Antifosfolipīdu sindroms - kas tas ir. ATP sindroma diagnostika, analīzes un klīniskie ieteikumi. APS sindroms un grūtniecība: ārstēšana un diagnostika

Antifosfolipīdu sindroms(APS) ir viena no aktuālākajām mūsdienu medicīnas daudznozaru problēmām un tiek uzskatīta par unikālu autoimūnās trombotiskās vaskulopātijas modeli.

APS izpētes sākums tika likts apmēram pirms simts gadiem A. Vasermana darbos, kas veltīti sifilisa diagnostikas laboratorijas metodei. Veicot skrīninga pētījumus, kļuva skaidrs, ka daudziem cilvēkiem var konstatēt pozitīvu Vasermana reakciju bez sifilīta infekcijas klīniskām pazīmēm. Šo parādību sauc par "bioloģiski viltus pozitīvu Wasserman reakciju". Drīz vien tika noskaidrots, ka Vasermana reakcijas galvenais antigēnais komponents ir negatīvi lādēts fosfolipīds, ko sauc par kardiolipīnu. Radioimunoloģiskās analīzes un pēc tam enzīmu imūntesta (IFM) ieviešana, lai noteiktu antivielas pret kardiolipīniem (aCL), veicināja dziļāku izpratni par to lomu cilvēku slimībās. Autors modernas idejas, antifosfolipīdu antivielas (aPL) ir neviendabīga autoantivielu populācija, kas mijiedarbojas ar negatīvi lādētiem, retāk neitrāliem fosfolipīdiem un/vai fosfolipīdus saistošiem seruma proteīniem. Atkarībā no noteikšanas metodes aPL nosacīti iedala trīs grupās: nosaka, izmantojot IFM, izmantojot kardiolipīnu, retāk citus fosfolipīdus; antivielas, kas noteiktas funkcionālos testos (lupus antikoagulants); antivielas, kuras nenosaka standarta metodes(antivielas pret proteīnu C, S, trombomodulīnu, heparāna sulfātu, endotēliju utt.).

Ciešā interese par APL lomas izpēti un laboratoriskās diagnostikas metožu pilnveidošanu ļāva secināt, ka aPL ir seroloģiskais marķieris savdabīgam simptomu kompleksam, tai skaitā vēnu un/vai arteriālajai trombozei, dažādām dzemdību patoloģijas formām, trombocitopēnijai, kā arī. plašs neiroloģisku, ādas un sirds un asinsvadu slimību klāsts. Kopš 1986. gada šis simptomu komplekss tiek saukts par antifosfolipīdu sindromu (APS), un 1994. gadā starptautiskajā simpozijā par APL tika ierosināts lietot terminu “Hjūza sindroms” pēc angļu reimatologa, kurš sniedza vislielāko ieguldījumu. šīs problēmas izpētei.

Patiesā APS izplatība iedzīvotāju vidū joprojām nav zināma. Tā kā aPL sintēze ir iespējama un normāla, zems līmenis antivielas bieži atrodamas veselu cilvēku asinīs. Pēc dažādiem datiem, ACL noteikšanas biežums populācijā svārstās no 0 līdz 14%, vidēji tas ir 2-4%, savukārt augsti titri tiek konstatēti diezgan reti - aptuveni 0,2% donoru. Nedaudz biežāk aPL tiek atklāts gados vecākiem cilvēkiem. Kurā klīniskā nozīme aPL "veseliem" indivīdiem (t.i., kuriem nav acīmredzami simptomi slimības) nav skaidrs. Bieži vien ar atkārtotām analīzēm tiek normalizēts iepriekšējos noteikumos paaugstinātais antivielu līmenis.

APL rašanās biežuma palielināšanās tika novērota dažu iekaisuma, autoimūnu un infekcijas slimību, ļaundabīgu audzēju gadījumā zāļu lietošanas laikā ( perorālie kontracepcijas līdzekļi, psihotropās zāles utt.). Ir pierādījumi par imunoģenētisku noslieci uz pastiprinātu aPL sintēzi un to biežāku noteikšanu APS pacientu radiniekiem.

Ir pierādīts, ka aPL ir ne tikai seroloģiskais marķieris, bet arī nozīmīgs "patoģenētisks" mediators, kas izraisa APS galveno klīnisko izpausmju attīstību. Antifosfolipīdu antivielām ir spēja ietekmēt lielāko daļu procesu, kas veido hemostāzes regulēšanas pamatu, kuru pārkāpums izraisa hiperkoagulāciju. APL klīniskā nozīme ir atkarīga no tā, vai to klātbūtne asins serumā ir saistīta ar attīstību raksturīgie simptomi. Tādējādi APS izpausmes tiek novērotas tikai 30% pacientu ar pozitīvu lupus antikoagulantu un 30-50% pacientu ar mērenu vai augstu aCL līmeni. Slimība galvenokārt attīstās jaunā vecumā, savukārt APS var diagnosticēt bērniem un pat jaundzimušajiem. Tāpat kā citas autoimūnas reimatiskas slimības, šis simptomu komplekss ir biežāk sastopams sievietēm nekā vīriešiem (attiecība 5:1).

Klīniskās izpausmes

Biežākās un raksturīgākās APS izpausmes ir vēnu un/vai artēriju tromboze un dzemdību patoloģija. Ar APS var ietekmēt jebkura kalibra un lokalizācijas asinsvadus - no kapilāriem līdz lieliem venoziem un arteriāliem stumbriem. Tāpēc klīnisko izpausmju spektrs ir ārkārtīgi daudzveidīgs un atkarīgs no trombozes lokalizācijas. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām APS pamatā ir sava veida vaskulopātija, ko izraisa neiekaisīgi un / vai trombotiski asinsvadu bojājumi un kas beidzas ar to oklūziju. APS ietvaros tiek aprakstīta centrālās nervu sistēmas, sirds un asinsvadu sistēmas patoloģija, nieru, aknu, endokrīno orgānu un kuņģa-zarnu trakta darbības traucējumi. Placentas tromboze mēdz būt saistīta ar dažu dzemdību patoloģiju formu attīstību ( ).

Vēnu tromboze, īpaši apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze, ir tipiskākā APS izpausme, arī slimības sākumā. Trombi parasti lokalizējas apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās, bet bieži vien var rasties aknu, portāla, virspusējās un citās vēnās. Raksturīgas ir atkārtotas plaušu embolijas, kas var izraisīt plaušu hipertensijas attīstību. Ir aprakstīti virsnieru mazspējas attīstības gadījumi virsnieru dziedzeru centrālās vēnas trombozes dēļ. Kopumā arteriālās trombozes rodas apmēram 2 reizes retāk nekā venozās. Tās izpaužas ar išēmiju un smadzeņu infarktu, koronārās artērijas, perifērās asinsrites traucējumi. Intracerebrālo artēriju tromboze ir visizplatītākā APS artēriju trombozes lokalizācija. Retas izpausmes ir lielo artēriju tromboze, kā arī augošā aorta (ar aortas arkas sindroma attīstību) un vēdera aorta. APS iezīme ir augsta riska trombozes atkārtošanās. Tajā pašā laikā pacientiem ar pirmo trombozi arteriālajā gultnē atkārtotas epizodes attīstās arī artērijās. Ja pirmā tromboze bija venoza, tad vēnu gultnē parasti tiek konstatētas atkārtotas trombozes.

Sakāve nervu sistēma attiecas uz vissmagākajām (potenciāli letālām) APS izpausmēm un ietver pārejošus išēmiskus lēkmes, išēmisku insultu, akūtu išēmisku encefalopātiju, episindromu, migrēnu, horeju, transversālo mielītu, sensorineirālo dzirdes zudumu un citus neiroloģiskus un citus simptomus. psihiski simptomi. Galvenais CNS bojājumu cēlonis ir smadzeņu išēmija, ko izraisa smadzeņu artēriju tromboze, tomēr izšķir vairākas neiroloģiskas un neiropsihiskas izpausmes citu mehānismu dēļ. Pārejošas išēmiskas lēkmes (TIA) pavada redzes zudums, parestēzija, motora vājums, reibonis, pārejoša vispārēja amnēzija, un bieži vien pirms insulta rodas vairākas nedēļas vai pat mēnešus. TIA atkārtošanās izraisa multiinfarktu demenci, kas izpaužas kā kognitīvi traucējumi, samazināta koncentrēšanās spēja un atmiņa, kā arī citi simptomi, kas nav raksturīgi APS. Tāpēc bieži vien ir grūti atšķirt no senils demenci, metaboliski (vai toksiski) smadzeņu bojājumi un Alcheimera slimība. Dažreiz smadzeņu išēmija ir saistīta ar trombemboliju, kuras avoti ir sirds vai iekšējie vārstuļi un dobumi. miega artērija. Kopumā išēmiskā insulta biežums ir lielāks pacientiem ar sirds vārstuļu slimību (īpaši kreisās puses).

Galvassāpes tradicionāli tiek uzskatītas par vienu no visizplatītākajām APS klīniskajām izpausmēm. Galvassāpju raksturs atšķiras no klasiskas intermitējošas migrēnas līdz pastāvīgām, nepanesamām sāpēm. Pastāv virkne citu simptomu (Gijēna-Barē sindroms, idiopātiska intrakraniāla hipertensija, transversālais mielīts, parkinsonisma hipertoniskums), kuru attīstība ir saistīta arī ar aPL sintēzi. Pacientiem ar APS bieži ir vēnu okluzīvas acu slimības. Viens no šīs patoloģijas veidiem ir pārejošs redzes zudums (amaurosis fugax). Vēl viena izpausme, optiskā neiropātija, ir viens no visizplatītākajiem APS akluma cēloņiem.

Sirds bojājumus raksturo plašs izpausmju klāsts, tostarp miokarda infarkts, sirds vārstuļu aparāta bojājumi, hroniski. išēmiska kardiomiopātija, intrakardiāla tromboze, arteriāla un plaušu hipertensija. Gan pieaugušajiem, gan bērniem koronāro artēriju tromboze ir viena no galvenajām artēriju oklūzijas lokalizācijām aPL pārprodukcijas gadījumā. Miokarda infarkts attīstās aptuveni 5% aPL pozitīvu pacientu, un tas parasti rodas vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem. Visizplatītākā sirds APS zīme ir sirds vārstuļu slimība. Tas svārstās no minimāliem traucējumiem, kas konstatēti tikai ehokardiogrāfijā (neliela regurgitācija, vārstuļu lapiņu sabiezēšana) līdz sirds slimībām (mitrālā stenoze vai nepietiekamība, retāk aortas un trikuspidālie vārstuļi). Neskatoties uz tās augsto izplatību, klīniski nozīmīga patoloģija, kas izraisa sirds mazspēju un ir nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, novēro reti (5% pacientu). Tomēr dažos gadījumos var ātri attīstīties ļoti smaga vārstuļu slimība ar veģetāciju, ko izraisa trombozes nogulsnes, ko nevar atšķirt no infekcioza endokardīta. Veģetāciju identificēšana uz vārstiem, it īpaši, ja tās tiek kombinētas ar asinsizplūdumiem zemspēļu gultnē un "bungu pirkstiem", rada sarežģītas diagnostikas problēmas un nepieciešamību pēc diferenciāldiagnoze ar infekciozu endokardītu. APS ietvaros ir aprakstīta sirds trombus imitējošas miksomas attīstība.

