Asiņošana ir visvairāk bīstama komplikācija nākamo periodu. Asins zudums 0,5% vai vairāk no ķermeņa svara (400-500 ml) tiek uzskatīts par patoloģisku, un 1% vai vairāk no ķermeņa svara (1000 ml vai vairāk) -
masīvs.
Asiņošanas cēloņi trešajā dzemdību posmā:
Placentas atdalīšanas un placentas piešķiršanas pārkāpums
Dzemdību kanāla mīksto audu traumas;
Iedzimti vai iegūti hemostāzes defekti.
PLACENTAS TRAUCĒJUMI UN PĒCPUSDIENAS IZLĀDE
Novērots:
a. patoloģiska placentas piestiprināšana;
b. placentas struktūras un piestiprināšanas pie dzemdes sieniņas anomālijas un iezīmes.
iekšā. placentas nožņaugšanās dzemdē
d) dzemdes hipotensija
Uz patoloģiska placentas piestiprināšana attiecas:
Cieši piestiprinās placenta dzemdes gļotādas bazālajā slānī ( placenta adhaerens);
Placenta pievienojas muskuļu slānim ( placenta accreta);
Ieaugusi placenta muskuļu slānī ( placenta increta);
Muskuļu slāņa dīgtspēja un dzemdes serozais pārklājums ar placentu ( placenta percreta)
Placentas patoloģiska piesaiste var būt visā (pilnīgā) vai lokāli vienā vietā (nepilnīga).
Ārzemju literatūrā termins placenta"adhaerens" nav izmantots. Termins placenta "pieaug" nozīmē ieaugšanu un apvienošanos placenta " increta" un " percreta".
ETIOLOĢIJA UN PATOĢĒZE
Parasti placenta veidojas gļotādas funkcionālajā slānī, kas tiek pārveidota par deciduālu. Decidua porainā slāņa līmenī placenta atdalās no dzemdes sienas trešajā dzemdību stadijā.
Plkst iekaisuma slimības vai distrofiskas izmaiņas endometrijs funkcionālais slānis tas ir cicatriciāli atdzimis, kā dēļ tā neatkarīga atdalīšanās kopā ar placentu III dzemdību stadijā nenotiek. Šo stāvokli sauc stingrs stiprinājums. Ar atrofiju ne tikai funkcionālajam, bet arī gļotādas pamatslānim, Nitabuch slānim (embrionālās deģenerācijas zonai), viena vai vairākas attīstošās placentas dīgļlapas tieši sasniedz muskuļu slāni ( placenta accreta) vai ieaug tajā ( placenta increta), vai diedzē to ( placenta percreta) (patiesa ieaugšana) (25.1. att.).
Rīsi. 25.1. Placenta accreta varianti.A - increta; B - percreta. 1 - dzemdes kakla ārējā rīkle; 2 - dzemdes kakla iekšējā rīkle; 3 - dzemdes muskuļu siena; 4 - dzemdes serozā membrāna; 5 - placenta
Vai nu izmaiņas dzemdes gļotādā, vai horiona pazīmes noved pie patoloģiskas placentas piestiprināšanas.
Izmaiņas dzemdes gļotādā pirms grūtniecības iestāšanās, kas veicina trofoblastu veidošanās pārkāpumu, var novērot šādās slimībās:
Nespecifiski un specifiski iekaisuma (hlamīdijas, gonoreja, tuberkuloze uc) endometrija bojājumi;
Pārmērīga dzemdes kiretāža augļa olšūnas noņemšanas vai diagnostisko manipulāciju laikā;
Pēcoperācijas rētas uz dzemdes (ķeizargrieziens un miomektomija).
Horiona kaudzes proteolītiskās aktivitātes palielināšanās arī veicina trofoblasta piestiprināšanas vai ieaugšanas pārkāpumu.
Placentas struktūras un piestiprināšanas pie dzemdes sieniņas anomālijas un iezīmes bieži veicina tā atdalīšanas un izdalīšanās pārkāpumu. Placentas atdalīšanai svarīga ir saskares zona ar dzemdes virsmu. Ar lielu piestiprināšanas laukumu, ko biežāk novēro ar salīdzinoši plānu placentu, tās nelielais biezums novērš fizioloģisku atdalīšanu no dzemdes sieniņām. Placentas, kas veidotas kā asmeņi, kas sastāv no divām daivām, kurām ir papildu daivas, ar grūtībām tiek atdalītas no dzemdes sienām, īpaši ar dzemdes hipotensiju (25.2. att.).
Placentas atdalīšanas un izdalīšanās pārkāpums var būt saistīts ar placentas piestiprināšanas vieta: apakšējā dzemdes segmentā (ar zemu atrašanās vietu un tā noformējumu), dzemdes stūrī vai sānu sienās, uz starpsienas, virs miomatozā mezgla. Šajās vietās muskuļi ir mazāk pilnvērtīgi, tāpēc nevar attīstīt pietiekamu spēku. saraušanās aktivitāte dzemde placentas atdalīšanai.
Placentas pārkāpums pēc tās atdalīšanās notiek, kad tā aizkavējas kādā no dzemdes leņķiem vai dzemdes apakšējā segmentā, ko visbiežāk novēro ar nekoordinētām kontrakcijām pēcdzemdību periodā (25.3. att.).
Parasti, šī patoloģija novērota ar nepareizu mantošanas perioda pārvaldību. Nelaiks mēģinājums izolēt placentu, dzemdes masāža, tai skaitā pēc Kredes-Lazarevičas teiktā, nabassaites vilkšana, ievietošana lielas devas uterotoniskās zāles pārkāpj darba trešā posma fizioloģisko gaitu, pareizu kontrakciju secību dažādas nodaļas dzemde.
Viens no placentas atdalīšanas un placentas sadales pārkāpuma iemesliem ir dzemdes hipotensija. Dzemdes hipotensijas gadījumā turpmākās kontrakcijas ir vājas vai arī tās nav ilgu laiku pēc augļa piedzimšanas. Rezultātā tiek traucēta gan placentas atdalīšanās no dzemdes sieniņas, gan placentas izvadīšana, savukārt placenta var tikt aizskarta kādā no dzemdes leņķiem vai dzemdes apakšējā segmentā. Nākamajam periodam raksturīgs ilgstošs kurss.
DIAGNOSTIKA.
Ar mērķtiecīgu ultraskaņu un placentas manuālu atdalīšanu ir iespējams precīzi noteikt placentas patoloģiskās piestiprināšanas variantu. Izmantojot ultraskaņu, placentas ieaugšanas pazīmes ir šādas:
Attālums starp dzemdes serozo membrānu un retroplacentārajiem asinsvadiem ir mazāks par 1 cm;
Liela skaita intraplacentālo hiperehoisko ieslēgumu / cistu klātbūtne.
Visticamākos datus var iegūt, izmantojot trīsdimensiju Doplera krāsu kartēšanu.
Ar manuālu placentas atdalīšanu un blīvas placentas piestiprināšanas (placenta adhaerens) klātbūtni parasti ir iespējams ar rokām noņemt visas placentas daivas. Ar patiesu horiona kaudzes ieaugšanu nav iespējams atdalīt placentu no sienas, nepārkāpjot tās integritāti. Bieži vien placentas ieaugšana tiek konstatēta tikai tad, kad histoloģiskā izmeklēšana dzemde, kas izņemta saistībā ar tās iespējamo hipotensiju un masveida asiņošanu pēcdzemdību periodā.
Klīnika placentas atdalīšanas un placentas sadalījuma pārkāpumus nosaka atdalītās placentas zonu esamība vai neesamība. Ja placenta viscaur neatdalās (pilnīga patoloģiska pieķeršanās), tad galvenie simptomi, kas raksturo slimības klīniku, ir:
Nav asiņošanas.
