Saignements hypotoniques après l'accouchement : causes, prévention. Saignements hypotoniques et atoniques au début de la période post-partum. Les raisons. Diagnostique. La prévention. Traitement

Le saignement hypotonique en obstétrique est considéré comme une complication de la période post-partum précoce. La perte de sang jusqu'à 250 ml est physiologique et ne nécessite pas de compensation médicale. Les saignements hypotoniques sont fréquents chez période au début après l'accouchement, qui est associé à une violation de la capacité de l'utérus à se contracter. Le saignement est la principale raison conditions d'urgence en obstétrique et gynécologie.

Saignement hypotonique : l'essentiel

Les saignements hypotoniques au début de la période post-partum se caractérisent par une diminution notable du tonus de l'utérus, sa capacité à se contracter. La formation active de thrombus et la rétraction du myomètre au site du décollement placentaire empêchent le développement de saignements utérins au début de la période. Normalement, 2,5 heures après la naissance, des caillots solides se forment dans la paroi vasculaire. La période post-partum précoce dure environ 2 heures après la naissance du bébé jusqu'au passage du placenta. Parmi les facteurs à l'origine des saignements, il y a:

Hypotension de l'utérus - incapacité du myomètre à se contracter efficacement;
Atonie de l'utérus - une perte complète de la capacité de se contracter, la réponse aux stimuli n'est pas déterminée.

La condition est assez complexe, nécessitant l'attention du personnel. Une femme en travail devrait parler des moindres changements dans son état. Un contact entre le médecin et le patient doit avoir lieu. La surveillance de ces patients est effectuée 24 heures sur 24.

Causes des saignements hypotoniques

Dans les 30 minutes suivant la naissance de l'enfant, sans l'aide d'un médecin, le placenta devrait exfolier. À ce stade, une plaie endométriale apparaît dans l'utérus, ce qui peut entraîner le développement d'une perte de sang. Souvent, les causes de l'hémorragie post-partum précoce sont des violations de la contractilité utérine. Cet état est favorisé par :

Maladies du sang d'une femme enceinte - anémie hémolytique, purpura thrombocytopénique.
Traumatisme à la naissance - rupture du vagin, du col de l'utérus ou du corps de l'utérus.
Maladies inflammatoires de l'utérus, associées à l'avortement, aux tumeurs (fibromyome), à l'accouchement pathologique.
Opérations antérieures - césarienne, avortement, curetage de la cavité utérine.
Gros fruit, polyhydramnios, grossesse multiple.
Sous-développement congénital de l'utérus - infantilisme, hypofonction ou ovaires polykystiques, insuffisance fœtoplacentaire.
Maladies concomitantes - diabète sucré de type 1, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hypertension.
La faiblesse activité de travail, administration incontrôlée d'ocytocine, éclampsie.
Placenta praevia, délivrance prématurée du placenta, attachement serré et rétention du placenta pendant plus de 30 minutes.

La séparation du placenta se produit pendant la première demi-heure après la fin de l'accouchement. Augmenter le risque de perte de sang par élimination manuelle du placenta, exfoliation incomplète de ses membranes, curetage de la cavité utérine. Les saignements hypotoniques surviennent le plus souvent si le placenta est situé au fond ou près du col de l'utérus. Cela est dû à une violation de la contraction des artères et des veines utérines, ainsi que du myomètre dans cette zone.

Symptômes de saignement hypotonique

L'écoulement constant ou périodique de sang des organes génitaux est le principal signe de saignement hypotonique au début de la période post-partum. La femme en travail est inquiète faiblesse générale, bouche sèche, étourdissements, nausées. Lors d'un examen par un gynécologue, une pâleur de la peau, une tachycardie et une diminution de la pression à 90/50 mm Hg sont détectées. Art. Les saignements peuvent être de deux types :

La foudre, qui apparaît immédiatement après la naissance d'un enfant, intense (en quelques minutes> 1000 ml), l'utérus n'est pas capable de se contracter, la clinique du choc hémorragique se développe.
Modéré, lorsque des saignements hypotoniques au début de la période post-partum apparaissent avec les premières contractions utérines, le sang est libéré avec des caillots, l'alternance d'hypotension utérine avec restauration du tonus, l'arrêt et la poursuite de la perte de sang est caractéristique.

L'état de la femme en travail dépend de l'intensité de la perte de sang, de la détection rapide et du traitement de cette complication. Une perte de sang de plus de 1 % du poids corporel en obstétrique est considérée comme pathologique. Elle doit être éliminée raison principale, récupération du CBC et, dans les cas graves, transfusion sanguine. Dans ce cas, un choc hémorragique avec perte de conscience et DIC peut se développer, ce qui entraîne souvent des conséquences irréversibles.

Le choc hémorragique se manifeste par une faiblesse grave, des étourdissements, un assombrissement des yeux, des vomissements et une perte de sang continue - perte de conscience et coma. Le pouls augmente brusquement à 100–120, hypotension, essoufflement, cyanose de la peau des extrémités apparaît, la diurèse disparaît. Une perte de sang fulminante contribue au développement de l'insuffisance cardiaque et rénale. Le traitement doit être effectué dans l'unité de soins intensifs.

La DIC se produit lorsque des saignements hypotoniques après accouchement physiologique ne peut pas être supprimé avec succès. La fonction du système de coagulation est épuisée, le nombre de plaquettes diminue, le temps de rétraction (réduction) du caillot augmente. Ce syndrome se manifeste par des saignements utérins continus, qui ne peuvent être arrêtés, une hypotension, une tachycardie, une perte de conscience et, dans les cas critiques, une EP (dans ce cas, des caillots sanguins se forment dans artères pulmonaires) et arrêt cardiaque.

Traitement

Le traitement des saignements hypotoniques et atoniques vise à restaurer la capacité de l'utérus à se contracter et à combattre l'anémie aiguë. Soins d'urgence est réalisée en salle d'accouchement par un médecin obstétricien, gynécologue et réanimateur. Pour cela, des méthodes conservatrices et chirurgicales sont utilisées. Chacun d'eux est conçu pour combattre l'hypotension, arrêter les saignements hypotoniques au début de la période et restaurer le CBC.

Si le saignement persiste et que les paramètres hémodynamiques s'aggravent, une laparotomie est réalisée sous anesthésie générale. En cas de rupture profonde de l'utérus, celui-ci est amputé (le col de l'utérus et les appendices utérins sont laissés), et en cas de saignement atonique, l'utérus est extirpé (ablation complète). Dans le même temps, du plasma frais congelé, de la masse érythrocytaire et, dans les cas critiques, du facteur VII de coagulation sanguine sont transfusés. Le traitement est effectué dans l'unité de soins intensifs, où la CVP est surveillée, pression artérielle, diurèse et correction des pertes sanguines.

Cela est dû au fait que cette pathologie est la cause principale et immédiate de décès de 60 à 70% des femmes. Il s'ensuit que l'hémorragie du post-partum est l'un des lieux les plus importants du système de mortalité maternelle. Soit dit en passant, il est à noter que le rôle principal parmi les hémorragies obstétricales est occupé par les hypotoniques, qui se sont ouvertes après l'accouchement dans les 4 premières heures.

Raisons possibles

Les principales causes d'éventuels saignements hypotoniques peuvent être: atonie et hypotension de l'utérus, mauvaise coagulation du sang, partie de la place de l'enfant qui n'a pas quitté la cavité utérine, traumatisme des tissus mous dans le canal de naissance.

Qu'est-ce que l'hypotension utérine

L'hypotonie de l'utérus est une condition dans laquelle le tonus et sa capacité à se contracter diminuent fortement. Grâce aux mesures prises et sous l'influence d'agents qui excitent la fonction contractile, le muscle commence à se contracter, bien que souvent la force de la réaction contractile ne soit pas égale à la force de l'impact. Pour cette raison, des saignements hypotoniques se développent.

Atonie

L'atonie de l'utérus est une condition dans laquelle les fonds destinés à l'excitation de l'utérus ne peuvent avoir aucun effet sur celui-ci. L'appareil du système neuromusculaire de l'utérus est dans un état de paralysie. Cette condition ne se produit pas souvent, mais peut provoquer des saignements graves.

Facteurs provoquant des saignements

Les causes des saignements à caractère hypotonique et atonique peuvent être différentes. L'une des principales raisons est l'affaiblissement du corps, c'est-à-dire le système nerveux central s'affaiblit en raison d'un accouchement prolongé et douloureux, l'activité de travail persistante s'affaiblit, en outre, la cause peut être livraison rapide et l'utilisation de l'ocytocine. En outre, les causes comprennent une gestose sévère (néphropathie, éclampsie) et une hypertension. Les saignements hypotoniques post-partum sont très dangereux.

La raison suivante peut être l'infériorité de l'utérus au niveau anatomique : mauvais développement et malformations de l'utérus ; divers fibromes; la présence de cicatrices sur l'utérus après des opérations précédentes; maladies causées par une inflammation ou un avortement, remplaçant une partie importante du muscle par du tissu conjonctif.

De plus, les conséquences des saignements hypotoniques dans les premiers stades sont les suivantes : dysfonctionnement utérin, c'est-à-dire son fort étirement à la suite de polyhydramnios, la présence de plus d'un fœtus, si le fœtus est grand; présentation et faible attache du placenta.

Hypotension ou atonie

Les saignements de nature hypotonique et atonique peuvent résulter d'une combinaison de plusieurs des causes ci-dessus. Dans ce cas, le saignement devient plus dangereux. Étant donné qu'aux premiers symptômes, il peut être difficile de faire la différence entre saignement hypotonique et atonique, il sera correct d'utiliser la première définition et de diagnostiquer l'atonie utérine si les mesures prises ont été inefficaces.

Qu'est-ce que l'arrêt du saignement

L'arrêt du saignement, qui a été causé par le fait que le décollement placentaire et la naissance du placenta se sont produits, en règle générale, s'explique par deux les principaux facteurs: rétraction du myomètre et formation de thrombus dans les vaisseaux du site placentaire. Une rétraction accrue du myomètre conduit au fait qu'ils sont comprimés et tordus vaisseaux veineux, il y a aussi une rétraction des artères spiralées dans l'épaisseur du muscle utérin. Après cela, la formation de thrombus commence, à laquelle contribue le processus de coagulation sanguine. Le processus de formation de caillots sanguins peut durer assez longtemps, parfois plusieurs heures.

Les femmes en travail qui présentent un risque élevé d'hémorragie hypotonique du post-partum précoce doivent être soigneusement anesthésiées car les contractions qui accompagnent douleur sévère, conduisent à une perturbation du système nerveux central et des relations nécessaires entre les formations sous-corticales et, par conséquent, le cortex cérébral. En conséquence, une violation de la dominante générique est possible, qui s'accompagne de changements équivalents dans l'utérus.

Cliniquement, un tel saignement se manifeste par le fait qu'il peut souvent commencer dans la période postnatale, puis se transformer en saignement au début de la période post-partum.

