Connexion à un ventilateur - indications, technique, modes et complications. Ventilation artificielle des poumons : dispositif, indications, conduite, conséquences de la définition IVL

Ventilation pulmonaire artificielle (contrôlé mécanique ventilation - VMC) - une méthode par laquelle les fonctions pulmonaires altérées sont restaurées et maintenues - ventilation et échange de gaz.

Il existe de nombreuses façons connues d'IVL - de la plus simple ("bouche à bouche », "de la bouche au nez", à l'aide d'un sac respiratoire, manuel) à complexe - ventilation mécanique avec réglage fin de tous les paramètres respiratoires. Les méthodes de ventilation mécanique les plus largement utilisées, dans lesquelles un mélange gazeux avec un volume ou une pression donnés est injecté dans les voies respiratoires du patient à l'aide d'un respirateur. Cela crée une pression positive dans les voies respiratoires et les poumons. Après la fin de l'inhalation artificielle, l'apport du mélange gazeux aux poumons s'arrête et l'expiration se produit, au cours de laquelle la pression diminue. Ces méthodes sont appelées Ventilation à pression positive intermittente(Ventilation à pression positive intermittente - IPPV). Lors de l'inhalation spontanée, la contraction des muscles respiratoires réduit la pression intrathoracique et la rend inférieure à la pression atmosphérique, et l'air pénètre dans les poumons. Le volume de gaz pénétrant dans les poumons à chaque respiration est déterminé par la quantité de pression négative dans les voies respiratoires et dépend de la force des muscles respiratoires, de la rigidité et de la compliance des poumons et de la poitrine. Pendant l'expiration spontanée, la pression des voies respiratoires devient faiblement positive. Ainsi, l'inspiration pendant la respiration spontanée (indépendante) se produit à une pression négative et l'expiration se produit à une pression positive dans les voies respiratoires. La pression intrathoracique dite moyenne pendant la respiration spontanée, calculée à partir de la zone au-dessus et au-dessous de la ligne zéro de la pression atmosphérique, sera égale à 0 pendant tout le cycle respiratoire (Fig. 4.1 ; 4.2). Avec une ventilation mécanique à pression positive intermittente, la pression intrathoracique moyenne sera positive, puisque les deux phases du cycle respiratoire - inspiration et expiration - sont réalisées avec une pression positive.

Aspects physiologiques de l'IVL. Par rapport à la respiration spontanée, la ventilation mécanique provoque une inversion des phases de la respiration due à une augmentation de la pression des voies respiratoires lors de l'inspiration. Considérant la ventilation mécanique comme un processus physiologique, on peut noter qu'elle s'accompagne de changements dans la pression des voies respiratoires, le volume et le débit de gaz inhalé au fil du temps. Au moment où l'inhalation est terminée, les courbes de volume et de pression dans les poumons atteignent leur valeur maximale.

La forme de la courbe de débit inspiratoire joue un certain rôle :

Débit constant (ne changeant pas pendant toute la phase inspiratoire) ;

Diminution - vitesse maximale au début de l'inspiration (courbe de rampe);

Augmentation - vitesse maximale à la fin de l'inspiration ;

Débit sinusoïdal - vitesse maximale au milieu de l'inspiration.

Riz. 4.1. Pression intrathoracique moyenne pendant la respiration spontanée.

T i - phase inspiratoire; T e - phase expiratoire; S 1 - la zone sous la ligne zéro pendant l'inspiration; S 2 - la zone au-dessus de la ligne zéro pendant l'expiration (S 1 = 82). La pression intrathoracique moyenne est de 0.

Riz. 4.2. Pression intrathoracique moyenne pendant la ventilation mécanique.

J je- phase inspiratoire ; T e - phase d'expiration. La pression intrathoracique moyenne est de +9 cm CE. La valeur de S 1 et S 2 - voir fig. 4.1.

L'enregistrement graphique de la pression, du volume et du débit du gaz inhalé vous permet de visualiser les avantages de divers types d'appareils, de sélectionner certains modes et d'évaluer les changements dans la mécanique de la respiration pendant la ventilation mécanique. Le type de courbe de débit de gaz inspiré affecte la pression des voies respiratoires. La plus grande pression (P crête) est créée avec un débit croissant en fin d'inspiration. Cette forme de courbe de débit, comme la forme sinusoïdale, est rarement utilisée dans les respirateurs modernes. La diminution du débit avec une courbe en forme de rampe crée les plus grands avantages, en particulier avec la ventilation assistée (AVL). Ce type de courbe contribue à la meilleure répartition du gaz inhalé dans les poumons en violation des relations ventilation-perfusion dans ceux-ci.

La distribution intrapulmonaire des gaz inhalés pendant la ventilation mécanique et la respiration spontanée est différente. Avec la ventilation mécanique, les segments périphériques des poumons sont ventilés moins intensivement que les régions péribronchiques ; l'espace mort augmente ; un changement rythmique des volumes ou des pressions provoque une ventilation plus intensive des zones remplies d'air des poumons et une hypoventilation des autres départements. Néanmoins, les poumons d'une personne en bonne santé sont bien ventilés avec une variété de paramètres de respiration spontanée.

Riz. 4.3. Transfert de la pression alvéolaire aux capillaires pulmonaires dans les poumons sains (a) et malades (b).

DO - volume courant ; P A - pression alvéolaire; Рс - pression dans les capillaires; Р tm - pression transmurale à la surface de la membrane capillaire.

Dans des conditions pathologiques nécessitant une ventilation mécanique, les conditions de diffusion des gaz inhalés sont initialement défavorables. IVL dans ces cas peut réduire la ventilation inégale et améliorer la distribution des gaz inhalés. Cependant, il faut se rappeler que des paramètres de ventilation mal sélectionnés peuvent entraîner une augmentation des irrégularités de ventilation, une augmentation prononcée de l'espace mort physiologique, une diminution de l'efficacité de la procédure, des dommages à l'épithélium pulmonaire et au surfactant, une atélectasie et une augmentation dans le pontage pulmonaire. Une augmentation de la pression des voies respiratoires peut entraîner une diminution de la MOS et une hypotension. Cet effet négatif se produit souvent avec une hypovolémie non corrigée.

Pression transmurale (Rtm) déterminée par la différence de pression dans les alvéoles (P alve) et les vaisseaux intrathoraciques (Fig. 4.3). Avec la ventilation mécanique, l'introduction de tout mélange gazeux DO dans des poumons sains entraînera normalement une augmentation de P alv. En même temps, cette pression est transférée aux capillaires pulmonaires (Pc). R alv s'équilibre rapidement avec Pc, ces chiffres deviennent égaux. Rtm sera égal à 0. Si la compliance pulmonaire due à un œdème ou à une autre pathologie pulmonaire est limitée, l'introduction du même volume de mélange gazeux dans les poumons entraînera une augmentation de P alv. La transmission de la pression positive aux capillaires pulmonaires sera limitée et Pc augmentera d'une quantité moindre. Ainsi, la différence de pression P alv et Pc sera positive. Le RTM à la surface de la membrane alvéolo-capillaire entraînera dans ce cas une compression des vaisseaux cardiaques et intrathoraciques. A zéro RTM, le diamètre de ces vaisseaux ne changera pas [Marino P., 1998].

Indications pour IVL. IVL dans diverses modifications est indiquée dans tous les cas où il existe des troubles respiratoires aigus conduisant à une hypoxémie et (ou) une hypercapnie et une acidose respiratoire. Les critères classiques de transfert des patients en ventilation mécanique sont la PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg et pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потли­вости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60 %) ont besoin d'un ventilateur.

Les indications extrêmement urgentes de la ventilation mécanique sont l'apnée, la respiration agonique, l'hypoventilation sévère et l'arrêt circulatoire.

La ventilation artificielle des poumons est réalisée:

Dans tous les cas de choc sévère, d'instabilité hémodynamique, d'œdème pulmonaire progressif et d'insuffisance respiratoire causée par une infection broncho-pulmonaire ;

En cas de lésion cérébrale traumatique avec des signes d'altération de la respiration et / ou de la conscience (les indications sont étendues en raison de la nécessité de traiter l'œdème cérébral avec une hyperventilation et un apport suffisant en oxygène);

Avec un traumatisme grave à la poitrine et aux poumons, entraînant une insuffisance respiratoire et une hypoxie ;

En cas de surdosage de médicaments et d'empoisonnement avec des sédatifs (immédiatement, car même une hypoxie et une hypoventilation légères aggravent le pronostic);

Avec l'inefficacité de la thérapie conservatrice pour l'ARF causée par l'état de mal asthmatique ou l'exacerbation de la MPOC ;

Avec ARDS (la principale ligne directrice est la chute de PaO 2, qui n'est pas éliminée par l'oxygénothérapie);

Patients présentant un syndrome d'hypoventilation (d'origine centrale ou présentant des troubles de la transmission neuromusculaire), ainsi que si un relâchement musculaire est nécessaire (état de mal épileptique, tétanos, convulsions, etc.).

Intubation trachéale prolongée. La ventilation mécanique à long terme par sonde endotrachéale est possible pendant 5 à 7 jours ou plus. L'intubation orotrachéale et nasotrachéale est utilisée. Avec une ventilation mécanique prolongée, cette dernière est préférable, car elle est plus facile à tolérer par les patients et ne limite pas la consommation d'eau et de nourriture. L'intubation par la bouche, en règle générale, est effectuée selon les indications d'urgence (coma, arrêt cardiaque, etc.). Avec l'intubation par la bouche, il y a un risque plus élevé de dommages aux dents et au larynx, d'aspiration. Les complications possibles de l'intubation nasotrachéale peuvent être : épistaxis, insertion d'un tube dans l'œsophage, sinusite due à la compression des os des sinus nasaux. Le maintien de la perméabilité du tube nasal est plus difficile, car il est plus long et plus étroit que le tube oral. Le changement du tube endotrachéal doit être effectué au moins toutes les 72 heures.Tous les tubes endotrachéaux sont équipés de brassards dont le gonflage crée une étanchéité du système appareil-poumon. Cependant, il convient de rappeler que des brassards insuffisamment gonflés entraînent une fuite du mélange gazeux et une diminution du volume de ventilation fixé par le médecin sur le respirateur.

Une complication plus dangereuse peut être l'aspiration des sécrétions de l'oropharynx dans les voies respiratoires inférieures. Des brassards souples et facilement compressibles conçus pour minimiser le risque de nécrose trachéale n'éliminent pas le risque d'aspiration ! Le gonflage des brassards doit être très prudent jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de fuite d'air. Avec une pression élevée dans le brassard, une nécrose de la muqueuse trachéale est possible. Lors du choix des sondes endotrachéales, il convient de privilégier les sondes à ballonnet elliptique avec une plus grande surface d'occlusion de la trachée.

Le moment du remplacement du tube endotrachéal par une trachéotomie doit être défini strictement individuellement. Notre expérience confirme la possibilité d'une intubation prolongée (jusqu'à 2-3 semaines). Cependant, après les 5 à 7 premiers jours, il est nécessaire de peser toutes les indications et contre-indications à l'imposition d'une trachéotomie. Si la période de ventilation doit se terminer dans un proche avenir, vous pouvez laisser le tube encore quelques jours. Si l'extubation n'est pas possible dans un proche avenir en raison de l'état grave du patient, une trachéotomie doit être appliquée.

Trachéotomie. En cas de ventilation mécanique prolongée, si l'assainissement de l'arbre trachéobronchique est difficile et que l'activité du patient est réduite, se pose inévitablement la question de la réalisation d'une ventilation mécanique par trachéotomie. La trachéotomie doit être considérée comme une intervention chirurgicale majeure. L'intubation préalable de la trachée est l'une des conditions importantes pour la sécurité de l'opération.

Une trachéotomie est généralement réalisée sous anesthésie générale. Avant l'opération, il est nécessaire de préparer un laryngoscope et un ensemble de tubes endotrachéaux, un sac Ambu et une aspiration. Après l'introduction de la canule dans la trachée, le contenu est aspiré, le manchon d'étanchéité est gonflé jusqu'à ce que la fuite de gaz s'arrête pendant l'inspiration, et les poumons sont auscultés. Il n'est pas recommandé de gonfler le brassard si la respiration spontanée est maintenue et qu'il n'y a pas de risque d'aspiration. La canule est généralement remplacée tous les 2 à 4 jours. Il est conseillé de reporter le premier changement de canule jusqu'à ce que le canal soit formé au 5-7ème jour.

La procédure est effectuée avec soin, en ayant un kit d'intubation prêt. Le changement de canule est sûr si des sutures provisoires sont placées sur la paroi trachéale pendant la trachéotomie. Tirer sur ces sutures rend la procédure beaucoup plus facile. La plaie de trachéotomie est traitée avec une solution antiseptique et un pansement stérile est appliqué. Le secret de la trachée est aspiré toutes les heures, plus souvent si nécessaire. La pression de vide dans le système d'aspiration ne doit pas dépasser 150 mm Hg. Un cathéter en plastique de 40 cm de long avec un trou à l'extrémité est utilisé pour aspirer le secret. Le cathéter est connecté au connecteur en forme de Y, l'aspiration est connectée, puis le cathéter est inséré à travers le tube endotrachéal ou de trachéotomie dans la bronche droite, l'ouverture libre du connecteur en forme de Y est fermée et le cathéter est retiré avec un mouvement de rotation. La durée d'aspiration ne doit pas dépasser 5-10 s. Ensuite, la procédure est répétée pour la bronche gauche.

L'arrêt de la ventilation pendant l'aspiration des sécrétions peut exacerber l'hypoxémie et l'hypercapnie. Pour éliminer ces phénomènes indésirables, une méthode a été proposée pour aspirer le secret de la trachée sans arrêter la ventilation mécanique ou en la remplaçant par une ventilation haute fréquence (HFIVL).

Méthodes non invasives d'IVL. L'intubation trachéale et la ventilation mécanique dans le traitement de l'IRA ont été considérées comme des procédures standard au cours des quatre dernières décennies. Cependant, l'intubation trachéale est associée à des complications telles qu'une pneumonie nosocomiale, une sinusite, un traumatisme du larynx et de la trachée, une sténose et des saignements des voies respiratoires supérieures. La ventilation mécanique avec intubation trachéale est appelée traitement invasif de l'IRA.

À la fin des années 80 du XXe siècle, pour la ventilation à long terme des poumons chez les patients présentant une forme stable d'insuffisance respiratoire avec maladies neuromusculaires, cyphoscoliose, hypoventilation centrale idiopathique, une nouvelle méthode d'assistance respiratoire a été proposée - non- ventilation invasive ou auxiliaire par masques nasaux et faciaux (AVL). ). L'IVL ne nécessite pas l'imposition de voies respiratoires artificielles - intubation trachéale, trachéotomie, ce qui réduit considérablement le risque de complications infectieuses et "mécaniques". Dans les années 1990, les premiers rapports sont apparus sur l'utilisation de l'IVL chez les patients atteints d'IRA. Les chercheurs ont noté la grande efficacité de la méthode.

L'utilisation de l'IVL chez les patients atteints de BPCO a contribué à une diminution des décès, à une réduction de la durée de séjour des patients dans un hôpital et à une diminution du besoin d'intubation trachéale. Cependant, les indications d'IVL à long terme ne peuvent être considérées comme définitivement établies. Les critères de sélection des patients pour IVL dans l'IRA ne sont pas unifiés.

MODES MÉCANIQUES

IVL avec régulation de volume(volumétrique ou traditionnel, IVL - Ventilation conventionnelle) - la méthode la plus courante dans laquelle un DO donné est introduit dans les poumons lors de l'inhalation à l'aide d'un respirateur. Dans le même temps, en fonction des caractéristiques de conception du respirateur, vous pouvez définir DO ou MOB, ou les deux indicateurs. La RR et la pression des voies respiratoires sont des valeurs arbitraires. Si, par exemple, la valeur MOB est de 10 litres et le TO de 0,5 litre, la fréquence respiratoire sera de 10 : 0,5 \u003d 20 par minute. Dans certains respirateurs, la fréquence respiratoire est réglée indépendamment d'autres paramètres et est généralement égale à 16-20 par minute. La pression des voies respiratoires lors de l'inspiration, en particulier sa valeur de crête maximale (Ppeak), dépend du DO, de la forme de la courbe de débit, de la durée de l'inspiration, de la résistance des voies respiratoires et de la compliance des poumons et du thorax. Le passage de l'inspiration à l'expiration s'effectue après la fin du temps d'inspiration à un RR donné ou après l'introduction d'un DO donné dans les poumons. L'expiration se produit après l'ouverture passive de la valve du respirateur sous l'influence de la traction élastique des poumons et de la poitrine (Fig. 4.4).

Riz. 4.4. Courbes de pression (P) et de débit (V) dans les voies respiratoires en ventilation mécanique.