Biežāk notiek daļēja placentas atdalīšanās (nepilnīga piestiprināšana), kad viena vai otra zona tiek atdalīta no sienas, bet pārējais paliek piestiprināts pie dzemdes (25.4. att.). Šādā situācijā, kad placenta paliek dzemdes dobumā, ar muskuļu kontrakciju, jo īpaši atdalītās placentas līmenī, nepietiek, lai saspiestu traukus un apturētu asiņošanu no placentas vietas. Rezultātā galvenie placentas daļējas atdalīšanas simptomi ir:
Nav placentas atdalīšanās pazīmju;
Asiņošana.
Asiņošana no placentas vietas sākas dažas minūtes pēc bērna piedzimšanas. Plūstošās asinis ir šķidras, ar dažāda lieluma trombu piejaukumu, izplūst pa daļām, īslaicīgi apstājoties, lai pēc minūtes vai divām atsāktos ar jauns spēks. Asins aizture dzemdē un makstī bieži rada maldīgu priekšstatu, ka asiņošana nenotiek, kā rezultātā pasākumi, kuru mērķis ir diagnosticēt un apturēt to, var aizkavēties. Dažreiz sākotnēji asinis uzkrājas dzemdes dobumā un maksts, un pēc tam izdalās recekļu veidā, pastiprinoties, izmantojot ārējas metodes placentas atdalīšanas noteikšanai. Ārējā dzemdes pārbaude neuzrādīja placentas atdalīšanās pazīmes. Dzemdes apakšdaļa atrodas nabas līmenī vai augstāk, vienlaikus novirzoties pa labi. Dzemdētājas vispārējo stāvokli nosaka asins zuduma apjoms un tas var strauji mainīties. Ja nav savlaicīgas palīdzības, attīstās hemorāģiskais šoks.
Klīniskā aina placentas izdalīšanās traucējumi neatšķiras no tā, pārkāpjot tā atdalīšanu no dzemdes sienas un izpaužas ar asiņošanu.
VISPĀRĒJĀ KANĀLA MĪKSTO AUDU TRAUMOJUMI
ETIOLOĢIJA UN PATOĢĒZE
(skatīt traumu)
KLĪNIKA.
Asiņošana no dzemdību kanāla mīksto audu plīsumiem var būt izteikta ar asinsvadu bojājumiem. Dzemdes kakla plīsumus pavada asiņošana, kad ir bojāts dzemdes artēriju lejupejošais zars. Kuģus bojā kakla sānu plīsumi. Ar zemu placentas piestiprināšanos un smagu apakšējā dzemdes segmenta audu vaskularizāciju pat nelielas dzemdes kakla traumas var izraisīt masīvu asiņošanu.
Ar maksts plīsumiem asiņošana tiek novērota, ja ir bojātas varikozas vēnas, a. vaginalis vai tā zari. Asiņošanu pavada arī augsti plīsumi, kas skar velves un plato dzemdes saišu pamatni, dažkārt pat ar bojājumiem a. dzemdes.
Ar starpenes plīsumiem, zaram bojājot, parādās asiņošana a. pudenda.
Asaras klitora zonā, kur ir liels tīkls vēnu trauki var pavadīt arī spēcīga asiņošana.
Asiņošanas diagnostika no mīksto audu plīsumiem nav grūti, izņemot bojājumus dziļajos zaros a. vaginalis, kad asiņošana no tiem var simulēt dzemdes asiņošanu.
Plkst diferenciāldiagnoze Tiek ņemtas vērā šādas asiņošanas pazīmes no mīksto audu plīsumiem:
Asiņošana notiek tūlīt pēc bērna piedzimšanas;
Neskatoties uz asiņošanu, dzemde ir blīva, labi samazināta;
Asinīm nav laika sarecēt un izplūst no dzimumorgānu trakta spilgtas krāsas šķidrā plūsmā.
Asiņošanas pazīmes hemostāzes defekti ir trombu trūkums asinīs, kas plūst no dzimumorgānu trakta (skatīt hemostāzes pārkāpumus).
ĀRSTĒŠANA.
Terapeitiskie pasākumi ar patoloģiju III dzemdību stadijā ir:
Placentas atdalīšana un placentas izvadīšana;
Dzemdību kanāla mīksto audu plīsumu šūšana;
Hemostāzes defektu normalizēšana.
Ieguvumu secība par placentas saglabāšanos un neesamību asins izdalījumi no dzimumorgāniem:
1. Kateterizācija Urīnpūslis, pēc kura bieži palielinās dzemdes kontrakcijas un placentas atdalīšanās;
2. Kubitālās vēnas punkcija vai kateterizācija un intravenoza ievadīšana kristaloīdi, lai atbilstoši koriģētu iespējamo turpmāko asins zudumu;
3. Uterotonisku zāļu ievadīšana 15 minūtes pēc augļa izstumšanas (oksitocīns, intravenoza pilināšana 5 SV 500 ml 0,9% NaCl šķīduma vai 0,5 ml intramuskulāri pēc 15 minūtēm 2 reizes), lai palielinātu. kontraktilitāte dzemde;
4. Parādoties placentas atdalīšanās pazīmēm, tās izolēšana ar kādu no atdalītās placentas izolēšanas metodēm (Abuladze, Genters, Krede-Lazarevičs) (25.5. att.);
5. Ja 20–30 minūšu laikā nav placentas atdalīšanās pazīmju, ņemot vērā reducētāju ievadīšanu, placentas manuāla atdalīšana un placentas piešķiršana. Ja dzemdību laikā tika izmantota epidurālā anestēzija, tad placentas manuāla atdalīšana un placentas piešķiršana tiek veikta uz tās fona. Ja dzemdību laikā anestēzija netika izmantota, tad šī operācija tiek veikta pretsāpju līdzekļu (diprivāna) intravenozas ievadīšanas fona.
Darbības tehnika(manuāla placentas atdalīšana un placentas atdalīšana).
Grūtnieces pozīcija šīs operācijas laikā uz ginekoloģiskā krēsla ir tāda pati kā citās maksts operācijās. Sievietes ārējos dzimumorgānus apstrādā ar dezinfekcijas šķīdumu. Izmantojiet garus sterilus cimdus.
Pēc urīnpūšļa iztukšošanas kaunuma lūpas tiek atdalītas ar kreiso roku. Makstī tiek ievietota koniski salocīta labā roka ("akušiera roka"), pēc kuras kreisā roka novieto uz dzemdes dibena (25.6. att.). Ar labo roku ievietojot dzemdes dobumā, tie sasniedz placentas malu ar izstieptiem pirkstiem cieši blakus viens otram, ar plaukstas virsmu pret placentu, muguru - uz placentas vietu, uzmanīgi nolobīt placentu no placentas vietas. ar zāģa zoba kustībām, līdz tas ir pilnībā atdalīts. Roka, kas atrodas dzemdes apakšā (pa kreisi), izdara mērenu spiedienu uz dzemdi virs placentas vietas.
Pēc placentas izņemšanas dzemde parasti saraujas, cieši saspiežot roku. Ja dzemdes tonuss netiek atjaunots, tad papildus tiek ievadītas uterotoniskas zāles, tiek veikta dzemdes ārējā-iekšējā masāža uz dūres (25.7. att.). Pēc dzemdes saraušanās roka tiek izņemta no dzemdes dobuma.
6. Ja ir aizdomas par patiesu placentas rotāciju, atdalīšanas mēģinājums ir jāpārtrauc. Pārmērīgas placentas noņemšanas komplikācija manuāli ir masīva asiņošana un dzemdes perforācija. Lai apturētu asiņošanu pēc laparotomijas 1. stadijā, iekšējās gūžas artērijas tiek sasietas. Angiogrāfijas klātbūtnē ir iespējams embolizēt dzemdes traukus. Tas ir efektīvs, lai diagnosticētu placentas rotāciju grūtniecības laikā. Šādā situācijā pirms operācijas iespējams veikt dzemdes asinsvadu kateterizāciju, bet pēc bērna izņemšanas – embolizāciju. Savienojot iekšējās gūžas artērijas un asinsvadu embolizāciju, ir iespējams radīt apstākļus dzemdes daļas izgriešanai kopā ar ieaugušu placentas zonu un pēc tam defekta šūšanai. Ja efekta nav un asiņošana turpinās, tiek veikta dzemdes amputācija vai ekstirpācija.
