L'analyse de l'état somatique chez les malades mentaux permet de mettre clairement en évidence l'étroite relation entre le mental et le somatique. Le cerveau, en tant que principal organe de régulation, détermine non seulement l'efficacité de tous les processus physiologiques, mais également le degré de bien-être psychologique (bien-être) et d'autosatisfaction.
La perturbation du cerveau peut conduire à la fois à un véritable trouble de la régulation des processus physiologiques (troubles de l'appétit, dyspepsie, tachycardie, transpiration, impuissance), et à un faux sentiment d'inconfort, d'insatisfaction, d'insatisfaction vis-à-vis de sa santé physique (en l'absence réelle de pathologie somatique). Des exemples de troubles somatiques résultant d'une pathologie mentale sont les attaques de panique décrites dans le chapitre précédent.
Les troubles énumérés dans ce chapitre surviennent généralement secondairement, c'est-à-dire ne sont que des symptômes de tout autre trouble (syndromes, maladies). Cependant, ils provoquent une anxiété si importante chez les patients qu'ils nécessitent une attention particulière du médecin, une discussion, une correction psychothérapeutique et, dans de nombreux cas, la nomination d'agents symptomatiques spéciaux. Des rubriques distinctes sont proposées dans la CIM-10 pour ces troubles.
troubles de l'alimentation
troubles de l'alimentation ( Dans la littérature étrangère, ces cas sont appelés "troubles de l'alimentation".) peut être une manifestation de diverses maladies. Une forte diminution de l'appétit est caractéristique d'un syndrome dépressif, bien que la suralimentation soit également possible dans certains cas. Une diminution de l'appétit se produit également dans de nombreuses névroses. Avec un syndrome catatonique, on observe souvent un refus alimentaire (bien que lorsque ces patients sont désinhibés, leur besoin prononcé de nourriture est détecté). Mais dans certains cas, les troubles alimentaires deviennent la manifestation la plus importante de la maladie. À cet égard, par exemple, le syndrome d'anorexie mentale et les crises de boulimie sont isolés (ils peuvent être combinés chez un même patient).
syndrome d'anorexie mentale(anorexie mentale) se développe plus souvent chez les filles à la puberté et à l'adolescence et se traduit par un refus conscient de manger pour perdre du poids. Les patients se caractérisent par une insatisfaction vis-à-vis de leur apparence (dysmorphomanie - dysmorphophobie), environ un tiers d'entre eux étaient légèrement en surpoids avant l'apparition de la maladie. L'insatisfaction à l'égard des patients obèses imaginaires se cache soigneusement, n'en discute avec aucun étranger. La perte de poids est obtenue en limitant la quantité de nourriture, en excluant les aliments riches en calories et en graisses de l'alimentation, un complexe d'exercices physiques intenses, en prenant de fortes doses de laxatifs et de diurétiques. Les périodes de restriction alimentaire sévère sont entrecoupées d'épisodes de boulimie, lorsqu'une forte sensation de faim ne disparaît pas même après avoir mangé une grande quantité de nourriture. Dans ce cas, les patients provoquent artificiellement des vomissements.
Une forte diminution du poids corporel, des perturbations du métabolisme des électrolytes et un manque de vitamines entraînent de graves complications somatiques - aménorrhée, pâleur et sécheresse de la peau, frissons, ongles cassants, perte de cheveux, carie dentaire, atonie intestinale, bradycardie, baisse de la tension artérielle , etc. La présence de tous ces symptômes indique la formation du stade cachexique du processus, accompagné d'adynamie, d'invalidité. Si ce syndrome survient pendant la puberté, il peut y avoir un retard de la puberté.
La boulimie est l'absorption incontrôlée et rapide de grandes quantités de nourriture. Elle peut être associée à la fois à l'anorexie mentale et à l'obésité. Les femmes sont plus souvent touchées. Chaque épisode boulimique s'accompagne de sentiments de culpabilité, de haine de soi. Le patient cherche à vider l'estomac, provoquant des vomissements, prenant des laxatifs et des diurétiques.
L'anorexie mentale et la boulimie sont dans certains cas la manifestation initiale d'une maladie mentale progressive (schizophrénie). Dans ce cas, l'autisme, la violation des contacts avec des parents proches, une interprétation prétentieuse (parfois délirante) des objectifs du jeûne viennent au premier plan. Une autre cause fréquente d'anorexie mentale est les traits psychopathiques. Ces patients se caractérisent par la sthénicité, l'entêtement et la persévérance. Ils s'efforcent constamment d'atteindre l'idéal en tout (habituellement ils étudient dur).
Le traitement des patients souffrant de troubles de l'alimentation doit être basé sur le diagnostic sous-jacent, mais plusieurs lignes directrices générales doivent être prises en compte qui sont utiles dans tout type de trouble de l'alimentation.
Dans de tels cas, le traitement hospitalier est souvent plus efficace que le traitement ambulatoire, car à domicile, il n'est pas possible de contrôler suffisamment bien l'apport alimentaire. Il convient de garder à l'esprit que la reconstitution des défauts alimentaires, la normalisation du poids corporel en organisant une nutrition fractionnée et en améliorant l'activité du tractus gastro-intestinal, la thérapie réparatrice est une condition préalable au succès d'une thérapie ultérieure. Les antipsychotiques sont utilisés pour supprimer une attitude surévaluée à l'égard de l'apport alimentaire. Les psychotropes sont également utilisés pour réguler l'appétit. De nombreux antipsychotiques (frénolone, étapérazine, chlorpromazine) et autres bloqueurs des récepteurs de l'histamine (pipolphène, cyproheptadine), ainsi que des antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) augmentent l'appétit et entraînent une prise de poids. Pour réduire l'appétit, des psychostimulants (fépranone) et des antidépresseurs du groupe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, sertraline) sont utilisés. Une psychothérapie bien organisée est d'une grande importance pour le rétablissement.
Les troubles du sommeil
Les troubles du sommeil sont l'une des plaintes les plus fréquentes dans une variété de maladies mentales et somatiques. Dans de nombreux cas, les sensations subjectives des patients ne s'accompagnent d'aucune modification des paramètres physiologiques. À cet égard, certaines caractéristiques de base du sommeil doivent être données.
Le sommeil normal a des durées variables et consiste en une série de fluctuations cycliques du niveau d'éveil. La plus grande diminution de l'activité du SNC est observée dans la phase de sommeil non paradoxal. Le réveil pendant cette période est associé à l'amnésie, au somnambulisme, à l'énurésie et aux cauchemars. Le sommeil paradoxal survient pour la première fois environ 90 minutes après l'endormissement et s'accompagne de mouvements oculaires rapides, d'une forte baisse du tonus musculaire, d'une augmentation de la pression artérielle et d'une érection du pénis. L'EEG dans cette période diffère peu de l'état de veille; au réveil, les gens parlent de la présence de rêves. Chez un nouveau-né, le sommeil paradoxal représente environ 50 % de la durée totale du sommeil ; chez l'adulte, le sommeil lent et le sommeil paradoxal occupent chacun 25 % de la durée totale du sommeil.
L'insomnie est l'une des plaintes les plus fréquentes chez les patients somatiques et mentaux. L'insomnie n'est pas tant associée à une diminution de la durée du sommeil qu'à une détérioration de sa qualité, un sentiment d'insatisfaction.
Ce symptôme se manifeste différemment selon la cause de l'insomnie. Ainsi, les troubles du sommeil chez les patients atteints de névrose sont principalement associés à une situation psychotraumatique sévère. Les patients peuvent, allongés dans leur lit, réfléchir longuement aux faits qui les dérangent, chercher une issue au conflit. Le principal problème dans ce cas est le processus d'endormissement. Souvent une situation traumatisante se rejoue dans les cauchemars. Avec le syndrome asthénique, caractéristique de la neurasthénie et maladies vasculaires du cerveau(athérosclérose), en cas d'irritabilité et d'hyperesthésie, les patients sont particulièrement sensibles aux sons parasites: le tic-tac d'un réveil, les bruits de gouttes d'eau, le bruit de la circulation - tout ne leur permet pas de s'endormir. La nuit, ils dorment légèrement, se réveillent souvent et le matin, ils se sentent complètement dépassés et non reposés. Les personnes souffrant de dépression se caractérisent non seulement par des difficultés à s'endormir, mais aussi par un réveil précoce, ainsi que par un manque de sensation de sommeil. Le matin, ces patients sont allongés les yeux ouverts. L'approche d'un jour nouveau suscite chez eux les sentiments et les pensées suicidaires les plus douloureux. Les patients avec syndrome maniaque ne jamais se plaindre de troubles du sommeil, bien que leur durée totale puisse être de 2 à 3 heures.L'insomnie est l'un des premiers symptômes de toute psychose aiguë (attaque aiguë de schizophrénie, delirium tremens, etc.). Habituellement, le manque de sommeil chez les patients psychotiques est associé à une anxiété extrêmement prononcée, à un sentiment de confusion, à des délires non systématisés et à des délires de perception séparés (illusions, hallucinations hypnagogiques, cauchemars). Une cause fréquente d'insomnie est état de retrait en raison de l'abus de psychotropes ou d'alcool. L'état d'abstinence s'accompagne souvent de troubles somato-végétatifs (tachycardie, fluctuations de la tension artérielle, hyperhidrose, tremblements) et d'un désir prononcé de reprendre de l'alcool et des drogues. Le ronflement et l'apnée du sommeil qui l'accompagne sont également des causes d'insomnie.
La variété des causes de l'insomnie nécessite un diagnostic différentiel minutieux. Dans de nombreux cas, des hypnotiques adaptés individuellement sont nécessaires (voir section 15.1.8), mais il convient de garder à l'esprit que la psychothérapie est souvent plus efficace et plus sûre dans ce cas. Par exemple, la psychothérapie comportementale implique le respect d'un régime strict (se réveiller toujours à la même heure, le rituel de préparation au sommeil, l'utilisation régulière de moyens non spécifiques - un bain chaud, un verre de lait chaud, une cuillerée de miel , etc.). La diminution naturelle du besoin de sommeil associée à l'âge est assez douloureuse pour de nombreuses personnes âgées. Ils doivent expliquer que la prise de somnifères dans ce cas n'a aucun sens. Il faut conseiller aux patients de ne pas se coucher avant que la somnolence ne s'installe, de ne pas rester allongés longtemps au lit en essayant de s'endormir par la force de la volonté. Mieux vaut se lever, s'occuper de lecture tranquille ou accomplir de petites tâches ménagères et se coucher plus tard quand le besoin s'en fait sentir.
L'hypersomnie peut accompagner l'insomnie. Ainsi, pour les patients qui ne dorment pas suffisamment la nuit, la somnolence diurne est caractéristique. En cas d'hypersomnie, il est nécessaire de réaliser des diagnostics différentiels avec les maladies organiques du cerveau (méningite, tumeurs, pathologie endocrinienne), la narcolepsie et le syndrome de Klein-Levin.
La narcolepsie est une pathologie relativement rare de nature héréditaire, non associée à l'épilepsie ou à des troubles psychogènes. La caractéristique est l'apparition fréquente et rapide du sommeil paradoxal (déjà 10 minutes après l'endormissement), qui se manifeste cliniquement par des crises de forte baisse du tonus musculaire (cataplexie), des hallucinations hypnagogiques vives, des épisodes de désactivation de la conscience avec un comportement ou des états automatiques de "paralysie éveillée" le matin après le réveil. La maladie survient avant l'âge de 30 ans puis évolue peu. Chez certains patients, la guérison a été obtenue par un sommeil forcé pendant la journée, toujours à la même heure, dans d'autres cas, des stimulants et des antidépresseurs sont utilisés.
Syndrome de Klein-Levin- un trouble extrêmement rare dans lequel l'hypersomnie s'accompagne d'épisodes de rétrécissement de la conscience. Les patients se retirent, à la recherche d'un endroit tranquille pour dormir. Le sommeil est très long, mais le patient peut être réveillé, bien que cela soit souvent associé à une irritation, une dépression, une désorientation, un discours incohérent et une amnésie. Le trouble survient à l'adolescence, et après 40 ans, une rémission spontanée est souvent observée.
la douleur
Les sensations désagréables dans le corps sont une manifestation fréquente des troubles mentaux, mais elles ne prennent pas toujours le caractère de la douleur elle-même. Sensations colorées subjectivement artistiques extrêmement désagréables - les sénestopathies (voir rubrique 4.1) doivent être distinguées des sensations douloureuses. La douleur psychogène peut survenir dans la tête, le cœur, les articulations, le dos. Le point de vue est exprimé qu'en cas de psychogénies, la partie du corps qui, selon le patient, est le plus important, vital, réceptacle de la personnalité, est la plus dérangeante.
La douleur cardiaque est un symptôme courant de la dépression. Souvent, ils se traduisent par une lourde sensation d'oppression dans la poitrine, "une pierre au cœur". Ces douleurs sont très persistantes, pires le matin, accompagnées d'un sentiment de désespoir. Des sensations désagréables dans la région du cœur accompagnent souvent les épisodes d'anxiété (attaques de panique) chez les personnes souffrant de névroses. Ces douleurs aiguës s'accompagnent toujours d'une forte anxiété, de la peur de la mort. Contrairement à un infarctus aigu, ils sont bien stoppés par les sédatifs et le validol, mais ne diminuent pas avec la prise de nitroglycérine.
Le mal de tête peut indiquer la présence d'une maladie organique du cerveau, mais il est souvent psychogène.
La céphalée psychogène est parfois le résultat d'une tension dans les muscles du casque aponévrotique et du cou (avec anxiété sévère), d'un état général de dépression (avec sous-dépression) ou d'auto-hypnose (avec hystérie). Les personnalités anxieuses, méfiantes, pédantes se plaignent souvent de douleurs bilatérales de traction et de pression au niveau de l'occiput et du sommet de la tête irradiant vers les épaules, aggravées le soir, surtout après une situation traumatique. Le cuir chevelu devient souvent douloureux aussi (« ça fait mal de se peigner les cheveux »). Dans ce cas, les médicaments qui réduisent le tonus musculaire (tranquillisants benzodiazépines, massages, procédures de réchauffement) aident. Un repos calme (regarder la télévision) ou des exercices physiques agréables distraient les patients et réduisent la souffrance. Les maux de tête sont souvent observés avec une légère dépression et, en règle générale, disparaissent lorsque l'état s'aggrave. Ces douleurs augmentent le matin parallèlement à l'augmentation générale de la mélancolie. Dans l'hystérie, la douleur peut prendre les formes les plus inattendues: "percer et serrer", "tirer la tête avec un cerceau", "le crâne se fend en deux", "percer les tempes".
