Il existe de nombreuses approches pour la réhydratation; la plupart d'entre eux sont interchangeables, basés sur les mêmes principes, et la supériorité de l'un d'entre eux n'a pas été prouvée. Pour des raisons pratiques, pour les calculs, on prend la valeur du poids à l'admission, et non la valeur du poids propre. Tout d'abord, la stabilité hémodynamique doit être atteinte ; cela assure le maintien du flux sanguin cérébral et rénal et l'inclusion de mécanismes compensatoires visant à restaurer le BCC.
La première étape du traitement consiste en une perfusion rapide d'un liquide relativement isotonique ( sérum physiologique ou solution de Ringer lactate). Si un rôle principal joue dans la déshydratation (par exemple, avec une sténose pylorique), la solution de Ringer avec du lactate n'est pas utilisée, car le lactate aggrave l'alcalose métabolique causée par la perte de contenu gastrique acide. La plupart des solutions de réhydratation orale contiennent des tampons qui augmentent également l'alcalose métabolique chez les enfants jeune âge avec des vomissements abondants. En cas de déshydratation légère et modérée, la perfusion est réalisée en 1-2 heures à raison de 10-20 ml/kg (1-2% du poids).
En cas de déshydratation sévère, une perfusion est effectuée à un débit de 30-50 ml/kg/h jusqu'à ce que l'hémodynamique soit restaurée. La perfusion rapide initiale de liquide isotonique a plusieurs objectifs :
1) gagner du temps jusqu'à la réception des résultats des analyses ;
2) prévenir une déshydratation supplémentaire ;
3) se concentrer sur l'élaboration d'un programme de réhydratation.
Le volume de liquide introduit à ce stade n'est pas pris en compte dans les calculs ultérieurs.
Sur le Deuxième étape les pertes de liquides et d'électrolytes sont remboursées jusqu'à ce que l'enfant soit admis à l'hôpital. De nombreuses approches de la réhydratation sont basées sur les mêmes principes.
1. Avec tous les types de réhydratation, la reconstitution des pertes s'effectue lentement.
2. Les pertes de potassium ne doivent pas être rapidement reconstituées. Le potassium est principalement un ion intracellulaire et, par conséquent, même une introduction rapide de ses solutions concentrées n'aura pas l'effet souhaité, mais peut entraîner la mort. complications dangereuses. Le potassium n'est ajouté qu'après une double miction à une concentration ne dépassant pas 40 meq/l ou à un débit de perfusion de 0,5 meq/kg/h.
3. Pour compenser la carence en eau et en NaCl, une solution de NaCl à 0,45% contenant 77 meq/l de Na+ et Cl- est la mieux adaptée. Il contient plus de sodium que les solutions d'entretien standard, mais a un rapport eau/sodium plus élevé que le plasma.
Ci-dessus, deux exemples de programmes réapprovisionnement thérapie par perfusion . Dans le programme I, la thérapie d'entretien n'est pas ajoutée à la thérapie de régénération. Le débit de perfusion est calculé de manière à reconstituer complètement le déficit estimé dans les 6 à 8 heures.L'attention principale est accordée à la reconstitution du déficit et les composants restants de la thérapie par perfusion sont laissés pour plus tard.
Dans certains cas, un volume élevé d'administration rapide est impliqué, ce qui limite l'utilisation de ce programme chez les patients adolescents avec acidocétose diabétique, nourrissons présentant une déshydratation hypertensive et des enfants présentant une déshydratation supérieure à 10 %. Dans de tels cas, ainsi que chez les enfants plus âgés, le programme II est préférable - reconstitution lente et prolongée de la carence en liquide. Dans ce cas, la thérapie de reconstitution est complétée par un entretien. Les calculs dans ce cas sont plus compliqués que dans le programme I. Le débit de perfusion est la somme du débit requis pour le traitement d'entretien et du débit qui élimine la moitié du déficit hydrique en 8 heures.
Pour les enfants pesant jusqu'à 10 kg, le volume de perfusion est approximativement le même dans les deux programmes. Ainsi, chez un enfant pesant 10 kg avec un degré de déshydratation de 10%, le déficit hydrique sera de 1000 ml. Conformément au programme I, la reconstitution d'un tel déficit en 8 heures est possible à un débit de perfusion de 125 ml / h. Dans le cas du programme II, la moitié du déficit (500 ml) est comblée en 8 heures, c'est-à-dire que le débit de perfusion de reconstitution est de 62,5 ml/h ; le débit de perfusion d'entretien est de 40 ml/h. Ainsi, le débit de perfusion total est de 102 ml/h. Ces deux programmes sont possibles avec une déshydratation isotonique ou hypotonique, mais pas avec une déshydratation hypertonique.
Traitement de la déshydratation hypertensive est très spécial et tâche difficile, nécessitant une évaluation minutieuse de l'état et une approche différente du taux de récupération de la carence hydrique. Chez ces enfants, d'après image clinique il est facile de sous-estimer la sévérité de la déshydratation. La perte de sodium est moindre que dans les autres types de déshydratation, il semblerait donc que la teneur en sodium des solutions injectées doive être réduite.
Cependant, l'introduction rapide de solutions hypotoniques entraîne le mouvement de l'eau dans les cellules déshydratées à cytoplasme hypertonique, ce qui peut entraîner un œdème cérébral. À cet égard, en cas de déshydratation hypertensive, le débit de perfusion doit être calculé avec un soin particulier. Vous pouvez utiliser du NaCl à 0,18 % avec du glucose à 5 % ou du NaCl à 0,45 % avec du glucose à 5 %. La carence doit être comblée dans les 24 à 48 heures en même temps que la thérapie liquidienne d'entretien. Le débit de perfusion est ajusté de manière à ce que la concentration sérique de sodium diminue de 0,5 meq/l/h, soit 12 meq/l/jour. La déshydratation hypertensive peut être compliquée par une hypocalcémie (rarement) ou une hyperglycémie.
En présence de manifestations cliniques hypocalcémie, le gluconate de calcium est administré par voie intraveineuse sous la surveillance d'un moniteur. L'hyperglycémie se produit en raison d'une diminution de la sécrétion d'insuline et de la sensibilité des cellules à l'insuline. Il est important de rappeler que dans un contexte d'hyperglycémie, la mesure de la concentration sérique en Na+ donne un résultat sous-estimé : une augmentation de la concentration en glucose pour chaque tranche de 100 mg% au-dessus du niveau de 100 mg% abaisse la concentration en Na+ de 1,6 mEq/ l. Par exemple, avec une concentration de sodium mesurée de 178 meq/l et une concentration de glucose de 600 mg%, la concentration réelle de sodium est de 170 meq/l (600 - 100 = 500 ; 500 x x 1,6/100 = 8).