DO est fixé à raison de 10-15, plus souvent de 10-13 ml / kg de poids corporel. Un DO choisi de manière irrationnelle affecte de manière significative les échanges gazeux et la pression maximale pendant la phase inspiratoire. Avec un DO insuffisamment bas, une partie des alvéoles n'est pas ventilée, ce qui entraîne la formation de foyers atélectasiques, provoquant un shunt intrapulmonaire et une hypoxémie artérielle. Trop d'OD entraîne une augmentation significative de la pression des voies respiratoires lors de l'inhalation, ce qui peut provoquer un barotraumatisme pulmonaire. Un paramètre ajustable important de la ventilation mécanique est le rapport du temps d'inspiration/d'expiration, qui détermine en grande partie la pression moyenne des voies respiratoires pendant tout le cycle respiratoire. Une respiration plus longue permet une meilleure répartition des gaz dans les poumons lors de processus pathologiques accompagnés d'une ventilation inégale. L'allongement de la phase expiratoire est souvent nécessaire pour les maladies broncho-obstructives qui réduisent le rythme expiratoire. Par conséquent, dans les respirateurs modernes, la possibilité de réguler le temps d'inspiration et d'expiration (T i et T E) sur une large plage est réalisée. Dans les respirateurs en vrac, les modes T i sont plus souvent utilisés : T e = 1 : 1 ; 1 : 1,5 et 1 : 2. Ces modes améliorent les échanges gazeux, augmentent la PaO 2 et permettent de réduire la fraction d'oxygène inhalé (VFC). L'allongement relatif du temps inspiratoire permet, sans réduire le volume courant, de réduire le pic P à l'inspiration, ce qui est important pour la prévention des barotraumatismes pulmonaires. En ventilation mécanique, le mode avec plateau inspiratoire est également largement utilisé, réalisé en interrompant le débit après la fin de l'inspiration (Fig. 4.5). Ce mode est recommandé pour une ventilation prolongée. La durée du plateau inspiratoire peut être fixée arbitrairement. Ses paramètres recommandés sont de 0,3 à 0,4 s ou 10 à 20 % de la durée du cycle respiratoire. Ce plateau améliore également la répartition du mélange gazeux dans les poumons et réduit le risque de barotraumatisme. La pression en bout de plateau correspond en fait à la pression dite élastique, elle est considérée comme égale à la pression alvéolaire. La différence entre P pic et P plateau est égale à la pression résistive. Cela crée la possibilité de déterminer pendant la ventilation mécanique la valeur approximative de l'extensibilité du système poumons - poitrine, mais pour cela, vous devez connaître le débit [Kassil V.L. et al., 1997].

Riz. 4.5. Mode ventilation avec plateau inspiratoire.

Courbe de pression (P) dans les voies respiratoires ; Ppeak - pression maximale des voies respiratoires P plateau - pression pendant la pause inspiratoire.

Le choix du MOB peut être approximatif ou être guidé par les gaz du sang artériel. En raison du fait que PaO 2 peut être influencé par un grand nombre de facteurs, l'adéquation de la ventilation mécanique est déterminée par PaCO 2. Aussi bien en ventilation contrôlée qu'en cas d'établissement approximatif de MOB, une hyperventilation modérée avec maintien de la PaCO 2 au niveau de 30 mm Hg est préférable. (4 kPa). Les avantages de cette tactique peuvent être résumés comme suit : l'hyperventilation est moins dangereuse que l'hypoventilation ; avec un MOB plus élevé, il y a moins de risque de collapsus pulmonaire ; en cas d'hypocapnie, la synchronisation de l'appareil avec le patient est facilitée ; l'hypocapnie et l'alcalose sont plus favorables à l'action de certains agents pharmacologiques ; dans des conditions de PaCO 2 réduites, le risque d'arythmies cardiaques diminue.

Étant donné que l'hyperventilation est une technique de routine, il faut être conscient du danger d'une diminution significative de la MOS et du débit sanguin cérébral due à l'hypocapnie. Une baisse de la PaCO 2 en dessous de la norme physiologique supprime les incitations à la respiration spontanée et peut entraîner une ventilation mécanique déraisonnablement longue. Chez les patients atteints d'acidose chronique, l'hypocapnie entraîne l'épuisement du tampon bicarbonate et sa récupération lente après ventilation mécanique. Chez les patients à haut risque, le maintien d'une MOB et d'une PaCO 2 appropriées est vital et ne doit être effectué que sous un contrôle clinique et de laboratoire strict.

La ventilation mécanique prolongée à OD constant rend les poumons moins élastiques. En relation avec l'augmentation du volume d'air résiduel dans les poumons, le rapport des valeurs de DO et FRC change. L'amélioration des conditions de ventilation et d'échange gazeux est obtenue en approfondissant périodiquement la respiration. Pour surmonter la monotonie de la ventilation dans les respirateurs, un mode est fourni qui fournit un gonflage périodique des poumons. Ce dernier contribue à améliorer les caractéristiques physiques des poumons et, tout d'abord, à augmenter leur extensibilité. Lors de l'introduction d'un volume supplémentaire du mélange gazeux dans les poumons, il faut être conscient du danger de barotraumatisme. Dans l'unité de soins intensifs, le gonflage des poumons est généralement effectué à l'aide d'un grand sac Ambu.

Influence de la ventilation mécanique à pression positive intermittente et expiration passive sur l'activité cardiaque. IVL avec pression positive intermittente et expiration passive a un effet complexe sur le système cardiovasculaire. Pendant la phase inspiratoire, une augmentation de la pression intrathoracique est créée et le débit veineux vers l'oreillette droite diminue si la pression thoracique est égale à la pression veineuse. La surpression intermittente avec pression alvéolocapillaire équilibrée n'entraîne pas d'augmentation de la pression transmurale et ne modifie pas la postcharge ventriculaire droite. Si la pression transmurale augmente pendant l'inflation pulmonaire, la charge sur les artères pulmonaires augmente et la postcharge sur le ventricule droit augmente.

Une pression intrathoracique positive modérée augmente l'afflux veineux vers le ventricule gauche, car elle favorise le flux sanguin des veines pulmonaires vers l'oreillette gauche. La pression intrathoracique positive réduit également la postcharge ventriculaire gauche et entraîne une augmentation du débit cardiaque (CO).

Si la pression thoracique est très élevée, la pression de remplissage du ventricule gauche peut diminuer en raison de l'augmentation de la postcharge sur le ventricule droit. Cela peut entraîner une surdistension du ventricule droit, un déplacement du septum interventriculaire vers la gauche et une réduction du volume de remplissage du ventricule gauche.

Le volume intravasculaire a une grande influence sur l'état de pré- et post-charge. Avec l'hypovolémie et une faible pression veineuse centrale (CVP), une augmentation de la pression intrathoracique entraîne une diminution plus prononcée du flux veineux vers les poumons. Le CO diminue également, ce qui dépend d'un remplissage insuffisant du ventricule gauche. Une augmentation excessive de la pression intrathoracique, même avec un volume intravasculaire normal, réduit le remplissage diastolique des ventricules et du CO.

Ainsi, si la PPD est réalisée dans des conditions de normovolémie et que les modes sélectionnés ne s'accompagnent pas d'une augmentation de la pression capillaire transmurale dans les poumons, il n'y a alors aucun effet négatif de la méthode sur l'activité du cœur. De plus, la possibilité d'une augmentation du CO et de la TA systolique doit être envisagée pendant la réanimation cardiorespiratoire (RCP). Gonfler les poumons par une méthode manuelle avec un CO fortement réduit et une pression artérielle nulle contribue à une augmentation du CO et à une augmentation de la pression artérielle [Marino P., 1998].

LIVAvecpositifpressiondansfinexhalation (PIAULEMENT) (Ventilation en pression positive continue - CPPV - Pression positive en fin d'expiration - PEP). Dans ce mode, la pression dans les voies respiratoires pendant la phase finale de l'expiration ne diminue pas à 0, mais est maintenue à un niveau donné (Fig. 4.6). La PEP est obtenue à l'aide d'une unité spéciale intégrée aux respirateurs modernes. Un très grand matériel clinique a été accumulé, indiquant l'efficacité de cette méthode. La PEP est utilisée dans le traitement de l'IRA associée à une maladie pulmonaire sévère (SDRA, pneumonie généralisée, maladie pulmonaire obstructive chronique au stade aigu) et à un œdème pulmonaire. Cependant, il a été prouvé que la PEP ne réduit pas et peut même augmenter la quantité d'eau extravasculaire dans les poumons. Dans le même temps, le mode PEP favorise une distribution plus physiologique du mélange gazeux dans les poumons, réduit le shunt veineux, améliore les propriétés mécaniques des poumons et le transport de l'oxygène. Il est prouvé que la PEP restaure l'activité du surfactant et réduit sa clairance bronchoalvéolaire.

Riz. 4.6. Mode IVL avec PEP.

Courbe de pression des voies respiratoires.

Lors du choix d'un régime PEP, il convient de garder à l'esprit qu'il peut réduire considérablement le CO. Plus la pression finale est élevée, plus l'effet de ce mode sur l'hémodynamique est important. Une diminution du CO peut se produire avec une PEP de 7 cm de colonne d'eau. et plus, qui dépend des capacités compensatoires du système cardiovasculaire. Augmentation de la pression jusqu'à 12 cm de colonne d'eau. contribue à une augmentation significative de la charge sur le ventricule droit et à une augmentation de l'hypertension pulmonaire. Les effets négatifs de la PEP peuvent largement dépendre d'erreurs dans son application. Ne créez pas immédiatement un niveau élevé de PEP. Le niveau initial recommandé de PEP est de 2 à 6 cm d'eau. L'augmentation de la pression de fin d'expiration doit être effectuée progressivement, "pas à pas" et en l'absence de l'effet recherché par rapport à la valeur de consigne. Augmentez la PEP de 2 à 3 cm d'eau. pas plus souvent que toutes les 15-20 minutes. Augmentez particulièrement soigneusement la PEP après 12 cm d'eau. Le niveau le plus sûr de l'indicateur est de 6 à 8 cm de colonne d'eau, cependant, cela ne signifie pas que ce mode est optimal dans toutes les situations. Avec un shunt veineux important et une hypoxémie artérielle sévère, un niveau de PEP plus élevé avec un IFC de 0,5 ou plus peut être nécessaire. Dans chaque cas, la valeur de PEP est choisie individuellement ! Un préalable est une étude dynamique des gaz du sang artériel, du pH et des paramètres de l'hémodynamique centrale : index cardiaque, pression de remplissage des ventricules droit et gauche et résistance périphérique totale. Dans ce cas, la distensibilité des poumons doit également être prise en compte.

La PEP favorise « l'ouverture » des alvéoles non fonctionnelles et des zones atélectasiques, d'où une meilleure ventilation des alvéoles insuffisamment ou pas ventilées et dans lesquelles un shunt sanguin s'est produit. L'effet positif de la PEP est dû à une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle et de l'extensibilité des poumons, à une amélioration des relations ventilation-perfusion dans les poumons et à une diminution de la différence alvéolo-artérielle en oxygène.

L'exactitude du niveau de PEP peut être déterminée par les principaux indicateurs suivants :

Aucun effet négatif sur la circulation sanguine;

Compliance pulmonaire accrue ;

Réduction du shunt.

La principale indication de la cPEP est l'hypoxémie artérielle, qui n'est pas éliminée avec les autres modes de ventilation.

Caractéristiques des modes de ventilation avec contrôle de volume :

Les paramètres de ventilation les plus importants (TO et MOB), ainsi que le rapport de la durée d'inspiration et d'expiration, sont définis par le médecin ;

Un contrôle précis de l'adéquation de la ventilation avec le FiO 2 sélectionné est effectué en analysant la composition gazeuse du sang artériel;

Les volumes de ventilation établis, quelles que soient les caractéristiques physiques des poumons, ne garantissent pas la répartition optimale du mélange gazeux et l'uniformité de la ventilation des poumons ;

Pour améliorer la relation ventilation-perfusion, un gonflage périodique des poumons ou une ventilation mécanique en mode PEP est recommandé.

Ventilateur à pression contrôlée pendant la phase inspiratoire - un mode répandu. Un mode de ventilation qui est devenu de plus en plus populaire ces dernières années est la ventilation à rapport inverse contrôlé par pression (PC-IRV). Cette méthode est utilisée pour les lésions pulmonaires sévères (pneumonie commune, SDRA), nécessitant une approche plus prudente de la thérapie respiratoire. Il est possible d'améliorer la répartition du mélange gazeux dans les poumons avec un moindre risque de barotraumatisme en allongeant la phase inspiratoire au sein du cycle respiratoire sous le contrôle d'une pression donnée. L'augmentation du rapport inspiratoire/expiratoire à 4:1 réduit la différence entre la pression maximale des voies respiratoires et la pression alvéolaire. La ventilation des alvéoles se produit pendant l'inspiration, et dans la courte phase d'expiration, la pression dans les alvéoles ne diminue pas à 0 et elles ne s'effondrent pas. L'amplitude de pression dans ce mode de ventilation est inférieure à celle de la PEP. L'avantage le plus important de la ventilation à pression contrôlée est la capacité de contrôler la pression de pointe. L'utilisation d'une ventilation avec régulation selon DO ne crée pas cette possibilité. Un DO donné s'accompagne d'un pic de pression alvéolaire non régulé et peut entraîner un surgonflage des alvéoles non effondrées et les endommager, tandis que certaines alvéoles ne seront pas suffisamment ventilées. Une tentative de réduction de P alv en réduisant le DO à 6-7 ml/kg et une augmentation correspondante de la fréquence respiratoire ne crée pas les conditions d'une distribution uniforme du mélange gazeux dans les poumons. Ainsi, le principal avantage de la ventilation mécanique avec régulation en fonction des indicateurs de pression et augmentation de la durée d'inspiration est la possibilité d'oxygénation complète du sang artériel à des volumes respiratoires inférieurs à ceux de la ventilation volumétrique (Fig. 4.7; 4.8).

Caractéristiques de l'IVL avec pression réglable et rapport inspiration/expiration inversé :

Le niveau de pression maximale Rpeak et la fréquence de ventilation sont fixés par le médecin ;

Le pic P et la pression transpulmonaire sont plus faibles qu'avec la ventilation volumétrique ;

La durée d'inspiration est plus longue que la durée d'expiration;

La distribution du mélange gazeux inhalé et l'oxygénation du sang artériel sont meilleures qu'avec la ventilation volumétrique;

Pendant tout le cycle respiratoire, une pression positive est créée;

Lors de l'expiration, une pression positive est créée, dont le niveau est déterminé par la durée de l'expiration - la pression est plus élevée, plus l'expiration est courte;

La ventilation des poumons peut être réalisée avec moins d'OD qu'avec une ventilation volumétrique [Kassil V.L. et al., 1997].

Riz. 4.7. Mode ventilation à pression contrôlée. Courbe de pression des voies respiratoires.

Riz. 4.8. Ventilation des poumons avec deux phases de pression positive des voies respiratoires (mode BIPAP).

T i - phase inspiratoire; Ce sont la phase d'expiration.

VENTILATEUR AUXILIAIRE

Ventilation auxiliaire (ventilation mécanique contrôlée assistée - ACMV ou AssCMV) - assistance mécanique à la respiration spontanée du patient. Au début de l'inspiration spontanée, le ventilateur délivre des insufflations de sauvetage. Baisse de la pression des voies respiratoires de 1 à 2 cm d'eau. au début de l'inhalation, il affecte le système de déclenchement de l'appareil et commence à délivrer le DO donné, réduisant ainsi le travail des muscles respiratoires. IVL vous permet de définir le RR nécessaire, le plus optimal pour un patient donné.

Méthode adaptative IVL. Cette méthode de ventilation mécanique réside dans le fait que la fréquence de ventilation, ainsi que d'autres paramètres (TO, le rapport de la durée d'inspiration et d'expiration), sont soigneusement adaptés ("ajustés") à la respiration spontanée du patient. En se concentrant sur les paramètres préliminaires de la respiration du patient, la fréquence initiale des cycles respiratoires de l'appareil est généralement fixée à 2-3 de plus que la fréquence de la respiration spontanée du patient, et le VR de l'appareil est de 30 à 40 % supérieur à propre VR du patient au repos. L'adaptation du patient est plus facile lorsque le rapport inspiration/expiration = 1:1,3, en utilisant la PEP 4-6 cm de colonne d'eau. et lorsqu'une valve d'inhalation supplémentaire est incluse dans le circuit du respirateur RO-5, permettant à l'air atmosphérique d'entrer si le matériel et les cycles respiratoires spontanés ne correspondent pas. La période initiale d'adaptation est réalisée avec deux ou trois courtes séances d'IVL (VNVL) de 15 à 30 minutes avec des pauses de 10 minutes. Pendant les pauses, en tenant compte des sensations subjectives du patient et du degré de confort respiratoire, la ventilation est ajustée. L'adaptation est considérée comme suffisante lorsqu'il n'y a pas de résistance à l'inhalation et que les excursions thoraciques coïncident avec les phases du cycle respiratoire artificiel.

Déclencher la méthode IVL effectué à l'aide d'unités spéciales de respirateurs (système "bloc de déclenchement" ou "réponse"). Le bloc gâchette est conçu pour faire passer l'appareil de distribution de l'inspiration à l'expiration (ou inversement) en raison de l'effort respiratoire du patient.

Le fonctionnement du système de déclenchement est déterminé par deux paramètres principaux : la sensibilité du déclencheur et la vitesse de la « réponse » du respirateur. La sensibilité de l'appareil est déterminée par la plus petite quantité de débit ou de pression négative requise pour déclencher le dispositif de commutation du respirateur. Si la sensibilité de l'appareil est faible (par exemple, 4 à 6 cm de colonne d'eau), trop d'efforts seront nécessaires de la part du patient pour démarrer une respiration assistée. Avec une sensibilité accrue, le respirateur, au contraire, peut répondre à des causes aléatoires. Un bloc déclencheur de détection de débit doit répondre à un débit de 5 à 10 ml/s. Si le bloc de déclenchement est sensible à la pression négative, la pression négative pour la réponse de l'appareil doit être de 0,25 à 0,5 cm d'eau. [Yurevich V.M., 1997]. Un patient affaibli peut créer une telle vitesse et une telle raréfaction à l'inspiration. Dans tous les cas, le système de déclenchement doit être réglable pour créer les meilleures conditions d'adaptation au patient.

