Syndrome des antiphospholipides : clinique, diagnostic, traitement. Syndrome des antiphospholipides : ce qui est dangereux

La condition en question est l'une des causes possibles l'infertilité féminine. Mais ceux qui entendent le diagnostic de «syndrome des antiphospholipides» du médecin ne doivent pas désespérer: avec un médecin qualifié soins médicaux les femmes atteintes de cette maladie deviennent aussi des mères heureuses.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) chez les femmes ayant une fausse couche habituelle, une mort intra-utérine du fœtus ou un retard de développement dans le sang détermine les anticorps produits par le corps de la femme enceinte contre ses propres phospholipides - des structures chimiques spéciales à partir desquelles les parois et d'autres parties des cellules sont construit. Ces anticorps (APA) provoquent la formation de caillots sanguins lors de la formation des vaisseaux placentaires, ce qui peut entraîner un retard du développement intra-utérin du fœtus ou sa mort intra-utérine, le développement de complications de la grossesse. De plus, dans le sang des femmes souffrant d'APS, un anticoagulant lupique (une substance déterminée dans le sang dans le lupus érythémateux disséminé 1) est détecté.

1 Le lupus érythémateux disséminé est une maladie qui se développe sur la base d'une imperfection génétiquement déterminée des processus immunorégulateurs, conduisant à la formation d'une inflammation des complexes immuns, qui endommage de nombreux organes et systèmes.

Les complications de l'APS sont les fausses couches et les naissances prématurées, la gestose (complications de la grossesse, se manifestant par une augmentation de la pression artérielle, l'apparition de protéines dans les urines, un œdème), l'insuffisance placentaire fœtale (dans cette condition, le fœtus manque d'oxygène).

Avec l'APS, la fréquence des complications de la grossesse et de l'accouchement est de 80 %. Des anticorps antiphospholipides dirigés contre divers éléments du système reproducteur sont présents chez 3% des femmes cliniquement en bonne santé, en cas de fausse couche - chez 7 à 14% des femmes, en présence de deux avortements spontanés ou plus dans l'histoire - chez une patiente sur trois.

Manifestations SPA

À API principale seuls des changements spécifiques dans le sang sont détectés.

À API secondaire des complications de la grossesse ou l'infertilité sont observées chez les patients atteints de maladies auto-immunes, telles que le lupus érythémateux disséminé, la thyroïdite auto-immune (inflammation glande thyroïde), rhumatismes, etc.

Les SAP primaires et secondaires ont des manifestations cliniques similaires : fausses couches à répétition, grossesses non évolutives aux 1er et 2e trimestres, mort fœtale in utero, naissance prématurée, formes sévères prééclampsie, insuffisance placentaire fœtale, complications graves du post-partum, thrombocytopénie (diminution du nombre de plaquettes). Dans tous les cas, le signe avant-coureur de la mort de l'œuf fœtal est le développement d'une forme chronique de DIC.

Les observations montrent que, sans traitement, la mort fœtale survient chez 90 à 95 % des femmes atteintes d'AAP.

Parmi les patients présentant des fausses couches à répétition, le SAPL est détecté chez 27 à 42 %. La fréquence de cette affection dans l'ensemble de la population est de 5 %.

Se préparer à la grossesse

La préparation à la grossesse des femmes qui ont des antécédents de grossesses non en développement, d'avortements spontanés (pour des périodes de 7 à 9 semaines), de toxicose précoce et tardive, de décollement du chorion (placenta) est particulièrement importante. Dans ces cas, un examen des infections génitales est effectué (par dosage immunoenzymatique - ELISA, réaction en chaîne par polymérase - PCR), une étude de l'hémostase - indicateurs du système de coagulation sanguine (hémostasiogramme), exclure la présence d'anticoagulant lupique (LA) , AFA, évaluent le système immunitaire à l'aide de tests spéciaux.

Ainsi, la préparation à la grossesse comprend les étapes suivantes :

Évaluation de l'état du système reproducteur des conjoints. Correction Troubles endocriniens(hormonothérapie).
Examen d'un couple afin d'identifier agent infectieux utilisant la PCR (détection de l'ADN de l'agent pathogène) et le sérodiagnostic (détection d'anticorps dirigés contre cet agent pathogène), reflétant le degré d'activité du processus. Traitement des infections identifiées par chimiothérapie et préparations enzymatiques(WOBEZIM, FLOGENSIM), immunoglobulines (IMMUNOVENIN).
Examen de l'état du système immunitaire, sa correction à l'aide de médicaments (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFE-RON); lymphocytothérapie (introduction des lymphocytes du mari à une femme); contrôle et correction du système d'hémostase microcirculatoire KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUCOL).
Identification des processus auto-immuns et influence sur eux (des glucocorticoïdes et des médicaments alternatifs sont utilisés pour cela: enzymes, inducteurs d'interféron).
Correction du métabolisme énergétique des deux conjoints : thérapie métabolique pour réduire le déficit en oxygène dans les tissus - hypoxie tissulaire (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, complexes métaboliques).
Psychocorrection - élimination de l'anxiété, de la peur, de l'irritabilité; des antidépresseurs, MAGNE-B6 sont utilisés (ce médicament améliore les processus métaboliques, y compris dans le cerveau). Application de diverses méthodes de psychothérapie.
En présence de maladies divers organes les conjoints qui planifient une grossesse doivent consulter un spécialiste avec une évaluation ultérieure du degré de dommage à l'organe malade, des capacités d'adaptation du corps et du pronostic du développement du fœtus à l'exception des anomalies génétiques.

Le plus souvent, en présence de SAPL, une maladie chronique virale ou infection bactérienne. Par conséquent, la première étape de la préparation à la grossesse est un traitement antibactérien, antiviral et immunocorrecteur. En parallèle, d'autres médicaments sont prescrits.

Les indicateurs du système d'hémostase (système de coagulation) chez les femmes enceintes atteintes d'APS diffèrent considérablement de ceux des femmes ayant une évolution physiologique de la grossesse. Déjà au 1er trimestre, une hyperfonction plaquettaire se développe, souvent résistante au traitement en cours. Au 2ème trimestre, cette pathologie peut s'aggraver et conduire à une augmentation de l'hypercoagulabilité (augmentation de la coagulation sanguine), à l'activation de la thrombose intravasculaire. Dans le sang, des signes d'un syndrome DIC en développement apparaissent. Ces indicateurs sont détectés à l'aide d'un test sanguin - un coagulogramme. Au 3ème trimestre, les phénomènes d'hypercoagulabilité augmentent, et il n'est possible de les maintenir dans des limites proches de la normale que lorsque traitement actif sous le contrôle d'indicateurs du système de coagulation sanguine. Des études similaires sont menées chez ces patients également pendant l'accouchement et la période post-partum.

La deuxième étape de préparation commence par un réexamen après le traitement. Il comprend le contrôle de l'hémostase, l'anticoagulant lupique (LA), l'AFA. Avec les modifications de l'hémostase, des agents antiplaquettaires sont utilisés - des médicaments qui empêchent la formation de caillots sanguins (ASPIRINE, CURANTIL, TRENTAL, RHEOPOLIGLUKINE, INFUCOL), des anticoagulants (HÉPARINE, FRAKSIPARINE, FRAGMIN).

Lorsqu'une grossesse planifiée survient (après examen et traitement), un contrôle dynamique de la formation du complexe fœto-placentaire, la prévention de l'insuffisance fœtoplacentaire et la correction de la fonction placentaire lorsqu'elle change (ACTOVEGIN, INSTENON) sont effectués.

Tactiques de gestion de la grossesse

A partir du 1er trimestre, période la plus importante pour le développement du fœtus dans des conditions de pathologie auto-immune, l'hémostase est contrôlée toutes les 2-3 semaines. DE premières dates, c'est possible dans le cycle de la conception planifiée, un traitement hormonal est prescrit - les glucocorticoïdes, qui ont des effets anti-allergiques, anti-inflammatoires et anti-chocs. La combinaison de glucocorticoïdes (METIPRED, DEXAMETHASONE, PREDNISOLONE, etc.) avec des antiagrégants et des anticoagulants prive l'organisme d'AFA et l'élimine de l'organisme. De ce fait, l'hypercoagulabilité est réduite, la coagulation sanguine est normalisée.

Tous les patients atteints de SAPL ont une infection virale chronique (virus l'herpès simplex, papillomavirus, cytomégalovirus, virus Coxsackie, etc.). En raison des particularités du déroulement de la grossesse, l'utilisation de glucocorticoïdes, même à des doses minimes, peut activer cette infection. Par conséquent, pendant la grossesse, 3 cours sont recommandés. thérapie préventive, qui consiste en administration intraveineuse IMMUNOGLOBULINE à la dose de 25 ml (1,25 g) ou OCTAGAMA 50 ml (2,5 g) un jour sur deux, trois doses au total ; en même temps, des bougies avec VIFERON sont prescrites. De petites doses d'immunoglobulines ne suppriment pas la production d'immunoglobulines, mais stimulent les défenses de l'organisme. La réintroduction de l'immunoglobuline est effectuée après 2-3 mois et avant l'accouchement. L'introduction d'immunoglobuline est nécessaire pour prévenir l'exacerbation d'une infection virale, pour supprimer la production d'auto-anticorps. Dans le même temps, la protection (immunité passive) contre infection chronique et les auto-anticorps circulant dans le sang, et indirectement - et la protection du fœtus contre eux.

Avec l'introduction de l'immunoglobuline, il peut y avoir des complications sous la forme de réactions allergiques, maux de tête, il y a parfois des phénomènes de nature catarrhale (nez qui coule, etc.). Pour prévenir ces complications, il est nécessaire de vérifier le statut immunitaire de l'interféron avec la détermination des immunoglobulines IgG, IgM et IgA dans le sang ( Anticorps IgM et les IgA sont produites lorsqu'un agent infectieux pénètre pour la première fois dans l'organisme et lors d'une exacerbation du processus infectieux, les IgG restent dans l'organisme après une infection). Avec un faible taux d'IgA, il est dangereux d'administrer des immunoglobulines en raison de possibles réactions allergiques. Afin de prévenir de telles complications, une femme reçoit des antihistaminiques avant l'introduction des immunoglobulines, après quoi elle prescrit beaucoup de liquides, de thé, de jus de fruits et, avec des symptômes similaires au rhume, des antipyrétiques. Ces médicaments ne doivent pas être administrés à jeun - peu de temps avant la procédure, le patient doit prendre de la nourriture.

