Le syndrome des antiphospholipides - qu'est-ce que c'est. Diagnostic, analyses et recommandations cliniques pour le syndrome ATP. Syndrome APS et grossesse : traitement et diagnostic

Syndrome des antiphospholipides(APS) est l'un des problèmes multidisciplinaires les plus urgents de la médecine moderne et est considéré comme un modèle unique de vasculopathie thrombotique auto-immune.

Le début de l'étude de l'APS a été posé il y a environ cent ans dans les travaux d'A. Wassermann, consacrés à la méthode de laboratoire pour le diagnostic de la syphilis. Lors de la réalisation d'études de dépistage, il est devenu évident qu'une réaction de Wasserman positive peut être détectée chez de nombreuses personnes sans signes cliniques d'infection syphilitique. Ce phénomène est appelé la "réaction de Wasserman faussement positive biologique". Il a été rapidement établi que le principal composant antigénique de la réaction de Wasserman est un phospholipide chargé négativement appelé cardiolipine. L'introduction du radioimmunodosage puis du dosage immunoenzymatique (IFM) pour la détermination des anticorps dirigés contre les cardiolipines (aCL) a contribué à une meilleure compréhension de leur rôle dans les maladies humaines. Par idées modernes, les anticorps antiphospholipides (aPL) sont une population hétérogène d'auto-anticorps qui interagissent avec des phospholipides chargés négativement, moins communément neutres et/ou des protéines sériques liant les phospholipides. Selon la méthode de détermination, les aPL sont conditionnellement divisés en trois groupes: détectés à l'aide d'IFM utilisant de la cardiolipine, moins souvent d'autres phospholipides; anticorps détectés par des tests fonctionnels (anticoagulant lupique) ; des anticorps qui ne sont pas détectés par méthodes standard(anticorps anti-protéine C, S, thrombomoduline, héparane sulfate, endothélium, etc.).

L'intérêt porté à l'étude du rôle de l'aPL et à l'amélioration des méthodes de diagnostic en laboratoire a conduit à la conclusion que l'aPL est un marqueur sérologique d'un complexe symptomatique particulier, comprenant la thrombose veineuse et/ou artérielle, diverses formes de pathologie obstétricale, la thrombocytopénie, ainsi que un large éventail de troubles neurologiques, cutanés et cardiovasculaires. . Depuis 1986, ce complexe de symptômes est appelé syndrome des antiphospholipides (APS), et en 1994, lors du symposium international sur l'aPL, il a également été proposé d'utiliser le terme "syndrome de Hughes" du nom du rhumatologue anglais qui a apporté la plus grande contribution à l'étude de ce problème.

La prévalence réelle du SAPL dans la population est encore inconnue. Puisque la synthèse d'aPL est possible et normale, niveau faible les anticorps se trouvent souvent dans le sang des personnes en bonne santé. Selon diverses données, la fréquence de détection d'aCL dans la population varie de 0 à 14%, elle est en moyenne de 2 à 4%, tandis que des titres élevés sont trouvés assez rarement - chez environ 0,2% des donneurs. Un peu plus souvent, les aPL sont détectés chez les personnes âgées. Où signification clinique aPL chez les individus "en bonne santé" (c'est-à-dire n'ayant pas symptômes évidents maladies) n'est pas clair. Souvent, avec des analyses répétées, le niveau d'anticorps élevé dans les déterminations précédentes est normalisé.

Une augmentation de la fréquence d'apparition des aPL a été notée dans certaines maladies inflammatoires, auto-immunes et infectieuses, les tumeurs malignes, lors de la prise de médicaments ( contraceptifs oraux, psychotropes…). Il existe des preuves d'une prédisposition immunogénétique à l'augmentation de la synthèse d'aPL et à leur détection plus fréquente chez les proches des patients atteints de SAPL.

Il a été prouvé que l'aPL n'est pas seulement un marqueur sérologique, mais aussi un important médiateur "pathogénétique" qui provoque le développement des principales manifestations cliniques du SAPL. Les anticorps antiphospholipides ont la capacité d'affecter la plupart des processus qui constituent la base de la régulation de l'hémostase, dont la violation conduit à l'hypercoagulabilité. La signification clinique des aPL dépend du fait que leur présence dans le sérum sanguin est associée au développement symptômes caractéristiques. Ainsi, les manifestations de l'APS ne sont observées que chez 30 % des patients avec un anticoagulant lupique positif et chez 30 à 50 % des patients avec des niveaux modérés ou élevés d'aCL. La maladie se développe principalement à un jeune âge, tandis que le SAPL peut être diagnostiqué chez les enfants et même chez les nouveau-nés. Comme d'autres maladies rhumatismales auto-immunes, ce complexe de symptômes est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes (ratio 5:1).

Manifestations cliniques

Les manifestations les plus courantes et les plus caractéristiques du SAPL sont la thrombose veineuse et/ou artérielle et la pathologie obstétricale. Avec l'APS, les vaisseaux de tout calibre et de toute localisation peuvent être affectés - des capillaires aux grands troncs veineux et artériels. Par conséquent, le spectre des manifestations cliniques est extrêmement diversifié et dépend de la localisation de la thrombose. Selon les concepts modernes, la base de l'APS est une sorte de vasculopathie causée par des lésions vasculaires non inflammatoires et/ou thrombotiques et se terminant par leur occlusion. Dans le cadre de l'APS, la pathologie du système nerveux central, du système cardiovasculaire, l'altération de la fonction des reins, du foie, des organes endocriniens et du tractus gastro-intestinal sont décrites. La thrombose placentaire tend à être associée au développement de certaines formes de pathologie obstétricale ( ).

La thrombose veineuse, en particulier la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, est la manifestation la plus typique du SAPL, y compris au début de la maladie. Les thrombus sont généralement localisés dans les veines profondes des membres inférieurs, mais peuvent souvent se produire dans les veines hépatiques, portes, superficielles et autres. Les embolies pulmonaires répétées sont caractéristiques, ce qui peut entraîner le développement d'une hypertension pulmonaire. Des cas de développement d'insuffisance surrénalienne due à une thrombose de la veine centrale des glandes surrénales sont décrits. En général, les thromboses artérielles surviennent environ 2 fois moins souvent que les thromboses veineuses. Ils se manifestent par une ischémie et un infarctus cérébral, artères coronaires, troubles circulatoires périphériques. La thrombose des artères intracérébrales est la localisation la plus fréquente de thrombose artérielle dans le SAPL. Les manifestations rares comprennent la thrombose des grosses artères, ainsi que l'aorte ascendante (avec le développement du syndrome de l'arc aortique) et l'aorte abdominale. Une caractéristique de l'APS est risque élevé récidive de la thrombose. Dans le même temps, chez les patients présentant la première thrombose dans le lit artériel, des épisodes répétés se développent également dans les artères. Si la première thrombose était veineuse, des thromboses répétées sont généralement notées dans le lit veineux.

Défaite système nerveux fait référence aux manifestations les plus graves (potentiellement mortelles) du SAPL et comprend les accidents ischémiques transitoires, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, l'encéphalopathie ischémique aiguë, l'épisyndrome, la migraine, la chorée, la myélite transverse, la perte auditive neurosensorielle et d'autres maladies neurologiques et symptômes psychiatriques. La principale cause de lésions du SNC est l'ischémie cérébrale due à la thrombose des artères cérébrales, cependant, un certain nombre de manifestations neurologiques et neuropsychiques dues à d'autres mécanismes sont distinguées. Les accidents ischémiques transitoires (AIT) s'accompagnent d'une perte de vision, de paresthésies, d'une faiblesse motrice, d'étourdissements, d'une amnésie générale transitoire et précèdent souvent un accident vasculaire cérébral de plusieurs semaines, voire plusieurs mois. La récidive de l'AIT conduit à une démence multi-infarctus, qui se manifeste par des troubles cognitifs, une diminution de la capacité de concentration et de la mémoire, et d'autres symptômes qui ne sont pas spécifiques au SAPL. Il est donc souvent difficile de différencier démence sénile, les lésions cérébrales métaboliques (ou toxiques) et la maladie d'Alzheimer. Parfois, l'ischémie cérébrale est associée à une thromboembolie dont les sources sont les valvules et les cavités cardiaques ou internes. artère carotide. En général, l'incidence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques est plus élevée chez les patients atteints de cardiopathie valvulaire (surtout du côté gauche).

Les maux de tête sont traditionnellement considérés comme l'une des manifestations cliniques les plus courantes du SAPL. La nature des maux de tête varie de la migraine intermittente classique à la douleur constante et insupportable. Il existe un certain nombre d'autres symptômes (syndrome de Guillain-Barré, hypertension intracrânienne idiopathique, myélite transverse, hypertonie parkinsonienne) dont le développement est également associé à la synthèse d'aPL. Les patients atteints d'APS ont souvent des maladies oculaires veino-occlusives. Une forme de cette pathologie est la perte transitoire de la vision (amaurose fugace). Une autre manifestation, la neuropathie optique, est l'une des causes les plus fréquentes de cécité dans le SAPL.

Les lésions cardiaques sont représentées par un large éventail de manifestations, y compris l'infarctus du myocarde, les lésions de l'appareil valvulaire du cœur, les cardiomyopathie ischémique, thrombose intracardiaque, hypertension artérielle et pulmonaire. Chez l'adulte comme chez l'enfant, la thrombose coronarienne est l'une des principales localisations d'occlusion artérielle dans la surproduction d'aPL. L'infarctus du myocarde se développe chez environ 5 % des patients positifs pour l'aPL et survient généralement chez les hommes de moins de 50 ans. Le cardiaque le plus courant signe de l'APS est une cardiopathie valvulaire. Elle varie de troubles minimes détectés uniquement par échocardiographie (petites régurgitations, épaississement des feuillets valvulaires) à des maladies cardiaques (sténose ou insuffisance mitrale, moins souvent valves aortiques et tricuspides). Malgré sa prévalence élevée, une pathologie cliniquement significative entraînant une insuffisance cardiaque et nécessitant traitement chirurgical, est rarement observé (chez 5 % des patients). Cependant, dans certains cas, une valvulopathie très sévère avec des végétations dues à des dépôts thrombotiques peut se développer rapidement, indiscernable d'une endocardite infectieuse. L'identification des végétations sur les valves, surtout si elles sont associées à des hémorragies du lit sous-unguéal et des "doigts du tambour", pose des problèmes diagnostiques complexes et la nécessité de diagnostic différentiel avec endocardite infectieuse. Dans le cadre de l'APS, le développement de thrombus cardiaques imitant le myxome a été décrit.