Les causes organiques des maux de tête sont les maladies vasculaires du cerveau, l'augmentation de la pression intracrânienne, la névralgie faciale, l'ostéochondrose cervicale. Dans les maladies vasculaires, les sensations douloureuses ont généralement un caractère pulsatoire, dépendent d'une augmentation ou d'une diminution de la pression artérielle, sont soulagées en serrant les artères carotides et sont renforcées par l'introduction de vasodilatateurs (histamine, nitroglycérine). Les crises d'origine vasculaire peuvent être la conséquence d'une crise hypertensive, d'un syndrome de sevrage alcoolique, de fièvre. Le mal de tête est un symptôme important pour diagnostiquer les processus volumétriques dans le cerveau. Elle est associée à une augmentation de la pression intracrânienne, augmente le matin, augmente avec les mouvements de la tête, s'accompagne de vomissements sans nausées préalables. Une augmentation de la pression intracrânienne s'accompagne de symptômes tels qu'une bradycardie, une diminution du niveau de conscience (étourdissement, obnubilation) et une image caractéristique du fond d'œil (disques optiques congestifs). Les douleurs névralgiques sont plus souvent localisées au visage, ce qui ne se produit presque jamais dans les psychogénies.
Les crises de migraine ont un tableau clinique très caractéristique. Ce sont des épisodes intermittents de céphalées extrêmement sévères qui durent plusieurs heures, affectant généralement la moitié de la tête. La crise peut être précédée d'une aura sous forme de troubles mentaux distincts (léthargie ou agitation, perte auditive ou hallucinations auditives, scotomes ou hallucinations visuelles, aphasie, vertiges ou odeur désagréable). Peu de temps avant la résolution de l'attaque, des vomissements sont souvent observés.
Avec la schizophrénie, les vrais maux de tête sont très rares. Bien plus souvent, on observe des sensations sénestopathiques extrêmement fantaisistes : « le cerveau fond », « les circonvolutions se contractent », « les os du crâne respirent ».
Troubles des fonctions sexuelles
concept dysfonction sexuelle pas tout à fait certain, car des études montrent que la sexualité normale varie considérablement. Le critère de diagnostic le plus important est le sentiment subjectif d'insatisfaction, de dépression, d'anxiété, de culpabilité qui survient chez un individu à l'occasion d'un rapport sexuel. Parfois, ce sentiment se produit avec des relations sexuelles tout à fait physiologiques.
On distingue les variantes de troubles suivantes : une diminution et une augmentation extrême du désir sexuel, une excitation sexuelle insuffisante (impuissance chez l'homme, frigidité chez la femme), des troubles orgasmiques (anorgasmie, éjaculation précoce ou retardée), des douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie, vaginisme , céphalées post-coïtales) douleur) et quelques autres.
Comme le montre l'expérience, la cause du dysfonctionnement sexuel est assez souvent des facteurs psychologiques - une prédisposition personnelle à l'anxiété et à l'anxiété, de longues pauses forcées dans les relations sexuelles, l'absence d'un partenaire permanent, un sentiment de manque d'attrait, une hostilité inconsciente, une différence significative dans le stéréotypes attendus du comportement sexuel dans un couple, éducation qui condamne les relations sexuelles, etc. Souvent, les troubles sont associés à la peur du début de l'activité sexuelle ou, à l'inverse, après 40 ans - avec une involution imminente et la peur de perdre l'attrait sexuel.
Beaucoup moins souvent, la cause de la dysfonction sexuelle est un trouble mental grave (dépression, maladies endocriniennes et vasculaires, parkinsonisme, épilepsie). Encore moins souvent, les troubles sexuels sont causés par des maladies somatiques générales et une pathologie locale de la région génitale. Peut-être un trouble de la fonction sexuelle lors de la prescription de certains médicaments (antidépresseurs tricycliques, IMAO irréversibles, neuroleptiques, lithium, antihypertenseurs - clonidine, etc., diurétiques - spironolactone, hypothiazide, antiparkinsoniens, glycosides cardiaques, anapriline, indométhacine, clofibrate, etc. ). Une cause assez fréquente de dysfonctionnement sexuel est l'abus de substances psychoactives (alcool, barbituriques, opiacés, haschich, cocaïne, phénamine, etc.).
Un diagnostic correct de la cause du trouble vous permet de développer les tactiques de traitement les plus efficaces. La nature psychogène des troubles détermine la grande efficacité du traitement psychothérapeutique. L'option idéale est de travailler simultanément avec les deux partenaires de 2 groupes de spécialistes coopérants, cependant, la psychothérapie individuelle donne également un résultat positif. Les médicaments et les méthodes biologiques ne sont utilisés dans la plupart des cas que comme facteurs supplémentaires, par exemple les tranquillisants et les antidépresseurs - pour réduire l'anxiété et la peur, refroidir le sacrum avec du chloréthyle et l'utilisation d'antipsychotiques faibles - pour retarder l'éjaculation précoce, un traitement non spécifique - dans cas d'asthénie sévère (vitamines, nootropiques, réflexologie, électrosommeil, biostimulants comme le ginseng).
Le concept d'hypocondrie
L'hypocondrie est appelée préoccupation déraisonnable pour sa propre santé, pensées constantes sur un trouble somatique imaginaire, peut-être une maladie incurable grave. L'hypocondrie n'est pas un symptôme nosologique spécifique et, selon la gravité de la maladie, peut prendre la forme de pensées obsessionnelles, d'idées surévaluées ou de délires.
Hypocondrie obsessionnelle (obsessionnelle) Il s'exprime par des doutes constants, des peurs anxieuses, une analyse persistante des processus se produisant dans le corps. Les patients souffrant d'hypocondrie obsessionnelle acceptent bien les explications et les paroles apaisantes des spécialistes, parfois ils se lamentent eux-mêmes de leur méfiance, mais ne peuvent pas se débarrasser des pensées douloureuses sans aide extérieure. L'hypocondrie obsessionnelle est une manifestation de la névrose obsessionnelle-phobique, décompensation chez les individus anxieux et méfiants (psychasthéniques). Parfois, de telles pensées sont stimulées par une déclaration négligente d'un médecin (yat-rogenia) ou par une information médicale mal interprétée (publicité, « maladie de deuxième année » chez les étudiants en médecine).
Hypocondrie surévaluée manifesté par une attention insuffisante à un inconfort mineur ou à un léger défaut physique. Les patients font des efforts incroyables pour atteindre l'état souhaité, développer leurs propres régimes et systèmes d'entraînement uniques. Ils défendent leur innocence, cherchent à punir les médecins qui, de leur point de vue, sont coupables de maladie. Un tel comportement est une manifestation de psychopathie paranoïaque ou indique l'apparition d'une maladie mentale (schizophrénie).
hypocondrie délirante exprimé par une confiance inébranlable en présence d'une maladie grave et incurable. Toute déclaration du médecin dans ce cas est interprétée comme une tentative de tromperie, de dissimulation du véritable danger, et le refus de l'opération convainc le patient que la maladie a atteint le stade terminal. Les pensées hypocondriaques peuvent agir comme des délires primaires sans délires de perception (hypocondrie paranoïde) ou s'accompagner de sénestopathies, d'hallucinations olfactives, de sensations d'influences étrangères, d'automatismes (hypocondrie paranoïde).
Assez souvent, des pensées hypocondriaques accompagnent un syndrome dépressif typique. Dans ce cas, le désespoir et les tendances suicidaires sont particulièrement prononcés.
Dans la schizophrénie, les pensées hypocondriaques sont presque toujours accompagnées de sensations sénestopathiques - syndrome sénestopathique-hypocondriaque. L'appauvrissement émotionnel-volontaire de ces patients les amène souvent, en raison de la maladie présumée, à refuser de travailler, à cesser de sortir et à éviter la communication.
dépression masquée
Dans le cadre de l'utilisation généralisée des antidépresseurs, il est devenu évident que parmi les patients qui se tournent vers les thérapeutes, une proportion importante sont des patients souffrant de dépression endogène, chez qui l'hypothymie (tristesse) est masquée par des troubles somatiques et végétatifs prévalant dans le tableau clinique. Parfois, d'autres phénomènes psychopathologiques d'un registre non dépressif - obsessions, alcoolisme - agissent comme des manifestations de la dépression. Contrairement à la dépression classique, une telle dépression est appelée dépression masquée. (larvé, somatisé, latent).
Le diagnostic de telles conditions est difficile, car les patients eux-mêmes peuvent ne pas remarquer ou même nier la présence de mélancolie. Les plaintes sont dominées par les douleurs (cardiaques, céphalées, abdominales, pseudo-radiculaires et articulaires), les troubles du sommeil, l'oppression thoracique, les fluctuations de la tension artérielle, les troubles de l'appétit (à la fois en diminution et en augmentation), la constipation, la perte ou l'augmentation de poids. Bien que les patients répondent généralement à une question directe sur la présence de désirs et d'expériences psychologiques par la négative, cependant, avec un questionnement minutieux, on peut révéler une incapacité à éprouver de la joie, un désir de s'éloigner de la communication, un sentiment de désespoir, de découragement que le les tâches ménagères habituelles et les travaux favoris ont commencé à peser sur le patient. Tout à fait caractéristique est l'exacerbation des symptômes le matin. Il existe souvent des "stigmates" somatiques caractéristiques - bouche sèche, pupilles dilatées. Un signe important de dépression masquée est l'écart entre l'abondance des sensations douloureuses et la rareté des données objectives.
Il est important de prendre en compte la dynamique caractéristique des attaques dépressives endogènes, une tendance à un cours prolongé et une résolution inattendue sans cause. Fait intéressant, l'ajout d'une infection avec une température corporelle élevée (grippe, amygdalite) peut s'accompagner d'un soulagement des sentiments de mélancolie ou même interrompre une crise de dépression. Dans l'histoire de ces patients, on retrouve souvent des périodes de "spleen" déraisonnable, accompagnées de tabagisme excessif, d'alcoolisme et de décès sans traitement.
Dans le diagnostic différentiel, il ne faut pas négliger les données d'un examen objectif, car l'existence simultanée de troubles somatiques et mentaux n'est pas exclue (en particulier, la dépression est une manifestation précoce des tumeurs malignes).
trouble de conversion hystérique
La conversion est considérée comme l'un des mécanismes de défense psychologique (voir section 1.1.4 et tableau 1.4). On suppose que lors de la conversion, les expériences douloureuses internes associées au stress émotionnel se transforment en symptômes somatiques et neurologiques qui se développent selon le mécanisme de l'auto-hypnose. La conversion est l'une des manifestations les plus importantes d'un large éventail de troubles hystériques (névrose hystérique, psychopathie hystérique, réactions hystériques).
L'étonnante variété des symptômes de conversion, leur ressemblance avec les maladies organiques les plus diverses, ont permis à J. M. Charcot (1825-1893) d'appeler l'hystérie la « grande simulatrice ». Dans le même temps, les troubles hystériques doivent être clairement distingués de la simulation réelle, qui est toujours intentionnelle, entièrement soumise au contrôle de la volonté et peut être prolongée ou interrompue à la demande de l'individu. Les symptômes hystériques n'ont pas de but précis, provoquent une véritable souffrance intérieure du patient et ne peuvent être arrêtés à sa guise.
Selon le mécanisme hystérique, des dysfonctionnements de divers systèmes corporels se forment.Au siècle dernier, les symptômes neurologiques étaient plus fréquents que les autres: parésie et paralysie, évanouissements et convulsions, troubles de la sensibilité, astasie-abasie, mutisme, cécité et surdité. A notre siècle, les symptômes correspondent à des maladies qui se sont généralisées ces dernières années. Ce sont des douleurs cardiaques, des maux de tête et "radiculaires", une sensation de manque d'air, des troubles de la déglutition, une faiblesse des bras et des jambes, un bégaiement, une aphonie, une sensation de frissons, de vagues sensations de picotements et de ramper.
Avec toute la variété des symptômes de conversion, un certain nombre de propriétés communes caractéristiques de chacun d'entre eux peuvent être distinguées. Premièrement, c'est la nature psychogène des symptômes. Non seulement la survenue d'un trouble est associée à un psychotraumatisme, mais son évolution ultérieure dépend de la pertinence des expériences psychologiques, de la présence de facteurs traumatiques supplémentaires. Deuxièmement, il faut tenir compte d'un ensemble étrange de symptômes qui ne correspondent pas à l'image typique d'une maladie somatique. Les manifestations des troubles hystériques sont telles que le patient les imagine, par conséquent, l'expérience du patient de communiquer avec des patients somatiques rend ses symptômes plus similaires aux symptômes organiques. Troisièmement, il convient de garder à l'esprit que les symptômes de conversion sont conçus pour attirer l'attention des autres, de sorte qu'ils ne se produisent jamais lorsque le patient est seul avec lui-même. Les patients essaient souvent de souligner le caractère unique de leurs symptômes. Plus le médecin accorde d'attention au trouble, plus il devient prononcé. Par exemple, demander à un médecin de parler un peu plus fort peut entraîner une perte totale de la voix. Au contraire, la distraction de l'attention du patient entraîne la disparition des symptômes. Enfin, il convient de garder à l'esprit que toutes les fonctions corporelles ne peuvent pas être contrôlées par l'autosuggestion. Un certain nombre de réflexes inconditionnés et d'indicateurs objectifs du travail de l'organisme peuvent être utilisés pour un diagnostic fiable.