Ces dernières années, des études sont apparues dans lesquelles l'un des domaines prometteurs du traitement de l'APS est reconnu thérapie par perfusion des solutions d'amidons hydroxyéthylés (HES), conduisant à une amélioration de la microcirculation sanguine à travers les vaisseaux. Recherches cliniques les solutions d'hydroxyéthylamidon de la génération II (INFUCOL-HES) dans de nombreuses cliniques de la Fédération de Russie ont montré leur efficacité et leur innocuité.

On sait que la thrombose et l'ischémie des vaisseaux placentaires (l'apparition de zones où il n'y a pas de circulation sanguine) chez les femmes enceintes atteintes d'APS commencent dès le début de la grossesse, par conséquent, le traitement et la prévention de l'insuffisance placentaire sont effectués à partir du 1er trimestre sous le contrôle de l'hémostase. À partir de 6 à 8 semaines de grossesse, une nomination progressive d'agents antiplaquettaires et d'anticoagulants dans le contexte d'une corticothérapie (KURANTIL, TEONIKOL, ASPIRIN, HEPARIN, FRAKSIPARIN) est utilisée. En cas de modification de l'hémostase (hyperfonctionnement des plaquettes, etc.) et de résistance aux agents antiplaquettaires en association avec cette thérapie, une cure d'INFUCOL est prescrite tous les deux jours par voie intraveineuse.

Les femmes enceintes avec APS sont à risque de développer une insuffisance fœtoplacentaire. Ils nécessitent une surveillance attentive de l'état de la circulation sanguine dans le placenta, du flux sanguin fœto-placentaire, ce qui est possible lors de l'exécution d'une échographie Doppler. Cette étude est réalisée au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse, à partir de 16 semaines, avec un intervalle de 4 à 6 semaines. Cela vous permet de diagnostiquer en temps opportun les caractéristiques du développement du placenta, son état, sa circulation sanguine altérée, ainsi que d'évaluer l'efficacité de la thérapie, ce qui est important lors de la détection de l'hypotrophie fœtale, de l'insuffisance placentaire.

Pour prévenir la pathologie fœtale, les femmes atteintes d'APS dès le début de la grossesse se voient prescrire un traitement qui améliore le métabolisme. Ce complexe (qui ne peut être remplacé par la prise régulière de multivitamines pour les femmes enceintes) comprend des médicaments et des vitamines qui normalisent les processus redox et métaboliques au niveau cellulaire du corps. Pendant la grossesse, il est recommandé d'appliquer un traitement de ce type 3 à 4 fois pendant 14 jours (2 schémas de 7 jours chacun). Pendant la prise de ces médicaments, les multivitamines sont annulées et entre les cours, il est recommandé de continuer à prendre des multivitamines.

Pour prévenir l'insuffisance placentaire chez les femmes atteintes de SAPL, il est également recommandé pendant 2ème trimestre de grossesse, Avec 16-18 semaines prendre ACTOVEGIN par voie orale sous forme de comprimés ou de perfusion intraveineuse. Lorsque des signes d'insuffisance placentaire fœtale apparaissent, des médicaments tels que TROXEVASIN, ESSENTIALE, LIMONTAR, COGITUM sont prescrits. En cas de suspicion de retard de développement fœtal (hypotrophie), un cours est effectué thérapie spéciale(IPFEZOL et autres médicaments).

La tactique de prise en charge des femmes enceintes atteintes d'APS, décrite dans cet article, a été testée dans la pratique et a montré une grande efficacité : chez 90 à 95 % des femmes, la grossesse se termine en temps opportun et en toute sécurité, à condition que les patientes remplissent toutes les conditions. recherches nécessaires et rendez-vous.

Les nouveau-nés chez les femmes atteintes d'APS ne sont examinés qu'avec une évolution compliquée de la période néonatale précoce (à la maternité). Dans ce cas, la recherche statut immunitaire, aussi bien que bilan hormonal l'état de l'enfant.

Le syndrome des antiphospholipides est un complexe de symptômes qui comprend de multiples thromboses artérielles et/ou veineuses qui provoquent des troubles dans divers organes, dont l'une des manifestations les plus typiques est une fausse couche à répétition. Cet état est l'un des plus problèmes réels médecine aujourd'hui, car elle affecte de nombreux organes et systèmes en même temps, et son diagnostic est difficile dans certains cas.

Dans cet article, nous essaierons de déterminer de quel type de complexe de symptômes il s'agit, pourquoi il se produit, comment il se manifeste, et examinerons également les principes de diagnostic, de traitement et de prévention de cette affection.

Causes et mécanismes de développement du syndrome des antiphospholipides

Le syndrome des antiphospholipides peut se développer dans le contexte de maladies auto-immunes.

Malheureusement, à ce jour, les causes fiables de ce complexe de symptômes sont inconnues. On pense que cette maladie est dans certains cas génétiquement déterminée, cette variante est appelée syndrome primaire des antiphospholipides et est définie comme une forme indépendante de la maladie. Beaucoup plus souvent, le syndrome des antiphospholipides ne se développe pas seul, mais dans le contexte de toute autre maladie ou affection pathologique, dont les principales sont:

Elle peut aussi résulter de la prise de plusieurs médicaments : psychotropes médicaments, oral contraceptifs hormonaux, hydralazine, novocaïnamide et autres.

Avec le syndrome des antiphospholipides, le corps du patient produit un grand nombre de des auto-anticorps dirigés contre les phospholipides, qui en possèdent plusieurs variétés, situés sur les membranes des plaquettes et des endothéliocytes, ainsi que sur les cellules nerveuses.

Chez une personne en bonne santé, la fréquence de détection de tels anticorps est de 1 à 12%, augmentant avec l'âge. Dans les maladies mentionnées ci-dessus, la production d'anticorps contre les phospholipides augmente fortement, ce qui conduit au développement du syndrome des antiphospholipides.

Les anticorps contre les phospholipides ont impact négatif sur certaines structures du corps humain, à savoir :

les endothéliocytes (cellules endothéliales) : ils réduisent la synthèse de la prostacycline en eux, qui dilate les vaisseaux sanguins et empêche l'agrégation plaquettaire ; inhiber l'activité de la thrombomoduline, une substance protéique qui a un effet antithrombotique ; inhiber la production de facteurs qui empêchent la coagulation et initier la synthèse et la libération de substances qui favorisent l'agrégation plaquettaire ;
plaquettes: les anticorps interagissent avec ces cellules, stimulant la formation de substances qui améliorent l'agrégation plaquettaire et contribuent également à la destruction rapide des plaquettes, ce qui provoque une thrombocytopénie;
composants humoraux du système de coagulation sanguine: réduisent la concentration dans le sang de substances qui empêchent sa coagulation et affaiblissent également l'activité de l'héparine.

À la suite des effets décrits ci-dessus, le sang acquiert une capacité accrue de coagulation: des caillots sanguins se forment dans les vaisseaux alimentant en sang divers organes, les organes subissent une hypoxie avec le développement de symptômes appropriés.

Caractéristiques cliniques du syndrome des antiphospholipides

La thrombose veineuse peut être l'un des signes du syndrome des antiphospholipides.

Du côté de la peau, les changements suivants peuvent être déterminés :

le réseau vasculaire des membres supérieurs et inférieurs, plus souvent des mains, est clairement visible lors du refroidissement - livedo reticularis;
éruption cutanée sous forme d'hémorragies pétéchiales, ressemblant extérieurement à une vascularite;
hématomes sous-cutanés;
hémorragies dans la région du lit sous-unguéal (le soi-disant "symptôme d'une écharde");
nécrose des zones cutanées dans la zone des membres inférieurs distaux - bout des doigts;
rougeur de la peau des paumes et des plantes : érythème plantaire et palmaire ;
nodules sous-cutanés.

Pour les dommages aux vaisseaux des extrémités, les manifestations suivantes sont caractéristiques:

ischémie chronique due à des perturbations du flux sanguin sous le site obstrué par un thrombus: le membre est froid au toucher, le pouls sous le site de la thrombose est fortement affaibli, les muscles sont atrophiés;
gangrène : nécrose des tissus des membres suite à leur ischémie prolongée ;
veines profondes ou superficielles des extrémités : douleur dans l'extrémité, gonflement sévère, altération de la fonction ;
: accompagné d'un prononcé syndrome douloureux, fièvre, frissons ; le long du trajet de la veine, la rougeur de la peau est déterminée et bosses douloureuses sous elle.

En cas de localisation d'un thrombus dans de gros vaisseaux, on peut déterminer :

syndrome de la crosse aortique: la pression sur les membres supérieurs est fortement augmentée, la pression diastolique («inférieure») sur les bras et les jambes varie considérablement, le bruit est déterminé sur l'aorte lors de l'auscultation;
syndrome de la veine cave supérieure : gonflement, bleuissement, dilatation des veines saphènes du visage, du cou, de la partie supérieure du torse et membres supérieurs; peut être déterminé par l'œsophage, la trachée ou les bronches;
syndrome de la veine cave inférieure : douleurs prononcées et diffuses des membres inférieurs, de l'aine, des fesses, cavité abdominale; ; veines saphènes dilatées.

Du côté du tissu osseux, on peut noter les changements suivants:

nécrose osseuse aseptique : nécrose d'une partie du tissu osseux au niveau de la surface articulaire de l'os ; plus fréquent dans la région de la tête fémur; se manifeste par un syndrome douloureux de localisation indéterminée, une atrophie des muscles adjacents à la zone touchée, une altération des mouvements dans l'articulation;
réversibles, non associées à la prise de glucocorticoïdes : se manifestant par des douleurs dans la zone touchée, en l'absence de facteurs susceptibles de les provoquer.

Les manifestations du syndrome des antifispholipides de la part de l'organe de la vision peuvent être:

atrophie du nerf optique;
hémorragies dans la rétine;
thrombose des artères, des artérioles ou des veines rétiniennes ;
exsudation (libération de liquide inflammatoire) due au blocage des artérioles rétiniennes par un thrombus.

Toutes ces conditions se manifestent par des degrés divers de déficience visuelle, réversibles ou irréversibles.

