Ir daudzas pieejas rehidratācijai; vairums no tiem ir savstarpēji aizstājami, balstās uz tiem pašiem principiem, un neviena pārākums nav pierādīts. Praktisku apsvērumu dēļ aprēķiniem tiek ņemta svara vērtība uzņemšanas brīdī, nevis pareizā svara vērtība. Pirmkārt, ir jāpanāk hemodinamiskā stabilitāte; tas nodrošina smadzeņu un nieru asinsrites uzturēšanu un kompensācijas mehānismu iekļaušanu, kas vērsti uz BCC atjaunošanu.

Pirmais terapijas posms sastāv no relatīvi izotoniska šķidruma (parasta fizioloģiskā šķīduma vai Ringera laktāta šķīduma) ātras infūzijas. Ja vadošā loma spēlē dehidratācijā (piemēram, ar pīlora stenozi), Ringera šķīdumu ar laktātu neizmanto, jo laktāts pastiprina vielmaiņas alkalozi, ko izraisa skābā kuņģa satura zudums. Lielākā daļa perorālo rehidratācijas šķīdumu satur buferus, kas arī palielina vielmaiņas alkalozi maziem bērniem ar smagu vemšanu. Ar vieglu un mērenu dehidratāciju infūziju veic 1-2 stundu laikā ar ātrumu 10-20 ml / kg (1-2% no svara).

Smagas dehidratācijas gadījumā infūziju veic ar ātrumu 30-50 ml/kg/h, līdz tiek atjaunota stabila hemodinamika. Sākotnējai ātrai izotoniskā šķidruma infūzijai ir vairāki mērķi:
1) iegūt laiku līdz analīžu rezultātu saņemšanai;
2) novērstu turpmāku dehidratāciju;
3) koncentrēties uz rehidratācijas programmas izstrādi.

Šajā posmā ievadītā šķidruma tilpums turpmākajos aprēķinos netiek ņemts vērā.

Uz otrais posmsšķidruma un elektrolītu zudumi tiek kompensēti līdz bērna ievietošanai slimnīcā. Daudzas pieejas rehidratācijai ir balstītas uz tiem pašiem principiem.
1. Ar visu veidu rehidratāciju zudumu papildināšana tiek veikta lēni.
2. Kālija zudumus nevajadzētu ātri papildināt. Kālijs pārsvarā ir intracelulārs jons, un tāpēc pat ātra tā koncentrēto šķīdumu ievadīšana nedos vēlamo efektu, bet var izraisīt nāvējošas komplikācijas. Kāliju pievieno tikai pēc divkāršas urinēšanas koncentrācijā, kas nepārsniedz 40 meq/l, vai ar infūzijas ātrumu 0,5 meq/kg/h.
3. Lai kompensētu ūdens un NaCl deficītu, vislabāk piemērots 0,45% NaCl šķīdums, kas satur 77 meq/l Na + un Cl-. Tas satur vairāk nātrija nekā standarta uzturēšanas šķīdumi, bet tam ir augstāka ūdens un nātrija attiecība nekā plazmā.

Iepriekš ir divi programmu piemēri papildinoša infūzijas terapija. I programmā uzturošā terapija netiek pievienota papildterapijai. Infūzijas ātrumu aprēķina tā, lai pilnībā atjaunotu aplēsto deficītu 6-8 stundu laikā.Galvenā uzmanība tiek pievērsta deficīta papildināšanai, un atlikušās infūzijas terapijas sastāvdaļas tiek atstātas vēlākam laikam.

Dažos gadījumos tiek nozīmēts liels ātras ievadīšanas apjoms, kas ierobežo šīs programmas lietošanu pusaudžiem ar diabētiskā ketoacidoze, zīdaiņiem ar hipertensīvu dehidratāciju un bērniem ar dehidratāciju, kas pārsniedz 10%. Šādos gadījumos, kā arī vecākiem bērniem priekšroka dodama II programmai - lēnai un ilgstošai šķidruma deficīta papildināšanai. Šajā gadījumā papildinošo terapiju papildina uzturēšana. Aprēķini šajā gadījumā ir sarežģītāki nekā programmā I. Infūzijas ātrums ir balstterapijai nepieciešamā ātruma un ātruma summa, kas 8 stundu laikā novērš pusi no šķidruma deficīta.

Bērniem, kas sver līdz 10 kg, abās programmās infūzijas apjoms ir aptuveni vienāds. Tātad bērnam, kas sver 10 kg ar 10% dehidratācijas pakāpi, šķidruma deficīts būs 1000 ml. Saskaņā ar programmu I šāda deficīta papildināšana 8 stundās ir iespējama ar infūzijas ātrumu 125 ml / h. II programmas gadījumā puse no deficīta (500 ml) tiek aizvietota 8 stundu laikā, t.i., papildināšanas infūzijas ātrums ir 62,5 ml/h; uzturošās infūzijas ātrums ir 40 ml/h. Tādējādi kopējais infūzijas ātrums ir 102 ml/h. Abas šīs programmas ir iespējamas ar izotonisku vai hipotonisku dehidratāciju, bet ne ar hipertonisku dehidratāciju.

Hipertensīvas dehidratācijas ārstēšana ir ļoti īpašs un grūts uzdevums, kam nepieciešams rūpīgs stāvokļa novērtējums un atšķirīga pieeja šķidruma deficīta atveseļošanās ātrumam. Šādiem bērniem ir viegli nenovērtēt dehidratācijas smagumu, pamatojoties uz klīnisko ainu. Nātrija zudums ir mazāks nekā citos dehidratācijas veidos, tāpēc šķiet, ka nātrija saturs injicētajos šķīdumos ir jāsamazina.

Tomēr ātra hipotonisku šķīdumu ievadīšana ir saistīta ar ūdens pārvietošanos dehidrētās šūnās ar hipertonisku citoplazmu, kas var izraisīt smadzeņu tūsku. Šajā sakarā ar hipertensīvu dehidratāciju infūzijas ātrums jāaprēķina īpaši uzmanīgi. Varat izmantot 0,18% NaCl ar 5% glikozi vai 0,45% NaCl ar 5% glikozes. Deficīts jāatjauno 24-48 stundu laikā vienlaikus ar uzturošo šķidruma terapiju. Infūzijas ātrumu noregulē tā, lai nātrija koncentrācija serumā samazinātos par 0,5 meq/l/h jeb 12 meq/l/dienā. Hipertensīvu dehidratāciju var sarežģīt hipokalciēmija (reti) vai hiperglikēmija.

Hipokalciēmijas klīnisko izpausmju klātbūtnē kalcija glikonātu ievada intravenozi uzraugošā uzraudzībā. Hiperglikēmija rodas insulīna sekrēcijas un šūnu jutības pret insulīnu samazināšanās dēļ. Ir svarīgi atcerēties, ka uz hiperglikēmijas fona Na + koncentrācijas noteikšana serumā dod nenovērtētu rezultātu: glikozes koncentrācijas palielināšanās par katriem 100 mg% virs 100 mg% līmeņa samazina Na + koncentrāciju par 1,6 mEq / l. Piemēram, ar izmērīto nātrija koncentrāciju 178 meq/l un glikozes koncentrāciju 600 mg%, faktiskā nātrija koncentrācija ir 170 meq/l (600 - 100 = 500; 500 x x 1,6/100 = 8).

Visu veidu dehidratācijai otrais papildinošās infūzijas terapijas posms nepieciešama rūpīga uzraudzība. Tā kā sākotnējo dehidratācijas pakāpi nosaka subjektīvi kritēriji, ir ārkārtīgi svarīgi pastāvīgi novērtēt infūzijas terapijas atbilstību, mainot klīniskos parametrus. Tātad, ja uzņemšanas laikā ir palielināts urīna īpatnējais svars (1,020-1,030), tad ar pareizi izvēlētu infūzijas terapiju jāpalielina urinēšanas biežums un jāsamazina urīna īpatnējais svars. Infūzijas parametri (ātrums, tilpums, ilgums) tiek aprēķināti iepriekš, taču ir nepieciešama pastāvīga korekcija, pamatojoties uz izmaiņām klīniskajā attēlā.

Ja tahikardija un citas dehidratācijas pazīmes saglabājas, vai nu dehidratācijas smagums ir novērtēts par zemu, vai arī notiekošais šķidruma zudums ir lielāks, nekā paredzēts. Šādā gadījumā infūzijas ātrums jāpalielina vai jāveic papildu ātra infūzija. Stāvokļa uzlabošanās pazīmes tiek uzskatītas par diurēzes palielināšanos, urīna īpatnējā smaguma samazināšanos un BCC atjaunošanos. Strauji uzlabojoties stāvoklim, otro papildterapijas posmu var samazināt un pacientu pārcelt uz uzturošo terapiju.

Infūzijas terapija jaundzimušajiem

Šķidruma līdzsvars jaundzimušajam tiek kontrolēts, mērot: 1) diurēzi, 2) ķermeņa masas dinamiku, 3) nātrija koncentrāciju serumā, 4) urīna blīvumu, asinsspiediena mērījumus.

Atšķirt koriģējoša un atbalstoša infūzijas terapija. uzdevums koriģējoša infūzijas terapija ir hipovolēmijas, dehidratācijas likvidēšana, metaboliskās acidozes, hipokaliēmijas, hipokalciēmijas korekcija. Galvenie uzdevumi atbalsts Yu kāpostu zupa infūzijas terapija ir nodrošināt organismu ar šķidrumu un elektrolītiem. Infūzijas terapijai pirmajā dzīves dienā (ja ir nopietna slimība un nepieciešama ilgstoša infūzija), jāizmanto nabas vēna. Ja ir vajadzība intravenoza ievadīšana risinājumus 2-3.dzīves dienā, tad šajos gadījumos centrālajā vēnā jāuzstāda katetrs. Subklāvijas vēnas kateterizācija dzemdību namā nav ieteicama.

Infūzijas terapijas principi jaundzimušajiem ietver: 1) ikdienas šķidruma daudzuma ievadīšanas nepieļaujamību 6-8 stundu infūzijai. Šajā laikā jāievada 1/3-1/4 no ikdienas šķidruma daudzuma; 2) vienas intravenozas injekcijas tilpums nedrīkst pārsniegt 1% vai 10 ml/kg ķermeņa svara; 3) sākuma risinājuma raksturu nosaka infūzijas terapijai noteiktie uzdevumi. Hipovolēmijas klātbūtnē sākuma šķīdumi var būt 5% albumīna šķīdums, fizioloģiskais šķīdums, Ringera šķīdums; 4) ar hematokrītu zem 0,35 nepieciešama asins produktu pārliešana; 5) pēcasfiksijas sindroma ārstēšanā dažādi autori ikdienas šķidruma daudzumiem iesaka būt atšķirīgi. Biežāk tiek uzskatīts, ka pilngadīgiem zīdaiņiem šķidruma daudzumam jābūt lielākam par parasto bērna fizioloģisko vajadzību. 1. dzīves dienā ievada 50 ml / kg, 2. - 70 ml / kg, 3. - 90 ml / kg, 4. - 110 ml / kg, 5. - 120 ml / kg. kg, 8-14 dienā - 150 ml / kg. Tajā pašā laikā P. Flemings u.c. (1994) uzstāj, ka pirmajās 24 dzīves stundās jāierobežo intravenoza šķidruma daudzums līdz 30-50 ml/kg.

