Hipotoniska asiņošana dzemdniecībā tiek uzskatīta par agrīnā pēcdzemdību perioda komplikāciju. Asins zudums līdz 250 ml ir fizioloģisks un neprasa medicīnisku kompensāciju. Hipotoniska asiņošana ir izplatīta agrīnais periods pēc dzemdībām, kas ir saistītas ar dzemdes kontrakcijas spējas pārkāpumu. Asiņošana ir galvenais iemesls ārkārtas apstākļi dzemdniecībā un ginekoloģijā.

Hipotoniska asiņošana: būtība

Hipotonisku asiņošanu agrīnā pēcdzemdību periodā raksturo manāms dzemdes tonusa samazināšanās, tās spēja sarauties. Aktīva trombu veidošanās un miometrija ievilkšana placentas atdalīšanās vietā novērš dzemdes asiņošanas attīstību agrīnā periodā. Parasti 2,5 stundas pēc piedzimšanas veidojas spēcīgi trombi, kas veidojas asinsvadu sieniņās. Agrīnais pēcdzemdību periods ilgst aptuveni 2 stundas pēc bērna piedzimšanas līdz placentas izdalīšanai. Starp faktoriem, kuru dēļ notiek asiņošana, ir:

• Dzemdes hipotensija - miometrija nespēja efektīvi sarauties;
• Dzemdes atonija - pilnīgs kontrakcijas spējas zudums, reakcija uz stimuliem nav noteikta.

Stāvoklis ir diezgan sarežģīts, kas prasa personāla uzmanību. Sievietei dzemdībās vajadzētu runāt par mazākajām izmaiņām savā stāvoklī. Jānotiek kontaktam starp ārstu un pacientu. Šādu pacientu uzraudzība tiek veikta visu diennakti.

Hipotoniskas asiņošanas cēloņi

30 minūšu laikā pēc bērna piedzimšanas, bez ārsta palīdzības, placentai vajadzētu atslāņoties. Šajā brīdī dzemdē parādās endometrija brūce, kas var izraisīt asins zudumu. Bieži vien agrīnas pēcdzemdību asiņošanas cēloņi ir dzemdes kontraktilitātes pārkāpumi. Šo stāvokli veicina:

1. Grūtnieces asins slimības - hemolītiskā anēmija, trombocitopēniskā purpura.
2. Dzemdību trauma - maksts, dzemdes kakla vai dzemdes ķermeņa plīsums.
3. Dzemdes iekaisuma slimības, kas saistītas ar abortu, audzējiem (fibromioma), patoloģiskām dzemdībām.
4. Iepriekšējās operācijas - ķeizargrieziens, aborts, dzemdes dobuma kiretāža.
5. Lieli augļi, polihidramniji, daudzaugļu grūtniecība.
6. Iedzimta dzemdes nepietiekama attīstība - infantilisms, hipofunkcija vai policistiskas olnīcas, fetoplacentāra nepietiekamība.
7. Vienlaicīgas slimības - 1. tipa cukura diabēts, hipertireoze, hipotireoze, hipertensija.
8. Vājums darba aktivitāte, nekontrolēta oksitocīna ievadīšana, eklampsija.
9. Placenta previa, priekšlaicīga placentas piegāde, cieša piestiprināšana un placentas aizturēšana ilgāk par 30 minūtēm.

Placentas atdalīšanās notiek pirmajā pusstundā pēc dzemdībām. Palieliniet asins zuduma risku, manuāli noņemot placentu, nepilnīgu tās membrānu atslāņošanos, dzemdes dobuma kiretāžu. Hipotoniska asiņošana visbiežāk rodas, ja placenta atrodas apakšā vai dzemdes kakla tuvumā. Tas ir saistīts ar dzemdes artēriju un vēnu, kā arī miometrija kontrakcijas pārkāpumu šajā zonā.

Hipotoniskas asiņošanas simptomi

Pastāvīga vai periodiska asiņu izdalīšanās no dzimumorgāniem ir galvenā hipotoniskas asiņošanas pazīme agrīnā pēcdzemdību periodā. Dzemdētāja ir noraizējusies vispārējs vājums, sausa mute, reibonis, slikta dūša. Pārbaudot ginekologu, tiek konstatēts ādas bālums, tahikardija un spiediena pazemināšanās līdz 90/50 mm Hg. Art. Asiņošana var būt divu veidu:

• Zibens, kas parādās uzreiz pēc bērna piedzimšanas, intensīvs (dažās minūtēs> 1000 ml), dzemde nespēj sarauties, pieaug hemorāģiskā šoka klīnika.
• Mērena, kad ar pirmajām dzemdes kontrakcijām parādās hipotoniska asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā, asinis izdalās ar trombiem, raksturīga pamīšus dzemdes hipotensija ar tonusa atjaunošanos, asins zuduma apstāšanās un turpināšanās.

Dzemdošās sievietes stāvoklis ir atkarīgs no asins zuduma intensitātes, savlaicīgas šīs komplikācijas atklāšanas un ārstēšanas. Asins zudums, kas pārsniedz 1% no ķermeņa svara, dzemdniecībā tiek uzskatīts par patoloģisku. Viņa ir jālikvidē galvenais iemesls, bcc atgūšana un smagos gadījumos asins pārliešana. Šajā gadījumā var attīstīties hemorāģiskais šoks ar samaņas zudumu un DIC, kas bieži noved pie neatgriezeniskām sekām.

Hemorāģiskais šoks izpaužas kā smags vājums, reibonis, acu tumšums, vemšana, un ar nepārtrauktu asins zudumu - samaņas zudums un koma. Pulss strauji palielinās līdz 100–120, parādās hipotensija, elpas trūkums, ekstremitāšu ādas cianoze, pazūd diurēze. Pilnīgs asins zudums veicina sirds un nieru mazspējas attīstību. Ārstēšana jāveic intensīvās terapijas nodaļā.

DIC rodas, ja hipotoniska asiņošana pēc fizioloģiskas dzemdības nevar veiksmīgi noņemt. Koagulācijas sistēmas funkcija ir izsmelta, trombocītu skaits samazinās, palielinās tromba ievilkšanas (kontrakcijas) laiks. Šis sindroms izpaužas kā nepārtraukta dzemdes asiņošana, ko nevar apturēt, hipotensija, tahikardija, samaņas zudums un kritiskos gadījumos - PE (šajā gadījumā veidojas asins recekļi plaušu artērijas) un sirds apstāšanās.

Ārstēšana

Hipotoniskas un atoniskas asiņošanas ārstēšana ir paredzēta, lai atjaunotu dzemdes spēju sarauties un apkarotu akūtu anēmiju. Steidzama aprūpe dzemdību zālē veic akušieris, ginekologs un reanimatologs. Šim nolūkam tiek izmantotas konservatīvas un ķirurģiskas metodes. Katrs no tiem ir paredzēts, lai apkarotu hipotensiju, apturētu hipotonisku asiņošanu agrīnā periodā un atjaunotu BCC.

Ja asiņošana turpinās un hemodinamikas rādītāji pasliktinās, tiek veikta laparotomija vispārējā anestēzijā. Dziļa dzemdes plīsuma gadījumā tā tiek amputēta (atstāts dzemdes kakls un dzemdes piedēkļi), bet atoniskas asiņošanas gadījumā – dzemdes ekstirpācija (pilnīga izņemšana). Tajā pašā laikā tiek pārlieta svaigi sasaldēta plazma, eritrocītu masa un kritiskos gadījumos VII asinsreces faktors. Ārstēšana tiek veikta intensīvās terapijas nodaļā, kur tiek kontrolēts CVP, asinsspiediens, diurēze un asins zuduma korekcija.

Tas ir saistīts ar faktu, ka šī patoloģija ir galvenais un tūlītējs nāves cēlonis 60-70% sieviešu. No tā izriet, ka pēcdzemdību asiņošana ir viena no svarīgākajām vietām mātes mirstības sistēmā. Starp citu, tiek atzīmēts, ka vadošo lomu dzemdību asiņošanas vidū ieņem hipotoniski, kas pēc dzemdībām atvērās pirmajās 4 stundās.

Iespējamie iemesli

Galvenie iespējamās hipotoniskas asiņošanas cēloņi var būt: dzemdes atonija un hipotensija, slikta asins recēšana, daļa no bērna vietas, kas nav atstājusi dzemdes dobumu, dzemdību kanāla mīksto audu traumas.

Kas ir dzemdes hipotensija

Dzemdes hipotensija ir stāvoklis, kad strauji samazinās tonuss un tās spēja sarauties. Pateicoties veiktajiem pasākumiem un kontraktilās funkcijas ierosinošu līdzekļu ietekmē, muskulis sāk sarauties, lai gan bieži vien kontrakcijas reakcijas stiprums nav vienāds ar trieciena spēku. Šī iemesla dēļ attīstās hipotoniska asiņošana.

Atonija

Dzemdes atonija ir stāvoklis, kad līdzekļi, kas paredzēti dzemdes ierosināšanai, nespēj to ietekmēt. Dzemdes neiromuskulārās sistēmas aparāts ir paralīzes stāvoklī. Šis stāvoklis nenotiek bieži, bet var izraisīt smagu asiņošanu.

Asiņošanu provocējoši faktori

Asiņošanas hipotoniskā un atoniskā rakstura cēloņi var būt dažādi. Viens no galvenajiem cēloņiem ir organisma novājināšanās, t.i. ilgstošu un sāpīgu dzemdību dēļ pavājinās centrālā nervu sistēma, pavājinās pastāvīga dzemdību aktivitāte, turklāt cēlonis var būt ātra piegāde un oksitocīna lietošana. Arī cēloņi ir smaga gestoze (nefropātija, eklampsija) un hipertensija. Pēcdzemdību hipotoniskā asiņošana ir ļoti bīstama.

Nākamais iemesls var būt dzemdes mazspēja anatomiskā līmenī: slikta dzemdes attīstība un anomālijas; dažādi fibroīdi; rētu klātbūtne uz dzemdes pēc iepriekšējām operācijām; slimības, ko izraisa iekaisums vai aborts, ievērojamu muskuļu daļu aizstājot ar saistaudiem.

Turklāt hipotoniskas asiņošanas sekas agrīnās stadijās ir: dzemdes disfunkcija, t.i. tā spēcīga stiepšanās polihidramnija rezultātā, vairāku augļa klātbūtne, ja auglis ir liels; placentas prezentācija un zema pieķeršanās.

Hipotensija vai atonija

Hipotoniskas un atoniskas asiņošanas cēlonis var būt vairāku iepriekš minēto iemeslu kombinācija. Šajā gadījumā asiņošana kļūst bīstamāka. Pamatojoties uz to, ka pie pirmajiem simptomiem var būt grūti atrast atšķirību starp hipotonisku asiņošanu un atonisku, pareizi būs izmantot pirmo definīciju un diagnosticēt dzemdes atoniju, ja veiktie pasākumi ir bijuši neefektīvi.

Kas ir asiņošanas apturēšana

Asiņošanas apstāšanās, ko izraisīja placentas atdalīšanās un placentas piedzimšana, parasti ir izskaidrojama ar diviem galvenie faktori: miometrija ievilkšana un trombu veidošanās placentas traukos. Palielināta miometrija ievilkšana noved pie tā, ka tie ir saspiesti un savīti vēnu trauki, notiek arī spirālveida artēriju ievilkšana dzemdes muskuļa biezumā. Pēc tam sākas trombu veidošanās, kurā veicina asins koagulācijas procesu. Asins recekļu veidošanās process var ilgt diezgan ilgu laiku, dažreiz pat vairākas stundas.

Dzemdošās sievietes, kurām ir augsts agrīnas pēcdzemdību hipotoniskas asiņošanas risks, rūpīgi jāanestē, jo kontrakcijas, ko pavada stipras sāpes, noved pie centrālās nervu sistēmas darbības traucējumiem un nepieciešamo attiecību starp subkortikālajiem veidojumiem un attiecīgi arī smadzeņu garozu. Tā rezultātā ir iespējams vispārējā dominējošā pārkāpums, ko pavada līdzvērtīgas izmaiņas dzemdē.

Klīniski šāda asiņošana izpaužas ar to, ka tā bieži var sākties pēcdzemdību periodā un pēc tam pāriet uz asiņošanu agrīnā pēcdzemdību periodā.