Parfois, les symptômes de conversion sont la raison des appels répétés des patients aux chirurgiens avec une demande d'interventions chirurgicales graves et de procédures de diagnostic traumatiques. Ce trouble est connu sous le nom de Syndrome de Münchhausen. L'inutilité d'une telle fiction, la pénibilité de nombreuses procédures transférées, le caractère manifestement inadapté des conduites distinguent ce trouble de la simulation.
Syndrome asthénique
L'un des troubles les plus courants non seulement en psychiatrie, mais aussi en pratique somatique générale est syndrome asthénique. Les manifestations de l'asthénie sont extrêmement diverses, mais vous pouvez toujours trouver des composants de base du syndrome tels que épuisement prononcé(fatigue) irritabilité accrue(hyperesthésie) et troubles somato-végétatifs. Il est important de prendre en compte non seulement les plaintes subjectives des patients, mais également les manifestations objectives des troubles répertoriés. Ainsi, l'épuisement est bien visible lors d'une longue conversation : avec une fatigue croissante, il devient de plus en plus difficile pour le patient de comprendre chaque question suivante, ses réponses deviennent de plus en plus imprécises, et finalement il refuse de poursuivre la conversation, car il n'a plus la force de maintenir une conversation. L'irritabilité accrue se manifeste par une réaction végétative vive sur le visage, une tendance aux larmes, du ressentiment, parfois une dureté inattendue dans les réponses, parfois accompagnée d'excuses ultérieures.
Les troubles somato-végétatifs du syndrome asthénique ne sont pas spécifiques. Il peut s'agir de plaintes de douleur (maux de tête, dans la région du cœur, dans les articulations ou l'abdomen). Il y a souvent une transpiration accrue, une sensation de "marées", des vertiges, des nausées, une faiblesse musculaire sévère. Il y a généralement des fluctuations de la pression artérielle (montée, chute, évanouissement), une tachycardie.
Les troubles du sommeil sont une manifestation presque constante de l'asthénie. Pendant la journée, les patients éprouvent généralement de la somnolence, ont tendance à se retirer et à se détendre. Cependant, la nuit, ils ne peuvent souvent pas dormir car des sons étrangers, la lumière vive de la lune, des plis dans le lit, des ressorts de lit, etc. les interfèrent. Au milieu de la nuit, complètement épuisés, ils finissent par s'endormir, mais ils dorment très délicatement, ils sont tourmentés par des "cauchemars". Par conséquent, le matin, les patients sentent qu'ils ne se sont pas reposés du tout, ils veulent dormir.
Le syndrome asthénique est le trouble le plus simple dans un certain nombre de syndromes psychopathologiques (voir section 3.5 et tableau 3.1), de sorte que les signes d'asthénie peuvent être inclus dans certains syndromes plus complexes (dépressif, psychoorganique). Il faut toujours tenter de déterminer s'il existe un trouble plus grossier, afin de ne pas se tromper dans le diagnostic. En particulier, dans la dépression, les signes vitaux de la mélancolie sont bien visibles (perte de poids, oppression thoracique, sautes d'humeur quotidiennes, forte suppression des désirs, peau sèche, absence de larmes, idées d'auto-accusation), avec un syndrome psycho-organique, intellectuel- un déclin mnésique et des changements de personnalité sont perceptibles (substantialité, faiblesse, dysphorie, hypomnésie, etc.). Contrairement aux troubles somatoformes hystériques, les patients asthéniques n'ont pas besoin de société et de sympathie, ils ont tendance à se retirer, à s'irriter et à pleurer lorsqu'ils sont à nouveau dérangés.
Le syndrome asthénique est le moins spécifique de tous les troubles mentaux. Il peut survenir dans presque toutes les maladies mentales, apparaît souvent chez les patients somatiques. Cependant, ce syndrome est le plus clairement observé chez les patients atteints de neurasthénie (voir section 21.3.1) et de diverses maladies exogènes - infectieuses, traumatiques, intoxication ou lésions vasculaires du cerveau (voir section 16.1). Avec les maladies endogènes (schizophrénie, MDP), des signes distincts d'asthénie sont rarement déterminés. La passivité des patients atteints de schizophrénie s'explique généralement non pas par un manque de force, mais par un manque de volonté. La dépression chez les patients atteints de MDP est généralement considérée comme une émotion forte (sténique) ; cela correspond à des idées surévaluées et délirantes d'auto-accusation et d'auto-abaissement.
BIBLIOGRAPHIE
- Bokonjic R. Maux de tête : Per. de Serbohorv. - M. : Médecine, 1984. - 312 p.
- Wayne A.M., Hecht K. Sommeil humain : physiologie et pathologie. - M. : Médecine, 1989.
Chez les patients atteints de maladies somatiques, un large éventail de troubles mentaux peut être observé, tant au niveau névrotique que psychotique ou sous-psychotique.
K. Schneider a proposé de considérer la présence des signes suivants comme conditions d'apparition de troubles mentaux conditionnés somatiquement: 1) la présence d'un tableau clinique prononcé d'une maladie somatique; 2) la présence d'un lien notable dans le temps entre les troubles somatiques et mentaux ; 3) un certain parallélisme dans l'évolution des troubles mentaux et somatiques ; 4) apparition possible mais non obligatoire de symptômes organiques
La probabilité d'apparition de troubles somatogènes dépend de la nature de la maladie sous-jacente, de sa gravité, du stade de l'évolution, du niveau d'efficacité des interventions thérapeutiques, ainsi que de propriétés telles que l'hérédité, la constitution, la personnalité prémorbide, l'âge, parfois le sexe, la réactivité de l'organisme, la présence de dangers antérieurs.
Ainsi, l'étiopathogénie des troubles mentaux dans les maladies somatiques est déterminée par l'interaction de trois groupes de facteurs :
1. Facteurs somatogènes
2. Facteurs psychogènes
3. Caractéristiques individuelles du patient
De plus, des facteurs psychotraumatiques supplémentaires qui ne sont pas associés à la maladie peuvent être impliqués dans le processus de troubles somatogènes.
Ainsi, l'influence d'une maladie somatique sur l'état mental du patient peut conduire au développement de troubles mentaux à prédominance somatogène ou à prédominance psychogène. Dans la structure de celle-ci, les nosogénies et les iatrogénies sont de la plus haute importance.
Déterminer le rôle des facteurs somatogènes et psychogènes dans la pathogenèse des troubles mentaux chez chaque patient individuel atteint de pathologie somatique est une condition nécessaire pour choisir une stratégie et une tactique de traitement adéquates. Dans le même temps, la qualification correcte d'un trouble mental et de ses mécanismes pathogéniques n'est possible qu'en tenant compte de l'état somatique et mental du patient, de l'anamnèse somatique et psychiatrique, des caractéristiques du traitement et de ses éventuels effets secondaires, des données sur la charge héréditaire et autres facteurs de prédisposition.
Les troubles mentaux chez un patient atteint d'une maladie somatique nécessitent une prise en charge conjointe par un interniste et un psychiatre (psychothérapeute), ce qui peut être réalisé dans le cadre de différents modèles. Le plus répandu est le modèle de consultation-interaction, qui implique la participation directe et indirecte (par la consultation et la formation de somatologues) d'un psychiatre à la prise en charge thérapeutique des patients somatiques atteints de troubles mentaux : le psychiatre agit en tant qu'expert consultant et, en interaction avec le patient et les internistes, participe à l'élaboration et à l'ajustement des tactiques de traitement.
La priorité pour un psychiatre consultant est la tâche de reconnaître et de diagnostiquer différentiellement les troubles mentaux associés et non associés à la maladie somatique du patient, ainsi que de prescrire un traitement adéquat, en tenant compte de son état mental et somatique.
1. Troubles mentaux somatogènes
Les troubles mentaux somatogènes se développent à la suite de l'influence directe de la maladie sur l'activité du système nerveux central et se manifestent principalement sous la forme de symptômes de type névrose, cependant, dans certains cas, dans le contexte d'une pathologie organique grave, le le développement de conditions psychotiques est possible, ainsi que des violations importantes des fonctions mentales supérieures jusqu'à la démence.
La CIM-10 spécifie les critères généraux suivants pour les troubles somatogènes (y compris organiques) :
1. Preuve objective (résultats d'examens physiques et neurologiques et de tests de laboratoire) et/ou antécédents de lésions ou de maladies du SNC pouvant entraîner un dysfonctionnement cérébral, y compris des troubles hormonaux (non associés à l'alcool ou à d'autres substances psychoactives) et les effets de substances non psychoactives drogues.
2. Dépendance temporelle entre le développement (exacerbation) de la maladie et l'apparition d'un trouble mental.
3. Récupération ou amélioration significative de l'état mental après l'élimination ou l'affaiblissement des facteurs supposés somatogènes (organiques).
4. Absence d'autres explications plausibles du trouble mental (par exemple, un fardeau héréditaire élevé de troubles cliniquement similaires ou apparentés).
Si le tableau clinique de la maladie répond aux critères 1, 2 et 4, un diagnostic provisoire est justifié, et si tous les critères sont remplis, le diagnostic de trouble mental somatogène (organique, symptomatique) peut être considéré comme définitif.
Dans la CIM-10, les troubles somatogènes sont présentés principalement dans la section F00-F09 (Organic, y compris les troubles mentaux symptomatiques) -
démence
F00 Démence dans la maladie d'Alzheimer
F01 Démence vasculaire
F02 Démence au cours d'autres maladies (maladie de Pick, épilepsie, lésion cérébrale, etc.)
F03 Démence, sans précision
F04 Syndrome amnésique organique (troubles graves de la mémoire - amnésie antérograde et rétrograde - sur fond de dysfonctionnement organique)
F05 Délire non causé par l'alcool ou d'autres substances psychoactives (obscurcissement de la conscience sur fond de maladie physique grave ou de dysfonctionnement cérébral)
Autres troubles mentaux dus à des dommages ou à un dysfonctionnement du cerveau ou à une maladie physique :
F06.0. hallucinose organique
F06.1. État catatonique organique
F06.2 Trouble délirant organique (semblable à la schizophrénie)
F06.3 Troubles organiques de l'humeur : troubles maniaques, dépressifs, bipolaires et hypomaniaques, dépressifs, bipolaires de niveau psychotique
F06.4 Trouble anxieux organique
F06.5 Trouble dissociatif organique
F06. Trouble organique émotionnellement labile (asthénique)
F06.7 Déficience cognitive légère due à un dysfonctionnement cérébral ou à une maladie physique
1.1 Syndromes de stupéfaction.
Le plus souvent, avec la pathologie somatique, des stupéfactions délirantes de la conscience se produisent, caractérisées par une désorientation dans le temps et dans l'espace, des afflux de véritables hallucinations visuelles et auditives brillantes et une agitation psychomotrice.
Avec la pathologie somatique, le délire peut être à la fois ondulant et épisodique, se manifestant sous la forme de délires avortés, souvent associés à des états d'étourdissement ou à des états oniriques (rêves).
Les maladies somatiques graves sont caractérisées par des variantes de délire telles que moussifiantes et professionnelles avec une transition fréquente vers le coma.
En présence de lésions cérébrales organiques d'origines diverses, diverses variantes de troubles crépusculaires sont également possibles.
1.2. Syndromes de désactivation de la conscience.
Lorsque la conscience de divers degrés de profondeur est désactivée, il y a une augmentation du seuil d'excitabilité, un ralentissement des processus mentaux en général, un retard psychomoteur, une altération de la perception et du contact avec le monde extérieur (jusqu'à la perte complète du coma).
L'extinction de la conscience se produit dans les états terminaux, avec une intoxication grave, un traumatisme cranio-cérébral, des tumeurs cérébrales, etc.
Degrés de désactivation de la conscience :
1. doute,
2. étourdir,
3. sopor,
4. coma.
1.3 Syndrome psycho-organique et démence.
Le syndrome psycho-organique est un syndrome d'altération de l'activité intellectuelle et de la sphère émotionnelle-volontaire en cas de lésion cérébrale. Il peut se développer dans le contexte de maladies vasculaires, à la suite d'un traumatisme cranio-cérébral, de neuroinfections, de troubles métaboliques chroniques, d'épilepsie, de processus séniles atrophiques, etc.
Les troubles de l'activité intellectuelle se manifestent par une diminution de sa productivité globale et une violation des fonctions cognitives individuelles - mémoire, attention, réflexion. Une diminution du rythme, de l'inertie et de la viscosité des processus cognitifs, un appauvrissement de la parole et une tendance aux persévérations sont clairement visibles.
Les violations de la sphère émotionnelle-volontaire se manifestent par une instabilité émotionnelle, une viscosité et une incontinence de l'affect, une dysphorie, des difficultés de maîtrise de soi du comportement, des changements dans la structure et la hiérarchie des motifs, un appauvrissement de la sphère de la valeur motivationnelle de l'individu.
Avec la progression du syndrome psycho-organique (par exemple, dans le contexte de maladies neurodégénératives), une démence peut se développer.
Un trait caractéristique de la démence est une altération significative de l'activité cognitive et de l'apprentissage, la perte des compétences et des connaissances acquises. Dans certains cas, il existe des troubles de la conscience, des troubles de la perception (hallucinations), une catatonie, un délire.
Dans la démence, il existe également des troubles émotionnels et volitionnels prononcés (dépressions, états euphoriques, troubles anxieux) et des changements de personnalité distincts avec une netteté primaire des traits individuels et un nivellement ultérieur des traits de personnalité (jusqu'à une dépression générale de la personnalité).
1.4. Le syndrome asthénique dans les maladies somatiques.
Des phénomènes asthéniques sont observés chez la plupart des patients atteints de maladies somatiques, en particulier avec décompensation, évolution défavorable de la maladie, présence de complications, polymorbidité.
Le syndrome asthénique se manifeste par les symptômes suivants :
1. fatigue physique/mentale accrue et épuisement des processus mentaux, irritabilité, hyperesthésie (sensibilité accrue aux stimuli sensoriels, proprio- et intéroceptifs)
2. symptômes somato-végétatifs ;
3. troubles du sommeil.
Il existe trois formes de syndrome asthénique :
1. forme hypersthénique ;
2. faiblesse irritable ;
3. forme hyposthénique.
