Krūšu muskuļu stiepšana. Kā ārstēt krūškurvja sastiepumu

Diafragmas bojājumi

Diafragma var tikt bojāta gan brūču, gan strupu traumu gadījumā. Vēl 1910. gadā M. M. Magula identificēja divus galvenos šīs patoloģijas veidus: 1) zemādas bojājumus un 2) ievainojumus ar ādas bojājumu. Pēdējie savukārt tika iedalīti šāvienos un durtajos. Turklāt ir iedalījums traumatiski ievainojumi diafragmu tiešās un netiešās, pirmajā grupā apvienojot atklātas traumas un retus diafragmas ievainojumus ar lauztu ribu slēgtā ievainojumā.

Mēs, pamatojoties uz diafragmas bojājumu mehānisma īpatnībām, pieturamies pie šādas shēmas:

Ķirurģiskā

Tieša

Netiešs

Jāatzīmē, ka gandrīz visas atklātās traumas ir tieši. Izņemot retus diafragmas plīsuma gadījumus parenhīmas orgānu šautu brūču gadījumā.

Atvērts (perkutāns) diafragmas bojājums

Biežums un patoloģiskā anatomija

Atvērtas diafragmas traumas, kas ir jebkura torakoabdomināla trauma neaizstājama sastāvdaļa, rodas gan miera, gan kara laikā. Militāro notikumu periodos to skaits, kā arī citu orgānu bojājumi dabiski strauji palielinās, kas īpaši spilgti izpaudās pirmā un otrā pasaules kara gados.

Vienu no lielākajiem statistikas datiem par atklātajiem diafragmas ievainojumiem Pirmā pasaules kara laikā sniedza Jeins un Zauerbruhs (1922), kuriem bija 48 personīgi novērojumi.

Un 1945. gadā tika izdota A. Ju. Sozona-Jaroševiča monogrāfija “Thoracoabdominal brūces”, kas balstīta uz 73 autora novērojumiem Lielā Tēvijas kara laikā, visaptveroši aptverot diafragmas patoloģiskās anatomijas, klīnikas, diagnostikas un ķirurģiskās ārstēšanas jautājumus. traumas. E. S. Egorova (1945) ziņoja par pieredzi vienā no militārajām slimnīcām, ārstējot 82 ievainotus ar krūškurvja vēdera brūcēm.

IF Krupachev (1946) norāda, ka upuru skaits ar krūšu kurvja brūcēm ir 5,1% attiecībā pret visām iekļūstošajām krūšu brūcēm un 16,7% attiecībā uz vēdera brūcēm.

Miera laikā diafragmas ievainojumi ir salīdzinoši reti. VI Muškatins (1929) atzīmēja diafragmas bojājumus 12% no krūtīs ievainotajiem. V. A. Perovs (1953) diafragmas bojājums 0,2% no vēderā ievainotajiem. Katru gadu Ņ.V. Sklifosovska vārdā nosauktajā Neatliekamās medicīnas pētniecības institūtā tiek uzņemti 5-6 pacienti ar torakoabdominālām brūcēm. Saskaņā ar VS, Shapkin (1962), 204 krūškurvja penetrējošām brūcēm tika konstatēti 20 torakoabdominālie bojājumi. E. A. Vāgners (1955) ziņoja par 16 diafragmas traumu gadījumiem 194 krūškurvja savainojumos.

Diafragmas brūces izmēram, raksturam un iezīmēm papildus ievainojošā šāviņa īpašībām ir liela nozīme ievainojuma kanāla virzienam, jo ​​ar tangenciālu brūci, kas ietekmē ievērojamu diafragmas daļu, brūce tiks bojāta. visplašākā nekā ar brūces kanālu, kas vērsts perpendikulāri diafragmas virsmai. Tajā pašā laikā ar brūču tangenciālām brūcēm var tikt bojāta tikai diafragmas pleira un diafragmas muskulis, nepārkāpjot vēderplēves integritāti (M. M. Magulas novērojumi, 1910; I. M. Derevjanko, 1961 utt.).

Tajā pašā laikā ir gadījumi, kad tiek pārkāpta diafragmas integritāte, bet tai blakus esošie orgāni paliek nebojāti. Šādus izolētus diafragmas bojājumus apraksta M. M. Magula (1910) 25 cilvēkiem, V. I. Muškatins (1925) - 9 ievainotajos, E. S. Egorova (1945) - 4, I. F. Krupačovs (1946) - 16, B. A. Stekolnikovs (19. ) - 6, E. A. Vāgners (1956) - 6, I. M. Derevianko (1961) - 3, V. S. Šapkins (1962) - 3, Konrāds, Tarbiats (1961) - 1 ievainots. Uzmanība tiek vērsta uz ļoti lielu skaitu izolētu diafragmas brūču, ko aprakstījis M. M. Magula. Taču, pārskatot viņa piesauktās saslimšanas vēstures, atklājās, ka trīs gadījumos ir bijuši vienlaikus kuņģa un zarnu bojājumi, kas neļāva šos novērojumus saistīt ar izolētām diafragmas brūcēm, un vairākos gadījumos. , diafragmas brūces pārskatīšana veikta tikai palpējot ar pirkstu, neizmeklējot iekšējos orgānus, t.i., nav pilnībā izslēgta blakus orgānu trauma.

Diafragmas caurejošas brūces prediafragmas telpas zonā bez bojājumiem vai ar pleiras sinusa bojājumiem, bet bez plaušu ievainojumiem ir reti sastopamas, kas visbiežāk rodas, kad traumas rodas izejas brīdī. Šo traumu sekas ir starpribu diafragmas trūces attīstība.

Mūsu novērotās (galvenokārt Lielā Tēvijas kara laikā) krūškurvja vēdera brūces (kopā 409) 8 gadījumos (2%) bija durtas, bet 401 (98%) šautas. Starp pēdējiem 95 (23,7%) bija ložu un 306 (76,3%) šrapneļu brūces. Bija 108 (26,4%) cauri (galvenokārt lodes), aklie - 301 (73,6%). Labās puses brūces bija 286 (70%), kreisās - 121 (29,5%) un divpusējas - 2 (0,5%). Saskaņā ar “Padomju medicīnas pieredze Lielajā Tēvijas karā 1941.–1945. "Diafragmas labās puses brūces konstatētas 59,7%, kreisās - 39,6% un divpusējas - 0,7% ievainoto. Šaujamo torakoabdominālo brūču gadījumā ieplūde visbiežāk atradās krūškurvja lejasdaļās 8 un 10 ribu līmenī (80% gadījumu), daudz retāk - vēdera priekšējā sienā un jostas rajonā.

I. F. Krupačovs (1946) papildus torakoabdominālajām brūcēm izcēla “torako-retroperitoneālu”, ko viņš novēroja 4,4% gadījumu. Brūces kanāls ar šiem ievainojumiem iziet cauri krūtīm un retroperitoneālajai telpai, neiekļūstot vēdera dobumā.

Turklāt šaušanas brūces laikā diafragma var tikt bojāta ārpus brūces kanāla. B. V. Krukovskis (1946) autopsijā novēroja diafragmas plīsumus Bogdalekas trijstūra rajonā, kas dažkārt sarežģīja nieres brūces, un norādīja uz šādu plīsumu iespējamību citu diafragmai blakus esošo parenhīmas orgānu traumu gadījumā.

Diafragmas brūču izmērs var būt ļoti dažāds: no mazām lineārām brūcēm līdz plašiem neregulāras formas defektiem ar drupinātām saplēstām malām, kas rodas ar šrapneļiem un retāk ar ložu brūcēm.

Brūču lielumu un formu ietekmē diafragmas augstums un tās kupolu izliekuma pakāpe atkarībā no elpošanas fāzes un vēdera dobuma orgānu piepildījuma.

RS Shpizel (1962) aprakstīja pacientu, kurš nokrita no 3 metru augstuma uz žoga. Dēļa asais gals iestrēga cietušā kreisā hipohondrijā un, ievainojot šķērsenisko resno zarnu, noveda pie pilnīgas diafragmas piekrastes un daļējās jostas daļas atdalīšanas.

Ar vairākām šrapneļa brūcēm ir iespējamas vairākas diafragmas brūces, kas var rasties arī ar vienu segmentālu brūci, kas iet cauri abām nogāzēm vai caur diafragmas slīpumu un kupolu. Aprakstītas arī vairākas diafragmas brūces, kas saistītas ar vairākiem sitieniem ar nazi vai bajoneti (I.K. Isajevs).

Ļoti īpaša diafragmas brūču grupa ir tās bojājumi ķirurģisko operāciju laikā. Tās var būt nejaušas (piemēram, ja plaušas tiek atdalītas no diafragmas aizauguša pleiras dobuma apstākļos) un apzinātas (transdiafragmas operācijas, diafragmas izgriešana onkoloģisko operāciju laikā utt.).

Vēdera dobuma orgānu prolapss caur diafragmu kaujas laukā mirušajiem tika konstatēts 13,0% torakoabdominālo brūču gadījumu (VL Byalik, 1955). Šo salīdzinoši augsto notikumu biežumu, iespējams, var izskaidrot ar diafragmas defekta plašumu smagas torakoabdominālās traumas gadījumā, kas izraisīja šīs ievainoto grupas nāvi. Patiešām, torakoabdominālo brūču prolapss biežums saskaņā ar autopsijām progresīvās medicīnas iestādēs bija daudz retāks un sasniedza tikai 3,1% (Yu. V. Gulkevich, 1955). Mēs novērojām vēdera dobuma orgānu prolapsu krūšu dobumā 23 ievainotajiem (5,6%).

Visbiežāk tika novērots omentuma prolapss, retāk - tievās un resnās zarnas, kuņģa un liesas. Aknu kupola prolapss parasti notiek tikai ar plašiem diafragmas defektiem.

Vēdera dobuma orgānu pārvietošanās krūškurvja dobumā caur diafragmas defektu torakoabdominālo brūču gadījumā ir izskaidrojama ar pleiras dobuma negatīvā spiediena sūkšanas efektu ar pozitīvu intraabdominālo spiedienu. Intraabdominālā spiediena paaugstināšanos veicina diafragmas nolaišanās pie ieejas, kā arī iegriezums kuņģa-zarnu traktā, kas parasti rodas ar torakoabdominālām brūcēm. Krūškurvja orgānu pārvietošanās vēdera dobumā caur diafragmas brūces defektu parasti nenotiek, taču daži šādi novērojumi dažkārt tiek aprakstīti literatūrā. Jāņem vērā arī tas, ka dažkārt īsi pēc traumas tiek aizskarti izkritušie orgāni, un šī iespēja ir īpaši liela ar nelielu defektu. Tomēr mēs nenovērojām tik agrīnus pārkāpumus.

Diafragmas atklāto traumu klīnika un diagnostika

Torakoabdominālā ievainojuma smagumu nosaka vēdera dobuma un krūšu dobuma orgānu kombinētais bojājums.

