Résultats de la chirurgie de stenting cardiaque. Complications après pose d'un stent coronaire

Maladies vasculaires– TRAITEMENT À L'ÉTRANGER – TreatmentAbroad.ru – 2007

Processus de placement du stent contrôlé par un moniteur à rayons X. Pour s'assurer que le stent est bien fixé à paroi vasculaire le ballon est gonflé plusieurs fois.

Généralement, opération de pose de stent détenu sous anesthésie locale bien que cela puisse également être fait sous anesthésie générale. Le stent est placé à travers l'artère fémorale. Pour cela, dans la région pli inguinal une petite incision est faite et l'artère est trouvée. De plus, sous contrôle radiographique, un stent attaché à l'extrémité d'un cathéter à ballonnet spécial est inséré dans l'artère et amené sur le site du rétrécissement. Après cela, le ballon est gonflé, élargissant la lumière de l'artère, et le stent est enfoncé dans sa paroi.

Complications possibles avec le stenting

Le plus souvent ils sont formation de thrombus dans le domaine du stenting. Par conséquent, tous les patients après une chirurgie de stenting se voient prescrire des médicaments qui préviennent la thrombose.

Les autres complications, telles que saignement, conduisant à la formation d'hématomes région inguinale. Cela est principalement dû à l'utilisation de médicaments pendant la pose d'un stent qui réduisent la coagulation du sang. Parfois, il peut être infection site d'insertion du cathéter. Il existe également une complication telle que réaction allergique sur une substance radio-opaque (c'est-à-dire une substance utilisée pour le contrôle radiographique pendant la chirurgie).

Complications après stenting des vaisseaux du cœur et des artères coronaires

La chirurgie avec mise en place d'un stent est considérée comme la méthode d'intervention préférée. traitement chirurgical rétrécissement pathologique navires dans de nombreux cas. Cette méthode vous permet de traiter efficacement la maladie coronarienne et ses conséquences sans recourir à un pontage coronarien. Mais même lors du choix d'un stent, des complications sont toujours possibles.

Quelles complications peuvent survenir après le stenting des artères coronaires et des vaisseaux cardiaques

Les complications après la pose d'un stent peuvent survenir à la fois immédiatement après la chirurgie et à long terme. Immédiatement après l'implantation de l'endoprothèse, il est possible de développer des réactions allergiques aux médicaments utilisés lors de l'intervention ou dans les jours qui suivent. Certains stents ont des revêtements spéciaux qui incluent des substances dans leur composition, dont l'action vise à empêcher le re-rétrécissement du vaisseau. Chez les patients prédisposés aux allergies, une réaction à leur libération dans le sang est possible.

Lors de la réalisation d'un stenting des vaisseaux cardiaques, les complications peuvent être le rétrécissement de la lumière des vaisseaux et la formation de caillots sanguins. Ce sont les complications les plus courantes, dont la lutte et la prévention sont actuellement dirigées par l'attention des scientifiques médicaux. De telles complications après la pose d'un stent telles que l'apparition d'une perforation des parois du vaisseau, le développement de saignements et la formation d'hématomes au site d'insertion du cathéter ou d'autres parties du trajet du ballonnet avec le stent ne sont pas exclues.

Comment éviter les complications après le stenting des vaisseaux du cœur et des artères coronaires

Les plus sujets aux complications après pose d'un stent artères coronaires patients atteints de diverses maladies graves maladies chroniques- maladie rénale, diabète sucré, diverses infractions fonctions hématopoïétiques et de coagulation. Les facteurs qui augmentent le risque comprennent l'âge des personnes âgées, insatisfaisant état général le corps du patient au moment de la chirurgie.

Pour prévenir le développement de complications associées aux raisons ci-dessus lors du stenting des artères coronaires, un examen approfondi de l'état de santé du candidat à l'angioplastie est effectué même au stade de la préparation de l'opération. Cela comprend non seulement une évaluation de l'état des vaisseaux, mais également un examen complet avec une attitude attentive à toutes les plaintes du patient, en tenant compte de tous les médicaments et eux réactions possibles avec des médicaments administrés pendant et après la chirurgie.

Comment identifier les complications après un stenting vasculaire à un stade précoce et que faire si elles surviennent

La survenue de complications après stenting des artères coronaires peut être indiquée par une détérioration de l'état général du patient ou une absence prolongée de tout effet après l'intervention. Avec une mauvaise tolérance aux médicaments, des symptômes d'intoxication apparaissent - nausées, vomissements, faiblesse, fièvre - tout dépend de l'intensité de la réaction. Cet état peut être corrigé en modifiant les tactiques de prise en charge du patient, en prescrivant d'autres doses ou en remplaçant les médicaments existants.

Avec le développement d'une thrombose, d'une resténose avec un nouveau rétrécissement du vaisseau au site d'installation du stent ou dans d'autres parties des artères, une intervention chirurgicale répétée peut être nécessaire. L'urgence de l'opération dépendra de l'état actuel du patient.

Tout patient souffrant de maladie coronarienne, souffrant de crises d'angine de poitrine, doit subir un examen médical régulier. Après une angioplastie avec stenting, la maladie qui a entraîné des complications ne disparaît pas et nécessite une surveillance et un traitement supplémentaires.

Pathologies du système cardio-vasculaire constituent une menace directe pour la vie humaine. Très souvent, ils sont associés à des problèmes vaisseaux coronaires qui nécessite une opération appelée stenting.

Qu'est-ce que le stent ?

Le stenting est un type traitement chirurgical, au cours de laquelle un dispositif spécial est installé dans les organes creux - un stent, qui agit comme un cadre. De telles opérations sont pratiquées depuis longtemps, ce qui a permis aux médecins de développer des méthodes modernes et peu invasives pour leur mise en œuvre.

Les stents sont faits de matériaux durables et hypoallergéniques, ce qui leur permet d'être utilisés dans n'importe catégorie d'âge et même en présence d'une tendance aux allergies. L'opération d'installation d'un shunt dans la lumière du vaisseau n'a pratiquement aucune contre-indication et est réalisée dès les premiers mois de la vie.

Le stenting des vaisseaux coronaires du cœur est une intervention chirurgicale qui est réalisée si nécessaire pour restaurer la perméabilité des vaisseaux qui alimentent le muscle cardiaque. De tels processus peuvent se développer dans le contexte diverses pathologies, dont le principal est .