Les signes caractéristiques de la variante hypersthénique de l'asthénie sont une irritabilité accrue, une irascibilité, une labilité émotionnelle, une incapacité à mener à bien une entreprise démarrée énergiquement en raison d'une instabilité de l'attention et d'une fatigue rapide, de l'impatience, des larmes, de la prédominance de l'affect anxieux, etc.
Pour la forme hyposthénique de l'asthénie, une fatigue persistante, une diminution des performances mentales et physiques, une faiblesse générale, une léthargie, parfois une somnolence, une perte d'initiative, etc. sont plus caractéristiques.
La faiblesse irritable est une forme mixte qui combine des signes de variantes hyper et hyposthéniques de l'asthénie.
Pour les troubles asthéniques somatogènes et cérébrogéniques sont caractéristiques (Odinak M.M. et al., 2003):
1. Développement progressif, souvent dans le contexte d'une diminution de la gravité de la maladie.
2. Symptômes clairs, persistants et monotones (par opposition aux symptômes dynamiques de l'asthénie psychogène avec addition typique d'autres symptômes névrotiques).
3. Diminution de la capacité de travail, en particulier physique, indépendante de l'état émotionnel (par opposition à une diminution des performances à prédominance mentale dans l'asthénie psychogène avec une dépendance évidente aux facteurs émotionnels).
4. Dépendance de la dynamique des symptômes asthéniques sur l'évolution de la maladie sous-jacente.
1.5. Troubles émotionnels somatogènes.
Les troubles émotionnels les plus typiques dus aux influences somatogènes sont les dépressions.
Les dépressions organiques (dépressions dans les troubles organiques du système nerveux central) se caractérisent par une combinaison de symptômes affectifs avec des phénomènes de déclin intellectuel, la prédominance de l'affectivité négative dans le tableau clinique (adynamie, aspontanéité, anhédonie, etc.) et la sévérité du syndrome asthénique. Avec la dépression vasculaire, de multiples plaintes somatiques et hypocondriaques persistantes peuvent également être notées. Avec les dysfonctionnements cérébraux, les dépressions dysphoriques se développent souvent avec une prédominance d'humeur mélancolique-mauvaise, d'irritabilité et d'excréments.
La dépression dans le contexte de la pathologie somatique se caractérise par une sévérité importante de la composante asthénique. Phénomènes typiques d'épuisement mental et physique accru, hyperesthésie, faiblesse irritable, faiblesse, larmoiement. La composante vitale de la dépression dans les troubles somatiques l'emporte souvent sur la composante affective proprement dite. Les symptômes somatiques dans la structure d'un trouble dépressif peuvent imiter les symptômes de la maladie sous-jacente et, par conséquent, compliquer considérablement le diagnostic d'un trouble mental.
Il convient de souligner que la pathogenèse des états dépressifs dans les troubles somatiques comprend généralement l'interaction et le renforcement mutuel des facteurs somatogènes et psychogènes. Les expériences dépressives apparaissent souvent dans la structure des réactions personnelles inadaptées à la maladie qui se développent chez les patients dans le contexte d'un épuisement mental général accru et d'une insuffisance de ressources personnelles pour surmonter le stress de la maladie.
2. Troubles mentaux nosogènes
Les troubles nosogéniques reposent sur une réaction inadaptée de l'individu à la maladie et à ses conséquences.
En somatopsychologie, les caractéristiques de la réponse d'une personne à une maladie sont considérées dans le cadre du problème de «l'image interne de la maladie», des attitudes envers la maladie, de la «signification personnelle de la maladie», de «l'expérience de la maladie», de la «somatognosie». ", etc.
Dans l'approche psychiatrique, les réactions personnelles inadaptées à la maladie qui, dans leurs manifestations, répondent aux critères de la psychopathologie et sont qualifiées de troubles mentaux nosogènes sont de la plus haute importance.
2.1. Attitude face à la maladie
Le concept d'attitude face à la maladie est associé à un large éventail de phénomènes psychologiques pris en compte dans l'étude du problème des relations dans le système personnalité-maladie.
Formé sous l'influence de facteurs objectifs et subjectifs, le système de valeurs et, tout d'abord, la valeur de la santé, l'attitude envers la maladie reflète la signification personnelle d'une maladie particulière, qui détermine les manifestations extérieures d'un plus ou adaptation moins réussie du patient à la maladie.
Le développement de l'attitude d'un patient envers la maladie, les changements structurels et fonctionnels dans l'ensemble du système de ses relations en rapport avec le fait de la maladie affectent naturellement non seulement l'évolution de la maladie et le pronostic médical, mais également l'ensemble du développement de la personnalité. . En relation avec le patient à la maladie, le caractère unique de sa personnalité, de son expérience, de sa situation de vie actuelle (y compris les caractéristiques de la maladie elle-même) s'exprime.
Le concept d'attitude face à la maladie est significativement proche du concept de « tableau interne de la maladie » (IKB), introduit par R.A. Luria (1944), qui l'oppose à "l'image externe de la maladie" disponible pour un examen impartial d'un médecin. R. A. Luria a défini WKB comme la totalité des sentiments et des expériences du patient en relation avec la maladie et le traitement.
Actuellement, VKB est compris comme «un complexe de symptômes secondaires, de nature psychologique, de la maladie» (V.V. Nikolaeva), reflétant la signification subjective de la maladie pour le patient. Les niveaux suivants sont distingués dans la structure de la WKB :
1. sensuel - sensations et états liés à la maladie;
2. émotionnel - expériences et états émotionnels liés à la maladie et au traitement, réaction émotionnelle à la maladie et à ses conséquences;
3. intellectuel - les idées du patient sur les causes, la nature, le danger de la maladie, son impact sur divers domaines de la vie, le traitement et son efficacité, etc.
4. motivationnel - un changement dans la structure motivationnelle (hiérarchie, motifs principaux) en rapport avec la maladie; nature des changements de comportement et de mode de vie dus à la maladie.
Il convient de souligner que les attitudes envers la maladie et WKB ne se réduisent pas à des idées sur la maladie, à une réaction émotionnelle à la maladie ou à une stratégie comportementale en rapport avec la maladie, bien qu'elles incluent ces trois composantes et se manifestent en elles.
Parmi les facteurs influençant la nature de l'attitude à l'égard de la maladie, on distingue:
1. Caractéristiques cliniques : le degré de menace de la maladie pour la vie, la nature des symptômes, l'évolution de la maladie (chronique, aiguë, paroxystique) et la phase actuelle de l'évolution de la maladie (exacerbation, rémission), la le degré et la nature des limitations fonctionnelles, les spécificités du traitement et ses effets secondaires, etc.
2. Caractéristiques prémorbides de la personnalité du patient: caractéristiques caractérologiques, caractéristiques du système de relations et de valeurs significatives, caractéristiques de la conscience de soi (perception de soi, estime de soi, attitude de soi), etc.
3. Facteurs socio-psychologiques : l'âge au début de la maladie, le statut social du patient et la nature de l'impact de la maladie sur lui, l'adéquation/l'insuffisance du soutien social, le risque de stigmatisation, les idées sur la maladie caractéristiques de l'environnement microsocial du patient, les idées sur la maladie et les normes de comportement du patient, caractéristiques de la société dans son ensemble, etc.
Classiquement, on distingue les types d'attitudes suivants envers la maladie (Lichko A.E., Ivanov N.Ya., 1980 ; Wasserman L.I. et al., 2002) :
1) Type harmonieux - caractérisé par une évaluation sobre de son état et le désir de contribuer au succès du traitement.
2) Type ergopathique - se manifestant par un "retrait au travail de la maladie", le désir de compenser le sentiment d'infériorité personnelle dû à la maladie par des réalisations dans des activités professionnelles, éducatives et, en général, un niveau d'activité élevé. L'attitude sélective envers le traitement, la préférence des valeurs sociales pour la valeur de la santé sont caractéristiques.
3) Type anosognosique - se manifestant par un mépris partiel ou total du fait de la maladie et des recommandations médicales, le désir de maintenir l'ancien mode de vie et l'ancienne image du Soi, malgré la maladie. Souvent, cette attitude envers la maladie est de nature protectrice et compensatoire et constitue un moyen de surmonter l'anxiété liée à la maladie.
4) Type anxieux - caractérisé par un sentiment constant d'inquiétude concernant l'état somatique, le pronostic médical, les symptômes réels et imaginaires de la maladie et les complications, le degré d'efficacité du traitement, etc. L'anxiété liée à la maladie oblige le patient à essayer de nouvelles méthodes de traitement, à se tourner vers de nombreux spécialistes, sans toutefois trouver le réconfort et la possibilité de se débarrasser des peurs et des peurs.
5) Type obsessionnel-phobique - se manifestant par des pensées obsessionnelles sur les effets indésirables peu probables de la maladie et du traitement, des pensées constantes sur l'impact possible de la maladie sur la vie quotidienne, le risque d'invalidité, de décès, etc.
6) Type hypocondriaque - se manifestant par une focalisation sur les sensations subjectives douloureuses et désagréables, l'exagération de la souffrance liée à la maladie, le désir de signaler sa maladie aux autres. Une combinaison d'un désir d'être traité et d'une incrédulité dans le succès du traitement est typique.
7) Type neurasthénique - caractérisé par des phénomènes de faiblesse irritable, une fatigue accrue, une intolérance à la douleur, des explosions d'irritation et d'impatience dues à la maladie, suivies d'un repentir pour sa propre incontinence.
8) Type mélancolique - est déterminé par une mauvaise humeur due à la maladie, au découragement, à la dépression, à l'incrédulité dans le succès du traitement et à la possibilité d'améliorer l'état somatique, à la culpabilité due à la maladie / à l'infirmité, aux idées suicidaires.
9) Type apathique - caractérisé par l'indifférence à son sort, l'issue de la maladie, les résultats du traitement, la passivité dans le traitement, le rétrécissement de l'éventail des intérêts et des contacts sociaux.
10) Type sensible - se manifestant par une sensibilité accrue aux opinions des autres concernant le fait de la maladie, la peur de devenir un fardeau pour les êtres chers, le désir de cacher le fait de la maladie, l'attente d'une réaction défavorable, une pitié ou une suspicion offensante d'utiliser la maladie à des fins personnelles.
11) Type égocentrique - se caractérise par l'utilisation de la maladie pour manipuler les autres et attirer leur attention, l'exigence de soins exceptionnels pour eux-mêmes et la subordination de leurs intérêts aux leurs.
12) Type paranoïaque - associé à la croyance que la maladie est le résultat d'une intention malveillante, d'une suspicion de médicaments et de procédures, du comportement du médecin et de ses proches. Les effets secondaires et la survenue de complications sont considérés comme une conséquence de la malhonnêteté ou de la malveillance du personnel médical.
13) Type dysphorique - se manifestant par une humeur colérique-morne liée à la maladie, l'envie, l'hostilité envers les personnes en bonne santé, l'irritabilité, les accès de colère, l'obligation de subordonner les autres à des intérêts personnels, y compris ceux associés à la maladie et au traitement.
2.2. En réalité des troubles mentaux nosogènes
En présence de conditions prédisposantes (prémorbidité personnelle particulière, antécédents de troubles mentaux, charge héréditaire de troubles mentaux, menaces pour la vie, statut social, attrait extérieur du patient), une réaction personnelle inadaptée à une maladie peut prendre la forme d'une un trouble mental cliniquement prononcé - un trouble nosogène.
Selon le niveau psychopathologique et le tableau clinique des troubles nosogéniques, on distingue les types suivants :
1. Réactions du niveau névrotique : phobie de l'anxiété, hystérique, somatisation.
2. Réactions du niveau affectif : réactions dépressives, anxio-dépressives, dépressives-hypocondriaques, syndrome de "pseudo-démence euphorique".
3. Réactions du niveau psychopathique (avec formation d'idées surévaluées): le syndrome «d'hypocondrie de la santé», les réactions litigieuses, sensibles, le syndrome de déni pathologique de la maladie.
Il est également fondamental de distinguer les troubles nosogéniques selon le degré de conscience et d'implication personnelle du patient dans la situation de la maladie. Sur la base de ce critère, il y a :
1. Anosognosie
2. Hypernosognosie
L'anosognosie est un phénomène clinique et psychologique caractérisé par une inconscience totale ou partielle (hyponosognosie) et une perception déformée par le patient de son état pathologique, des symptômes mentaux et physiques de la maladie.
Ainsi, les hypernosognosies se caractérisent par une surestimation par le patient de la gravité et de la dangerosité de la maladie, ce qui détermine son implication personnelle insuffisante dans les problèmes de la maladie et les troubles de l'adaptation psychosociale qui lui sont associés.
L'un des facteurs de risque de développement de réactions hypernosognosiques est le comportement incorrect (contraire à l'éthique) du médecin (personnel médical), qui conduit à une interprétation incorrecte des symptômes et de la gravité de la maladie par le patient, ainsi qu'à la formation d'attitudes inadaptées face à la maladie. Dans le même temps, dans certains cas, le développement de symptômes névrotiques (iatrogènes) avec une anxiété prononcée et une composante somato-végétative est possible.
La prévention primaire des troubles somatogènes est étroitement liée à la prévention, à la détection précoce et au traitement des maladies somatiques. La prévention secondaire est associée à la thérapie opportune et la plus adéquate des maladies sous-jacentes interdépendantes et des troubles mentaux.
Considérant que les facteurs psychogènes (réaction à une maladie et tout ce qui s'y rattache, réaction à un éventuel environnement défavorable) ne sont pas sans importance tant dans la formation de troubles mentaux somatogènes qu'en cas d'aggravation éventuelle de l'évolution de la maladie somatique sous-jacente maladie, il est nécessaire d'appliquer des mesures pour prévenir ce type d'influence. Ici, le rôle le plus actif appartient à la déontologie médicale, dont l'un des principaux aspects est de déterminer les spécificités des questions déontologiques en relation avec les caractéristiques de chaque spécialité.
3. Aspects particuliers des troubles mentaux dans les maladies somatiques (d'après N.P. Vanchakova et al., 1996)
3.1 Troubles psychiatriques dans les maladies oncologiques
Dans les maladies oncologiques, des troubles mentaux somatogènes et psychogènes peuvent se développer.