La pathologie rénale est très diversifiée. La plupart des patients n'ont qu'une protéinurie modérée asymptomatique (moins de 2 g par jour), sans altération de la fonction rénale, mais une insuffisance rénale aiguë peut se développer avec une protéinurie sévère (jusqu'au syndrome néphrotique), un sédiment urinaire actif et hypertension artérielle. Les lésions rénales sont principalement associées à une microthrombose intraglomérulaire et sont définies comme une "microangiopathie thrombotique rénale".

Les patients atteints de SAPL présentent une lésion cutanée claire et spécifique, principalement le livédo réticulaire (survenant chez plus de 20 % des patients), des ulcères post-thrombophlébitiques, une gangrène des doigts et des orteils, des hémorragies multiples dans le lit de l'ongle et d'autres manifestations dues à des troubles vasculaires. thrombose.

Dans le SAPL, il existe des lésions du foie (syndrome de Budd-Chiari, hyperplasie nodulaire régénérative, hypertension portale), du tractus gastro-intestinal ( saignement gastro-intestinal, infarctus de la rate, thrombose des vaisseaux mésentériques), système musculo-squelettique (nécrose osseuse aseptique).

Parmi les manifestations caractéristiques de l'APS figure la pathologie obstétricale, dont la fréquence peut atteindre 80 %. La perte fœtale peut survenir à n'importe quel stade de la grossesse, mais elle est un peu plus fréquente au cours des deuxième et troisième trimestres. De plus, la synthèse d'aPL est associée à d'autres manifestations, notamment la prééclampsie tardive, la prééclampsie et l'éclampsie, le retard de croissance intra-utérin et l'accouchement prématuré. Le développement de complications thrombotiques chez les nouveau-nés de mères atteintes de SAPL a été décrit, ce qui indique la possibilité d'un transfert transplacentaire d'anticorps.

La thrombocytopénie est typique du SAPL. Habituellement, le nombre de plaquettes varie de 70 à 100 x109/l et ne nécessite pas de traitement particulier. Le développement de complications hémorragiques est rare et est généralement associé à un défaut concomitant de facteurs spécifiques de la coagulation sanguine, à une pathologie rénale ou à un surdosage d'anticoagulants. Souvent observé Coombs-positif l'anémie hémolytique(10 %), le syndrome d'Evans (une combinaison de thrombocytopénie et d'anémie hémolytique) est moins fréquent.

Critères diagnostiques

Le multi-organisme des symptômes et la nécessité de tests de laboratoire de confirmation spéciaux dans certains cas entraînent des difficultés pour poser un diagnostic de SAPL. À cet égard, des critères de classification préliminaires ont été proposés en 1999, selon lesquels le diagnostic de SAPL est considéré comme fiable lorsqu'il est combiné, selon au moins, un signe clinique et un signe de laboratoire.

Critères cliniques :

Thrombose vasculaire : un ou plusieurs épisodes de thrombose (artérielle, veineuse, thrombose petits vaisseaux). La thrombose doit être confirmée par des méthodes instrumentales ou morphologiquement (morphologie - sans inflammation significative de la paroi vasculaire).
La pathologie de la grossesse peut avoir l'une des trois options suivantes :
Un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus morphologiquement normal après 10 semaines de grossesse ;

Un ou plusieurs épisodes d'accouchement prématuré d'un fœtus morphologiquement normal avant 34 semaines de gestation en raison d'une prééclampsie ou d'une éclampsie grave ou d'une insuffisance placentaire grave ;

Trois cas consécutifs ou plus d'avortements spontanés avant 10 semaines de grossesse (à l'exclusion des défauts anatomiques de l'utérus, des troubles hormonaux, des troubles chromosomiques maternels et paternels).

Critères de laboratoire :

aCL positif de classe IgG ou IgM dans le sérum à des titres moyens et élevés, déterminé au moins deux fois, avec un intervalle d'au moins 6 semaines, à l'aide d'un dosage immunoenzymatique standardisé ;
anticoagulant lupique positif détecté dans le plasma au moins à des intervalles d'au moins 6 semaines par une méthode standardisée.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'APS est réalisé avec un large éventail de maladies survenant avec des troubles vasculaires. Il convient de rappeler que dans le SAPL, il existe un très grand nombre de manifestations cliniques pouvant mimer diverses maladies: endocardite infectieuse, tumeurs cardiaques, sclérose en plaques, hépatite, néphrite, etc. L'APS est dans certains cas associé à vascularite systémique. On pense que le SAPL doit être suspecté dans le développement de troubles thrombotiques (en particulier multiples, récurrents, avec une localisation inhabituelle), de thrombocytopénie, de pathologie obstétricale chez les personnes jeunes et d'âge moyen en l'absence de facteurs de risque pour ces conditions pathologiques. Il doit être exclu en cas de thrombose néonatale inexpliquée, en cas de nécrose cutanée au cours d'un traitement par anticoagulants indirects et chez les patients ayant un temps de céphaline activé prolongé lors du dépistage.

Le SAPL a d'abord été décrit comme une variante du lupus érythémateux disséminé (LES). Cependant, très vite, il a été découvert que le SAPL pouvait également se développer dans d'autres maladies rhumatismales et non rhumatismales auto-immunes (APS secondaire). De plus, il s'est avéré que l'association entre l'hyperproduction d'aPL et les troubles thrombotiques est plus universelle et peut être observée en l'absence de signes cliniques et sérologiques significatifs d'autres maladies. C'était la base de l'introduction du terme "APS primaire" (PAPS). On pense qu'environ la moitié des patients atteints de SAPL souffrent de la forme primaire de la maladie. Cependant, il n'est pas tout à fait clair si le PAPS est une forme nosologique indépendante. L'attention est attirée sur la forte incidence de PAPS chez les hommes (le ratio hommes/femmes est de 2:1), ce qui distingue les PAPS des autres maladies rhumatismales auto-immunes. Des manifestations cliniques distinctes ou leurs combinaisons surviennent chez les patients atteints de PAPS avec une fréquence inégale, ce qui est probablement dû à l'hétérogénéité du syndrome lui-même. À l'heure actuelle, trois groupes de patients atteints de PAPS sont conditionnellement distingués :

les patients atteints de thrombose veineuse profonde idiopathique de la jambe, qui est souvent compliquée par une thromboembolie, principalement dans le système artère pulmonaire conduisant au développement de l'hypertension pulmonaire;
jeunes patients (jusqu'à 45 ans) avec accidents vasculaires cérébraux idiopathiques, accidents ischémiques transitoires, moins souvent occlusion d'autres artères, y compris les artères coronaires ; l'exemple le plus frappant de cette variante du PAPS est le syndrome de Sneddon ;
femmes atteintes de pathologie obstétricale (avortements spontanés répétés);

L'évolution de l'APS, la gravité et la prévalence des complications thrombotiques sont imprévisibles et, dans la plupart des cas, ne sont pas corrélées avec les modifications du niveau d'aPL et de l'activité de la maladie (dans l'APS secondaire). Certains patients atteints de SAPL peuvent présenter une coagulopathie aiguë récurrente, souvent associée à une vasculopathie affectant de nombreux organes et systèmes vitaux. C'était la base de l'attribution de l'APS dit « catastrophique » (CAPS). Pour déterminer état donné les noms « coagulopathie-vasculopathie aiguë disséminée » ou « vasculopathie non inflammatoire destructive » ont été proposés, ce qui souligne également le caractère aigu et fulminant de cette variante du SAPL. Le principal facteur provoquant le CAPS est l'infection. Plus rarement, son développement est associé à la suppression des anticoagulants ou à la prise de certains médicaments. Le CAPS survient chez environ 1 % des patients atteints de SAPL, mais malgré un traitement en cours, dans 50 % des cas, il se termine par la mort.

Traitement APS

La prévention et le traitement du SAPL est un problème complexe. Cela est dû à l'hétérogénéité des mécanismes pathogéniques, au polymorphisme des manifestations cliniques, ainsi qu'au manque de paramètres cliniques et de laboratoire fiables permettant de prédire la récurrence des troubles thrombotiques. Il n'y a pas de normes internationales universellement acceptées pour le traitement, et les recommandations proposées sont basées principalement sur des essais de médicaments ouverts ou une analyse rétrospective des résultats de la maladie.

Le traitement avec des glucocorticoïdes et des médicaments cytotoxiques pour le SAPL est généralement inefficace, sauf dans les situations où l'opportunité de les prescrire est dictée par l'activité de la maladie sous-jacente (par exemple, le LED).

La prise en charge des patients atteints de SAPL (comme des autres thrombophilies) repose sur la prise d'anticoagulants indirects (warfarine, acénocoumarol) et d'agents antiplaquettaires (principalement de faibles doses d'acide acétylsalicylique - AAS). Ceci est principalement dû au fait que le SAPL se caractérise par un risque élevé de thrombose récurrente, dépassant largement celui de la thrombose veineuse idiopathique. On pense que la majorité des patients atteints de SAPL avec thrombose nécessitent un traitement prophylactique antiplaquettaire et/ou anticoagulant pendant une longue période, et parfois à vie. De plus, le risque de thrombose primaire et récurrente dans le SAPL devrait être réduit en influençant des facteurs de risque corrigibles tels que l'hyperlipidémie (statines : simvastine - simvastol, simlo ; lovastatine - rovacor, cardiostatine ; pravastatine - lipostat ; atorvastatine - avas, liprimar ; fibrates : bezafibrate - cholestenorm ; fénofibrate - nofibal, grofibrate ; ciprofibrate - lipanor), hypertension artérielle(inhibiteurs de l'ECA - capoten, sinopril, diroton, moex ; b-bloquants - aténolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend ; antagonistes du calcium - amlovas, norvasc, normodipine, lacidipine), hyperhomocystéinémie, image sédentaire vie, fumer, prendre des contraceptifs oraux, etc.