Les systèmes de déclenchement de divers respirateurs sont régulés par la pression (déclenchement par pression), le débit (déclenchement par débit, débit par) ou par TO (déclenchement par volume). L'inertie du bloc de déclenchement est déterminée par le "temps de retard". Ce dernier ne doit pas dépasser 0,05-0,1 s. La respiration assistée doit se situer au début et non à la fin de l'inspiration du patient, et dans tous les cas doit coïncider avec son inhalation.

Une combinaison d'IVL avec IVL est possible.

Ventilation artificiellement assistée des poumons(Assist / Control ventilation - Ass / CMV, ou A / CMV) - une combinaison de ventilation mécanique et de ventilation. L'essence de la méthode réside dans le fait que le patient reçoit une ventilation mécanique traditionnelle jusqu'à 10-12 ml / kg, mais la fréquence est réglée de manière à fournir une ventilation minute à moins de 80% de la bonne. Dans ce cas, le système de déclenchement doit être activé. Si la conception de l'appareil le permet, utilisez le mode d'aide inspiratoire. Cette méthode a gagné en popularité ces dernières années, en particulier lors de l'adaptation du patient à la ventilation mécanique et lors de l'arrêt du respirateur.

Étant donné que la MOB est légèrement inférieure à la valeur requise, le patient tente de respirer spontanément et le système de déclenchement fournit des respirations supplémentaires. Cette combinaison d'IVL et d'IVL est largement utilisée dans la pratique clinique.

Il est opportun d'utiliser une ventilation artificielle-auxiliaire des poumons avec une ventilation mécanique traditionnelle pour l'entraînement progressif et la restauration de la fonction des muscles respiratoires. La combinaison de la ventilation mécanique et de la ventilation mécanique est largement utilisée à la fois lors de l'adaptation des patients aux modes de ventilation mécanique et de ventilation mécanique, et pendant la période d'arrêt du respirateur après une ventilation mécanique prolongée.

Soutien respiration pression (Ventilation d'aide inspiratoire - PSV ou PS). Ce mode de ventilation à déclenchement consiste en ce qu'une pression constante positive est créée dans l'appareil - les voies respiratoires du patient. Lorsque le patient essaie d'inspirer, le système de déclenchement est activé, ce qui réagit à une diminution de la pression dans le circuit en dessous d'un niveau de PEP prédéterminé. Il est important que pendant la période d'inhalation, ainsi que pendant tout le cycle respiratoire, il n'y ait pas d'épisodes de diminution même à court terme de la pression des voies respiratoires en dessous de la pression atmosphérique. Lorsque vous essayez d'expirer et que vous augmentez la pression dans le circuit au-delà de la valeur définie, le débit inspiratoire est interrompu et le patient expire. La pression des voies respiratoires chute rapidement au niveau de la PEP.

Le régime (PSV) est généralement bien toléré par les patients. Cela est dû au fait que l'aide inspiratoire pour la respiration améliore la ventilation alvéolaire avec une teneur accrue en eau intravasculaire dans les poumons. Chacune des tentatives d'inhalation du patient entraîne une augmentation du débit de gaz fourni par le respirateur dont le débit dépend de la proportion de participation du patient à l'acte respiratoire. Le DO avec aide inspiratoire est directement proportionnel à la pression donnée. Dans ce mode, la consommation d'oxygène et la consommation d'énergie sont réduites et les effets positifs de la ventilation mécanique prédominent clairement. Particulièrement intéressant est le principe de la ventilation assistée proportionnelle, qui consiste dans le fait que lors d'une inspiration vigoureuse, le patient augmente le débit volumétrique au tout début de l'inspiration, et la pression de consigne est atteinte plus rapidement. Si la tentative inspiratoire est faible, alors le débit continue presque jusqu'à la fin de la phase inspiratoire et la pression de consigne est atteinte plus tard.

Le respirateur "Bird-8400-ST" a une modification d'aide à la pression qui fournit le DO spécifié.

Caractéristiques du mode respiratoire d'aide inspiratoire (PSV) :

Le niveau de P pic est fixé par le médecin et la valeur de V t dépend de lui ;

Dans l'appareil du système - les voies respiratoires du patient créent une pression positive constante;

L'appareil répond à chaque respiration indépendante du patient en modifiant le débit volumétrique, qui est automatiquement régulé et dépend de l'effort inspiratoire du patient ;

La fréquence respiratoire et la durée des phases du cycle respiratoire dépendent de la respiration du patient, mais dans certaines limites elles peuvent être régulées par le médecin ;

La méthode est facilement compatible avec IVL et PVL.

Riz. 4.9. Ventilation forcée intermittente.

Lorsqu'un patient essaie d'inspirer, le respirateur commence à fournir un flux de mélange gazeux dans les voies respiratoires après 35 à 40 ms jusqu'à ce qu'une certaine pression prédéterminée soit atteinte, qui est maintenue tout au long de la phase d'inhalation du patient. La vitesse d'écoulement culmine au début de la phase inspiratoire, ce qui n'entraîne pas de déficit de débit. Les respirateurs modernes sont équipés d'un système à microprocesseur qui analyse la forme de la courbe et la valeur du débit et sélectionne le mode le plus optimal pour un patient donné. L'assistance respiratoire dans le mode décrit et avec quelques modifications est utilisée dans les respirateurs "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200", etc.

Ventilation obligatoire intermittente (IPVL) (Ventilation obligatoire intermittente - IMV) est une méthode de ventilation assistée des poumons, dans laquelle le patient respire indépendamment à travers le circuit respiratoire, mais une respiration matérielle est prise à des intervalles aléatoires avec un TO donné (Fig. 4.9). En règle générale, la PVL synchronisée (ventilation obligatoire intermittente synchronisée - SIMV) est utilisée, c'est-à-dire le début de l'inhalation matérielle coïncide avec le début de l'inhalation indépendante du patient. Dans ce mode, le patient effectue lui-même le travail principal de respiration, qui dépend de la fréquence de la respiration spontanée du patient, et dans les intervalles entre les respirations, une respiration est prise à l'aide d'un système de déclenchement. Ces intervalles peuvent être définis arbitrairement par le médecin, la respiration matérielle est effectuée après 2, 4, 8, etc. les prochaines tentatives du patient. Avec PPVL, une diminution de la pression des voies respiratoires n'est pas autorisée et, avec l'aide de la respiration, la PEP est obligatoire. Chaque respiration indépendante du patient est accompagnée d'une aide inspiratoire, et dans ce contexte, une respiration matérielle se produit avec une certaine fréquence [Kassil V.L. et al., 1997].

Les principales caractéristiques du PPVL :

La ventilation auxiliaire des poumons est associée à une respiration matérielle à un OD donné ;

La fréquence respiratoire dépend de la fréquence des tentatives inspiratoires du patient, mais le médecin peut aussi la réguler ;

MOB est la somme des respirations spontanées et MO des respirations obligatoires ; le médecin peut réguler le travail respiratoire du patient en modifiant la fréquence des respirations forcées ; la méthode peut être compatible avec l'assistance ventilatoire sous pression et d'autres méthodes IVL.

IVL HAUTE FRÉQUENCE

La haute fréquence est considérée comme une ventilation mécanique avec une fréquence de cycles respiratoires supérieure à 60 par minute. Cette valeur a été choisie car à la fréquence spécifiée des phases de commutation des cycles respiratoires, la propriété principale de HF IVL se manifeste - une pression positive constante (PPP) dans les voies respiratoires. Naturellement, les limites de fréquence à partir desquelles cette propriété se manifeste sont assez larges et dépendent du MOB, de la compliance des poumons et de la poitrine, de la vitesse et de la méthode d'inhalation du mélange respiratoire et d'autres facteurs. Or, dans la grande majorité des cas, c'est à une fréquence de 60 respirations par minute que la PPD se crée dans les voies respiratoires du patient. La valeur spécifiée est pratique pour convertir la fréquence de ventilation en hertz, ce qui est conseillé pour les calculs dans des plages plus élevées et la comparaison des résultats obtenus avec des analogues étrangers. La gamme de fréquences des cycles respiratoires est très large - de 60 à 7200 par minute (1-120 Hz), cependant, 300 par minute (5 Hz) est considérée comme la limite supérieure de la fréquence de ventilation HF. Aux fréquences plus élevées, il est inapproprié d'utiliser la commutation mécanique passive des phases des cycles respiratoires en raison des pertes importantes d'OD lors de la commutation ; il devient nécessaire d'utiliser des méthodes actives pour interrompre le gaz injecté ou générer ses oscillations. De plus, à une fréquence de HF IVL supérieure à 5 Hz, l'amplitude de la pression d'amplitude dans la trachée devient pratiquement insignifiante [Molchanov IV, 1989].

La raison de la formation de PPD dans les voies respiratoires lors d'une ventilation à haute fréquence est l'effet d'une "expiration interrompue". Évidemment, à autres paramètres inchangés, l'augmentation des cycles respiratoires entraîne une augmentation des pressions positives et maximales constantes avec une diminution de l'amplitude de la pression dans les voies respiratoires. Une augmentation ou une diminution de DO provoque des changements de pression correspondants. Le raccourcissement du temps inspiratoire entraîne une diminution de la PAP et une augmentation de la pression maximale et de l'amplitude dans les voies respiratoires.

Actuellement, les trois méthodes les plus courantes de HF IVL :

volumétrique, oscillatoire et jet.

HF IVL volumétrique (Ventilation à pression positive haute fréquence - HFPPV) avec un débit donné ou un TO donné est souvent appelée ventilation à pression positive HF. La fréquence des cycles respiratoires est généralement de 60 à 110 par minute, la durée de la phase d'inspiration ne dépasse pas 30% de la durée du cycle. La ventilation alvéolaire est réalisée à TO réduit et à la fréquence indiquée. La FRC augmente, les conditions sont créées pour une distribution uniforme du mélange respiratoire dans les poumons (Fig. 4.10).

De manière générale, la ventilation HF volumétrique ne peut remplacer la ventilation traditionnelle et est d'une utilité limitée : dans les opérations des poumons avec présence de fistules bronchopleurales, pour faciliter l'adaptation des patients aux autres modes de ventilation , lorsque le respirateur est éteint.

Riz. 4.10. IVL en combinaison avec jet HF IVL. Courbe de pression des voies respiratoires.

HF IVL oscillatoire (oscillation haute fréquence - HFO, HFLO) est une modification de la respiration apnéique "diffusion". Malgré l'absence de mouvements respiratoires, cette méthode permet d'obtenir une oxygénation élevée du sang artériel, mais l'élimination du CO 2 est perturbée, ce qui entraîne une acidose respiratoire. Il est utilisé pour l'apnée et l'impossibilité d'une intubation trachéale rapide afin d'éliminer l'hypoxie.

Jet HF IVL (haute ventilation par jet de fréquence - HFJV) est la méthode la plus courante. Dans ce cas, trois paramètres sont régulés : fréquence de ventilation, pression de fonctionnement, c'est-à-dire la pression du gaz respiratoire fourni au tuyau patient et le rapport inspiratoire/expiratoire.

Il existe deux méthodes principales d'IC ​​IVL : l'injection et le transcathéter. La méthode d'injection est basée sur l'effet Venturi : un jet d'oxygène alimenté à une pression de 1-4 kgf/cm 2 à travers la canule d'injection crée une dépression autour de celle-ci, à la suite de quoi l'air atmosphérique est aspiré. À l'aide de connecteurs, l'injecteur est relié au tube endotrachéal. À travers le tuyau de dérivation supplémentaire de l'injecteur, l'air atmosphérique est aspiré et le mélange gazeux expiré est évacué. Cela permet de mettre en œuvre le jet HF IVL avec un circuit respiratoire non étanche.

Le degré d'augmentation de DO avec cette méthode dépend du diamètre et de la longueur de la canule d'injection, de la valeur de la pression de travail, de la fréquence de ventilation et de la résistance aérodynamique des voies respiratoires. A débit constant, pour obtenir un mélange gazeux à 60-40% d'oxygène, le coefficient d'injection (quantité relative d'air aspiré par rapport à la consommation d'oxygène) doit être augmenté en conséquence de 1 à 3.

Ainsi, la ventilation HF est réalisée avec un circuit respiratoire non étanche à travers un tube endotrachéal, un cathéter ou une aiguille insérée par un accès percutané dans la trachée. Les patients s'adaptent facilement à la ventilation par jet HF tout en maintenant une respiration spontanée. La méthode peut être utilisée en présence de fistules bronchopleurales.

Malgré l'utilisation généralisée des méthodes de ventilation HF, elles sont principalement utilisées comme méthodes auxiliaires en inhalothérapie. En tant que type indépendant de HF IVL pour maintenir les échanges gazeux, il est inapproprié. L'utilisation fractionnée des séances de cette méthode d'une durée de 40 minutes peut être recommandée pour tous les patients qui subissent une ventilation mécanique pendant plus de 24 heures. intermittence HF IVL - est une méthode prometteuse pour maintenir un échange gazeux adéquat et prévenir les complications pulmonaires en période postopératoire. L'essence de la méthode réside dans le fait que des pauses sont introduites dans le mode de ventilation HF, garantissant une diminution de la pression des voies respiratoires à la valeur requise. Ces pauses correspondent à la phase expiratoire lors de la ventilation mécanique conventionnelle. Des pauses sont créées en éteignant le transducteur électromagnétique du ventilateur HF pendant 2 à 3 s 6 à 10 fois par minute sous le contrôle du niveau de gaz dans le sang (Fig. 4.11).

Riz. 4.11. Jet intermittent HF IVL. Courbe de pression des voies respiratoires.

En période de convalescence, notamment lorsque les patients sont « sevrés » du respirateur après une ventilation mécanique longue de plusieurs jours, toutes les indications sont aux séances de ventilation mécanique HF, souvent en association avec la ventilation mécanique. Il est recommandé d'utiliser le mode PEP aussi bien pendant la ventilation mécanique qu'au stade du "sevrage" et après l'extubation. Le nombre de séances HF IVL peut être différent - de 2-3 à 10 ou plus par jour. Grâce à une ventilation plus rationnelle et à l'amélioration des propriétés physiques des poumons, l'oxygénation du sang artériel augmente. Habituellement, les patients tolèrent bien ce régime, l'effet sur l'hémodynamique est généralement favorable. Cependant, ces effets sont de courte durée, pour leur consolidation, des séances répétées de thérapie respiratoire sont nécessaires, qui sont une sorte de méthode de physiothérapie pulmonaire.

Les indications d'utilisation de la ventilation à haute fréquence sont également l'impossibilité d'une intubation trachéale d'urgence, la prévention de l'hypoxémie lors du changement de tube endotrachéal et le transport de patients gravement malades nécessitant une ventilation mécanique. Pour la ventilation HF, des respirateurs EU-A ("Dreger"), des séries domestiques "Spiron", "Assistant", etc. sont utilisés.

Les inconvénients des méthodes HF IVL sont la difficulté de réchauffer et d'humidifier le mélange respiratoire, la consommation élevée d'oxygène. Il y a certaines difficultés avec la surveillance de l'IFC, la détermination de la pression réelle dans les voies respiratoires, TO et MOB. Une fréquence respiratoire très élevée (supérieure à 200-300 respirations par minute) ou une inspiration prolongée entraîne une diminution de la ventilation alvéolaire, et une expiration trop courte augmente la PEP avec un effet plus prononcé sur l'hémodynamique et le risque de barotraumatisme. HF ALV n'est pas recommandé pour le traitement des formes sévères de pneumonie généralisée et de SDRA. Il convient de rappeler que de grands débits d'oxygène et d'air avec une expiration difficile peuvent provoquer un barotraumatisme pulmonaire sévère.

BAROTRAUMA DU POUMON

Les barotraumatismes pendant la ventilation mécanique sont des dommages aux poumons causés par l'action d'une pression accrue dans les voies respiratoires. Deux mécanismes principaux à l'origine du barotraumatisme doivent être soulignés : 1) le surgonflement des poumons ; 2) ventilation inégale dans le contexte d'une structure altérée des poumons.

Avec le barotraumatisme, l'air peut pénétrer dans l'interstitium, le médiastin, les tissus du cou, provoquer une rupture pleurale et même pénétrer dans la cavité abdominale. Le barotraumatisme est une complication redoutable pouvant entraîner la mort. La condition la plus importante pour la prévention des barotraumatismes est la surveillance de la biomécanique respiratoire, l'auscultation soigneuse des poumons et le contrôle périodique des radiographies pulmonaires. En cas de complication, son diagnostic précoce est nécessaire. Le retard du diagnostic de pneumothorax aggrave considérablement le pronostic !

Les signes cliniques de pneumothorax peuvent être absents ou non spécifiques. L'auscultation des poumons sur fond de ventilation mécanique ne révèle souvent pas de changements dans la respiration. Les signes les plus courants sont une hypotension soudaine et une tachycardie. La palpation de l'air sous la peau du cou ou du haut de la poitrine est un symptôme pathognomonique du barotraumatisme pulmonaire. Si un barotraumatisme est suspecté, une radiographie pulmonaire urgente est nécessaire. Un symptôme précoce du barotraumatisme est la détection d'un emphysème pulmonaire interstitiel, qui doit être considéré comme un signe avant-coureur d'un pneumothorax. En position verticale, l'air est généralement localisé dans le champ pulmonaire apical, et en position horizontale, dans le sillon costo-phrénique antérieur à la base du poumon.