Pievēršoties diafragmas bojājuma simptomiem, mēs sīkāk neaprakstīsim klīniskās ainas daudzveidību, kas saistīta ar iekšējo orgānu bojājumiem, kas parasti rodas ar torakoabdominālo traumu un galvenokārt nosaka tā simptomus. Norādīsim tikai to, ka vispārpieņemts ir izšķirt šādus trīs galvenos torakoabdominālo traumu klīniskās ainas veidus: 1) simptomu izplatība no vēdera dobuma orgāniem; 2) krūškurvja orgānu bojājumu simptomu pārsvars un 3) tādu pašu smagu simptomu klātbūtne.

Attiecīgi pirmajā variantā ir akūta vēdera attēls (peritonīts vai intraabdomināla asiņošana, vai abu kombinācija). Otrajam tipam raksturīgi simptomi, kas saistīti ar pleiropulmonāru šoku, hemo- vai piopneimotoraksu, kā arī ar elpošanas un sirds un asinsvadu nepietiekamības attīstību. Ir skaidrs, ka trešajā tipā tiek atzīmētas dažādas iepriekš minēto zīmju kombinācijas.

Klīniskā aina, kas rodas, ja tiek bojāta pati diafragma, attīstās ar salīdzinoši retām izolētām brūcēm. Tomēr šajos gadījumos dažiem pacientiem diafragmas bojājuma simptomi var pilnībā nebūt, un diafragmas brūce parasti paliek neatpazīta. Citos gadījumos izolētas diafragmas brūces klīnika sakrīt ar M. M. Vikkera aprakstīto diafragmas simptomu kompleksu.

Sāpes xiphoid procesa zonā tiek uzskatītas par raksturīgu diafragmas traumas pazīmi (simptoms, ko aprakstījis G. N. Kevess, 1934). Tajā pašā laikā sāpes vēderā, sasprindzinājums vēdera muskuļos, pozitīvs Blumberga-Ščetkina simptoms ne vienmēr liecina par diafragmas bojājumu krūšu kurvja traumas gadījumā, jo tie bieži var rasties refleksā veidā. Tas pats attiecas uz phrenicus simptomu un žagas, jo tās var parādīties, ja diafragmas pleiru kairina izplūstošas ​​asinis.

Labi attīstīts diafragmas asinsvadu tīkls bieži vien ir ļoti spēcīgas iekšējas asiņošanas cēlonis pat ar nelieliem šī orgāna ievainojumiem. Ir aprakstīta letāla asiņošana no diafragmas traukiem, kas radās pēc pleiras punkcijas (N. A. Mityaeva, 1962).

Kad vēdera dobuma orgāni iekrīt krūšu dobumā, tiek novēroti simptomi, kas saistīti ar plaušu saspiešanu no bojājuma puses un videnes pārvietošanos (aizdusa, cianoze, žagas, sirdsklauves, aritmijas utt.). Saspiešana dobu orgānu diafragmas brūcē to prolapsa laikā izraisa pilnīgas vai daļējas pazīmes zarnu aizsprostojums. Smagākie simptomi attīstās, ja tiek pārkāptas zarnu un kuņģa cilpas.

Šīs katastrofas klīniskā aina galvenokārt ir atkarīga no tā, kurš orgāns ir bojāts, un no laika, kas pagājis kopš pārkāpuma. Šis jautājums ir sīkāk apskatīts īpašā nodaļā.

Atvērtu diafragmas bojājumu diagnosticēšana ne vienmēr ir vienkārša. Neapgāžami pierādījumi par bojājumiem ir vēdera dobuma orgānu zudums krūškurvja brūcē, zarnu satura, žults vai urīna aizplūšana no tās, kā arī šķidruma vai gāzu uzkrāšanās brīvajā vēdera dobumā krūšu kurvja uzkrāšanās laikā. Tikpat acīmredzama ir hemo- un pneimotoraksa noteikšana, ko apstiprina punkcija vai rentgena izmeklēšana vēdera traumu gadījumā.

Svarīga palīgzīme, kas ļauj domāt par torakoabdominālo traumu, var būt brūces kanāla virziens. Tādējādi ieejas atrašanās vieta uz krūtīm un izplūdes atvere vēdera sienā, jostas rajonā vai apgrieztas attiecības ar iekļūstošām brūcēm vairumā gadījumu ļauj diagnosticēt diafragmas brūci.

Tomēr diafragma var tikt bojāta aklās brūcēs ar ļoti atšķirīgu ieplūdes vietu. Kā kazuistiski gadījumi tiek aprakstīti diafragmas ievainojumi, kad ieplūde atrodas uz pleca, sēžas un jostas daļā uc Šajos gadījumos liela nozīme diagnozes noteikšanā ir klīniskajiem simptomiem un īpaši rentgena izmeklēšanai.

Diafragmas atklāto traumu radioloģiskā diagnostika bieži ir sarežģīta. Par uzticamu var atzīt tikai kuņģa vai zarnu klātbūtni krūšu dobumā radioloģiskā pazīme tāda trauma. Dažos gadījumos ir nepieciešams ķerties pie rentgena kontrasta pētījumiem. Labās puses torakoabdominālas traumas ir vēl grūtākas radiodiagnostikai, kā arī klīniskai atpazīšanai. Šādos gadījumos rentgena izmeklēšana var atklāt aknu krūšu dobuma prolapsu caur plašu diafragmas brūci.

Tādējādi diafragmas bojājumus krūškurvja un vēdera vaļēju ievainojumu gadījumā ne vienmēr ir iespējams diagnosticēt. Visbiežāk tas ir saistīts ar pacienta stāvokļa smagumu un nespēju veikt detalizētu pārbaudi. Izolētu diafragmas traumu gadījumā vienīgā uzticamā diagnostikas metode ir diafragmas pārskatīšana torakotomijas laikā. Pats par sevi saprotams, ka militārajos apstākļos diafragmas traumu pirmsoperācijas diagnostika ir vēl grūtāka.

Atvērtu traumu (diafragmas brūču) ārstēšana

Ķirurga taktika noteikta diagnoze torakoabdominālajai traumai jābūt aktīvai, un ķirurģiskās iejaukšanās plānu galvenokārt nosaka vēdera un krūškurvja dobuma orgānu bojājuma raksturs. Traumu gadījumā ķirurgam vienmēr ir jāsašuj diafragmas brūce. Tas pastāv arī ar retāk novērotām izolētām krūšu kurvja obstrukcijas brūcēm.

Jautājums par indikācijām diafragmas brūču šūšanai ir bijis ilgstošu diskusiju priekšmets, un līdz šim tas tiek pētīts gan eksperimentā, gan klīnikā. Vēl 1902. gadā B.K. Finkelšteins, pamatojoties uz ārstēšanas pieredzi Obuhovas slimnīcas ķirurģijas nodaļā laika posmā no 1890. līdz 1901. gadam. 98 pacienti ar durtām krūškurvja brūcēm norādīja uz nepieciešamību sašūt visas diafragmas brūces, izņēmumus pieļaujot tikai labā kupola brūcēm.

Izlemjot, vai ir nepieciešams sašūt diafragmas brūces, liela nozīme ir to virzienam, izmēram un lokalizācijai.

Jau nosaka ļoti specifiskās diafragmas, kas pastāvīgi saraujas un atslābina elpošanas laikā, īpatnības labvēlīgi apstākļi lai dziedinātu viņas brūces. Pēc Repetto (1894) eksperimentiem, kurš atzīmēja, ka līdz 1,5 cm garas diafragmas brūces, kas uzliktas perpendikulāri muskuļu šķiedrām, nedzīst, savukārt tāda paša izmēra brūces, kas atrodas gar muskuļu saišķiem, ir labi rētas, noteiktas. nozīme tika piešķirta brūces virziena ietekmei.diafragma dziedēšanai. Cīpslas centra reģionā, kur spriedze notiek visos virzienos, brūces virzienam nav tik lielas nozīmes. Starp citu, jāatzīmē, ka šīs sadaļas brūces sadzīst sliktāk, kas daļēji ir saistīts ar vāji attīstīto diafragmas cīpslas daļas vaskularizāciju.

Svarīgāks par virzienu ir atvēruma lielums. I.G. Kadirovs (1932) atklāja, ka līdz 2–3 cm lielas iegrieztas diafragmas brūces pašas sadzīst, un ar lielām brūcēm veidojas trūces. Brūces forma, pēc šī autora domām, neietekmēja dzīšanas raksturu. Līdzīgi secinājumi izdarīti, pamatojoties uz eksperimentālajiem pētījumiem, ko veica DG. Dvali (1963). Viņš gan atzīmēja, ka pašas sadzīst tikai līdz 1 cm lielas brūces, un, ja tās ir lielākas par 1,5 cm, suņiem parasti rodas trūce, un trūces atveres diametrs ievērojami pārsniedz ievainotās brūces izmēru.

Labvēlīgāki apstākļi diafragmas brūču dzīšanai tiek novēroti tās labā kupola rajonā, jo aknas atrodas zemāk, un tāpēc traumatiskas trūces šajos gadījumos rodas, kā jau iepriekš tika parādīts, daudz retāk.

Omentuma loma diafragmas brūču dziedēšanā tiek vērtēta dažādi. Tātad Iselins (1916) uzskatīja, ka omentum, iekrītot diafragmas brūcē, novērš tās dzīšanu, un B.K. Finkelšteins (1902), gluži pretēji, uzskatīja omentuma zudumu un tā saplūšanu ar diafragmas brūces malām par vienu no tā spontānas dzīšanas nosacījumiem. Pamatojoties uz eksperimentālajiem pētījumiem, ko veica I.D. Arī Korabeļņikovs (1951) apstiprina omentuma līdzdalību krūšu kurvja aizsprostojuma brūču dziedēšanā un uzskata par nepareizu viedokli par omentuma ieviešanu kā dzīšanu kavējošu faktoru.

A.Yu. Sozons-Jaroševičs (1945) un B.A. Stekolņikovs (1949) atklāja, ka tas ir indicēts diafragmas brūču šūšanai torakoabdominālajās brūcēs, lai novērstu infekcijas izplatīšanos no viena seroza dobuma uz otru. Pilnīgi nepamatots mūsu laikā ir ieteikums I.D. Maslova (1926) “izvairās no diafragmas šuves, lai neizraisītu peritonītu” ar “piesārņotu omentumu”. Šajos gadījumos omentuma rezekcija un antibiotikas var izvairīties no infekcijas attīstības.

Saskaņā ar A.Yu. Sozons-Jaroševičs (1945) un E.S. Egorova (1945), tikai to “transdiafragmatisko brūču” gadījumos, ko viņi sauc par “laimīgām”, iespējama konservatīva ārstēšana. Protams, ņemot vērā īso laiku, kas pagājis kopš traumas brīža, ir ļoti grūti vai gandrīz neiespējami droši izlemt, vai konkrēts gadījums ir attiecināms uz šo grupu, un gaidīšana palielina smagu komplikāciju rašanās iespēju. Tāpēc tikai pēc ilgāka laika pēc punktveida torakoabdominālajām brūcēm, ja krūškurvja orgānos un īpaši vēdera dobumā nav klīnisku izpausmju, šāda taktika zināmā mērā var būt attaisnojama.