Hipotensijas klīniskie varianti

M. A. Repiņa (1986) identificēja divus klīniskās iespējas dzemdes hipotensija. Saskaņā ar šo teoriju pirmajā variantā jau no paša sākuma asins zudums ir milzīgs. Dzemde kļūst ļengana, atoniska, vāji reaģē uz tādu zāļu ieviešanu, kas veicina tās samazināšanos. Strauji attīstās hipovolēmija, sākas hemorāģiskais šoks un bieži notiek izkliedēta intravaskulāra koagulācija.

Otrajā teorijas versijā asins zudums ir nenozīmīgs, klīniskā aina ir raksturīga dzemdes hipotoniskajam stāvoklim: atkārtots asins zudums mijas ar īslaicīgu miometrija tonusa atjaunošanos un īslaicīgu asiņošanas apstāšanos konservatīvas ārstēšanas rezultātā ( piemēram, reducējošu līdzekļu ievadīšana, dzemdes ārējā masāža). Salīdzinoši neliela atkārtota asins zuduma rezultātā sieviete sāk īslaicīgi pierast pie progresējošas hipovolēmijas: nedaudz pazeminās asinsspiediens, parādās ādas un redzamu gļotādu bālums, rodas nenozīmīga tahikardija.

Kompensēta frakcionēta asins zuduma rezultātā hipovolēmijas sākums bieži vien paliek nepamanīts. medicīnas darbinieki. Kad ārstēšana ir sākuma stadija dzemdes hipotensija bija neefektīva, tās saraušanās funkcija sāk progresēt, reakcijas uz terapeitiskais efekts, palielināts asins zudums. Kādā posmā asiņošana sāk ievērojami palielināties, izraisot strauju pacienta stāvokļa pasliktināšanos un sāk attīstīties visas hemorāģiskā šoka un DIC sindroma pazīmes.

Pirmā posma pasākumu efektivitātes noteikšanai jābūt salīdzinoši ātrai. Ja uz 10-15 minūtēm. dzemde vāji saruks, un hipotoniskā asiņošana pēcdzemdību periodā neapstāsies, tad nekavējoties manuāla pārbaude dzemde un uz dūri uzklāj dzemdes masāžu. Balstoties uz praktisko dzemdību pieredzi, savlaicīga manuāla dzemdes pārbaude, attīrīšana no uzkrātajiem asins recekļiem un pēc tam masēšana uz dūres palīdz nodrošināt pareizu dzemdes hemostāzi un novērst smagu asins zudumu.

Būtisku informāciju, kas rada nepieciešamību veikt atbilstošu dzemdes izmeklēšanu ar roku hipotoniskas asiņošanas gadījumā agrīnā pēcdzemdību periodā, sniedz M. A. Repiņa pašas publicētajā monogrāfijā "Asiņošana dzemdniecības praksē" (1986). Pēc viņas novērojumiem, no tā mirušajiem aptuvenais laiks no asiņošanas sākuma līdz manuālai dzemdes dobuma izmeklēšanai ir vidēji 50-70 minūtes. Turklāt šīs operācijas efekta neesamība un miometrija hipotoniskā stāvokļa nemainīgums norāda ne tikai uz to, ka operācija tika veikta novēloti, bet arī par maz ticamu asiņošanas apturēšanas prognozi, pat izmantojot citas metodes. . konservatīvas metodesārstēšana.

Termināla metode saskaņā ar N. S. Bakšejevu

Otrā posma aktivitātēs nepieciešams pielietot paņēmienus, kas veicina vismaz mazāko asinsrites samazināšanos dzemdē, ko var panākt ar pirkstu spiedienu uz aortu, saspiešanas parametriem, pārsiešanu. galvenie kuģi un citas.Līdz šim starp daudzajām šīm metodēm vispopulārākā ir fiksācijas metode pēc N. S. Bakšejeva, pateicoties kurai daudzos gadījumos bija iespējams apturēt hipotonisku dzemdes asiņošanu, kas savukārt palīdzēja iztikt bez operācijas. izņemt dzemdi.

N. S. Bakšejeva metodi izmanto, ja asins zuduma apjoms nav pārāk liels (ne vairāk kā 700-800 ml). Termināļu klātbūtnes ilgums uz parametriem nedrīkst būt ilgāks par 6 stundām.. Gadījumos, kad uzliktu termināļu klātbūtnē asiņošana neapstājas, vismaz nelielos daudzumos, ir nepieciešams laicīgi apjukt jautājums par dzemdes izņemšanu. Šo operāciju sauc par supravaginālu dzemdes amputāciju vai ekstirpāciju. Operācija dzemdes noņemšanai, kas veikta savlaicīgi, ir visdrošākā metode hipotoniskas asiņošanas apturēšanai pēc dzemdībām.

Savlaicīgi un nepieciešami pasākumi

Tas ir saistīts ar asiņošanas traucējumu risku. Tādējādi cīņā pret dzemdes hipotensiju, kā arī hemodinamikas atjaunošanai ir rūpīgi jāuzrauga pacientei izveidoto asins recekļu raksturs, kas izriet no dzimumorgānu trakta, kā arī petehiālu ādas asiņošanas rašanās. īpaši injekcijas vietā.

Ja parādās mazākie hipofibrinogēnijas simptomi, viņi sāk steidzami ievadīt zāles, kas palielina asins koagulācijas īpašības. Ja šajā gadījumā rodas jautājums par obligātu dzemdes izņemšanas operāciju, ir nepieciešama ekstirpācija, nevis dzemdes amputācija. Tas izskaidrojams ar to, ka, iespējams, atlikušais dzemdes kakla celms var kalpot kā rotaļāšanās turpinājums. patoloģisks process ja ir asiņošanas traucējumi. Un hipotoniskas asiņošanas apturēšanai jābūt savlaicīgai.

Cēlonis asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā var būt:

Dzemdē atstātās placentas daļa - šajā gadījumā tiek izmantota manuāla dzemdes dobuma pārbaude un aizkavētās daļas noņemšana;

Dzemdību traumas - šajā gadījumā apsekojiet dzemdību kanālu, sašujiet plīsumus, atsevišķos gadījumos ir nepieciešams kontrolēt dzemdes integritāti;

Asinsreces traucējumi - šajā gadījumā tiek veikta asinsreces traucējumu korekcija;

Dzemdes hipotensija (un kā ārkārtējs vissmagākais gadījums - dzemdes atonija). Šajā gadījumā ir nepieciešams palielināt dzemdes kontrakcijas aktivitāti.

Profilakse ir pareiza dzemdību vadīšana un nākamo periodu, dzemdību traumu profilakse, asinsreces traucējumu atklāšana un savlaicīga korekcijas metožu pielietošana. Lai novērstu asiņošanu sievietēm ar asinsreces traucējumiem, var lietot hemostatiskās zāles (dicinons - 12,5% šķīdums 2-4 ml daudzumā vai līdzīgas zāles). Jāņem vērā, ka var būt vairāki cēloņi, kas var izraisīt asiņošanu agrīnā pēcdzemdību periodā, viens no visbiežāk sastopamajiem ir hipotensija.

Dzemdes hipotensija var izraisīt sievietes astenizāciju, hormonālie traucējumi, anomālijas cilšu spēki(visi veidi), dzemdes patoloģija (anomālijas, fibroids, receptoru patoloģija abortu dēļ, dzemdes iekaisums), dzemdes pārstiepuma sekas (ar daudzaugļu grūtniecību, polihidramniju, lielu augli).

Lai novērstu hipotensiju, novērstu iepriekš minētos stāvokļus vai ņemtu vērā tos kā riska faktoru, galvai pūšot, nepieciešams ievadīt reducējošos līdzekļus, īpaši bīstamos gadījumos pēc dzemdībām atkārto uterotonisko līdzekļu ievadīšanu, un tiek veikta dzemdes ārējā masāža.

Diagnostika ir balstīta uz dzemdes relaksācijas noteikšanu, kuras dibens atrodas virs nabas līmeņa, un asiņošanas klātbūtni. (Nav cita acīmredzama asiņošanas iemesla.)

Ar hipotonisku asiņošanu tiek veiktas steidzamas darbības:

Dzemdes ārējā masāža;

Kravas un ledus pārbaude;

Sagatavošanās ārkārtas manuālai dzemdes izmeklēšanai;

Sagatavošanas laikā tiek nodibināts kontakts ar vēnu un infūzijas terapija;

Ievadiet intravenozi, intramuskulāri uterotoniskus un hemostatiskus līdzekļus;

Uz apgabalu aizmugures fornix tiek ievadīts tampons ar ēteri (ja ir maksts plīsumi, pastāv embolijas risks);

Veikt manuālu dzemdes dobuma izmeklēšanu, masēt dzemdi uz dūres;

Līgumslēdzēji tiek injicēti dzemdes kaklā.

Turpinot asiņošanu, tiek uzliktas skavas saskaņā ar Bakšejeva, Genkel-Tikinadze un Kvantiliani, šuves saskaņā ar Lositskaya.

Speciālas mīkstās skavas vai skavās tiek pielietotas: a) caur arkām uz asinsvadu kūļa reģionu (pēc Genkel-Tikinadze); b) viens zars tiek ievietots kakla iekšpusē, bet otrs - ārpusē 3 un 9 stundu apgabalā (pēc Bakšejeva teiktā); c) ievilktās skavas satver dzemdes kakla priekšējās un aizmugurējās lūpas un pēc iespējas vairāk nolaiž dzemdi (saskaņā ar Kvantiliani); d) šūt aizmugurējā lūpa dzemdes kakla un cieši piesiet šuvi saskaņā ar Lositskaya. Pēdējās divas darbības nomaina topogrāfiju, savukārt traukus var saspiest. Sagatavojiet asins aizstājējus un asinis. Ja šie pasākumi nepalīdz, iespējams izmantot dzemdes un refleksu zonu elektrisko stimulāciju, nospiežot saburzīto aortu.

Liels asins zudums izraisa hemorāģisko šoku, asinsreces traucējumus. Tāpēc dažos gadījumos ir nepieciešams ķerties pie dzemdes asinsvadu nosiešanas, asinsvadu embolizācijas vai pat dzemdes noņemšanas. Vēdera preparēšanas laikā uz dzemdes var uzlikt salveti ar karstu fizioloģisko šķīdumu, injicēt dzemdē kontrakcijas. Hipotoniska asiņošana var rasties arī pēc ķeizargrieziena, īpaši uz normāli novietotas placentas vai placentas priekšējās daļas priekšlaicīgas atdalīšanās fona. Šajā gadījumā dzemde tiek izvadīta.

1. Olnīcu topogrāfija, struktūra un funkcija. Vaskularizācija un limfodrenāža.

2. Bartolīna dziedzera iekaisuma slimības: etioloģija, klasifikācija, klīnika, diagnostika un ārstēšana.

3. Agrīnais pēcdzemdību periods. Klīniskais kurss un vadīšanas principi.

4. III dzemdību stadija, klīniskā norise un trešā perioda vadība. Placentas atdalīšanās pazīmes. Placentas izolācijas metodes.

5. Dzemdes saraušanās aktivitātes anomālijas. Iemesli. Klasifikācija. Diagnostikas metodes.

Olnīcu topogrāfija, struktūra un funkcijas. Vaskularizācija un limfodrenāža Olnīcas, olnīca, - tvaika pirts dzimumdziedzeris, plakans ovāls ķermenis, kura vidējais garums ir 2,5 cm.. Olnīcā izšķir divas virsmas: mediāla, izbalināta medialis un sānu, izbalināta laterālā, un starp tām ir divas malas: aizmugurējā, brīvā, margo liber un priekšējā, piestiprināts pie apzarņa, margo mesovaricus, kā arī divi gali: apakšējais, dzemdes, extremitas uterina, kas saistīts ar olnīcas dzemdi, un augšējais, olvadu, extremitas tubaria, kas vērsts pret olvadu malu. Tam ir piestiprināts viens no bruņurupučiem, kā arī peritoneālā saite, kas aptur olnīcu, lig. suspensorium ovarii. Uz mezenteriskās malas ir olnīcu vārti, hilum ovarii, caur kuriem iziet asinsvadi un nervi. Olnīcu piestiprina īsa apzarnis, mezovārijs, pie dzemdes platās saites aizmugurējās lapas.

