La description:
Saignement hypotonique (tension hypo- + tonos grecque) - saignement utérin, dont la cause est une diminution du tonus du myomètre. de cette genèse peut se produire lors de la séparation du placenta ou après sa naissance, ainsi que lorsque des parties de l'ovule sont retenues dans la cavité utérine.
Causes des saignements utérins hypotoniques :
La raison principale saignement hypotonique- Hypotension de l'utérus période consécutive. L'hypotension se caractérise par l'apparition de rares contractions spontanées avec une diminution du degré de contraction et de rétraction des fibres musculaires du myomètre. degré extrême ton bas, jusqu'à absence totale on parle alors d'atonie de l'utérus. De telles conditions conduisent à l'apparition, sous réserve d'une séparation partielle ou complète du placenta. Si le placenta n'est pas séparé de la paroi utérine, il n'y a pas de saignement.
Le degré de réaction de l'appareil neuromusculaire de l'utérus aux stimuli mécaniques, physiques et pharmacologiques n'est généralement pas adapté à la force du stimulus. On peut observer des réactions paradoxales, dans lesquelles un stimulus fort ou prolongé provoque une petite réponse mécanique (contraction) et une faible - une réponse plus élevée.
L'hypotension de l'utérus est le plus souvent la conséquence de: a) une stimulation insuffisante de l'utérus et des systèmes de sa régulation par les hormones du complexe fœtoplacentaire; b) inhibition des liens individuels du code génétique responsables de l'activation de la fonction contractile normale de l'utérus lors de l'accouchement et de la fourniture d'énergie pour ce processus ; c) infériorité morphologique de l'utérus (développement insuffisant de ses structures au moment de l'accouchement, cicatrices, foyers d'inflammation, étirement excessif, involution prématurée des intra-organiques structures nerveuses myomètre). Les saignements hypotoniques surviennent plus souvent chez les femmes parturientes, chez qui l'accouchement est compliqué par de faibles contractions, une toxicose tardive, une hyperextension utérine et une endométrite, ainsi que modes opératoires livraison.
Symptômes de saignements utérins hypotoniques :
Saignements hypotoniques successifs et précoces période post-partum ne sont pas permanents. Le sang est libéré de l'utérus en petites portions, souvent sous forme de caillots, en particulier lorsque le placenta est séparé selon la méthode Kustner-Chukalov. Les premières portions de sang avec une séparation incomplète et même complète du placenta de la paroi utérine s'accumulent dans sa cavité et son vagin, n'étant pas complètement libérées par la force de la contraction utérine. Ils peuvent être retirés de l'utérus par extrusion, s'il existe des indications appropriées à cet effet. L'accumulation de sang dans l'utérus et le vagin crée souvent une fausse impression qu'il n'y a pas de saignement, ce qui retarde largement les méthodes de séparation du placenta et de restauration de la fonction motrice utérine.
L'hypotension de l'utérus et, par conséquent, les saignements disparaissent souvent sans aucune intervention avec une gestion très prudente du troisième stade du travail. Manipulations brutales sur l'utérus et violation régime de protection les femmes en travail peuvent contribuer au développement de saignements hypotoniques.
Les saignements hypotoniques au début de la période post-partum peuvent être une continuation des saignements post-partum ou se produire indépendamment si le troisième stade du travail est géré de manière incorrecte ou excessivement active. Ces saignements sont de nature ondulante et peuvent ne pas provoquer de vigilance chez l'obstétricien qui dirige l'accouchement. En règle générale, lors de l'examen, l'utérus est flasque, les ondes de contraction sont rares, courtes. Après avoir expulsé les caillots (leur accumulation nuit à la récupération de la fonction motrice), la position initiale de l'utérus (dans la partie inférieure cavité abdominale) récupère assez rapidement.
Le degré de violation de la fonction motrice de l'utérus peut être clarifié avec la séparation manuelle du placenta ou l'introduction d'une main dans sa cavité pour un massage sur le poing. Avec la fonction motrice normale de l'utérus, la force de contraction du myomètre est clairement ressentie avec la main insérée dans sa cavité. Avec l'hypotension, de faibles contractions sont notées en réponse aux irritations mécaniques; avec atonie - il n'y a pas de contractions, l'utérus ne répond pas aux irritations mécaniques.