Variantes cliniques de l'hypotension

M. A. Repina (1986) a identifié deux options cliniques hypotension utérine. Selon cette théorie, dans la première option dès le début, la perte de sang est énorme. L'utérus devient flasque, atonique, réagit faiblement à l'introduction de médicaments qui contribuent à sa réduction. L'hypovolémie se développe rapidement, un choc hémorragique s'installe et une coagulation intravasculaire disséminée se produit souvent.

Dans la deuxième version de la théorie, la perte de sang est insignifiante, le tableau clinique est caractéristique d'un état hypotonique de l'utérus: une perte de sang répétée alterne avec une régénération à court terme du tonus myométrial et un arrêt temporaire du saignement à la suite d'un traitement conservateur ( telles que l'introduction d'agents réducteurs, le massage utérin externe). À la suite d'une perte de sang répétée relativement faible, une femme commence à s'habituer temporairement à une hypovolémie progressive: la pression artérielle diminue légèrement, l'apparition d'une pâleur de la peau et des muqueuses visibles est observée et une tachycardie insignifiante se produit.

À la suite d'une perte de sang fractionnée compensée, l'apparition de l'hypovolémie passe souvent inaperçue. travailleurs médicaux. Lorsque le traitement est stade initial l'hypotension de l'utérus était inefficace, sa fonction contractile altérée commence à progresser, les réactions à effet thérapeutique, augmentation de la perte de sang. À un certain stade, les saignements commencent à augmenter de manière significative, entraînant une forte détérioration de l'état du patient et tous les signes de choc hémorragique et de DIC commencent à se développer.

La détermination de l'efficacité des mesures de la première étape devrait être relativement rapide. Si pendant 10-15 minutes. l'utérus se contractera mal et les saignements hypotoniques dans la période post-partum ne s'arrêteront pas, puis immédiatement examen manuel utérus et appliquer un massage utérin sur le poing. Sur la base de l'expérience pratique en obstétrique, un examen manuel rapide de l'utérus, le nettoyage des caillots sanguins accumulés, puis un massage sur le poing aident à assurer une hémostase utérine correcte et à prévenir les pertes de sang importantes.

Des informations importantes qui nécessitent un examen manuel approprié de l'utérus en cas de saignement hypotonique au début de la période post-partum sont données par M. A. Repina dans sa propre monographie "Bleeding in obstetric practice" (1986). Selon ses observations, chez celles qui en sont décédées, le délai approximatif entre le début du saignement et l'examen manuel de la cavité utérine est en moyenne de 50 à 70 minutes. De plus, le fait de l'absence d'effet de cette opération et l'invariance de l'état hypotonique du myomètre indiquent non seulement que l'opération a été réalisée tardivement, mais également sur le pronostic peu probable de l'arrêt du saignement même avec l'utilisation d'autres méthodes . méthodes conservatrices traitement.

Méthode terminale selon N. S. Baksheev

Au cours des activités de la deuxième étape, il est nécessaire d'utiliser des techniques qui contribuent au moins à la moindre diminution du flux sanguin vers l'utérus, qui peut être obtenue à l'aide d'une pression du doigt sur l'aorte, d'un serrage des paramètres, d'un bandage vaisseaux principaux et d'autres À ce jour, parmi les nombreuses méthodes, la méthode de serrage selon N.S. Baksheev est la plus populaire, grâce à laquelle dans de nombreux cas, il a été possible d'arrêter les saignements utérins hypotoniques, ce qui a permis de se passer de la chirurgie pour retirer l'utérus.

La méthode de N. S. Baksheev est utilisée lorsque le volume de perte de sang n'est pas trop important (pas plus de 700 à 800 ml). La durée de présence des terminaux sur les paramètres ne doit pas dépasser 6 heures.Dans les cas où, en présence de terminaux superposés, le saignement ne s'arrête pas, du moins en petite quantité, il faut être perplexe à temps par la question de l'ablation de l'utérus. Cette opération est appelée amputation supravaginale ou extirpation de l'utérus. La chirurgie pour enlever l'utérus, effectuée à temps, est la méthode la plus fiable pour arrêter les saignements hypotoniques après l'accouchement.

Mesures opportunes et nécessaires

Cela est dû au risque de troubles hémorragiques. Ainsi, dans la lutte contre l'hypotension de l'utérus, ainsi que pour restaurer l'hémodynamique, il est nécessaire de surveiller attentivement la nature des caillots sanguins résultants chez le patient, qui découle du tractus génital, ainsi que l'apparition de peau pétéchiale hémorragies, en particulier au site d'injection.

Si les moindres symptômes d'hypofibrinogénémie apparaissent, ils commencent l'administration urgente de médicaments qui augmentent les propriétés coagulantes du sang. Lorsque dans ce cas se pose la question de l'opération obligatoire d'ablation de l'utérus, c'est l'extirpation qui s'impose, et non l'amputation de l'utérus. Cela s'explique par le fait que probablement le moignon restant du col de l'utérus peut servir de prolongement de l'ébat processus pathologique s'il y a un trouble de la coagulation. Et l'arrêt des saignements hypotoniques doit être opportun.

Cause les saignements au début de la période post-partum peuvent être :

La part du placenta laissée dans l'utérus - dans ce cas, un examen manuel de la cavité utérine et le retrait de la part retardée sont utilisés;

Blessures à la naissance - dans ce cas, inspectez le canal génital, suturez les déchirures, dans certains cas, il est nécessaire de contrôler l'intégrité de l'utérus;

Troubles de la coagulation - dans ce cas, une correction des troubles de la coagulation est effectuée;

Hypotension de l'utérus (et comme cas extrême le plus grave - atonie de l'utérus). Dans ce cas, il est nécessaire d'augmenter l'activité contractile de l'utérus.

La prévention est la gestion correcte de l'accouchement et période suivante, prévention des traumatismes à la naissance, détection des troubles de la coagulation et application rapide des méthodes de correction. Pour prévenir les saignements chez les femmes présentant des troubles de la coagulation, des médicaments hémostatiques peuvent être utilisés (dicynone - solution à 12,5% en une quantité de 2 à 4 ml ou médicaments similaires). Il convient de noter qu'il peut y avoir plusieurs causes conduisant à des saignements au début de la période post-partum, l'une des plus courantes étant l'hypotension.

L'hypotension de l'utérus peut entraîner l'asthénisation d'une femme, troubles hormonaux, anomalies forces tribales(tous types), pathologie utérine (anomalies, fibromes, pathologie des récepteurs due à des avortements, inflammation de l'utérus), conséquences d'un surétirement utérin (avec grossesse multiple, hydramnios, gros fœtus).

Afin de prévenir l'hypotension, de prévenir les conditions ci-dessus ou de les prendre en compte comme facteur de risque, lorsque la tête éclate, il est nécessaire d'administrer des agents réducteurs, dans les cas particulièrement dangereux après l'accouchement, l'administration d'agents utérotoniques est répétée, et un massage utérin externe est effectué.

Diagnostique repose sur la détection du relâchement de l'utérus, dont le fond est situé au-dessus du niveau du nombril, et la présence de saignements. (Il n'y a pas d'autre cause apparente de saignement.)

Avec les saignements hypotoniques, des actions urgentes sont effectuées:

Massage externe de l'utérus;

Vérification de la cargaison et de la glace ;

Préparation à un examen manuel d'urgence de l'utérus;

Pendant la préparation, le contact avec la veine est établi et thérapie par perfusion;

Entrez des agents utérotoniques et hémostatiques par voie intraveineuse, intramusculaire;

Vers la zone cul-de-sac postérieur un écouvillon avec de l'éther est introduit (s'il y a des ruptures vaginales, il y a un risque d'embolie);

Effectuer un examen manuel de la cavité utérine, masser l'utérus du poing ;

Les entrepreneurs sont injectés dans le col de l'utérus.

Avec un saignement continu, des pinces sont appliquées selon Baksheev, Genkel-Tikinadze et Kvantiliani, une suture selon Lositskaya.

Des pinces souples spéciales ou des pinces fenestrées sont appliquées: a) à travers les arcs jusqu'à la région du faisceau vasculaire (selon Genkel-Tikinadze); b) une branche est insérée à l'intérieur du cou et l'autre - à l'extérieur dans la zone de 3 et 9 heures (selon Baksheev); c) les pinces fenêtrées capturent les lèvres antérieure et postérieure du col de l'utérus et abaissent l'utérus au maximum (selon Kvantiliani) ; d) coudre lèvre arrière col de l'utérus et nouez étroitement une couture selon Lositskaya. Les deux dernières étapes remplacent la topographie, tandis que les vaisseaux peuvent être pincés. Préparez des substituts sanguins et du sang. Si ces mesures n'aident pas, il est possible d'utiliser une stimulation électrique de l'utérus et des zones réflexes, en appuyant sur l'aorte rousse.

Une perte de sang importante entraîne un choc hémorragique, des troubles de la coagulation. Par conséquent, dans certains cas, il est nécessaire de recourir à la ligature des vaisseaux utérins, à l'embolisation des vaisseaux ou même à l'ablation de l'utérus. Pendant la dissection abdominale, vous pouvez mettre une serviette avec une solution saline chaude sur l'utérus, injecter des contractions dans l'utérus. Des saignements hypotoniques peuvent également survenir après une césarienne, en particulier dans le contexte d'un détachement prématuré d'un placenta ou d'un placenta praevia normalement situé. Dans ce cas, l'utérus est extirpé.

1. Topographie, structure et fonction des ovaires. Vascularisation et drainage lymphatique.

2. Maladies inflammatoires de la glande de Bartholin : étiologie, classification, clinique, diagnostic et traitement.

3. Période post-partum précoce. Cours clinique et principes de gestion.

4. III stade du travail, évolution clinique et prise en charge du troisième stade. Signes de séparation du placenta. Méthodes d'isolement du placenta.

5. Anomalies de l'activité contractile de l'utérus. Les raisons. Classification. Méthodes diagnostiques.

Topographie, structure et fonctions des ovaires. Vascularisation et drainage lymphatiqueOvaire, ovaire, - hammam gonade, un corps ovale plat d'une longueur moyenne de 2,5 cm. Deux surfaces se distinguent dans l'ovaire: la médiale, s'estompe médialis, et la latérale, s'estompe latérale, et entre elles se trouvent deux bords: le postérieur, libre, margo liber, et la partie antérieure, attachée au mésentère, margo mesovaricus, ainsi que deux extrémités: la partie inférieure, utérine, extremitas uterina, associée à l'utérus de l'ovaire, et la partie supérieure, tubaire, extremitas tubaria, faisant face à la frange de la trompe de Fallope . L'un des tortochok y est attaché, ainsi que le ligament péritonéal, qui suspend l'ovaire, lig. suspensorium ovarien. Sur le bord mésentérique se trouvent les portes de l'ovaire, hile ovarii, à travers lesquelles passent les vaisseaux et les nerfs. L'ovaire est attaché par un court mésentère, le mésovarium, au feuillet postérieur du ligament large de l'utérus.