Olnīcu topogrāfija

Olnīca atrodas mazajā iegurnī. Tās gareniskā ass iet gandrīz vertikāli. Ar sānu virsmu olnīca ir vērsta pret iegurņa sānu sienu, vidēji - līdz mazā iegurņa vēderplēves dobumam un to aizpildošajiem orgāniem. Jaundzimušajām meitenēm olnīcai ir cilindriska forma. Olnīcu nolaišanās process no jostas vietas iegurnī vēl nav pabeigts, un tas, kā likums, atrodas augstu, pie iegurņa ieejas. Pirmajā dzīves mēnesī olnīca nolaižas iegurnī, un pirms divu gadu vecuma tā ieņem savu galīgo stāvokli.

Olnīcu struktūra

Olnīcu veido medulla ovarii, kas sastāv no saistaudi, sazaroti tajā kuģi un nervi un garoza. cortex ovarii, ieskaitot liels skaits primārie olnīcu folikuli. foliculi ovariiprimarii. Ārēji olnīca ir pārklāta ar blīvu saistaudu kapsulu, kas izklāta ar neaktīva rudimentāra epitēlija slāni. Pēc meitenes piedzimšanas primāro folikulu veidošanās apstājas. Sasniedzot pubertāti, primārie folikuli tiek pārveidoti nobriedušās formās - vezikulārajos olnīcu folikulos, folliculi ovarii vesiculosi. Tajā pašā laikā primārā folikula augšanas process un tā pārvēršanās vezikulārā folikulā beidzas ar pēdējās plīsumu un olšūnas izdalīšanos no olnīcas brīvajā olšūnas vēdera dobumā, kas pēc tam nonāk olnīcā. caurule, kur tas nogatavojas. Atbrīvotais folikuls piepildās ar asinīm, pēc tam saraujas, aizaug ar saistaudiem un pārvēršas dzeltenā ķermenī, dzeltenajā ķermenī. Pēdējais kādu laiku ražo hormonu progesteronu un pēc tam tiek pakļauts apgrieztā attīstība. Producē šūnas, kas aizaug folikulā hormonālās vielas- estrogēns.

asins piegāde olnīcu veic olnīcu artērija, a. ovarica. Venozā aizplūšana iet caur olnīcu vēnām.
Limfātiskais kuģi novirza limfu no olnīcām uz iekšējiem gūžas un jostas limfmezgliem.
inervācija Olnīcu veic olnīcu pinuma, plexus ovaricus zari.

Asiņošana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Kas ir asiņošana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā -

Asiņošana pēcdzemdību periodā (trešajā dzemdību stadijā) un agrīnā pēcdzemdību periodā var rasties placentas atdalīšanas un placentas sadalīšanās procesu pārkāpuma, miometrija saraušanās aktivitātes samazināšanās (dzemdes hipo- un atonijas), dzemdību kanālu traumatisku traumu, traucējumu rezultātā. hemo-koagulācijas sistēmā.

Asins zudums līdz 0,5% no ķermeņa svara tiek uzskatīts par fizioloģiski pieņemamu dzemdību laikā. Asins zuduma apjoms, kas pārsniedz šo rādītāju, ir jāuzskata par patoloģisku, un asins zudums 1% vai vairāk ir kvalificējams kā milzīgs. Kritiskais asins zudums - 30 ml uz 1 kg ķermeņa svara.

Hipotoniska asiņošanašāda dzemdes stāvokļa dēļ, kurā ievērojami samazinās tās tonuss un ievērojami samazinās kontraktilitāte un uzbudināmība. Ar dzemdes hipotensiju miometrijs neadekvāti reaģē uz stimula stiprumu mehāniskai, fiziskai un zāļu iedarbībai. Šajā gadījumā var būt pārmaiņus dzemdes tonusa samazināšanās un atjaunošanas periodi.

Atoniskā asiņošana ir paralīzes stāvoklī esošo miometrija neiromuskulāro struktūru pilnīga tonusa, kontraktilās funkcijas un uzbudināmības zuduma rezultāts. Tajā pašā laikā miometrijs nespēj nodrošināt pietiekamu pēcdzemdību hemostāzi.

Tomēr no klīniskā viedokļa pēcdzemdību asiņošanas sadalījums hipotoniskajā un atoniskajā ir jāuzskata par nosacītu, jo medicīniskā taktika Pirmkārt, tas nav atkarīgs no tā, kāda veida asiņošana ir, bet gan no asins zuduma masveida, asiņošanas ātruma, konservatīvās ārstēšanas efektivitātes un DIC attīstības.

Kas provocē / Cēloņi asiņošanai pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Lai gan hipotoniskā asiņošana vienmēr attīstās pēkšņi, to nevar uzskatīt par negaidītu, jo katrā konkrētajā klīniskajā novērojumā tiek identificēti noteikti riska faktori šīs komplikācijas attīstībai.

• Pēcdzemdību hemostāzes fizioloģija

Hemohoriālais placentas veids nosaka asins zuduma fizioloģisko apjomu pēc placentas atdalīšanas trešajā darba stadijā. Šāds asins tilpums atbilst starpvirsmas tilpumam, nepārsniedz 0,5% no sievietes ķermeņa masas (300-400 ml asiņu) un negatīvi neietekmē dzemdību stāvokli.

Pēc placentas atdalīšanas atveras plaša, bagātīgi vaskularizēta (150-200 spirālveida artērijas) subplacentas vieta, kas rada reālu liela asins apjoma strauja zaudējuma risku. Pēcdzemdību hemostāzi dzemdē nodrošina gan miometrija gludo muskuļu elementu kontrakcija, gan trombu veidošanās placentas vietas traukos.

intensīva ievilkšana muskuļu šķiedras dzemde pēc placentas atdalīšanas pēcdzemdību periodā veicina saspiešanu, pagriešanos un ievilkšanu spirālveida artēriju muskuļa biezumā. Tajā pašā laikā sākas trombozes process, kura attīstību veicina trombocītu un plazmas koagulācijas faktoru aktivizēšanās un augļa olšūnas elementu ietekme uz hemokoagulācijas procesu.

Trombu veidošanās sākumā irdeni recekļi ir brīvi saistīti ar trauku. Tie ir viegli noraujami un izskaloti ar asins plūsmu, attīstoties dzemdes hipotensijai. Uzticama hemostāze tiek sasniegta 2-3 stundas pēc tam, kad veidojas blīvi, elastīgi fibrīna trombi, kas ir cieši saistīti ar asinsvadu sieniņu un aizver to defektus, kas ievērojami samazina asiņošanas risku dzemdes tonusa pazemināšanās gadījumā. Pēc šādu trombu veidošanās asiņošanas risks samazinās, samazinoties miometrija tonusam.

Tāpēc izolēts vai kombinēts hemostāzes komponentu pārkāpums var izraisīt asiņošanu pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā.

• Pēcdzemdību hemostāzes traucējumi

Hemokoagulācijas sistēmas pārkāpumi var būt saistīti ar:

• hemostāzes izmaiņas pirms grūtniecības;
• hemostāzes traucējumi grūtniecības un dzemdību komplikāciju dēļ (augļa pirmsdzemdību nāve un ilgstoša aizture dzemdē, preeklampsija, priekšlaicīga placentas atslāņošanās).

Miometrija kontraktilitātes pārkāpumi, kas izraisa hipo- un atonisku asiņošanu, ir saistīti ar dažādu iemeslu dēļ un var rasties gan pirms dzemdību sākuma, gan dzemdību laikā.

Turklāt visus dzemdes hipotensijas attīstības riska faktorus var nosacīti iedalīt četrās grupās.

• Faktori, kas saistīti ar pacienta sociāli bioloģiskā stāvokļa īpatnībām (vecums, sociāli ekonomiskais stāvoklis, profesija, atkarības un paradumi).
• Grūtnieces premorbid fona izraisītie faktori.
• Faktori, kas saistīti ar šīs grūtniecības gaitas īpatnībām un komplikācijām.
• Faktori, kas saistīti ar šo dzemdību gaitu un komplikācijām.

Līdz ar to par priekšnoteikumiem dzemdes tonusa pazemināšanai pat pirms dzemdībām var uzskatīt:

• Dzemdes hipotensija visvairāk apdraud 30 gadu vecumu, īpaši sievietēm, kuras nav dzemdējušas.
• Pēcdzemdību asiņošanas attīstību studentēm veicina liels garīgais stress, emocionālais stress un pārslodze.
• Dzemdību paritātei nav izšķirošas ietekmes uz hipotoniskas asiņošanas biežumu, jo patoloģisks asins zudums pirmatnēji dzemdētājām sievietēm tiek novērots tikpat bieži kā daudzdzemdību sievietēm.
• Traucēta funkcija nervu sistēma, asinsvadu tonuss, endokrīnais līdzsvars, ūdens-sāls homeostāze (miometrija tūska) dažādu ekstraģenitālu slimību dēļ (esamība vai paasinājums) iekaisuma slimības; sirds un asinsvadu, bronhopulmonālās sistēmas patoloģija; nieru, aknu, vairogdziedzera slimības, cukura diabēts), ginekoloģiskas slimības, endokrinopātijas, tauku vielmaiņas traucējumi u.c.
• Distrofiskas, cicatricial, iekaisuma izmaiņas miometrijā, kas izraisīja nozīmīgas daļas nomaiņu muskuļu audi saista dzemde, sakarā ar komplikācijām pēc iepriekšējām dzemdībām un abortiem, dzemdes operācijām (rētas klātbūtne uz dzemdes), hroniski un akūti iekaisumi, dzemdes audzēji (dzemdes mioma).
• Dzemdes neiromuskulārā aparāta nepietiekamība uz infantilisma fona, dzemdes attīstības anomālijas, olnīcu hipofunkcija.
• Šīs grūtniecības komplikācijas: augļa attēlojums aizmugures stāvoklī, FPI, aborta draudi, placentas parādīšanās vai zema atrašanās vieta. Smagas vēlīnās gestozes formas vienmēr pavada hipoproteinēmija, palielināta caurlaidība asinsvadu siena, plaši asinsizplūdumi audos un iekšējos orgānos. Tādējādi smaga hipotoniska asiņošana kombinācijā ar preeklampsiju ir nāves cēlonis 36% dzemdējušu sieviešu.
• Dzemdes pārmērīga izstiepšanās liela augļa dēļ, daudzaugļu grūtniecība, polihidramniju.

Biežākie miometrija disfunkcijas cēloņi, kas rodas vai saasinās dzemdību laikā, ir šādi.

Miometrija neiromuskulārā aparāta noplicināšanās šādu iemeslu dēļ:

• pārmērīgi intensīva darba aktivitāte (ātras un ātras dzemdības);
• darba aktivitātes koordinēšana;
• ilgstoša dzemdību gaita (darba aktivitātes vājums);
• neracionāla uterotonisku zāļu (oksitocīna) ievadīšana.

Ir zināms, ka in terapeitiskās devas oksitocīns izraisa īslaicīgas, ritmiskas ķermeņa un dzemdes dibena kontrakcijas, būtiski neietekmē dzemdes apakšējā segmenta tonusu un to ātri iznīcina oksitocināze. Šajā sakarā, lai saglabātu dzemdes kontrakcijas aktivitāti, ir nepieciešama tās ilgstoša intravenoza pilināšana.

Ilgstoša oksitocīna lietošana dzemdību ierosināšanai un stimulēšanai var izraisīt dzemdes neiromuskulārā aparāta bloķēšanu, izraisot tās atoniju un turpmāku rezistenci pret līdzekļiem, kas stimulē miometrija kontrakcijas. Palielinās amnija šķidruma embolijas risks. Oksitocīna stimulējošā iedarbība ir mazāk izteikta daudzdzemdējušām sievietēm un sievietēm, kuras ir vecākas par 30 gadiem. Tajā pašā laikā pacientiem ar cukura diabētu un diencefāliskā reģiona patoloģiju tika novērota paaugstināta jutība pret oksitocīnu.

Operatīvā piegāde. Hipotoniskas asiņošanas biežums pēc operācijas ir 3-5 reizes lielāks nekā pēc maksts dzemdībām. Šajā gadījumā hipotonisku asiņošanu pēc operācijas var izraisīt dažādi iemesli:

• komplikācijas un slimības, kas izraisīja operatīvu dzemdību (vājš dzemdības, placentas previa, preeklampsija, somatiskās slimības, klīniski šaurs iegurnis, dzemdību anomālijas);
• stresa faktori saistībā ar operāciju;
• pretsāpju līdzekļu ietekme, kas samazina miometrija tonusu.