Le coût d'une telle opération, en fonction du choix de la clinique et des caractéristiques cas clinique chez l'homme, peut varier de 35 à 200 000 roubles.

Efficacité de fonctionnement

Le stenting cardiaque est une opération indispensable. Grâce à la découverte du stenting intravasculaire, des centaines de milliers de personnes ont pu éviter la chirurgie ouverte.

Jusqu'à la fin du 20e siècle, la seule méthode efficace pour rétablir l'apport sanguin normal au muscle cardiaque était l'imposition d'un shunt - une anastomose de pontage qui permettait au sang de contourner la partie rétrécie du vaisseau. L'opération a été réalisée par thoracotomie, ce qui l'a rendue extrêmement traumatisante.

L'essence de la méthode moderne est qu'un cadre rigide est installé sur la zone rétrécie, ce qui assure la perméabilité de l'artère affectée. Dans ce cas, le stent est introduit dans le corps à l'aide d'un conducteur spécial par une ponction dans l'artère, ce qui contribue à réduire les blessures à un minimum.

Cette opération, malgré ses avantages, est symptomatique et ne protège pas contre une nouvelle progression de l'athérosclérose et des dommages aux autres parties des artères.

Indications du stenting cardiaque

La principale indication de ce type d'opération est le rétrécissement structurel de l'artère coronaire de plus de 1/3. Un tel processus provoque hypoxie chronique myocarde. Dans une telle situation, le muscle cardiaque ne peut pas se contracter complètement et des situations stressantes ou l'effort physique peut provoquer sa nécrose.

Cela est dû au fait que le stress physique et émotionnel provoque l'activation de la division sympathique du système autonome. système nerveux ce qui provoque une augmentation du tonus vasculaire. Le vasospasme exacerbera le manque d'approvisionnement en sang, ce qui provoquera une nécrose.

La pathologie la plus courante dans laquelle une telle violation est observée est l'athérosclérose des vaisseaux coronaires. Avec cette maladie, des plaques de cholestérol se forment sur la surface interne de la paroi vasculaire, ce qui entraîne une diminution de leur lumière.

Il existe de nombreuses raisons pour le développement de l'athérosclérose. Le plus souvent, il se développe dans de tels cas:

• la prédominance des aliments gras dans l'alimentation;
• consommation excessive de sucreries;
• utilisation boissons alcoolisées et fumer;
• dysfonctionnement du pancréas et du foie.

Le mécanisme de développement de la pathologie est que certaines substances qui circulent dans système circulatoire, peut causer des dommages mineurs à l'endothélium (fine couche protectrice à l'intérieur des vaisseaux). Des plaques d'athérosclérose commencent à se former sur les zones touchées.

De plus, le stenting peut être réalisé dans les premières heures après le développement de l'infarctus du myocarde, ce qui peut réduire considérablement la zone de cardiosclérose post-infarctus.

Préparation de l'opération

L'opération nécessite enquête complète patient. Ceci est nécessaire pour déterminer la localisation exacte du vaisseau affecté par la sténose, ainsi que pour évaluer l'état général du patient, ce qui permettra d'organiser correctement la période pré et postopératoire, ainsi que de prédire le risque de complications.

Ainsi, le patient doit subir de tels tests et examens:

• général essais cliniques sang et urine;
• coagulogramme (obligatoire pour évaluer le risque de saignement);
• coronarographie (l'examen le plus important, qui vous permet de déterminer avec précision l'emplacement de la sténose);
• ECG (réalisé pour évaluer l'état du muscle cardiaque).

S'il n'y a pas de contre-indication à la chirurgie, le patient est hospitalisé la veille de la chirurgie. Cela est nécessaire afin d'obtenir un consentement écrit pour l'intervention, ainsi que pour administrer des antibiotiques afin de prévenir les complications septiques.

Comment se fait le stenting cardiaque?

Le plus souvent, le stenting est réalisé sous anesthésie locale, qui est nécessaire pour perforer l'artère fémorale par laquelle l'accès est fourni. Dans les cas avec des enfants, intraveineux anesthésie générale afin d'éliminer complètement la mobilité du corps pendant l'opération. Une telle anesthésie peut également être pratiquée chez les patients atteints de la maladie de Parkinson à un stade avancé, ainsi que chez les personnes atteintes de maladies du système musculo-squelettique, qui s'accompagnent de fibrillation musculaire.

Traitement après anesthésie champ opératoire- région de l'aine. Une petite incision est faite à travers laquelle l'artère fémorale est ponctionnée. Un conducteur spécial est inséré dans le trou résultant le long d'un cathéter de petit diamètre, sur lequel le stent plié est déjà fixé.

Des progrès supplémentaires le long du lit vasculaire sont effectués sous le contrôle de l'unité de radiographie. Cela est nécessaire pour surveiller attentivement les coudes des vaisseaux et éviter les blessures.

Si un vaisseau se perfore, il faudra une intervention chirurgicale importante pour arrêter le saignement. De tels problèmes sont extrêmement rares, car tous les médecins qui réalisent des stents ont une vaste expérience et haut niveau qualifications.

Une fois que le fil de guidage atteint le site de la sténose, le stent est déployé en gonflant un ballonnet spécial. Dans ce cas, le stent est très fortement enfoncé dans les parois du vaisseau, ce qui provoque son expansion. Plusieurs sutures et un bandage compressif aseptique sont appliqués sur le site de ponction de l'artère.

L'opération doit être effectuée sous contrôle ECG. Cela a à voir avec ce qu'il y a à l'intérieur vaisseaux principaux les mécanorécepteurs sont localisés. S'ils sont irrités, cela peut affecter le travail du cœur.

Pour comprendre exactement comment se déroule le processus de pose d'un stent dans le vaisseau, cette vidéo visuelle vous aidera :

Réhabilitation

Dans la période postopératoire, les patients sont mis en observation à l'hôpital. Ils font périodiquement un ECG et d'autres examens pour évaluer l'état après la chirurgie.

De plus, il existe un certain nombre de restrictions. Ceux-ci inclus:

• Ne pliez pas votre jambe pendant la journée après l'opération. Ceci est nécessaire pour éliminer le risque de saignement de l'artère fémorale au site où la ponction a été effectuée.
• Respectez le repos au lit et toutes les recommandations du médecin.
• Buvez beaucoup de liquides pour accélérer le processus d'élimination de l'agent de contraste utilisé pour les radiographies du corps.

