Somatiskās slimības, kas var izraisīt garīgus traucējumus. Psihiski traucējumi, kas izpaužas ar somatiskiem simptomiem Psihiski traucējumi ekskrēcijas sistēmas patoloģiju klātbūtnē

Somatiskā stāvokļa analīze pacientiem ar garīgām slimībām ļauj skaidri parādīt ciešās attiecības starp garīgo un somatisko. Smadzenes kā galvenais regulējošais orgāns nosaka ne tikai visu fizioloģisko procesu efektivitāti, bet arī psiholoģiskās labklājības (labsajūtas) un pašapmierinātības pakāpi.

Smadzeņu darbības traucējumi var novest gan pie patiesiem fizioloģisko procesu regulēšanas traucējumiem (apetītes traucējumi, dispepsija, tahikardija, svīšana, impotence), gan pie viltus diskomforta sajūtas, neapmierinātības, neapmierinātības ar savu fizisko veselību (faktiski). somatiskās patoloģijas trūkums). Garīgās patoloģijas izraisītu somatisko traucējumu piemēri ir panikas lēkmes, kas aprakstītas iepriekšējā nodaļā.

Šajā nodaļā uzskaitītie traucējumi parasti rodas sekundāri, t.i. ir tikai jebkādu citu traucējumu (sindromu, slimību) simptomi. Tomēr tie izraisa tik ievērojamu satraukumu pacientiem, ka tiem nepieciešama īpaša ārsta uzmanība, diskusija, psihoterapeitiskā korekcija un daudzos gadījumos īpašu simptomātisku līdzekļu nozīmēšana. SSK-10 šiem traucējumiem ir ierosinātas atsevišķas rubrikas.

ēšanas traucējumi

ēšanas traucējumi ( Ārzemju literatūrā šie gadījumi tiek saukti par "ēšanas traucējumiem".) var būt dažādu slimību izpausme. Strauja apetītes samazināšanās ir raksturīga depresīvajam sindromam, lai gan dažos gadījumos ir iespējama arī pārēšanās. Apetītes samazināšanās notiek arī daudzu neirožu gadījumā. Ar katatonisko sindromu bieži tiek novērota atteikšanās ēst (lai gan, ja šādi pacienti tiek atslābināti, tiek konstatēta viņu izteiktā nepieciešamība pēc pārtikas). Bet dažos gadījumos ēšanas traucējumi kļūst par vissvarīgāko slimības izpausmi. Šajā sakarā, piemēram, anorexia nervosa sindroms un bulīmijas lēkmes ir izolētas (tos var apvienot vienam pacientam).

anorexia nervosa sindroms(anorexia nervosa) biežāk attīstās meitenēm pubertātes un pusaudža gados un izpaužas kā apzināta atteikšanās ēst, lai zaudētu svaru. Pacientiem ir raksturīga neapmierinātība ar savu izskatu (dismorfomānija - dismorfofobija), apmēram trešdaļai no viņiem bija neliels liekais svars pirms slimības sākuma. Neapmierinātību ar iedomātu aptaukošanās pacientiem rūpīgi slēpj, nepārrunā to ar kādu no nepiederošajiem. Svara zudums tiek panākts, ierobežojot ēdiena daudzumu, izslēdzot no uztura kaloriju un treknu pārtiku, smagu fizisko vingrinājumu kompleksu, lietojot lielas caurejas un diurētisko līdzekļu devas. Stingra uztura ierobežojuma periodi mijas ar bulīmijas lēkmēm, kad spēcīga izsalkuma sajūta nepāriet pat pēc liela ēdiena daudzuma ēšanas. Šajā gadījumā pacienti mākslīgi izraisa vemšanu.

Straujš ķermeņa masas samazinājums, elektrolītu vielmaiņas traucējumi un vitamīnu trūkums izraisa nopietnas somatiskas komplikācijas - amenoreju, ādas bālumu un sausumu, vēsumu, trauslus nagus, matu izkrišanu, zobu bojāšanos, zarnu atoniju, bradikardiju, pazeminātu asinsspiedienu. uc Visu šo simptomu klātbūtne norāda uz procesa kacheksiskās stadijas veidošanos, ko pavada adinamija, invaliditāte. Ja šis sindroms rodas pubertātes laikā, var būt pubertātes aizkavēšanās.

Bulīmija ir nekontrolēta un ātra liela daudzuma pārtikas uzsūkšanās. To var kombinēt gan ar anorexia nervosa, gan ar aptaukošanos. Biežāk tiek skartas sievietes. Katru bulīmijas epizodi pavada vainas sajūta, naids pret sevi. Pacients cenšas iztukšot kuņģi, izraisot vemšanu, lieto caurejas līdzekļus un diurētiskos līdzekļus.

Dažos gadījumos nervoza anoreksija un bulīmija ir progresējošas garīgās slimības (šizofrēnijas) sākotnējā izpausme. Šajā gadījumā priekšplānā izvirzās autisms, kontaktu pārtraukšana ar tuviem radiniekiem, pretencioza (dažkārt maldinoša) badošanās mērķu interpretācija. Vēl viens izplatīts anorexia nervosa cēlonis ir psihopātiskās īpašības. Šādiem pacientiem raksturīgs stēnisms, spītība un neatlaidība. Viņi neatlaidīgi cenšas sasniegt ideālu it visā (parasti cītīgi mācās).

Pacientu ar ēšanas traucējumiem ārstēšana jābalsta uz pamata diagnozi, taču jāņem vērā vairākas vispārīgas vadlīnijas, kas ir noderīgas jebkura veida ēšanas traucējumu gadījumā.

Ārstēšana stacionārā šādos gadījumos nereti ir efektīvāka par ambulatoro, jo mājās nav iespējams pietiekami labi kontrolēt uzņemto pārtiku. Jāpatur prātā, ka turpmākās terapijas panākumu priekšnoteikums ir uztura defektu papildināšana, ķermeņa masas normalizēšana, organizējot frakcionētu uzturu un uzlabojot kuņģa-zarnu trakta darbību, atjaunojošā terapija. Antipsihotiskos līdzekļus izmanto, lai nomāktu pārvērtētu attieksmi pret uzturu. Psihotropās zāles lieto arī apetītes regulēšanai. Daudzi antipsihotiskie līdzekļi (frenolons, etaperazīns, hlorpromazīns) un citi histamīna receptoru blokatori (pipolfēns, ciproheptadīns), kā arī tricikliskie antidepresanti (amitriptilīns) palielina apetīti un izraisa svara pieaugumu. Apetītes mazināšanai tiek izmantoti psihostimulatori (fepranons) un antidepresanti no serotonīna atpakaļsaistes inhibitoru grupas (fluoksetīns, sertralīns). Liela nozīme atveseļošanā ir pareizi organizētai psihoterapijai.

Miega traucējumi

Miega traucējumi ir viena no biežākajām sūdzībām dažādu garīgu un somatisku slimību gadījumā. Daudzos gadījumos pacientu subjektīvās sajūtas nepavada nekādas fizioloģisko parametru izmaiņas. Šajā sakarā ir jānorāda dažas miega pamatīpašības.

Normālam miegam ir atšķirīgs ilgums, un tas sastāv no virknes ciklisku nomoda līmeņa svārstību. Vislielākā CNS aktivitātes samazināšanās tiek novērota ne-REM miega fāzē. Pamošanās šajā periodā ir saistīta ar amnēziju, staigāšanu miegā, enurēzi un murgiem. REM miegs pirmo reizi iestājas aptuveni 90 minūtes pēc aizmigšanas, un to pavada straujas acu kustības, straujš muskuļu tonusa kritums, paaugstināts asinsspiediens un dzimumlocekļa erekcija. EEG šajā periodā maz atšķiras no nomoda stāvokļa, pēc pamošanās cilvēki runā par sapņu klātbūtni. Jaundzimušajam REM miegs veido aptuveni 50% no kopējā miega ilguma; pieaugušajiem lēnā viļņa un REM miegs katrs aizņem 25% no kopējā miega perioda.

Bezmiegs ir viena no biežākajām sūdzībām somatisko un garīgo pacientu vidū. Bezmiegs ir saistīts ne tik daudz ar miega ilguma samazināšanos, bet gan ar tā kvalitātes pasliktināšanos, neapmierinātības sajūtu.

Šis simptoms izpaužas atšķirīgi atkarībā no bezmiega cēloņa. Tātad miega traucējumi pacientiem ar neirozi primāri ir saistīti ar smagu psihotraumatisku situāciju. Pacienti, guļot gultā, var ilgi domāt par faktiem, kas viņus traucē, meklēt izeju no konflikta. Galvenā problēma šajā gadījumā ir aizmigšanas process. Bieži murgos atkal tiek izspēlēta traumatiska situācija. Ar astēnisko sindromu, kas raksturīgs neirastēnijai un smadzeņu asinsvadu slimības(ateroskleroze), kad notiek aizkaitināmība un hiperestēzija, pacienti ir īpaši jutīgi pret jebkādām svešām skaņām: modinātāja tikšķēšanu, ūdens pilēšanas skaņām, satiksmes troksni – viss neļauj aizmigt. Naktīs viņi viegli guļ, bieži pamostas, un no rīta viņi jūtas pilnīgi satriekti un nemierīgi. Cilvēkiem, kas cieš no depresijas, ir raksturīgas ne tikai grūtības aizmigt, bet arī agra pamošanās, kā arī miega sajūtas trūkums. No rīta šādi pacienti guļ ar atvērtām acīm. Jaunas dienas tuvošanās viņos rada sāpīgākās sajūtas un domas par pašnāvību. Pacienti ar mānijas sindroms nekad nesūdzas par miega traucējumiem, lai gan to kopējais ilgums var būt 2-3 stundas.Bezmiegs ir viens no jebkuras akūtas psihozes (akūta šizofrēnijas lēkme, delīrijs tremens u.c.) agrīnajiem simptomiem. Parasti miega trūkums psihotiskiem pacientiem tiek apvienots ar izteikti izteiktu trauksmi, apjukuma sajūtu, nesistematizētiem maldiem un atsevišķiem uztveres maldiem (ilūzijām, hipnagoģiskām halucinācijām, murgiem). Biežs bezmiega cēlonis ir izstāšanās stāvoklis psihotropo narkotiku vai alkohola pārmērīgas lietošanas dēļ. Atturības stāvokli bieži pavada somatoveģetatīvi traucējumi (tahikardija, asinsspiediena svārstības, hiperhidroze, trīce) un izteikta vēlme atkārtoti lietot alkoholu un narkotikas. Krākšana un ar to saistītā miega apnoja arī ir bezmiega cēlonis.

Bezmiega cēloņu dažādība prasa rūpīgu diferenciāldiagnozi. Daudzos gadījumos ir nepieciešami individuāli pielāgoti miega līdzekļi (skatīt 15.1.8. apakšpunktu), taču psihoterapija bieži vien ir drošāka un efektīvāka ārstēšana. Piemēram, uzvedības psihoterapija ietver stingra režīma ievērošanu (vienmēr celšanos vienā un tajā pašā laikā, gatavošanās gulēšanai rituālu, regulāru nespecifisku līdzekļu lietošanu - siltu vannu, glāzi silta piena, karoti medus utt.). Diezgan sāpīga daudziem gados vecākiem cilvēkiem ir dabiska ar vecumu saistītā miega nepieciešamības samazināšanās. Viņiem jāpaskaidro, ka miega zāļu lietošana šajā gadījumā ir bezjēdzīga. Pacientiem jāiesaka neiet gulēt, pirms nav iestājusies miegainība, ilgstoši negulēt gultā, mēģinot aizmigt ar gribas spēku. Labāk piecelties, nodarboties ar klusu lasīšanu vai veikt sīkus mājsaimniecības darbus un iet gulēt vēlāk, kad rodas tāda vajadzība.

Hipersomnija var pavadīt bezmiegu. Tātad pacientiem, kuri naktī neguva pietiekami daudz miega, dienas laikā ir raksturīga miegainība. Ja rodas hipersomnija, ir jāveic diferenciāldiagnostika ar smadzeņu organiskām slimībām (meningīts, audzēji, endokrīnās patoloģijas), narkolepsiju un Kleina-Levina sindromu.

Narkolepsija ir salīdzinoši reta iedzimta patoloģija, kas nav saistīta ne ar epilepsiju, ne ar psihogēniem traucējumiem. Raksturīgs ar biežu un strauju REM miega sākšanos (jau 10 minūtes pēc aizmigšanas), kas klīniski izpaužas ar strauju muskuļu tonusa pazemināšanos (katapleksiju), spilgtām hipnagoģiskām halucinācijām, apziņas izslēgšanas epizodēm ar automātisku uzvedību vai stāvokļiem. "nomoda paralīze" no rīta pēc pamošanās. Slimība rodas līdz 30 gadu vecumam un pēc tam progresē maz. Dažiem pacientiem izārstēšanās tika panākta ar piespiedu miegu dienas laikā, vienmēr vienā un tajā pašā stundā, citos gadījumos tiek izmantoti stimulanti un antidepresanti.

Kleina-Levina sindroms- ārkārtīgi reti sastopami traucējumi, kad hipersomniju pavada apziņas sašaurināšanās epizodes. Pacienti dodas pensijā, meklē klusu vietu, kur gulēt. Miegs ir ļoti garš, bet pacientu var pamodināt, lai gan tas bieži vien ir saistīts ar kairinājumu, depresiju, dezorientāciju, nesakarīgu runu un amnēziju. Traucējumi rodas pusaudža gados, un pēc 40 gadiem bieži tiek novērota spontāna remisija.

sāpes

Nepatīkamas sajūtas ķermenī ir bieža garīgo traucējumu izpausme, taču ne vienmēr tās iegūst pašu sāpju raksturu. Īpaši nepatīkamas mākslinieciskas subjektīvi iekrāsotas sajūtas – senestopātijas (skatīt apakšpunktu 4.1) jānošķir no sāpju sajūtām. Psihogēnas sāpes var rasties galvā, sirdī, locītavās, mugurā. Tiek pausts viedoklis, ka psihogēniju gadījumā visvairāk traucē tā ķermeņa daļa, kas, pēc pacienta domām, ir vissvarīgākā, vitālākā, personības tvertne.

Sāpes sirdī ir bieži sastopams depresijas simptoms. Bieži vien tos izsaka smaga sasprindzinājuma sajūta krūtīs, "akmens uz sirds". Šādas sāpes ir ļoti noturīgas, stiprākas no rīta, ko pavada bezcerības sajūta. Nepatīkamas sajūtas sirds rajonā bieži vien pavada trauksmes epizodes (panikas lēkmes) cilvēkiem, kuri cieš no neirozēm. Šīs akūtās sāpes vienmēr ir apvienotas ar smagu trauksmi, bailēm no nāves. Atšķirībā no akūta sirdslēkmes, tos labi aptur sedatīvi līdzekļi un validols, taču tie nesamazinās no nitroglicerīna lietošanas.

Galvassāpes var liecināt par organiskas smadzeņu slimības klātbūtni, bet bieži vien tās ir psihogēnas.

Psihogēnas galvassāpes dažkārt ir aponeirotiskās ķiveres un kakla muskuļu sasprindzinājuma (ar smagu trauksmi), vispārēja depresijas stāvokļa (ar subdepresiju) vai pašhipnozes (ar histēriju) rezultāts. Nemierīgas, aizdomīgas, pedantiskas personības bieži sūdzas par abpusējām velkošām un spiežošām sāpēm pakaušā un galvas vainagā, kas izstaro uz pleciem, kas saasinās vakarā, īpaši pēc traumatiskas situācijas. Arī galvas āda bieži kļūst sāpīga (“sāp ķemmēt matus”). Šajā gadījumā palīdz zāles, kas samazina muskuļu tonusu (benzodiazepīnu trankvilizatori, masāža, sasilšanas procedūras). Klusa atpūta (TV skatīšanās) vai patīkami fiziski vingrinājumi novērš pacientu uzmanību un mazina ciešanas. Galvassāpes bieži tiek novērotas ar vieglu depresiju un, kā likums, izzūd, kad stāvoklis pasliktinās. Šādas sāpes palielinās no rīta paralēli vispārējam melanholijas pieaugumam. Histērijā sāpes var izpausties visnegaidītākajās formās: “urbšana un saspiešana”, “izrauj galvu ar stīpu”, “galvaskauss pāršķeļas uz pusēm”, “pārdur tempļus”.