Topographie de l'ovaire

L'ovaire est situé dans le petit bassin. Son axe longitudinal est presque vertical. Avec sa surface latérale, l'ovaire fait face à la paroi latérale du bassin, avec une moyenne - jusqu'à la cavité péritonéale du petit bassin et les organes qui le remplissent. Chez les filles nouveau-nées, l'ovaire a une forme cylindrique. Le processus de descente de l'ovaire de la région lombaire dans le bassin n'est pas encore terminé et il se situe généralement haut à l'entrée du bassin. Au cours du premier mois de la vie, l'ovaire descend dans le bassin, et avant l'âge de deux ans, il prend sa position définitive.

La structure de l'ovaire

L'ovaire est formé par la moelle des ovaires, qui se compose de tissu conjonctif, ramifié dans les vaisseaux et les nerfs et le cortex. cortex ovarien, y compris un grand nombre de follicules ovariens primaires. foliculi ovariiprimarii. Extérieurement, l'ovaire est recouvert d'une capsule de tissu conjonctif dense bordée d'une couche d'épithélium rudimentaire inactif. Après la naissance d'une fille, la formation de follicules primaires s'arrête. Lorsque la puberté est atteinte, les follicules primaires se transforment en formes matures - follicules ovariens vésiculaires, folliculi ovarii vesiculosi. Dans ce cas, le processus de croissance du follicule primaire et sa transformation en follicule vésiculaire se termine par la rupture de ce dernier et la libération de l'ovule de l'ovaire dans la cavité abdominale libre de l'ovule, qui pénètre ensuite dans la trompe de Fallope , où il mûrit. Le follicule qui a été libéré se remplit de sang, puis rétrécit, envahit le tissu conjonctif et se transforme en un corps jaune, le corps jaune. Ce dernier produit pendant un certain temps l'hormone progestérone, puis subit développement inverse. Les cellules qui envahissent le follicule produisent substances hormonales- les oestrogènes.

approvisionnement en sang l'ovaire est réalisé par l'artère ovarienne, a. ovarique. L'écoulement veineux passe par les veines ovariennes.
Lymphatique les vaisseaux détournent la lymphe des ovaires vers les ganglions lymphatiques iliaques et lombaires internes.
innervation L'ovaire est réalisé par des branches du plexus ovarien, plexus ovaricus.

Saignements dans le post-partum et au début du post-partum

Qu'est-ce que le saignement après la naissance et au début du post-partum -

Saignement dans le placenta (au troisième stade du travail) et au début du post-partum peut survenir à la suite d'une violation des processus de séparation du placenta et de l'attribution du placenta, d'une diminution de l'activité contractile du myomètre (hypo- et atonie de l'utérus), de lésions traumatiques du canal génital, de troubles dans le système d'hémocoagulation.

Une perte de sang jusqu'à 0,5% du poids corporel est considérée comme physiologiquement acceptable pendant l'accouchement. Le volume de perte de sang supérieur à cet indicateur doit être considéré comme pathologique, et une perte de sang de 1 % ou plus est considérée comme massive. Perte de sang critique - 30 ml pour 1 kg de poids corporel.

Saignement hypotonique en raison d'un tel état de l'utérus, dans lequel il y a une diminution significative de son tonus et une diminution significative de la contractilité et de l'excitabilité. Avec l'hypotension de l'utérus, le myomètre réagit de manière inadéquate à la force du stimulus aux effets mécaniques, physiques et médicamenteux. Dans ce cas, il peut y avoir des périodes d'alternance de diminution et de restauration du tonus utérin.

Saignement atonique est le résultat d'une perte totale de tonus, de la fonction contractile et de l'excitabilité des structures neuromusculaires du myomètre, qui sont dans un état de paralysie. Dans le même temps, le myomètre est incapable de fournir une hémostase post-partum suffisante.

Cependant, d'un point de vue clinique, la division de l'hémorragie post-partum en hypotonique et atonique doit être considérée comme conditionnelle, car tactique médicale Tout d'abord, cela ne dépend pas du type de saignement, mais de l'ampleur de la perte de sang, du taux de saignement, de l'efficacité du traitement conservateur et du développement de la DIC.

Qu'est-ce qui provoque / Causes des saignements après la naissance et au début du post-partum :

Bien que le saignement hypotonique se développe toujours soudainement, il ne peut pas être considéré comme inattendu, car certains facteurs de risque pour le développement de cette complication sont identifiés dans chaque observation clinique spécifique.

Physiologie de l'hémostase post-partum

Le type de placentation hémochorique prédétermine le volume physiologique de la perte de sang après la séparation du placenta au troisième stade du travail. Ce volume de sang correspond au volume de l'espace intervilleux, ne dépasse pas 0,5% du poids corporel de la femme (300-400 ml de sang) et n'affecte pas négativement l'état de la puerpéralité.

Après séparation du placenta, un vaste site sous-placentaire abondamment vascularisé (150-200 artères spiralées) s'ouvre, ce qui crée un risque réel de perte rapide d'un volume sanguin important. L'hémostase post-partum dans l'utérus est assurée à la fois par la contraction des éléments musculaires lisses du myomètre et la formation de thrombus dans les vaisseaux du site placentaire.

rétraction intense fibre musculaire l'utérus après la séparation du placenta dans la période post-partum contribue à la compression, à la torsion et à la rétraction dans l'épaisseur du muscle des artères spiralées. Dans le même temps, le processus de thrombose commence, dont le développement est facilité par l'activation des facteurs de coagulation plaquettaire et plasmatique, et l'influence des éléments de l'œuf fœtal sur le processus d'hémocoagulation.

Au début de la formation du thrombus, les caillots lâches sont lâchement liés au vaisseau. Ils sont facilement arrachés et emportés par le flux sanguin avec le développement d'une hypotension utérine. Une hémostase fiable est obtenue 2 à 3 heures après la formation de thrombus denses et élastiques de fibrine, fermement associés à la paroi vasculaire et fermant leurs défauts, ce qui réduit considérablement le risque de saignement en cas de diminution du tonus utérin. Après la formation de tels thrombus, le risque de saignement diminue avec une diminution du tonus du myomètre.

Par conséquent, une violation isolée ou combinée des composants présentés de l'hémostase peut entraîner le développement de saignements après la naissance et au début du post-partum.

Troubles de l'hémostase post-partum

Les violations du système d'hémocoagulation peuvent être dues à:

les changements d'hémostase avant la grossesse ;
troubles de l'hémostase dus à des complications de la grossesse et de l'accouchement (mort prénatale du fœtus et sa rétention prolongée dans l'utérus, prééclampsie, décollement prématuré du placenta).

Les violations de la contractilité du myomètre, entraînant des saignements hypo- et atoniques, sont associées à raisons diverses et peuvent survenir à la fois avant le début du travail et survenir pendant l'accouchement.

De plus, tous les facteurs de risque de développement de l'hypotension utérine peuvent être conditionnellement divisés en quatre groupes.

Facteurs dus aux caractéristiques du statut socio-biologique du patient (âge, statut socio-économique, profession, addictions et habitudes).
Facteurs causés par les antécédents prémorbides d'une femme enceinte.
Facteurs dus aux particularités du déroulement et des complications de cette grossesse.
Facteurs associés au déroulement et aux complications de ces accouchements.

Par conséquent, les conditions suivantes peuvent être considérées comme des conditions préalables à la réduction du tonus de l'utérus avant même le début de l'accouchement:

L'âge de 30 ans et plus est le plus menacé par l'hypotension utérine, en particulier pour les femmes nullipares.
Le développement de l'hémorragie post-partum chez les étudiantes est facilité par un grand stress mental, un stress émotionnel et un surmenage.
La parité des accouchements n'a pas d'influence déterminante sur la fréquence des saignements hypotoniques, puisque la perte de sang pathologique chez les femmes primipares primipares est notée aussi souvent que chez les femmes multipares.
Fonction altérée système nerveux, tonus vasculaire, équilibre endocrinien, homéostasie eau-sel (œdème myométrial) due à diverses maladies extragénitales (présence ou exacerbation maladies inflammatoires; pathologie des systèmes cardiovasculaire et bronchopulmonaire; maladies des reins, du foie, maladies de la glande thyroïde, diabète sucré), maladies gynécologiques, endocrinopathies, troubles du métabolisme des graisses, etc.
Modifications dystrophiques, cicatricielles et inflammatoires du myomètre, qui ont provoqué le remplacement d'une partie importante tissu musculaire utérus conjonctif, en raison de complications après des naissances et des avortements antérieurs, des opérations sur l'utérus (présence d'une cicatrice sur l'utérus), une inflammation chronique et aiguë, des tumeurs de l'utérus (fibromes utérins).
Insuffisance de l'appareil neuromusculaire de l'utérus dans le contexte de l'infantilisme, anomalies du développement de l'utérus, hypofonction des ovaires.
Complications de cette grossesse : présentation par le siège du fœtus, FPI, menace d'avortement, présentation ou localisation basse du placenta. Les formes sévères de gestose tardive s'accompagnent toujours d'une hypoprotéinémie, d'une perméabilité accrue paroi vasculaire, hémorragies étendues dans les tissus et les organes internes. Ainsi, une hémorragie hypotonique sévère associée à une prééclampsie est la cause du décès de 36 % des femmes en travail.
Surdistension de l'utérus due à un gros fœtus, grossesse multiple, polyhydramnios.

Les causes les plus fréquentes de dysfonctionnement du myomètre, survenant ou aggravées lors de l'accouchement, sont les suivantes.

Déplétion de l'appareil neuromusculaire du myomètre due à :

activité de travail excessivement intense (accouchement rapide et rapide);
la discoordination de l'activité de travail;
accouchement prolongé (faiblesse de l'activité de travail);
administration irrationnelle de médicaments utérotoniques (ocytocine).

On sait qu'en doses thérapeutiques l'ocytocine provoque des contractions rythmiques à court terme du corps et du fond de l'utérus, n'affecte pas de manière significative le tonus du segment inférieur de l'utérus et est rapidement détruite par l'ocytocinase. À cet égard, pour maintenir l'activité contractile de l'utérus, son goutte-à-goutte intraveineux à long terme est nécessaire.

L'utilisation prolongée d'ocytocine pour l'induction et la stimulation du travail peut entraîner un blocage de l'appareil neuromusculaire de l'utérus, entraînant son atonie et une résistance supplémentaire aux agents qui stimulent les contractions du myomètre. Le risque d'embolie amniotique augmente. L'effet stimulant de l'ocytocine est moins prononcé chez les femmes multipares et les femmes en travail de plus de 30 ans. Dans le même temps, une hypersensibilité à l'ocytocine a été notée chez les patients atteints de diabète sucré et de pathologie de la région diencéphalique.

Livraison opératoire. La fréquence des saignements hypotoniques après l'accouchement opératoire est 3 à 5 fois plus élevée qu'après l'accouchement vaginal. Dans ce cas, les saignements hypotoniques après l'accouchement opératoire peuvent être dus à diverses raisons :

complications et maladies qui ont provoqué l'accouchement opératoire (faible travail, placenta praevia, gestose, maladies somatiques, bassin cliniquement étroit, anomalies du travail);
les facteurs de stress liés à l'opération ;
l'influence des analgésiques qui réduisent le tonus du myomètre.