Tādējādi gandrīz visos diagnosticētajos diafragmas ievainojumos ir norādīta steidzama ķirurģiska iejaukšanās.

Protams, nepieciešamība pēc plašas vēdera un krūšu dobuma pārskatīšanas ļauj mums par izvēles metodi šajos gadījumos uzskatīt endotraheālo anestēziju, izmantojot muskuļu relaksantus.

Jautājums par racionālāko piekļuvi diafragmas traumām līdz šim ir plaši apspriests. UZ. Ščegoļevs, kas publicēts 1902. gadā, monogrāfijā par krūškurvja, pleiras un plaušu traumām un ķirurģiskām slimībām norādīja, ka visi ķirurgi uzskata, ka transpleurālā pieeja ir visērtākā diafragmas brūču šūšanai, un tikai tad, ja to nav iespējams veikt. likvidēt vēdera dobuma orgānu bojājumus caur šo griezumu, nepieciešams veikt vēdera dobuma operāciju. V. M. Mints (1904) uzsvēra diafragmas brūču transpleurālās šūšanas lietderību, bet pats bija spiests papildus torakotomijai veikt laparotomiju. M. M. Magula (1910), pamatoja nepieciešamību ķirurģiska ārstēšana no visām torakoabdominālajām brūcēm, norādīja uz transpleurālās piekļuves priekšrocību tām. Pēc M. M. Magulas domām, diafragmas brūces paplašināšanās pēc torakotomijas ļauj pietiekami pārskatīt vēdera dobuma orgānus un novērst to bojājumus.

V. I. Muškatins (1929), kurš novēroja diafragmas bojājumus 27 ievainotajiem krūtīs, arī uzskatīja, ka ar diagnosticētu diafragmas ievainojumu ir norādīts troanthoracāls ceļš. Gluži pretēji, V. F. Voyno-Yayasenetsky (1927), kurš novēroja 12 pacientus ar torakoabdominālajām brūcēm, uzsvēra, ka, neraugoties uz diafragmas brūces transtorakālās pieejas anatomisko lietderību, ar to ir grūti pārbaudīt vēdera dobuma orgānus un , pamatojoties uz šiem apsvērumiem, uzskatīja par vēlamāku transabdominālo piekļuvi. Attiecībā uz grūtībām, kas saistītas ar nepieciešamību pārskatīt vēdera dobuma orgānus, VF Voyno-Yasenetsky rakstīja, ka “. . .veikt šādu pētījumu transpleurālā veidā, ja iespējams, tad tikai pie milzīgas diafragmas brūces paplašināšanās (līdz 10-12 cm). Neviens, protams, nedarīs ar vieglu sirdi sabojāt diafragmu. Transpleurālā piekļuve, pēc V. F. Voyno-Yasenetsky domām, ir piemērota tikai nelielu traumu gadījumā. A. Žolondzs (1926), kurš ziņoja par 7 diafragmas traumas gadījumiem, arī deva priekšroku transabdominālajai pieejai.

MS Grigorjevs (1938), kurš veica laparotomiju 20 pacientiem ar durtām torakoabdominālām brūcēm, uzskatīja, ka ar transpleurālo pieeju nav iespējams pietiekami ērti manipulēt ar vēdera dobuma orgāniem. Acīmredzami, ka transtorakālā pieeja šajā periodā netika pietiekami izplatīta tā laika ķirurģijas attīstības līmenim visnotaļ saprātīgā viedokļa dēļ par briesmām, kas saistītas ar transpleurālo iejaukšanos, un ķirurgi bija spiesti uz laiku no tās atteikties.

Pašreizējais ķirurģijas attīstības stāvoklis ir ļāvis pārdomāt šo jautājumu. Tātad E. A. Vāgners (1955) no 16 pacientiem ar torakoabdominālām brūcēm 14 operēja transtorakāli un tikai vienu - transabdomināli (viens pacients netika operēts).

Diafragmas attīstībai un manipulācijām dažādās tās daļās transtorakālajai pieejai neapšaubāmi ir visas priekšrocības salīdzinājumā ar transabdominālo. To apliecina mūsu kara laika pieredze, kā arī miera laika pieredze diafragmas traumu ārstēšanā. Mūsu veiktie (NO Nikolajevs, 1962) anatomiskie un ķirurģiskie pētījumi par objektīviem rādītājiem, kas raksturo piekļuves kvalitāti diafragmai, norāda uz diafragmas transtorakālās pieejas priekšrocību. Tomēr, tā kā izolēti diafragmas bojājumi tiek novēroti salīdzinoši reti un parasti tiek diagnosticēti tikai operācijas laikā, jautājums par torakoabdominālo traumu pieejamību ir jāizlemj, tikai pamatojoties uz šī pacienta bojājumu klīnisko ainu.

Intraabdomināla bojājuma pazīmju (peritonīts, intraabdomināla asiņošana) pārsvars nosaka nepieciešamību pēc laparotomijas un, gluži pretēji, smagi simptomi vēdera dobuma orgānu traumas (asiņošana, spriedzes pneimotorakss u.c.) rada nepieciešamību operēt transtorakāli.

Noteiktu lomu piekļuves izvēlē aklām torakoabdominālajām un abdominotorakālajām brūcēm spēlē ieplūdes vieta, jo parasti ir nepieciešama pēdējo primārā ķirurģiskā ārstēšana. Tomēr šajos gadījumos primāri svarīgas ir krūšu orgānu vai vēdera dobuma bojājumu pazīmju pārsvars. Ar tādu pašu klīnisko simptomu smagumu ir acīmredzams, ka vispareizāk ir operēt no ieejas puses.

Gadījumos, kad laparotomijas laikā nav iespējams iejaukties krūškurvja dobuma bojātajos orgānos, papildus jāveic torakotomija. Saskaņā ar līdzīgām indikācijām dažreiz pēc diafragmas brūces transpleurālās šūšanas ir nepieciešams ķerties pie laparotomijas. Torakotomijas griezuma turpinājums vēdera siena pēc Zeidlera izvērstas torakolaparotomijas veida mums tas šķiet nepamatoti, jo izdevīgāk ir sākumā likvidēt plaši atvērtu pneimotoraksu un pēc tam operēt vēdera dobumu.

Vienā vai otrā veidā ar jebkādu piekļuvi pēc vēdera vai krūšu dobuma orgānu bojājumu novēršanas kļūst nepieciešams likvidēt pašas diafragmas brūci. Praksē diafragmas brūces šūšana ir iespējama arī no transabdominālās pieejas, jo vēdera dobuma orgānu prolapss krūškurvja dobumā caur defektu līdz diafragmai nākamajās dienās pēc akūtas traumas vēl nav saistīts ar attīstību. spēcīgas saķeres. To nolaišana no vēdera sāniem parasti ir samērā vienkārša, īpaši pēc diafragmas brūces paplašināšanās.

Ja kuņģis ir iekritis pleiras dobumā, tad vislabāk vispirms mēģināt to iztukšot ar endodontisku ievietošanu caur degunu vai muti. Gadījumos, kad to nevar izdarīt, ir nepieciešams paplašināt diafragmas brūci. Mazāk ieteicams ķerties pie vēdera punkcijas, lai to iztukšotu. Ja tiek aizskarti brūcē iekritušie orgāni, diafragmas izgriešana un tajā esošā cauruma paplašināšana to samazināšanai ir absolūti nepieciešama.

Volma un Mūrs (1965), kuri operēja 24 pacientus ar vaļējām diafragmas brūcēm, uzskata, ka lielākā daļa kreisā kupola brūču ir jāšuj no vēdera dobuma puses. A. Yu. Sozon-Yaroshevich (1945) norāda uz lielajām tehniskām grūtībām, kas bieži rodas, mēģinot transabdomināli sašūt diafragmas brūces. Vienā no viņa novērojumiem diafragmas bojājums atradās 18 cm dziļumā, un bez ķirurģiskās brūces papildu paplašināšanas to nebija iespējams sasniegt. Mēs novērojām līdzīgu gadījumu.

Daudz ērtāk ir sašūt diafragmas labā kupola brūces no transtorakāla griezuma, jo to var būt grūti izdarīt laparotomijas laikā, un bieži vien tas vispār nav iespējams (A. Yu. Sozon-Yaroshevich, 1945; V. P. Otkhmezuri, 1957). Taču, ja brūce ir lokalizēta labā kupola priekšējā daļā, to var viegli sašūt no vēdera dobuma puses. Tajā pašā laikā pieeju diafragmai ievērojami atvieglo falciformas saites krustojums un aknu noņemšana no augšas uz leju.

Pacients K., 34 gadus vecs, 1963.gada 6./IX., reibuma stāvoklī, uzkrita uz zemē iestiguša dzelzs lauzņa, kuru nekavējoties izņēma no brūces labajā hipohondrijā un patstāvīgi ieradās pirmās palīdzības mediķiem. pastu. Viņš ar ātro palīdzību nogādāts klīnikā apmierinošā stāvoklī. Asinsspiediens 125/70, pulss 88 sitieni minūtē.

Labajā hipohondrijā gar midclavicular līniju tika konstatēta vidēji asiņojoša brūce 5 x 4 cm ar gludām malām. Tiek atzīmēts priekšējo vēdera muskuļu sasprindzinājums, jutīgums palpējot un pozitīva Ščetkina-Blumberga zīme vēdera labajā augšējā kvadrantā. Pacientam steidzami veikta operācija. Vēdera dobums tika atvērts ar slīpi labās puses zemribu griezumu ar brūces malu izgriešanu. Konstatēta aknu priekšējās malas 6 x 3 x 4 cm brūce, kas iet uz diafragmu, kurā redzams defekts 5 x 3 cm ar gludām malām. Pēc falciformas saites sadalīšanas un aknu nolaupīšanas uz leju piekļuve diafragmai kļuva diezgan plaša. Sašūta aknu brūce ar tamponādes omentu uz kājas. Diafragmas defekta malas tiek fiksētas ar garām hemostatiskām knaiblēm, pēc kuru noteikšanas uz diafragmas tiek uzliktas atsevišķas zīda mezglotas šuves.

Ja, ja ir traumēts diafragmas labais kupols, to nav iespējams sašūt transabdominālās operācijas laikā un ir bīstami veikt papildu torakotomiju nopietna ievainotā stāvokļa gadījumā, tad, lai novērstu attīstību. diafragmas trūce vēlams veikt hepatopeksiju. Hepatopeksiju veic, piešujot aknu priekšējo malu ar atsevišķām šuvēm uz parientālo vēderplēvi gar krasta arku. Tomēr ar lielu labās kupola brūci, kurā var nokrist pašas aknas, šo metodi nevajadzētu izmantot. Šajos gadījumos ir nepieciešams sašūt diafragmas defektu caur transtorakālu griezumu. Šo operāciju var veikt tikai pēc atbilstošiem konservatīviem pasākumiem, lai atbrīvotu pacientu no nopietna stāvokļa.