Après une telle opération, les actions du patient et de son médecin traitant doivent viser à prévenir une nouvelle progression de l'athérosclérose. Pour ce faire, vous devez suivre un certain nombre de recommandations :

• Soutien image active la vie. Une personne devrait s'engager dans des exercices physiques, car ils sont très importants pour maintenir un tonus vasculaire normal, y compris les coronaires. Les patients sont recommandés randonnée ou . fort surcharge physique, comme lors de l'haltérophilie, doit être évitée. Il vaut la peine de privilégier l'athlétisme, l'aérobic ou.
• Suivre un régime. fait partie intégrante de la prévention de l'athérosclérose. Les patients doivent réduire la quantité d'aliments contenant des graisses animales dans leur alimentation, exclure complètement le café, le thé fort et, car ils peuvent affecter le tonus du lit vasculaire. De plus, il faut limiter le sucré et le salé. Une quantité excessive est critique pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires.
• Prenez les médicaments prescrits par votre médecin. Si une personne a un stent dans un vaisseau coronaire, elle risque toujours de développer une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde. Il doit prendre des médicaments à des fins prophylactiques, ce qui ne permettra pas le développement d'un nouveau vasospasme.

Si vous organisez correctement votre style de vie après le stenting des vaisseaux cardiaques, le risque de re-développement manifestations dangereuses la maladie sera minime.

Contre-indications à la chirurgie

Il existe un certain nombre de pathologies dans lesquelles il est strictement interdit de réaliser un stenting. Ces contre-indications incluent :

• Infarctus aigu du myocarde 2 heures après le développement. Un tel état nécessite soin d'urgence, et après 2 heures, les modifications du myocarde sont déjà irréversibles. Le stenting peut causer substances chimiques, qui se forment lors de la nécrose tissulaire, tomberont dans sang qui peuvent entraîner des complications septiques. De plus, une augmentation du débit sanguin peut provoquer une rupture du cœur.
• Tendance à saigner. Si des violations importantes ont été constatées sur le coagulogramme avant l'opération, qui ne peuvent être compensées par l'utilisation de coagulants (médicaments qui améliorent la coagulation du sang), l'opération est alors interdite. Cela est dû au fait qu'il y a gros risque développement de saignements de l'artère fémorale. La violation de cette règle peut entraîner la mort.
• Pathologies des vaisseaux sanguins, qui s'accompagnent d'un amincissement des parois. Si le patient a des parois très minces des artères, le stent peut provoquer leur rupture.
• Allergie aux produits de contraste. S'il est impossible pour le patient d'injecter un produit de contraste, alors l'opération devient techniquement impossible. La pose d'un stent "à l'aveugle" ne doit pas être réalisée, car elle peut endommager l'artère et provoquer une hémorragie interne.

Ces contre-indications sont absolues. Allouer aussi contre-indications relatives, qui dépendent caractéristiques individuelles corps humain.

Complications

Les complications du stenting de l'artère coronaire sont extrêmement rares. Mais il existe toujours un risque de développer de telles complications:

• saignement de l'artère fémorale (observé avec une ponction mal effectuée);
• hémorragie interne due à la perforation lors de l'insertion de l'endoprothèse (peut mouvements saccadés la mobilité du médecin ou du patient pendant la chirurgie) ;
• une réaction allergique à un agent de contraste (parfois la dose utilisée pour tester la sensibilité individuelle au médicament ne provoque pas de réaction, et une injection massive de produit de contraste provoque un choc anaphylactique) ;
• infection (survient lorsque les règles d'asepsie sont violées ou dans des conditions immunosuppressives).

De plus, certaines personnes ont une réaction spécifique du corps à l'impact d'un corps étranger sur la surface interne du vaisseau. Cela peut se manifester sous la forme d'une forte baisse de pression et d'une perte de conscience. De telles réactions sont extrêmement rares.

Combien coûte le stenting des vaisseaux cardiaques ?

Tout dépend du pays et de la clinique spécifique dans laquelle l'opération est effectuée.

Prix ​​moyens de la procédure (avec pré- et période postopératoire) sommes:

• Moscou - 2000 cu.
• Israël - 10 000 $
• Allemagne - 12000 cu.
• Turquie - 4000 USD

Le stenting cardiaque a permis de sauver des vies un grand nombre personnes atteintes de pathologies du système cardiovasculaire. Malgré la relative simplicité de réalisation, l'opération n'est pas bon marché. La principale exigence après la procédure est un changement de mode de vie avec une activité physique quotidienne suffisante et un régime alimentaire à vie.

Les personnes souffrant de problèmes cardiovasculaires peuvent de plus en plus entendre des médecins la suggestion de pose d'un stent. Parfois, il est difficile de décider de cette étape, car on ne sait pas ce que signifie cette procédure et comment elle affectera la vie future. À cet égard, les gens posent les questions suivantes : stenting - qu'est-ce que c'est, pourquoi est-ce nécessaire et combien coûte cette méthode de traitement ? Par conséquent, nous examinerons ces nuances et d'autres concernant cette procédure.

Quelle est l'essence de l'opération ?

Pour commencer, il convient de noter que ce type de traitement est l'un des plus méthodes efficaces avec certains Alors, et si le médecin vous recommandait d'avoir un stent ? Qu'est-ce que c'est et comment est-il exécuté? Cette procédure est intervention chirurgicale. S'il y a une plaque d'athérosclérose dans le vaisseau, elle doit être élargie pour améliorer la perméabilité du flux sanguin. Pour ce faire, un stent spécial est introduit, ce qui ne permettra pas le rétrécissement de la lumière dans le vaisseau affecté.

Avant de commencer la pose d'un stent, la personne subit une angiographie coronarienne pour déterminer l'emplacement des plaques d'athérosclérose et le rétrécissement des vaisseaux coronaires du cœur. Après cela, vous pouvez procéder à l'opération, qui se fait sous Dans le processus, pas un seul stent, mais plusieurs peuvent être installés. Tout dépend du nombre de navires touchés. La procédure elle-même est sûre. En moyenne, l'opération dure jusqu'à une heure. Et la période de récupération est très courte.

Dans quels cas le stenting vasculaire est-il prescrit ?