Pour tous les types de déshydratation la deuxième étape de la reconstitution de la thérapie par perfusion nécessite une surveillance attentive. Étant donné que le degré initial de déshydratation est déterminé par des critères subjectifs, il est extrêmement important d'évaluer en permanence l'adéquation de la thérapie par perfusion en modifiant les paramètres cliniques. Ainsi, si à l'admission il y a une augmentation de la gravité spécifique de l'urine (1,020-1,030), alors avec un traitement par perfusion correctement sélectionné, la fréquence des mictions devrait augmenter et la gravité spécifique de l'urine devrait diminuer. Les paramètres de perfusion (vitesse, volume, durée) sont calculés à l'avance, mais une correction constante est nécessaire en fonction des modifications du tableau clinique.
Si la tachycardie et d'autres signes de déshydratation persistent, soit la gravité de la déshydratation a été sous-estimée, soit la perte de liquide en cours est plus importante que prévu. Dans ce cas, le débit de perfusion doit être augmenté ou une perfusion rapide supplémentaire doit être effectuée. Les signes d'amélioration de l'état sont considérés comme une augmentation de la diurèse, une diminution de la gravité spécifique de l'urine et la restauration du CBC. Avec une amélioration rapide de l'état, la deuxième étape de la thérapie de reconstitution peut être réduite et le patient transféré vers une thérapie d'entretien.
MINISTERE DE LA SANTE ET DU DEVELOPPEMENT SOCIAL DE LA FEDERATION DE RUSSIE
ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT À BUDGET DE L'ÉTAT
ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL SUPERIEUR
ACADÉMIE DE MÉDECINE DE L'ÉTAT DE CHITA
Caractéristiques de la thérapie par perfusion dans
Didacticiel pour les étudiants
Tchita - 2016
UDC 616 - 08 - 039.74 - 053.2
Caractéristiques de la thérapie par perfusion dans. Manuel pour les étudiants / Ed. , . Compilateurs :,. - Chita : RIC GBOU VPO ChGMA, 2016. - 38 p.
Le manuel correspond à la discipline exemplaire "Certification finale d'Etat" pour la spécialité "Pédiatrie". Le matériel pédagogique est adapté aux technologies éducatives, en tenant compte des spécificités de l'enseignement à la faculté de pédiatrie ; les caractéristiques de la préparation des programmes de thérapie par perfusion pour les situations les plus courantes en pédiatrie sont présentées.
Le manuel est destiné aux étudiants qui étudient dans la spécialité "Pédiatrie".
Réviseurs :
– Docteur en Sciences Médicales, Maître de Conférences, Chef du Service d'Anesthésiologie, Réanimation et soins intensifs GBOU VPO ChSMA
Liste des abréviations
TA - tension artérielle
HES - hydroxyéthylamidon
VVO - Fluide de Compensation de Volume
Système IT-réticuloendothélial
CODE - pression colloïdo-oncotique
État acide-base Kos
OD - volume de déficit liquidien
OPN - aigu insuffisance rénale
AHF - insuffisance cardiovasculaire aiguë
bcc - volume de sang circulant
VCV - volume de plasma circulant
liquide de refroidissement - volume de liquide
RES - système réticulo-endothélial
Poids moléculaire moyen SMM
MODS - syndrome de défaillance d'organes multiples
TPP - pertes pathologiques actuelles
PF - besoin physiologique
CVP - pression veineuse centrale
RR - fréquence respiratoire
FC - fréquence cardiaque
Introduction
L'article proposé présente les caractéristiques de la conduite d'une thérapie par perfusion dans les situations cliniques les plus courantes en pédiatrie, sans affecter les principes de la thérapie transfusionnelle (transfusion de sang et de ses composants) et son organisation. nutrition parentérale. Sur la base des informations généralisées de la littérature disponible et de leur propre expérience, les auteurs présentent les caractéristiques de la compilation de programmes de thérapie par perfusion dans la pratique d'un pédiatre dans le traitement des maladies les plus courantes. enfance.
Le manuel est destiné à préparer les étudiants de la faculté de pédiatrie à un examen interdisciplinaire dans le cadre de la certification finale de l'État.
Liste des abréviations …………………………………………………………………3
Présentation …………………………………………………………………………..5
Principes généraux programmation de la thérapie par perfusion …….6 Classification et caractéristiques des principaux milieux de perfusion ……..10 Modalités de suivi de la thérapie par perfusion ………………………….16 Caractéristiques de la thérapie par perfusion avec maladies infectieuses chez les enfants ………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………23 Caractéristiques de la thérapie par perfusion dans la pathologie somatique de l'enfant. ………………………………………………….32
1. Principes généraux de la programmation de la thérapie par perfusion.
La thérapie par perfusion (IT) est une méthode de traitement consistant en une administration parentérale, le plus souvent en administration intravasculaire. solutions aqueuses diverses substances afin de contrôler l'environnement interne du corps. C'est élément essentiel thérapie complexe, en particulier dans des conditions critiques de nature diverse.
La conduite informatique assure la mise en place de tâches cliniques, par exemple, restauration et entretien de tous les secteurs hydriques du corps - vasculaire, interstitiel et intracellulaire; reconstitution et maintien d'un volume sanguin circulant normal (CBV), correction de l'équilibre acide-base (CBS) et eau-électrolyte, fourniture au corps de substrats plastiques et énergétiques; désintoxication, normalisation Propriétés rhéologiques du sang.
Plusieurs méthodes d'IT sont connues (intraveineuse, intra-artérielle, intraosseuse), cependant, la principale voie d'introduction des milieux de perfusion est intraveineuse.
L'élaboration d'un programme informatique prévoit une certaine séquence d'actions :
Recueil, évaluation de l'état du patient (état volémique, cardiovasculaire et systèmes excréteurs, échange d'ions hydro), en prenant une décision sur le besoin d'informatique. Sélection et fourniture d'accès au lit vasculaire. Portée de l'informatique. Choix de la solution informatique de départ. Contrôle de la conduite de l'informatique et correction des volumes informatiques.
À condition que l'enfant ne reçoive aucune charge entérale, l'informatique devrait subvenir à ses besoins physiologiques en eau, électrolytes et autres substances, compenser leur carence et les pertes pathologiques actuelles. Si nécessaire, le programme informatique comprend des substances pour corriger le CBS et maintenir niveau normal osmolarité des fluides corporels.
Répondre aux besoins physiologiques (FP) Le plus populaire et le plus pratique pratique pédiatrique il reste un moyen de déterminer les besoins en eau en fonction du poids corporel de l'enfant (tableau 1).
Tableau 1
Besoin physiologique en liquide selon l'âge de l'enfant
De plus, pour calculer l'AF (ml / kg / jour) chez les enfants de plus de 1 an, vous pouvez utiliser la formule de Wallachi : 100 - (3 x âge en années). Pour une utilisation pratique, il est pratique de calculer le FF selon le nomogramme d'Aberdeen (tableau 2.).