Nieru patoloģija ir ļoti daudzveidīga. Lielākajai daļai pacientu ir tikai asimptomātiska mērena proteīnūrija (mazāk par 2 g dienā), bez nieru darbības traucējumiem, bet var attīstīties akūta nieru mazspēja ar smagu proteīnūriju (līdz nefrotiskajam sindromam), aktīvām urīna nogulsnēm un arteriālā hipertensija. Nieru bojājumi galvenokārt ir saistīti ar intraglomerulāru mikrotrombozi un tiek definēti kā "nieru trombotiskā mikroangiopātija".

Pacientiem ar APS ir spilgti un specifiski ādas bojājumi, galvenokārt livedo reticularis (rodas vairāk nekā 20% pacientu), pēctromboflebītas čūlas, roku un kāju pirkstu gangrēna, vairāki asinsizplūdumi nagu gultnē un citas asinsvadu izraisītas izpausmes. tromboze.

APS gadījumā ir aknu bojājumi (Buda-Chiari sindroms, mezglu reģeneratīvā hiperplāzija, portāla hipertensija), kuņģa-zarnu trakta ( kuņģa-zarnu trakta asiņošana, liesas infarkts, mezenterisko asinsvadu tromboze), muskuļu un skeleta sistēma (aseptiska kaulu nekroze).

Starp raksturīgajām APS izpausmēm ir dzemdību patoloģija, kuras biežums var sasniegt 80%. Augļa zudums var notikt jebkurā grūtniecības stadijā, bet nedaudz biežāk tas notiek II un III trimestrī. Turklāt aPL sintēze ir saistīta ar citām izpausmēm, tostarp vēlu preeklampsiju, preeklampsiju un eklampsiju, intrauterīnās augšanas aizkavēšanos un priekšlaicīgām dzemdībām. Ir aprakstīta trombotisko komplikāciju attīstība jaundzimušajiem no mātēm ar APS, kas norāda uz antivielu transplacentāras pārnešanas iespējamību.

Trombocitopēnija ir raksturīga APS. Parasti trombocītu skaits svārstās no 70 līdz 100 x109/l, un tam nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Hemorāģisko komplikāciju attīstība ir reta un parasti saistīta ar vienlaicīgu specifisku asinsreces faktoru defektu, nieru patoloģiju vai antikoagulantu pārdozēšanu. Bieži novērots Kumbsa pozitīvs hemolītiskā anēmija(10%), Evansa sindroms (trombocitopēnijas un hemolītiskās anēmijas kombinācija) ir retāk sastopams.

Diagnostikas kritēriji

Simptomu daudzveidība un nepieciešamība pēc īpašiem apstiprinošiem laboratorijas testiem dažos gadījumos rada grūtības APS diagnozes noteikšanā. Šajā sakarā 1999. gadā tika ierosināti provizoriskie klasifikācijas kritēriji, saskaņā ar kuriem APS diagnoze tiek uzskatīta par ticamu, ja to apvieno, saskaņā ar vismaz, viena klīniska un viena laboratoriska pazīme.

Klīniskie kritēriji:

• Asinsvadu tromboze: viena vai vairākas trombozes epizodes (arteriāla, venoza, tromboze mazie kuģi). Tromboze jāapstiprina ar instrumentālām metodēm vai morfoloģiski (morfoloģija - bez būtiska asinsvadu sieniņas iekaisuma).
• Grūtniecības patoloģijai var būt viena no trim iespējām:

  Viens vai vairāki intrauterīnās nāves gadījumi morfoloģiski normālam auglim pēc 10 grūtniecības nedēļām;

  Viena vai vairākas morfoloģiski normāla augļa priekšlaicīgas dzemdības pirms 34 grūtniecības nedēļām smagas preeklampsijas vai eklampsijas, vai smagas placentas nepietiekamības dēļ;

  Trīs vai vairāk secīgi spontāno abortu gadījumi pirms 10 grūtniecības nedēļām (izņemot dzemdes anatomiskus defektus, hormonālos traucējumus, mātes un tēva hromosomu traucējumus).

Laboratorijas kritēriji:

• pozitīvs IgG vai IgM klases aCL serumā vidēji un augstos titros, ko nosaka vismaz divas reizes ar vismaz 6 nedēļu intervālu, izmantojot standartizētu enzīmu imūntestu;
• pozitīvs lupus antikoagulants, kas konstatēts plazmā vismaz ik pēc 6 nedēļām ar standartizētu metodi.

Diferenciāldiagnoze

APS diferenciāldiagnoze tiek veikta ar plašu slimību klāstu, kas rodas ar asinsvadu traucējumiem. Jāatceras, ka APS gadījumā ir ļoti daudz klīnisku izpausmju, kuras var atdarināt dažādas slimības: infekciozs endokardīts, sirds audzēji, multiplā skleroze, hepatīts, nefrīts uc APS dažos gadījumos tiek kombinēts ar sistēmisks vaskulīts. Tiek uzskatīts, ka APS ir aizdomas par trombotisku traucējumu (īpaši daudzkārtēju, recidivējošu, ar neparastu lokalizāciju), trombocitopēniju, dzemdību patoloģiju attīstību jauniem un pusmūža cilvēkiem, ja nav šo riska faktoru. patoloģiski apstākļi. Tas ir jāizslēdz neizskaidrojamas jaundzimušo trombozes gadījumā, ādas nekrozes gadījumos ārstēšanas laikā ar netiešajiem antikoagulantiem un pacientiem ar ilgstošu aktivēto daļēju tromboplastīna laiku skrīninga laikā.

APS vispirms tika aprakstīts kā sistēmiskās sarkanās vilkēdes (SLE) variants. Taču pavisam drīz tika atklāts, ka APS var attīstīties arī citu autoimūnu reimatisku un nereimatisku slimību gadījumā (sekundārā APS). Turklāt izrādījās, ka saistība starp aPL hiperprodukciju un trombotiskiem traucējumiem ir universālāka un to var novērot, ja nav nozīmīgu citu slimību klīnisko un seroloģisko pazīmju. Tas bija pamats termina "primārā APS" (PAPS) ieviešanai. Tiek uzskatīts, ka aptuveni puse pacientu ar APS cieš no slimības primārās formas. Tomēr nav pilnībā skaidrs, vai PAPS ir neatkarīga nosoloģiskā forma. Uzmanība tiek vērsta uz lielo PAPS sastopamību vīriešu vidū (vīriešu un sieviešu attiecība ir 2:1), kas atšķir PAPS no citām autoimūnām reimatiskām slimībām. Atsevišķas klīniskās izpausmes vai to kombinācijas rodas pacientiem ar PAPS ar nevienlīdzīgu biežumu, kas, iespējams, ir saistīts ar paša sindroma neviendabīgumu. Šobrīd nosacīti tiek izdalītas trīs pacientu grupas ar PAPS:

• pacientiem ar idiopātisku kāju dziļo vēnu trombozi, ko bieži sarežģī trombembolija, galvenokārt sistēmā plaušu artērija kas izraisa plaušu hipertensijas attīstību;
• jauni pacienti (līdz 45 gadu vecumam) ar idiopātiskiem insultiem, pārejošām išēmiskām lēkmēm, retāk citu artēriju, tai skaitā koronāro artēriju, oklūziju; spilgtākais šī PAPS varianta piemērs ir Sneddona sindroms;
• sievietes ar dzemdību patoloģiju (atkārtoti spontāni aborti);

APS norise, trombotisko komplikāciju smagums un izplatība tajā ir neprognozējama un vairumā gadījumu nekorelē ar APL līmeņa un slimības aktivitātes izmaiņām (sekundārajā APS). Dažiem pacientiem ar APS var būt akūta, recidivējoša koagulopātija, kas bieži ir saistīta ar vaskulopātiju, kas ietekmē daudzus dzīvībai svarīgus orgānus un sistēmas. Tas bija pamats tā sauktās "katastrofālās APS" (CAPS) piešķiršanai. Lai noteiktu dotais stāvoklis tika ierosināti nosaukumi "akūta izplatīta koagulopātija-vaskulopātija" vai "destruktīva neiekaisīga vaskulopātija", kas arī uzsver šī APS varianta akūto, zibenīgo raksturu. Galvenais CAPS provocējošais faktors ir infekcija. Retāk tā attīstība ir saistīta ar antikoagulantu atcelšanu vai noteiktu medikamentu uzņemšanu. CAPS rodas aptuveni 1% pacientu ar APS, bet, neskatoties uz notiekošo terapiju, 50% gadījumu beidzas ar nāvi.

APS ārstēšana

APS profilakse un ārstēšana ir sarežģīta problēma. Tas ir saistīts ar patoģenētisko mehānismu neviendabīgumu, klīnisko izpausmju polimorfismu, kā arī drošu klīnisko un laboratorisko parametru trūkumu, kas ļautu prognozēt trombozes traucējumu atkārtošanos. Nav vispārpieņemtu starptautisku ārstēšanas standartu, un ierosinātie ieteikumi galvenokārt ir balstīti uz atklātiem zāļu izmēģinājumiem vai retrospektīvu slimības iznākumu analīzi.

APS ārstēšana ar glikokortikoīdiem un citotoksiskām zālēm parasti ir neefektīva, izņemot situācijas, kad to izrakstīšanas lietderību nosaka pamatslimības (piemēram, SLE) aktivitāte.

Pacientu ar APS (tāpat kā citu trombofīliju gadījumā) ārstēšana balstās uz netiešo antikoagulantu (varfarīna, acenokumarola) un prettrombocītu līdzekļu (galvenokārt mazas acetilsalicilskābes – ASS) iecelšanu. Tas galvenokārt ir saistīts ar faktu, ka APS ir raksturīgs augsts atkārtotas trombozes risks, kas ievērojami pārsniedz idiopātiskas vēnu trombozes risku. Tiek uzskatīts, ka lielākajai daļai APS pacientu ar trombozi nepieciešama profilaktiska antitrombocītu un/vai antikoagulantu terapija ilgu laiku un dažreiz visu mūžu. Turklāt primāras un recidivējošas trombozes risks APS gadījumā jāsamazina, ietekmējot tādus koriģējamus riska faktorus kā hiperlipidēmija (statīni: simvastin - simvastol, simlo; lovastatīns - rovacor, kardiostatīns; pravastatīns - lipostats; atorvastatīns - avas, liprimar; fibrāti: bezafibrāts - holesterīns; fenofibrāts - nofibāls, grofibrāts; ciprofibrāts - lipanors), arteriālā hipertensija(AKE inhibitori - kapotēns, sinoprils, dirotons, moekss; b-blokatori - atenolols, konkors, egiloks, betaloks ZOK, dilatrends; kalcija antagonisti - amlovas, norvasc, normodipīns, lacidipīns), hiperhomocisteinēmija, mazkustīgs attēls dzīve, smēķēšana, perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana utt.

Pacientiem ar augstu aPL līmeni serumā, bet bez APS klīniskām pazīmēm (tostarp grūtniecēm bez dzemdību patoloģijas anamnēzē), jāierobežo nelielas ASA devas (50-100 mg dienā). Vispieprasītākās zāles ir aspirīns kardio, trombo ACC, kurām ir vairākas priekšrocības (ērta deva un apvalka klātbūtne, kas ir izturīga pret kuņģa sulas iedarbību). Šī forma ļauj ne tikai nodrošināt uzticamu prettrombocītu efektu, bet arī samazināt negatīvo ietekmi uz kuņģi.