Les recommandations pour le stenting vasculaire sont données par un chirurgien cardiaque individuellement pour chaque patient. Il peut proposer cette opération aux personnes qui ont une lumière rétrécie causée par des plaques d'athérosclérose. La vasodilatation dans ce cas est nécessaire, car le flux sanguin est nettement réduit. Ceci, à son tour, conduit à une réduction de la quantité d'oxygène qui doit être fournie au cœur. C'est cette carence qui provoque la survenue de crises d'angine.

Cout d'opération

Depuis que nous avons découvert comment le stenting est effectué, ce qu'il est et pourquoi il est nécessaire, la prochaine question importante est le coût de cette opération. Le montant final dépend de nombreux facteurs. Ils sont affectés par :

1. type stent. Il est livré avec et sans revêtement. Le médecin doit décider quel stent installer, car cela dépend beaucoup de l'état du vaisseau et de certaines caractéristiques individuelles du patient. Naturellement, un stent non revêtu est moins cher.
2. Le nombre de navires touchés.
3. L'endroit où le stent est exécuté. Le coût de l'opération dépend en grande partie de la clinique dans laquelle elle est pratiquée. Par exemple, la procédure peut être effectuée en Allemagne, où, en plus de l'opération, des chambres confortables sont proposées pendant la durée de la rééducation. Le coût du traitement peut varier de 5 000 à 14 000 euros. Le stenting à Moscou coûtera environ 100 000 à 200 000 roubles. Mais dans tous les cas, le coût dépend largement des deux premiers facteurs.

Préparation au stenting

Avant de procéder à l'opération, des mesures sont prises pour se préparer à un stenting réussi. La première étape est la coronarographie. Il donne au chirurgien cardiaque une image complète de la maladie vasculaire. Il devient clair à quel point ils sont endommagés, combien de plaques il y a et dans quelles artères ils se trouvent. Aussi, si le patient a maladies d'accompagnement des recherches supplémentaires sont en cours.

Quelques heures avant le début de l'opération, la personne cesse de manger et médicaments(pris pour corriger le sucre dans le diabète), puisque le stenting est effectué à jeun. Acceptation ou refus d'autres médicaments - à la discrétion du médecin. De plus, pour que la vasodilatation réussisse, elle est prescrite pendant trois jours médicament spécial appelé Clopidogrel. Il ne permet pas la formation de caillots sanguins. Parfois, le médecin décide de le prescrire immédiatement avant l'opération, tout en augmentant la dose. Mais cette approche n'est pas souhaitable, car des difficultés peuvent survenir de l'estomac.

Méthode d'exécution

L'ensemble de la procédure se déroule sous anesthésie locale. Au début de l'opération, une grosse artère est ponctionnée, qui traverse le bras ou la jambe. Le choix du site de ponction dépend du chirurgien et du patient lui-même. Mais le plus souvent, l'accès aux vaisseaux coronaires du cœur se fait par la jambe. Une ponction dans la région de l'aine est plus simple et plus fiable. Ensuite, un introducteur est inséré dans l'artère (il s'agit d'un petit tube en plastique), il sert en quelque sorte de porte à travers laquelle le reste des instruments sera inséré. Un cathéter est inséré dans l'introducteur, qui atteint l'artère endommagée et y est installé. Le stent est déjà inséré dans le cathéter. Il est posé sur un ballon dégonflé. Afin de fixer le stent au bon endroit et de ne pas se tromper, un équipement de radiographie moderne est utilisé. Après une vérification de contrôle de l'emplacement exact des instruments, le ballon est gonflé, redressant le stent, qui est enfoncé dans les parois du vaisseau endommagé par la plaque. Après l'installation, tous les outils sont pris. Seul le stent reste indéfiniment dans le vaisseau (dans de très rares cas, il doit être retiré). L'opération elle-même ne dure généralement pas plus d'une heure, mais parfois plus. Tout dépend de l'état des navires et du cas spécifique.

Complications possibles

Comme toute opération, celle-ci peut aussi avoir ses complications supplémentaires. Les plus courants incluent :

• Blocage d'une artère qui a subi une intervention chirurgicale.
• Allergie à une substance qui gonfle le ballon (la gravité varie, parfois le fonctionnement des reins est perturbé).
• L'apparition d'un hématome ou d'un saignement à l'endroit où l'artère a été ponctionnée.
• Nouvelles maladies vasculaires, en particulier dommages à leurs parois.
• La complication la plus dangereuse est la thrombose du stent. Il peut se manifester à la fois après quelques années et plus court terme. Elle s'accompagne d'une crise de douleur aiguë et nécessite une réponse et un traitement immédiats. Sinon, un infarctus du myocarde peut survenir.

De plus, il convient de noter que puisque le sang circule dans tout le corps, des complications peuvent apparaître dans d'autres artères qui ne sont pas directement liées à l'opération. De plus, il est important de respecter le régime alimentaire et le traitement médicamenteux prescrits par le cardiologue.

Variétés de stent

Mais l'opération de stenting peut être réalisée non seulement sur les vaisseaux du cœur. Si nécessaire, ce type de traitement est effectué sur les artères et les vaisseaux rénaux. membres inférieurs. Par conséquent, il convient d'examiner plus en détail ces deux types de stenting et les cas dans lesquels ils sont prescrits.

Endoprothèse rénale

La nécessité de ce type d'intervention chirurgicale peut survenir lorsque des plaques d'athérosclérose apparaissent dans les artères rénales. Cette condition est communément appelée hypertension vasorénale. Avec cette maladie, des plaques se forment à l'embouchure de l'artère rénale. Si une telle maladie est détectée, le médecin recommande un stenting rénal, car même un stent de haute qualité pharmacothérapie peut ne pas donner résultats requis. Une telle intervention est une thérapie d'épargne, car il est possible d'éviter une opération ouverte. La procédure est réalisée sur le principe du stenting des vaisseaux coronaires du cœur. Des stents expansibles à ballonnet sont également utilisés ici. Avant l'opération, les reins sont examinés à l'aide d'un appareil à rayons X avec une injection préalable d'un agent de contraste. Ceci est nécessaire pour déterminer l'anatomie de la pathologie.

Après pose d'un stent, le malade reste plusieurs heures en unité de soins intensifs. Passé ce délai, il est envoyé dans un service ordinaire. Si l'opération a été réalisée par le bras, le patient peut se lever et marcher le même jour. Dans le cas d'une pose de stent fémoral, le patient ne se lève que le lendemain.