Chez les patients présentant un taux élevé d'aPL dans le sérum, mais sans signes cliniques de SAPL (y compris les femmes enceintes sans antécédent de pathologie obstétricale), de petites doses d'AAS (50 à 100 mg/jour) doivent être limitées. Les médicaments les plus préférés sont l'aspirine cardio, le thrombo ACC, qui présentent de nombreux avantages (dosage pratique et présence d'une coque résistante à l'action du suc gastrique). Cette forme permet non seulement de fournir un effet antiplaquettaire fiable, mais également de réduire les effets indésirables sur l'estomac.

Les patients avec signes cliniques Les SPA (principalement avec thrombose) nécessitent un traitement anticoagulant plus agressif. Le traitement par les antagonistes de la vitamine K (warfarine, phényline, acénocoumarol) est sans aucun doute une méthode plus efficace, mais moins sûre (par rapport à l'AAS) pour la prévention des thromboses veineuses et artérielles. L'utilisation d'antagonistes de la vitamine K nécessite une attention clinique et contrôle de laboratoire. Tout d'abord, cela est associé à un risque accru de saignement, et le risque de développer cette complication en raison de sa gravité l'emporte sur le bénéfice de la prévention de la thrombose. Deuxièmement, chez certains patients, une récidive de la thrombose est notée après l'arrêt du traitement anticoagulant (surtout pendant les 6 premiers mois après l'arrêt). Troisièmement, les patients atteints de SPA peuvent présenter des fluctuations spontanées prononcées du rapport international normalisé (INR), ce qui rend difficile l'utilisation de cet indicateur pour surveiller le traitement par la warfarine. Cependant, tout ce qui précède ne doit pas être un obstacle à un traitement anticoagulant actif chez les patients pour lesquels il est vital ( ).

Le schéma thérapeutique avec la warfarine consiste à prescrire une dose de charge (5 à 10 mg du médicament par jour) pendant les deux premiers jours, puis à sélectionner la posologie optimale pour maintenir l'INR cible. Il est conseillé de prendre la totalité de la dose le matin, avant de déterminer l'INR. Chez les personnes âgées, pour obtenir le même niveau d'anticoagulation, des doses de warfarine plus faibles doivent être utilisées que chez les plus jeunes. Il faut garder à l'esprit que la warfarine interagit avec un certain nombre de médicaments qui, lorsqu'ils sont associés, réduisent (barbituriques, œstrogènes, antiacides, antifongiques et antituberculeux) et renforcent son effet anticoagulant (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antibiotiques , propranolol, ranitidine, etc. .). Certaines recommandations diététiques doivent être données, comme riche en vitamine Les aliments K (foie, thé vert, légumes à feuilles - brocoli, épinards, choux de Bruxelles et choux, navets, laitue) contribuent au développement de la résistance à la warfarine. Pendant le traitement par la warfarine, l'alcool est exclu.

Avec une efficacité insuffisante de la monothérapie avec la warfarine, une thérapie combinée avec des anticoagulants indirects et de faibles doses d'AAS (et / ou de dipyridamole) est possible. Un tel traitement est plus justifié chez les jeunes sans facteurs de risque de saignement.

En cas d'anticoagulation excessive (INR>4) en l'absence de saignement, il est recommandé d'arrêter temporairement la warfarine jusqu'à ce que l'INR revienne à niveau visé. En cas d'hypocoagulation, accompagnée de saignements, il ne suffit pas de prescrire uniquement de la vitamine K (en raison du délai d'action - 12 à 24 heures après l'administration); du plasma frais congelé ou (de préférence) un concentré de complexe prothrombique est recommandé.

Les médicaments aminoquinolines (hydroxychloroquine - Plaquenil, chloroquine - Delagil) peuvent fournir une prévention assez efficace de la thrombose (au moins dans les APS secondaires sur fond de LES). En plus de l'action anti-inflammatoire, l'hydroxychloroquine a certains effets antithrombotiques (supprime l'agrégation et l'adhésion plaquettaires, réduit la taille d'un caillot sanguin) et des effets hypolipidémiants.

La place centrale dans le traitement des complications thrombotiques aiguës du SAPL est occupée par les anticoagulants directs - l'héparine et surtout les préparations d'héparine de bas poids moléculaire (fraxiparine, clexane). La tactique de leur application ne diffère pas de celle généralement acceptée.

CAPS utilise tout l'arsenal des méthodes de thérapie intensive et anti-inflammatoire utilisées dans des conditions critiques chez les patients atteints de maladies rhumatismales. L'efficacité du traitement dépend dans une certaine mesure de la capacité à éliminer les facteurs qui provoquent son développement (infection, activité de la maladie sous-jacente). Objectif fortes doses les glucocorticoïdes dans les CAPS ne visent pas le traitement des troubles thrombotiques, mais sont déterminés par la nécessité de traiter le syndrome de réponse inflammatoire systémique (nécrose commune, syndrome de détresse de l'adulte, insuffisance surrénalienne, etc.). Habituellement, le traitement par impulsions est effectué selon le schéma standard (1000 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse par jour pendant 3 à 5 jours) suivi de la nomination de glucocorticoïdes (prednisolone, méthylprednisolone) par voie orale (1-2 mg/kg/jour). L'immunoglobuline intraveineuse est administrée à une dose de 0,4 g/kg pendant 4 à 5 jours (elle est particulièrement efficace pour la thrombocytopénie).

Le CAPS est la seule indication absolue des séances de plasmaphérèse, qui doivent être associées à une anticoagulothérapie intensive maximale, à l'utilisation de plasma frais congelé et à une thérapie pulsée par glucocorticoïdes et cytostatiques. Le cyclophosphamide (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g/jour) est indiqué pour le développement de CAPS dans le contexte d'une exacerbation du LES et pour la prévention du "syndrome de rebond" après des séances de plasmaphérèse. L'utilisation de prostacycline (5 ng/kg/min pendant 7 jours) est justifiée, cependant, en raison de la possibilité de développer une thrombose « rebond », le traitement doit être effectué avec prudence.

La nomination de glucocorticoïdes aux femmes atteintes de pathologie obstétricale n'est actuellement pas indiquée, en raison du manque de données sur les avantages de ce type de thérapie et en raison de la fréquence élevée Effets secondaires chez la mère (syndrome de Cushing, diabète, hypertension artérielle) et le fœtus. L'utilisation de glucocorticoïdes n'est justifiée que dans le SAPL secondaire dans le contexte du LED, car elle vise à traiter la maladie sous-jacente. Usage anticoagulants indirects pendant la grossesse, en principe, il est contre-indiqué en raison de son effet tératogène.

La norme pour la prévention des pertes fœtales récurrentes est l'AAS à faible dose, qui est recommandée avant, pendant la grossesse et après l'accouchement (au moins pendant 6 mois). Pendant la grossesse, il est souhaitable de combiner de petites doses d'AAS avec des préparations d'héparine de bas poids moléculaire. Lors d'un accouchement par césarienne, l'introduction des héparines de bas poids moléculaire est annulée 2 à 3 jours avant et reprise à période post-partum avec le passage ultérieur à l'accueil des anticoagulants indirects. L'héparinothérapie à long terme chez la femme enceinte peut entraîner le développement d'une ostéoporose, c'est pourquoi il faut recommander le carbonate de calcium (1500 mg) en association avec de la vitamine D pour réduire la perte osseuse. provoque l'ostéoporose. L'une des limites à l'utilisation des héparines de bas poids moléculaire est le risque de développer un hématome épidural. Par conséquent, s'il existe une possibilité d'accouchement prématuré, le traitement par les héparines de bas poids moléculaire est arrêté au plus tard à 36 semaines de grossesse. L'utilisation d'immunoglobuline intraveineuse (0,4 g/kg pendant 5 jours tous les mois) n'a aucun avantage par rapport au traitement standard par AAS et héparine, et n'est indiquée que lorsque le traitement standard est inefficace.

Une thrombocytopénie modérée chez les patients atteints de SAPL ne nécessite pas de traitement particulier. Dans le SAPL secondaire, la thrombocytopénie est bien contrôlée par des glucocorticoïdes, des aminoquinoléines et, dans certains cas, de faibles doses d'AAS. Les tactiques pour le traitement de la thrombocytopénie résistante, qui crée une menace de saignement, comprennent l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes et d'immunoglobuline intraveineuse. Si de fortes doses de glucocorticoïdes sont inefficaces, la splénectomie est le traitement de choix.

Ces dernières années, de nouveaux agents antithrombotiques ont été développés de manière intensive, notamment les héparinoïdes (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), les inhibiteurs des récepteurs plaquettaires (ticlopidine, tagren, ticlopidine-ratiopharm, clopidogrel, plavix) et d'autres médicaments. Les données cliniques préliminaires indiquent la promesse incontestable de ces médicaments.

Tous les patients atteints de SAPL doivent être sous surveillance à long terme observation du dispensaire, dont la tâche principale est d'évaluer le risque de récidive des thromboses et leur prévention. Il est nécessaire de contrôler l'activité de la maladie sous-jacente (avec APS secondaire), la détection et le traitement en temps opportun pathologie concomitante, y compris complications infectieuses, ainsi que l'impact sur les facteurs de risque corrigibles de thrombose. Il a été constaté que le pronostic facteurs défavorables par rapport à la létalité dans l'APS sont la thrombose artérielle, une incidence élevée de complications thrombotiques et de thrombocytopénie, et des marqueurs de laboratoire - la présence d'anticoagulant lupique. L'évolution du SAPL, la gravité et la prévalence des complications thrombotiques sont imprévisibles ; malheureusement, il n'y a pas de schémas thérapeutiques universels. Les faits ci-dessus, ainsi que le multiorganisme des symptômes, nécessitent l'association de médecins de diverses spécialités pour résoudre les problèmes liés à la prise en charge de cette catégorie de patients.