Ārvalstu autori (T.L. Gomella) pilna termiņa jaundzimušajam pirmajā dzīves dienā iesaka ieviest 10% glikozes šķīdumu bez elektrolītu pievienošanas ar ātrumu 80 ml/kg/dienā. Tas nodrošina 30-40 ml/kg/dienā infūziju, kas pārsniedz fizioloģiskās vajadzības. Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, kas sver mazāk par 1000 g, infūzijas terapiju ieteicams sākt ar 100-120 ml/kg/dienā. 2. dzīves dienā šķidruma daudzumu var palielināt par 20/ml/kg/dienā (ņem vērā zaudējuma apjomu!). Sākot ar 2. dzīves dienu, injicētās barotnes sastāvam var pievienot 2-3 mmol / kg / dienā nātrija un kālija. 3. dzīves dienā ievadītā šķidruma daudzumu var palielināt vēl par 20 ml/kg/dienā. No 4. dienas ievadītās glikozes tilpums ir 140-150 ml/kg/dienā. Visi dati ir norādīti bez enterālās barošanas. Veicot infūzijas terapiju pilngadīgiem bērniem, 5% glikozes šķīduma lietošana nav vēlama, jo šī šķīduma enerģētiskā vērtība ir nepietiekama. Savukārt dzeltes gadījumā pilngadīgiem zīdaiņiem intravenozi jāievada vēlams 5% glikozes šķīdums. Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem intravenozās glikozes koncentrācija jāpielāgo atbilstoši infūzijas apjomam un ievadīšanas ātrumam, lai šie bērni saņemtu vismaz 6 mg/kg/min glikozes.

Injicētā šķidruma daudzuma palielināšana ir nepieciešama šādos gadījumos: a) ķermeņa masas zudums dienas laikā vairāk nekā 3-5% vai kopējais svara zudums vairāk nekā 10-15%, b) ja urīna izdalīšanās ir mazāka. vairāk nekā 0,5 ml/kg ķermeņa svara/stundā jebkurām 8 stundām.

Tab. 49. Paredzamās šķidruma un elektrolītu vajadzības veseliem inkubētiem jaundzimušajiem (mL/kg) (Bell, 1979)

Vecums Ķermeņa svars, kg

0,75-1 1-1,25 1,25-1,5 1,5-2 virs 2,0

1 s 70 70 70 60 60

2 s 100 100 90 80 80

3 s 140 130 120 110 100

4-7 s 140 130 120 110 130

2-4 nedēļas 150- 140- 130- 130- 130-

180 -170 -170 -160 -160

Dienas šķidruma nepieciešamības palielināšana jāveic ar intrauterīnās augšanas aizkavēšanos (IUGR) (par 30 ml / kg / dienā), fototerapijas laikā, izmantojot starojuma siltuma avotu.

Tab. piecdesmit.Papildu šķidruma nepieciešamība ar starojuma siltuma lampām un fototerapiju(Homella, 1990)

Ievadītā šķidruma tilpuma samazināšana nepieciešama gadījumos, kad: a) ir II-III pakāpes sirds mazspēja (nepieciešams ievadāmā šķidruma tilpuma ierobežojums par 25% no vecuma nepieciešamības), ar anūriju, ievadītā šķidruma tilpums ir jāpalielina. būt aptuveni 20 ml / kg / dienā, ar ķermeņa masas samazināšanos (pirmajās dzīves dienās) dienā, kas mazāka par 1-3%, vai ar intensīvu svara pieaugumu.

Infūzijas terapija smaga pēcasfiksija. Uz visparīgie principi pēcasfiksijas stāvokļu ārstēšana (izņemot šoku) ietver: a) ātras koloidālo šķīdumu ievadīšanas novēršanu, intrakraniālā spiediena kontroles organizēšanu; b) aminofilīna ievadīšanas indikāciju ierobežošana, jo zāles samazina smadzeņu asinsriti un palielina smadzeņu anoksiju, c) asinsspiediena kontrole un tā paaugstināšanās un pazemināšanās novēršana; d) uzturēt normālu glikozes līmeni asinīs.

RDS infūzijas terapijas iezīmes. Katrā gadījumā šķidruma un elektrolītu daudzums jānosaka individuāli, ņemot vērā gestācijas vecumu, barošanas apstākļus, asinsrites stāvokli, nieru darbību. Tiek uzskatīts, ka pirmajā dzīves dienā šķidrumu var ievadīt ar ātrumu 50-60 ml/kg, kam seko palielināt par 20 ml/kg katru nākamo dienu. Sākot ar 7. dienu -140-150 ml/kg.

Jaundzimušajiem, kas dzimuši ar asfiksiju, ar smadzeņu un plaušu pietūkumu, išēmisks bojājums nieres un miokards, hemodinamiski nozīmīga FAP, ikdienas šķidruma daudzums pirmajās dzīves dienās jāsamazina par 25%.

Pirmajā dzīves dienā visu dienas šķidruma daudzumu (ja nav enterālās barošanas) ievada parenterāli. Bērniem, kas sver vairāk par 1000 g, lieto 10% glikozes šķīdumu, bet bērniem, kas sver mazāk par 1000 g, lieto 5% glikozes šķīdumu.

Fizioloģiskā nepieciešamība pēc nātrija ir 2,0-3,5 mmol/l un palielinās, palielinoties priekšlaicīgas dzemdības pakāpei. Ja jaundzimušais ar RDS pirmajās dzīves dienās netiek barots enterāli, nātriju infūzijas barotnes sastāvā sāk iekļaut no 2. dzīves dienas.

Dienas nepieciešamība pēc kālija jaundzimušajiem ir 1-2,5 mmol / l. Kālija preparātus sāk ievadīt no 2. dzīves dienas, ja tiek atjaunota adekvāta diurēze (vairāk nekā 1 ml / kg / h).

Diurēzei jaundzimušajam ar RDS, smadzeņu tūsku, sirds mazspēju jābūt 2-3 ml / kg / h līmenī, un citos gadījumos tai jābūt lielākai vai vienādai ar 1 ml / kg / h. Furosemīds ir paredzēts tikai plaušu tūskas vai tūskas sindroma gadījumā.

Ja hematokrīta līmenis ir mazāks par 0,40, ir nepieciešama eritromasas pārliešana. Smagas anēmijas gadījumā tieša asins pārliešana.

Šķidruma ievadīšanai jāizmanto perifērās vēnas. Infūzijas pa galvas vēnām nav vēlamas, jo tas var izraisīt smadzeņu asinsrites traucējumus. Nabas vēnu kateterizācija jāveic, ja infūzija caur perifērajām vēnām nav iespējama. Katetrs nabas vēnā nedrīkst būt ilgāks par 48 stundām. Subklāvijas vēnu kateterizācija jāveic izņēmuma gadījumos (augsts pneimotoraksa, hemotoraksa, ārējas asiņošanas u.c. attīstības risks). Lietojot tauriņu adatas, profilaktiska heparīna ievadīšana nav nepieciešama.

Veicot infūzijas terapiju, ir nepieciešams kontrolēt: ķermeņa svara dinamika, diurēzes ātrums, urīna īpatnējais svars, hematokrīts, asins elektrolīti, sirdsdarbība, asinsspiediens, CVP. Ja bērns ar RDS pirmajās dzīves dienās zaudē mazāk nekā 2% no ķermeņa svara dienā, tad tas ir šķidruma aiztures indikators. Svara pieaugums pirmajās dzīves dienās ir neapšaubāma šķidruma aiztures pazīme organismā un prasa ierobežot tā ievadīšanu. Pēc 5. dzīves dienas jaundzimušais var pievienot 15-30 g dienā.

Parenterālai ievadīšanai paredzētā šķidruma daudzuma aprēķins katram bērnam jābalsta uz šādiem rādītājiem:

Fizioloģiskās vajadzības (3.1. tabula).

3.1. tabula. Dienas šķidruma nepieciešamība bērniem (normāla) Bērna vecums Šķidruma tilpums, mg/kg 1. diena 0 2. diena 25 3. diena 40 4. diena 60 5. diena 90 6. diena IESL no 7 dienām līdz 6 mēnešiem 140 6 mēneši-1 gads 120 1-3 gadi 100-110 3-6 gadus vecs 90 6-10 gadus vecs 70-80 Vairāk nekā 10 gadus 40-50

Šķidruma deficīta korekcija organismā - deficīta aprēķins balstās uz klīniskajiem un laboratoriskajiem parametriem.

Kompensācija par papildu patoloģiskiem zaudējumiem, kas iedalīti 3 kategorijās:

1) nemanāms šķidruma zudums caur ādu un plaušām; paaugstināts ar drudzi: uz katru 1 °C - par 12%, kas, pārrēķinot, nozīmē kopējā šķidruma tilpuma palielināšanos vidēji par 10 ml/kg masas uz katru 1 °C paaugstināta temperatūra(3.2. tabula). Ņemiet vērā, ka pastiprinātu svīšanu elpas trūkuma laikā vislabāk var koriģēt, pienācīgi mitrinot un sasildot elpceļu maisījumu (mikroklimatu);

2) zaudējumi no kuņģa-zarnu trakta(GIT); ja nav iespējams izmērīt šķidruma daudzumu, ko bērns zaudē vemšanas laikā, šie zudumi tiek uzskatīti par 20 ml / kg dienā;

3) patoloģiska šķidruma sekvestrācija izspiedušās zarnu cilpās.

Pievērsīsim īpašu uzmanību tam, ka infūzijas terapijas laikā vienmēr jācenšas izrakstīt bērnam pēc iespējas lielāku šķidruma daudzumu per os; pie tā parenterālas ievadīšanas ķeras tikai tad, kad

Piezīmes: 1. Infūzijas laikā tiek papildināta atšķirība starp normu un patoloģiju. 2. Kad ķermeņa temperatūra paaugstinās virs 37 ° C, katram grādam aprēķinātajam tilpumam pievieno 10 ml / kg.

šādas iespējas trūkums. Tas jo īpaši attiecas uz maziem bērniem, kad ir jāizlemj par eksikozes infūzijas terapijas iecelšanu. dažādas etioloģijas(tab.

3.3). Tāpat nevajadzētu aizmirst, ka pastāv virkne apstākļu, kad nepieciešams ierobežot organisma fizioloģiskās vajadzības pēc šķidruma. Tie tiks apspriesti īpašās sadaļās, bet šeit mēs minēsim tikai tādus kā nieru mazspēja oligūrijas stadijā, sirds mazspēja, smaga pneimonija.

3.3. tabula. Šķidruma sadalījums atkarībā no eksikozes pakāpes

Kopumā jāņem vērā, ka, nosakot infūzijas terapijas apjomu, ir jāsastāda tā lietošanas programma. Tas būtu jāveic “soli pa solim”, katram posmam nepārsniedzot 6-8 stundas un beidzot ar monitoringu galvenie rādītāji. Pirmkārt, tai vajadzētu būt ārkārtas traucējumu korekcijai, piemēram, BCC deficīta atjaunošanai, šķidruma tilpuma deficīta atjaunošanai, būtisku elektrolītu, olbaltumvielu saturam utt. Pēc tam infūzijas terapija, ja nepieciešams, tiek veikta uzturēšanas režīmā ar atlikušo homeostāzes traucējumu korekciju. Konkrētas shēmas ir atkarīgas no vadošā patoloģiskā sindroma variantiem.

Infūzijas terapijas metodes

Pašlaik par vienīgo veidu, kā īstenot infūzijas terapiju, var uzskatīt dažādu šķīdumu intravenozu ievadīšanas veidu. Subkutānas šķidruma injekcijas pašlaik netiek izmantotas, intraarteriāla injekcija tiek izmantota tikai īpašas indikācijas, un dažādu zāļu un šķīdumu intraosseozu ievadīšanu mūsdienās var izmantot tikai ārkārtas situācijās (jo īpaši reanimācijas laikā un zāļu intravenozas ievadīšanas neiespējamības gadījumā).

Visbiežāk pediatrijā tiek izmantota perifēro vēnu punkcija un kateterizācija. Šim nolūkam parasti tiek izmantotas elkoņa un rokas aizmugures vēnas. Var lietot jaundzimušajiem un bērniem līdz 1 gada vecumam saphenous vēnas galvas. Vēnu punkciju veic ar parasto adatu (šajā gadījumā ir problēmas ar tās fiksāciju) vai ar speciālu “tauriņa” adatu, kas viegli piestiprinās pie bērna ādas.