Il convient de noter que l'accouchement opératoire augmente non seulement le risque de saignement hypotonique, mais crée également les conditions préalables à la survenue d'un choc hémorragique.

Dommages à l'appareil neuromusculaire du myomètre dus à l'entrée dans système vasculaire utérus de substances thromboplastiques avec des éléments de l'œuf fœtal (placenta, membranes, liquide amniotique) ou des produits d'un processus infectieux (chorioamnionite). Dans certains cas, le tableau clinique causé par l'embolie amniotique, la chorioamnionite, l'hypoxie et d'autres pathologies peut avoir un caractère effacé et abortif et se manifeste principalement par des saignements hypotoniques.

L'utilisation de médicaments pendant l'accouchement qui réduisent le tonus du myomètre (analgésiques, sédatifs et antihypertenseurs, tocolytiques, tranquillisants). Il convient de noter que lors de la prescription de ces médicaments et d'autres pendant l'accouchement, en règle générale, leur effet relaxant sur le tonus myométrial n'est pas toujours pris en compte.

Dans l'après-naissance et au début de la période post-partum, une diminution de la fonction myométriale dans les autres circonstances énumérées ci-dessus peut être causée par :

gestion brutale et forcée du placenta et de la période post-partum précoce;
attachement dense ou augmentation du placenta ;
retard dans la cavité utérine de certaines parties du placenta.

Les saignements hypotoniques et atoniques peuvent être causés par une combinaison de plusieurs des raisons ci-dessus. Alors l'hémorragie prend le caractère le plus redoutable.

Outre les facteurs de risque énumérés pour le développement de saignements hypotoniques, leur survenue est également précédée d'un certain nombre de lacunes dans la prise en charge des femmes enceintes à risque, tant en clinique prénatale qu'à la maternité.

Il faut envisager de compliquer les conditions préalables à l'accouchement pour le développement de saignements hypotoniques :

incoordination de l'activité de travail (plus de 1/4 des observations) ;
faiblesse de l'activité de travail (jusqu'à 1/5 des observations) ;
facteurs conduisant à un étirement excessif de l'utérus (gros fœtus, polyhydramnios, grossesses multiples) - jusqu'à 1/3 des observations ;
traumatisme élevé du canal de naissance (jusqu'à 90% des cas).

L'opinion sur le caractère inévitable de la mort dans les saignements obstétricaux est profondément erronée. Dans chaque cas, il existe un certain nombre d'erreurs tactiques évitables associées à une observation insuffisante et à une thérapie inopportune et inadéquate. Les principales erreurs entraînant le décès de patients par saignement hypotonique sont les suivantes :

examen incomplet;
sous-estimation de l'état du patient;
défectueux thérapie intensive;
reconstitution tardive et inadéquate de la perte de sang;
perte de temps lors de l'utilisation inefficace manières conservatrices arrêter le saignement (souvent à plusieurs reprises) et, par conséquent - une opération tardive - l'ablation de l'utérus;
violation de la technique de l'opération (opération à long terme, blessure aux organes voisins).

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) Pendant le saignement dans les périodes postnatales et post-partum précoce :

En règle générale, les saignements hypotoniques ou atoniques se développent en présence de certains antécédents cette complication changements morphologiques dans l'utérus.

L'examen histologique des préparations utérines retirées en raison d'un saignement hypotonique montre des signes d'anémie aiguë après une perte de sang massive dans presque tous les cas, qui se caractérisent par une pâleur et une matité du myomètre, la présence d'une béance fortement dilatée vaisseaux sanguins, l'absence de cellules sanguines ou la présence d'accumulations de leucocytes dues à la redistribution du sang.

Dans un nombre important de préparations (47,7 %), une croissance pathologique de villosités choriales a été détectée. Dans le même temps, des villosités choriales recouvertes d'épithélium syncytial et des cellules individuelles d'épithélium chorionique ont été trouvées parmi les fibres musculaires. En réponse à l'introduction d'éléments chorioniques étrangers au tissu musculaire, une infiltration lymphocytaire se produit dans la couche de tissu conjonctif.

Les résultats des études morphologiques indiquent que dans un grand nombre de cas, l'hypotension utérine est fonctionnelle et les saignements évitables. Cependant, à la suite d'une prise en charge traumatisante du travail, d'une stimulation prolongée du travail, de

entrée manuelle dans l'utérus post-partum, massage intensif de "l'utérus sur le poing" parmi les fibres musculaires, un grand nombre d'érythrocytes avec des éléments d'imprégnation hémorragique, de multiples microdéchirures de la paroi utérine, ce qui réduit la contractilité du myomètre, sont observés .

La chorioamnionite ou endomyométrite lors de l'accouchement, retrouvée dans 1/3 des observations, a un effet extrêmement défavorable sur la contractilité de l'utérus. Parmi les couches de fibres musculaires mal situées dans le tissu conjonctif œdémateux, on note une infiltration lymphocytaire abondante.

Les changements caractéristiques sont également un gonflement œdémateux des fibres musculaires et un relâchement œdémateux du tissu interstitiel. La constance de ces changements indique leur rôle dans la détérioration de la contractilité utérine. Ces changements sont le plus souvent le résultat de troubles obstétricaux et maladies gynécologiques dans l'histoire, maladies somatiques, prééclampsie, conduisant au développement de saignements hypotoniques.

Par conséquent, une fonction contractile inférieure de l'utérus est souvent due à des troubles morphologiques du myomètre, résultant des processus inflammatoires transférés et de l'évolution pathologique de cette grossesse.

Et seulement dans des cas isolés, des saignements hypotoniques se développent en raison de maladies organiques utérus - fibromes multiples, endométriose étendue.

Symptômes de saignement après la naissance et au début du post-partum :

Saignement dans la foulée

L'hypotension de l'utérus commence souvent déjà dans la période postnatale, qui en même temps a un cours plus long. Le plus souvent, dans les 10 à 15 premières minutes après la naissance du fœtus, il n'y a pas de contractions intenses de l'utérus. À l'examen externe, l'utérus est flasque. Son bord supérieur se situe au niveau du nombril ou beaucoup plus haut. Il convient de souligner que des contractions lentes et faibles de l'utérus avec son hypotension ne créent pas les conditions appropriées pour la rétraction des fibres musculaires et la séparation rapide du placenta.

Les saignements au cours de cette période se produisent s'il y a une séparation partielle ou complète du placenta. Cependant, il n'est généralement pas permanent. Le sang est sécrété en petites portions, souvent avec des caillots. Lorsque le placenta se sépare, les premières portions de sang s'accumulent dans la cavité utérine et dans le vagin, formant des caillots qui ne sont pas libérés en raison de la faible activité contractile de l'utérus. Une telle accumulation de sang dans l'utérus et le vagin peut souvent créer une fausse impression qu'il n'y a pas de saignement, à la suite de quoi des mesures thérapeutiques appropriées peuvent être démarrées tardivement.

Dans certains cas, les saignements après la naissance peuvent être dus à la rétention du placenta séparé en raison d'une violation de sa partie dans la corne utérine ou d'un spasme cervical.

Le spasme du col de l'utérus est dû à la réaction pathologique de la division sympathique du plexus nerveux pelvien en réponse à un traumatisme du canal de naissance. La présence du placenta dans la cavité utérine avec une excitabilité normale de son appareil neuromusculaire entraîne une augmentation des contractions, et s'il y a un obstacle à la libération du placenta en raison d'un spasme cervical, un saignement se produit. L'élimination des spasmes du col de l'utérus est possible par l'utilisation de médicaments antispasmodiques, suivie de la libération du placenta. Sinon, l'extraction manuelle du placenta avec révision de l'utérus post-partum doit être réalisée sous anesthésie.

Les violations de l'excrétion du placenta sont le plus souvent dues à des manipulations déraisonnables et grossières de l'utérus lors d'une tentative prématurée d'isoler le placenta ou après l'introduction à fortes doses médicaments utérotoniques.

Saignement dû à une fixation anormale du placenta

La caduque est une couche fonctionnelle de l'endomètre modifiée pendant la grossesse et, à son tour, se compose de la base (située sous l'œuf fœtal implanté), capsulaire (recouvre l'œuf fœtal) et pariétale (le reste de la caduque tapissant la cavité utérine) sections.

La caduque basale est divisée en couches compactes et spongieuses. La plaque basale du placenta est formée de la couche compacte située plus près du chorion et du cytotrophoblaste des villosités. Des villosités séparées du chorion (villosités d'ancrage) pénètrent dans la couche spongieuse, où elles sont fixées. Avec la séparation physiologique du placenta, il est séparé de la paroi utérine au niveau de la couche spongieuse.

La violation de la séparation du placenta est le plus souvent due à son attachement dense ou à son accroissement, et dans des cas plus rares, à la croissance interne et à la germination. Ces conditions pathologiques sont basées sur une modification prononcée de la structure de la couche spongieuse de la caduque basale, ou son absence partielle ou complète.

Les modifications pathologiques de la couche spongieuse peuvent être dues à :

processus inflammatoires antérieurs dans l'utérus après l'accouchement et l'avortement, lésions spécifiques de l'endomètre (tuberculose, gonorrhée, etc.);
hypotrophie ou atrophie de l'endomètre après des interventions chirurgicales (césarienne, myomectomie conservatrice, curetage de l'utérus, séparation manuelle du placenta lors d'accouchements antérieurs).

Il est également possible d'implanter un ovule fœtal dans des zones présentant une hypotrophie physiologique de l'endomètre (dans l'isthme et le col de l'utérus). La probabilité d'attachement pathologique du placenta augmente avec les malformations de l'utérus (septum utérin), ainsi qu'en présence de ganglions myomateux sous-muqueux.

Le plus souvent, il existe un attachement dense du placenta (placenta adhaerens), lorsque les villosités du chorion sont fermement fusionnées avec la couche spongieuse sous-développée pathologiquement altérée de la caduque basale, ce qui entraîne une violation de la séparation du placenta.

Distinguer l'attachement dense partiel du placenta (placenta adhaerens partialis), lorsque seuls les lobes individuels ont un caractère pathologique d'attachement. La fixation dense complète du placenta (placenta adhaerens totalis) est moins courante - sur toute la surface du site placentaire.

Le placenta accreta (placenta accreta) est dû à une absence totale couche spongieuse de la caduque due à des processus atrophiques dans l'endomètre. Dans ce cas, les villosités choriales sont directement adjacentes à la membrane musculaire ou pénètrent parfois dans son épaisseur. Il existe un accreta placentaire partiel (placenta accreta partialis) et un accroissement complet (placenta accreta totalis).

Beaucoup moins courantes sont des complications aussi terribles que la croissance des villosités (placenta increta), lorsque les villosités choriales pénètrent dans le myomètre et perturbent sa structure, et la germination (placenta percreta) des villosités dans le myomètre à une profondeur considérable, jusqu'au péritoine viscéral.