Ieguvumu secība asiņošanas gadījumāIIIdzemdību periods:
1. Urīnpūšļa kateterizācija. Kubitālās vēnas punkcija vai kateterizācija, pievienojot intravenozas infūzijas.
2. Placentas atdalīšanās pazīmju noteikšana (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfeld).
3. Ar pozitīvām placentas atdalīšanās pazīmēm placentu izolē pēc Kredes-Lazarevičas, ievērojot šādu secību: dzemdes novietojums viduslīnijā, viegla dzemdes ārējā masāža, pareiza dzemdes satveršana ( 25.5. att.), faktiskā saspiešana. Placentas atdalīšana, izmantojot šo metodi, parasti ir veiksmīga.
4. Ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, jāpiemēro Kredes-Lazareviča tehnika, sākotnēji bez anestēzijas un, ja efekta nav, ar anestēziju, jo nav iespējams izslēgt placentas bojājumu. vienā no dzemdes leņķiem vai apakšējā segmenta reģionā. Lietojot anestēziju, tiek novērsts apļveida muskuļu spazmas un ir iespējams izolēt atdalīto placentu.
Ja nav ārēju placentas atdalīšanas metožu ietekmes, ir nepieciešams manuāli atdalīt placentu un atbrīvot placentu. AT pēcoperācijas periods nepieciešams ieviest uterotoniskas zāles un laiku pa laikam veikt ārēju dzemdes masāžu un izspiežot no tās trombus.
Asiņošana dzemdes kakla, klitora, starpenes un maksts plīsumu dēļ apstājas ar to tūlītēju sašūšanu un audu integritātes atjaunošanu. Mīkstā dzemdību kanāla pārtraukumiem šuves var likt tikai pēc placentas izolēšanas. Izņēmums ir klitora plīsumi, kad ir iespējams atjaunot tā integritāti uzreiz pēc bērna piedzimšanas. Redzama asiņošana no starpenes brūces traukiem pēc epiziotomijas tiek apturēta pirmajā posmā, uzliekot skavas, un pēc placentas izņemšanas no dzemdes, sašujot. Hemostāzes normalizēšana. (skatīt hemorāģisko šoku)
ASIŅOŠANA AGRĀ PĒCDzemdību periodā
Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā notiek 2-5% no visām dzemdībām.
Asiņošana 2 stundu laikā pēc dzemdībām šādu iemeslu dēļ:
1) placentas daļu aizture dzemdes dobumā;
2) hipotensija un dzemdes atonija;
3) dzemdes kanāla dzemdes un mīksto audu plīsums;
4) iedzimti vai iegūti hemostāzes defekti.
Ārzemēs, lai noteiktu asiņošanas etioloģiju, tiek piedāvāti termini 4 "T":
"Tonis" - dzemdes tonusa samazināšanās;
"Audi" - bērna vietas palieku klātbūtne dzemdē;
"Trauma" - mīksto dzemdību kanālu un dzemdes plīsumi;
"Trombi" - hemostāzes pārkāpums.
PĒCPUSDIENAS DAĻU AIZTURĒŠANA Dzemdes dobumā
Placentas daļu aizturēšana dzemdes dobumā novērš tās normālu kontrakciju un dzemdes asinsvadu saspiešanu. Iemesls placentas daļu aizturei dzemdē ir daļēja blīva tās lobulu piestiprināšana vai palielināšanās. Membrānu aizkavēšanās visbiežāk ir saistīta ar nepareizu pēcdzemdību perioda vadību, jo īpaši ar pārmērīgu placentas piedzimšanas piespiešanu. Membrānu aizkavēšanos var novērot to intrauterīnās infekcijas laikā, kad to integritāte tiek viegli pārkāpta.
Nav grūti noteikt placentas daļu aizturi dzemdē pēc tās piedzimšanas. Pārbaudot placentu, atklājas defekts placentas audos, membrānu trūkums vai ir to daļa.
Placentas daļu klātbūtne dzemdē var izraisīt infekciju vai asiņošanu gan agrīnā, gan vēlīnā pēcdzemdību periodā. Placentas (placentas un membrānu) defekta noteikšana pat tad, ja nav asiņošanas, ir norāde uz manuālu dzemdes izmeklēšanu un tās dobuma iztukšošanu.
Dzemdes HIPOTONIJA UN ATONIJA
Dzemdes hipotensija - dzemdes muskuļu tonusa un kontraktilitātes samazināšanās - ir atgriezenisks stāvoklis.
Dzemdes atonija - pilnīgs muskuļu tonusa un kontraktilitātes zudums - ir ārkārtīgi reti sastopams un ir neatgriezenisks stāvoklis.
Agrīnā pēcdzemdību periodā masīva asiņošana, kā likums, tiek apvienota ar hemostāzes pārkāpumu, ko izraisa vai nu tās iedzimta patoloģija, vai iegūta, atkarībā no izplatītās intravaskulārās koagulācijas (DIC) veida. Attīstoties DIC, fibrīna/fibrinogēna sadalīšanās produkti bloķē receptorus, kas ir atbildīgi par aktomiozīna veidošanos, kas izraisa masīvu asiņošanu.
Dzemdes hipotensijas riska faktori ir:
Jauni pirmdzimušie, kuru vecums ir 18 gadi vai mazāk;
Dzemdes patoloģija: malformācijas; mioma; rētas pēc ķirurģiskas iejaukšanās (miomektomija, ķeizargrieziens); distrofiskas izmaiņas muskuļos (daudzdzemdības, endometrīts); audu pārmērīga izstiepšana grūtniecības laikā (vairākas grūtniecības, polihidramniji, lieli augļi);
Grūtniecības komplikācijas (ilgtermiņa pārtraukšanas draudi);
Darba aktivitātes pārkāpumi: darba aktivitātes vājums ar ilgstošu oksitocīna aktivāciju, vardarbīga darba aktivitāte;
Previa vai zema placentas atrašanās vieta;
DIC, kas attīstās uz jebkuras ģenēzes šoka fona (anafilaktiskais, Mendelsona sindroms, amnija šķidruma embolija);
Ekstraģenitālās patoloģijas un grūtniecības komplikāciju klātbūtne, kas saistīta ar traucētu hemostāzi (sirds un asinsvadu slimības, endokrinopātijas, hroniska vēnu mazspēja, preeklampsija utt.);
Vairāku orgānu mazspēja, kas attīstās ar ekstraģenitālu patoloģiju un grūtniecības komplikācijām, kā arī ar milzīgu asins zudumu, vienlaikus veicina "šoka dzemdes" veidošanos ar tās hipotensijas vai atonijas attīstību.
Galvenie hipotensijas un dzemdes atonijas simptomi ir:
Asiņošana;
Dzemdes tonusa samazināšanās;
Asinis ar hipotensiju agrīnās stadijas tiek piešķirts ar trombiem, kā likums, pēc ārējās dzemdes masāžas. Tajā pašā laikā samazinās dzemdes tonuss: dzemde ir ļengana, tās augšējā robeža var sasniegt nabu un augstāk. Tas var atjaunoties pēc ārējās masāžas un pēc tam atkal samazināties, un asiņošana atsāk. Asinis var izplūst. Ja nav savlaicīgas palīdzības, asinis zaudē spēju sarecēt. Ar ievērojamu asins zudumu, pārvēršoties masīvā, parādās hemorāģiskā šoka simptomi: ādas bālums, tahikardija, hipotensija.
Ar dzemdes atoniju asiņošana ir nepārtraukta un bagātīga, dzemdes kontūras nav noteiktas. Hemorāģiskā šoka simptomi attīstās strauji.
Diagnostika hipotoniska asiņošana nerada grūtības. Diferenciāldiagnoze jāveic ar dzemdes un dzimumorgānu traumām.