Traitement des saignements utérins hypotoniques :
Pour le traitement nommer:
Le traitement des saignements hypotoniques doit être dirigé vers récupération la plus rapide fonction motrice normale de l'utérus. Avec des saignements hypotoniques associés à un retard dans la cavité utérine de certaines parties de l'œuf fœtal, il est montré enlèvement urgent leur main ou à l'aide d'une grosse curette mousse (voir Curetage, utérus). Si un saignement anormal s'est produit dans la période postnatale (perte de sang de 400 millilitres ou plus), il est nécessaire de commencer immédiatement à presser le placenta et, en cas d'échec, à séparation manuelle et son enlèvement avec les coquilles. Les techniques de compression placentaire externe ne doivent pas être utilisées de manière répétée pendant la période postnatale, car elles ne garantissent pas son élimination, mais aggravent en même temps la fonction contractile de l'utérus et augmentent la perte de sang. La séparation et la libération du placenta conduisent dans la plupart des cas à la restauration des contractions utérines et à l'arrêt des saignements, car son élimination élimine l'effet de blocage sur la fonction motrice de l'utérus de la progestérone placentaire. Le bras inséré dans l'utérus ne doit pas être retiré immédiatement après le retrait du placenta. Il est nécessaire de s'assurer que les contractions normales du myomètre utérin sont rétablies. En présence d'hypotension, l'utérus est massé sur le poing. Pour ce faire, l'utérus est déplacé vers l'avant par le poing de la main insérée et, de l'autre main, il est légèrement caressé à travers les couvertures de la paroi abdominale antérieure. Le massage doit être fait avec soin. Une irritation mécanique brutale de l'utérus peut entraîner sa blessure et l'apparition d'hémorragies étendues à grande focale, ce qui aggravera considérablement sa fonction contractile déjà altérée. Dans le même temps, pour stimuler la contraction utérine, l'introduction d'ocytocine ou de pituitrine (5-10 UI par voie sous-cutanée ou directement dans le myomètre) est indiquée. L'ergotamine, l'ergométrine, l'ergotal et d'autres ont un bon effet. ces médicaments peut provoquer une réaction paradoxale du myomètre utérin, c'est-à-dire aggraver encore sa fonction contractile. Parfois, un bon effet - une augmentation de la fonction contractile de l'utérus - est observé après la mise en place d'un sac de glace sur le bas-ventre. La contraction réflexe de l'utérus lors d'un saignement hypotonique peut également être causée par une irritation des champs récepteurs du col de l'utérus. Pour cela dans cul-de-sac postérieur le vagin est inséré sur la pince un coton-tige imbibé d'éther. En combinaison avec d'autres mesures, parfois une suture transversale sur le col de l'utérus selon Lositskaya a un bon effet. À cette fin, du catgut épais est utilisé. La suture est retirée après 12 à 20 heures. Suggéré aussi diverses méthodes stimulation électrique de l'utérus. M. I. Medvedeva a utilisé un courant alternatif avec une tension de 5 à 10 volts à des fins de stimulation, et Z. A. Chiladze a utilisé une décharge courant continu tension de 4000 volts. En cas de saignement continu, l'utilisation de la méthode de Baksheev est indiquée, dans laquelle, à l'aide d'une pince fenestrée (3-4 de chaque côté), les sections latérales de l'utérus sont serrées. Une branche de la pince est insérée dans la cavité utérine et l'autre dans le fornix latéral dans la région du faisceau vasculaire. Lorsque les vaisseaux sont comprimés, les saignements diminuent et s'arrêtent parfois complètement. Un bon effet est également obtenu en serrant les vaisseaux utérins avec des pinces appliquées à la région paramétrique à travers le cul-de-sac latéral du vagin (méthode Henkel-Tikanadze). I. E. Tikanadze a proposé de remplacer les pinces Musée par des pinces intestinales, sur lesquelles sont placés des tubes en caoutchouc, ce qui élimine presque complètement la possibilité de dommages aux tissus du vagin, des vaisseaux sanguins, de l'uretère et Vessie.
La prévention:
Prévention - un ensemble de mesures visant à améliorer la santé des femmes enceintes, la prévention des blessures liées à l'avortement et traitement efficace processus inflammatoires de l'utérus, régime équilibré les femmes enceintes, l'utilisation de mesures préventives et avec son développement - un traitement efficace. Afin de prévenir le développement de saignements hypotoniques chez les femmes en travail avec une faible activité de travail et d'autres pathologies obstétriques (hydramnios, grossesse multiple, gros fœtus, etc.), à la fin de la deuxième phase du travail, 1-2 UI de l'ocytocine est injectée par voie intraveineuse dans le fiziol. solution ou une solution de glucose à 5 %. Pour améliorer les processus énergétiques dans les tissus musculaires, on prescrit aux patients de l'oxygène, administration intraveineuse Solution de glucose à 40 %, solution de gluconate de calcium à 10 % et solution de sigétine à 1 %.
C'est dû au fait que cette pathologie agit comme la cause principale et immédiate de décès de 60 à 70 % des femmes. D'où il suit que hémorragie post-partum occupent une des places les plus importantes dans le système de mortalité maternelle. Soit dit en passant, il est à noter que le rôle de premier plan parmi saignement obstétrical occuper hypotonique, ouvert après l'accouchement dans les 4 premières heures.
Raisons possibles
Les principales causes d'éventuels saignements hypotoniques peuvent être : l'atonie et l'hypotension de l'utérus, mauvaise coagulation sang, partie de la place de l'enfant qui n'a pas quitté la cavité utérine, lésion des tissus mous dans le canal de naissance.
Qu'est-ce que l'hypotension utérine
L'hypotension de l'utérus est une condition dans laquelle le tonus et sa capacité à se contracter diminuent fortement. Grâce aux mesures prises et sous l'influence d'agents qui excitent la fonction contractile, le muscle commence à se contracter, bien que souvent la force de la réaction contractile ne soit pas égale à la force de l'impact. Pour cette raison, des saignements hypotoniques se développent.
Atonie
L'atonie de l'utérus est une condition dans laquelle les fonds destinés à l'excitation de l'utérus ne peuvent avoir aucun effet sur celui-ci. L'appareil du système neuromusculaire de l'utérus est dans un état de paralysie. Cette condition ne se produit pas souvent, mais peut provoquer des saignements graves.
Facteurs provoquant des saignements
Les causes des saignements à caractère hypotonique et atonique peuvent être différentes. L'une des principales raisons est l'affaiblissement du corps, c'est-à-dire le système nerveux central s'affaiblit en raison d'un accouchement prolongé et douloureux, l'activité de travail persistante s'affaiblit, en outre, la cause peut être livraison rapide et l'utilisation de l'ocytocine. En outre, les causes comprennent une gestose sévère (néphropathie, éclampsie) et une hypertension. Les saignements hypotoniques post-partum sont très dangereux.
La raison suivante peut être l'infériorité de l'utérus au niveau anatomique : mauvais développement et malformations de l'utérus ; divers fibromes; la présence de cicatrices sur l'utérus après des opérations précédentes; maladies causées par une inflammation ou un avortement, remplaçant une partie importante du muscle par du tissu conjonctif.
De plus, les conséquences des saignements hypotoniques dans les premiers stades sont les suivantes : dysfonctionnement utérin, c'est-à-dire son fort étirement à la suite de polyhydramnios, la présence de plus d'un fœtus, si le fœtus est grand; présentation et faible attachement placenta.
Hypotension ou atonie
Les saignements de nature hypotonique et atonique peuvent résulter d'une combinaison de plusieurs des causes ci-dessus. Dans ce cas, le saignement devient plus dangereux. Partant du fait qu'aux premiers symptômes il peut être difficile de faire la différence entre saignement hypotonique et atonique, il sera correct d'utiliser la première définition, et de diagnostiquer l'atonie utérine si les mesures prises ont été inefficaces.