N. G. Klyukvina, Candidat en sciences médicales, professeur agrégé
MMA eux. I.M. Sechenov, Moscou

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est l'un des problèmes multidisciplinaires les plus urgents de la médecine moderne et est considéré comme un modèle unique de vasculopathie thrombotique auto-immune. L'étude de l'APS a commencé il y a une centaine d'années dans les travaux de A. Wassermann,

Le début de l'étude de l'APS a été posé il y a environ cent ans dans les travaux d'A. Wassermann, consacrés à la méthode de laboratoire pour le diagnostic de la syphilis. Au cours des études de dépistage, il est devenu évident qu'une réaction de Wasserman positive peut être trouvée chez de nombreuses personnes sans signes cliniques d'infection syphilitique. Ce phénomène est appelé "réaction biologique faussement positive de Wasserman". Il a été rapidement établi que le principal composant antigénique de la réaction de Wasserman est un phospholipide chargé négativement appelé cardiolipine L'introduction du radioimmunodosage puis du dosage immunoenzymatique (IFM) pour la détection des anticorps dirigés contre les cardiolipines (aCL) a contribué à une meilleure compréhension de leur rôle dans les maladies humaines. Selon les concepts modernes, les anticorps antiphospholipides (aPL) sont une population hétérogène d'auto-anticorps qui interagissent avec des phospholipides chargés négativement, moins souvent neutres et/ou des protéines sériques liant les phospholipides. Selon la méthode de détermination, les aPL sont conditionnellement divisés en trois groupes: détectés au moyen d'IFM utilisant de la cardiolipine, moins souvent d'autres phospholipides, des anticorps détectés par des tests fonctionnels (anticoagulant lupique); les anticorps qui ne sont pas diagnostiqués par les méthodes standards (anticorps anti-protéine C, S, thrombomoduline, héparane sulfate, endothélium, etc.).

L'intérêt porté à l'étude du rôle de l'aPL et à l'amélioration des méthodes de diagnostic en laboratoire a conduit à la conclusion que l'aPL est un marqueur sérologique d'un complexe symptomatique particulier, comprenant la thrombose veineuse et/ou artérielle, diverses formes de pathologie obstétricale, la thrombocytopénie, ainsi que un large éventail de troubles neurologiques, cutanés et cardiovasculaires. Depuis 1986, ce complexe de symptômes est appelé syndrome des antiphospholipides (APS) et en 1994, lors du symposium international sur l'aPL, il a également été proposé d'utiliser le terme "syndrome de Hughes" - du nom du rhumatologue anglais qui a fait la plus grande contribution à l'étude de ce problème.

La véritable prévalence de l'APS dans la population est encore inconnue.Comme la synthèse d'aPL est possible et normale, de faibles niveaux d'anticorps sont souvent retrouvés dans le sang des personnes en bonne santé. Selon diverses données, la fréquence de détection d'aCL dans la population varie de 0 à 14%, elle est en moyenne de 2 à 4%, tandis que des titres élevés sont trouvés assez rarement, environ chez 0,2% des donneurs. Un peu plus souvent, les aPL sont détectés chez les personnes âgées. Dans le même temps, la signification clinique de l'aPL chez les individus "en bonne santé" (c'est-à-dire ceux qui ne présentent pas de symptômes évidents de la maladie) n'est pas entièrement claire. Souvent, avec des analyses répétées, le niveau d'anticorps élevé dans les déterminations précédentes se normalise.

Une augmentation de la fréquence d'apparition d'aPL a été notée dans certaines maladies inflammatoires, auto-immunes et infectieuses, tumeurs malignes, lors de la prise de médicaments (contraceptifs oraux, psychotropes, etc.) Il existe des preuves d'une prédisposition immunogénétique à une synthèse accrue d'aPL et leur détection plus fréquente chez les proches de patients atteints de SAPL.

Il a été prouvé que l'aPL n'est pas seulement un marqueur sérologique, mais aussi un important médiateur "pathogénétique" qui provoque le développement des principales manifestations cliniques du SAPL. Les anticorps antiphospholipides ont la capacité d'influencer la plupart des processus qui constituent la base de la régulation et de l'hémostase, dont la violation conduit à l'hypercoagulabilité. La signification clinique des aPL dépend du fait que leur présence dans le sérum sanguin est associée au développement de symptômes caractéristiques. Ainsi, les manifestations du SAPL ne sont observées que chez 30 % des patients avec un anticoagulant lupique positif et chez 30 à 50 % des patients avec des niveaux modérés ou élevés d'aCL. La maladie se développe principalement à un jeune âge, tandis que le SAPL peut être diagnostiqué chez les enfants et même chez les nouveau-nés. Comme d'autres maladies rhumatismales auto-immunes, ce complexe de symptômes est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes (ratio 5:1).

Manifestations cliniques

Les manifestations les plus courantes et les plus caractéristiques du SAPL sont la thrombose veineuse et/ou artérielle et la pathologie obstétricale. Avec l'APS, les vaisseaux de tout calibre et de toute localisation peuvent être affectés - des capillaires aux grands troncs veineux et artériels. Par conséquent, le spectre des manifestations cliniques est extrêmement diversifié et dépend de la localisation de la thrombose.Selon les concepts modernes, la base de l'APS est une sorte de vasculopathie causée par des lésions vasculaires non inflammatoires et / ou thrombotiques et se terminant par leur occlusion. Dans le cadre de l'APS, la pathologie du système nerveux central, du système cardiovasculaire, le dysfonctionnement des reins, du foie, des organes endocriniens et du tractus gastro-intestinal sont décrits. La thrombose placentaire tend à être associée au développement de certaines formes de pathologie obstétricale ( ).

La thrombose veineuse, en particulier la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, est la manifestation la plus typique du SAPL, y compris au début de la maladie.Les thrombus sont généralement localisés dans les veines profondes des membres inférieurs, mais peuvent souvent survenir dans les voies hépatique, porte , veines superficielles et autres. Les embolies pulmonaires répétées sont caractéristiques, ce qui peut entraîner le développement d'une hypertension pulmonaire. Des cas de développement d'insuffisance surrénalienne due à une thrombose de la veine centrale des glandes surrénales sont décrits. En général, les thromboses artérielles surviennent environ 2 fois moins souvent que les thromboses veineuses. Ils se manifestent par des ischémies et des infarctus du cerveau, des artères coronaires, des troubles de la circulation périphérique. La thrombose des artères intracérébrales est la localisation la plus fréquente de thrombose artérielle dans le SAPL. Les manifestations rares comprennent la thrombose des grosses artères, ainsi que l'aorte ascendante (avec le développement du syndrome de l'arc aortique) et l'aorte abdominale. Une caractéristique de l'APS est un risque élevé de récidive de la thrombose. Dans le même temps, chez les patients présentant la première thrombose du lit artériel, des épisodes répétés se développent également dans les artères. Si la première thrombose était veineuse, des thromboses répétées sont généralement notées dans le lit veineux.

Les lésions du système nerveux sont l'une des manifestations les plus graves (potentiellement mortelles) du SAPL et comprennent les accidents ischémiques transitoires, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, l'encéphalopathie ischémique aiguë, l'épisyndrome, la migraine, la chorée, la myélite transverse, la perte auditive neurosensorielle et d'autres symptômes neurologiques et psychiatriques. La principale cause de lésions du SNC est l'ischémie cérébrale due à une thrombose de l'artère cérébrale, cependant, un certain nombre de manifestations neurologiques et neuropsychiques dues à d'autres mécanismes sont distinguées. Les accidents ischémiques transitoires (AIT) s'accompagnent d'une perte de vision, de paresthésies, d'une faiblesse motrice, d'étourdissements, d'une amnésie générale transitoire et souvent plusieurs semaines voire plusieurs mois précèdent un accident vasculaire cérébral. La récidive de l'AIT conduit à une démence multi-infarctus, qui se manifeste par des troubles cognitifs, une diminution de la capacité de concentration et de la mémoire, et d'autres symptômes qui ne sont pas spécifiques au SAPL. Par conséquent, il est souvent difficile de la différencier de la démence sénile, des lésions cérébrales métaboliques (ou toxiques) et de la maladie d'Alzheimer. Parfois, l'ischémie cérébrale est associée à une thromboembolie dont les sources sont les valves et les cavités du cœur ou l'artère carotide interne. En général, la fréquence des AVC ischémiques est plus élevée chez les patients atteints de cardiopathie valvulaire (en particulier du côté gauche).

Les maux de tête sont traditionnellement considérés comme l'une des manifestations cliniques les plus courantes du SAPL. La nature des maux de tête varie des migraines intermittentes classiques à des douleurs constantes et insupportables. Il existe un certain nombre d'autres symptômes (syndrome de Guillain-Barré, hypertension intracrânienne idiopathique, myélite transverse, hypertonie parkinsonienne) dont le développement est également associé à la synthèse d'aPL. Les patients atteints d'APS ont souvent des maladies oculaires veino-occlusives. Une forme de cette pathologie est la perte transitoire de la vision (amaurose fugace). Une autre manifestation, la neuropathie optique, est l'une des causes les plus fréquentes de cécité dans le SAPL.

Les lésions cardiaques sont représentées par un large éventail de manifestations, notamment l'infarctus du myocarde, la cardiopathie valvulaire, la cardiomyopathie ischémique chronique, la thrombose intracardiaque, l'hypertension artérielle et pulmonaire. Chez l'adulte comme chez l'enfant, la thrombose coronarienne est l'une des principales localisations d'occlusion artérielle dans la surproduction d'aPL. L'infarctus du myocarde se développe chez environ 5 % des patients positifs pour l'aPL et survient généralement chez les hommes de moins de 50 ans. Le signe cardiaque le plus courant du SAPL est la cardiopathie valvulaire. Elle va des troubles minimes détectés uniquement par l'échocardiographie (légère régurgitation, épaississement des feuillets valvulaires) à la maladie cardiaque (sténose ou insuffisance des valves mitrale, moins souvent aortique et tricuspide). Malgré la large distribution, les pathologies cliniquement significatives conduisant à une insuffisance cardiaque et nécessitant un traitement chirurgical sont rares (chez 5% des patients). Cependant, dans certains cas, des lésions valvulaires très sévères avec des végétations dues aux feuillets thrombotiques, indiscernables de l'endocardite infectieuse, peuvent se développer rapidement.Détection de végétations sur les valves, surtout si elles sont associées à des hémorragies dans le lit sous-unguéal et les "doigts du tambour". ", crée des problèmes diagnostiques complexes et la nécessité d'un diagnostic différentiel avec l'endocardite infectieuse. Dans le cadre de la FA, le développement de thrombus cardiaques imitant le myxome a été décrit.

