - piemīt anaboliskas īpašības. Kā arī estradiols un testosterons nelielos daudzumos.
Praksē visbiežāk notiek primārā hipokorticisms (95% gadījumu). Kuru 1855. gadā pirmo reizi aprakstīja angļu ārsts Tomass Addisons.

Hipokorticisma klasifikācija

Hipokorticisma dēļ tas notiek:

• Primārais - virsnieru dziedzeru tiešu bojājumu rezultāts, kā rezultātā tiek iznīcināti 90% to garozas, kur tiek sintezēti kortikosteroīdi.
• Sekundārā - hipofīze cieš, savukārt AKTH (adrenokortikotropais hormons) tiek ražots maz, un paši virsnieru dziedzeri ir neskarti.
• Terciārais - hipotalāma reģiona bojājums ar audzēju vai iekaisuma procesu.
• Jatrogēns - attīstās pēc glikokortikoīdu terapijas pārtraukšanas sakarā ar strauju endogēno glikokortikoīdu hormonu līmeņa pazemināšanos uz AKTH (adrenokortikotropā hormona ar eksogēnu glikokortikoīdu) sintēzes inhibīcijas fona.

Etioloģija (cēloņi) un patoģenēze

Galvenie primārās hroniskās virsnieru mazspējas cēloņi ir:

Virsnieru garozas autoimūna iznīcināšana (98% gadījumu). Lielākajai daļai pacientu asinīs tiek konstatētas antivielas pret enzīmu 21-hidroksilāzi (P450c21). Turklāt 60-70% pacientu attīstās citi autoimūnas slimības visbiežāk autoimūns tiroidīts.

Virsnieru tuberkuloze (1-2%). Lielākā daļa pacientu cieš no plaušu tuberkulozes.

Adrenoleukodistrofija (1-2%) ir ar X saistīta recesīva slimība, kurā tiek pārmantots enzīmu sistēmu defekts, kas apmaina ar garajām ķēdēm taukskābēm, kā rezultātā tās uzkrājas centrālās nervu sistēmas un virsnieru dziedzeru baltajā vielā. garozā, izraisot deģeneratīvas izmaiņas.

Reti cēloņi (koagulopātija, divpusējs hemorāģisks virsnieru infarkts (Waterhouse-Frideriksen sindroms), audzēja metastāzes, divpusēja adrenalektomija, ar HIV saistīts komplekss. Sekundārā hipokorticisma galvenie cēloņi ir dažādi audzēji un destruktīvi procesi hipotalāma-hipofīzes reģionā. Akūta adrenalitāte Adisona krīze), vairumā gadījumu tai ir tādi paši cēloņi kā hroniskai, un tā ir tās dekompensācija.

Primārā hipokorticisma gadījumā vairāk nekā 90% abu virsnieru garozas iznīcināšanas rezultātā veidojas aldosterona un kortizola deficīts. Aldosterona deficīts izraisa nātrija zudumu, kālija aizturi (hiperkaliēmiju) un progresējošu dehidratāciju. Ūdens un elektrolītu traucējumu sekas ir izmaiņas sirds un asinsvadu un gremošanas sistēmas. Kortizola deficīts izraisa organisma adaptīvo spēju samazināšanos, glikoneoģenēzes un glikogēna sintēzes procesu samazināšanos. Šajā sakarā primārā hroniskā virsnieru mazspēja izpaužas dažādu fizioloģisku spriedzes (infekcijas, traumas, dekompensācijas) fona. vienlaicīga patoloģija). Kortizola deficīts negatīvas atgriezeniskās saites mehānisma dēļ palielina AKTH un tā prekursora proopiomelanokortīna veidošanos. Proopiomelanokortīna proteolīzes rezultātā papildus AKTH veidojas arī melanocītus stimulējošais hormons. Tādējādi primārajā hipokorticismā paralēli AKTH pārpalikumam veidojas melanocītus stimulējošā hormona pārpalikums, kas izraisa visvairāk. spilgts simptoms primāra hroniska virsnieru mazspēja - ādas un gļotādu hiperpigmentācija.

Sakarā ar to, ka aldosterona ražošana virsnieru garozā notiek gandrīz neatkarīgi no AKTH ietekmes, ar sekundāru hipokorticismu AKTH trūkuma dēļ attīstās tikai kortizola deficīts, un tiek saglabāta aldosterona ražošana. Tas nosaka faktu, ka sekundārajai hipokorticismai ir salīdzinoši viegla gaita, salīdzinot ar primāro.

Simptomi (klīnika)

Galvenā klīniskie simptomi Primārā hipokorticisms (Adisona slimība) ir:

Ādas un gļotādu hiperpigmentācija. Hiperpigmentācijas smagums atbilst procesa smagumam un ilgumam. Pirmkārt, aptumšojas tās ķermeņa daļas, kuras ir visvairāk pakļautas saulei – seja, kakls, rokas, kā arī vietas, kas parasti ir daudz pigmentētākas (krūšu sprauslas, sēklinieku maisiņi, ārējie dzimumorgāni). Liela diagnostiskā vērtība ir berzes vietu un redzamo gļotādu hiperpigmentācija. Raksturīga plaukstu līniju hiperpigmentācija, kas izceļas uz salīdzinoši gaiša apkārtējo audu fona, berzes vietu tumšāka ar apģērbu, apkakli, jostu. Ādas tonis var atšķirties no dūmakainas, bronzas (bronzas slimība), iedeguma, netīras ādas līdz smagai difūzai hiperpigmentācijai. Diezgan specifiska, bet ne vienmēr izteikta lūpu, smaganu, vaigu, mīksto un cieto aukslēju gļotādu hiperpigmentācija. Melasmas neesamība ir diezgan nopietns arguments pret primāras hroniskas virsnieru mazspējas diagnozi, tomēr ir tā sauktā "baltā adisonisma" gadījumi, kad hiperpigmentācijas gandrīz nav. Uz hiperpigmentācijas fona pacientiem bieži tiek konstatēti plankumi bez pigmentiem (vitiligo). To izmēri svārstās no maziem, tikko pamanāmiem līdz lieliem, ar neregulārām kontūrām, kas skaidri izceļas uz vispārējā tumšā fona.
Vitiligo ir raksturīgs tikai primārai hroniskai autoimūnas izcelsmes virsnieru mazspējai.

Tievēšana. Tās smagums svārstās no vidēji smaga (3-6 kg) līdz ievērojamam (15-25 kg), it īpaši sākotnēji liekais svarsķermeni.

Vispārējs vājums, astēnija, depresija, samazināts libido. Vispārējs vājums progresē no viegla līdz pilnīgam veiktspējas zudumam.
Pacienti ir nomākti, letarģiski, neemocionāli, aizkaitināmi, pusei no viņiem diagnosticēti depresīvi traucējumi.

Arteriālajai hipotensijai sākumā var būt tikai ortostatisks raksturs; pacienti bieži ziņo ģībonis, ko provocē dažādi spriegumi. Pacienta noteikšana arteriālā hipertensija- spēcīgs arguments pret virsnieru mazspējas diagnozi, lai gan, ja primāra hroniska virsnieru mazspēja attīstījās uz iepriekšējas hipertensijas fona, arteriālais spiediens var būt normāli.

Dispepsijas traucējumi. Visbiežāk atzīmētais slikta apetīte un difūzas sāpes epigastrijā, pārmaiņus caureja un aizcietējums. Ar smagu slimības dekompensāciju parādās slikta dūša, vemšana, anoreksija.

Atkarība no sāļiem ēdieniem ir saistīta ar pakāpenisku nātrija zudumu. Dažos gadījumos runa ir par sāls izmantošanu tīrā veidā.
Hipoglikēmija tipisku krampju veidā gandrīz nekad nenotiek, bet to var noteikt laboratorijas pētījumā.

Sekundārā hipokorticisma klīniskā aina izceļas ar to, ka nav hiperpigmentācijas un simptomi, kas saistīti ar aldosterona deficītu (hipotensija, atkarība no sāļa pārtikas, dispepsija). Priekšgalā ir tādi mazspecifiski simptomi kā vispārējs vājums un hipoglikēmijas lēkmes, kas tiek raksturotas kā epizodes slikta pašsajūta dažas stundas pēc ēšanas.

Akūtas virsnieru mazspējas (Adisona krīzes) klīnisko ainu raksturo simptomu komplekss, kura pārsvaru var iedalīt trīs klīniskās formās:

Sirds un asinsvadu forma. Šajā gadījumā dominē parādības akūta nepietiekamība cirkulācija: sejas bālums ar akrocianozi, aukstas ekstremitātes, smaga arteriāla hipotensija, tahikardija, vītnes pulss, anūrija, kolapss.

Kuņģa-zarnu trakta forma. Simptomi var atgādināt saindēšanās ar pārtiku infekciju vai pat stāvokli akūts vēders.

Dominē spastiskas sāpes vēderā, slikta dūša, nepārvarama vemšana, vaļīgi izkārnījumi, meteorisms.

Neiro-psihiskā forma. Dominēja galvassāpes, meningeālie simptomi, krampji, fokālie simptomi, delīrijs, letarģija, stupors.