Biežāk viņi izmanto nevis punkciju, bet perifēro vēnu punkcijas kateterizāciju. Tās ieviešana tika ievērojami vienkāršota, kad parādījās speciāli katetri, kas tika nēsāti uz adatas (Venflon, Brounyulya utt.). Šie katetri ir izgatavoti no īpašiem termoplastiskiem materiāliem, kas praktiski neizraisa reakcijas no asinsvada sienas, un esošie izmēri ļauj tos ieviest bērniem no jaundzimušā perioda.

Šķidruma ievadīšanas metode ir atkarīga no bērna stāvokļa smaguma pakāpes. Ne viss aprēķinātais ikdienas šķidruma nepieciešamības apjoms tiek ievadīts parenterāli, otru šķidruma daļu ievada per os.

Plkst I grāds exicosis, tiek izmantota perorālā rehidratācija un, ja nepieciešams, infūzijas terapija tilpumā ne vairāk kā 1/3 no pacienta ikdienas šķidruma nepieciešamības. IT nepieciešamība rodas, ja nav iespējams bērnu izdzert, un pastiprinās toksikozes pazīmes ar eksikozi.

Plkst II pakāpe exicosis ir parādīts IT apmērā ne vairāk kā 1/2 no pacienta ikdienas šķidruma nepieciešamības. Šķidruma daudzums, kas trūkst ikdienas vajadzībām, ir norādīts per os.

Plkst IIIgrāds uz eksikozi norāda IT ne vairāk kā 2/3 no pacienta ikdienas šķidruma nepieciešamības.

Risinājumu veidi

Infūzijas terapijai izmanto šādus šķīdumu veidus:

« Ūdens" šķīdumi - 5% un 10% glikozes. 5% glikozes šķīdums ir izotonisks, ātri atstāj asinsvadu gultni un nonāk šūnā, tāpēc tā lietošana ir indicēta intracelulārai dehidratācijai. 10% glikozes šķīdums ir hiperosmolārs, kā dēļ tam ir volēmisks efekts, turklāt tam ir detoksikācijas efekts. 10% glikozes lietošanai nepieciešams pievienot insulīnu ar ātrumu 1 vienība uz 50 ml 10% glikozes. ^ y

Kristaloīdi, sāls šķīdumi - Ringera šķīdums, disols, "trteols, kvadrasols, laktozols, fizioloģiskais šķīdums. Tie ātri iziet no asinsvadu gultnes, virzoties intersticiālajā telpā, kas bērniem pirmajos dzīves mēnešos ar nestabilu Na * līdzsvaru var izraisīt tūsku. bērnam, jo ​​mazāks ir ievadītais sāls šķīdumu daudzums, kas parādīts 3. tabulā. Bērniem pirmajos dzīves mēnešos fizioloģiskos šķīdumus ievada ne vairāk kā 1/3 no IT tilpuma.

Praksē bieži tiek izmantots Ringer-Locke šķīdums, tas sastāv no 9 g nātrija hlorīda, 0,2 g kalcija hlorīda, kālija hlorīda, nātrija bikarbonāta, 1 g glikozes, ūdens injekcijām līdz 1 litram. Šis šķīdums ir fizioloģiskāks nekā izotoniskais nātrija hlorīda šķīdums.

ъГ/г ■/&&-/£&"

/O /i-G"(?£> /1&f£> C> * /*£s)

Koloidālie šķīdumi vidēja molekulmasa - infukols, reopoligliukīns,

reoglumans, reomakrodekss, rondekss, volekams, plazma, želatinols, 10%

albumīns. L ^/N^cP y £ -

/(/ g V,

Zema molekulmasa (hemodez, polydez) un augsta molekulmasa (polyUlyukin)

bērniem ar eksikozi koloīdus lieto ļoti reti.

Koloidālie šķīdumi parasti veido ne vairāk kā 1/3 no kopējā IT apjoma.

Ieteicams lietot Infucol HES, 2. paaudzes hidroksietilcietes preparātu. Tas izraisa šķidruma pāreju no intersticiālās telpas uz intravaskulāro telpu, saista un aiztur ūdeni asinsritē, kas nodrošina ilgstošu volēmisku efektu (līdz 6 stundām). Nav vecuma ierobežojumu. Pieejams 6% un 10% šķīdumu veidā.

6% šķīdumu ordinē devā 10-20 ml/kg dienā, maksimāli līdz 33 ml/kg.

10% šķīdumu ordinē devā 8-15 ml/kg dienā, maksimāli līdz 20 ml/kg.

Starp jaunajām zālēm jāatzīmē Reamberin. Tam ir detoksikācijas, antihipoksiska iedarbība, tai ir neliela diurētiska iedarbība. Ražots kā 1,5% šķīdums 200 un 400 ml pudelēs. Bērniem to ievada devā 10 ml/kg IV pilienu veidā ar ātrumu ne vairāk kā 60 pilieni minūtē 1 reizi dienā, kurss ir 2-10 dienas.

Risinājumi parenterālai barošanai - infezols, lipofundīns, intralipīds, alvezīns, aminons. Ar eksikozi bērniem lieto reti.

3. tabula

Infūzijas terapijā izmantoto ūdens un koloidālo-fizioloģisko šķīdumu attiecība atkarībā no eksikozes veida.

Piemērs. Aprēķinot I metodi, pacienta ikdienas šķidruma nepieciešamība 9 mēneši. vienāds ar 1760 ml. Ar ekssikozes II pakāpi IT apjoms būs 1/2 no šī apjoma, t.i. 880 ml. Atlikušos 880 ml bērnam iedos klātienē rehidrona, rozīņu novārījuma, kefīra veidā. Pieņemsim, ka atbilstoši problēmas apstākļiem bērnam ir izotonisks ekssikozes veids. Mēs izvēlamies ūdens un koloidālo sāls šķīdumu attiecību 1: 1, tad no 880 ml ņemam 440 ml 5% glikozes

(ūdens šķīdums), 280 ml reopoliglucīna (koloidāls - ne vairāk kā 1/3 no kopējā IT tilpuma) un 160 ml Ringera šķīduma (fizioloģiskā šķīduma).

IT laikā injicētie šķīdumi tiek sadalīti porcijas tilpums 100-150 ml, atkarībā no pacienta vecuma. Jo jaunāks bērns, jo mazāka ir vienas porcijas daudzums.

Izmantojot IT, ūdens un koloidālo sāls šķīdumu porcijas ir jāmaina - tas ir “slāņa kūkas” noteikums.

Sākuma risinājuma izvēle

Nosaka pēc dehidratācijas veida. Ar ūdens deficītu eksikozi vispirms ievada 5% glikozes, ar citiem eksikozes veidiem IT visbiežāk sākas ar koloidālu šķīdumu, dažreiz ar fizioloģisko šķīdumu.

Piemērs. 440 ml 5% glikozes var sadalīt 4 porcijās (14i, 100 100 ^ un 100 ml); 280 ml reopoliglucīna - 2 porcijām pa 140 ml; 160 ml Ringera šķīduma - 2 porcijām pa 80 ml. Sākuma risinājums - reopoliglyukin.

porcija - reopoliglyukin 140 ml

porcija - 5% glikoze 140 ml

porcija - 5% glikozes 100 ml

porcija - reopoliglyukin 140 ml

porcija - 5% glikozes 100 ml

porcija - Ringera šķīdums 80 ml

porcija - 5% glikozes 100 ml

Korekcijas risinājumu izmantošana

Infūzijas terapijā izmanto koriģējošus šķīdumus, kas ietver, pirmkārt, dažādus elektrolītu piedevas. Ar IT viņiem jānodrošina bērna ikdienas fizioloģiskās vajadzības un jākompensē konstatētais trūkums (4. tabula).

Tipiskas klīniskās izpausmes hipokaliēmija ir ekstremitāšu un rumpja muskuļu vājums, elpošanas muskuļu vājums, arefleksija, vēdera uzpūšanās, zarnu parēze.Hipokaliēmija palīdz samazināt nieru koncentrēšanās spēju, kā rezultātā attīstās poliūrija un polidipsija. EKG tiek novērots T viļņa sprieguma samazināšanās, tiek reģistrēts U vilnis, S-T segments tiek nobīdīts zem izolīnas, Q-T intervāls tiek pagarināts. Smaga hipokaliēmija izraisa QRS kompleksa paplašināšanos, dažāda veida sirds aritmiju attīstību, priekškambaru mirdzēšanu, sirdsdarbības apstāšanos sistolē.

Nepieciešamas K+ bērniem agrīnā vecumā ir 2-3 mmol / kg dienā, vecāki par 3 gadiem - 1-2 mmol / kg dienā. Praksē tiek izmantots 7,5% KC1 šķīdums, kura 1 ml satur 1 mmol K+, retāk 4% KC1, kurā K+ saturs ir aptuveni 2 reizes mazāks.

K + risinājumu ieviešanas noteikumi:

tie jāievada ne vairāk kā 1% koncentrācijā, t.i. 7,5% KC1 šķīdums jāatšķaida apmēram 8 reizes;

kālija šķīdumu ievadīšana ar strūklu un ātru pilienveida ievadīšanu ir stingri aizliegta, jo tā var izraisīt hiperkaliēmiju un sirdsdarbības apstāšanos. Kālija šķīdumus ieteicams ievadīt intravenozi lēni ar ātrumu ne vairāk kā 30 pilieni / min, t.i. ne vairāk kā 0,5 mmol/kg stundā;

K + ieviešana ir kontrindicēta oligūrijas un anūrijas gadījumā;

Piemērs K + ieviešanas aprēķins. Bērnam, kas sver 8 kg, viņa ikdienas nepieciešamība pēc K + ir 2 mmol / kg x 8 kg = 16 mmol, kas būs 16 ml 7,5% KC1 šķīduma. Šos 16 ml varat sadalīt 4 porcijās pa 4 ml un pievienot porcijām IT, kas satur 5% glikozes.

K+def. = (K + norma - K + pacients) x 2t.

kur m ir masa kg,

K - koeficients, kas jaundzimušajiem ir 2, bērniem līdz 1 gada vecumam - 3,

bērniem no 2-3 gadiem - 4, vecākiem par 5 gadiem - 5.

Izotoniskās un sāls deficīta eksikozes gadījumā K+ deficītu var aprēķināt pēc hematokrīta vērtības:

K+def. = htnorma -htslims x w/5,

100-Ht norma

kur Ht ir norma – hematokrīts vesels bērns atbilstošais vecums (%). Jaundzimušajiem tas ir vidēji 55%, 1-2 mēnešu vecumā. - 45%, 3 mēnešu laikā. - 3 gadi - 35% (skat. pielikumu).

Izteikts hipokalciēmija izpaužas ar neiromuskulārās uzbudināmības, sirdsdarbības un krampju traucējumiem.

Ca+ nepieciešamība vidēji 0,5 mmol/kg dienā. Praksē tiek izmantots 10% kalcija hlorīda šķīdums, kura 1 ml satur 1 mmol Ca +, vai 10% kalcija glikonāta šķīdums, kura 1 ml satur 0,25 mmol Ca +. Kalcija glikonātu var ievadīt intravenozi vai intramuskulāri, kalcija hlorīdu - tikai intravenozi (!).

Piemērs Ca + ievadīšanas aprēķins. Bērnam, kas sver 8 kg, viņa ikdienas nepieciešamība pēc Ca + ir 0,5 mmol / kg x 8 kg \u003d 4 mmol, kas būs 16 ml

10% kalcija glikonāta šķīdums. Šos 16 ml varat sadalīt 4 porcijās pa 4 ml un pievienot porcijām IT, kas satur 5% glikozes.

