Symptômes et développement de l'hépatite à cytomégalovirus de diverses formes. Infection à cytomégalovirus dans la clinique des maladies internes

Le cytomégalovirus est un agent causal répandu de l'infection, qui est habituellement asymptomatique.

Rarement, une maladie se développe qui ressemble à Mononucléose infectieuse ou une hépatite. Chez les patients immunodéprimés, le cytomégalovirus peut provoquer une infection généralisée sévère avec des lésions multiviscérales et une mortalité élevée. Le virus se transmet par la salive, l'urine et parfois le sang contaminés.

Une fois infecté, le virus reste dans le corps humain à vie. L'ADN du virus est intégré dans le génome des cellules hôtes et est la plupart du temps dans un état inactif. Périodiquement, le cytomégalovirus se réactive et se retrouve alors dans la salive et l'urine. Chez les personnes en bonne santé, ce processus est complètement contrôlé. système immunitaire, cependant, avec un système immunitaire affaibli ou après une greffe d'organe, il peut se développer infection opportuniste. Chez ces patients, la virémie peut provoquer une hépatite ainsi que des dommages à d'autres organes. Une autre souche du virus peut également provoquer une récidive de l'infection, c'est-à-dire qu'une personne peut être porteuse de plusieurs souches de cytomégalovirus qui peuvent se réactiver à des moments différents.

Diagnostic de l'hépatite à cytomégalovirus

Isolement du virus. Le virus est isolé de l'urine, de la salive, du sang et des tissus des patients. Afin de collecter et de livrer correctement les échantillons pour analyse, vous devez contacter le laboratoire approprié à l'avance.

réponse immunitaire. La séroconversion indique une primo-infection. Les anticorps IgG contre le cytomégalovirus sont absents dans la phase aiguë de l'infection et apparaissent plus tard. S'il n'a pas été possible de mener une étude en phase aiguë, un titre élevé d'anticorps IgG uniquement ne peut pas être un signe Infection aiguë- ceci n'est mis en évidence que par la présence d'anticorps IgM spécifiques. Avec récidive de cytomégalo infection virale une augmentation du titre d'anticorps lgM n'est observée que chez un tiers des patients ayant subi une transplantation et n'est pratiquement pas observée chez les personnes ayant une immunité normale. Par conséquent, en cas de récidive, l'isolement de l'agent pathogène peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Dommages au foie

Infection primaire à cytomégalovirus. Les lésions hépatiques au cours de la primo-infection peuvent être asymptomatiques avec une légère augmentation des enzymes hépatiques. Dans certains cas sur fond de poumon ou une augmentation modérée des enzymes hépatiques est observée symptômes pulmonaires hépatite qui se résout d'elle-même. Parfois, la maladie s'accompagne d'une hémolyse.

Infection à cytomégalovirus par transfusion sanguine. On pense que le virus est transmis par les leucocytes, "y compris les neutrophiles. L'hépatite s'accompagne dans la plupart des cas d'un syndrome de type mononucléose.

Transplantation. Infection à cytomégalovirus - cause commune hépatite chez les patients transplantés. L'infection peut pénétrer dans le corps avec un organe transplanté, avec une transfusion sanguine ou à la suite d'une réactivation du virus dans le contexte de l'immunosuppression. Chez ces patients, des lésions hépatiques asymptomatiques chroniques sont également possibles.

Pour isoler l'agent pathogène, une biopsie du foie est effectuée.. Habituellement, des inclusions intranucléaires caractéristiques ("œil de hibou") sont visibles dans les hépatocytes, et des granulomes sans nécrose caséeuse et d'autres signes d'inflammation granulomateuse peuvent être trouvés dans le parenchyme hépatique.

La question de savoir si le cytomégalovirus peut provoquer une nécrose hépatique étendue est encore controversée. Rien ne prouve que le virus provoque une hépatite chronique chez les personnes immunocompétentes. Cependant, avec une immunité altérée (par exemple, avec le SIDA), de graves lésions chroniques du foie et des voies biliaires sont possibles. Des cas d'infection mixte par le virus de l'hépatite B et le cytomégalovirus ont été décrits.

Traitement de l'hépatite à cytomégalovirus

Dans les cas confirmés, le ganciclovir est prescrit. Le SIDA peut nécessiter un traitement à vie.

L'hépatite chronique est une maladie dans laquelle le tissu conjonctif du foie se développe (fibrose hépatique) et ses cellules meurent (nécrose). Dans ce cas, la structure des lobules n'est pas perturbée. Les patients viennent chez le médecin avec des plaintes concernant petit appétit, troubles des selles, diminution des performances, vomissements, douleurs dans l'hypochondre. La peau atteinte d'hépatite chronique devient ictérique.

L'hépatite chronique est diagnostiquée par échographie, biopsie du foie, analyse de sang. Le traitement vise à éliminer la cause de la maladie, atteignant le stade de la rémission (affaiblissement ou disparition des symptômes).

Qu'est-ce que l'hépatite chronique et pourquoi est-elle dangereuse

Le développement de l'hépatite forme chronique chez 5 à 10 % des personnes infectées par le virus de l'hépatite B. Environ 60 % des personnes infectées par le virus de l'hépatite C acquièrent également ce diagnostic. Les conséquences les plus dangereuses de la forme chronique de la maladie sont la cirrhose du foie et le cancer. Les conséquences de la maladie peuvent être mortelles dans 15 à 50 % des cas. Si une cirrhose du foie s'est développée, environ la moitié des patients meurent dans les 5 ans. La mort due à l'hépatite B est l'une des 10 principales causes de décès chez les hommes dans les pays en développement. Comprenez ce qu'est l'hépatite active et découvrez quels types maladie dangereuse existent, une classification spéciale aidera.

Lors du congrès, réuni en 1994 par les plus grands gastro-entérologues mondiaux, la classification suivante des formes chroniques de la maladie a été proposée :

auto-immune;
les hépatites virales chroniques B, C et D ;
médicament;
cholestatique - lorsque le flux de bile du foie vers le duodénum est perturbé;
étiologie peu claire.

Le principe principal de la classification est la détermination du type de pathologie hépatique en fonction des causes et des conditions de la maladie. Il existe également des stades d'activité de l'hépatite chronique, des phases de l'évolution.

Les inconvénients de la classification présentée comprennent le manque de hépatite alcoolique, ainsi que non spécifiques pancréatite chronique. Dans la classification des hépatites chroniques proposée à Los Angeles, il n'y a pas de maladie de type G, découverte un an plus tard.