La pathologie rénale est très diversifiée. La plupart des patients n'ont qu'une protéinurie modérée asymptomatique (moins de 2 g par jour), sans altération de la fonction rénale, mais une insuffisance rénale aiguë peut se développer avec une protéinurie sévère (jusqu'au syndrome néphrotique), un sédiment urinaire actif et une hypertension artérielle. microthrombose intraglomérulaire et est définie comme "microangiopathie thrombotique rénale".

Avec l'APS, des lésions hépatiques surviennent (syndrome de Budd-Chiari, hyperplasie nodulaire régénérative, hypertension portale), du tractus gastro-intestinal (hémorragie gastro-intestinale, infarctus splénique, thrombose des vaisseaux mésentériques), du système musculo-squelettique (nécrose osseuse aseptique).

Parmi les manifestations caractéristiques de l'APS figure la pathologie obstétricale, dont la fréquence peut atteindre 80 %. La perte fœtale peut survenir à n'importe quel stade de la grossesse, mais elle est un peu plus fréquente au cours des deuxième et troisième trimestres. De plus, la synthèse d'aPL est associée à d'autres manifestations, notamment la prééclampsie tardive, la prééclampsie et l'éclampsie, le retard de croissance intra-utérine et la naissance prématurée. Le développement de complications thrombotiques chez les nouveau-nés de mères atteintes de SAPL a été décrit, ce qui indique la possibilité d'un transfert transplacentaire d'anticorps.

La thrombocytopénie est typique du SAPL. Habituellement, la numération plaquettaire varie de 70 à 100 x 109 / l et ne nécessite pas de traitement particulier.Le développement de complications hémorragiques est rare et, en règle générale, est associé à un défaut concomitant de facteurs spécifiques de la coagulation sanguine, d'une pathologie rénale ou une surdose d'anticoagulants. Une anémie hémolytique de Combs-positif (10 %) est souvent observée, le syndrome d'Evans (association d'une thrombocytopénie et d'une anémie hémolytique) est moins fréquent.

Critères diagnostiques

Le multiorganisme des symptômes et la nécessité de tests de laboratoire de confirmation spéciaux dans certains cas rendent difficile le diagnostic du SAPL. À cet égard, des critères de classification préliminaires ont été proposés en 1999, selon lesquels le diagnostic de SAPL est considéré comme fiable lorsqu'au moins un signe clinique et un signe de laboratoire sont combinés.

Critères cliniques :

Thrombose vasculaire : un ou plusieurs épisodes de thrombose (thrombose artérielle, veineuse, des petits vaisseaux). La thrombose doit être confirmée par des méthodes instrumentales ou morphologiquement (morphologie - sans inflammation significative de la paroi vasculaire).
La pathologie de la grossesse peut avoir l'une des trois options suivantes :
- un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus morphologiquement normal après 10 semaines de grossesse ;

- un ou plusieurs épisodes de naissance prématurée d'un fœtus morphologiquement normal avant 34 semaines de gestation en raison d'une prééclampsie sévère, ou d'une éclampsie, ou d'une insuffisance placentaire sévère ;

- trois cas consécutifs ou plus d'avortements spontanés jusqu'à 10 semaines de grossesse (à l'exclusion des défauts anatomiques de l'utérus, des troubles hormonaux, des troubles chromosomiques maternels et paternels).

Critères de laboratoire :

aCL positif de classe IgG ou IgM dans le sérum à des titres moyens et élevés, déterminé au moins deux fois, avec un intervalle d'au moins 6 semaines, à l'aide d'un dosage immunoenzymatique standardisé ;
anticoagulant lupique positif détecté dans le plasma au moins à des intervalles d'au moins 6 semaines par une méthode standardisée.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'APS est réalisé avec un large éventail de maladies survenant avec des troubles vasculaires. Rappelons que dans le SAPL, il existe un très grand nombre de manifestations cliniques pouvant mimer diverses maladies : endocardite infectieuse, tumeurs cardiaques, sclérose en plaques, hépatite, néphrite… Le SAPL est dans certains cas associé à une vascularite systémique. que le SAPL doit être suspecté dans le développement de troubles thrombotiques (surtout multiples, récurrents, de localisation inhabituelle), thrombocytopénie, pathologie obstétricale chez les personnes jeunes et d'âge moyen en l'absence de facteurs de risque de survenue de ces pathologies. Il doit être exclu en cas de thrombose néonatale inexpliquée, en cas de nécrose cutanée au cours d'un traitement par anticoagulants indirects et chez les patients ayant un temps de céphaline activé prolongé lors du dépistage.

Le SAPL a d'abord été décrit comme une variante du lupus érythémateux disséminé (LES), mais très vite il a été découvert que le SAP pouvait également se développer dans d'autres maladies auto-immunes rhumatismales et non rhumatismales (APS secondaire). De plus, il s'est avéré que l'association entre l'hyperproduction d'aPL et les troubles thrombotiques est plus universelle et peut être observée en l'absence de signes cliniques et sérologiques significatifs d'autres maladies. C'était la base de l'introduction du terme "API primaire" (PAPS). On pense qu'environ la moitié des patients atteints de SAPL souffrent de la forme primaire de la maladie. Cependant, il n'est pas tout à fait clair si le PAFS est une forme nosologique indépendante. Il convient de noter la forte incidence de PAPS chez les hommes (le rapport hommes/femmes est de 2:1), ce qui distingue les PAPS des autres maladies rhumatismales auto-immunes. Des manifestations cliniques distinctes ou leurs combinaisons surviennent chez les patients atteints de PAPS avec une fréquence inégale, ce qui est probablement dû à l'hétérogénéité du syndrome lui-même. Actuellement, trois groupes de patients atteints de PAPS sont conditionnellement distingués :

les patients atteints de thrombose veineuse profonde idiopathique de la jambe, qui est souvent compliquée par une thromboembolie, principalement dans le système artériel pulmonaire, entraînant le développement d'une hypertension pulmonaire ;
jeunes patients (jusqu'à 45 ans) avec accidents vasculaires cérébraux idiopathiques, accidents ischémiques transitoires, moins souvent occlusion d'autres artères, y compris les artères coronaires ; l'exemple le plus frappant de cette variante du PAFS est le syndrome de Sneddon ;
femmes atteintes de pathologie obstétricale (avortements spontanés répétés);

L'évolution de l'APS, la gravité et la prévalence des complications thrombotiques sont imprévisibles et, dans la plupart des cas, ne sont pas corrélées avec les modifications du niveau d'aPL et de l'activité de la maladie (dans l'APS secondaire). Certains patients atteints de SAPL peuvent présenter une coagulopathie aiguë récurrente, souvent associée à une vasculopathie affectant de nombreux organes et systèmes vitaux. C'était la base de l'attribution de l'APS dit « catastrophique » (CAPS). Pour définir cette affection, les noms « coagulopathie-vasculopathie aiguë disséminée » ou « vasculopathie non inflammatoire destructive » ont été proposés, ce qui souligne également le caractère aigu et fulminant de cette variante du SAPL. Le principal facteur provoquant le CAPS est l'infection. Moins souvent, son développement est associé à la suppression des anticoagulants ou à la prise de certains médicaments. Le CAPS survient chez environ 1 % des patients atteints de SAPL, mais malgré un traitement en cours, dans 50 % des cas, il se termine par la mort.

Traitement APS

La prévention et le traitement du SAPL est un problème complexe. Cela est dû à l'hétérogénéité des mécanismes pathogéniques, au polymorphisme des manifestations cliniques, ainsi qu'au manque d'indicateurs cliniques et de laboratoire fiables permettant de prédire la récurrence des troubles thrombotiques. Il n'y a pas de normes de traitement internationales universellement acceptées, et les recommandations proposées sont basées principalement sur les résultats d'essais de médicaments ouverts ou sur une analyse rétrospective des résultats de la maladie.

Le traitement avec des glucocorticoïdes et des médicaments cytotoxiques pour le SAPL est généralement inefficace, sauf dans les situations où l'opportunité de leur administration est dictée par l'activité de la maladie sous-jacente (par exemple, le LES).

La prise en charge des patients atteints de SAPL (comme des autres thrombophilies) repose sur la prise d'anticoagulants indirects (warfarine, acénocoumarol) et d'agents antiplaquettaires (principalement de faibles doses d'acide acétylsalicylique - AAS). Ceci est principalement dû au fait que le SAPL se caractérise par un risque élevé de thrombose récurrente, dépassant largement celui de la thrombose veineuse idiopathique. On pense que la majorité des patients atteints de SAPL avec thrombose ont besoin d'un traitement prophylactique antiplaquettaire et/ou anticoagulant pendant une longue période, et parfois à vie. De plus, le risque de thrombose primaire et récurrente dans le SAPL devrait être réduit en influençant des facteurs de risque corrigibles tels que l'hyperlipidémie (statines : simvastine-simvastol, simlo ; lovastatine-rovacor, cardiostatine ; pravastatine-lipostat ; atorvastatine-avas, liprimar ; fibrates : bezafibrate-cholestenorm ; fénofibrate - nofibal, grofibrate ; ciprofibrate - lipanor), hypertension artérielle (inhibiteurs de l'ECA - capoten, sinopril, diroton, moex ; b-bloquants - aténolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend ; antagonistes du calcium - amlovas, norvasc , normodipine, lacidipine), hyperhomocystéinémie, sédentarité, tabagisme, contraceptifs oraux, etc.

Chez les patients présentant un taux élevé d'aPL dans le sérum, mais sans signes cliniques de SAPL (y compris les femmes enceintes sans antécédent de pathologie obstétricale), de petites doses d'AAS (50 à 100 mg/jour) doivent être limitées. Les médicaments les plus préférés sont l'aspirine cardio, le thrombo ACC, qui présentent de nombreux avantages (dosage pratique et présence d'une coque résistante à l'action du suc gastrique). Cette forme vous permet non seulement de fournir un effet antiplaquettaire fiable, mais également de réduire les effets indésirables sur l'estomac.