Avec ces complications, le tableau clinique du processus de séparation du placenta au troisième stade du travail dépend du degré et de la nature (complète ou partielle) de la violation du placenta

Avec un attachement dense partiel du placenta et avec une accrétion partielle du placenta en raison de sa séparation fragmentaire et inégale, des saignements se produisent toujours, qui commencent à partir du moment de la séparation des zones normalement attachées du placenta. Le degré de saignement dépend de la violation de la fonction contractile de l'utérus au site de fixation du placenta, car une partie du myomètre dans la projection des parties non séparées du placenta et dans les zones environnantes de l'utérus ne se contracte pas au degré approprié, comme il est nécessaire pour arrêter le saignement. Le degré d'affaiblissement de la contraction varie considérablement, ce qui détermine la clinique de saignement.

L'activité contractile de l'utérus en dehors du site de fixation du placenta est généralement maintenue à un niveau suffisant, ce qui entraîne des saignements relativement longue durée peut être insignifiant. Chez certaines femmes parturientes, une violation de la contraction du myomètre peut se propager à tout l'utérus, provoquant une hypo- ou une atonie.

Avec une fixation dense complète du placenta et une augmentation complète du placenta et l'absence de sa séparation violente de la paroi utérine, aucun saignement ne se produit, car l'intégrité de l'espace intervilleux n'est pas violée.

Le diagnostic différentiel de diverses formes pathologiques d'attachement placentaire n'est possible que lors de sa séparation manuelle. De plus, ces conditions pathologiques doivent être différenciées de la fixation normale du placenta dans l'angle tubaire de l'utérus bicorne et doublé.

Avec une fixation dense du placenta, en règle générale, il est toujours possible de séparer complètement et de retirer tous les lobes du placenta à la main et d'arrêter le saignement.

Dans le cas du placenta accreta, en essayant de produire sa séparation manuelle, il y a saignement abondant. Le placenta est arraché en morceaux, il n'est pas complètement séparé de la paroi utérine, une partie des lobes placentaires reste sur la paroi utérine. Saignement atonique se développant rapidement, choc hémorragique, DIC. Dans ce cas, seul l'ablation de l'utérus est possible pour arrêter le saignement. Une sortie similaire de cette situation est également possible avec la croissance et la germination des villosités dans l'épaisseur du myomètre.

Saignement dû à la rétention de parties du placenta dans la cavité utérine

Dans un mode de réalisation, l'hémorragie post-partum, qui commence, en règle générale, immédiatement après la libération du placenta, peut être due au retard de ses parties dans la cavité utérine. Ceux-ci peuvent être des lobules placentaires, des parties de la membrane qui empêchent la contraction normale de l'utérus. La raison du retard de certaines parties du placenta est le plus souvent une accrétion partielle du placenta, ainsi qu'une mauvaise gestion de la troisième étape du travail. Avec un examen approfondi du placenta après la naissance, le plus souvent, sans trop de difficulté, un défaut dans les tissus du placenta, les membranes, la présence de vaisseaux déchirés situés le long du bord du placenta est détectée. L'identification de tels défauts ou même le doute sur l'intégrité du placenta est une indication pour un examen manuel urgent de l'utérus post-partum avec élimination de son contenu. Cette opération est réalisée même s'il n'y a pas de saignement avec un défaut dans le placenta, car il apparaîtra certainement plus tard.

Il est inacceptable d'effectuer un curetage de la cavité utérine, cette opération est très traumatisante et perturbe les processus de formation de thrombus dans les vaisseaux du site placentaire.

Saignements hypo- et atoniques au début de la période post-partum

Dans la plupart des observations au début de la période post-partum, les saignements commencent comme hypotoniques et ce n'est que plus tard que l'atonie utérine se développe.

L'un des critères cliniques permettant de distinguer les saignements atoniques des saignements hypotoniques est l'efficacité des mesures visant à améliorer l'activité contractile du myomètre, ou l'absence d'effet de leur utilisation. Cependant, un tel critère ne permet pas toujours de clarifier le degré de violation de l'activité contractile de l'utérus, car l'inefficacité du traitement conservateur peut être due à une violation grave de l'hémocoagulation, qui devient le facteur principal dans un certain nombre de cas.

Les saignements hypotoniques au début de la période post-partum sont souvent le résultat d'une hypotension utérine continue observée au troisième stade du travail.

Il est possible de distinguer deux variantes cliniques de l'hypotension utérine au début du post-partum.

Option 1:

les saignements dès le début sont abondants, accompagnés d'une perte de sang massive;
l'utérus est flasque, répond lentement à l'introduction de médicaments utérotoniques et de manipulations visant à augmenter la contractilité de l'utérus;
hypovolémie évoluant rapidement;
un choc hémorragique et une CIVD se développent ;
changements dans la vie organes importants les puerperas deviennent irréversibles.

Option 2:

la perte de sang initiale est faible ;
des saignements récurrents se produisent (le sang est libéré par portions de 150 à 250 ml), qui alternent avec des épisodes de restauration temporaire du tonus utérin avec arrêt ou affaiblissement des saignements en réponse à un traitement conservateur;
il y a une adaptation temporaire de la puerpérale au développement de l'hypovolémie : la tension artérielle reste dans valeurs normales, il y a une certaine pâleur de la peau et une légère tachycardie. Ainsi, avec une perte de sang importante (1000 ml ou plus) pendant une longue période, les symptômes de l'anémie aiguë sont moins prononcés et une femme fait mieux face à cette condition qu'avec une perte de sang rapide dans la même quantité ou même moins, lors de l'effondrement peut se développer plus rapidement et la mort survient.

Il convient de souligner que l'état du patient dépend non seulement de l'intensité et de la durée des saignements, mais également de l'état initial général. Si les forces du corps de la puerpérale sont épuisées et que la réactivité du corps est réduite, alors même un léger excès de la norme physiologique de la perte de sang peut provoquer de graves image clinique dans le cas où il y avait déjà une diminution initiale du CBC (anémie, prééclampsie, maladies du système cardiovasculaire, altération du métabolisme des graisses).

Avec un traitement insuffisant dans la période initiale d'hypotension utérine, les violations de son activité contractile progressent et la réponse aux mesures thérapeutiques s'affaiblit. Dans le même temps, le volume et l'intensité des pertes de sang augmentent. À un certain stade, le saignement augmente de manière significative, l'état de la femme en travail s'aggrave, les symptômes du choc hémorragique augmentent rapidement et le syndrome DIC se joint, atteignant bientôt la phase d'hypocoagulation.

Les indicateurs du système d'hémocoagulation changent en conséquence, indiquant une consommation prononcée de facteurs de coagulation:

diminue le nombre de plaquettes, la concentration de fibrinogène, l'activité du facteur VIII ;
augmentation de la consommation de prothrombine et du temps de thrombine ;
l'activité fibrinolytique augmente;
des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène apparaissent.

Avec une légère hypotension initiale et traitement rationnel les saignements hypotoniques peuvent être arrêtés en 20 à 30 minutes.

Avec une hypotension utérine sévère et des troubles primaires du système d'hémocoagulation en association avec la DIC, la durée des saignements augmente en conséquence et le pronostic s'aggrave en raison de la complexité importante du traitement.

Avec l'atonie, l'utérus est mou, flasque, avec des contours mal définis. Le bas de l'utérus atteint le processus xiphoïde. Le principal symptôme clinique est un saignement continu et abondant. Plus la surface du site placentaire est grande, plus perte de sang plus abondante avec atonie. Le choc hémorragique se développe très rapidement, dont les complications (défaillance multiviscérale) sont la cause du décès.

L'examen anatomique anatomopathologique révèle une anémie aiguë, des hémorragies sous l'endocarde, des hémorragies parfois importantes dans la région pelvienne, des œdèmes, une pléthore et une atélectasie des poumons, des modifications dystrophiques et nécrobiotiques du foie et des reins.

Le diagnostic différentiel des saignements dans l'hypotension utérine doit être effectué avec des lésions traumatiques des tissus du canal génital. Dans ce dernier cas, des saignements (d'intensité variable) seront observés avec un utérus dense et bien contracté. Les dommages existants aux tissus du canal génital sont détectés par examen à l'aide de miroirs et éliminés de manière appropriée avec une anesthésie adéquate.

Traitement des saignements après la naissance et au début du post-partum :

Prise en charge du suivi des saignements

Il est nécessaire d'adhérer à la tactique active de maintien de la période postnatale.
La durée physiologique de la période suivante ne doit pas dépasser 20 à 30 minutes. Passé ce délai, la probabilité de séparation spontanée du placenta diminue à 2-3% et la possibilité de saignement augmente considérablement.
Au moment de l'éruption de la tête, la femme en travail reçoit une injection intraveineuse de 1 ml de méthylergométrine pour 20 ml d'une solution de glucose à 40 %.
L'administration intraveineuse de méthylergométrine provoque une contraction normotonique à long terme (dans les 2 à 3 heures) de l'utérus. En obstétrique moderne, la méthylergométrine est le médicament de choix pour la prophylaxie médicamenteuse pendant l'accouchement. Le moment de son introduction doit coïncider avec le moment de la vidange de l'utérus. L'injection intramusculaire de méthylergométrine pour prévenir et arrêter les saignements n'a pas de sens en raison de la perte du facteur temps, car le médicament ne commence à être absorbé qu'après 10 à 20 minutes.
Effectuer un cathétérisme vésical. Dans ce cas, il y a souvent une augmentation de la contraction utérine, accompagnée de la séparation du placenta et de la libération du placenta.
Le goutte-à-goutte intraveineux commence à injecter 0,5 ml de méthylergométrine avec 2,5 UI d'ocytocine dans 400 ml de solution de glucose à 5%.
Dans le même temps, un traitement par perfusion est démarré pour compenser de manière adéquate la perte de sang pathologique.
Déterminer les signes de séparation du placenta.
Lorsque des signes de séparation du placenta apparaissent, le placenta est isolé en utilisant l'une des méthodes connues (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Il est inacceptable de répéter et d'utiliser à plusieurs reprises des méthodes externes d'excrétion du placenta, car cela entraîne une violation prononcée de la fonction contractile de l'utérus et le développement de saignements hypotoniques au début de la période post-partum. De plus, avec la faiblesse de l'appareil ligamentaire de l'utérus et ses autres modifications anatomiques, l'utilisation brutale de telles techniques peut entraîner une éversion utérine, accompagnée d'un choc sévère.

En l'absence de signes de séparation du placenta après 15-20 minutes avec l'introduction de médicaments utérotoniques ou en l'absence d'effet de l'utilisation de méthodes externes d'extraction du placenta, il est nécessaire de séparer manuellement le placenta et de retirer le placenta. L'apparition de saignements en l'absence de signes de séparation du placenta est une indication de cette procédure, quel que soit le temps écoulé après la naissance du fœtus.
Après séparation du placenta et retrait du placenta, les parois internes de l'utérus sont examinées pour exclure les lobules supplémentaires, les restes de tissu placentaire et les membranes. Dans le même temps, les caillots sanguins pariétaux sont éliminés. La séparation manuelle du placenta et la séparation du placenta, même sans perte de sang importante (perte de sang moyenne de 400 à 500 ml), entraînent une diminution du BCC de 15 à 20 % en moyenne.
Si des signes de placenta accreta sont détectés, les tentatives de séparation manuelle doivent être immédiatement arrêtées. Le seul traitement de cette pathologie est l'hystérectomie.
Si le tonus de l'utérus après la manipulation n'est pas restauré, des agents utérotoniques sont également administrés. Une fois l'utérus contracté, la main est retirée de la cavité utérine.
À période postopératoire surveiller l'état du tonus utérin et poursuivre l'introduction de médicaments utérotoniques.

