Formulaire de compte 088 et 06. Direction à l'UIT. Y a-t-il une commande obligatoire

(approuvé par arrêté du ministère de la Santé de la Russie du 14 mai 1997 n ° 141)

Le formulaire n° 088/y-97 est rempli pour les personnes envoyées pour la première fois à l'UIT (y compris les consultations en face à face) et pour les personnes handicapées renvoyées en réexamen.

La procédure de remplissage du «renvoi à l'UIT» est déterminée par l'instruction introduite par arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 15 décembre 1999 n ° 06-23 / 6-2.

Dans la ligne "Date d'émission" - indique la date d'émission du renvoi à la personne envoyée à l'UIT ou à son représentant légal.

À la ligne 1 - le «nom complet» de la personne envoyée est indiqué en entier.

Dans la ligne 2 - "Date de naissance" - jour, mois et année de naissance ; "sexe" - "m" ou "f".

À la ligne 3 - "Adresse du patient" - le lieu de résidence selon le passeport.

Ligne 4 - "Groupe de personnes handicapées ___" - indique le groupe d'invalidité sur la base du certificat ITU disponible, ou un tiret si le patient est envoyé pour la première fois.

Ligne 5 - "Lieu de travail" - indique le nom de l'organisation dans laquelle la personne envoyée travaille au moment de remplir la référence. Si un citoyen ne travaille pas, une entrée appropriée est faite à ce sujet.

Ligne 6 - «Adresse du lieu de travail» - indique l'adresse de l'organisation dans laquelle travaille la personne envoyée le jour de l'ouverture du congé de maladie.

Ligne 7 - "Profession" - indique la profession obtenue grâce à l'enseignement spécial (ingénieur, enseignant, technicien de la construction) ou celle dans laquelle il y a la plus longue expérience de travail et (ou) la plus haute qualification.

Ligne 8 - "Position" - indique la position dans laquelle le patient était occupé le jour où le l / n lui a été ouvert

Ligne 9 - "Sous la surveillance d'un établissement médical avec ..." indique la date du premier remplissage de la carte de consultation externe du patient dans l'établissement de santé.

À la ligne 10 - "Histoire de la maladie actuelle" - lors de l'enregistrement initial de la saisine de l'UIT, des détails sont donnés sur le début de la maladie (la nature de la blessure, la blessure), l'évolution, la date des exacerbations ( indiquer la fréquence et la durée des exacerbations pendant les 12 mois précédant la référence du patient à l'ITU, des informations sur la nature du traitement effectué (ambulatoire ou hospitalisation, en indiquant le profil du service), les types de traitement (thérapeutique, chirurgical, physiothérapie, etc.) Lors d'une demande de réexamen, la ligne 10 indique des informations sur l'évolution de la maladie pour la période écoulée depuis la date d'établissement des groupes d'invalidité.

Ligne 11 - « Résultats des mesures de réadaptation prises » - indique des informations sur les mesures visant à rétablir la capacité de travail du patient et leur efficacité, ou les mesures visant à mettre en œuvre un programme individuel de réadaptation médicale d'une personne handicapée lorsqu'elle est envoyée en rééducation. examen.

Ligne 12 - "Fréquence et durée de l'incapacité temporaire au cours des 12 derniers mois" dans la colonne "Nombres de ____ à ____" indique les dates d'ouverture et de fermeture l / n, le nombre total de jours de VN est indiqué dans la dernière ligne ou sous la ligne. Si le patient ne travaille pas, cette rubrique indique la fréquence des demandes de soins médicaux dans les établissements de santé et le nom des maladies pour lesquelles le patient a fait la demande. Dans la colonne "Nom de la maladie" - sur la ligne correspondant à la date d'émission du l / n, le nom de la maladie est indiqué, pour lequel le patient a été reconnu comme temporairement invalide au cours de la période correspondante.

À la ligne 13 - «Nom de la profession et conditions de travail pour l'année dernière» - indique la profession (poste) que le patient exerçait au moment de lui délivrer un l / n, ainsi que le facteur de production prédominant, la gravité de stress physique et neuro-émotionnel, etc. . Les informations sont enregistrées à partir des paroles du patient, si nécessaire, demandées au lieu de travail.

À la ligne 14 - "L'état du patient lors de la référence à l'UIT" - lors de la description de l'état objectif, chaque spécialiste décrit en détail et de manière cohérente les plaintes du patient, principalement liées à la maladie sous-jacente (déterminant l'incapacité permanente), puis aux autres ; les données d'un examen objectif du patient par des spécialistes sont reflétées avec une exhaustivité exhaustive (les conclusions d'un thérapeute, d'un neurologue, d'un chirurgien, d'un oculiste et, pour les femmes, d'un gynécologue sont nécessaires).

Aux lignes 15 - "Études aux rayons X", 16 - "Études de laboratoire", 17 - "Méthodes de recherche supplémentaires" - les résultats d'études confirmant le diagnostic établi de la maladie sous-jacente, et d'autres qui, à un degré ou à un autre, peuvent influencent l'évolution de la maladie sous-jacente, sont saisis .

À la ligne 18 "Diagnostic lors de la référence à l'UIT":

Au paragraphe 1 - "la maladie principale" - un diagnostic détaillé est indiqué conformément à la CIM-10, l'étiologie, les caractéristiques de l'évolution, le stade, le degré de déficience fonctionnelle. Lorsque plusieurs maladies sont associées, la maladie qui détermine le handicap est indiquée comme principale.

Clause 2 - "comorbidités" - indique les maladies qui ne sont pas décisives dans l'évaluation de l'invalidité ;

Clause 3 - "complications" - indique les complications de la maladie sous-jacente.

Dans la ligne 18.1 - "Violations des fonctions de base du corps" (selon la classification adoptée du 29.01.97 n ° 1/30), les violations du patient sont indiquées conformément à la section 1.2 "Classification des violations des fonctions principales de le corps humain."

A la ligne 18.2 - "Signes du handicap" (selon la Classification adoptée du 29/01/97 n° 1/30) l'OB du patient est indiqué conformément à la rubrique 1.5 "Classification des troubles des fonctions vitales".