Jāņem vērā, ka operatīva piegāde ne tikai palielina hipotoniskas asiņošanas risku, bet arī rada priekšnoteikumus hemorāģiskā šoka rašanās gadījumam.

Miometrija neiromuskulārā aparāta bojājumi iekļūšanas dēļ asinsvadu sistēma tromboplastisku vielu dzemde ar augļa olšūnas elementiem (placenta, membrānas, amnija šķidrums) vai infekcijas procesa produktiem (horioamnionīts). Dažos gadījumos amnija šķidruma embolijas, horioamnionīta, hipoksijas un citu patoloģiju izraisītajam klīniskajam attēlam var būt izdzēsts, aborts raksturs, un tas galvenokārt izpaužas kā hipotoniska asiņošana.

Zāļu lietošana dzemdību laikā, kas samazina miometrija tonusu (pretsāpju līdzekļi, sedatīvi un antihipertensīvie līdzekļi, tokolītiskie līdzekļi, trankvilizatori). Jāņem vērā, ka, izrakstot šīs un citas zāles dzemdību laikā, parasti ne vienmēr tiek ņemta vērā to relaksējošā iedarbība uz miometrija tonusu.

Pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā miometrija funkcijas samazināšanos citos iepriekš uzskaitītajos apstākļos var izraisīt:

• rupja, piespiedu pēcdzemdību un agrīna pēcdzemdību perioda vadība;
• blīva placentas piestiprināšana vai palielināšanās;
• aizkavēšanās placentas daļu dzemdes dobumā.

Hipotonisku un atonisku asiņošanu var izraisīt vairāku iepriekš minēto iemeslu kombinācija. Tad asiņošana iegūst visbriesmīgāko raksturu.

Papildus uzskaitītajiem hipotoniskas asiņošanas attīstības riska faktoriem pirms to rašanās ir arī vairākas nepilnības riska grūtnieču vadībā gan pirmsdzemdību klīnikā, gan dzemdību namā.

Jāņem vērā, ka dzemdību priekšnoteikumi ir sarežģīti līdz hipotoniskas asiņošanas attīstībai:

• darba aktivitātes nekoordinācija (vairāk nekā 1/4 novērojumu);
• darba aktivitātes vājums (līdz 1/5 novērojumu);
• faktori, kas izraisa pārmērīgu dzemdes izstiepšanos (liels auglis, polihidramniji, daudzaugļu grūtniecība) - līdz 1/3 novērojumu;
• augsts dzemdību kanālu traumatisms (līdz 90% gadījumu).

Atzinums par nāves neizbēgamību dzemdību asiņošanas gadījumā ir dziļi kļūdains. Katrā gadījumā ir vairākas novēršamas taktiskās kļūdas, kas saistītas ar nepietiekamu novērošanu un savlaicīgu un neadekvātu terapiju. Galvenās kļūdas, kas izraisa pacientu nāvi no hipotoniskas asiņošanas, ir šādas:

• nepilnīga pārbaude;
• pacienta stāvokļa nepietiekama novērtēšana;
• bojāts intensīva terapija;
• novēlota un nepietiekama asins zuduma papildināšana;
• laika izšķiešana, izmantojot neefektīvu konservatīvi veidi apturēt asiņošanu (bieži vien atkārtoti), kā rezultātā - novēlota operācija - dzemdes noņemšana;
• operācijas tehnikas pārkāpums (ilgstoša operācija, blakus esošo orgānu traumas).

Patoģenēze (kas notiek?) Asiņošanas laikā pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Hipotoniska vai atoniska asiņošana, kā likums, attīstās noteiktu, iepriekšēju klātbūtnē šī komplikācija morfoloģiskas izmaiņas dzemdē.

Hipotoniskas asiņošanas dēļ izņemto dzemdes preparātu histoloģiskā izmeklēšana gandrīz visos gadījumos uzrāda akūtas anēmijas pazīmes pēc liela asins zuduma, kam raksturīgs miometrija bālums un blāvums, strauji paplašināta sprauga klātbūtne. asinsvadi, asins šūnu neesamība tajos vai leikocītu uzkrāšanās asiņu pārdales dēļ.

Ievērojamā skaitā preparātu (47,7%) tika konstatēta horiona bārkstiņu patoloģiska ieaugšana. Tajā pašā laikā starp muskuļu šķiedrām tika konstatēti horiona bārkstiņi, kas pārklāti ar sincitiālo epitēliju, un atsevišķas horiona epitēlija šūnas. Reaģējot uz muskuļu audiem svešu horionu elementu ievadīšanu, saistaudu slānī notiek limfocītu infiltrācija.

Morfoloģisko pētījumu rezultāti liecina, ka daudzos gadījumos dzemdes hipotensija ir funkcionāla un asiņošana bija novēršama. Taču traumatiskas darba vadīšanas rezultātā, ilgstošas ​​dzemdību stimulācijas, atkārtotas

manuāla ievadīšana pēcdzemdību dzemdē, intensīva "dzemdes uz dūres" masāža starp muskuļu šķiedrām, ir liels skaits eritrocītu ar hemorāģiskās impregnēšanas elementiem, vairākas dzemdes sienas mikroasaras, kas samazina miometrija kontraktilitāti.

Horioamnionīts jeb endomiometrīts dzemdību laikā, kas konstatēts 1/3 novērojumu, ārkārtīgi nelabvēlīgi ietekmē dzemdes kontraktilitāti. Starp nepareizi novietotiem muskuļu šķiedru slāņiem tūskas saistaudos tiek atzīmēta bagātīga limfocītu infiltrācija.

Raksturīgas izmaiņas ir arī tūska muskuļu šķiedru pietūkums un edematoza starpšūnu audu atslābināšanās. Šo izmaiņu noturība norāda uz to lomu dzemdes kontraktilitātes pasliktināšanā. Šīs izmaiņas visbiežāk ir dzemdību un ginekoloģiskās slimības vēsturē, somatiskās slimības, preeklampsija, kas izraisa hipotoniskas asiņošanas attīstību.

Līdz ar to bieži vien pavājināta dzemdes saraušanās funkcija ir saistīta ar miometrija morfoloģiskiem traucējumiem, kas radušies pārnēsāto iekaisuma procesu un šīs grūtniecības patoloģiskās gaitas rezultātā.

Un tikai dažos gadījumos hipotoniska asiņošana attīstās sakarā ar organiskas slimības dzemde - vairāki fibroīdi, plaša endometrioze.

Asiņošanas simptomi pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Pēc tam asiņošana

Dzemdes hipotensija bieži sākas jau pēcdzemdību periodā, kam vienlaikus ir garāka gaita. Visbiežāk pirmajās 10-15 minūtēs pēc augļa piedzimšanas intensīvas dzemdes kontrakcijas nenotiek. Ārējā pārbaudē dzemde ir ļengana. Tās augšējā robeža atrodas nabas līmenī vai daudz augstāk. Jāuzsver, ka gausas un vājas dzemdes kontrakcijas ar tās hipotensiju nerada atbilstošus apstākļus muskuļu šķiedru ievilkšanai un ātrai placentas atdalīšanai.

Asiņošana šajā periodā notiek, ja ir daļēja vai pilnīga placentas atdalīšanās. Tomēr tas parasti nav pastāvīgs. Asinis izdalās nelielās porcijās, bieži vien ar trombiem. Kad placenta atdalās, pirmās asiņu daļas uzkrājas dzemdes dobumā un makstī, veidojot recekļus, kas neizdalās vājās dzemdes kontraktilās aktivitātes dēļ. Šāda asiņu uzkrāšanās dzemdē un makstī bieži var radīt maldīgu priekšstatu, ka asiņošana nenotiek, kā rezultātā atbilstošus terapeitiskos pasākumus var uzsākt novēloti.

Dažos gadījumos asiņošana pēcdzemdību periodā var būt saistīta ar atdalītās placentas aizturi, ko izraisa tās daļas pārkāpums dzemdes ragā vai dzemdes kakla spazmas.

Dzemdes kakla spazmas rodas iegurņa nerva pinuma simpātiskās nodaļas patoloģiskās reakcijas dēļ, reaģējot uz dzemdību kanālu traumu. Placentas klātbūtne dzemdes dobumā ar normālu tās neiromuskulārā aparāta uzbudināmību izraisa pastiprinātas kontrakcijas, un, ja dzemdes kakla spazmas dēļ ir šķērslis pēcdzemdību atbrīvošanai, rodas asiņošana. Dzemdes kakla spazmas noņemšana ir iespējama, izmantojot spazmolītiskas zāles, kam seko placentas atbrīvošanās. Pretējā gadījumā placentas manuāla ekstrakcija ar pēcdzemdību dzemdes pārskatīšanu jāveic anestēzijā.

Placentas izdalīšanās traucējumi visbiežāk rodas nepamatotu un rupju manipulāciju dēļ ar dzemdi priekšlaicīgas placentas izolēšanas mēģinājuma laikā vai pēc ievadīšanas. lielas devas uterotoniskas zāles.

Asiņošana placentas patoloģiskas piestiprināšanas dēļ

Decidua ir funkcionāls endometrija slānis, kas izmainīts grūtniecības laikā un, savukārt, sastāv no bazālā (atrodas zem implantētās augļa olšūnas), kapsulārā (nosedz augļa olšūnu) un parietālā (pārējā decidua daļa, kas izklāj dzemdes dobumu). sadaļas.

Decidua basalis ir sadalīts kompaktos un porainos slāņos. Placentas pamatplāksne veidojas no kompaktā slāņa, kas atrodas tuvāk horionam un bārkstiņu citotrofoblastam. Atsevišķi horiona bārkstiņi (enkura bārkstiņas) iekļūst porainajā slānī, kur tie tiek fiksēti. Ar placentas fizioloģisko atdalīšanu tā tiek atdalīta no dzemdes sienas sūkļa slāņa līmenī.

Placentas atdalīšanas pārkāpums visbiežāk ir saistīts ar tās blīvo piestiprināšanos vai palielināšanos, un retos gadījumos - ieaugšanu un dīgtspēju. Šo patoloģisko stāvokļu pamatā ir izteiktas izmaiņas bazālā decidua porainā slāņa struktūrā vai tā daļēja vai pilnīga neesamība.

Patoloģiskas izmaiņas porainajā slānī var izraisīt:

• iepriekšējie iekaisuma procesi dzemdē pēc dzemdībām un abortiem, specifiski endometrija bojājumi (tuberkuloze, gonoreja utt.);
• endometrija hipotrofija vai atrofija pēc ķirurģiskas iejaukšanās (ķeizargrieziens, konservatīva miomektomija, dzemdes kiretāža, manuāla placentas atdalīšana iepriekšējās dzemdībās).

Ir iespējams arī implantēt augļa olšūnu vietās ar endometrija fizioloģisku hipotrofiju (starpšūnā un dzemdes kaklā). Placentas patoloģiskas piestiprināšanas iespējamība palielinās ar dzemdes (dzemdes starpsienas) malformācijām, kā arī submukozālo miomatozo mezglu klātbūtnē.

Visbiežāk notiek blīva placentas piestiprināšana (placenta adhaerens), kad horiona bārkstiņas ir cieši sapludinātas ar patoloģiski izmainīto mazattīstīto bazālās decidua poraino slāni, kas noved pie placentas atdalīšanas pārkāpuma.

Atšķirt daļēju blīvu placentas piestiprināšanos (placenta adhaerens partialis), kad tikai atsevišķām daivām ir patoloģisks pieķeršanās raksturs. Retāk ir pilnīga blīva placentas piestiprināšana (placenta adhaerens totalis) - visā placentas vietas laukumā.

Placenta accreta (placenta accreta) ir saistīta ar daļēju vai pilnīga prombūtne porains decidua slānis atrofisku procesu dēļ endometrijā. Šajā gadījumā horiona bārkstiņas atrodas tieši blakus muskuļu membrānai vai dažreiz iekļūst tās biezumā. Ir daļēja placentas accreta (placenta accreta partialis) un pilnīga palielināšanās (placenta accreta totalis).