Jusqu'à présent, le problème de la classification des formes de la maladie reste non résolu. Dans la division traditionnelle, il n'y a pas de différence dans les causes de la maladie et l'activité du processus d'atteinte hépatique n'est pas prise en compte.

À classement international La CIM 10 se distingue par la division la plus complète de l'hépatite en différents groupes.

Les raisons

Les formes virales chroniques sont causées par les virus de l'hépatite B, C et D. Les causes de l'hépatite chronique à l'origine de la forme auto-immune n'ont pas encore été établies. Il existe une prédisposition héréditaire à ces maladies.

L'une des principales causes de l'hépatite toxique est l'abus d'alcool. La maladie se développe également avec l'utilisation prolongée de médicaments ayant un effet hépatotoxique (principalement des médicaments antituberculeux). Pour que l'hépatite d'origine médicamenteuse se développe, à partir du moment où le traitement avec de tels médicaments est commencé, cela devrait prendre de plusieurs jours à plusieurs années. Pendant la phase de réplication (lorsque l'agent pathogène est le plus actif), les patients se sentent rapidement faibles et fatigués.

Classification

Selon la décision du congrès des narcologues, réuni en 1994 à Los Angeles, différents sous-groupes de maladies sont distingués.

Par étiologie (origine) :

Viral - ce groupe comprend des formes telles que B, C et D, ainsi que l'hépatite d'un type inconnu.
Auto-immune - est une inflammation progressive du tissu hépatique d'origine inconnue. Les anticorps se trouvent dans le sérum sanguin. La maladie progresse rapidement et conduit à la cirrhose, insuffisance hépatique et résultat mortel.
Médicament (médicament) - est une inflammation réactive du foie causée par la prise de médicaments hépatotoxiques. Les symptômes de ce type d'hépatite chronique comprennent des nausées et des vomissements, une perte d'appétit, couleur sombre urine et excréments légers. Diagnostiquer ce type de maladie par échographie du foie, en déterminant le niveau des tests hépatiques. Pour guérir une telle hépatite, le médicament qui a causé des dommages au foie est annulé, une désintoxication est effectuée, des hépatoprotecteurs sont prescrits (ils affectent positivement le fonctionnement du foie).
Hépatite alcoolique.
Toxique - se développe à la suite de la prise systématique de petites doses médicaments. Le moment du développement de cette hépatite dépend de nombreux facteurs, dont l'état de l'organisme et même la situation écologique.
Cryptogénique (idiopathique) est une maladie étiologie mixte ne se développe pas sous l'influence de virus, de boissons alcoolisées ou de médicaments, et même en l'absence de mécanismes auto-immuns. La cause de l'hépatite cryptogénique n'a pas été établie. Ce diagnostic est une exception, car il ne peut être identifié qu'avec un examen complet du patient. Cette maladie est détectée dans 10 à 25% de tous les cas d'hépatite.

La maladie diffère également par des manifestations morphologiques:

Hépatite active chronique - on l'appelle aussi agressive. Il se manifeste dans divers degrés activité - modérée, prononcée, nécrosante.
Persistant - avec cette maladie, le pronostic de guérison est favorable.
Lobulaire - caractérisé par la mort focale des cellules hépatiques.

L'hépatite à cytomégalovirus est congénitale et se manifeste chez l'adulte et l'enfant.

Par phase d'écoulement :

la période d'exacerbation - lorsque les symptômes sont les plus actifs;
rémission - atténuation des symptômes.

Les phases de la maladie sont notées dans les antécédents médicaux.

En plus de l'hépatite chronique, d'autres maladies du foie peuvent avoir des manifestations cliniques et histologiques similaires :

primaire cirrhose biliaire;
insuffisance hépatique alpha-1 antitrypsination ;
cholangite sélérosante primaire ;
Maladie de Wilson-Kovalov.

Ces maladies sont incluses dans ce sous-groupe car elles sont chroniques et ont des caractéristiques morphologiques communes avec les hépatites auto-immunes et virales.

La parotidite parenchymateuse chronique est une inflammation des tissus du pancréas. Cela perturbe les fonctions endocriniennes et sécrétoires de l'organe. La maladie est causée par la destruction du foie.

Hépatite non vérifiée

Parfois, il n'est pas possible de vérifier (vérifier) les causes de la maladie. Dans ce cas, un diagnostic d'hépatite chronique d'origine non précisée est posé. L'hépatite virale aiguë d'étiologie non précisée est également appelée non vérifiée. La maladie se caractérise par une inflammation qui peut évoluer en cirrhose ou en cancer du foie.

Si une hépatite non vérifiée est détectée, des mesures générales sont prises en premier, telles que l'élimination substances dangereuses- alcool, drogues, produits chimiques. Plus conséquence dangereuse hépatite C - fibrose hépatique. Par la suite, une hépatite chronique d'étiologie non précisée provoque le développement d'une cirrhose.

Hépatite chronique chez les enfants

L'hépatite chronique chez l'enfant est une inflammation diffuse du foie qui dure au moins 6 mois. La maladie est généralement diagnostiquée en adolescence et jusqu'à 20 ans. Cependant, il apparaît également chez les enfants.

Souvent, l'hépatite chronique chez les enfants est déterminée lorsqu'elle est déjà passée à la cirrhose. La maladie commence à se développer chez un enfant dans la petite enfance et se poursuit forme latente, de sorte qu'il ne peut pas être détecté à temps. Il est possible d'améliorer le pronostic si la présence d'hépatite chez les enfants est déterminée à temps.

La maladie peut être diagnostiquée à partir de 2 ans. Les filles tombent plus souvent malades. Initialement, le médecin peut détecter des dommages à de nombreux organes. Par conséquent, pour poser un diagnostic correct, il est nécessaire de procéder à un examen biochimique et immunologique. Dans le même temps, le tissu hépatique est étudié.

Il existe 2 types de chroniques hépatite virale chez les enfants :

actif chronique - au début, il n'y a pas de symptômes, il est donc très difficile à identifier;
persistant - manifestations cliniques peut s'absenter plus d'un an.

À dernier cas la maladie ne progresse pas et le pronostic est positif.

Les causes de l'hépatite chronique chez les enfants sont différents facteurs. Le principal est l'infection des enfants par le virus de l'hépatite B. La maladie est déterminée par l'antigène de l'hépatite B. Lors de l'examen de certains enfants, on constate que leur maladie s'est développée sans causes spécifiques (hépatite non précisée).