Du côté des reins, les manifestations du syndrome des antiphospholipides peuvent être les suivantes :

: accompagné d'une vive douleur dans le bas du dos, une diminution de la diurèse, la présence de; dans certains cas, il est asymptomatique ou avec des manifestations cliniques minimes ;
thrombose de l'artère rénale : apparition brutale douleurs aiguës dans la région lombaire, souvent accompagnée de nausées, vomissements, diminution de la diurèse ;
microangiopathie thrombotique rénale - formation de microthrombi dans les glomérules - avec développement ultérieur.

Avec la localisation de caillots sanguins dans les vaisseaux des glandes surrénales, une insuffisance surrénalienne aiguë ou chronique peut se développer, ainsi que des hémorragies et des crises cardiaques dans la région de l'organe affecté peuvent être déterminées.

Caillots sanguins système nerveux Il se manifeste généralement dans les conditions suivantes :

accident vasculaire cérébral ischémique : accompagné d'une faiblesse, d'une parésie ou d'une paralysie des muscles squelettiques ;
migraine : caractérisée par une intense douleurs paroxystiques dans une moitié de la tête, accompagnée de vomissements ;
douloureux constant;
syndromes psychiatriques.

Avec la défaite des caillots sanguins des vaisseaux du cœur sont déterminés:

et (attaques de douleur rétrosternale, accompagnées de);
hypertension artérielle.

En cas de thrombose des vaisseaux hépatiques, ses crises cardiaques, le syndrome de Budd-Chiari, l'hyperplasie nodulaire régénérative sont possibles.

Très souvent, avec le syndrome des antiphospholipides, toutes sortes de pathologies obstétricales sont notées, mais elles seront discutées ci-dessous dans une sous-section distincte de l'article.

Diagnostic du syndrome des antiphospholipides

Dans le sang de ces patients, des anticorps dirigés contre la cardiolipine peuvent être détectés.

En 1992, des études cliniques et biologiques critères diagnostiques syndrome des antiphospholipides. Les critères cliniques comprennent :

fausse couche habituelle;
thromboses artérielles;
la thrombose veineuse;
lésion cutanée - livido reticularis;
au niveau des jambes;
niveaux réduits de plaquettes dans le sang;
panneaux.

Les critères biologiques sont niveau élevé anticorps dirigés contre les phospholipides - IgG ou IgM.

Un diagnostic fiable de "syndrome des antiphospholipides" est envisagé si le patient présente 2 critères cliniques et biologiques ou plus. Dans d'autres cas, ce diagnostic est possible ou non confirmé.

À analyse générale sang peut être détecté les changements suivants:

augmentation de l'ESR ;
taux de plaquettes réduit (entre 70 et 120*10 9 /l);
teneur accrue en leucocytes;
parfois - signes d'anémie hémolytique.

À analyse biochimique le sang sera trouvé

augmentation des niveaux de gamma globuline;
en cas d'insuffisance rénale chronique - taux élevés d'urée et de créatinine ;
en cas de lésions hépatiques - une teneur accrue en ALT et AST, phosphatase alcaline, ;
augmentation de l'APTT dans l'analyse de la coagulabilité du sang.

Des tests sanguins immunologiques spécifiques peuvent également être réalisés, qui déterminent :

des anticorps dirigés contre la cardiolipine, en particulier des IgG à haute concentration ;
anticoagulant lupique (les réactions faussement positives ou faussement négatives ne sont pas rares);
avec anémie hémolytique - anticorps dirigés contre les érythrocytes (réaction de Coombs positive);
réaction de Wasserman faussement positive ;
augmentation du nombre d'auxiliaires T et de lymphocytes B ;
facteur antinucléaire ou anticorps contre l'ADN;
les cryoglobulines ;
facteur rhumatoïde positif.

Traitement du syndrome des antiphospholipides

En traitement cette maladie les médicaments des groupes suivants peuvent être utilisés:

Agents antiplaquettaires et anticoagulants d'action indirecte : aspirine, pentoxifylline, warfarine.
(en cas de syndrome des antiphospholipides qui s'est développé en arrière-plan) : prednisone ; l'association avec des immunosuppresseurs est possible : Cyclophosphamide, Azathioprine.
Médicaments aminoquinoléines : Delagil, Plaquenil.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens sélectifs : Nimésulide, Méloxicam, Célécoxib.
En pathologie obstétricale : immunoglobuline intraveineuse.
Vitamines du groupe B.
Médicaments polyinsaturés Les acides gras(Omacor).
Antioxydants (Mexique).

La plasmaphérèse est parfois utilisée en association avec un traitement anticoagulant.

À ce jour, ils n'ont pas reçu une large application, mais les médicaments des groupes suivants sont assez prometteurs dans le traitement du syndrome des antiphospholipides :

anticorps monoclonaux contre les plaquettes;
peptides anticoagulants;
les inhibiteurs de l'apoptose;
préparations de thérapie enzymatique systémique: Wobenzym, Phlogenzym;
cytokines : principalement Interleukine-3.

Les anticoagulants indirects (warfarine) sont utilisés pour prévenir les thromboses récurrentes.

Dans le cas de la nature secondaire du syndrome des antiphospholipides, il est traité dans le contexte d'une thérapie adéquate pour la maladie sous-jacente.

Syndrome des antiphospholipides et grossesse

Chez 40% des femmes présentant des cas répétés de mort fœtale in utero, c'est le syndrome des antiphospholipides qui les provoque. Les caillots sanguins obstruent les vaisseaux du placenta, ce qui fait que le fœtus manque de nutriments et d'oxygène, son développement ralentit et, dans 95% des cas, il meurt rapidement. De plus, cette maladie de la mère peut entraîner un décollement placentaire ou le développement d'une condition extrêmement dangereuse, tant pour le fœtus que pour la future mère - la prééclampsie tardive.

Les manifestations cliniques du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse sont les mêmes qu'en dehors de cette période. Idéalement, si cette maladie a été détectée chez une femme avant même la grossesse : dans ce cas, avec les recommandations adéquates des médecins et la diligence d'une femme, la probabilité d'accouchement enfant en bonne santé génial.

Tout d'abord, la grossesse doit être planifiée après la normalisation de la numération globulaire à la suite du traitement.

Afin de surveiller l'état du placenta et la circulation sanguine du fœtus, une femme subit à plusieurs reprises une étude telle que l'échographie Doppler pendant la grossesse. De plus, afin de prévenir la thrombose dans les vaisseaux du placenta et en général, 3 à 4 fois pendant la grossesse, on lui prescrit un traitement médicamenteux qui améliore les processus métaboliques: vitamines, microéléments, antihypoxants et antioxydants.

Si le syndrome des antiphospholipides est diagnostiqué après la conception, une femme peut recevoir de l'immunoglobuline ou de l'héparine à petites doses.

Prévoir

Le pronostic du syndrome des antiphospholipides est ambigu et dépend directement à la fois de la rapidité du début et de l'adéquation du traitement, ainsi que de la discipline du patient, de son respect de toutes les prescriptions du médecin.

Quel médecin contacter

Le syndrome des antiphospholipides est traité par un rhumatologue. Étant donné que la plupart des cas de la maladie sont associés à la pathologie de la grossesse, un obstétricien-gynécologue est impliqué dans la thérapie. Étant donné que la maladie affecte de nombreux organes, la consultation des spécialistes concernés est nécessaire - neurologue, néphrologue, ophtalmologiste, dermatologue, chirurgien vasculaire, phlébologue, cardiologue.

Dans le syndrome des antiphospholipides (APS) chez les femmes présentant une fausse couche habituelle, une mort intra-utérine du fœtus ou un retard de son développement dans le sang, les anticorps produits par le corps d'une femme enceinte contre ses propres phospholipides sont déterminés - des structures chimiques spéciales à partir desquelles les parois et d'autres parties de cellules sont construites. Ces anticorps (APA) provoquent la formation de caillots sanguins lors de la formation des vaisseaux placentaires, ce qui peut entraîner un retard du développement intra-utérin du fœtus ou sa mort intra-utérine, un décollement placentaire et le développement de complications de la grossesse. De plus, dans le sang des femmes souffrant d'APS, un anticoagulant lupique (une substance déterminée dans le sang dans le lupus érythémateux disséminé 1) est détecté.

Les complications de l'APS sont les fausses couches et les naissances prématurées, la gestose (complications de la grossesse, se manifestant par une augmentation de la pression artérielle, l'apparition de protéines dans l'urine, un œdème), l'insuffisance fœto-placentaire (dans cette condition, le fœtus manque d'oxygène).

Dans l'APS, la fréquence des complications de la grossesse et de l'accouchement est de 80 %. Des anticorps antiphospholipides dirigés contre divers éléments du système reproducteur sont présents chez 3% des femmes cliniquement en bonne santé, en cas de fausse couche - chez 7 à 14% des femmes, en présence de deux avortements spontanés ou plus dans l'histoire - chez une patiente sur trois.

Manifestations du syndrome des antiphospholipides

À API principale seuls des changements spécifiques dans le sang sont détectés.

À API secondaire des complications de la grossesse ou de l'infertilité sont observées chez les patients atteints de maladies auto-immunes telles que le lupus érythémateux disséminé, la thyroïdite auto-immune (inflammation de la glande thyroïde), les rhumatismes, etc.

Les SAPL primaires et secondaires ont des manifestations cliniques similaires : fausse couche habituelle, grossesses non évolutives au cours des trimestres I-II, mort fœtale in utero, naissance prématurée, formes graves de prééclampsie, insuffisance fœto-placentaire, complications graves de la période post-partum, thrombocytopénie (diminution du nombre de plaquettes). Dans tous les cas, le signe avant-coureur de la mort de l'œuf fœtal est le développement d'une forme chronique de DIC.

Les observations montrent que sans traitement, la mort fœtale survient chez 90 à 95 % des femmes atteintes d'AFA.

Parmi les patientes présentant des fausses couches à répétition, le SAPL est détecté chez 27 à 42 %. La fréquence de cette affection dans l'ensemble de la population est de 5 %.

Préparation à la grossesse avec syndrome des antiphospholipides

La préparation à la grossesse des femmes qui ont des antécédents de grossesses non en développement, d'avortements spontanés (à 7-9 semaines), de toxicose précoce et tardive, de décollement chorionique (placenta) est particulièrement importante. Dans ces cas, un examen des infections génitales est effectué (par dosage immunoenzymatique - ELISA, réaction en chaîne par polymérase - PCR), une étude de l'hémostase - indicateurs du système de coagulation sanguine (hémostasiogramme), exclure la présence d'anticoagulant lupique (LA) , AFA, évaluent le système immunitaire à l'aide d'analyses spéciales.