Pendant la ventilation mécanique, le pneumothorax est dangereux en raison de la possibilité de compression des poumons, des gros vaisseaux et du cœur. Par conséquent, le pneumothorax identifié nécessite un drainage immédiat de la cavité pleurale. Il est préférable de gonfler les poumons sans utiliser d'aspiration, selon la méthode Bullau, car la pression négative créée dans la cavité pleurale peut dépasser la pression transpulmonaire et augmenter la vitesse du flux d'air du poumon dans la cavité pleurale. Cependant, comme le montre l'expérience, dans certains cas, il est nécessaire d'appliquer une pression négative dosée dans la cavité pleurale pour une meilleure expansion des poumons.

MÉTHODES D'ANNULATION IVL

La restauration de la respiration spontanée après une ventilation mécanique prolongée s'accompagne non seulement de la reprise de l'activité des muscles respiratoires, mais également d'un retour à des rapports normaux de fluctuations de pression intrathoracique. Les changements de pression pleurale de valeurs positives à négatives entraînent d'importants changements hémodynamiques: augmentation du retour veineux, mais également augmentation de la postcharge sur le ventricule gauche et, par conséquent, le volume d'éjection systolique peut chuter. L'arrêt rapide d'un respirateur peut provoquer un dysfonctionnement cardiaque. Il est possible d'arrêter la ventilation mécanique uniquement après l'élimination des causes qui ont provoqué le développement de l'ARF. Dans ce cas, de nombreux autres facteurs doivent être pris en compte: l'état général du patient, l'état neurologique, les paramètres hémodynamiques, l'équilibre hydrique et électrolytique et, surtout, la capacité à maintenir un échange gazeux adéquat lors de la respiration spontanée.

La méthode de transfert des patients après une ventilation mécanique prolongée vers une respiration spontanée avec "sevrage" du respirateur est une procédure complexe en plusieurs étapes qui comprend de nombreuses techniques - exercices de physiothérapie, entraînement des muscles respiratoires, physiothérapie sur la poitrine, nutrition, activation précoce des malades etc. [Gologorsky V. MAIS. et al., 1994].

Il existe trois méthodes pour annuler la ventilation mécanique : 1) en utilisant la PPVL ; 2) en utilisant un connecteur en T ou une voie en forme de T ; 3) à l'aide de séances IVVL.

1. Ventilation forcée intermittente. Cette méthode fournit au patient un certain niveau de ventilation et lui permet de respirer indépendamment dans les intervalles entre les travaux du respirateur. Les périodes de ventilation mécanique sont progressivement réduites et les périodes de respiration spontanée sont augmentées. Enfin, la durée de l'IVL diminue jusqu'à son arrêt complet. Cette technique est dangereuse pour le patient, car la respiration spontanée n'est soutenue par rien.

2. Méthode en forme de T. Dans ces cas, des périodes de ventilation mécanique alternent avec des séances de respiration spontanée à travers le connecteur en T pendant que le respirateur fonctionne. L'air enrichi en oxygène provient du respirateur, empêchant l'air atmosphérique et expiré de pénétrer dans les poumons du patient. Même avec de bonnes performances cliniques, la première période de respiration spontanée ne doit pas dépasser 1 à 2 heures, après quoi la ventilation mécanique doit être reprise pendant 4 à 5 heures pour assurer le repos du patient. En augmentant et en augmentant les périodes de ventilation spontanée, ils atteignent l'arrêt de celle-ci pour toute la journée, puis pour toute la journée. La méthode en forme de T vous permet de déterminer plus précisément les paramètres de la fonction pulmonaire lors d'une respiration spontanée dosée. Cette méthode est supérieure à la PVL en termes d'efficacité de restauration de la force et de la capacité de travail des muscles respiratoires.

3. Méthode d'assistance respiratoire auxiliaire. En relation avec l'émergence de diverses méthodes d'IVL, il est devenu possible de les utiliser pendant la période de sevrage des patients de la ventilation mécanique. Parmi ces méthodes, IVL est de la plus grande importance, qui peut être combinée avec les modes de ventilation PEP et HF.

Le mode de déclenchement d'IVL est généralement utilisé. De nombreuses descriptions de méthodes publiées sous différents noms rendent difficile la compréhension de leurs différences fonctionnelles et de leurs capacités.

L'utilisation de séances de ventilation pulmonaire assistée en mode trigger améliore l'état de la fonction respiratoire et stabilise la circulation sanguine. DO augmente, BH diminue, les niveaux de PaO 2 augmentent.

Par l'utilisation répétée d'IVL avec alternance systématique avec IVL en modes PEP et avec respiration spontanée, il est possible d'obtenir une normalisation de la fonction respiratoire des poumons et de "sevrer" progressivement le patient des soins respiratoires. Le nombre de séances IVL peut être différent et dépend de la dynamique du processus pathologique sous-jacent et de la gravité des modifications pulmonaires. Le mode IVL avec PEP offre un niveau optimal de ventilation et d'échange gazeux, n'inhibe pas l'activité cardiaque et est bien toléré par les patients. Ces techniques peuvent être complétées par des séances HF IVL. Contrairement à la ventilation HF, qui ne crée qu'un effet positif à court terme, les modes IVL améliorent la fonction pulmonaire et présentent un avantage incontestable par rapport aux autres méthodes d'annulation de la ventilation mécanique.

CARACTÉRISTIQUES DES SOINS AUX PATIENTS

Les patients sous ventilation mécanique doivent être sous observation continue. Il est particulièrement nécessaire de surveiller la circulation sanguine et la composition des gaz sanguins. L'utilisation de systèmes d'alarme est illustrée. Il est d'usage de mesurer le volume expiré à l'aide de spiromètres secs, de ventilomètres. Des analyseurs à grande vitesse d'oxygène et de dioxyde de carbone (capnographe), ainsi que des électrodes pour l'enregistrement de PO 2 et PCO 2 transcutanés, facilitent grandement l'obtention des informations les plus importantes sur l'état des échanges gazeux. À l'heure actuelle, la surveillance de caractéristiques telles que la forme des courbes de pression et de débit de gaz dans les voies respiratoires est utilisée. Leur contenu informationnel permet d'optimiser les modes de ventilation, de sélectionner les paramètres les plus favorables et de prédire la thérapie.

Dans la prise en charge des patients sous ventilation mécanique, une certaine séquence de mesures est nécessaire. Toutes les 30 à 60 minutes, les paramètres hémodynamiques et les paramètres de ventilation mécanique sont enregistrés, le secret est aspiré de la trachée et des bronches. Toutes les 2 heures, le patient est tourné d'un côté à l'autre, le brassard est ouvert pendant 2 à 3 minutes, une nutrition entérale par tube est effectuée, des gouttes oculaires sont utilisées selon les indications et la cavité buccale est traitée. Toutes les 4 heures, la température corporelle est mesurée, les poumons sont gonflés manuellement deux, trois fois TO pendant 10 à 15 secondes; effectuer des massages et des percussions thérapeutiques de la poitrine. Toutes les 6 heures, des indicateurs de gaz dans le sang, CBS, des paramètres hémodynamiques sont déterminés. Toutes les 8 heures, enregistrez l'équilibre des fluides, CVP, déterminez la densité de l'urine, la diurèse. Le massage sous vide de la poitrine est effectué 2 fois par jour, les tests de laboratoire nécessaires 1 fois par jour et la radiographie pulmonaire.

Un contact verbal constant avec le patient pendant la ventilation mécanique est nécessaire. Le patient doit être informé de toutes les procédures à venir (bien sûr, à l'exception de celles qui nécessitent d'éteindre la conscience). Il est également nécessaire d'identifier les plaintes (soif, mal de gorge, etc.) et, si possible, d'éliminer toutes les causes subjectives d'inconfort.

La plupart du temps, le patient doit être dans la position sur le côté, le ventre et moins (environ 1/3) - sur le dos.

Pendant la ventilation mécanique, une physiothérapie active est effectuée sur la région de la poitrine (vibration-percussion et massage sous vide), une thérapie respiratoire-inhalation, des exercices respiratoires et des exercices. Un entraînement spécial des muscles respiratoires est nécessaire en se déconnectant du respirateur, en utilisant une ventilation à haute fréquence et une thérapie individuelle. La possibilité d'une infériorité musculaire initiale chez les patients atteints de BPCO, et plus encore chez les patients atteints de troubles neuromusculaires, doit être prise en compte.

Avec la ventilation mécanique, la faiblesse des muscles respiratoires augmente, ce qui est dû non seulement à l'exclusion des muscles respiratoires, mais également à des troubles cataboliques et électrolytiques prononcés, de sorte que fournir au corps des calories (protéines) est le composant le plus important de la tout le complexe de traitement. Dans le même but, la thérapie par perfusion est utilisée avec l'inclusion de tous les ingrédients nécessaires, y compris les électrolytes et les solutions qui fournissent de l'eau gratuite.

Si la respiration du patient n'est pas synchronisée avec le mode de fonctionnement du respirateur, il est nécessaire d'éteindre immédiatement le respirateur et de ventiler manuellement à l'aide du sac Ambu. Les causes les plus courantes de cet asynchronisme et de cette «lutte» avec le respirateur sont l'obstruction du tube endotrachéal (trachéotomie) ou des voies respiratoires, un MOB inadéquat, une détérioration de l'état du patient et des modifications du fonctionnement du respirateur. Dans ces cas, il est urgent d'effectuer une toilette de l'arbre trachéobronchique et un examen physique des poumons, de mesurer la pression artérielle et d'évaluer l'état des fonctions vitales. Parfois, la cause du non-synchronisme est l'arrêt des sédatifs. Ce n'est qu'après l'élimination des causes qui ont provoqué des violations de la synchronie que vous devez continuer la ventilation mécanique sous le contrôle du moniteur des principales fonctions du corps.

NOUVELLES VISIONS SUR LA THÉRAPIE RESPIRATOIRE

Actuellement, la tendance est à l'utilisation des modes pressocycliques de ventilation assistée et forcée. Dans ces modes, contrairement aux modes traditionnels, la valeur DO diminue à 5–7 ml/kg (au lieu de 10–15 ml/kg de poids corporel), la pression positive des voies respiratoires est maintenue en augmentant le débit et en modifiant le rapport de l'inspiratoire et phases expiratoires dans le temps. Dans ce cas, le pic maximal de P est de 35 cm d'eau. Cela est dû au fait que la détermination spirographique des valeurs DO et MOD est associée à d'éventuelles erreurs dues à une hyperventilation spontanée induite artificiellement. Dans les études utilisant la pléthysmographie inductive, il a été constaté que les valeurs de DO et MOD sont inférieures, ce qui a servi de base à la réduction de DO avec les méthodes développées de ventilation mécanique.

Dans les processus pulmonaires qui ont des indications de ventilation mécanique, les modifications des poumons ne sont pas dues tant à une diminution de leur compliance qu'à une diminution progressive de leur « volume fonctionnel ». Les études CT ont révélé la présence de trois zones des poumons, représentées par : 1) des alvéoles fonctionnant normalement ; 2) alvéoles effondrées capables de se dilater lorsqu'une pression positive y est créée; 3) alvéoles effondrées, incapables de se dilater lorsqu'une pression positive des voies respiratoires est créée. Nous pensons qu'en fonction de la lésion et du mode de ventilation choisi, le rapport des zones avec des alvéoles fonctionnelles et non fonctionnelles peut changer, et un DO strictement choisi peut entraîner un surgonflement des alvéoles saines et leur endommagement. A une pression inspiratoire de 30 cm d'eau. La "force de cisaillement" entre les alvéoles aérées et effondrées atteint 140 cm de colonne d'eau. et crée toutes les conditions d'un volutraumatisme. Les dommages mécaniques à l'épithélium et à l'endothélium de la membrane alvéolo-capillaire entraînent une augmentation de la perméabilité vasculaire pulmonaire, un œdème interstitiel, une réaction auto-immune systémique et le développement d'une DIC.

Dans des expériences sur des animaux, il a été confirmé que le pic de P élevé atteint à un DO élevé conduit les poumons à un état d'œdème hémorragique, suivi d'une insuffisance cardiaque et rénale et de la mort. Dans ce cas, le rôle le plus important, apparemment, n'est pas joué par le pic P, mais par la valeur DR. Lorsqu'une pression élevée a été créée en resserrant l'abdomen et la poitrine, aucun changement significatif ne s'est produit chez les animaux, tandis qu'une augmentation de la DO à 25 ml/kg a provoqué un œdème pulmonaire et une défaillance subséquente de plusieurs organes.

Actuellement, de nouvelles approches de la ventilation ventilatoire sont activement discutées et mises en œuvre. Ils nécessitent une technique plus poussée et un suivi aromatique continu des paramètres sélectionnés. Les recommandations des chercheurs traitant de ce problème sont la nécessité de développer les modes de ventilation les plus sûrs qui créent les conditions d'une distribution uniforme des mélanges gazeux dans les poumons. Un paramètre important de la ventilation mécanique est la pression moyenne dans les voies respiratoires, qui se rapproche dans sa valeur de la pression intra-alvéolaire moyenne. Ainsi, la régulation de la première valeur conduira à l'établissement de la pression intra-alvéolaire requise avec des valeurs optimales ou acceptables pour chaque cas de PaO 2 . Dans le même temps, un mode de ventilation de type pressocyclique est sélectionné avec une pression inspiratoire maximale de 35 cm de colonne d'eau. et valeur DO égale à 5-7 ml/kg de poids corporel. Fournir un débit inspiratoire décroissant de 60 l/min, contrôlé par un microprocesseur. Une pause inspiratoire s'établit, ce qui crée un plateau en fin d'inspiration et assure une répartition plus homogène des mélanges gazeux dans les poumons. La même performance peut être obtenue en allongeant l'inspiration et en créant un rapport inspiration/expiration de 1:1 ou 2:1. Comme pour les méthodes de ventilation traditionnelles, la PEP est réglée à une valeur qui maintient la PaO 2 à 60 mm Hg. avec un IFC égal à 0,6.

Aux étapes de correction du régime sélectionné, la pression inspiratoire est progressivement réduite, le débit inspiratoire est réduit à 30-40 l/min, DO, PEP et la fréquence respiratoire est augmentée jusqu'à la normocapnie ou une légère hypercapnie contrôlée. Dans ce cas, la pression moyenne dans les voies respiratoires est augmentée à 25 cm d'eau. Art. et plus, ce qui est particulièrement important dans le traitement de l'hypoxémie sévère résistante à des niveaux élevés de DO et de PEP.

Les méthodes proposées ne sont pas sans inconvénients, mais sont déjà utilisées dans les cliniques. La surveillance de la valeur la plus importante de la pression moyenne des voies respiratoires est disponible à l'aide de ventilateurs modernes tels que "Servoventilator-900", "Servoventilator-300", "Erika Engestrom".

MODES DE VENTILATION PULMONAIRE ARTIFICIELLE

Ventilation par relâchement de la pression des voies respiratoires -APRV - ventilation des poumons avec une diminution périodique de la pression des voies respiratoires.

Ventilation contrôlée assistée - ACV - ventilation contrôlée assistée des poumons (VUVL).

Ventilation mécanique contrôlée assistée - ACMV (AssCMV) ventilation assistée artificiellement des poumons.

Pression positive biphasique des voies respiratoires - BIPAP - ventilation des poumons avec deux phases de modification de la pression positive des voies respiratoires (VTFP) de l'ALV et de la VL.

Pression de distension continue - CDP - respiration spontanée avec pression positive constante (CPAP).

Ventilation mécanique contrôlée -CMV - ventilation contrôlée (artificielle) des poumons.

Pression positive continue - CPAP - Respiration spontanée avec pression positive des voies respiratoires (SPAP).

Ventilation en pression positive continue - CPPV - ventilation mécanique à pression positive en fin d'expiration (PEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).

Ventilation conventionnelle - traditionnelle (normale) IVL.

Volume minute obligatoire étendu (ventilation) - EMMV - PPVL avec mise à disposition automatique de la MOD spécifiée.

Ventilation par jet à haute fréquence -HFJV - ventilation par injection (jet) à haute fréquence des poumons - HF IVL.

Oscillation haute fréquence - HFO (HFLO) - oscillation haute fréquence (oscillatoire HF IVL).

Ventilation haute fréquence en pression positive - HFPPV - Ventilation HF en pression positive, régulée en volume.

Ventilation obligatoire intermittente -IMV - ventilation intermittente forcée des poumons (PPVL).

Ventilation intermittente à pression négative positive - IPNPV - ventilation à pression expiratoire négative (avec expiration active).

Ventilation à pression positive intermittente - IPPV - ventilation des poumons à pression positive intermittente.

Ventilation pulmonaire intratrachéale -ITPV - ventilation pulmonaire intratrachéale.

Ventilation à rapport inverse -IRV - ventilation avec un rapport inversé (inversé) d'inspiration: expiration (plus de 1:1).

Ventilation basse fréquence à pression positive - LFPPV - ventilation basse fréquence (bradypnoïque).

Ventilation mécanique -MV - ventilation mécanique des poumons (ALV).

Ventilation assistée proportionnelle - PAV - ventilation assistée proportionnelle des poumons (VVL), une modification de l'assistance ventilatoire sous pression.

Ventilation mécanique prolongée - PMV - ventilation mécanique prolongée.

Ventilation à pression limite -PLV - ventilation à pression inspiratoire limitée.

Respiration spontanée - SB - respiration indépendante.

Ventilation obligatoire intermittente synchronisée - SIMV - ventilation intermittente obligatoire synchronisée des poumons (SPVL).