Les patients présentant des signes cliniques de SAPL (principalement une thrombose) ont besoin d'un traitement anticoagulant plus agressif.Le traitement par les antagonistes de la vitamine K (warfarine, phényline, acénocoumarol) est sans aucun doute une méthode plus efficace, mais moins sûre (par rapport à l'AAS) pour prévenir la thrombose veineuse et artérielle. L'utilisation d'antagonistes de la vitamine K nécessite une surveillance clinique et biologique attentive. Premièrement, elle est associée à un risque accru de saignement, et le risque de développer cette complication en raison de sa gravité l'emporte sur le bénéfice de la prévention de la thrombose. Deuxièmement, chez certains patients, une récidive de la thrombose est notée après l'arrêt du traitement anticoagulant (surtout pendant les 6 premiers mois après l'arrêt).Troisièmement, chez les patients atteints de SAPL, des fluctuations spontanées prononcées du rapport international normalisé (INR) peuvent être observées, ce qui complique l'utilisation de cet indicateur pour le suivi du traitement par la warfarine. Cependant, tout ce qui précède ne devrait pas être un obstacle au traitement anticoagulant actif chez les patients qui en ont besoin ( ).

Le schéma thérapeutique avec la warfarine consiste à prescrire une dose de charge (5 à 10 mg du médicament par jour) pendant les deux premiers jours, puis à sélectionner la posologie optimale pour maintenir l'INR cible. Il est conseillé de prendre la totalité de la dose le matin, avant de déterminer l'INR. Chez les personnes âgées, pour obtenir le même niveau d'anticoagulation, des doses de warfarine plus faibles doivent être utilisées que chez les plus jeunes. Il faut garder à l'esprit que la warfarine interagit avec un certain nombre de médicaments qui, lorsqu'ils sont associés, réduisent (barbituriques, œstrogènes, antiacides, antifongiques et antituberculeux) et renforcent son effet anticoagulant (anti-inflammatoires non stéroïdiens, antibiotiques , propranolol, ranitidine, etc.). Quelques conseils diététiques doivent être donnés, car les aliments riches en vitamine K (foie, thé vert, légumes à feuilles comme le brocoli, les épinards, les choux de Bruxelles, les choux, les navets, la laitue) contribuent au développement de la résistance à la warfarine. Pendant le traitement par la warfarine, l'alcool est exclu.

En cas d'anticoagulation excessive (INR>4) en l'absence de saignement, il est recommandé d'arrêter temporairement la warfarine jusqu'à ce que l'INR revienne au niveau cible. En cas d'hypocoagulation accompagnée de saignements, il ne suffit pas de prescrire uniquement de la vitamine K (en raison du délai d'action - 12 à 24 heures après l'administration); du plasma frais congelé ou (de préférence) un concentré de complexe prothrombique est recommandé.

Les médicaments aminoquinoléines (hydroxychloroquine-plaquenil, chloroquine-delagil) peuvent fournir une prévention assez efficace de la thrombose (au moins dans le SAPL secondaire sur fond de LES). En plus de l'action anti-inflammatoire, l'hydroxychloroquine a certains effets antithrombotiques (supprime l'agrégation et l'adhésion plaquettaires, réduit la taille d'un caillot sanguin) et des effets hypolipidémiants.

La place centrale dans le traitement des complications thrombotiques aiguës du SAPL est occupée par les anticoagulants directs - l'héparine et surtout les médicaments à base d'héparine de bas poids moléculaire (fraxiparine, clexane). La tactique de leur application ne diffère pas de celle généralement acceptée.

CAPS utilise tout l'arsenal des méthodes de thérapie intensive et anti-inflammatoire utilisées chez les patients gravement malades atteints de maladies rhumatismales. L'efficacité du traitement dépend dans une certaine mesure de la capacité à éliminer les facteurs qui provoquent son développement (infection, activité de la maladie sous-jacente). La nomination de fortes doses de glucocorticoïdes dans les CAPS ne vise pas le traitement des troubles thrombotiques, mais est déterminée par la nécessité de traiter le syndrome de réponse inflammatoire systémique (nécrose commune, syndrome de détresse de l'adulte, insuffisance surrénalienne, etc.). Habituellement, le traitement par impulsions est effectué selon le schéma standard (1000 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse par jour pendant 3 à 5 jours) suivi de la nomination de glucocorticoïdes (prednisolone, méthylprednisolone) par voie orale (1-2 mg / kg / jour). L'immunoglobuline intraveineuse est administrée à une dose de 0,4 g/kg pendant 4 à 5 jours (elle est particulièrement efficace pour la thrombocytopénie).

La prescription de glucocorticoïdes aux femmes atteintes de pathologie obstétricale n'est actuellement pas indiquée, en raison du manque de données sur les bénéfices de ce type de thérapie et en raison de la fréquence élevée des effets secondaires chez la mère (syndrome de Cushing, diabète, hypertension artérielle) et le fœtus. L'utilisation des glucocorticoïdes n'est justifiée que dans le SAPL secondaire dans un contexte de LES, puisqu'elle vise à traiter la maladie sous-jacente.L'utilisation d'anticoagulants indirects pendant la grossesse est en principe contre-indiquée en raison de leur effet tératogène.

La norme pour la prévention des pertes fœtales récurrentes est de faibles doses d'AAS, qui sont recommandées avant, pendant la grossesse et après l'accouchement (au moins pendant 6 mois). Pendant la grossesse, il est souhaitable de combiner de faibles doses d'AAS avec des préparations d'héparine de bas poids moléculaire. Lors d'un accouchement par césarienne, l'administration d'héparines de bas poids moléculaire est annulée 2 à 3 jours avant et reprise dans la période post-partum, suivie d'une transition vers des anticoagulants non directs. L'héparinothérapie à long terme chez la femme enceinte peut entraîner le développement d'une ostéoporose, c'est pourquoi il faut recommander le carbonate de calcium (1500 mg) en association avec de la vitamine D pour réduire la perte osseuse. provoque l'ostéoporose. L'une des limites à l'utilisation des héparines de bas poids moléculaire est le risque de développer un hématome épidural. Par conséquent, s'il existe une possibilité d'accouchement prématuré, le traitement par les héparines de bas poids moléculaire est arrêté au plus tard à 36 semaines de grossesse. L'utilisation d'immunoglobuline intraveineuse (0,4 g/kg pendant 5 jours tous les mois) n'a aucun avantage par rapport au traitement standard par AAS et héparine, et n'est indiquée que lorsque le traitement standard est inefficace.

Une thrombocytopénie modérée chez les patients atteints de SAPL ne nécessite pas de traitement particulier. Dans le SAPL secondaire, la thrombocytopénie est bien contrôlée par des glucocorticoïdes, des aminoquinoléines et, dans certains cas, de faibles doses d'AAS. Les tactiques de traitement de la thrombocytopénie résistante, qui crée un risque de saignement, comprennent l'utilisation de fortes doses de glucocorticoïdes et d'immunoglobuline intraveineuse. Si de fortes doses de glucocorticoïdes sont inefficaces, la splénectomie est le traitement de choix.

Tous les patients atteints de SAPL doivent être sous observation à long terme au dispensaire, dont la tâche principale est d'évaluer le risque de thrombose récurrente et sa prévention. Il est nécessaire de contrôler l'activité de la maladie sous-jacente (dans l'APS secondaire), la détection et le traitement rapides des comorbidités, y compris les complications infectieuses, ainsi que l'impact sur les facteurs de risque corrigibles de thrombose. Il a été établi que la thrombose artérielle, une fréquence élevée de complications thrombotiques et la thrombocytopénie sont des facteurs pronostiques défavorables par rapport à la létalité dans le SAPL, et la présence d'anticoagulant lupique est l'un des marqueurs biologiques. L'évolution du SAPL, la gravité et la prévalence des complications thrombotiques sont imprévisibles ; malheureusement, il n'existe pas de schémas thérapeutiques universels. Les faits ci-dessus, ainsi que le multiorganisme des symptômes, nécessitent l'association de médecins de diverses spécialités pour résoudre les problèmes liés à la prise en charge de cette catégorie de patients.

N. G. Klyukvina, Candidat en sciences médicales, professeur agrégé
MMA eux. I.M. Sechenov, Moscou

L'une des raisons de la non-occurrence de la grossesse, des fausses couches répétées (dans tous les trimestres de la grossesse), de la grossesse manquée, de la naissance prématurée est le syndrome des antiphospholipides. Malheureusement, la plupart des femmes découvrent le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse après plusieurs tentatives infructueuses de porter un enfant.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est une maladie auto-immune dans laquelle des anticorps antiphospholipides sont présents dans le plasma sanguin et certaines manifestations cliniques sont présentes. Ces manifestations peuvent être: thrombose, pathologie obstétricale, thrombocytopénie, troubles neurologiques.

Anticorps antiphospholipides :

Chez 2 à 4% des femmes dont la grossesse est en bonne santé, des anticorps antiphospholipides sont présents dans le sang;

Les femmes ayant des fausses couches à répétition ou plusieurs grossesses manquées dans 27 à 42 % des cas ont des anticorps antiphospholipides ;

La cause de la thromboembolie dans 10 à 15% des cas sont les anticorps antiphospholipides;

1/3 des AVC à un jeune âge est aussi une conséquence de l'action anticorps antiphospholipides.

Signes du syndrome des antiphospholipides

Le principal symptôme du syndrome des antiphospholipides est la thrombose veineuse ou artérielle. À la thrombose veineuse les veines de la jambe inférieure souffrent plus souvent, et avec les vaisseaux artério-cérébraux.

Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides nécessite une manifestation clinique de la maladie et une confirmation en laboratoire. La manifestation clinique du syndrome des antiphospholipides au cours de la grossesse est la pathologie de la grossesse, les fausses couches à répétition, les antécédents de grossesses manquées, la prééclampsie et l'éclampsie, la thrombose vasculaire.

Un signe de laboratoire de l'APS pendant la grossesse est la présence d'un titre élevé d'anticorps antiphospholipides dans le sang.

Marqueurs (types) d'anticorps antiphospholipides :
Anticoagulant lupique (AL);
Anticorps contre la cardiolipine (aCL);
Anticorps contre la ß2-glycoprotéine de classe 1 (aß2-GP1).

Les anticorps antiphospholipides sont auto-immuns et d'origine infectieuse.

Les médecins peuvent parler d'un éventuel syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse si :

Il y a eu plus d'un décès d'enfant au cours d'une période de plus de 10 semaines de grossesse;

S'il y a eu des naissances prématurées pendant une période de moins de 34 semaines en raison d'une éclampsie, d'une prééclampsie ou d'un dysfonctionnement placentaire ;

3 fausses couches ou plus (grossesse manquée) pendant moins de 10 semaines.