Hroniskas virsnieru mazspējas komplikācijas

Bez ārstēšanas strauji palielinās hroniskas virsnieru mazspējas simptomi, attīstās virsnieru mazspējas krīze, kurai raksturīgi akūtas virsnieru mazspējas simptomi. Ir ass vājums, asinsspiediena pazemināšanās, vemšana, vaļīgi izkārnījumi, sāpes vēderā. Iespējami kloniski toniski krampji un meningeāli simptomi. Pastiprināti dehidratācijas simptomi sirds un asinsvadu nepietiekamība. Ar savlaicīgu vai neatbilstošu ārstēšanu ir iespējams letāls iznākums.

Hipokorticisms bērniem

Hroniska virsnieru mazspēja izpaužas bērniem ar šādiem hipokorticisma simptomiem: vispārējs vājums, ātrs nogurums, aizkavēta attīstība, anoreksija, svara zudums, hipoglikēmija, periodiska slikta dūša, vemšana, šķidrs izkārnījumos, sāpes vēderā, arteriālā hipotensija.

1. Primārās hroniskās virsnieru mazspējas gadījumā papildus tiek atzīmēta ādas un gļotādu hiperpigmentācija (paaugstinātas AKTH sekrēcijas dēļ), palielināta nepieciešamība pēc sāls, hiponatriēmija un hiperkaliēmija (aldosterona deficīta dēļ).

2. Sekundāras hroniskas virsnieru mazspējas gadījumā šo simptomu nav, izņemot atšķaidīšanas hiponatriēmiju.

Iedzimta hroniska virsnieru mazspēja - simptomi

1. Primārā iedzimta hroniska virsnieru mazspēja visbiežāk attīstās bērniem ar steroidoģenēzes enzīmu defektiem, retāk ar virsnieru garozas hipoplāziju. Iedzimta virsnieru garozas disfunkcija - grupa iedzimtas slimības(p) kurā kortizola biosintēze virsnieru garozā ir traucēta kāda fermenta vai transporta proteīna defekta dēļ. Kortizola sintēzes samazināšanās izraisa AKTH hiperprodukciju, kas izraisa virsnieru garozas hiperplāziju un metabolītu uzkrāšanos pirms steroidoģenēzes defekta stadijas.

2. Sekundāra iedzimta hroniska virsnieru mazspēja rodas sakarā ar iedzimta patoloģija adenohipofīze vai hipotalāms.

Primārā iegūtā hroniskā virsnieru mazspēja (Adcisona slimība) pašlaik visbiežāk attīstās virsnieru garozas autoimūna bojājuma (autoimūna adrenalīta) rezultātā. Stāvoklis var būt I tipa (Blizzarda sindroms) vai II (Šmita sindroms) autoimūna poliglandulārā sindroma sastāvdaļa, var būt saistīts ar abpusēju tuberkulozu procesu virsnieru dziedzeros, kā arī ar histoplazmozi. UZ reti iemesli Hronisku virsnieru mazspēju sauc par Volmena slimību ( iedzimta slimība lipīdu uzkrāšanās), adrenoleukodistrofija (iedzimta slimība, ko izraisa taukskābju oksidācijas traucējumi), amiloidoze, audzēju metastāzes utt.

Iegūtas hroniskas virsnieru mazspējas sekundārās formas (AKTH vai kortikoliberīna deficīts) var būt ilgstošas ​​ārstēšanas ar glikokortikoīdiem rezultāts, adenohipofīzes vai hipotalāma bojājumi traumatiskas smadzeņu traumas laikā, pēc operācijas vai starojuma, ar jaunveidojumiem, infekcijām utt.

Hipokorticisma diagnostika

Primārā hipokorticisms:

Laboratorisks slimības apstiprinājums: hiponatriēmija, hiperkaliēmija, limfoitoze, leikopēnija, pazemināts kortizola un aldosterona līmenis asinīs ar augstu AKTH un renīna līmeni. Diagnozes noteikšanai mazāk nozīmīgi rādītāji: hipolipidēmija, hipoproteinēmija, hipohroma anēmija, augsts urīnvielas un kreatinīna līmenis asinīs.

Etioloģiskā diagnoze:

Autoimūnās ģenēzes primārās hipokorticisma marķieris ir antiviela pret P450c21.

Smadzeņu, muguras smadzeņu MRI.

Radiogrāfiskas izmaiņas plaušās tuberkulozes ģenēzes primārajā hipokortizolismā.

Īpaši testi, lai izslēgtu AIDS, sifilisu.

Sekundārā hipokorticisms:

Laboratorisks slimības apstiprinājums: pārbaudiet ar insulīna hipoglikēmiju, jo tas parasti izraisa spēcīga izmešana hipofīzes AKTH un sekojoša kortizola sintēzes palielināšanās. Bet tests ir kontrindicēts gados vecākiem pacientiem ar sirds un asinsvadu patoloģiju.

Etioloģiskā diagnoze:

Vēstures dati (ķirurģiska iejaukšanās hipofīzē, hipofīzes adenoma utt.).

Hipofīzes MRI.

Diferenciāldiagnoze

Hroniskas virsnieru mazspējas diferenciāldiagnoze jāveic ar hipotoniska tipa neirocirkulācijas distoniju, esenciālu arteriālo hipotensiju. Arteriālās hipotensijas kombinācija ar svara zudumu var būt peptiska čūlas vēders, anoreksija nervosa, onkoloģiskā patoloģija. Ja Jums ir hiperpigmentācija diferenciāldiagnoze veikta ar dermatomiozītu, sklerodermiju, pigmenta-papilāru ādas distrofiju, saindēšanos ar smago metālu sāļiem.

Hipokorticisma ārstēšana

Noturēts aizstājterapija glikokortikoīdi - "Kortizols" 30 mg dienā. Stresa gadījumā zāļu deva ir jāpalielina:

• neliels stress (saaukstēšanās, zobu ekstrakcija utt.) - 40–60 mg dienā.
• mērens stress (gripa, neliela operācija) - 100 mg dienā.
• smags stress (traumas, liela operācija) - 300 mg.

Būtiskas zāles

• Kortizons (glikokortikoīds). Devas režīms: iekšā devā 12,5-25 mg / dienā. vienā vai divās devās. Ja devu lieto vienu reizi, tad to dara no rīta pēc brokastīm.
• Prednizolons (glikokortikosteroīds). Devas režīms: iekšķīgi 5-7,5 mg devā pēc brokastīm.
• Cortineff (mineralokortikosteroīds). Devas režīms: iekšā, no rīta pēc ēšanas, no 100 mcg 3 reizes nedēļā līdz 200 mcg dienā.

Waterhouse-Friderichsen sindroma gadījumā, neskatoties uz stāvokļa smagumu, parasti ir virsnieru mazspēja. pārejoša, un nav mineralokortikoīdu deficīta, tāpēc 1-3 dienas lieto tikai glikokortikosteroīdus, koncentrējoties uz hemodinamikas stāvokli.

Prognoze

Ar adekvātu aizstājterapiju dzīves prognoze ir labvēlīga. Ar periodiskām slimībām, traumām, stresa situācijām pastāv virsnieru mazspējas krīzes attīstības risks. Ja ir aizdomas par risku, glikokortikosteroīdu dienas deva jāpalielina 3-5 reizes. Operācijas laikā zāles tiek ievadītas parenterāli.

• Endokrinologa konsultācija.
• Nātrija, kalcija līmeņa noteikšana asinīs.
• Glikozes līmeņa noteikšana asinīs.
• Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija.

Profilakse

Glikokortikoīdu terapijas izmantošana apjomos un ilgumā saskaņā ar mūsdienīgi ieteikumi, pakāpeniska terapijas pārtraukšana.

Pie kādiem ārstiem vajadzētu vērsties, ja Jums ir hipokorticisms?

Endokrinologs

ICD-10 KODS

• E27.1 Primārā virsnieru mazspēja.
• E27.3 Virsnieru garozas zāļu nepietiekamība.
• E27.4 Cita un neprecizēta virsnieru mazspēja.