À la ligne 19 - « Le fondement de la saisine de l'UIT : la présence de signes de handicap ; la fin de la période d'invalidité; réexamen précoce; la nécessité d'étendre le l / n (souligné) »- le nécessaire est souligné. S'il est nécessaire de prolonger le l / n, il est prolongé dans le délai établi par la clause 2.3. instructions "Sur la procédure de délivrance des documents attestant l'incapacité temporaire".

La responsabilité de la bonne exécution de la "Renvoi à l'UIT" incombe au président de la KEK. La direction à l'UIT est signée par les membres du KEK, la date est indiquée, le sceau de l'établissement médical est apposé. La décision du CEC d'envoyer le patient à l'ITU est enregistrée sur la carte du patient ambulatoire (hospitalisé) et sur le compte. N° 035/y-02 "Journal de comptabilité des travaux cliniques et d'expertise des établissements de santé."

En savoir plus sur le thème L'ordre de remplissage f. N°088/y-97 « Saisine pour examen médico-social » :

1. La procédure de remplissage f. N°088/y-97 "Saisine pour examen médico-social"

La ligne « Date de délivrance » indique la date de délivrance de la « Saisine pour examen médical et social par un organisme de soins médicaux et préventifs » à un citoyen envoyé pour un examen médical et social ou à son représentant légal.

A la ligne 1, sont indiqués en toutes lettres les nom, prénom, patronyme du citoyen envoyé en visite médico-sociale.

Ligne 2 "Date de naissance" indique le jour, le mois et l'année de naissance.

A la ligne 3, le sexe du citoyen est indiqué sous forme abrégée : « m » ou « f ».

La ligne 4 « Nom, prénom, patronyme du représentant légal d'un citoyen » est remplie en toutes lettres s'il y a un représentant légal.

À la ligne 5 «Adresse du lieu de résidence d'un citoyen», en l'absence de lieu de résidence, l'adresse de séjour, la résidence effective sur le territoire de la Fédération de Russie est indiquée.

À la ligne 6 "Pas une personne handicapée, une personne handicapée du premier, deuxième groupe, catégorie "enfant handicapé" du groupe", le groupe de handicap est indiqué sur la base du certificat de l'institution d'examen médical et social que le handicapé personne a sur le groupe de handicap établi ou il est souligné "pas une personne handicapée" si le patient a envoyé pour la première fois.

La ligne 7 «Le degré de limitation de la capacité de travail» est remplie lors du renvoi sur la base du certificat de l'institution d'examen médical et social que le citoyen possède concernant le groupe de handicap établi et le degré de limitation du capacité de travail, le diplôme est indiqué (premier, deuxième, troisième, non établi).

La ligne 8 «Degré de perte de capacité professionnelle à travailler en pourcentage» est remplie lors d'un réexamen sur la base d'un certificat d'une institution d'examen médical et social qu'un citoyen possède pour déterminer le degré de perte de capacité professionnelle à travailler.

La ligne 9 souligne si un citoyen est d'abord ou renvoyé à l'UIT.

La ligne 10 «Qui travaille au moment de la saisine pour examen médical et social» doit indiquer le poste, la profession, la spécialité, les qualifications et l'ancienneté dans le poste, la profession, la spécialité, les qualifications spécifiés; en ce qui concerne les citoyens qui ne travaillent pas, faites une entrée : « ne travaille pas ».

La ligne 11 « Nom et adresse de l'organisme dans lequel travaille le citoyen » indique le nom de l'organisme avec l'adresse dans laquelle travaille la personne envoyée le jour de l'ouverture du congé de maladie. Si un citoyen ne travaille pas, une entrée appropriée est faite à ce sujet.

À la ligne 12 «Conditions et nature du travail effectué», des informations sont enregistrées à partir des paroles du patient, si nécessaire, demandées au lieu de travail sous la forme de caractéristiques de production (durée de la journée de travail, poste; travail manuel, machine-manuel, mental, convoyeur : position au travail (en pourcentage : assis, debout, variable, marche) ; degré de stress physique : permanent (léger, modéré, sévère) et temporaire (léger, modéré, sévère) ; degré de stress neuropsychique stress : permanent (léger, modéré, sévère) et temporaire (léger, modéré, lourd) ; travail administratif (gros, moyen, petit volume), indiquer le nombre de subordonnés ; la présence de conditions de travail défavorables (travail dans un atelier chaud, dans le froid, pollution accrue par les poussières et les gaz, exposition aux produits chimiques, en hauteur, avec vibrations).

La ligne 13 « Profession principale (spécialité) » indique la profession obtenue grâce à l'éducation spéciale (par exemple, ingénieur, enseignant, technicien de la construction), ou la profession dans laquelle il y a la plus longue expérience de travail et (ou) la plus haute qualification (par exemple, un réparateur catégorie V, etc.).

La ligne 14 « Qualification dans la profession principale (classe, grade, catégorie, grade) » doit indiquer la qualification que le patient possédait le jour de l'ouverture de l'arrêt de travail.

Les lignes 15, 16. 17 sont remplies pour les citoyens qui étudient dans un établissement d'enseignement au moment d'être envoyés pour un examen médico-social (département à temps plein ou à temps partiel). La ligne 15 indique le nom et l'adresse de l'établissement d'enseignement, la ligne 16 indique le groupe, la classe, le cours indiqués, la ligne 17 indique la profession (spécialité) qu'un citoyen envoyé pour un examen médical et social recevra après avoir obtenu son diplôme d'un établissement d'enseignement.

La ligne 18 « Observée dans les établissements de soins médicaux et préventifs depuis le _____ » indique la date du premier remplissage de la carte de consultation externe du patient dans un établissement médical.

A la ligne 19, lors de l'enregistrement initial d'une saisine pour une visite médico-sociale, des précisions sont données sur le début de la maladie (la nature de la blessure, la blessure), l'évolution, les exacerbations (indiquer la fréquence et la durée des exacerbations dans les 12 mois précédant l'orientation du patient pour une visite médico-sociale), des informations sur la nature des soins pratiqués (ambulatoire ou stationnaire avec indication du profil du service), les types de soins : thérapeutiques, chirurgicaux, physiothérapeutiques, etc. une référence pour réexamen, des informations sont indiquées sur l'évolution de la maladie pour la période qui s'est écoulée depuis la date de création du groupe d'invalidité, l'identification dans cette période de nouveaux cas de maladies qui ont conduit à des violations persistantes des fonctions corporelles .