Besoin physiologique en liquide (nomogramme d'Aberdeen modifié, 2005)
La limitation AF est nécessaire dans les cas suivants:
- Œdème cérébral. Le volume total de liquide ne doit pas dépasser 2/3 - * FP, tandis que la partie intraveineuse ne doit pas dépasser ½ FP. Aigu arrêt respiratoire. Le volume de liquide intraveineux doit être limité à ½ FP, avec un ARF de grade 3 - pas plus de 1/3 FP. Insuffisance cardiaque aiguë ou chronique. volume maximum perfusion intraveineuse ne doit pas dépasser S-1/3 AF et, dans certains cas, un arrêt temporaire du traitement par perfusion est nécessaire. Insuffisance rénale aiguë ou chronique (à l'exception de la prérénale). Le volume de la perfusion intraveineuse ne doit pas dépasser le volume des pertes non enregistrées (25 ml/kg/jour chez le jeune enfant et 20 ml/kg/jour chez l'enfant plus âgé) et de la diurèse de la veille.
Éliminer la pénurie d'eau. La méthode la plus simple et la plus précise (en cas de pathologie aiguë) pour déterminer le déficit volumique en eau (DO) consiste à calculer la différence entre le poids corporel de l'enfant avant la maladie et au moment de l'examen (méthode du poids). La différence de masses en kilogrammes correspond au déficit de liquide (ou VVO - volume liquide de compensation) en litres. S'il est impossible d'utiliser la méthode du poids, la DO (ou VVO) est déterminée par le tableau clinique, en fonction du degré de déshydratation (Tableau 3).
La quantité de liquide nécessaire pour reconstituer le volume du déficit, en fonction du degré de déshydratation
Avec les types de déshydratation isotonique et hypotonique, vous pouvez utiliser la formule qui vous permet de déterminer la DO par hématocrite :
k (coefficient reflétant la teneur en liquide extracellulaire) - chez les enfants de moins d'un an 1/3, à l'âge de 1-10 ans - 1/4, chez les enfants plus âgés - 1/5
Avec une déshydratation de type hypertendu, vous pouvez utiliser la formule qui permet de déterminer la DO à partir de la valeur du taux de sodium dans le sérum sanguin :
Catad_tema Traumatisme crânien - articles
Thérapie par perfusion chez les enfants atteints de lésions cérébrales traumatiques graves
N.P. Shen, NV Zhitkina, E.Yu.Olkhovsky
Département d'anesthésiologie et de réanimation FPC et PP TSMA, Tyumen ; service de réanimation de l'hôpital clinique n ° 9 de la ville pour enfants, Ekaterinbourg
La thérapie par perfusion pour les lésions cérébrales traumatiques (TBI) a subi des changements significatifs au cours de la dernière décennie : un grand nombre de milieux de substitution au plasma de haute qualité sont apparus, et le danger de application large produits sanguins afin de maintenir le volume de sang circulant dans des conditions de choc, les premières conclusions ont été tirées sur le rôle de l'hyperglycémie de stress, sur la base desquelles des recommandations ont été faites pour exclure les préparations de glucose, qui constituaient jusqu'à récemment une part importante dans le volume de perfusion. Cependant, il existe peu d'études sur la thérapie par perfusion chez les enfants atteints de TCC sévère, ce qui a conduit les auteurs à prêter attention au développement d'un programme de thérapie par perfusion chez période aiguë TBI sévère chez l'enfant, pour évaluer son effet sur le système hémostatique, un certain nombre de paramètres biochimiques et l'hémodynamique centrale dans l'insuffisance cérébrale aiguë.
À la suite des études, les auteurs ont découvert que la thérapie par perfusion avec de l'hydroxyéthylamidon (voluven) pour le TBI combiné à une dose de 26 ml pour 1 kg de poids corporel est sans danger dans des conditions d'hypoprotéinémie, avec une PTI réduite (jusqu'à 67 %) et efficace pour stabiliser l'hémodynamique centrale des victimes. La limitation du volume de la thérapie par perfusion due aux colloïdes chez les patients présentant un TCC isolé a conduit à la nécessité de maintenir un débit cardiaque adéquat par une augmentation de la fréquence cardiaque, qui s'est accompagnée d'une augmentation significative scores faibles milieu pression artérielle.
Introduction
La conduite d'une thérapie par perfusion chez les enfants atteints de lésions cérébrales traumatiques graves (TBI) est un problème discutable depuis un certain nombre d'années. Le problème le plus aigu du développement des protocoles de thérapie par perfusion s'est posé en relation avec l'apparition sur le marché pharmaceutique d'une abondance de milieux modernes de substitution au plasma de haute qualité, et éprouvés effets négatifs l'utilisation de solutions de glucose a forcé une révision radicale des schémas de soins intensifs existants. On sait que la thérapie par perfusion peut affecter l'état du cerveau affecté par divers mécanismes. D'abord, ce haute probabilité formation d'œdème. Deuxièmement, l'effet sur la perfusion cérébrale par la pression artérielle (TA) et les propriétés rhéologiques du sang. Troisièmement, en raison du niveau de glucose dans le plasma sanguin.
Les lois qui font que le fluide se déplace dans la cavité crânienne d'un secteur à l'autre contiennent en leur cœur l'équation de Starling, qui décrit la relation des forces. provoquer le déplacement de l'eau à travers la membrane vasculaire. A cet égard, le plus importance acquérir des gradients hydrostatiques, osmotiques et oncotiques. La direction du mouvement de l'eau dans ce cas est déterminée par la différence entre les pressions hydrostatique, osmotique et oncotique sur la paroi vasculaire, et l'amplitude du gradient osmotique dépend de la perméabilité des vaisseaux par rapport à la substance dissoute.
Ainsi, lors de la thérapie par perfusion, il est nécessaire de payer Attention particulière que même de petits changements dans l'osmolarité du plasma sanguin peuvent provoquer des changements très importants. Comme la plupart des chercheurs l'ont montré, la restriction du liquide injecté n'a qu'un léger effet sur le développement de l'œdème, cependant, le manque de volume sanguin circulant (BCV) crée une situation hémodynamique très défavorable, et le cerveau déjà affecté devient le plus vulnérable dedans. Tous les auteurs notent la nécessité d'utiliser des solutions iso- et hyperosmolaires, parmi lesquelles l'utilisation de solution isotonique chlorure de sodium, 7,5 % solution saline hypertonique chlorure de sodium, solution de mannitol à 20 %, albumine à 5 %, hydroxyéthylamidon (HES), dextran 60. solutions de potassium, sulfate de magnésium. Il existe de nombreuses preuves à la fois en faveur du HEA et en faveur de la "réanimation à faible volume".