Pacienti ar klīniskās pazīmes APS (galvenokārt ar trombozi) nepieciešama agresīvāka antikoagulantu terapija. Ārstēšana ar K vitamīna antagonistiem (varfarīns, fenilīns, acenokumarols) neapšaubāmi ir efektīvāka, taču mazāk droša (salīdzinājumā ar ASS) metode vēnu un artēriju trombozes profilaksei. K vitamīna antagonistu lietošana prasa rūpīgu klīnisko un laboratorijas kontrole. Pirmkārt, tas ir saistīts ar paaugstinātu asiņošanas risku, un šīs komplikācijas rašanās risks tās smaguma dēļ pārsniedz ieguvumu no trombozes profilakses. Otrkārt, dažiem pacientiem pēc antikoagulantu terapijas pārtraukšanas (īpaši pirmajos 6 mēnešos pēc terapijas pārtraukšanas) tiek novērota trombozes atkārtošanās. Treškārt, APS pacientiem var būt izteiktas spontānas starptautiskās normalizētās attiecības (INR) svārstības, kas apgrūtina šī indikatora izmantošanu varfarīna terapijas uzraudzībā. Tomēr viss iepriekš minētais nedrīkst būt šķērslis aktīvai antikoagulantu terapijai tiem pacientiem, kuriem tas ir ļoti svarīgi ( ).

Ārstēšanas režīms ar varfarīnu sastāv no piesātinošās devas (5-10 mg zāļu dienā) izrakstīšanas pirmajās divās dienās un pēc tam optimālās devas izvēles mērķa INR uzturēšanai. Visu devu ieteicams lietot no rīta, pirms INR noteikšanas. Gados vecākiem cilvēkiem, lai sasniegtu tādu pašu antikoagulācijas līmeni, jālieto mazākas varfarīna devas nekā jaunākiem. Jāpatur prātā, ka varfarīns mijiedarbojas ar vairākām zālēm, kuras kombinācijā gan samazina (barbiturāti, estrogēni, antacīdi, pretsēnīšu un prettuberkulozes līdzekļi), gan pastiprina tā antikoagulantu (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, antibiotikas). , propranolols, ranitidīns utt.). Jāsniedz noteikti uztura ieteikumi, kā bagāts ar vitamīniem K pārtika (aknas, zaļā tēja, lapu dārzeņi – brokoļi, spināti, Briseles kāposti un kāposti, rāceņi, salāti) veicina rezistences veidošanos pret varfarīnu. Varfarīna terapijas laikā alkohols ir izslēgts.

Ar nepietiekamu monoterapijas ar varfarīnu efektivitāti ir iespējama kombinēta terapija ar netiešiem antikoagulantiem un mazām ASS (un / vai dipiridamola) devām. Šāda ārstēšana visvairāk attaisnojama jauniešiem bez asiņošanas riska faktoriem.

Pārmērīgas antikoagulācijas (INR>4) gadījumā, ja nav asiņošanas, ieteicams uz laiku pārtraukt varfarīna lietošanu, līdz INR atgriežas. mērķa līmenis. Hipokoagulācijas gadījumā, ko papildina asiņošana, nepietiek tikai ar K vitamīna izrakstīšanu (novēlotas iedarbības sākuma dēļ - 12-24 stundas pēc ievadīšanas); ieteicama svaigi saldēta plazma vai (vēlams) protrombīna kompleksa koncentrāts.

Aminohinolīna zāles (hidroksihlorokvīns - Plaquenil, hlorokvīns - Delagil) var nodrošināt diezgan efektīvu trombozes profilaksi (vismaz sekundārā APS uz SLE fona). Papildus pretiekaisuma iedarbībai hidroksihlorokvīnam ir noteikta antitrombotiska (nomāc trombocītu agregāciju un adhēziju, samazina asins recekļa izmēru) un lipīdu līmeni pazeminoša iedarbība.

Centrālo vietu akūtu trombotisko komplikāciju ārstēšanā APS ieņem tiešie antikoagulanti - heparīns un īpaši zemas molekulmasas heparīna preparāti (fraksiparīns, kleksāns). To piemērošanas taktika neatšķiras no vispārpieņemtās.

CAPS izmanto visu intensīvās un pretiekaisuma terapijas metožu arsenālu, ko izmanto kritiskos apstākļos pacientiem ar reimatiskām slimībām. Ārstēšanas efektivitāte zināmā mērā ir atkarīga no spējas novērst faktorus, kas provocē tās attīstību (infekcija, pamatslimības aktivitāte). Mērķis lielas devas glikokortikoīdi CAPS gadījumā nav vērsti uz trombozes traucējumu ārstēšanu, bet to nosaka nepieciešamība ārstēt sistēmisku iekaisuma reakcijas sindromu (bieži sastopama nekroze, pieaugušo distresa sindroms, virsnieru mazspēja utt.). Parasti pulsa terapiju veic saskaņā ar standarta shēmu (1000 mg metilprednizolona intravenozi dienā 3-5 dienas), kam seko glikokortikoīdu (prednizolona, ​​metilprednizolona) iecelšana perorāli (1-2 mg/kg/dienā). Intravenozais imūnglobulīns tiek ievadīts devā 0,4 g/kg 4-5 dienas (īpaši efektīvi tas ir trombocitopēnijas gadījumā).

CAPS ir vienīgā absolūtā indikācija plazmaferēzes seansiem, kas jāapvieno ar maksimāli intensīvu antikoagulantu terapiju, svaigi sasaldētas plazmas lietošanu un pulsa terapiju ar glikokortikoīdiem un citostatiskiem līdzekļiem. Ciklofosfamīds (citoksāns, endoksāns) (0,5-1 g/dienā) ir indicēts CAPS attīstībai uz SLE paasinājuma fona un "atsitiena sindroma" profilaksei pēc plazmaferēzes seansiem. Prostaciklīna lietošana (5 ng / kg / min 7 dienas) ir pamatota, tomēr, ņemot vērā iespēju attīstīt “atsitiena” trombozi, ārstēšana jāveic piesardzīgi.

Glikokortikoīdu iecelšana sievietēm ar dzemdību patoloģiju pašlaik nav indicēta, jo trūkst datu par šāda veida terapijas priekšrocībām un augstā biežuma dēļ. blakus efekti mātei (Kušinga sindroms, diabēts, arteriālā hipertensija) un auglim. Glikokortikoīdu lietošana ir attaisnojama tikai sekundārā APS gadījumā uz SLE fona, jo tā ir paredzēta pamatslimības ārstēšanai. Lietošana netiešie antikoagulanti grūtniecības laikā principā tas ir kontrindicēts to teratogēnās iedarbības dēļ.

Atkārtota augļa zuduma profilakses standarts ir zemas ASA devas, kas ieteicamas pirms, grūtniecības laikā un pēc dzemdībām (vismaz 6 mēnešus). Grūtniecības laikā nelielas ASS devas vēlams kombinēt ar zemas molekulmasas heparīna preparātiem. Dzemdējot ar ķeizargriezienu, mazmolekulāro heparīnu ievadīšana tiek atcelta 2-3 dienas iepriekš un atsākta plkst. pēcdzemdību periods ar sekojošu pāreju uz netiešo antikoagulantu lietošanu. Ilgstoša heparīna terapija grūtniecēm var izraisīt osteoporozes attīstību, tāpēc, lai samazinātu kaulu masas samazināšanos, ieteicams lietot kalcija karbonātu (1500 mg) kombinācijā ar vitamīnu D. Jāpatur prātā, ka ārstēšana ar zemas molekulmasas heparīnu reti. izraisa osteoporozi. Viens no mazmolekulāro heparīnu lietošanas ierobežojumiem ir epidurālās hematomas attīstības risks, tādēļ, ja ir priekšlaicīgas dzemdības, ārstēšana ar zemas molekulmasas heparīniem tiek pārtraukta ne vēlāk kā 36. grūtniecības nedēļā. Intravenoza imūnglobulīna lietošanai (0,4 g/kg 5 dienas katru mēnesi) nav priekšrocību salīdzinājumā ar standarta ārstēšanu ar ASS un heparīnu, un tā ir indicēta tikai tad, ja standarta terapija ir neefektīva.

Mērenai trombocitopēnijai pacientiem ar APS nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Sekundārā APS gadījumā trombocitopēniju labi kontrolē ar glikokortikoīdiem, aminohinolīna zālēm un dažos gadījumos mazām ASS devām. Rezistentas trombocitopēnijas, kas rada asiņošanas draudus, ārstēšanas taktika ietver lielu glikokortikoīdu devu un intravenozu imūnglobulīna lietošanu. Ja lielas glikokortikoīdu devas ir neefektīvas, izvēles ārstēšana ir splenektomija.

Pēdējos gados intensīvi tiek izstrādāti jauni prettrombotiski līdzekļi, kas ietver heparinoīdus (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), trombocītu receptoru inhibitorus (tiklopidīnu, tagēnu, tiklopidīna-ratiopharm, klopidogrelu, plaviksu) un citas zāles. Sākotnējie klīniskie dati liecina par šo zāļu neapšaubāmu solījumu.

Visiem pacientiem ar APS jābūt ilgstošai ārstēšanai ambulances novērošana, kuras primārais uzdevums ir novērtēt trombozes atkārtošanās risku un to profilaksi. Ir nepieciešams kontrolēt pamatslimības aktivitāti (ar sekundāru APS), savlaicīgu atklāšanu un ārstēšanu vienlaicīga patoloģija, ieskaitot infekcijas komplikācijas, kā arī ietekmi uz koriģējamiem trombozes riska faktoriem. Ir konstatēts, ka prognostiski nelabvēlīgi faktori saistībā ar APS letalitāti ir arteriāla tromboze, augsts trombotisko komplikāciju un trombocitopēnijas sastopamības biežums, un no laboratorijas marķieriem - lupus antikoagulanta klātbūtne. APS gaita, trombotisko komplikāciju smagums un izplatība nav prognozējama; diemžēl nav universālu ārstēšanas shēmu. Iepriekš minētie fakti, kā arī simptomu daudzorganisms, prasa dažādu specialitāšu ārstu asociāciju, lai atrisinātu problēmas, kas saistītas ar šīs kategorijas pacientu vadību.

N. G. Kļukvina, Medicīnas zinātņu kandidāts, asociētais profesors
MMA viņiem. I. M. Sečenovs, Maskava

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir viena no aktuālākajām mūsdienu medicīnas daudznozaru problēmām un tiek uzskatīta par unikālu autoimūnās trombotiskās vaskulopātijas modeli. APS izpēte sākās apmēram pirms simts gadiem A. Vasermana darbos,

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir viena no aktuālākajām mūsdienu medicīnas daudznozaru problēmām un tiek uzskatīta par unikālu autoimūnās trombotiskās vaskulopātijas modeli.

APS izpētes sākums tika likts apmēram pirms simts gadiem A. Vasermana darbos, kas veltīti sifilisa diagnostikas laboratorijas metodei. Skrīninga pētījumu laikā kļuva skaidrs, ka pozitīvu Vasermana reakciju var konstatēt daudziem cilvēkiem bez sifilīta infekcijas klīniskām pazīmēm. Šo parādību sauc par "bioloģiski viltus pozitīvu Vasermana reakciju". Drīz vien tika noskaidrots, ka galvenais antigēnais komponents Vasermana reakcijā ir negatīvi lādēts fosfolipīds, ko sauc par kardiolipīnu.Radioimunotesta un pēc tam fermentu imūntesta (IFM) ieviešana kardiolipīnu antivielu (aCL) noteikšanai veicināja dziļāku izpratni par to lomu. cilvēku slimībās. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām antifosfolipīdu antivielas (aPL) ir neviendabīga autoantivielu populācija, kas mijiedarbojas ar negatīvi lādētiem, retāk neitrāliem fosfolipīdiem un/vai fosfolipīdus saistošiem seruma proteīniem. Atkarībā no noteikšanas metodes aPL nosacīti iedala trīs grupās: nosaka ar IFM palīdzību, izmantojot kardiolipīnu, retāk citus fosfolipīdus, funkcionālo testu laikā noteiktas antivielas (lupus antikoagulants); antivielas, kuras netiek diagnosticētas, izmantojot standarta metodes (antivielas pret proteīnu C, S, trombomodulīnu, heparāna sulfātu, endotēliju utt.).