La ligne 20 « Anamnèse de vie » est remplie à la saisine primaire. Les maladies transmises dans le passé, les blessures, les empoisonnements, les opérations, les maladies pour lesquelles l'hérédité est grevée sont répertoriées. En ce qui concerne l'enfant, il est en outre indiqué comment la grossesse et l'accouchement de la mère se sont déroulés, le moment de la formation des habiletés psychomotrices, le libre-service, les activités de jeu cognitif, les habiletés de propreté et de soins personnels, comment le développement s'est déroulé (par âge, en retard, en avance).

A la ligne 21 « Fréquence et durée de l'incapacité temporaire au cours des 12 derniers mois » dans les colonnes « Date (jour, mois, année) du début de l'incapacité temporaire » et « Date (jour, mois, année) de la fin de l'incapacité temporaire invalidité » indiquent les dates d'ouverture et de clôture des fiches d'invalidité, dans la colonne « nombre de jours (mois et jours) d'incapacité temporaire » le nombre total de jours d'incapacité temporaire est indiqué. Si le patient ne travaille pas, cette section indique la fréquence de ses demandes de soins médicaux à un établissement médical et le diagnostic des maladies pour lesquelles le patient s'est adressé à un établissement médical. La colonne "Diagnostic" indique le diagnostic de la maladie pour laquelle le patient au cours de la période concernée a été reconnu comme temporairement invalide ou a demandé une aide médicale.

Ligne 22 "Les résultats des mesures prises pour la réadaptation médicale conformément au programme de réadaptation individuel pour une personne handicapée" indique des informations sur les mesures visant à rétablir la capacité de travail du patient, les types spécifiques de thérapie réparatrice, la chirurgie reconstructive, les cures thermales, les moyens techniques de la rééducation, y compris les prothèses et les orthèses, ainsi que les conditions dans lesquelles elles ont été fournies ; énumère les fonctions du corps qui pourraient être compensées ou restaurées en tout ou en partie, ou une note est faite qu'il n'y a pas de résultats positifs.

À la ligne 23 "État d'un citoyen lorsqu'il se réfère à un examen médical et social (les plaintes, les données d'examen par le médecin traitant et les médecins d'autres spécialités sont indiquées), lors de la description de l'état objectif, chaque spécialiste décrit en détail et de manière cohérente l'état du patient plaintes, d'abord liées à la maladie sous-jacente, puis d'autres, avec une exhaustivité exhaustive, les données d'un examen objectif du patient par des spécialistes sont reflétées, tandis que la spécialité du médecin (thérapeute, chirurgien, neurologue, etc.) est indiquée .

Dans les cas nécessaires, pour les dossiers de l'état du patient, les résultats de l'examen, les spécialistes peuvent utiliser un encart pour le renvoi d'un formulaire arbitraire, qui doit être scellé et signé par le président de la commission médicale et les membres de la commission.

La ligne 24 indique les résultats d'études de laboratoire, radiologiques, endoscopiques, échographiques, psychologiques, fonctionnelles et autres.

La ligne 25 indique le poids corporel d'un citoyen en kg, sa taille en mètres, son indice de masse corporelle. Ce dernier est calculé par la formule :

IMC = Poids (kg) / Taille (en mètres) au carré

Préobésité 25–29,9

Obésité I degré 30–34,9

Obésité II degré 35–39,9

Obésité III degré 40 ou plus

La taille d'une personne est mesurée à l'aide d'un stadiomètre. Normalement, la taille des hommes varie de 160 à 180 cm, celle des femmes de 155 à 170 cm.Le poids corporel est déterminé à l'aide d'une balance médicale.

La ligne 26 donne une évaluation du développement physique - normal, écart (manque de poids corporel, excès de poids corporel, petite taille, haute taille) - le nécessaire est souligné. Le développement physique est un ensemble de caractéristiques fonctionnelles morphologiques du corps qui déterminent la réserve de sa force physique, de son endurance et de ses performances.

À la ligne 27 « Évaluation de l'endurance psychophysiologique : norme, déviation », le nécessaire est souligné. L'endurance psychophysiologique est la capacité d'une personne à maintenir une activité pendant une longue période sans réduire l'efficacité de sa mise en œuvre, c'est-à-dire au sens large - performance. L'endurance psychophysiologique est déterminée par le degré de développement physique, l'état des systèmes fonctionnels du corps, les traits de personnalité, le tempérament, le niveau de motivation pour effectuer des activités et d'autres facteurs. La stabilité psychophysiologique est évaluée par un psychologue sur la base d'une analyse de la dynamique des indicateurs psychophysiologiques et physiologiques lors de la réalisation de tests psychologiques, de charges sensorielles, sensorimotrices et physiques, ainsi que de connaissances simulant divers types d'activités domestiques, professionnelles et autres. En même temps, ce n'est pas seulement le niveau de développement ou l'état de certaines fonctions qui est évalué, mais avant tout leurs caractéristiques telles que la stabilité et la capacité à maintenir une activité à un certain niveau pendant longtemps.

À la ligne 28 «Évaluation de la stabilité émotionnelle: norme, déviation», le nécessaire est souligné. La stabilité émotionnelle est un trait qui exprime la préservation d'un comportement organisé dans des situations normales et stressantes et se caractérise par la maturité, une excellente adaptation, l'absence de grande tension, l'anxiété, une tendance au leadership, la sociabilité; instabilité émotionnelle - nervosité extrême, instabilité, mauvaise adaptation, tendance à changer rapidement d'humeur, sentiments de culpabilité et d'anxiété, anxiété, réactions dépressives, distraction, instabilité dans des situations stressantes, impulsivité, inégalité dans les relations avec les gens, variabilité des intérêts, doute de soi, sensibilité prononcée, impressionnabilité, propension aux irritants. La stabilité émotionnelle est évaluée par un psychologue à l'aide de diverses techniques projectives, questionnaires et échelles.