Le traitement du choc hypovolémique chez les patients atteints de TBI sévère doit principalement viser à maintenir une pression de perfusion cérébrale adéquate, à améliorer les propriétés rhéologiques du sang, à réduire Pression intracrânienne et empêcher sa croissance. Plusieurs études ont prouvé haute efficacité solution hypertonique de chlorure de sodium en association avec des dextranes induisant une hypovolémie dans les TCC sévères [14.24]. Dans les expérimentations animales et recherche clinique il a été démontré que la perfusion d'une solution de chlorure de sodium à 7,5% restaure rapidement le CBC et ne provoque pas d'augmentation de la pression intracrânienne (PIC). Parmi les avantages de la solution hypertonique de chlorure de sodium, on distingue: une augmentation rapide de la précharge due à la mobilisation du liquide extracellulaire le long du gradient osmotique; une diminution de la postcharge due à la vasodilatation. une diminution du volume de la couche endothéliale oedémateuse : hémodilution et diminution de la viscosité sanguine. Cependant, il faut tenir compte du manque d'études prouvant l'efficacité et la sécurité de l'utilisation de la solution hypertonique de chlorure de sodium chez l'enfant.
On sait qu'à utilisation à long terme mannitol à une dose de 1-2 g/kg dans le contexte d'une violation de l'intégrité de la barrière hémato-encéphalique, la pénétration de mannitol dans l'interstitium du cerveau est possible. Avec une accumulation supplémentaire, le gradient osmotique est inversé. une augmentation de la teneur en eau et une aggravation de l'œdème cérébral - le phénomène dit de recul. C'est cet effet qui empêche l'utilisation cette méthode dans la pratique courante. Cependant, il convient de noter qu'avec une perfusion intraveineuse rapide (15-30 min) de mannitol à la même dose, cet effet n'a pas été établi. Après un bolus de 20 % de mannitol à la dose de 2 g/kg, la diminution maximale de la PIC survient après 15 à 30 minutes et revient à ligne de base après 60 min. La diminution de la teneur en eau de la substance blanche du cerveau se produit beaucoup plus tardivement, atteignant un maximum à la 60e minute après l'infusion de mannitol. De cette façon, déclin rapide L'ICP n'est pas associée à la déshydratation matière blanche cerveau et l'utilisation du mannitol est plus justifiée dans les lésions cérébrales focales. Influence positive mannitol sur le flux sanguin cérébral et le métabolisme cérébral ont conduit certains auteurs à proposer l'utilisation du mannitol dans les premières minutes après un TCC. sans attendre une augmentation de l'ICP, d'autres - pour compléter le traitement par perfusion de mannitol avec un bolus de furosémide.
À dernières annéesétabli que le médiateur en grand nombre conditions cellulaires critiques, y compris la glycolyse, la phosphorylation oxydative, la respiration cellulaire et la synthèse des protéines, est le magnésium. De plus, il s'est avéré responsable de nombreuses réactions enzymatiques, de l'intégrité de la membrane et de la fonction ATPase. Les changements dans l'homéostasie du magnésium peuvent affecter le poids de ces fonctions. Les pools totaux et libres de magnésium peuvent également affecter les conséquences d'un traumatisme crânien grave, d'un accident vasculaire cérébral, d'une hypoxie / ischémie, d'un surdosage médicamenteux, intoxication alcoolique. L'administration de sels de magnésium dans toutes ces conditions a un effet neuroprotecteur, tandis qu'une carence en magnésium entraîne des effets nocifs accrus sur le cerveau. Selon D. Heath. R. Vink (1988), l'administration en bolus intraveineux de sulfate ou de chlorure de magnésium à la dose de 100 mmol/kg pendant 30 minutes après une ITSS augmente significativement la teneur en magnésium intracellulaire et améliore les résultats neurologiques, ce qui est souligné par d'autres auteurs.
Des études menées depuis 5 ans sur le rôle pronostique de l'hyperglycémie post-traumatique ont montré que niveau élevé la glycémie aggrave considérablement les résultats neurologiques, probablement en raison de l'augmentation de la production de lactate et de la formation d'une acidose lactique dans les tissus à perfusion critique en raison du métabolisme anaérobie. Dans une expérience animale, une augmentation régionale du lactate et une diminution du glucose dans les zones ischémiques du cerveau ont été mises en évidence. Malgré cela, les données ont été extrapolées à la population humaine, ce qui a conduit au fait que les patients atteints de pathologie cérébrale ont commencé à éviter de prescrire des solutions de glucose, s'il n'y avait aucun moyen de le faire. mentions spéciales, comme la menace d'hypoglycémie.
L'hyponatrémie chez les patients atteints de traumatisme crânien grave, comme l'hypernatrémie, est une chaîne unique Troubles métaboliques et soulève de nombreuses questions lors d'un traitement correctif par perfusion. Les taux de sodium sérique inférieurs à 120 mmol/l peuvent être corrigés par l'administration d'une solution de chlorure de sodium à 3 % (1 ml/kg/h), de mannitol ou de furosémide. ce qui augmentera la libération d'eau osmotiquement libre. Dans ce cas, les soins intensifs devraient viser à réduire la quantité d'eau totale et L'objectif principal utilisation de solution saline hypertonique - pour augmenter la diurèse et non pour augmenter le taux de sodium plasmatique. La correction rapide de l'hyponatrémie est associée au développement d'une myélinolyse pontique centrale et d'un syndrome de démyélinisation osmotique. De nombreux facteurs influencent le développement de ces syndromes, notamment le taux de développement de l'état hyponatrémique, sa durée, sa gravité et sa vitesse de correction. À développement aigu le syndrome d'hyponatrémie nécessite sa correction rapide au niveau de 130-134 mmol / l, suivie d'une normalisation lente et plus complète avec restriction hydrique. Une hyponatrémie plus sévère ou prolongée nécessite une correction à un taux ne dépassant pas 12 mmol/jour.
Le syndrome de perte de sel cérébral comprend l'hyponatrémie et l'hypoosmolarité associées à l'hypovolémie. Chez ces patients, une perte persistante de sodium se produit même avec une restriction hydrique, et le traitement recommandé pour corriger l'hyponatrémie peut entraîner une aggravation de l'hypovolémie. Dans les années 60 et 70, CNelson et al. ont constaté que dans le syndrome de perte de sel cérébral, le niveau de sécrétion de l'hormone antidiurétique n'est pas modifié et que les symptômes sont dus à une augmentation du niveau du facteur natriurétique auriculaire. Le traitement de ce syndrome nécessite la correction de l'hypovolémie et sodium total en utilisant une solution isotonique ou une solution de chlorure de sodium à 5% pour les cas plus graves.
Ainsi, le traitement par perfusion du TCC sévère ne doit pas reposer sur la restriction du liquide injecté, mais sur l'utilisation de solutions iso- et hyperosmolaires, selon les indications, l'utilisation combinée de solution hypertopique de chlorure de sodium et de HES en hypovolémie ; osmothérapie au mannitol pour la réduction à court terme de l'œdème cérébral et de l'ICP à condition que l'osmothérapie soit suivie d'une action plus radicale effets thérapeutiques, permettant, si possible, d'éliminer la cause de l'œdème cérébral et hypertension intracrânienne (intervention chirurgicale) : restriction de l'utilisation du glucose, thérapie avec des solutions polyioniques contenant du potassium et du magnésium, correction des TCC courants troubles de l'eau et des électrolytes et changements neuroendocriniens, amélioration des paramètres hémodynamiques et des propriétés rhéologiques du sang.