Smagām brūcēm, kad caur šo pieeju nav iespējams sašūt laparotomijas laikā konstatēto diafragmas brūci, A. Ju. Sozons-Jaroševičs (1945) iesaka izmantot Kertes metodi, kas sastāv no defekta tamponēšanas ar omentumu, kas tiek fiksēts. uz diafragmu ar vismaz vienu šuvi. Ir pilnīgi skaidrs, ka šo paņēmienu var izmantot tikai nelieliem krūšu kurvja obstrukcijas defektiem.

Ar durtām un grieztām diafragmas brūcēm ar relatīvi gludām malām tās nav jāizgriež pirms šūšanas. Gluži pretēji, šautu brūču, īpaši šrapneļa brūču, gadījumā tā jāveic atbilstoši primārās ķirurģiskās ārstēšanas veidam, ekonomiski izraujot dzīvotnespējīgus audus.

Par diafragmas šuvju tehniku. Mēs vēlreiz īpaši neuzsvērtu nepieciešamību izmantot neabsorbējošu šuvju materiālu, ja literatūrā nesastaptos ar aprakstiem par diafragmas brūču šūšanu ar ketgutu. Ja ar nelielu, līdz 1 cm, asiņojošu diafragmas brūci pacientam ar durta brūce sirds, ko aprakstījis S. P. Protopopovs (1937), divu ketguta šuvju uzlikšana diafragmai. Droši vien hemostatiskā nolūkā tam nevarēja būt negatīvas sekas trūces attīstībā, jo šāda izmēra brūces parasti dziedē pašas, tad E. S. Egorova darbā (1945) dota diafragmas šūšanas metode. izvirza iebildumu. Vērojot pat ļoti lielas brūces, kad “krūšu muskulis it kā pārrauts divās daļās”, E. S. Egorova uzsver, ka diafragmas brūces “bija viegli sašūtas ar atsevišķām ketguta šuvēm”. Protams, ja šāds paņēmiens tiktu piemērots visiem 82 ievainotajiem ar diafragmas bojājumiem, tad, iespējams, ievērojamai daļai no viņiem vēlāk varētu attīstīties diafragmas trūce.

Mūsu pieredze, kurā ir vairāk nekā 1000 transdiafragmas operāciju, liecina, ka vienas rindas atsevišķu mezglotu zīda šuvju uzlikšana uz diafragmas brūces 1 cm attālumā viena no otras droši novērš diafragmas trūces attīstību. Diafragmas traumām nav nepieciešams izmantot divrindu šuves. Šādu šuvi var ieteikt tikai gadījumos, kad pēc operācijas tuvākajā laikā var sagaidīt ievērojamu intraabdominālā spiediena pieaugumu. Gupta (1961) uzlika divu rindu šuvi diafragmas durtai brūcei sievietei 6. grūtniecības mēnesī, kas beidzās ar normālu dzemdību termiņu bez diafragmas trūces veidošanās.

Pirms diafragmas defekta šūšanas ir ļoti svarīgi rūpīgi atsaistīt asiņošanas traukus. Tā kā parastās ligatūras šādos apstākļos viegli noslīd, mēs izmantojam asinsvadus ar z-veida ketguta šuvi.

Parasti diafragmas brūci var sašūt pēc vienkāršas malu saplūšanas. Taču ar ievērojamu defekta izmēru, kas izveidojies pēc primārās ķirurģiskās ārstēšanas, iesakām izmantot šādu paņēmienu: ketguta šuves, kas uzliktas uz diafragmas brūces malām hemostatiskā nolūkā, netiek nogrieztas, bet tiek izmantotas kā turētāji. Tos šķērsojot, brūces malas saliek kopā un uzliek atsevišķas zīda šuves, secīgi pārgriežot ketguta pavedienus.

A. A. Olshanetsky un I. M. Margitai (1957), pamatojoties uz saviem eksperimentālajiem pētījumiem, ierosina ap brūci uzlikt maka auklas ketguta šuvi, lai samazinātu spriedzi, un pēc tam sašūt brūci ar zīdu. Autori uzskata, ka šajā gadījumā līdz rezorbcijas brīdim ketguts sadzīs bez spriedzes galveno zīda šuvju zonā. Tomēr šis paņēmiens parasti nav piemērots lielu defektu gadījumā, un tas nav nepieciešams mazām brūcēm.

Smagu brūču un galvenokārt traumu šūšanai, ko pavada diafragmas atdalīšanās no tās piestiprināšanas vietas, ieteicams uzklāt perkutānas noņemamas zīda šuves pēc V.F. metodes, kas ar to apņem ribu, tās sasien no iekšpuses.

Ļoti sarežģīta situācija veidojas tajos salīdzinoši retajos gadījumos, kad pēc bojāto audu izgriešanas veidojas liels diafragmas defekts, kuru nevar piešūt ierastajā veidā. Alloplastisko materiālu izmantošana šādu defektu novēršanai ir iespējama tikai nākamajās stundās pēc traumas un vēdera dobuma dobo orgānu, īpaši resnās zarnas, bojājumu neesamības un neesamības. Diafragmas brūču aiztaisīšanai acīmredzot vispiemērotākās ir speciālas protēzes, kas izgatavotas no reta neilona vai lavsāna auduma, kas samērcēts antibiotiku šķīdumā. Protēzi piešuj pie diafragmas malām ar atsevišķām mezglotām vai U veida zīda vai neilona šuvēm tā, lai protēzes malas iet pāri diafragmas malām par 2-3 cm.

Pēc rūpīgas hemostāzes un drenāžas protēzes zonā jāveic drenāža, lai ievadītu antibiotikas un aspirētu izsvīdumu. Šādu operāciju, protams, ir daudz ērtāk veikt no pleiras dobuma puses.

Ar jau izveidojušos strutošanu aloplastisko protēžu izmantošana nav pieļaujama, jo šādos apstākļos tās neieaugs un protēze neizbēgami tiks noraidīta. Jāpiebilst, ka, lai izņemtu noraidīto protēzi, nepieciešams veikt otru operāciju. Daļēja protēzes noraidīšana ir bīstama, jo ir iespējama vēdera dobuma orgānu izkrišana caur šauru spraugu starp protēzi un diafragmu un pārkāpuma draudi.

Šādos gadījumos vislietderīgāk ir izmantot dažādas plastiskas metodes, izmantojot blakus esošos audus un orgānus (izgriežot muskuļu-periosteālo-pleiras kātiņu atlokus). Tajā pašā laikā pneimopeksija, kuņģa fiksācija un plastika ar omentumu ne vienmēr nodrošina ticamu diafragmas nostiprināšanu. Tomēr šīs metodes, īpaši hepatopeksija labās puses brūcēm, var ieteikt sarežģītos apstākļos.

Lielu diafragmas defektu sašūšanu var atvieglot, izmantojot torakoplastiku ar ribu subperiosteālu rezekciju, taču šajā gadījumā parasti ir pastāvīga krūškurvja deformācija.

Nobeigumā uzsveram, ka ar attīstītu strutojošu infekciju jādomā nevis par diafragmas plastisko ķirurģiju, bet galvenokārt par iekšējo orgānu bojājumu novēršanu un pilnvērtīgas drenāžas izveidi, lai glābtu ievainoto dzīvību.

No diafragmas atklāto traumu komplikācijām visbiežāk novērojām subdiafragmas abscesus. Retāk ir gastropleiras fistulas veidošanās. Mēs nesen novērojām pēdējo komplikāciju vienam no mūsu pacientiem.

Lutterotti un de Costa (1960) ziņoja par pastāvīgu pēcbrūces gastropleiras un pēc tam gastro-pleiro-bronhiālās fistulas rašanos 48 gadus vecai sievietei.

Diafragmas svešķermeņi

Ar aklām šautām brūcēm krūtīs vai vēderā, īpaši ar vairākiem šrapneļiem vai šāvieniem, atsevišķi fragmenti vai granulas var iestrēgt diafragmā un operācijas laikā palikt nepamanītas.

S. G. Konokotins (1926) aprakstīja ievainojumu ar šāvienu krūtīs ar diviem šāvieniem, no kuriem viens bija sirds kreisajā kambarī, bet otrs - diafragmā. N. K. Dietz (1946) ziņoja par pacientu ar aklu šrapneļa brūci, kuram elpošanas laikā bija hemoptīze un sāpes krūtīs. Rentgena starojums atklāja svešķermeni, kas atrodas krūškurvja sienā kreisā kostofrēniskā sinusa priekšējā reģionā. Operācijas laikā, kas veikta 3 mēnešus pēc traumas, tika izņemts fragments 1,3 reiz 0,5 x 0,7 cm, kas, kā izrādījās, atradās nevis krūšu kurvī, bet gan diafragmas kreisajā kupolā. Mēs novērojām arī divus līdzīgus ievainotos. Diafragmā esošo fragmentu noņemšana šiem pacientiem pilnībā likvidēja visas nepatīkamās sajūtas, kas radās dziļas elpas un klepus laikā.

Diafragmas svešķermeņi tiek novēroti ne tikai pēc šautām brūcēm, bet arī pēc durtām brūcēm krūškurvī vai vēdera augšdaļā. Tātad L. G. Zavgorodnijs (1962) ziņoja par 1 gadu un 7 mēnešus vecu meiteni, kura uzkrita uz adatas, kas bija iedūrusies krūtīs devītajā starpribu telpā pa labi pa aizmugurējo paduses līniju. 18 dienas vēlāk adata tika noņemta, gulēja uz aknu diafragmas virsmas un ar asu galu, kas iestrādāta diafragmā.

Klīniskie simptomi ar diafragmas svešķermeņiem bieži vien nav. Dažreiz ir neskaidras sāpes krūtīs, ko pastiprina kustība. Attīstoties abscesam ap svešķermeni, rodas šai slimībai raksturīgi simptomi.

Jāuzsver, ka diafragmas svešķermeņa diagnozi var uzrādīt, tikai pamatojoties uz rentgena izmeklējumu. N. K. Dietz (1946) uzskata, ka tās ēnas kustība elpošanas laikā kopā ar diafragmu ir raksturīga svešķermenim diafragmā. Šīs zīmes neesamība viņa aprakstītajā novērojumā viņam neļāva noteikt pareizu diagnozi, bet lika maldīgi pieņemt, ka svešķermenis atrodas krūškurvja sieniņā. Taču arī svešķermeņa pārvietošanās gadījumā elpošanas laikā, ko var apstiprināt arī ar rentgena kimogrāfiju, ir ļoti grūti noteikt, vai tas atrodas diafragmā vai blakus orgānā vai pediafragmas telpā.

Lai noteiktu diagnozi, ieteicams ķerties pie pneimoperitoneuma uzlikšanas, kas ļauj noskaidrot svešķermeņa atrašanās vietu. Diagnostikas pneimotoraksam var būt arī noteikta palīgvērtība. Tomēr uzticama svešķermeņa diafragmas diagnoze parasti tiek noteikta tikai operācijas laikā.