À la ligne 29 "Diagnostic en cas de référence à un examen médico-social" au paragraphe "a", le code de la maladie sous-jacente selon la CIM-10 est indiqué ; au paragraphe «b», un diagnostic détaillé est indiqué, reflétant la forme nosologique de la maladie conformément à la CIM-10, l'étiologie, les caractéristiques de l'évolution, le stade, le degré des troubles fonctionnels. Lorsque plusieurs maladies sont associées, la maladie principale est indiquée, ce qui détermine la présence de signes d'invalidité ; au paragraphe « c », les « comorbidités » indiquent les maladies qui ne sont pas déterminantes dans l'évaluation du handicap ; au paragraphe "c", les complications causées par la maladie sous-jacente sont indiquées.

La ligne 30 « Pronostic clinique : favorable, relativement favorable, douteux (incertain), défavorable » est soulignée. Pronostic clinique - une évaluation médicale de l'issue de la maladie, en tenant compte de la nature de la maladie et de son évolution, du stade, de la gravité des symptômes, du degré de dysfonctionnement des organes et systèmes affectés et de l'état de leur compensation, ainsi que l'efficacité d'un traitement adéquat. Le pronostic peut être : favorable - rétablissement complet ou compensation des fonctions altérées à la suite d'une maladie, d'une blessure ou d'une blessure entraînant une invalidité ; relativement favorable - récupération incomplète avec manifestations résiduelles, réduction, stabilisation ou compensation partielle des fonctions altérées entraînant une invalidité, en cas de maladie chronique - ralentissement de la progression de la maladie, allongement des périodes de rémission, etc., douteux - évolution incertaine de la maladie, défavorable - impossibilité de stabiliser l'état de santé, d'arrêter la progression du processus pathologique et de réduire le degré de violation des fonctions du corps, entraînant une limitation de la vie. Afin de prédire le degré de récupération des fonctions altérées, il est possible d'utiliser divers tests et échelles.

A la ligne 31 « Potentiel de réhabilitation : élevé, satisfaisant, faible », le nécessaire est souligné. Le potentiel de réadaptation est un ensemble de capacités et d'inclinations physiques, psychophysiologiques et mentales préservées qui permettent à une personne de compenser ou d'éliminer, à un degré ou à un autre, les limitations de l'activité de la vie qui se sont formées à la suite d'une maladie ou d'un défaut. Potentiel de réadaptation élevé - rétablissement complet de la santé, tous les types de vie habituels pour une personne, sa capacité de travail et son statut social. Potentiel satisfaisant - récupération incomplète avec la préservation d'un dysfonctionnement modérément prononcé, l'exécution des activités principales avec un travail limité ou avec l'aide d'aides techniques. Faible potentiel de réhabilitation - évolution progressive de la maladie, dysfonctionnement sévère ; une limitation importante dans l'exercice de la plupart des activités, exprimée par une diminution de la capacité de travail et de la capacité d'intégration sociale; le besoin d'un soutien social et d'une aide matérielle constante. Le potentiel de réadaptation est évalué par le médecin traitant, qui oriente le citoyen vers une visite médico-sociale.

A la ligne 32 « Pronostic de réhabilitation : favorable, relativement favorable, douteux (incertain), défavorable » le nécessaire est souligné. Pronostic de réadaptation - la probabilité estimée de réaliser le potentiel de réadaptation et le niveau estimé d'intégration de la personne handicapée dans la société. Les prévisions de réhabilitation sont déterminées non seulement par le niveau et le contenu du potentiel de réhabilitation, mais également par les possibilités réelles d'utilisation des technologies, moyens et méthodes de réhabilitation modernes pour sa mise en œuvre. Le pronostic de réadaptation est évalué comme: favorable - avec possibilité de restauration complète des fonctions corporelles altérées et des catégories de handicap, sociale complète, y compris l'intégration professionnelle d'une personne handicapée; relativement favorable - la possibilité d'une restauration partielle des fonctions corporelles altérées et des catégories de handicap, avec une diminution du degré de leurs limitations ou de leur stabilisation, avec une expansion de la capacité d'intégration et de passage d'un soutien social complet à partiel; douteux (incertain) - prévision peu claire ; défavorable - l'impossibilité de restaurer ou de compenser les fonctions corporelles altérées et les catégories de restrictions de vie. Le pronostic de réadaptation est évalué par le médecin traitant, qui oriente le citoyen vers un examen médico-social.

La ligne 33 indique l'objet de la saisine pour examen médico-social (le nécessaire est souligné) : établir le handicap, le degré de limitation de la capacité de travail, le degré de perte de capacité professionnelle en pourcentage, développer (correct ) un programme individuel de réadaptation pour une personne handicapée (programme de réadaptation d'une victime à la suite d'un accident du travail et d'une maladie professionnelle), pour une autre (préciser).

La ligne 34 «Mesures recommandées pour la réadaptation médicale pour la formation ou la correction d'un programme individuel de réadaptation d'une personne handicapée, d'un programme de réadaptation d'une victime d'un accident du travail et d'une maladie professionnelle» indique des types spécifiques de thérapie de réadaptation ( y compris la fourniture de médicaments dans le traitement d'une maladie ayant entraîné un handicap), la chirurgie réparatrice, les moyens techniques de réadaptation médicale, y compris les prothèses et les orthèses, une conclusion sur le traitement en sanatorium avec une prescription indiquant le profil, la fréquence, la durée et la saison du traitement recommandé, sur le besoin de soins médicaux spéciaux pour les personnes blessées à la suite d'accidents du travail et de maladies professionnelles, le besoin de médicaments pour le traitement des conséquences des accidents du travail et des maladies professionnelles, d'autres types de réadaptation médicale.

L'instruction est signée par le président de la commission médicale, les membres de la commission avec une transcription des signatures et scellée du sceau de l'institution médicale.

La responsabilité de l'exactitude du remplissage du formulaire n ° 088 / y-06 «Demande d'examen médical et social par un organisme fournissant des soins médicaux et préventifs» incombe au président de la commission médicale de l'établissement médical ou au médecin-chef.

Le formulaire doit être déposé au Bureau d'expertise médicale et sociale au plus tard 1 mois à compter de sa date d'émission.

Approuver le formulaire N 088/y-06 "Saisine pour examen médico-social par un organisme dispensant des soins médicaux et préventifs" conformément à l'annexe.