À Ces derniers temps constaté que dans des conditions critiques en raison d'une perméabilité accrue paroi vasculaire ni les protéines ni les colloïdes ne sont retenus dans le lit vasculaire plus de quelques heures. Ensuite, ils pénètrent dans l'espace interstitiel, où ils subissent progressivement des processus de division. La pression oncotique créée par eux attire l'eau non plus dans le lit vasculaire, mais dans l'espace interstitiel des poumons, des reins, du foie, de la rate, tissu lymphoïde etc. L'œdème résultant de ces organes conduit à leur insuffisance fonctionnelle. Avec des saignements abondants, une image détaillée choc traumatique doit être pesé, d'une part, effets négatifs la thérapie par perfusion active, d'autre part - conséquences dangereuses hypoxie les organes internes et le cerveau en raison d'un soulagement insuffisamment rapide et complet de l'hypotension et de l'hypovolémie. De toute évidence, l'hypovolémie et l'hypotension sont plus dangereuses, de sorte que l'utilisation de colloïdes dans cette situation est non seulement justifiée, mais également prouvée.
Le but de notre travailétait le développement d'un programme de thérapie ifuzpoin dans la période aiguë de TBI sévère chez les enfants, une évaluation de son effet sur le système d'hémostase, un certain nombre de paramètres biochimiques et l'hémodynamique centrale dans des conditions d'insuffisance cérébrale aiguë.
matériel et méthodes
Une étude en temps réel a été menée auprès de 56 enfants âgés de 8 à 14 ans atteints de traumatisme crânien grave et admis à l'unité de soins intensifs de l'hôpital clinique n ° 9 de la ville pour enfants à Ekaterinbourg. 28 victimes avaient un TCC isolé, le même nombre en avait un combiné. Tous les enfants étaient dans le coma lors de leur admission à la clinique (le score de l'échelle de Glasgow était inférieur à 8 points) et ont été livrés en ambulance soins médicaux de la ville d'Ekaterinbourg et le Centre de médecine des catastrophes de la région de Sverdlovsk du centre hôpitaux de district. Le délai moyen jusqu'au début des soins intensifs dans une clinique spécialisée était de 21,7 ± 5,8 heures dans le groupe d'enfants traumatisés combinés et de 19,1 ± 3,6 heures dans le groupe traumatologique isolé.Le transport a été effectué sous la surveillance d'un moniteur, après une anesthésie avec analgésiques narcotiques capables médication sommeilà ventilation artificielle poumons. cervical la colonne vertébrale des victimes était fixée avec un collier Shants, les membres blessés étaient immobilisés avec des attelles ou des attelles
Lors de leur admission à l'unité de soins intensifs, les victimes ont subi un complexe mesures de diagnostic, qui comprenait une évaluation de l'adéquation de la ventilation, de la biomécanique de la respiration (à l'aide d'un microprocesseur monté dans un respirateur Puritan Bennett 7200), de l'état acido-basique du sang (analyseur de gaz ABL). composition biochimique sang et son analyse générale, ont étudié le potentiel de coagulation du sang, selon les indications, des radiographies des organes ont été effectuées poitrine et les zones existantes de fractures osseuses, toutes les victimes ont subi une tomodensitométrie de la tête.
Le monitoring thermodynamique non invasif réalisé en réanimation comprenait la mesure de la pression veineuse centrale, la saturation en oxygène du sang, la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle moyenne (TA). Les paramètres de l'hémodynamique centrale ont été mesurés (taille et volume systolique, diastolique des ventricules, volume d'éjection systolique, débit cardiaque, fractions de shortening et d'éjection) méthode ultrasonique selon Teicholz. L'objectif principal des soins intensifs dans les TBI sévères était de maintenir une déficience vitale fonctions importantes, créant les conditions d'un maximum rétablissement complet fonctions cérébrales.
Le traitement par perfusion a été débuté avec un cathétérisme de la veine centrale (ou plusieurs en cas de perte de sang sévère et de nécessité de préparation d'urgence pour traitement chirurgical). Avec une tendance à l'hypotension, la perfusion a été réalisée dans 2 vaisseaux. En cas d'hypovolémie sévère, qui accompagnait le plus souvent un traumatisme combiné, la préférence était donnée aux solutions colloïdales à base de HES (voluvène) en association avec des cristalloïdes (solution de Ringer, solution de Hartmann). Le rapport des colloïdes aux cristalloïdes était de 1 : 3 ou 1 : 2. Le volume moyen de voluvène transfusé par jour était de 15,4 ± 2,7 ml pour 1 kg de poids corporel. Le volume de liquide injecté a été calculé en tenant compte des pertes physiologiques et pathologiques, contrôlées par la diurèse horaire, sans différences significatives entre les groupes. Chez les enfants ayant un traumatisme concomitant, le déficit en CBC était plus important, la perfusion de TEC était plus active et en moyenne 26,6 ± 2,2 ml pour 1 kg de poids corporel. Les solutions de glucose n'ont pas été utilisées. Pour stabiliser la pression artérielle au niveau requis, un support inotrope du myocarde avec de la dopamine (3-5 µg/kg par 1 min) a été réalisé. Avec l'élimination de l'hypovolémie, la stabilisation des paramètres hémodynamiques systémiques, le volume de la thérapie par perfusion a été réduit, car la possibilité d'une alimentation par sonde entérale est apparue presque en plein volume des besoins physiologiques. Chez la majorité des patients à partir du 3ème jour, seule la nutrition parentérale était administrée en perfusion intraveineuse.
Si les composants de la réanimation énumérés ci-dessus n'ont pas conduit à une normalisation de la PIC, une administration en bolus de mannitol a été utilisée en association avec du furosémide, ce qui a assuré une longue et effet prononcé, et a également contribué à éviter le phénomène de "recul". L'utilisation du mannitol n'a été considérée comme possible que jusqu'à la limite supérieure de l'osmolarité (320 m/osm/l). Le calcul de la dose et l'ordre d'administration du médicament étaient les suivants : 25 % de mannitol (0,5 g/kg de poids corporel) en perfusion intraveineuse de 20 minutes + simultané injection intramusculaire furosémide ou 30 minutes après la perfusion de mannitol, puis intraveineuse : introduction de voluven. À solutions salines le sulfate de magnésium à 25 % a été administré à une dose de 0,2 ml/kg de poids corporel par jour.