Ciešā interese par APL lomas izpēti un laboratoriskās diagnostikas metožu pilnveidošanu ļāva secināt, ka aPL ir seroloģiskais marķieris savdabīgam simptomu kompleksam, tai skaitā vēnu un/vai arteriālajai trombozei, dažādām dzemdību patoloģijas formām, trombocitopēnijai, kā arī. plašs neiroloģisku, ādas un sirds un asinsvadu slimību klāsts. Kopš 1986. gada šis simptomu komplekss tiek saukts par antifosfolipīdu sindromu (APS), un 1994. gadā starptautiskajā simpozijā par APL tika ierosināts lietot arī terminu "Hjūza sindroms" - pēc angļu reimatologa vārda vislielākais ieguldījums šīs problēmas izpētē.

Patiesā APS izplatība populācijā joprojām nav zināma.Tā kā aPL sintēze ir iespējama un normāla, veselu cilvēku asinīs bieži tiek konstatēts zems antivielu līmenis. Pēc dažādiem datiem, ACL noteikšanas biežums populācijā svārstās no 0 līdz 14%, vidēji tas ir 2–4%, savukārt augsti titri tiek konstatēti diezgan reti, aptuveni 0,2% donoru. Nedaudz biežāk APL tiek atklāts gados vecākiem cilvēkiem. Tajā pašā laikā aPL klīniskā nozīme “veselīgiem” indivīdiem (t.i., tiem, kuriem nav acīmredzamu slimības simptomu) nav pilnībā skaidra. Bieži vien ar atkārtotām analīzēm normalizējas iepriekšējos noteikumos paaugstinātais antivielu līmenis.

APL rašanās biežuma palielināšanās tika novērota dažu iekaisuma, autoimūnu un infekcijas slimību, ļaundabīgu audzēju gadījumā, lietojot medikamentus (perorālos kontracepcijas līdzekļus, psihotropās zāles utt.) Ir pierādījumi par imunoģenētisku noslieci uz pastiprinātu aPL sintēzi un to biežāka noteikšana APS pacientu radiniekiem.

Ir pierādīts, ka aPL ir ne tikai seroloģiskais marķieris, bet arī nozīmīgs "patoģenētisks" mediators, kas izraisa APS galveno klīnisko izpausmju attīstību. Antifosfolipīdu antivielām ir spēja ietekmēt lielāko daļu procesu, kas veido regulējuma un hemostāzes pamatu, kuru pārkāpums izraisa hiperkoagulāciju. APL klīniskā nozīme ir atkarīga no tā, vai to klātbūtne asins serumā ir saistīta ar raksturīgu simptomu attīstību. Tādējādi APS izpausmes tiek novērotas tikai 30% pacientu ar pozitīvu lupus antikoagulantu un 30–50% pacientu ar mērenu vai augstu aCL līmeni. Slimība galvenokārt attīstās jaunā vecumā, savukārt APS var diagnosticēt bērniem un pat jaundzimušajiem. Tāpat kā citas autoimūnas reimatiskas slimības, šis simptomu komplekss ir biežāk sastopams sievietēm nekā vīriešiem (attiecība 5:1).

Klīniskās izpausmes

Biežākās un raksturīgākās APS izpausmes ir vēnu un/vai artēriju tromboze un dzemdību patoloģija. Ar APS var ietekmēt jebkura kalibra un lokalizācijas asinsvadus - no kapilāriem līdz lieliem venoziem un arteriāliem stumbriem. Tāpēc klīnisko izpausmju spektrs ir ārkārtīgi daudzveidīgs un atkarīgs no trombozes lokalizācijas.Pēc mūsdienu koncepcijām APS pamatā ir sava veida vaskulopātija, ko izraisa neiekaisīgi un/vai trombotiski asinsvadu bojājumi un kas beidzas ar to oklūziju. APS ietvaros tiek aprakstīta centrālās nervu sistēmas, sirds un asinsvadu sistēmas patoloģija, nieru, aknu, endokrīno orgānu un kuņģa-zarnu trakta disfunkcijas. Placentas tromboze mēdz būt saistīta ar noteiktu dzemdniecības patoloģiju formu attīstību ( ).

Vēnu tromboze, īpaši apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboze, ir tipiskākā APS izpausme, arī slimības sākumā.Trombi parasti lokalizējas apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās, bet bieži var rasties arī aknās, portālā. , virspusējās un citas vēnas. Raksturīgas ir atkārtotas plaušu embolijas, kas var izraisīt plaušu hipertensijas attīstību. Ir aprakstīti virsnieru mazspējas attīstības gadījumi virsnieru dziedzeru centrālās vēnas trombozes dēļ. Kopumā arteriālās trombozes rodas apmēram 2 reizes retāk nekā venozās. Tās izpaužas ar išēmiju un smadzeņu, koronāro artēriju infarktiem, perifērās asinsrites traucējumiem. Intracerebrālo artēriju tromboze ir visizplatītākā APS artēriju trombozes lokalizācija. Retas izpausmes ir lielo artēriju tromboze, kā arī augošā aorta (ar aortas arkas sindroma attīstību) un vēdera aorta. APS iezīme ir augsts trombozes atkārtošanās risks. Tajā pašā laikā pacientiem ar pirmo arteriālās gultas trombozi atkārtotas epizodes attīstās arī artērijās. Ja pirmā tromboze bija venoza, tad vēnu gultnē parasti tiek konstatētas atkārtotas trombozes.

Nervu sistēmas bojājumi ir viena no smagākajām (potenciāli letālām) APS izpausmēm un ietver pārejošus išēmiskus lēkmes, išēmisku insultu, akūtu išēmisku encefalopātiju, episindromu, migrēnu, horeju, transversālo mielītu, sensorineirālu dzirdes zudumu un citus neiroloģiskus un psihiskus simptomus. Galvenais CNS bojājumu cēlonis ir smadzeņu išēmija, ko izraisa smadzeņu artēriju tromboze, tomēr izšķir vairākas neiroloģiskas un neiropsihiskas izpausmes citu mehānismu dēļ. Pārejošas išēmiskas lēkmes (TIA) pavada redzes zudums, parestēzija, motora vājums, reibonis, pārejoša vispārēja amnēzija, un bieži vien vairākas nedēļas un pat mēnešus pirms insulta. TIA atkārtošanās izraisa multiinfarktu demenci, kas izpaužas kā kognitīvi traucējumi, samazināta koncentrēšanās spēja un atmiņa, kā arī citi simptomi, kas nav raksturīgi APS. Tāpēc bieži vien ir grūti to atšķirt no senils demences, vielmaiņas (vai toksiskiem) smadzeņu bojājumiem un Alcheimera slimības. Dažreiz smadzeņu išēmija ir saistīta ar trombemboliju, kuras avoti ir sirds vārstuļi un dobumi vai iekšējā miega artērija. Kopumā išēmiskā insulta biežums ir lielāks pacientiem ar sirds vārstuļu slimību (īpaši kreisās puses).

Galvassāpes tradicionāli tiek uzskatītas par vienu no visizplatītākajām APS klīniskajām izpausmēm. Galvassāpju raksturs atšķiras no klasiskām intermitējošām migrēnas galvassāpēm līdz pastāvīgām, nepanesamām sāpēm. Pastāv virkne citu simptomu (Gijēna-Barē sindroms, idiopātiska intrakraniāla hipertensija, transversālais mielīts, parkinsonisma hipertoniskums), kuru attīstība ir saistīta arī ar aPL sintēzi. Pacientiem ar APS bieži ir vēnu okluzīvas acu slimības. Viens no šīs patoloģijas veidiem ir pārejošs redzes zudums (amaurosis fugax). Vēl viena izpausme, optiskā neiropātija, ir viens no visizplatītākajiem APS akluma cēloņiem.

Sirds bojājumus raksturo plašs izpausmju klāsts, tostarp miokarda infarkts, sirds vārstuļu slimība, hroniska išēmiska kardiomiopātija, intrakardiāla tromboze, arteriāla un plaušu hipertensija. Gan pieaugušajiem, gan bērniem koronāro artēriju tromboze ir viena no galvenajām artēriju oklūzijas lokalizācijām aPL pārprodukcijas gadījumā. Miokarda infarkts attīstās aptuveni 5% aPL pozitīvu pacientu, un tas parasti rodas vīriešiem, kas jaunāki par 50 gadiem. Visbiežāk sastopamā APS sirds pazīme ir sirds vārstuļu slimība. Tas svārstās no minimāliem traucējumiem, kas konstatēti tikai ehokardiogrāfijā (neliela regurgitācija, vārstuļu lapiņu sabiezēšana) līdz sirds slimībām (mitrālā, retāk aortas un trikuspidālā vārstuļa stenozei vai nepietiekamībai). Neskatoties uz lielo izplatību, klīniski nozīmīga patoloģija, kas izraisa sirds mazspēju un kam nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, ir reti sastopama (5% pacientu). Taču atsevišķos gadījumos var ātri attīstīties ļoti smagi vārstuļu bojājumi ar veģetāciju trombotisko slāņu dēļ, kas nav atšķirami no infekcioza endokardīta.Veģetāciju noteikšana uz vārstiem, īpaši, ja tās tiek kombinētas ar asinsizplūdumiem zemsēņu gultnē un "bungu pirkstiem". ", rada sarežģītas diagnostikas problēmas un nepieciešamību pēc diferenciāldiagnozes ar infekciozu endokardītu. AF ietvaros ir aprakstīta sirds trombus imitējošas miksomas attīstība.

Nieru patoloģija ir ļoti daudzveidīga. Lielākajai daļai pacientu ir tikai asimptomātiska mērena proteīnūrija (mazāk par 2 g dienā), bez nieru darbības traucējumiem, bet var attīstīties akūta nieru mazspēja ar smagu proteīnūriju (līdz nefrotiskajam sindromam), aktīvām urīna nogulsnēm un arteriālo hipertensiju. Nieru bojājumi ir saistīti galvenokārt ar intraglomerulāra mikrotromboze un tiek definēta kā "nieru trombotiskā mikroangiopātija".

Pacientiem ar APS ir spilgti un specifiski ādas bojājumi, galvenokārt livedo reticularis (rodas vairāk nekā 20% pacientu), pēctromboflebītas čūlas, roku un kāju pirkstu gangrēna, vairāki asinsizplūdumi nagu gultnē un citas asinsvadu izraisītas izpausmes. tromboze.

Ar APS rodas aknu bojājumi (Buda-Chiari sindroms, mezglu reģeneratīvā hiperplāzija, portāla hipertensija), kuņģa-zarnu trakts (kuņģa-zarnu trakta asiņošana, liesas infarkts, mezenterisko asinsvadu tromboze), muskuļu un skeleta sistēma (aseptiska kaulu nekroze).