Organiskie galvassāpju cēloņi ir smadzeņu asinsvadu slimības, paaugstināts intrakraniālais spiediens, sejas neiralģija, dzemdes kakla osteohondroze. Asinsvadu slimību gadījumā sāpīgām sajūtām parasti ir pulsējošs raksturs, tās ir atkarīgas no asinsspiediena paaugstināšanās vai pazemināšanās, tiek mazinātas, saspiežot miega artērijas, un tās pastiprina vazodilatatoru (histamīna, nitroglicerīna) ievadīšana. Asinsvadu izcelsmes lēkmes var būt hipertensīvas krīzes, alkohola abstinences sindroma, drudža sekas. Galvassāpes ir svarīgs simptoms, lai diagnosticētu tilpuma procesus smadzenēs. Tas ir saistīts ar intrakraniālā spiediena paaugstināšanos, palielinās no rīta, palielinās ar galvas kustībām, pavada vemšana bez iepriekšējas sliktas dūšas. Intrakraniālā spiediena palielināšanos pavada tādi simptomi kā bradikardija, samaņas līmeņa pazemināšanās (apdullināšana, obnubilācija) un raksturīgs attēls fundusā (sastrēguma optiskie diski). Neiralģiskās sāpes biežāk lokalizējas sejā, kas psihogēnās gandrīz nekad nenotiek.

Migrēnas lēkmēm ir ļoti raksturīga klīniskā aina. Tās ir periodiskas ārkārtīgi stipru galvassāpju epizodes, kas ilgst vairākas stundas un parasti skar pusi no galvas. Pirms uzbrukuma var rasties aura izteiktu garīgu traucējumu veidā (letarģija vai uzbudinājums, dzirdes zudums vai dzirdes halucinācijas, skotomas vai redzes halucinācijas, afāzija, reibonis vai nepatīkama smaka). Īsi pirms uzbrukuma izzušanas bieži tiek novērota vemšana.

Šizofrēnijas gadījumā patiesas galvassāpes ir ļoti reti. Daudz biežāk tiek novērotas ārkārtīgi izdomātas senestopātiskas sajūtas: “smadzenes kūst”, “savelkas sarūk”, “galvaskausa kauli elpo”.

Seksuālo funkciju traucējumi

koncepcija seksuāla disfunkcija nav pilnīgi skaidrs, jo pētījumi liecina, ka normāla seksualitāte ievērojami atšķiras. Svarīgākais diagnozes kritērijs ir subjektīvā neapmierinātības sajūta, depresija, trauksme, vainas apziņa, kas indivīdā rodas saistībā ar dzimumaktu. Dažreiz šī sajūta rodas diezgan fizioloģiskās seksuālās attiecībās.

Izšķir šādus traucējumus: seksuālās vēlmes samazināšanās un ārkārtēja palielināšanās, nepietiekama seksuālā uzbudināmība (vīriešiem impotence, frigiditāte sievietēm), orgasmiski traucējumi (anorgasmija, priekšlaicīga vai aizkavēta ejakulācija), sāpes dzimumakta laikā (dispareūnija, vaginisms, postcoital). galvassāpes). sāpes) un daži citi.

Kā liecina pieredze, diezgan bieži seksuālās disfunkcijas cēlonis ir psiholoģiskie faktori - personīga nosliece uz trauksmi un trauksmi, piespiedu ilgi seksuālo attiecību pārtraukumi, pastāvīga partnera neesamība, nepievilcības sajūta, neapzināts naidīgums, būtiska atšķirība sagaidāmie stereotipi par seksuālo uzvedību pārī, audzināšana, kas nosoda seksuālās attiecības utt. Bieži traucējumi ir saistīti ar bailēm no seksuālās aktivitātes sākuma vai, tieši otrādi, pēc 40 gadiem, ar tuvojošos involuciju un bailēm zaudēt seksuālo pievilcību.

Daudz retāk seksuālās disfunkcijas cēlonis ir smagi garīgi traucējumi (depresija, endokrīnās un asinsvadu slimības, parkinsonisms, epilepsija). Vēl retāk seksuālos traucējumus izraisa vispārējas somatiskas slimības un lokāla dzimumorgānu patoloģija. Iespējams, seksuālās funkcijas traucējumi, izrakstot noteiktus medikamentus (tricikliskos antidepresantus, neatgriezeniskos MAO inhibitorus, neiroleptiskos līdzekļus, litiju, antihipertensīvos līdzekļus - klonidīnu u.c., diurētiskus līdzekļus - spironolaktonu, hipotiazīdu, pretparkinsonisma līdzekļus, sirds glikozīdus, anaprilīnu, klonficītu utt. ) . Diezgan izplatīts seksuālās disfunkcijas cēlonis ir psihoaktīvo vielu (alkohola, barbiturātu, opiātu, hašiša, kokaīna, fenamīna uc) ļaunprātīga izmantošana.

Pareiza pārkāpuma cēloņa diagnoze ļauj izstrādāt visefektīvāko ārstēšanas taktiku. Traucējumu psihogēnais raksturs nosaka psihoterapeitiskās ārstēšanas augsto efektivitāti. Ideāls variants ir strādāt vienlaicīgi ar 2 sadarbības speciālistu grupu abiem partneriem, tomēr arī individuālā psihoterapija dod pozitīvu rezultātu. Narkotikas un bioloģiskās metodes vairumā gadījumu tiek izmantotas tikai kā papildu faktori, piemēram, trankvilizatori un antidepresanti - trauksmes un baiļu mazināšanai, krustu kaula dzesēšana ar hloretilu un vāju antipsihotisko līdzekļu lietošana - priekšlaicīgas ejakulācijas aizkavēšanai, nespecifiska terapija - in smagas astēnijas gadījumā (vitamīni, nootropie līdzekļi, refleksoloģija, elektromiegs, biostimulatori, piemēram, žeņšeņs).

Hipohondrijas jēdziens

Par hipohondriju sauc nepamatotas rūpes par savu veselību, pastāvīgas domas par iedomātu somatisku traucējumu, iespējams, nopietnu neārstējamu slimību. Hipohondrija nav nosoloģiski specifisks simptoms un atkarībā no slimības smaguma pakāpes var izpausties kā obsesīvas domas, pārvērtētas idejas vai maldi.

Obsesīva (obsesīva) hipohondrija To izsaka pastāvīgas šaubas, satrauktas bailes, neatlaidīga organismā notiekošo procesu analīze. Pacienti ar obsesīvu hipohondriju labi pieņem speciālistu skaidrojumus un nomierinošos vārdus, dažreiz viņi paši žēlojas par savu aizdomīgumu, bet nevar atbrīvoties no sāpīgām domām bez ārējas palīdzības. Obsesīvā hipohondrija ir obsesīvi-fobiskas neirozes, dekompensācijas izpausme trauksmainiem un aizdomīgiem indivīdiem (psihastēnija). Dažkārt šādas domas veicina paviršs ārsta izteikums (yat-rogeny) vai nepareizi interpretēta medicīniskā informācija (reklāma, “otrā kursa slimība” medicīnas studentu vidū).

Pārvērtēta hipohondrija kas izpaužas kā nepietiekama uzmanība nelielam diskomfortam vai nelielam fiziskam defektam. Pacienti pieliek neticamas pūles, lai sasniegtu vēlamo stāvokli, izstrādātu savas diētas un unikālas treniņu sistēmas. Viņi aizstāv savu nevainību, cenšas sodīt ārstus, kuri, pēc viņu domām, ir vainīgi slimībā. Šāda uzvedība ir paranojas psihopātijas izpausme vai norāda uz garīgās slimības (šizofrēnijas) rašanos.

maldīga hipohondrija izteikta nesatricināmā pārliecībā par nopietnas, neārstējamas slimības klātbūtni. Jebkurš ārsta paziņojums šajā gadījumā tiek interpretēts kā mēģinājums maldināt, slēpt patiesās briesmas, un operācijas atteikums pārliecina pacientu, ka slimība ir sasniegusi galīgo stadiju. Hipohondriālas domas var darboties kā primāri maldi bez uztveres maldiem (paranojas hipohondrija), vai arī tās var pavadīt senestopātijas, ožas halucinācijas, svešas ietekmes sajūtas, automātisms (paranoja hipohondrija).

Diezgan bieži hipohondriālas domas pavada tipisku depresijas sindromu. Šajā gadījumā īpaši izteikta ir bezcerība un tieksmes uz pašnāvību.

Šizofrēnijas gadījumā hipohondriālas domas gandrīz vienmēr pavada senestopātiskas sajūtas - senestopātiskais-hipohondriālais sindroms.Šo pacientu emocionālā-gribas noplicināšanās bieži liek viņiem saistībā ar iespējamo slimību atteikties no darba, pārstāt doties ārā, izvairīties no komunikācijas.

maskēta depresija

Saistībā ar plašo antidepresantu lietošanu kļuva skaidrs, ka starp pacientiem, kuri vēršas pie terapeitiem, ievērojama daļa ir pacienti ar endogēnu depresiju, kuriem hipotimiju (skumjas) maskē klīniskajā attēlā dominējošie somatiskie un veģetatīvie traucējumi. Dažkārt kā depresijas izpausmes darbojas citas nedepresīva reģistra psihopatoloģiskas parādības - apsēstības, alkoholisms. Atšķirībā no klasiskās depresijas, šādu depresiju sauc par maskētu depresiju. (larvatēts, somatizēts, latents).

Šādu stāvokļu diagnostika ir sarežģīta, jo paši pacienti var nepamanīt vai pat noliegt melanholijas klātbūtni. Sūdzībās dominē sāpes (sirds, galvassāpes, vēdera, pseidoradikulāras un locītavu), miega traucējumi, spiediena sajūta krūtīs, asinsspiediena svārstības, ēstgribas traucējumi (gan pazemināšanās, gan palielināšanās), aizcietējums, svara zudums vai palielināšanās. Lai arī uz tiešu jautājumu par ilgošanās un psiholoģisko pārdzīvojumu esamību pacienti parasti atbild noliedzoši, tomēr, rūpīgi iztaujājot, var atklāties nespēja piedzīvot prieku, vēlmi atrauties no komunikācijas, bezcerības sajūtu, nomāktību, kas ierasts. mājsaimniecības darbi un mīļākie darbi sāka apgrūtināt pacientu. Diezgan raksturīga ir simptomu saasināšanās no rīta. Bieži vien ir raksturīgas somatiskas "stigmas" - sausa mute, paplašinātas zīlītes. Svarīga maskētas depresijas pazīme ir plaisa starp sāpīgu sajūtu pārpilnību un objektīvu datu trūkumu.

Ir svarīgi ņemt vērā endogēno depresijas lēkmju raksturīgo dinamiku, tendenci uz ilgstošu gaitu un negaidītu bezcēloņu izzušanu. Interesanti, ka infekcijas pievienošana ar augstu ķermeņa temperatūru (gripa, tonsilīts) var būt saistīta ar melanholijas sajūtu mazināšanu vai pat pārtraukt depresijas lēkmi. Šādu pacientu vēsturē bieži tiek konstatēti nepamatoti "liesas" periodi, ko papildina pārmērīga smēķēšana, alkoholisms un bez ārstēšanas.

Diferenciāldiagnozē nevajadzētu atstāt novārtā objektīvas izmeklēšanas datus, jo nav izslēgta gan somatisko, gan garīgo traucējumu vienlaicīga esamība (jo īpaši depresija ir ļaundabīgo audzēju agrīna izpausme).

histēriskas konversijas traucējumi

Pārvēršana tiek uzskatīta par vienu no psiholoģiskās aizsardzības mehānismiem (sk. 1.1.4. sadaļu un 1.4. tabulu). Tiek pieņemts, ka pārvēršanas laikā iekšēji sāpīgi pārdzīvojumi, kas saistīti ar emocionālo stresu, tiek pārveidoti somatiskajos un neiroloģiskajos simptomos, kas attīstās saskaņā ar pašhipnozes mehānismu. Pārvēršana ir viena no svarīgākajām izpausmēm visdažādākajiem histēriskiem traucējumiem (histēriskā neiroze, histēriskā psihopātija, histēriskas reakcijas).

Pārvēršanas simptomu apbrīnojamā dažādība, to līdzība ar visdažādākajām organiskajām slimībām ļāva J. M. Šarkotam (1825-1893) histēriju nosaukt par "lielo malingeri". Tajā pašā laikā histēriski traucējumi ir skaidri jānošķir no reālas simulācijas, kas vienmēr ir mērķtiecīga, pilnībā pakļauta gribas kontrolei un var tikt pagarināta vai pārtraukta pēc indivīda pieprasījuma. Histēriskiem simptomiem nav īpaša mērķa, tie izraisa patiesas pacienta iekšējas ciešanas, un tos nevar apturēt pēc viņa gribas.

Atbilstoši histēriskajam mehānismam veidojas dažādu ķermeņa sistēmu disfunkcijas.Pagājušajā gadsimtā biežāk nekā citiem bija neiroloģiski simptomi: parēze un paralīze, ģībonis un krampji, jutīguma traucējumi, astasija-abāzija, mutisms, aklums un kurlums. Mūsu gadsimtā simptomi atbilst pēdējos gados plaši izplatītām slimībām. Tās ir sirds, galvassāpes un "radikulāras" sāpes, gaisa trūkuma sajūta, rīšanas traucējumi, vājums rokās un kājās, stostīšanās, afonija, drebuļu sajūta, neskaidras tirpšanas un rāpošanas sajūtas.

Ar visiem konversijas simptomiem var atšķirt vairākas kopīgas īpašības, kas raksturīgas jebkurai no tām. Pirmkārt, tas ir simptomu psihogēnais raksturs. Ar psihotraumu ir saistīta ne tikai traucējumu rašanās, bet tā tālākā gaita ir atkarīga no psiholoģiskās pieredzes atbilstības, papildu traumatisku faktoru klātbūtnes. Otrkārt, jārēķinās ar dīvainu simptomu kopumu, kas neatbilst tipiskajam somatiskās slimības attēlam. Histērisko traucējumu izpausmes ir tādas, kādas tās iztēlojas pacients, tāpēc pacienta pieredze saskarsmē ar somatiskajiem pacientiem padara viņa simptomus līdzīgākus organiskajiem. Treškārt, jāpatur prātā, ka konversijas simptomi ir paredzēti, lai piesaistītu citu uzmanību, tāpēc tie nekad neparādās, kad pacients ir viens pats ar sevi. Pacienti bieži cenšas uzsvērt savu simptomu unikalitāti. Jo vairāk uzmanības ārsts pievērš traucējumam, jo ​​izteiktāks tas kļūst. Piemēram, lūgums ārstam runāt nedaudz skaļāk var izraisīt pilnīgu balss zudumu. Gluži pretēji, pacienta uzmanības novēršana noved pie simptomu izzušanas. Visbeidzot, jāpatur prātā, ka ne visas ķermeņa funkcijas var kontrolēt, izmantojot automātisko ieteikumu. Uzticamai diagnostikai var izmantot vairākus beznosacījumu refleksus un objektīvus ķermeņa darba rādītājus.