Discussion
Dans le groupe de patients traumatisés isolés, 4 enfants sont décédés (taux de mortalité 14,3 %), dans le groupe traumatisé combiné, 6 enfants (taux de mortalité 21,4 %). De même, il y avait des victimes transférées de l'unité de soins intensifs dans un état végétatif transitoire (4 personnes chacune, 14,3%). Ainsi, les enfants sortis des soins intensifs dans l'esprit des enfants étaient (de manière non fiable) plus nombreux dans le groupe avec TBI isolé (20 personnes - 71,4%, contre 18 - 64,3%). L'effet de la thérapie par perfusion en cours sur le système d'hémostase est indiqué dans le tableau. une.
Tableau 1. Influence de la fluidothérapie sur le système d'hémostase chez les enfants atteints de TCC sévère
<0,05.
Les lésions concomitantes graves étaient généralement accompagnées d'une perte de sang massive, ce qui a entraîné une numération plaquettaire significativement plus faible dans ce groupe le premier jour après le début du traitement intensif. Au 3ème jour, le niveau de PTI a également diminué de manière significative, cependant, la thérapie par perfusion HES en cours n'a pas réduit l'APTT chez ces enfants, ce qui souligne l'innocuité de ce médicament à une dose de 26 ml pour 1 kg de poids corporel.
L'évaluation des paramètres biochimiques dans les groupes a révélé une hypoprotéinémie à tous les stades de l'étude et une hyperglycémie, qui était significativement plus élevée chez les patients présentant un traumatisme concomitant (tableau 2). Compte tenu de la plus grande légalité dans le groupe d'enfants souffrant de traumatismes combinés, on peut conclure que qu'un niveau de glycémie significativement plus élevé les 3e et 5e jours à partir du moment de la blessure peut être associé à une augmentation de la mortalité, et de suggérer la nécessité d'une correction de la glycémie et d'une nutrition entérale corrective avec des formules telles que "diabète" - diazon, diabète nutritionnel.
Tableau 2. Quelques paramètres biochimiques chez les enfants avec TCC sévère
Noter. " - fiabilité des différences par rapport aux enfants avec TCC isolé, p<0,05.
Tableau 3. Influence du traitement par perfusion sur l'état de l'hémodynamique centrale chez les enfants atteints de TCC sévère
| Indice | Phase de recherche, jours | Blessure associée (n=28) | Blessure isolée (n=28) |
| La taille du ventricule gauche en systole, ml | 1-3 | 20,8±1,7 | 20,3±0,8 |
| 5-7 | 23,8±1,6* | 20,2±0,9 | |
| Taille du ventricule gauche en diastole, ml | 1 -3 | 31,3±2,2 | 31,4±1,3 |
| 5-7 | 35,3±1,6 | 31,9±1,5 | |
| RSE, ml | 1-3 | 16.07±3.3 | 13,7±1,4 |
| 5-7 | 22,3±2,2* | 13,6±1,4 | |
| KDO, ml | 1-3 | 42,8±7,1 | 40,7±3,9 |
| 5-7 | 53,0±3,9* | 42,6±3,2 | |
| Volume systolique, ml | 1-3 | 28,7±3,8 | 26,9±2,9 |
| 5-7 | 32,4±2,5 | 29.0±3.6 | |
| CV, % | 1-3 | 65,1±1,5 | 65,4+2,0 |
| 5-7 | 60,3±3,5 | 66,5±2,5 | |
| POUAH,% | 1-3 | 34,5±1,1 | 34,8±1,6 |
| 5-7 | 32,2±2,2 | 36,2±1,7 | |
| Fréquence cardiaque, battements/min | 1-3 | 102,4±5,9 | 103,3±7,0 |
| 5-7 | 109,6±6,0* | 127,8±5,2** | |
| MOS, l/min | 1-3 | 2,8±0,4 | 3.0±0.2 |
| 5-7 | 3.2±0.2 | 3.2±0.4 | |
| PAS, mm Hg Art. | 1-3 | 119,2±4,1 | 119,5+4,5 |
| 5-7 | 116,2±4,3 | 117,5±4,2 | |
| PAD, mm Hg Art. | 1-3 | 75,7±4,0* | 61,7±3,7 |
| 5-7 | 72,3±4,2* | 60,6±4,3 | |
| ADmoyenne, mm Hg Art. | 1-3 | 90,0±4,9* | 75,7±4,1 |
| 5-7 | 88,6±3,3* | 76,9±3,5 |
Noter. * - fiabilité des différences par rapport aux enfants avec TCC isolé, p<0,05;
** - fiabilité des différences au sein du groupe par rapport à l'étape précédente, p<0,05.
L'étude de l'effet de la thérapie par perfusion sur l'état de l'hémodynamique centrale a montré une augmentation significative des volumes cardiaques télésystoliques (ESV) et télédiastoliques (EDV) dans le groupe d'enfants présentant une lésion concomitante (p<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.
Une thérapie par perfusion plus active dès la première étape de l'étude montre des différences significatives de TA diastolique et moyenne (APmean) : dans le groupe d'enfants présentant une lésion concomitante, ces chiffres sont significativement plus élevés, ce qui, selon toute vraisemblance, permet d'obtenir un meilleur flux sanguin cérébral . Augmentation de la contractilité myocardique dans des conditions d'hypovolémie, la dopamine à une dose de 3 à 5 mcg/kg/min n'a pas augmenté de manière significative la pression artérielle diastolique (PAD) et la PA moyenne. chez les enfants avec TCC isolé. et ils ont dû compenser cette condition en augmentant leur fréquence cardiaque.
Ainsi, la thérapie par perfusion avec HES (voluven) en TBI combiné à une dose de 26 ml pour 1 kg de poids corporel est sûre dans des conditions d'hypoprotéinémie, avec un PTI réduit (jusqu'à 67%) et efficace pour stabiliser l'hémodynamique centrale des victimes . La limitation du volume de la thérapie par perfusion due aux colloïdes chez les patients ayant un TBI isolé conduit à la nécessité de compenser le MOS en augmentant la fréquence cardiaque, ce qui est énergétiquement défavorable et s'accompagne de valeurs moyennes de PA significativement plus faibles, ce qui, selon la littérature, est corrélé avec une diminution de la pression de perfusion cérébrale.
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Le calcul de la quantité de liquide pour l'administration parentérale doit être basé chez chaque enfant sur les indicateurs suivants:
Besoins physiologiques (tableau 3.1).
Tableau 3.1. Besoin quotidien en liquide pour les enfants (normal)
|
Correction de la carence en liquide dans le corps - le calcul du déficit est basé sur des paramètres cliniques et de laboratoire.