Daudz retāk sastopamas tādas nopietnas komplikācijas kā bārkstiņu (placenta increta) ieaugšana, kad horiona bārkstiņi iekļūst miometrijā un izjauc tā struktūru, kā arī bārkstiņu dīgtspēja (placenta percreta) miometrijā ievērojamā dziļumā līdz viscerālajai vēderplēvei.

Ar šīm komplikācijām placentas atdalīšanas procesa klīniskais attēls trešajā dzemdību stadijā ir atkarīgs no placentas bojājuma pakāpes un rakstura (pilnīga vai daļēja)

Ar daļēju blīvu placentas piestiprināšanos un daļēju placentas akreciju tās fragmentāras un nevienmērīgas atdalīšanas dēļ vienmēr notiek asiņošana, kas sākas no normāli piestiprinātu placentas zonu atdalīšanas brīža. Asiņošanas pakāpe ir atkarīga no dzemdes saraušanās funkcijas pārkāpuma placentas piestiprināšanas vietā, jo daļa miometrija placentas neatdalīto daļu projekcijā un dzemdes apkārtējās vietās nesaraujas. pienācīgā apjomā, kas nepieciešams asiņošanas apturēšanai. Kontrakcijas pavājināšanās pakāpe ir ļoti atšķirīga, kas nosaka asiņošanas klīniku.

Dzemdes kontraktilā aktivitāte ārpus placentas piestiprināšanas vietas parasti tiek uzturēta pietiekamā līmenī, kā rezultātā nosacīti asiņo. ilgu laiku var būt nenozīmīgs. Dažām sievietēm, kas dzemdē, miometrija kontrakcijas pārkāpums var izplatīties uz visu dzemdi, izraisot to hipo- vai atoniju.

Ar pilnīgu placentas blīvu piestiprināšanos un pilnīgu placentas palielināšanos un tā vardarbīgas atdalīšanas neesamību no dzemdes sienas asiņošana nenotiek, jo netiek pārkāpta starpvirziena telpas integritāte.

Dažādu placentas piestiprināšanas patoloģisko formu diferenciāldiagnoze ir iespējama tikai tās manuālas atdalīšanas laikā. Turklāt šie patoloģiskie stāvokļi ir jānošķir no parastās placentas piestiprināšanas divraga un divkāršās dzemdes olvadu leņķī.

Ar blīvu placentas piestiprināšanu, kā likums, vienmēr ir iespējams pilnībā atdalīt un noņemt visas placentas daivas ar roku un apturēt asiņošanu.

Placenta accreta gadījumā, mēģinot to manuāli atdalīt, ir bagātīga asiņošana. Placenta tiek norauta gabalos, tā nav pilnībā atdalīta no dzemdes sienas, daļa placentas daivu paliek uz dzemdes sienas. Strauji attīstās atoniskā asiņošana, hemorāģiskais šoks, DIC. Šajā gadījumā ir iespējama tikai dzemdes noņemšana, lai apturētu asiņošanu. Līdzīga izeja no šīs situācijas ir iespējama arī ar bārkstiņu ieaugšanu un dīgšanu miometrija biezumā.

Asiņošana, ko izraisa placentas daļu aizturēšana dzemdes dobumā

Vienā iemiesojumā pēcdzemdību asiņošana, kas parasti sākas tūlīt pēc placentas atbrīvošanas, var būt saistīta ar tās daļu aizkavēšanos dzemdes dobumā. Tās var būt placentas daivas, membrānas daļas, kas novērš normālu dzemdes kontrakciju. Pēcdzemdību daļu aizkavēšanās iemesls visbiežāk ir daļēja placentas akrecija, kā arī nepareiza dzemdību trešā posma vadīšana. Rūpīgi pārbaudot placentu pēc piedzimšanas, visbiežāk bez lielām grūtībām tiek konstatēts defekts placentas audos, membrānās, plosītu trauku klātbūtne, kas atrodas gar placentas malu. Šādu defektu identificēšana vai pat šaubas par placentas integritāti ir norāde steidzamai pēcdzemdību dzemdes manuālai pārbaudei ar tās satura noņemšanu. Šo operāciju veic pat tad, ja nav asiņošanas ar placentas defektu, jo tas noteikti parādīsies vēlāk.

Ir nepieņemami veikt dzemdes dobuma kuretāžu, šī operācija ir ļoti traumatiska un traucē trombu veidošanās procesus placentas vietas traukos.

Hipo- un atoniskā asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā

Lielākajā daļā novērojumu agrīnā pēcdzemdību periodā asiņošana sākas kā hipotoniska, un tikai vēlāk attīstās dzemdes atonija.

Viens no klīniskajiem kritērijiem, lai atšķirtu atonisku asiņošanu no hipotoniskas asiņošanas, ir to pasākumu efektivitāte, kuru mērķis ir uzlabot miometrija saraušanās aktivitāti, vai to lietošanas ietekmes trūkums. Tomēr šāds kritērijs ne vienmēr ļauj noskaidrot dzemdes saraušanās aktivitātes pārkāpuma pakāpi, jo konservatīvās ārstēšanas neefektivitāti var izraisīt smags hemokoagulācijas pārkāpums, kas kļūst par galveno faktoru vairākos gadījumos. gadījumiem.

Hipotoniska asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā bieži ir ilgstošas ​​dzemdes hipotensijas rezultāts, kas novērots trešajā dzemdību posmā.

Agrīnā pēcdzemdību periodā ir iespējams atšķirt divus dzemdes hipotensijas klīniskos variantus.

1. iespēja:

• asiņošana no paša sākuma ir bagātīga, ko papildina milzīgs asins zudums;
• dzemde ir ļengana, lēni reaģē uz uterotonisku zāļu ievadīšanu un manipulācijām, kuru mērķis ir palielināt dzemdes kontraktilitāti;
• strauji progresējoša hipovolēmija;
• attīstās hemorāģiskais šoks un DIC;
• pārmaiņas dzīvē svarīgi orgāni pēcdzemdību periods kļūst neatgriezenisks.

2. iespēja:

• sākotnējais asins zudums ir neliels;
• rodas atkārtota asiņošana (asinis izdalās 150-250 ml porcijās), kas mijas ar īslaicīgām dzemdes tonusa atjaunošanas epizodēm ar asiņošanas pārtraukšanu vai pavājināšanos, reaģējot uz konservatīvu ārstēšanu;
• notiek īslaicīga dzemdību pielāgošanās hipovolēmijas attīstībai: asinsspiediens paliek iekšā normālās vērtības, ir nedaudz bāluma āda un neliela tahikardija. Tātad ar lielu asins zudumu (1000 ml vai vairāk) ilgu laiku akūtas anēmijas simptomi ir mazāk izteikti, un sieviete ar šo stāvokli tiek galā labāk nekā ar strauju asins zudumu tādā pašā vai pat mazākā daudzumā, kolapsa laikā. var attīstīties ātrāk un iestājas nāve.

Jāuzsver, ka pacienta stāvoklis ir atkarīgs ne tikai no asiņošanas intensitātes un ilguma, bet arī no vispārējā sākotnējā stāvokļa. Ja pēcdzemdību ķermeņa spēki ir izsmelti un ķermeņa reaktivitāte ir samazināta, tad pat neliels asins zuduma fizioloģiskās normas pārsniegums var izraisīt smagu klīniskā aina gadījumā, ja jau bija sākotnējais BCC samazinājums (anēmija, preeklampsija, sirds un asinsvadu sistēmas slimības, traucēta tauku vielmaiņa).

Ar nepietiekamu ārstēšanu sākotnējā dzemdes hipotensijas periodā tās kontraktilās aktivitātes pārkāpumi progresē, un reakcija uz terapeitiskajiem pasākumiem vājina. Tajā pašā laikā palielinās asins zuduma apjoms un intensitāte. Noteiktā stadijā ievērojami palielinās asiņošana, pasliktinās dzemdētājas stāvoklis, strauji pastiprinās hemorāģiskā šoka simptomi un pievienojas DIC sindroms, drīz sasniedzot hipokoagulācijas fāzi.

Attiecīgi mainās hemokoagulācijas sistēmas rādītāji, kas liecina par izteiktu koagulācijas faktoru patēriņu:

• samazina trombocītu skaitu, fibrinogēna koncentrāciju, VIII faktora aktivitāti;
• palielināts protrombīna un trombīna laika patēriņš;
• palielinās fibrinolītiskā aktivitāte;
• parādās fibrīna un fibrinogēna sadalīšanās produkti.

Ar nelielu sākotnējo hipotensiju un racionāla attieksme hipotonisku asiņošanu var apturēt 20-30 minūšu laikā.

Smagas dzemdes hipotensijas un primāru hemokoagulācijas sistēmas traucējumu gadījumā kombinācijā ar DIC asiņošanas ilgums attiecīgi palielinās un prognoze pasliktinās sakarā ar ievērojamo ārstēšanas sarežģītību.

Ar atoniju dzemde ir mīksta, ļengana, ar vāji izteiktām kontūrām. Dzemdes dibens sasniedz xiphoid procesu. Galvenais klīniskais simptoms ir nepārtraukta un bagātīga asiņošana. Jo lielāks ir placentas vietas laukums, bagātīgāks asins zudums ar atoniju. Ļoti ātri attīstās hemorāģiskais šoks, kura komplikācijas (vairāku orgānu mazspēja) ir nāves cēlonis.

Patoloģiskā anatomiskā izmeklēšana atklāj akūtu anēmiju, asinsizplūdumus zem endokarda, dažreiz ievērojamus asinsizplūdumus iegurņa rajonā, tūsku, plaušu pārpilnību un atelektāzi, distrofiskas un nekrobiotiskas izmaiņas aknās un nierēs.

Asiņošanas diferenciāldiagnoze dzemdes hipotensijas gadījumā jāveic ar dzemdību kanāla audu traumatiskiem ievainojumiem. Pēdējā gadījumā asiņošana (dažādas intensitātes) tiks novērota ar blīvu, labi kontraktu dzemdi. Esošos dzemdību kanālu audu bojājumus konstatē izmeklējot ar spoguļu palīdzību un atbilstoši likvidē ar atbilstošu anestēziju.

Asiņošanas ārstēšana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Asiņošanas kontrole

• Ir jāievēro gaidīšanas-aktīvā taktika pēcdzemdību perioda uzturēšanai.
• Nākamā perioda fizioloģiskais ilgums nedrīkst pārsniegt 20-30 minūtes. Pēc šī laika placentas spontānas atdalīšanās iespējamība samazinās līdz 2-3%, un asiņošanas iespēja dramatiski palielinās.
• Galvas izvirduma laikā sievietei, kura dzemdē, intravenozi injicē 1 ml metilergometrīna uz 20 ml 40% glikozes šķīduma.
• Intravenoza metilergometrīna ievadīšana izraisa ilgstošu (2-3 stundu laikā) normotonisku dzemdes kontrakciju. Mūsdienu dzemdniecībā metilergometrīns ir izvēles medikaments zāļu profilaksei dzemdību laikā. Tās ievadīšanas laikam jāsakrīt ar dzemdes iztukšošanas brīdi. Metilergometrīna intramuskulārai injekcijai, lai novērstu un apturētu asiņošanu, nav jēgas laika faktora zuduma dēļ, jo zāles sāk uzsūkties tikai pēc 10-20 minūtēm.
• Veikt urīnpūšļa kateterizāciju. Šajā gadījumā bieži palielinās dzemdes kontrakcija, ko papildina placentas atdalīšanās un placentas atbrīvošanās.
• Ar intravenozu pilienu sāk injicēt 0,5 ml metilergometrīna kopā ar 2,5 SV oksitocīna 400 ml 5% glikozes šķīduma.
• Vienlaikus tiek uzsākta infūzijas terapija, lai adekvāti kompensētu patoloģisko asins zudumu.
• Nosakiet placentas atdalīšanās pazīmes.
• Kad parādās placentas atdalīšanās pazīmes, placenta tiek izolēta, izmantojot kādu no zināmajām metodēm (Abuladze, Krede-Lazarevičs).

Ir nepieņemami atkārtot un atkārtoti izmantot ārējas placentas izvadīšanas metodes, jo tas izraisa izteiktu dzemdes kontraktilās funkcijas pārkāpumu un hipotoniskas asiņošanas attīstību agrīnā pēcdzemdību periodā. Turklāt, ņemot vērā dzemdes saišu aparāta vājumu un citas tās anatomiskās izmaiņas, šādu metožu rupja izmantošana var izraisīt dzemdes izgriešanos, ko pavada smags šoks.