Reizēm pārejas simptomi ir iemesls, kāpēc pacienti atkārtoti vēršas pie ķirurgiem ar lūgumu veikt lielas ķirurģiskas iejaukšanās un traumatiskas diagnostikas procedūras. Šis traucējums ir pazīstams kā Minhauzena sindroms.Šādas fantastikas bezmērķība, daudzo veikto procedūru sāpīgums, acīmredzamais uzvedības nepielāgošanās raksturs atšķir šo traucējumu no simulācijas.

Astēnisks sindroms

Viens no izplatītākajiem traucējumiem ne tikai psihiatriskajā, bet arī vispārējā somatiskajā praksē ir astēnisko sindromu. Astēnijas izpausmes ir ārkārtīgi dažādas, taču jūs vienmēr varat atrast tādas sindroma pamata sastāvdaļas kā izteikts izsīkums(nogurums) paaugstināta uzbudināmība(hiperestēzija) un somatoveģetatīvi traucējumi. Ir svarīgi ņemt vērā ne tikai pacientu subjektīvās sūdzības, bet arī uzskaitīto traucējumu objektīvās izpausmes. Tātad garas sarunas laikā skaidri redzams spēku izsīkums: pieaugot nogurumam, pacientam kļūst arvien grūtāk saprast katru nākamo jautājumu, viņa atbildes kļūst arvien neprecīzākas, un visbeidzot viņš atsakās turpināt sarunu, jo viņam vairs nav spēku uzturēt sarunu. Paaugstināta aizkaitināmība izpaužas kā spilgta veģetatīvā reakcija uz sejas, tieksme uz asarām, aizvainojums, dažkārt negaidīts skarbums atbildēs, dažkārt kopā ar sekojošu atvainošanos.

Somatoveģetatīvie traucējumi astēniskā sindroma gadījumā ir nespecifiski. Tās var būt sūdzības par sāpēm (galvassāpēm, sirds rajonā, locītavās vai vēderā). Bieži vien ir pastiprināta svīšana, "paisuma un bēguma" sajūta, reibonis, slikta dūša, smags muskuļu vājums. Parasti ir asinsspiediena svārstības (paaugstināšanās, kritums, ģībonis), tahikardija.

Gandrīz pastāvīga astēnijas izpausme ir miega traucējumi. Dienas laikā pacienti parasti piedzīvo miegainību, mēdz doties pensijā un atpūsties. Taču naktīs bieži vien nevar aizmigt, jo traucē jebkādas svešas skaņas, spoža mēness gaisma, ieloces gultā, gultas atsperes u.c. Nakts vidū, pavisam pārguruši, beidzot aizmieg, bet guļ ļoti jūtīgi, viņus moka "murgi". Tāpēc rīta stundās pacientiem šķiet, ka viņi nemaz nav atpūtušies, vēlas gulēt.

Astēnisks sindroms ir vienkāršākais traucējums vairākos psihopatoloģiskajos sindromos (skatīt 3.5. sadaļu un 3.1. tabulu), tāpēc astēnijas pazīmes var ietvert kādā sarežģītākā sindromā (depresīvā, psihoorganiskā). Vienmēr jāmēģina noteikt, vai nav vēl kādi rupji traucējumi, lai diagnozē nekļūdītos. Jo īpaši depresijas gadījumā ir skaidri redzamas dzīvībai svarīgas melanholijas pazīmes (svara zudums, sasprindzinājums krūtīs, ikdienas garastāvokļa svārstības, asa vēlmju apspiešana, sausa āda, asaru trūkums, idejas par sevi apsūdzēt), ar psihoorganisko sindromu, intelektuālu -manāma mnestiskā lejupslīde un personības izmaiņas (substancialitāte, vājums, disforija, hipomnēzija u.c.). Atšķirībā no histēriskiem somatoformiem traucējumiem, astēnijas slimniekiem nav vajadzīga sabiedrība un līdzjūtība, viņi mēdz aiziet pensijā, aizkaitināties un raudāt, kad atkal tiek traucēti.

Astēnisks sindroms ir vismazāk specifisks no visiem garīgajiem traucējumiem. Tas var rasties gandrīz jebkurā garīgajā slimībā, bieži parādās somatiskiem pacientiem. Tomēr šis sindroms visspilgtāk redzams pacientiem ar neirastēniju (skatīt apakšpunktu 21.3.1) un dažādām eksogēnām slimībām – infekcioziem, traumatiskiem, intoksikācijas vai smadzeņu asinsvadu bojājumiem (skatīt 16.1. apakšpunktu). Ar endogēnām slimībām (šizofrēnija, MDP) reti tiek noteiktas atšķirīgas astēnijas pazīmes. Šizofrēnijas pacientu pasivitāte parasti tiek skaidrota nevis ar spēka, bet gan ar gribas trūkumu. Depresija pacientiem ar MDP parasti tiek uzskatīta par spēcīgu (stenisku) emociju; tas atbilst pārvērtētajām un maldinošām idejām par sevis apsūdzību un pazemošanu.

BIBLIOGRĀFIJA

• Bokonjic R. Galvassāpes: Per. no Serbohorva. - M.: Medicīna, 1984. - 312 lpp.
• Veins A.M., Hehts K. Cilvēka miegs: fizioloģija un patoloģija. - M.: Medicīna, 1989.

Pacientiem ar somatiskām slimībām var novērot plašu garīgo traucējumu spektru gan neirotiskā, gan psihotiskā vai subpsihotiskā līmenī.
K. Šneiders ierosināja par somatiski nosacītu garīgo traucējumu rašanās nosacījumiem uzskatīt šādu pazīmju esamību: 1) izteiktas somatiskās slimības klīniskās ainas esamību; 2) manāmas saiknes esamība laikā starp somatiskajiem un garīgajiem traucējumiem; 3) zināms paralēlisms garīgo un somatisko traucējumu gaitā; 4) iespējama, bet ne obligāta organisku simptomu parādīšanās
Somatogēno traucējumu rašanās iespējamība ir atkarīga no pamatslimības rakstura, tās smaguma pakāpes, gaitas stadijas, terapeitiskās iejaukšanās efektivitātes līmeņa, kā arī no tādām īpašībām kā iedzimtība, konstitūcija, personība pirmsslimības, vecums, dažreiz dzimums, organisma reaktivitāte, iepriekšējo apdraudējumu klātbūtne.

Tādējādi garīgo traucējumu etiopatoģenēzi somatisko slimību gadījumā nosaka trīs faktoru grupu mijiedarbība:
1. Somatogēnie faktori
2. Psihogēnie faktori
3. Pacienta individuālās īpašības
Turklāt somatogēno traucējumu procesā var būt iesaistīti papildu psihotraumatiskie faktori, kas nav saistīti ar slimību.

Attiecīgi somatiskas slimības ietekme uz pacienta garīgo stāvokli var izraisīt pārsvarā somatogēnu vai pārsvarā psihogēnu psihisku traucējumu attīstību. Pēdējā struktūrā vislielākā nozīme ir nozogēnām un jatrogēnām.
Somatogēno un psihogēno faktoru lomas noteikšana psihisko traucējumu patoģenēzē katram atsevišķam pacientam ar somatisko patoloģiju ir nepieciešams nosacījums adekvātas ārstēšanas stratēģijas un taktikas izvēlei. Tajā pašā laikā psihisku traucējumu un tā patoģenētisko mehānismu pareiza kvalifikācija iespējama tikai tad, ja tiek ņemts vērā pacienta somatisko un garīgo stāvokli, somatisko un psihiatrisko anamnēzi, ārstēšanas īpatnības un iespējamās blakusparādības, datus par iedzimto slodzi un citi predispozīcijas faktori.
Psihiskie traucējumi pacientam ar somatisku slimību rada nepieciešamību to kopīgi vadīt pie internista un psihiatra (psihoterapeita), ko var veikt dažādu modeļu ietvaros. Visplašāk izmantotais ir konsultācijas-mijiedarbības modelis, kas paredz tiešu un netiešu (ar somatologu konsultāciju un apmācību) psihiatra līdzdalību somatisko pacientu ar garīgiem traucējumiem terapeitiskā vadībā: psihiatrs darbojas kā eksperts-konsultants un, mijiedarbojoties ar pacientu un internistiem, piedalās ārstēšanas taktikas izstrādē un koriģēšanā.
Psihiatra konsultanta prioritāte ir pacienta somatisko slimību saistītu un ar to nesaistītu psihisko traucējumu atpazīšanas un diferenciāldiagnostikas uzdevums, kā arī adekvātas ārstēšanas nozīmēšana, ņemot vērā viņa garīgo un somatisko stāvokli.
1. Somatogēni psihiski traucējumi
Somatogēnie garīgie traucējumi attīstās slimības tiešas ietekmes uz centrālās nervu sistēmas darbību rezultātā un izpaužas galvenokārt neirozei līdzīgu simptomu veidā, tomēr atsevišķos gadījumos uz smagas organiskas patoloģijas fona, iespējama psihotisku stāvokļu attīstība, kā arī būtiski augstāku garīgo funkciju pārkāpumi līdz pat demencei.
ICD-10 nosaka šādus vispārīgus kritērijus somatogēniem (tostarp organiskiem) traucējumiem:
1. Objektīvi pierādījumi (fizisku un neiroloģisko izmeklējumu un laboratorisko pārbaužu rezultāti) un/vai CNS bojājumi vai slimības anamnēzē, kas var izraisīt smadzeņu darbības traucējumus, tostarp hormonālie traucējumi (kas nav saistīti ar alkoholu vai citām psihoaktīvām vielām) un nepsihoaktīvo vielu ietekme narkotikas.
2. Laika atkarība starp slimības attīstību (paasinājumu) un psihisku traucējumu rašanos.
3. Atveseļošanās vai ievērojama garīgā stāvokļa uzlabošanās pēc it kā somatogēno (organisko) faktoru likvidēšanas vai pavājināšanās.
4. Citu ticamu garīgo traucējumu skaidrojumu trūkums (piemēram, liela iedzimta slodze ar klīniski līdzīgiem vai saistītiem traucējumiem).
Ja slimības klīniskā aina atbilst 1., 2. un 4. kritērijam, pagaidu diagnoze ir pamatota, un, ja ir izpildīti visi kritēriji, somatogēno (organisko, simptomātiskā) garīgo traucējumu diagnozi var uzskatīt par noteiktu.
SSK-10 somatogēnie traucējumi pārsvarā ir norādīti sadaļā F00-F09 (Organiski, tostarp simptomātiski garīgi traucējumi) -
demence
F00 Demence Alcheimera slimības gadījumā
F01 Asinsvadu demence
F02 Demence citu slimību gadījumā (Pika slimība, epilepsija, smadzeņu traumas utt.)
F03 Demence, neprecizēta
F04 Organiskais amnēziskais sindroms (smagi atmiņas traucējumi - anterogrāda un retrogrāda amnēzija - organiskas disfunkcijas fona apstākļos)
F05 Delīrijs, ko nav izraisījis alkohols vai citas psihoaktīvās vielas (apziņas apduļķošanās smagas fiziskas slimības vai smadzeņu darbības traucējumu fona apstākļos)
Citi garīgi traucējumi smadzeņu bojājumu vai disfunkcijas vai fiziskas slimības dēļ:
F06.0. organiskā halucinoze
F06.1. Organiskais katatoniskais stāvoklis
F06.2 Organiski maldīgi (šizofrēnijai līdzīgi) traucējumi
F06.3 Organiski garastāvokļa traucējumi: psihotiska līmeņa mānijas, depresijas, bipolāri traucējumi un nepsihotiska līmeņa hipomanijas, depresijas, bipolāri traucējumi
F06.4 Organiski trauksmes traucējumi
F06.5 Organiski disociatīvi traucējumi
F06. Organiski emocionāli labili (astēniski) traucējumi
F06.7 Viegli kognitīvi traucējumi smadzeņu disfunkcijas vai fiziskas slimības dēļ

1.1. Apdullināšanas sindromi.
Visbiežāk ar somatisko patoloģiju rodas apziņas aptumšojumi, kam raksturīga dezorientācija laikā un vietā, spilgtu patiesu redzes un dzirdes halucināciju pieplūdums un psihomotorais uzbudinājums.
Ar somatisko patoloģiju delīrijs var būt gan viļņains, gan epizodisks, izpausties kā aborts delīrijs, kas bieži vien ir apvienots ar satriecošiem vai ar oneiriskajiem (sapņu) stāvokļiem.
Smagām somatiskām slimībām raksturīgi tādi delīrija varianti kā putojošs un profesionālis ar biežu pāreju uz komu.
Dažādas izcelsmes organisko smadzeņu bojājumu klātbūtnē iespējami arī dažādi krēslas traucējumu varianti.

1.2. Apziņas izslēgšanas sindromi.
Kad apziņa tiek izslēgta dažādās dziļuma pakāpēs, palielinās uzbudināmības slieksnis, palēninās garīgie procesi kopumā, rodas psihomotorā atpalicība, tiek traucēta uztvere un saskarsme ar ārpasauli (līdz pilnīgam zaudējumam komā).
Apziņas izslēgšana notiek terminālos stāvokļos, ar smagu intoksikāciju, galvaskausa smadzeņu traumu, smadzeņu audzējiem utt.
Apziņas izslēgšanas pakāpes:
1. šaubas,
2. apdullināt,
3. miegainība,
4. koma.

1.3. Psihoorganiskais sindroms un demence.
Psihoorganiskais sindroms ir traucētas intelektuālās aktivitātes un emocionāli-gribas sfēras sindroms smadzeņu bojājumu gadījumā. Tas var attīstīties uz asinsvadu slimību fona, galvaskausa smadzeņu traumu, neiroinfekciju, hronisku vielmaiņas traucējumu, epilepsijas, atrofisku senīlu procesu uc sekas.
Intelektuālās darbības traucējumi izpaužas kā tās kopējās produktivitātes samazināšanās un atsevišķu kognitīvo funkciju - atmiņas, uzmanības, domāšanas - pārkāpums. Ir skaidri redzama kognitīvo procesu tempa, inerces un viskozitātes samazināšanās, runas pavājināšanās un tieksme uz perseverācijām.
Emocionāli gribas sfēras pārkāpumi izpaužas kā emocionāla nestabilitāte, afekta viskozitāte un nesaturēšana, disforiskums, uzvedības paškontroles grūtības, motīvu struktūras un hierarhijas izmaiņas, indivīda motivācijas-vērtību sfēras noplicināšanās.
Progresējot psihoorganiskajam sindromam (piemēram, uz neirodeģeneratīvu slimību fona), var attīstīties demence.
Raksturīga demences pazīme ir būtisks kognitīvās darbības un mācīšanās traucējums, iegūto prasmju un zināšanu zudums. Dažos gadījumos ir apziņas traucējumi, uztveres traucējumi (halucinācijas), katatonija, delīrijs.
Demences gadījumā ir arī izteikti emocionāli un gribas traucējumi (depresijas, eiforiski stāvokļi, trauksmes traucējumi) un izteiktas personības izmaiņas ar primāru individuālo pazīmju saasināšanos un sekojošu personības īpašību izlīdzināšanos (līdz vispārējam personības sabrukumam).