Athérosclérose et stenting des vaisseaux des membres inférieurs

Responsable de l'acheminement du sang vers les jambes artères périphériques. Mais ils peuvent également former des plaques d'athérosclérose, qui provoquent une altération de la circulation sanguine. Il existe plusieurs signes de dysfonctionnement dans la circulation des membres inférieurs, mais le principal est l'apparition lors de la marche. Au repos, ces sensations s'estompent. Parfois, il peut ne pas y avoir de telles douleurs, mais des convulsions, une faiblesse ou une sensation ne sont pas exclues.Ces symptômes peuvent se produire sur toute la surface des membres : dans les pieds, les jambes, les hanches, les genoux, les fesses. Si ce problème est détecté, le médecin peut recommander la pose d'un stent. Cette méthode considéré comme l'un des plus efficaces dans cette maladie. L'ensemble de la procédure est réalisée selon le même principe que lors du stenting des vaisseaux coronaires du cœur.

Nous avons examiné quelques questions qui expliquent comment le stenting est effectué, ce que c'est, dans quels cas il est nécessaire et quelles complications peuvent survenir. Mais pour décider d'une telle opération ou la refuser, il est important d'en parler avec un chirurgien cardiaque qui pourra vous expliquer plus en détail tous les avantages et inconvénients de cette intervention.

La chirurgie cardiaque - stenting - peut être prescrite en cas de rétrécissement des vaisseaux coronaires (sténose). Dans une telle condition potentiellement mortelle, l'apport sanguin au cœur, l'apport d'oxygène et de nutriments à celui-ci, sont perturbés.

L'essence de la maladie

Les vaisseaux coronaires sont appelés vaisseaux qui délivrent du sang oxygéné (artériel) au myocarde (la couche musculaire moyenne du cœur, qui constitue sa partie principale). En raison du rétrécissement des vaisseaux coronaires se développe maladie ischémique coeur - une violation de l'approvisionnement en sang cardiaque, à l'avenir, une insuffisance cardiaque peut se développer. Au début, il n'y a pas manifestations cliniques sténose. Cette affection se manifeste en présence d'une maladie coronarienne ou d'une insuffisance cardiaque avec les symptômes suivants :

• douleur dans la région du cœur;
• gonflement des membres inférieurs;
• l'arythmie est une violation du rythme cardiaque.

La sténose se développe en raison de l'accumulation de plaques de cholestérol dans les artères. Plaques de cholestérol est une accumulation de cholestérol (alcool gras naturel), de calcium, de déchets tissu conjonctif et gros.

La vasoconstriction peut entraîner une occlusion et infarctus aigu myocarde, lorsque la restriction de l'apport sanguin au myocarde ne peut pas être compensée et qu'une nécrose ischémique du myocarde se produit. Il se manifeste par des symptômes tels que :

• douleurs thoraciques intenses (chez les patients Diabète la douleur peut être absente)
• douleur ou inconfort irradiant vers l'omoplate, le bras, la gorge, l'estomac ;
• augmentation de la transpiration;
• dyspnée;
• insuffisance cardiaque.

La sténose des vaisseaux coronaires est diagnostiquée au cours des méthodes d'examen suivantes: ECG (électrocardiographie) - une méthode d'enregistrement de l'activité électrique du cœur, montrant des violations des contractions cardiaques; procédure d'échographie coeur (EchoCG); dopplerographie des vaisseaux du cou et de la tête, ARM (angiographie par résonance magnétique); TDM ( tomodensitométrie); coronarographie - examen radiographique avec l'introduction d'un agent de contraste à travers le cathéter à travers l'artère fémorale, qui, en remplissant les artères coronaires, vous permet de déterminer le degré de vasoconstriction, l'emplacement et la durée du processus.

Indications pour l'opération

Le stenting est indiqué pour les patients les pathologies suivantes du système cardio-vasculaire :

1. Infarctus du myocarde dans les premiers stades.
2. Syndrome coronarien aigu.
3. Angine progressive.
4. Angine stable en cas de mauvaise qualité de vie.
5. Angine post-infarctus précoce si les crises se développent pendant le traitement de l'infarctus du myocarde.
6. Risque élevé de maladies cardiovasculaires.
7. Risque élevé de décès.

Il existe des conditions dans lesquelles l'opération n'est pas autorisée :

1. Sténose diffuse (diffuse) du lit coronaire, c'est-à-dire l'absence d'un rétrécissement local où une armature pourrait être installée.
2. Le diamètre du vaisseau sténosé est inférieur à 3,0-2,8 mm.

La première procédure de ce type a été réalisée en 1986. Traitement plus précoce la maladie coronarienne n'était possible qu'avec l'aide (création d'un shunt pour contourner la section rétrécie du vaisseau sanguin). Mais, 10 ans après une telle chirurgie cardiaque, dans la moitié des cas, il est devenu nécessaire de répéter pontage coronarien, car la sténose du shunt s'est produite. Dans de tels cas, le stenting est une alternative plus sûre à la chirurgie de pontage.

Un cathéter est inséré dans l'artère fémorale ou radiale et un conducteur y est inséré, à l'aide duquel un stent est installé sur le site de la sténose (rétrécissement) - un cadre métallique tubulaire porté sur un ballon spécial. Au site de rétrécissement, le ballonnet est gonflé, redressant le stent et élargissant ainsi les parois du vaisseau. Ensuite, le ballon est retiré et le stent reste, renforçant les parois des vaisseaux. Le stenting est une méthode plus avancée d'angioplastie par ballonnet, lorsque seul un ballonnet a été inséré dans la lumière rétrécie, gonflant les parois du vaisseau. Mais après une telle procédure, la sténose a souvent repris après 3 à 6 mois. La méthode de stenting réduit la possibilité de récidive de la sténose. La procédure est réalisée sous anesthésie locale, elle dure environ 30 à 40 minutes ; le patient ne ressent pas de douleur, seulement un léger inconfort dans la zone de ponction de l'artère.

Préparation à la chirurgie et récupération postopératoire

Si un stent est nécessaire, on prescrit au patient des anticoagulants - des substances qui réduisent la coagulation du sang et empêchent la formation de caillots sanguins. Avant la procédure, la préparation du patient est montrée, qui consiste en l'abolition de certains médicaments, l'interdiction de la prise de nourriture pendant 8 heures avant le stenting.