• Ja pēc 15-20 minūtēm, ievadot uterotoniskus medikamentus, nav placentas atdalīšanās pazīmju vai ja placentas ekstrakcijai nav ārēju metožu izmantošanas efekta, ir nepieciešams manuāli atdalīt placentu un noņemt placenta. Asiņošanas parādīšanās, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, ir norāde uz šo procedūru neatkarīgi no laika, kas pagājis pēc augļa piedzimšanas.
• Pēc placentas atdalīšanas un placentas noņemšanas tiek pārbaudītas dzemdes iekšējās sienas, lai izslēgtu papildu daivas, placentas audu paliekas un membrānas. Tajā pašā laikā tiek noņemti parietālie asins recekļi. Manuāla placentas atdalīšana un placentas atdalīšana pat bez liela asins zuduma (vidējais asins zudums 400-500 ml) noved pie BCC samazināšanās vidēji par 15-20%.
• Ja tiek atklātas placentas akreta pazīmes, mēģinājumi to manuāli atdalīt ir nekavējoties jāpārtrauc. Vienīgā šīs patoloģijas ārstēšanas metode ir histerektomija.
• Ja dzemdes tonuss pēc manipulācijas netiek atjaunots, papildus tiek ievadīti uterotoniskie līdzekļi. Pēc dzemdes saraušanās roka tiek izņemta no dzemdes dobuma.
• AT pēcoperācijas periods uzraudzīt dzemdes tonusa stāvokli un turpināt uterotonisku zāļu ieviešanu.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana agrīnā pēcdzemdību periodā

Galvenā pazīme, kas nosaka dzemdību iznākumu ar pēcdzemdību hipotonisku asiņošanu, ir zaudētais asins daudzums. Visiem pacientiem ar hipotonisku asiņošanu asins zuduma apjoms galvenokārt tiek sadalīts šādi. Visbiežāk tas svārstās no 400 līdz 600 ml (līdz 50% novērojumu), retāk - līdz novērojumu UZ, asins zudums svārstās no 600 līdz 1500 ml, 16-17% gadījumu asins zudums ir no 1500 līdz 5000 ml vai vairāk.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana galvenokārt ir vērsta uz pietiekamas miometrija kontrakcijas aktivitātes atjaunošanu adekvātas infūzijas-transfūzijas terapijas fona apstākļos. Ja iespējams, jānosaka hipotoniskas asiņošanas cēlonis.

Galvenie uzdevumi cīņā pret hipotonisku asiņošanu ir:

• pēc iespējas ātrāka asiņošanas apturēšana;
• liela asins zuduma novēršana;
• BCC deficīta atjaunošana;
• novēršot asinsspiediena pazemināšanos zem kritiskā līmeņa.

Ja agrīnā pēcdzemdību periodā rodas hipotoniska asiņošana, ir jāievēro stingra asiņošanas apturēšanas pasākumu secība un stadija.

Dzemdes hipotensijas apkarošanas shēma sastāv no trim posmiem. Tas ir paredzēts pastāvīgai asiņošanai, un, ja asiņošana tika apturēta noteiktā posmā, shēma ir ierobežota ar šo posmu.

Pirmais posms. Ja asins zudums pārsniedz 0,5% no ķermeņa svara (vidēji 400-600 ml), tad pārejiet uz pirmo cīņas pret asiņošanu posmu.

Pirmā posma galvenie uzdevumi:

• apturēt asiņošanu, novēršot lielāku asins zudumu;
• nodrošināt adekvātu infūzijas terapiju laika un apjoma ziņā;
• precīzi reģistrēt asins zudumu;
• nepieļaut kompensācijas trūkumu par asins zudumu vairāk nekā 500 ml.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu pirmā posma pasākumi

• Urīnpūšļa iztukšošana ar katetru.
• Dozēta maiga dzemdes ārējā masāža 20-30 sekundes pēc 1 minūtes (masāžas laikā jāizvairās no rupjām manipulācijām, kas izraisa masīvu tromboplastisko vielu pieplūdumu mātes asinsritē). Dzemdes ārējo masāžu veic šādi: caur vēdera priekšējo sienu ar labās rokas plaukstu nosedz dzemdes dibenu un veic apļveida masējošās kustības, neizmantojot spēku. Dzemde kļūst blīva, ar vieglu spiedienu uz dzemdes dibenu tiek noņemti asins recekļi, kas uzkrājušies dzemdē un novērš tās kontrakciju, un masāža tiek turpināta, līdz dzemde ir pilnībā samazināta un asiņošana apstājas. Ja pēc masāžas dzemde nesaraujas vai saraujas un pēc tam atkal atslābinās, veiciet turpmākos pasākumus.
• Vietējā hipotermija (ledus iepakojuma uzlikšana 30-40 minūtes ar 20 minūšu intervālu).
• Galveno asinsvadu punkcija/kateterizācija infūzijas-transfūzijas terapijai.
• Intravenoza pilienveida injekcija 0,5 ml metilergometrīna ar 2,5 vienībām oksitocīna 400 ml 5-10% glikozes šķīduma ar ātrumu 35-40 pilieni / min.
• Asins zuduma papildināšana atbilstoši tā apjomam un ķermeņa reakcijai.
• Tajā pašā laikā tiek veikta pēcdzemdību dzemdes manuāla pārbaude. Pēc dzemdību periodā dzimušas sievietes ārējo dzimumorgānu un ķirurga roku apstrādes vispārējā anestēzijā ar dzemdes dobumā ievietotu roku tiek pārbaudītas tā sienas, lai izslēgtu traumas un aizkavētas placentas paliekas; noņemt asins recekļus, īpaši parietālos, novēršot dzemdes kontrakciju; veikt dzemdes sienu integritātes auditu; jāizslēdz dzemdes anomālijas vai dzemdes audzējs (miomatozais mezgls bieži ir asiņošanas cēlonis).

Visas manipulācijas ar dzemdi jāveic uzmanīgi. Neapstrādātas iejaukšanās dzemdē (dūres masāža) ievērojami traucē tās saraušanās funkciju, izraisa plašu asiņošanu miometrija biezumā un veicina tromboplastisku vielu iekļūšanu asinsritē, kas negatīvi ietekmē hemostāzes sistēmu. Ir svarīgi novērtēt dzemdes saraušanās potenciālu.

Manuālā pētījumā tiek veikts bioloģiskais kontraktilitātes tests, kurā intravenozi injicē 1 ml 0,02% metilergometrīna šķīduma. Ja ir efektīva kontrakcija, ko ārsts jūt ar roku, ārstēšanas rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu.

Pēcdzemdību dzemdes manuālās izmeklēšanas efektivitāte ir ievērojami samazināta atkarībā no dzemdes hipotensijas perioda ilguma palielināšanās un asins zuduma apjoma. Tāpēc šo operāciju ieteicams veikt hipotoniskas asiņošanas agrīnā stadijā, tūlīt pēc tam, kad ir konstatēts uterotonisko līdzekļu lietošanas efekta trūkums.

Manuālai pēcdzemdību dzemdes izmeklēšanai ir vēl viena svarīga priekšrocība, jo tā ļauj laikus atklāt dzemdes plīsumu, ko dažos gadījumos var slēpt hipotoniskas asiņošanas attēls.

• Dzemdību kanālu apskate un visu dzemdes kakla, maksts sieniņu un starpenes plīsumu sašūšana, ja tādi ir. Uzliek ketguta šķērsenisko šuvi aizmugurējā siena dzemdes kakls tuvu iekšējai os.
• Intravenoza vitamīnu un enerģijas kompleksa ievadīšana dzemdes kontraktilās aktivitātes palielināšanai: 100-150 ml 10% glikozes šķīduma, askorbīnskābe 5% - 15,0 ml, kalcija glikonāts 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilāze 200 mg.

Jums nevajadzētu paļauties uz atkārtotas manuālas pārbaudes un dzemdes masāžas efektivitāti, ja vēlamais efekts netika sasniegts to pirmās lietošanas laikā.

Lai cīnītos pret hipotonisku asiņošanu, ir nepiemērotas un nepietiekami pamatotas tādas ārstēšanas metodes kā skavu uzlikšana parametriem dzemdes asinsvadu saspiešanai, dzemdes sānu daļu saspiešana, dzemdes tamponāde u.c.. Turklāt tās nav pieder pie patoģenētiski pamatotām ārstēšanas metodēm un nenodrošina drošu hemostāzi, to lietošana noved pie laika zaudēšanas un novēlotas lietošanas nepieciešamās metodes asiņošanas apturēšana, kas veicina asins zuduma palielināšanos un hemorāģiskā šoka smagumu.

Otrā fāze. Ja asiņošana nav apstājusies vai atsākusies un sasniedz 1-1,8% no ķermeņa masas (601-1000 ml), tad jums vajadzētu pāriet uz otro cīņas pret hipotonisku asiņošanu posmu.

Otrā posma galvenie uzdevumi:

• apturēt asiņošanu;
• novērstu lielāku asins zudumu;
• izvairīties no kompensācijas trūkuma par asins zudumu;
• uzturēt ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
• novērst kompensētā asins zuduma pāreju uz dekompensētu;
• normalizē asins reoloģiskās īpašības.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu otrā posma pasākumi.

• Dzemdes biezumā caur vēdera priekšējo sienu 5-6 cm virs dzemdes os injicē 5 mg prostīna E2 jeb prostenona, kas veicina ilgstošu efektīvu dzemdes kontrakciju.
• Intravenozi injicē 5 mg prostīna F2a, kas atšķaidīts 400 ml kristaloīda šķīduma. Jāatceras, ka ilgstoša un masīva uterotonisko līdzekļu lietošana var būt neefektīva ilgstošas ​​​​masīvas asiņošanas gadījumā, jo hipoksiskā dzemde ("šoka dzemde") nereaģē uz ievadītajām uterotoniskām vielām tās receptoru izsīkuma dēļ. Šajā sakarā primārie pasākumi masīvai asiņošanai ir asins zuduma papildināšana, hipovolēmijas likvidēšana un hemostāzes korekcija.
• Infūzijas-transfūzijas terapija tiek veikta ar asiņošanas ātrumu un atbilstoši kompensācijas reakciju stāvoklim. Tiek ievadīti asins komponenti, plazmu aizstājoši onkotiski aktīvās zāles (plazma, albumīns, proteīns), koloidālie un kristaloīdi šķīdumi, kas ir izotoniski pret asins plazmu.

Šajā cīņas pret asiņošanu posmā ar asins zudumu, kas tuvojas 1000 ml, ir jāizvieto operāciju zāle, jāsagatavo donori un jābūt gatavam ārkārtas abdominoplastikai. Visas manipulācijas tiek veiktas ar atbilstošu anestēziju.

Ar atjaunotu BCC tas tiek parādīts intravenoza ievadīšana 40% glikozes, korglikona, panangīna, vitamīnu C, B1 B6, kokarboksilāzes hidrohlorīda, ATP un arī antihistamīna līdzekļi(difenhidramīns, suprastīns).

Trešais posms. Ja asiņošana nav apstājusies, asins zudums ir sasniedzis 1000-1500 ml un turpinās, vispārējais stāvoklis pēcdzemdību periods pasliktinājās, kas izpaužas kā pastāvīga tahikardija, arteriālā hipotensija, tad nepieciešams pāriet uz trešo posmu, apturot pēcdzemdību hipotonisku asiņošanu.

Šī posma iezīme ir operācija, lai apturētu hipotonisku asiņošanu.

Trešā posma galvenie uzdevumi:

• asiņošanas apturēšana, noņemot dzemdi, līdz attīstās hipokoagulācija;
• kompensācijas trūkuma novēršana par asins zudumu vairāk nekā 500 ml, saglabājot ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
• savlaicīga elpošanas funkcijas (IVL) un nieru kompensācija, kas ļauj stabilizēt hemodinamiku.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu trešā posma aktivitātes:

Ar neapturētu asiņošanu traheja tiek intubēta, tiek uzsākta mehāniskā ventilācija un tiek uzsākta vēdera operācija ar endotraheālo anestēziju.