Pasākumi asiņošanas apturēšanai hipotensijas un dzemdes atonijas gadījumā tie jāveic savlaicīgi, obligāti ņemot vērā asins zuduma apjomu (25.1. shēma).
Sākotnējās asiņošanas stadijās nepieciešama vēnu, biežāk kubitālās vēnas kateterizācija un infūzijas. Pēc tam katetru ievieto subklāviālajā vai jūga vēnā.
Pasākumus asins zuduma atjaunošanai nosaka tā lielums. Ar asins zudumu 400-500 ml robežās tiek veikta dzemdes ārējā masāža. Liekot roku uz dzemdes dibena, sāciet veikt vieglas masāžas kustības. Tiklīdz dzemde kļūst blīva, no tās tiek izspiesti uzkrātie trombi, izmantojot tehniku, kas atgādina Kredes-Lazareviča tehniku. Tajā pašā laikā tiek ievadītas uterotoniskas zāles: oksitocīns, enzaprosts. Ledus paka tiek novietota uz vēdera lejasdaļas.
Ar asins zudumu vairāk nekā 400-500 ml anestēzijā, manuāla pārbaude dzemde.
Palīdzot apturēt asiņošanu, caur vēdera priekšējo sienu var piespiest vēdera aortu pret mugurkaulu. Tas samazina asins plūsmu uz dzemdi.
Pēc tam ar ārējām metodēm pārbauda dzemdes tonusu un intravenozi turpina uterotoniku.
Ar ilgstošu asiņošanu, kuras tilpums ir 1000 ml vai vairāk, vai sievietes reakciju uz mazāku asins zudumu, nepieciešama operatīva metode. Nevar paļauties atkārtota ieviešana oksitocīns, manuāla izmeklēšana un dzemdes masāža, ja tie bija neefektīvi pirmajā reizē. Laika zudums, atkārtojot šīs metodes, izraisa asins zuduma palielināšanos un dzemdību stāvokļa pasliktināšanos: asiņošana kļūst masīva, tiek traucēta hemostāze, attīstās hemorāģiskais šoks un pacienta prognoze kļūst nelabvēlīga.
Kā starpmetode, gatavojoties operācijai, jūs varat sašķelt dzemdes artērijas saskaņā ar Bakšejevu (25.8. att.) vai veikt intrauterīnu balonu tamponādi (tamponādes testu). Lai saspiestu dzemdes asinsvadus, dzemdes kakls tiek pakļauts spoguļiem. Uz tā sāniem tiek uzliktas 3-4 abortu kociņas. Šajā gadījumā viens skavas zars tiek novietots uz kakla iekšējās virsmas, otrais - uz ārējās. Refleksā iedarbība uz dzemdes kaklu un iespējamā dzemdes artēriju zaru saspiešana palīdz samazināt asins zudumu. Ja asiņošana apstājas, pakāpeniski tiek noņemti aborta ķīļi.
Bahri baloni tiek izmantoti dzemdes tamponādei.
Ja efekta nav, tiek norādīta laparotomija. Pirmajā posmā, ja iespējams (asinsvadu ķirurga klātbūtne), iekšējās gūžas artērijas tiek sasietas.
Ja nav nosacījumu iekšējo gūžas artēriju nosiešanai, lai apturētu asiņošanu, ir iespējams pārsiet dzemdes asinsvadus vai pielietot dzemdes vertikālo kompresiju, izmantojot B-Linča šuvi (25.9. att.). Pēc laparotomijas tiek veikts šķērsgriezums dzemdes apakšējā segmentā un papildus tiek veikta dzemdes dobuma kontrolizmeklēšana. Pēc tam 3 cm uz leju no griezuma un no dzemdes sānu malas apakšējā segmentā veic injekciju dzemdes dobumā ar dūrienu 3 cm virs griezuma augšējās malas un 4 cm mediāli no sānu malas. dzemde. Pēc tam pāri dzemdes dibenam tiek izmests šuvju pavediens (monokrils vai cits absorbējams šuvju materiāls). Uz muguras sienas krustu saišu līmenī tiek veikta injekcija dzemdes dobumā un no tā tiek veikta injekcija pretējā pusē. Tad pavedieni noliecas ap dzemdi no aizmugures uz priekšu; injekcija tiek veikta uz priekšējās sienas 3 cm virs, un injekcija ir 3 cm zem šķērsgriezuma. Pēc tam tiek izvilkti pavedieni, sasiets mezgls un iešūts griezums apakšējā dzemdes segmentā. Šuves efekts saglabājas nākamās 24-48 stundas.
Pārstiepjot apakšējo segmentu, tam tiek uzliktas savilkšanas šuves.
Turpinot asiņošanu, dzemde tiek izvadīta. Ja iespējams, asinsvadu nosiešanas un dzemdes noņemšanas vietā tiek veikta dzemdes asinsvadu embolizācija. Ir ļoti ieteicams pārliet savas asinis no vēdera dobums izmantojot aparātu autologo asiņu intraoperatīvai reinfūzijai.
Dzemdes vai mīksto dzemdību kanālu plīsumu gadījumā tie tiek šūti, hemostāzes pārkāpuma gadījumā - tā korekcija (sk. hemorāģisko šoku).
Tajā pašā laikā tiek veikta infūzijas-transfūzijas terapija (skatīt hemorāģisko šoku).
PROFILAKSE.
1. Rūpīga un pareiza apkope III periods dzemdības. Jāizslēdz nepamatota nabassaites raustīšanās un dzemdes palpācija.
2. Pacientēm, kurām bija asiņošanas risks dzemdes hipotensijas dēļ, II perioda beigās intravenoza oksitocīna ievadīšana.
3. Iedzimtu un iedzimtu hemostāzes defektu gadījumā pirms dzemdībām kopā ar hematologiem jāizklāsta dzemdību vadīšanas plāns. Pasākumi, kā likums, ir svaigi saldētas plazmas un glikokortikoīdu ievadīšana.
- Ir jāievēro gaidīšanas-aktīvā taktika pēcdzemdību perioda uzturēšanai.
- Nākamā perioda fizioloģiskais ilgums nedrīkst pārsniegt 20-30 minūtes. Pēc šī laika placentas spontānas atdalīšanās iespējamība samazinās līdz 2-3%, un asiņošanas iespēja dramatiski palielinās.
- Galvas izvirduma laikā sievietei, kura dzemdē, intravenozi injicē 1 ml metilergometrīna uz 20 ml 40% glikozes šķīduma.
- Intravenoza metilergometrīna ievadīšana izraisa ilgstošu (2-3 stundu laikā) normotonisku dzemdes kontrakciju. Mūsdienu dzemdniecībā metilergometrīns ir izvēles zāles narkotiku profilakse dzemdībās. Tās ievadīšanas laikam jāsakrīt ar dzemdes iztukšošanas brīdi. Metilergometrīna intramuskulārai injekcijai, lai novērstu un apturētu asiņošanu, nav jēgas laika faktora zuduma dēļ, jo zāles sāk uzsūkties tikai pēc 10-20 minūtēm.
- Veikt urīnpūšļa kateterizāciju. Šajā gadījumā bieži palielinās dzemdes kontrakcija, ko papildina placentas atdalīšanās un placentas atbrīvošanās.
- Ar intravenozu pilienu sāk injicēt 0,5 ml metilergometrīna kopā ar 2,5 SV oksitocīna 400 ml 5% glikozes šķīduma.
- Vienlaikus sāciet infūzijas terapija adekvātai patoloģiskā asins zuduma aizstāšanai.
- Nosakiet placentas atdalīšanās pazīmes.
- Kad parādās placentas atdalīšanās pazīmes, placenta tiek izolēta, izmantojot kādu no zināmajām metodēm (Abuladze, Krede-Lazarevičs).