Vajadzības pēcmg+ ir 0,2-0,4 mmol / kg dienā. Tiek izmantots 25% magnija sulfāta šķīdums, kura 1 ml satur 1 mmol Mg +.

Piemērs Mg+ ievadīšanas aprēķins. Ar bērnu, kas sver 8 kg, viņa ikdienas nepieciešamība pēc mg+ ir 0,2 mmol / kg x 8 kg \u003d 1,6 mmol, kas būs 1,6 ml 25% magnija sulfāta šķīduma. Jūs varat sadalīt 1,6 ml 2 daļās atbilstoši

8 ml un pievienojiet 2 un 6 porcijām IT, kas satur 5% glikozes.

Nātrija, hlora korekcija papildus netiek veikta, jo. visi intravenozie šķīdumi satur šos elektrolītus.

Ievadīto šķīdumu sadale dienas laikā

Izšķir šādus ārstēšanas periodus:

ārkārtas rehidratācijas fāze - pirmās 1-2 stundas;

esošā ūdens un elektrolītu deficīta galīgā likvidēšana - 3-24 stundas;

uzturošā detoksikācijas terapija ar notiekošo patoloģisko zudumu korekciju.

Ar kompensētu eksikozi infūziju šķīdumus ievada aptuveni 2-6 stundu laikā, ar dekompensētu - 6-8 stundu laikā.

Šķidruma iesmidzināšanas ātrums nosaka dehidratācijas smagums un pacienta vecums.

Smagos gadījumos pirmajās 2-4 IT stundās tiek izmantota piespiedu šķidruma ievadīšana, vēlāk - lēna, vienmērīgi sadalot visu šķidruma daudzumu dienas laikā. Hipovolēmiskā šoka gadījumā pirmos 100-150 ml šķīduma injicē lēni strūklā.

Injekcijas ātrums = V / 3t,

kur V ir IT tilpums, kas izteikts ml,

t - laiks stundās, bet ne vairāk kā 20 stundas dienā.

Šādā veidā aprēķināto šķidruma ievadīšanas ātrumu izsaka pilienos / min, ja formulā nav korekcijas koeficienta 3 - ml / stundā.

5. tabula

Aptuvenais šķidruma ievadīšanas ātrums infūzijas terapijas laikā, pilieni / min.

Ievads šķidrumi
	jaundzimušais
piespiedu kārtā
Lēns

Droši ievadīt līdz 80-100 ml/stundā, bērniem līdz 3 mēnešiem. - līdz 50 ml/stundā (10 pilieni/min).

IT jaundzimušajiem prasa īpašu piesardzību un rūpīgu uzraudzību. Šķidruma intravenozas ievadīšanas ātrums ar ekssikozes I pakāpi parasti ir 6-7 pilieni / min (30-40 ml / stundā), ar ekssikozes II pakāpi.

8-10 pilieni / min (40-50 ml / stundā), III pakāpe - 9-10 pilieni / min (50-60 ml / stundā).

1 ml ūdens šķīdumu satur 20 pilienus, kas nozīmē, ka ievadīšanas ātrums 10 pilieni / min atbildīs 0,5 ml / min vai 30 ml / stundā; 20 pilieni / min - 60 ml / stundā. Koloidālos šķīdumus injicē ar ātrumu, kas ir aptuveni 1,5 reizes mazāks nekā ūdens šķīdumi.

IT atbilstības novērtējums jābalstās uz dehidratācijas simptomu dinamiku, ādas un gļotādu stāvokli (mitrumu, krāsu), sirds un asinsvadu sistēmas darbību un citām ekssikozes klīniskajām izpausmēm. Kontroli veic arī ar kontroles svēršanu (ik pēc 6-8 stundām), mērot pulsu, asinsspiedienu, CVP (parasti 2-8 cm ūdens staba vai

196 - 0,784 kPa), vidējā stundas diurēze, relatīvais urīna blīvums (norma šeit ir 1010-1015), hematokrīts.

IT šķīdumu kvalitatīvā sastāva atbilstību kontrolē skābes bāzes stāvokļa rādītāji, elektrolītu koncentrācija asins plazmā un urīnā.

Vairāk nekā pusgadsimtu anesteziologi visā pasaulē ir izmantojuši Holideja un Segara (1957) formulu, lai aprēķinātu intraoperatīvās infūzijas terapijas apjomu bērniem. Ieteikumi kvalitatīvajam sastāvam tika balstīti uz mātes piena elektrolītu-ogļhidrātu sastāvu: glikozes šķīdums ar nātrija saturu 10-40 mmol/l.

Uzkrājošie pierādījumi liecina, ka šādas taktikas ikdienas lietošana bieži izraisa hiponatriēmiju un/vai hiperglikēmiju, kas bērniem izraisa neiroloģiskus traucējumus vai var izraisīt nāvi. Divi faktori ir galvenie perioperatīvās hiponatriēmijas cēloņi:

• stresa izraisīta antidiurētiskā hormona ražošana, kas samazina brīvā ūdens izdalīšanos un
• hipotonisku, no ekstracelulārā šķidruma (ECF) sastāva būtiski atšķirīgu šķīdumu ieviešana kā brīvā ūdens avots.

Hiponatriēmija var izraisīt smadzeņu tūsku. Bērniem ir nosliece uz šo komplikāciju centrālās nervu sistēmas anatomisko un fizioloģisko īpatnību un zemās KNaATPāzes aktivitātes dēļ. Ir ziņots, ka bērniem perioperatīvas hiponatriēmijas biežums sasniedz 31%.

No otras puses, lielā vielmaiņas ātruma dēļ bērni ir jutīgāki pret hipoglikēmiju un attiecīgi lipolīzes aktivāciju perioperatīvajā periodā. Pastāvīga hipoglikēmija, īpaši jaundzimušā periodā, traucē neiropsihisko attīstību. Tomēr intraoperatīvā 5% glikozes ievadīšana bieži izraisa hiperglikēmiju stresa izraisītas insulīna rezistences dēļ. Hiperglikēmija bojā arī nenobriedušas smadzenes, jo uzkrājas laktāts un samazinās intracelulārais pH līmenis.

Pilnīga glikozi saturošu šķīdumu lietošanas noraidīšana izraisa lipolīzi ar ketonu ķermeņu un brīvo taukskābju veidošanos. Komerciālu risinājumu trūkums, kas atbilst šādām prasībām, jau sen ir bijis viens no galvenajiem atturošajiem faktoriem, lai mainītu infūzijas sastāva kvalitāti operāciju laikā bērniem. Saistībā ar iepriekš minēto pēdējos gados ir pārskatīts skatījums uz intraoperatīvo infūzijas terapiju.

Infūzijas terapijas mērķis intraoperatīvajā periodā ir uzturēt volēmisko, elektrolītu un skābju-bāzes stāvokli, nodrošināt normālu audu perfūziju, vielmaiņu un skābekļa piegādi.

Bērni, kuriem tiek veiktas plašas un (vai) ilgstošas ​​ķirurģiskas iejaukšanās, kā arī pacienti ar blakusslimības nepieciešama infūzijas terapijas iecelšana ķirurģisko operāciju laikā, kas sastāv no trim sastāvdaļām:

• uzturošā (bāzes) terapija - ūdens, elektrolītu un glikozes nodrošināšana perioperatīvā badošanās laikā;
• rehidratācija - vienlaicīgas hipovolēmijas un dehidratācijas korekcija;
• aizstājterapija - kompensācija par šķidruma zudumiem, kas radušies iztvaikošanas rezultātā no ķirurģiskās brūces un elpošanas trakta, asiņošanas, hipertermijas un zudumiem caur kuņģa-zarnu traktu.

Intraoperatīvā pamata infūzijas terapija

Pamata šķīdums infūzijas terapijai - optimālais sastāvs

Pamata šķidruma terapijas mērķis ir nodrošināt normālu šķidruma, elektrolītu un glikozes līmeni perioperatīvajā periodā, kad bērns atrodas badošanās pauzē un viņam nav atļauts ēst vai dzert. Eiropas konsensa paziņojumā par intraoperatīvo šķidruma terapiju bērniem (2011) secināts, ka šķīdumiem intraoperatīvai fona infūzijai bērniem jābūt ar osmolaritāti un nātrija koncentrāciju, kas ir pēc iespējas tuvāka ECF fizioloģiskajam diapazonam, satur 1,0-2,5% glikozes un sārmainu buferu ( acetāts, laktāts vai malāts).

Salīdzinot ar iepriekš lietoto hipotoniski risinājumi infūzijai ar 5% glikozi, izotonisko infūziju šķīdumu lietošana samazina hiponatriēmijas risku ar iespējamu smadzeņu mazspēju, smadzeņu tūsku un elpošanas mazspēju, un zema glikozes koncentrācija (1,0-2,5%) samazina intraoperatīvas hiperglikēmijas risku.

Hiperhlorēmiskā acidoze ir retāk sastopama, ja izmanto infūziju šķīdumus ar zemāku hlorīda un acetāta koncentrāciju kā bikarbonāta prekursoru, salīdzinot ar 0,9% nātrija hlorīda ("fizioloģiskā šķīduma").

Bāzes infūzijas ātruma (devas) noteikšana ķirurģisku operāciju laikā bērniem

Vairāki novērojumu pētījumi ir parādījuši, ka sabalansēta izotoniskā sāls šķīduma ar 1% glikozes infūzija ar vidējo infūzijas ātrumu 10 ml/kg stundā jaundzimušajiem un bērniem līdz 4 gadu vecumam izraisīja stabilu asinsriti, nātrija, glikozes un skābju-bāzes līdzsvars.stāvoklis. Vidējais intraoperatīvās infūzijas ātrums 10 ml/kg stundā ir lielāks nekā uzturēšanas ātrums, kas aprēķināts saskaņā ar Holiday, Segar vai Oh 4-2-1 noteikumu.

Šajā vienkāršajā infūzijas ātruma aprēķinā tiek ņemta vērā ne tikai fizioloģiskā nepieciešamība pēc šķidruma, bet arī pirmsoperācijas un pēcoperācijas periods s bads (trūkums). Tomēr ilgstošāku operāciju gadījumā un īpaši bērniem ar vienlaicīgu šķidruma deficītu vai pārmērīgu daudzumu izejas šķīduma infūzijas ātrums ir jāpielāgo, lai atspoguļotu faktiskos zudumus.

Svarīgi atcerēties, ka infūzijas terapijas sākotnējā apjoma (sākuma punkta) aprēķināšanai tiek izmantotas visas formulas, tad anesteziologs izvērtē pacienta reakciju uz nozīmēto infūziju un veic korekciju.

Intraoperatīva nepieciešamība pēc glikozi saturošiem šķīdumiem bērniem

Neskatoties uz daudziem pētījumiem par šo tēmu, precīza glikozes nepieciešamība un deva nav noteikta. Tāpēc bērniem optimālākā pieeja joprojām ir intraoperatīvā glikēmijas profila kontrole un glikozes līmeņa korekcija pēc nepieciešamības.

Vairums autoru uzskata par nepieciešamu ievadīt glikozi saturošus šķīdumus jaundzimušajiem jebkuras ķirurģiskas operācijas laikā, kā arī bērniem līdz 4-5 gadu vecumam ilgstoši. ķirurģiskas iejaukšanās. Pacienti ar augstu intraoperatīvās hipoglikēmijas risku ir tie, kuriem ir kataboliska slimība (piemēram, pēc ilgstošas ​​badošanās), ar zemu glikogēna krājumiem (augšanas aizkavēšanās) vai slimības dēļ (piemēram, priekšlaicīgi dzimuši zīdaiņi, jaundzimušie ar zemu svaru, kas saņem parenterālu barošanu, aknu slimība). .