• Dzemdes izņemšana (dzemdes ekstirpācija ar olvadu palīdzību) tiek veikta uz intensīvas kompleksās ārstēšanas fona, izmantojot adekvātu infūzijas-transfūzijas terapiju. Šis operācijas apjoms ir saistīts ar faktu, ka dzemdes kakla brūces virsma var būt intraabdominālas asiņošanas avots.
• Lai nodrošinātu ķirurģisko hemostāzi ķirurģiskas iejaukšanās zonā, īpaši uz DIC fona, tiek veikta iekšējo gūžas artēriju nosiešana. Tad pulsa spiediens iegurņa traukos pazeminās par 70%, kas veicina straujš kritums asins plūsmu, samazina asiņošanu no bojātiem traukiem un rada apstākļus asins recekļu nostiprināšanai. Šādos apstākļos histerektomija tiek veikta "sausos" apstākļos, kas samazina kopējo asins zuduma apjomu un samazina tromboplastīna vielu iekļūšanu sistēmiskajā cirkulācijā.
• Operācijas laikā vēdera dobums ir jāiztukšo.

Asiņotiem pacientiem ar dekompensētu asins zudumu operāciju veic 3 posmos.

Pirmais posms. Laparotomija ar pagaidu hemostāzi, uzliekot skavas uz galvenajiem dzemdes asinsvadiem (dzemdes artērijas augšupejošā daļa, olnīcu artērija, apaļo saišu artērija).

Otrā fāze. Darbības pauze, kad ir veiktas visas manipulācijas vēdera dobums apstāties uz 10-15 minūtēm, lai atjaunotu hemodinamiskos parametrus (asinsspiediena paaugstināšanās līdz drošam līmenim).

Trešais posms. Radikāla asiņošanas apturēšana - dzemdes ekstirpācija ar olvadu palīdzību.

Šajā cīņā pret asins zudumu ir nepieciešama aktīva daudzkomponentu infūzijas-transfūzijas terapija.

Tādējādi galvenie hipotoniskas asiņošanas apkarošanas principi agrīnā pēcdzemdību periodā ir šādi:

• visas aktivitātes jāsāk pēc iespējas agrāk;
• ņem vērā pacienta sākotnējo veselības stāvokli;
• stingri ievērojiet asiņošanas apturēšanas pasākumu secību;
• visiem notiekošajiem terapeitiskajiem pasākumiem jābūt visaptverošiem;
• izslēgt to pašu metožu atkārtotu izmantošanu asiņošanas apkarošanai (atkārtota manuāla iekļūšana dzemdē, skavas utt.);
• piemērot mūsdienīgu adekvātu infūzijas-transfūzijas terapiju;
• lietojiet tikai intravenozo zāļu ievadīšanas metodi, jo šajos apstākļos uzsūkšanās organismā ir strauji samazināta;
• atrisināt problēmu savlaicīgi ķirurģiska iejaukšanās: operācija jāveic pirms trombohemorāģiskā sindroma veidošanās, pretējā gadījumā tā bieži vairs neglābj pēcdzemdību no letālu iznākumu;
• ilgstoši novērst asinsspiediena pazemināšanos zem kritiskā līmeņa, kas var izraisīt neatgriezeniskas izmaiņas dzīvībai svarīgos orgānos (smadzeņu garozā, nierēs, aknās, sirds muskuļos).

Iekšējās gūžas artērijas nosiešana

Dažos gadījumos nav iespējams apturēt asiņošanu griezuma vai patoloģiskā procesa vietā, un pēc tam kļūst nepieciešams pārsiet galvenos traukus, kas baro šo zonu noteiktā attālumā no brūces. Lai saprastu, kā veikt šo manipulāciju, ir jāatgādina anatomiskās īpašības to zonu struktūra, kur tiks veikta asinsvadu nosiešana. Pirmkārt, jāpakavējas pie galvenā asinsvada, kas piegādā asinis sievietes dzimumorgāniem, – iekšējās gūžas artērijas – nosiešanas. Vēdera aorta LIV skriemeļa līmenī sadalās divās (labās un kreisās) kopējās gūžas artērijās. Abas parastās gūžas artērijas iet no vidus uz āru un uz leju gar psoas galvenā muskuļa iekšējo malu. Priekšpuses krustu gūžas locītavas kopējā gūžas artērija sadalās divos traukos: resnākā ārējā gūžas artērija un plānākā iekšējā gūžas artērija. Tad iekšējā gūžas artērija iet vertikāli uz leju līdz vidum gar iegurņa dobuma posterolateral sienu un, sasniegusi lielo sēžas atveri, sadalās priekšējā un aizmugurējā zarā. No iekšējās gūžas artērijas priekšējā atzara atiet: iekšējā pudendālā artērija, dzemdes artērija, nabas artērija, apakšējā pūslīšu artērija, vidējā taisnās zarnas artērija, apakšējā sēžas artērija, kas piegādā asinis iegurņa orgāniem. No iekšējās gūžas artērijas aizmugures atiet šādas artērijas: gūžas-jostas, sānu sakrālais, obturators, augšējais sēžas kauls, kas apgādā mazā iegurņa sienas un muskuļus.

Iekšējās gūžas artērijas nosiešana visbiežāk tiek veikta, ja dzemdes artērija tiek bojāta hipotoniskas asiņošanas, dzemdes plīsuma vai ilgstošas ​​dzemdes ekstirpācijas ar piedēkļiem laikā. Lai noteiktu iekšējās gūžas artērijas ejas vietu, tiek izmantots apmetnis. Apmēram 30 mm attālumā no tā robežlīniju šķērso iekšējā gūžas artērija, kas ar urīnvadu gar krustu krustu locītavu nolaižas mazā iegurņa dobumā. Iekšējās gūžas artērijas nosiešanai no zemesraga uz leju un ārā tiek atdalīta aizmugurējā parietālā vēderplēve, pēc tam ar pinceti un rievotu zondi strupi atdala kopējo gūžas artēriju un, ejot pa to uz leju, nosaka tās sadalīšanās vietu ārējā un. tiek konstatētas iekšējās gūžas artērijas. Virs šīs vietas no augšas uz leju un no ārpuses uz iekšpusi stiepjas gaišs urīnvada vads, kas ir viegli atpazīstams pēc rozā krāsas, spējas pieskaroties sarauties (peristaltikas) un radīt raksturīgu svilpšanas skaņu, izslīdot no pirkstiem. . Urēters tiek ievilkts mediāli, un iekšējā gūžas artērija tiek imobilizēta no saistaudu membrānas, sasieta ar ketgutu vai lavsāna ligatūru, kas tiek novadīta zem asinsvada, izmantojot neasu Dešāna adatu.

Dešampa adata jāiedur ļoti uzmanīgi, lai ar tās galu nesabojātu pavadošo iekšējo gūžas vēnu, kas iet šajā vietā sānos un zem tāda paša nosaukuma artērijas. Ligatūru vēlams uzlikt 15-20 mm attālumā no kopējās gūžas artērijas sadalīšanās vietas divos zaros. Drošāk ir, ja nav sasieta visa iekšējā gūžas artērija, bet tikai tās priekšējais zars, taču tās izolēšana un vītņošana zem tās ir tehniski daudz grūtāka nekā galvenā stumbra nosiešana. Pēc ligatūras ievietošanas zem iekšējās gūžas artērijas Dešāna adata tiek atvilkta un pavediens tiek sasiets.

Pēc tam operācijā esošais ārsts pārbauda apakšējo ekstremitāšu artēriju pulsāciju. Ja ir pulsācija, tad iekšējo gūžas artēriju saspiež un var sasiet otru mezglu; ja nav pulsācijas, tad ārējā gūžas artērija ir sasieta, tāpēc pirmais mezgls jāattaisa un atkal jāmeklē iekšējā gūžas artērija.

Nepārtraukta asiņošana pēc gūžas artērijas nosiešanas ir saistīta ar trīs anastomožu pāru darbību:

• starp gūžas-jostas artērijām, kas stiepjas no iekšējās gūžas artērijas aizmugures stumbra, un jostas artērijām, kas atzarojas no vēdera aortas;
• starp sānu un vidus krustu artērijām (pirmā atkāpjas no iekšējās gūžas artērijas aizmugures stumbra, bet otrā ir nepāra vēdera aortas atzars);
• starp vidējo taisnās zarnas artēriju, kas ir iekšējās gūžas artērijas atzars, un augšējo taisnās zarnas artēriju, kas nāk no apakšējās mezenteriskās artērijas.

Ar pareizu iekšējās gūžas artērijas nosiešanu darbojas pirmie divi anastomozes pāri, nodrošinot pietiekamu asins piegādi dzemdei. Trešais pāris tiek savienots tikai neadekvāti zemas iekšējās gūžas artērijas nosiešanas gadījumā. Stingra anastomožu divpusība pieļauj iekšējās gūžas artērijas vienpusēju nosiešanu dzemdes plīsuma un tās asinsvadu bojājumu gadījumā vienā pusē. A. T. Bunins un A. L. Gorbunovs (1990) uzskata, ka, sasienot iekšējo gūžas artēriju, asinis iekļūst tās lūmenā caur gūžas-jostas un sānu krustu artēriju anastomozēm, kurās asins plūsma kļūst apgriezta. Pēc iekšējās gūžas artērijas nosiešanas anastomozes nekavējoties sāk darboties, bet asinis, kas iet caur mazajiem traukiem, zaudē arteriālās reoloģiskās īpašības un pēc īpašībām tuvojas venozai. Pēcoperācijas periodā anastomožu sistēma nodrošina pietiekamu asins piegādi dzemdei, kas ir pietiekama normālai turpmākās grūtniecības attīstībai.

Asiņošanas novēršana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Savlaicīgi un adekvāta ārstēšana iekaisuma slimības un komplikācijas pēc ķirurģiskas ginekoloģiskas iejaukšanās.

Racionāla grūtniecības vadīšana, komplikāciju profilakse un ārstēšana. Reģistrējot grūtnieci pirmsdzemdību klīnikā, ir jānosaka augsta riska grupa asiņošanas iespējamībai.

Pilna pārbaude jāveic, izmantojot mūsdienu instrumentālos (ultraskaņu, doplerometriju, ehogrāfisko funkcionālais novērtējums fetoplacentālās sistēmas stāvoklis, CTG) un laboratorijas metodes izpēti, kā arī konsultēt grūtnieces ar saistītajiem speciālistiem.

Grūtniecības laikā ir jācenšas saglabāt gestācijas procesa fizioloģisko gaitu.

Sievietēm, kurām ir asiņošanas risks, profilakses pasākumi ambulatorā veidā ir racionāla atpūtas un uztura režīma organizēšana, labsajūtas procedūru veikšana, kuras mērķis ir palielināt ķermeņa neiropsihisko un fizisko stabilitāti. Tas viss veicina labvēlīgu grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību perioda gaitu. Nevajadzētu atstāt novārtā sievietes fiziopsihoprofilaktiskās sagatavošanas metodi dzemdībām.

Visā grūtniecības laikā tiek veikta rūpīga tās gaitas rakstura uzraudzība, iespējamie pārkāpumi tiek identificēti un savlaicīgi novērsti.

Visas grūtnieču riska grupas pēcdzemdību asiņošanas attīstībai visaptverošas pirmsdzemdību sagatavošanas beigu posma īstenošanai 2-3 nedēļas pirms dzemdībām jāstacionē slimnīcā, kur ir izstrādāts skaidrs dzemdību vadīšanas plāns un atbilstoša papildu izmeklēšana grūtniece tiek veikta.

Pārbaudes laikā tiek novērtēts fetoplacentālā kompleksa stāvoklis. Ultraskaņas izmantošana pētīšanai funkcionālais stāvoklis auglim, nosaka placentas atrašanās vietu, tās struktūru un izmēru. Nopietna uzmanība dzemdību priekšvakarā ir pelnījusi pacienta hemostāzes sistēmas stāvokļa novērtējumu. Arī iepriekš jāsagatavo asins komponenti iespējamai pārliešanai, izmantojot autodonācijas metodes. Slimnīcā ir nepieciešams atlasīt grūtnieču grupu, kas jāveic ķeizargrieziens plānotā veidā.