Après l'opération, un bandage compressif est appliqué sur le site de ponction. Après 24 heures, le patient peut bouger et après 7 jours, il sort s'il n'y a pas de complications. Pour un rétablissement complet, vous devez suivre toutes les instructions du médecin : limiter l'activité physique pendant une semaine, effectuer exercices spéciaux, suivre un régime anti-cholestérol, prendre les médicaments prescrits.

Avantages de la méthode de stent :

• manque de perte de sang;
• la rapidité de la procédure ;
• récupération postopératoire rapide;
• réduire le risque de resténose,
• risque minimal de complications par rapport aux autres interventions chirurgicales.

Mais malgré traits positifs de cette technique, le stenting est toujours considéré comme une intervention chirurgicale, et un stent est corps étranger par conséquent, il existe un risque de conséquences négatives après une telle procédure sur le cœur. Complications possibles :

• infarctus du myocarde;
• troubles du rythme cardiaque;
• dissection vasculaire ;
• attaque d'angine de poitrine;
• thrombose - formation dans vaisseaux sanguins caillots sanguins qui empêchent la libre circulation du sang dans le système circulatoire;
• hématome;
• faux ou vrai anévrisme;
• resténose, c'est-à-dire re-rétrécissement des parois du vaisseau;
• une réaction allergique à la substance introduite avec le cathéter (généralement de l'iode) ou au cadre lui-même.

Types de stents

Le matériau à partir duquel le stent est fabriqué est l'acier inoxydable, mais la production de stents est constamment améliorée - il existe aujourd'hui environ 400 modèles en alliages divers.

La possibilité d'une vasoconstriction répétée est considérablement réduite lors de l'utilisation de stents revêtus d'une substance polymère contenant des médicaments cytostatiques antitumoraux. Ils ont des propriétés cicatrisantes, ralentissent la division des cellules qui forment les plaques d'athérosclérose et visent à réduire le risque de nouvelle sténose. De plus, le revêtement empêche le corps de réagir à un corps étranger. L'inconvénient de ce type d'échafaudage est la cicatrisation plus longue de la paroi interne du vaisseau, ce qui peut provoquer une thrombose du stent. Par conséquent, lors de l'utilisation d'un appareil avec un revêtement médicamenteux, un traitement anticoagulant plus long est prescrit. L'installation d'un tel stent est contre-indiquée chez les personnes présentant une intolérance à ses composants, la présence de ulcère peptique, la nécessité d'une intervention chirurgicale dans l'année suivant la pose d'un stent.

L'opération de stenting des vaisseaux coronaires permet au patient d'améliorer considérablement son état de santé. Mais pour le maintenir et préserver l'effet du traitement chirurgical, il est nécessaire d'observer Certaines règles: arrêter de fumer et d'alcool, observer une activité physique modérée, limiter la consommation d'aliments contenant du cholestérol, éviter le stress et les tensions nerveuses.

La coronarographie est aujourd'hui l'étalon-or pour le diagnostic des maladies cardiaques. Si une pathologie vasculaire (sténose, occlusion) est détectée, il est possible de réaliser une angioplastie et un stenting des vaisseaux coronaires - une technique peu traumatisante qui permet de rétablir le flux sanguin dans le cœur.

Examen coronarien (angiographie coronarienne) - très informatif méthode moderne diagnostic, qui permet de suivre en temps opportun les processus pathologiques se produisant dans les artères coronaires (coronaires). Le dépôt de plaques lipidiques sur les parois internes des vaisseaux sanguins entraîne leur rétrécissement (sténose) ou leur blocage complet (occlusion), ce qui entraîne des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux. Détection précoce de la pathologie et un traitement adéquat sauver la vie du patient.

Comment se déroule la coronarographie (CAG) ?

Les vaisseaux coronaires sont Examen aux rayons X, au cours de laquelle un produit de contraste contenant de l'iode est injecté dans les artères qui alimentent en sang les tissus cardiaques. Ensuite, un certain nombre de séries sont enregistrées numériquement dans plusieurs projections. Sur l'écran du moniteur, le médecin voit comment fonctionne le cœur, détermine les zones de sténose et la présence d'autres pathologies.

Dispositif chirurgical radiologique : table, arceau, moniteurs

L'unité angiographique se compose des composants principaux suivants :

• table d'angiographie. Fabriqué en fibre de carbone, équipé d'un matelas amovible avec revêtement antistatique. La table se déplace librement dans un plan horizontal.
• Tube à rayons X en combinaison avec un tube intensificateur d'image ou un détecteur à écran plat. L'équipement est équipé d'un moniteur pour suivre l'avancement de l'opération, ainsi que d'un système d'enregistrement et de lecture d'images.
• Source d'alimentation (générateur). Assure un fonctionnement ininterrompu de l'unité principale et protège le système contre les surcharges.
• Poste de travail avec Logiciel pour l'analyse et le traitement d'images.

Pour la procédure, les accès coronaires par le radial ( transradial) ou par voie fémorale ( transfémoral) artères. Comment faire une angiographie coronarienne du cœur, quel accès choisir - le médecin décide. Le CAG est réalisé sous anesthésie locale avec des solutions de lidocaïne ou de novocaïne, l'avancement du cathéter est indolore pour le patient, bien qu'il y ait parfois une légère gêne.

L'artère d'accès est ponctionnée avec une aiguille, à travers laquelle un conducteur est inséré dans la lumière du vaisseau cible en utilisant la technique de Seldinger, puis un introducteur. Le produit de contraste est ensuite injecté dans l'artère. La composition du médicament comprend de l'iode, par conséquent, si le patient y est allergique, il est nécessaire d'en avertir le médecin.

Le processus d'exécution de l'angiographie coronarienne des vaisseaux du cœur

Les résultats du CAG sont enregistrés sur un CD ou un autre support numérique et remis au patient. Selon les médecins de l'angiographie coronarienne, cette étude donne le tableau diagnostique le plus complet et vous permet de décider à temps de la question des tactiques de traitement - chirurgicales ou médicales.

L'hospitalisation est-elle nécessaire

Retrait de l'introducteur de l'artère radiale après coronarographie par accès transradial
Introducteur installé dans l'artère radiale lors d'une angiographie coronarienne du cœur

Si le chirurgien a opté pour une approche transradiale (a. radialis - artère radiale), la procédure peut dans certains cas être réalisée en ambulatoire et le patient pourra quitter la clinique le même jour. À la maison, il est nécessaire de respecter un certain nombre de règles concernant le site de ponction. En cas d'essoufflement, de faiblesse, d'hypotension ( basse pression), gonflement, rougeur et douleur dans la zone de ponction, engourdissement et blanchiment de la main - vous devez immédiatement consulter un médecin.
L'opération réalisée par voie transfémorale (par a. femoralis - l'artère fémorale) nécessite une repos au lit dans les 24 heures sous surveillance personnel médicalà l'hôpital.