En tant que cause du développement de la maladie, les lésions hépatiques se distinguent par de tels médicaments:

neuroleptiques;
isoniazide;
alpha méthyl dopa.

De plus, la maladie peut provoquer le développement de tels pathologie héréditaire comme la maladie de Wilson-Kovalov.

Dans la plupart des cas, l'hépatite se développe progressivement. Apparaissent d'abord des signes systémiques ou uniquement hépatiques. Cependant, à l'avenir, les deux groupes se manifesteront également. À Caractéristiques du système peut être attribué:

éruptions cutanées ;
arthralgie - douleur articulaire;
mailgia - douleur dans les muscles;
fièvre.

Parmi les signes hépatiques figurent :

Érythème palmaire - il y a une rougeur constante sur les paumes.
Le développement des varicosités - de petites zones de capillaires deviennent visibles à travers la peau, généralement ces zones ont un petit diamètre.
Augmentation de la douleur aux côtes.
Sous-crétisme marginal de la sclérotique - la sclérotique devient jaune.
Le foie et la rate grossissent.

L'apparition aiguë de l'hépatite chez les enfants se développe dans environ 1/3 de tous les cas.

Le syndrome hépatique survient chez les patients atteints d'hépatite chronique active. Chez 1/3 des patients, on observe un ictère et une augmentation de la bilirubine (un composant de la bile) dans le sang. La durée de la jaunisse atteint 1 mois. La peau devient jaune.

Au fil du temps, la surface du foie chez les enfants se couvre de tubercules. Par la suite, de la fièvre, des lésions cardiaques et pulmonaires et une éruption cutanée sont possibles.

Au cours d'une hépatite chronique active aiguë, l'enfant a de la fièvre. Il persiste pendant 20 à 30 jours. L'enfant peut se plaindre de douleurs cardiaques. Tachycardie possible.

Il n'est pas rare qu'un enfant développe une diarrhée. Des impuretés sanglantes et purulentes peuvent être observées dans les selles. Ces symptômes indiquent le développement rectocolite hémorragique(inflammation de la muqueuse du côlon).

Séparément, il convient de souligner l'hépatite à cytomégalovirus chez les nouveau-nés. Les dommages au foie dans ce cas indiquent la propagation de l'infection dans tout le corps. Le virus se transmet par voie aérienne, par contact avec un patient ou un porteur et par transfusion sanguine.

Étapes de l'activité

La pathogenèse de la maladie dépend des caractéristiques du corps du patient et des méthodes de traitement utilisées. Les stades de l'hépatite chronique caractérisent l'état temporaire du processus d'atteinte hépatique et sont déterminés en fonction du degré de fibrose. À son stade final, la cirrhose se développe. Pour quantifier la sévérité de la fibrose, utilisez la division suivante :

0 - pas de fibrose ;
1 - une faible fibrose est observée;
2 - fibrose modérée ;
3 - fibrose sévère;
4 - cirrhose du foie.

Au cours de la maladie, les rémissions alternent avec des périodes d'exacerbations. Cela détermine la variabilité des symptômes.

Par exemple, pendant la phase inactive (rémission), les patients se sentent satisfaits. Avec le passage de la maladie au stade d'exacerbation, on note une faiblesse, prurit, douleurs hépatiques. Des douleurs dans les articulations et les muscles, des démangeaisons cutanées sont notées.

Chez les patients atteints d'une forme d'hépatite à haute activité, les principaux symptômes sont plus prononcés à la fois au stade des rechutes (exacerbations) et pendant la rémission. Un processus actif peut entraîner une perte de performance. La maladie se poursuit par un ictère et de la fièvre.

Les symptômes

Les patients montrent divers symptômes Hépatite chronique. La palpation révèle une hypertrophie du foie. Le patient ressent douleur sourde. Puisqu'ils s'accumulent dans le sang et les tissus du corps acides biliaires, les patients se plaignent de bradycardie (rythme cardiaque rare). De plus, il y a l'irritabilité, l'insomnie. Diminution de l'appétit, nausées, flatulences. Le patient ne tolère pas les aliments gras et boissons alcoolisées, se fatigue vite.

La sclère et la peau deviennent jaunes. Parmi les signes hépatiques, on distingue les capillaires dilatés (astérisques). Ils apparaissent sur le dos et les joues. Une hypertrophie de la rate est diagnostiquée. Douleurs articulaires possibles pendant l'exacerbation.

Diagnostique

Le diagnostic de l'hépatite chronique est effectué en clinique. Pour cela, un équipement spécial est utilisé. Pour déterminer l'hépatite chronique, les tests suivants sont effectués:

Chimie sanguine. En même temps, ils découvrent niveau élevé enzymes hépatiques.
Échographie du foie. Selon les résultats du décodage de cette étude, des processus inflammatoires sont détectés chez les patients.
Biopsie du foie. Cette méthode aide à identifier la gravité des processus inflammatoires, à trouver la fibrose, à déterminer la cause de la maladie.
Test sanguin sérologique. Il vous permet de détecter les anticorps contre les virus de l'hépatite.
Etude immunologique du foie. Grâce à lui, des anticorps dirigés contre les composants des cellules de l'organe sont détectés.
Recherche virologique : permet de trouver un virus spécifique.

De telles méthodes de recherche aident à comprendre quand un patient reçoit un diagnostic d'hépatite chronique.

Traitement

Le traitement complet de l'hépatite chronique est déterminé en fonction de la gravité de la maladie. Il comprend plusieurs démarches obligatoires :

Se débarrasser de la cause de la maladie (élimination du virus, sevrage substances toxiques du corps).
Récupération du foie.
Un régime spécialement conçu pour le patient.

Le virus est affecté par des protéines régulatrices non spécifiques. Ils sont capables d'avoir des effets antifibrotiques et immunomodulateurs. Si le patient a une hépatite B, on lui donne de la lamivudine et de l'interféron-ɑ. Pour augmenter la résistance (résistance) du foie à l'action de facteurs négatifs et accélérer sa régénération, utiliser préparations spéciales- hépatoprotecteurs (chophytol, essentiale, heptal).