- Ja pēc 15-20 minūtēm, ievadot uterotoniskus medikamentus, nav placentas atdalīšanās pazīmju vai ja placentas ekstrakcijai nav ārēju metožu izmantošanas efekta, ir nepieciešams manuāli atdalīt placentu un noņemt placenta. Asiņošanas parādīšanās, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, ir norāde uz šo procedūru neatkarīgi no laika, kas pagājis pēc augļa piedzimšanas.
- Pēc placentas atdalīšanas un placentas noņemšanas tiek pārbaudītas dzemdes iekšējās sienas, lai izslēgtu papildu daivas, placentas audu paliekas un membrānas. Tajā pašā laikā tiek noņemti parietālie asins recekļi. Manuāla placentas atdalīšana un placentas atdalīšana pat bez liela asins zuduma (vidējais asins zudums 400-500 ml) noved pie BCC samazināšanās vidēji par 15-20%.
- Ja tiek konstatētas placentas akreta pazīmes, mēģina manuāla atdalīšana nekavējoties jāpārtrauc. Vienīgā šīs patoloģijas ārstēšanas metode ir histerektomija.
- Ja dzemdes tonuss pēc manipulācijas netiek atjaunots, papildus tiek ievadīti uterotoniskie līdzekļi. Pēc dzemdes saraušanās roka tiek izņemta no dzemdes dobuma.
- Pēcoperācijas periodā tiek uzraudzīts dzemdes tonusa stāvoklis un tiek turpināta uterotonisko zāļu ievadīšana.
- pēc iespējas ātrāka asiņošanas apturēšana;
- attīstības brīdinājums milzīgs asins zudums;
- BCC deficīta atjaunošana;
- izvairoties no krituma asinsspiediens zemāk kritiskais līmenis.
- apturēt asiņošanu, novēršot lielāku asins zudumu;
- nodrošināt adekvātu infūzijas terapiju laika un apjoma ziņā;
- precīzi reģistrēt asins zudumu;
- nepieļaut kompensācijas trūkumu par asins zudumu vairāk nekā 500 ml.
- Urīnpūšļa iztukšošana ar katetru.
- Dozēta maiga dzemdes ārējā masāža 20-30 sekundes pēc 1 minūtes (masāžas laikā jāizvairās no rupjām manipulācijām, kas izraisa masīvu tromboplastisko vielu pieplūdumu mātes asinsritē). Dzemdes ārējo masāžu veic šādi: caur vēdera priekšējo sienu ar labās rokas plaukstu nosedz dzemdes dibenu un veic apļveida masējošās kustības, neizmantojot spēku. Dzemde kļūst blīva, ar vieglu spiedienu uz dzemdes dibenu tiek noņemti asins recekļi, kas uzkrājušies dzemdē un novērš tās kontrakciju, un masāža tiek turpināta, līdz dzemde ir pilnībā samazināta un asiņošana apstājas. Ja pēc masāžas dzemde nesaraujas vai saraujas un pēc tam atkal atslābinās, veiciet turpmākos pasākumus.
- Vietējā hipotermija (ledus iepakojuma uzlikšana 30-40 minūtes ar 20 minūšu intervālu).
- Galveno asinsvadu punkcija/kateterizācija infūzijas-transfūzijas terapijai.
- Intravenoza pilienveida injekcija 0,5 ml metilergometrīna ar 2,5 vienībām oksitocīna 400 ml 5-10% glikozes šķīduma ar ātrumu 35-40 pilieni / min.
- Asins zuduma papildināšana atbilstoši tā apjomam un ķermeņa reakcijai.
- Vienlaikus veiciet manuālu pārbaudi pēcdzemdību dzemde. Pēc dzemdību periodā dzimušas sievietes ārējo dzimumorgānu un ķirurga roku apstrādes vispārējā anestēzijā ar dzemdes dobumā ievietotu roku tiek pārbaudītas tā sienas, lai izslēgtu traumas un aizkavētas placentas paliekas; noņemt asins recekļus, īpaši parietālos, novēršot dzemdes kontrakciju; veikt dzemdes sienu integritātes auditu; jāizslēdz dzemdes anomālijas vai dzemdes audzējs (miomatozais mezgls bieži ir asiņošanas cēlonis).
- Dzemdību kanālu apskate un visu dzemdes kakla, maksts sieniņu un starpenes plīsumu sašūšana, ja tādi ir. Uzliek ketguta šķērsenisko šuvi aizmugurējā siena dzemdes kakls tuvu iekšējai os.
- Intravenoza vitamīnu un enerģijas kompleksa ievadīšana dzemdes kontrakcijas aktivitātes palielināšanai: 100-150 ml 10% glikozes šķīduma, askorbīnskābe 5% - 15,0 ml, kalcija glikonāts 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilāze 200 mg.
- apturēt asiņošanu;
- novērstu lielāku asins zudumu;
- izvairīties no kompensācijas trūkuma par asins zudumu;
- uzturēt ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
- novērst kompensētā asins zuduma pāreju uz dekompensētu;
- normalizē asins reoloģiskās īpašības.
- Dzemdes biezumā caur vēdera priekšējo sienu 5-6 cm virs dzemdes os injicē 5 mg prostīna E2 jeb prostenona, kas veicina ilgstošu efektīvu dzemdes kontrakciju.
- Intravenozi injicē 5 mg prostīna F2a, kas atšķaidīts 400 ml kristaloīda šķīduma. Jāatceras, ka ilgstoša un masīva uterotonisko līdzekļu lietošana var būt neefektīva ilgstošas masīvas asiņošanas gadījumā, jo hipoksiskā dzemde ("šoka dzemde") nereaģē uz ievadītajām uterotoniskām vielām tās receptoru izsīkuma dēļ. Šajā sakarā primārie pasākumi masīvai asiņošanai ir asins zuduma papildināšana, hipovolēmijas likvidēšana un hemostāzes korekcija.
- Infūzijas-transfūzijas terapija tiek veikta ar asiņošanas ātrumu un atbilstoši kompensācijas reakciju stāvoklim. Ievadīti asins komponenti, plazmas aizvietojošie onkoti aktīvās zāles(plazma, albumīns, proteīns), koloīdu un kristaloīdu šķīdumi, izotoniski pret asins plazmu.
- asiņošanas apturēšana, noņemot dzemdi, līdz attīstās hipokoagulācija;
- kompensācijas trūkuma novēršana par asins zudumu vairāk nekā 500 ml, saglabājot ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
- savlaicīga elpošanas funkcijas (IVL) un nieru kompensācija, kas ļauj stabilizēt hemodinamiku.
- Dzemdes izņemšana (dzemdes ekstirpācija ar olvadu palīdzību) tiek veikta uz intensīvas kompleksās ārstēšanas fona, izmantojot adekvātu infūzijas-transfūzijas terapiju. Šis operācijas apjoms ir saistīts ar to, ka dzemdes kakla brūces virsma var būt avots intraabdomināla asiņošana.
- Lai nodrošinātu ķirurģisko hemostāzi ķirurģiskas iejaukšanās zonā, īpaši uz DIC fona, tiek veikta iekšējo gūžas artēriju nosiešana. Tad pulsa spiediens mazā iegurņa traukos samazinās par 70%, kas veicina strauju asinsrites samazināšanos, samazina asiņošanu no bojātiem traukiem un rada apstākļus asins recekļu nostiprināšanai. Šādos apstākļos histerektomija tiek veikta "sausos" apstākļos, kas samazina kopējo asins zuduma apjomu un samazina tromboplastīna vielu iekļūšanu sistēmiskajā cirkulācijā.
- Operācijas laikā vēdera dobums ir jāiztukšo.