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L'une des principales tâches de l'unité de soins intensifs (USI) est de fournir une assistance respiratoire adéquate. À cet égard, pour les spécialistes travaillant dans ce domaine de la médecine, il est particulièrement important de naviguer correctement dans les indications et les types de ventilation pulmonaire artificielle (ALV).

Indications pour la ventilation mécanique

La principale indication de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV) est l'insuffisance respiratoire du patient. D'autres indications incluent un réveil prolongé du patient après l'anesthésie, une altération de la conscience, un manque de réflexes protecteurs et une fatigue des muscles respiratoires. L'objectif principal de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV) est d'améliorer les échanges gazeux, de réduire le travail respiratoire et d'éviter les complications au réveil du patient. Quelle que soit l'indication de la ventilation mécanique (ALV), la maladie sous-jacente doit être potentiellement réversible, faute de quoi le sevrage de la ventilation mécanique (ALV) n'est pas possible.

Arrêt respiratoire

L'insuffisance respiratoire est l'indication la plus courante d'assistance respiratoire. Cette condition survient dans des situations où il y a une violation des échanges gazeux, entraînant une hypoxémie. peuvent survenir seuls ou être associés à une hypercapnie. Les causes de l'insuffisance respiratoire peuvent être différentes. Ainsi, le problème peut se poser au niveau de la membrane alvéolocapillaire (œdème pulmonaire), des voies respiratoires (fracture costale), etc.

Causes de l'insuffisance respiratoire

Échange de gaz inadéquat

Causes d'un échange gazeux inadéquat :

• pneumonie,
• œdème pulmonaire,
• syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Respiration inadéquate

Causes d'une respiration inadéquate :

• blessure à la paroi thoracique
  • fracture de côte,
  • segment flottant ;
• faiblesse des muscles respiratoires
  • myasthénie grave, poliomyélite,
  • tétanos;
• dépression du système nerveux central :
  • médicaments psychotropes,
  • luxation du tronc cérébral.

Obstruction des voies respiratoires

Causes d'obstruction des voies respiratoires :

• obstruction des voies respiratoires supérieures :
  • croupe,
  • œdème,
  • tumeur;
• obstruction des voies respiratoires inférieures (bronchospasme).

Dans certains cas, les indications de ventilation pulmonaire artificielle (ALV) sont difficiles à déterminer. Dans cette situation, les circonstances cliniques doivent être prises en compte.

Les principales indications de la ventilation mécanique

Il existe les principales indications suivantes pour la ventilation pulmonaire artificielle (ALV):

• Fréquence respiratoire (RR) > 35 ou< 5 в мин;
• Fatigue des muscles respiratoires;
• Hypoxie - cyanose générale, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hypercapnie - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg) ;
• Diminution du niveau de conscience ;
• Blessure grave à la poitrine ;
• Volume courant (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Autres indications de la ventilation mécanique (ALV)

Chez un certain nombre de patients, la ventilation pulmonaire artificielle (ALV) est réalisée dans le cadre des soins intensifs pour des affections non associées à une pathologie respiratoire :

• Contrôle de la pression intracrânienne dans les lésions cérébrales traumatiques ;
• Protection respiratoire ();
• État après réanimation cardiopulmonaire ;
• La période après des interventions chirurgicales longues et étendues ou un traumatisme grave.

Types de ventilation pulmonaire artificielle

La ventilation à pression positive intermittente (IPPV) est le mode de ventilation mécanique (ALV) le plus courant. Dans ce mode, les poumons sont gonflés par une pression positive générée par un ventilateur, et le flux de gaz est délivré à travers un tube endotrachéal ou de trachéotomie. L'intubation trachéale est généralement réalisée par la bouche. Avec la ventilation pulmonaire artificielle prolongée (ALV), les patients tolèrent dans certains cas mieux l'intubation nasotrachéale. Cependant, l'intubation nasotrachéale est techniquement plus difficile à réaliser ; de plus, elle s'accompagne d'un risque accru de saignement et de complications infectieuses (sinusite).

L'intubation trachéale permet non seulement l'IPPV, mais réduit également la quantité d '«espace mort»; de plus, il facilite la toilette des voies respiratoires. Cependant, si le patient est adéquat et disponible pour le contact, la ventilation mécanique (ALV) peut être effectuée de manière non invasive à l'aide d'un masque nasal ou facial bien ajusté.

En principe, deux types de ventilateurs sont utilisés dans l'unité de soins intensifs (USI) - réglables en fonction d'un volume courant (TO) et d'une pression inspiratoire prédéfinis. Les appareils modernes de ventilation pulmonaire artificielle (ALV) fournissent différents types de ventilation pulmonaire artificielle (ALV); D'un point de vue clinique, il est important de choisir le type de ventilation pulmonaire artificielle (ALV) qui convient le mieux à ce patient particulier.

Types de ventilation mécanique

Ventilation pulmonaire artificielle (ALV) en volume

La ventilation pulmonaire artificielle (ALV) par volume est effectuée dans les cas où le ventilateur délivre un volume courant prédéterminé aux voies respiratoires du patient, quelle que soit la pression réglée sur le respirateur. La pression des voies respiratoires est déterminée par la compliance (raideur) des poumons. Si les poumons sont rigides, la pression monte brusquement, ce qui peut entraîner un risque de barotraumatisme (rupture des alvéoles, qui entraîne un pneumothorax et un emphysème médiastinal).

Ventilation pulmonaire artificielle (ALV) par pression

La ventilation pulmonaire artificielle (ALV) par pression signifie que le ventilateur (ALV) atteint un niveau de pression prédéterminé dans les voies respiratoires. Ainsi, le volume courant délivré est déterminé par la compliance pulmonaire et la résistance des voies respiratoires.

Modes de ventilation pulmonaire artificielle

Ventilation Mécanique Contrôlée (VMC)

Ce mode de ventilation pulmonaire artificielle (ALV) est déterminé uniquement par les réglages du respirateur (pression des voies respiratoires, volume courant (TO), fréquence respiratoire (RR), rapport inspiratoire sur expiratoire - I:E). Ce mode n'est pas très souvent utilisé dans les unités de soins intensifs (USI), car il n'assure pas la synchronisation avec la respiration spontanée du patient. De ce fait, le CMV n'est pas toujours bien toléré par le patient, nécessitant une sédation ou l'administration de myorelaxants pour arrêter la "lutte avec le ventilateur" et normaliser les échanges gazeux. En règle générale, le mode CMV est largement utilisé dans la salle d'opération pendant l'anesthésie.

Ventilation mécanique assistée (VMA)

Il existe plusieurs modes de ventilation pour soutenir les tentatives de mouvements respiratoires spontanés du patient. Dans ce cas, le ventilateur capte la tentative d'inspiration et l'accompagne.
Ces modes présentent deux avantages principaux. Premièrement, ils sont mieux tolérés par les patients et réduisent le besoin de traitement sédatif. Deuxièmement, ils vous permettent d'économiser le travail des muscles respiratoires, ce qui empêche leur atrophie. La respiration du patient est assistée par une pression inspiratoire ou un volume courant (TO) prédéterminé.

Il existe plusieurs types de ventilation auxiliaire :

Ventilation mécanique intermittente (VMI)

La ventilation mécanique intermittente (IMV) est une combinaison de respirations spontanées et obligatoires. Entre les respirations forcées, le patient peut respirer indépendamment, sans assistance respiratoire. Le mode IMV fournit la ventilation minute minimale, mais peut s'accompagner de variations importantes entre les respirations obligatoires et spontanées.

Ventilation mécanique intermittente synchronisée (VACI)

Dans ce mode, les respirations obligatoires sont synchronisées avec les propres tentatives de respiration du patient, ce qui lui procure un plus grand confort.

Ventilation assistée par pression - PSV ou respirations spontanées assistées - ASB

Lorsque vous essayez votre propre mouvement respiratoire, une respiration à pression prédéfinie est délivrée dans les voies respiratoires. Ce type de ventilation assistée offre au patient le plus grand confort. Le degré d'aide inspiratoire est déterminé par le niveau de pression des voies respiratoires et peut progressivement diminuer pendant le sevrage de la ventilation mécanique (ALV). Les respirations forcées ne sont pas administrées et la ventilation dépend entièrement de la capacité du patient à tenter une respiration spontanée. Ainsi, le mode PSV ne fournit pas de ventilation d'apnée ; dans cette situation, sa combinaison avec SIMV est indiquée.

Pression expiratoire positive (PEP)

La pression expiratoire positive (PEP) est utilisée dans tous les types d'IPPV. Pendant l'expiration, une pression positive des voies respiratoires est maintenue pour gonfler les régions pulmonaires effondrées et prévenir l'atélectasie distale des voies respiratoires. En conséquence, ils s'améliorent. Cependant, la PEP entraîne une augmentation de la pression intrathoracique et peut réduire le retour veineux, ce qui entraîne une diminution de la pression artérielle, notamment en présence d'hypovolémie. Lors de l'utilisation de la PEP jusqu'à 5-10 cm d'eau. Art. ces effets négatifs, en règle générale, peuvent être corrigés par le chargement de la perfusion. La pression positive continue (CPAP) est efficace dans la même mesure que la PEP, mais est principalement utilisée dans le contexte de la respiration spontanée.

Début de la ventilation artificielle

Au début de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV), sa tâche principale est de fournir au patient le volume courant (DO) et la fréquence respiratoire (RR) physiologiquement nécessaires ; leurs valeurs sont adaptées à l'état initial du patient.

Réglages initiaux du ventilateur pour la ventilation pulmonaire artificielle

fio 2	Au début de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV) 1,0, puis une diminution progressive
PIAULEMENT	5 cm aq. Art.
Volume courant (TO)	7-10 ml/kg
Pression inspiratoire
Fréquence respiratoire (RR)	10-15 par minute
Aide inspiratoire	20 cm CE Art. (15 cm de colonne d'eau au-dessus de la PEP)
C'EST À DIRE	1:2
Déclencheur de flux	2 l/min
déclencheur de pression	-1 à -3 cm aq. Art.
"Soupirs"	Auparavant destinés à la prévention des atélectasies, leur efficacité est actuellement contestée
Ces paramètres sont modifiés en fonction de l'état clinique et du confort du patient.

Optimisation de l'oxygénation pendant la ventilation mécanique

Lors du transfert d'un patient vers une ventilation pulmonaire artificielle (ALV), en règle générale, il est recommandé de régler initialement FiO 2 = 1,0, suivi d'une diminution de cet indicateur à la valeur qui permettrait de maintenir SaO 2 > 93%. Afin de prévenir les dommages pulmonaires dus à l'hyperoxie, il est nécessaire d'éviter de maintenir FiO 2 > 0,6 pendant une longue période.

Une stratégie pour améliorer l'oxygénation sans augmenter la FiO 2 peut consister à augmenter la pression moyenne des voies respiratoires. Ceci peut être réalisé en augmentant la PEP à 10 cmH2O. Art. ou, en ventilation à pression contrôlée, en augmentant la pression inspiratoire de pointe. Cependant, il convient de rappeler qu'avec une augmentation de cet indicateur\u003e 35 cm d'eau. Art. augmente considérablement le risque de barotraumatisme pulmonaire. Dans le contexte d'une hypoxie sévère (), il peut être nécessaire d'utiliser des méthodes supplémentaires d'assistance respiratoire visant à améliorer l'oxygénation. L'une de ces directions est une nouvelle augmentation de la PEP > 15 cm d'eau. Art. De plus, une stratégie à faible volume courant (6-8 ml/kg) peut être utilisée. Il convient de rappeler que l'utilisation de ces techniques peut s'accompagner d'une hypotension artérielle, qui est plus fréquente chez les patients recevant une thérapie liquidienne massive et un soutien inotrope / vasopresseur.

Une autre direction de l'assistance respiratoire dans le contexte de l'hypoxémie est une augmentation du temps inspiratoire. Normalement, le rapport inspiration/expiration est de 1:2 ; en cas de troubles de l'oxygénation, il peut être modifié à 1:1 voire 2:1. Il faut se rappeler qu'une augmentation du temps inspiratoire peut ne pas être bien tolérée par les patients qui ont besoin d'une sédation. Une diminution de la ventilation minute peut s'accompagner d'une augmentation de la PaCO 2 . Cette situation est appelée "hypercapnie permissive". D'un point de vue clinique, il ne présente pas de problèmes particuliers, sauf pour les moments où il est nécessaire d'éviter une augmentation de la pression intracrânienne. Dans l'hypercapnie permissive, il est recommandé de maintenir un pH sanguin artériel supérieur à 7,2. Dans le SDRA sévère, la position ventrale peut être utilisée pour améliorer l'oxygénation en mobilisant les alvéoles effondrées et en améliorant l'équilibre entre la ventilation et la perfusion pulmonaire. Cependant, cette disposition rend difficile le suivi du patient, elle doit donc être appliquée avec suffisamment de prudence.

Améliorer l'élimination du dioxyde de carbone lors de la ventilation mécanique

L'élimination du dioxyde de carbone peut être améliorée en augmentant la ventilation minute. Ceci peut être réalisé en augmentant le volume courant (TO) ou la fréquence respiratoire (RR).

Sédation pendant la ventilation mécanique

La plupart des patients qui sont sous ventilation mécanique (ALV) ont besoin pour s'adapter au séjour du tube endotrachéal dans les voies respiratoires. Idéalement, seule une sédation légère doit être administrée, tandis que le patient doit rester joignable et en même temps adapté à la ventilation. De plus, il est nécessaire que le patient puisse tenter des mouvements respiratoires spontanés sous sédation afin d'éliminer le risque d'atrophie des muscles respiratoires.

Problèmes pendant la ventilation mécanique

"Combat de fans"

Lors d'une désynchronisation avec un respirateur lors de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV), une baisse du volume courant (TO) est constatée, due à une augmentation de la résistance inspiratoire. Cela conduit à une ventilation inadéquate et à une hypoxie.

Il existe plusieurs causes de désynchronisation avec un respirateur :

• Facteurs dus à l'état du patient - respiration dirigée contre l'inhalation par l'appareil de ventilation pulmonaire artificielle (ALV), retenir le souffle, tousser.
• Conformité pulmonaire réduite - pathologie pulmonaire (œdème pulmonaire, pneumonie, pneumothorax).
• Résistance accrue au niveau des voies respiratoires - bronchospasme, aspiration, sécrétion excessive de l'arbre trachéobronchique.
• Déconnexion ou déconnexion du ventilateur, fuite, défaillance de l'équipement, blocage du tube endotrachéal, torsion ou luxation.

Diagnostiquer les problèmes de ventilation

Pression élevée des voies respiratoires due à l'obstruction du tube endotrachéal.

• Le patient pourrait pincer le tube avec ses dents - entrer dans le conduit d'air, prescrire des sédatifs.
• Obstruction des voies respiratoires due à une sécrétion excessive - aspirer le contenu de la trachée et, si nécessaire, laver l'arbre trachéobronchique (5 ml de solution saline NaCl). Si nécessaire, réintuber le patient.
• Le tube endotrachéal s'est déplacé dans la bronche principale droite - tirez le tube vers l'arrière.

Pression élevée dans les voies respiratoires en raison de facteurs intrapulmonaires :

• Bronchospasme ? (respiration sifflante à l'inspiration et à l'expiration). Assurez-vous que le tube endotrachéal n'est pas inséré trop profondément et ne stimule pas la carène. Donnez des bronchodilatateurs.
• Pneumothorax, hémothorax, atélectasie, épanchement pleural ? (excursions thoraciques inégales, image auscultatoire). Faire une radiographie pulmonaire et prescrire un traitement approprié.
• Œdème pulmonaire? (Crachats mousseux, sanglants et crépitants). Donner des diurétiques, traiter l'insuffisance cardiaque, les arythmies, etc.

Facteurs de sédation/analgésie :

• Hyperventilation due à une hypoxie ou une hypercapnie (cyanose, tachycardie, hypertension artérielle, sudation). Augmentez la FiO2 et la pression moyenne des voies respiratoires à l'aide de la PEP. Augmenter la ventilation minute (pour l'hypercapnie).
• Toux, inconfort ou douleur (augmentation du rythme cardiaque et de la tension artérielle, transpiration, expression faciale). Évaluer les causes possibles d'inconfort (sonde endotrachéale localisée, vessie pleine, douleur). Évaluer l'adéquation de l'analgésie et de la sédation. Passer au mode de ventilation le mieux toléré par le patient (PS, VACI). Les relaxants musculaires ne doivent être prescrits que dans les cas où toutes les autres causes de désynchronisation avec le respirateur ont été exclues.

Sevrage de la ventilation mécanique

La ventilation pulmonaire artificielle (ALV) peut être compliquée par un barotraumatisme, une pneumonie, une diminution du débit cardiaque et un certain nombre d'autres complications. A cet égard, il est nécessaire d'arrêter la ventilation pulmonaire artificielle (ALV) au plus vite, dès que la situation clinique le permet.

Le sevrage du respirateur est indiqué dans les cas où il y a une tendance positive dans l'état du patient. De nombreux patients reçoivent une ventilation mécanique (ALV) pendant une courte période (par exemple, après des interventions chirurgicales prolongées et traumatisantes). Chez un certain nombre de patients, en revanche, la ventilation mécanique (ALV) est pratiquée pendant plusieurs jours (par exemple, ARDS). Avec la ventilation pulmonaire artificielle prolongée (ALV), une faiblesse et une atrophie des muscles respiratoires se développent ; par conséquent, le taux de sevrage du respirateur dépend en grande partie de la durée de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV) et de la nature de ses modes. Des modes de ventilation assistée et un soutien nutritionnel adéquat sont recommandés pour prévenir l'atrophie des muscles respiratoires.