Ainsi, la préparation à la grossesse comprend les étapes suivantes :

Évaluation de l'état du système reproducteur des conjoints. Correction des troubles endocriniens (hormonothérapie).
Examen d'un couple afin d'identifier un agent infectieux par PCR (détection de l'ADN du pathogène) et sérodiagnostic (détection des anticorps contre ce pathogène), reflétant le degré d'activité du procédé. Traitement des infections identifiées avec des préparations chimiothérapeutiques et enzymatiques (VOBEIZIM, FLOGENSIM), immunoglobulines (IMMUNOVÉNINE).
Etude de l'état du système immunitaire, sa correction avec l'aide de flics médicaux (RIDOSTIN, VIFERON, KIPFERON); lymphocytothérapie (introduction des lymphocytes du mari d'une femme); contrôle et correction du système d'hémostase microcirculatoire (KURANTIL, FRAKSIPARIN, INFUYUL).
Identification des processus auto-immuns et de leur impact (pour cela, des glucocorticoïdes et des médicaments alternatifs sont utilisés: enzymes, inducteurs d'interféron).
Correction du métabolisme énergétique des deux conjoints : thérapie métabolique pour réduire le déficit en oxygène dans les tissus - hypoxie tissulaire (INOSIE-F, LIMONTAR, KORILIP, complexes métaboliques).
Psychocorrection - élimination de l'anxiété, de la peur, de l'irritabilité; les antidépresseurs sont utilisés MAGNE-B6(ce médicament améliore les processus métaboliques, y compris dans le cerveau). Application de diverses méthodes de psychothérapie.
En présence de maladies de divers organes chez les conjoints qui planifient une grossesse, il est nécessaire de consulter un spécialiste avec une évaluation ultérieure du degré d'endommagement de l'organe malade, des capacités d'adaptation du corps et du pronostic du développement du fœtus, avec le exception des anomalies génétiques.

Le plus souvent, en présence d'APS, une infection virale ou bactérienne chronique est détectée. Par conséquent, la première étape de la préparation à la grossesse est un traitement antibactérien, antiviral et immunocorrecteur. En parallèle, d'autres médicaments sont également prescrits.

Les indicateurs du système d'hémostase (système de coagulation) chez les femmes enceintes atteintes d'APS diffèrent considérablement de ceux des femmes ayant une évolution physiologique de la grossesse. Dès le premier trimestre de la grossesse, une hyperfonction plaquettaire se développe, souvent résistante au traitement en cours. Au deuxième trimestre, cette pathologie peut s'aggraver et entraîner une augmentation de l'hypercoagulabilité (augmentation de la coagulation sanguine), jusqu'à l'activation de la thrombose intravasculaire. Dans le sang, il y a des signes de développement DIC. Ces indicateurs sont détectés à l'aide d'un test sanguin - un coagulogramme. Au troisième trimestre de la grossesse, les phénomènes d'hypercoagulabilité augmentent et il est possible de les maintenir dans des limites proches de la normale uniquement avec un traitement actif sous le contrôle d'indicateurs du système de coagulation sanguine. Des études similaires sont menées chez ces patients également pendant l'accouchement et la période post-partum.

La deuxième étape de préparation commence par un réexamen après le traitement. Il comprend le contrôle de l'hémostase, l'anticoagulant lupique (LA), l'AFA. Avec des changements dans l'hémostase, des agents antiplaquettaires sont utilisés - des médicaments qui empêchent la formation de caillots sanguins (ASPIRINE, CURANTIL, TRENTAL, RHEOPOLIGLUKINE, INFUCOL), anticoagulants (GE-PARINE, FRAKSIPARINE, FRAGMIN).

Dès le début d'une grossesse planifiée (après examen et traitement), une surveillance dynamique de la formation du complexe fœto-placentaire, la prévention de l'insuffisance fœtoplacentaire et la correction de la fonction placentaire lorsqu'elle change sont effectuées (ACTOVEGINE, INSTENON).

Prise en charge de la grossesse dans le syndrome des antiphospholipides

A partir du premier trimestre, période la plus importante pour le développement fœtal dans des conditions de pathologie auto-immune, l'hémostase est contrôlée toutes les 2-3 semaines. Dès le début, il est possible dans le cycle de la conception planifiée, un traitement hormonal est prescrit - les glucocorticoïdes, qui ont des effets anti-allergiques, anti-inflammatoires et anti-chocs. Association de glucocorticoïdes (MÉTIPRED,DEXA-MÉTASONE, PREDNISOLONE etc.) avec des antiagrégants et des anticoagulants prive l'activité et élimine l'APA du corps. Grâce à cela, l'hypercoagulabilité diminue, la coagulation sanguine se normalise.

Tous les patients atteints de SAPL ont une infection virale chronique (virus de l'herpès simplex, papillomavirus, cytomégalovirus, Coxsackievirus, etc.). En raison des particularités du déroulement de la grossesse, de l'utilisation de glucocorticoïdes, même à des doses minimes, l'activation de cette infection est possible. Par conséquent, pendant la grossesse, il est recommandé d'effectuer 3 cycles de traitement prophylactique, qui consistent en une administration intraveineuse IMMUNOGLOBULINE-NAà la dose de 25 ml (1,25 g) ou OCTAGAMA 50 ml (2,5 g) tous les deux jours, trois doses au total ; en même temps, les bougies sont prescrites avec VIFÉRON. De petites doses d'immunoglobulines ne suppriment pas la production d'immunoglobulines, mais stimulent les défenses de l'organisme.

La réintroduction de l'immunoglobuline est effectuée après 2-3 mois et avant l'accouchement. L'introduction d'immunoglobuline est nécessaire pour prévenir l'exacerbation d'une infection virale, pour supprimer la production d'auto-anticorps. Dans le même temps, une protection (immunité passive) contre les infections chroniques et les auto-anticorps circulant dans le sang se forme dans le corps de la femme enceinte et, indirectement, la protection du fœtus contre eux.

Avec l'introduction de l'immunoglobuline, il peut y avoir des complications sous forme de réactions allergiques, de maux de tête et parfois de phénomènes catarrhaux (nez qui coule, etc.). Pour prévenir ces complications, il est nécessaire de vérifier le statut immunitaire de l'interféron avec la détermination des immunoglobulines des classes IgG, IgM et IgA dans le sang (les anticorps IgM et IgA sont produits lorsqu'un agent infectieux pénètre pour la première fois dans l'organisme et au cours d'une exacerbation du processus infectieux, les IgG restent dans le corps après une infection). Avec un faible taux d'IgA, il est dangereux d'administrer des immunoglobulines en raison de possibles réactions allergiques. Afin de prévenir de telles complications, une femme reçoit des antihistaminiques avant l'introduction des immunoglobulines, après quoi elle prescrit beaucoup de liquides, du thé, des jus de fruits et, en cas de symptômes similaires au rhume, des antipyrétiques. Ces médicaments ne doivent pas être administrés à jeun - peu de temps avant la procédure, le patient doit prendre de la nourriture.

Ces dernières années, des études sont apparues dans lesquelles l'un des domaines prometteurs dans le traitement de l'APS est reconnu comme la thérapie par perfusion avec des solutions d'amidons hydroxyéthylés (HES), conduisant à une amélioration de la microcirculation sanguine à travers les vaisseaux. Etudes cliniques de solutions d'amidon hydroxyéthylé génération II (INFUCOL-GEK) dans de nombreuses cliniques de la Fédération de Russie, ils ont montré leur efficacité et leur sécurité.

On sait que la thrombose et l'ischémie des vaisseaux du placenta (l'apparition de zones où il n'y a pas de circulation sanguine) chez les femmes enceintes avec la présence d'APS commencent dès les premiers stades de la grossesse, par conséquent, le traitement et la prévention de l'insuffisance placentaire sont réalisée dès le premier trimestre de la grossesse sous le contrôle de l'hémostase -Lem. À partir de 6 à 8 semaines de grossesse, une nomination progressive d'agents antiplaquettaires et d'anticoagulants dans le contexte d'une thérapie aux glucocorticoïdes est utilisée. (CURANTYL, THÉONICOL, ASPIRINE, HÉPARINE, FRAKSIPARINE). En cas de modification de l'hémostase (hyperfonctionnement des plaquettes, etc.) et de résistance aux agents antiplaquettaires en association avec cette thérapie, une cure est prescrite INFUCOLE tous les deux jours goutte à goutte par voie intraveineuse.

Les femmes enceintes avec APS sont à risque de développer une insuffisance fœtoplacentaire. Ils nécessitent une surveillance attentive de l'état de la circulation sanguine dans le placenta, du flux sanguin fœto-placentaire, ce qui est possible lors de la réalisation d'ultrasons Doppler. Cette étude est réalisée au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse, à partir de 16 semaines, avec un intervalle de 4 à 6 semaines. Cela vous permet de diagnostiquer en temps opportun les caractéristiques du développement du placenta, son état, sa circulation sanguine altérée, ainsi que d'évaluer l'efficacité de la thérapie, ce qui est important pour détecter l'hypotrophie fœtale, l'insuffisance placentaire.

Pour prévenir l'insuffisance placentaire chez les femmes atteintes d'APS, il est également recommandé au cours du deuxième trimestre de la grossesse, de 16 à 18 semaines. ACTOVEGINA par voie orale sous forme de comprimés ou goutte à goutte par voie intraveineuse. Lorsque des signes d'insuffisance placentaire fœtale apparaissent, des médicaments tels que TROXEVASINE, ESSENTIELLE, LIMONTAR, COGITUM. Si un retard de développement fœtal (hypotrophie) est suspecté, un traitement spécial est effectué (INFEZOL et autres médicaments).

Les tactiques de prise en charge des femmes enceintes atteintes d'APS, décrites dans cet article, ont été testées dans la pratique et ont montré une grande efficacité : chez 90 à 95 % des femmes, la grossesse se termine en temps opportun et en toute sécurité, à condition que les patientes effectuent toutes les démarches nécessaires. études et rendez-vous.