Quant à l'analyse de l'APS, elle est prescrite deux fois pour confirmer le diagnostic. L'intervalle entre eux doit être d'au moins 12 semaines ( anciens médecins recommandé 6 semaines). Le titre d'anticorps doit être élevé, supérieur à 40. Mais dans les laboratoires, ils offrent des valeurs beaucoup plus petites, par exemple :

Ac IgM anti-cardiolipine 8 au-dessus de la normale U/mLAT IgG anti-ß2-glycoprotéine 8-au-dessus de la normale U/ml

Les types de syndrome des antiphospholipides sont : primaire, secondaire et catastrophique.

Manifestations du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse

Le schéma ci-dessous montre les manifestations du syndrome des antiphospholipides au cours de la grossesse. Ce sont des avortements spontanés, c'est-à-dire des interruptions naturelles de grossesse (fausses couches); retard dans le développement fœtal; naissance prématurée et même mort fœtale in utero.

L'effet du syndrome des antiphospholipides sur la grossesse:

L'APS a un effet thrombotique - thrombose vasculaire placentaire, retard de croissance fœtale, fausse couche à répétition, prééclampsie.

Effet non thrombotique du syndrome des antiphospholipides - diminution de la progestérone, suppression de la synthèse de hCG, dommages à l'embryon. La grossesse avec APS ne se produit pas en raison d'une violation de l'implantation du blastocyste (la conception a eu lieu, mais le bébé n'a aucun moyen de s'attacher fermement et de se développer).

Médicaments pour le traitement du SAPL pendant la grossesse

Le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse doit être traité pour durer et donner naissance bébé en bonne santé. Il existe un certain nombre de médicaments prescrits par un médecin:

Glucocorticoïdes ;
Aspirine à petites doses;
l'héparine non fractionnée;
Aspirine à faible dose + héparine non fractionnée (efficace) ;
Héparine de bas poids moléculaire(efficace);
Héparine de bas poids moléculaire + aspirine à petites doses (efficace) ;
warfarine;
Hydroxychloroquine ;
Plasmaphérèse (déconseillée pendant la grossesse).

Les phospholipides sont un composant universel des membranes cellulaires des cellules sanguines, des vaisseaux et tissu nerveux. Les phospholipides de la membrane cellulaire jouent un rôle important dans l'initiation des processus de coagulation sanguine.

Que sont les anticorps phospholipides ?

Parfois, le système immunitaire du corps produit des anticorps dirigés contre certains de ses propres phospholipides (agression auto-immune). L'interaction des auto-anticorps avec les phospholipides entraîne une perturbation des fonctions cellulaires. Les anticorps dirigés contre les phospholipides des cellules de surface vasculaire entraînent une vasoconstriction, perturbent l'équilibre entre les systèmes de coagulation et d'anticoagulation vers la formation de caillots sanguins.

Qu'est-ce que l'AFS ?

La maladie, qui est basée sur la formation dans le corps d'un titre (nombre) élevé d'auto-anticorps interagissant avec les phospholipides, est appelée syndrome des antiphospholipides (APS).

Qui a des anticorps contre les phospholipides ?

Un certain niveau d'auto-anticorps dirigés contre les phospholipides est présent dans le sang de toutes les personnes. La maladie est précisément le niveau élevé d'anticorps.

L'APS est-il une maladie permanente ou une condition temporaire du corps ?

Distinguer les APS primaire et secondaire. Le primaire est une réaction temporaire du corps à un phénomène, sans aucune pathologie auto-immune, le secondaire se caractérise par une augmentation constante du niveau d'anticorps contre les phospholipides à la suite de maladies auto-immunes.

Pourquoi l'APS est-il dangereux pour les femmes non enceintes ?

Les vaisseaux du cœur, du cerveau, des reins, du foie, des glandes surrénales sont touchés. Le risque de thrombose veineuse et d'infarctus du myocarde augmente. L'APS peut s'accompagner d'une circulation cérébrale altérée avec le développement d'un accident vasculaire cérébral, d'une pathologie neurologique et de lésions cutanées.

APS et grossesse. Pourquoi le syndrome est-il dangereux pour les femmes enceintes ?

Pendant la grossesse dans le contexte de l'APS, le risque de mort fœtale, de fausse couche, de décollement placentaire, d'hypotrophie et d'hypoxie fœtales et de pathologies intra-utérines augmente.

Quelle est la fréquence de l'APS ?

Aux États-Unis, la fréquence de détection des auto-anticorps anti-phospholipides dans la population est de 5 %. S'il se trouve dans le sang des femmes enceintes, alors sans traitement, 95% subissent une fausse couche et / ou une mort fœtale. Dans notre pays, la fréquence de détection des anticorps dirigés contre la cardiolipine (l'un des phospholipides) chez les patients atteints de troubles habituels est de 27,5 à 31 %.

Quand est-il trop tard pour se faire tester pour l'APS ?

Des études ont montré que dans toute genèse de fausse couche, l'insuffisance placentaire est un aspect pathogénique important. Et, lorsqu'elle est cliniquement exprimée, toutes les options de traitement sont inutiles. Les violations du flux sanguin utéroplacentaire doivent être détectées aux stades initiaux. Il est nécessaire de traiter l'insuffisance placentaire dès le premier trimestre de la grossesse. Cela est dû au fait que dans le processus de troubles de la coagulation sanguine, une certaine substance (fibrine) se dépose sur les parois des vaisseaux du placenta. La thérapie arrêtera le processus de dépôt, mais ne retirera pas des vaisseaux ce qui a déjà été déposé, c'est-à-dire qu'elle ne ramènera pas les vaisseaux à la normale.

Comment savoir si j'ai APS?

Passez une analyse de laboratoire pour les anticorps aux phospholipides. Actuellement, trois méthodes sont utilisées dans l'examen en laboratoire d'un patient suspecté d'un syndrome des anticorps antiphospholipides. suffisant pour confirmer le diagnostic résultats positifs au moins l'un d'entre eux. Tout d'abord, le titre d'anticorps IgG contre les phospholipides peut être augmenté. Deuxièmement, les résultats d'un test d'anticoagulant lupique peuvent être positifs. Troisièmement, en raison de l'inactivation des phospholipides dans le sérum sanguin, le temps de thromboplastine partielle activée (paramètre APTT dans l'hémostasiogramme) peut être allongé.

Que sont les anticorps phospholipides ?

Les principales cibles des anticorps sont la cardiolipine, la phosphatidylsérine, la phosphatidyléthanolamine, le phosphatidylglycérol, le phosphatidylinositol, la phosphatidylcholine, l'acide phosphatidylique et les glycoprotéines apparentées - 2-glycoprotéine-1, l'annexine V, la prothrombine (facteur de coagulation II), les protéines C et S (anticoagulants physiologiques), le placenta protéine anticoagulante (PAP-1).

Et faut-il tout abandonner ?

Pour le diagnostic différentiel du syndrome des antiphospholipides, il est nécessaire de détecter les anticorps contre la cardiolipine et les anticorps contre la phosphatidylsérine.

Quelle est la précision de l'analyse des anticorps anti-phospholipides ?

Lors de la détection d'anticorps antiphospholipides, il peut y avoir des différences significatives entre les laboratoires. C'est lié à :

fluctuations temporelles individuelles du titre d'anticorps antiphospholipides dans le sang des patients;
réaction positive transitoire due à la présence d'infections virales et autres au moment du prélèvement sanguin ;
erreurs dans les prélèvements sanguins pour la recherche et la préparation de plasma pauvre en plaquettes ;
normalisation insuffisante des tests de laboratoire pour la détermination des anticorps antiphospholipides.

Si des anticorps dirigés contre les phospholipides sont détectés, l'APS est-il inévitable ?

La détermination des anticorps antiphospholipides chez un patient n'indique pas toujours le développement d'un syndrome des antiphospholipides.

Le SAPL a-t-il des manifestations cliniques ?

Manifestations cliniques de taux élevés d'anticorps dirigés contre les phospholipides :

pathologie obstétricale avec développement de l'APS (fausse couche à répétition, grossesse non en développement, mort fœtale intra-utérine, développement de la prééclampsie et de l'éclampsie, retard de croissance intra-utérin, naissance prématurée);
troubles hématologiques (thrombocytopénie - plaquettes dans la région borne inférieure normes);
maladie pulmonaire (embolie pulmonaire, thrombose hypertension pulmonaire, hémorragies pulmonaires) ;
maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, lésions valvulaires cardiaques, altération de la contractilité myocardique, thrombose intra-auriculaire, hypertension artérielle);
maladies du système nerveux (accident vasculaire cérébral, accident vasculaire cérébral, syndrome convulsif, les troubles mentaux, céphalées de type migraine );
maladie du foie (infarctus du foie, hépatomégalie, concentration accrue d'enzymes hépatiques, hyperplasie nodulaire régénérative);
anomalies vasculaires (livedo reticularis, nécrose cutanée des membres inférieurs distaux, hémorragies dans le lit sous-unguéal, nodules cutanés);
maladies des extrémités (thrombose veineuse profonde, thrombophlébite, gangrène);
maladie rénale (thrombose de l'artère rénale, infarctus du rein, microthrombose intraglomérulaire avec développement ultérieur d'une insuffisance rénale chronique).

Pourquoi le niveau d'antiphospholipides augmente-t-il?

Maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme).
Maladies oncologiques (surtout lymphoprolifératives).
Maladies infectieuses (tuberculose, staphylocoques, infections streptococciques, rougeole, mononucléose, rubéole, mycoplasmes, infections herpétiques).
Effets de certains médicaments (antiarythmiques, psychotropes, contraceptifs hormonaux, novocaïneimide, quinidine) et substances toxiques.
Réactions allergiques.

Comment se débarrasser des anticorps anti-phospholipides avant la grossesse ?

Guérissez tous les processus infectieux détectés, reprenez les tests pour les antiphospholipides dans trois semaines.
S'ils n'ont pas disparu, goutte à goutte d'immunoglobuline Parfois, il vaut la peine de normaliser les paramètres immunologiques avant la grossesse en utilisant la plasmaphérèse. Après 3-4 séances de plasmaphérèse avec un prélèvement d'environ 800 ml de plasma, les anticorps antiphospholipides disparaissent pendant plus de 3 mois, car les anticorps antiphospholipides ont un poids moléculaire assez élevé et s'accumulent très lentement. Cependant, la procédure présente un certain nombre de caractéristiques qui jettent un doute sur son efficacité.