Starp raksturīgajām APS izpausmēm ir dzemdību patoloģija, kuras biežums var sasniegt 80%. Augļa zudums var notikt jebkurā grūtniecības stadijā, bet nedaudz biežāk tas notiek II un III trimestrī. Turklāt aPL sintēze ir saistīta ar citām izpausmēm, tostarp vēlu preeklampsiju, preeklampsiju un eklampsiju, intrauterīnās augšanas aizkavēšanos un priekšlaicīgām dzemdībām. Ir aprakstīta trombotisko komplikāciju attīstība jaundzimušajiem no mātēm ar APS, kas norāda uz antivielu transplacentāras pārnešanas iespējamību.

Trombocitopēnija ir raksturīga APS. Parasti trombocītu skaits svārstās no 70 līdz 100 x 109 / l un tam nav nepieciešama īpaša ārstēšana.Hemorāģisko komplikāciju attīstība ir reta un, kā likums, saistīta ar vienlaicīgu specifisku asinsreces faktoru defektu, nieru patoloģiju vai antikoagulantu pārdozēšana. Bieži tiek novērota Kumbsa pozitīva hemolītiskā anēmija (10%), retāk sastopams Evansa sindroms (trombocitopēnijas un hemolītiskās anēmijas kombinācija).

Diagnostikas kritēriji

Simptomu daudzveidīgums un nepieciešamība pēc īpašiem apstiprinošiem laboratorijas testiem dažos gadījumos apgrūtina APS diagnostiku. Šajā sakarā 1999. gadā tika ierosināti provizoriskie klasifikācijas kritēriji, saskaņā ar kuriem APS diagnoze tiek uzskatīta par ticamu, ja tiek apvienota vismaz viena klīniskā un viena laboratoriskā pazīme.

Klīniskie kritēriji:

• Asinsvadu tromboze: viena vai vairākas trombozes epizodes (arteriāla, vēnu, sīko asinsvadu tromboze). Tromboze jāapstiprina ar instrumentālām metodēm vai morfoloģiski (morfoloģija - bez būtiska asinsvadu sieniņas iekaisuma).
• Grūtniecības patoloģijai var būt viena no trim iespējām:

  - viens vai vairāki intrauterīnās nāves gadījumi morfoloģiski normālam auglim pēc 10 grūtniecības nedēļām;

  - viena vai vairākas morfoloģiski normāla augļa priekšlaicīgas dzemdības pirms 34 grūtniecības nedēļām smagas preeklampsijas vai eklampsijas, vai smagas placentas nepietiekamības dēļ;

  - trīs vai vairāk secīgi spontāno abortu gadījumi līdz 10 grūtniecības nedēļām (izņemot dzemdes anatomiskos defektus, hormonālos traucējumus, mātes un tēva hromosomu traucējumus).

Laboratorijas kritēriji:

• pozitīvs IgG vai IgM klases aCL serumā vidēji un augstos titros, ko nosaka vismaz divas reizes ar vismaz 6 nedēļu intervālu, izmantojot standartizētu enzīmu imūntestu;
• pozitīvs lupus antikoagulants, kas konstatēts plazmā vismaz ik pēc 6 nedēļām ar standartizētu metodi.

Diferenciāldiagnoze

APS diferenciāldiagnoze tiek veikta ar plašu slimību klāstu, kas rodas ar asinsvadu traucējumiem. Jāatceras, ka APS ir ļoti daudz klīnisku izpausmju, kas var atdarināt dažādas slimības: infekciozs endokardīts, sirds audzēji, multiplā skleroze, hepatīts, nefrīts uc APS dažos gadījumos tiek kombinēts ar sistēmisku vaskulītu.Tiek uzskatīts, ka ka ir aizdomas par APS trombotisku traucējumu (īpaši daudzkārtēju, recidivējošu, ar neparastu lokalizāciju), trombocitopēnijas, dzemdību patoloģiju attīstībā jauniem un pusmūža cilvēkiem, ja nav riska faktoru šo patoloģisko stāvokļu rašanās gadījumam. Tas ir jāizslēdz neizskaidrojamas jaundzimušo trombozes gadījumā, ādas nekrozes gadījumos ārstēšanas laikā ar netiešajiem antikoagulantiem un pacientiem ar ilgstošu aktivēto daļēju tromboplastīna laiku skrīninga laikā.

Pirmo reizi APS tika aprakstīts kā sistēmiskās sarkanās vilkēdes (SLE) variants, taču ļoti drīz tika atklāts, ka APS var attīstīties arī citu autoimūnu reimatisku un nereimatisku slimību gadījumā (sekundārā APS). Turklāt izrādījās, ka saistība starp aPL hiperprodukciju un trombotiskiem traucējumiem ir universālāka un to var novērot, ja nav nozīmīgu citu slimību klīnisko un seroloģisko pazīmju. Tas bija pamats termina "primārā API" (PAPS) ieviešanai. Tiek uzskatīts, ka aptuveni puse pacientu ar APS cieš no slimības primārās formas. Tomēr, vai PAFS ir neatkarīga nosoloģiska forma, nav pilnībā skaidrs. Ievērības cienīgs ir augsts PAPS sastopamības biežums vīriešu vidū (vīriešu un sieviešu attiecība ir 2:1), kas atšķir PAPS no citām autoimūnām reimatiskām slimībām. Atsevišķas klīniskās izpausmes vai to kombinācijas rodas pacientiem ar PAPS ar nevienlīdzīgu biežumu, kas, iespējams, ir saistīts ar paša sindroma neviendabīgumu. Pašlaik nosacīti tiek izdalītas trīs pacientu grupas ar PAPS:

• pacienti ar idiopātisku kāju dziļo vēnu trombozi, ko bieži sarežģī trombembolija, galvenokārt plaušu artēriju sistēmā, izraisot plaušu hipertensijas attīstību;
• jauni pacienti (līdz 45 gadu vecumam) ar idiopātiskiem insultiem, pārejošām išēmiskām lēkmēm, retāk citu artēriju, tai skaitā koronāro artēriju, oklūziju; spilgtākais piemērs šim PAFS variantam ir Sneddona sindroms;
• sievietes ar dzemdību patoloģiju (atkārtoti spontāni aborti);

APS gaita, trombotisko komplikāciju smagums un izplatība ir neprognozējama un vairumā gadījumu nekorelē ar APL līmeņa un slimības aktivitātes izmaiņām (sekundārajā APS). Dažiem pacientiem ar APS var būt akūta, recidivējoša koagulopātija, kas bieži ir saistīta ar vaskulopātiju, kas ietekmē daudzus dzīvībai svarīgus orgānus un sistēmas. Tas bija pamats tā sauktās "katastrofālās APS" (CAPS) piešķiršanai. Lai definētu šo stāvokli, tika ierosināti nosaukumi "akūta izplatīta koagulopātija-vaskulopātija" vai "destruktīva neiekaisīga vaskulopātija", kas arī uzsver šī APS varianta akūto, fulminanto raksturu. Galvenais CAPS provocējošais faktors ir infekcija. Retāk tā attīstība ir saistīta ar antikoagulantu atcelšanu vai noteiktu medikamentu uzņemšanu. CAPS rodas aptuveni 1% pacientu ar APS, bet, neskatoties uz notiekošo terapiju, 50% gadījumu beidzas ar nāvi.

APS ārstēšana

APS profilakse un ārstēšana ir sarežģīta problēma. Tas ir saistīts ar patoģenētisko mehānismu neviendabīgumu, klīnisko izpausmju polimorfismu, kā arī uzticamu klīnisko un laboratorisko rādītāju trūkumu, kas ļautu paredzēt trombozes traucējumu atkārtošanos. Nav vispārpieņemtu starptautisku ārstēšanas standartu, un ierosinātie ieteikumi galvenokārt balstās uz atklātu zāļu izmēģinājumu rezultātiem vai retrospektīvu slimību iznākumu analīzi.

APS ārstēšana ar glikokortikoīdiem un citotoksiskām zālēm parasti ir neefektīva, izņemot situācijas, kad to ievadīšanas lietderību nosaka pamatslimības (piemēram, SLE) aktivitāte.

Pacientu ar APS (tāpat kā citu trombofīliju gadījumā) ārstēšana balstās uz netiešo antikoagulantu (varfarīna, acenokumarola) un prettrombocītu līdzekļu (galvenokārt mazas acetilsalicilskābes – ASS) iecelšanu. Tas galvenokārt ir saistīts ar faktu, ka APS ir raksturīgs augsts atkārtotas trombozes risks, kas ievērojami pārsniedz idiopātiskas vēnu trombozes risku. Tiek uzskatīts, ka lielākajai daļai pacientu ar APS ar trombozi nepieciešama profilaktiska antitrombocītu un/vai antikoagulantu terapija ilgstoši un dažkārt visu mūžu. Turklāt primāras un recidivējošas trombozes risks APS gadījumā jāsamazina, ietekmējot tādus koriģējamus riska faktorus kā hiperlipidēmija (statīni: simvastin-simvastol, simlo; lovastatīns-rovakors, kardiostatīns; pravastatīns-lipostats; atorvastatīns-avas, liprimārs; fibrāti: bezafibrāts-holestenorms; fenofibrāts - nofibāls, grofibrāts; ciprofibrāts - lipanors), arteriālā hipertensija (AKE inhibitori - kapotēns, sinoprils, dirotons, moekss; b-blokatori - atenolols, konkors, egiloks, betaloks ZOK, dilatrends; kalcija antagonisti, ne - antagonisti , normodipīns, lacidipīns), hiperhomocisteinēmija, mazkustīgs dzīvesveids, smēķēšana, perorālie kontracepcijas līdzekļi u.c.

Pacientiem ar augstu aPL līmeni serumā, bet bez APS klīniskām pazīmēm (tostarp grūtniecēm bez dzemdību patoloģijas anamnēzē), jāierobežo nelielas ASA devas (50-100 mg dienā). Vispieprasītākās zāles ir aspirīns kardio, trombo ACC, kurām ir vairākas priekšrocības (ērta deva un apvalka klātbūtne, kas ir izturīga pret kuņģa sulas iedarbību). Šī forma ļauj nodrošināt ne tikai uzticamu prettrombocītu efektu, bet arī samazināt negatīvo ietekmi uz kuņģi.

Pacientiem ar APS klīniskām pazīmēm (galvenokārt trombozi) nepieciešama agresīvāka antikoagulantu terapija.Ārstēšana ar K vitamīna antagonistiem (varfarīns, fenilīns, acenokumarols) neapšaubāmi ir efektīvāka, taču mazāk droša (salīdzinot ar ASS) vēnu un artēriju trombozes profilakses metode. K vitamīna antagonistu lietošanai nepieciešama rūpīga klīniska un laboratoriska uzraudzība. Pirmkārt, tas ir saistīts ar paaugstinātu asiņošanas risku, un šīs komplikācijas rašanās risks tās smaguma dēļ pārsniedz ieguvumu no trombozes profilakses. Otrkārt, dažiem pacientiem trombozes recidīvs tiek novērots pēc antikoagulantu terapijas pārtraukšanas (īpaši pirmajos 6 mēnešos pēc terapijas pārtraukšanas) Treškārt, pacientiem ar APS var novērot izteiktas spontānas starptautiskās normalizētās attiecības (INR) svārstības, kas lielā mērā. apgrūtina šī indikatora lietošanu varfarīna terapijas uzraudzībai. Tomēr viss iepriekš minētais nedrīkst būt šķērslis aktīvai antikoagulantu terapijai tiem pacientiem, kuriem tā ir nepieciešama ( ).