Primārais hipokorticisms ir saistīts ar virsnieru garozas šūnu iznīcināšanu, kas ražo glikokortikoīdus, un parasti šūnas, kas izdala mineralokortikoīdus un citus hormonus, tiek iznīcinātas vienlaicīgi;

Primārā hipokorticisma simptomi un pazīmes

Sistēma	Sūdzības	Objektīvas sūdzību pazīmes (sūdzību analīze/pārbaude/testi)
Vispārējas pazīmes/simptomi	Astenizācija (100%): smags vājums, nogurums, astēnija; strauji pieaugošs nogurums pēc nakts atpūtas; stipra vājuma lēkmes; hronisks nogurums; "hroniski slimi" cilvēki	Samazināts ķermeņa svars (100%). Vidēji paaugstināta ķermeņa temperatūra (bieži). Samazināta ķermeņa temperatūra. Aukstas rokas/pirksti un rokas. Aukstumam līdzīgs sindroms
	Svara zudums, īpaši gados vecākiem cilvēkiem (100%)
	aukstuma nepanesamība
Āda, ādas piedēkļi un zemādas tauki	Hiperpigmentācija (94-97%): ādas tumšums; paātrināts iedegums	Hiperpigmentācija (94-97%): hiperpigmentācijas zonas (no iedeguma līdz zilgani pelēkai), īpaši atvērtas, pakļautas saulei; ādas kroku pigmentācija; palielināta sprauslu pigmentācija; palielināta rētu pigmentācija, ja tās radušās pēc hipokorticisma sākuma; melanonīhija (melni nagi) pigmenta līnijas uz nagiem
		Depigmentācijas zonas (vitiligo), bieži vien divpusējas, simetriskas 10-20% pacientu. Baldness, alopēcija. Sistēmiskā limfadenopātija
Skeleta-muskuļu sistēma	Muskuļu vājums, motors, difūzs, hronisks vai paroksizmāls. Muskuļu spazmas/krampji, īpaši kājās. Sāpes muskuļos un locītavās (6-13%)	Sasprindzināti vai sāpīgi muskuļi, mialģija. Muskuļu kontraktūras. Artralģija, poliartrolarģija, īpaši gados vecākiem cilvēkiem. Cieta neelastīga smaile, skrimšļa pārkaļķošanās auss kauls, tikai vīriešiem (5%)
Elpošanas sistēmas	Aizlikts deguns	-
Sirds un asinsvadu sistēma	Reibonis	Vājš pulss, samazināts perifēro pulsa piepildījums. Bradikardija. Hiperkaliēmija. Hiponatriēmija. Apikālā impulsa nav. Sirds izmēra samazināšana ar perkusiju. Apklusinātas sirds skaņas. Pazemināts asinsspiediens (88-94 mm Hg). Pulsa spiediens ir samazināts. Progresējoša asinsspiediena pazemināšanās.
		Ugunsizturīga arteriāla hipotensija (100 mm Hg). Ortostatiskā arteriālā hipotensija, posturālā arteriālā hipotensija nav neirogēna (12-16%). Orgānu un audu samazinātas perfūzijas pazīmes
Gremošanas sistēma	Anoreksija, samazināta ēstgriba, īpaši gados vecākiem cilvēkiem (100%)	Pigmentācija: mutes gļotāda; mēle, zem mēles
	Kuņģa-zarnu trakta traucējumi (92%): slikta dūša; vemšana; bada nepanesamība; akūtas / hroniskas / atkārtotas sāpes vēderā; hroniska / recidivējoša caureja, ko pavada svara zudums; izteikta tieksme pēc sāls (16-22%)	Gļotādu bālums. Sāpes vēderā, difūzas vai nabas (biežāk gados vecākiem cilvēkiem) vai slikti lokalizētas. Sausa mute/gļotādas. Hipoglikēmijas simptomi. Pazemināts glikozes līmenis asinīs.
	Paaugstināta garšas jutība; hipoglikēmija
reproduktīvā sistēma	-	Amenoreja / oligomenoreja. Anorgasmija / orgasma disfunkcija sievietēm. Maksts pigmentācija.
Nervu sistēma, maņu orgāni	Paaugstināta maņu jutība (smarža, garša, skaņa). Akūtas/hroniskas muguras/muguras lejasdaļas sāpes ar/bez izstarojuma augšstilbu aizmugurē.	-
garīgais stāvoklis	Depresija, apātija (20-40%)	Sindroms organiskie bojājumi smadzenes vidēji līdz vidēja pakāpe(5-20%). Samazināta atmiņa, kas var progresēt līdz delīrijam un stuporam. Depresija / zems, drūms garastāvoklis (20-40%)
		Psihozes (20-40%), kas izpaužas kā sociālā izolācija, neaizsargātība, negatīvisms, neadekvāti spriedumi, uzbudinājums, halucinācijas, paranojas maldi un katatonija.

Primārā hipokorticisma diagnostika

Instrumentālā pārbaude

zīme	Pētījuma metode
Samazināts spriegums visos vados. Palielināts P-R intervāls. Pagarināts QT intervāls. Nespecifiskas izmaiņas ST-T intervālā. Prong Tzaoströn	EKG
Fibroze plaušu virsotnē. Vecas rētas plaušās, vairākas. Samazināta sirds ēna / videnes ēna. Samazināta sirdsdarbība. Palielināta gāzu veidošanās zarnās. Zarnu cilpu paplašināšana (pētījums ar kontrastu). Pārkaļķošanās vēdera rajonā. Divpusēji kalcifikācijas virsnieru rajonā. Ausu skrimšļa pārkaļķošanās	Rentgena izmeklēšana
Izmaiņas virsnieru dziedzerī	CT
Paaugstināts cerebrospinālais spiediens	Mugurkaula punkcija

Hormonālā izmeklēšana un diagnostikas testi

Hipokorticisma klīniskās izpausmes ir diezgan mainīgas, un lielākā daļa simptomu ir nespecifiskas. Tomēr asinsvadu kolapsa gadījumā ir iespējama virsnieru krīze, pat ja hipokorticisms iepriekš nav diagnosticēts. Izolēts AKTH sekrēcijas deficīts, lai gan tas ir reti, vienmēr jāiekļauj diagnostikas meklējumos pacientiem ar neizskaidrojamu smagu hipoglikēmiju vai hiponatriēmiju.

Galu galā uzticama hipokorticisma diagnoze ir iespējama tikai ar pietiekami rūpīgu laboratorisko izmeklēšanu, ko var iedalīt šādos posmos:

• nepietiekami zemas kortizola sekrēcijas noteikšana;
• kortizola deficīta atkarības/neatkarības noteikšana no AKTH sekrēcijas;
• mineralokortikoīdu deficīta konstatēšana pacientiem bez AKTH deficīta;
• meklēt virsnieru mazspējas cēloni, ko varētu novērst (piemēram, histoplazmoze ar virsnieru dziedzeriem vai hipofīzes makroadenoma, kas traucē AKTH sekrēciju).

Visbiežāk sastopamā autoimūnā hipokorticisma gadījumā diagnoze ir sarežģīta, jo slimība attīstās pakāpeniski.

Tam ir četri posmi.

1. Plazmas renīna aktivitāte ir augsta, kortizola līmenis serumā ir normāls vai zems.
2. Pavājināta kortizola sekrēcija, lai stimulētu AKTH.
3. Paaugstināts AKTH tukšā dūšā, normāls kortizola līmenis.
4. Kortizola saturs ir samazināts, acīmredzams klīniskā aina hipokorticisms.

Tādējādi, kad pārbaudes laikā hipokorticisma klīniskā aina ir pietiekami izteikta, virsnieru dziedzera iznīcināšana ir gandrīz pabeigta.

Kortizola un AKTH līmenis

Jebkurā gadījumā samazināta kortizola koncentrācija kalpo kā hipokorticisma diagnostikas kritērijs. Vairumā gadījumu diagnozei izmanto kopējā kortizola līmeni asins serumā. Tomēr jāņem vērā kortizolu saistošā globulīna vai albumīna ietekme uz šo rādītāju. Šādos gadījumos kā alternatīva metode ir ieteicama siekalu kortizola izpēte, lai gan šī metode netiek plaši izmantota. Ir ļoti svarīgi noteikt hipokorticisma cēloni, vienlaikus pētot kortizolu un AKTH.

• Kortizola saturs serumā tukšā dūšā parasti ir 10-20 µg% (275-555 nmol/l). Ja tas ir mazāks par 3 µt%, tad hipokorticisma diagnoze tiek praktiski apstiprināta. Ir aprēķini par šīs metodes specifiku un jutīgumu hipokorticisma diagnosticēšanai:
• līmenim, kas mazāks par 5 μg%, ir 100% specifiskums un 38% jutība;
• līmenis, kas mazāks par 10 µg% (275 nmol/l), palielina jutību līdz 62%, bet samazina specifiskumu līdz 77%.
• Kortizola koncentrācija tukšā dūšā siekalās(ap 08:00) virs 5,8 ng/ml izslēdz virsnieru mazspēju, savukārt zem 1,8 ng/ml padara hipokorticisma diagnozi ļoti ticamu. Lai gan testu ir ieteikts izmantot kā hipokorticisma skrīninga testu, tas vēl nav pilnībā apstiprināts kā vienīgais ieteicamais tests. Pacientiem, kuriem ir klīniski liela hipokorticisma iespējamība vai kuru rādītāji ir zemi vai vidēji, ieteicams veikt papildu pārbaudes pētījumu.
• Kortizola līmenis urīnā samazināts pacientiem ar smagu hipokorticismu, bet var būt apakšējā robeža normas pacientiem ar latentu (daļēju) virsnieru mazspēju. Šajā sakarā to neizmanto hipokorticisma skrīningam.
• AKTH koncentrācija plazmā ar primāro hipokorticismu tas ir ļoti augsts, un ar sekundāro / terciāro tas ir samazināts vai normāls.

Diagnostikas testi ar AKTH ievadīšanu

Īss AKTH stimulācijas tests jāveic visiem pacientiem ar aizdomām par hipokorticismu, ja kortizola un AKTH bāzes pētījums neļauj izdarīt nepārprotamu diagnostisko slēdzienu. Metode ir šāda.