Ministre
M. Yu. ZURABOV

Application
à l'ordre
ministère de la Santé
et développement social
Fédération Russe
du 31 janvier 2007 N 77

Documentation médicale Formulaire N 088/u-06 Ministère de la santé et du développement social de la Fédération de Russie 28.10.2009 N 853н) Date d'émission "__" _______ 20__<*> 1. Nom, prénom, patronyme du citoyen envoyé à la visite médico-sociale (ci-après dénommé le citoyen) : ________________ __________________________________________________________________ 2. Date de naissance : _______________________ 3. Sexe : ________________ 4. Nom, prénom, patronyme du représentant légal du citoyen (à remplir s'il y a un représentant légal) : _______________ 5. Adresse du lieu de résidence d'un citoyen (à défaut de lieu de résidence, adresse de séjour, résidence effective sur le territoire de la Fédération de Russie est indiqué) : _____________________________ __________________________________________________________________ souligner). Article 7. - Supprimé. (tel que modifié par l'arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie du 28 octobre 2009 N 853n) 8. Le degré de perte de capacité professionnelle à travailler en pourcentage: __________________________________________________________________ (rempli lors de la réorientation) 9 Envoyé initialement, à plusieurs reprises (souligné si nécessaire). 10. Qui travaille au moment de l'envoi pour un examen médical et social _______________________________________________________ (indiquer le poste, la profession, la spécialité, la qualification __________________________________________________________________ et la durée du service dans le poste, la profession, la spécialité, la qualification spécifiés ; par rapport aux citoyens non actifs, inscrire : « ne travaille pas ») 11. Nom et adresse de l'organisme dans lequel travaille le citoyen : _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Conditions et nature du travail effectué : _______________________ __________________________________________________________________ 13. Profession principale (spécialité) : __________________________ 14. Qualification dans la profession principale (classe, rang, catégorie, rang) : _______________________________________________________________ 15. Nom et adresse de l'établissement d'enseignement : ____________ _______ ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16. Groupe, classe, cours (souligner pour indiquer) : _______________ 17. Profession (spécialité) pour laquelle la formation est dispensée : ______________________________________________________________ 18. Observé dans les organismes de soins médicaux et préventifs depuis ____ ans. 19. Antécédents de la maladie (début, évolution, évolution, fréquence et durée des exacerbations, mesures thérapeutiques et de rééducation prises et leur efficacité) : examens, décrivent en détail les nouveaux cas de maladies recensés durant cette période ayant conduit à des violations persistantes du fonctions du corps) cations, maladies pour lesquelles l'hérédité est aggravée, en outre, par rapport à l'enfant, il est indiqué comment la grossesse et l'accouchement se sont déroulés chez la mère, le moment de la formation des habiletés psychomotrices, le libre-service, les activités de jeu cognitif, les habiletés de propreté et soins personnels, comment s'est déroulé le développement précoce (par âge, en retard, en avance sur)) : mois):

22. Les résultats des mesures prises pour la réadaptation médicale conformément au programme individuel de réadaptation d'une personne handicapée (à remplir lors de la réorientation, types spécifiques de thérapie réparatrice, chirurgie réparatrice, traitement en sanatorium, moyens techniques de réadaptation médicale, y compris les prothèses et les orthèses, ainsi que les conditions auxquelles elles ont été fournies ; énumère les fonctions de l'organisme qui pourraient être compensées ou restaurées en tout ou en partie, ou une note est faite qu'il n'y a pas de résultats positifs) : __________________________________________________________________ 23. État d'un citoyen lorsqu'il est adressé pour un examen médical et social (les plaintes, les données d'examen par le médecin traitant et les médecins d'autres spécialités sont indiquées): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ recherches psychologiques, fonctionnelles et autres types): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________ ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 25. Poids corporel (kg) ____, taille (m) _____, indice de masse corporelle _____. 26. Évaluation du développement physique : normal, écart (insuffisance pondérale, surpoids, petite taille, grande taille) (souligné comme il convient). 27. Évaluation de l'endurance psychophysiologique : norme, déviation (souligné si nécessaire). 28. Évaluation de la stabilité émotionnelle : norme, déviation (souligner si nécessaire). 29. Diagnostic sur référence pour un examen médico-social : a) code de maladie sous-jacente selon la CIM : _____________________________ b) maladie sous-jacente : _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ c) maladies concomitantes : ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ d) complications : ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (comme modifié par l'ordonnance du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie du 28 octobre 2009 N 853n) 30. Pronostic clinique : favorable, relativement favorable, som négatif (indéfini), défavorable (souligné comme il convient). 31. Potentiel de réhabilitation : élevé, satisfaisant, faible (souligné comme il convient). 32. Pronostic de réadaptation : favorable, relativement favorable, douteux (incertain), défavorable (souligné comme il convient). 33. Le but de l'envoi d'un examen médical et social (souligner si nécessaire): établir le handicap, le degré de perte de capacité professionnelle à travailler en pourcentage, développer (corriger) un programme de réadaptation individuel pour une personne handicapée (enfant handicapé ), un programme de réadaptation pour une victime d'un accident du travail et d'une maladie professionnelle, pour un autre (préciser): _____________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (tel que modifié par l'arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie du 28 octobre 2009 N 853n) à la suite d'un accident du travail et d'une maladie professionnelle: (tel que modifié par l'arrêté du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie du 28 octobre 2009 N 853n) __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (indiquer les types spécifiques de thérapie réparatrice (y compris la fourniture de médicaments dans le traitement d'une maladie qui a causé une incapacité), la chirurgie reconstructive (y compris la fourniture de médicaments dans le traitement d'une maladie qui a causé une incapacité), les moyens techniques de réadaptation médicale, y compris les prothèses et les orthèses, une conclusion sur le traitement en sanatorium avec prescription du profil, de la fréquence, de la durée et de la saison du traitement recommandé, sur la nécessité d'une prise en charge médicale particulière des personnes victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, sur la nécessité de médicaments pour traiter les conséquences des accidents avec radiations au travail et maladies professionnelles, autres types de réadaptation médicale) Président de la commission médicale : ___________ ____________________ (signature) (signature) Membres de la commission médicale : ____________ __________________________ (signature) (signature) ____________ __________________________ (signature) (signature) ____________ ____________________ (signature) (transcription de signature) M. P. __________________________________________________________________ Ligne de coupe A retourner à l'organisation,

La saisine de la commission est un formulaire régulier, rose, avec des paragraphes qui expliquent en détail qui est envoyé à la commission et pour quelle raison.