Lai sagatavotu organismu dzemdībām, novērstu dzemdību anomālijas un novērstu pastiprinātu asins zudumu tuvāk paredzamajam dzemdību datumam, nepieciešams sagatavot organismu dzemdībām, tai skaitā ar prostaglandīna E2 preparātu palīdzību.

Kvalificēta darbaspēka vadība ar drošu dzemdību situācijas novērtējumu, optimālu dzemdību regulējumu, adekvātu anestēziju (ilgstošas ​​sāpes izsmeļ organisma rezerves spēkus un izjauc dzemdes kontraktilās funkcijas).

Visas dzemdības jāveic sirds uzraudzībā.

Veicot dzemdības caur dabisko dzemdību kanālu, ir jāuzrauga:

• dzemdes saraušanās aktivitātes raksturs;
• augļa prezentējošās daļas un mātes iegurņa izmēra saskaņošana;
• augļa prezentējošās daļas virzība atbilstoši iegurņa plaknēm dažādās dzemdību fāzēs;
• augļa stāvoklis.

Ja rodas darba aktivitātes anomālijas, tās savlaicīgi jānovērš, un, ja efekta nav, jautājums jārisina par labu operatīvai piegādei pēc attiecīgām indikācijām ārkārtas situācijā.

Visas uterotoniskās zāles jāparaksta stingri diferencēti un atbilstoši indikācijām. Šajā gadījumā pacientam jābūt stingrā ārstu un medicīnas personāla uzraudzībā.

Pareiza pēcdzemdību un pēcdzemdību perioda vadība, savlaicīgi lietojot uterotoniskas zāles, tostarp metilergometrīnu un oksitocīnu.

Otrā dzemdību posma beigās intravenozi ievada 1,0 ml metilergometrīna.

Pēc bērna piedzimšanas urīnpūslis tiek iztukšots ar katetru.

Rūpīga pacienta uzraudzība agrīnā pēcdzemdību periodā.

Kad parādās pirmās asiņošanas pazīmes, ir stingri jāievēro asiņošanas apkarošanas pasākumu stadija. Svarīgs faktors, lai nodrošinātu efektīvu aprūpi masīvas asiņošanas gadījumā, ir skaidra un specifiska sadale funkcionālie pienākumi starp visu dzemdību nodaļas medicīnas personālu. Visās dzemdību iestādēs ir jābūt pietiekamiem asins komponentu un asins aizstājēju krājumiem adekvātai infūzijas-pārliešanas terapijai.

Pie kādiem ārstiem jāsazinās, ja Jums ir asiņošana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā:

Vai jūs par kaut ko uztraucaties? Vai vēlaties uzzināt sīkāku informāciju par asiņošanu pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā, tās cēloņiem, simptomiem, ārstēšanas un profilakses metodēm, slimības gaitu un diētu pēc tās? Vai arī jums ir nepieciešama pārbaude? Jūs varat rezervēt vizīti pie ārsta- klīnika eirolaboratorija vienmēr jūsu rīcībā! Labākie ārsti jūs izmeklēs, izpētīs ārējās pazīmes un palīdzēs identificēt slimību pēc simptomiem, konsultēs un sniegs vajadzīga palīdzība un veikt diagnozi. tu arī vari zvaniet ārstam mājās. Klīnika eirolaboratorija atvērts jums visu diennakti.

Kā sazināties ar klīniku:
Mūsu klīnikas Kijevā tālrunis: (+38 044) 206-20-00 (daudzkanālu). Klīnikas sekretāre izvēlēsies Jums ērtu dienu un stundu ārsta apmeklējumam. Ir norādītas mūsu koordinātas un virzieni

Bieži sievietes pēcdzemdību periodā atver dzemdību asiņošanu. Viens no visizplatītākajiem šīs patoloģijas veidiem ir hipotonisks asins zudums. Apsveriet hipotoniskas asiņošanas cēloņus agrīnā pēcdzemdību periodā.

Kopumā hipotensija ir samazināta dzemdes spēja sarauties. Hipotoniska asiņošana pēc dzemdībām notiek 40-42% no visiem asins zudumiem. Tas ir sadalīts 2 veidos: atonija un hipotensija.

Stāvokli, kurā zāles, kurām ir aizraujoša ietekme uz mezometriju, nedarbojas, sauc par atoniju. . Citiem vārdiem sakot, reproduktīvā sistēma pilnībā zaudē spēju sarauties. Dzemdes neiromuskulārā sistēma ir paralīzes stāvoklī, kas var izraisīt smagu asins zudumu. Lai gan šādi gadījumi ir diezgan reti.

Ja atonijas gadījumā mezometrijs pilnībā pārtrauc kontrakciju, tad ar hipotensiju tas notiek tikai daļēji. Dzimumorgāni spēj reaģēt uz stimuliem, bet ļoti vāji. Pēcdzemdību hepotoniskā metrorāģija var attīstīties divos veidos.

Pirmais variants:

• liels asins zudums;
• dzemde lēni reaģē (vai nereaģē vispār) uz stimuliem.

Otrais variants:

• asins zudums ir neliels, periodisks, 150-200 ml;
• dzemde ir nestabila izmēra: tai samazinoties, apstājas asinis, bet, palielinoties, atsākas metrorāģija.

Jo vairāk laika paiet no asiņošanas sākuma, jo bīstamāka kļūst situācija, līdz pat letālam iznākumam.
Plkst mazākās izpausmes nekavējoties zvaniet ārstam.

Iemesli

Pēcdzemdību hipotoniska asiņošana ir iespējama šādu iemeslu dēļ:

• zema dzemdes spēja sarauties;
• koagulācijas traucējumi;
• hormonālie traucējumi, kas vājina mezometrija kontrakcijas spēju;
• grūtas dzemdības, kā rezultātā tiek novājināti piedēkļu muskuļi;
• dzimumorgānu iekaisums (īpaši hronisks), viņas traumas;
• liela izmēra auglis vai vairāki augļi;
• kā rezultātā reproduktīvo sistēmu saplūšana ar citiem orgāniem ķirurģiskas iejaukšanās;
• malārija;
• vēlīna toksikoze;
• dzimumorgānu iekaisums.

Arī galvenais cēlonis var būt vispārējs ķermeņa vājums, ko izraisījis dzemdību process. Iespējams, ka agrīnā pēcdzemdību periodā asiņošanai būs vairāki cēloņi.

Simptomi

Hipotonisku asiņošanu pēc dzemdībām var noteikt pēc šādām pazīmēm: tieši, pats asiņošana, piedēkļu ļenganums, to palielināšanās. Dzemdes ārējās masāžas laikā no tās izdalās recekļi, pēc kuriem tā tiek atjaunota. normāli izmēri, bet pēc kāda laika simptomi var atkārtoties. Drīzumā asinis, iespējams, zaudēs spēju sarecēt.

Ar atoniju mezometrijs nereaģē uz stimuliem, un ar hipotensiju tiek novērota vāja reakcija uz tiem. Turklāt sieviete bieži zaudē samaņu, ir iespējama reibonis, vemšana, paātrināta sirdsdarbība līdz tahikardijai.

Asins recekļi norāda tieši uz hipotonisku metrorāģiju pēcdzemdību periodā, nevis par traumām dzemdību dēļ, kas ir ļoti svarīgi diagnostikā un pirmās palīdzības sniegšanā.

Pirmā palīdzība

Kad tiek atklāti pirmie hipotensijas simptomi, pirmā lieta, kas jādara, ir izsaukt ātro palīdzību. Nākamais - izņemiet urīnu no urīnpūšļa (ja sieviete nevar urinēt pati, to dara, izmantojot katetru).

Nākamais solis ir ieviest zāles, kas samazina mezometriju: oksitocīns 1 ml ar 20 ml 40% glikozes šķīduma (intramuskulāri vai intravenozi), metilergometrīns (intramuskulāri). Vēdera lejasdaļā jāuzliek kaut kas auksts, piemēram, ledus maisiņš, jāizmasē dzimumorgāni no ārpuses. Ja asinis neapstājas, nospiediet aortu ar dūri.

Pareizi sniegta pirmā palīdzība var glābt dzīvību.

Ārstēšana

Pirmkārt, tiek atjaunota spēja sarauties miometrijā. Turklāt atkarībā no asiņošanas sarežģītības pakāpes un cēloņiem tiek veiktas šādas procedūras:

1. Augļa olšūnas palieku izskrāpēšana.
2. Placentas noņemšana pēc dzemdībām.
3. Dzemdes masāža.
4. Mērķis hormonālās zāles kas izraisa miometrija kontrakciju.
5. Ledus paka tiek novietota uz vēdera lejasdaļas (efektīvi aptur metrorāģiju).
6. Ēterī samitrināta tampona ievietošana makstī.
7. Šuves kakla rajonā (noņemta pēc 12 stundām).
8. Elektromiostimulācija.
9. Saspiešana (asinsvadu saspiešana).
10. Ar lielu asins zudumu - pārliešana.
11. Zāļu, kas palielina recēšanu, iecelšana.

Ja neviena no šīm metodēm nepalīdzēja, saspiediet vēdera aortu. Bet pat tad, ja tas nepalīdzēja, būs nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Tas var būt gan dzemdes asinsvadu nosiešana, gan piedēkļu noņemšana.

Ļaujiet mums atsevišķi apsvērt saspiešanas metodi saskaņā ar Baškejevu, pateicoties kurai tika novērstas daudzas ķirurģiskas iejaukšanās. To lieto, ja zaudēto asiņu tilpums nepārsniedz 700-800 ml. Procedūra tiek veikta šādi: makstī tiek ievietots spogulis un lifts, pēc tam uz dzemdes apakšējā segmenta sānu daļām tiek uzliktas 2-3 skavas, kuras pēc tam velk uz leju. Šajā gadījumā viena skavu grupa ir uzlikta uz kakla iekšējās virsmas, bet otrā - uz ārējās.

Asins zudums virs 600 ml var būt bīstams dzemdētājas veselībai, tāpēc nevilcinieties vērsties pēc palīdzības pie ārstiem.

Profilakse

Svarīga loma jaunās māmiņas veselībā ir asiņošanas novēršana agrīnā pēcdzemdību periodā. Pirmkārt, tas ir veselīgs dzīvesveids. Tas ietver pareizo sabalansēta diēta, laba atpūta, pietiekams laiks miegam un dzeršanas režīms. Neaizmirstiet par aktivitātēm brīvā dabā un fiziskā aktivitāte, savlaicīgi diagnosticēt un ārstēt iekaisuma procesus savā organismā.

1. Orgānu iekaisuma diagnostika palīdzēs izvairīties no turpmākām komplikācijām, tostarp asinsizplūdumiem.
2. Aborts sievietei ir milzīgs stress, kura sekas var būt turpmāko grūtniecību un atveseļošanās perioda komplikācija. Ļoti liela varbūtība pēc aborta saskarties ar hipotensiju. Paturiet to prātā, ja kāda iemesla dēļ nolemjat veikt šo soli.
3. Pašam jaunas dzīvības radīšanas procesam pasaulē jānotiek kompetentā ārstējošā ārsta uzraudzībā, tāpēc meklējiet palīdzību tikai pie speciālista, par kura kompetenci esat 100% pārliecināts. Bez liekas nepieciešamības nav nepieciešams veikt piedēkļu palpāciju un nabassaites raustīšanu.
4. Efektīva profilakse būs dzimumorgānu ārējā masāža.
5. Ja topošā mamma ja pastāv šīs slimības attīstības risks, jāievada oksitocīns.
6. Ikdienas uzturā jāsatur kalcijs, kālijs, vitamīni B1 un B6, pietiekams daudzums olbaltumvielu šķiedrvielu un daži tauki un ogļhidrāti. Šī diēta palīdz normāla attīstība auglim, attiecīgi, tas atvieglo dzemdību procesu.
7. Nepadodies stresam. Ir pierādīts, ka mūsu garīgais stāvoklis tieši ietekmē mūsu veselību. Negatīvās domas, bailes piesaista vēl vairāk problēmu un slimību.

No jūsu attieksmes pret sevi un savu veselību ir atkarīga ne tikai jūsu un jūsu mazā brīnuma dzīvība. Tavs bērns būs laimīgs tikai tad, ja tu pats būsi laimīgs, tāpēc mīli sevi, velti laiku sev, lai sakārtotu savu izskatu, iekšējo pasauli un fizisko stāvokli.