Les patients qui se remettent d'états critiques sont à risque de développer une « polyneuropathie d'états critiques ». Cette maladie s'accompagne d'une faiblesse des muscles respiratoires et périphériques, d'une diminution des réflexes tendineux et de troubles sensoriels. Le traitement est symptomatique. Il existe des preuves que l'utilisation à long terme de relaxants musculaires du groupe des aminostéroïdes (vécuronium) peut provoquer une paralysie musculaire persistante. À cet égard, le vécuronium n'est pas recommandé pour le blocage neuromusculaire à long terme.

Indications du sevrage de la ventilation mécanique

La décision d'initier le sevrage d'un respirateur est souvent subjective et basée sur l'expérience clinique.

Cependant, les indications les plus courantes de sevrage de la ventilation mécanique (ALV) sont les conditions suivantes :

• Thérapie adéquate et dynamique positive de la maladie sous-jacente ;
• Fonction respiratoire :
  • BH< 35 в мин;
  • fio 2< 0,5, SaO2 >90 % PEP< 10 см вод. ст.;
  • OD > 5 ml/kg ;
  • CV > 10 ml/kg ;
• Aération minute< 10 л/мин;
• Pas d'infection ou d'hyperthermie ;
• Stabilité hémodynamique et EBV.

Il ne doit y avoir aucun signe de bloc neuromusculaire résiduel avant le début du sevrage et la dose de sédatifs doit être réduite au minimum pour maintenir un contact adéquat avec le patient. Dans le cas où la conscience du patient est déprimée, en présence d'éveil et en l'absence de réflexe de toux, le sevrage de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV) est inefficace.

Modes de sevrage

On ne sait toujours pas laquelle des méthodes de sevrage de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV) est la plus optimale.

Il existe plusieurs modes principaux de sevrage d'un respirateur :

1. Test respiratoire spontané sans assistance respiratoire. Éteignez temporairement le ventilateur (ALV) et connectez une pièce en T ou un circuit respiratoire au tube endotrachéal pour CPAP. Les périodes de respiration spontanée s'allongent progressivement. Ainsi, le patient a la possibilité d'effectuer un travail respiratoire à part entière avec des périodes de repos lors de la reprise de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV).
2. Sevrage en mode IMV. Le respirateur délivre aux voies respiratoires du patient un volume minimal de ventilation défini, qui est progressivement réduit dès que le patient est capable d'augmenter le travail respiratoire. Dans ce cas, la respiration matérielle peut être synchronisée avec la propre tentative d'inspiration (SIMV).
3. Sevrage avec aide inspiratoire. Dans ce mode, l'appareil capte toutes les tentatives d'inhalation du patient. Cette méthode de sevrage implique une réduction progressive de l'aide inspiratoire. Ainsi, le patient devient responsable de l'augmentation du volume de ventilation spontanée. Avec une diminution du niveau d'aide inspiratoire à 5-10 cm d'eau. Art. au-dessus de la PEP, vous pouvez démarrer un test respiratoire spontané avec une pièce en T ou une CPAP.

Impossibilité de sevrer de la ventilation pulmonaire artificielle

Dans le processus de sevrage de la ventilation pulmonaire artificielle (ALV), il est nécessaire de surveiller étroitement le patient afin d'identifier rapidement les signes de fatigue des muscles respiratoires ou d'incapacité à se sevrer du respirateur. Ces signes comprennent l'agitation, la dyspnée, la diminution du volume courant (TR) et l'instabilité hémodynamique, principalement la tachycardie et l'hypertension. Dans cette situation, il est nécessaire d'augmenter le niveau d'aide inspiratoire ; il faut souvent plusieurs heures pour que les muscles respiratoires récupèrent. Il est optimal de commencer le sevrage du respirateur le matin pour assurer un suivi fiable de l'état du patient tout au long de la journée. En cas de sevrage prolongé de la ventilation mécanique (ALV), il est recommandé d'augmenter le niveau d'aide inspiratoire pendant la période nocturne afin d'assurer un repos adéquat au patient.

Trachéotomie en réanimation

L'indication la plus courante de la trachéotomie en USI est de soulager la ventilation mécanique prolongée (ALV) et le processus de sevrage du respirateur. La trachéotomie réduit le niveau de sédation et améliore ainsi la possibilité de contact avec le patient. De plus, il fournit une toilette efficace de l'arbre trachéobronchique chez les patients incapables d'auto-vider les expectorations en raison de sa production excessive ou de la faiblesse du tonus musculaire. Une trachéotomie peut être pratiquée au bloc opératoire comme toute autre intervention chirurgicale ; en outre, il peut être effectué en unité de soins intensifs au chevet du patient. Pour sa mise en œuvre est largement utilisé. Le temps nécessaire pour passer d'une sonde endotrachéale à une trachéotomie est déterminé individuellement. En règle générale, une trachéotomie est pratiquée si la probabilité d'une ventilation mécanique prolongée (ALV) est élevée ou s'il y a des problèmes de sevrage du respirateur. La trachéotomie peut être accompagnée d'un certain nombre de complications. Ceux-ci comprennent le blocage des tubes, la disposition des tubes, les complications infectieuses et les saignements. Le saignement peut directement compliquer la chirurgie; à la fin de la période postopératoire, il peut être de nature érosive en raison de lésions des gros vaisseaux sanguins (par exemple, l'artère innominée). D'autres indications de la trachéotomie sont l'obstruction des voies respiratoires supérieures et la protection des poumons contre l'aspiration lorsque les réflexes laryngo-pharyngés sont supprimés. De plus, une trachéotomie peut être réalisée dans le cadre d'une prise en charge anesthésique ou chirurgicale pour un certain nombre d'interventions (par exemple laryngectomie).

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1. Qu'est-ce que la ventilation pulmonaire artificielle ?
La ventilation pulmonaire artificielle (ALV) est une forme de ventilation conçue pour résoudre le problème que les muscles respiratoires effectuent normalement. La tâche comprend la fourniture d'oxygénation et de ventilation (élimination du dioxyde de carbone) au patient. Il existe deux principaux types de ventilation : la ventilation à pression positive et la ventilation à pression négative. La ventilation à pression positive peut être invasive (via un tube endotrachéal) ou non invasive (via un masque facial). Une ventilation avec changement de phase en termes de volume et de pression est également possible (voir question 4). De nombreux modes de ventilation différents incluent la ventilation mécanique contrôlée (CMV dans l'abréviation anglaise - éd. ), ventilation artificielle auxiliaire (AVL, ACV en abréviation anglaise), forcée intermittente ( mandat) ventilation (IMV en abréviation anglaise), ventilation intermittente synchronisée obligatoire (SIMV), ventilation à pression contrôlée (PCV), ventilation à maintien de pression (PSV), ventilation à rapport inspiratoire-expiratoire inversé (IRV), ventilation de décompression (PRV en abréviation anglaise) et les modes haute fréquence.
Il est important de faire la distinction entre l'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique, car l'une n'implique pas nécessairement l'autre. Par exemple, un patient peut avoir besoin d'une intubation endotrachéale pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires, tout en étant capable d'auto-maintenir la ventilation à travers un tube endotrachéal sans assistance de ventilateur.

2. Quelles sont les indications de la ventilation mécanique ?
IVL est indiqué pour de nombreux troubles. Dans le même temps, dans de nombreux cas, les indications ne sont pas strictement délimitées. Les principales raisons de l'utilisation de la ventilation mécanique comprennent l'incapacité à fournir une oxygénation suffisante et la perte d'une ventilation alvéolaire adéquate, qui peuvent être associées soit à une maladie pulmonaire parenchymateuse primaire (par exemple, à une pneumonie ou à un œdème pulmonaire), soit à des processus systémiques qui affecter indirectement la fonction pulmonaire (comme cela se produit avec une septicémie ou un dysfonctionnement du système nerveux central). De plus, l'anesthésie générale implique souvent une ventilation mécanique car de nombreux médicaments ont un effet dépresseur sur la respiration et les relaxants musculaires provoquent une paralysie des muscles respiratoires. La tâche principale de la ventilation mécanique dans des conditions d'insuffisance respiratoire est de maintenir les échanges gazeux jusqu'à ce que le processus pathologique à l'origine de cette défaillance soit éliminé.

3. Qu'est-ce que la ventilation non invasive et quelles en sont les indications ?
La ventilation non invasive peut être effectuée en mode de pression négative ou positive. La ventilation à pression négative (généralement avec un réservoir - "poumon d'acier" - ou un respirateur à cuirasse) est rarement utilisée chez les patients souffrant de troubles neuromusculaires ou de fatigue diaphragmatique chronique due à une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La coque du respirateur s'enroule autour du torse sous le cou, et la pression négative créée sous la coque entraîne un gradient de pression et un flux de gaz des voies respiratoires supérieures vers les poumons. L'expiration est passive. Ce mode de ventilation élimine le besoin d'intubation trachéale et les problèmes qui y sont associés. Les voies respiratoires supérieures doivent être dégagées, mais cela les rend vulnérables à l'aspiration. En relation avec la stagnation du sang dans les organes internes, une hypotension peut survenir.
Ventilation à pression positive non invasive (NIPPV en anglais - éd. ) peut être délivré en plusieurs modes, y compris la ventilation au masque à pression positive continue (CPP, CPAP en abréviation anglaise), la pression positive à deux niveaux (BiPAP), la ventilation au masque à maintien de pression, ou une combinaison de ces méthodes de ventilation. Ce type de ventilation peut être utilisé chez les patients dont l'intubation trachéale est indésirable - patients atteints d'une maladie en phase terminale ou présentant certains types d'insuffisance respiratoire (par exemple, exacerbation de la MPOC avec hypercapnie). Chez les patients en phase terminale souffrant de détresse respiratoire, la NIPPV est un moyen fiable, efficace et plus confortable de soutenir la ventilation que les autres méthodes. La méthode n'est pas si compliquée et permet au patient de maintenir son indépendance et son contact verbal ; mettre fin à la ventilation non invasive lorsqu'elle est indiquée est moins stressant.

4. Décrivez les modes de ventilation les plus courants :VMC, VCA, IMV.
Ces trois modes de commutation de volume normaux sont essentiellement trois façons différentes dont le respirateur répond. Avec CMV, la ventilation du patient est entièrement contrôlée par un volume courant (TR) et une fréquence respiratoire (RR) prédéfinis. Le CMV est utilisé chez les patients qui ont complètement perdu la capacité d'essayer de respirer, ce qui survient en particulier lors d'une anesthésie générale avec dépression respiratoire centrale ou paralysie musculaire induite par un myorelaxant. Le mode ACV (IVL) permet au patient d'induire une respiration artificielle (c'est pourquoi il contient le mot "auxiliaire"), après quoi le volume courant spécifié est délivré. Si, pour une raison quelconque, une bradypnée ou une apnée se développe, le respirateur passe en mode de ventilation contrôlée de secours. Le mode IMV, proposé à l'origine comme moyen de sevrage d'un ventilateur, permet au patient de respirer spontanément à travers le circuit respiratoire de la machine. Le respirateur effectue une ventilation mécanique avec DO et BH établis. Le mode VACI exclut les respirations de la machine pendant les respirations spontanées en cours.
Le débat sur les avantages et les inconvénients de l'ACV et de l'IMV continue d'être houleux. Théoriquement, puisque chaque respiration n'est pas une pression positive, l'IMV réduit la pression moyenne des voies respiratoires (Paw) et réduit ainsi la probabilité de barotraumatisme. De plus, avec IMV, le patient est plus facile à synchroniser avec le respirateur. Il est possible que le vinaigre de cidre de pomme soit plus susceptible de provoquer une alcalose respiratoire, puisque le patient, même en tachypnée, reçoit l'intégralité de l'OD à chaque respiration. Tout type de ventilation nécessite un certain travail de respiration de la part du patient (généralement plus avec IMV). Chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë (IRA), il est conseillé de minimiser le travail respiratoire au stade initial et jusqu'à ce que le processus pathologique sous-jacent au trouble respiratoire commence à régresser. Habituellement, dans de tels cas, il est nécessaire de fournir une sédation, occasionnellement - relaxation musculaire et CMV.

5. Quels sont les réglages initiaux du respirateur pour l'ARF ? Quelles tâches sont résolues à l'aide de ces paramètres ?
La plupart des patients atteints d'IRA ont besoin d'une ventilation de remplacement total. Les tâches principales dans ce cas sont d'assurer la saturation du sang artériel en oxygène et la prévention des complications associées à la ventilation artificielle. Des complications peuvent résulter d'une augmentation de la pression des voies respiratoires ou d'une exposition prolongée à une augmentation de l'oxygène inspiratoire (FiO2) (voir ci-dessous).
Commence le plus souvent par VIVL, qui garantit l'approvisionnement d'un volume donné. Cependant, les régimes pressocycliques deviennent de plus en plus populaires.
Doit choisir FiO 2 . Commencez généralement à 1,0, en diminuant lentement jusqu'à la concentration la plus faible tolérée par le patient. Une exposition prolongée à des valeurs élevées de FiO 2 (> 60-70%) peut entraîner une toxicité de l'oxygène.
Volume courant est sélectionné en tenant compte du poids corporel et des mécanismes physiopathologiques des lésions pulmonaires. Actuellement, un réglage de volume de 10 à 12 ml/kg de poids corporel est considéré comme acceptable. Cependant, dans des conditions telles que le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la capacité pulmonaire est réduite. Étant donné que des pressions et des volumes élevés peuvent aggraver l'évolution de la maladie sous-jacente, des volumes plus petits sont utilisés - de l'ordre de 6 à 10 ml / kg.
Fréquence respiratoire(RR) est généralement réglé entre 10 et 20 respirations par minute. Pour les patients nécessitant une ventilation minute à volume élevé, une fréquence respiratoire de 20 à 30 respirations par minute peut être nécessaire. À des taux > 25, l'élimination du dioxyde de carbone (CO 2 ) n'est pas significativement améliorée et des taux > 30 prédisposent au piégeage des gaz en raison du temps expiratoire raccourci.
Pression positive en fin d'expiration(PEP ; voir question 6) est généralement faible initialement (par exemple 5 cm H 2 O) et peut être progressivement augmentée à mesure que l'oxygénation s'améliore. De petites valeurs de PEP dans la plupart des cas de lésions pulmonaires aiguës aident à maintenir la légèreté des alvéoles, qui ont tendance à s'effondrer. Les preuves actuelles suggèrent qu'une faible PEP évite les effets des forces opposées qui se produisent lorsque les alvéoles rouvrent et s'effondrent. L'effet de telles forces peut aggraver les lésions pulmonaires.
Vitesse du volume inspiratoire, forme de la courbe de gonflage et rapport inspiratoire/expiratoire (je: E) sont souvent définis par le médecin respiratoire, mais la signification de ces paramètres doit également être claire pour le médecin de soins intensifs. Le débit inspiratoire de pointe détermine le taux de gonflage maximal délivré par le respirateur pendant la phase inspiratoire. Au stade initial, un débit de 50 à 80 l / min est généralement considéré comme satisfaisant. Le rapport I:E dépend du volume minute et du débit réglés. En même temps, si le temps inspiratoire est déterminé par le débit et le TO, le temps d'expiration est déterminé par le débit et la fréquence respiratoire. Dans la plupart des situations, un rapport I:E de 1:2 à 1:3 est justifié. Cependant, les patients atteints de BPCO peuvent avoir besoin de temps expiratoires encore plus longs pour une expiration adéquate. La réduction de I:E peut être obtenue en augmentant le taux d'inflation. Dans le même temps, une fréquence inspiratoire élevée peut augmenter la pression des voies respiratoires et parfois aggraver la distribution des gaz. Un débit plus lent peut réduire la pression des voies respiratoires et améliorer la distribution du gaz en augmentant I:E. Un rapport I:E accru (ou "inverse" comme cela sera mentionné ci-dessous) augmente Raw et augmente également les effets secondaires cardiovasculaires. Un temps expiratoire raccourci est mal toléré dans la maladie obstructive des voies respiratoires. Entre autres choses, le type ou la forme de la courbe de gonflage a peu d'effet sur la ventilation. Un débit constant (forme de courbe rectangulaire) assure un gonflage à un débit volumétrique défini. La sélection d'une courbe de gonflage vers le bas ou vers le haut peut entraîner une meilleure distribution du gaz à mesure que la pression des voies respiratoires augmente. Pause à l'inspiration, ralentissement de l'expiration et respirations périodiques doublées de volume - tout cela peut également être réglé.

6. Expliquez ce qu'est la PEP. Comment choisir le niveau optimal de PEP ?
La PEP est en outre réglée pour de nombreux types et modes de ventilation. Dans ce cas, la pression dans les voies respiratoires en fin d'expiration reste supérieure à la pression atmosphérique. La PEP vise à prévenir l'effondrement des alvéoles, ainsi qu'à restaurer la lumière des alvéoles qui se sont effondrées dans un état de lésions pulmonaires aiguës. La capacité résiduelle fonctionnelle (FRC) et l'oxygénation sont augmentées. Initialement, la PEP est fixée à environ 5 cm H 2 O et augmentée jusqu'à des valeurs maximales - 15-20 cm H 2 O - par petites portions. Des niveaux élevés de PEP peuvent affecter négativement le débit cardiaque (voir question 8). La PEP optimale fournit la meilleure oxygénation artérielle avec la moindre réduction du débit cardiaque et une pression des voies respiratoires acceptable. La PEP optimale correspond également au niveau de la meilleure expansion des alvéoles effondrées, qui peut s'établir rapidement au lit du patient, augmentant la PEP au degré de pneumatisation des poumons, lorsque leur compliance (voir question 14) commence à baisser . Il est facile de surveiller la pression des voies respiratoires après chaque augmentation de la PEP. La pression des voies respiratoires ne doit augmenter que proportionnellement à la PEP réglée. Si la pression des voies respiratoires commence à augmenter plus rapidement que les valeurs de PEP définies, cela indiquera une surdistension des alvéoles et un dépassement du niveau d'ouverture optimale des alvéoles effondrées. La pression positive continue (PPC) est une forme de PEP délivrée par un circuit respiratoire lorsque le patient respire spontanément.