Il est interdit aux patients atteints d'hépatite chronique de boire des boissons alcoolisées et des médicaments qui détruisent le foie. Au stade de l'exacerbation, un régime est prescrit avec une restriction des extraits, de la viande grasse et du poisson. Les assaisonnements, les collations épicées, les protéines animales, les viandes fumées sont retirés de l'alimentation. Une telle connaissance aidera à comprendre comment guérir la maladie.

il vaut mieux mélanger exercice physique au minimum. Pendant la période d'exacerbation, le patient est hospitalisé.

Parmi les principaux moyens de traitement, on distingue les hépatoprotecteurs - à l'intérieur d'Essentiale et de multivitamines, ainsi qu'un agent de soutien - l'orotate de potassium. Ces médicaments doivent être pris pendant 3 mois. Pour comprendre comment traiter la maladie, vous devez vous familiariser avec les bases médicaments. Souvent, les patients souhaitent savoir si une maladie telle que l'hépatite chronique elle-même peut passer. Cette maladie nécessite un traitement attentif et un soutien médical tout au long de la vie.

Pour restaurer la digestion, ils prennent des enzymes - festales, pancréatine. utilisé dans le traitement et préparations biologiques bifikol, lactobactérine. Les patients atteints d'hépatite chronique se voient prescrire des antibiotiques. Vous ne pouvez comprendre quoi faire lors d'une exacerbation qu'après avoir consulté un médecin. Un bon pronostic n'est possible qu'avec un traitement approprié.

Comme méthode principale, la thérapie de désintoxication est utilisée - hemodez est injecté par voie intraveineuse dans 400 ml pendant 3 jours. De plus, une solution de glucose est utilisée et acide ascorbique. Pour savoir si l'hépatite chronique peut être guérie, le médecin procède à examen complet patient.

Prévision et prévention

En tant que prévention primaire des infections virales, il est nécessaire de suivre les recommandations d'hygiène, les mesures sanitaires et épidémiologiques et d'effectuer une surveillance sanitaire dans les entreprises. L'une des principales méthodes est la vaccination. La prévention des autres types d'hépatite consiste à consommer modérément de l'alcool, à ne prendre des médicaments que sur prescription médicale, à éviter substances toxiques. Lors de l'exécution de mesures complexes, vous pouvez vous protéger contre l'infection. Tout d'abord, effectuez analyse générale du sang. Cela vous permet de détecter les anticorps contre le virus.

La mesure de la prévention secondaire est le respect régime spécial, ainsi que le régime et les recommandations du médecin. Il est nécessaire de subir des examens réguliers, de surveiller la numération globulaire clinique. Il est recommandé aux patients atteints d'hépatite chronique d'être traités régulièrement dans les stations balnéaires. De temps à autre, des examens de laboratoire sont nécessaires.

Sur une base individuelle, vous devez suivre ces recommandations :

exclure les relations sexuelles occasionnelles sans préservatif ;
mange correctement;
traiter en temps opportun les maladies infectieuses;
subir des consultations en gastro-entérologie;
suivre les règles d'hygiène personnelle.

Le pronostic de la maladie dépend du stade de développement et de sa forme. Les patients atteints d'hépatite chronique sont observés par un médecin et suivent ses recommandations à vie. En l'absence de traitement en temps opportun augmente le risque de décès. Il est nécessaire de mener une étude des enzymes hépatiques. Si vous laissez la maladie suivre son cours, il est possible de développer une cirrhose du foie.

L'une des plus courantes et défaites dangereuses foie est une hépatite à cytomégalovirus. Cette maladie est causée par le virus de l'herpès. La maladie est asymptomatique ou présente des symptômes bénins sous forme de jaunissement peau, hypertrophie du foie et de la rate, urine foncée. Avec la manifestation de l'infection à cytomégalovirus, il est nécessaire d'aller immédiatement à l'hôpital, de subir un examen et de commencer le traitement, car cela menace de propager l'infection dans tout le corps et de maladier de nombreux organes.

Quelle est cette maladie ?

L'hépatite à cytomégalovirus est une maladie du foie causée par. De telles lésions hépatiques sont considérées comme l'expression des symptômes d'une variante congénitale de l'infection à cytomégalovirus. Si le virus pénètre dans le corps humain, il y reste toute sa vie et devient très actif lorsqu'il diminue. forces défensives organisme. Lorsque le foie est endommagé par un tel virus, les cellules de l'organe changent, perturbant son travail.

Le diagnostic en pathologie est difficile à réaliser, car la maladie présente de nombreuses similitudes avec d'autres maladies.

Causes et type d'évolution de la maladie

Le virus est activé dans le contexte d'une diminution des défenses de l'organisme.

raison principale Le développement de lésions hépatiques est le cytomégalovirus, qui est transmis par le placenta d'une mère infectée à un enfant ou d'une personne par la salive, l'urine et le sang. Il provient de transfusions sanguines ou de greffes d'organes. Il existe également de telles causes d'apparition de l'hépatite à cytomégalovirus:

diminution de l'immunité;
la présence d'une infection par le VIH ;
traitement avec des médicaments immunosuppresseurs;
la présence de maladies chroniques.

Caractéristiques du flux

Lorsqu'un virus pénètre dans l'organisme, le système immunitaire réduit son activité. Dans ce cas, la pathologie ne se manifeste en aucune façon. Dans un autre cas, la pathologie peut se présenter sous la forme de symptômes proches de la mononucléose : mal de gorge, élévation prolongée de la température, fatigue intense. Le virus pénètre dans l'organisme par le nez, la bouche, les poumons, les intestins et les organes génitaux. Ensuite, le virus pénètre dans la circulation sanguine et se multiplie dans les leucocytes. Lorsqu'il est frappé dans tissu lymphoïde, il existe sous une forme latente depuis longtemps. Si l'immunité est réduite, le virus est activé et des symptômes vifs de la maladie se développent.

Types de maladies et leurs symptômes

Forme aiguë de la maladie

La propagation active du virus perturbe le foie.

forme aiguë se manifeste par les symptômes suivants :

Période préictérienne. Les patients ont une diminution de l'appétit, une intoxication du corps. La durée de la phase est de 3 jours à une semaine.
Période ictérique. Il y a une augmentation de l'intoxication, des douleurs abdominales, du jaunissement de la peau et des troubles intestinaux. La phase dure de 2 à 4 semaines.
Période postictérique. Chez les patients, on note une normalisation du bien-être, le foie et la rate deviennent tailles normales, laboratoire a montré revenir à la normale.