Indemnisation des pertes pathologiques supplémentaires, qui se répartissent en 3 catégories :
1) perte imperceptible de liquide à travers la peau et les poumons ; augmentation avec fièvre: pour chaque 1 ° C - de 12%, ce qui, en recalculant, signifie une augmentation du volume total de liquide d'une moyenne de 10 ml / kg de masse pour chaque 1 ° C de température élevée (tableau 3.2). Notez que l'augmentation de la transpiration pendant l'essoufflement est mieux corrigée par une humidification et un réchauffement adéquats du mélange respiratoire (microclimat);
2) les pertes du tractus gastro-intestinal (GIT); s'il est impossible de mesurer les volumes de liquide que l'enfant perd lors des vomissements, ces pertes sont considérées comme étant de 20 ml/kg par jour ;
3) séquestration liquidienne pathologique dans les anses intestinales distendues.
Portons une attention particulière au fait qu'au cours de la thérapie par perfusion, il faut toujours s'efforcer de prescrire à l'enfant le plus grand volume possible de liquide per os ; son administration parentérale n'est utilisée que lorsque
Remarques : 1. Pendant la perfusion, la différence entre la norme et la pathologie est reconstituée. 2. Lorsque la température corporelle dépasse 37 ° C, 10 ml / kg sont ajoutés au volume calculé pour chaque degré.
l'absence d'une telle opportunité. Cela est particulièrement vrai pour les jeunes enfants, lorsqu'il est nécessaire de décider de la nomination d'un traitement par perfusion pour l'exicose d'étiologies diverses (tableau 1).
3.3). Il ne faut pas non plus oublier qu'il existe un certain nombre de conditions dans lesquelles il est nécessaire de limiter les besoins physiologiques de l'organisme en liquide. Ils seront discutés dans des sections spéciales, mais ici nous ne mentionnerons que l'insuffisance rénale au stade de l'oligurie, l'insuffisance cardiaque, la pneumonie sévère.
| Tableau 3.3. La distribution de liquide en fonction du degré d'exicose |
En général, il convient de noter que lors de la détermination du volume de traitement par perfusion, il est nécessaire d'établir un programme pour son utilisation. Elle doit être réalisée selon le principe « pas à pas », et chaque étape ne doit pas dépasser 6 à 8 heures et se terminer par le suivi des indicateurs les plus importants. Premièrement, il devrait s'agir d'une correction d'urgence des troubles, par exemple, la restauration d'un déficit en BCC, la restauration d'un déficit en volume de liquide, la teneur en électrolytes essentiels, en protéines, etc. Suite à cela, la thérapie par perfusion, si nécessaire, est effectuée en mode d'entretien avec la correction des troubles de l'homéostasie restants. Les schémas spécifiques dépendent des variantes du syndrome pathologique principal.
Méthodes de thérapie par perfusion
Actuellement, la seule façon de mettre en œuvre une thérapie par perfusion peut être considérée comme une voie intraveineuse d'administration de diverses solutions. Les injections sous-cutanées de liquides ne sont actuellement pas utilisées, l'injection intra-artérielle n'est utilisée que pour des indications particulières et l'administration intraosseuse de divers médicaments et solutions ne peut aujourd'hui être utilisée que dans des situations d'urgence (en particulier, lors de la réalisation de mesures de réanimation et de l'impossibilité d'une injection intraveineuse l'administration de médicaments).
Le plus souvent en pédiatrie, la ponction et le cathétérisme des veines périphériques sont utilisés. Pour cela, les veines du coude et du dos de la main sont généralement utilisées. Chez les nouveau-nés et les enfants de moins de 1 an, les veines saphènes de la tête peuvent être utilisées. La ponction veineuse est réalisée avec une aiguille ordinaire (dans ce cas, il y a des problèmes de fixation) ou avec une aiguille spéciale «papillon», qui se fixe facilement sur la peau de l'enfant.
Le plus souvent, ils n'ont pas recours à la ponction, mais au cathétérisme par ponction des veines périphériques. Sa mise en place a été grandement simplifiée avec l'avènement des cathéters spéciaux portés sur l'aiguille (Venflon, Brounyulya, etc.). Ces cathéters sont fabriqués à partir de matériaux thermoplastiques spéciaux qui ne provoquent pratiquement pas de réactions de la paroi vasculaire, et les dimensions existantes permettent de les introduire chez les enfants à partir de la période néonatale.
Thérapie par perfusion chez les nouveau-nés
L'équilibre hydrique chez un nouveau-né est surveillé en mesurant : 1) la diurèse, 2) la dynamique du poids corporel, 3) la concentration sérique de sodium, 4) la densité urinaire, les mesures de la pression artérielle.
Distinguer correctif et de soutien thérapie par perfusion. tâche correctif la thérapie par perfusion consiste à éliminer l'hypovolémie, la déshydratation, la correction de l'acidose métabolique, l'hypokaliémie, l'hypocalcémie. Tâches principales Support Yu soupe aux choux La thérapie par perfusion consiste à fournir au corps des liquides et des électrolytes. Pour le traitement par perfusion le premier jour de vie (en présence d'une affection grave et de la nécessité d'une perfusion prolongée), la veine ombilicale doit être utilisée. S'il est nécessaire d'administrer des solutions par voie intraveineuse les 2e et 3e jours de la vie, dans ces cas, un cathéter doit être placé dans la veine centrale. Le cathétérisme de la veine sous-clavière dans une maternité n'est pas conseillé.
Principes de la thérapie par perfusion chez les nouveau-nés comprennent: 1) l'inadmissibilité de l'introduction du volume quotidien de liquide pendant 6 à 8 heures de perfusion. Pendant ce temps, 1/3-1/4 du volume quotidien de liquide doit être introduit; 2) le volume d'une seule injection intraveineuse ne doit pas dépasser 1 % ou 10 ml/kg de poids corporel ; 3) la nature de la solution de départ doit être déterminée par les tâches assignées à la thérapie par perfusion. En présence d'hypovolémie, les solutions de départ peuvent être une solution d'albumine à 5 %, une solution saline, une solution de Ringer ; 4) avec un hématocrite inférieur à 0,35, une transfusion de produits sanguins est nécessaire ; 5) dans le traitement du syndrome post-asphyxique, les volumes quotidiens de liquide sont recommandés par différents auteurs pour être différents. On croit plus souvent que pour les bébés nés à terme, les volumes de liquide devraient être supérieurs aux besoins physiologiques normaux de l'enfant. Le 1er jour de vie, 50 ml / kg sont administrés, le 2 - 70 ml / kg, le 3 - 90 ml / kg, le 4 - 110 ml / kg, le 5 - 120 ml / kg. kg, le 8-14ème jour - 150 ml / kg. Parallèlement, P. Fleming et al. (1994) insistent sur la limitation du liquide intraveineux dans les premières 24 heures de vie à 30-50 ml/kg.