• No rīta tukšā dūšā pēc kortizola bāzes līmeņa izpētes intravenozi vai intramuskulāri ievada sintētisko AKTH (1-24) (kosintropīnu), kortizola saturu pārbauda pēc 30 un 60 minūtēm.
• Maksimālajai kortizola koncentrācijai vajadzētu pārsniegt 18-20 µg% gadījumos intravenoza ievadīšana un 16 µg% pēc IM, ja nav hipokorticisma.
• Adekvātas stimulācijas trūkums kosintropīna ievadīšanai var būt gan primārā, gan ilgstoša sekundāra / terciāra hipokorticisma gadījumā. Šajā sakarā, ja pacientam nav acīmredzamu primārā hipokorticisma klīnisko pazīmju vai ir pamats aizdomām par sekundāru/terciāru hipokorticismu, pacientiem ar hipokorticisma diagnozi, kas apstiprināta īsā AKTH testā, tiek veikta paplašināta pārbaude ar kosintropīnu.

Pagarināts AKTH stimulācijas tests izmanto, lai noteiktu sekundāro/terciāro hipokorticismu, pamatojoties uz pieņēmumu, ka virsnieru dziedzeru kortizola sekrēcijas samazināšanās to īslaicīgas stimulācijas laikā (īss AKTH stimulējošais tests) nav saistīta ar to iznīcināšanu, bet gan ar kortikālās daļas atrofiju. slānis ar ilgstošu AKTH sekrēcijas nepietiekamību. Ir divas šī testa versijas - amerikāņu un Eiropas. Šeit mēs dodam eiropeisko kā pacientam mazāk apgrūtinošu.

• Pārbauda kortizola bazālo līmeni un intramuskulāri ievada 1 mg kosintropīna. Pēc tam kortizola līmeni serumā pārbauda pēc 30, 60, 120 minūtēm, 4, 8, 12 un 24 stundām.Parasti kortizola līmenis paaugstinās vairāk nekā par 1000 nmol/l. Asins ņemšana kortizola noteikšanai pirmajās 60 minūtēs atkārto īsu AKTH stimulējošu testu.
• Drošāk atšķir primāro no sekundārā/terciārā hipokorticisma 3 dienu AKTH stimulējošā testā, kad 3 dienas pēc kārtas intramuskulāri ievada 1 mg kosintropīna. Šajā gadījumā atrofētā virsnieru dziedzera stimulācija ir praktiski garantēta, bet ne iznīcināta.

Citi diagnostikas testi

Metirapona testi ieteicams lietot, ja ir aizdomas par nepilnīgu AKTH sekrēcijas deficītu, īpaši pēc hipofīzes operācijas un citos sekundāras hipokorticisma gadījumos. Metirapons bloķē pēdējo kortizola sintēzes posmu, kā rezultātā samazinās tā koncentrācija asinīs, kas stimulē AKTH sekrēciju no hipofīzes. Gan primārās, gan sekundārās / terciārās hipokorticisma diagnosticēšanai tiek izmantotas divas pārbaudes iespējas - 1 diena un 3 dienas.

Renīna un aldosterona līmenis

Pacientiem ar primāru hipokorticismu aldosterona līmenis var būt zems, ņemot vērā paaugstinātu asins plazmas renīna aktivitāti, kas kalpo kā diagnostikas kritērijs mineralokortikoīdu nepietiekamībai. Šīs izmaiņas parasti pavada minerālvielu metabolisms - zems līmenis nātrija un paaugstināts kālija līmenis asinīs. Sekundārā/terciārā hipokorticisma gadījumā renīna un aldosterona līmenis parasti ir normāls, un nātrija līmenis var nedaudz samazināties, normāls līmenis kālijs - paaugstināta ADH līmeņa dēļ hipokortizolēmijas sekrēcijas kavēšanas dēļ.

Simptomu un pazīmju patoģenēze

Vispārējs vājums, nogurums, savārgums un apetītes zudums ir visizplatītākās sūdzības. Tie ir saistīti ar ķermeņa pretestības samazināšanos stresam, tostarp fiziskajām aktivitātēm.

Bieži novērots svara zudums anoreksijas dēļ, bet, iespējams, veicina arī organisma dehidratācija.

hiperpigmentācijaāda attīstās tikai pacientiem ar primāru hipokortizolismu sakarā ar proopiomelanokortīna prohormona hiperprodukciju kortikotrofos, kas sadalās bioloģiski aktīvā AKTH, melanocītu stimulējošajā hormonā utt.. Kortikotrofu hiperfunkcija attīstās, jo tiek novērsta glikokortikoīdu inhibējošā iedarbība uz tiem. Paaugstināts melanocītus stimulējošā hormona līmenis asinīs stimulē melanocītus, kas savukārt novērš ādas un gļotādu hiperpigmentāciju.

Hiperpigmentācija galvenokārt notiek tajās ādas vietās, kurām ir nosliece uz saules gaisma(tieksme ātri iedegties), dabiskās pigmentācijas vietas (krūšu sprauslas u.c.), plaukstu ādas krokas (jāpiebilst, ka ģenētiski tumšiem cilvēkiem, piemēram, negroīdu rasei, ādas krokas ir arī hiperpigmentētas).

Vitiligo rodas tikai hipokorticisma autoimūnā ģenēzē, jo saskaņā ar patoģenēzi tas ir arī autoimūns process.

Sievietēm var izpausties virsnieru dziedzeru androgēnu sekrēcijas pārkāpums matu izkrišana padusēs un uz kaunuma. Hipoandrogenēmija izskaidro arī dažkārt novēroto sieviešu dzimumtieksmes samazināšanos.

Dažiem pacientiem attīstās hiperplāzija limfoīdie audi , kas izpaužas ar pieaugumu limfmezgli, arī mandeles. Ir arī splenomegālija.

Bieži mialģija un artralģija bieži rodas pacientiem ar hipokorticismu, lai gan to patoģenēze nav zināma. Dažreiz attīstās kontraktūras, kas arī pakāpeniski izzūd pēc glikokortikoīdu iecelšanas.

Ja hipokorticisms ir daļa no autoimūna pluriglandulārā sindroma izpausmes, pastāv sēnīšu infekcijas mutes dobuma un naglu gļotādas, kuras tiek izvadītas, ieceļot nevis glikokortikoīdus, bet tikai pretsēnīšu līdzekļus.

Patoģenēze kuņģa-zarnu trakta simptomi virsnieru mazspējas gadījumā nav zināma. Lielākajai daļai pacientu rodas slikta dūša un vemšana, sāpes vēderā, ko dažkārt pavada caureja, kas imitē akūtu. kuņģa-zarnu trakta slimība. Kuņģa-zarnu trakta simptomu smagums korelē ar glikokortikoīdu nepietiekamības smagumu, un šie simptomi var būt virsnieru krīzes sākotnējās izpausmes. Caureja var mijas ar aizcietējumiem.

Kortizolam ir vāja ietekme uz asinsspiedienu, bet ar hipokorticismu stresa fona apstākļos var attīstīties izturīgs pret vazokonstriktoru iedarbību. kardiogēns šoks , kas tiek noņemts tikai ar glikokortikoīdu iecelšanu. Šī parādība ir saistīta ar glikokortikoīdu ietekmi uz adrenerģisko receptoru ekspresiju. samazināšanās sirds izvade, perifēro asinsvadu tonuss, kā arī zems asinsspiediens – mineralokortikoīdu, galvenokārt aldosterona, deficīta izpausmes. Glikokortikoīdi ir nepieciešami adrenalīna sintēzei virsnieru smadzenēs, tāpēc hipokorticisms bieži vien ir saistīts ar adrenalīna līmeņa pazemināšanos asinīs un kompensējošu norepinefrīna satura palielināšanos. Tas var izskaidrot nelielu bazālā sistoliskā asinsspiediena pazemināšanos un nelielu sirdsdarbības ātruma palielināšanos, mainot ķermeņa stāvokli no guļus uz stāvus. Iepriekš esošā arteriālā hipertensija uz hipokorticisma attīstības fona samazinās, un, ja nē, tas ievērojami samazina pacienta hipokorticisma iespējamību.

Kortizola kontrainsulīna iedarbības izslēgšana hipokorticisma laikā izraisa relatīvu hiperinsulinismu, kas izpaužas hipoglikēmiskais sindroms. Smaga hipoglikēmija attīstās tikai bērniem, un ar hipokorticismu pieaugušajiem hipoglikēmiju provocē bads, alkohola lietošana, drudzis, akūtas infekcijas slimības, slikta dūša un vemšana, īpaši virsnieru (Adisona) krīzes laikā.

Kortizola trūkumu pavada glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanās, un pacienti nepalielina ūdens izdalīšanos, reaģējot uz ūdens slodzi. Tas ir saistīts gan ar kortizola deficīta tiešo ietekmi uz nierēm, gan ar paaugstinātu ADH sekrēciju uz hipokorticisma fona.

No centrālās nervu sistēmas puses attīstās hipokorticisms apātija un depresija, paaugstināta emocionālā ievainojamība, negatīvisms. Garšas un smaržas sajūtas uzlabojas, lai gan apetīte samazinās. Izteikts garīgi traucējumi var būt pirmās acīmredzamās hipokorticisma izpausmes, kas apgrūtina slimības diagnosticēšanu. Vairums garīgi simptomi izzūd dažu dienu laikā pēc ārstēšanas ar glikokortikoīdiem, lai gan psihoze ir iespējama vēl vairākus mēnešus. Simptomu izpausme nekorelē ar elektrolītu traucējumiem, izņemot pacientus ar smagu hiponatriēmiju.