Forme chronique

Si l'hépatite est devenue chronique, elle ne se manifeste pas symptômes particuliers et la maladie dans ce cas progresse lentement:

il n'y a pas d'indicateurs distinctifs dans les analyses ;
le développement de la fibrose hépatique est détecté;
toxicité réduite.

forme congénitale

L'infection du fœtus se produit dans l'utérus.

La forme congénitale de la maladie apparaît lorsque le virus traverse le placenta de la mère à l'enfant. Dans ce cas, le nouveau-né peut développer une cirrhose biliaire, qui est la principale cause de décès. En outre, l'hépatite CMV chez les bébés se présente sous une forme ictérique et anictérique. Facteurs contributifs pour le développement de l'hépatite chez un nouveau-né sont:

violation du développement du système nerveux;
augmentation ou diminution du tonus musculaire;
l'apparition de convulsions;
réflexes innés réduits.

Symptômes du cytomégalovirus sous forme congénitale :

refus de l'enfant du sein;
saignements de nez;
l'apparition d'une éruption hémorragique;
l'apparition de jaunissement de la peau;
hypertrophie de la rate et du foie.

Le cytomégalovirus se manifeste dans les premiers jours de la vie.

La forme ictérique de la maladie se présente en 2 variantes:

Béni avec la récupération.
Progression de la maladie et transition vers la cirrhose biliaire, qui entraîne souvent la mort.

La jaunisse à cytomégalovirus chez les nouveau-nés peut ne pas provoquer de jaunissement de la peau. Dans ce cas, les symptômes de la maladie sont légers, presque imperceptibles, et en même temps, les enfants ont un état satisfaisant. Un examen approfondi de l'enfant révèle une augmentation du foie et de la rate, et les résultats des tests montrent une augmentation des enzymes hépatiques.

Autres types

Il existe également une forme acquise de la maladie. Elle peut survenir sous 2 formes : aiguë et chronique. La période d'incubation en cours aigu dure de 2 à 3 mois. Dans ce cas, la maladie peut évoluer de manière anictérique, légère, modérée et forme sévère. Période aiguë se manifeste par des symptômes prononcés et lors de la transition vers vue chronique la maladie se caractérise par une évolution lente et ne présente pas de symptômes graves.

L'hépatite à cytomégalovirus est une forme aiguë de manifestation de l'infection à cytomégalovirus, entraînant des modifications pathologiques irréversibles du tissu hépatique et des voies biliaires. La maladie n'a pas de zone d'endémie clairement définie, elle est également fréquente dans tous groupes sociaux. En règle générale, il n'a pas ses propres symptômes prononcés, il peut donc être confondu avec l'hépatite.

La nature de la maladie

L'agent causal de la maladie - le cytomégalovirus (Cytomégalovirus hominis) - le virus de l'herpès humain de type V, HHV5, a plusieurs souches. Ce virus à ADN est bien conservé dans température ambiante, sensible à la chaleur et au gel. Actuellement largement distribué. Selon des études récentes, environ 80 % de la population mondiale ont des anticorps spécifiques dans leur sang. Après avoir été vaincu, le virus longue durée vit dans le corps du porteur, ne se manifeste d'aucune façon et reste dans l'ADN humain tout au long de la vie.

Étiologie

Les personnes dont l'immunité est réduite sont à risque.

Le cytomégalovirus n'affecte que les humains, en particulier les nouveau-nés et les personnes dont l'immunité est réduite. On le trouve, en règle générale, dans les secrets des glandes salivaires et lacrymales, du nasopharynx, des organes génitaux et des matières fécales. Les principaux modes de transmission du virus :

domestique;
aéroporté;
sexuel;
transplantation d'organes et transfusion sanguine;
de la mère à l'enfant - in utero et par le lait pendant l'alimentation.

Pathogénèse

Le virus HHV5, lorsqu'il pénètre dans l'organisme, contourne système lymphatique et pénètre immédiatement dans le sang. En même temps, il agit sur les lymphocytes T, supprimant l'immunité et provoque la croissance des cellules affectées en raison de la croissance du noyau et d'une augmentation du volume du cytoplasme. Dans l'hépatite, le cytomégalovirus s'intègre dans les cellules des voies biliaires et du foie (hépatocytes), les transformant en cytomégalovirus. Autour de ces cellules, des foyers d'inflammation se forment, appelés infiltrats mononucléaires. De ce fait, une cholestase intrahépatique est née - une diminution ou un arrêt de la sécrétion de bile avec sa stagnation dans les tissus hépatiques. Souvent, l'infection à CMV évolue vers le développement d'une nécrose.

Maladies concomitantes et complications possibles

Il y a gros risque développement d'une pneumonie dans le contexte d'une infection à cytomégalovirus.

Le virus CMV ne provoque pas seulement l'hépatite. Se propageant par la circulation sanguine dans tout le corps, il endommage la rate, les reins, les poumons, la moelle épinière et provoque de graves complications, entraînant souvent la mort. Dans le contexte de l'hépatite à cytomégalovirus, le développement d'une pneumonie est possible. Elle se caractérise par une localisation processus inflammatoire dans les deux poumons, toux sèche avec possible mélange de sang. Une autre complication fréquente est la rétinite à cytomégalovirus, une inflammation de la rétine. Il se manifeste sous la forme d'une diminution de l'acuité visuelle et de la douleur, d'abord dans un œil, puis dans les deux yeux. Un traitement inapproprié peut entraîner une perte de vision. Frapper la tête et moelle épinière Le virus provoque une méningo-encéphalite. C'est lourd maladie aiguë provoque des migraines, des convulsions, des paralysies, des troubles mentaux, se termine souvent par la mort.

Symptômes de la CMVI

Étant donné que la forme latente de l'infection à cytomégalovirus est plus courante, une personne peut ne pas être consciente de la présence du virus dans le corps. L'hépatite de type CMV peut survenir sous forme aiguë ou chronique. La forme aiguë de la maladie, à son tour, a un caractère ictérique ou anictérique. Avec une évolution anictérique, le patient souffre tout d'abord d'un syndrome de mononucléose, similaire aux signes du SRAS, qui se manifeste :

perte de force, performances réduites;
mal de tête;
température corporelle élevée;
croissance des ganglions lymphatiques;
augmentation de la transpiration.

teinte jaune peau indique une infection aiguë à cytomégalovirus de type ictérique.