Des auteurs étrangers (T.L. Gomella) recommandent l'introduction d'une solution de glucose à 10% sans ajout d'électrolytes à raison de 80 ml/kg/jour chez un nouveau-né né à terme le premier jour de sa vie. Cela fournit une perfusion de 30 à 40 ml/kg/jour en excès des besoins physiologiques. Pour les bébés prématurés pesant moins de 1000 g, il est recommandé de commencer le traitement par perfusion à 100-120 ml/kg/jour. Au 2ème jour de vie, le volume de liquide peut être augmenté de 20/ml/kg/jour (tenir compte de la quantité de perte !). A partir du 2ème jour de vie, 2-3 mmol/kg/jour de sodium et de potassium peuvent être ajoutés à la composition du milieu injecté. Au 3ème jour de vie, le volume de liquide administré peut être augmenté de 20 ml/kg/jour supplémentaires. A partir du 4ème jour, le volume de glucose administré est de 140-150 ml/kg/jour. Toutes les données sont données sans nutrition entérale. Lors de la réalisation d'un traitement par perfusion pour les enfants nés à terme, l'utilisation d'une solution de glucose à 5% n'est pas souhaitable, car la valeur énergétique de cette solution est insuffisante. D'autre part, en cas d'ictère, les nourrissons nés à terme doivent être administrés par voie intraveineuse, de préférence une solution de glucose à 5 %. Chez les prématurés, la concentration de glucose par voie intraveineuse doit être ajustée en fonction du volume de perfusion et du débit d'administration afin que ces enfants reçoivent au moins 6 mg/kg/min de glucose.
Une augmentation du volume de liquide injecté est nécessaire dans les cas suivants : a) perte au cours de la journée de plus de 3 à 5 % du poids corporel ou perte de poids total supérieure à 10 à 15 %, b) si le débit urinaire est inférieur supérieure à 0,5 ml/kg de poids corporel/heure pendant 8 heures .
Languette. 49. Estimation des besoins en liquides et en électrolytes des nouveau-nés incubés en bonne santé (mL/kg) (Bell, 1979)
Âge Poids corporel, kg
0,75-1 1-1,25 1,25-1,5 1,5-2 sur 2,0
1 s 70 70 70 60 60
2 s 100 100 90 80 80
3 s 140 130 120 110 100
4-7 s 140 130 120 110 130
2-4 semaines 150- 140- 130- 130- 130-
180 -170 -170 -160 -160
Une augmentation des besoins hydriques quotidiens doit être effectuée avec un retard de croissance intra-utérin (RCIU) (de 30 ml / kg / jour), pendant la photothérapie, en utilisant une source de chaleur rayonnante.
Languette. cinquante.Besoin en liquide supplémentaire avec les lampes à chaleur rayonnante et la photothérapie(Homella, 1990)
Une diminution du volume de liquide administré est nécessaire dans les cas où: a) il y a une insuffisance cardiaque degré II-III (nécessite une restriction du volume de liquide administré de 25% de l'âge requis), avec anurie, le volume de liquide administré doit être d'environ 20 ml / kg / jour, avec une perte de poids corporel (dans les premiers jours de la vie) par jour inférieure à 1-3%, ou avec une prise de poids intensive.
Thérapie par perfusion post-asphyxie sévère. Les principes généraux du traitement des états post-asphyxiques (à l'exception du choc) comprennent: a) empêcher l'introduction rapide de solutions colloïdales, organiser le contrôle de la pression intracrânienne; b) restriction des indications pour l'administration d'aminophylline, car le médicament réduit le flux sanguin cérébral et augmente l'anoxie cérébrale, c) contrôle de la pression artérielle et prévention de son augmentation et de sa diminution; d) maintenir une glycémie normale.
Caractéristiques de la thérapie par perfusion pour le SDR. Dans chaque cas, le volume de liquide et d'électrolytes doit être déterminé individuellement, en tenant compte de l'âge gestationnel, des conditions d'allaitement, de l'état circulatoire et de la fonction rénale. On pense que le premier jour de la vie, le liquide peut être administré à raison de 50 à 60 ml/kg, suivi d'une augmentation de 20 ml/kg pour chaque jour suivant. A partir du 7ème jour -140-150 ml/kg.
Chez les nouveau-nés asphyxiques, présentant un œdème cérébral et pulmonaire, des lésions ischémiques des reins et du myocarde, une PAF hémodynamiquement significative, le volume de liquide quotidien au cours des premiers jours de la vie doit être réduit de 25 %.
Le premier jour de la vie, la totalité du volume quotidien de liquide (en l'absence de nutrition entérale) est administrée par voie parentérale. Chez les enfants pesant plus de 1 000 g, une solution de glucose à 10 % est utilisée et chez les enfants pesant moins de 1 000 g, une solution de glucose à 5 % est utilisée.
Le besoin physiologique en sodium est de 2,0 à 3,5 mmol/l et augmente avec le degré de prématurité. Si un nouveau-né atteint de SDR n'est pas alimenté par voie entérale dans les premiers jours de la vie, le sodium commence à être inclus dans la composition du milieu de perfusion à partir du 2e jour de la vie.
Les besoins quotidiens en potassium chez les nouveau-nés sont de 1 à 2,5 mmol / l. Les préparations de potassium commencent à être administrées à partir du 2ème jour de vie, à condition qu'une diurèse adéquate soit rétablie (plus de 1 ml / kg / h).
La diurèse chez un nouveau-né atteint de SDR, d'œdème cérébral, d'insuffisance cardiaque doit être de 2 à 3 ml / kg / h et, dans les autres cas, elle doit être supérieure ou égale à 1 ml / kg / h. Le furosémide est prescrit uniquement pour l'œdème pulmonaire ou le syndrome œdémateux.
Avec un taux d'hématocrite inférieur à 0,40, une transfusion d'érythromasse est nécessaire. En cas d'anémie sévère, transfusion sanguine directe.
Les veines périphériques doivent être utilisées pour administrer le liquide. Les perfusions dans les veines de la tête ne sont pas souhaitables, car cela peut entraîner une altération de la circulation cérébrale. Le cathétérisme de la veine ombilicale doit être effectué lorsque la perfusion par les veines périphériques n'est pas possible. Le cathéter dans la veine ombilicale ne doit pas durer plus de 48 heures. Le cathétérisme de la veine sous-clavière doit être réalisé dans des cas exceptionnels (risque élevé de développer un pneumothorax, un hémothorax, une hémorragie externe, etc.). Lors de l'utilisation d'aiguilles papillon, l'administration prophylactique d'héparine n'est pas nécessaire.
Lors de la thérapie par perfusion, il est nécessaire de contrôler: dynamique du poids corporel, taux de diurèse, gravité spécifique de l'urine, hématocrite, électrolytes sanguins, fréquence cardiaque, pression artérielle, CVP. Si un enfant atteint de SDR perd moins de 2 % de son poids corporel par jour au cours des premiers jours de sa vie, il s'agit d'un indicateur de rétention d'eau. La prise de poids dans les premiers jours de la vie est un signe incontestable de rétention d'eau dans l'organisme et nécessite de limiter son introduction. Après le 5e jour de vie, un nouveau-né peut ajouter 15 à 30 g par jour.