Dans la plupart des situations, il est délivré par le thérapeute local de la clinique de district sur la base des résultats de l'observation du patient. Il est également délivré :

• autorité de prévoyance;
• structures étatiques assurant la protection sociale.

Une telle saisine n'est émise qu'après une analyse approfondie des études médicales menées, sur la base desquelles des conclusions ont été tirées sur la présence de données suggérant un trouble de santé persistant.

Ce n'est que dans une telle situation qu'une référence est émise pour un examen médical et social sous une forme spécialisée élaborée par le ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie.

Un formulaire similaire 088/y-06 délivré dans un établissement médical contient des informations :

Formulaire officiel uniquement, de l'échantillon établi, peut devenir la base pour le démarrage de l'UIT. Le formulaire est joint à la demande écrite du citoyen lui-même ou de son représentant officiel.

Selon l'état de santé, la MSE peut être réalisée dans un établissement médical municipal, dans un hôpital ou, si un tel besoin physiologique se fait sentir, directement au domicile d'une personne potentiellement handicapée.

Y a-t-il une commande obligatoire ?

À l'heure actuelle, la procédure de renvoi à un examen médico-social dépend de la base qui est devenue la base de la reconnaissance potentielle d'un citoyen ayant besoin de protection sociale. Et aussi la raison d'envisager la possibilité de reconnaître le fait de réduire la capacité de travail. Le papier peut être émis :

1. Pour toute période d'incapacité temporaire, s'il existe un pronostic clinique clairement défavorable
2. Si le pronostic est favorable, mais qu'il existe un fait confirmé d'invalidité continue pour la même maladie pendant une période n'excédant pas 10-12 mois
3. S'il devient nécessaire de déterminer des recommandations de travail en cas d'aggravation du pronostic clinique d'une personne en incapacité de travail

Dans chaque cas indiqué, l'organisme qui envoie l'examen doit préparer et soumettre un dossier de documents d'accompagnement. Ce forfait doit comprendre :

• Certificat d'inspection
• Livre des procès-verbaux, dans lequel toutes les réunions sont inscrites
• Coupon en formule 7p, qui indique les statistiques des enquêtes et actes dressés sur la base d'examens
• Conclusions du Bureau

Le paquet de documents reçu, avec le consentement du citoyen ou de son représentant légal, est soumis à l'examen de la commission, dont les spécialistes décident de la reconnaissance ou de la non-reconnaissance du fait de la nécessité de fournir une assistance sociale et de la reconnaissance de le fait d'une diminution du niveau de la capacité de travail.

Les résultats de la réunion sont transmis à l'organisme d'envoi.

Les documents qui deviennent la base sont préparés sur la base des résultats d'un examen médical d'un citoyen, y compris des fiches d'incapacité temporaire (congé de maladie).

Qui envoie en visite médicale et sociale ?

En d'autres termes, comment obtenir?

Elle peut être délivrée sur la base des résultats d'un examen médical. Le médecin traitant peut l'y référer si la prolongation de l'arrêt de travail n'est plus possible et qu'il n'est pas possible d'éliminer la cause de l'arrêt de travail.

Aussi le patient a le droit de soumettre la demande au thérapeute local. Ils n'ont pas le droit de refuser. Le début des travaux de la commission est une déclaration écrite par le patient au nom du chef de l'établissement médical.

Les établissements médicaux spécialisés, quelle que soit leur affiliation départementale, ont le droit d'envoyer pour examen.

Le médecin traitant doit remplir le formulaire. Il doit y avoir les signatures de tous les médecins de l'institution médicale qui ont participé à l'examen de l'état de santé du patient.

Vous pouvez obtenir un tel document avec le même succès au lieu d'enregistrement permanent ou au lieu de résidence effective lors de l'attachement d'une police d'assurance maladie à un établissement médical spécifique.

Avec incapacité temporaire

Dans le cas où une référence pour un examen découle du fait d'une persistance stable d'un mauvais état de santé prêt à devenir une base pour la reconnaissance d'un handicap, un établissement médical peut envoyer un dépliant «arrêt de travail» pour le même diagnostic lors de la répétition de la sortie .

Dans la plupart des cas, un certificat d'invalidité temporaire est délivré jusqu'à 10 jours et le certificat est prolongé jusqu'à 30 jours. Dans certaines situations, la commission médicale a le droit de prolonger ce document jusqu'à 10 mois.

En situation exceptionnelle jusqu'à 12 mois, Mais pas plus. Après 12 mois, le patient doit être envoyé pour un examen qui détermine le degré de sa capacité à travailler.

La commission détermine si le congé de maladie peut être prolongé ou s'il n'y aura pas de récupération définitive. Ensuite, il y a le handicap. Le patient a le droit de contester la décision. Pour ce faire, il devra adresser une demande à une autorité supérieure.

S'il a été refusé au niveau d'une demande écrite au nom du chef du chef de service de la polyclinique, au nom du médecin chef. Lorsque le médecin-chef refuse, plus précisément, la commission convoquée à son initiative s'adresse au chef du service municipal de santé.

À Dans la plupart des cas, la commission réunie à ce niveau ne refuse pas de reconnaître le fait du handicap.

Le congé de maladie dans une telle situation est clôturé à la date précédant la date, il contient un enregistrement de la décision prise par la commission. Les jours d'examen ne sont pas repris dans la feuille, ne sont pas rémunérés, mais ne sont pas en absentéisme.

La clinique ne donne pas de document

Dans certaines situations, le patient de l'établissement médical peut se voir refuser la conduite. Dans une telle situation, il est important qu'un patient tienne compte du fait que l'arrêté officiel du ministère de la Santé portant le numéro 535, publié en 2005, oblige tout médecin à accepter la demande d'examen d'un citoyen et à lui en délivrer une appropriée. .