Ārstēšanas režīms ar varfarīnu sastāv no piesātinošās devas (5–10 mg zāļu dienā) izrakstīšanas pirmajās divās dienās un pēc tam optimālās devas izvēles mērķa INR uzturēšanai. Visu devu ieteicams lietot no rīta, pirms INR noteikšanas. Gados vecākiem cilvēkiem, lai sasniegtu tādu pašu antikoagulācijas līmeni, jālieto mazākas varfarīna devas nekā jaunākiem. Jāpatur prātā, ka varfarīns mijiedarbojas ar vairākām zālēm, kuras kombinācijā gan samazina (barbiturāti, estrogēni, antacīdi, pretsēnīšu un prettuberkulozes līdzekļi), gan pastiprina tā antikoagulantu (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, antibiotikas). , propranolols, ranitidīns utt.). Ir jāsniedz daži uztura ieteikumi, jo ar K vitamīnu bagāti pārtikas produkti (aknas, zaļā tēja, lapu dārzeņi, piemēram, brokoļi, spināti, Briseles kāposti, kāposti, rāceņi, salāti) veicina rezistences veidošanos pret varfarīnu. Varfarīna terapijas laikā alkohols ir izslēgts.

Ar nepietiekamu monoterapijas ar varfarīnu efektivitāti ir iespējama kombinēta terapija ar netiešiem antikoagulantiem un mazām ASS (un / vai dipiridamola) devām. Šāda ārstēšana ir visvairāk pamatota jauniem pacientiem bez asiņošanas riska faktoriem.

Pārmērīgas antikoagulācijas (INR>4) gadījumā, ja nav asiņošanas, ieteicams uz laiku pārtraukt varfarīna lietošanu, līdz INR atgriežas mērķa līmenī. Hipokoagulācijas gadījumā, ko pavada asiņošana, nepietiek tikai ar K vitamīna izrakstīšanu (novēlota iedarbības sākuma dēļ - 12-24 stundas pēc ievadīšanas), ieteicama svaigi saldēta plazma vai (vēlams) protrombīna kompleksa koncentrāts.

Aminohinolīna zāles (hidroksihlorokvīns-plakenils, hlorokvīns-delagils) var nodrošināt diezgan efektīvu trombozes profilaksi (vismaz sekundāras APS gadījumā uz SLE fona). Papildus pretiekaisuma iedarbībai hidroksihlorokvīnam ir noteikta antitrombotiska (nomāc trombocītu agregāciju un adhēziju, samazina asins recekļa izmēru) un lipīdu līmeni pazeminoša iedarbība.

Centrālo vietu akūtu trombotisko komplikāciju ārstēšanā APS ieņem tiešie antikoagulanti - heparīns un īpaši mazmolekulārās heparīna zāles (fraksiparīns, kleksāns). To piemērošanas taktika neatšķiras no vispārpieņemtās.

CAPS izmanto visu intensīvās un pretiekaisuma terapijas metožu arsenālu, ko izmanto kritiski slimiem pacientiem ar reimatiskām slimībām. Ārstēšanas efektivitāte zināmā mērā ir atkarīga no spējas novērst faktorus, kas provocē tās attīstību (infekcija, pamatslimības aktivitāte). Lielu glikokortikoīdu devu iecelšana CAPS gadījumā nav vērsta uz trombozes traucējumu ārstēšanu, bet to nosaka nepieciešamība ārstēt sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindromu (bieži sastopama nekroze, pieaugušo distresa sindroms, virsnieru mazspēja utt.). Parasti pulsa terapiju veic saskaņā ar standarta shēmu (1000 mg metilprednizolona intravenozi dienā 3-5 dienas), kam seko glikokortikoīdu (prednizolona, ​​metilprednizolona) iecelšana iekšķīgi (1-2 mg / kg / dienā). Intravenozi imūnglobulīnu ievada devā 0,4 g/kg 4–5 dienas (īpaši efektīvi tas ir trombocitopēnijas gadījumā).

CAPS ir vienīgā absolūtā indikācija plazmaferēzes seansiem, kas jāapvieno ar maksimāli intensīvu antikoagulantu terapiju, svaigi saldētas plazmas lietošanu un pulsa terapiju ar glikokortikoīdiem un citostatiskiem līdzekļiem.SLE un lai novērstu "atsitiena sindromu" pēc plazmaferēzes seansiem. Prostaciklīna lietošana (5 ng/kg/min 7 dienas) ir pamatota, tomēr, ņemot vērā iespēju attīstīt "atsitiena" trombozi, ārstēšana jāveic piesardzīgi.

Glikokortikoīdu iecelšana sievietēm ar dzemdību patoloģiju pašlaik nav indicēta, jo trūkst datu par šāda veida terapijas priekšrocībām, kā arī sakarā ar augsto blakusparādību biežumu mātei (Kušinga sindroms, diabēts, arteriālā hipertensija) un auglis. Glikokortikoīdu lietošana ir attaisnojama tikai sekundāra APS gadījumā uz SLE fona, jo tā ir vērsta uz pamatslimības ārstēšanu.Netiešo antikoagulantu lietošana grūtniecības laikā principā ir kontrindicēta to teratogēnās iedarbības dēļ.

Atkārtota augļa zuduma profilakses standarts ir mazas ASS devas, kas ieteicamas pirms, grūtniecības laikā un pēc dzemdībām (vismaz 6 mēnešus). Grūtniecības laikā mazas ASS devas vēlams kombinēt ar zemas molekulmasas heparīna preparātiem. Dzemdējot ar ķeizargriezienu, zemas molekulmasas heparīnu ievadīšana tiek atcelta 2-3 dienas pirms un atsākta pēcdzemdību periodā, kam seko pāreja uz netiešajiem antikoagulantiem. Ilgstoša heparīna terapija grūtniecēm var izraisīt osteoporozes attīstību, tāpēc, lai samazinātu kaulu masas samazināšanos, ieteicams lietot kalcija karbonātu (1500 mg) kombinācijā ar vitamīnu D. Jāpatur prātā, ka ārstēšana ar zemas molekulmasas heparīnu reti. izraisa osteoporozi. Viens no mazmolekulāro heparīnu lietošanas ierobežojumiem ir epidurālās hematomas attīstības risks, tādēļ, ja ir priekšlaicīgas dzemdības, ārstēšana ar zemas molekulmasas heparīniem tiek pārtraukta ne vēlāk kā 36. grūtniecības nedēļā. Intravenoza imūnglobulīna lietošanai (0,4 g/kg 5 dienas katru mēnesi) nav priekšrocību salīdzinājumā ar standarta ārstēšanu ar ASS un heparīnu, un tā ir indicēta tikai tad, ja standarta terapija ir neefektīva.

Mērenai trombocitopēnijai pacientiem ar APS nav nepieciešama īpaša ārstēšana. Sekundārā APS gadījumā trombocitopēniju labi kontrolē ar glikokortikoīdiem, aminohinolīna zālēm un dažos gadījumos mazām ASS devām. Rezistentas trombocitopēnijas, kas rada asiņošanas risku, ārstēšanas taktika ietver lielu glikokortikoīdu devu un intravenozu imūnglobulīna lietošanu. Ja lielas glikokortikoīdu devas ir neefektīvas, izvēles ārstēšana ir splenektomija.

Pēdējos gados intensīvi tiek izstrādāti jauni prettrombotiski līdzekļi, kas ietver heparinoīdus (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), trombocītu receptoru inhibitorus (tiklopidīnu, tagēnu, tiklopidīna-ratiopharm, klopidogrelu, plaviksu) un citas zāles. Sākotnējie klīniskie dati liecina par šo zāļu neapšaubāmu solījumu.

Visiem pacientiem ar APS jābūt ilgstošai ambulances novērošanai, kuras primārais uzdevums ir novērtēt recidivējošas trombozes risku un to profilaksi. Nepieciešams kontrolēt pamatslimības aktivitāti (sekundārajā APS), savlaicīgi atklāt un ārstēt blakusslimības, tai skaitā infekcijas komplikācijas, kā arī ietekmi uz koriģējamiem trombozes riska faktoriem. Konstatēts, ka artēriju tromboze, augsts trombotisko komplikāciju biežums un trombocitopēnija ir prognostiski nelabvēlīgi faktori saistībā ar APS letalitāti, un lupus antikoagulanta klātbūtne ir viens no laboratoriskajiem marķieriem. APS gaita, trombotisko komplikāciju smagums un izplatība nav prognozējama, diemžēl nav universālu ārstēšanas shēmu. Iepriekš minētie fakti, kā arī simptomu daudzorganisms, prasa dažādu specialitāšu ārstu asociāciju, lai atrisinātu problēmas, kas saistītas ar šīs kategorijas pacientu vadību.

N. G. Kļukvina, Medicīnas zinātņu kandidāts, asociētais profesors
MMA viņiem. I. M. Sečenovs, Maskava

Viens no grūtniecības neierasšanās, atkārtotu spontāno abortu (visos grūtniecības trimestros), izlaistu grūtniecības, priekšlaicīgu dzemdību iemesliem ir antifosfolipīdu sindroms. Diemžēl lielākā daļa sieviešu par antifosfolipīdu sindromu uzzina grūtniecības laikā pēc vairākiem neveiksmīgiem mēģinājumiem iznēsāt bērnu.

Antifosfolipīdu sindroms (APS) ir autoimūna slimība, kurā asins plazmā ir antifosfolipīdu antivielas un ir noteiktas klīniskas izpausmes. Šādas izpausmes var būt: tromboze, dzemdību patoloģija, trombocitopēnija, neiroloģiski traucējumi.

Antifosfolipīdu antivielas:

2-4% sieviešu ar veselīgu grūtniecību asinīs tiek konstatētas antifosfolipīdu antivielas;

Sievietēm ar atkārtotiem spontāno abortu vai vairākkārtēju grūtniecību 27-42% gadījumu ir antifosfolipīdu antivielas;

Trombembolijas cēlonis 10-15% gadījumu ir antifosfolipīdu antivielas;

1/3 insultu jaunībā ir arī darbības sekas antifosfolipīdu antivielas.

Antifosfolipīdu sindroma pazīmes

Galvenais antifosfolipīdu sindroma simptoms ir vēnu vai artēriju tromboze. Plkst vēnu tromboze biežāk cieš apakšstilba vēnas, bet ar arteriāliem - smadzeņu asinsvadiem.

Antifosfolipīdu sindroma diagnozei nepieciešama slimības klīniskā izpausme un laboratorisks apstiprinājums. Antifosfolipīdu sindroma klīniskā izpausme grūtniecības laikā ir grūtniecības patoloģija, atkārtoti spontānie aborti, nokavētas grūtniecības anamnēzē, preeklampsija un eklampsija, asinsvadu tromboze.

Laboratoriska APS pazīme grūtniecības laikā ir augsta antifosfolipīdu antivielu titra klātbūtne asinīs.

Antifosfolipīdu antivielu marķieri (veidi):
Lupus antikoagulants (LA);
Antivielas pret kardiolipīnu (aCL);
Antivielas pret 1. klases ß2-glikoproteīnu (aß2-GP1).

Antifosfolipīdu antivielas ir autoimūnas un infekcijas izraisītas.

Ārsti var runāt par iespējamu antifosfolipīdu sindromu grūtniecības laikā, ja:

Vairāk nekā 10 grūtniecības nedēļu laikā ir bijis vairāk nekā viens bērna nāves gadījums;

Ja eklampsijas, preeklampsijas vai placentas disfunkcijas dēļ bijušas priekšlaicīgas dzemdības mazāk nekā 34 nedēļas;

3 vai vairāk spontāno abortu (izlaistu grūtniecību) mazāk nekā 10 nedēļas.