1.4. Astēnisks sindroms somatiskajās slimībās.
Astēniskas parādības tiek novērotas lielākajai daļai pacientu ar somatiskām slimībām, īpaši ar dekompensāciju, nelabvēlīgu slimības gaitu, komplikāciju klātbūtni, polimorbiditāti.
Astēniskais sindroms izpaužas ar šādiem simptomiem:
1. Paaugstināts fiziskais/garīgais nogurums un garīgo procesu izsīkums, aizkaitināmība, hiperestēzija (paaugstināta jutība pret sensoriem, proprio- un interoceptīviem stimuliem)
2. somatoveģetatīvie simptomi;
3. miega traucējumi.
Ir trīs astēniskā sindroma veidi:
1. hiperstēniska forma;
2. aizkaitināms vājums;
3. hipostēniska forma.
Astēnijas hiperstēniskā varianta raksturīgās pazīmes ir paaugstināta uzbudināmība, aizkaitināmība, emocionāla labilitāte, nespēja pabeigt enerģiski iesāktu biznesu uzmanības nestabilitātes un strauja noguruma dēļ, nepacietība, raudulība, pārsvars nemierīga afekta dēļ utt.
Astēnijas hipostēniskajai formai vairāk raksturīgs pastāvīgs nogurums, garīgās un fiziskās veiktspējas samazināšanās, vispārējs vājums, letarģija, dažreiz miegainība, iniciatīvas zudums utt.
Uzbudināms vājums ir jaukta forma, kas apvieno gan hiper-, gan hipostēnisko astēnijas variantu pazīmes.
Somatogēniem un cerebrogēniem astēniskiem traucējumiem ir raksturīgi (Odinak M.M. et al., 2003):
1. Pakāpeniska attīstība, bieži uz slimības smaguma samazināšanās fona.
2. Skaidri, pastāvīgi, monotoni simptomi (pretstatā dinamiskiem simptomiem psihogēnas astēnijas gadījumā ar tipisku citu neirotisku simptomu pievienošanu).
3. Samazinātas darba spējas, īpaši fiziskās, neatkarīgi no emocionālā stāvokļa (pretstatā pārsvarā garīgās veiktspējas samazināšanās psihogēnas astēnijas gadījumā ar nepārprotamu atkarību no emocionāliem faktoriem).
4. Astēnisko simptomu dinamikas atkarība no pamatslimības gaitas.

1.5. Somatogēni emocionāli traucējumi.
Raksturīgākie emocionālie traucējumi somatogēnas ietekmes dēļ ir depresijas.
Organiskām depresijām (centrālās nervu sistēmas organisko traucējumu depresijai) ir raksturīga afektīvu simptomu kombinācija ar intelektuālā samazinājuma parādībām, negatīvās afektivitātes pārsvars klīniskajā attēlā (adinamija, aspontanitāte, anhedonija utt.) un smaguma pakāpe. astēniskā sindroma gadījumā. Ar asinsvadu depresiju var novērot arī vairākas pastāvīgas somatiskas un hipohondriālas sūdzības. Ar smadzeņu darbības traucējumiem bieži attīstās disforiskas depresijas, kurās dominē melanholisks-ļauns garastāvoklis, aizkaitināmība un ekskrementi.
Depresiju uz somatiskās patoloģijas fona raksturo ievērojams astēniskā komponenta smagums. Tipiskas paaugstinātas garīgās un fiziskās izsīkuma parādības, hiperestēzija, aizkaitināms vājums, nespēks, asarošana. Depresijas vitāli svarīga sastāvdaļa somatisko traucējumu gadījumā bieži dominē pār faktisko afektīvo. Somatiskie simptomi depresijas traucējumu struktūrā var atdarināt pamatslimības simptomus un attiecīgi ievērojami sarežģīt psihisku traucējumu diagnostiku.
Jāuzsver, ka depresīvo stāvokļu patoģenēze somatisko traucējumu gadījumā parasti ietver somatogēno un psihogēno faktoru mijiedarbību un savstarpēju pastiprināšanos. Depresīvie pārdzīvojumi bieži parādās neadaptīvu personīgo reakciju uz slimību struktūrā, kas pacientiem attīstās uz vispārēja paaugstināta garīgā izsīkuma un personīgo resursu nepietiekamības, lai pārvarētu slimības radīto stresu.

2. Nozogēnie garīgie traucējumi
Nozogēno traucējumu pamatā ir indivīda nepareiza reakcija uz slimību un tās sekām.
Somatopsiholoģijā cilvēka reakcijas uz slimību iezīmes tiek aplūkotas problēmas “slimības iekšējā aina”, attieksme pret slimību, “slimības personiskā nozīme”, “slimības pārdzīvošana”, “somatognozija” ietvaros. ”, utt.
Psihiatriskajā pieejā vislielākā nozīme ir tām neadaptīvām personiskajām reakcijām uz slimību, kuras savās izpausmēs atbilst psihopatoloģijas kritērijiem un tiek kvalificētas kā nozogēni psihiski traucējumi.

2.1. Attieksme pret slimību
Attieksmes pret slimību jēdziens ir saistīts ar plašu psiholoģisko parādību loku, kas ņemts vērā, pētot attiecību problēmu personības-slimības sistēmā.
Veidojoties objektīvu un subjektīvu faktoru, vērtību sistēmas un, pirmkārt, veselības vērtības ietekmē, attieksme pret slimību atspoguļo konkrētas slimības personīgo nozīmi, kas nosaka slimības ārējās izpausmes. vai mazāk veiksmīga pacienta adaptācija slimībai.
Pacienta attieksmes attīstība pret slimību, strukturālās un funkcionālās izmaiņas visā viņa attiecību sistēmā saistībā ar slimības faktu dabiski ietekmē ne tikai slimības gaitu un medicīnisko prognozi, bet arī visu personības attīstības gaitu. . Saistībā ar pacientu pret slimību izpaužas viņa personības, pieredzes, pašreizējās dzīves situācijas unikalitāte (arī pašas slimības īpašības).
Jēdziens attieksme pret slimību ir jēgpilni tuvs jēdzienam "slimības iekšējā aina" (IKB), ko ieviesa R.A. Lurija (1944), kas to kontrastēja ar "ārējo slimības ainu", kas pieejama ārsta objektīvai pārbaudei. R.A. Lurija definēja WKB kā pacienta sajūtu un pārdzīvojumu kopumu saistībā ar slimību un ārstēšanu.
Pašlaik VKB tiek saprasts kā "sekundāra, psiholoģiska rakstura slimības simptomu komplekss" (V.V. Nikolajeva), kas atspoguļo slimības subjektīvo nozīmi pacientam. WKB struktūrā izšķir šādus līmeņus:
1. juteklisks - sajūtas un stāvokļi saistībā ar slimību;
2. emocionālie - pārdzīvojumi un emocionālie stāvokļi saistībā ar slimību un ārstēšanu, emocionālā reakcija uz slimību un tās sekām;
3. intelektuālais - pacienta priekšstati par slimības cēloņiem, būtību, bīstamību, tās ietekmi uz dažādām dzīves jomām, ārstēšanu un tās efektivitāti u.c.
4. motivācijas - motivācijas struktūras (hierarhijas, vadošo motīvu) izmaiņas saistībā ar slimību; slimības izraisīto uzvedības un dzīvesveida izmaiņu raksturs.
Jāuzsver, ka attieksme pret slimību un WKB nav reducējama uz priekšstatiem par slimību, emocionālu reakciju uz slimību vai uzvedības stratēģiju saistībā ar slimību, lai gan tās ietver visas šīs trīs sastāvdaļas un izpaužas tajās.
Starp faktoriem, kas ietekmē attieksmes pret slimību raksturu, izšķir:
1. Klīniskās īpašības: slimības dzīvības apdraudējuma pakāpe, simptomu raksturs, slimības gaita (hroniska, akūta, paroksizmāla) un pašreizējā slimības gaitas fāze (saasināšanās, remisija), funkcionālo ierobežojumu pakāpe un raksturs, ārstēšanas specifika un tās blakusparādības utt.
2. Pacienta personības premorbidās iezīmes: rakstura pazīmes, nozīmīgu attiecību un vērtību sistēmas iezīmes, pašapziņas iezīmes (sevis uztvere, pašcieņa, attieksme pret sevi) utt.
3. Sociāli psiholoģiskie faktori: vecums slimības sākumā, pacienta sociālais statuss un slimības ietekmes uz viņu raksturs, sociālā atbalsta pietiekamība/nepietiekamība, stigmatizācijas iespējamība, priekšstati par slimību, kas raksturīga pacienta mikrosociālā vide, priekšstati par slimību un pacienta uzvedības normas, kas raksturīgas sabiedrībai kopumā u.c.
Tradicionāli tiek izdalīti šādi attieksmes veidi pret slimību (Lichko A.E., Ivanov N.Ya., 1980; Wasserman L.I. et al., 2002):
1) Harmonisks tips - raksturo prātīgs sava stāvokļa novērtējums un vēlme dot ieguldījumu veiksmīgā ārstēšanā.
2) Ergopātiskais tips - izpaužas ar "atteikšanos strādāt no slimības", vēlmi slimības izraisīto personiskās mazvērtības sajūtu kompensēt ar sasniegumiem profesionālajā, izglītības darbībā un kopumā ar augstu aktivitātes līmeni. Raksturīga ir selektīva attieksme pret ārstēšanu, sociālo vērtību priekšroka veselības vērtībai.
3) Anozognoziskais tips – izpaužas ar daļēju vai pilnīgu slimības fakta un medicīnisko ieteikumu neievērošanu, vēlmi saglabāt veco dzīvesveidu un veco Sevis tēlu, neskatoties uz slimību. Bieži vien šādai attieksmei pret slimību ir aizsargājošs un kompensējošs raksturs, un tā ir veids, kā pārvarēt trauksmi saistībā ar slimību.
4) Nemierīgs tips – raksturīga pastāvīga satraukuma sajūta par somatisko stāvokli, medicīnisko prognozi, reāliem un iedomātiem slimības simptomiem un komplikācijām, ārstēšanas efektivitātes pakāpi utt. Trauksme saistībā ar slimību liek pacientam izmēģināt jaunas ārstēšanas metodes, griezties pie daudziem speciālistiem, taču nerodot mieru un iespēju atbrīvoties no bailēm un bailēm.
5) Obsesīvi-fobiskais tips - izpaužas uzmācīgās domās par slimības un ārstēšanas maz ticamo nelabvēlīgo ietekmi, pastāvīgām domām par slimības iespējamo ietekmi uz ikdienas dzīvi, invaliditātes, nāves risku utt.
6) Hipohondriālais tips - izpaužas koncentrācijā uz subjektīvām sāpīgām, nepatīkamām sajūtām, ciešanu pārspīlēšanu saistībā ar slimību, vēlmi ziņot par savu slimību citiem. Raksturīga ir vēlmes ārstēties un neticības ārstēšanas panākumiem kombinācija.
7) Neirastēniskais tips - raksturojas ar aizkaitināma vājuma parādībām, paaugstinātu nogurumu, sāpju nepanesamību, kairinājuma un nepacietības uzliesmojumiem slimības dēļ, kam seko nožēla par savu nesaturēšanu.
8) Melanholiskais tips - nosaka slikts garastāvoklis slimības dēļ, izmisums, nomāktība, neticība ārstēšanas panākumiem un iespējai uzlabot somatisko stāvokli, vainas apziņa slimības / nespēka dēļ, pašnāvības idejas.
9) Apātisks tips - raksturo vienaldzība pret savu likteni, slimības iznākumu, ārstēšanas rezultātiem, pasivitāte ārstēšanā, interešu loka un sociālo kontaktu sašaurināšanās.
10) Sensitīvs tips - izpaužas kā paaugstināta jutība pret apkārtējo viedokļiem par slimības faktu, bailes kļūt par apgrūtinājumu tuviniekiem, vēlme slēpt slimības faktu, sagaidot nelabvēlīgu reakciju, aizvainojošu žēlumu vai aizdomas slimības izmantošanu personīga labuma gūšanai.
11) Egocentrisks tips - raksturo slimības izmantošana, lai manipulētu ar citiem un piesaistītu viņu uzmanību, prasība pēc īpašas rūpes par sevi un savu interešu pakļaušana savējām.
12) Paranoidālais tips – saistīts ar pārliecību, ka slimība ir ļaunu nolūku rezultāts, aizdomām par zālēm un procedūrām, ārsta un tuvinieku uzvedību. Blakusparādības un komplikāciju rašanās tiek uzskatītas par medicīniskā personāla negodīguma vai ļaunprātīgas rīcības sekām.
13) Disforisks tips - izpaužas ar ļaunu-drūmu garastāvokli saistībā ar slimību, skaudību, naidīgumu pret veseliem cilvēkiem, aizkaitināmību, dusmu uzliesmojumiem, prasību pakārtot citus personiskām interesēm, tostarp tām, kas saistītas ar slimību un ārstēšanu.

2.2. Patiesībā nozogēniski garīgi traucējumi
Predisponējošu stāvokļu klātbūtnē (īpaša personiska priekšslimība, psihiski traucējumi anamnēzē, iedzimta psihisku traucējumu nasta, draudi dzīvībai, sociālais statuss, pacienta ārējā pievilcība) var būt nepiemērota personiska reakcija uz slimību. klīniski izteiktu garīgo traucējumu forma - nozogēns traucējums.
Atkarībā no nozogēno traucējumu psihopatoloģiskā līmeņa un klīniskā attēla izšķir šādus veidus:
1. Neirotiskā līmeņa reakcijas: trauksme-fobiskas, histēriskas, somatizētas.
2. Afektīvā līmeņa reakcijas: depresīvā, trauksmes-depresīvā, depresīvā-hipohondriālā reakcija, "eiforiskās pseidodemences" sindroms.
3. Psihopātiskā līmeņa reakcijas (ar pārvērtētu ideju veidošanos): “veselības hipohondrijas” sindroms, strīdīgas, sensitīvas reakcijas, slimības patoloģiskā nolieguma sindroms.
Būtiski ir arī atšķirt nozogēnos traucējumus atkarībā no pacienta informētības pakāpes un personīgās iesaistīšanās slimības situācijā. Pamatojoties uz šo kritēriju, ir:
1. Anozognozija
2. Hipernozognozija
Anosognozija ir klīniska un psiholoģiska parādība, ko raksturo pilnīga vai daļēja (hiponosognozija) neziņa un izkropļota pacienta uztvere par savu slimības stāvokli, slimības garīgajiem un fiziskajiem simptomiem.
Attiecīgi hipernozognozijām ir raksturīga slimības smaguma un bīstamības pārvērtēšana no pacienta puses, kas noved pie viņa neadekvātas personīgās iesaistīšanās slimības un ar to saistīto psihosociālās adaptācijas traucējumu problēmās.
Viens no hipernosognosisko reakciju attīstības riska faktoriem ir ārsta (medicīnas personāla) nepareiza (neētiska) uzvedība, kas noved pie tā, ka pacients nepareizi interpretē slimības simptomus un smaguma pakāpi, kā arī veido nepielāgošanos. attieksme pret slimību. Tajā pašā laikā dažos gadījumos ir iespējama (jatrogēnu) neirotisku simptomu attīstība ar izteiktu trauksmi un somato-veģetatīvo komponentu.

Somatogēno traucējumu primārā profilakse ir cieši saistīta ar somatisko slimību profilaksi un agrīnu atklāšanu un ārstēšanu. Sekundārā profilakse ir saistīta ar savlaicīgu un adekvātu savstarpēji saistītu pamatslimību un garīgo traucējumu terapiju.
Ņemot vērā, ka psihogēnajiem faktoriem (reakcija uz slimību un visu, kas ar to saistīts, reakcija uz iespējamu nelabvēlīgu vidi) ir ne maza nozīme gan somatogēno psihisko traucējumu veidošanā, gan iespējamās pamatā esošās somatiskās slimības gaitas saasināšanās gadījumā. slimību, ir nepieciešams veikt pasākumus, lai novērstu šāda veida ietekmi. Šeit visaktīvākā loma ir medicīniskajai deontoloģijai, kuras viens no galvenajiem aspektiem ir noteikt deontoloģisko jautājumu specifiku saistībā ar katras specialitātes īpatnībām.