Jautājums par indikācijām diafragmas svešķermeņu operācijai tiek izlemts, pamatojoties uz noteiktu simptomu smagumu. Ar akūtiem maziem svešķermeņiem, īpaši agrīnā stadijā pēc traumas, operācijas indikācija var būt blakus esošo orgānu, īpaši sirds, aortas, apakšējās dobās vēnas perforācijas draudi vai barības vada, kuņģa un zarnu perforācija.

Lieli fragmenti, kas atrodas diafragmā, īpaši tie, kuriem ir nelīdzenas malas, var izraisīt blakus esošo orgānu spiediena čūlas. Ilgākos periodos pēc traumas, kad svešķermenis tika iekapsulēts, reāli draudi un līdz ar to operācijas indikācija ir abscesa iespējamība.

Krievijā pirmo reizi tika mēģināts noņemt diafragmas svešķermeni

V. M. Mints 1915. 1942. gadā B. E. Pankratjevs ziņoja par mīnu fragmentu izņemšanu no diafragmas 7 ievainotajiem. Vēlāk N. N. Bogoslovskaja un citi ziņoja par šī orgāna svešķermeņu izņemšanu.

Priekšrocības piekļuvei diafragmas svešķermeņiem ir transtorakāla pieeja, un atkarībā no svešķermeņa atrašanās vietas tas var būt aizmugurējais, sānu, priekšējais vai plašs universāls. Ja svešķermenis atrodas diafragmas parietālajā zonā, to var izņemt ekstrapleurāli. Dažos gadījumos šo iejaukšanos var atvieglot diafragmas saplūšana ar krūškurvja sieniņu, kas bieži notiek traumas zonā un svešķermeņa atrašanās vietā. Šādas operācijas panākumi ir īpaši reāli gadījumos, kad svešķermenis atrodas diafragmas ekstrapleurālajā daļā un piekļuvi tam var veikt, neatverot pleiras sinusu caur prediafragmas telpu.

Laparotomiska griezuma izmantošana ir pamatota, ja svešķermenis ir lokalizēts diafragmas crura reģionā. Tomēr pirmsoperācijas lokālā diagnostika šajos gadījumos ir ārkārtīgi sarežģīta. Tādējādi gandrīz visiem svešķermeņiem diafragmā ir piemērota transtorakālā piekļuve, lai gan A. G. Savinykh klīnikā priekšroka tika dota laparotomiskai pieejai.

Operācijā, kas tiek veikta neilgi pēc traumas, kad svešķermenis vēl nav iekapsulēts, tiek parādīta tā vienkārša noņemšana. Svešķermenis, ko ieskauj spēcīga šķiedraina kapsula, ņemot vērā neaktīvas infekcijas risku, ir jāizgriež ar diafragmas daļu nemainītos audos. Šādos gadījumos pirms operācijas jāievada stingumkrampju toksoīds. Brūce, kas veidojas pēc diafragmas izgriešanas, tiek šūta saskaņā ar vispārīgajiem noteikumiem, kas norādīti iepriekšējā sadaļā.

SLĒGTI DIAFRAGMAS BOJĀJUMI

TRAUMĀTISKI SLĒGTI DIAFRAGMAS TRAUMUMI (SUBĀDAS PLĀZUMI)

Biežums un patoloģiskā anatomija

Slēgts diafragmas bojājums, kas rodas miera laikā, ir galvenokārt transporta, kā arī ar darbu saistītu traumu rezultāts. No 16 diafragmas plīsuma gadījumiem, ko aprakstījuši Desforges et al (1957), 13 ir saistīti ar mehānisko transportlīdzekļu traumām. No 21 novērojuma Ggage un citi (1959) 20 attiecas uz transporta traumām.

Carlson et al (1958), pamatojoties uz statistikas kopsavilkumu no angļu un amerikāņu literatūras, norāda, ka diafragmas plīsuma cēlonis bija autosavainojums 77 rūpniecisko un lauksaimniecības traumu gadījumos - 7 gadījumos, kritieniem no augstuma - 5 gadījumos. 99.

Vičovskis un Holmss (1960) uzskata autotraumu par 80% diafragmas traumu cēloni.

Konrāds un Mallinkrods (19b3) sniedz šādu kombinēto statistiku par diafragmas plīsumu biežumu strupas vēdera traumas gadījumā (1. tabula).

Tabula 1

Diafragmas plīsumu biežums saskaņā ar Konrādu un Malinkrotu (1963)

Tādējādi 893 strupu vēdera traumu gadījumos diafragmas plīsums konstatēts 36 reizes (47%).

Diafragmas traumas ir retāk sastopamas krūškurvja traumu gadījumā. No 485 šādiem pacientiem, kas tika uzņemti Diseldorfas ķirurģijas klīnikā Derra 1949.–1955. (Konrad, Mallinckrodt, 1963), diafragmas plīsums konstatēts tikai 4 (0,8%).

Pēc V. A. Akbarova (1960) datiem, tiesu medicīnas autopsiju laikā (1954-1958) 575 slēgtu krūškurvja traumu gadījumos diafragmas plīsums noticis 13 reizes (2,2%).

Būtiskā atšķirība diafragmas traumu biežumā vēdera un krūšu kurvja traumu gadījumā ir viegli izskaidrojama. Ar strupu traumu, kas izraisa pēkšņu intraabdominālā spiediena palielināšanos, diafragma kā lokanākā un plānākā vēdera dobuma siena bieži neiztur palielināto slodzi un tiek plosīta. Kad krūtis ir saspiests, diafragma viegli noliecas un paliek neskarta. Tikai liela krūškurvja deformācija no priekšpuses uz aizmuguri vai frontālā virzienā izraisa diafragmas pārmērīgu izstiepšanos un plīsumu. Pat Iselin (1907) norādīja, ka krūškurvja siena ir kā rāmis diafragmai, uz kuras tā ir izstiepta, un, ievērojami saspiežot šo "rāmi" vienā vai otrā virzienā, diafragma var salūzt.

Dobu vēdera dobuma orgānu piepildījuma pakāpei ir būtiska ietekme uz diafragmas plīsumu trulas traumas gadījumā. Palielinoties pildījumam, tiek radīti labvēlīgāki apstākļi hidrauliskā trieciena pārnešanai.

Runājot par diafragmas plīsuma lokalizāciju strupu traumu gadījumā, visbiežāk tiek skarta tā kreisā puse. Iselina (1907) statistikā 31 reizi atstarpe tika lokalizēta kreisajā pusē un tikai 2 reizes labajā pusē. Ramstrom un Alsen (1954) no 183 literatūrā apkopotajiem diafragmas plīsuma gadījumiem labās puses lokalizāciju konstatēja tikai 9 pacientiem (4,86%). Kummrle un Kloss (1957) to novēroja 3 pacientiem no 13, Brunner (1956) - 1 no 10. % - labajā pusē.

Nav šaubu, ka labās puses diafragmas plīsumu relatīvais retums ir atkarīgs no aknu aizsargājošās lomas, kas no apakšas aptver visu vēdera aizsprostojuma labo pusi.

Abos diafragmas kupolus plīst ārkārtīgi reti, ko novēroja Manlovs un Baronofskis (1955), Konrāds un Malinkrods (1963). Moreaux (1957) atklāja 4 šādus gadījumus, kas aprakstīti franču literatūrā.

Vairāki autori atzīmē, ka diafragmas plīsums bieži notiek pie robežas starp tās muskuļu un cīpslu daļām (Sinha, 1955). Koss un Reiters (1959), Landois (1943) uzskata, ka raksturīgākais ir diafragmas cīpslas centra bojājums.

Bieži vien ir gadījumi, kad vienlaikus ar kupola bojājumu rodas diafragmas jostas daļas plīsumi ar barības vada atveres bojājumu (Sutherland, 1958).

Dažreiz, saspiežot krūškurvja apakšējās daļas, diafragma var tikt norauta no stiprinājuma vietas (ID Korabeļņikovs, 1951). S. I. Šumakovs (1957) ziņoja par pacientu, kuram laparotomijas laikā bija diafragmas kreisās puses atdalīšanās gar tās piestiprināšanas līniju pie ribām no xiphoid procesa līdz aizmugurējai paduses līnijai (atslāņošanās garums bija 28 cm). Līdzīgu novērojumu aprakstīja A. F. Platonovs (1951). Spraugas forma bieži ir ļoti dīvaina, un tās malas ir nevienmērīgas un saspiestas. Atšķirībā no brūcēm, ievērojama asiņošana parasti netiek novērota.

Tiešas slēgtas diafragmas traumas (tās lauztās ribas plīsumi) ir ārkārtīgi reti. Blum un Ombredanne 1882. gadā ziņoja par 7 šādiem ievainojumiem. Vienu novērojumu aprakstījis A. Almazovs (1935). Lielākā daļa autoru (Landois, 1943; I. D. Korabeļņikovs, 1951; I. I. Sosnovik, 1951; Frangini, 1961) tikai norāda uz diafragmas plīsuma iespējamību lauztas ribas dēļ, bet savus novērojumus nesniedz.

Jāpiebilst, ka diafragmas plīsumi visbiežāk tiek kombinēti tikai ar ribu bojājumiem (kā arī ar citu skeleta kaulu lūzumiem), savukārt diafragma tiek plīsusi patstāvīgi, nevis traumēta ar kaula fragmentu. Desforges, Strieder, Lynch un Madoff (1957) konstatēja vienlaicīgus ribu lūzumus 8 no 16 pacientiem ar slēgtiem diafragmas plīsumiem, Konrāds un Malinkrods (1963) – 11 no 33.

Biežu iegurņa lūzumu kombināciju ar diafragmas plīsumu atzīmēja Desforges et al 8 no 16 pacientiem, Greidžs, Maklīns un Kempbels (1959) - 12 no 21, Bārtlijs un Vikloms (1960.), Ficdžeralds, Krofords, De Beikijs. (1960). Pēc viņu domām, ļoti bieži tiek novērota slēgta diafragmas plīsuma kombinācija ar mugurkaula lūzumiem. Manns un Ekmans (19b2) pat uzskata diafragmas plīsuma un simfīzes kombināciju par klasisku. Diafragmas plīsuma kombināciju ar iegurņa kaulu lūzumu iekšzemes literatūrā apraksta F. M. Danovičs un A. I. Marijevs (1956), A. F. Platonovs (1951), S. N. Ivanovs (1961).

Neasu traumu gadījumā, kas izraisa diafragmas plīsumu, ļoti bieži tiek ievainoti arī parenhīmas un dobie orgāni. Karlsons un līdzautori (1958) atzīmēja kombinētus iekšējo orgānu un diafragmas bojājumus 22 no 99 pacientiem. Greidžs un līdzautori (1959) novēroja iekšējo orgānu bojājumus lielākajai daļai pacientu.