Dans ce cas, lorsque le thérapeute local refuse le demandeur, il est recommandé de faire la demande avec une déclaration au chef de service ou au médecin-chef de la clinique. Le prochain, et presque toujours le dernier recours, est le service de santé du gouvernement local.

En cas de refus au niveau de la polyclinique de district, le patient, qui suppose qu'il doit subir un examen, devra préparer de manière indépendante un dossier complet de documents montrant l'état de sa santé. Cela peut inclure une copie notariée d'un dossier médical et d'autres documents montrant la présence d'un diagnostic.

En l'absence de tels documents, les représentants du département de la santé peuvent envoyer le demandeur pour un examen médical.

A ceux qui postulent pour le passage de l'UIT, il est important de contrôler que dans son dossier médical chaque représentant de l'institution médicale fait une entrée sur le refus avec justification dans ce document, qui est une anamnèse de l'état de santé du demandeur pour toutes les années d'observation. Sans les enregistrements appropriés dans la carte de consultation externe, les niveaux supérieurs ne considéreront pas la demande.

En conclusion, il convient de noter que toute personne peut déclarer la nécessité de reconnaître ses propres problèmes de santé et la possibilité de reconnaître le besoin d'aide sociale, en supposant une détérioration de sa propre santé. C'est le droit de chaque citoyen du pays.

De plus, un citoyen peut déclarer son droit un nombre illimité de fois, nécessitant l'inscription écrite obligatoire dans la carte ambulatoire d'un refus de s'adresser aux structures supérieures.

Formulaire n° 088/u-06

Ministère de la santé et du développement social

Fédération Russe

GBUZ "………………… RB".

…………….Région ………………………………………………….

(nom et adresse de l'organisme dispensant les soins médicaux et préventifs)

DIRECTION

d'expertise médico-sociale par l'organisme,

fournir des soins médicaux et préventifs

Date "_____" _____________________ 20____

1. Nom, prénom, patronyme du citoyen envoyé en visite médicale et sociale plus loin (citoyen) : Ivanov Ivan Ivanovitch

2. Date de naissance: 01.01.1854

3. Sol : Masculin

4. Nom, prénom, patronyme du représentant légal du citoyen (à remplir s'il y a un représentant légal) : ________________________________________________________________

5. Adresse du lieu de résidence d'un citoyen (en l'absence de lieu de résidence, l'adresse de séjour, la résidence effective sur le territoire de la Fédération de Russie est indiquée): ………. Région. ………………………

6. N'est pas désactivé désactivé d'abord, deuxième, troisième groupe, catégorie "enfant handicapé" (souligné si nécessaire)

7. Le degré de perte de capacité professionnelle à travailler en pourcentage: 20%

(à remplir lors de la nouvelle soumission)

1. Envoyé en premier, concernant(Souligner ce qui s'applique).

2. Qui travaille au moment de la saisine pour la visite médico-sociale

__________________________________ ne marche pas

(indiquer le poste, la profession, la spécialité, les qualifications et l'ancienneté dans le poste, la spécialité, les qualifications spécifiés ;

en ce qui concerne les citoyens qui ne travaillent pas, faites la mention "ne travaille pas")

1. Nom et adresse de l'organisme dans lequel le citoyen travaille :

2. Conditions et nature des travaux effectués :

3. Profession principale (spécialité): Spécialiste de l'élevage, contremaître

4. Qualification dans le métier principal (classe, catégorie, catégorie, grade) :

5. Nom et adresse de l'établissement d'enseignement :

6. Groupe, classe, cours (souligner pour indiquer) :

7. Profession (spécialité) pour laquelle la formation est dispensée :

8. Observé dans les organisations fournissant des soins médicaux et préventifs, avec_ 2005

Antécédents médicaux(début, évolution, évolution, fréquence et durée des exacerbations, mesures médicales et récréatives et de rééducation réalisées et leur efficacité) : Il a travaillé comme contremaître dans le département du bétail. A été en contact avec des animaux infectés. Pour la première fois, le diagnostic de brucellose a été posé en 1884. Deux fois il a été soigné au 8e hôpital des maladies infectieuses de …………. En 2009, il a été examiné au centre commercial régional. La maladie a été reconnue comme professionnelle à partir du 08.04.2009. Exacerbations saisonnières 2 fois par an. 2 fois par an reçoit un traitement ambulatoire sur le lieu de résidence.

(il est décrit en détail lors de la première saisine ; lors de la deuxième saisine, la dynamique de la période entre les examens est reflétée ; les nouveaux cas de maladies détectés au cours de cette période qui ont entraîné une altération persistante des fonctions corporelles sont décrits en détail)

Anamnèse de la vie(maladies, blessures, empoisonnements, opérations, maladies subies dans le passé, pour lesquelles l'hérédité est grevée, en outre, en ce qui concerne l'enfant, il est indiqué comment la grossesse et l'accouchement de la mère se sont déroulés, les conditions de formation de la psychomotricité compétences, libre-service, activités cognitives et de jeu, compétences de propreté et de soin derrière soi, car le développement s'est déroulé plus tôt (par âge, en retard, en avance sur le calendrier)):

Vit dans un appartement confortable au 1er étage d'un immeuble de 1 étage, avec sa femme. Il y a une ferme. Éducation : 10e année d'études secondaires, diplômé d'une école technique à………. en 1868 comme soudeur, expérience professionnelle de 25 ans. Spécialiste de l'élevage de profession avec 5 ans d'expérience. Ne fonctionne pas actuellement.

Diagnostic concomitant : Ostéochondrose lombaire. Cours de rechute chronique.

(à remplir lors de la saisine primaire)

1. Fréquence et durée de l'incapacité temporaire (informations sur les 12 derniers mois) :

Les résultats des mesures prises pour la réadaptation médicale conformément au programme individuel de réadaptation d'une personne handicapée (à remplir lors de la réorientation, types spécifiques de thérapie restauratrice, chirurgie réparatrice, traitement en sanatorium, réadaptation technique, y compris prothèses et orthèses, ainsi que les conditions dans lesquelles elles sont fournies ; énumère les fonctions de l'organisme qui pourraient être compensées ou restaurées en tout ou en partie, ou une note est faite qu'il n'y a pas de résultats positifs) :

un traitement en cours (SCL, AINS, thérapie nootropique, chondroprojecteurs, vitamines) contribue à la compensation des fonctions perdues et à un état stable (diminution de la douleur, augmentation de l'activité motrice)

1. L'état d'un citoyen envoyé pour une visite médico-sociale(les plaintes, les données d'examen par le médecin traitant et les médecins d'autres spécialités sont indiquées):

Plaintes sur faiblesse générale, douleur constante et douloureuse dans les articulations des bras et des jambes, muscles, raideur le matin. Mal de dos intermittent tsé.