Traitement des saignements hypotoniques au début de la période post-partum

Le principal signe qui détermine le résultat d'un accouchement avec saignement hypotonique post-partum est le volume de sang perdu. Parmi tous les patients présentant des saignements hypotoniques, le volume de perte de sang est principalement réparti comme suit. Le plus souvent, elle varie de 400 à 600 ml (jusqu'à 50% des observations), moins souvent - jusqu'à UZ des observations, la perte de sang varie de 600 à 1500 ml, dans 16 à 17% des cas, la perte de sang est de 1500 à 5000 ml ou plus.

Le traitement des saignements hypotoniques vise principalement à restaurer une activité contractile suffisante du myomètre dans le contexte d'une thérapie par perfusion-transfusion adéquate. Si possible, la cause du saignement hypotonique doit être établie.

Les tâches principales dans la lutte contre les saignements hypotoniques sont:

arrêter le saignement le plus rapidement possible;
prévention des pertes de sang massives;
restauration du déficit de la BCC ;
prévenir une baisse de la pression artérielle en dessous d'un niveau critique.

Si un saignement hypotonique survient au début de la période post-partum, il est nécessaire de respecter une séquence stricte et des étapes de mesures prises pour arrêter le saignement.

Le schéma de lutte contre l'hypotension utérine comprend trois étapes. Il est conçu pour les saignements en cours, et si le saignement a été arrêté à un certain stade, le schéma est limité à ce stade.

Première étape. Si la perte de sang a dépassé 0,5% du poids corporel (en moyenne 400 à 600 ml), passez à la première étape de la lutte contre les saignements.

Les tâches principales de la première étape :

arrêter les saignements, empêchant plus de perte de sang ;
fournir une thérapie par perfusion adéquate en termes de temps et de volume ;
enregistrer avec précision la perte de sang;
ne pas permettre une insuffisance de compensation pour une perte de sang de plus de 500 ml.

Mesures de la première étape de la lutte contre les saignements hypotoniques

Vider la vessie avec un cathéter.
Massage externe doux dosé de l'utérus pendant 20 à 30 secondes après 1 minute (pendant le massage, les manipulations brutales entraînant un afflux massif de substances thromboplastiques dans la circulation sanguine de la mère doivent être évitées). Le massage externe de l'utérus est effectué comme suit: à travers la paroi abdominale antérieure, le bas de l'utérus est recouvert de la paume de la main droite et des mouvements de massage circulaires sont effectués sans forcer. L'utérus devient dense, les caillots sanguins qui se sont accumulés dans l'utérus et l'empêchent de se contracter sont éliminés par une légère pression sur le bas de l'utérus et le massage est poursuivi jusqu'à ce que l'utérus soit complètement réduit et que le saignement s'arrête. Si, après le massage, l'utérus ne se contracte pas ou se contracte, puis se détend à nouveau, passez à d'autres mesures.
Hypothermie locale (application d'un sac de glace pendant 30 à 40 minutes avec un intervalle de 20 minutes).
Ponction/sondage des vaisseaux principaux pour la thérapie par perfusion-transfusion.
Injection intraveineuse goutte à goutte de 0,5 ml de méthylergométrine avec 2,5 unités d'ocytocine dans 400 ml de solution de glucose à 5-10% à un débit de 35-40 gouttes / min.
Reconstitution de la perte de sang en fonction de son volume et de la réaction du corps.
Dans le même temps, un examen manuel de l'utérus post-partum est effectué. Après avoir traité les organes génitaux externes de la femme puerpérale et les mains du chirurgien, sous anesthésie générale, avec une main insérée dans la cavité utérine, ses parois sont examinées pour exclure les traumatismes et les restes retardés du placenta; éliminer les caillots sanguins, en particulier pariétaux, empêchant la contraction utérine ; effectuer un audit de l'intégrité des parois de l'utérus; une malformation utérine ou une tumeur utérine doit être écartée (un ganglion myomateux est souvent à l'origine d'un saignement).

Toutes les manipulations sur l'utérus doivent être effectuées avec soin. Des interventions brutales sur l'utérus (massage sur le poing) perturbent considérablement sa fonction contractile, entraînent l'apparition d'hémorragies étendues dans l'épaisseur du myomètre et contribuent à l'entrée de substances thromboplastiques dans la circulation sanguine, ce qui affecte négativement le système d'hémostase. Il est important d'évaluer le potentiel contractile de l'utérus.

Dans une étude manuelle, un test biologique de contractilité est effectué, dans lequel 1 ml d'une solution à 0,02% de méthylergométrine est injecté par voie intraveineuse. S'il y a une contraction efficace que le médecin ressent avec sa main, le résultat du traitement est considéré comme positif.

L'efficacité de l'examen manuel de l'utérus post-partum est considérablement réduite en fonction de l'augmentation de la durée de la période d'hypotension utérine et du volume de la perte de sang. Par conséquent, il est conseillé d'effectuer cette opération à un stade précoce du saignement hypotonique, immédiatement après que l'absence d'effet de l'utilisation d'agents utérotoniques a été établie.

L'examen manuel de l'utérus post-partum présente un autre avantage important, car il permet une détection rapide de la rupture utérine, qui dans certains cas peut être masquée par une image de saignement hypotonique.

Inspection du canal génital et suture de toutes les ruptures du col de l'utérus, des parois vaginales et du périnée, le cas échéant. Une suture transversale en catgut est placée sur mur arrière col près de l'orifice interne.
Administration intraveineuse d'un complexe vitamino-énergétique pour augmenter l'activité contractile de l'utérus: 100-150 ml de solution de glucose à 10%, acide ascorbique 5% - 15,0 ml, gluconate de calcium 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxylase 200 mg.

Il ne faut pas compter sur l'efficacité des examens manuels répétés et des massages utérins si l'effet escompté n'a pas été atteint lors de leur première application.

Pour lutter contre les saignements hypotoniques, des méthodes de traitement telles que l'imposition de pinces sur les paramètres pour comprimer les vaisseaux utérins, le serrage des sections latérales de l'utérus, la tamponnade utérine, etc., sont inadaptées et insuffisamment étayées. à des méthodes de traitement pathogéniquement justifiées et ne fournissent pas une hémostase fiable, leur utilisation entraîne une perte de temps et une utilisation tardive de méthodes nécessaires l'arrêt des saignements, ce qui contribue à l'augmentation des pertes sanguines et à la sévérité du choc hémorragique.

Seconde phase. Si le saignement ne s'est pas arrêté ou n'a pas repris et représente 1 à 1,8 % du poids corporel (601 à 1 000 ml), vous devez alors passer à la deuxième étape de la lutte contre les saignements hypotoniques.

Les principales tâches de la deuxième étape :

arrêter le saignement;
prévenir plus de perte de sang;
éviter le manque de compensation pour la perte de sang ;
maintenir le rapport volumique du sang injecté et des substituts sanguins ;
empêcher la transition d'une perte de sang compensée vers une perte de sang décompensée ;
normaliser les propriétés rhéologiques du sang.

Mesures de la deuxième étape de la lutte contre les saignements hypotoniques.

Dans l'épaisseur de l'utérus à travers la paroi abdominale antérieure à 5-6 cm au-dessus de l'orifice utérin, 5 mg de prostine E2 ou de prosténon sont injectés, ce qui favorise une contraction efficace à long terme de l'utérus.
5 mg de prostine F2a, dilués dans 400 ml d'une solution cristalloïde, sont injectés par voie intraveineuse. Il convient de rappeler que l'utilisation prolongée et massive d'agents utérotoniques peut être inefficace en cas d'hémorragie massive continue, car l'utérus hypoxique ("utérus de choc") ne répond pas aux substances utérotoniques administrées en raison de l'épuisement de ses récepteurs. À cet égard, les principales mesures en cas d'hémorragie massive sont la reconstitution de la perte de sang, l'élimination de l'hypovolémie et la correction de l'hémostase.
La thérapie par perfusion-transfusion est effectuée au rythme des saignements et en fonction de l'état des réactions compensatoires. Des composants sanguins, des médicaments actifs oncotiques substitutifs du plasma (plasma, albumine, protéines), des solutions colloïdales et cristalloïdes isotoniques au plasma sanguin sont administrés.

A ce stade de la lutte contre les hémorragies avec une perte de sang approchant les 1000 ml, vous devez déployer le bloc opératoire, préparer les donneurs et être prêt pour une abdominoplastie d'urgence. Toutes les manipulations sont effectuées sous anesthésie adéquate.

Avec BCC restauré, il est affiché administration intraveineuse Solution à 40% de glucose, corglicon, panangin, vitamines C, B1 B6, chlorhydrate de cocarboxylase, ATP, et aussi antihistaminiques(diphénhydramine, suprastine).

Troisième étape. Si le saignement ne s'est pas arrêté, la perte de sang a atteint 1000-1500 ml et continue, état général puerperas aggravée, qui se manifeste sous la forme d'une tachycardie persistante, hypotension artérielle, il est alors nécessaire de passer à la troisième étape, en arrêtant les saignements hypotoniques post-partum.

Une caractéristique de cette étape est la chirurgie pour arrêter le saignement hypotonique.

Les principales tâches de la troisième étape :

arrêter le saignement en retirant l'utérus jusqu'à ce que l'hypocoagulation se développe;
prévention de la pénurie de compensation pour les pertes de sang de plus de 500 ml tout en maintenant le rapport volumique du sang injecté et des substituts sanguins ;
compensation en temps opportun de la fonction respiratoire (IVL) et des reins, ce qui permet de stabiliser l'hémodynamique.

Activités de la troisième étape de la lutte contre les saignements hypotoniques :

Avec un saignement ininterrompu, la trachée est intubée, une ventilation mécanique est démarrée et une chirurgie abdominale est commencée sous anesthésie endotrachéale.

L'ablation de l'utérus (extirpation de l'utérus avec des trompes de Fallope) est réalisée dans le contexte d'un traitement complexe intensif utilisant une thérapie par perfusion-transfusion adéquate. Ce volume de chirurgie est dû au fait que la surface de la plaie du col de l'utérus peut être une source de saignement intra-abdominal.
Afin d'assurer l'hémostase chirurgicale dans le domaine de l'intervention chirurgicale, en particulier dans le contexte de la DIC, une ligature des artères iliaques internes est réalisée. Ensuite, la pression différentielle dans les vaisseaux pelviens chute de 70%, ce qui contribue à forte baisse flux sanguin, réduit le saignement des vaisseaux endommagés et crée des conditions propices à la fixation des caillots sanguins. Dans ces conditions, l'hystérectomie est réalisée dans des conditions "sèches", ce qui réduit la quantité totale de perte de sang et réduit la pénétration de substances thromboplastines dans la circulation systémique.
Pendant l'opération, la cavité abdominale doit être drainée.