Qu'est-ce que l'arrêt du saignement
L'arrêt du saignement, qui a été causé par le fait que le décollement placentaire et la naissance du placenta se sont produits, en règle générale, s'explique par deux facteurs majeurs: rétraction du myomètre et formation de thrombus dans les vaisseaux du placenta. La rétraction accrue du myomètre conduit au fait qu'ils sont comprimés et tordus vaisseaux veineux, il y a aussi une rétraction des artères spiralées dans l'épaisseur du muscle utérin. Après cela, la formation de thrombus commence, à laquelle contribue le processus de coagulation sanguine. Le processus de formation de caillots sanguins peut durer assez longtemps, parfois plusieurs heures.
Femmes en travail dans un groupe risque élevé en ce qui concerne les saignements hypotoniques post-partum précoces, il est nécessaire d'anesthésier soigneusement, du fait que les contractions qui s'accompagnent douleur sévère, conduisent à une perturbation du système nerveux central et des relations nécessaires entre les formations sous-corticales et, par conséquent, le cortex cérébral. En conséquence, une violation de la dominante générique est possible, qui s'accompagne de changements équivalents dans l'utérus.
Cliniquement, un tel saignement se manifeste par le fait qu'il peut souvent commencer dans la période postnatale, puis se transformer en saignement au début de la période post-partum.
Variantes cliniques de l'hypotension
M. A. Repina (1986) a identifié deux options cliniques hypotension utérine. Selon cette théorie, dans la première option dès le début, la perte de sang est énorme. L'utérus devient flasque, atonique, réagit faiblement à l'introduction de médicaments qui contribuent à sa réduction. L'hypovolémie se développe rapidement, commence choc hémorragique et souvent il existe un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée
Dans la deuxième variante de la théorie, la perte de sang est insignifiante, le tableau clinique est caractéristique d'un état hypotonique de l'utérus: une perte de sang répétée alterne avec une régénération à court terme du tonus myométrial et un arrêt temporaire du saignement à la suite de un traitement conservateur(comme l'introduction d'agents réducteurs, le massage externe de l'utérus). À la suite d'une perte de sang répétée relativement faible, une femme commence à s'habituer temporairement à une hypovolémie progressive: la pression artérielle diminue légèrement, on observe l'apparition d'une pâleur de la peau et des muqueuses visibles, une tachycardie insignifiante se produit.
À la suite d'une perte de sang fractionnée compensée, l'apparition de l'hypovolémie passe souvent inaperçue. travailleurs médicaux. Lorsque le traitement est stade initial l'hypotension de l'utérus était inefficace, sa fonction contractile altérée commence à progresser, les réactions à effet thérapeutique, augmentation de la perte de sang. À un certain stade, les saignements commencent à augmenter de manière significative, entraînant une forte détérioration de l'état du patient et tous les signes de choc hémorragique et de DIC commencent à se développer.
La détermination de l'efficacité des mesures de la première étape devrait être relativement rapide. Si pendant 10-15 minutes. l'utérus se rétrécit mal et les saignements hypotoniques dans la période post-partum ne s'arrêtent pas, puis un examen manuel de l'utérus doit être effectué immédiatement et un massage utérin sur le poing doit être appliqué. Sur la base de l'expérience obstétricale pratique, un examen manuel rapide de l'utérus, le nettoyage des caillots sanguins accumulés, puis le masser sur le poing aident à assurer une hémostase utérine correcte et à prévenir les pertes de sang importantes.
Des informations importantes qui nécessitent un examen manuel approprié de l'utérus en cas de saignement hypotonique au début de la période post-partum sont données par M. A. Repina dans sa propre monographie "Bleeding in obstetric practice" (1986). Selon ses observations, chez ceux qui en sont morts, le délai approximatif entre le début du saignement et examen manuel la cavité utérine dure en moyenne 50 à 70 minutes. De plus, le fait de l'absence d'effet de cette opération et l'invariance de l'état hypotonique du myomètre indiquent non seulement que l'opération a été réalisée tardivement, mais également sur le pronostic peu probable de l'arrêt du saignement même avec l'utilisation d'autres méthodes . méthodes conservatrices traitement.
Méthode terminale selon N. S. Baksheev
Au cours des activités de la deuxième étape, il est nécessaire d'utiliser des techniques qui contribuent au moins à la moindre diminution du flux sanguin vers l'utérus, qui peut être obtenue à l'aide d'une pression du doigt sur l'aorte, d'un serrage des paramètres, d'un bandage vaisseaux principaux et d'autres À ce jour, parmi les nombreuses méthodes, la méthode de serrage selon N. S. Baksheev est la plus populaire, grâce à laquelle, dans de nombreux cas, il a été possible d'arrêter l'hypotonie saignement utérin, qui à son tour a aidé à se passer de chirurgie pour enlever l'utérus.
La méthode de N. S. Baksheev est utilisée lorsque le volume de perte de sang n'est pas trop important (pas plus de 700 à 800 ml). La durée de présence des bornes sur les paramètres ne doit pas dépasser 6 heures.Dans les cas où, en présence de bornes superposées, le saignement ne s'arrête pas, du moins en petite quantité, il faut être perplexe à temps par la question de l'ablation de l'utérus. Cette opération est appelée amputation supravaginale ou extirpation de l'utérus. La chirurgie pour enlever l'utérus, effectuée à temps, est la méthode la plus fiable pour arrêter les saignements hypotoniques après l'accouchement.
Mesures opportunes et nécessaires
Cela est dû au risque de troubles hémorragiques. Ainsi, dans la lutte contre l'hypotension utérine, ainsi que pour rétablir l'hémodynamique, il est nécessaire de surveiller attentivement la nature des caillots sanguins résultants chez le patient, qui découle du tractus génital, ainsi que la survenue d'hémorragies cutanées pétéchiales, surtout au point d'injection.