Les nouveau-nés chez les femmes atteintes d'APS ne sont examinés qu'en cas d'évolution compliquée de la période néonatale précoce (à la maternité). Dans ce cas, une étude du statut immunitaire est réalisée, ainsi qu'une évaluation hormonale de l'état de l'enfant.

Pour citer : Nasonov E.L. SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES : DIAGNOSTIC, CLINIQUE, TRAITEMENT // BC. 1998. N° 18. S. 4

Des données sur l'épidémiologie, l'étiologie et la pathogenèse du syndrome des antiphospholipides sont présentées, diverses variantes de cette maladie sont envisagées. Des recommandations sont données pour la prévention des thromboses récurrentes.

L'article présente des données sur l'épidémiologie, l'étiologie et la pathogenèse du syndrome des antiphospholipides, considère différents types de la maladie et donne des recommandations sur la prévention des rethromboses.

E.L. Nasonov - Département de rhumatologie, MMA nommé d'après I.M. Sechenov
Ye.L. Nasonov – Département de rhumatologie, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Et apprentissage anticorps antiphospholipides(AFLA) a commencé en 1906, lorsque Wasserman a développé une méthode sérologique pour diagnostiquer la syphilis (réaction de Wasserman). Au début des années 1940, on a découvert que le composant principal avec lequel les anticorps (« réagines ») réagissent dans la réaction de Wassermann est la cardiolipine phospholipidique chargée négativement (PL). Au début des années 1950, un inhibiteur circulant de la coagulation sanguine a été trouvé dans le sérum de patients atteints de lupus érythémateux disséminé (LES), appelé anticoagulant lupique (LA). Bientôt l'attention des chercheurs a été attirée par le fait que dans le LES, la production d'AV ne s'accompagne pas de saignements, mais d'une augmentation paradoxale de la fréquence des complications thrombotiques. Le développement de méthodes de dosage radioimmunologique (1983) et de dosage immunoenzymatique (ELISA) pour la détermination des anticorps dirigés contre la cardiolipine (ALC) a contribué à l'expansion de la recherche sur le rôle de l'AFLA dans les maladies humaines. Il s'est avéré que les APLA sont un marqueur sérologique d'un complexe symptomatique particulier, comprenant la thrombose veineuse et/ou artérielle, Formes variées pathologie obstétricale (principalement fausse couche habituelle), thrombocytopénie, ainsi que divers autres troubles neurologiques, cutanés, cardiovasculaires, hématologiques. En 1986, G. Hughes et al. ont proposé de désigner ce complexe de symptômes sous le nom de syndrome des antiphospholipides (APS). En 1994, lors du VI Symposium international sur l'AFLA, il a été proposé d'appeler le SAPL le syndrome de Hughes, du nom du rhumatologue anglais qui l'a décrit le premier et a le plus contribué au développement de ce problème.

Critères diagnostiques et variantes cliniques du SAPL

Le diagnostic de SAPL repose sur certaines combinaisons signes cliniques et les titres APLA (tableau 1) .
Il existe les principales formes d'APS suivantes :
. APS chez les patients avec un diagnostic fiable de LED (APS secondaire) ;
. APS chez les patients présentant des manifestations pseudo-lupiques ;
. API principale ;
. catastrophique » APS (coagulopathie/vasculopathie aiguë disséminée) avec thrombose aiguë multiviscérale ;
. autres syndromes microangiopathiques (purpura thrombotique thrombocytopénique / syndrome hémolytique et urémique); syndrome HELLP (hémolyse, augmentation de l'activité des enzymes hépatiques, diminution du nombre de plaquettes, grossesse) ; CID ; syndrome hypoprothrombinémique;
. séronégatif » APS.
L'évolution de l'APS, la gravité et la prévalence des complications thrombotiques sont imprévisibles et, dans la plupart des cas, ne sont pas corrélées avec les modifications des titres d'APLA et de l'activité du LED (dans l'APS secondaire). Chez certains patients, le SAPL se manifeste principalement par une thrombose veineuse, chez d'autres - par un accident vasculaire cérébral, chez d'autres - par une pathologie obstétricale ou une thrombocytopénie. On pense qu'environ la moitié des patients atteints de SAPL souffrent de la forme primaire de la maladie. Cependant, la question de l'indépendance nosologique de l'APS primaire n'est pas complètement claire. Il est prouvé que l'APS primaire peut parfois être une option pour initier le SLE. Au contraire, chez certains patients atteints de LED classique, des signes de SAPL peuvent apparaître au début.

Tableau 1. Critères diagnostiques du SAPL

Clinique	Laboratoire
La thrombose veineuse	IgG ACL (titre modéré/élevé)
Thrombose artérielle	IgM ACL (titre modéré/élevé)
fausse couche habituelle	Test VA positif
Thrombocytopénie
Noter. Le diagnostic de SAPL nécessite la présence d'au moins un (tout) signe clinique et un (tout) signe de laboratoire ; AFLA doit être détecté au moins deux fois dans les 3 mois.

Épidémiologie

La prévalence du SAPL dans la population est inconnue. Les AKL sont retrouvés dans le sérum chez 2 à 4% (à titre élevé - moins de 0,2% des patients), plus souvent âgés que jeunes. Les AFLA sont parfois retrouvés chez des patients atteints de maladies inflammatoires, auto-immunes et infectieuses (infection par le VIH, hépatite C, etc.), chez des patients atteints de tumeurs malignes, lors de la prise de médicaments (contraceptifs oraux, psychotropes, etc.). La maladie se développe souvent à un jeune âge que chez les personnes âgées, elle est décrite chez les enfants et même chez les nouveau-nés. Dans la population générale, le SAPL est plus fréquent chez les femmes. Cependant, parmi les patients atteints de SAPL primaire, il y a une augmentation de la proportion d'hommes. Les manifestations cliniques du SAPL se développent chez 30 % des patients atteints d'AV et chez 30 à 50 % des patients présentant des taux modérés ou élevés d'IgG et d'ACL. AFLA a été trouvé chez 21 % des jeunes patients qui ont eu un infarctus du myocarde, et chez 18 à 46 % de ceux qui ont eu un accident vasculaire cérébral, chez 12 à 15 % des femmes ayant subi des avortements spontanés récurrents, chez environ un tiers des patients atteints de LED. Si AFLA est détecté dans le LES, le risque de thrombose augmente à 60-70 % et, en leur absence, il diminue à 10-15 %.

Tableau 2. Principales manifestations cliniques du SAPL

occlusion artérielle	Gangrène des extrémités, accident vasculaire cérébral, occlusion aortique, infarctus viscéral
Occlusion veineuse	Thrombose veineuse périphérique, thrombose veineuse viscérale, y compris syndrome de Budd-Chiari, thrombose de la veine porte et insuffisance surrénalienne
Fausse-couche	Avortements spontanés inexpliqués récurrents au cours du premier trimestre ou perte fœtale au cours du trimestre II-III ; Syndrome HELLP.
Complications hématologiques	Thrombocytopénie, Coombs positif l'anémie hémolytique, anémie hémolytique microangiopathique thrombotique
Manifestations cutanées	Maille livedo, ulcères de jambe, etc.
Neurologique (non lié à un AVC)	Chorée, convulsions, ischémie cérébrale, syndrome ressemblant à sclérose en plaques, migraine
Troubles rénaux	insuffisance rénale, SA
Lésions cardiaques	Cardiopathie valvulaire, infarctus du myocarde, thrombose intracardiaque
Troubles osseux	Nécrose aseptique, ostéoporose transitoire (?)
APS catastrophique	Insuffisance rénale avec hypertension insuffisance pulmonaire, troubles neurologiques, syndrome de détresse respiratoire, gangrène périphérique

Étiologie et pathogenèse

Les causes de l'APS sont inconnues. Une augmentation du niveau (généralement transitoire) d'AFLA est observée dans le contexte d'un large éventail de bactéries et infections virales, mais les complications thrombotiques sont rares chez les patients infectés. Ceci est déterminé par les différences dans les propriétés immunologiques de l'APLA chez les patients atteints de SAPL et de maladies infectieuses. Néanmoins, il est suggéré que le développement de complications thrombotiques au sein de l'APS puisse être associé à une infection latente. On a noté une augmentation de la fréquence de détection d'APLA dans les familles de patients atteints de SAPL, des cas de SAPL (plus souvent primitifs) chez les membres d'une même famille et une certaine relation entre l'hyperproduction d'APLA et le portage de certains antigènes des principaux complexe d'histocompatibilité, ainsi que des défauts génétiques du complément, ont été décrits.
L'AFLA est une population hétérogène d'anticorps qui réagissent avec une large gamme de phospholipides et de protéines de liaison aux phospholipides. L'interaction de l'APLA avec les phospholipides est un phénomène complexe dans lequel les soi-disant cofacteurs jouent un rôle important. Il a été établi que l'AL se lie à la cardiolipine en présence du « cofacteur AL », qui a été identifié comme étant la b 2 -glycoprotéine I (b 2 -GPI). b 2 -GPI - glycoprotéine avec une mol. pesant 50 kDa, présente dans le plasma normal à une concentration d'environ 200 μg/ml et circulant en association avec des lipoprotéines (on l'appelle aussi apolipoprotéine H). Il a une activité anticoagulante naturelle. Les anticorps présents dans le sérum des patients atteints de SAPL reconnaissent en fait les déterminants antigéniques non pas des phospholipides anioniques (cardiolipine), mais des épitopes conformationnels (« néoantigènes ») formés lors de l'interaction b 2 -GPI avec des phospholipides. Au contraire, dans le sérum des patients atteints de maladies infectieuses, il existe principalement des anticorps qui réagissent avec les phospholipides en l'absence de b2-HPI.
L'APLA a la capacité de réagir de manière croisée avec des composants de l'endothélium vasculaire, notamment la phosphatidylsérine (un phospholipide anionique) et d'autres molécules chargées négativement (héparane sulfate de protéoglycane vasculaire, composant sulfate de chondroéthine de la thrombomoduline). L'AFLA inhibe la synthèse de la prostacycline par les cellules endothéliales vasculaires, stimule la synthèse du facteur von Willebrand, induit l'activité du facteur tissulaire par les cellules endothéliales (CE), stimule l'activité procoagulante, inhibe l'activation dépendante de l'héparine de l'antithrombine III et la formation médiée par l'héparine de le complexe antithrombine III-thrombine, améliore la synthèse du facteur d'activation plaquettaire CE. On suppose qu'un rôle particulièrement important dans le processus d'interaction entre l'AFLA et la CE est joué par b2-HPI. b 2 -La liaison dépendante du GPI de l'APLA et de l'EC conduit à une activation endothéliale (hyperexpression des molécules d'adhésion cellulaire, adhésion accrue des monocytes à la surface endothéliale), induit l'apoptose de l'EC, qui à son tour augmente l'activité procoagulante de l'endothélium. La cible de l'AFLA peut être des protéines individuelles qui régulent la cascade de la coagulation, telles que la protéine C, la protéine S et la thrombomoduline, qui sont exprimées sur la membrane EC.