Amenoreja attīstās 25% sieviešu, un tas var būt saistīts ar vispārēju iedarbību hroniska slimība, ķermeņa masas samazināšanās vai vienlaicīga autoimūna olnīcu slimība.

Pārkaļķošanās auss skrimšļa zonā rodas ar ilgstošu hronisku hipokorticismu un tikai vīriešiem, bet neizzūd pēc glikokortikoīdu iecelšanas.

Relatīvā eozinofīlija ir raksturīga hipokorticismam un rodas aptuveni 20% pacientu.

Hiponatriēmija attīstās 85-90% pacientu un atspoguļo gan nātrija zudumu, gan hipovolēmiju. Pēdējie ir saistīti ar mineralokortikoīdu deficītu un palielinātu vazopresīna (ADH) sekrēciju, ko stimulē kortizola deficīts. Šie traucējumi izraisa pacienta izteiktu tieksmi pēc sāļa ēdiena. Bieži tiek palielināts arī aukstā ūdens patēriņš.

Hiperkaliēmija bieži kombinē ar mērenu hiperhlorēmisku acidozi un rodas 60-65% pacientu mineralokortikoīdu deficīta dēļ.

Retos gadījumos attīstās hiperkalciēmija.

Ja iegūtā imūndeficīta sindromā (AIDS) attīstās primārā virsnieru mazspēja, visvairāk bieži sastopams simptoms ir izteikts vājums, tikai 1/3 pacientu attīstās hiperpigmentācija un pusei ir hiponatriēmija.

Iespējamie blakus stāvokļi, slimības un komplikācijas

• Glikokortikoīdu deficīts, akūts/hronisks.
• Hipohipofīzes (sekundāra) virsnieru mazspēja ar AKTH deficītu.
• Hašimoto tireoidīts.
• Hipotireoze (miksedēma).
• Nogurums.
• Hipotermija.
• Dehidratācija.
• Ģībonis/samaņas zudums.
• Šoks, septiskais šoks.
• Hiperpigmentācija.
• Vitiligo.
• Fokālā alopēcija.
• Arteriālās hipotensijas zāles, ortostatiska akūta/hroniska.
• Hipovolēmija.
• Hroniska vemšana.
• Zarnu pseidoobstrukcija.
• Paralītisks adinamisks ileuss.
• Akūta azotēmija.
• prerenālā azotēmija.
• Smadzeņu pseidotumors.
• Depresija.
• Psihoze.
• Impotence / erektilā disfunkcija.
• Neauglība/sterilitāte sievietēm.
• Leikocitoze.
• Eozinofīlija.
• Limfocitoze.
• Spontāna hipoglikēmija / ko izraisa hipoglikēmiskās zāles cukura diabēta gadījumā.
• Hiperkaliēmija.
• Kālija ievadīšanas toksiskā iedarbība.
• Hiponatriēmija.
• hipoosmolārs stāvoklis.
• Hiperkalciēmija.
• Hipermagnēzija.
• elektrolītu traucējumi.
• metaboliskā acidoze.

Slimības un stāvokļi, no kuriem tiek diferencēts hipokorticisms

• Anorexia nervosa.
• Arteriālā hipotensija.
• Anēmija.
• Malabsorbcijas sindroms.
• Hroniska noguruma sindroms.
• Neiromiastēnija.
• Fibromialģijas sindroms.
• Hiperkalēmiska periodiska paralīze.
• Nieru sāls zuduma sindroms.
• AIDS.

Primārā hipokorticisma ārstēšana

Atbalstošā aprūpe

Glikokortikoīdi

Hidrokortizons ir izvēles zāles aizstājējterapijai, jo tam ir diezgan stabils un labi paredzams uzsūkšanās profils, kā arī tas ļauj uzraudzīt noteiktās ārstēšanas atbilstību.

Piešķirt 3 reizes dienā: 10 mg no rīta pēc pamošanās, 5 mg dienas vidū un 5 mg ap pulksten 18:00.

Alternatīva ārstēšana ar prednizolonu: 3 mg pēc pamošanās un 1-2 mg pulksten 18:00. Ārstēšanas trūkumi ietver nespēju kontrolēt ārstēšanas atbilstību, jo zāles netiek konstatētas asinīs un urīnā klīniski. laboratorijas metodes. Turklāt prednizolons nomāc endogēno kortizola sekrēciju, un rezultātā šīs terapijas laikā kortizola līmenis pacientiem saglabājas zems, neskatoties uz aizstājterapijas atbilstību. Ja ārsts neņem vērā šīs prednizolona terapijas iezīmes, tas var izraisīt tā pārdozēšanu. Tā kā prednizolonam ir garāks pussabrukšanas periods nekā hidrokortizonam, tas lielākā mērā nomāc AKTH hipersekrēciju, tāpēc sekmīgāk novērš hiperpigmentāciju un paaugstināts līmenis AKTH no rīta.

Prednizona vietā var lietot arī deksametazonu.

Mineralokortikoīdi

Fludrokortizons. Ārstēšanas mērķis ir novērst ortostatisko hipotensiju (asinsspiediena pazemināšanos par vairāk nekā 10 mm Hg).

40 mg hidrokortizona ir līdzvērtīgs mineralokortikoīdu iedarbībai 100 mikrogramu fludrokortizona devai.

Dehidroepiandrosterons

Primārās virsnieru mazspējas gadījumā tiek konstatēts arī dehidroepiandrosterona deficīts. Dehidroepiandrosterona 25-50 mg / dienā iecelšana var uzlabot garastāvokli un labsajūtu.

Ārstēšanas uzraudzība

Klīniskā

• Novērtējiet dinamiku raksturīgie simptomi kurus ietekmē aizstājterapija, piemēram, svara pieaugums.
• Asinsspiediena dinamika, obligāti stāvus stāvoklī (posturāls asinsspiediens).
• Arteriālās hipertensijas un perifērās tūskas attīstība liecina par mineralokortikoīdu pārdozēšanu, savukārt posturālā arteriālā hipotensija un tieksme pēc sāls norāda uz mineralokortikoīdu deficītu.

Bioķīmiskais

• elektrolīti asins serumā.
• Plazmas renīna aktivitāte.
• Kortizola diennakts ritms (bet tikai hidrokortizona terapijas laikā).
• Ja smaga hiperpigmentācija turpinās, AKTH pārbaude pirms un pēc glikokortikoīda rīta devas lietošanas. Ja AKTH sekrēcijas nomākums nenotiek, ir nepieciešama hipofīzes skenēšana (MRI), lai izslēgtu hipofīzes hiperplāzijas vai adenomas attīstību, kas ir ļoti reti sastopama parādība.

Interkurentas slimības

• Smagas slimības vai operācijas laikā ir jāpalielina parastā glikokortikoīdu deva.
• Pirms diagnostiskām procedūrām, vidēji saspringtām, piemēram, endoskopijas vai angiogrāfijas, vienu reizi ievada 100 mg hidrokortizona.
• Pirms lielā ķirurģiska iejaukšanās pacientam kopā ar premedikāciju jālieto 20 mg hidrokortizona vai jāievada intramuskulāri hidrokortizons.
• Smagas slimības (piemēram, pneimonijas) laikā pacientam ik pēc 6 stundām ievada hidrokortizonu.

Hipokorticisma sindromu (hronisku virsnieru garozas mazspēju) izraisa nepietiekama virsnieru garozas hormonu sekrēcija bojājumu (primārā hipokorticisma) vai hipotalāma-hipofīzes regulējuma traucējumu (sekundārā un terciārā hipokorticisms) gadījumā.

Hormoni, kas tiek sintezēti virsnieru garozā, ir kortikosteroīdi. Pati virsnieru garoza morfofunkcionāli sastāv no trim slāņiem (zonām), no kurām katra rada noteikta veida hormoni:

• Glomeruli zona ir atbildīga par minerālkortikoīdu (aldosterona, kortikosterona, deoksikortikosterona) saukto hormonu ražošanu.
• Zona fasciculata ir atbildīga par hormonu, ko sauc par glikokortikoīdiem (kortizola, kortizona) ražošanu.
• Retikulārā zona ir atbildīga par dzimumhormonu (androgēnu) ražošanu.

Etioloģija un patoģenēze

Primārā hipokorticisms (Adisona slimība). Predisponējoši faktori ir dažāda rakstura autoimūnas slimības ar virsnieru garozas iesaistīšanos, tuberkuloze, amiloidoze, HIV infekcija, sifiliss un sēnīšu slimības. Metastāzes var būt hipokorticisma cēlonis vēža audzēji. Iedzimta predispozīcija tiek realizēta, pārkāpjot imūnās kontroles sistēmu. Pastāv saistība ar HLAB 8 un DW 3, DR 3, A 1 sistēmas antigēniem.

Primārā hipokorticisma pamatā ir virsnieru garozas atrofija, visbiežāk autoimūna procesa (autoimūna adrenalīta) rezultātā. Šajā gadījumā tiek traucēta imunoloģiskā tolerance pret kortikālajiem audiem, ko papildina orgānu specifisku reakciju attīstība. Audu specifiku nosaka sastāvā esošie antigēni šūnu struktūras virsnieru garoza. Nokļūstot asinīs, veidojas antivielas pret galveno steroidoģenēzes enzīmu – 21-hidroksilāzi, kas kalpo kā specifiski slimības marķieri.