7. Qu'est-ce que la lecture interne ou automatique ?
Décrite pour la première fois par Pepe et Marini en 1982, la PEP interne (PEPin) fait référence à l'apparition d'une pression positive et d'un mouvement gazeux dans les alvéoles à la fin de l'expiration en l'absence de PEP externe générée artificiellement (PEP). Normalement, le volume des poumons en fin d'expiration (FEC) dépend du résultat de la confrontation entre le recul élastique des poumons et l'élasticité de la paroi thoracique. L'équilibrage de ces forces dans des conditions normales n'entraîne aucun gradient de pression ou débit d'air en fin d'expiration. La PEP survient pour deux raisons principales. Si la fréquence respiratoire est trop élevée ou si le temps expiratoire est trop court, il n'y a pas assez de temps pour qu'un poumon sain termine l'expiration avant le début du cycle respiratoire suivant. Cela conduit à l'accumulation d'air dans les poumons et à l'apparition d'une pression positive en fin d'expiration. Par conséquent, les patients ventilés avec un volume minute élevé (p. ex., septicémie, traumatisme) ou avec un rapport I:E élevé risquent de développer une PEP. Une sonde endotrachéale de petit diamètre peut également obstruer l'expiration, contribuant à la PEP. Un autre mécanisme principal du développement de la PEP est associé à des dommages aux poumons eux-mêmes. Les patients présentant une résistance accrue des voies respiratoires et une compliance pulmonaire (p. ex., asthme, BPCO) présentent un risque élevé de PEP. En raison de l'obstruction des voies respiratoires et des difficultés expiratoires associées, ces patients ont tendance à éprouver une PEP à la fois spontanément et mécaniquement. La PEP a les mêmes effets secondaires que la PEP, mais nécessite plus de prudence par rapport à elle-même. Si le respirateur a une sortie ouverte, comme c'est généralement le cas, la seule façon de détecter et de mesurer la PEP est de fermer la sortie expiratoire pendant que la pression des voies respiratoires est surveillée. Cette procédure devrait devenir routinière, en particulier pour les patients à haut risque. L'approche thérapeutique est basée sur l'étiologie. Des changements dans les paramètres du respirateur (comme une diminution de la fréquence respiratoire ou une augmentation du taux de gonflage avec une diminution de I:E) peuvent créer des conditions pour une expiration complète. De plus, la thérapie du processus pathologique sous-jacent (par exemple, à l'aide de bronchodilatateurs) peut aider. Chez les patients présentant une restriction du débit expiratoire dans la maladie obstructive des voies respiratoires, un effet positif a été obtenu en utilisant la PEP, qui a réduit le piège à gaz. Théoriquement, la PEP peut agir comme une entretoise des voies respiratoires pour permettre une expiration complète. Cependant, étant donné que la PEP est ajoutée à la PEP, des troubles hémodynamiques et des échanges gazeux graves peuvent survenir.

8. Quels sont les effets secondaires de la PEP et de la PEP ?
1. Barotrauma - dû à un étirement excessif des alvéoles.
2. Diminution du débit cardiaque, qui peut être due à plusieurs mécanismes. La PEP augmente la pression intrathoracique, entraînant une augmentation de la pression transmurale auriculaire droite et une baisse du retour veineux. De plus, la PEP entraîne une élévation de la pression dans l'artère pulmonaire, ce qui rend difficile l'éjection du sang du ventricule droit. Le prolapsus du septum interventriculaire dans la cavité du ventricule gauche peut résulter d'une dilatation du ventricule droit, empêchant le remplissage de ce dernier et contribuant à une diminution du débit cardiaque. Tout cela se manifestera par une hypotension, particulièrement grave chez les patients souffrant d'hypovolémie.
En pratique courante, une intubation endotrachéale urgente est réalisée chez les patients atteints de BPCO et d'insuffisance respiratoire. Ces patients restent généralement dans un état grave pendant plusieurs jours, au cours desquels ils mangent mal et ne compensent pas la perte de liquide. Après l'intubation, les poumons des patients sont vigoureusement gonflés pour améliorer l'oxygénation et la ventilation. L'auto-PEP augmente rapidement et, dans des conditions d'hypovolémie, une hypotension sévère se produit. Le traitement (si les mesures préventives n'ont pas réussi) comprend des perfusions intensives, la fourniture de conditions pour une expiration plus longue et l'élimination du bronchospasme.
3. Au cours de la PEP, une évaluation erronée des indicateurs de remplissage cardiaque (notamment la pression veineuse centrale ou la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire) est également possible. La pression transmise des alvéoles aux vaisseaux pulmonaires peut entraîner une fausse augmentation de ces indicateurs. Plus les poumons sont souples, plus la pression est transférée. La correction peut être effectuée en utilisant la règle empirique : de la valeur mesurée de la pression capillaire pulmonaire (PPKP), la moitié de la valeur de PEP supérieure à 5 cm H 2 O doit être soustraite.
4. La surdistension des alvéoles par une PEP excessive réduit le flux sanguin dans ces alvéoles, augmentant l'espace mort (MP/DO).
5. La PEP peut augmenter le travail respiratoire (pendant les modes de ventilation déclenchée ou la respiration spontanée à travers le circuit du respirateur), puisque le patient devra créer plus de pression négative pour allumer le respirateur.
6. D'autres effets secondaires incluent l'augmentation de la pression intracrânienne (PIC) et la rétention d'eau.

9. Décrire les types de ventilation à pression limitée.
La capacité de fournir une ventilation à pression limitée - déclenchée (ventilation assistée par pression) ou forcée (ventilation à pression contrôlée) - n'a été introduite dans la plupart des respirateurs pour adultes que ces dernières années. Pour la ventilation néonatale, l'utilisation de modes à pression limitée est une pratique courante. En ventilation assistée par pression (PSV), le patient commence à inspirer, ce qui amène le respirateur à fournir du gaz à une pression prédéterminée - conçue pour augmenter la TO - pression. La ventilation se termine lorsque le débit inspiratoire tombe en dessous d'un niveau prédéfini, généralement en dessous de 25 % du maximum. Notez que la pression est maintenue jusqu'à ce que le débit soit au minimum. Ces caractéristiques de débit sont bien adaptées aux exigences de respiration externe du patient, ce qui se traduit par un régime plus confortable. Ce mode de ventilation spontanée peut être utilisé chez les patients en phase terminale pour réduire le travail respiratoire nécessaire pour surmonter la résistance du circuit respiratoire et augmenter l'OD. L'aide inspiratoire peut être utilisée avec ou sans IMV, avec ou sans PEP ou BEP. De plus, il a été démontré que le PSV accélère la récupération de la respiration spontanée après une ventilation mécanique.
En ventilation à pression contrôlée (PCV), la phase inspiratoire se termine lorsqu'une pression maximale prédéterminée est atteinte. Le volume courant dépend de la résistance des voies respiratoires et de la compliance pulmonaire. Le PCV peut être utilisé seul ou en combinaison avec d'autres modes, tels que IVL (IRV) (voir question 10). Le débit caractéristique du PCV (débit initial élevé suivi d'une chute) est susceptible d'avoir des propriétés qui améliorent la compliance pulmonaire et la distribution des gaz. Il a été avancé que le PCV peut être utilisé comme schéma de ventilation initial sûr et convivial pour les patients souffrant d'insuffisance respiratoire hypoxique aiguë. Actuellement, les respirateurs qui fournissent le volume minimum garanti dans un régime de pression contrôlée ont commencé à entrer sur le marché.

10. Le rapport inverse de l'inspiration et de l'expiration est-il important lors de la ventilation d'un patient ?
Le type de ventilation, désigné par l'acronyme IVL (IRV), a été utilisé avec un certain succès chez les patients atteints de SJSR. Le mode lui-même est perçu de manière ambiguë, puisqu'il s'agit d'allonger le temps inspiratoire au-delà du maximum habituel - 50% du temps du cycle respiratoire avec une ventilation pressocyclique ou volumétrique. Lorsque le temps inspiratoire augmente, le rapport I:E s'inverse (par exemple, 1:1, 1,5:1, 2:1, 3:1). La plupart des médecins de soins intensifs recommandent de ne pas dépasser un rapport de 2:1 en raison de la possible détérioration de l'hémodynamique et du risque de barotraumatisme. Bien qu'il ait été démontré que l'oxygénation s'améliore avec un temps inspiratoire prolongé, aucun essai prospectif randomisé n'a été réalisé sur ce sujet. L'amélioration de l'oxygénation s'explique par plusieurs facteurs : une augmentation du Raw moyen (sans augmentation du pic Raw), l'ouverture - par suite d'un ralentissement du débit inspiratoire et du développement de la PEPin - d'alvéoles supplémentaires avec un constante de temps inspiratoire plus grande. Un débit inspiratoire plus lent peut réduire le risque de barotraumatisme et de volotraumatisme. Cependant, chez les patients présentant une obstruction des voies respiratoires (par exemple, MPOC ou asthme), en raison d'une augmentation de la PEP, ce régime peut avoir un effet négatif. Étant donné que les patients ressentent souvent une gêne pendant l'IVL, une sédation profonde ou une relaxation musculaire peuvent être nécessaires. En fin de compte, malgré l'absence d'avantages irréfutablement prouvés de la méthode, il convient de reconnaître que l'iMVL peut avoir une importance indépendante dans le traitement des formes avancées de SALS.

11. La ventilation mécanique affecte-t-elle divers systèmes du corps, à l'exception du système cardiovasculaire ?
Oui. Une augmentation de la pression intrathoracique peut provoquer ou contribuer à une augmentation de la PIC. À la suite d'une intubation nasotrachéale prolongée, une sinusite peut se développer. Une menace constante pour les patients sous ventilation artificielle réside dans la possibilité de développer une pneumonie nosocomiale. Les saignements gastro-intestinaux dus aux ulcères de stress sont assez fréquents et nécessitent un traitement prophylactique. L'augmentation de la production de vasopressine et la diminution des taux d'hormones natriurétiques peuvent entraîner une rétention d'eau et de sel. Les patients gravement malades et immobiles sont exposés à un risque constant de complications thromboemboliques, les mesures préventives sont donc tout à fait appropriées ici. De nombreux patients ont besoin d'une sédation et, dans certains cas, d'un relâchement musculaire (voir question 17).

12. Qu'est-ce que l'hypoventilation contrôlée avec hypercapnie tolérable ?
L'hypoventilation contrôlée est une méthode qui a trouvé une application chez les patients nécessitant une ventilation mécanique, ce qui pourrait prévenir une surdistension des alvéoles et d'éventuels dommages à la membrane alvéolo-capillaire. Les preuves actuelles suggèrent que des volumes et des pressions élevés peuvent provoquer ou prédisposer à des lésions pulmonaires dues à une surdistension alvéolaire. L'hypoventilation contrôlée (ou hypercapnie tolérable) met en œuvre une stratégie de ventilation sûre et à pression limitée qui donne la priorité à la pression de gonflage pulmonaire par rapport à la pCO2. À cet égard, des études sur des patients atteints de SALS et d'état de mal asthmatique ont montré une diminution de la fréquence des barotraumatismes, du nombre de jours nécessitant des soins intensifs et de la mortalité. Pour maintenir le pic brut en dessous de 35-40 cmH2O et le brut statique en dessous de 30 cmH2O, le DO est réglé sur environ 6-10 ml/kg . Un petit DO est justifié dans le SALP - lorsque les poumons sont affectés de manière inhomogène et que seul un petit volume d'entre eux peut être ventilé. Gattioni et al ont décrit trois zones dans les poumons affectés : une zone d'alvéoles atélectasiques, une zone d'alvéoles effondrées mais encore capables de s'ouvrir et une petite zone (25 à 30 % du volume des poumons sains) d'alvéoles capables d'être ventilées. . L'OD traditionnellement défini, qui dépasse considérablement le volume des poumons disponibles pour la ventilation, peut provoquer un étirement excessif des alvéoles saines et ainsi aggraver les lésions pulmonaires aiguës. Le terme "poumons d'un enfant" a été proposé précisément en raison du fait que seule une petite partie du volume des poumons est capable d'être ventilée. Une augmentation progressive du pCO 2 jusqu'à un niveau de 80-100 mm Hg est tout à fait acceptable.Une diminution du pH en dessous de 7,20-7,25 peut être éliminée en introduisant des solutions tampons. Une autre option consiste à attendre que des reins fonctionnant normalement compensent l'hypercapnie par la rétention de bicarbonate. L'hypercapnie permise est généralement bien tolérée. Les effets indésirables possibles comprennent la vasodilatation des vaisseaux cérébraux, ce qui augmente l'ICP. En effet, l'hypertension intracrânienne est la seule contre-indication absolue à une hypercapnie tolérable. De plus, une augmentation du tonus sympathique, une vasoconstriction pulmonaire et des arythmies cardiaques peuvent survenir avec une hypercapnie tolérable, bien que toutes ces maladies deviennent rarement dangereuses. Chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire sous-jacente, la suppression des contractions peut être importante.

13. Quelles autres méthodes contrôlent рСО 2 ?
Il existe plusieurs méthodes alternatives pour contrôler la pCO 2 . La réduction de la production de CO 2 peut être obtenue par une sédation profonde, une relaxation musculaire, un refroidissement (évitant bien sûr l'hypothermie) et une réduction de la quantité de glucides consommés. Une méthode simple pour augmenter la clairance du CO 2 est l'insufflation de gaz trachéal (TIG). En même temps, un petit cathéter (comme pour l'aspiration) est inséré à travers le tube endotrachéal, le faisant passer au niveau de la bifurcation trachéale. Un mélange d'oxygène et d'azote est introduit dans ce cathéter à un débit de 4 à 6 l/min. Il en résulte un lessivage du gaz de l'espace mort à une ventilation minute constante et à une pression des voies respiratoires. La diminution moyenne de pCO 2 est de 15 %. Cette méthode est bien adaptée à la catégorie des patients traumatisés crâniens, pour lesquels une hypoventilation contrôlée peut être utilement appliquée. Dans de rares cas, une méthode extracorporelle d'élimination du CO 2 est utilisée.

14. Qu'est-ce que la compliance pulmonaire ? Comment le définir ?
La conformité est une mesure d'extensibilité. Il s'exprime par la dépendance du changement de volume à un changement de pression donné, et pour les poumons, il est calculé par la formule : DO / (Raw - PEP). L'extensibilité statique est égale à 70-100 ml/cm de colonne d'eau. Avec SOLP, c'est moins de 40-50 ml/cm d'eau. La conformité est un indicateur intégral qui ne reflète pas les différences régionales de SALS - une condition dans laquelle les zones touchées alternent avec des zones relativement saines. La nature du changement de compliance pulmonaire sert de guide utile pour déterminer la dynamique de l'ARF chez un patient particulier.

15. La ventilation en décubitus ventral est-elle la méthode de choix chez les patients présentant une hypoxie persistante ?
Des études ont montré qu'en position couchée, l'oxygénation s'améliore de manière significative chez la plupart des patients atteints de SJSR. Cela est peut-être dû à l'amélioration des relations ventilation-perfusion dans les poumons. Cependant, en raison de la complexité croissante des soins infirmiers, la ventilation ventrale n'est pas devenue une pratique courante.

16. Quelle est l'approche requise par les patients « aux prises avec un respirateur » ?
L'agitation, la détresse respiratoire ou la "lutte contre le respirateur" doivent être prises au sérieux, car un certain nombre de causes mettent la vie en danger. Afin d'éviter une détérioration irréversible de l'état du patient, il est nécessaire de déterminer rapidement le diagnostic. Pour cela, analysez d'abord séparément les causes possibles liées au respirateur (appareil, circuit et sonde endotrachéale), et les causes liées à l'état du patient. Les causes liées au patient comprennent l'hypoxémie, l'obstruction des voies respiratoires avec expectoration ou mucus, le pneumothorax, le bronchospasme, les infections telles que la pneumonie ou la septicémie, l'embolie pulmonaire, l'ischémie myocardique, les saignements gastro-intestinaux, l'augmentation de la PEP et l'anxiété. Les causes liées au respirateur comprennent des fuites ou des fuites de circuits, un volume de ventilation inadéquat ou une FiO 2 insuffisante, des problèmes de tube endotrachéal, y compris l'extubation, une obstruction du tube, une rupture ou une déformation du brassard, une sensibilité de déclenchement ou un mauvais réglage du débit inspiratoire. Jusqu'à ce que la situation soit entièrement comprise, il est nécessaire de ventiler manuellement le patient avec 100 % d'oxygène. L'auscultation pulmonaire et les signes vitaux (y compris l'oxymétrie de pouls et le CO2 de fin d'expiration) doivent être effectués sans délai. Si le temps le permet, une analyse des gaz du sang artériel et une radiographie pulmonaire doivent être effectuées. Pour contrôler la perméabilité du tube endotrachéal et retirer les crachats et les bouchons muqueux, il est acceptable de faire passer rapidement le cathéter pour aspiration à travers le tube. En cas de suspicion de pneumothorax avec troubles hémodynamiques, une décompression doit être réalisée immédiatement, sans attendre une radiographie pulmonaire. Dans le cas d'une oxygénation et d'une ventilation adéquates du patient, ainsi que d'une hémodynamique stable, une analyse plus approfondie de la situation est possible et, si nécessaire, une sédation du patient.