Manifestations cliniques

Étant donné que la pathologie vasculaire du SAPL est basée sur une vasculopathie thrombotique non inflammatoire affectant des vaisseaux de tout calibre et de toute localisation, des capillaires aux gros vaisseaux, y compris l'aorte, le spectre des manifestations cliniques est extrêmement diversifié. Dans le cadre de l'APS, la pathologie du système nerveux central est décrite, du système cardio-vasculaire, altération de la fonction des reins, du foie, des organes endocriniens, tube digestif(GIT). La thrombose vasculaire placentaire tend à être associée au développement de certaines formes de pathologie obstétricale (Tableau 2) .
Un trait caractéristique de l'APS est la récidive fréquente de la thrombose. Il convient de noter que si la première manifestation du SAPL était une thrombose artérielle, une thrombose artérielle ultérieure a été observée chez la plupart des patients et une thrombose veineuse a récidivé chez les patients présentant la première thrombose veineuse.
La thrombose veineuse est la manifestation la plus fréquente du SAPL. Les thrombus sont généralement localisés dans les veines profondes des membres inférieurs, mais souvent dans les veines hépatiques, les veines portes, les veines superficielles et autres. Une embolie répétée des veines profondes des membres inférieurs vers les poumons est caractéristique, entraînant parfois une hypertension pulmonaire. Le SAPL (plus souvent primaire que secondaire) est la deuxième cause la plus fréquente de syndrome de Budd-Chiari. La thrombose de la veine surrénalienne centrale peut entraîner une insuffisance surrénalienne.
La thrombose des artères intracérébrales, entraînant des accidents vasculaires cérébraux et des accidents ischémiques transitoires, est la localisation la plus fréquente de la thrombose artérielle dans le SAPL. Des microcoups ischémiques récurrents surviennent parfois sans troubles neurologiques prononcés et pouvant se manifester par un syndrome convulsif, une démence multi-infarctus (rappelant la maladie d'Alzheimer), les troubles mentaux. Une variante de l'APS est le syndrome de Sneddon. Ce concept inclut la thrombose cérébrale récurrente, le livédo réticulaire et l'hypertension artérielle (AH). D'autres troubles neurologiques ont été décrits, notamment les migraines, les crises épileptiformes, la chorée, la myélite transverse, qui ne peuvent cependant pas toujours être associées à une thrombose vasculaire. Parfois, les déficits neurologiques de l'APS imitent ceux de la sclérose en plaques.
L'un des signes cardiaques fréquents du SAPL est la cardiopathie valvulaire, qui varie d'anomalies minimes détectées uniquement par échocardiographie (petites régurgitations, épaississement des feuillets valvulaires) à des malformations cardiaques sévères (sténose ou insuffisance mitrale, moins souvent valves aortiques ou tricuspides). Certains patients développent rapidement une valvulopathie très sévère avec végétation due à des dépôts thrombotiques indiscernables d'une endocardite infectieuse. Les végétations sur les valves, surtout si elles sont associées à des hémorragies dans le lit sous-unguéal et des doigts en forme de "pilons", rendent difficile diagnostic différentiel avec endocardite infectieuse. Le développement de thrombus cardiaques imitant le myxome du cœur a été décrit. La thrombose des artères coronaires est l'une des localisations possibles de la thrombose artérielle associée à la synthèse d'APLA. Une autre forme de pathologie coronarienne dans le SAPL est la thrombose récurrente aiguë ou chronique du petit intramyocardique. vaisseaux coronaires, se développant en l'absence de signes de lésions inflammatoires ou athérosclérotiques des principales branches des artères coronaires. On pense que ce processus peut conduire à une pathologie myocardique ressemblant à une cardiomyopathie avec des signes de violation générale contractilité myocardique et hypertrophie ventriculaire gauche.
Une complication fréquente du SAPL est l'hypertension, qui peut être labile, souvent associée à des lésions du livédo réticulaire et de l'artère cérébrale dans le cadre du syndrome de Sneddon, ou à des symptômes stables, malins, manifestant une encéphalopathie hypertensive. Le développement de l'hypertension dans l'APS peut être dû à de nombreuses raisons, y compris avec thrombose des vaisseaux rénaux, infarctus rénal, thrombose de l'aorte abdominale ("pseudocoarctation") et thrombose intraglomérulaire des reins. Une relation a été notée entre l'hyperproduction d'APLA et le développement d'une dysplasie fibromusculaire des artères rénales.
Les lésions rénales dans le SAPL sont associées à une microthrombose intraglomérulaire et sont définies comme une « microangiopathie thrombotique rénale ». On pense que la microthrombose glomérulaire est la cause du développement ultérieur de la glomérulosclérose, entraînant une altération de la fonction rénale.
Une complication rare du SAPL est l'hypertension pulmonaire thrombotique associée à la fois à une embolie veineuse récurrente et à une thrombose locale (in situ). vaisseaux pulmonaires. Lors de l'examen de patients atteints de hypertension pulmonaire nous avons trouvé une augmentation du niveau d'AFLA uniquement chez les patients atteints de maladie veino-occlusive et de thrombose des vaisseaux pulmonaires. Plusieurs patients atteints de SAPL primaire ont été décrits chez lesquels l'atteinte pulmonaire était caractérisée par des hémorragies alvéolaires, une capillarite pulmonaire et une thrombose microvasculaire jusqu'au développement d'un poumon « de choc ».
Un des plus traits caractéristiques Le SAPL est une pathologie obstétricale : fausses couches habituelles, avortements spontanés à répétition, mort fœtale in utero, prééclampsie. Chez les femmes atteintes d'APS, la fréquence de la pathologie obstétricale atteint 80%. La perte fœtale peut survenir à n'importe quel stade de la grossesse, mais plus souvent au premier trimestre qu'aux deuxième et troisième. De plus, la synthèse d'APLA est associée à d'autres formes de pathologie obstétricale, notamment la prééclampsie tardive, la prééclampsie et l'éclampsie, le retard de croissance intra-utérin et l'accouchement prématuré. Le développement de complications thrombotiques chez les nouveau-nés de mères atteintes de SAPL a été décrit, ce qui indique la possibilité d'une transmission transplacentaire de l'APLA.
Les lésions cutanées du SAPL sont caractérisées par une variété de manifestations cliniques, telles que le livédo réticulaire, les ulcères cutanés, les lésions pseudovasculitiques et vasculitiques. Une augmentation du niveau d'APLA a été décrite dans la maladie de Dego, une vasculopathie systémique très rare qui se manifeste par une thrombose généralisée de la peau, du SNC et du tractus gastro-intestinal.
Un signe hématologique typique du SAPL est la thrombocytopénie. Habituellement, le nombre de plaquettes diminue modérément (70 000 - 100 000 / mm 3 ) et ne nécessite pas Traitement spécial. Le développement de complications hémorragiques est rare et est généralement associé à un défaut concomitant de facteurs spécifiques de la coagulation sanguine, à une pathologie rénale ou à un surdosage d'anticoagulants. Une anémie hémolytique de Combs-positive est souvent observée, le syndrome d'Evans (une combinaison de thrombocytopénie et d'anémie hémolytique) est moins fréquent.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'APS est réalisé avec un large éventail de maladies survenant avec des troubles vasculaires, principalement avec une vascularite systémique. Il faut souligner que le SAPL présente un très grand nombre de manifestations cliniques ("pseudo-syndromes") pouvant mimer une vascularite, une endocardite infectieuse, des tumeurs cardiaques, une sclérose en plaques, une hépatite, une néphrite, etc. avec diverses maladies, par exemple avec une vascularite systémique. Le SAPL doit être suspecté en cas de troubles thrombotiques (surtout multiples, récurrents, de localisation inhabituelle), de thrombocytopénie et de pathologie obstétricale chez les patientes jeunes et d'âge moyen, ainsi qu'en cas de thrombose inexpliquée du nouveau-né, en cas de nécrose cutanée au cours d'un traitement par voie indirecte. anticoagulants et chez les patients avec un TCA prolongé lors d'une étude de dépistage.