Reizēm tiek bojāts perikards. Vernhet (19b1) ziņoja par šķērsvirziena diafragmas plīsuma gadījumu, kas sniedzas līdz perikardam, kā arī minēja 4 līdzīgus novērojumus, ko viņš atrada franču literatūrā. Pentti (19b1) aprakstīja pacientu ar diafragmas un perikarda plīsumu. Iekšzemes literatūrā par šādiem novērojumiem ziņoja T. Ya. Ariev un O. A. Mihailova (1953), E. F. Zobnin (1962). Periodiski ziņojumi par šādām nepilnībām parādās gandrīz visās valstīs.

1958. gadā mēs operējām pacientu Ya., 15 gadus vecu, 9 gadus pēc slēgtas vēdera traumas, kas gūta autoavārijā. Diafragmas plīsums pārgāja uz perikardu, kura dobumā caur 5 cm lielu defektu iekļuva lielākais omentums.

Tādējādi izolēti slēgti diafragmas bojājumi tiek novēroti daudz retāk nekā kombinēti. II Sosnoviks (1951) kopā ar vienu no saviem novērojumiem literatūrā apkopoja tikai 58 "neapšaubāma traumatiska izolēta diafragmas plīsuma" gadījumus. Lai gan šie dati nebūt nav pilnīgi, tie tomēr labi ilustrē torakoabdominālās obstrukcijas izolētu slēgtu traumu relatīvo retumu.

Pleiras dobumā caur diafragmas caurumu gan ar slēgtiem, gan atvērtiem ievainojumiem var izkrist kuņģis, omentums, resnās un tievās zarnas cilpas, reizēm (ar labās puses plīsumiem) izkrīt aknas. Ir iespējams arī pārvietot visu

aknās labajā pleiras dobumā, kā novēroja Mann un Eckmann (1962).

Lielāko daļu aknu prolapss kopā ar žultspūšļiem pacientam ar diafragmas trūci, kas attīstījās pēc slēgtas traumas, kā ziņoja M. T. Volkova (1955), operācijas laikā atklāja E. L. Berezovs. Aknu prolapsu ar slēgtu diafragmas plīsumu novēroja arī Kummerle (1959) un vairāki citi autori. Iekšējo orgānu prolapss caur diafragmas caurumu dažkārt var notikt jau plīsuma brīdī, citos gadījumos tas notiek daudz vēlāk, bieži pat pēc vairākiem mēnešiem vai gadiem pēc traumas. Daži autori skaidro prolapsa novēlošanos ar divpakāpju diafragmas plīsumu. No šī viedokļa Lengenhāgers (1960) aplūko 35 gadus veca ārsta, kurš kritis no 8 m augstuma, slimības vēsturi, kurā pirmajā rentgena izmeklējumā konstatēts tikai kreisā kupola stāvs. tika novērota diafragmas daļa, un pēc 6 nedēļām pārbaudot (sakarā ar sāpēm krūškurvja kreisajā pusē), atklājās tievās un resnās zarnas cilpu pleiras dobumā. Mann un Eckmann (1962) līdzīgi interpretē prolapsu aknu labajā pleiras dobumā, kas notika 24 stundas pēc traumas.

Tomēr, acīmredzot, pareizāk ir uzskatīt, ka abos gadījumos nav bijis divpakāpju diafragmas plīsums, bet gan parastais novēlots prolapss. Arī Konrāds un Mallinkrods (1963) ir skeptiski noskaņoti, skaidrojot vēlīnās iekšējo orgānu prolapss cēloņus ar divpakāpju diafragmas plīsumu.

Trūces veidošanās pretējā virzienā, t.i., prolapss cauri krūšu orgānu diafragmas caurumam vēdera dobumā, ir ārkārtīgi reti. T. Ja. Arijevs un O. A. Mihailova (1953), veicot operāciju strupas vēdera traumas dēļ 9 gadus vecam zēnam, konstatēja, ka “puse sirds, kurai nebija perikarda, izkrita ārā” no sirds plīsuma. diafragmas kreisais kupols.

Diagnoze, klīniskās izpausmes

un slēgtu traumu ārstēšana

diafragma

Diafragmas slēgtu plīsumu diagnostika kopā ar citu orgānu bojājumiem ir sarežģīta, jo diafragmas bojājumu klīniskās izpausmes tiek maskētas un it kā tiek novirzītas uz fona. Turklāt dažos gadījumos pacienta stāvokļa smagums ilgu laiku neļauj veikt pilnu rentgena pārbaudi. To darot, vienmēr jāņem vērā tas

Savlaicīgi neatklāts diafragmas plīsums var izraisīt ārkārtīgi nopietnu komplikāciju attīstību; tā iespējamību nekad nevajadzētu aizmirst visos smagas traumas gadījumos, ko pavada vēdera vai krūškurvja saspiešana, kā arī iegurņa kaulu lūzumi.

Tajā pašā laikā diafragmas plīsuma diagnostika ir nedaudz vieglāka gadījumos, kad iekšējo orgānu bojājumu dēļ nepieciešama ārkārtas laparotomija. Šajā gadījumā jāievēro šāds noteikums: ar katru laparotomiju, kas veikta slēgtu iekšējo orgānu traumatisku bojājumu dēļ, ir jāpārbauda diafragma. Tas ietaupīs pacientus nākotnē no nepieciešamības pēc atkārtotas ķirurģiskas iejaukšanās traumatiskas diafragmas trūces gadījumā. Piemērs tādam atkārtota operācija ir novērojums. M. Danovičs un AI Marieva (1956), kuri apraksta 29 gadus vecu pacientu, kuru notrieca kravas automašīna un kurš guva iegurņa kaulu lūzumu ar urīnpūšļa plīsumu. Pēdējais tika sašūts, bet operācijas laikā diafragma netika izmeklēta. Pēc 29 dienām pacientu nācās operēt atkārtoti traumatiskas diafragmas trūces dēļ. Ir aprakstīti daudzi šādi novērojumi.

Izolēta diafragmas plīsuma savlaicīga diagnostika var būt apgrūtināta tādēļ, ka vēdera dobuma orgānu prolapss pleiras dobumā bieži nenotiek uzreiz, bet gan pēc ilga laika pēc traumas. Šajā sakarā, kā liecina klīniskie novērojumi, ļoti bieži diafragmas trūcei raksturīgie simptomi parādās arī ļoti vēlu. Brunner (1956), piemēram, uzsver, ka tikai atsevišķos gadījumos šie simptomi parādās uzreiz pēc traumas.

Tādējādi pacienti, kuri saņēma nopietnu ievainojumu vēders, ir nepieciešams radioloģiski izmeklēt ne tikai uzņemot uz medicīnas iestāde, bet arī pēc izrakstīšanās no tā.

Apmierinošs cietušā vispārējais stāvoklis un izteiktu simptomu neesamība no krūškurvja un vēdera dobuma orgāniem nedrīkst novērst aizdomas par diafragmas bojājumu iespējamību.

N. P. Hramcova (1954) apraksta 5 gadus vecu zēnu, kurš tūlīt pēc traumas tika nogādāts klīnikā apmierinošā stāvoklī ar sūdzībām par sāpēm kājās un nelielām sāpēm vēderā. Taču nākamajā dienā veiktās kontrasta fluoroskopijas laikā tika konstatēta kuņģa klātbūtne kreisajā pleiras dobumā.

Diafragmas plīsuma iespējamību, ko nepavada nekādi atšķirīgi klīniskie simptomi, ilustrē mūsu sekojošais novērojums.

Pacients A. 7 gadu vecumā pakļuva zem traktora arkla riteņa, kas izkustējās cauri krūtīm. Pēc tam viņš turpināja braukt ar traktoru. Mājās viņš par notikušo neko nestāstīja un arī ārsts viņu neapskatīja. Viņš atzīmēja tikai nelielas sāpes krūškurvja labajā pusē, kas pēc tam pilnībā izzuda. Pēc traumas saglabājās mērena krūškurvja labās puses deformācija, kas saistīta ar ribu lūzumu. Kopš tā laika zēns attīstībā sāka atpalikt no vienaudžiem, novēroja elpas trūkumu skriešanas laikā un rīboņas krūtīs. Tikai pēc 20 gadiem pirmo reizi tika diagnosticēta diafragmas trūce, kas apstiprinājās operācijas laikā.

Līdzīgi novērojumi ir arī daudziem citiem autoriem.

Dažreiz diafragmas plīsums netiek diagnosticēts tikai tāpēc, ka ķirurgi aizmirst par tā iespējamību un nepareizi interpretē simptomus.

3 1/2 gadus veco zēnu S. saspieda smags baļķis (4 m garš un 0,5 m biezs), kas uzkrita uz rumpja apakšējās daļas un augšstilba. Pēc izvilkšanas no baļķa apakšas viņš vairākas minūtes palika bez samaņas. 40 minūtes pēc traumas viņš tika nogādāts pilsētas slimnīcas ķirurģijas nodaļā, kur fluoroskopijā tika atklāts šķidrums kreisajā pleiras dobumā, sasniedzot III ribas līmeni. Bojājumi netika konstatēti.

Pacienta stāvoklis bija apmierinošs. 5. dienā zēnam ļāva staigāt. 8.dienā krūškurvja kreisajā pusē palikušā tumšuma dēļ veikta pleiras punkcija, bet iegūts neliels daudzums asiņu. 11. dienā pacients tika izrakstīts mājās. Pēc 1 1/2 gadiem mūsu klīnikā zēnam tika izoperēta traumatiska diafragmas trūce ar lielu defektu kreisajā kupolā un resnās un tievās zarnas un liesas cilpu pārvietošanos vēdera kreisajā pleiras dobumā.

Šajā gadījumā hemotoraksa klātbūtne, ja nav tiešas

Noa krūškurvja savainojums ļāva pieņemt diafragmas plīsumu. Nekāda nozīme netika piešķirta neatbilstībai starp tumšuma pakāpi un pārāk mazo asiņu daudzumu, kas iegūts ar punkcijas palīdzību.

Tomēr vairākiem pacientiem diafragmas plīsuma klīniskā aina var būt tik raksturīga, ka tā diagnoze nav grūta. Tas parasti notiek ar plašiem plīsumiem ar tūlītēju prolapsu vēdera orgānu pleiras dobumā. Neatkarīgi no iespējamās parādības pleiropulmonāls šoks un sāpes vēderā un attiecīgajā krūškurvja pusē ar apstarošanu uz supraclavicular reģionu, kaklu un roku, cietušajiem rodas elpas trūkums, cianoze, tahikardija, sirds aritmijas, kas saistītas ar plaušu saspiešanu un videnes orgānu stumšanu uz veselīgā puse. Bieži vien pievienojas arī simptomi no kuņģa-zarnu trakta (slikta dūša, vemšana, daļējas zarnu aizsprostošanās parādības).

Šajos gadījumos veiktie pētījumi ļauj konstatēt videnes nobīdi uz veselo pusi, timpanīta parādīšanos plaušu laukā, dažkārt kombinācijā ar blāvumu, ko izraisa vienlaicīga hemotorakss, šķidruma klātbūtni izkritušajā dobajā orgānā vai prolapsu. aknas un liesa. Krūtīs var noteikt šļakatu troksni un peristaltiskus trokšņus. Diezgan tipiska ir arī sitaminstrumentu un auskultācijas datu mainīguma parādība, kas saistīta ar periodiski mainīgu prolapsētu orgānu piepildījuma pakāpi.