Plkst histoloģiskā izmeklēšana virsnieru garozā tiek konstatēta parenhīmas atrofija, fibroze, limfoīdā infiltrācija, galvenokārt glomerulārās vai fascikulārās zonās. Šajā sakarā samazinās šūnu skaits, kas ražo glikokortikoīdus (kortizolu) un mineralokortikoīdus (aldosteronu).

Sekundārā hipokorticisms. Sekundārā virsnieru garozas nepietiekamība attīstās ar smadzeņu audzējiem, pēc operācijām, traumatisku smadzeņu traumu, ar autoimūnu hipofizītu, kavernozā sinusa trombozi, pēc masīvas asiņošanas. Patoģenēzes pamatā ir nepietiekama kortikotropīna sekrēcija. Parasti kombinē ar citu tropisko hipofīzes hormonu (gonadotropīnu, tirotropīnu) nepietiekamību. Plkst ilgstoša ārstēšana glikokortikoīdu zāles dažādas slimības sekundāra virsnieru garozas nepietiekamība attīstās arī sākumā ar kortikotropīna sekrēcijas inhibīciju saskaņā ar atgriezeniskās saites likumu. Ilgstoša terapija var izraisīt virsnieru garozas atrofiju.

Terciārā hipokorticisms rodas ar kortikoliberīna sekrēcijas samazināšanos hipotalāma reģiona audzēja vai išēmijas dēļ pēc staru terapija, operācijas, ar anorexia nervosa, intoksikāciju.

Simptomi

Agrīnās pazīmes: nogurums un vājums pēcpusdienā, paaugstināta jutība uz darbību saules stari ar ilgstošu saules apdegumu, samazinātu izturību pret infekcijām un ilgstošu gaitu saaukstēšanās, apetītes zudums.

izvietoti klīniskie simptomi ir ļoti tipisks, un to raksturo ādas un gļotādu pigmentācija no zeltainas līdz pelēcīgai nokrāsai, īpaši berzes vietās ( padusēs, cirksnis, rokas un elkoņi, lūpas un mutes gļotāda, rētas un rētas). Pastāvīga arteriāla hipotensija, tahikardija, dispepsijas traucējumi, sāpes vēderā, svara zudums, asas muskuļu vājums, apgrūtinot kustību pat lēnā tempā.

Īpašas pazīmes: palielināta vajadzība pēc sāls un tendence uz hipoglikēmiskām reakcijām. Klīniskos simptomus izraisa glikokortikoīdu trūkums (muskuļu vājums, dispepsijas traucējumi, svara zudums, hipoglikēmija), mineralokortikoīdi (vajadzība pēc sāļa ēdiena, arteriāla hipotensija) un palielināta melanocitotropīna (proopiomelanokortīna) sekrēcija. Izteikts Klīniskās pazīmes attīstās, ja ir bojāti vairāk nekā 80% virsnieru garozas audu.

Primāro hipokorticismu var kombinēt ar 1. tipa kandidozi. Ar sekundāru un terciāru hipokorticismu klīniskie simptomi ir mazāk izteikti, pigmentācijas, kā likums, nav. Skaidras slimības pazīmes var parādīties tikai stresa situācijās.

Diagnostika

Diagnostikas kritēriji: pigmentācija, svara zudums, arteriāla hipotensija (kuras iezīme ir nepietiekama reakcija uz fizisko aktivitāti asinsspiediena pazemināšanās veidā), kortizola satura samazināšanās asins plazmā (5 mmol / l) , nātrija līmeņa pazemināšanās asins serumā (100 ng / ml primārā hipokorticisma gadījumā un tā samazināšanās sekundārajā.

IN sākuma posmi diagnozes pārbaudei tiek izmantoti funkcionālie testi: tests ar sinaktēna depo (ilgstošas ​​darbības kortikotropīna sintētisku analogu). Pārbaudes procedūra ir šāda: pēc asins paraugu ņemšanas intramuskulāri injicē 1 mg zāļu, lai pētītu kortizola bazālo līmeni. Otro kortizola asins analīzi veic pēc 24 stundām.Primārās hipokorticisma pazīme ir kortizola satura palielināšanās trūkums asinīs pēc stimulācijas ar sinaktēnu. Sekundārā hipokorticisma gadījumā kortizola koncentrācija ievērojami palielinās.

Pārbaudi ar ilgstošu virsnieru dziedzeru stimulāciju ar sinaktēna depo veic intramuskulāri katru dienu 5 dienas 1 mg devā. Brīvo kortizolu ikdienas urīnā nosaka gan pirms zāļu ievadīšanas, gan virsnieru garozas stimulācijas 1., 3. un 5. dienā. Plkst veseliem cilvēkiem brīvā kortizola saturs ikdienas urīnā palielinās 3-5 reizes no sākotnējā līmeņa. Sekundāras nepietiekamības gadījumā, gluži pretēji, pirmajā stimulācijas dienā ar synacthen-depo brīvā kortizola saturs ikdienas urīnā var nepalielināties, un nākamajā 3. un 5. dienā tas sasniedz normālus rādītājus. .

Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar stāvokļiem, ko pavada hiperpigmentācija, vājums, arteriāla hipotensija, svara zudums:

1. Difūzs toksisks goiter
   • Biežas pazīmes: vājums, svara zudums, pigmentācija.
   • Toksisko vielu atšķirības difūzs goiter: arteriālā sistoliskais spiediens palielināts un samazināts diastoliskais (pulsa spiediena pieaugums), palielināta apetīte, smalks trīce pirksti, vairogdziedzera palielināšanās, iespējama priekškambaru mirdzēšana.
2. Hemohromatoze
   • Biežas pazīmes: hiperpigmentācija, muskuļu vājums.
   • Hemohromatozes atšķirības: klātbūtne, hiperglikēmija, paaugstināts dzelzs līmenis asinīs. Tomēr asins kortizola pētījums ir obligāts, jo var būt hemohromatozes un hipokorticisma kombinācija.
3. Hronisks enterokolīts
   • Vispārējas pazīmes: vājums, svara zudums, sāpes vēderā, hipotensija, anoreksija.
   • Atšķirības hronisks enterokolīts: bieža vaļīga izkārnījumos, koprogrammas maiņa, sezonāls paasinājums, fermentu terapijas efekts.
4. Neirotiskie sindromi
   • Vispārējas pazīmes: vājums, anoreksija, tahikardija.
   • Atšķirības: asinsspiediens normāls vai tā labilitāte, nav pigmentācijas un svara zudums, vājums no rīta un pašsajūtas uzlabošanās vakarā, simptomu nepastāvība.

Ārstēšana

Ārstēšanas pamatā ir pašu hormonu sintēzes stimulēšana un aizstāšana hormonu terapijašādu parametru kontrolē: asinsspiediens, ķermeņa svars, ādas krāsa, kortizola un kortikotropīna līmenis, kālija un nātrija līmenis asinīs. Tiek parādīta diēta ar augstu ogļhidrātu saturu (vismaz 60%), pietiekami galda sāls, olbaltumvielas un vitamīni; pārtikas kopējam kaloriju saturam jābūt par 20-25% lielākam nekā parasti.

Ja ir iespējams panākt stāvokļa kompensāciju (pēc sekojošiem kritērijiem), piešķirot askorbīnskābe devā no 1,5 līdz 2,5 g / dienā pacientiem nav nepieciešama pastāvīga hormonu terapija (parasti ar latentu formu). Tādos gadījumos steroīdie hormoni(glikokortikoīdi) ir paredzēti tikai stresa situāciju periodam (slimība, smaga izmantot stresu, nervu spriedze, ķirurģiska iejaukšanās).

Ja slimības pazīmes saglabājas arī askorbīnskābes lietošanas laikā, tiek nozīmēti hormoni ar pārsvarā glikokortikoīdu aktivitāti, vēlams dabīgie - kortizons, kortizona acetāts. Kortizona acetāta devu izvēlas individuāli, līdz tiek sasniegtas kompensācijas pazīmes (no 25 līdz 50 mg dienā).

Ja stāvokli nav iespējams kompensēt ar glikokortikoīdu hormoniem, ārstēšanai tiek pievienoti mineralokortikoīdi - kortinefs (florinefs, 0,1-0,2 mg / dienā). Jāizvairās no pārdozēšanas, lai novērstu šķidruma aizturi un arteriālās hipertensijas sindroma attīstību.

Aizstājterapijas galvenie punkti hroniska nepietiekamība virsnieru garoza — slimības klīniskās un hormonālās kompensācijas sasniegšana un saglabāšana.

Klīniskās kompensācijas kritēriji:

• ķermeņa svara stabilizācija;
• asinsspiediena normalizēšana;
• ādas un gļotādu pigmentācijas likvidēšana;
• muskuļu spēka atjaunošana.

Hormonālās un vielmaiņas kompensācijas rādītāji:

• bazālā kortizola plazmā > 350 mmol/l;
• kālija līmenis - 4,0-4,5 mmol / l;
• nātrija līmenis - 135-140 mmol / l;
• glikēmija no 4,5 līdz 9,0 mmol / l dienas laikā.

Papildus aizstājterapijai tiek nozīmēta etiopatoģenētiska ārstēšana, kas ir atkarīga no slimības cēloņa.