Kas attiecas uz APS analīzi, tā tiek noteikta divas reizes, lai apstiprinātu diagnozi. Intervālam starp tiem jābūt vismaz 12 nedēļām ( agrākie ārsti ieteicams 6 nedēļas). Antivielu titram jābūt augstam, vairāk nekā 40. Bet laboratorijās tie piedāvā daudz mazākas vērtības, piemēram:

Ab IgM pret kardiolipīnu 8 - virs normas U/mLAT IgG līdz ß2-glikoproteīnam 8 - virs normas U/ml

Antifosfolipīdu sindroma veidi ir primārie, sekundārie un katastrofālie.

Antifosfolipīdu sindroma izpausmes grūtniecības laikā

Zemāk redzamā diagramma parāda antifosfolipīdu sindroma izpausmes grūtniecības laikā. Tie ir spontāni aborti, tas ir, dabiska grūtniecības pārtraukšana (spontānie aborti); augļa attīstības kavēšanās; priekšlaicīgas dzemdības un pat intrauterīna augļa nāve.

Antifosfolipīdu sindroma ietekme uz grūtniecību:

APS ir trombotiska iedarbība – placentas asinsvadu tromboze, augļa augšanas aizkavēšanās, atkārtots spontāns aborts, preeklampsija.

Antifosfolipīdu sindroma netrombotiskā iedarbība - progesterona līmeņa pazemināšanās, hCG sintēzes nomākšana, embrija bojājumi. Grūtniecība ar APS neiestājas blastocistas implantācijas pārkāpuma dēļ (koncepcija ir notikusi, bet bērnam nav iespējas stingri piestiprināties un attīstīties).

Zāles APS ārstēšanai grūtniecības laikā

Antifosfolipīdu sindroms grūtniecības laikā ir jāārstē, lai izturētu un dzemdētu vesels mazulis. Ir vairākas zāles, ko ārsts izraksta:

Glikokortikoīdi;
Aspirīns mazās devās;
nefrakcionēts heparīns;
Mazas devas aspirīns + nefrakcionēts heparīns (efektīvs);
Zemas molekulmasas heparīns(efektīvs);
Zemas molekulmasas heparīns + aspirīns mazās devās (efektīvs);
Varfarīns;
hidroksihlorokvīns;
Plazmaferēze (nav ieteicama grūtniecības laikā).

Fosfolipīdi ir universāla asins šūnu, asinsvadu un šūnu membrānu sastāvdaļa nervu audi. Šūnu membrānas fosfolipīdiem ir svarīga loma asins koagulācijas procesu ierosināšanā.

Kas ir fosfolipīdu antivielas?

Dažreiz ķermeņa imūnsistēma ražo antivielas pret dažiem saviem fosfolipīdiem (autoimūna agresija). Autoantivielu mijiedarbība ar fosfolipīdiem izraisa šūnu funkciju traucējumus. Antivielas pret asinsvadu virsmas šūnu fosfolipīdiem izraisa vazokonstrikciju, izjauc līdzsvaru starp koagulācijas un antikoagulācijas sistēmām, veidojot asins recekļus.

Kas ir AFS?

Slimību, kuras pamatā ir augsta autoantivielu titra (skaita) veidošanās organismā, mijiedarbojoties ar fosfolipīdiem, sauc par antifosfolipīdu sindromu (APS).

Kam ir antivielas pret fosfolipīdiem?

Noteikts autoantivielu līmenis pret fosfolipīdiem ir visu cilvēku asinīs. Slimība ir tieši paaugstināts antivielu līmenis.

Vai APS ir pastāvīga slimība vai īslaicīgs ķermeņa stāvoklis?

Atšķiriet primāro un sekundāro APS. Primārais ir īslaicīga organisma reakcija uz kādu parādību, bez jebkādām autoimūnām patoloģijām, sekundārajai raksturīga pastāvīga antivielu līmeņa paaugstināšanās pret fosfolipīdiem autoimūno slimību rezultātā.

Kāpēc APS ir bīstama sievietēm, kas nav grūtnieces?

Tiek ietekmēti sirds, smadzeņu, nieru, aknu, virsnieru dziedzeri. Palielinās vēnu trombozes un miokarda infarkta risks. APS var pavadīt smadzeņu asinsrites traucējumi ar insulta attīstību, neiroloģiskām patoloģijām un ādas bojājumiem.

APS un grūtniecība. Kāpēc sindroms ir bīstams topošajām māmiņām?

Grūtniecības laikā uz APS fona palielinās augļa nāves, spontāna aborta, placentas atdalīšanās, augļa hipotrofijas un hipoksijas, kā arī intrauterīnās patoloģijas risks.

Cik izplatīta ir APS?

Amerikas Savienotajās Valstīs autoantivielu pret fosfolipīdiem noteikšanas biežums populācijā ir 5%. Ja tas tiek konstatēts grūtnieču asinīs, tad bez ārstēšanas 95% piedzīvo spontānu abortu un/vai augļa nāvi. Mūsu valstī antivielu pret kardiolipīnu (vienu no fosfolipīdiem) noteikšanas biežums pacientiem ar ierasto ir 27,5-31%.

Kad ir par vēlu veikt APS pārbaudi?

Pētījumi liecina, ka jebkura spontāna aborta ģenēzes gadījumā placentas nepietiekamība ir svarīgs patoģenētisks aspekts. Un, ja tas ir klīniski izteikts, visas ārstēšanas iespējas ir bezjēdzīgas. Sākotnējās stadijās ir jānosaka uteroplacentālās asinsrites traucējumi. Ir nepieciešams ārstēt placentas mazspēju no pirmā grūtniecības trimestra. Tas ir saistīts ar faktu, ka asinsreces traucējumu procesā uz placentas asinsvadu sieniņām tiek nogulsnēta noteikta viela (fibrīns). Terapija apturēs nogulsnēšanās procesu, bet neizņems no traukiem to, kas jau ir nogulsnēts, tas ir, tas neatgriezīs asinsvadus normālā stāvoklī.

Kā es varu zināt, vai man ir APS?

Iziet laboratorisko analīzi, lai noteiktu antivielas pret fosfolipīdiem. Šobrīd pacienta ar aizdomām par antifosfolipīdu antivielu sindromu laboratoriskajā izmeklēšanā tiek izmantotas trīs metodes. pietiekami, lai apstiprinātu diagnozi pozitīvi rezultāti vismaz viens no tiem. Pirmkārt, var palielināt IgG antivielu titru pret fosfolipīdiem. Otrkārt, lupus antikoagulanta testa rezultāti var būt pozitīvi. Treškārt, fosfolipīdu inaktivācijas dēļ asins serumā var tikt pagarināts aktivētā daļējā tromboplastīna laiks (APTT parametrs hemostasiogrammā).

Kas ir fosfolipīdu antivielas?

Galvenie antivielu mērķi ir kardiolipīns, fosfatidilserīns, fosfatidiletanolamīns, fosfatidilglicerīns, fosfatidil-inozitols, fosfatidilholīns, fosfatidilskābe un radniecīgie glikoproteīni - 2-glikoproteīns-S, antifizioloģiskais faktors S (proteīna faktors V-1, proteīna-gulācijas faktors-2, proteīna faktors antikoagulantu proteīns (PAP-1).

Un vai no tā visa ir jāatsakās?

Antifosfolipīdu sindroma diferenciāldiagnozei nepieciešams noteikt antivielas pret kardiolipīnu un antivielas pret fosfatidilserīnu.

Cik precīza ir antivielu pret fosfolipīdiem analīze?

Nosakot antifosfolipīdu antivielas, var būt būtiskas atšķirības starp laboratorijām. Tas ir saistīts ar:

• individuālas antifosfolipīdu antivielu titra laika svārstības pacientu asinīs;
• pārejoša pozitīva reakcija, ko izraisa vīrusu un citu infekciju klātbūtne asins paraugu ņemšanas laikā;
• kļūdas asins paraugu ņemšanā ar trombocītiem nabadzīgas plazmas izpētei un sagatavošanai;
• nepietiekama laboratorisko izmeklējumu standartizācija antifosfolipīdu antivielu noteikšanai.

Ja tiek atklātas antivielas pret fosfolipīdiem, vai APS ir neizbēgama?

Antifosfolipīdu antivielu noteikšana pacientam ne vienmēr liecina par antifosfolipīdu sindroma attīstību.

Vai APS ir klīniskas izpausmes?

Klīniskās izpausmes, kas liecina par paaugstinātu antivielu līmeni pret fosfolipīdiem:

• dzemdību patoloģija ar APS attīstību (atkārtots spontāns aborts, neattīstoša grūtniecība, intrauterīna augļa nāve, preeklampsijas un eklampsijas attīstība, intrauterīnās augšanas aizkavēšanās, priekšlaicīgas dzemdības);
• hematoloģiski traucējumi (trombocitopēnija - trombocīti šajā zonā apakšējā robeža normas);
• plaušu slimības (plaušu embolija, tromboze plaušu hipertensija, plaušu asiņošana);
• sirds un asinsvadu slimības (miokarda infarkts, sirds vārstuļu bojājumi, traucēta miokarda kontraktilitāte, intraatriāla tromboze, arteriāla hipertensija);
• nervu sistēmas slimības (insults, cerebrovaskulāri traucējumi, konvulsīvs sindroms, garīgi traucējumi, migrēnai līdzīgas galvassāpes);
• aknu slimības (aknu infarkts, hepatomegālija, paaugstināta aknu enzīmu koncentrācija, mezglu reģeneratīvā hiperplāzija);
• asinsvadu anomālijas (livedo reticularis, distālo apakšējo ekstremitāšu ādas nekroze, asiņošana subungual gultnē, ādas mezgliņi);
• ekstremitāšu slimības (dziļo vēnu tromboze, tromboflebīts, gangrēna);
• nieru slimība (nieru artēriju tromboze, nieru infarkts, intraglomerulāra mikrotromboze ar sekojošu hroniskas nieru mazspējas attīstību).

Kāpēc paaugstinās antifosfolipīdu līmenis?

• autoimūnas slimības (sistēmiskā sarkanā vilkēde, reimatoīdais artrīts, reimatisms).
• Onkoloģiskās slimības (īpaši limfoproliferatīvas).
• Infekcijas slimības (tuberkuloze, stafilokoki, streptokoku infekcijas, masalas, mononukleoze, masaliņas, mikoplazma, herpes infekcijas).
• Atsevišķu zāļu (antiaritmisko, psihotropo, hormonālo kontracepcijas līdzekļu, novokainamīda, hinidīna) un toksisko vielu iedarbība.
• Alerģiskas reakcijas.

Kā atbrīvoties no antivielām pret fosfolipīdiem pirms grūtniecības?

• Izārstējiet visus atklātos infekcijas procesus, trīs nedēļu laikā atkārtoti veiciet antifosfolipīdu testus.
• Ja tie nav pazuduši, piliniet imūnglobulīnu.Dažkārt ir vērts normalizēt imunoloģiskos parametrus pirms grūtniecības, izmantojot plazmaferēzi. Pēc 3-4 plazmaferēzes sesijām ar aptuveni 800 ml plazmas paraugu ņemšanu antifosfolipīdu antivielas pazūd vairāk nekā 3 mēnešus, jo antifosfolipīdu antivielām ir diezgan augsta molekulmasa un tās uzkrājas ļoti lēni. Tomēr procedūrai ir vairākas iezīmes, kas liek apšaubīt tās efektivitāti.