Règles de base pour la préparation à la coronarographie

• tests sanguins (général et biochimie);
• détermination du groupe sanguin, facteur Rh ;
• évaluation du facteur PH (acidité du plasma sanguin);
• coagulogramme (analyse des paramètres de coagulation sanguine);
• tests pour le VIH, l'hépatite B et C, RW;
• échocardiogramme et électrocardiogramme.

Si vous avez des antécédents de comorbidités ou si vous avez déjà crises cardiaques passées ou accidents vasculaires cérébraux - des consultations de spécialistes spécialisés seront nécessaires. Le patient doit informer le médecin des médicaments qu'il prend.

L'angiographie est réalisée à jeun, vous ne pouvez donc pas manger le soir. Montré lavement nettoyant. Tous les poils doivent être retirés du site d'insertion du cathéter. Il est nécessaire de consulter un médecin s'il est possible de prendre le matin médecines conventionnelles et les médicaments antidiabétiques. Souvent, le médecin prescrit une série de médicaments spéciaux avant l'étude.

Les indications

La principale indication de CAG est la maladie coronarienne (CHD). Dans ce cas, l'étude vise moins à établir un diagnostic qu'à résoudre la question du besoin intervention chirurgicale et le choix du type d'opération préféré. Autres indices :

• angine de poitrine - post-infarctus ou ne se prêtant pas à un traitement médicamenteux ;
• chirurgie cardiaque à venir (correction d'anomalies myocardiques, remplacement valvulaire, etc.);
• diagnostic différentiel avec d'autres maladies cardiaques (non coronariennes);
• œdème pulmonaire d'origine ischémique;
• suspicion d'évolution asymptomatique de la maladie coronarienne, en particulier chez les personnes exerçant des professions dangereuses ;
• douleur thoracique d'origine inconnue exclure le diagnostic de maladie coronarienne ;
• détérioration après des opérations endovasculaires (stenting, angioplastie);

Indication pour urgence CAH est un groupe de symptômes qui peuvent suggérer le développement d'un angor instable ou d'un infarctus du myocarde.

Simultanément à la réalisation de la coronarographie, si nécessaire, un stent peut être implanté dans la zone touchée.

Contre-indications

Les médecins disent que contre-indications absolues pas de KAG. Mais il existe des contre-indications relatives, dans lesquelles la procédure devra être reportée jusqu'à ce que l'état du patient s'améliore avec les maladies suivantes:

• arythmie ventriculaire non contrôlée ou hypertension ;
• diabète sucré au stade de décompensation;
• pathologie de la coagulation sanguine;
• exacerbation des manifestations de l'ulcère peptique;
• les troubles mentaux;
• insuffisance rénale sévère;
• allergie aux agents de contraste radiographiques (urografine, iode);
• augmentation de la température corporelle;
• exacerbation d'autres maladies chroniques.

Après stabilisation de l'état du patient, le cardiologue décide de la possibilité d'un examen angiographique.

Complications de la coronarographie

Les examens des conséquences de la coronarographie des vaisseaux cardiaques par les médecins et les patients nous permettent de conclure que cette étude est sans danger en cas de Bonne action respect par le chirurgien et le patient de toutes les recommandations. Cependant, la possibilité de complications telles que:

• hématome ou œdème dans la zone d'insertion de l'aiguille de ponction ;
• saignement du site de ponction;
• réactions allergiques sur les agents de contraste;
• arythmie;
• néphropathie;
• thrombose des vaisseaux coronaires;
• manifestations végétatives-vasculaires (faiblesse, hypotension, transpiration, etc.);

Les complications potentiellement mortelles (crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral) sont extrêmement rares, mais le médecin doit tenir compte de leur probabilité lorsqu'il décide d'effectuer un CAG. Le spécialiste évalue l'âge du patient, la présence de pathologies cardiaques et de maladies chroniques au stade de la décompensation.

Quel médecin donne une référence à CAG

La référence pour la coronarographie est donnée par un chirurgien cardiaque. Mais vous ne pouvez l'atteindre qu'après un examen approfondi par un thérapeute et un cardiologue. Immédiatement avant l'opération, le patient est consulté par un anesthésiste et un chirurgien radiologue qui réalisent directement l'intervention.

Le coût de la coronarographie à Moscou

L'angiographie des vaisseaux coronaires est principalement une étude rémunérée. Cela peut être fait gratuitement indications d'urgence dans certaines cliniques publiques avec un équipement approprié.

Le prix de la coronarographie dépend des coûts de la clinique pour l'unité d'angiographie et sa maintenance, du coût des consommables et préparations médicales. Sont également d'une grande importance:

• le statut de la clinique et sa politique tarifaire ;
• qualification du médecin effectuant la procédure;
• durée du séjour du patient à l'hôpital;
• type d'accès coronaire (l'accès par l'artère fémorale est moins cher que par le radial);
• circonstances compliquant la procédure, entraînant une consommation accrue de matériaux et de préparations.

Le prix de l'angiographie coronarienne à Moscou varie de 15 000 à 61 000 roubles. Si la mise en place d'un stent ou la vasodilatation par dilatation par ballonnet est effectuée simultanément avec le CAG, le coût de l'opération augmente.

L'angiographie des vaisseaux coronaires n'est pas sans raison appelée le "gold standard" du diagnostic en cardiologie. Les commentaires des patients sur l'angiographie coronaire cardiaque publiés sur Internet indiquent que, si la procédure est effectuée correctement, Conséquences négatives pour la santé sont rares. L'opération mini-invasive est facilement tolérée et permet haute précision déterminer la présence de pathologies cardiaques, développer les bonnes tactiques de traitement et maintenir la santé et la vitalité du patient pendant longtemps.