Quand l'APS est-il diagnostiqué ?

Conditions pour le diagnostic du syndrome des antiphospholipides : - la présence d'au moins un signe clinique (symptômes) et un signe de laboratoire (analyse du syndrome des antiphospholipides) ; - les tests antiphospholipides doivent être positifs au moins 2 fois en 3 mois.

Diagnostic du syndrome des antiphospholipides : pourquoi faut-il deux tests avec une si longue pause ?

Une augmentation uniforme à court terme du contenu de tous les anticorps embryotropes est observée dans les maladies infectieuses et inflammatoires aiguës (bactériennes ou virales). Au fur et à mesure que la maladie s'atténue (après 1 à 3 semaines), les taux d'anticorps reviennent généralement à la normale. De tels changements à court terme dans la production de tels anticorps n'affectent généralement pas le cours du développement fœtal. Une augmentation prolongée de la teneur en anticorps embryotropes est souvent le signe de maladies et de syndromes auto-immuns existants ou en développement (en particulier, le syndrome des antiphospholipides). Une augmentation persistante (plus de 1,5 à 2 mois) de la teneur sérique de tout ou partie des anticorps embryotropes peut entraîner l'infertilité, une pathologie de la grossesse et nuire à la formation du fœtus. Une diminution à court terme du contenu de tous les anticorps embryotropes est observée après maladies infectieuses. Après 2-3 semaines. les niveaux d'anticorps reviennent généralement à valeurs normales. De tels changements à court terme dans la production de tels anticorps n'affectent généralement pas le cours du développement fœtal. Une diminution à long terme de la production de tous les anticorps embryotropes est le signe d'une diminution générale de l'activité système immunitaire(conditions immunosuppressives). Ceci est le plus souvent causé par une maladie chronique infections virales et intoxication chronique. Une diminution à long terme de la production d'anticorps embryotropes s'accompagne souvent.

Si les anticorps contre les phospholipides n'étaient pas élevés avant la grossesse, le SAPL peut-il se développer pendant la grossesse ?

Peut-être. Le principal (mais pas le seul) facteur de risque connu dans ce cas est. Pendant la grossesse, l'immunité subit des changements et les infections dormantes peuvent s'aggraver. La formation d'anticorps antiphospholipides fait partie de la pathogenèse processus infectieux pendant la grossesse. Les anticorps produits dans le contexte de l'infection entraînent le développement de complications de la grossesse et nécessitent un traitement adéquat. Avec le syndrome des antiphospholipides survenant dans le contexte d'une mycoplasme et d'une infection mixte, les complications les plus graves, souvent irréversibles, de la grossesse se développent.

Syndrome des antiphospholipides et grossesse : comment traite-t-on le SAPL ?

Thérapie pour les femmes enceintes atteintes de SAPL : aspirine à faible dose (généralement un comprimé de Thrombo-Assa par jour), injections d'héparine (parfois fraxiparine), perfusions intraveineuses de solution d'immunoglobuline humaine normale (IgIV). L'aspirine est généralement commencée déjà dans le cycle de planification.

Quel est le pronostic pour la prochaine grossesse, sous réserve de thérapie?

Très positif, car les anticoagulants directs (héparine et dérivés) ne permettent en aucun cas la coagulation du sang.

Que faire après l'accouchement ?

Le traitement par anticoagulants et agents antiplaquettaires doit être poursuivi après l'accouchement en raison du fait que le potentiel thrombophilique augmente au maximum à la fin de la grossesse, ce qui signifie qu'une embolie pulmonaire massive est possible après un accouchement réussi.

La principale raison de la manifestation d'une maladie auto-immune telle que le syndrome des antiphospholipides primaires est une prédisposition génétique, c'est-à-dire la présence de certains gènes responsables de dysfonctionnements du système immunitaire et de la production de protéines protectrices contre la membrane de leur propre chef. cellules. L'APS survient chez 5 % des femmes enceintes. De plus, en médecine, il existe des faits sur la maladie familiale de l'APS.

Le développement de la forme secondaire de l'APS est dû à un certain nombre de pathologies auto-immunes, à l'oncologie, aux infections et à l'influence des toxines.

Les symptômes

Les signes de l'apparition d'une telle pathologie chez les femmes enceintes sont:

gonflement et rougeur des membres inférieurs au niveau des jambes,
des ulcères non cicatrisants apparaissent sur les membres inférieurs,
la présence de troubles respiratoires, des douleurs dans la poitrine, une sensation de manque d'air,
la présence de maux de tête
des sensations d'engourdissement dans les jambes et de fortes douleurs dans les jambes ou les bras,
temporairement violé fonction visuelle, la coordination des mouvements, la mémoire souffre,
développement de l'hypertension
douleur au sternum lors de la pratique d'un sport,
la peau est marbrée,
état de gestation en danger,
fausses couches avant et après dix semaines,
grossesse gelée,
accouchement prématuré jusqu'à 34 semaines de gestation,
développement de la gestose.

Diagnostic du syndrome des antiphospholipides chez la femme enceinte

Il est possible de diagnostiquer le syndrome de FA chez les femmes enceintes en étudiant l'anamnèse et les plaintes existantes. De plus, le médecin effectue les diagnostics suivants:

Coagulogramme - la coagulation du sang est examinée. Les paramètres sanguins sont mesurés, qui sont responsables de la formation de la thrombose et de l'arrêt du saignement. Les D-dimères sont déterminés.
Faire un test de Coombs indirect - la présence et le nombre d'anticorps dirigés contre les globules rouges sont détectés.
Prendre un immunodosage enzymatique, grâce auquel des anticorps anti-cardiolipine sont détectés. Dans un laboratoire médical, certaines enzymes déterminent la présence de tels anticorps dans le sang. L'analyse est effectuée 2 fois après un intervalle de 6 semaines.
Réalisation d'une fœtométrie par ultrasons, au cours de laquelle des parties de l'embryon sont mesurées.
Détermination cardiotocographique de la fréquence cardiaque.
La capacité de travail du foie et des reins est examinée (les taux d'enzymes hépatiques, d'urée et de créatinine sont déterminés).
Formule sanguine complète (qui, lorsqu'elle est diagnostiquée avec le syndrome des antiphospholipides, est prise toutes les deux semaines).

Parfois, ils ont recours à la consultation d'un rhumatologue, d'un thérapeute, d'un hémostasiologue.

Complications

Les complications de l'APS chez les futures mères sont principalement des processus conduisant à la mort de l'embryon dans l'utérus et à l'infertilité subséquente, aux ventes prématurées, à la grossesse manquée et au développement de l'hypoxie, dont souffre l'embryon. Mais il y a aussi complications courantes, sans rapport avec la grossesse, mais rendant quasiment impossible la mise au monde d'un enfant.

Le développement de l'infarctus du myocarde (mort d'un fragment du muscle cardiaque en raison de la formation d'un caillot sanguin dans les vaisseaux du cœur).
Infarctus cérébral.
L'apparition de caillots sanguins dans les artères des jambes ou des bras.
La survenue d'une embolie pulmonaire.
Issue fatale.

De plus, à cause de cette maladie, l'embryon est menacé de maladie hémolytique. Processus pathologique du fait que les cellules immunitaires de la mère sont agressives et détruisent le rouge cellules sanguines embryon.

Mais un traitement adéquat diagnostic en temps opportun réduire le risque de développer les conséquences énumérées ci-dessus de l'APS.

Traitement

Que pouvez-vous faire

En cas de symptômes inquiétants, la femme enceinte doit immédiatement les signaler à son obstétricien-gynécologue. L'automédication peut entraîner une aggravation de l'état.

Que fait un docteur

La thérapie d'une telle pathologie est difficile en raison du grand nombre de facteurs qui provoquent son apparition. Le traitement des patients vise à corriger les paramètres de la coagulation sanguine.

Le médecin prescrit :

glucocorticoïdes;
anticoagulants indirects;
agents antiplaquettaires.

Une plasmaphérèse est réalisée. Au cours de la manipulation, un système est introduit dans la veine, qui effectue un prélèvement sanguin et sa filtration ultérieure. Après cela, les composants des cellules sanguines sont renvoyés dans la veine avec la solution saline, le plasma filtré est éliminé.

Fe, les acides gras et l'acide folique sont prescrits.

La prévention

Mesures préventives qui peuvent prévenir le développement de ce syndrome chez les femmes enceintes sont :

Thérapie adéquate des maladies infectieuses.
Absence d'utilisation à long terme de médicaments hormonaux.
Planification appropriée du processus de mise au monde d'un enfant et préparation à celui-ci (pas de grossesse non désirée, diagnostic précoce et traitement des maladies féminines chroniques avant la conception).
Entrée anticipée future mère pour l'enregistrement dans le LCD (pour une période allant jusqu'à douze semaines).
Visites régulières chez le médecin.
Le régime alimentaire correct de la future mère (manger des aliments contenant une quantité importante de fibres, exclure les aliments frits, en conserve, trop chauds et épicés).
Reposez-vous en quantité suffisante.
L'utilisation de multivitamines et de sédatifs.
Rejet mauvaises habitudes(ce qui est nécessaire pour une femme enceinte).
Absence de surcharge physique et émotionnelle excessive.

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Découvrez ce qui peut causer le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse, comment le reconnaître en temps opportun. Trouvez des informations sur les signes par lesquels vous pouvez déterminer le malaise. Et quels tests aideront à identifier la maladie et à poser le bon diagnostic.

Dans l'article, vous lirez tout sur les méthodes de traitement d'une maladie telle que le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse. Précisez ce que devraient être les premiers soins efficaces. Que traiter : choisir médicaments Ou des méthodes folkloriques?

Vous apprendrez également à quel point un traitement intempestif du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse peut être dangereux et pourquoi il est si important d'en éviter les conséquences. Tout savoir sur la prévention du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse et la prévention des complications. Être en bonne santé!

Manifestations cliniques

Critères diagnostiques

Diagnostic différentiel

Traitement APS

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Signes du syndrome des antiphospholipides

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