Bērniem ar augstu anestēzijas risku un ilgstošu operāciju laikā regulāri jāmēra un jākoriģē glikozes līmenis asinīs, lai nodrošinātu normoglikēmiju. Ja glikozes koncentrācija asinīs intraoperatīvi palielinās normālo vērtību robežās vai saglabājas stabila augšējās normālās vērtības līmenī, to var uzskatīt par kritēriju tās pietiekamam daudzumam.

Perioperatīvs glikozes deficīts vairumā gadījumu izraisa katabolisma reakciju ar glikozes līmeni zemākajā normālo vērtību diapazonā, ketonu ķermeņu un/vai brīvo taukskābju izdalīšanos, kā arī BE vērtības samazināšanos (ketoacidozi).

Glikozes infūzija ar ātrumu 3-6 mg / kg uz 1 min šādiem pacientiem ļauj uzturēt normoglikēmiju. To vislabāk var panākt, izmantojot 1,0–2,5% glikozes šķīdumus, jo lielāka šķīduma koncentrācija var izraisīt hiperglikēmiju. Hipoglikēmijas gadījumā ir nepieciešams palielināt infūzijas tilpumu vai glikozes koncentrāciju (2,5-5,0%) izejas šķīdumā (6 ml 40% glikozes 250 ml infūzijas šķīduma palielina glikozes koncentrāciju par 1%. ). Ar dokumentētu hipoglikēmiju ātrai korekcijai intravenozi ievada 2 ml / kg 10% glikozes šķīduma bolus.

Jaundzimušajiem jāievēro līdzīga taktika, lai noteiktu pamata intraoperatīvās infūzijas kvalitatīvo un kvantitatīvo sastāvu. Ir pierādīts, ka hipotonisku šķīdumu pārliešana izraisa augstu hiponatriēmijas biežumu jaundzimušā periodā, un sabalansētu šķīdumu, kas satur acetātu un 1% glikozi ar samazinātu hlorīda saturu, lietošana operāciju laikā nodrošina stabilu hemodinamisko stāvokli un atsauces līmeņus. nātrija, glikozes un skābju-bāzes stāvoklis.

Kad operācijas laikā nevar parakstīt infūzijas terapiju? Lielākā daļa bērnu, izņemot jaundzimušos, kuriem tiek veiktas nelielas operācijas (apgraizīšana, trūces labošana u.c.) vai pētījumi, kuriem nepieciešama anestēzija (MRI, CT u.c.), jau agrīnā pēcoperācijas periodā atsāk uzņemt ūdeni un pārtiku un, kā likums, nav nepieciešama šķidruma terapija.

Tajā pašā laikā, lai izvairītos no hipovolēmijas, ir jāsamazina pirmsoperācijas un pēcoperācijas badošanās periodi saskaņā ar spēkā esošajiem ieteikumiem un aktīvi jāaicina bērni dzert dzidru šķidrumu 2 stundas pirms anestēzijas sākuma. Tas ļaus bērniem, kuriem tiek veiktas ļoti īsas ķirurģiskas procedūras (mazāk par 1 stundu) un kuri dzer pietiekami daudz, lai perioperatīva intravenoza šķidruma terapija nebūtu nepieciešama.

Šķidruma deficīta papildināšana

Preanestētiskā badošanās

Preanestētiskais badošanās periods ir laiks no pēdējās ēdienreizes vai šķidruma uzņemšanas līdz tās sākumam vispārējā anestēzija. Preanestētiskā badošanās režīma ievērošana ir nepieciešama, lai novērstu regurgitāciju, kas neizslēdz turpmāku kuņģa satura aspirāciju indukcijas anestēzijas laikā, visu anestēzijas periodu, iziešanu no anestēzijas un līdz pat samaņas un laringofaringeālo refleksu atjaunošanai.

Preanestētiskā badošanās ir paredzēta, lai novērstu pārmērīgi ilgus badošanās intervālus, lai novērstu diskomfortu, dehidratāciju, hipoglikēmiju un ketoacidozi. Ieteikumi attiecas uz perorāla uzņemšana medikamentus un ogļhidrātus pirms vispārējās anestēzijas un ņem vērā iespēju savlaicīgi atsākt šķidruma uzņemšanu.

Ieteikumi ir izstrādāti pēc principiem uz pierādījumiem balstīta medicīna, pamatojoties uz 7374 avotu analīzi, kas uzrādīti elektroniskajās datubāzēs Ovid, MEDLINE un Embase. Lai novērtētu pierādījumu līmeni un ieteikumu klasi, tika izmantota SIGN klasifikācijas sistēma (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system), kas arī iegūta. eksperta atzinums vadošie specializētie speciālisti (priekšlaicīgi dzimušiem jaundzimušajiem).

Šie ieteikumi nav paredzēti pacientēm ar blakusslimībām, kas var ietekmēt kuņģa iztukšošanos — grūtniecību ( pēdējais trimestris un dzemdību periods), aptaukošanās, cukura diabēts, trūce barības vada atvēršana diafragma, gastroezofageālais reflukss, barības vada ahalāzija, zarnu aizsprostojums, pacientiem ar apgrūtinātu elpceļi kā arī neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanā.

Bērni no 1 gada līdz 18 gadiem

• Dzerot dzidrus šķidrumus (ūdens, sulas bez mīkstuma, augļu dzērieni bez mīkstuma, tēja vai kafija bez piena) - 2 ml / kg, ne vairāk kā 100 ml - 2 stundas pirms vispārējās anestēzijas
• Mātes piens bērniem, kas vecāki par 1 gadu - 6 stundas pirms vispārējās anestēzijas
• Košļājamā gumija un ledenes. !!! Nedrīkst veicināt pirms plānveida anestēzijas (anestēzijas) !!! – 2 stundas pirms vispārējās anestēzijas

Termiski dzimuši zīdaiņi un bērni līdz 1 gada vecumam

• Barošana mātes piens– 4 stundas pirms vispārējās anestēzijas
• Maisījums zīdaiņiem un cita veida piens - 6 stundas pirms vispārējās anestēzijas
• Cietā ēdiena uzņemšana – 6 stundas pirms vispārējās anestēzijas

Priekšlaicīgi dzimuši jaundzimušie līdz 6 mēnešiem(pēc 6 mēnešiem vai sasniedzot ķermeņa masu 2500 g, badošanās režīms pirms anestēzijas ir tāds pats kā pilngadīgiem jaundzimušajiem un bērniem līdz 1 gada vecumam)

• Dzidru šķidrumu (ūdens, sulas bez mīkstuma, bērnu tējas) dzeršana - 2 ml / kg - 2 stundas pirms vispārējās anestēzijas
• Ļoti priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ar dzimšanas svaru līdz 1500 g un sasniedzot ķermeņa svaru 2500 g - barošana ar mātes pienu un pielāgotiem maisījumiem priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem (ar prefiksu PRE) - 2 stundas pirms vispārējās anestēzijas
• Mātes piens un pielāgotie priekšlaicīgi dzimušie maisījumi (ar prefiksu PRE) – 4 stundas pirms vispārējās anestēzijas
• Mīkstais maisījums zīdaiņiem, citi piena produkti un papildbarības ēdieni – 6 stundas pirms vispārējās anestēzijas

Medicīniskie preparāti

• Nav ieteicams regulāri lietot antacīdus, metoklopramīdu vai antagonistus. histamīna receptori II tips pirms vispārējās anestēzijas
• Zāļu tabletes un pulveri – 6 stundas pirms vispārējās anestēzijas
• Šķidrums medikamentiem(ieskaitot sīrupu veidā) - 2 stundas pirms vispārējās anestēzijas

Ogļhidrāti

• Ogļhidrātiem bagātu dzidru šķidrumu dzeršana (ieskaitot pacientus ar cukura diabēts) – 2 ml/kg, ne vairāk kā 100 ml – 2 stundas pirms vispārējās anestēzijas

Barošana ar zondi

• Pacienti, kas baro enterālo zondi – zondei jābūt atvērtai 30 minūtes pirms vispārējās anestēzijas. Pirms anestēzijas uzsākšanas zonde ir jānoņem.

Atsākt tīra šķidruma uzņemšanu

• Pēc plānotas ķirurģiskas iejaukšanās pēc pacienta pieprasījuma ir atļauts atsākt dzidru šķidrumu uzņemšanu.

Anestēzija ārkārtas situācijās

• Ārkārtas gadījumos aizkavēta kuņģa iztukšošanās var būt sāpju, opioīdu vai kuņģa-zarnu trakta obstrukcijas dēļ. Tāpēc, aizliedzot ēst šiem pacientiem, tie nekad netiks gatavoti "tukšā dūšā un plānoti". Atturēšanās no ēdiena uzņemšanas neatliekamās palīdzības pacientiem nevar nodrošināt kuņģa iztukšošanos, un tai nevajadzētu aizkavēt operāciju

Piezīmes:

• Bērnam, kas jaunāks par 1 gadu, varat ļaut ērtai "nebarojošai" zīst (uzklājiet uz izteikto krūti).
• vislabākais dzidrs šķidrums bērnam tiek uzskatīts šķīries noskaidrots ābolu sula, kas satur vairāk ogļhidrātu (HCO3) un elektrolītu nekā ūdens un tēja, kā arī var ieteikt caurspīdīgus kompotus un augļu dzērienus bez ogām.
• Pēc operācijām, īpaši īslaicīgām, ja nav klīnisku kontrindikāciju, jālieto bezmaksas dzeršanas režīms, bez bada perioda.

Kā noteikt šķidruma deficīta pakāpi, kādus risinājumus izmantot deficīta aizpildīšanai, kā aprēķināt devu?

Pirmsoperācijas šķidruma deficītu var izraisīt:

• nepietiekama ūdens uzņemšana bērna organismā (ilgstoša badošanās pirms operācijas) un/vai
• palielināti zaudējumi (vemšana, caureja).

Pirmajā gadījumā deficīta aizpildīšanai nepieciešamā tilpuma aprēķins tiek veikts, reizinot stundas šķidruma nepieciešamību (noteikums 4-2-1) ar pirmsoperācijas badošanās stundu skaitu. Otrajā gadījumā optimāli ir noteikt slimības izraisīto ķermeņa masas zudumu (svara zudums = šķidruma zudums).

Ja precīzs svars pirms slimības nav zināms, dehidratācijas pakāpes novērtējums tiek veikts, pamatojoties uz dehidratācijas pakāpes klīniskajiem kritērijiem (1% dehidratācija = 10 ml/kg šķidruma zuduma). Optimālā pieeja ir tad, kad šķidruma deficīts tiek papildināts pirms anestēzijas sākuma.

Furman et al. izstrādāja šķidruma aizstāšanas stratēģiju, kurā puse no aprēķinātā deficīta (½ deficīta) tiek aizstāta operācijas 1. stundā, bet atlikušā puse - nākamajās 2 stundās (¼ deficīts operācijas 2. stundā + ¼ deficīts 3. darbības stundā). "Deficīta" ideja tiek apstrīdēta, jo daudzi bērni pirmsoperācijas periodā nepiedzīvo ūdens trūkuma problēmas liberālākas pieejas badošanās dēļ.

Bērniem ar nestabilu hemodinamiku dehidratācijas dēļ priekšroka tiek dota ātra atveseļošanās volēmiskais stāvoklis. Šim nolūkam tiek izmantotas atkārtotas (biežāk līdz 3 reizēm) sabalansētu elektrolītu šķīdumu bez glikozes bolus injekcijas tilpumā 10-20 ml/kg, līdz tiek sasniegts vēlamais efekts.

Jaundzimušajiem optimāli ir izmantot šķidruma terapiju pirmsoperācijas badošanās periodā un koriģēt šķidruma deficītu procesā. pirmsoperācijas sagatavošana. Sabalansētu sāls šķīdumu bolus ievadīšana jāveic 5-10 ml/kg apjomā 15-30 minūtes, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem.