Angioplastie et stenting des artères coronaires

Ce type de chirurgie cardiaque (stenting) consiste à augmenter le diamètre des vaisseaux cardiaques endommagés jusqu'à leur état d'origine. Lors de l'utilisation de cette technique, une structure métallique en treillis spéciale (stent) est placée à l'intérieur des artères, qui est installée dans une section étroite de l'artère et, en s'ouvrant (un ballon spécial situé temporairement à l'intérieur du stent est utilisé pour cela), élargit son murs, tout en y "pressant" pour ainsi dire des plaques d'athérosclérose. Grâce à cela, le flux sanguin normal à travers le vaisseau est presque instantanément rétabli et le risque de récidive de la sténose chez le patient opéré est réduit plusieurs fois. De plus, le stenting des vaisseaux cardiaques a un coût relativement faible, ce qui permet à un grand nombre de personnes d'avoir recours à cette opération.

Schéma de stenting de l'artère coronaire

Avantages et inconvénients de la méthode

Grâce à une combinaison de chirurgie non traumatique et haute efficacité l'installation d'un stent dans les vaisseaux du cœur présente un nombre important d'avantages par rapport aux autres méthodes. Ceux-ci inclus:

• toute l'opération est réalisée par une ponction sur la cuisse ou l'avant-bras et ne nécessite pas d'incisions profondes des tissus;
• réalisée sous anesthésie locale;
• ne nécessite pas de traitement postopératoire long et complexe;
• bien toléré par la plupart des patients (plus de 90 %) ;
• réduit considérablement la probabilité de re-développement de la sténose ;
• peut être effectué non seulement planifié, mais aussi en cas d'urgence;
• ne prend en moyenne pas plus de 30 minutes;
• faible coût de stenting des vaisseaux cardiaques à Moscou et dans d'autres régions.

Étape de stent : gonflage du ballon, sur lequel est monté le stent coronaire, avec une seringue manométrique

Il est important de noter que, bien que dans la grande majorité des cas, cette opération soit bien tolérée par les patients, et qu'ils un bref délais commencent à s'améliorer, mais il présente également un certain nombre d'inconvénients que vous devez connaître :

• violation de l'intégrité de la membrane de la paroi artérielle;
• perte de sang importante possible ;
• perturbation du système excréteur;
• formation d'hématomes au point de ponction;
• resténose au niveau du stent (heureusement extrêmement rare).

Examen avant chirurgie, indications et contre-indications

La principale indication d'implantation d'un stent dans le cœur est la maladie coronarienne (CHD), qui se développe, y compris après un infarctus du myocarde. En même temps, afin de définir le plus diagnostic précis, ainsi que le choix du traitement futur (pontage, stenting ou autres méthodes), la coronarographie est utilisée. Pour sa conduction, une substance radio-opaque spéciale est injectée dans les artères du cœur, après quoi la translucidité est réalisée. En conséquence, il est possible d'obtenir une image claire et précise des artères coronaires, ainsi que d'identifier avec précision les zones touchées sur celles-ci. Les résultats de l'angiographie coronarienne sont le matériel principal pour la chirurgie de pontage. Il convient également de noter tout de suite qu'avant et après l'examen, le patient peut être identifié diverses contre-indications, dont la présence exclut la possibilité de stenting. Ceux-ci inclus:

- violation des fonctions des organes excréteurs;

- violation des fonctions du système respiratoire;

- faible coagulation du sang ;

- réactions allergiques aux substances à base d'iode ;

- le diamètre interne des vaisseaux dans lesquels le stent est censé être installé est inférieur à 2 millimètres ;

- dommages massifs aux artères coronaires, dans lesquels il n'est pas possible d'établir un site spécifique pour l'opération.

Principaux types de stents

Voici à quoi ressemble un stent

Tous les stents pour vaisseaux coronaires peuvent être divisés en deux grands groupes - tout métal et avec revêtement de drogue. Les prothèses du premier type sont des armatures en aciers inoxydables chirurgicaux de différentes nuances ou en alliage chrome-cobalt. Leur coût est moindre, mais leur pose est associée au risque de développer un certain nombre de complications : thrombose (surtout dans le premier mois après l'intervention), ainsi que resténose. C'est pourquoi, après leur introduction, un traitement antiplaquettaire (double antiplaquettaire) est effectué et une surveillance à long terme du patient est nécessaire (le risque de resténose est possible dans l'année suivant l'opération). À son tour, un stent à élution de médicament évite ce type de complications et protège de manière fiable la paroi du vaisseau contre le rétrécissement. Ceci est réalisé grâce au fait que son cadre en chrome-cobalt est recouvert d'une fine couche de polymère (avec biocompatibilité) qui, après l'installation du stent, commence à se libérer lentement de lui-même substance médicinale, pénétrant directement dans la zone touchée et empêchant la reformation de la sténose.

Stent métallique entre les mains d'un médecin

Rééducation après chirurgie et activité physique

La rééducation initiale après infarctus du myocarde et pose de stent vasculaire consiste en l'observance temporaire d'un régime sédentaire (puis inversement), d'un régime (dont le but est de manger des aliments à faible pourcentage cholestérol) et en prenant un certain nombre de médicaments, dont le but est de normaliser le flux sanguin à travers le vaisseau, ainsi que la guérison finale du site de ponction à travers lequel l'opération a été effectuée. Les médicaments prescrits comprennent les catégories suivantes :

- des anticoagulants (généralement à base de l'acide acétylsalicylique);

- abaisser le taux de cholestérol (statines) ;

abaisser la tension artérielle (si le patient souffre d'hypertension artérielle persistante).

De plus, si le patient qui a subi l'opération est diabétique, on lui prescrit alors régime spécial et un certain nombre de médicaments supplémentaires.

Pour ce qui est de exercer après le stenting des artères coronaires, ils font partie intégrante de la thérapie de rééducation, mais peuvent être prescrits au plus tôt un mois et demi à deux mois après l'opération (et un repos strict doit être maintenu pendant la première semaine). Ces exercices doivent être réguliers, mais la charge doit être modérée (des recommandations plus précises ne peuvent être données que par le médecin traitant qui surveille le patient).

Une autre problème important, ce qui intéresse toutes les personnes qui ont subi un stenting cardiaque, c'est combien de temps elles vivent après l'opération. Réponse cette question définitivement impossible - car tout dépend de la personne elle-même (et d'un grand nombre de facteurs externes). Il convient seulement de noter que la plupart des patients qui ont subi un stenting des vaisseaux cardiaques ne laissent que bonne rétroaction, et l'espérance de vie (sous réserve du respect des consignes et de l'absence de stress excessif, tant physique que nerveux), atteint de nombreuses années.

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