- visas aktivitātes jāsāk pēc iespējas agrāk;
- ņem vērā pacienta sākotnējo veselības stāvokli;
- stingri ievērojiet asiņošanas apturēšanas pasākumu secību;
- visiem notiekošajiem terapeitiskajiem pasākumiem jābūt visaptverošiem;
- izslēgt atkārtoti izmantot tās pašas metodes asiņošanas apkarošanai (atkārtota manuāla iekļūšana dzemdē, skavas utt.);
- piemērot mūsdienīgu adekvātu infūzijas-transfūzijas terapiju;
- izmantot tikai intravenozais veids zāļu ieviešana, jo šajos apstākļos uzsūkšanās organismā ir strauji samazināta;
- atrisināt problēmu savlaicīgi ķirurģiska iejaukšanās: operācija jāveic pirms trombohemorāģiskā sindroma veidošanās, pretējā gadījumā tā bieži vairs neglābj dzemdētāju no nāves;
- ilgstoši novērš asinsspiediena pazemināšanos zem kritiskā līmeņa, kas var izraisīt neatgriezeniskas vitālās izmaiņas svarīgi orgāni(miza lielas smadzenes, nieres, aknas, sirds muskulis).
- starp gūžas-jostas artērijām, kas stiepjas no iekšējās gūžas artērijas aizmugures stumbra, un jostas artērijām, kas atzarojas no vēdera aortas;
- starp sānu un vidus krustu artērijām (pirmā atkāpjas no iekšējās gūžas artērijas aizmugures stumbra, bet otrā ir nepāra vēdera aortas atzars);
- starp vidējo taisnās zarnas artēriju, kas ir iekšējās gūžas artērijas atzars, un augšējo taisnās zarnas artēriju, kas nāk no apakšējās mezenteriskās artērijas.
Pēcdzemdību dzimšana attiecas uz pēcdzemdību periodu. Pēc atdalīšanas rūpīgi tiek pētīts placentas izskats, tiek noteikta tās integritāte. Parasti vajadzētu izrādīties, ka placenta ir neskarta un tai ir visas membrānas. Pārbaude tiek veikta dzemdību telpā uz speciālas paplātes. Placenta tiek novietota uz tās virsmas ar mātes pusi uz augšu, un vispirms tiek novērtēta placentas un pēc tam membrānu integritāte.
Ir svarīgi novērtēt, cik tālu membrānas ir noņemtas no placentas malas. Ja placenta atradās zemu, tad membrānas atradās tuvu placentas malai. Pārbaudot, viņi arī pievērš uzmanību trauku atrašanās vietai placentas augļa pusē.
Kad asinsvadi pāriet uz čaumalām, ir iespējama papildu placentas daivu esamība un to čaumalu piestiprināšana. Tieši šīs daļas var palikt dzemdē. Svarīgs solis ir izmērīt nabassaites garumu un pārbaudīt tās piestiprināšanas vietu. Dažreiz uz nabassaites var atrast mezglus, gan viltus, gan īstus.
Pēc visām šīm darbībām ir jānosver placenta. Tālāk tiek pārbaudīts dzemdību kanāls, vai nav plīsumu. Pirmkārt, dzemdību laikā var ciest dzemdes kakls, starpenes un maksts sienas. Pārbaude tiek veikta ar spoguļu palīdzību.
Ja nepieciešams, plīsumus sašuj vietējā anestēzijā. Šis ir vispārējais algoritms placentas izmeklēšanai pēc atdalīšanas. Bet ne vienmēr placenta iziet pati no sevis, dažos gadījumos nepieciešama ārsta palīdzība.
Kopumā pēcdzemdību periods ilgst no piecpadsmit līdz divdesmit minūtēm. Tieši tik ilgs laiks nepieciešams, lai piedzimtu placenta. Ja tas nenotiek, sieviete tiek aicināta spiest vēlreiz. Šajā laikā placentai jābūt pilnībā atdalītai.
Ir daudzi veidi, kā atdalīt placentu. Katra no tām izvēle ir atkarīga no situācijas un dzemdību ārsta pieredzes. Piemēram, Abuladze metode ietver maigu dzemdes masāžu, kas izraisa šī orgāna kontrakciju.
Avots: medical-enc.ru
Abuladze
Metodes neatdalītas placentas izolēšanai no dzemdes ietver Abuladze metodi. Pēc Abuladzes metodes vēdera sienu pa viduslīniju satver krokā ar abām rokām un paceļ. Šajā pozīcijā sieviete tiek aicināta stumt. Pēc visiem šiem pasākumiem placenta viegli piedzimst. Šī placentas atdalīšanas metode tiek izmantota visbiežāk, jo tā ir vienkārša un ļoti efektīva.
Papildus Abuladzes metodei neatdalītas placentas izolēšanas no dzemdes metodes ietver Gentera metodi, Kredes-Lazareviča metodi.
Gentera
Getera piedāvātā metode arī neprasa īpašas pūles pie ārsta. Neaizstājams nosacījums ir pilnīga urīnpūšļa iztukšošana. Šajā gadījumā dzemde ir uzstādīta viduslīnijā. Pirmkārt, tiek veikta masāža, kas nepieciešama, lai dzemde sāktu sarauties.
Pēc tam medicīnas darbinieks jānostājas dzemdētājas pusē ar seju uz viņas kājām. savilktas dūres novietots vietā, kur ir paredzēts atrasties dzemdes dibens. Tāpat kā masāža, visas darbības tiek veiktas caur vēdera sienu. Saspiestas dūres tiek novietotas dzemdes dibenā olvadu zonā un sāk pakāpeniski palielināt spiedienu uz dzemdi virzienā uz leju un virzienā uz izeju no mazā iegurņa. Šajā laikā sievietei jābūt pilnībā atslābinātai.
Krede-Lazarevičs
Vēl viena Lazareviča-Kreda metode tiek veikta ar pilnībā atdalītu placentu. Pašā sākumā tiek veiktas tās darbības, kuras jau tika minētas, parsējot metodi pēc Gentera. Urīnpūslim jābūt pilnīgi tukšam.
Dzemde nonāk vidējā līnijā un tiek veikta viegla masāža. Atkal visu šo darbību mērķis ir panākt dzemdes kontrakciju. Visas darbības jāveic ļoti uzmanīgi, jo ievainotie audi ir ļoti slikti samazināti.
Šajā gadījumā atslābinātā dzemdes siena tiek ļoti viegli ievainota. Ja tehnika tiek izmantota nepareizi, tad rezultātā jūs varat iegūt smaga asiņošana ko būs ļoti grūti apturēt.
Ar spēcīgu spiedienu uz atslābinātu dzemdi, jūs varat likt tam izrādīties. Tāpēc pēc dzemdes saraušanās dzemdes dibenu satver vadošā roka. Labročiem šī būs labā roka. Īkšķis tajā pašā laikā tai jāatrodas uz dzemdes priekšējās virsmas, bet plaukstai - uz apgabala virs dibena.
Atlikušie pirksti apgabalā, kas atbilst dzemdes aizmugurei. Noķerot dzemdi, kas ir samazinātā stāvoklī, tā ir jāsaspiež un vienlaikus jānospiež uz leju. Šādā stāvoklī sievietei ir aizliegts grūstīties. Ja viss ir izdarīts pareizi, pēcdzemdības iznāks viegli.
Grūtības
Pēc bērna piedzimšanas var rasties situācija, kad membrānas nav attālinājušās no dzemdes sieniņām. Šajā gadījumā sievietei, kura dzemdē, jāpiedāvā nedaudz pacelt iegurni un atbalstīties uz ceļgalos saliektām kājām.
Placenta šajā gadījumā noteikti izstieps membrānas un piespiedīs tās atdalīties. Dažreiz ārsti ķeras pie cita, ne mazāk efektīvs veids membrānu atdalīšanās no dzemdes. Šajā gadījumā viņi ņem un pagriež membrānas ar abām rokām, jo placenta griežas vienā virzienā.
Ja pēc placentas piedzimšanas dzemdes apakšējais segments ir saliekts, var rasties zināmas grūtības. Diezgan dabiski, ka, atdalot čaulas, radīsies problēmas. vienīgais pareizs lēmums pārvietos dzemdi uz augšu un atpakaļ, šīs darbības jāpavada ar vieglu spiedienu.
Komplikācijas
Placenta ir pilnībā jāizņem no dzemdes dobuma. Pretējā gadījumā tās atliekas, sadaloties, kļūs par spēcīgākā iekaisuma procesa avotu. Turklāt sievietei dzemdībās var sākties intrauterīna asiņošana.