Ja notiek pārkāpums, attīstās vēl smagāka klīniskā aina, un iepriekš minētās parādības parasti pavada akūtas zarnu aizsprostošanās simptomi. Līdzīgas pazīmes rodas arī tad, kad kuņģis ir savīti pleiras dobumā.

Diafragmas plīsuma gadījumā ļoti bieži tiek pieļautas kļūdas diagnosticēšanā un diagnostikā. Turklāt šī patoloģija vairumā gadījumu netiek atklāta savlaicīgi. Tādējādi no 33 pacientiem, kuri tika ārstēti ar slēgtu diafragmas plīsumu un tā sekām profesora Derras Diseldorfas ķirurģijas klīnikā, tikai 8 tika diagnosticēti pirmā mēneša laikā pēc traumas, savukārt lielākajai daļai šo pacientu bija traumatiska diafragmas trūce. gadā palika neatklāts vairākus gadus (Konrad and Mallinckrodt, 1963).

Rentgena izmeklēšana, ja ir aizdomas par slēgtu diafragmas bojājumu, jāsāk ar vairāku asu fluoroskopiju. Šajā gadījumā attēls būs atšķirīgs atkarībā no prolapsa esamības vai neesamības vēdera orgānu pleiras dobumā.

Ar plīsumu, ko nesarežģī prolapss, tiek ierobežota diafragmas kustīgums un paaugstināts tās stāvēšanas līmenis. Vairāk vai mazāk izteikts hemotorakss, kas šajā gadījumā neizbēgami rodas, rada vai nu ievērojamu tumšumu, vai nelielas šķidruma uzkrāšanās pazīmes kostofrēnijas sinusā.

Runājot par diafragmas augsto stāvokli un mobilitātes ierobežojumiem, kā arī tās paradoksālajām kustībām, dažkārt tās var parādīties ar šī orgāna traumatisku parēzi, ko nepavada tā plīsums (sīkāku informāciju skatīt sadaļā par diafragmas atslābināšanu ).

Pārrāvuma pazīme dažreiz tiek atklāta arī diafragmas kontūras deformācija. Dažos gadījumos var redzēt pat tā defektu (Haubrich, 1956).

Jāatceras, ka diafragmas plīsums bieži noved pie nepareizas traumatiska pleirīta vai pneimotoraksa diagnozes. Kļūda šajā gadījumā var būt divējāda: vai nu reāli ir traumatisks pleirīts vai hemotorakss, kas maskē diafragmas bojājumus, vai arī pleirīta gadījumā tiek ņemta pleiras dobumā iekrituša orgāna radiogrāfiski noteiktā ēna.

Pēdējais kļūdu veids ir īpaši bīstams, jo ar to terapeitiskās un diagnostiskās punkcijas biežāk sarežģī kuņģa vai zarnu punkcija.

Desforges un līdzautori (1957) apraksta pacientu, kuram, plīsot diafragmai, tika veikta ne tikai punkcija, bet pat pleiras dobuma drenāža, kas, protams, pacientam nedeva atvieglojumu. Visbiežāk šādas punkcijas, pēc kļūdainām norādēm, dažkārt pat izraisot pacienta nāvi, tiek veiktas, ja diafragmas plīsums tiek kombinēts ar ribu lūzumu, kas tiek uzskatīts par tiešo hemotoraksa vai pneimotoraksa cēloni.

Literatūrā ļoti bieži tiek ziņots par to orgānu punkciju, kas diafragmas plīsuma laikā ir pārvietoti pleiras dobumā.

Tātad, konstatējot aptumšošanu vai apgaismojumu virs diafragmas, uzstādot diagnozi "traumatisks pleirīts" vai "traumatisks pneimotorakss", nevajadzētu aprobežoties tikai ar parasto fluoroskopiju, bet jāķeras arī pie kontrasta rentgena izmeklējuma. kuņģa, kā arī tievās un resnās zarnas.

Kuņģa klātbūtni pleiras dobumā var apstiprināt, fluoroskopijas laikā tajā ievietojot zondi. Tomēr šī metode var tikai daļēji aizstāt parasto kontrasta pētījumu, izmantojot bārija sulfātu.

Tādējādi rentgena izmeklēšanai pacientam ar aizdomām par diafragmas plīsumu ir daudzas kopīgas iezīmes ar diafragmas trūču žāvēšanu (aprakstīts attiecīgajās sadaļās).

Jāatgādina, ka reizēm, ja diafragmā ir šaurs caurums, bārija suspensija var neiekļūt kuņģa prolapsējošajā daļā. Tas ļoti apgrūtina jautājumu par virs diafragmas definētā veidojuma raksturu. Šādos gadījumos pneimoperitoneums var apstiprināt diafragmas plīsumu. Šī diagnostikas metode ir piemērojama arī, ja ir aizdomas par diafragmas plīsumu bez iekšpuses prolapsa.

Praktisko ķirurgu un radiologu ārkārtīgi retā diagnostikas pneimoperitoneuma izmantošana analizējamajā patoloģijā ir izskaidrojama ar bailēm no plaušu kompresijas, jo pleiras dobumā iekļūs liels gaisa daudzums. Tomēr nozīmīga pneimotoraksa risks tiek novērsts, dozējot gāzi tieši rentgena telpā caur plānu plastmasas katetru, kas caur punkcijas adatas lūmenu ievietots vēdera dobumā.

Diafragmas labā kupola plīsuma un aknu prolapsa diagnozes precizēšanai Desforges, Strieder, Lynch un Madoff (1957) iesaka veikt holangiogrāfiju.

Diafragmas daļējas labās puses relaksācijas diferenciāldiagnozei ar audzējiem un aknu cistām mēs izmantojām splenoportogrāfiju. Pamatojoties uz šo pieredzi, mēs uzskatām, ka ir iespējams izmantot šo metodi atsevišķiem pacientiem ar neskaidrām diafragmas labās daļas kupola plīsuma pazīmēm. Tomēr šo metodi labāk izmantot nevis akūtos gadījumos, bet vēlāk, kad nav aizdomu par vienlaicīgu vēdera dobuma orgānu bojājumu.

Kā jau minēts iepriekš, visiem, kas diagnosticēti ar diafragmas traumām, tiek veikta ārkārtas ķirurģiska ārstēšana. Ja pacienta stāvoklis atļauj, operācija jāveic pēc iespējas ātrāk. Indikatīvi, ka no 12 pacientiem ar Greidžu, Maklīnu, Kempbelu (1959.), kas operēti 48 stundu līdz 3 mēnešu laikā no traumas brīža, trīs no pārkāpuma nomira, un no 10 pacientiem, kas operēti pirmajās divās dienās, tikai viens nomira.

Diafragmas slēgto traumu ķirurģiskās ārstēšanas principi ir tādi paši kā viņas brūcēm. Jāuzsver tikai tas, ka, tā kā plīsumus reti pavada krūškurvja orgānu traumas, vairumā gadījumu ir norādīta transabdomināla piekļuve.

TRAUMĀTISKĀ DIAFRAGMISKĀ TRŪCE

VĒSTURE UN PATOLOĢISKĀ ANATOMIJA

Pirmkārt Detalizēts apraksts traumatiska diafragmas trūce pieder Ambroise Pare. Lielākā daļa autoru (Hedblom, 1925; B. M. Kudish, 1929; N. R. Kopystyansky, 1949; Yu. Yu., savukārt V. I. Petrovs (1949) konstatēja, ka ir agrāks izdevums, kas izdots 1594. gadā (4 gadus pēc Pares nāves), kurā ir aprakstīts divi traumatiskas diafragmas trūces novērojumi, no kuriem viens attīstījās pēc šautas torakoabdominālās brūces.

1646. gadā Hildamuss aprakstīja traumatisku diafragmas trūci, kas radās pēc durtas brūces. Diafragmas trūces pēc slēgtas vēdera obstrukcijas traumas 1798. gadā aprakstīja Sooreg un Preiss.

Krievijā pirmo mums zināmo ziņojumu par traumatisku diafragmas trūci 1852. gadā publicēja IV Buyalsky.

Tā bija 14 gadus veca meitene, kura nomira divas dienas pēc lēkmes, ko raksturo stipras sāpes krūtīs un vemšana. Divu gadu vecumā viņa Kaukāzā guva 7 durtas brūces. Autopsija atklāja diafragmas kreisā kupola traumatisku trūci ar resnās zarnas bojājumu.

1866. gadā N. I. Pirogovs grāmatā “Militārās lauka ķirurģijas kopienas sākumi” citē gandrīz līdzīgu novērojumu. Veicot līķa sekciju 16 gadus vecai meitenei, kura arī Kaukāzā agrā bērnībā guvusi durtas brūces, viņš atklāja nožņaugtu diafragmas kreisā kupola traumatisku trūci.

Akūtu diafragmas trūci, kas radās slēgta diafragmas bojājuma rezultātā (krītot no liela augstuma), 1861. gadā aprakstīja I. G. Karpinskis. Pacients nomira 2 nedēļas pēc traumas, trūce tika konstatēta autopsijā.

Gandrīz visi novērojumi par traumatisku diafragmas trūci līdz deviņpadsmitā gadsimta beigām. bija sekciju atklājumi. Tikai kopš 20. gadsimta sākuma strauji pieaudzis in vivo diagnosticēto trūču skaits. Līdz 1936. gadam Hedbloms iesniedza kopsavilkumu par 548 vēdera obstrukcijas traumatisku trūču gadījumiem.

Iekšzemes literatūrā ID Korabeļņikovs līdz 1950. gadam ieskaitot atrada 268 traumatisku diafragmas trūču aprakstu. M. M. Basa (1957) kopsavilkuma statistikā, kuram papildus literārajiem datiem bija ievērojams personas datu apjoms, sniegta informācija par 755 pacientiem ar diafragmas trūci.

Šobrīd liela skaita publicēto traumatisko diafragmas trūču novērojumu apkopojumam, kā arī katra atsevišķa gadījuma aprakstam vairs nav nozīmes. Nesalīdzināmi interesantāki ir ziņojumi par šīs patoloģijas diagnostikas un ārstēšanas uzlabošanu.

Traumatiskām diafragmas trūcēm ir veltītas V. I. Petrova (1949), I. D. Korabeļņikova (1951) monogrāfijas un nodaļa “Padomju medicīnas pieredze Lielajā Tēvijas karā 1941-1945”. Yu. Yu. Dzhanelidze un G. A. Zedgenidze (1950). Šī tēma ir aplūkota arī S. Ya. Doletsky grāmatā "Diafragmas trūce bērniem" (1960).

Faktiski traumatisko diafragmas trūču etioloģiju mēs jau aprakstījām nodaļā par diafragmas ievainojumiem. To attīstības avots var būt jebkurš atvērts vai slēgts vēdera barjeras bojājums. Vēdera dobuma orgānu nokļūšana caur diafragmas caurumu notiek vai nu traumas brīdī, vai pēc noteikta laika pēc tās, dažreiz pat pēc daudziem mēnešiem un gadiem.