3. Īpaši garīgo traucējumu aspekti somatisko slimību gadījumā (saskaņā ar N.P. Vanchakova et al., 1996)

3.1. Psihiskie traucējumi onkoloģisko slimību gadījumā
Onkoloģiskajās slimībās var attīstīties gan somatogēni, gan psihogēni psihiski traucējumi.
Somatogēns:
a) audzēji ar primāro lokalizāciju smadzenēs vai smadzeņu metastāzēm: klīniku nosaka skartā zona, ko raksturo neiroloģiski simptomi, atsevišķu garīgo funkciju nepietiekamība vai destrukcija, kā arī astēnija, psihoorganiskie sindromi, smadzeņu simptomi, konvulsīvs sindroms un retāk, halucinoze;
b) audu sabrukšanas intoksikācijas un narkotisko pretsāpju līdzekļu izraisīti traucējumi: astēnija, eiforija, apjukuma sindromi (amentāls, delīrijs, delīrijs-oneirisks), psihoorganiskais sindroms.
Psihogēns:
Tie ir cilvēka reakcijas uz slimību un tās sekām rezultāts. Viena no nozīmīgākajām sastāvdaļām ir reakcija uz vēža diagnozi. Šajā sakarā jāsaprot, ka jautājums par diagnozes paziņošanu onkoloģiskajam pacientam joprojām ir neskaidrs. Par labu ziņošanai par diagnozi, kā likums, norādiet:
1. spēja radīt uzticīgāku atmosfēru pacienta, ārstu, radinieku un draugu attiecībās, mazināt pacienta sociālo izolētību;
2. pacienta aktīvāka līdzdalība ārstniecības procesā;
3. iespēja pacientam uzņemties atbildību par savu turpmāko dzīvi.
Diagnozes neziņošanu, pirmkārt, motivē liela smagu depresīvu reakciju iespējamība līdz pat pašnāvības mēģinājumiem.
Tāpēc ejiet uz citu ceļu, neatkarīgi no informācijas avota par onkoloģiskās slimības klātbūtni, cilvēks pārdzīvo krīzi, ko raksturo šādi posmi:
1. šoks un slimības noliegšana;
2. dusmas un agresija (likteņa netaisnības pieredze);
3. depresija;
4. slimības pieņemšana.
Ideja par to, kurā krīzes stadijā atrodas pacients, ir pamatā psihokorekcijas darbam, kura mērķis ir optimizēt ārstēšanas procesu un uzlabot viņa dzīves kvalitāti.

3.2. Psihiski traucējumi pirms un pēcoperācijas periodā
Pirmsoperācijas periods
Patoģenēzes vadošā loma ir indivīda reakcija uz slimību un nepieciešamība pēc ķirurģiskas iejaukšanās. Klīniku galvenokārt pārstāv dažāda smaguma trauksme un trauksmes-depresīvie traucējumi. Profilaksē būtiska ir adekvāta pirmsoperācijas psiholoģiskā sagatavošanās, tai skaitā operācijas būtības un nepieciešamības skaidrošana, domāšanas veidošanās operācijai un nepieciešamības gadījumā trauksmes līmeņa mazināšana gan ar psihoterapeitiskām, gan ārstnieciskām metodēm. Pacienta psiholoģiskās sagatavotības pakāpe psihosomatisko attiecību rezultātā lielā mērā nosaka gan pašas operācijas gaitu, gan pēcoperācijas periodu.
Pēcoperācijas periods
Psihisko traucējumu rašanos pēcoperācijas periodā nosaka visu trīs galveno faktoru grupu ietekme. Klīniku pārstāv galvenie somatiskām slimībām raksturīgi garīgo traucējumu sindromi (skatīt iepriekš).

Jautājumi pašmācībai

1. Uzskaitiet somatisko pacientu garīgo traucējumu attīstību veicinošo faktoru grupas
2. Somatiska pacienta psihiatriskās konsultēšanas uzdevumi
3. Uzskaitiet vispārīgos somatogēno garīgo traucējumu kritērijus (saskaņā ar ICD 10)
4. Astēniskā sindroma klīnika
5. Uzskaitiet emocionālos traucējumus, kas visbiežāk sastopami somatisko slimību gadījumā
6. Slimības iekšējā aina - definīcija, jēdziena saturs (komponenti)
7. Slimības iekšējā attēla varianti
8. Definējiet jatrogēno
9. Uzskaitiet biežākos psihiskos traucējumus, kas rodas vēža slimniekiem (saistība ar etioloģisko faktoru)
10. Uzskaitiet biežākos garīgos traucējumus pirms un pēcoperācijas periodā.
Uzdevumi:
1. Somatiskās slimnīcas neiroloģiskajā nodaļā otro dienu ārstējas 78 gadus vecs pacients ar discirkulācijas encefalopātiju. Dienas laikā viņš turējās nodaļas režīma ietvaros, apmeklēja radiniekus, runāja ar ārstu, konstatēja mērenu intelektuāli-mnestisku asinsvadu tipa samazināšanos. Naktīs stāvoklis krasi mainījās, kļuva nemierīgs, nemierīgs, nemierīgs, neturējās uz vietas, klīda pa palātām, bija pārliecināts, ka ir “mājās”, meklē kaut ko, agresīvi reaģēja uz medmāsas mēģinājumiem mainīt savas domas.
Sniedziet pacienta izmainītās apziņas aprakstu, ārstēšanas taktiku, terapijas režīma iezīmes.

Somatogēnos garīgos traucējumus, kā likums, nosaka simptomi, ko izraisa ne tikai somatiski, bet arī endogēni, subjektīvi faktori. Šajā sakarā klīniskais attēls atspoguļo indivīda reakcijas uz patoloģisko procesu. Citiem vārdiem sakot, patoloģiskā procesa gaitas raksturs atspoguļojas pacienta personībā, viņa emocionālajos pārdzīvojumos.

Jebkuru nopietnu somatisko traucējumu diagnozi vienmēr pavada pacienta personīga reakcija, kas atspoguļo jaunizveidoto situāciju. Saskaņā ar klīniskajām izpausmēm somatisko pacientu psihogēnie stāvokļi ir ārkārtīgi dažādi. Biežāk tos izsaka garastāvokļa traucējumi, vispārēja depresija, letarģija. Tajā pašā laikā ir tendence palielināties bailēm par atveseļošanās neiespējamību. Ir bailes, satraukums saistībā ar gaidāmo ilgstošo ārstēšanos un uzturēšanos slimnīcā prom no ģimenes un mīļajiem. Reizēm priekšplānā izvirzās melanholija, nomācoša sajūta, kas ārēji izpaužas izolācijā, motoriskā un intelektuālā atpalicībā, kā arī raudulība. Var parādīties kaprīzs un afektīva nestabilitāte.

Īpaši uzmanīgam jābūt ārstam internam, skaidrojot pacientam viņa patieso veselības stāvokli un paraklīnisko pētījumu rezultātus, kā arī nododot rokās medicīniskos dokumentus. Diemžēl jatrogēnie stāvokļi nav tik reti sastopami, un ārstam psihoterapeitiskās sarunas gaitā ir jānomierina pacients, jāatbrīvojas no trauksmes, šaubām un jāiedveš ticība veiksmīgai atveseļošanai.

KLĪNIKA

Simptomātiskas psihozes var būt akūtas (vairumā gadījumu ar apziņas traucējumiem) un ilgstošu (ilgstošu) gaitu, ko nepavada apziņas aptumšošanās. Turklāt somatiskas slimības attīstību var pavadīt latentu endogēnu psihožu rašanās vai saasināšanās (šizofrēnija, mānijas un depresijas psihoze utt.).

Ar dažādām somatiskām slimībām var rasties depresīvs-paranoīds stāvoklis, ko raksturo ikdienas garastāvokļa svārstību trūkums (atšķirībā no endogēnām depresijām), uzbudinājums, trauksme un asarošana. Naktīs ir iespējami delikāti simptomi. Delīrija parādīšanās uz depresijas fona norāda uz pacienta somatiskā stāvokļa pasliktināšanos. Smagos gadījumos dzirdes halucinācijas un vairākas ilūzijas pievienojas stuporāla stāvokļa attīstībai.

Salīdzinoši reti sastopams Korsakova sindroms ar konfabulācijas traucējumiem un fiksējošu amnēziju. Šie traucējumi parasti ir pārejoši, un pēc tiem notiek pilnīga atmiņas atveseļošanās.

Psihiskos traucējumus dažādu iekšējo orgānu slimībās nosaka somatisko traucējumu specifika un smaguma pakāpe. Ar akūti attīstošu sirds un asinsvadu mazspēju (miokarda infarkts, stāvoklis pēc sirds operācijas utt.) bieži rodas satriecoši, garīgi un delikāti stāvokļi, ko pavada bailes, trauksme, dažreiz eiforija.

Miokarda infarkta sākumposmā iespējami iluzori-halucinācijas traucējumi, afektīvi traucējumi (trauksme, depresija, psihomotorā disinhibīcija), kritiska sava stāvokļa un apkārtējo notikumu novērtējuma zudums. Dažkārt ir maniakāls stāvoklis ar vispārēju pašsajūtu, paaugstinātu garastāvokli, pārliecību, ka nav somatisko traucējumu, tai skaitā infarkta. Attīstoties slimībai, parādās derealizācijas un depersonalizācijas pazīmes, nestabilas maldīgas attieksmes idejas, sevis apsūdzības.

Psihiski traucējumi biežāk rodas cilvēkiem, kuri pirms slimības guvuši traumatisku smadzeņu traumu, pārmērīgi lietojuši alkoholu un bijuši hroniskas vai akūtās psihotraumatiskās situācijās. Atveseļojoties, rodas vēlme pēc aktivitātes, normalizējas paaugstināts garastāvoklis vai, gluži otrādi, attīstās subdepresīvi traucējumi un hipohondrija.

Psihopatoloģiski simptomi bieži rodas pacientiem ar hronisku sirds un asinsvadu mazspēju. Ar stenokardiju neatkarīgi no tā patoģenētiskajiem mehānismiem uzbrukumu laikā parādās afektīvi traucējumi, trauksme, bailes no nāves un hipohondrija. Pēc atkārtotiem uzbrukumiem ir iespējama kardiofobiskā sindroma attīstība pacienta noturīgu neirotisku reakciju veidā uz pārnēsātām stenokardijas lēkmēm.

Reimatiskās slimības aktīvo fāzi var pavadīt maldu traucējumi, reimatiska hiperkinēze, depresīvi-paranoīdi stāvokļi ar trauksmi un uzbudinājumu.

Delirious traucējumi parasti tiek kombinēti ar oneiroid komponentiem. Uz augstas temperatūras fona pacienti redz bruņotas sejas, ienaidniekus, dažādu tautību cilvēku pūļus, parādes, svētku demonstrācijas, balsis, mūzikas skaņas, dziesmas dažādās pasaules valodās, troksnis, šāvieni. Šos pārdzīvojumus pavada bailes, trauksme, modrība.

Reimatiskā hiperkinēze izpaužas ar dažāda smaguma horeoformām kustībām – no vienreizējiem sejas, kakla, plecu joslas, roku muskuļu raustījumiem līdz nepārtrauktai motoriskai ierosmei. Biežāk tiek novērota sejas muskuļu hiperkinēze un augšējo ekstremitāšu distālās daļas, retāk - kakla muskuļi, ķermeņa augšdaļa. Smagos gadījumos koroidālais uzbudinājums ārēji atgādina hebefrēnisko sindromu: parādās grimases, dēkas, pretenciozas kustības, kas atgādina bērna muļķību. Tomēr tie nekad nepārvēršas vispārējā psihomotorā uzbudinājumā, kas raksturīgs hebefrēnijai.

Psihiski traucējumi akūtā reimatisma gadījumā parasti ilgst 2-3 mēnešus (dažreiz vairāk) un beidzas ar atveseļošanos, kas parasti notiek vienlaikus ar slimības aktīvās fāzes beigām, temperatūras, asins ainas, ESR normalizēšanos.

Aknu, kuņģa-zarnu trakta slimību gadījumā pamazām rodas aizkaitināmība, bezmiegs, emocionāla nestabilitāte un dažreiz arī hipohondrija, karcinofobija.
Aknu slimības pavada disforiski garastāvokļa traucējumi, hipnogoģiskas halucinācijas.

Ar aknu cirozi ar smagām klīniskām izpausmēm (dzelti, ascītu, kuņģa-zarnu trakta asiņošanu) priekšplānā izvirzās psihiski traucējumi ar disforiskiem ieslēgumiem ļaunprātības, aizkaitināmības, patoloģiskas punktualitātes, depresijas, pastiprinātas uzmanības pieprasīšanas veidā. Turklāt izteikti veģetatīvie traucējumi tiek novēroti ar sirdsklauves lēkmēm, svīšanu, asinsspiediena svārstībām, ādas apsārtumu emocionālu pārdzīvojumu laikā. Raksturīga ir arī ādas nieze, bezmiegs, ekstremitāšu nejutīguma sajūta. Kad stāvoklis pasliktinās, palielinās apdullināšana, kas pēc tam pārvēršas stuporā un dažreiz komā.

Ar toksisku aknu distrofiju attīstās koma. Kā zināms, toksiskā distrofija ir hepatocerebrāla patoloģija, un komā (piemēram, akūta dzeltenā aknu atrofija pie vīrushepatīta A) tiek traucēta galvassāpes, svīšana, astmas lēkmes, vemšana, miegs. Nākotnē uz vispārējas apdullināšanas fona attīstās psihomotora uzbudinājuma lēkmes, delīriju-amentāli traucējumi ar nesakarīgu runu, fragmentāras halucinācijas un maldu parādības. Iespējamas epilepsijas lēkmes. Somatiskā stāvokļa pasliktināšanos papildina apdullināšanas palielināšanās, pēc tam iestājas stupors un pēc tam koma ar iespējamu letālu iznākumu.

Pacientiem ar hronisku pneimoniju, smagām plaušu tuberkulozes formām raksturīgi ilgstoši depresīvi stāvokļi, halucinācijas-maldīgas parādības, viltus atpazīšana. Dažreiz ir eiforisks garastāvokļa nokrāsa, neuzmanība, virspusēja domāšana, tiek atzīmēta paaugstināta motoriskā aktivitāte. Šie garīgie traucējumi tiek apvienoti astēnisko simptomu kompleksā. Dažos gadījumos tas pilnībā nosaka klīnisko ainu, savukārt citos uz garīgās astēnijas fona parādās papildu psihiski traucējumi mānijas vai paranojas ieslēgumu veidā un dažkārt arī apziņas traucējumu pazīmes.

Psihiskā astēnija tuberkulozes gadījumā neatšķiras no astēniskā stāvokļa pie citām somatiskām slimībām un izpaužas ar paaugstinātu garīgo spēku izsīkumu, letarģiju, mazkustīgumu, depresiju u.c. kairinātājiem, emocionālas sprādzienbīstamības lēkmes ātri rodas ar raudāšanu, raudulību, bērnišķīgu bezpalīdzību. Dažiem pacientiem ir raksturīga anosognozija (viņu pašu stāvoklis nav pietiekami novērtēts). Šajā gadījumā pacienti ir neuzmanīgi, pašapmierināti, bezrūpīgi.

Procesam saasinoties, veidojas astēniskā apjukuma stāvoklis, kurā ir nespēja koncentrēt uzmanību, pareizi novērtēt apkārtējo vidi, ātri izsīkt domu izklāstā, pieņemt lēmumus.