Pašreizējo zaudējumu kompensācija

Pašreizējie intraoperatīvie zaudējumi ietver asins zudumu un papildu zaudējumus (piemēram, no kuņģa-zarnu trakta). Šobrīd tiek apšaubīta "trešās telpas" klātbūtne un intraoperatīvo zaudējumu apsvēršana "trešajā telpā". Intraoperatīvo zaudējumu nenovērtēšana ir visvairāk kopīgs cēlonis sirds apstāšanās operāciju laikā bērniem.

Šķīduma izvēle un devas noteikšana

Klasiskā pieeja pašreizējo zudumu ņemšanai vērā, plānojot infūzijas terapiju "atvērto" operāciju laikā, atšķiras atkarībā no ķirurģiskā ievainojuma veida: zemas traumatiskas operācijās zudumi ir 1-2 ml/kg stundā, krūšu kurvja operācijās - 4-7 ml/kg stundā, vēdera operācijas - 6-10 ml/kg stundā. Jaundzimušajiem ar nekrotizējošo enterokolītu zudumi var sasniegt līdz 50 ml / kg šķidruma stundā.

Bērniem ar asinsrites nestabilitāti asins zuduma dēļ, pirmkārt, ir nepieciešams ātri normalizēt cirkulējošo asiņu (CBV) apjomu. Samazinoties BCC, starpšūnu šķidrums pārvietojas asinsvadu gultnē, kompensējot zaudējumus. Jāatceras, ka bērniem ir samazināšanās asinsspiediens ir visvairāk vēlu zīme ar hipovolēmiju.

Debates par koloīdu-kristaloīdu izvēli turpinās līdz mūsdienām. Praktiskā stratēģija ir ievadīt bolus 10-20 ml/kg sabalansēta elektrolītu šķīduma, kam seko hemodinamikas novērtējums, lai papildinātu ķermeņa ECF un asins tilpumu. Ir paredzēts un atkārtota ieviešanašķidrumus, ja nav pozitīvas atbildes reakcijas uz pirmo bolus vai ir aizdomas par pastāvīgu hipovolēmiju.

Ar ievērojamiem intraoperatīviem zaudējumiem, brīva sāls šķīdumu ievadīšana izraisa intersticiālās telpas šķidruma pārslodzi un pārmērīgu hemodilūciju, samazinot skābekļa piegādi un paaugstinātu risku pēcoperācijas komplikācijas. Jāņem vērā, ka pat pārmērīga sabalansētu elektrolītu šķīdumu pārliešana operācijas laikā bērniem mazāk traucē osmolaritāti un skābju-bāzes stāvokli, salīdzinot ar hipotoniskiem šķīdumiem vai fizioloģiskais šķīdums, jo tas visvairāk atbilst HCF sastāvam.

Nozīmīgām intervencēm koloīdi jāuzskata par labvēlīgākiem intravaskulārā tilpuma stabilizēšanai, ja nav ietekmes uz vairākām kristāloīdu bolām vai ja ir jānosaka cits hemodinamiskās nestabilitātes patofizioloģisks cēlonis, izņemot hipovolēmiju. Asins komponentu izmantošana tikai tilpuma aizvietošanai (nevis anēmijas un koagulācijas korekcijai) kā alternatīva koloidālajiem preparātiem ir nepieņemama.

Nosakot asins zuduma kompensācijas kvalitatīvo sastāvu, jākoncentrējas uz maksimāli pieļaujamo asins zuduma apjomu (MDOK):

MDOC = masa (kg) × bcc (ml / kg) × (Htin — Htndg) / Ht vid.

• BCC ir cirkulējošo asiņu tilpums,
• Hti ir pacienta sākotnējais hematokrīts,
• Htndg - zemākais pieļaujamais hematokrīts,
• Ht vidējais — vidējā vērtība no Htout un Htndg

Cirkulējošā asins tilpums bērniem

• Priekšlaicīgi dzimušie - 80-100 ml / kg
• Pilna laika jaundzimušie - 80-90 ml / kg
• No 3 mēnešiem līdz 1 gadam - 75-80 ml / kg
• No 1 gada līdz 6 gadiem - 70-75 ml / kg
• Vecāki par 6 gadiem - 65-70 ml / kg

Asins zudumu, kas mazāks par ⅔ MDOC, kompensē ar kristaloīdu šķīdumiem, asins zudumu no ⅔ MDOC līdz MDOC kompensē ar koloīdu preparātiem, asins zudumu, kas ir vienāds ar MDOC vai vairāk, kompensē ar asins komponentiem.

Jaundzimušajiem un pirmā dzīves gada bērniem infūzijas terapija operācijas laikā tiek veikta ar obligātu šļirču dozatoru lietošanu, lai novērstu pārmērīgu šķidruma ievadīšanu. Ieteicams izmantot divus sūkņus: vienu pamata infūzijai, otru šķidruma nomaiņai.

Indikācijas koloidālo zāļu iecelšanai. Kāds koloīds? Devas aprēķins

Intraoperatīvajā periodā koloidālos šķīdumus lieto tikai kā otrās līnijas zāles pēc divām vai trim līdzsvarotu elektrolītu šķīdumu injekcijām un klīniska efekta neesamības. Izrakstot koloidālos preparātus, jāatceras par lielāku biežumu blakus efekti alerģiju, nieru darbības traucējumu un hemostāzes sistēmas ietekmes veidā. Pārmērīga koloīdu lietošana izraisa hipervolēmiju ar asinsvadu endotēlija bojājumiem un atšķaidīšanas koagulopātiju.

Akūta un/vai pastāvīga asins zuduma gadījumā, kas pārsniedz 10% no BCC, tiek izmantoti preparāti uz želatīna bāzes vai sintētiskie koloīdi (hidroksietilciete). Nav būtisku atšķirību klīniskajā iedarbībā starp dabīgajiem un sintētiskajiem koloidālajiem šķīdumiem.

Ir ārkārtīgi svarīgi atzīmēt, ka kopš 2018. gada janvāra Eiropas valstu klīnikās ir apturēta uz hidroksietilcietes bāzes veidotu šķīdumu izmantošana augsta komplikāciju riska dēļ. Jāuzsver, ka hidroksietilcietes šķīdumu iecelšana bērniem Krievijas Federācija nav ieteicams (Krievijas Federācijas Veselības ministrijas vēstule Nr. 20-3/41, 16.01.2017.).

Izrakstot plazmas paplašinātājus, priekšroka jādod koloidāliem šķīdumiem, kuru pamatā ir želatīns, vai zemas molekulmasas hidroksietilcietes šķīdumiem (Mr = 130 kDa) ar aizvietošanas pakāpi 0,4. Mūsdienu medikamentu, kuru pamatā ir gan želatīns, gan hidroksietilciete, volēmiskais efekts ir 100%, savukārt vidējais volemiskā efekta ilgums ir 3-4 stundas -30 min līdz klīniskā efekta sasniegšanai.

Hipovolēmijas korekcijai uz akūtu asins zudumu fona šķīdumu lietošana uz hidroksietilcietes (HES) bāzes ir indicēta tikai gadījumos, kad kristaloīdu monoterapija tiek uzskatīta par nepietiekami efektīvu. Ieteicamā sākumdeva 6% šķīdumiem, kuru pamatā ir hidroksietilciete, ir 10-15 ml/kg. Maksimālā dienas deva ir 30 ml/kg.

Kontrindikācijas šķīdumu iecelšanai uz hidroksietilcietes bāzes ir nieru mazspēja vai nieru mazspēja. aizstājterapija, sepse, apdegumi, smaga koagulopātija, pastāvīga intrakraniāla vai intracerebrāla asiņošana, hiperhidratācija, plaušu tūska, dehidratācija, smaga hipernatriēmija vai smaga hiperhlorēmija, smaga aknu mazspēja, paaugstināta jutība pret zāļu sastāvdaļām (Krievijas Federācijas Veselības ministrijas vēstule Nr. . 2017).

Hidroksietilcieti saturošu zāļu lietošanas efektivitāte un drošība jaundzimušajiem vēl nav pierādīta, tāpēc no to lietošanas jāizvairās. Ņemot vērā augstu blakusparādību attīstības risku, rūpīgi jāizvērtē un jāpamato nepieciešamība lietot koloidālos šķīdumus bērniem.

Saskaņā ar dažiem ziņojumiem albumīna šķīdums (parasti 5%) var būt vēlams pilngadīgiem un priekšlaicīgi dzimušiem jaundzimušajiem un bērniem pirmajā dzīves gadā.

Pamatotas asins pārliešanas gadījumā (eritrocītu suspensija, svaigi saldēta plazma - FFP) arī jāsamazina hemodinamisko asins aizstājēju iecelšana.

Intraoperatīva asins komponentu pārliešana

Arvien vairāk pierādījumu liecina, ka liberālā politika attiecībā uz asins komponentu pārliešanu izraisa komplikāciju skaita pieaugumu bērniem. Tāpēc asins pagatavojumu lietošana ir jāsamazina, pirms operācijas optimizējot parametrus, izmantojot asins saglabāšanas metodes operācijas laikā un stingru pieeju intraoperatīvās asins pārliešanas indikācijām un veikšanai.

Eritrocītus saturošie asins komponenti (ESCC)

Vispārīgi noteikumi:

• Eritrocītu komponentu pārliešana jāsāk ne vēlāk kā 2 stundas pēc komponenta izņemšanas no saldēšanas iekārtas un uzsildīšanas līdz 37°C.
• Visos transfūzijas barotnes pārvietošanas posmos tā atrašanās vieta jāreģistrē žurnālos.
• Paraugi individuālajiem un grupu saderība veic visos plānotās transfūzijas gadījumos.
• Bioloģiskā pārbaude tiek veikta pat avārijas komponenta pārliešanas gadījumā.

Bioloģiskā pārbaude bērniem vecāks par gadu veic ar vienu 10 ml pārliešanu ziedotas asinis un (vai) tā sastāvdaļas ar ātrumu 2-3 ml (40-60 pilieni) 1 minūtē. Pēc tam transfūziju pārtrauc un 3 minūtes uzrauga saņēmēja stāvokli. Kad tas parādās šajā periodā klīniskie simptomi(drebuļi, muguras sāpes, drudzis un spiediena sajūta krūtīs, galvassāpes, slikta dūša vai vemšana), nekavējoties pārtrauciet asins pārliešanu.

Bioloģiskais tests jaundzimušajiem un bērniem līdz viena gada vecumam sastāv no trīskāršas donoru asiņu un (vai) to sastāvdaļu ievadīšanas, kam seko recipienta stāvokļa kontrole 3-5 minūtes ar slēgtu asins pārliešanas sistēmu. Ievadītās sastāvdaļas tilpums bērniem līdz 1 gada vecumam ir 1-2 ml. Ja nav reakciju un komplikāciju, sastāvdaļu pārliešana tiek turpināta.

eritrocītu masa- sastāvdaļa, kas iegūta pēc plazmas daļas izņemšanas no asinīm. Hematokrīts ir 65-75%. Deva satur visus eritrocītus, kas atrodas sākotnējā asins devā, lielāko daļu leikocītu un mainīgu trombocītu skaitu atkarībā no centrifugēšanas metodes. Katrai devai jāsatur vismaz 45 g hemoglobīna.

Eritrocītu masa bez leikocītu slāņa- komponents, kas iegūts no asinīm pēc plazmas daļas un leikocītu slāņa noņemšanas. Hematokrīts ir 65-75%. Deva satur visas sarkanās asins šūnas; leikocītu saturs ir mazāks par 1,2 × 10x9/l, trombocītu - mazāks par 10 × 10x9/l.