Prévention, traitement

La prévention des thromboses récurrentes dans le SAPL est un problème complexe. Cela est dû à l'hétérogénéité des mécanismes pathogéniques sous-jacents au SAPL, au polymorphisme des manifestations cliniques, au manque de données cliniques et indicateurs de laboratoire prédire la récidive des troubles thrombotiques. On pense que le risque de thrombose récurrente est particulièrement élevé chez les jeunes patients atteints de haut niveau ACL ou VA, en présence de thrombose récurrente et/ou de pathologie obstétricale dans les antécédents et d'autres facteurs de risque de troubles thrombotiques (hypertension, hyperlipidémie, tabagisme, contraceptifs oraux), à haute activité processus pathologique(avec ELS).
Les patients atteints de SAPL se voient prescrire des anticoagulants indirects et des agents antiplaquettaires (faibles doses d'aspirine), qui sont largement utilisés pour prévenir les thromboses non associées au SAPL. Cependant, la prise en charge des patients atteints de SAPL a ses propres caractéristiques. Ceci est principalement dû à la fréquence très élevée de récidive de la thrombose.Chez les patients présentant un taux élevé d'APLA dans le sérum, mais sans signes cliniques de SAPL (y compris les femmes enceintes sans antécédent de pathologie obstétricale), de petites doses peuvent être limitées à l'acide acétylsalicylique(75 mg/jour). Ces patients nécessitent un suivi attentif car le risque de complications thrombotiques est très élevé.
Chez les patients atteints de SAPL secondaire et primaire, traités par de fortes doses d'anticoagulants indirects (de préférence la warfarine), qui permettent de maintenir l'état d'hypocoagulation au niveau du rapport international normalisé (INR) supérieur à 3, il y a eu une diminution significative de la fréquence de récidive des complications thrombotiques. Cependant, l'utilisation de doses élevées d'anticoagulants indirects est associée à un risque accru de saignement. Par exemple, chaque augmentation de l'INR de l'INR est associée à une augmentation de 42 % des saignements. De plus, des fluctuations spontanées de l'INR sont souvent observées chez les patients atteints de SAPL, ce qui complique considérablement l'utilisation de cet indicateur pour le suivi du traitement par la warfarine. Il existe des preuves que le traitement avec des anticoagulants indirects (warfarine) à une dose qui permet de maintenir l'INR dans la plage de 2,0 à 2,9 est aussi efficace pour prévenir la récidive de la thrombose qu'un traitement avec des doses plus élevées du médicament (INR 3,0 à 4 ,5) . Le traitement par glucocorticoïdes et médicaments cytotoxiques est généralement inefficace, sauf en cas de SAPL catastrophique. De plus, certains résultats préliminaires indiquent qu'une corticothérapie à long terme peut augmenter le risque de thrombose récurrente.
Une thrombocytopénie modérée, souvent observée dans le SAPL, ne nécessite généralement pas de traitement ou est corrigée par de petites doses de glucocorticoïdes. Parfois, dans les formes de thrombocytopénie résistantes aux glucocorticoïdes, de faibles doses d'aspirine, de dapsone, de danazol, de chloroquine, de warfarine sont efficaces. Chez les patients présentant une thrombocytopénie comprise entre 50 et 100.109 / l, de petites doses de warfarine peuvent être utilisées, et une diminution plus significative des taux de plaquettes dicte le besoin de glucocorticoïdes ou d'immunoglobuline intraveineuse. L'utilisation de la warfarine pendant la grossesse est contre-indiquée, car elle entraîne le développement d'une embryopathie à la warfarine, caractérisée par une dysplasie des épiphyses et une hypoplasie septale nasale, ainsi que troubles neurologiques. Le traitement par des doses moyennes/élevées de glucocorticoïdes n'est pas indiqué en raison du développement d'effets indésirables tant chez la mère (syndrome de Cushing, hypertension, diabète) que chez le fœtus. Le traitement par l'héparine à une dose de 5000 UI 2 à 3 fois par jour en association avec de faibles doses d'aspirine chez les femmes ayant des fausses couches à répétition peut augmenter le taux d'accouchement réussi d'environ 2 à 3 fois et surpasser de manière significative l'hormonothérapie. Cependant, il faut garder à l'esprit que l'héparinothérapie à long terme (en particulier en association avec des glucocorticoïdes) peut entraîner le développement de l'ostéoporose. Plasmaphérèse, immunoglobulines intraveineuses, prostacyclines, fibrinolytiques, médicaments l'huile de poisson chez les femmes atteintes de pathologie obstétricale. Les médicaments antipaludiques, qui sont largement utilisés pour traiter le LED et d'autres maladies rhumatismales inflammatoires, ainsi que des effets anti-inflammatoires, ont une activité antithrombotique (suppression de l'agrégation et de l'adhérence plaquettaires, réduction de la taille d'un caillot sanguin) et hypolipémiante. Il existe des preuves d'une diminution de l'incidence des complications thrombotiques chez les patients atteints de SAPL recevant de l'hydroxychloroquine.
De grands espoirs sont placés sur l'utilisation de l'héparine de bas poids moléculaire, ainsi que sur l'introduction de nouvelles méthodes d'anticoagulothérapie basées sur l'utilisation d'arginals, d'hiruidines, de peptides anticoagulants, d'agents antiplaquettaires (anticorps monoclonaux contre les plaquettes, peptides RGD).

Littérature:

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Merci

Diagnostic APS

Critères du syndrome des antiphospholipides

Le diagnostic actuel syndrome des antiphospholipides exposés uniquement sur la base de critères spécialement développés et approuvés. Les critères de diagnostic ont été convenus et adoptés lors du XII Symposium international sur le diagnostic du SAPL à Sapporo en 2006.

Les critères de diagnostic de Sapporo comprennent des critères cliniques et de laboratoire, qui doivent tous être évalués en à coup sûr pour le diagnostic du SPA. Les critères cliniques et de laboratoire du syndrome des antiphospholipides sont présentés dans le tableau :

Critères cliniques du SAPL	Critères de laboratoire pour l'APS
La thrombose vasculaire est un ou plusieurs épisodes de thrombose de petits vaisseaux de n'importe quel organe ou tissu. Dans ce cas, la présence de thrombus doit être confirmée par dopplerométrie, méthodes d'imagerie ou examen histologique d'une biopsie de la zone affectée de l'organe/tissu.	Anticorps contre la cardiolipine (AKA, aCL) des types IgM et IgG, qui ont été détectés à des titres élevés au moins deux fois en 12 semaines. Des études répétées du niveau d'anticorps sont effectuées avec un intervalle d'au moins 6 semaines. C'est-à-dire pour diagnostic correct L'APS entre deux tests consécutifs pour les anticorps dirigés contre la cardiolipine doit être d'au moins 6 semaines, mais pas plus de 12 semaines.
Pathologie de la grossesse (les éléments suivants doivent être lus à travers l'union "ou") : un ou plusieurs épisodes inexpliqués de mort fœtale normale à tout âge gestationnel (y compris les fausses couches) ou une ou plusieurs naissances prématurées enfant normal moins de 34 semaines de gestation en raison d'une éclampsie, d'une prééclampsie ou d'une insuffisance placentaire ou trois fausses couches spontanées ou plus avant la 10e semaine de gestation en l'absence de modifications anatomiques ou troubles hormonaux chez la mère, ainsi que des anomalies génétiques chez la mère et le père.	Anticoagulant lupique (LA), qui a été détecté dans des titres élevés au moins deux fois en 12 semaines. Des études répétées du niveau d'anticoagulant lupique sont effectuées avec un intervalle d'au moins 6 semaines. Autrement dit, pour un diagnostic correct de l'APS, au moins 6 semaines, mais pas plus de 12 semaines, doivent s'écouler entre deux tests consécutifs pour l'anticoagulant lupique. La détermination de la concentration d'anticoagulant lupique doit être effectuée selon le test de Russell au venin de vipère (dRVVT), car cette méthode est normalisée au niveau international.
	Anticorps contre les IgM et IgG de type bêta-2-glycoprotéine-1, qui ont été détectés à des titres élevés au moins deux fois en 12 semaines. Des études répétées du niveau d'anticorps sont effectuées avec un intervalle d'au moins 6 semaines. Autrement dit, pour un diagnostic correct de l'APS, au moins 6 semaines, mais pas plus de 12 semaines, doivent s'écouler entre deux tests consécutifs pour les anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine-1.

Le diagnostic de syndrome des antiphospholipides est posé lorsqu'une personne présente au moins un critère clinique et un critère de laboratoire. En d'autres termes, s'il n'y a que des critères cliniques, mais qu'il manque au moins un critère de laboratoire, alors le diagnostic de SAPL n'est pas posé. De même, le diagnostic de SAPL ne se fait pas seulement en présence de critères de laboratoire et en l'absence de critères cliniques. Le diagnostic de SAPL est exclu si une personne a des anticorps antiphospholipides dans le sang depuis moins de 12 semaines ou plus de 5 ans d'affilée, mais qu'il n'y a pas de critères cliniques, ou, au contraire, depuis moins de 12 semaines ou plus de 5 ans , il existe des symptômes cliniques, mais il n'y a pas d'anticorps dirigés contre les phospholipides dans le sang.

Étant donné que pour déterminer les critères de laboratoire de l'APS, il est nécessaire d'examiner au moins deux fois la concentration d'anticorps antiphospholipides dans le sang, il est impossible de poser un diagnostic avec un seul examen. Ce n'est que lorsque des tests de recherche d'anticorps antiphospholipides dans le sang ont été effectués deux fois que les critères de laboratoire peuvent être évalués. Un critère de laboratoire positif n'est considéré que si le taux d'anticorps anti-phospholipides a été élevé les deux fois. Si une fois les anticorps antiphospholipides étaient à une concentration élevée et la deuxième fois ils étaient normaux, cela est considéré comme un critère de laboratoire négatif et n'est pas un signe de SAPL. Après tout, une augmentation temporaire du taux d'anticorps antiphospholipides dans le sang est très courante et peut être corrigée après tout maladie infectieuse, même le banal ARVI. Cette augmentation temporaire du taux d'anticorps dirigés contre les phospholipides ne nécessite pas de traitement et se résout d'elle-même, en quelques semaines.

Il convient de rappeler que lors de la détermination des niveaux d'anticorps dirigés contre les phospholipides, il est nécessaire de détecter la concentration d'IgG et d'IgM. C'est-à-dire que le niveau d'anticorps IgG contre la cardiolipine et d'IgM contre la cardiolipine, ainsi que la concentration d'anticorps IgG contre la bêta-2-glycoprotéine-1 et d'IgM contre la bêta-2-glycoprotéine-1, doivent être déterminés.

Une fois le diagnostic de syndrome des antiphospholipides confirmé ou réfuté, il n'est pas nécessaire de contrôler les niveaux d'anticorps dirigés contre les phospholipides dans le sang, car leur niveau peut fluctuer en fonction d'une grande variété de raisons, telles que, par exemple, un stress récent ou le SRAS. .

Le syndrome des antiphospholipides doit être distingué du les maladies suivantes avec des symptômes cliniques similaires :

thrombophilie acquise et génétique;
défauts de fibrinolyse;
tumeurs malignes de toute localisation, y compris le sang ;
embolie;
infarctus du myocarde avec thrombose des ventricules du cœur;
maladie de décompression;
purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) / syndrome hémolytique et urémique (SHU).

Quels tests et comment les prendre (marqueurs du syndrome des antiphospholipides)

Pour le diagnostic du syndrome des antiphospholipides, le sang doit être prélevé dans une veine, le matin, à jeun et dans un contexte de santé complète. Autrement dit, si une personne a un rhume ou ne se sent pas bien pour une raison quelconque, cela ne vaut pas la peine de passer des tests pour l'APS. Il faut attendre la normalisation de l'état, puis passer les échantillons nécessaires. Avant le test, aucun régime particulier n'est requis, mais l'alcool, le tabagisme et la consommation de malbouffe doivent être limités. Les tests peuvent être effectués n'importe quel jour du cycle menstruel.