Tuberkulozes turpmākas saasināšanās gadījumā astēniskā apjukuma stāvoklis var pārvērsties amentālā stāvoklī. Tajā pašā laikā pacienta apziņas apjukums sasniedz tādu līmeni, ka viņš vairs nespēj orientēties vidē. Viņa runa kļūst nesakarīga, viņa rīcība ir neadekvāta. Šie traucējumi kļūst vai nu mānijas vai depresijas. Smagos šķiedru-kavernozas tuberkulozes gadījumos ar tuberkulozes procesa uzliesmojumiem amentālie stāvokļi rodas biežāk. Šādos gadījumos var novērot arī maldu stāvokļus, katatoniskus traucējumus un verbālo halucinozi. Apziņas pārkāpums parasti neatšķiras lielā dziļumā un notiek viļņveidīgi. Amentia, kas saglabājas 1,5-2 mēnešus, liecina par procesa progresēšanu un tuberkulozes meningīta attīstības iespējamību. Delīrijs pacientiem ar tuberkulozi bieži attīstās cilvēkiem, kuri pārmērīgi lieto alkoholu. Viņa klīniskajā attēlā ietilpst verbālās un vizuālās halucinācijas.

Pacientiem ar tuberkulozi uz vieglas astēniskas apjukuma fona var attīstīties arī paranojas stāvokļi. Tajā pašā laikā viņi pauž trakas idejas par vajāšanu, saindēšanu, kļūst aizdomīgi, atsakās no pārtikas un uzskata, ka ar viņiem tiek veikti nāvējoši eksperimenti. Turklāt pēc epizodiskām īslaicīgām eiforijas lēkmēm parādās pastāvīgas aizkaitināma vājuma, letarģijas un mazkustības pazīmes. Efektīvas antibiotiku (streptomicīna u.c.), antibakteriālo zāļu (PASK, ftivazīda u.c.) un ķirurģisko ārstēšanas metožu lietošanas gadījumā pēc slimības procesa pavājināšanās psihisko traucējumu dziļums pakāpeniski samazinās. Pirmkārt, izzūd apziņas traucējumi un paranojas ieslēgumi, pēc tam pakāpeniski izlīdzinās afektīvie traucējumi un astēnisko simptomu kompleksi.

Pēcdzemdību psihozes pavada amentāli apziņas traucējumi, depresijas izpausmes. Rezultātā radušies garīgie traucējumi var būt jebkuras endogēnas slimības (šizofrēnijas, mānijas-depresīvās psihozes u.c.) sākuma stadijas.

Pēcdzemdību psihozes parasti attīstās pirmajos 1,5 mēnešos pēc dzemdībām un dažreiz vēlāk eksogēnu un endogēnu faktoru ietekmē, jo īpaši endokrīnās-diencefālās un emocionāli instinktīvās disregulācijas, nelabvēlīgas mikrosociālās vides (ģimenes vides), somatoseksuālas infantilisms.

Amentatīvie un amentāli-oneiroidālie traucējumi biežāk izpaužas dažādu infekcioza rakstura ginekoloģisko komplikāciju rezultātā. Īpaši dziļi amentālie stāvokļi tiek novēroti septiskā procesa laikā. Amence šajos gadījumos tiek apvienota ar halucinācijas-maldiem vai oneirisku pieredzi. Iespējami arī stuporāli stāvokļi ar mutismu un nekustīgumu. Šo traucējumu rašanās norāda uz patoloģiskā procesa vispārināšanu. Tiesa, dažos gadījumos pastāv nesamērība starp ķermeņa vispārējā stāvokļa smagumu, izteiktu temperatūras reakciju (vairāk nekā 39 ° C) un salīdzinoši nelielām iekaisuma izmaiņām dzimumorgānos. Tas norāda, ka psihiskie traucējumi pēcdzemdību periodā ir tieši saistīti ne tikai ar somatisko, bet arī ar smadzeņu (diencefālisko) patoloģiju.

Pēcdzemdību depresija bieži rodas 1,5-2 nedēļas pēc dzimšanas. Parasti tas sākas mājās dažas dienas pēc izrakstīšanas no slimnīcas. Tajā pašā laikā parādās nomākts garastāvoklis, motora un intelektuālā atpalicība, bezmiegs un idejas par sevis šaustīšanu. Depresīvie stāvokļi parasti ilgst no vairākām nedēļām līdz 2-3 mēnešiem, un dažreiz tie ir lēni un ilgstoši.

Ja piedzimst bērni ar deformācijām, bērna nāve vai citas psihogēnas situācijas, piemēram, ģimenes nepatikšanas, var rasties reaktīvas depresijas. Šādos gadījumos uz smagas melanholijas fona pacienti sūdzas par dzīves grūtībām, viņiem rodas priekšstats par savu bezpalīdzību, nespēju radīt bērnus, nodrošināt bērna aprūpi utt. Bailes par ģimenes drošību , pārspīlēta pašvainas sajūta pēc tam pāraug atsvešinātībā un naidā starp radiniekiem. Bieži vien šādi pacienti atsakās barot bērnu, paziņo, ka ir zaudējuši interesi par dzīvi un izrāda tieksmes uz pašnāvību.

Jāpiebilst, ka depresīvie stāvokļi pēcdzemdību periodā savā dziļumā nekad nesasniedz tādu endogēnas depresijas pakāpi kā šizofrēnijas, maniakāli-depresīvās psihozes gadījumā. Antidepresantu, trankvilizatoru iecelšana gandrīz vienmēr dod pozitīvu efektu. Īpaši efektīva ir insulīna-komatozes un elektrokonvulsīvā terapija.

Ļaundabīgos audzējos dominē depresīvi-paranoīdi stāvokļi, dažreiz Kotarda delīrija, Korsakova sindroma formā. Psihiski traucējumi, kā likums, attīstās pēc ķirurģiskas iejaukšanās un palielinoties kaheksijas ietekmei.

Pirmkārt, jāatzīmē, ka pašam vēža faktam vai pat aizdomām par to ir milzīga psihotraumatiska ietekme, jo, no vienas puses, pastāv draudi dzīvībai, no otras puses, visa veida komplikācijas. ar operāciju, ar sekojošu invaliditāti, ir biedējoši. Tas rada pamatu reaktīvā stāvokļa attīstībai, kura smagums ir atkarīgs ne tik daudz no somatiskās labklājības, cik no psihogēnām ietekmēm.

Vēža slimnieku reaktīvā stāvokļa klīnisko ainu galvenokārt raksturo trauksmes-depresīvā sindroma attīstība. Iespējamas arī hipohondriālas reakcijas ar histēriskām sastāvdaļām, psihopātiski traucējumi ar paranojas attieksmi, aizkaitināms, dusmīgs garastāvoklis. Dažos gadījumos tiek novēroti depresīvi traucējumi, ko pavada bailes, uzbudinājums, derealizācijas-depersonalizācijas traucējumi, pastāvīgs bezmiegs un tieksmes uz pašnāvību.

Labvēlīga iznākuma gadījumā pēc ķirurģiskas iejaukšanās un konservatīvās terapijas panākumiem šie traucējumi lēnām regresē. To veicina arī tas, ka pacientiem saglabājas cerība uz veiksmīgu iznākumu pat ar smagiem depresīviem un citiem psihopatoloģiskiem traucējumiem. Turklāt daudziem pacientiem ir psiholoģiski aizsargājoša tieksme vienkāršot pašreizējo situāciju un izspiest no apziņas drūmās domas par slimības iznākumu.

Progresējot ļaundabīgam audzējam un pasliktinoties somatiskajam stāvoklim, īpaši ar kuņģa-zarnu trakta vēža audzējiem, uz trauksmes-depresīva stāvokļa fona var attīstīties nihilistisks delīrijs ar dzirdes un taustes halucinācijām (Kotarda sindroms). Dažreiz amnestiski traucējumi attīstās ar konfabulācijām un pseido-atgādēm (Korsakova sindroms), kā arī delīriju-amentālu apjukumu.

Smadzeņu audzēju klīniskā aina ir ļoti mainīga. Tās smagums un raksturs ir atkarīgs no audzēja lokalizācijas, audzēja augšanas ātruma un rakstura. Psihiski traucējumi ir smadzeņu audzēju papildu patoloģiskas izmaiņas.

Visbiežāk ar smadzeņu audzējiem tiek atzīmēti dažāda smaguma apziņas traucējumi. Tajā pašā laikā rodas vispārēja garīgo procesu kavēšana, letarģija, vienaldzība, aktīva un pasīva uzmanība, vājina atmiņa, tiek traucēta orientācija. Nedaudz retāk ir cita veida apziņas traucējumi ar psihomotorisku (epileptiformu) uzbudinājumu, kā arī oneiroīds stāvoklis. Dažreiz tiek atzīmētas derealizācijas un depersonalizācijas parādības. Akūti paroksizmāli traucējumi ar iepriekš minētajiem simptomiem, kā likums, biežāk rodas gados vecākiem cilvēkiem.

Turklāt uz izmainītas apziņas fona smadzeņu audzējiem var būt psihoorganiskā sindroma pazīmes. Šajā gadījumā ir raksturīga atmiņas traucējumu palielināšanās, fiksējošas amnēzijas attīstība ar pseido-atgādēm un konfabulācijām, un pēc tam retro- un anterogrādā amnēzija. Tajā pašā laikā afektīvā sfēra var mainīties - tā izpaužas kā aizkaitināmība, nesaturēšana vai, gluži pretēji, letarģija, vienaldzība, apātija. Šāda pacienta kritiskā attieksme pret viņa stāvokli ir samazināta.

Psihisko traucējumu klīnika zināmā mērā ir atkarīga no audzēju lokalizācijas.

Ar smadzeņu temporālo daivu audzējiem ir iespējamas rudimentāras dzirdes un redzes halucinācijas, dažkārt arī ožas un garšas traucējumi. Līdzīgus traucējumus var novērot audzēju lokalizācijā parietālajā un pakaušējā daļā.

Ar tā sauktajiem smadzeņu audzēju frontālajiem simptomiem priekšplānā izvirzās apatoabuliskā sindroma klīnika ar atmiņas traucējumiem. Nedaudz retāk sastopamas pretējas afektīvas izmaiņas eiforijas, garastāvokļa, dziņu nomākšanas veidā.

Smadzeņu dziļo daļu bojājumu gadījumā uz emocionālās labilitātes, impulsivitātes fona ir izteiktas parkinsonisma pazīmes. Dažreiz ir miegainība, vienaldzība pret vidi, drūms garastāvoklis. Reizēm var palielināties emocionālais fons, tiek atslābinātas dziņas.

Jāpiebilst, ka ar dažādas lokalizācijas smadzeņu audzējiem var novērot ģeneralizētas un abortīvas (džeksona, diencefālas u.c.) epileptiformas lēkmes. Konvulsīvi krampji parasti rodas uz organisku izmaiņu fona centrālajā nervu sistēmā.

Smadzeņu audzēju diagnostika bieži rada ievērojamas grūtības. Tie ir jānošķir no smadzeņu asinsvadu un atrofiskām slimībām.

Smadzeņu audzējs tiek noņemts ar operāciju. Papildus tiek veikta dehidratācija, pretkrampju terapija un staru terapija. Akūtu psihotisko traucējumu gadījumā mazās devās lieto psihomotorisko uzbudinājumu, trankvilizatorus un antipsihotiskos līdzekļus.

Nefrogēnas psihozes izpaužas ar šādām psihopatoloģiskajām pazīmēm: astēnisko simptomu komplekss, delikāti un garīgi traucējumi.

Pārkāpjot endokrīno dziedzeru darbību, attīstās psihoendokrīnais sindroms. Tās klīniskā aina ir nespecifiska un relatīvi atkarīga no endokrīnās sistēmas funkciju veida un rakstura, jo īpaši ar smadzeņu hipotalāmu struktūru iesaistīšanos sāpīgajā procesā.

Ar endokrīnās sistēmas traucējumiem var attīstīties neirozēm līdzīgi un afektīvi psihopatoloģiski sindromi.

Neirozei līdzīgi simptomi izpaužas galvenokārt senestopātiskas hipohondrijas formā. Tajā pašā laikā pacienti jūt smaguma sajūtu, dedzinošu sajūtu visā ķermenī, pilnumu galvā, jostas rajonā, vēderā un citās ķermeņa daļās. Šīs sajūtas pastiprinās hormonālās patoloģijas saasināšanās periodā. Viņu pacienti apraksta krāsaini, emocionāli, bagātīgi. Psiho līdzīgiem traucējumiem raksturīga psihoastēnisku pazīmju attīstība.

Endokrīnās patoloģijas afektīvo sindromu klīnisko ainu raksturo depresijas un hipomanijas stāvokļi.

Depresīvie traucējumi biežāk izpaužas uz astēnisko simptomu kompleksa fona.

ĀRSTĒŠANA

Psihisku traucējumu klātbūtne somatisko slimību gadījumā ir relatīva norāde uz hospitalizāciju somatiskās slimnīcas psihiatriskajā nodaļā. Šādam pacientam pastāvīgi jāatrodas gan terapeita, endokrinologa vai infektologa, gan psihiatra uzraudzībā, t.i., viņam jānodrošina diennakts uzraudzība. Ar izteiktiem ilgstošiem garīgās darbības traucējumiem ārstēšanu var veikt psihiatriskajā slimnīcā.

Simptomātiskas psihozes terapijai jābūt vērstai uz pamata somatiskās vai infekcijas slimības likvidēšanu. Papildus tiek nozīmēta detoksikācijas ārstēšana, kā arī psihotropās zāles atkarībā no psihotisko traucējumu sindromiskajām iezīmēm. Atveseļošanās procesā var lietot nootropiskās zāles (nootropilu, piracetāmu).

Ja psihiatriskajā praksē psihotropās zāles dažos gadījumos tiek izmantotas kā galvenais terapeitiskais līdzeklis, tad simptomātisku psihožu ārstēšanā šīm pašām zālēm ir papildu loma. Tie tiek parādīti tikai noteiktā somatiskās slimības stadijā un atkarībā no tās smaguma pakāpes, smaguma pakāpes, attīstības stadijas un klīniskajām pazīmēm tiek izrakstīti vienu reizi, vairākas dienas un pat nedēļas vai mēnešus. Tomēr jebkurā gadījumā psihotropās zāles, normalizējot garīgo darbību, veicina veiksmīgu pamata somatiskās slimības ārstēšanu.

Hlorpromazīna lietošana simptomātisku psihožu ārstēšanai ir ļoti ierobežota, jo tam ir negatīva somatotropa iedarbība aknu, žults ceļu un nieru slimību gadījumā. Turklāt tas uzlabo depresīvo garastāvokļa fonu, izraisa motora kavēšanu. Ņemot vērā šīs negatīvās īpašības, hlorpromazīnu ordinē vienreizējās devās (1-2 ml 2,5% šķīduma) akūtos psihotiskos apstākļos, ko pavada psihomotorisks uzbudinājums.

Tizercin lieto biežāk. Tas ir mazāk toksisks, tam nav depresogēnas īpašības. To ordinē nelielās devās (25-75 mg dienā) neirozēm līdzīgiem un astenoparanoīdiem stāvokļiem, kas rodas ar pārsvaru trauksmi un disharmoniju. Tizercīna negatīvā īpašība ir tā spēja izraisīt muskuļu vājumu, veģetatīvās-asinsvadu krīzes. Šī iemesla dēļ tizercīna ievadīšana astenizētiem pacientiem nav vēlama.

Teralen ir indicēts simptomātisku psihisku traucējumu ārstēšanai ar astenodepresīviem un neirozei līdzīgiem simptomiem. Zāļu vieglā sedatīvā iedarbība apvienojumā ar timoleptisko efektu labvēlīgi iedarbojas, novēršot trauksmi, agripniju, kā arī diencefālus un veģetatīvos traucējumus. Piešķiriet to devās no 5 līdz 60 mg dienā.

Mellerils, ko lieto nelielās devās (5-40 mg dienā), neizraisa somatiskas komplikācijas un blakusparādības. Tas ir paredzēts astenodepresīviem un neirozēm līdzīgiem stāvokļiem. Tam ir viegls antidepresants un sedatīvs efekts. Runas un motoriskās aktivitātes gaismas stimulēšana nav saistīta ar ķermeņa enerģijas resursu izsīkumu, paaugstinātu astēnisko stāvokli.