Chez les patients saignés présentant une perte de sang décompensée, l'opération se déroule en 3 étapes.

Première étape. Laparotomie avec hémostase temporaire par application de pinces sur les principaux vaisseaux utérins (partie ascendante de l'artère utérine, artère ovarienne, artère ligament rond).

Seconde phase. Pause opérationnelle, lorsque toutes les manipulations sont terminées cavité abdominale arrêtez-vous pendant 10 à 15 minutes pour rétablir les paramètres hémodynamiques (augmentation de la pression artérielle à un niveau sûr).

Troisième étape. Arrêt radical du saignement - extirpation de l'utérus avec les trompes de Fallope.

A ce stade de la lutte contre la perte de sang, une thérapie par perfusion-transfusion multicomposante active est nécessaire.

Ainsi, les grands principes de la lutte contre les saignements hypotoniques au début de la période post-partum sont les suivants:

toutes les activités doivent commencer le plus tôt possible ;
tenir compte de l'état de santé initial du patient ;
observer strictement la séquence des mesures pour arrêter le saignement;
toutes les mesures thérapeutiques en cours doivent être complètes ;
exclure la réutilisation des mêmes méthodes de lutte contre les saignements (entrée manuelle répétée dans l'utérus, déplacement des pinces, etc.);
appliquer une thérapie de perfusion-transfusion adéquate moderne ;
n'utilisez que la méthode intraveineuse d'administration de médicaments, car dans les circonstances, l'absorption dans le corps est fortement réduite;
résoudre le problème en temps opportun intervention chirurgicale: l'opération doit être réalisée avant le développement du syndrome thrombohémorragique, sinon elle ne sauve souvent plus la puerpérale de Fatalité;
prévenir une baisse de la pression artérielle en dessous d'un niveau critique pendant une longue période, ce qui peut entraîner des modifications irréversibles des organes vitaux (cortex cérébral, reins, foie, muscle cardiaque).

Ligature de l'artère iliaque interne

Dans certains cas, il n'est pas possible d'arrêter le saignement au site de l'incision ou du processus pathologique, puis il devient nécessaire de ligaturer les principaux vaisseaux qui alimentent cette zone à une certaine distance de la plaie. Afin de comprendre comment effectuer cette manipulation, il est nécessaire de rappeler caractéristiques anatomiques la structure des zones où la ligature des vaisseaux sera effectuée. Tout d'abord, il convient de s'attarder sur la ligature du vaisseau principal qui irrigue les organes génitaux d'une femme, l'artère iliaque interne. L'aorte abdominale au niveau de la vertèbre LIV se divise en deux artères iliaques communes (droite et gauche). Les deux artères iliaques communes vont du milieu vers l'extérieur et vers le bas le long du bord interne du muscle psoas majeur. En avant de l'articulation sacro-iliaque, l'artère iliaque commune se divise en deux vaisseaux : l'artère iliaque externe plus épaisse et l'artère iliaque interne plus fine. Ensuite, l'artère iliaque interne descend verticalement jusqu'au milieu le long de la paroi postéro-latérale de la cavité pelvienne et, ayant atteint le grand foramen sciatique, se divise en branches antérieure et postérieure. De la branche antérieure de l'artère iliaque interne partent: artère pudendale interne, artère utérine, artère ombilicale, artère vésicale inférieure, artère rectale moyenne, artère fessière inférieure, irriguant le sang vers les organes pelviens. Les artères suivantes partent de la branche postérieure de l'artère iliaque interne: iliaque-lombaire, sacrée latérale, obturatrice, fessière supérieure, qui alimentent les parois et les muscles du petit bassin.

La ligature de l'artère iliaque interne est le plus souvent réalisée lorsque l'artère utérine est endommagée lors d'un saignement hypotonique, d'une rupture utérine ou d'une extirpation prolongée de l'utérus avec des appendices. Pour déterminer l'emplacement du passage de l'artère iliaque interne, une cape est utilisée. À environ 30 mm de celle-ci, la ligne de démarcation est traversée par l'artère iliaque interne, qui descend dans la cavité du petit bassin avec l'uretère le long de l'articulation sacro-iliaque. Pour ligaturer l'artère iliaque interne, le péritoine pariétal postérieur est disséqué du cap vers le bas et vers l'extérieur, puis, à l'aide d'une pince à épiler et d'une sonde rainurée, l'artère iliaque commune est brutalement séparée et, en descendant le long de celle-ci, le lieu de sa division en le les artères iliaques externes et internes sont retrouvées. Au-dessus de cet endroit s'étend de haut en bas et de l'extérieur vers l'intérieur un brin léger de l'uretère, facilement reconnaissable à sa couleur rose, sa capacité à se contracter (péristaltique) au toucher et à faire un claquement caractéristique en glissant des doigts . L'uretère est rétracté médialement et l'artère iliaque interne est immobilisée à partir de la membrane du tissu conjonctif, attachée avec une ligature de catgut ou de lavsan, qui est amenée sous le vaisseau à l'aide d'une aiguille de Deschamp émoussée.

L'aiguille de Deschamps doit être insérée très soigneusement pour ne pas endommager la veine iliaque interne qui l'accompagne avec sa pointe, qui passe à cet endroit sur le côté et sous l'artère du même nom. Il est souhaitable d'appliquer la ligature à une distance de 15-20 mm du lieu de division de l'artère iliaque commune en deux branches. Il est plus sûr de ne pas ligaturer toute l'artère iliaque interne, mais seulement sa branche antérieure, mais son isolement et son enfilage sous celle-ci sont techniquement beaucoup plus difficiles que de ligaturer le tronc principal. Après avoir ramené la ligature sous l'artère iliaque interne, l'aiguille de Deschamps est retirée et le fil est noué.

Après cela, le médecin présent à l'opération vérifie la pulsation des artères des membres inférieurs. S'il y a une pulsation, l'artère iliaque interne est clampée et un deuxième nœud peut être noué; s'il n'y a pas de pulsation, l'artère iliaque externe est ligaturée, il faut donc défaire le premier nœud et rechercher à nouveau l'artère iliaque interne.

La poursuite du saignement après ligature de l'artère iliaque est due au fonctionnement de trois paires d'anastomoses :

entre les artères iliaques-lombaires partant du tronc postérieur de l'artère iliaque interne et les artères lombaires partant de l'aorte abdominale ;
entre les artères sacrées latérale et médiane (la première part du tronc postérieur de l'artère iliaque interne et la seconde est une branche non appariée de l'aorte abdominale);
entre l'artère rectale moyenne, qui est une branche de l'artère iliaque interne, et l'artère rectale supérieure, qui naît de l'artère mésentérique inférieure.

Avec une ligature appropriée de l'artère iliaque interne, les deux premières paires d'anastomoses fonctionnent, fournissant un apport sanguin suffisant à l'utérus. La troisième paire n'est connectée qu'en cas de ligature insuffisamment basse de l'artère iliaque interne. La bilatéralité stricte des anastomoses permet une ligature unilatérale de l'artère iliaque interne en cas de rupture de l'utérus et de lésion de ses vaisseaux d'un côté. A. T. Bunin et A. L. Gorbunov (1990) pensent que lorsque l'artère iliaque interne est ligaturée, le sang pénètre dans sa lumière par des anastomoses des artères iliaques-lombaires et latérales sacrées, dans lesquelles le flux sanguin s'inverse. Après ligature de l'artère iliaque interne, les anastomoses commencent immédiatement à fonctionner, mais le sang traversant de petits vaisseaux perd ses propriétés rhéologiques artérielles et se rapproche de ses caractéristiques veineuses. Dans la période postopératoire, le système d'anastomoses fournit un apport sanguin adéquat à l'utérus, suffisant pour le développement normal de la grossesse ultérieure.

Prévention des saignements après la naissance et au début du post-partum :

En temps opportun et un traitement adéquat maladies inflammatoires et complications après interventions gynécologiques chirurgicales.

Prise en charge rationnelle de la grossesse, prévention et traitement des complications. Lors de l'inscription d'une femme enceinte dans une clinique prénatale, il est nécessaire d'identifier un groupe à haut risque pour la possibilité de saignement.

Un examen complet doit être réalisé à l'aide d'instruments modernes (échographie, dopplerométrie, échographie évaluation fonctionnelleétat du système fœtoplacentaire, CTG) et méthodes de laboratoire recherche, ainsi que consulter les femmes enceintes avec des spécialistes connexes.

Pendant la grossesse, il faut s'efforcer de préserver le déroulement physiologique du processus gestationnel.

Chez les femmes à risque de développer des saignements, les mesures préventives en ambulatoire consistent à organiser un régime rationnel de repos et de nutrition, à mener des procédures de bien-être visant à augmenter la stabilité neuropsychique et physique du corps. Tout cela contribue au déroulement favorable de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum. La méthode de préparation physiopsychoprophylactique d'une femme à l'accouchement ne doit pas être négligée.

Tout au long de la grossesse, une surveillance attentive de la nature de son évolution est effectuée, les éventuelles violations sont identifiées et éliminées en temps opportun.

Toutes les femmes enceintes à risque de développer une hémorragie post-partum pour la mise en œuvre de la dernière étape de la préparation prénatale complète 2 à 3 semaines avant l'accouchement doivent être hospitalisées dans un hôpital où un plan clair de prise en charge de l'accouchement est élaboré et un examen supplémentaire approprié de la femme enceinte est réalisée.

Au cours de l'examen, l'état du complexe fœtoplacentaire est évalué. Utiliser l'échographie pour étudier état fonctionnel fœtus, déterminer l'emplacement du placenta, sa structure et sa taille. Une attention sérieuse à la veille de l'accouchement mérite une évaluation de l'état du système d'hémostase du patient. Les composants sanguins pour une éventuelle transfusion doivent également être préparés à l'avance, en utilisant des méthodes d'autodonation. À l'hôpital, il est nécessaire de sélectionner un groupe de femmes enceintes pour effectuer césarienne de manière planifiée.

Pour préparer le corps à l'accouchement, prévenir les anomalies du travail et prévenir une perte de sang accrue à l'approche de la date de naissance prévue, il est nécessaire de préparer le corps à l'accouchement, notamment à l'aide de préparations de prostaglandine E2.

Gestion du travail qualifiée avec une évaluation fiable de la situation obstétricale, une régulation optimale du travail, une anesthésie adéquate (une douleur prolongée épuise les forces de réserve de l'organisme et perturbe la fonction contractile de l'utérus).

Tous les accouchements doivent être effectués sous surveillance cardiaque.

Lors du processus d'accouchement par le canal génital naturel, il est nécessaire de surveiller:

la nature de l'activité contractile de l'utérus;
correspondant à la taille de la partie de présentation du fœtus et du bassin de la mère;
avancement de la partie présentant du fœtus conformément aux plans du bassin dans les différentes phases de l'accouchement;
l'état du fœtus.

Si des anomalies de l'activité de travail se produisent, elles doivent être éliminées en temps opportun, et s'il n'y a pas d'effet, le problème doit être résolu en faveur de l'accouchement opératoire selon les indications pertinentes en cas d'urgence.