La forme ictérique de la maladie se manifeste tout d'abord par une modification de la couleur de la peau et du blanc des yeux, appelée jaunisse. Une coloration ou une décoloration de l'urine se produit et tabouret, augmentation des taux de bilirubine dans le sang, lourdeur ou douleur dans l'hypochondre droit. À la palpation, le foie est hypertrophié. La forme aiguë de l'hépatite à cytomégalovirus se manifeste au cours des 2-3 premiers mois après l'infection, puis le patient se sent mieux, une diminution de la taille du foie est observée. Cependant, en l'absence de traitement approprié pendant la période d'incubation, la maladie devient chronique. Cette tendance est observée chez 65% des patients. Pendant la période de rémission, la maladie ne se manifeste que par une légère augmentation de la taille du foie et de la rate.

Hépatite congénitale de type CMV

L'hépatite à cytomégalovirus peut également être congénitale. Il survient chez les nouveau-nés en raison d'une infection de la mère au cours du premier trimestre de la grossesse et est diagnostiqué au cours des premiers mois de la vie. Il est de nature chronique primaire, en règle générale, ne présente pas de symptômes prononcés. Il y a un compactage de la structure du foie et des parois de la vésicule biliaire, une obstruction des voies biliaires. Chez les nourrissons atteints de cette maladie, le risque de développer une fibrose et une cirrhose du foie augmente considérablement.

Diagnostic de l'infection à cytomégalovirus et de l'hépatite

Il est possible de déterminer la maladie uniquement à l'aide d'un complexe de laboratoire et diagnostic instrumental.

Seuls des infectiologues et des hépatologues hautement qualifiés peuvent poser un diagnostic d'hépatite à cytomégalovirus après une étude approfondie de l'anamnèse et plusieurs recherche en laboratoire. Pour la détection dans le sang Anticorps IgG et IgM utilisent une méthode de diagnostic sérologique. De plus, il est montré analyse biochimique sang pour l'étude des marqueurs CMVI et des enzymes. Chez les patients atteints d'hépatite CMV, une hyperfermentation importante est observée. efficace méthode de laboratoire le diagnostic est également considéré comme la méthode PCR - réaction en chaîne par polymérase. Il permet d'isoler l'ADN du virus dans le génome porteur. À travers études cytologiques les cellules cytomégaliques peuvent être détectées dans l'urine. La confirmation définitive du diagnostic est souvent possible après une biopsie hépatique. Les hépatocytes pathologiques prennent la forme d'un "œil de chouette", ils présentent des inclusions spécifiques.

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Comme manuscrit.

IVANOVA YULIA NIKOLAEVNA

Hépatite à cytomégalovirus chez les enfants

mémoires pour un diplôme

candidat Sciences médicales

Moscou - 2010

Les travaux ont été réalisés en l'état établissement d'enseignement l'enseignement professionnel supérieur "État russe Université de médecine agence fédérale santé et développement social»

conseiller scientifique:

Docteur en sciences médicales,
Professeur Smirnov Andreï Viktorovitch

Adversaires officiels:

Docteur en sciences médicales,
Professeur Filin Viatcheslav Alexandrovitch

Docteur en sciences médicales,
Professeur Bokovoï Alexandre Grigorievitch

Organisation chef de file:

Institut de recherche en virologie. DI. Ivanovski RAMS.

La soutenance aura lieu le 11 octobre 2010 à 14h00 lors d'une réunion du conseil de thèse D 208.072.02 au GOU VPO RSMU Roszdrav à l'adresse : 117997, Moscou, st. Ostrovityanova, décédée 1.

La thèse peut être consultée à la bibliothèque de l'Institution d'enseignement supérieur de l'enseignement professionnel supérieur de l'Université médicale d'État russe de Roszdrav à l'adresse: 117997, Moscou, st. Ostrovityanova, 1

Secrétaire scientifique du Conseil de thèse
docteur en sciences médicales, professeur N.P. Kotlukov

DESCRIPTION GENERALE DES TRAVAUX

La pertinence de la recherche.

Les lésions hépatiques continuent d'occuper une place importante dans la structure des maladies du système digestif. Il ne fait aucun doute que l'une des principales causes de lésions hépatiques chez les enfants et les adultes est Agents infectieux. Mise en œuvre dans pratique clinique méthodes de diagnostic modernes maladies infectieuses ont montré que la structure étiologique des lésions hépatiques infectieuses ne se limite pas aux virus des hépatites A, B, C, D, E, G, TTV. Les données actuellement accumulées sur les aspects cliniques, morphologiques, biochimiques et recherche virologique indiquent l'implication du cytomégalovirus dans le développement de l'hépatite aiguë et chronique. Des lésions hépatiques peuvent se former au cours d'une infection congénitale et acquise à cytomégalovirus, ayant à la fois des effets aigus et cours chronique. Cependant, de nombreux aspects épidémiologiques, cliniques et immunopathogénétiques des lésions hépatiques dues au cytomégalovirus restent encore inexplorés. Actuellement, il n'existe pas d'approche unique pour la classification des hépatites à cytomégalovirus, il n'existe pas de données sur la fréquence de certains formes cliniques les maladies, les manifestations cliniques et les caractéristiques de l'évolution n'ont pas été étudiées, et les critères de diagnostic pour diverses formes d'hépatite à cytomégalovirus n'ont pas été développés. Cela entrave l'élaboration de recommandations uniformes pour la prise en charge de cette catégorie de patients. Une connaissance insuffisante de cette maladie et son diagnostic prématuré entraînent une aggravation du pronostic du patient, empêchant la nomination d'un traitement adéquat et opportun.

Ainsi, à l'heure actuelle, des études consacrées à l'étude des manifestations cliniques et de laboratoire de diverses formes cliniques d'hépatite à cytomégalovirus et des caractéristiques de l'évolution de cette maladie, l'élaboration de critères diagnostiques pour une approche différenciée du traitement et l'observation de suivi des patients avec cette pathologie semblent pertinentes.

But de l'étude:

étudier les manifestations cliniques et de laboratoire et les caractéristiques de l'évolution de l'hépatite à cytomégalovirus chez les enfants.

Objectifs de recherche:

Étudier les manifestations cliniques et de laboratoire et les résultats de l'hépatite aiguë à cytomégalovirus acquise chez les enfants.
Étudier les manifestations cliniques et de laboratoire et les caractéristiques de l'évolution de l'hépatite chronique acquise à cytomégalovirus chez les enfants.
Étudier les manifestations cliniques et de laboratoire et les caractéristiques de l'évolution de l'hépatite chronique congénitale à cytomégalovirus chez les enfants sans malformations des voies biliaires.
Étudier les manifestations cliniques et de laboratoire et les caractéristiques de l'évolution de l'hépatite chronique congénitale à cytomégalovirus chez les enfants atteints de malformations des voies biliaires.