S'il y avait moindres symptômes hypofibrinogénémie, procéder à l'administration urgente de médicaments qui augmentent les propriétés coagulantes du sang. Lorsque dans ce cas se pose la question de l'opération obligatoire d'ablation de l'utérus, c'est l'extirpation qui s'impose, et non l'amputation de l'utérus. Cela s'explique par le fait que probablement le moignon restant du col de l'utérus peut servir de prolongement de l'ébat processus pathologique s'il y a un trouble de la coagulation. Et l'arrêt des saignements hypotoniques doit être opportun.
Hypotension et atonie de l'utérus. Plus causes communes les saignements au début de la période post-partum sont l'hypotension et l'atonie de l'utérus, dans lesquels l'hémostase post-partum est perturbée et il n'y a pas de constriction des vaisseaux déchirés dans la zone du site placentaire. L'hypotension de l'utérus est comprise comme une condition dans laquelle il y a une diminution significative de son tonus et une diminution de la contractilité; les muscles de l'utérus réagissent en même temps à divers stimuli, mais le degré de ces réactions est insuffisant par rapport à la force de l'irritation. L'hypotension est une condition réversible.
Avec l'atonie, le myomètre perd complètement son tonus et sa contractilité. Les muscles de l'utérus ne répondent pas aux stimuli. Il arrive une sorte de "paralysie" de l'utérus. L'atonie de l'utérus est extrêmement rare, mais elle peut être source de saignements massifs.
L'hypotension et l'atonie de l'utérus prédisposent excessivement jeunes ou l'âge des personnes âgées femmes en couches, insuffisance neuroendocrinienne, malformations de l'utérus, fibromes, changements dystrophiques muscles (précédemment transférés processus inflammatoires, la présence de tissu cicatriciel, un grand nombre de naissances antérieures et d'avortements) ; étirement excessif de l'utérus pendant la grossesse et l'accouchement (grossesses multiples, polyhydramnios, gros fœtus); travail rapide ou prolongé avec faiblesse de l'activité de travail et activation prolongée par l'ocytocine ; la présence d'une vaste zone placentaire, en particulier dans le segment inférieur. Lorsque plusieurs des causes ci-dessus sont combinées, une hypotension utérine sévère et des saignements sont observés.
Les formes sévères d'hypotension utérine et les saignements massifs sont généralement associés à des troubles de l'hémostase se présentant sous la forme d'une coagulation intravasculaire disséminée (CID). À cet égard, une place particulière est occupée par les saignements qui surviennent après un choc. diverses étiologies(toxique, douloureux, anaphylactique), collapsus associé à un syndrome de compression de la veine pudendale inférieure, ou
Mesures pour arrêter le saignement en violation de la contractilité utérine
Toutes les mesures pour arrêter le saignement sont effectuées dans le contexte de la thérapie par perfusion-transfusion dans cette séquence.
- 1. Vider la vessie avec un cathéter.
- 2. Avec une perte de sang supérieure à 350 ml, par la partie antérieure paroi abdominale produire un massage externe de l'utérus. En posant votre main sur le bas de l'utérus, commencez à faire de légers mouvements de massage. Dès que l'utérus devient dense, en utilisant la technique de Krede-Lazarevich, les caillots accumulés en sont expulsés. Parallèlement, des médicaments utérotoniques (ocytocine, méthylergométrine) sont administrés. Bien établi drogue domestique oraxoprostol. Sur le partie inférieure ventre mettre un sac de glace.
- 3. Avec des saignements continus et une perte de sang de plus de 400 ml, ou avec haute vitesse saignement, il est nécessaire d'effectuer un examen manuel de l'utérus sous anesthésie, au cours duquel son contenu (coquilles, caillots sanguins) est retiré, après quoi un massage externe-interne de l'utérus sur le poing est effectué (Fig. 22.8). La main dans l'utérus est serrée dans un poing; sur un poing, comme sur un stand, main extérieure successivement différentes sections de la paroi utérine sont massées à travers la paroi abdominale antérieure, tout en pressant l'utérus contre la symphyse pubienne. Simultanément à un examen manuel de l'utérus, l'ocytocine est administrée par voie intraveineuse (5 UI dans 250 ml de solution de glucose à 5%) avec des prostaglandines. Une fois l'utérus contracté, le bras est retiré de l'utérus. Par la suite, le tonus de l'utérus est vérifié et des médicaments sont injectés par voie intraveineuse qui réduisent l'utérus.
- 4. Avec un saignement continu, dont le volume était de 1 000 à 1 200 ml, le problème de traitement chirurgical et l'ablation de l'utérus. Je ne peux pas compter sur réintroduction ocytocine, examen manuel et massage utérin s'ils ont été inefficaces la première fois. La perte de temps lors de la répétition de ces méthodes entraîne une augmentation des pertes sanguines et une détérioration de l'état de la puerpéralité: les saignements deviennent massifs, l'hémostase est perturbée, un choc hémorragique se développe et le pronostic du patient devient défavorable.
En préparation de l'opération, un certain nombre de mesures sont utilisées pour empêcher le flux sanguin vers l'utérus et provoquer son ischémie, augmentant ainsi les contractions utérines. Ceci est obtenu en appuyant sur aorte abdominaleà la colonne vertébrale à travers la paroi abdominale antérieure (Fig. 22.9). Pour améliorer les contractions utérines, vous pouvez appliquer l'imposition de pinces sur le col de l'utérus selon Baksheev. A cet effet, le col de l'utérus est exposé avec des miroirs. 3-4 abortsangs sont placés sur ses côtés. Dans ce cas, une branche de la pince est placée sur la surface interne du cou, la seconde - sur l'extérieur. En sirotant les poignées des pinces, l'utérus est décalé vers le bas.
Un effet réflexe sur le col et une éventuelle compression des branches descendantes des artères utérines contribuent à réduire les pertes sanguines. Si le saignement s'arrête, les collets d'avortement sont progressivement retirés.
Le traitement chirurgical de l'hypotension utérine doit être effectué dans le contexte d'une thérapie complexe intensive, d'une thérapie par perfusion-transfusion utilisant anesthésie moderne, ventilation artificielle poumons.