17. Faut-il utiliser la relaxation musculaire pour améliorer les conditions de ventilation ?
La relaxation musculaire est largement utilisée pour faciliter la ventilation mécanique. Cela contribue à une amélioration modérée de l'oxygénation, réduit le pic Raw et offre une meilleure interface entre le patient et le respirateur. Et dans des situations aussi spécifiques que l'hypertension intracrânienne ou la ventilation dans des modes inhabituels (par exemple, une ventilation mécanique ou une méthode extracorporelle), la relaxation musculaire peut être encore plus bénéfique. Les inconvénients de la relaxation musculaire sont la perte d'examen neurologique, la perte de toux, la possibilité d'une relaxation musculaire involontaire du patient conscient, de nombreux problèmes liés à l'interaction des médicaments et des électrolytes et la possibilité d'un bloc prolongé. De plus, il n'y a aucune preuve scientifique que la relaxation musculaire améliore les résultats des patients gravement malades. L'utilisation de relaxants musculaires doit être bien réfléchie. Tant que le patient n'est pas sous sédation adéquate, la relaxation musculaire doit être exclue. Si la relaxation musculaire semble absolument indiquée, elle ne doit être effectuée qu'après la pesée finale de tous les avantages et inconvénients. Pour éviter un blocage prolongé, l'utilisation de la relaxation musculaire, si possible, doit être limitée à 24-48 heures.

18. Y a-t-il vraiment un avantage à séparer la ventilation pulmonaire ?
La ventilation séparée des poumons (RIVL) est la ventilation de chaque poumon, qui est indépendante l'une de l'autre, généralement à l'aide d'un tube à double lumière et de deux respirateurs. Initialement née dans le but d'améliorer les conditions de la chirurgie thoracique, la RVL a été étendue à certains cas en pratique de réanimation. Ici, les patients atteints d'une maladie pulmonaire unilatérale peuvent devenir des candidats à une ventilation pulmonaire séparée. Il a été démontré que ce type de ventilation améliore l'oxygénation chez les patients atteints de pneumonie unilatérale, d'œdème et de contusion pulmonaire. La protection du poumon sain contre l'entrée du contenu du poumon affecté, obtenue en isolant chacun d'eux, peut sauver la vie des patients souffrant d'hémorragies massives ou d'abcès pulmonaires. De plus, RIVL peut être utile chez les patients atteints de fistule bronchopleurale. Des paramètres ventilatoires individuels peuvent être définis pour chaque poumon, y compris les valeurs d'OD, les débits, la PEP et la LEP. Il n'est pas nécessaire de synchroniser le fonctionnement de deux respirateurs car, comme le montre la pratique, la stabilité hémodynamique est mieux obtenue avec leur fonctionnement asynchrone.

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La technique de ventilation mécanique est considérée dans cette revue comme une combinaison de principes de physiologie, de médecine et d'ingénierie. Leur association a contribué au développement de la ventilation mécanique, a révélé les besoins les plus urgents pour améliorer cette technologie et les idées les plus prometteuses pour le développement futur de cette direction.

Qu'est-ce que la réanimation

La réanimation est un ensemble d'actions, qui comprend des mesures pour restaurer les fonctions vitales du corps soudainement perdues. Leur objectif principal est l'utilisation de méthodes de ventilation artificielle des poumons afin de rétablir l'activité cardiaque, la respiration et l'activité vitale du corps.

L'état terminal du corps implique la présence de changements pathologiques. Ils affectent des zones de tous les organes et systèmes :

• cerveau et cœur;
• et les systèmes métaboliques.

• Inclinez la tête autant que possible pour redresser les voies respiratoires.
• Pousser la mâchoire inférieure vers l'avant pour que la langue ne s'enfonce pas.
• Ouverture facile de la bouche.

Caractéristiques de la méthode du bouche à nez

La technique de ventilation artificielle des poumons par la méthode "bouche à nez" implique la nécessité de fermer la bouche de la victime et de pousser la mâchoire inférieure vers l'avant. Il est également nécessaire de couvrir la zone du nez à l'aide des lèvres et d'y souffler de l'air.

Il est nécessaire de souffler simultanément dans les cavités buccale et nasale avec précaution afin de protéger le tissu pulmonaire d'une éventuelle rupture. Cela s'applique tout d'abord aux particularités de la réalisation d'une ventilation mécanique (ventilation artificielle des poumons) chez les enfants.

Règles pour effectuer des compressions thoraciques

Les procédures de déclenchement cardiaque doivent être réalisées en association avec une ventilation mécanique. Il est important de s'assurer de la position du patient sur un sol dur ou des planches.

Il sera nécessaire d'effectuer des mouvements saccadés en utilisant le poids du corps du secouriste. La fréquence des poussées doit être de 60 pressions en 60 secondes. Après cela, vous devez effectuer dix à douze pressions sur la poitrine.

La technique de ventilation artificielle des poumons montrera une plus grande efficacité si elle est réalisée par deux sauveteurs. La réanimation doit se poursuivre jusqu'à ce que la respiration et le rythme cardiaque soient rétablis. Il sera également nécessaire d'arrêter les actions si la mort biologique du patient s'est produite, ce qui peut être déterminé par des signes caractéristiques.

Remarques importantes lors de la RCP

Règles mécaniques :

• la ventilation peut se faire à l'aide d'un appareil appelé ventilateur ;
• insérer l'appareil dans la bouche du patient et l'activer manuellement, en respectant l'intervalle requis lors de l'introduction d'air dans les poumons ;
• la respiration peut être assistée par une infirmière, un médecin, un assistant médical, un inhalothérapeute, un ambulancier paramédical ou toute autre personne appropriée serrant un masque à valve à sac ou un ensemble de soufflets.

La ventilation mécanique est dite invasive si elle implique tout instrument qui pénètre dans la bouche (par exemple, un tube endotrachéal) ou la peau (par exemple, un tube de trachéotomie).

Il existe deux principaux modes de ventilation mécanique dans deux départements :

• ventilation à pression forcée, où l'air (ou un autre mélange de gaz) pénètre dans la trachée ;
• ventilation à pression négative, où l'air est essentiellement aspiré dans les poumons.

L'intubation trachéale est souvent utilisée pour la ventilation mécanique à court terme. Le tube est inséré par le nez (intubation nasotrachéale) ou la bouche (intubation orthotrachéale) et avancé dans la trachée. Dans la plupart des cas, les produits à manchettes gonflables sont utilisés pour la protection contre les fuites et l'aspiration. L'intubation à ballonnet est considérée comme la meilleure protection contre l'aspiration. Les tubes trachéaux provoquent inévitablement des douleurs et de la toux. Par conséquent, à moins que le patient ne soit inconscient ou autrement anesthésié, des sédatifs sont généralement prescrits pour assurer la tolérance du tube. D'autres inconvénients sont des dommages à la membrane muqueuse du nasopharynx.

Histoire de la méthode

Une méthode de manipulation mécanique externe courante introduite en 1858 était la «méthode Sylvester», inventée par le Dr Henry Robert Sylvester. Le patient est allongé sur le dos, les bras levés au-dessus de la tête pour faciliter l'inhalation, puis appuyé contre sa poitrine.

Les lacunes de la manipulation mécanique ont conduit les médecins dans les années 1880 à développer des méthodes améliorées de ventilation mécanique, y compris la méthode du Dr George Edward Fell et une seconde consistant en un soufflet et une valve respiratoire pour faire passer l'air à travers la trachéotomie. La collaboration avec le Dr Joseph O "Dwyer a conduit à l'invention de l'appareil Fell-O" Dwyer : soufflets et instruments permettant d'insérer et de retirer un tube qui était avancé dans la trachée des patients.

Résumé

Une caractéristique de la ventilation pulmonaire artificielle en cas d'urgence est qu'elle peut être utilisée non seulement par des professionnels de la santé (méthode du bouche à bouche). Bien que pour une plus grande efficacité, un tube doit être inséré dans les voies respiratoires à travers un trou pratiqué chirurgicalement, ce que seuls les ambulanciers ou les sauveteurs peuvent faire. Ceci est similaire à une trachéotomie, mais la cricothyrotomie est réservée à l'accès pulmonaire d'urgence. Il est généralement utilisé uniquement lorsque le pharynx est complètement bloqué ou s'il existe une lésion maxillo-faciale massive qui empêche l'utilisation d'autres aides.

Les particularités de la ventilation artificielle des poumons chez les enfants consistent en la réalisation minutieuse de procédures simultanément dans les cavités buccale et nasale. L'utilisation d'un respirateur et d'un sac à oxygène facilitera la procédure.

Lors de la ventilation artificielle des poumons, il est nécessaire de contrôler le travail du cœur. Les procédures de réanimation sont arrêtées lorsque le patient commence à respirer par lui-même ou qu'il présente des signes de mort biologique.

Plus d'un ventilateur fonctionne, aidant une personne à surmonter les moments critiques de la maladie.

Le souffle c'est la vie

Essayez de retenir votre souffle en regardant le chronomètre. Une personne non entraînée ne pourra pas respirer plus d'une minute, puis une respiration profonde se produira. Les détenteurs de records peuvent supporter plus de 15 minutes, mais c'est le résultat de dix ans d'entraînement.

Nous ne pouvons pas retenir notre souffle car les processus oxydatifs de notre corps ne s'arrêtent jamais - tant que nous sommes en vie, bien sûr. Le dioxyde de carbone s'accumule constamment et doit être éliminé. L'oxygène est constamment requis, sans lui la vie elle-même est impossible.

Quels ont été les premiers appareils respiratoires ?

Le premier ventilateur imitait les mouvements de la poitrine en soulevant les côtes et en élargissant la poitrine. Il s'appelait " cuirasse " et se portait sur la poitrine. Une pression d'air négative a été créée, c'est-à-dire que l'air a été involontairement aspiré dans les voies respiratoires. Il n'y a pas de statistiques sur son efficacité.

Puis, pendant des siècles, des dispositifs similaires à des soufflets ont été utilisés. L'air atmosphérique a été insufflé, la pression a été ajustée "à l'œil". Il y avait des cas fréquents de rupture pulmonaire due à une pression atmosphérique excessive.

Les dispositifs médicaux modernes fonctionnent différemment.

Un mélange d'oxygène et d'air atmosphérique est insufflé dans les poumons. La pression du mélange est légèrement supérieure à celle du pulmonaire. Cette méthode est quelque peu contraire à la physiologie, mais son efficacité est très élevée : toutes les personnes connectées à l'appareil respirent - donc, elles vivent.

Comment les appareils modernes sont-ils disposés ?

Chaque ventilateur dispose d'unités de contrôle et d'exécution. L'unité de contrôle est un clavier et un écran sur lequel tous les indicateurs sont visibles. Les dispositifs antérieurs sont plus simples, ils comportent un simple tube transparent à l'intérieur duquel se déplace la canule. Le mouvement de la canule reflète la fréquence respiratoire. Il y a aussi un manomètre qui indique la pression du mélange injecté.

Une unité d'exécution est un ensemble de dispositifs. Tout d'abord, c'est une chambre à haute pression pour mélanger de l'oxygène pur avec d'autres gaz. L'oxygène peut être fourni à la chambre à partir d'un gazoduc central ou d'une bouteille. L'approvisionnement centralisé en oxygène est organisé dans les grandes cliniques où il y a des stations d'oxygène. Tout le reste se contente de cylindres, mais la qualité n'en change pas.

Assurez-vous d'avoir un régulateur de débit de mélange gazeux. Il s'agit d'une vis qui modifie le diamètre du tube qui fournit l'oxygène.

Dans les bons appareils, il y a aussi une chambre pour mélanger et chauffer les gaz. Il y a aussi un filtre bactérien et un humidificateur.

Le patient est muni d'un circuit respiratoire qui fournit un mélange gazeux enrichi en oxygène et élimine le dioxyde de carbone.

Comment l'appareil est-il fixé au patient ?

Cela dépend de l'état de la personne. Les patients qui ont conservé la déglutition et la parole peuvent recevoir de l'oxygène vital à travers un masque. L'appareil peut temporairement "respirer" à la place d'une personne en cas de crise cardiaque, de blessure ou de tumeur maligne.

Les personnes inconscientes sont insérées dans la trachée - intubées ou effectuent une trachéotomie. La même chose est faite aux personnes conscientes, mais atteintes de paralysie bulbaire, ces patients ne peuvent pas avaler et parler par eux-mêmes. Dans tous ces cas, le ventilateur est le seul moyen de survivre.

Dispositifs médicaux supplémentaires

Divers dispositifs médicaux sont utilisés pour effectuer l'intubation : un laryngoscope à éclairage autonome et la manipulation est effectuée uniquement par un médecin ayant une expérience suffisante. Tout d'abord, un laryngoscope est inséré - un appareil qui déplace l'épiglotte et écarte.Lorsque le médecin voit clairement ce qui se trouve dans la trachée, le tube lui-même est inséré à travers le laryngoscope. Pour fixer le tube, le brassard à son extrémité est gonflé d'air.

Le tube est inséré par la bouche ou le nez, mais par la bouche est plus pratique.

Technologie médicale pour le maintien de la vie

Le défibrillateur vous permet de rétablir le rythme cardiaque et une circulation sanguine efficace. Ils sont obligatoirement équipés d'équipes d'ambulances cardiologiques et d'unités de soins intensifs.

Une évaluation objective de l'état de santé du corps est impossible sans une variété d'analyseurs: analyseurs hématologiques, biochimiques, d'homéostasie et de fluides biologiques.

La technologie médicale vous permet d'étudier tous les paramètres nécessaires et de choisir le traitement approprié dans chaque cas.

Équipement pour les équipes de secours

Une catastrophe, une catastrophe naturelle ou un accident peut arriver à tout moment et à n'importe qui. Une personne gravement malade peut être sauvée si du matériel de réanimation est disponible. Dans les véhicules des équipes de secours du ministère des Situations d'urgence, de la médecine de catastrophe et des ambulances cardiologiques, il doit y avoir un ventilateur portable qui permet de transporter les blessés vivants vers les hôpitaux d'hospitalisation.

Les appareils portables ne diffèrent des appareils fixes que par la taille et le nombre de modes. L'oxygène pur se trouve dans des cylindres, dont le nombre peut être arbitrairement grand.

Les modes d'utilisation d'un appareil portable incluent nécessairement une ventilation forcée et assistée.

Équipement médical d'urgence

Certaines normes ont été adoptées dans le monde, ainsi que des équipements médicaux et des outils pour les soins d'urgence. Ainsi, la voiture doit avoir un toit surélevé afin que les employés puissent se tenir debout de toute leur hauteur pour fournir une assistance. Un ventilateur de transport, des oxymètres de pouls, des perfuseurs pour l'administration de médicaments dosés, des cathéters pour les gros vaisseaux, des kits de conicotomie, de stimulation intracardiaque et de ponction vertébrale sont nécessaires.

L'équipement de l'ambulance et les actions du personnel médical doivent sauver la vie d'une personne jusqu'à son hospitalisation.

Le bébé né doit vivre

La naissance d'une personne n'est pas seulement l'événement principal et passionnant de la famille, mais aussi une période dangereuse. Pendant l'accouchement, le bébé est exposé à un stress extrême et la réanimation néonatale n'est souvent requise que par un néonatologiste expérimenté, car le corps d'un nouveau-né a des caractéristiques spécifiques.

Immédiatement après la naissance, le médecin évalue 4 critères :

• indépendance de la respiration;
• rythme cardiaque;
• indépendance de mouvement;
• pulsation du cordon.

Si un enfant montre au moins un signe de vie, la probabilité de sa survie est très élevée.

Réanimation des nouveau-nés

La ventilation artificielle des poumons des nouveau-nés a ses propres caractéristiques: la fréquence des mouvements respiratoires est comprise entre 40 et 60 (chez un adulte au repos jusqu'à 20), des zones non ouvertes peuvent rester dans les poumons et ne sont que de 120 à 140 ml.

En raison de ces caractéristiques, l'utilisation d'appareils adultes pour la réanimation néonatale n'est pas possible. Par conséquent, le principe même de la restauration de la respiration est différent, à savoir la ventilation par jet à haute fréquence.

Tout ventilateur néonatal est conçu pour délivrer entre 100 et 200 ml de mélange respiratoire dans les voies respiratoires du patient à un rythme supérieur à 60 cycles/minute. Le mélange est introduit à travers un masque; l'intubation n'est pas utilisée dans la grande majorité des cas.

L'avantage de cette méthode est qu'une pression négative est maintenue dans la poitrine. Ceci est très important pour la vie future, car la physiologie normale de tous les organes respiratoires est préservée. Le sang artériel entrant est enrichi au maximum en oxygène, ce qui augmente la survie.

Les appareils modernes sont très sensibles, ils remplissent la fonction de synchronisation et d'adaptation constante. Ainsi, la respiration spontanée et le meilleur mode de ventilation sont pris en charge par le ventilateur. L'instruction de l'appareil enseigne à mesurer le moindre volume courant, afin de ne pas supprimer la respiration indépendante du nouveau-né. Cela permet d'adapter le fonctionnement de l'appareil à un enfant en particulier, d'attraper son propre rythme de vie et de l'aider à s'adapter à l'environnement extérieur.