Bīstamība ir saistīta ar to, ka dzemde var sākt asiņot gan tūlīt pēc dzemdībām, gan vēl pēc dažām dienām. ilgs periods laiks, kad mamma un mazulis jau būs mājās.
Placentas paliekas var izraisīt akūtu endometrītu. Īpaši smagos gadījumos ar stipri novājinātu imunitāti var sākties sepse. Tāpēc pēc dzemdībām ārstam rūpīgi jāpārbauda placenta un pati paciente.
Visas konstatētās izmaiņas placentas audos jānorāda dzemdību vēsturē. It īpaši, ja tika atrastas papildu daivas, kas savienotas ar placentu ar traukiem, kas iet starp ūdens un pūkaino membrānu.
Visas dzemdības pavada asins zudums, bet no rūpīgas placentas atdalīšanas izvairās patoloģiska asiņošana, kas var radīt nopietnus draudus dzemdējošas sievietes dzīvībai. Tāpēc ārsti placentas piedzimšanai pievērš ne mazāku uzmanību kā bērna piedzimšanai.
Asins zudums būs minimāls, ja būs iespējams atdalīt placentu vienā kontrakcijā. Komplikāciju iespējamība ievērojami palielinās, ja membrānas izdalās pēc trešās vai ceturtās kontrakcijas.
Tā kā asins zuduma apjoms pilnībā ir atkarīgs no dzemdes saraušanās intensitātes, pēcdzemdību periods ir ļoti svarīgs turpmākai ķermeņa atveseļošanai. Jebkura no placentas atdalīšanas metodēm jāpiemēro savlaicīgi un pareizi. Smagas komplikācijas asiņošanas veidā var rasties, ja placenta tiek izvilkta no dzemdes dobuma ar nabassaiti.
Maza cilvēka piedzimšana ir lēns process, kurā viens posms secīgi nomaina citu. Kad divi sāpīgākie un grūtākie posmi ir beigušies, kārta pienāk pēdējai dzemdību fāzei, kas ir vieglāka jaunai māmiņai, bet ne mazāk atbildīgai: fāzei, kuras veiksmīga pabeigšana vairs nav atkarīga no sievietes, bet gan no ārstiem.
Kas ir pēcdzemdības?
Pēcdzemdības ir ļoti svarīgs pagaidu orgāns, kas sastāv no bērna vietas, amnija un nabassaites. Bērna vietas jeb placentas galvenās funkcijas ir embrija uzturs un gāzu apmaiņa starp māti un augli. Tāpat bērnu vieta ir barjera, kas pasargā bērnu no kaitīgās vielas, zāles un toksīni. Amnions (augļa membrānas) veic gan mehāniskās, gan ķīmiskās augļa aizsardzības funkciju no ārējām ietekmēm, regulē apmaiņu amnija šķidrums. Nabassaite darbojas kā lielceļš, kas savieno augli un placentu. Šādi svarīgi orgāni grūtniecības laikā tūlīt pēc dzemdībām zaudē nepieciešamību un tiem ir jāatstāj dzemdes dobums, lai tas pilnībā sarautos.
Placentas atdalīšanās pazīmes
Procesu, kad bērna vieta ar nabassaiti un membrānām sāk lēnām lobīties no dzemdes sieniņām, sauc par placentas atdalīšanu. Placentas izdalīšanās vai piedzimšana ir brīdis, kad tā iziet no dzemdes caur dzemdību kanālu. Abi šie procesi notiek secīgi pēdējā, trešajā dzemdību posmā. Šo periodu sauc par novērošanas periodu.
Parasti trešais periods ilgst no vairākām minūtēm līdz pusstundai. Dažos gadījumos, ja nav asiņošanas, akušieri iesaka pagaidīt līdz stundai, pirms turpināt aktīvās darbības.
Ir vairākas ļoti senas pazīmes, piemēram, dzemdniecības zinātne, kas liecina par placentas atdalīšanu no dzemdes sienām. Visi no tiem ir nosaukti slavenu dzemdību speciālistu vārdā:
- Šrēdera zīme. Zīmes pamatā ir fakts, ka pilnībā atdalīta placenta dod iespēju dzemdei sarauties un samazināties. Pēc placentas atdalīšanas dzemdes ķermenis kļūst mazāks, blīvāks, iegūst šauru garu formu un novirzās no viduslīnijas.
- Alfrēda zīme balstās uz nabassaites brīvā gala pagarināšanu. Pēc dzemdībām nabassaite tiek pārgriezta pie mazuļa nabas gredzena, tās otrais gals nonāk dzemdes dobumā. Dzemdību speciāliste pie ieejas makstī viņai uzliek skavu. Atdaloties gravitācijas spēka ietekmē, placenta nolaižas dzemdes apakšējā daļā un tālāk dzemdību kanālā. Placentai nolaižoties, nabassaites skava nolaižas arvien zemāk no sākotnējā stāvokļa.
- Kleina zīme. Ja dzemdējošo sievieti lūdz stumt ar neatdalītu placentu, tad ar mēģinājumu nabassaites brīvais gals nonāk dzemdību kanālā.
- Dzemdniecībā visbiežāk tiek izmantota Kyustner-Chukalov zīme. Nospiežot ar plaukstas malu uz dzemdes apakšējo segmentu ar neatdalītu pēcdzemdību, nabassaites gals tiek ievilkts dzemdību kanālā. Kad placenta ir atdalījusies, nabassaite paliek nekustīga.
Placentas atdalīšanas un izolēšanas metodes
Trešais, pēc kārtas, dzemdību periods ir ātrākais laikā, bet tālu no vieglākā. Tieši šajā periodā rodas sievietes, kas apdraud dzīvību. pēcdzemdību asiņošana. Ja placenta netiek laikus atdalīta, dzemde vairs nespēj sarauties, un daudzi asinsvadi neaizveras. Ir spēcīga asiņošana, kas apdraud sievietes dzīvību. Tieši šādos gadījumos akušieri steidzami pielieto placentas atdalīšanas un izolēšanas metodes.
Ir vairāki veidi, kā izolēt, tas ir, jau atdalītu placentu piedzimt:
- Abuladzes metode. Dzemdību speciāliste ar abām rokām satver vēdera priekšējo sienu kopā ar dzemdi gareniskā krokā un paceļ to. Sievietei šajā laikā vajadzētu spiest. Tas ir nesāpīgs un vienkāršs, bet efektīvs.
- Kredes-Lazareviča metode. Tehnika ir līdzīga iepriekšējai tehnikai, bet kroka vēdera siena nevis gareniski, bet šķērsvirzienā.
- Gentera metodes pamatā ir dzemdes stūru masāža ar divām dūrēm, kuras laikā akušieris it kā izspiež placentu līdz izejai.
Visas šīs metodes ir efektīvas, ja placenta pati ir attālinājusies no dzemdes sieniņām. Ārsts viņai tikai palīdz. Pretējā gadījumā ārsti pāriet uz nākamo soli - placentas manuālu atdalīšanu un izņemšanu.
Placentas manuāla atdalīšana un noņemšana: indikācijas un tehnika
Pamatprincips normālas dzemdības, ieskaitot pēdējo periodu, ir gaidāms. Tāpēc norādes uz šādām nopietnām manipulācijām ir diezgan specifiskas:
- dzemdes asiņošana trešajā darba stadijā, ja nav placentas atdalīšanas pazīmju.
- stundas laikā pēc drupatas piedzimšanas nav placentas atdalīšanās pazīmju.
Ticiet man, paši ārsti absolūti nevēlas dot sievietei anestēziju un doties uz nopietnām manipulācijām, taču dzemdību asiņošana ir viens no bīstamākajiem stāvokļiem medicīnā. Tātad:
- Procedūra notiek intravenozā vai retāk maskas anestēzijā.