Ar autoimūno ģenēzi pacienti 1-2 reizes gadā saņem imūnkorekcijas zāļu kursus, lai stimulētu šūnu imunitātes T-supresora funkciju. Lai nomāktu antivielu veidošanos pret enzīmu 21-hidroksilāzi, periodiski tiek palielināta glikokortikoīdu deva (īpaši interkurentu slimību gadījumā, kad palielinās autoagresijas aktivitāte).

Tuberkulozes etioloģijas gadījumā tiek nozīmēta specifiska prettuberkulozes terapija. Šādos gadījumos kontroli pār tā ilgumu un raksturu veic ftiziatrs. Tiek parādīta anabolisko steroīdu iecelšana.

Var izraisīt hormonālo nelīdzsvarotību dažādu iemeslu dēļ, un to sekas ietekmē visa organisma darbību.

Tātad Voterhausa-Frederiksena sindroms jeb hipokorticisms izpaužas dažādu ķermeņa sistēmu darbībā: no ādas līdz psihoemocionālajai sfērai.

Kas ir hipokorticisms?

Hipokorticisms ir izplatīta slimība, ko nosaka nepietiekama virsnieru garozas hormonu ražošana fiziska ievainojuma vai hipotalāma-hipofīzes regulējuma neveiksmes dēļ. Sievietes ir uzņēmīgas šī slimība biežāk, ar vidēji 7-8 gadījumiem uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, sieviešu pārstāvju vidū šis rādītājs ir 1,5 reizes lielāks.

Virsnieru garozai ir trīs slāņu struktūra, un katrs slānis veido savu grupu:

1. Klobuša zona ražo hormonus – minerālkortikoīdus, kas ietver deoksikortikosteronu, aldosteronu, kortikosteronu.
2. Zona fasciculata izdala glikokortikoīdu hormonus: kortizonu un kortizolu.
3. Retikulārā zona ražo dzimumhormonus, jo īpaši androgēnus.

Pārkāpumu gadījumā visās zonās rodas kļūme, kurai ir kopējo ietekmi uz ķermeņa.

Tajā pašā laikā virsnieru garozu regulē citi mehānismi. Tādējādi renīna-angiotenzīna sistēma dod signālus, kas iedarbojas uz klošas zonu. Saišķi un retikulārās zonas aktīvāk regulē hipofīzes hormoni.

Pats dziedzera darbs ir pakļauts ikdienas ritmiem: agri no rīta palielinās kortizola un citu glikokortikoīdu plūsma asinsritē, un vakarā to līmenis ievērojami samazinās. Šis mehānisms ļauj organismam sagatavoties jaunas dienas sākumam, kā arī palīdz mazināt alerģiskas un.

Slimības attīstības cēloņi, kā likums, ir autoimūni. Virsnieru dziedzeru šūnas ķermeņa imunitāte sāk uztvert kā svešas, kā rezultātā tās tiek apkarotas kā iekaisīgas, kas noved pie to iznīcināšanas un nespējas piepildīt savu. Turklāt starp hipokorticisma attīstības cēloņiem ir:

• vielmaiņas traucējumi (amiloidoze, gamehromatoze);
• tuberkulozes sekas;
• onkoloģiskās slimības;
• operācija uz virsnieru dziedzeriem;
• pēkšņa hormonālo zāļu terapijas pārtraukšana;
• infekcijas slimības (sifiliss, HIV)

Etioloģija un klīniskās izpausmes

Hipokorticisms ir sadalīts primārajā, sekundārajā un terciārajā.

Pirmais ir autoimūns raksturs un izpaužas kā virsnieru garozas nāve. Garozas audu imunoloģiskās tolerances pārkāpuma dēļ attīstās orgānu specifiskas reakcijas, asinsritē nonāk antivielas, kas iedarbojas uz hidroksilāzes-21 enzīmu un darbojas kā slimības marķieri.

Histoloģiskā izmeklēšana uzrāda atrofiju, limfoīdo infiltrāciju, fibrozi. Samazinās to šūnu skaits, kas spēj ražot glikokortikoīdus un mineralokortikoīdus, kā rezultātā samazinās to ražošana.

Hipokorticisma klīniskajā attēlā ir šādi simptomi:

• smags vājums;
• samazināta ēstgriba un traucēta gremošanas funkcija;
• svara zudums;
• pazemināts asinsspiediens;
• garšas paradumu maiņa;
• psihosomatiski traucējumi;
• hipoglikēmija.

Papildu funkcijas ir:

• ādas un gļotādu hiperpigmentācija;
• depresijas parādīšanās, galvassāpes;
• ģībonis;
• vēlme ēst sāļus ēdienus;
• seksuāla disfunkcija.

Sekundārā hipokorticisma cēlonis ir smadzeņu, precīzāk, hipofīzes, kas kontrolē virsnieru dziedzeru darbību, pārkāpums. Tā rezultātā AKTH sintēze samazinās vai apstājas.

Ar šo formu slimība norit vieglāk, no simptomiem parādās tikai vājums, zems asinsspiediens un svara zudums. Hiperpigmentācija nenotiek.

Terciārais hipokorticisms ir saistīts ar hipotalāmu patoloģiju un kortikoliberīna ražošanas pārtraukšanu, kas ietekmē virsnieru garozas šūnas.

Slimības diagnostika

Slimības noteikšana notiek, pamatojoties uz anamnēzes apkopošanu un pacienta izmeklēšanu, kuras rezultātiem tiek piešķirtas diagnostikas procedūras. Pirmkārt, hormonālā izmeklēšana virsnieru dziedzeru, hipofīzes un hipotalāmu hormonu saturam. Pētījumiem tiek ņemtas asinis un urīns, var izmantot siekalas.

Tiek mērīts kortizola un AKTH līmenis asinīs. Šim nolūkam tiek izmantots:

• īss AKTH stimulējošais tests, ko izmanto, ja pacientam ir aizdomas par hipokorticismu;
• ilgstošs AKTH stimulējošais tests, kas ir būtisks sekundārās vai terciārās formas slimības identificēšanā;
• metirapona testi, ko izmanto, ja ir aizdomas par nepilnīgu AKTH deficītu.

Turklāt, lai novērtētu slimības komplikācijas, izmanto:

• rentgena izmeklēšana;
• elektrokardiogramma;
• mugurkaula punkcija.

Saņemot pilnīgu priekšstatu par slimību, ārsts var sākt ārstēšanu.

Slimību ārstēšana un profilakse

Hoportisma ārstēšana ir vērsta uz atveseļošanos normāla apmaiņa vielas organismā, asinsspiediens un pacienta pašsajūta. Pacientam tiek nozīmēta hormonu aizstājterapija, kas ietver:

• glikokortikoīdi (hidrokortizons, prednizolons, deksametazons), ko lieto tablešu veidā. Standarta hidrokortizona deva ietver trīs dienas devas: 10 mg no rīta un 5 mg pēcpusdienā un vakarā. Prednizolons: 3 mg. no rīta, 2 - vakarā;
• mineralokortikoīdi (fludokortizons);
• dehidroepiandrosterons, kas pozitīvi ietekmē garastāvokli un vispārējo pašsajūtu, vidējā deva ir 20-25 mg. dienā.

Sākotnēji zāles ievada injekciju veidā, un vēlāk pacients sāk lietot tabletes. Zāļu devas jānosaka un jāuzrauga visā ārstēšanas laikā ārstam. To izvēlas, pamatojoties uz rādītājiem:

• asinsspiediens;
• ķermeņa svara izmaiņas;
• gremošanas sistēmas darbs;
• pacienta vispārējais stāvoklis.

Sekundārās un terciārās formas apstrādā ar kortizola analogiem. Plkst stresa situācija vai smagas slimības laikā ieteicams palielināt zāļu uzņemšanu.

Tiek izmantota arī simptomātiska ārstēšana. Tomēr ar pareizo devu papildu simptomi pazūd pēc pāris nedēļām. Tomēr ir nepieciešams pastāvīgi uzraudzīt ārstēšanas rezultātu, izmantojot klīniskās un bioķīmiskās metodes.

Preventīvie pasākumi slimības apkarošanai ir vērsti uz uzturošās terapijas saglabāšanu. Zāles, ko izrakstījis ārsts, pēc stāvokļa normalizēšanas tiek ņemtas neatkarīgi.

Veselīgs dzīvesveids un regulārs medicīniskās pārbaudes arī palīdz izvairīties no slimībām, ko izraisa ārējie cēloņi: infekcija, išēmija, tuberkuloze.

Prognoze

Hipokorticisma ārstēšana notiek visu mūžu. Ievērojot ārsta norādījumus un regulāra uzņemšana zāles, ir pozitīva tendence, un pacients var vadīt normāls attēls dzīvi. Pēkšņa medikamentu atcelšana var izraisīt nopietnas komplikācijas, kas var izraisīt invaliditāti.