Tous les médicaments utérotoniques doivent être prescrits strictement différenciés et selon les indications. Dans ce cas, le patient doit être sous la stricte surveillance des médecins et du personnel médical.

Gestion appropriée des périodes post-partum et post-partum avec l'utilisation opportune de médicaments utérotoniques, y compris la méthylergométrine et l'ocytocine.

A la fin du deuxième stade du travail, 1,0 ml de méthylergométrine est administré par voie intraveineuse.

Après la naissance du bébé, la vessie est vidée avec un cathéter.

Surveillance attentive de la patiente au début de la période post-partum.

Lorsque les premiers signes de saignement apparaissent, il est nécessaire de respecter strictement la mise en scène des mesures de lutte contre les saignements. Un facteur important dans la prestation de soins efficaces pour les saignements massifs est une distribution claire et spécifique tâches fonctionnelles parmi l'ensemble du personnel médical du service d'obstétrique. Tous les établissements d'obstétrique doivent disposer de stocks suffisants de composants sanguins et de substituts sanguins pour une thérapie par perfusion-transfusion adéquate.

Quels médecins devez-vous contacter si vous avez des saignements après la naissance et au début du post-partum ?

Êtes-vous inquiet de quelque chose? Voulez-vous obtenir des informations plus détaillées sur les saignements après la naissance et au début du post-partum, ses causes, ses symptômes, ses méthodes de traitement et de prévention, l'évolution de la maladie et son régime alimentaire après ? Ou avez-vous besoin d'une inspection? Tu peux prendre rendez-vous avec un médecin– clinique eurolaboratoire toujours à votre service! Les meilleurs médecins vous examineront, étudieront les signes extérieurs et vous aideront à identifier la maladie par des symptômes, vous conseilleront et vous fourniront besoin d'aide et faire un diagnostic. tu peux aussi appeler un médecin à domicile. Clinique eurolaboratoire ouvert pour vous 24 heures sur 24.

Comment contacter la clinique :
Téléphone de notre clinique à Kyiv : (+38 044) 206-20-00 (multicanal). Le secrétaire de la clinique choisira un jour et une heure qui vous conviendront pour vous rendre chez le médecin. Nos coordonnées et directions sont indiquées

Souvent, les femmes dans la période post-partum ouvrent des saignements obstétricaux. L'un des types les plus courants de cette pathologie est la perte de sang hypotonique. Considérez les causes des saignements hypotoniques au début de la période post-partum.

En général, l'hypotension est une capacité réduite de l'utérus à se contracter. Les saignements hypotoniques après l'accouchement surviennent dans 40 à 42% de toutes les pertes de sang. Elle se divise en 2 types : l'atonie et l'hypotension.

Une condition dans laquelle les médicaments qui ont un effet excitant sur le mésomètre ne fonctionnent pas est appelée atonie. . En d'autres termes, le système reproducteur perd complètement sa capacité à se contracter. Le système neuromusculaire utérin est dans un état de paralysie, ce qui peut entraîner une grave perte de sang. Bien que de tels cas soient assez rares.

Si, avec l'atonie, le mésomètre cesse de se contracter complètement, alors avec l'hypotension, cela ne se produit que partiellement. Les organes génitaux sont capables de répondre aux stimuli, mais très faiblement. Les métrorragies hépotoniques du post-partum peuvent se développer de deux manières.

Première option :

grande perte de sang;
l'utérus réagit lentement (ou ne réagit pas du tout) aux stimuli.

Deuxième option:

la perte de sang est petite, périodique, 150-200 ml;
l'utérus est de taille instable : lorsqu'il diminue, le sang s'arrête, mais lorsqu'il augmente, les métrorragies reprennent.

Plus le temps passe depuis le début de l'hémorragie, plus la situation devient dangereuse, jusqu'à une issue fatale.
À moindres manifestations sans tarder, appelez un médecin.

Les raisons

Les saignements hypotoniques post-partum sont possibles pour les raisons suivantes :

faible capacité de l'utérus à se contracter;
troubles de la coagulation;
les perturbations hormonales qui affaiblissent la capacité du mésomètre à se contracter ;
accouchement difficile, à la suite duquel les muscles des appendices sont affaiblis;
inflammation des organes génitaux (surtout chronique), ses blessures;
un fruit de grande taille, ou plusieurs fruits;
fusion des systèmes reproducteurs avec d'autres organes à la suite interventions chirurgicales;
paludisme;
toxicose tardive;
inflammation des organes génitaux.

En outre, la cause principale peut être la faiblesse générale du corps, provoquée par le processus d'accouchement. Il est possible qu'il y ait plusieurs causes de saignement au début de la période post-partum.

Les symptômes

Les saignements hypotoniques après l'accouchement peuvent être déterminés par les signes suivants: directement, l'hémorragie elle-même, la flaccidité des appendices, leur augmentation de taille. Lors d'un massage externe de l'utérus, des caillots en sont libérés, après quoi il est restauré. tailles normales, mais après un certain temps, les symptômes peuvent réapparaître. Bientôt, le sang perdra probablement sa capacité à coaguler.

Avec l'atonie, le mésomètre ne répond pas aux stimuli, et avec l'hypotension, une faible réaction à ceux-ci est notée. De plus, une femme perd souvent connaissance, des étourdissements, des vomissements, une accélération du rythme cardiaque jusqu'à la tachycardie sont possibles.

Les caillots sanguins indiquent exactement une métrorragie hypotonique dans la période post-partum, et non un traumatisme dû à l'accouchement, ce qui est très important pour le diagnostic et les premiers soins.

PREMIERS SECOURS

Lorsque les premiers symptômes d'hypotension sont détectés, la toute première chose à faire est d'appeler une ambulance. Ensuite - retirez l'urine de la vessie (si une femme n'est pas capable d'uriner seule, cela se fait à l'aide d'un cathéter).

L'étape suivante consiste à introduire des moyens qui réduisent le mésomètre: ocytocine 1 ml avec 20 ml d'une solution de glucose à 40% (par voie intramusculaire ou intraveineuse), méthylergométrine (par voie intramusculaire). Sur le bas-ventre, vous devez mettre quelque chose de froid, par exemple un sac de glace, masser les organes génitaux de l'extérieur. Si le sang ne s'arrête pas, appuyez sur l'aorte avec votre poing.

Des premiers secours correctement prodigués peuvent sauver une vie.

Traitement

Tout d'abord, la capacité de se contracter dans le myomètre est restaurée. De plus, selon le degré de complexité et les causes de l'hémorragie, les procédures suivantes sont effectuées:

Racler les restes de l'œuf fœtal.
Retrait du placenta après l'accouchement.
Massage utérin.
Objectif médicaments hormonaux qui provoquent la contraction du myomètre.
Un sac de glace est placé sur le bas-ventre (arrête efficacement les métrorragies).
Insertion d'un écouvillon imbibé d'éther dans le vagin.
Couture sur la zone du cou (supprimée après 12 heures).
Électromyostimulation.
Clampage (compression des vaisseaux sanguins).
Avec une grande perte de sang - transfusion.
La nomination de médicaments qui augmentent la coagulation.

Si aucune de ces techniques n'a aidé, serrez l'aorte abdominale. Mais même si cela n'a pas aidé, il s'agira d'une intervention chirurgicale. Cela peut être à la fois la ligature des vaisseaux utérins et l'ablation des appendices.

Considérons séparément la méthode de serrage selon Bashkeev, grâce à laquelle de nombreuses interventions chirurgicales ont été évitées. Il est utilisé si le volume de sang perdu ne dépasse pas 700-800 ml. La procédure se déroule comme suit: un miroir et un ascenseur sont insérés dans le vagin, après quoi 2-3 pinces sont appliquées sur les sections latérales du segment inférieur de l'utérus, qui sont ensuite tirées vers le bas. Dans ce cas, un groupe de pinces est superposé sur la face interne du col, et le second sur la face externe.

Une perte de sang supérieure à 600 ml peut être dangereuse pour la santé de la femme en travail, vous ne devez donc pas hésiter à contacter les médecins pour obtenir de l'aide.

La prévention

Un rôle important dans la santé d'une jeune mère est la prévention des saignements au début de la période post-partum. Tout d'abord, c'est un mode de vie sain. Cela inclut le bon régime équilibré, bon repos, suffisamment de temps pour dormir et boire. N'oubliez pas les activités de plein air et activité physique, diagnostiquer et traiter en temps opportun les processus inflammatoires dans votre corps.

Le diagnostic de l'inflammation des organes aidera à éviter d'autres complications, y compris les hémorragies.
L'avortement est un stress énorme pour une femme, dont la conséquence peut être une complication des grossesses ultérieures et de la période de récupération. Il y a une très forte probabilité après un avortement de faire face à une hypotension. Gardez cela à l'esprit si, pour une raison quelconque, vous décidez de franchir cette étape.
Le processus même de mise au monde d'une nouvelle vie doit se dérouler sous la supervision compétente du médecin traitant, alors ne demandez l'aide qu'au spécialiste dont vous êtes sûr à 100% de la compétence. Sans besoin inutile, il n'est pas nécessaire d'effectuer la palpation des appendices et les contractions du cordon ombilical.
Une prévention efficace sera un massage externe des organes génitaux.
Si un future mamanà risque de développer cette maladie, l'ocytocine doit être administrée.
L'alimentation quotidienne doit contenir du calcium, du potassium, des vitamines B1 et B6, une quantité suffisante de fibres protéiques et quelques graisses et glucides. Ce régime aide développement normal fœtus, respectivement, il facilite le processus d'accouchement.
Ne cédez pas au stress. Il a été prouvé que notre état mental affecte directement notre santé. Les pensées négatives, les peurs attirent encore plus de problèmes et de maladies.

Non seulement votre vie et la vie de votre petit miracle dépendent de votre attitude envers vous-même et votre santé. Votre enfant ne sera heureux que si vous l'êtes vous-même, alors aimez-vous, prenez du temps pour vous pour mettre de l'ordre dans votre apparence, votre monde intérieur et votre condition physique.

Saignement hypotonique : l'essentiel

Causes des saignements hypotoniques

Symptômes de saignement hypotonique

Traitement

Raisons possibles

Qu'est-ce que l'hypotension utérine

Atonie

Facteurs provoquant des saignements

Hypotension ou atonie

Qu'est-ce que l'arrêt du saignement

Variantes cliniques de l'hypotension

Méthode terminale selon N. S. Baksheev

Mesures opportunes et nécessaires

Saignements dans le post-partum et au début du post-partum

Qu'est-ce que le saignement après la naissance et au début du post-partum -

Qu'est-ce qui provoque / Causes des saignements après la naissance et au début du post-partum :

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) Pendant le saignement dans les périodes postnatales et post-partum précoce :

Symptômes de saignement après la naissance et au début du post-partum :

Traitement des saignements après la naissance et au début du post-partum :

Prévention des saignements après la naissance et au début du post-partum :

Quels médecins devez-vous contacter si vous avez des saignements après la naissance et au début du post-partum ?

Les raisons

Les symptômes

PREMIERS SECOURS

Traitement

La prévention

Populaire