Nouveauté scientifique.

Il a été établi que le cytomégalovirus peut dans certains cas provoquer une hépatite aiguë et chronique, acquise et congénitale, associée chez certains enfants à des malformations des voies biliaires.

L'hépatotropisme du cytomégalovirus est confirmé par la détection dans les hépatocytes de patients porteurs de l'ADN du CMV par réaction en chaîne par polymérase et de l'antigène tardif du cytomégalovirus (CMV-LA) par immunohistochimie à l'aide d'anticorps monoclonaux (clone QB1/06).

Les manifestations cliniques et biologiques de l'hépatite aiguë à cytomégalovirus acquise, de l'hépatite chronique à cytomégalovirus acquise et congénitale chez les enfants avec et sans malformations des voies biliaires sont décrites en détail pour la première fois.

Pour la première fois, les caractéristiques de l'évolution et les résultats de diverses formes d'hépatite à cytomégalovirus chez les enfants ont été étudiés.

Importance pratique.

Des variantes de l'évolution de l'hépatite à cytomégalovirus chez les enfants ont été identifiées, leurs manifestations cliniques, leurs caractéristiques et leurs résultats ont été étudiés.

Le complexe nécessaire d'examens des enfants atteints d'hépatite aiguë et chronique à cytomégalovirus a été déterminé.

Une tactique de prise en charge conjointe par des pédiatres, des infectiologues et des chirurgiens des patients atteints d'hépatite congénitale à cytomégalovirus, associée à des malformations des voies biliaires, a été développée.

Dispositions de défense.

Le cytomégalovirus est capable d'exercer un effet hépatotrope, entraînant dans certains cas la formation d'hépatites aiguës et chroniques chez l'enfant.

L'hépatite à cytomégalovirus peut être à la fois acquise et congénitale, accompagnée chez certains patients de malformations des voies biliaires.

Les manifestations cliniques et biologiques de l'hépatite à cytomégalovirus chez l'enfant ne diffèrent pas fondamentalement de celles de l'hépatite virale d'autres étiologies.

Mise en œuvre des résultats de la recherche.

Les résultats de la thèse ont été introduits dans la pratique du travail de l'Association russe des enfants hôpital clinique Roszdrav (RDKB), hôpital clinique pour enfants n ° 9 nommé d'après G. N. Speranski, Moscou. Les principales dispositions du travail sont utilisées lors de sessions de formation et de conférences au Département des maladies infectieuses chez les enfants de la Faculté de pédiatrie de l'établissement d'enseignement professionnel supérieur de l'Université de médecine d'État de Russie, le Département des maladies infectieuses chez les enfants de la faculté de Moscou de l'établissement d'enseignement supérieur d'État de l'université de médecine d'État de Russie, et sont également inclus dans aides à l'enseignement pour étudiants, internes, résidents et médecins.

Approbation.

Les documents de la thèse ont été présentés lors d'une conférence scientifique et pratique conjointe du personnel du Département des maladies infectieuses chez les enfants de la Faculté de pédiatrie de l'établissement d'enseignement supérieur de l'enseignement professionnel supérieur de l'Université de médecine d'État de Russie, le Département des maladies infectieuses chez les enfants de la faculté de Moscou de l'établissement d'enseignement supérieur professionnel de l'université d'État de médecine de l'hôpital clinique russe pour enfants de Roszdrav, la section infectieuse de la branche de la ville de Moscou de l'Union des pédiatres de Russie, 2006 ., VI Congrès des infectiologues pour enfants de Russie (Moscou, 2007), VII Congrès des infectiologues pour enfants de Russie (Moscou, 2008), VIII Congrès des infectiologues pour enfants de Russie (Moscou, 2009).

Publications.

Portée et structure du travail.

La thèse se compose d'une introduction, d'une revue de la littérature, de 5 chapitres de recherche personnelle, d'une conclusion et d'un index de la littérature, comprenant 121 sources nationales et 228 étrangères. La thèse est présentée sur 179 pages de texte dactylographié, contient 9 extraits de l'histoire médicale, 22 tableaux et 28 figures.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES DE RECHERCHE.

Le travail a été effectué au Département des maladies infectieuses chez les enfants de la Faculté de pédiatrie de l'établissement d'enseignement supérieur d'État de l'Université de médecine d'État russe de l'Agence fédérale pour la santé et le développement social (chef du département - Académicien de l'Université de Académie russe des sciences médicales, professeur, docteur en sciences médicales V.F. Uchaikin) en 2004-2008. L'observation clinique des patients a été réalisée sur la base de l'institution d'État de l'hôpital clinique russe pour enfants (RCCH) de l'Agence fédérale pour la santé et le développement social - médecin-chef professeur, docteur en sciences médicales N.N. Vaganov.

Au total, sous notre surveillance, il y avait 114 enfants atteints d'hépatite à cytomégalovirus âgés de 1 mois. jusqu'à 16 ans. Parmi eux, 94 (82,5%) enfants avaient moins de 1 an, 9 (7,9%) enfants avaient entre 1 et 3 ans, 4 (3,5%) enfants avaient entre 3 et 7 ans et plus de 7 ans – 7 (6,1 %) enfants. Parmi les patients atteints d'hépatite à cytomégalovirus, il y avait 55 (48,2 %) garçons et 59 (51,8 %) filles.

Lors de l'analyse des données cliniques, nous avons utilisé la classification des hépatites virales chez l'enfant proposée par N.I. Nisevitch (1999). Le diagnostic de la maladie a été établi sur la base de données cliniques et épidémiologiques, des résultats d'un examen biochimique, échographie foie. Utilisé pour faire un diagnostic méthodes modernes diagnostic sérologique et virologique des hépatites virales.

L'infection congénitale à cytomégalovirus a été diagnostiquée lorsque des marqueurs d'infection à cytomégalovirus (anti-CMV Ig M et anti-CMV Ig G, ADN du CMV dans le sang) ont été détectés chez des patients immédiatement après la naissance ou au cours du premier mois de la vie d'un enfant et lorsque des marqueurs de cytomégalovirus l'infection a été détectée chez la mère.