Si l'opération est effectuée rapidement avec une perte de sang ne dépassant pas 1300-1500 ml, et thérapie complexe autorisé à stabiliser les fonctions des systèmes vitaux, vous pouvez vous limiter à l'amputation supravaginale de l'utérus. Avec saignement continu infraction claire l'hémostase, le développement de DIC et le choc hémorragique, l'hystérectomie est indiquée. Pendant l'opération (extirpation ou amputation), la cavité abdominale doit être drainée ; après l'extirpation, le vagin est en outre laissé non suturé. Ligature des vaisseaux de l'utérus en tant qu'indépendant méthode chirurgicale arrêter le saignement n'a pas été distribué.
Après l'extirpation de l'utérus, dans le contexte d'une image détaillée de DIC, un saignement du moignon vaginal est possible. Dans cette situation, il est nécessaire de ligaturer les artères iliaques internes.
Une méthode prometteuse consiste à arrêter le saignement par embolisation des vaisseaux utérins.
antécédents de syndrome d'aspiration acide (syndrome de Mendelssohn), avec embolie de liquide amniotique. La cause de l'hypotension utérine avec les indications conditions pathologiques est le blocage des protéines contractiles utérines par les produits de dégradation de la fibrine (fibrinogène) ou le liquide amniotique (le plus souvent, l'embolie est associée à la pénétration une petite quantité liquide amniotique dont la thromboplastine déclenche le mécanisme DIC).
Les saignements massifs après l'accouchement peuvent être une manifestation du syndrome de défaillance multiviscérale observé dans la prééclampsie, pathologie extragénitale. Dans le même temps, dans le contexte d'insuffisance microcirculatoire, de modifications ischémiques et dystrophiques, des hémorragies se développent dans les muscles de l'utérus, qui caractérisent le développement du syndrome de choc utérin. Il existe une relation entre la gravité conditions générales femmes et la profondeur de la lésion utérine.
Image clinique. Le principal symptôme de l'hypotension utérine est le saignement. Le sang est sécrété dans des caillots de différentes tailles ou s'écoule dans un ruisseau. Le saignement peut avoir un caractère ondulatoire : il s'arrête, reprend à nouveau. Les contractions ultérieures sont rares et courtes. À l'examen, l'utérus est flasque, de grande taille, son bord supérieur atteint le nombril et au-dessus. Lors d'un massage externe de l'utérus, des caillots sanguins en sont libérés, après quoi le tonus de l'utérus peut être restauré, mais une hypotension est à nouveau possible.
Avec l'atonie, l'utérus est mou, test-dégel, ses contours ne sont pas définis. L'utérus, pour ainsi dire, s'étend sur la cavité abdominale. Son fond atteint le processus xiphoïde. Il y a un continu et saignement abondant. Si une assistance en temps opportun n'est pas fournie, le tableau clinique du choc hémorragique se développe rapidement. La pâleur apparaît peau, tachycardie, hypotension, extrémités froides. La quantité de sang perdue par la puerpérale ne correspond pas toujours à la gravité de la maladie. Le tableau clinique dépend largement de l'état initial de la puerpéralité et de la vitesse des saignements. Avec une perte de sang rapide, un choc hémorragique peut se développer en quelques minutes.
Diagnostique. Compte tenu de la nature du saignement et de l'état de l'utérus, le diagnostic d'hypotension utérine n'est pas difficile. Au début, le sang est libéré avec des caillots, plus tard, il perd sa capacité à coaguler. Le degré de violation de la contractilité de l'utérus peut être clarifié en introduisant une main dans sa cavité lors d'un examen manuel. Avec une fonction motrice normale de l'utérus, la force des contractions utérines est clairement ressentie par la main insérée dans sa cavité. Avec l'atonie, il n'y a pas de contractions, l'utérus ne répond pas aux stimuli mécaniques, tandis qu'avec l'hypotension, de faibles contractions sont notées en réponse aux stimuli mécaniques.
Le diagnostic différentiel est généralement effectué entre l'hypotension de l'utérus et les lésions traumatiques du canal génital. saignement abondant avec un grand utérus détendu et mal profilé à travers la paroi abdominale antérieure, cela indique un saignement hypotonique; un saignement avec un utérus serré et bien contracté indique des dommages aux tissus mous, au col de l'utérus ou au vagin, qui sont définitivement diagnostiqués par un examen au spéculum vaginal. Mesures pour arrêter le saignement - voir p. 587-588.
La prévention. Dans la période post-partum, la prévention des saignements comprend les éléments suivants.
- 1. Traitement en temps opportun maladies inflammatoires, la lutte contre l'avortement provoqué et les fausses couches.
- 2. Prise en charge rationnelle de la grossesse, prévention de la prééclampsie et des complications de la grossesse, préparation psychophysioprophylactique complète à l'accouchement.
- 3. Gestion rationnelle de l'accouchement: évaluation correcte de la situation obstétricale, régulation optimale de l'activité de travail, soulagement de la douleur du travail et résolution rapide du problème de l'accouchement opératoire.
- 4. Gestion rationnelle de la période postnatale, administration prophylactique de médicaments provoquant des contractions utérines, à partir de la fin de la période d'exil, y compris la période postnatale et les 2 premières heures de la période postnatale précoce.
- 5. Augmenter la contractilité de l'utérus post-partum.
Vidange obligatoire de la vessie après la naissance d'un enfant, glace sur le bas-ventre après la naissance du placenta, massage externe périodique de l'utérus, comptabilisation minutieuse de la quantité de sang perdue et évaluation de l'état général de la puerpérale .
Les saignements observés dans le placenta et dans les premières heures de la période post-partum sont dus soit à une capacité réduite, soit à une incapacité totale des muscles utérins à se contracter. Les saignements du premier type sont appelés hypotoniques et les seconds - atoniques.
Habituellement, l'obstétricien doit faire face à des saignements hypotoniques : saignement atonique est extrêmement rare (M. L. Banshchikov, L. A. Krivsky et autres). Cependant, même maintenant, de nombreux obstétriciens-gynécologues (I.F. Zhordania, M.V. Mogilev, etc.) appellent à tort les saignements hypotoniques atoniques.