Somatogène :
a) tumeurs à localisation primaire dans le cerveau ou métastases au cerveau : la clinique est déterminée par la zone touchée, représentée par des symptômes neurologiques, l'insuffisance ou la destruction de certaines fonctions mentales, ainsi que l'asthénie, les syndromes psycho-organiques, les symptômes cérébraux, le syndrome convulsif et, moins souvent, hallucinose;
b) troubles dus à une intoxication tissulaire et aux antalgiques narcotiques : asthénie, euphorie, syndromes confusionnels (amental, délirant, délirant-onirique), syndrome psycho-organique.
Psychogène :
Ils sont le résultat de la réaction d'une personne à une maladie et à ses conséquences. L'un des éléments les plus importants est la réaction au diagnostic de cancer. A cet égard, il faut comprendre que la question de la déclaration d'un diagnostic à un patient oncologique reste ambiguë. En faveur du signalement d'un diagnostic, en règle générale, indiquez:
1. la capacité à créer une atmosphère plus confiante dans la relation entre le patient, les médecins, les proches et les amis, afin de réduire l'isolement social du patient ;
2. une participation plus active du patient au processus de traitement ;
3. la possibilité pour le patient de prendre en charge sa vie future.
La non-déclaration du diagnostic est motivée, tout d'abord, par la forte probabilité de réactions dépressives sévères pouvant aller jusqu'aux tentatives suicidaires.
Alors allez dans l'autre sens, quelle que soit la source d'information sur la présence d'une maladie oncologique, une personne traverse une crise caractérisée par les étapes suivantes :
1. choc et déni de la maladie ;
2. colère et agressivité (expérience d'injustice du destin);
3. dépression ;
4. acceptation de la maladie.
L'idée du stade de la crise auquel se trouve le patient est à la base du travail psycho-correctionnel visant à optimiser le processus de traitement et à améliorer la qualité de sa vie.
3.2. Troubles mentaux des périodes pré- et postopératoires
Période préopératoire
La pathogenèse est la réaction de l'individu à la maladie et la nécessité d'une intervention chirurgicale. La clinique est principalement représentée par les troubles anxieux et anxio-dépressifs de sévérité variable. Une préparation psychologique préopératoire adéquate est essentielle dans la prévention, y compris une explication de la nature et de la nécessité de l'opération, la formation d'une attitude face à l'opération et, si nécessaire, une diminution du niveau d'anxiété, à la fois par des méthodes psychothérapeutiques et médicamenteuses. Le degré de préparation psychologique du patient à la suite de relations psychosomatiques détermine en grande partie à la fois le déroulement de l'opération elle-même et la période postopératoire.
Période postopératoire
La survenue de troubles mentaux dans la période postopératoire est déterminée par l'influence des trois principaux groupes de facteurs. La clinique est représentée par les principaux syndromes de troubles mentaux caractéristiques des maladies somatiques (voir ci-dessus).
Questions pour l'auto-apprentissage
1. Énumérer les groupes de facteurs contribuant au développement de troubles mentaux chez les patients somatiques
2. Tâches de conseil psychiatrique d'un patient somatique
3. Énumérez les critères généraux d'un trouble mental somatogène (selon la CIM 10)
4. Clinique du syndrome asthénique
5. Lister les troubles émotionnels les plus fréquents dans les maladies somatiques
6. Image interne de la maladie - définition, contenu du concept (composants)
7. Variantes de l'image interne de la maladie
8. Définir iatrogène
9. Lister les troubles mentaux les plus fréquents chez les patients cancéreux (lien avec le facteur étiologique)
10. Énumérez les troubles mentaux les plus courants dans la période pré- et postopératoire.
Tâches:
1. Un patient de 78 ans est traité pour une encéphalopathie dyscirculatoire au service neurologique d'un hôpital somatique pour le deuxième jour. Pendant la journée, il a suivi le régime du département, a rendu visite à ses proches, a parlé avec le médecin, a constaté une diminution intellectuelle-mnésique modérée du type vasculaire. La nuit, l'état changeait brusquement, devenait agité, anxieux, agité, ne restait pas immobile, errait dans les salles, était convaincu qu'il était «à la maison», cherchait certaines choses, réagissait de manière agressive aux tentatives de l'infirmière de Change son esprit.
Donnez une description de la conscience altérée du patient, des tactiques de traitement, des caractéristiques du schéma thérapeutique.
En règle générale, les troubles mentaux somatogènes sont déterminés par des symptômes causés non seulement par des facteurs somatiques, mais également par des facteurs subjectifs endogènes. À cet égard, le tableau clinique reflète les réactions de l'individu au processus pathologique. En d'autres termes, la nature du déroulement du processus pathologique se reflète dans la personnalité du patient, ses expériences émotionnelles.
Le diagnostic de tout trouble somatique grave s'accompagne toujours d'une réaction personnelle du patient, reflétant la situation nouvellement apparue. Selon les manifestations cliniques, les états psychogènes chez les patients somatiques sont extrêmement divers. Plus souvent, ils s'expriment par des troubles de l'humeur, une dépression générale, une léthargie. Dans le même temps, il y a une tendance à des craintes accrues concernant l'impossibilité de guérison. Il y a de la peur, de l'anxiété en rapport avec le traitement à long terme à venir et le séjour à l'hôpital loin de la famille et des proches. Parfois, la mélancolie, un sentiment d'oppression, exprimé extérieurement dans l'isolement, dans un retard moteur et intellectuel, et des larmes viennent au premier plan. Des caprices et une instabilité affective peuvent apparaître.
Le médecin interne a besoin d'une attention particulière lorsqu'il explique au patient son véritable état de santé et les résultats des études paracliniques, ainsi que lorsqu'il lui remet des documents médicaux. Malheureusement, les conditions iatrogènes ne sont pas si rares et le médecin au cours d'une conversation psychothérapeutique doit calmer le patient, soulager l'anxiété, les doutes et inspirer la foi en une guérison réussie.
CLINIQUE
Les psychoses symptomatiques peuvent être aiguës (dans la plupart des cas avec une altération de la conscience) et suivre une évolution longue (prolongée), non accompagnée d'un trouble de la conscience. De plus, le développement d'une maladie somatique peut s'accompagner de l'apparition ou de l'exacerbation de psychoses endogènes latentes (schizophrénie, psychose maniaco-dépressive, etc.).
Avec diverses maladies somatiques, un état dépressif-paranoïaque peut survenir, caractérisé par l'absence de sautes d'humeur quotidiennes (contrairement aux dépressions endogènes), la présence d'agitation, d'anxiété et de pleurs. La nuit, des symptômes délirants sont possibles. La survenue d'un délire sur fond de dépression indique une détérioration de l'état somatique du patient. Dans les cas graves, des hallucinations auditives et de multiples illusions se joignent au développement d'un état de stupeur.
Le syndrome de Korsakov est relativement rare avec la présence de troubles confabulatoires et d'amnésie fixative. Ces troubles sont généralement transitoires, et après eux vient une récupération complète de la mémoire.
Les troubles mentaux dans diverses maladies des organes internes sont déterminés par la spécificité et la gravité du trouble somatique. En cas d'insuffisance cardiovasculaire aiguë (infarctus du myocarde, état après chirurgie cardiaque, etc.), des états étourdissants, amentaux et délirants surviennent souvent, accompagnés de peur, d'anxiété, parfois d'euphorie.
Dans la période précoce de l'infarctus du myocarde, des troubles illusoires-hallucinatoires, des troubles affectifs (anxiété, dépression, désinhibition psychomotrice), une perte d'appréciation critique de son état et des événements environnants sont possibles. Parfois, il y a un état maniaque avec un sentiment de bien-être général, une humeur élevée, la conviction qu'il n'y a pas de troubles somatiques, y compris une crise cardiaque. Au fur et à mesure que la maladie se développe, des signes de déréalisation et de dépersonnalisation apparaissent, des idées délirantes instables d'attitude, de culpabilité.
Les troubles mentaux sont plus susceptibles de survenir chez les personnes qui, avant la maladie, ont subi un traumatisme crânien, ont abusé de l'alcool et se trouvaient dans des situations psychotraumatiques chroniques ou aiguës. Lorsqu'ils se rétablissent, ils ont un désir d'activité, une humeur élevée se normalise ou, au contraire, des troubles sous-dépressifs et une hypocondrie se développent.
Les symptômes psychopathologiques surviennent souvent chez les patients souffrant d'insuffisance cardiovasculaire chronique. Avec l'angine de poitrine, quels que soient ses mécanismes pathogéniques, des troubles affectifs, l'anxiété, la peur de la mort et l'hypocondrie apparaissent lors des crises. Après des attaques répétées, le développement d'un syndrome cardiophobe est possible sous la forme de réactions névrotiques persistantes du patient aux attaques transférées d'angine de poitrine.
La phase active de la maladie rhumatismale peut s'accompagner de troubles délirants, d'hyperkinésie rhumatismale, d'états dépressifs-paranoïaques avec anxiété et agitation.
Les troubles délirants sont généralement associés à des composantes onéroïdes. Sur fond de température élevée, les patients voient des visages armés, des ennemis, des foules de personnes de diverses nationalités, des défilés, des manifestations festives, des voix, des sons de musique, des chansons dans différentes langues du monde, du bruit, des coups de feu. Ces expériences s'accompagnent de peur, d'anxiété, de vigilance.
L'hyperkinésie rhumatismale se manifeste par des mouvements choréoformes de sévérité variable - allant de simples contractions des muscles du visage, du cou, de la ceinture scapulaire, des mains à une excitation motrice continue. L'hyperkinésie des muscles du visage et des parties distales des membres supérieurs est plus souvent observée, moins souvent - les muscles du cou, la moitié supérieure du corps. Dans les cas graves, l'excitation choroïdienne ressemble extérieurement au syndrome hébéphrénique: des grimaces, des bouffonneries, des mouvements artistiques apparaissent, rappelant la folie d'un enfant. Cependant, ils ne se transforment jamais en agitation psychomotrice générale caractéristique de l'hébéphrénie.
Les troubles mentaux dans les rhumatismes aigus durent généralement 2 à 3 mois (parfois plus) et se terminent par une guérison, qui survient généralement simultanément avec la fin de la phase active de la maladie, la normalisation de la température, la numération globulaire, la VS.
Dans les maladies du foie, du tractus gastro-intestinal, de l'irritabilité, de l'insomnie, de l'instabilité émotionnelle et parfois de l'hippochondrie, la cancérophobie apparaît progressivement.
Les maladies du foie s'accompagnent de troubles de l'humeur dysphoriques, d'hallucinations hypnogogiques.
Avec la cirrhose du foie avec des manifestations cliniques sévères (jaunisse, ascite, hémorragie gastro-intestinale), des troubles mentaux apparaissent comme des troubles asthéniques avec des inclusions dysphoriques sous forme de méchanceté, d'irritabilité, de ponctualité pathologique, de dépression, d'exigences d'attention accrue envers soi-même. De plus, des troubles végétatifs prononcés sont observés avec des crises de palpitations, de transpiration, des fluctuations de la pression artérielle, des rougeurs de la peau lors d'expériences émotionnelles. Des démangeaisons cutanées, de l'insomnie et une sensation d'engourdissement des extrémités sont également caractéristiques. Lorsque l'état s'aggrave, l'étourdissement augmente, ce qui se transforme ensuite en stupeur, et parfois en coma.
Avec la dystrophie toxique du foie, un coma se développe. Comme vous le savez, la dystrophie toxique est une pathologie hépato-cérébrale, et dans le coma (par exemple, l'atrophie jaune aiguë du foie dans l'hépatite virale A), des maux de tête, des sueurs, des crises d'asthme, des vomissements apparaissent d'abord et le sommeil est perturbé. À l'avenir, sur fond d'étourdissement général, se développent des crises d'agitation psychomotrice, des troubles délirants-mentaux avec discours incohérent, des phénomènes hallucinatoires et délirants fragmentaires. Des crises épileptiformes sont possibles. L'aggravation de l'état somatique s'accompagne d'une augmentation de l'étourdissement, puis s'installe la stupeur, puis d'un coma avec une issue fatale possible.
Les patients atteints de pneumonie chronique, les formes sévères de tuberculose pulmonaire se caractérisent par des états dépressifs prolongés, des phénomènes hallucinatoires-délirants, de fausses reconnaissances. Parfois, il y a une nuance euphorique d'humeur, d'insouciance, de pensée superficielle, une activité motrice accrue est notée. Ces troubles mentaux sont combinés dans un complexe de symptômes asthéniques. Dans certains cas, il détermine complètement le tableau clinique, tandis que dans d'autres, sur fond d'asthénie mentale, des troubles mentaux supplémentaires apparaissent sous la forme d'inclusions maniaques ou paranoïaques, et parfois de signes d'altération de la conscience.
L'asthénie mentale dans la tuberculose ne diffère pas de l'état asthénique dans d'autres maladies somatiques et se manifeste par un épuisement mental accru, une léthargie, une inactivité, une dépression, etc. irritants, des accès d'explosivité émotionnelle surviennent rapidement avec des pleurs, des larmes, une impuissance enfantine. Certains patients sont caractérisés par une anosognosie (leur propre état n'est pas suffisamment évalué). Dans ce cas, les patients sont négligents, complaisants, insouciants.
Lorsque le processus s'aggrave, un état de confusion asthénique se développe, caractérisé par une incapacité à concentrer l'attention, une évaluation correcte de l'environnement, un épuisement rapide dans la présentation des pensées, la frivolité des décisions.
En cas d'aggravation ultérieure de la tuberculose, l'état de confusion asthénique peut se transformer en état amental. Dans le même temps, la confusion de la conscience du patient atteint un tel degré qu'il n'est plus capable de naviguer dans l'environnement. Son discours devient incohérent, ses actions sont inadéquates. Ces troubles deviennent soit maniaques soit dépressifs. Dans les cas graves de tuberculose fibreuse-caverneuse, avec des poussées du processus tuberculeux, les affections mentales surviennent plus souvent. Dans ces cas, des états délirants, des troubles catatoniques et des hallucinoses verbales peuvent également être observés. La violation de la conscience ne diffère généralement pas en profondeur et se déroule par vagues. Amentia, qui persiste pendant 1,5 à 2 mois, indique la progression du processus et la possibilité de développer une méningite tuberculeuse. Le délire chez les patients atteints de tuberculose se développe souvent chez les personnes qui abusent de l'alcool. Son tableau clinique comprend des hallucinations verbales et visuelles.