- Pēc tam, kad dzemdētāja ir pilnībā aizmigusi un tiek ārstēti dzimumorgāni, ārsts ar roku iekļūst dzemdes dobumā. Dzemdību speciālists ar pirkstiem atrod placentas malu un ar tā saucamajām "zāģēšanas" kustībām sāk to nolobīt no dzemdes sieniņām, vienlaikus ar otru roku velkot nabassaites brīvo galu.
- Pēc pilnīgas placentas atdalīšanās, maigi pavelkot aiz nabassaites, placenta ar augļa apvalkiem tiek izņemta un nodota vecmātei pārbaudei. Šajā laikā ārsts ar roku atkārtoti ieiet dzemdē, lai pārbaudītu tās sienas, vai tajā nav bērna vietas papildu daivu, membrānu paliekas un lieli recekļi asinis. Ja tiek konstatēti šādi veidojumi, ārsts tos noņem.
- Pēc dzemdes dobuma apstrādes ar antiseptisku līdzekli tiek ievadītas īpašas zāles, kas samazina dzemdi un antibiotikas, lai novērstu infekcijas attīstību.
- Pēc 5-10 minūtēm anesteziologs sievieti pamodina, viņai tiek parādīts mazulis, un pēc tam dzemdību bērns tiek atstāts uzraudzībā uz divām stundām dzemdību zālē. Uz vēdera tiek uzlikts ledus maisiņš, un ik pēc 20-30 minūtēm vecmāte pārbauda, kā dzemde ir saraujusies, vai nav spēcīga asiņošana.
- Sieviete periodiski mēra spiedienu, uzrauga elpošanu un pulsu. Visu šo laiku urīnizvadkanālā būs urīnceļu katetru urīna daudzuma kontrole.
Līdzīga tehnika ir efektīva tā sauktās "viltus" placentas palielināšanās gadījumā. Tomēr retos gadījumos īsts placentas akrets rodas, kad placentas bārkstiņi kaut kādu iemeslu dēļ ieaug dzemdē visā tās sienas dziļumā. Līdz dzemdību beigām to ir absolūti neiespējami paredzēt. Par laimi, šādi nepatīkami pārsteigumi ir reti. Bet, kad tiek apstiprināta diagnoze: "Īsta placentas akreta", diemžēl ir tikai viena izeja: šajā gadījumā steidzami tiek izvērsta operāciju zāle un, lai glābtu sievieti, kopā ar dzemdi ir jāizņem arī dzemde. ieaugusi placenta. Ir svarīgi saprast, ka operācija ir paredzēta, lai glābtu jaunas mātes dzīvību.
Parasti operācija notiek dzemdes supravaginālas amputācijas apjomā, tas ir, tiek noņemts dzemdes ķermenis ar pēcdzemdību. Dzemdes kakls, olvados un olnīcas paliek. Pēc šādas operācijas sieviete vairs nevarēs radīt bērnus, menstruācijas apstāsies, bet hormonālais fons olnīcu dēļ paliks nemainīgs. Pretēji izplatītajam uzskatam tā nav. Maksts anatomija un iegurņa grīda saglabājas, seksuālā vēlme un libido paliek nemainīgi, un sieviete var dzīvot seksuāli. Neviens, izņemot ginekologu apskates laikā, nevarēs noskaidrot, ka sievietei nav dzemdes.
Protams, jebkurai sievietei ir milzīgs stress un nelaime dzirdēt spriedumu: “Tev vairs nebūs bērnu!”. Bet visdārgākā ir dzīvība, kas jāglābj par katru cenu, jo bērnam, kurš tikko ieraudzījis gaismu, ir jābūt mammai.
Aleksandra Pečkovskaja, akušiere-ginekoloģe, speciāli vietnei
Ja nākamajā pārbaudē atklājas pozitīvas placentas atdalīšanās pazīmes, dzemdētājai tiek piedāvāts stumt, un placenta piedzimst pati. Ja placenta nedzimst pati, viņi izmanto tās piešķiršanu ar manuālām metodēm.
Placentas manuālas atlases metodes.
Abuladzes metode. Pēc urīnpūšļa iztukšošanas vēdera priekšējā siena tiek satverta ar abām rokām gareniskā krokā, lai ar pirkstiem cieši satvertu abus taisnās vēdera muskuļus. Dzemdējai sievietei tiek piedāvāts stumt. Atdalītā placenta viegli piedzimst, jo tiek novērsta taisnās vēdera muskuļu diverģence un ievērojami samazinās vēdera dobuma tilpums.
Gentera metode . Ārsts nostājas dzemdētājas pusē ar seju viņas kājām. Dzemde tiek pārnesta arī uz vidējo stāvokli. Rokas, savilktas dūrē, ar galveno falangu aizmugurējo virsmu tiek novietotas dzemdes apakšā caurules stūru zonā. Pēc tam pārejiet pie faktiskās placentas saspiešanas. Sākumā vāji un pēc tam, pakāpeniski palielinot spiedienu, tie spiež uz dzemdi virzienā uz leju un uz iekšu. Pēcdzemdības dzimst no dzimumorgānu spraugas.
Crede-Lazareviča metode a. Ja placenta nav dzimusi pēc Abuladzes metodes piemērošanas, viņi ķeras pie Kredes-Lazareviča metodes. Šī metode ir diezgan traumatiska, un tā jāveic ļoti uzmanīgi. Viņa pareiza izpilde jāievēro šādi noteikumi, sadalot visu manipulāciju 5 punktos:
1. mirklis- urīnpūšļa iztukšošana (to veica uzreiz pēc augļa piedzimšanas);
2. moments- pa labi novirzītā dzemde tiek novirzīta uz viduslīniju;
3. moments- veikt dzemdes dibena apļveida masāžu, lai izraisītu tās saraušanos, jo nav iespējams izdarīt spiedienu uz ļenganu, atslābinātu dzemdi tās iespējamās deformācijas dēļ;
4. brīdis- dzemde ir satverta ar roku tā, lai īkšķis atrodas uz dzemdes priekšējās virsmas, plauksta atrodas dzemdes apakšā un 4 pirksti atrodas uz tās aizmugurējās virsmas;
5. mirklis- vienlaicīgi nospiežot uz dzemdi ar visu suku divos savstarpēji krustojošos virzienos (pirksti no priekšpuses uz aizmuguri un plauksta no augšas uz leju, virzienā uz kaunumu), tie panāk placentas piedzimšanu. Pēc placentas čaumalas tiek izstieptas, salocītas žņaugā. Spiediens uz dzemdi tiek apturēts un tiek parūpēts, lai membrānas pilnībā izietu ārā.
Lai to izdarītu, Jakobe ieteica, paņemot placentu rokās, pagriezt to pulksteņrādītāja virzienā, lai čaumalas saritinātos “vadā” un iznāktu nesprāgušas.
Ja, novērojot sievieti dzemdībās, nav iespējams konstatēt placentas atdalīšanās pazīmes, tad paredzamā III perioda vadīšana nedrīkst pārsniegt 30 minūtes, neskatoties uz asiņošanas neesamību un labo dzemdētājas stāvokli. . Lai izvairītos no iespējamām komplikācijām, kas izraisa lielu asins zudumu, ir jāizmanto placentas manuāla atdalīšana un placentas noņemšana.
Aktīva pēcdzemdību perioda vadība tiek uzsākta arī gadījumos, kad sākusies asiņošana, asins zudums sasniedzis 250-300 ml un nav placentas atdalīšanās pazīmju. Aktīvi pasākumi (manuāla placentas atdalīšana) ir nepieciešami arī ar nelielu ārēju asins zudumu, bet ar dzemdētājas stāvokļa pasliktināšanos.
Mēģinājumi paātrināt placentas izvadīšanas procesu, masējot dzemdi, pievelkot nabassaiti, ir nepieņemami, jo tie izjauc placentas atdalīšanās fizioloģisko procesu no dzemdes sienas, maina tās kontrakciju ritmu un tikai veicina pastiprinātu asiņošanu. .