Le nom "saignement hypotonique" signifie saignement de la cavité utérine, en raison d'une diminution du tonus de l'utérus, ce qui entraîne des contractions insuffisantes des fibres et des couches musculaires, et en même temps - une violation du processus de formation de thrombus dans les vaisseaux du site placentaire. Dans les cas où il y a saignement atonique, le tonus de l'utérus est réduit à tel point que sa paroi semble être lente, étirée, comme si elle était paralysée, insensible (ou faiblement sensible) aux stimuli mécaniques, thermiques et autres et médicaments. Dans le même temps, les propriétés de coagulation du sang sont souvent perturbées. Des mesures intempestives et mal exécutées pour les saignements hypotoniques et surtout atoniques peuvent être la cause du décès d'une femme.
Dans la plupart des cas, le médecin fait face à des saignements hypotoniques; avec une véritable atonie (complète) de l'utérus, la lutte pour la vie du patient est souvent infructueuse. Dans de tels cas, même l'ablation de l'utérus n'aide souvent pas, car l'opération est généralement utilisée tardivement, après l'utilisation infructueuse de tout un arsenal d'outils et d'avantages.
Selon E. D. Vorozhtsova (documents de l'Institut de recherche de Sverdlovsk pour la protection de la maternité et de la petite enfance), des saignements hypotoniques sont notés chez 10,91%. La perte de sang dans ces cas varie de 600 à 1500 ml et souvent même dans de grandes limites.
L'état hypotonique et atonique des muscles utérins est opposé à l'état de tension tonique, caractéristique d'un utérus fonctionnant normalement et régulé par des mécanismes neurohormonaux, le rôle principal de régulation et de guidage étant joué par le cortex cérébral.
Le désordre dans le travail des mécanismes de régulation perturbe l'équilibre hormonal normal du corps. En conséquence, il y a des changements dans les rapports quantitatifs des hormones gonadotropes (gonadotrophine chorionique) et sexuelles (et lutéohormones) et de nouvelles fractions qualitativement de ces dernières apparaissent. Entre-temps, il a été établi qu'avec l'aide d'hormones, le système nerveux exerce non seulement son influence sur l'appareil neuromusculaire de l'utérus, mais régule également l'état des systèmes cardiovasculaire et autres.
Par conséquent, il faut supposer qu'en cas de violation équilibre hormonal changer non seulement état fonctionnel utérus, se manifestant sous la forme d'une hypotension ou d'une atonie de ce dernier, mais aussi d'une hémodynamique perturbée, ce qui conduit naturellement à une augmentation des pertes sanguines "physiologiques" dans la période postnatale, connue sous le nom de saignement hypotonique.
Sans aucun doute, dans le développement des saignements hypotoniques et atoniques, le facteur de fatigue est important, associé à la durée du travail et à la pathologie obstétricale existante, qui a nécessité un "surmenage" d'activité. système nerveux, en particulier chez les femmes qui ont eu peur lors de l'accouchement pour le sort de l'enfant et pour elles-mêmes ( émotions négatives) et dans les cas où les naissances antérieures étaient pathologiques (traces de réactions).
Par conséquent, le type d'activité nerveuse supérieure inhérente à une femme est essentiel dans la manifestation de cette pathologie.
Lacunes dans propriétés fonctionnelles L'utérus est principalement déterminé par les particularités de sa structure morphologique, à savoir: l'infériorité du développement du tissu fibreux et musculaire réticulé de l'utérus (malformations et anomalies de développement, néoplasmes), acquis changements pathologiques en raison de maladies inflammatoires antérieures ou blessures traumatiques(développement dans l'utérus tissu conjonctif au détriment du muscle) et, enfin, des troubles de l'innervation (processus neurotrophiques associés à des modifications des propriétés des protéines dans le tissu musculaire).
Tous ces facteurs, qui viennent d'être évoqués, ne peuvent qu'affecter la fonction contractile et de rétraction de l'utérus et contribuer au développement de l'hypotension de ce dernier.
L'importance incontestable dans le développement des saignements hypotoniques et atoniques sont les grossesses multiples, grandes tailles fœtus, etc., dans lequel l'utérus, excessivement étiré pendant la grossesse, ne peut pas se révéler rapidement et complètement après la naissance du fœtus et la sortie du placenta ressources énergétiques caractéristique d'un utérus fonctionnellement complet.
Les facteurs prédisposant aux saignements hypotoniques comprennent également les adhérences de l'utérus avec les organes adjacents résultant d'opérations (fixation de la paroi vaginale ou abdominale de l'utérus). Les adhérences empêchent la contraction de l'utérus, à la suite de quoi les lumières des vaisseaux restent béantes. Par conséquent, la fixation chirurgicale de l'utérus doit être évitée chez les femmes en période de procréation. Les ganglions fibromateux de l'utérus contribuent également à la manifestation de l'hypotension.
De plus, les maladies du corps dans son ensemble, accompagnées de dysfonctionnements d'organes et de systèmes individuels (cardiovasculaires, endocriniens, etc.), revêtent une certaine importance. Ainsi, selon M. G. Yurtaykin, des saignements hypotoniques chez les patients atteints de paludisme ont été observés chez 41%. K. P. Ulezko-Stroganova considérait les saignements hypotoniques résultant de la toxémie des femmes enceintes comme un type particulier de gestose.
Ainsi, l'étiologie et la pathogenèse des saignements hypotoniques sont très complexes, mais dans tous les cas, le rôle principal du système nerveux en tant que mécanisme de régulation est indéniable.
Il est possible de parler de saignement hypotonique au début de la période post-partum uniquement lorsque toutes les autres causes de perte de sang sont exclues (ruptures des tissus mous des parties génitales externes du vagin et du col de l'utérus, rétention du placenta ou de ses parties, etc. ).