Virsnieru mazspēja (virsnieru garozas nepietiekamība, hipokorticisms) - klīniskais sindroms nepietiekamas virsnieru garozas hormonu sekrēcijas dēļ vienas vai vairāku hipotalāma-hipofīzes-virsnieru sistēmas saišu darbības traucējumu rezultātā. Virsnieru mazspēja ir sadalīta primārajā, kas rodas pašas virsnieru garozas iznīcināšanas rezultātā, un sekundārajā (hipotalāma-hipofīzes), kas rodas no nepietiekamas AKTH sekrēcijas adenohipofīzē. IN klīniskā prakse visizplatītākā primārā hroniskā virsnieru mazspēja (95% gadījumu). Slimību, ko izraisa destruktīvs process virsnieru dziedzeros, pirmo reizi aprakstīja 1855. gadā. angļu ārsts Tomass Addisons (1793-1860). Autoimūnas un tuberkulozes etioloģijas primāro hipokorticismu sauc par Adisona slimību.

Galvenie primārās hroniskās virsnieru mazspējas cēloņi ir:

Virsnieru garozas autoimūna iznīcināšana (98% gadījumu). Lielākajai daļai pacientu asinīs tiek konstatētas antivielas pret enzīmu 21-hidroksilāzi (P450c21). Turklāt 60-70% pacientu attīstās citas autoimūnas slimības, visbiežāk autoimūns tiroidīts.

Virsnieru tuberkuloze (1-2%). Lielākā daļa pacientu cieš no plaušu tuberkulozes.

Adrenoleukodistrofija (1-2%) ir ar X saistīta recesīva slimība, kurā tiek pārmantots enzīmu sistēmu defekts, kas apmaina ar garajām ķēdēm taukskābēm, kā rezultātā tās uzkrājas centrālās nervu sistēmas un virsnieru dziedzeru baltajā vielā. garozā, izraisot deģeneratīvas izmaiņas.

Reti cēloņi (koagulopātija, divpusējs hemorāģisks virsnieru infarkts (Waterhouse-Friderichsen sindroms), audzēju metastāzes, divpusēja adrenalektomija, ar HIV saistīts komplekss. Sekundārā hipokorticisma galvenie cēloņi ir dažādi audzēji un destruktīvi procesi hipotalāma-hipofīzes reģionā. Akūta virsnieru mazspēja(Adisona krīzei) vairumā gadījumu ir tādi paši cēloņi kā hroniskai, un tā ir tās dekompensācija.

Primārā hipokorticisma gadījumā vairāk nekā 90% abu virsnieru garozas iznīcināšanas rezultātā veidojas aldosterona un kortizola deficīts. Aldosterona deficīts izraisa nātrija zudumu, kālija aizturi (hiperkaliēmiju) un progresējošu dehidratāciju. Ūdens un elektrolītu traucējumu sekas ir izmaiņas sirds un asinsvadu un gremošanas sistēmā. Kortizola deficīts izraisa organisma adaptīvo spēju samazināšanos, glikoneoģenēzes un glikogēna sintēzes procesu samazināšanos. Šajā sakarā primārā hroniskā virsnieru mazspēja izpaužas dažādu fizioloģisku spriedzes (infekcijas, traumas, vienlaicīgu patoloģiju dekompensācija) fona. Kortizola deficīts negatīvas atgriezeniskās saites mehānisma dēļ palielina AKTH un tā prekursora proopiomelanokortīna veidošanos. Proopiomelanokortīna proteolīzes rezultātā papildus AKTH veidojas arī melanocītus stimulējošais hormons. Tādējādi primārajā hipokorticismā paralēli AKTH pārpalikumam veidojas melanocītus stimulējošā hormona pārpalikums, kas izraisa primārās hroniskās virsnieru mazspējas spilgtāko simptomu - ādas un gļotādu hiperpigmentāciju.

Sakarā ar to, ka aldosterona ražošana virsnieru garozā notiek gandrīz neatkarīgi no ietekmes AKTH, plkst sekundāra hipokorticisms AKTH trūkuma dēļ attīstās tikai kortizola deficīts, un tiek saglabāta aldosterona ražošana. Tas nosaka faktu, ka sekundārajai hipokorticismai ir salīdzinoši viegla gaita, salīdzinot ar primāro.

Klīniskās izpausmes

Primārās hipokorticisma (Adisona slimības) galvenie klīniskie simptomi ir:

Ādas un gļotādu hiperpigmentācija. Hiperpigmentācijas smagums atbilst procesa smagumam un ilgumam. Pirmkārt, aptumšojas tās ķermeņa daļas, kuras ir visvairāk pakļautas saulei – seja, kakls, rokas, kā arī vietas, kas parasti ir daudz pigmentētākas (krūšu sprauslas, sēklinieku maisiņi, ārējie dzimumorgāni). Liela diagnostiskā vērtība ir berzes vietu un redzamo gļotādu hiperpigmentācija. Raksturīga plaukstu līniju hiperpigmentācija, kas izceļas uz salīdzinoši gaiša apkārtējo audu fona, berzes vietu tumšāka ar apģērbu, apkakli, jostu. Ādas tonis var atšķirties no dūmakaina, bronzas (bronzas slimība), iedegums, netīra āda, līdz pat smagai difūzai hiperpigmentācijai. Diezgan specifiska, bet ne vienmēr izteikta lūpu, smaganu, vaigu, mīksto un cieto aukslēju gļotādu hiperpigmentācija. Melasmas neesamība ir diezgan nopietns arguments pret primāras hroniskas virsnieru mazspējas diagnozi, tomēr ir gadījumi, kad t.s. "Baltais adisonisms" kad hiperpigmentācija gandrīz nav. Uz hiperpigmentācijas fona pacientiem bieži tiek konstatēti plankumi bez pigmentiem. (vitiligo). To izmēri svārstās no maziem, tikko pamanāmiem līdz lieliem, ar neregulārām kontūrām, kas skaidri izceļas uz vispārējā tumšā fona. Vitiligo ir raksturīgs tikai primārai hroniskai autoimūnas izcelsmes virsnieru mazspējai.

Tievēšana. Tās smagums svārstās no mērena (3-6 kg) līdz ievērojamam (15-25 kg), īpaši ar sākotnēji lieko svaru.

Vispārējs vājums, astēnija, depresija, samazināts libido. Vispārējs vājums progresē no viegla līdz pilnīgam veiktspējas zudumam. Pacienti ir nomākti, letarģiski, neemocionāli, aizkaitināmi, pusei no viņiem diagnosticēti depresīvi traucējumi.

Arteriālā hipotensija sākumā tam var būt tikai ortostatisks raksturs; pacienti bieži ziņo par ģīboni, ko provocē dažādi spriedzes. Arteriālās hipertensijas noteikšana pacientam ir spēcīgs arguments pret virsnieru mazspējas diagnozi, lai gan, ja primāra hroniska virsnieru mazspēja attīstījās uz iepriekšējās hipertensijas fona, asinsspiediens var būt normāls.

Dispepsijas traucējumi. Visbiežāk ir slikta apetīte un izkliedētas sāpes epigastrijā, pārmaiņus caureja un aizcietējums. Ar smagu slimības dekompensāciju parādās slikta dūša, vemšana, anoreksija.

Tieksme pēc sāļa ēdiena saistīta ar progresējošu nātrija zudumu. Dažos gadījumos runa ir par sāls izmantošanu tīrā veidā.

hipoglikēmija tipisku krampju veidā praktiski nenotiek, bet to var noteikt laboratorijas pētījumā.

klīniskā aina sekundāra hipokorticisms izšķir hiperpigmentācijas neesamību un simptomus, kas saistīti ar aldosterona deficītu (arteriālā hipotensija, atkarība no sāļa pārtikas, dispepsija). Priekšplānā ir tādi mazspecifiski simptomi kā vispārējs vājums un hipoglikēmijas lēkmes, kas tiek raksturotas kā sliktas veselības epizodes dažas stundas pēc ēšanas.

Klīniskā aina akūta virsnieru mazspēja(Adisona krīzi) raksturo simptomu komplekss, kura pārsvaru var iedalīt trīs klīniskās formās:

Sirds un asinsvadu forma.Šajā variantā dominē akūtas asinsrites mazspējas parādības: sejas bālums ar akrocianozi, aukstas ekstremitātes, smaga arteriāla hipotensija, tahikardija, vītnes pulss, anūrija un kolapss.

Kuņģa-zarnu trakta forma. Simptomu ziņā tas var atgādināt saindēšanos ar pārtiku vai pat akūtu vēdera stāvokli. Dominē spastiskas sāpes vēderā, slikta dūša, nepārvarama vemšana, vaļīgi izkārnījumi, meteorisms.

Neiro-psihiskā forma. Dominē galvassāpes, meningeālie simptomi, krampji, fokālie simptomi, delīrijs, letarģija, stupors.

Diagnostika

Primārā hipokorticisms

Laboratorisks hipokorticisma apstiprinājums. Primāro hronisko virsnieru mazspēju raksturo hiperkaliēmija, hiponatriēmija, leikopēnija, limfocitoze, samazināts kortizola un aldosterona līmenis, augsts AKTH un renīna līmenis.

etioloģiskā diagnoze.

1. Autoimūnas ģenēzes hroniskas virsnieru mazspējas marķieris ir antivielas pret P450c21.

   Specifiskas izmaiņas, ko atklāj smadzeņu un muguras smadzeņu MRI.

   Hroniskas tuberkulozes ģenēzes virsnieru mazspējas gadījumā gandrīz vienmēr tiek konstatētas izmaiņas plaušās.