Chez les patients tuberculeux, dans le contexte d'une légère confusion asthénique, des états paranoïaques peuvent également se développer. En même temps, ils expriment des idées folles de persécution, d'empoisonnement, deviennent méfiants, refusent de se nourrir et croient que des expériences mortelles sont menées sur eux. De plus, après des épisodes épisodiques de courte durée d'euphorie, des signes persistants de faiblesse irritable, de léthargie et d'inactivité apparaissent. En cas d'utilisation efficace d'antibiotiques (streptomycine, etc.), de médicaments antibactériens (PASK, ftivazid, etc.) et de méthodes chirurgicales de traitement, après l'atténuation du processus pathologique, la profondeur des troubles mentaux diminue progressivement. D'abord, les symptômes de conscience perturbée et d'inclusions paranoïaques disparaissent, puis les troubles affectifs et les complexes de symptômes asthéniques se stabilisent progressivement.
Les psychoses post-partum s'accompagnent d'un trouble mental de la conscience, de manifestations dépressives. Les troubles mentaux qui en résultent peuvent être les stades initiaux de toute maladie endogène (schizophrénie, psychose maniaco-dépressive, etc.).
Les psychoses du post-partum se développent généralement dans le premier mois et demi après l'accouchement, et parfois plus tardivement sous l'influence de facteurs exogènes et endogènes, notamment du fait d'un dérèglement endocrinien-diencéphalique et émotionnel-instinctif, d'un environnement microsocial défavorable (environnement familial ), infantilisme somatosexuel.
Les troubles amentatifs et amento-onéroïdes se manifestent plus souvent à la suite de diverses complications gynécologiques de nature infectieuse. Des états mentaux particulièrement profonds sont observés au cours du processus septique. L'amence dans ces cas est associée à des expériences hallucinatoires-délirantes ou oniriques. Des états de stupeur avec mutisme et immobilité sont également possibles. La survenue de ces troubles indique la généralisation du processus pathologique. Certes, dans un certain nombre de cas, il existe une disproportion entre la gravité de l'état général du corps, une réaction de température prononcée (plus de 39 ° C) et des modifications inflammatoires relativement faibles des organes génitaux. Cela indique que les troubles mentaux de la période post-partum sont directement liés non seulement à la pathologie somatique, mais également à la pathologie cérébrale (diencéphalique).
La dépression post-partum survient souvent 1,5 à 2 semaines après la naissance. Elle commence généralement à la maison quelques jours après la sortie de l'hôpital. Dans le même temps, une humeur dépressive, un retard moteur et intellectuel, des insomnies et des idées d'autoflagellation apparaissent. Les états dépressifs durent généralement de plusieurs semaines à 2-3 mois et suivent parfois une évolution lente et prolongée.
En cas de naissance d'enfants malformés, de décès d'un enfant ou de présence d'autres situations psychogènes, telles que des troubles familiaux, des dépressions réactives peuvent survenir. Dans de tels cas, sur fond d'angoisse sévère, les patients se plaignent des difficultés de la vie, ils ont l'idée de leur propre impuissance, de leur incapacité à avoir des enfants, à s'occuper de l'enfant, etc. Crainte pour la sécurité de la famille , un sentiment exagéré d'auto-culpabilité se transforme par la suite en aliénation et inimitié entre parents. Souvent, ces patients refusent de nourrir l'enfant, déclarent qu'ils ont perdu tout intérêt pour la vie et manifestent des tendances suicidaires.
Il convient de noter que les états dépressifs de la période post-partum dans leur profondeur n'atteignent jamais un tel degré de dépression endogène que dans la schizophrénie, la psychose maniaco-dépressive. La nomination d'antidépresseurs, de tranquillisants donne presque toujours un effet positif. La thérapie insulino-comateuse et électroconvulsive est particulièrement efficace.
Dans les tumeurs malignes, les états dépressifs-paranoïaques prédominent, parfois sous la forme de délire de Kotard, syndrome de Korsakov. Les troubles mentaux, en règle générale, se développent après des interventions chirurgicales et avec une augmentation des effets de la cachexie.
Tout d'abord, il convient de noter que le fait même d'avoir un cancer ou même de le soupçonner a un effet psycho-traumatique massif, puisque, d'une part, il existe une menace pour la vie, d'autre part, toutes sortes de complications associées avec la chirurgie, avec une invalidité subséquente, sont effrayants. Cela crée la base du développement d'un état réactif, dont la gravité dépend moins du bien-être somatique que des influences psychogènes.
Le tableau clinique de l'état réactif chez les patients cancéreux est principalement caractérisé par le développement d'un syndrome anxio-dépressif. Des réactions hypocondriaques avec des composantes hystériques, des troubles psychopathiques avec des attitudes paranoïaques, une humeur irritable et colérique sont également possibles. Dans certains cas, des troubles dépressifs sont observés, accompagnés de peur, d'agitation, de troubles de déréalisation-dépersonnalisation, d'insomnie persistante et de tendances suicidaires.
En cas d'évolution favorable après interventions chirurgicales et de succès d'un traitement conservateur, ces troubles subissent une lente régression. Ceci est également facilité par la préservation chez les patients de l'espoir d'un résultat positif, même avec des troubles dépressifs graves et d'autres troubles psychopathologiques. De plus, de nombreux patients montrent une tendance psychologiquement protectrice à simplifier la situation actuelle et à déplacer les pensées sombres sur l'issue de la maladie de la conscience.
Avec la progression d'une tumeur maligne et l'aggravation de l'état somatique, en particulier avec des tumeurs cancéreuses du tractus gastro-intestinal, un délire nihiliste avec hallucinations auditives et tactiles (syndrome de Cotard) peut se développer dans le contexte d'un état anxieux dépressif. Parfois, des troubles amnésiques se développent avec des confabulations et des pseudo-réminiscences (syndrome de Korsakov), ainsi qu'une confusion délirante-amentale.
Le tableau clinique des tumeurs cérébrales est très variable. La gravité et la nature de celle-ci dépendent de la localisation de la tumeur, de la vitesse et de la nature de la croissance tumorale. Les troubles mentaux sont des modifications pathologiques supplémentaires des tumeurs cérébrales.
Le plus souvent, avec les tumeurs cérébrales, on note un trouble de la conscience étourdi de gravité variable. Dans le même temps, une inhibition générale des processus mentaux, une léthargie, une indifférence se produisent, une attention active et passive, une mémoire affaiblie, une orientation perturbée. Un peu moins courants sont d'autres types de troubles de la conscience avec excitation psychomotrice (épileptiforme), ainsi qu'un état oniroïde. Parfois, les phénomènes de déréalisation et de dépersonnalisation sont notés. En règle générale, les troubles paroxystiques aigus avec les symptômes ci-dessus surviennent plus souvent chez les personnes âgées.
De plus, dans le contexte d'une altération de la conscience dans les tumeurs cérébrales, il peut y avoir des signes d'un syndrome psycho-organique. Dans ce cas, une augmentation des troubles de la mémoire est caractéristique, le développement d'une amnésie fixative avec pseudo-réminiscences et confabulations dans un premier temps, puis une amnésie rétro et antérograde. Dans le même temps, la sphère affective peut changer - elle prend la forme d'irritabilité, d'incontinence ou, au contraire, de léthargie, d'indifférence, d'apathie. L'attitude critique envers son état chez un tel patient est réduite.
La clinique des troubles mentaux dépend dans une certaine mesure de la localisation des tumeurs.
Avec les tumeurs des lobes temporaux du cerveau, des hallucinations auditives et visuelles rudimentaires sont possibles, et parfois des troubles olfactifs et gustatifs. Des troubles similaires peuvent être observés dans la localisation des tumeurs dans les régions pariétales et occipitales.
Avec les soi-disant symptômes frontaux des tumeurs cérébrales, la clinique du syndrome apatoabulique avec troubles de la mémoire prend le devant de la scène. Les changements affectifs opposés sous forme d'euphorie, de moroïdité, de désinhibition des pulsions sont un peu moins fréquents.
En cas de lésions des parties profondes du cerveau dans un contexte de labilité émotionnelle, d'impulsivité, il existe des signes prononcés de parkinsonisme. Parfois, il y a de la somnolence, de l'indifférence à l'environnement, une humeur maussade. Parfois, le fond émotionnel peut être augmenté, les pulsions sont désinhibées.
Il convient de noter qu'avec des tumeurs cérébrales de diverses localisations, des crises épileptiformes généralisées et abortives (jacksoniennes, diencéphaliques, etc.) peuvent être observées. Les crises convulsives surviennent généralement dans le contexte de modifications organiques du système nerveux central.
Le diagnostic des tumeurs cérébrales présente souvent des difficultés importantes. Elles doivent être différenciées des maladies vasculaires et atrophiques du cerveau.
La tumeur cérébrale est enlevée par chirurgie. De plus, une déshydratation, un traitement anticonvulsivant et une radiothérapie sont effectués. Dans les troubles psychotiques aigus, l'agitation psychomotrice, les tranquillisants et les antipsychotiques sont utilisés à petites doses.
Les psychoses néphrogéniques se manifestent par les caractéristiques psychopathologiques suivantes : complexe de symptômes asthéniques, troubles délirants et amentaux.
En violation du fonctionnement des glandes endocrines, un syndrome psychoendocrinien se développe. Son tableau clinique est aspécifique et relativement dépendant du type et de la nature des fonctions du système endocrinien, notamment avec l'implication des structures hypothalamiques du cerveau dans le processus douloureux.
Avec les troubles endocriniens, des syndromes psychopathologiques de type névrose et affectifs peuvent se développer.
Les symptômes de type névrose se manifestent principalement sous la forme d'hypocondrie sénestopathique. En même temps, les patients ressentent une lourdeur, une sensation de brûlure dans tout le corps, une plénitude dans la tête, la région lombaire, dans l'abdomen et d'autres parties du corps. Ces sensations s'intensifient pendant la période d'exacerbation de la pathologie hormonale. Leurs patients décrivent de manière colorée, émotionnelle et riche. Les troubles psycho-like se caractérisent par le développement de caractéristiques psychoasthéniques.
Le tableau clinique des syndromes affectifs en pathologie endocrinienne est représenté par des états dépressifs et hypomaniaques.
Les troubles dépressifs se manifestent plus souvent dans le contexte d'un complexe de symptômes asthéniques.
TRAITEMENT
La présence de troubles mentaux dans les maladies somatiques est une indication relative d'hospitalisation dans le service psychiatrique d'un hôpital somatique. Un tel patient doit être constamment sous la surveillance d'un thérapeute, d'un endocrinologue ou d'un spécialiste des maladies infectieuses et d'un psychiatre, c'est-à-dire qu'il doit bénéficier d'une surveillance 24 heures sur 24. Avec des troubles prolongés prononcés de l'activité mentale, le traitement peut être effectué dans un hôpital psychiatrique.
Le traitement de la psychose symptomatique doit viser à éliminer la maladie somatique ou infectieuse sous-jacente. De plus, un traitement de désintoxication est prescrit, ainsi que des médicaments psychotropes, en fonction des caractéristiques syndromiques des troubles psychotiques. En cours de récupération, des médicaments nootropiques (nootropil, piracétam) peuvent être utilisés.
Si, dans la pratique psychiatrique, les médicaments psychotropes sont dans certains cas utilisés comme principal agent thérapeutique, alors dans le traitement des psychoses symptomatiques, ces mêmes agents jouent un rôle supplémentaire. Ils ne sont présentés qu'à un certain stade d'une maladie somatique et, en fonction de sa gravité, de sa gravité, de son stade de développement et de ses caractéristiques cliniques, sont prescrits une fois, pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines ou mois. Cependant, dans tous les cas, les médicaments psychotropes, normalisant l'activité mentale, contribuent au succès du traitement de la maladie somatique sous-jacente.
L'utilisation de la chlorpromazine pour le traitement des psychoses symptomatiques est très limitée, car elle a un effet somatotrope négatif dans les maladies du foie, des voies biliaires et des reins. De plus, il améliore le fond dépressif de l'humeur, provoque une inhibition motrice. Compte tenu de ces propriétés négatives, la chlorpromazine est prescrite en doses uniques (1 à 2 ml d'une solution à 2,5 %) dans les états psychotiques aigus accompagnés d'agitation psychomotrice.
La tizercine est utilisée plus souvent. Il est moins toxique, n'a pas de propriété dépressogène. Il est prescrit à petites doses (25 à 75 mg par jour) pour les affections de type névrose et asthénoparanoïde qui surviennent avec une prédominance d'anxiété et de dysharmonie. Une propriété négative de la tizercine est sa capacité à provoquer une faiblesse musculaire, des crises végétatives-vasculaires. Pour cette raison, la nomination de tizercine chez les patients asthénisés n'est pas souhaitable.
Teralen est indiqué dans le traitement des troubles mentaux symptomatiques avec des symptômes asthénodépressifs et de type névrose. L'effet sédatif léger du médicament, combiné à l'effet thymoleptique, a un effet bénéfique, éliminant l'anxiété, l'agripnie, ainsi que les troubles diencéphaliques et végétatifs. Attribuez-le à des doses de 5 à 60 mg par jour.
Melleril, utilisé à petites doses (5-40 mg par jour), ne provoque pas de complications somatiques ni d'effets secondaires. Il est prescrit pour les états asthénodépressifs et de type névrose. Il a un léger effet antidépresseur et sédatif. La stimulation lumineuse de la parole et de l'activité motrice ne s'accompagne pas d'un épuisement des ressources énergétiques du corps, ni d'une condition asthénique accrue.