.Objectivement: L'état général est satisfaisant. La peau est de couleur chair, propre, d'humidité modérée. Les muqueuses visibles sont rose pâle, propres. Les ganglions lymphatiques périphériques ne sont pas hypertrophiés. Le tonus, la turgescence des tissus est satisfaisant. À la palpation des muscles des membres et du dos, les zones douloureuses sont déterminées. Petites formations douloureuses denses palpables dans le tissu sous-cutané sur les jambes, les avant-bras, le dos. Il n'y a pas d'œdème. La respiration est vésiculaire dans tous les champs pulmonaires. RR=18 par min. Les bruits cardiaques sont étouffés, rythmés, fréquence cardiaque = 78 par minute. BP 140/90. L'abdomen est mou et ne répond pas à la palpation. Le tapotement S-m est négatif des deux côtés. Les selles, la miction ne sont pas perturbées.

1. Résultats des méthodes de recherche supplémentaires(les résultats des études de laboratoire, radiologiques, endoscopiques, échographiques, psychologiques, fonctionnelles et autres sont indiqués):

UAC du 30.03.16 : . Hb 143g/l, L 8.22*10/9, Er.5.12*10/12, ESR 6 mm.

OAM du 30/03/16. poids spécifique 1020, pH 5,5, epit 2-3. vpzr., leucocytes 1-2 vpzr, sucre nég. protéine - nég.

Chimie sanguine en date du 30/03/16 sucre 6,5 mm/l, cholestérol 5,2 mm/l.

Consultation infectiologue 05/11/2016 - diagnostic : Brucellose chronique, forme mixte : locomotrice, urogénitale, nerveuse ; arthrose déformante des articulations de l'épaule 2 c. FSN 0 m, articulations du genou 2-3 m. FSN grade 1, articulations interphalangiennes et du poignet FNS grade 0 ; Sacro-iliite bilatérale. Syndrome de polyneuropathie des membres supérieurs et inférieurs. Dysfonctionnement neurogène des voies urinaires avec hyperréflexie.

Consultation en médecine du travail : 05/12/2016 - conclusion : La maladie est causée par des facteurs biologiques. Brucellose chronique forme mixte : locomotrice, urogénitale, nerveuse ; avec des manifestations d'arthrose déformante des articulations de l'épaule 2 c. FSN 0 m, articulations du genou 2-3 m. FSN grade 1, articulations interphalangiennes et du poignet FNS grade 0 ; sacro-iliite bilatérale, syndrome de polyneuropathie des membres supérieurs et inférieurs, dysfonctionnement neurogène des voies urinaires avec hyperréflexie. Maladie professionnelle du 08.04.2009. Un 23.

1. Poids corporel (kg) ______100_____ , hauteur (m)________ 1.70 ___, L'indice de masse corps______35_________

2. Évaluation du développement physique : normal, déviation(manque de poids corporel, en surpoids , petite taille, grande taille) (souligné comme il convient)

3. Évaluation de l'endurance psychophysique : norme, déviation(Souligner ce qui s'applique)

4. Évaluation de la stabilité émotionnelle : norme, déviation (souligné comme il convient)

5. Diagnostic en référence à un examen médico-social :

a) code de la maladie sous-jacente selon la CIM : A23.0

b) maladie sous-jacente : Maladie due à l'exposition à des facteurs biologiques. Brucellose chronique forme mixte : locomotrice, urogénitale, nerveuse ; avec des manifestations d'arthrose déformante des articulations de l'épaule 2 c. FSN 0 m, articulations du genou 2-3 m. FSN grade 1, articulations interphalangiennes et du poignet FNS grade 0 ; sacro-iliite bilatérale, syndrome de polyneuropathie des membres supérieurs et inférieurs, dysfonctionnement neurogène des voies urinaires avec hyperréflexie.

c) maladies concomitantes :

Ostéochondrose lombaire. Cours de rechute chronique.

d) complication :

1. Pronostic clinique : favorable, relativement favorable, douteux

2. Potentiel de réhabilitation : élevé, satisfaisant, court(Souligner ce qui s'applique)

3. Pronostic de réhabilitation : favorable, relativement favorable, douteux(indéfini), défavorable (souligné comme il convient)

Objet de la saisine médico-sociale(souligné comme il convient): pour établir l'invalidité, le degré de perte de capacité professionnelle à travailler en pourcentage, Pour le developpement (corrections) un programme individuel de réadaptation pour une personne handicapée (enfant en situation de handicap), programmes rééducation des blessés accident du travail et maladie professionnelle, pour autre (précisez):

1. Mesures recommandées pour la réadaptation médicale pour la constitution ou la correction d'un programme individuel de réadaptation d'une personne handicapée (enfant handicapé), d'un programme de réadaptation d'une victime d'un accident du travail et d'une maladie professionnelle :

Cours de thérapie de réadaptation (AINS, chondroprotecteurs, vitamines, angioprotecteurs) 2 fois par an. Traitement sanatorium-station 1 fois par an selon le profil - maladies du système musculo-squelettique._

(des types spécifiques de thérapie réparatrice sont indiqués (y compris la fourniture de médicaments dans le traitement d'une maladie qui a causé un handicap), la chirurgie reconstructive (y compris la fourniture de médicaments dans le traitement d'une maladie qui a causé un handicap), les moyens techniques de réadaptation médicale, y compris les prothèses et les orthèses , une conclusion sur les cures thermales de sanatorium avec une prescription pour le profil, la fréquence, la durée et la saison des soins recommandés, la nécessité de soins médicaux spéciaux pour les personnes blessées à la suite d'accidents du travail et de maladies professionnelles, la nécessité de médicaments pour le traitement des conséquences des accidents du travail et des maladies professionnelles, autres types de réadaptation médicale)