Comme déjà mentionné, parallèlement à l'affaiblissement activité contractile l'utérus, la réduction des propriétés de coagulation du sang est essentielle. Cela devrait être rappelé par tout médecin qui lutte contre les saignements hypotoniques et surtout atoniques; dans cas similaires des mesures doivent être appliquées simultanément à la fois pour améliorer la contractilité de l'utérus et pour augmenter les propriétés de coagulation du sang.
Le médecin ne doit jamais oublier que, souvent, les saignements utérins les plus insignifiants de la période post-partum, en l'absence d'attention et d'assistance opportunes, peuvent devenir menaçants. Par conséquent, il est nécessaire de prendre des mesures opportunes et de lutter vigoureusement contre les saignements.
La réaction inégale du corps d'une femme à la perte de sang dépend non seulement de la quantité de sang perdue, mais également de la vitesse de la perte de sang. Avec une perte de sang rapide et abondante, en règle générale, la fonction du système nerveux central est perturbée tôt, entraînant des troubles importants dans le corps, et si une transfusion sanguine massive n'est pas immédiatement effectuée, la femme mourra d'anémie aiguë. Dans les cas où la transfusion sanguine est effectuée en temps opportun, le corps de la femme fait face à la perte de sang et empêche le développement ultérieur de l'anémie et des maladies infectieuses post-partum.
Compte tenu de la possibilité de certaines complications dues à la perte de sang antérieure, il est nécessaire de prendre toutes mesures nécessairesà la limitation maximale de la quantité de sang perdu dans la période postnatale. A cet égard, des mesures thérapeutiques et préventives doivent être prises, principalement en ce qui concerne les femmes qui ont des antécédents gynécologiques défavorables (apparition tardive de la première régulation, perte de sang abondante pendant les menstruations, la présence d'algoménorrhée, infertilité primaire etc.), surtout s'il y a des changements anatomiques concomitants dans l'utérus (fibromyomes, etc.) ou antécédents obstétricaux(avortements spontanés, provoqués, saignements ancien accouchement sur la base de l'attachement intime du placenta ou des restes de placenta, de la présentation du placenta, etc.).
De même, la pathologie de l'accouchement réel doit être prise en compte, à savoir le travail prolongé avec écoulement prolongé de liquide amniotique, l'accouchement gros fruits, grossesse multiple, hydramnios, etc., ainsi que l'état psychosomatique d'une femme (hypotension ou hypertension, maladies cardiovasculaires etc.).
À des fins prophylactiques, 6 à 12 heures avant la fin du travail, de la vitamine K (Vikasol et d'autres médicaments) peut être prescrite, ce qui contribue à augmenter la quantité de prothrombine dans le sang et améliore ainsi sa coagulation (M. N. Dyakova), citronnelle chinoise(40 gouttes par prise orale, deux fois pendant l'accouchement : la première fois - lors de l'ouverture du col de trois doigts, et la deuxième fois - lorsque divulgation complète pharynx - en tenant compte des contre-indications).
Reconnaissance. Avec une faiblesse de l'activité contractile, l'utérus est vague, étiré à l'extrême. Ses contours sont à peine déterminés par le tégument abdominal ; dans de rares cas, l'utérus ne peut pas du tout être ressenti. La capacité de l'utérus augmente; une grande quantité s'accumule dans la cavité agrandie sang liquide et caillots. Dans ce cas, les saignements externes peuvent être absents ou insignifiants. Cependant, il suffit de presser légèrement l'utérus hypotonique, car une quantité abondante de sang liquide est versée et sécrétée caillots sanguins. Après le prélèvement de sang, l'utérus se contracte généralement bien. Dans certains cas, malgré l'élimination du sang accumulé, l'utérus reste détendu et le saignement progresse.
Reconnaître les saignements hypotoniques au début de la période post-partum est facile. Elle est très abondante (jet large) et débute peu de temps après la sortie du placenta. Le flou et la distension de l'utérus, la difficulté voire l'impossibilité de le contourner à travers une paroi abdominale relâchée, le haut standing du fond de l'utérus (s'il est seulement déterminable) sont des signes d'hypotension utérine.
Saignement dans la période suivante - e puis saigne avant la naissance du placenta.
Saignement au début de la période post-partum le saignement qui s'est produit dans les 2 premières heures après la naissance.
Épidémiologie:
La fréquence des saignements dans les périodes ultérieures et précoces du post-partum varie de 2,5 à 8 %.
La mortalité maternelle due aux hémorragies dans le post-partum et au début du post-partum varie de 20 à 45 %.
La quantité de sang perdu :
perte de sang physiologique moins de 0,5 à 0,7% du poids corporel (pour une femme pesant 70 kg - c'est 350-500 ml);
perte de sang pathologique 1,1 - 1,5 % (800-1000 ml);
perte de sang massive plus de 1,5% (plus de 1000 ml).
Classification de la perte de sang dans l'après-naissance et au début du post-partum (selon le CBC)
Physiologique– jusqu'à 10% BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;
Pathologique-> 10 % de BCC (> 0,5 % du poids corporel, soit 500 ml et > ;
massif-> 25-30% de BCC (> 1% du poids corporel), c'est-à-dire 1000 ml et >.
Causes des saignements au début de la période post-partum :
Rétention de parties du placenta dans la cavité utérine ;
Hypotension de l'utérus;
Atonie de l'utérus;
Violation du système de coagulation sanguine;
Rupture de l'utérus.
Signes cliniques et symptômes de saignement au début de la période post-partum
À hypotension le saignement de l'utérus est caractérisé par des ondulations. Le sang est sécrété par portions sous forme de caillots. L'utérus est flasque, ses contractions sont rares, courtes.
À atonie l'utérus perd complètement sa tonicité et sa contractilité. L'utérus est flasque, mal profilé à travers la paroi abdominale. Le sang coule dans un large ruisseau ou est libéré dans de gros caillots. À violation du système d'hémostase une coagulopathie se développe. Les caillots sanguins sont détruits, le sang est liquide.
Diagnostic saignement hypotonique et atonique mis sur la base des résultats de l'examen physique et du tableau clinique. Le diagnostic d'hémorragie coagulopathique repose sur des paramètres d'hémostase (absence de plaquettes, présence de fractions de haut poids moléculaire de fibrine/produits de dégradation du fibrinogène).