La triftazine à des doses allant jusqu'à 10-20 mg par jour est utilisée en présence de phénomènes paranoïaques et hallucinatoires-paranoïaques dans les symptômes de la psychose somatogène. Pour prévenir le développement éventuel de troubles extrapyramidaux, il est nécessaire de prescrire des correcteurs (cyclodol, parkopan, etc.), de manœuvrer les dosages, de faire des pauses dans le traitement et de procéder à une cure de désintoxication et de déshydratation légère.
L'halopéridol, comme la triftazine, contribue à la régression des symptômes hallucinatoires-délirants, du syndrome d'automatisme mental et de l'hallucinose verbale. Il n'a pas d'effet nocif sur les organes parenchymateux. Cependant, les effets secondaires neurologiques qui surviennent pendant le traitement par l'halopéridol limitent son utilisation. Le médicament est prescrit à petites doses (1,5 à 15 mg par jour), ce qui n'est pas toujours suffisant pour obtenir l'effet antipsychotique souhaité.
Frenolon est utilisé pour les états asthénohypocondriaques et apatoaboliques, ainsi que pour la confusion asthénique. Il a un effet positif sur la sécrétion gastro-intestinale. Il est prescrit à petites doses (5-15 mg par jour), ce qui évite les effets secondaires.
L'utilisation de mazheptil et de trisedil, même à des doses minimales, dans le processus de traitement combiné des psychoses somatogènes n'est pas toujours conseillée, car elles provoquent le développement rapide de troubles extrapyramidaux. Ils doivent être prescrits pour les phénomènes délirants-hallucinatoires persistants et prolongés qui ne se prêtent pas aux effets d'autres antipsychotiques. Dans ces cas, une augmentation lente des dosages est nécessaire avec l'administration simultanée de correcteurs.
La mélipramine (25-125 mg par jour) est la plus efficace dans les états dépressifs de nature rhumatismale. Il est indiqué pour les retards intellectuels et moteurs. Dans les états anxio-dépressifs, il est prescrit en association avec la tizercine, car sans elle, la mélipramine exacerbe l'anxiété.
L'amitriptyline (25-125 mg par jour) est indiquée pour la dépression de nature somatogène, dans la structure de laquelle on note l'agitation, l'anxiété, les phénomènes obsessionnels.
Le pyrazidol (25-125 mg par jour) a trouvé une large application dans les troubles mentaux somatogènes et somatogènes réactifs. L'effet sédatif, antidépresseur et stimulant modéré du pyrazidol, associé à sa faible toxicité, permet à ce médicament d'être utilisé avec succès dans les troubles dépressifs, asthénohypocondriaques et dysthymiques.
La chloracizine (15-75 mg par jour) a un effet positif sur la douleur somatique réelle, réduit la sévérité des sénestopathies.
Dans le groupe des inhibiteurs de la monoamine oxydase, l'iprazide (25-75 mg par jour) est plus souvent utilisé. Il est indiqué dans l'angine de poitrine, dans le traitement au long cours des maladies coronariennes accompagnées d'un état asthénodépressif, et dans les cas d'angine de poitrine résistante aux autres médicaments éprouvés.
Les tranquillisants sont largement utilisés dans le traitement des troubles mentaux somatogènes. L'effet positif le plus important est observé lors de la prescription de médicaments à tendance sédative (phénazépam, méprobamate, élénium, amizil, eunoctine, etc.) Les tranquillisants sont utilisés pour atténuer ou arrêter les troubles diencéphaliques, végétatifs-vasculaires et épileptiformes de nature somatogène. Cependant, l'administration à long terme de tranquillisants dans des états asthéniques chroniques ou de type névrose peut entraîner le développement d'une dépendance psychologique à leur égard.
La prise de neuroleptiques, même à petites doses, doit être associée à l'introduction de cordiamine. Il faut noter la relative incompatibilité d'un certain nombre de psychotropes (neuroleptiques et tranquillisants) avec les barbituriques et les médicaments (morphine, promedol, etc.). Avec l'utilisation simultanée d'antipsychotiques et de médicaments, des troubles végétatifs-vasculaires, une dysarthrie et des vertiges apparaissent. Les barbituriques en association avec les neuroleptiques provoquent un étourdissement, une hyperémie et des troubles cardiovasculaires. L'incompatibilité des psychotropes avec la phénamine et l'éphédrine se manifeste par des anomalies du rythme cardiaque, une agitation psychomotrice. Pour éviter ces violations, une pause de deux semaines entre les prescriptions de médicaments incompatibles est nécessaire.
Les maladies somatiques, consistant en la défaite d'organes internes individuels (y compris endocriniens) ou de systèmes entiers, provoquent souvent divers troubles mentaux, le plus souvent appelés "psychoses somatiquement conditionnées" (Schneider K.)
K. Schneider a proposé de considérer la présence des signes suivants comme une condition d'apparition de psychoses somatiquement conditionnées. 1) la présence d'une clinique prononcée d'une maladie somatique; 2) la présence d'un lien notable dans le temps entre les troubles somatiques et mentaux ; 3) un certain parallélisme dans l'évolution des troubles mentaux et somatiques ; 4) apparition possible mais non obligatoire de symptômes organiques.
Il n'y a actuellement pas d'avis unique sur la fiabilité de ce "quadriade".
Le tableau clinique des troubles somatogènes dépend de la nature de la maladie sous-jacente, de sa gravité, du stade de l'évolution, du niveau d'efficacité des effets thérapeutiques, ainsi que de propriétés individuelles du patient telles que l'hérédité, la constitution, la personnalité prémorbide, l'âge, parfois le sexe, la réactivité de l'organisme, la présence de dangers antérieurs (la possibilité de la réaction du "sol altéré" - ZhislinS G).
La section de la soi-disant somatopsychiatrie comprend un certain nombre de groupes étroitement liés, mais en même temps différents, de manifestations douloureuses dans leur tableau clinique.
Tout d'abord, il s'agit en fait de somatogénie, c'est-à-dire troubles mentaux causés par un facteur somatique, qui appartiennent à une large section des troubles mentaux exogènes-organiques Les troubles psychogènes n'occupent pas moins de place dans la clinique des troubles mentaux dans les maladies somatiques (une réaction à une maladie non seulement avec une restriction de la capacité humaine la vie, mais aussi avec d'éventuelles conséquences très dangereuses).
23.1. Manifestations cliniques
Différents stades de la maladie peuvent s'accompagner de différents syndromes.En même temps, il existe une certaine gamme de conditions pathologiques qui sont particulièrement caractéristiques à l'heure actuelle pour les troubles mentaux somatogènes. Ce sont les troubles suivants : I) asthénique ; 2) semblable à la névrose ; 3) affectif ; 4) psychopathe ; 5) états délirants ; 6) état d'obscurcissement de la conscience ; 7) psychosyndrome organique.
Chapitre 23. Les troubles mentaux dans les maladies somatiques 307
L'asthénie est le phénomène le plus typique de la somatogénie. Il existe souvent un syndrome dit de noyau ou traversant, c'est à l'heure actuelle l'asthénie due à la pathomorphose de troubles mentaux somatogènes qui peut être la seule manifestation d'un changement mental. En cas d'état psychotique, l'asthénie, en règle générale, peut être son début, ainsi que son achèvement.
Les états asthéniques s'expriment de diverses manières, mais la fatigue est toujours typique, parfois le matin, difficultés de concentration, ralentissement de la perception. La labilité émotionnelle, la vulnérabilité et le ressentiment accrus, la distractibilité rapide sont également caractéristiques.Les patients ne peuvent tolérer même un léger stress émotionnel, se fatiguent rapidement, s'énervent pour une bagatelle.L'hyperesthésie est caractéristique, exprimée par une intolérance aux stimuli aigus sous forme de sons forts, lumineux lumières, odeurs, toucher. Parfois, l'hyperesthésie est si prononcée que les patients sont irrités même par des voix basses, une lumière ordinaire et le toucher du linge sur le corps. Les troubles du sommeil sont fréquents.
En plus de l'asthénie dans sa forme la plus pure, sa combinaison avec la dépression, l'anxiété, les peurs obsessionnelles et les manifestations hypocondriaques est assez courante. La profondeur des troubles asthéniques est généralement associée à la gravité de la maladie sous-jacente.
troubles névrotiques. Ces troubles sont associés à l'état somatique et surviennent lorsque celui-ci est aggravé, généralement avec une absence quasi complète ou un faible rôle des influences psychogènes. Une caractéristique des troubles de type névrose, contrairement aux troubles névrotiques, est leur nature rudimentaire, la monotonie, une combinaison avec des troubles autonomes, le plus souvent de nature paroxystique, est caractéristique. Cependant, les troubles végétatifs peuvent aussi être persistants, à long terme.
troubles affectifs. Pour les troubles mentaux somatogènes, les troubles dysthymiques sont très caractéristiques, principalement la dépression dans ses différentes variantes. Dans le cadre d'une imbrication complexe de facteurs somatogènes, psychogènes et personnels dans l'origine des symptômes dépressifs, la part de chacun d'eux varie significativement selon la nature et le stade de la maladie somatique.
En général, le rôle des facteurs psychogènes et personnels dans la formation des symptômes dépressifs (avec la progression de la maladie sous-jacente) augmente d'abord, puis, avec une nouvelle aggravation de l'état somatique et, par conséquent, un approfondissement de l'asthénie, il diminue considérablement.
308 Partie III. Psychiatrie privée
Avec la progression d'une maladie somatique, le long cours de la maladie, la formation progressive d'une encéphalopathie chronique, la dépression morne acquiert progressivement le caractère d'une dépression dysphorique, avec grincheux, insatisfaction envers les autres, captivité, exigence, caprice. l'anxiété n'est pas constante, mais survient généralement pendant les périodes d'exacerbation de la maladie, en particulier avec une menace réelle de développement de conséquences dangereuses Aux derniers stades d'une maladie somatique sévère avec des symptômes sévères d'encéphalopathie, souvent sur fond de phénomènes dystrophiques, le syndrome asthénique comprend la dépression avec une prédominance d'adynamie et d'apathie, l'indifférence à l'environnement
Au cours d'une période de détérioration importante de l'état somatique, surviennent des crises d'excitation anxieuse et morne, au plus fort desquelles des tentatives de suicide peuvent être faites.
troubles psychopathiques. Le plus souvent, ils s'expriment par la croissance de l'égoïsme, de l'égocentrisme, de la suspicion, de la morosité, une attitude hostile, méfiante ou même hostile envers les autres, des réactions hystériformes avec une tendance possible à aggraver son état, le désir d'être constamment au centre de l'attention, des éléments Il est possible de développer un état psychopathique avec augmentation de l'anxiété, de la méfiance, de la difficulté à prendre une décision
Etats délirants. Chez les patients atteints de maladies somatiques chroniques, les états délirants surviennent généralement dans le contexte d'un état dépressif, asthéno-dépressif, anxieux-dépressif.Il s'agit le plus souvent d'un délire d'attitude, de condamnation, de dommage matériel, moins souvent nihiliste, de détérioration ou d'empoisonnement. avec épuisement notable des patients, accompagné d'illusions verbales
Un état de conscience trouble. Les plus fréquemment observés sont les épisodes d'étourdissement sur fond asthénique-adynamique.Le degré d'étourdissement dans ce cas peut être de nature fluctuante.Les degrés d'étourdissement les plus légers se traduisent par une obnubilation de la conscience, avec une aggravation de l'état général. état, peut se transformer en stupeur et même à qui.Les troubles délirants sont souvent épisodiques, apparaissant parfois sous la forme de soi-disant
Chapitre 23 Les troubles mentaux dans les maladies somatiques 309
les délires abortifs connus sont souvent associés à la stupeur ou à des états oniriques (rêveurs).Pour les maladies somatiques graves, des variantes de délire telles que moussitating et professionnel avec une transition fréquente vers le coma sont caractéristiques, ainsi qu'un groupe de soi-disant délire silencieux Silencieux le délire et des conditions similaires sont observés avec des maladies chroniques du foie, des reins, du cœur, du tractus gastro-intestinal et peuvent passer presque imperceptiblement aux autres Les patients sont généralement inactifs, sont dans une posture monotone, indifférents à l'environnement, donnent souvent l'impression de somnoler, parfois marmonnant quelque chose Ils semblent être présents lors de la visualisation d'images oniriques Périodiquement, ces états de type onsiroïde peuvent alterner avec un état d'excitation, le plus souvent sous la forme d'agitation erratique. la synthèse
La stupéfaction amentative dans sa forme pure est rare, principalement avec le développement d'une maladie somatique sur le sol dit altéré, sous la forme d'un affaiblissement préalable de la labilité émotionnelle du corps.
L'état de conscience crépusculaire dans sa forme pure dans les maladies somatiques est rare, généralement avec le développement d'un psychosyndrome organique (encéphalopathie)
L'oniroïde dans sa forme classique n'est pas non plus très typique, beaucoup plus souvent il s'agit d'états délirants-oniroïdes ou oniriques (rêves), généralement sans excitation motrice et troubles émotionnels prononcés.
La principale caractéristique des syndromes d'obscurcissement de la conscience dans les maladies somatiques est leur effacement, la transition rapide d'un syndrome à l'autre, la présence de conditions mixtes, l'apparition, en règle générale, sur un fond asthénique.
Syndrome psycho-organique typique. Dans les maladies somatiques, il se produit rarement, se produit, en règle générale, avec des maladies à long terme avec une évolution sévère, telles que, en particulier, une insuffisance rénale chronique ou une cirrhose à long terme du foie avec des symptômes d'hypertension portale.
Dans les maladies somatiques, la variante asthénique du syndrome psycho-organique est plus fréquente avec une faiblesse mentale croissante, un épuisement accru, des larmes, une teinte d'humeur asthénodysphorique
310 Partie III. Psychiatrie privée
Les modifications de la psyché dans les maladies somatiques peuvent être diverses. Ils sont généralement considérés dans deux directions: 1) les caractéristiques générales des changements et des troubles mentaux dans les maladies des organes internes, 2) la clinique des troubles mentaux dans les formes de maladie les plus courantes.