Eritrocītu suspensija- komponents, kas izolēts no asinīm, centrifugējot un noņemot plazmu, kam seko šķīduma ar enerģijas metabolisma substrātiem pievienošana nogulsnēm. Ir atļauts hematokrīts 50%. Katrā devā jāsatur 45 g hemoglobīna. Satur visus eritrocītus no sākotnējās asins devas, lielāko daļu leikocītu (2,5-3,0 x 10x9 / l) un atšķirīgu trombocītu skaitu atkarībā no centrifugēšanas metodes.

Eritrocītu suspensija, filtrēta- komponents, kas izolēts no asinīm, centrifugējot un noņemot plazmu un leikocītu slāni, kam seko šķīduma ar enerģijas metabolisma substrātiem pievienošana nogulsnēm. Ir atļauts hematokrīts 50%. Katrā devā jāsatur 43 g hemoglobīna. Satur visus eritrocītus no sākotnējās asins devas, leikocītu skaits ir mazāks par 1,2 × 10x9/l, trombocīti - mazāks par 10 × 10x9/l

Izmazgāti eritrocīti- komponents, ko iegūst, centrifugējot asinis un atdalot plazmu, kam seko eritrocītu mazgāšana izotoniskā šķīdumā. Šis komponents ir eritrocītu suspensija, no kuras ir izņemta lielākā daļa plazmas, leikocītu un trombocītu. Atlikušais plazmas daudzums ir atkarīgs no mazgāšanas procedūras. Gatavais komponents satur 40 g hemoglobīna.

Atkausēti eritrocīti- tā ir eritrocītu masa, kas sasaldēta pirmajās 7 dienās no asins savākšanas brīža, izmantojot krioprotektantu (glicerīnu). Pēc tam tos atkausē un mazgā izotoniskā nātrija hlorīda šķīdumā. Kriokonservētu eritrocītu atšķaidītā deva praktiski nesatur plazmas olbaltumvielas, granulocītus un trombocītus. Katrai devai jāsatur vismaz 36 g hemoglobīna.

Asins komponentu intraoperatīvo pārliešanu veic transfuziologs vai cits speciālists (bez anestēzijas anesteziologs-reanimatologs vai bez operācijas ķirurgs). Jaundzimušajiem un bērniem, kas jaunāki par 1 gadu, tiek pārlieti eritrocītus saturoši komponenti, kuriem ir samazināts leikocītu daudzums.

Indikācijas ESCC transfūzijai:

• akūta anēmija liela asins zuduma dēļ,
• un intraoperatīvs asins zudums vairāk nekā 20-30% no BCC;
• hemoglobīna līmeņa pazemināšanās zem 70 g / l pacientam ar stabiliem hemodinamikas parametriem, kuriem nav pastāvīgas asiņošanas;
• hemoglobīna līmeņa pazemināšanās zem 80 g/l pacientam ar klīniskās pazīmes anēmisks sindroms vai ilgstoša asiņošana.

Dažām slimībām (piemēram, dažām iedzimtām sirds slimībām, sirpjveida šūnu anēmiju) hemoglobīna sliekšņi pārliešanai būs augstāki.

Devas un ievadīšanas ātruma aprēķināšana

ESCC pārliešanas apjomu, kas nepieciešams, lai sasniegtu mērķa hematokrīta līmeni, var aprēķināt, izmantojot formulu:

Tilpums (ml) = Ht mērķis – Ht pacients / Ht eritrocītu saturošs komponents × BCC

Ja nav kritiskas situācijas, deva ir 10-15 ml / kg, un eritrocītu saturošu komponentu pārliešanas ātrums nedrīkst pārsniegt 5 ml / kg stundā.

Svaigi saldēta plazma

FFP ir sasaldēta šķidra asiņu daļa, kas atbrīvota no eritrocītiem, leikocītiem un trombocītiem. FFP satur fibrinogēnu, kā arī II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII un fon Vilebranda faktoru.

Pārlietajam donora FFP ir jābūt no tās pašas AB0 grupas kā saņēmējam. Rh grupa netiek ņemta vērā, jo FFP ir vide bez šūnām, tomēr, pārlejot lielus FFP daudzumus (vairāk nekā 1 litrs pieaugušajiem), jāņem vērā donora un recipienta atbilstība D antigēnam. konts.

Pēc atkausēšanas FFP pārliešana jāsāk 1 stundas laikā, pārliešanas ilgums nedrīkst būt ilgāks par 4 stundām.Ja nav nepieciešams lietot atkausētu plazmu, to uzglabā saldēšanas iekārtās 2-6°C temperatūrā. uz 24 stundām.

Sākotnējā FFP deva ir 10 ml/kg. Bērniem FFP tilpums, kas vienāds ar 10-15 ml / kg, palielina asinsreces faktoru līmeni par 15-20%. Jāatceras, ka terapeitiskais efekts sākas ar faktoru līmeņa paaugstināšanos par 10% vai vairāk.

Norāde par FFP iecelšanu ir dokumentēts nozīmīgs asinsreces faktoru deficīts pacientiem ar aktīvu asiņošanu (a) vai kuriem paredzēts veikt invazīvas procedūras/operācijas (b), proti:

• Akūts masīvs asins zudums.

• Akūts DIC, kas sarežģī dažādas izcelsmes (septisku, hipovolēmisku) vai citu iemeslu izraisītu šoku gaitu (avārijas sindroms, smaga trauma ar audu saspiešanu, plašas ķirurģiskas operācijas, īpaši plaušās, asinsvados, smadzenēs, prostatā), masīvas transfūzijas sindroms . Bērniem nav skaidru ieteikumu par FFP un krioprecipitāta lietošanu DIC.

Starptautiskās trombozes un hemostāzes biedrības DIC izpētes un standartizācijas komitejas 2013. gada ieteikumā ir ieteikts FFP pacientiem ar aktīvu asiņošanu, kas saistīta ar 1,5 kārtīgu vai vairāk TT un/vai aPTT pagarināšanos vai fibrinogēna līmeņa pazemināšanos par mazāku. 1,5 g/l. Bērniem ir ļoti zems fibrinogēna līmenis (0,5 g/l vai mazāk) vai straujš kritums fibrinogēna līmenis ir norāde uz krioprecipitāta iecelšanu, kas satur augstāku fibrinogēna līmeni mazākā tilpumā (viena nogulšņu deva satur apmēram 250 mg fibrinogēna).

• Aknu slimības, ko pavada plazmas koagulācijas faktoru ražošanas samazināšanās un attiecīgi to deficīts cirkulācijā (akūts fulminants hepatīts, aknu ciroze). Standarta laboratorijas testi pacientiem ar aknu slimību neatspoguļo asiņošanas risku, un tos nedrīkst izmantot kā izolētu indikāciju FFP un krioprecipitāta noteikšanai.

• koagulopātija plazmas koagulācijas faktoru deficīta dēļ, ja šīs zāles nav pieejamas. Iedzimtu plazmas koagulācijas faktoru deficītu ieteicams koriģēt ar specifisku koagulācijas faktoru koncentrātiem. Vienīgais faktors, kas pašlaik nav pieejams koncentrētā veidā, ir faktors V, un tā trūkuma gadījumā ieteicams lietot FFP. XI faktoru var izmantot kā izolētu koncentrātu vai kā daļu no protrombīna kompleksa. FFP lietošana ir iespējama, ja faktoru koncentrāti nav pieejami vai gaidot diagnozes apstiprinājumu un neatliekamās terapijas nepieciešamību. Šādos gadījumos FFP parasti ievada devā 20 ml/kg. Zemu fibrinogēna līmeni ieteicams koriģēt ar fibrinogēna koncentrātu un, ja tas nav pieejams, ar krioprecipitātu. Intraoperatīva FFP ievadīšana var notikt pirms koagulācijas testu rezultātu iegūšanas gadījumā, ja pastāv asins zudums vairāk nekā 10% no BCC un notiek asiņošana ar ātrumu tuvu augstam (1,0-1,5 ml / kg uz 1 min).

Jaundzimušajiem ir līdzīgas indikācijas FFP pārliešanai: (a) asiņošana ar ievērojamiem asinsreces traucējumiem, (b) būtiski koagulācijas traucējumi, ja nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Trombokoncentrāts

Trombokoncentrāts ir dzīvotspējīgu un hemostatiski aktīvo trombocītu suspensija plazmā, kas iegūta, sērijveidā centrifugējot donoru asinis (1 deva satur vismaz 55 x 10x9 šūnas). Šis daudzums tiek uzskatīts par vienu trombocītu koncentrāta vienību, kuras pārliešanai vajadzētu palielināt trombocītu skaitu recipientā ar ķermeņa virsmas laukumu 1,8 m2 par aptuveni 5-10 x 10 x 9/l, ja nav pazīmju asiņošana.

Otra trombokoncentrāta pagatavošanas metode ir donora asiņu aparatūras trombocītu ferēzes metode, šajā gadījumā koncentrāta terapeitiskajā devā ir vismaz 200 x 10x9 šūnas.

Trombokoncentrāta uzglabāšana tiek veikta plastmasas traukos +20 līdz +24°C temperatūrā un nepārtraukti maisot, kas veicina to dzīvotspējas saglabāšanu. Trombokoncentrāta glabāšanas laiks ir no 3 līdz 5 dienām.

Pārlietajiem trombocītiem jābūt saderīgiem atbilstoši AB0 sistēmai un Rh faktora (D) sistēmai; steidzamos gadījumos ir atļauta 0 (1) asinsgrupu pārliešana citiem recipientiem. Trombocītu koncentrāts satur cilmes šūnu piejaukumu, tādēļ, lai novērstu transplantāta pret saimnieku slimību pacientiem ar imūnsupresiju kaulu smadzeņu transplantācijas laikā, trombocītu koncentrāts pirms transfūzijas jāapstaro ar devu 1500 rad.

Trombokoncentrāta pārliešanas indikāciju nosaka trombocītu skaits, un vairumā gadījumu tas jāpielāgo pirms operācijas. Nepieciešamība pēc intraoperatīvas trombocītu pārliešanas var būt saistīta ar steidzamu ķirurģisku iejaukšanos bērniem ar trombocitopēniju vai lielu asins zudumu:

• nelielas operācijas: tr ne mazāks par 20 x 10x9 / l;
• iejaukšanās ar asiņošanas risku: tr ne mazāks par 50 x 10x9 / l;
• iejaukšanās ar augsta riska asiņošana: mazāka par 75-100 x 10x9 / l;
• spinālā anestēzija: tr ne mazāk kā 50 x 10x9 / l;
• epidurālā anestēzija: tr ne mazāk kā 80 x 10x9 / l.

Indikācijas trombokoncentrāta pārliešanai jaundzimušajiem:

• mazāks par 25 x 10x9 / l - jebkurā gadījumā,
• mazāk nekā 50 x 10x9 / l - bērniem ar asiņošanu, nopietnu koagulopātiju vai nepieciešamību pēc ķirurģiskas iejaukšanās,
• mazāks par 100 x 10x9 / l - bērni ar nopietnu asiņošanu vai nepieciešamību veikt plašas un traumatiskas operācijas.

Aprēķins terapeitiskā deva tiek veikta šādā veidā: 50-70 x 10x9 trombocīti uz katriem 10 kg recipienta ķermeņa masas vai 200-250 x 10x9 trombocīti uz 1 m2 recipienta ķermeņa virsmas. Trombocītu deva 5-10 ml/kg (vai 1 deva (40 ml) uz 10 kg) ideālā gadījumā palielina trombocītu koncentrāciju par 100 000 uz ml. Bet patiesībā “reakcija” uz trombocītu pārliešanu ir daudz mazāka. Tas var būt saistīts ar aktīvu asiņošanu, DIC, sepsi, drudzi, hipersplenismu, HLA aloimunizāciju, imūno trombocitopēnisko purpuru.