Pour diagnostiquer le syndrome des antiphospholipides, vous devez passer les tests suivants :

les anticorps dirigés contre les phospholipides de type IgG, IgM ;
anticorps contre les types de cardiolipine IgG, IgM;
anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine 1 de type IgG, IgM ;
anticoagulant lupique (de manière optimale, ce paramètre en laboratoire est déterminé par le test de Russell avec du venin de vipère);
antithrombine III;
formule sanguine complète avec numération plaquettaire ;
coagulogramme (APTT, mixte-APTT, TV, INR, temps de kaolin, fibrinogène) ;
Réaction de Wasserman (le résultat sera positif pour l'APS).

Ces analyses suffisent amplement à poser ou infirmer le diagnostic de "syndrome des antiphospholipides". De plus, sur recommandation d'un médecin, vous pouvez prendre d'autres indicateurs qui caractérisent l'état du système de coagulation sanguine (par exemple, D-dimères, RFMK, thromboélastogramme, etc.). Cependant, une telle tests supplémentaires n'aidera pas à clarifier le diagnostic du syndrome des antiphospholipides, mais sur leur base, il est possible d'évaluer le système de coagulation et le risque de thrombose de la manière la plus complète et la plus précise.

Traitement du syndrome des antiphospholipides

Actuellement, le traitement du syndrome des antiphospholipides est une tâche difficile, car il n'existe pas de données fiables et précises sur les mécanismes et les causes du développement de la pathologie. C'est pourquoi la thérapie est basée, au sens littéral, sur des principes empiriques. En d'autres termes, les médecins essaient de prescrire certains médicaments, et s'ils sont efficaces, ils sont alors recommandés pour le traitement du SAPL. La thérapie APS vise actuellement l'élimination et la prévention de la thrombose, étant en fait symptomatique, et ne permet pas d'obtenir une guérison complète de la maladie. Cela signifie qu'une telle thérapie APS est effectuée à vie, car elle minimise le risque de thrombose, mais en même temps n'élimine pas la maladie elle-même. C'est-à-dire qu'à ce jour, le patient doit éliminer les symptômes de l'APS à vie.

Dans le traitement de l'APS, deux directions principales sont distinguées - il s'agit du soulagement (élimination) d'une thrombose aiguë déjà développée et de la prévention d'épisodes répétés de thrombose.

Traitement de la thrombose aiguë. Le traitement d'une thrombose déjà développée est réalisé par l'utilisation combinée d'anticoagulants directs (héparine, fraxiparine, etc.) et indirects (warfarine). Tout d'abord, de l'héparine ou des héparines de bas poids moléculaire (Fraksiparin, Fragmin) sont administrées pour obtenir rapidement une forte diminution de la coagulation sanguine et la dissolution des caillots sanguins. En outre, lorsque, dans le contexte de l'utilisation de l'héparine, l'INR (rapport international normalisé, indice de coagulation sanguine) est compris entre 2 et 3, le patient est transféré pour recevoir de la warfarine. Le dosage de la warfarine est également choisi de manière à ce que la valeur INR varie de 2 à 3.

Dans le syndrome catastrophique des antiphospholipides, traitement d'urgence en soins intensifs, pour lesquels tous méthodes disponibles thérapie intensive et anti-inflammatoire, telle que:

Thérapie antibactérienne qui élimine la source d'infection;
L'utilisation d'héparine ou d'héparines de bas poids moléculaire (Fraxiparin, Fragmin, Clexane) pour réduire la formation de caillots sanguins ;
L'utilisation de glucocorticoïdes (prednisolone, dexaméthasone, etc.) pour arrêter le processus inflammatoire systémique ;
L'utilisation simultanée de glucocorticoïdes et de cyclophosphamide pour le soulagement d'un processus inflammatoire systémique sévère ;
Immunoglobuline intraveineuse pour la thrombocytopénie (faible nombre de plaquettes dans le sang);
En l'absence de l'effet des glucocorticoïdes, de l'héparine et de l'immunoglobuline, des médicaments expérimentaux génétiquement modifiés sont administrés, tels que le rituximab, l'éculizumab ;
Plasmaphérèse (réalisée uniquement avec un titre très élevé d'anticorps antiphospholipides dans le sang).

Un certain nombre d'études ont montré l'efficacité de la fibrinolysine, de l'urokinase, de l'alteplase et de l'antistreplase pour le soulagement de l'APS catastrophique, cependant, ces médicaments ne sont pas prescrits systématiquement, car leur utilisation est associée à risque élevé saignement.

Pour la prévention de la thrombose Les patients APS devraient prendre à vie médicaments qui réduisent la coagulation du sang. Le choix des médicaments est déterminé par les caractéristiques cours clinique syndrome des antiphospholipides. Actuellement, il est recommandé d'adhérer aux tactiques suivantes pour la prévention de la thrombose chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides :

Dans le SAPL avec présence d'anticorps dirigés contre les phospholipides dans le sang, mais absence d'épisodes cliniques de thrombose limité à la nomination d'acide acétylsalicylique (Aspirine) à faibles doses - 75 - 100 mg par jour. L'aspirine est prise en permanence, à vie, ou jusqu'à un changement de tactique de la thérapie APS. Si l'APS avec un titre d'anticorps élevé et aucun épisode de thrombose est secondaire (par exemple, dans le contexte d'un lupus érythémateux disséminé), il est recommandé d'utiliser simultanément de l'aspirine et de l'hydroxychloroquine (100 à 200 mg par jour).
Pour les APS avec épisodes la thrombose veineuse autrefois il est recommandé d'utiliser la warfarine à des doses qui fournissent une valeur INR de 2 à 3. En plus de la warfarine, l'hydroxychloroquine (100-200 mg par jour) peut être prescrite.
Dans le SAPL avec des épisodes de thrombose artérielle dans le passé il est recommandé d'utiliser la warfarine à des doses qui fournissent une valeur INR de 3 à 3,5, en association avec l'hydroxychloroquine (100-200 mg par jour). En plus de la warfarine et de l'hydroxychloroquine, l'aspirine à faible dose est prescrite en cas de risque élevé de thrombose.
Dans le SAPL avec plusieurs épisodes de thrombose Il est recommandé d'utiliser la Warfarine à des dosages permettant d'obtenir une valeur INR de 3 à 3,5, en association avec l'Hydroxychloroquine (100-200 mg par jour) et l'Aspirine à faibles doses.

Certains scientifiques pensent que La warfarine dans les schémas ci-dessus peut être remplacée par des héparines de bas poids moléculaire(Fraksiparine, Fragmin, Clexane). Cependant, l'utilisation à long terme de la warfarine et des héparines entraîne des conséquences indésirables, car ces médicaments, bien qu'ils assurent la prévention de la thrombose, présentent un large éventail d'effets secondaires et de contre-indications inoffensifs. Par conséquent, à l'heure actuelle, certains scientifiques considèrent qu'il est possible de remplacer à la fois la warfarine et les héparines par de nouveaux anticoagulants oraux, tels que le ximélagatran, le dabigatran etexilate, le rivaroxaban, l'apixaban et l'endoxaban. Les nouveaux anticoagulants oraux sont administrés à dose fixe, leur effet est rapide et durable et ils ne nécessitent pas contrôle constant Valeurs INR et conformité diététique.

L'utilisation de glucocorticostéroïdes(Dexaméthasone, Metipred, Prednisolone, etc.) et les cytostatiques pour la prévention de la thrombose dans le SAPL ne sont pas recommandés en raison de leur faible efficacité clinique et du risque de complications causées par les effets secondaires des médicaments.

En plus de l'un des régimes ci-dessus peut être nommé diverses drogues afin de corriger les violations existantes. Ainsi, avec une thrombocytopénie modérée (le nombre de plaquettes dans le sang est supérieur à 100 g / l), de faibles doses de glucocorticoïdes (Metipred, Dexamethasone, Prednisolone) sont utilisées. Pour une thrombocytopénie cliniquement significative, des glucocorticoïdes, le rituximab ou une immunoglobuline (administrée par voie intraveineuse) sont utilisés. Si la thérapie ne permet pas d'augmenter le nombre de plaquettes dans le sang, une ablation chirurgicale de la rate (splénectomie) est effectuée. En cas de pathologie rénale dans le contexte de l'APS, des médicaments du groupe des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (Captopril, Lisinopril, etc.) sont utilisés.

D'ailleurs, dans Ces derniers temps sont en cours d'élaboration nouveaux médicaments anti-thrombotiques, qui comprennent les héparinoïdes (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Due Ef) et les inhibiteurs des récepteurs plaquettaires (Ticlopidine, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Les données préliminaires indiquent que ces médicaments sont également efficaces dans le SAPL et, par conséquent, dans un proche avenir, ils pourraient être introduits dans les normes thérapeutiques recommandées par la communauté internationale. Actuellement, ces médicaments sont utilisés pour Traitement APS, mais chaque médecin les prescrit selon son propre schéma.

Si nécessaire, interventions chirurgicales pour APS vous devez continuer à prendre des anticoagulants (warfarine, héparine) aussi longtemps que possible, en les annulant au minimum temps possible avant la chirurgie. Les héparines et la warfarine doivent être reprises dès que possible après la chirurgie. De plus, les personnes atteintes du syndrome des antiphospholipides doivent se lever et bouger le plus tôt possible après la chirurgie et porter des bas de compression pour prévenir davantage le risque de thrombose. Au lieu de sous-vêtements de compression, vous pouvez simplement envelopper vos jambes avec des bandages élastiques.

Syndrome des antiphospholipides: diagnostic, traitement (recommandations des médecins) - vidéo

Pronostic du syndrome des antiphospholipides

Avec le développement du syndrome des antiphospholipides dans le lupus érythémateux disséminé, malheureusement, le pronostic est défavorable, car l'APS aggrave considérablement l'évolution du lupus. Avec le syndrome des antiphospholipides isolé, le pronostic pour la vie et la santé est assez favorable si le patient reçoit thérapie nécessaire. En l'absence de traitement, le pronostic du SAPL est sombre.

Quel médecin dois-je contacter pour le syndrome des antiphospholipides ?

Les rhumatologues et les hématologues (hémostasiologues) sont engagés dans le diagnostic et le traitement du syndrome des antiphospholipides. Les médecins peuvent également aider avec le syndrome des antiphospholipides.

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