Kad tiek diagnosticēta APS?

Antifosfolipīdu sindroma diagnostikas nosacījumi: - vismaz vienas klīniskas (simptomu) un vienas laboratoriskas pazīmes (antifosfolipīdu sindroma analīze) klātbūtne; - antifosfolipīdu testiem jābūt pozitīviem vismaz 2 reizes 3 mēnešu laikā.

Antifosfolipīdu sindroma diagnostika: kāpēc mums ir vajadzīgi divi testi ar tik ilgu pārtraukumu?

Īstermiņa vienmērīgs visu embriotropo antivielu satura pieaugums tiek novērots akūtu infekcijas un iekaisuma slimību (baktēriju vai vīrusu) gadījumā. Kad slimība norimst (pēc 1-3 nedēļām), antivielu līmenis parasti normalizējas. Šādas īslaicīgas izmaiņas šādu antivielu ražošanā, kā likums, neietekmē augļa attīstības gaitu. Ilgstoša embriotropo antivielu satura palielināšanās bieži liecina par esošām vai attīstošām autoimūnām slimībām un sindromiem (jo īpaši, antifosfolipīdu sindromu). Pastāvīga (vairāk nekā 1,5-2 mēnešus) visu vai dažu embriotropo antivielu seruma satura palielināšanās var izraisīt neauglību, grūtniecības patoloģiju un negatīvi ietekmēt augļa veidošanos. Pēc akūtas tiek novērota īslaicīga visu embriotropo antivielu satura samazināšanās infekcijas slimības. Pēc 2-3 nedēļām. antivielu līmenis parasti atjaunojas normālās vērtības. Šādas īslaicīgas izmaiņas šādu antivielu ražošanā, kā likums, neietekmē augļa attīstības gaitu. Ilgstoša visu embriotropo antivielu ražošanas samazināšanās liecina par vispārēju aktivitātes samazināšanos. imūnsistēma(imūnsupresīvi apstākļi). Visbiežāk to izraisa hroniskas vīrusu infekcijas un hroniska intoksikācija. Bieži vien tiek novērota ilgstoša embriotropo antivielu ražošanas samazināšanās.

Ja antivielas pret fosfolipīdiem nebija paaugstinātas pirms grūtniecības, vai APS var attīstīties grūtniecības laikā?

Var būt. Galvenais (bet ne vienīgais) zināmais riska faktors šajā gadījumā ir. Grūtniecības laikā imunitāte mainās, un var saasināties neaktīvās infekcijas. Antifosfolipīdu antivielu veidošanās ir daļa no patoģenēzes infekcijas process grūtniecības laikā. Antivielas, kas veidojas uz infekcijas fona, izraisa grūtniecības komplikāciju attīstību un prasa adekvātu terapiju. Ar antifosfolipīdu sindromu, kas rodas uz mikoplazmas un jauktas infekcijas fona, attīstās vissmagākās, bieži vien neatgriezeniskās grūtniecības komplikācijas.

Antifosfolipīdu sindroms un grūtniecība: kā tiek ārstēta APS?

Terapija grūtniecēm ar APS: mazas aspirīna devas (parasti viena Thrombo-Assa tablete dienā), heparīna injekcijas (dažreiz fraksiparīns), cilvēka normālā imūnglobulīna šķīduma (IVIg) intravenozas infūzijas. Aspirīnu parasti sāk lietot jau plānošanas ciklā.

Kāda ir nākamās grūtniecības prognoze, ja tiek veikta terapija?

Ļoti pozitīvi, jo tiešie antikoagulanti (heparīns un atvasinājumi) nekādā gadījumā neļaus asinīm sarecēt.

Ko darīt pēc dzemdībām?

Terapija ar antikoagulantiem un antiagregantiem jāturpina arī pēc dzemdībām, jo ​​līdz grūtniecības beigām trombofīlais potenciāls palielinās līdz maksimumam, kas nozīmē, ka pēc veiksmīgām dzemdībām iespējama masīva plaušu embolija.

Galvenais šādas autoimūnas slimības kā primārā antifosfolipīdu sindroma izpausmes iemesls ir ģenētiska predispozīcija, citiem vārdiem sakot, noteiktu gēnu klātbūtne, kas ir atbildīgi par imūnsistēmas darbības traucējumiem un aizsargājošu proteīnu veidošanos pret savu membrānu. šūnas. APS rodas 5 procentiem grūtnieču. Turklāt medicīnā ir fakti par APS ģimenes slimību.

APS sekundārās formas attīstība ir saistīta ar vairākām autoimūnām patoloģijām, onkoloģiju, infekcijām un toksīnu ietekmi.

Simptomi

Šādas patoloģijas rašanās pazīmes topošajām māmiņām ir:

• apakšējo ekstremitāšu pietūkums un apsārtums kāju zonā,
• apakšējās ekstremitātēs parādās nedzīstošas ​​čūlas,
• elpošanas traucējumu klātbūtne, sāpes krūtīs, gaisa trūkuma sajūta,
• galvassāpju klātbūtne
• nejutīguma sajūta kājās un stipras sāpes kājās vai rokās,
• īslaicīgi pārkāpts vizuālā funkcija, kustību koordinācija, cieš atmiņa,
• hipertensijas attīstība
• sāpīgums krūšu kaulā, spēlējot sportu,
• āda ir marmora,
• apdraudētais grūtniecības stāvoklis,
• spontānie aborti pirms un pēc desmit nedēļām,
• iesaldēta grūtniecība,
• priekšlaicīgas dzemdības līdz 34 grūtniecības nedēļām,
• gestozes attīstība.

Antifosfolipīdu sindroma diagnostika grūtniecēm

ĀF sindromu ir iespējams diagnosticēt topošajām māmiņām, izpētot anamnēzi un esošās sūdzības. Turklāt ārsts veic šādu diagnostiku:

• Koagulogramma - tiek pārbaudīta asins recēšanu. Tiek mērīti asins parametri, kas ir atbildīgi par trombozes veidošanos un asiņošanas pārtraukšanu. Tiek noteikts D-dimērs.
• Netiešā Kumbsa testa veikšana - tiek konstatēta sarkano asins šūnu antivielu klātbūtne un skaits.
• Veicot enzīmu imūntestu, kura dēļ tiek noteiktas antikardiolipīna antivielas. Laboratorijas medicīnas iestādē noteikti fermenti nosaka šādu antivielu klātbūtni asinīs. Analīze tiek veikta 2 reizes pēc 6 nedēļu intervāla.
• Fetometrijas veikšana ar ultraskaņu, kuras laikā tiek mērītas embrija daļas.
• Sirdsdarbības ātruma noteikšana ar kardiotokogrāfiju.
• Pārbauda aknu un nieru darbspēju (nosaka aknu enzīmus, urīnvielas un kreatinīna līmeni).
• Pilnīga asins aina (kas, ja tiek diagnosticēts antifosfolipīdu sindroms, tiek veikta ik pēc divām nedēļām).

Dažreiz viņi vēršas pie konsultācijas ar reimatologu, terapeitu, hemostasiologu.

Komplikācijas

APS komplikācijas topošajām mātēm galvenokārt ir procesi, kas izraisa embrija nāvi dzemdē un sekojošu neauglību, priekšlaicīgu pārdošanu, grūtniecības pārtraukšanu un hipoksijas attīstību, no kuras cieš embrijs. Bet ir arī izplatītas komplikācijas, kas nav saistīts ar grūtniecību, bet padara bērna piedzimšanu gandrīz neiespējamu.

• Miokarda infarkta attīstība (sirds muskuļa fragmenta nāve asins recekļa veidošanās dēļ sirds traukos).
• Smadzeņu infarkts.
• Asins recekļu parādīšanās kāju vai roku artērijās.
• Plaušu embolijas rašanās.
• Letāls iznākums.

Arī šīs slimības dēļ embrijam draud hemolītiskā slimība. Patoloģisks process sakarā ar to, ka mātes imūnās šūnas ir agresīvas un iznīcina sarkano asins šūnas embrijs.

Bet adekvāta ārstēšana savlaicīga diagnostika samazināt iepriekš minēto APS seku attīstības risku.

Ārstēšana

Ko tu vari izdarīt

Ja rodas satraucoši simptomi, grūtniecei nekavējoties par tiem jāziņo savam akušierim-ginekologam. Pašārstēšanās var izraisīt stāvokļa pasliktināšanos.

Ko dara ārsts

Šādas patoloģijas terapija ir sarežģīta, jo ir daudz faktoru, kas provocē tās rašanos. Pacientu ārstēšana ir vērsta uz asins recēšanas parametru korekciju.

Ārsts izraksta:

• glikokortikoīdi;
• netiešie antikoagulanti;
• prettrombocītu līdzekļi.

Tiek veikta plazmaferēze. Manipulācijas laikā vēnā tiek ievadīta sistēma, kas veic asins paraugu ņemšanu un tā tālāko filtrēšanu. Pēc tam asins šūnu komponenti tiek atgriezti atpakaļ vēnā kopā ar fizioloģisko šķīdumu, plazma, kas tiek filtrēta, tiek noņemta.

Ir parakstītas Fe, taukskābes un folijskābe.

Profilakse

Preventīvie pasākumi kas var novērst šī sindroma attīstību topošajām māmiņām, ir:

• Adekvāta infekcijas slimību terapija.
• Hormonālo zāļu ilgstošas ​​lietošanas trūkums.
• Pareiza bērna piedzimšanas procesa plānošana un sagatavošanās tai (nevēlama grūtniecība, agrīna hronisku sieviešu slimību diagnostika un ārstēšana pirms ieņemšanas).
• Agrīna iebraukšana topošā māte reģistrācijai LCD (uz laiku līdz divpadsmit nedēļām).
• Regulāras vizītes pie ārsta.
• Pareiza topošās māmiņas diēta (ēdot pārtiku, kas satur ievērojamu daudzumu šķiedrvielu, ceptu, konservētu, pārāk karstu un pikantu ēdienu izslēgšana).
• Atpūtieties pietiekamā daudzumā.
• Multivitamīnu un sedatīvu līdzekļu lietošana.
• Noraidījums slikti ieradumi(kas ir nepieciešams grūtniecei).
• Pārmērīgas fiziskas un emocionālas pārslodzes trūkums.

Raksti par tēmu

Parādīt visu

Apbruņojies ar zināšanām un izlasi noderīgu informatīvu rakstu par slimību antifosfolipīdu sindromu grūtniecības laikā. Galu galā būt vecākiem nozīmē izpētīt visu, kas palīdzēs saglabāt veselības līmeni ģimenē “36,6”.

Uzziniet, kas var izraisīt slimības antifosfolipīdu sindromu grūtniecības laikā, kā to laikus atpazīt. Atrodiet informāciju par to, pēc kādām pazīmēm varat noteikt savārgumu. Un kādi testi palīdzēs identificēt slimību un noteikt pareizu diagnozi.

Rakstā jūs izlasīsiet visu par tādas slimības kā antifosfolipīdu sindroma ārstēšanas metodēm grūtniecības laikā. Norādiet, kādai jābūt efektīvai pirmajai palīdzībai. Ko ārstēt: izvēlieties medikamentiem Vai tautas metodes?

Tāpat uzzināsiet, kā savlaicīga antifosfolipīdu sindroma ārstēšana grūtniecības laikā var būt bīstama un kāpēc ir tik svarīgi izvairīties no sekām. Viss par to, kā novērst antifosfolipīdu sindromu grūtniecības laikā un novērst komplikācijas. Būt veselam!