Dažos gadījumos var palielināties pārlieto trombocītu skaits: ar splenomegāliju pārlieto trombocītu skaits palielinās par 40-60%, ar infekcijas komplikācijas- vidēji par 20%, ar smagu DIC, milzīgu asins zudumu, aloimunizācijas parādībām - par 60-80%.

Jaundzimušajiem tiek noteikts 10-20 ml / kg ar ātrumu 10-20 ml / kg stundā.

Liels ķirurģisks asins zudums bērniem

Liels operatīvs asins zudums (MOB) ir dzīvībai bīstams kritisks stāvoklis, kas pavada lielas ķirurģiskas iejaukšanās, kuras patoģenēzē dominē smaga pastāvīga hipovolēmija, anēmija un draudoša koagulopātija kombinācijā ar spēcīgu šokogēno simpatoadrenālo stresu, kas prasa steidzamus pasākumus, lai novērstu. hemorāģiskā šoka un vairāku orgānu mazspējas attīstība. IOC ir asins zudums 80 ml/kg 24 stundas, 40 ml/kg 3 stundas vai 2-3 ml/kg 1 minūti.

Liels asins zudums traumu rezultātā bērniem ir retāk sastopams nekā pieaugušajiem. Visbiežāk izteiktais asins zudums rodas ķirurģiskas iejaukšanās laikā. Lai sasniegtu prokoagulantu faktoru kritiskās vērtības, ir nepieciešams ievērojams asins zudums. Bet šis apgalvojums ir patiess tikai ar adekvātu ķirurģisku hemostāzi, jo ar pastāvīgu asiņošanu hemodilucijas un hipoperfūzijas attīstība noved pie pakāpeniskas hemostāzes funkcijas pasliktināšanās.

Ja gaidāma operācija ar augstu SOK risku, pirms operācijas uzsākšanas jānodrošina visi nepieciešamie sagatavošanās organizatoriski un tehniskie pasākumi. Ja kādu ķirurģisku operāciju sarežģī SOK, tad jārīkojas pēc izstrādātā lokālā algoritma, kas jāizdrukā katrā operāciju zālē.

SOK algoritma skaidrojumi

1. Veikt aktīvu reanimāciju un kontrolēt asiņošanu (ķirurģiska hemostāze).
2. Ja turpinās aktīva asiņošana, apsveriet trombocītu un krioprecipitāta ievadīšanu. Trombocīti tiek ievadīti 15-20 ml/kg devā pēc katriem 40 ml/kg eritrocītu. Krioprecipitāts 10 ml/kg.
3. Galvenais ieteikums ir iespēja agrīni lietot FFP, trombocītus un krioprecipitātu, lai samazinātu koagulopātijas un trombocitopēnijas risku.
4. Jaundzimušajiem tiek izmantoti tie paši IOC terapijas principi.

1. Traneksamīnskābi ģeneralizētas fibrinolīzes gadījumā ievada vienā devā 15 mg/kg ik pēc 6-8 stundām, ievadīšanas ātrums ir 1 ml/min. To var lietot arī bērniem pirms operācijas, ja paredzams ievērojams asins zudums. Jaundzimušo un bērnu farmaceitu grupa (RCPCH, 2012) iesaka traneksāmskābi 15 ml/kg, maksimāli 1000 mg (10 minūšu laikā), kam seko 2 mg/kg stundā vēl 8 stundas vai līdz asiņošana apstājas.

1. Fibrinogēna koncentrāta pārliešana ir ieteicama akūta asins zuduma gadījumā, ko papildina fibrinogēna līmeņa pazemināšanās zem 1,5-2,0 g/l vai fibrinogēna aktivitātes samazināšanās tromboelastogrammā (TEG) (1C). Galvenā medicīniskā indikācija krioprecipitāta pārliešanai ir hipofibrinogēnija. Deva aprēķināta šādā veidā: nepieciešamo summu VIII faktors pārliešanai (vienībās) = x (vajadzīgais VIII faktora līmenis - pieejamais VIII faktora līmenis) nepieciešamais VIII faktora daudzums pārliešanai (vienībās): 100 vienības = krioprecipitāta devu skaits, kas nepieciešams vienai transfūzijai (transfūzijai) ). Hemostāzei VIII faktora līmenis tiek uzturēts līdz 50% operācijas laikā un līdz 30% pēcoperācijas periodā. Viena VIII faktora vienība atbilst 1 ml FFP. Krioprecipitāts, kas iegūts no vienas asins devas, satur vismaz 70 vienības VIII faktora. Donora krioprecipitātam ir jābūt no tās pašas ABO grupas kā saņēmējam. Indikācijas transfūzijai jaundzimušajiem ir gandrīz tādas pašas kā pieaugušiem bērniem: ar zemu fibrinogēna līmeni, bet arī sekundāri ar aknu darbības traucējumiem.

1. Ja iespējams, mazgāto eritrocītu pārliešana - autologo asiņu reinfūzija (Cell Saver). Mazgāto eritrocītu metode: autologo asiņu intraoperatīvā reinfūzija ir operācijas laikā zaudēto pacienta asiņu savākšana un reinfūzija nekavējoties operācijas laikā vai 6 stundu laikā pēc tās. Eritrocītus atdala ar centrifugēšanu, kam seko mazgāšana ar 0,9% fizioloģisko šķīdumu, bet citas sastāvdaļas, piemēram, plazma, fibrīns, mikroagregāti, šūnu atliekas, tauki, brīvais hemoglobīns un heparīns, tiek noņemti. Pēc tam izmazgātos autoeritrocītus caur leikocītu filtru atdod pacientam. Atkarībā no mazgāšanas režīma hematokrīta līmenis saglabātajās šūnās svārstās no 55 līdz 80%.

1. Trombocītu skaita noteikšanai ieteicama trombokoncentrāta pārliešana< 50.000-100.000.
2. Profilaktiska rFVIIa ievadīšana nav ieteicama paaugstināta letālas trombozes riska dēļ. Off-label rFVIIa ieteicams lietot dzīvībai bīstamai asiņošanai, ko nevar kontrolēt ar citām metodēm, tostarp operāciju vai angioķirurģiju.

1. Savlaicīga kardiovaskulāro līdzekļu (efedrīna, dopamīna, norepinefrīna, mezatona, dažreiz adrenalīna) lietošana, lai uzturētu pēc- un priekšslodzi iespējamās vai attīstošās hemodinamiskās krīzes un hipovolēmiskā šoka gadījumos; tas ir plašs pielietojums norepinefrīna infūzija (lai kompensētu ar anestēziju saistītu vazodilatāciju devā 0,02-0,15 mkg / kg 1 min., kā arī asins zuduma augstumā, lai uzturētu smadzeņu un miokarda perfūziju (maksimālā deva 0,5-0,8 mkg / kg). 1 minūtē).
2. Uz hemodinamiskās krīzes fona piespiedu piegādes samazināšanās apstākļos inhalācijas anestēzijas līdzeklis apsveicam ketamīna ieviešanu.

Uzraudzība intraoperatīvās infūzijas terapijas laikā bērniem

Joprojām ir svarīgs solis hemodinamikas novērtēšanā bērniem ar augstu ķirurģiskas un anestēzijas risku klīniskā pārbaude pirmsoperācijas periodā. Hemodinamiskās stabilitātes sasniegšana un adekvātas skābekļa piegādes nodrošināšana perioperatīvajā periodā ir ārkārtīgi svarīga, un tā ir galvenā anestēzijas vadības sastāvdaļa.

Hemodinamikas monitoringam (GM) ir fundamentāla loma anestezioloģijā un reanimācijā, kas ļauj ne tikai noteikt patofizioloģisko procesu virzienu, bet arī izvēlēties atbilstošu terapijas veidu. Nepietiekama šķidruma pārliešanas terapija var izraisīt sirds izsviedes (CO) un skābekļa piegādes samazināšanos, izraisot komplikāciju palielināšanos.

GM, reāllaikā mainot svarīgākos sirds un asinsvadu sistēmas dinamiskos parametrus, kalpo kā galvenais intravenozo šķidrumu, kā arī vazopresora un inotropās terapijas ceļvedis.

Jāņem vērā daži galvenie GM principi:

• neviens GM pats par sevi nevar uzlabot rezultātu;
• nav optimālu hemodinamikas parametru, ko varētu piemērot visiem pacientiem;
• ir nepieciešams koncentrēties uz vairākiem rādītājiem vienlaikus;
• ir svarīgi izsekot nevis atsevišķiem mērījumiem, bet gan to dinamikai.

Bērniem izmantotā novērošanas apjoms galvenokārt ir atkarīgs no bērna stāvokļa smaguma pakāpes un operācijas un anestēzijas riska. Minimālam riskam (ASA I-II) un zemam ķirurģiskam riskam pietiek ar standarta monitoringu: EKG vienā no pievadiem, neinvazīvs asinsspiediens, pulsa oksimetrija, centrālā temperatūra, stundu diurēze, skābekļa saturs inhalējamajā maisījumā (FiO2) . Gadījumā, ja mākslīgā ventilācija plaušās bez problēmām tiek pievienots CO2 saturs izelpotajā maisījumā un elpošanas ķēdes blīvums. Tas attiecas arī uz jaundzimušajiem.

Palielinoties ASA III-IV riskam un/vai operācijas riskam, pieaug nepieciešamība pēc papildu uzraudzības, lai nodrošinātu ticamāku un objektīvāku sirds un asinsvadu funkcijas un audu skābekļa padeves novērtējumu. Galvenie intraoperatīvās uzraudzības noteicošie faktori šajā gadījumā ir CO, skābekļa piegāde un perifēro asinsvadu pretestība.

Starp neinvazīvām metodēm CO novērošanai bērniem vislielākā vērtība ir ultraskaņas metodēm. Diemžēl barības vada doplerogrāfija, izmantojot īpašus monitorus, bērniem nav viegli pieejama. Tādēļ var izmantot ehokardiogrāfiju vai transtorakālo doplerogrāfiju, kas nodrošina ticamus rezultātus gan bērniem, gan jaundzimušajiem.

No invazīvām metodēm transpulmonārā termodilūcijas metode (PiCCO tehnoloģija) kļūst par standartu.

Centrālo skābekļa piesātinājuma monitoringu var izmantot kā skābekļa transportēšanas indikatoru. venozās asinis skābeklis (ScvO2). Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka ScvO2 uzturēšana virs 70% bērniem ar šoku ievērojami samazina mirstību.

Ideālā gadījumā operācijas laikā regulāri jāmēra hemoglobīna vai hematokrīta līmenis. Attiecībā uz centrālo venozo spiedienu ar to var dinamiski novērtēt organisma reakciju uz šķidruma slodzi, lai gan pēdējos gados šo datu interpretācija ir bijusi apšaubāma.

Visbeidzot, dažos gadījumos ir nepieciešama invazīva asinsspiediena kontrole. Kritiskos apstākļos operāciju zālē neinvazīvā asinsspiediena dati bērniem var būtiski atšķirties no patiesajiem skaitļiem. Invazīvie asinsspiediena mērījumi ir īpaši svarīgi jaundzimušajiem.

Ja nepieciešams, tiek veikta elektrolītu, asins gāzu kontrole, hemokoagulācija. Kopumā monitoringa izvēle būtībā ir atkarīga no konkrētās situācijas un tehniskā atbalsta iespējām. Līdz šim nav pierādījumu par intraoperatīvās šķidruma terapijas uzraudzību bērniem.

Monitoringa rādītājus fiksē speciālās (pielāgotas konkrētai ārstniecības iestādei) anestēzijas kartēs ne retāk kā reizi 10 minūtēs un glabā slimības vēsturē.

Aleksandrovičs Ju.S., Diordijevs A.V., Žirkova Ju.V., Kočkins V.S.,

Lazarevs V.V., Lekmanova. U., Matinjans N. V., Pšeņisnovs K. V.,

Stepaņenko S.M., Cipins L.E., Ščukins V.V., Hamins I.G.