Le caractère acquis de l'infection à cytomégalovirus a été mis en évidence par la détection de marqueurs d'infection à cytomégalovirus (Ig M anti-CMV et Ig G anti-CMV, ADN CMV dans le sang) dès la fin du premier mois de la vie d'un enfant en l'absence de marqueurs de l'infection à cytomégalovirus chez la mère (Uchaikin V.F., 1998 .).

Le diagnostic d'hépatite aiguë à cytomégalovirus a été établi par l'identification de marqueurs chez des patients présentant une clinique d'hépatite virale aiguë phase aigüe infection à cytomégalovirus (Ig M anti-CMV, ADN CMV) en l'absence de marqueurs de phase aiguë infections herpétiques Type I, II, VI, Virus d'Epstein-Barr infections, hépatite virale A, B, C, D, G, TTV, infection à entérovirus et toxoplasmose.

L'hépatite chronique à cytomégalovirus a été diagnostiquée devant des symptômes cliniques et biologiques d'hépatite durant plus de 6 mois, la détection d'anticorps contre le cytomégalovirus (anti-CMV Ig M et anti-CMV Ig G) dans le sérum sanguin, la détection de l'ADN du CMV dans le sang et tissu hépatique par réaction en chaîne par polymérase, détection de l'antigène CMV tardif (CMV-LA) dans le tissu hépatique par immunohistochimie à l'aide d'anticorps monoclonaux (clone QB1/06) et en l'absence de marqueurs d'infections herpétiques de types I, II, VI, Epstein- Virus de Barr, hépatite virale A, B, C, D, G, TTV, infection à entérovirus et toxoplasmose, ainsi qu'à l'exclusion de toutes autres causes pouvant entraîner lésion chronique foie (pathologie congénitale des vaisseaux du foie et de la rate, déficit en alpha-1-antitrypsine, maladie de Wilson-Konovalov, etc.) (Uchaikin VF, 1998).

Actuellement, la classification de l'hépatite chronique est généralement reconnue (Desmet V. et. al., 1995), qui est basée sur les signes morphologiques de l'hépatite chronique. La gravité de l'état jeune âge patients examinés par nos soins, ainsi qu'un risque élevé de plusieurs complications graves n'a pas permis d'effectuer une biopsie par ponction du foie et, par conséquent, de réaliser une étude morphologique du tissu hépatique chez tous les patients. À cet égard, compte tenu de l'expérience clinique du département, nous avons développé des critères (Uchaikin VF et al., 2000), sur la base desquels le diagnostic de diverses formes d'hépatite chronique à cytomégalovirus a été effectué. L'activité des aminotransférases a été utilisée comme critère approximatif du degré d'activité de l'hépatite chronique. Autres taux d'enzymes sériques ( phosphatase alcaline, gammaglutamyltranspeptidase), ainsi que l'albumine, l'indice de prothrombine dans l'hépatite chronique ne sont généralement pas modifiés de façon spectaculaire et s'aggravent de manière significative dans la cirrhose du foie. Par conséquent, ces tests n'ont pas été utilisés pour évaluer le degré d'activité de l'hépatite chronique car insuffisamment informatifs (Uchaikin VF et al., 2000).

Les stades de l'hépatite chronique reflètent sa dynamique, ses tendances à la régression ou à la progression. L'évaluation histologique des stades de l'hépatite chronique est basée sur la sévérité de la fibrose (Uchaikin VF et al., 2000).

Il existe 5 stades d'hépatite chronique ou de variantes de fibrose :

1. Pas de fibrose ;

2. Fibrose légère ;

3. Fibrose modérée ;

4. Fibrose sévère ;

5. Cirrhose.

Pour évaluer le degré de fibrose, les résultats de l'échographie du foie ont été utilisés. Nous avons utilisé les critères échographiques suivants pour les stades de fibrose dans les hépatites chroniques obtenus dans notre service (Tableau 1).

Tableau 1. Critères échographiques des stades de fibrose hépatique

avec l'hépatite chronique chez les enfants

DEGRÉ DE FIBROSE	SIGNES À ULTRASONS
Pas de fibrose	Le foie n'est pas hypertrophié. Le contour du foie est lisse. Le parenchyme est homogène (homogène) dans tous les départements, faible échogénicité. Les vaisseaux du système porte ne sont pas dilatés.
Fibrose légère (légère)	Le foie est légèrement agrandi. Le contour du foie est lisse. Le parenchyme est homogène, uniformément ou uniquement dans la zone périportale, légèrement compacté en raison de petites structures focales couleur grise(hauteur des signaux réfléchis jusqu'à 1/3 du maximum). Les vaisseaux du système porte ne sont pas dilatés.
fibrose modérée	Le foie est hypertrophié. Le contour du foie est lisse. Le parenchyme est uniformément ou en plaques compactées en raison de petites structures focales de densité différente de gris clair et couleur blanche(hauteur des signaux réfléchis jusqu'à 1/2 du maximum). Les vaisseaux du système portail, en règle générale, ne sont pas dilatés. À sections inférieures il y a un affaiblissement du signal ultrasonore.
Fibrose sévère (prononcée)	Le foie est légèrement hypertrophié en raison de lobe droit. Le contour du foie est lisse. Le parenchyme est uniformément compacté en raison de petites structures focales de haute densité avec une prédominance de couleur blanche (la hauteur des signaux réfléchis est jusqu'à 2/3 du maximum). Des cloisons interlobaires minces, un épaississement et un compactage de la capsule sont révélés. Les vaisseaux du système porte sont quelque peu dilatés, avec une réaction périvasculaire. Dans les parties inférieures, on note un affaiblissement modéré des signaux ultrasonores.
cirrhose	Le foie est légèrement agrandi en raison du lobe droit. Le contour du foie est souvent irrégulier. La capsule est dure. Le parenchyme est uniformément compacté dans toutes les parties du foie en raison de petites, moyennes et / ou grandes structures focales, principalement blanches (la hauteur des signaux réfléchis est de 2/3 au maximum). Dans les lobes inférieurs, le signal ultrasonore est fortement affaibli. Des septa interlobaires épais et denses sont révélés. Voies biliaires mal visualisées de calibre moyen. Les vaisseaux des veines porte et splénique sont dilatés, tortueux, les collatérales sont visibles, souvent multiples (transformation angiomateuse). Sur scène insuffisance hépatocellulaire- ascite.