Triftazīnu devās līdz 10-20 mg dienā lieto paranojas un halucinācijas-paranojas parādību klātbūtnē somatogēnas psihozes simptomu gadījumā. Lai novērstu iespējamo ekstrapiramidālo traucējumu attīstību, ir nepieciešams izrakstīt korektorus (ciklodols, parkopāns utt.), Manevrēt devas, veikt ārstēšanas pārtraukumus, kā arī veikt detoksikācijas un vieglas dehidratācijas terapiju.

Haloperidols, tāpat kā triftazīns, veicina halucinācijas-maldu simptomu, garīgā automātisma sindroma un verbālās halucinozes regresiju. Tam nav kaitīgas ietekmes uz parenhīmas orgāniem. Tomēr neiroloģiskās blakusparādības, kas rodas ārstēšanas laikā ar haloperidolu, ierobežo tā lietošanu. Zāles tiek parakstītas nelielās devās (1,5-15 mg dienā), kas ne vienmēr ir pietiekami, lai sasniegtu vēlamo antipsihotisko efektu.

Frenolonu lieto astenohipohondrijas un apatoaboliskas slimības, kā arī astēniskas apjukuma gadījumā. Tam ir pozitīva ietekme uz kuņģa-zarnu trakta sekrēciju. Tas tiek parakstīts nelielās devās (5-15 mg dienā), kas ļauj izvairīties no blakusparādībām.

Mazheptila un trisedila lietošana pat minimālās devās somatogēno psihožu kombinētās ārstēšanas procesā ne vienmēr ir ieteicama, jo tie izraisa strauju ekstrapiramidālo traucējumu attīstību. Tās jāparaksta noturīgām, ilgstošām maldu-halucinācijas parādībām, kuras nav pakļautas citu antipsihotisko līdzekļu iedarbībai. Šādos gadījumos ir nepieciešama lēna devas palielināšana, vienlaikus ievadot korektorus.

Melipramīns (25-125 mg dienā) ir visefektīvākais reimatiska rakstura depresīvos apstākļos. Tas ir paredzēts intelektuālai un motoriskai atpalicībai. Trauksmes un depresijas apstākļos tas tiek parakstīts kombinācijā ar tizercīnu, jo bez tā melipramīns pastiprina trauksmi.
Amitriptilīns (25-125 mg dienā) ir indicēts somatogēnas dabas depresijai, kuras struktūrā tiek atzīmēts uzbudinājums, trauksme, obsesīvas parādības.

Pirazidols (25-125 mg dienā) ir plaši izmantots somatogēnos un reaktīvi-somatogēnos garīgos traucējumos. Pirazidola mērenā sedatīvā, antidepresīvā un stimulējošā iedarbība apvienojumā ar tā zemo toksicitāti ļauj šīs zāles veiksmīgi lietot depresīvu, astenohipohondrijas un distīmijas traucējumu gadījumā.

Hloracizīns (15-75 mg dienā) pozitīvi ietekmē reālas somatiskās sāpes, samazina senestopātiju smagumu.

No monoamīnoksidāzes inhibitoru grupas biežāk lieto iprazīdu (25-75 mg dienā). Tas ir indicēts stenokardijas gadījumā, ilgstoši ārstējot koronāro sirds slimību, ko pavada astenodepresīvs stāvoklis, kā arī pret citām pārbaudītām zālēm rezistentas stenokardijas gadījumos.

Trankvilizatorus plaši izmanto somatogēno garīgo traucējumu ārstēšanā. Vislielākā pozitīvā ietekme tiek novērota, parakstot zāles ar sedatīvu ietekmi (fenazepāms, meprobamāts, elēns, amizils, eunoktīns utt.) Trankvilizatorus izmanto, lai mazinātu vai apturētu somatogēnas diencefālijas, veģetatīvi-asinsvadu un epileptiformas traucējumus. Tomēr ilgstoša trankvilizatoru lietošana hroniskos astēniskos vai neirozei līdzīgos apstākļos var izraisīt psiholoģiskas atkarības veidošanos no tiem.

Neiroleptisko līdzekļu iecelšana pat nelielās devās jāapvieno ar kordiamīna ievadīšanu. Jāatzīmē vairāku psihotropo zāļu (neiroleptisko līdzekļu un trankvilizatoru) relatīvā nesaderība ar barbiturātiem un zālēm (morfīns, promedols utt.). Vienlaicīgi lietojot antipsihotiskos līdzekļus un zāles, parādās veģetatīvi-asinsvadu traucējumi, dizartrija un reibonis. Barbiturāti kombinācijā ar neiroleptiskiem līdzekļiem izraisa apdullināšanu, hiperēmiju un sirds un asinsvadu sistēmas traucējumus. Psihotropo zāļu nesaderība ar fenamīnu un efedrīnu izpaužas sirds ritma anomālijās, psihomotorā uzbudinājumā. Lai izvairītos no šiem pārkāpumiem, ir nepieciešams divu nedēļu pārtraukums starp nesaderīgu zāļu izrakstīšanu.

Somatiskās slimības, kas sastāv no atsevišķu iekšējo orgānu (ieskaitot endokrīno) vai veselu sistēmu sakāves, bieži izraisa dažādus garīgus traucējumus, ko visbiežāk sauc par "somatiski nosacītām psihozēm" (Šneiders K.)

K. Šneiders ierosināja uzskatīt šādu pazīmju klātbūtni kā nosacījumu somatiski nosacītu psihožu parādīšanās. 1) izteiktas somatiskās slimības klīnikas klātbūtne; 2) manāmas saiknes esamība laikā starp somatiskajiem un garīgajiem traucējumiem; 3) zināms paralēlisms garīgo un somatisko traucējumu gaitā; 4) iespējama, bet ne obligāta organisku simptomu parādīšanās.

Pašlaik nav vienota viedokļa par šīs "kvadriādes" uzticamību.

Somatogēno traucējumu klīniskā aina ir atkarīga no pamatslimības rakstura, tās smaguma pakāpes, gaitas stadijas, terapeitiskās iejaukšanās efektivitātes līmeņa, kā arī no tādām pacienta individuālajām īpašībām kā iedzimtība, konstitūcija, pirmsslimības personība, vecums, dažreiz dzimums, organisma reaktivitāte, iepriekšējo apdraudējumu klātbūtne.("izmainītas augsnes" reakcijas iespēja - ZhislinS G).

Tā sauktās somatopsihiatrijas sadaļa ietver vairākas cieši saistītas, bet tajā pašā laikā dažādas sāpīgu izpausmju grupas to klīniskajā attēlā.

Pirmkārt, tā patiesībā ir somatogēnija, t.i. somatiska faktora izraisīti psihiski traucējumi, kas pieder lielai eksogēno-organisko psihisko traucējumu sadaļai Ne mazāku vietu psihisko traucējumu klīnikā somatisko slimību gadījumā ieņem psihogēni traucējumi (reakcija uz slimību ne tikai ar cilvēka ierobežojumu. dzīvību, bet arī ar iespējamām ļoti bīstamām sekām).

23.1. Klīniskās izpausmes

Dažādas slimības stadijas var pavadīt dažādi sindromi, tajā pašā laikā ir noteikts patoloģisku stāvokļu loks, kas šobrīd īpaši raksturīgi somatogēniem garīgiem traucējumiem. Tie ir šādi traucējumi: I) astēniski; 2) neirozei līdzīgs; 3) afektīvs; 4) psihopātisks; 5) maldīgi stāvokļi; 6) apziņas apduļķošanās stāvoklis; 7) organiskais psihosindroms.

23.nodaļa. Psihiski traucējumi somatisku slimību gadījumā 307

Astēnija ir tipiskākā parādība somatogēnijā. Bieži vien ir tā sauktais kodols vai cauri sindroms.Šobrīd tieši astēnija, ko izraisa somatogēno psihisko traucējumu patomorfoze, var būt vienīgā garīgo izmaiņu izpausme. Psihiska stāvokļa gadījumā astēnija, kā likums, var būt tā debija, kā arī pabeigšana.

Astēniski stāvokļi izpaužas dažādi, taču vienmēr raksturīgs nogurums, reizēm no rīta, koncentrēšanās grūtības, uztveres palēnināšanās. Raksturīga arī emocionāla labilitāte, paaugstināta ievainojamība un aizvainojums, ātra izklaidība, pacienti nevar paciest pat nelielu emocionālu stresu, ātri nogurst, satraukties kāda nieka dēļ. Dažkārt hiperestēzija ir tik izteikta, ka pacientus kairina pat zemas balsis, parasta gaisma, lina pieskāriens ķermenim. Miega traucējumi ir bieži.

Papildus astēnijai tās tīrākajā formā tās kombinācija ar depresiju, trauksmi, obsesīvām bailēm un hipohondriālām izpausmēm ir diezgan izplatīta. Astēnisko traucējumu dziļums parasti ir saistīts ar pamata slimības smagumu.

neirotiski traucējumi. Šie traucējumi ir saistīti ar somatisko stāvokli un rodas, kad tas pasliktinās, parasti ar gandrīz pilnīgu psihogēnas ietekmes neesamību vai nelielu lomu. Neirozei līdzīgu traucējumu iezīme, atšķirībā no neirotiskiem, ir to rudimentārais raksturs, raksturīga monotonija, kombinācija ar veģetatīviem traucējumiem, visbiežāk paroksizmāla rakstura. Tomēr veģetatīvie traucējumi var būt arī noturīgi, ilgstoši.

afektīvie traucējumi. Somatogēniem psihiskiem traucējumiem ļoti raksturīgi ir distīmijas traucējumi, galvenokārt depresija dažādos tās variantos. Sarežģītas somatogēno, psihogēno un personisko faktoru savstarpējās mijiedarbības kontekstā depresijas simptomu izcelsmē katra no tiem īpatsvars ievērojami atšķiras atkarībā no somatiskās slimības rakstura un stadijas.

Kopumā psihogēno un personīgo faktoru loma depresijas simptomu veidošanā (ar pamatslimības progresēšanu) vispirms palielinās, un pēc tam, vēl vairāk pasliktinoties somatiskajam stāvoklim un attiecīgi padziļinot astēniju, tā ievērojami samazinās.

308 III daļa. Privātā psihiatrija

Progresējot somatiskajai slimībai, ilgstošai slimības gaitai, pakāpeniski veidojoties hroniskai encefalopātijai, drūmā depresija pamazām iegūst disforiskas depresijas raksturu, ar īgnumu, neapmierinātību ar apkārtējiem, kaprīzību, prasīgumu, kaprīzumu. Atšķirībā no agrākās stadijas , trauksme nav pastāvīga, bet parasti rodas slimības saasināšanās periodos, īpaši ar reāliem bīstamu seku attīstības draudiem Smagas somatiskas slimības vēlīnās stadijās ar izteiktiem encefalopātijas simptomiem, bieži uz distrofisku parādību fona. , astēnisks sindroms ietver depresiju, kurā dominē adinamija un apātija, vienaldzība pret vidi

Somatiskā stāvokļa ievērojamas pasliktināšanās periodā rodas satraukuma un drūmuma uzbudinājuma lēkmes, kuru augstumā var veikt pašnāvības mēģinājumus.

psihopātiskie traucējumi. Visbiežāk tie izpaužas egoisma, egocentrisma, aizdomīguma, drūmuma, naidīgas, piesardzīgas vai pat naidīgas attieksmes pieaugumā pret citiem, histēriskām reakcijām ar iespējamu tendenci pasliktināt savu stāvokli, vēlmē pastāvīgi atrasties uzmanības centrā, elementos. attieksmes uzvedība, trauksme, aizdomīgums, grūtības pieņemt lēmumu

Maldīgi stāvokļi. Pacientiem ar hroniskām somatiskām saslimšanām maldu stāvokļi parasti rodas uz depresīva, astenodepresīva, trauksmes-depresīva stāvokļa fona.Visbiežāk tie ir attieksmes, nosodījuma, materiālā kaitējuma, retāk nihilistiskā, bojājuma vai saindēšanās maldi.Maldi. idejas nav stabilas, epizodiskas, bieži vien tām piemīt maldiem līdzīgas šaubas ar manāmu pacientu izsīkumu, ko pavada verbālās ilūzijas

Apmākušās apziņas stāvoklis. Visbiežāk novērotās ir apdullināšanas epizodes, kas notiek uz astēniski-adinamiska fona. Apdullināšanas pakāpe šajā gadījumā var būt mainīga. Vieglākās apdullināšanas pakāpes apziņas pasliktināšanās veidā, pasliktinot vispārējo stāvokli stāvoklis, var pārvērsties par stuporu un pat kam.Delīra traucējumi bieži ir epizodiski, dažkārt parādās t.s.

23. nodaļa Psihiski traucējumi somatisko slimību gadījumā 309

zināmie abortīvie delīriji bieži tiek kombinēti ar stuporu vai oneiriskiem (sapņu) stāvokļiem.Smagu somatisku slimību gadījumā raksturīgi tādi delīrija varianti kā musitatīvs un profesionālis ar biežu pāreju uz komu, kā arī tā sauktā klusā delīrija grupa Silent delīrijs un tamlīdzīgi stāvokļi tiek novēroti ar hroniskām aknu, nieru, sirds, kuņģa-zarnu trakta slimībām un var gandrīz nemanāmi izpausties citiem Pacienti parasti ir neaktīvi, atrodas monotonā pozā, vienaldzīgi pret apkārtējo vidi, bieži rada snaudas iespaidu, dažreiz kaut ko nomurminot. Šķiet, ka tie ir klāt, skatoties oneiric attēlus. Periodiski šie onsiroid līdzīgi stāvokļi var mijas ar uzbudinājuma stāvokli, visbiežāk neregulāra satraukuma veidā. sintēze

Amentatīvā apdullināšana tīrā veidā nav izplatīta, galvenokārt ar somatisku slimību attīstību uz tā sauktās izmainītās augsnes, iepriekšējas ķermeņa emocionālās labilitātes pavājināšanās veidā.

Krēslas apziņas stāvoklis tīrā veidā somatisko slimību gadījumā ir reti sastopams, parasti ar organiska psihosindroma (encefalopātijas) attīstību.

Oneiroids tā klasiskajā formā arī nav īpaši raksturīgs, daudz biežāk tas ir delīro-oneiroid vai oneiric (sapņu) stāvokļi, parasti bez motora uzbudinājuma un izteiktiem emocionāliem traucējumiem.

Galvenā apziņas apduļķošanās sindromu iezīme somatisko slimību gadījumā ir to dzēšana, strauja pāreja no viena sindroma uz otru, jauktu stāvokļu klātbūtne, rašanās, kā likums, uz astēniska fona.

Tipisks psihoorganiskais sindroms. Somatisko slimību gadījumā tas notiek reti, parasti notiek ar ilgstošām slimībām ar smagu gaitu, piemēram, hronisku nieru mazspēju vai ilgstošu aknu cirozi ar portāla hipertensijas simptomiem.

Somatisko slimību gadījumā psihoorganiskā sindroma astēniskais variants ir biežāk sastopams ar pieaugošu garīgu vājumu, pastiprinātu spēku izsīkumu, asarošanu, astenodisforisku garastāvokļa nokrāsu.

310 III daļa. Privātā psihiatrija

Psihes izmaiņas somatisko slimību gadījumā var būt dažādas. Tie parasti tiek aplūkoti divos virzienos: 1) iekšējo orgānu slimību izmaiņu un garīgo traucējumu vispārējās pazīmes, 2) psihisko traucējumu klīnika visbiežāk sastopamajās slimības formās.