Tactiques d'aide à l'hypotension et à l'atonie de l'utérus
Mobilisation de toute la brigade de service.
Examen de la patiente par un gynécologue-obstétricien et un anesthésiste-réanimateur.
Évaluation de l'état et contrôle des fonctions vitales de l'organisme (TA, pouls, indice de choc, température, fréquence respiratoire).
Évaluation de l'état fœtal (auscultation fœtale, échographie, doppler).
Transport du patient : vers la salle d'accouchement, vers une petite ou une grande salle d'opération, selon la gravité de l'état.
Sondage d'une ou deux veines périphériques, ou veine centrale en ITT et administration d'utérotoniques.
Cathétérisme vésical.
Recherche en laboratoire : analyse générale analyse de sang, d'urine, paramètres biochimiques groupe sanguin, détermination du groupe sanguin et de l'affiliation Rh, détermination des paramètres d'hémostase - INR, APTT, D-dimères, détermination du temps de coagulation et du temps de saignement.
Évaluation de la quantité de sang perdu
Méthode visuelle (erreur de 30 %)
Méthode gravimétrique (erreur de 20 %)
Mesure avec un récipient doseur (mug, patch avec graduation appliquée)
10. Thérapie par perfusion-transfusion et hémostase chirurgicale (réalisées simultanément)
Traumatisme familial. Avec des ruptures du col de l'utérus, du périnée - ils sont suturés sous anesthésie générale.
Saignement au début de la période post-partum
Examen manuel des parois de la cavité utérine et massage externe de l'utérus.
Utérotoniques : ocytocine 5 unités IV lentement
Goutte-à-goutte IV 500,0 - NaCl 0,9 % avec 10 unités d'ocytocine (+ 2,5 unités d'enzaprost) La perfusion se poursuit pendant 1 à 3 heures
Avec saignement continu
Préparation à la laparotomie : compression de l'aorte abdominale, l'introduction d'un ballon hémostatique intra-utérin est possible
Laparotomie :
En l'absence de violations de l'hémostase et de la perte de sang 1000,0 - 1500,0 amputation supravaginale de l'utérus sans appendices, ligature des artères iliaques internes ;
En cas de violation du système de coagulation sanguine et de perte de sang supérieure à 1500,0 - extirpation de l'utérus sans appendices avec drainage de la cavité abdominale, ligature des artères iliaques internes.
Thérapie par perfusion-transfusion
L'ITT doit représenter jusqu'à 300 % du volume estimé de la perte de sang. Colloïdes synthétiques (HES, gélatine modifiée, tétraspan) et cristalloïdes dans un rapport de 1:2 ;
Bolus FFP dans un volume de 20 ml/kg de poids corporel, euh. poids dans un rapport de 3: 1, en tant qu'agent supplémentaire pour la transfusion de FFP, le cryoprécipité peut être utilisé à raison de 1 dose pour 10 kg de poids corporel;
la thérapie par perfusion avec des cristalloïdes avec une diurèse horaire inférieure à 30-40 ml / heure et une CVP inférieure à 8-12 cm de colonne d'eau (2 litres) est effectuée à un débit de 100 ml / min, des colloïdes (HES 130/04 - 6 % - pas plus de 1,5 l);
en violation de l'hémostase:
l'introduction d'inhibiteurs de la fibrinolyse (préparations d'acide tranexamique 1 g, aux 2e et 3e trimestres, l'aprotinine est également applicable - à partir de 300 000 U, après accouchement avec hyperfibriolyse et choc - jusqu'à 1 000 000 - bolus de 2 000 000 U suivi d'une perfusion de 500 000 U jusqu'à l'arrêt du saignement);
l'introduction du facteur VII recombinant Novoseven (à raison de 90 μg pour 1 kg de poids corporel). Selon le type et la gravité des saignements ou intervention chirurgicale après la dose initiale, administrer le médicament 60-120 mcg par 1 kg de poids corporel toutes les 2-3 heures; pour obtenir l'hémostase et jusqu'à ce que l'état clinique s'améliore ;
Immunat est une dénomination commune internationale. Facteur de coagulation sanguine VIII. Forme posologique. Lyophilisat pour solution pour perfusion. Mode d'administration et doses : par voie intraveineuse lente 20-40 UI/dl, toutes les 12-24 heures, au moins 1 jour, jusqu'à l'arrêt du saignement. Pour les saignements menaçant le pronostic vital, 60 à 100 UI/dL toutes les 8 à 24 heures jusqu'à ce que la menace de mort cesse.
Après avoir atteint des indicateurs normaux de diurèse et de CVP, le débit de perfusion est de 20 à 40 ml / min. Le maintien de la pression artérielle systolique est effectué au niveau de 90 mm Hg. (la gélofusine est utilisée sans restriction, il est possible d'administrer du perftoran).
Le critère de stabilité de l'hémostase est le taux de prothrombine, APTT, le taux de plaquettes avec une nette tendance à la hausse.
En l'absence d'augmentation de la pression artérielle syst. ou sa baisse continue dans le contexte de la perfusion des premiers 20 ml / kg (jusqu'à 1500 ml de colloïdes et de cristalloïdes), commencer la perfusion de dopamine jusqu'à 20 μg / kg / heure pour maintenir le système de pression artérielle. 80-90 mm de mercure ;
avec une diminution des plaquettes à 50-100 x 10 9 /l, transfusion de concentré TB 4-6 doses (en présence d'une équipe hématologique)
En cas d'hypofibrinogénémie sévère (moins de 1 g/l), transfusion de PFC d'au moins 20 ml/kg.
Contrôle de la coagulation, hémodynamique. Dopamine 20 mcg/kg/min comme indiqué.
En période postopératoire, la prévention des complications thromboemboliques (HBPM) est réalisée 8 heures après l'arrêt définitif du saignement et est administrée toutes les 12 heures par voie sous-cutanée dans les 24 à 48 premières heures.