Avec une cause psychogène, il s'avère qu'il en est ainsi, en règle générale, chez les personnes sensibles, lorsque la signification objective de la maladie interne sous-jacente pour le psychisme n'est pas significative et que les modifications du psychisme sont davantage dues aux peurs massives de le patient ou la force du conflit psychologique entre ses motivations, ses besoins et la prétendue diminution due à sa maladie.
En effet, pour une personne malade, ses désirs, ses attentes s'avèrent souvent subjectivement plus importants que l'atteinte de l'objectif lui-même. Peut-être que cela s'applique également aux personnes ayant une nature dite anxieuse et méfiante.
Les variantes cliniques des modifications du psychisme dans les maladies somatiques sont souvent systématisées de cette manière: troubles mentaux massifs, agissant principalement au plus fort des maladies accompagnées de fièvre, qui acquièrent souvent les qualités de psychose - somatogène, infectieuse. Et la forme la plus courante et la plus typique de ces troubles est le délire.
- peur aiguë, désorientation dans l'environnement, accompagnée d'illusions visuelles et d'hallucinations.
Formes limites de troubles neuropsychiatriques, qui sont le tableau clinique le plus courant des troubles mentaux dans les maladies des organes internes :
1. Dans les cas d'origine principalement somatique - de type névrose.
2. La prédominance de la nature psychogène de leur apparition - troubles névrotiques.
Les troubles névrotiques sont de tels troubles neuropsychiatriques, dans la survenue desquels le rôle principal appartient au traumatisme mental ou aux conflits mentaux internes.
Fondamentalement, ils se produisent sur un fond somatiquement affaibli et altéré, principalement dans des localisations prémorbides à psychogénies personnes. Leur structure clinique est caractérisée par l'acuité, la sévérité des expériences douloureuses, la luminosité, l'imagerie ; imagination douloureusement exacerbée; fixation accrue sur l'interprétation d'un bien-être altéré, d'un inconfort interne, d'un trouble, ainsi que d'une préoccupation anxieuse pour son avenir. En même temps, le maintien de la critique demeure, c'est-à-dire la compréhension de ces troubles comme douloureux. Les troubles névrotiques, en règle générale, ont un lien temporaire avec un traumatisme ou un conflit antérieur, et le contenu des expériences douloureuses est souvent associé au contenu d'une circonstance traumatique. Ils sont aussi souvent caractérisés par une évolution inverse et un relâchement au fur et à mesure que le temps du traumatisme psychique et de sa désactualisation s'éloigne.
Une grande importance pour une personne malade est son idée de la maladie, basée sur les informations les plus diverses.
Il faut se rappeler que la psyché du patient dès le début de la maladie est dans un état inhabituel. Toutes nos connaissances, notre comportement dans le processus de l'activité médicale, de plus, le traitement lui-même ne sera pas satisfaisant s'il ne repose pas sur une compréhension holistique du corps humain, tenant compte de la complexité de ses manifestations physiques et mentales.
Une telle approche de la condition du patient basée sur une compréhension holistique de son corps tient toujours compte des relations complexes qui existent entre l'état mental d'une personne et sa maladie.
Le stress mental, les situations conflictuelles peuvent affecter l'état somatique du patient et provoquer des maladies dites psychosomatiques. La maladie somatique, à son tour, affecte l'état mental d'une personne, son humeur, sa perception du monde qui l'entoure, son comportement et ses projets.
Avec les maladies somatiques, selon la gravité, la durée et la nature de la maladie, des troubles mentaux peuvent être observés, qui se traduisent par divers syndromes.
La psychologie médicale, sur la base des troubles mentaux, étudie les formes de comportement d'un patient somatique, les caractéristiques des contacts avec les autres, les moyens d'influencer le psychisme pour une meilleure mise en œuvre des mesures thérapeutiques.
A noter que dans les maladies somatiques, les modifications de l'activité mentale se traduisent le plus souvent par des symptômes névrotiques. Avec une sévérité élevée de l'intoxication et la sévérité du développement de la maladie, des psychoses somatogènes sont possibles, accompagnées d'états de conscience altérée. Parfois, des maladies somatiques telles que l'hypertension, l'athérosclérose, le diabète sucré, etc. entraînent des troubles psycho-organiques.
Une maladie somatique prolongée, la nécessité de rester à l'hôpital pendant des mois et des années peut parfois entraîner des changements de personnalité sous forme de développement pathologique, dans lesquels apparaissent des traits de caractère qui n'étaient pas caractéristiques de cette personne auparavant. Des changements dans la nature de ces patients peuvent empêcher ou compliquer le traitement, les conduire à une invalidité. De plus, cela peut créer des conflits dans les institutions médicales, provoquer une attitude négative des autres envers ces patients. En fonction des caractéristiques des troubles mentaux dans les maladies somatiques, une conversation entre un médecin et des patients, le comportement du personnel médical et l'ensemble de la tactique des mesures médicales sont construits.
Conscience de la maladie
Il convient de noter que ce n'est pas un hasard si, dans la littérature, il existe des termes sur la "conscience de la maladie", sur ses images "externes" et "internes". Conscience de la maladie ou image interne de la maladie– les notions les plus courantes. E. K. Krasnushkin a utilisé dans ces cas les termes «conscience de la maladie», «représentation de la maladie» et E.A. Shevalev - «expérience de la maladie». Par exemple, l'interniste allemand Goldscheider a écrit sur «l'image autoplastique de la maladie», soulignant deux côtés interactifs à l'intérieur: sensible (sensuel) et intellectuel (rationnel, interprétatif). Et Schilder a écrit sur la "position" par rapport à la maladie.
Image interne de la maladie– une image holistique de sa maladie survenant chez le patient, un reflet dans le psychisme du patient de sa maladie.
Le concept d '«image interne de la maladie» a été introduit par R. A. Luria, qui a poursuivi le développement des idées d'A. Goldsheider sur «l'image autoplastique de la maladie», et est actuellement largement utilisé en psychologie médicale.
Par rapport à un certain nombre de termes de psychologie médicale similaires tels que « expérience de la maladie », « conscience de la maladie », « attitude envers la maladie », le concept de l'image interne de la maladie est le plus général et le plus intégratif.
Dans la structure de l'image interne de la maladie, sensible et intelligent niveau. Niveau sensible comprend un ensemble de sensations douloureuses et les états émotionnels du patient qui leur sont associés, le second - la connaissance de la maladie et son évaluation rationnelle. Le niveau sensible de l'image interne de la maladie est la totalité de toutes les sensations (intéroceptives et extéroceptives) causées par la maladie. Niveau intellectuel l'image interne de la maladie est associée aux réflexions du patient sur toutes les questions liées à la maladie, et représente ainsi la réponse de l'individu aux nouvelles conditions de vie.
Les méthodes les plus courantes pour étudier l'image interne de la maladie sont une conversation clinique et des questionnaires spéciaux. Il convient de noter que de nombreuses plaintes présentées aux patients sont en contradiction flagrante avec l'insignifiance, et parfois l'absence de troubles objectifs des organes internes. Dans de tels cas, la réévaluation douloureuse par le patient de son état révèle hypernosognosie dans leur esprit de maladie. Hypernosognosie– "fuite vers la maladie", "départ vers la maladie". MAIS anosognosie- échapper à la maladie. Le facteur mental au cours d'une maladie somatique peut également être retrouvé dans les cas où la maladie, par exemple, survenant dans le contexte d'un stress affectif, a une base organique sous la forme de modifications antérieures d'un organe ou d'un système. Un exemple de telles maladies peut être, par exemple, un infarctus du myocarde suite à une expérience affective chez une personne souffrant d'athérosclérose.
Il existe certaines raisons de croire que la survenue et l'évolution de maladies même infectieuses, telles que la tuberculose pulmonaire, le cancer, sont également associées à un facteur mental. Et l'apparition de ces maladies est souvent précédée d'expériences traumatisantes à long terme. La dynamique du processus tuberculeux caractérise cette relation - les exacerbations se produisent souvent sous l'influence de circonstances de vie malheureuses, de déceptions, de chocs, de pertes.
Il existe des données intéressantes d'un certain nombre d'auteurs nationaux. Ainsi, par exemple, I. E. Ganelina et Ya. M. Kraevsky, ayant étudié prémorbide caractéristiques de l'activité nerveuse plus élevée et de la personnalité des patients atteints d'insuffisance coronarienne, ont trouvé la similitude existante. Le plus souvent, il s'agissait de personnes volontaires, déterminées, travailleuses, dotées d'un haut niveau de motivation, ainsi que d'une tendance à l'expérience interne à long terme d'émotions négatives. V. N. Myasishchev considère qu'un type de personnalité «socialement disharmonique», que l'on retrouve chez 60% des patients, est caractéristique des patients cardiovasculaires. Une telle personne est orientée vers elle-même, avec une concentration d'attention et d'intérêts sur quelques aspects subjectivement significatifs. Ces personnes, en règle générale, sont insatisfaites de leur position, querelleuses, en particulier dans les relations avec l'administration, très susceptibles, fières.
L'influence de la maladie somatique sur la psyché dans notre pays a été étudiée de manière plus approfondie par L. L. Rokhlin, qui, comme E. K. Krasnushkin, utilise le terme conscience de la maladie.
Elle comporte en elle trois maillons : 1) le reflet de la maladie dans le psychisme, la gnose de la maladie, sa connaissance ; 2) les changements dans le psychisme du patient causés par la maladie et 3) l'attitude du patient envers sa propre maladie ou la réaction de l'individu à la maladie.
Le premier lien est la gnose de la maladie. Elle est basée sur le flux de sensations intéroceptives et extéroceptives générées par la maladie et provoquant des expériences émotionnelles correspondantes. En même temps, ces sensations sont comparées aux idées existantes sur la maladie.
Par exemple, à l'aide d'un miroir, une personne essaie de déterminer si elle est malade ou en bonne santé. En outre, il surveille également attentivement la régularité de ses fonctions naturelles, leur apparence, note l'éruption cutanée apparue sur le corps et écoute également diverses sensations dans les organes internes. En même temps, une personne note toutes les nuances et les changements dans ses sensations et son corps habituels. Cependant, l'inverse est également possible ici. C'est-à-dire asymptomatiques, en relation avec la sphère mentale, les maladies somatiques, lorsque des lésions des organes internes (tuberculose, malformations cardiaques, tumeurs) sont découvertes par hasard lors de l'examen de patients inconscients de leur maladie. Après la découverte de la maladie et la prise de conscience des patients à ce sujet, les gens ont généralement des sensations subjectives de la maladie qui étaient absentes auparavant. Rokhlin relie ce fait au fait que l'attention portée à l'organe malade abaisse le seuil des sensations intéroceptives et qu'elles commencent à atteindre la conscience. L'absence de conscience de la maladie dans la période précédant sa découverte, l'auteur l'explique par le fait que l'intéroception dans ces cas, apparemment, est inhibée par des stimuli plus puissants et réels du monde extérieur.
Sur la base de l'existence de ces deux types de perception par les patients de leur maladie, L. L. Rokhlin propose de distinguer : a) les variantes asymptomatiques, anosognosiques, hyponosognosiques et b) les variantes d'hypersensibilité de la conscience de la maladie. L'hypersensibilité présente certaines difficultés de diagnostic, car l'art du médecin nécessite de savoir mettre en évidence les véritables symptômes d'atteintes organiques, embellis par le vécu subjectif du patient. Le deuxième maillon de la conscience de la maladie, selon L. L. Rokhlin, sont les changements psychiques causés par une maladie somatique. L'auteur divise ces modifications en deux groupes : 1) les modifications générales (asthénisation, dysphorie), caractéristiques de presque tous les patients atteints de la plupart des maladies, 2) les modifications particulières, en fonction notamment du système affecté. Par exemple: peur de la mort chez les patients souffrant d'angine de poitrine et d'infarctus du myocarde, dépression chez les patients souffrant de maladies de l'estomac, augmentation de l'excitabilité et de l'irritabilité dans les maladies du foie causées par une abondance d'informations mitéroceptives pénétrant dans le cerveau à partir de l'organe affecté.
L. L. Rokhlin considère d'autres déterminants des modifications de l'humeur émotionnelle des patients : 1) la nature de la maladie, par exemple : agitation et diminution des seuils de sensibilité dans les états fébriles et les syndromes douloureux sévères, baisse du tonus mental dans les états de choc, passivité des patients atteints de fièvre typhoïde, d'éveil dans le typhus, etc. ; 2) le stade de la maladie ; 3) le troisième maillon de la "conscience de la maladie" est la réaction de l'individu à sa maladie.
« Conscience de la maladie », « image intérieure » couvre tout le spectre des expériences d'une personne malade associées à sa maladie.
Cela devrait inclure : a) des idées sur l'importance pour le patient des premières manifestations précoces de la maladie ; b) caractéristiques des changements de bien-être dus à la complication de troubles; c) expériences de l'état et de ses conséquences probables au plus fort de la maladie; d) une idée de l'amélioration initiale du bien-être au stade du développement inverse de la maladie et du rétablissement de la santé après la cessation de la maladie; e) une idée des conséquences possibles de la maladie pour soi, pour la famille, pour l'activité ; une idée de l'attitude envers lui pendant la période de maladie des membres de la famille, des employés au travail, du personnel médical.
Il n'y a pas de tels aspects de la vie du patient qui ne se reflètent dans sa conscience modifiée par la maladie.
Maladie– c'est la vie dans des conditions modifiées.
Les caractéristiques de la conscience de la maladie peuvent être divisées en deux groupes:
1. Les formes habituelles de conscience de la maladie ne sont que des caractéristiques de la psychologie d'un malade.
2. États de conscience de la maladie, accompagnés de réactions anormales à celle-ci, dépassant les réactions typiques d'une personne donnée.
Il convient de noter que dans de nombreux cas, l'écart survenant au cours de la maladie entre les besoins restants ou même croissants d'une personne et les capacités en déclin d'une personne affecte. Ce type de conflit, en particulier dans les cas de maladies prolongées et invalidantes, peut acquérir un contenu complexe en relation avec l'imposition de contradictions entre le désir d'une personne d'un rétablissement rapide et ses opportunités décroissantes. Ils peuvent être générés par les conséquences de la maladie, notamment une modification de ses opportunités professionnelles et sociales.