Psihogēna iemesla dēļ tas parasti izpaužas jutīgiem indivīdiem, kad pamatā esošās iekšējās slimības objektīvā nozīme psihei nav būtiska, un izmaiņas psihē ir vairāk saistītas ar masveida bailēm no pacients vai psiholoģiskā konflikta stiprums starp viņa motīviem, vajadzībām un iespējamo samazināšanos viņa slimības dēļ.iespējas.

Tas ir tāpēc, ka slimam cilvēkam viņa vēlmes, cerības bieži vien izrādās subjektīvi svarīgākas par pašu mērķa sasniegšanu. Varbūt tas attiecas arī uz personām ar tā saukto nemierīgu un aizdomīgu raksturu.

Psihes izmaiņu klīniskie varianti somatisko slimību gadījumā bieži tiek sistematizēti šādi: masīvi psihiski traucējumi, kas galvenokārt iedarbojas uz slimību kulmināciju, ko pavada drudzis, kas bieži iegūst psihozes īpašības - somatogēnas, infekciozas. Un visizplatītākā un tipiskākā šādu traucējumu forma ir delīrijs.

- akūtas bailes, dezorientācija vidē, ko pavada redzes ilūzijas un halucinācijas.

Neiropsihisko traucējumu robežas formas, kas ir visizplatītākā garīgo traucējumu klīniskā aina iekšējo orgānu slimībās:

1. Pārsvarā somatiskas izcelsmes gadījumos - neirozēm līdzīgs.

2. To rašanās psihogēnā rakstura pārsvars - neirotiskie traucējumi.

Neirotiskie traucējumi ir tādi neiropsihiski traucējumi, kuru rašanās gadījumā galvenā loma ir garīgai traumai vai iekšējiem garīgiem konfliktiem.

Būtībā tie rodas uz somatiski novājināta, izmainīta fona, galvenokārt pirmsslimības stāvoklī psihogēnijas personām. To klīnisko struktūru raksturo asums, sāpīgas pieredzes smagums, spilgtums, tēlainība; sāpīgi saasināta iztēle; pastiprināta fiksācija uz izmainītas pašsajūtas interpretāciju, iekšēju diskomfortu, nekārtību, kā arī satraukumu par savu nākotni. Tajā pašā laikā paliek kritikas saglabāšana, tas ir, šo traucējumu kā sāpīgu izpratne. Neirotiskiem traucējumiem, kā likums, ir īslaicīga saistība ar iepriekšējo traumu vai konfliktu, un sāpīgu pārdzīvojumu saturs bieži tiek saistīts ar traumatiska apstākļa saturu. Tos bieži raksturo arī apgriezta attīstība un relaksācija, jo tiek noņemts psihiskās traumas laiks un tās deaktualizācija.

Slimam cilvēkam liela nozīme ir viņa priekšstatam par slimību, kura pamatā ir visdažādākā informācija.

Jāatceras, ka pacienta psihi no slimības sākuma ir neparastā stāvoklī. Visas mūsu zināšanas, mūsu uzvedība medicīniskās darbības procesā, turklāt pati ārstēšana būs neapmierinoša, ja tā nebūs balstīta uz holistisku izpratni par cilvēka ķermeni, ņemot vērā tā fizisko un garīgo izpausmju sarežģītību.

Šāda pieeja pacienta stāvoklim, pamatojoties uz holistisku viņa ķermeņa izpratni, vienmēr ņem vērā sarežģītās attiecības, kas pastāv starp cilvēka garīgo stāvokli un viņa slimību.

Garīgais stress, konfliktsituācijas var ietekmēt pacienta somatisko stāvokli un izraisīt tā sauktās psihosomatiskās slimības. Somatiskā slimība savukārt ietekmē cilvēka garīgo stāvokli, garastāvokli, apkārtējās pasaules uztveri, uzvedību un plānus.

Ar somatiskām slimībām atkarībā no slimības smaguma, ilguma un rakstura var novērot psihiskus traucējumus, kas izpaužas ar dažādiem sindromiem.

Medicīniskā psiholoģija, pamatojoties uz psihiskiem traucējumiem, pēta somatiskā pacienta uzvedības formas, kontaktu iezīmes ar citiem, psihes ietekmēšanas veidus, lai labāk īstenotu terapeitiskos pasākumus.

Ņemiet vērā, ka somatisko slimību gadījumā garīgās aktivitātes izmaiņas visbiežāk izpaužas ar neirotiskiem simptomiem. Ar augstu intoksikācijas smagumu un slimības attīstības smagumu ir iespējamas somatogēnas psihozes, ko pavada izmainītas apziņas stāvokļi. Dažkārt tādas somatiskas slimības kā hipertensija, ateroskleroze, cukura diabēts u.c. noved pie psihoorganiskiem traucējumiem.

Ilgstoša somatiska saslimšana, nepieciešamība mēnešiem un gadiem uzturēties slimnīcā dažkārt var izraisīt personības izmaiņas patoloģiskas attīstības veidā, kurās rodas rakstura īpašības, kas šim cilvēkam iepriekš nebija raksturīgas. Šo pacientu rakstura izmaiņas var kavēt vai sarežģīt ārstēšanu, novest pie invaliditātes. Turklāt tas var radīt konfliktus ārstniecības iestādēs, izraisīt apkārtējo negatīvu attieksmi pret šiem pacientiem. Atkarībā no garīgo traucējumu pazīmēm somatisko slimību gadījumā tiek veidota saruna starp ārstu un pacientiem, medicīnas personāla uzvedība un visa medicīnisko pasākumu taktika.

Slimības apziņa

Jāpiebilst, ka nav nejaušība, ka literatūrā ir sastopami termini par "slimības apziņu", par tās "ārējiem" un "iekšējiem" attēliem. Slimības apziņa vai slimības iekšējā aina– visizplatītākie jēdzieni. E. K. Krasnuškins šajos gadījumos lietoja terminus “slimības apziņa”, “slimības attēlojums” un E. A. Ševaļevs – “slimības pieredze”. Piemēram, vācu internists Goldšeiders rakstīja par “slimības autoplastisko ainu”, izceļot tajā divas mijiedarbīgas puses: jutīgo (juteklisko) un intelektuālo (racionālo, interpretējošo). Un Šilders rakstīja par "pozīciju" saistībā ar slimību.

Iekšējais slimības attēls– holistisks viņa slimības tēls, kas rodas pacientā, atspoguļojums viņa slimības pacienta psihē.

Jēdzienu "slimības iekšējā aina" ieviesa R. A. Lurija, kurš turpināja attīstīt A. Goldšeidera idejas par "slimības autoplastisko ainu", un šobrīd to plaši izmanto medicīnas psiholoģijā.

Salīdzinot ar vairākiem līdzīgiem medicīnas psiholoģijas terminiem, piemēram, “slimības pieredze”, “slimības apziņa”, “attieksme pret slimību”, slimības iekšējā attēla jēdziens ir visvispārīgākais un integratīvākais.

Slimības iekšējā attēla struktūrā jūtīgs un inteliģents līmenī. Jutīgs līmenis ietver sāpīgu sajūtu kopumu un ar tiem saistītos pacienta emocionālos stāvokļus, otrā - zināšanas par slimību un tās racionālu novērtējumu. Slimības iekšējā attēla jutīgais līmenis ir visu slimības izraisīto sajūtu (interoceptīvo un eksteroceptīvo) kopums. Intelektuālais līmenis slimības iekšējā aina ir saistīta ar pacienta pārdomām par visiem ar slimību saistītajiem jautājumiem un tādējādi reprezentē indivīda reakciju uz jauniem dzīves apstākļiem.

Visizplatītākās metodes slimības iekšējā attēla izpētei ir klīniska saruna un īpašas anketas. Jāatzīmē, ka daudzas pacientiem iesniegtās sūdzības ir skaidrā pretrunā ar nenozīmīgumu un dažreiz arī ar objektīvu iekšējo orgānu traucējumu neesamību. Šādos gadījumos atklājas pacienta sāpīgā stāvokļa pārvērtēšana hipernosognozija viņu slimības prātā. Hipernosognozija– "lidojums slimībā", "izceļošana slimībā". BET anosognozija- bēgšana no slimības. Psihiskajam faktoram somatiskās saslimšanas gaitā var izsekot arī gadījumos, kad slimībai, piemēram, uz afektīva stresa fona, ir organisks pamats iepriekšējo izmaiņu veidā kādā orgānā vai sistēmā. Šādu slimību piemērs var būt, piemēram, miokarda infarkts pēc afektīvas pieredzes cilvēkam, kas cieš no aterosklerozes.

Ir zināms pamats uzskatīt, ka pat infekcijas slimību, piemēram, plaušu tuberkulozes, vēža, rašanās un norise ir saistīta arī ar psihisku faktoru. Un šo slimību sākumam bieži vien ir ilgstoša traumatiska pieredze. Šīs attiecības raksturo tuberkulozes procesa dinamika - saasinājumi bieži notiek neveiksmīgu dzīves apstākļu, vilšanās, satricinājumu, zaudējumu ietekmē.

Ir interesanti dati no vairākiem pašmāju autoriem. Tā, piemēram, I. E. Ganelina un Ya. M. Kraevsky, studējuši premorbid pazīmes augstākas nervu darbības un personības pacientiem ar koronāro mazspēju, konstatēja esošo līdzību. Biežāk tie bija stipras gribas, mērķtiecīgi, strādīgi cilvēki ar augstu motivācijas līmeni, kā arī tieksmi uz ilgstošu iekšēju negatīvu emociju pārdzīvojumu. V. N. Mjaščevs par sirds un asinsvadu slimniekiem raksturīgu uzskata “sociāli disharmonisku” personības tipu, kas sastopams 60% pacientu. Šāds cilvēks ir orientēts uz sevi, uzmanības un interešu koncentrāciju uz dažiem, subjektīvi nozīmīgiem aspektiem. Šādas personas, kā likums, ir neapmierinātas ar savu stāvokli, strīdīgas, īpaši attiecībās ar administrāciju, ļoti jūtīgas, lepnas.

Somatisko slimību ietekmi uz psihi mūsu valstī vispamatīgāk pētījis L. L. Rohlins, kurš tāpat kā E. K. Krasnuškins lieto terminu. slimības apziņa.

Tajā ietvertas trīs saites: 1) slimības atspoguļojums psihē, slimības gnoze, tās zināšanas; 2) slimības izraisītās izmaiņas pacienta psihē un 3) pacienta attieksmi pret savu slimību vai indivīda reakciju uz slimību.

Pirmā saite ir slimības gnoze. Tas ir balstīts uz slimības radīto interoceptīvo un eksteroceptīvo sajūtu plūsmu, kas izraisa atbilstošus emocionālus pārdzīvojumus. Tajā pašā laikā šīs sajūtas tiek salīdzinātas ar esošajiem priekšstatiem par slimību.

Piemēram, izmantojot spoguli, cilvēks mēģina noteikt, vai viņš ir slims vai vesels. Turklāt viņš arī rūpīgi seko līdzi savu dabisko funkciju regularitātei, to izskatam, atzīmē izsitumus, kas parādījušies uz ķermeņa, kā arī klausās dažādas sajūtas iekšējos orgānos. Tajā pašā laikā cilvēks atzīmē visas dažādās nianses un izmaiņas viņa ierastajās sajūtās un ķermenī. Tomēr šeit ir iespējams arī pretējais. Tas ir, asimptomātiskas, attiecībā uz garīgo sfēru, somatiskās slimības, kad, izmeklējot pacientus, kuri nezina par savu slimību, nejauši tiek atklāti iekšējo orgānu bojājumi (tuberkuloze, sirds defekti, audzēji). Pēc slimības atklāšanas un pacientu informētības par to cilvēkiem, kā likums, ir subjektīvas slimības sajūtas, kuras agrāk nebija. Roklins šo faktu saista ar faktu, ka slimajam orgānam pievērsta uzmanība pazemina interoceptīvo sajūtu slieksni, un tās sāk sasniegt apziņu. Slimības apziņas neesamību periodā pirms tās atklāšanas autore skaidro ar to, ka interocepciju šajos gadījumos acīmredzot kavē spēcīgāki un aktuālāki ārpasaules stimuli.

Pamatojoties uz šo divu veidu pacientu uztveres par savu slimību esamību, L. L. Rokhlin ierosina atšķirt: a) asimptomātiskus, anosognosiskus, hiponosognosiskus un b) slimības apziņas paaugstinātas jutības variantus. Paaugstināta jutība sagādā zināmas grūtības diagnozes noteikšanā, jo ārsta māksla prasa spēju izcelt patiesos orgānu bojājumu simptomus, ko grezno pacienta subjektīvā pieredze. Otra saikne slimības apziņā, pēc L. L. Rohlina domām, ir tās izmaiņas psihē, ko izraisa somatiskas slimības. Šīs izmaiņas autore iedala divās grupās: 1) vispārējās izmaiņas (astenizācija, disforija), kas raksturīgas gandrīz visiem pacientiem ar lielāko daļu slimību, 2) īpašas izmaiņas, jo īpaši atkarībā no tā, kura sistēma tiek ietekmēta. Piemēram: bailes no nāves pacientiem ar stenokardiju un miokarda infarktu, depresija pacientiem, kas cieš no kuņģa slimībām, paaugstināta uzbudināmība un aizkaitināmība aknu slimību gadījumā, ko izraisa mitroceptīvās informācijas pārpilnība, kas smadzenēs nonāk no skartā orgāna.

L. L. Rohlins aplūko citus pacientu emocionālā noskaņojuma izmaiņu noteicošos faktorus: 1) slimības raksturu, piemēram: uzbudinājums un jutīguma sliekšņu samazināšanās drudža apstākļos un stipru sāpju sindromu gadījumā, garīgā tonusa pazemināšanās šoka apstākļos, pasivitāte. pacientiem ar vēdertīfu, uzbudinājumu tīfa gadījumā utt.; 2) slimības stadija; 3) trešā "slimības apziņas" saite ir indivīda reakcija uz viņa slimību.

"Slimības apziņa", "iekšējais attēls" aptver visu slima cilvēka pārdzīvojumu spektru, kas saistīts ar viņa slimību.

Tajā jāiekļauj: a) idejas par pirmo, agrīno slimības izpausmju nozīmi pacientam; b) labklājības izmaiņu pazīmes traucējumu komplikāciju dēļ; c) valsts pārdzīvojumi un tās iespējamās sekas slimības kulminācijā; d) priekšstats par pašsajūtas uzlabošanos slimības reversās attīstības stadijā un veselības atjaunošanu pēc slimības pārtraukšanas; e) priekšstats par iespējamām slimības sekām sev, ģimenei, darbībai; priekšstats par attieksmi pret viņu ģimenes locekļu, darbinieku darbā, medicīnas darbinieku slimības laikā.

Pacienta dzīvē nav tādu aspektu, kas neatspoguļotos viņa slimības izmainītajā apziņā.

Slimība– tā ir dzīve mainītos apstākļos.

Slimības apziņas pazīmes var iedalīt divās grupās:

1. Parastās slimības apziņas formas ir tikai slima cilvēka psiholoģijas iezīmes.

2. Slimības apziņas stāvokļi, ko pavada patoloģiskas reakcijas uz to, kas pārsniedz konkrētai personai tipiskās reakcijas.

Jāatzīmē, ka daudzos gadījumos ietekmē slimības gaitā radušās neatbilstības starp cilvēka atlikušajām vai pat pieaugošajām vajadzībām un cilvēka spēju samazināšanos. Šāda veida konflikti, īpaši ieilgušu un invaliditāti izraisošu slimību gadījumā, var iegūt sarežģītu saturu saistībā ar pretrunu uzspiešanu starp cilvēka vēlmi pēc ātras atveseļošanās un viņa iespēju samazināšanos. Tos var radīt slimības sekas, jo īpaši viņa profesionālo un sociālo iespēju maiņa.