Eppingers (1911) traumatisko diafragmas trūci iedalīja akūtā un hroniskā. Akūta traumatiska diafragmas trūce rodas, kad vēdera dobuma orgāni nolaižas uzreiz pēc traumas.

Yu. Yu. Dzhanelidze un GA Zedgenidze (1950) akūtu eventrāciju sauc par primāro diafragmas trūci, un gadījumus ar vēlāku orgānu prolapsu sauc par sekundārajām diafragmas trūcēm. Mēs uzskatām, ka šāds sadalījums ir mazāk piemērots, jo hroniskas trūces gadījumā nav lielas nozīmes, vai tā ir “primārā” vai “sekundārā”. Turklāt vairākiem pacientiem ar hronisku diafragmas trūci parasti nav iespējams precīzi noteikt, kad ir noticis prolapss (sūdzību parādīšanās brīdis bieži nesakrīt ar orgānu prolapss rašanās brīdi).

savlaicīga diafragmas traumu diagnostika un savlaicīga sašūšana novērš trūces veidošanās apstākļus. Tādējādi hroniska traumatiska diafragmas trūce var attīstīties vai nu pēc nediagnosticēta savlaicīga diafragmas bojājuma, vai arī pēc neradikālas vai nepareizi veiktas tās defekta šūšanas (piemēram, uzliekot diafragmai ketguta šuves).

Galvenie jautājumi, kas saistīti ar akūtas traumatiskas diafragmas trūces diagnostiku un ārstēšanu pēdējā pasaules kara laikā novērotajiem 23 ievainotajiem, ir aplūkoti nodaļā par diafragmas ievainojumiem. Mēs novērojām hronisku traumatisku diafragmas trūci 20 pacientiem. 7 no tiem trūce attīstījās pēc slēgtām, bet 13 pēc atvērtām diafragmas traumām, no kurām 4 bija saistītas ar diafragmas sadalīšanu transtorakālo operāciju laikā.

Visas mūsu ārstētās 17 hroniskās trūces bija nepatiesas, t.i., diafragmā bija caurejošs defekts, un trūces maisiņa nebija. Literatūrā retas kazuistijas veidā ir aprakstītas arī patiesas traumatiskas krūšu kurvja obstrukcijas trūces, kas attīstās pēc diafragmas kupola tangenciālām brūcēm ar bojājumiem tikai pleirā un muskuļu slānī. Atlikusī neskartā diafragmas vēderplēve, pakāpeniski izstiepjoties, veido trūces maisiņu. Šādas traumatiskas trūces iezīme ir būtiskas trūces satura saķeres trūkums ar maisiņu.

Vairāki autori arī atsaucas uz traumatiskām trūcēm kā daļu no patiesajām diafragmas vājo zonu un dabīgo atvērumu trūcēm, tikai pamatojoties uz to, ka pacientu vēsturē ir norāde uz traumu. Tātad Marchand (1962) apraksta "traumatisku" barības vada trūci, G. P. Kosmakovs un E. K. Neshels (1960) - "traumatisku" Larrey plaisas trūci. Lai gan traumas var veicināt iegūto īsto trūču attīstību, nav pareizi tās saukt par traumatiskām, jo ​​tās nav saistītas ar diafragmas plīsumu.

Ar visizplatītāko viltus traumatisku diafragmas trūci, kauliņš parasti atrodas diafragmas kreisajā pusē. Tas ir vienlīdz raksturīgi trūcēm, kas attīstās pēc atvērta un pēc slēgta vēdera obstrukcijas bojājuma.

Operējām vienu pacientu ar labās puses traumatisku diafragmas trūci (trūce radās pēc šautas brūces). Visi autori atzīmē ievērojamu diafragmas labās puses traumatiskas trūces retumu aknu aizsargājošās iedarbības dēļ. Nīls 1953. gadā amerikāņu literatūrā atrada tikai 10 ziņojumus par šādām trūcēm. Pirmais šaušanas izcelsmes labās puses traumatiskas diafragmas trūces apraksts vietējā literatūrā pieder Maskavas universitātes slimnīcas ķirurģijas klīnikas docentam D. I. Tatarinovam (1906). ID Korabeļņikovs (1951), analizējot krievu literatūras datus (242 novērojumi), atzīmēja 12 labās puses traumatiskas diafragmas trūces.

Mēs piedāvājam savu novērojumu.

1963. gada 20. februārī klīnikā tika operēts 39 gadus vecais pacients D., kurš 1943. gadā guva labās puses torakoabdominālo brūci. Torakotomijas laikā gandrīz visa tievā un resnā zarna caur noapaļotu defektu un diafragmas anteroārējo daļu ar aptuveni 8 cm diametru iekrita labajā pleiras dobumā. Defekta malas ir līdzenas, blīvas, vietām saaugušas ar zarnu cilpām ar lielāko omentumu. Pēc trūces satura saķeres atdalīšanas ar krūškurvja sienu, trūces vārti tiek paplašināti, zarnu cilpas tiek atdalītas no tām un novadītas vēdera dobumā. Trūces atvere tika salabota, izmantojot pašas diafragmas audus. Ir pienācis atveseļošanās.

Ar kreisās puses trūcēm defektiem var būt ļoti dažāda lokalizācija. Mēs neesam identificējuši nekādu skaidru modeli šajā ziņā. Ieteicams izdalīt parietālos defektus, kas galvenokārt saistīti ar diafragmas atdalīšanu, kuros viena no trūces atveres malām ir krūškurvja sienas iekšējā virsma, un defektus, ko no visām pusēm ierobežo diafragmas audi, jo šo defektu sašūšanas tehnika ir atšķirīga.

Traumatiskas diafragmas trūces defekta lielums var būt atšķirīgs: no neliela cauruma, kas šķērso vienu pirkstu, līdz pilnīgai pleiro-peritoneālajai komunikācijai. Tie galvenokārt ir atkarīgi no diafragmas primārās brūces lieluma, bet pakāpeniskas stiepšanās dēļ tie vienmēr izrādās lielāki par to.

Īpaši plati trūces vārti ir tad, kad tiek norauta diafragma un plīst tās kupols. Pēdējā gadījumā saplēstā kupola platie atloki var augt kopā ar to krūšu virsmu ar krūškurvja sienu, radot iespaidu, ka nav visas vēdera aizsprostojuma kreisās puses. Šādas diagnostikas kļūdas iespējamību ilustrē mūsu sekojošais novērojums.

Klīnikā 1962. gada 2./IV. ievietots pacients P. 51 gadu vecumā. 1943. gadā guvis slēgtu vēdera traumu (uzbraukta automašīna ar riteni). 1954. gadā radiogrāfiski tika diagnosticēta kreisās puses diafragmas trūce. Tajā pašā gadā vienā no republikas slimnīcām tika veikta torakotomija, kuras laikā saskaņā ar izrakstu no operāciju žurnāla "netika atrastas diafragmas kreisās puses paliekas un pēdas". Operācijas laikā klīnikā (H. O. Nikolajevs) tika konstatēts, ka ir pilnīgs visa kreisā diafragmas kupola plīsums no perikarda līdz 6 krūškurvja sienas sānu virsmām gar vidusauss līniju. Patiešām, radās iespaids par diafragmas neesamību, jo tās lodītes priekšējā-iekšējā daļa bija plaši pielodēta pie priekšējās krūškurvja sienas, un tās aizmugurējā puse izrādījās savīti šķipsnas veidā un pārklāta no augšas. aiz aizkuņģa dziedzera astes un liesas, arī sapludināts ar krūškurvja sienu.

Traumatiskas trūces trūces vārtu forma vienmēr ir apaļa vai sprauga, ar izlīdzinātiem stūriem. Tas ir defekta malu cicatricial izmaiņu, kā arī to ilgstošas ​​izstiepšanās rezultāts ar notikumiem pakļautiem orgāniem.

Reizēm tiek aprakstītas traumatiskas diafragmas trūces ar divām trūces atverēm, kas rodas vairāku diafragmas traumu rezultātā.

Ļoti bieži cauruma malas aug kopā ar orgāniem, kas ir pakļauti defektam. Ja tas nenotiek, tad notiek augšējā un apakšējā saplūšana serozas loksnes diafragma. Šajos gadījumos trūces atvere iegūst tādu pašu formu kā iedzimts defekts, bet histoloģiskā izmeklēšana var atklāt tajos hemosiderīna pēdas.

Defekta malu rētas bieži piešķir trūces atverei šķiedru gredzena izskatu, kas gar perifēriju bez asas robežas nonāk nemainītos diafragmas audos.

Diafragmas bojājuma gadījumā, ko papildina stumbra plīsums un lieli zari, kas iet caur to n. phrenicus, ārpus defekta var rasties izteiktas atrofiskas izmaiņas. Šī diafragmas muskuļa retināšana apgrūtina trūces gredzena drošu aizvēršanu operācijas laikā.

Šķērsvirziena resnā zarna visbiežāk tiek pārvietota pleiras dobumā, bieži vien kopā ar kuņģi, dažreiz liesu un citiem orgāniem.

I. D. Korabeļņikovs (1951), analizējot krievu literatūras datus, kombinācijā ar 26 viņa paša novērojumiem, kas kopā ir 126 traumatiskas diafragmas trūces gadījumi, 118 reizes atzīmēja resnās zarnas prolapss, kuņģa - 98 un vairāk. omentum - 93 reizes. Haringtons (1950) 67 operāciju laikā 66 pacientiem konstatēja pārvietošanos kuņģa pleiras dobumā, resnajā zarnā - 59, tievā zarnā - 38, liesā - 30, aknās - 20, nierēs - 2.

Traumatiskas trūces aklā zarna reti iekļūst trūces atverē. Mēs novērojām divus pacientus, kuriem pleiras dobumā bija gandrīz visa resnās un tievās zarnas, izņemot sākotnējo daļu jejunum un lejupejošās resnās zarnas daļas.

Atkarībā no trūces atveres atrašanās vietas un lieluma, kā arī no trūces pastāvēšanas perioda pleiras dobumā nokļūst vai nu kuņģa dibena daļa, vai gandrīz viss orgāns. Kuņģa pārvietošanās, ja nav salauzta barības vada pārtraukuma integritāte, notiek ar tās vienlaicīgu rotāciju ar lielu izliekumu uz augšu. Iepazīstinot ar šo jautājumu, gandrīz bez izņēmuma autori sniedz kuņģa kustības diagrammu saskaņā ar Schlecht, Wells (1920), ko mēs aplūkojam nodaļā par diafragmas relaksāciju.

Retos gadījumos tiek bojāta barības vada mala. Šajā gadījumā var attīstīties viltus traumatiska diafragmas barības vada atveres trūce, kā to novēroja Stoianoff (1900), V. S. Levit (1929), Satherland (1958) un citi.

Papildus to orgānu lodēšanai, kas iekrituši defektā ar diafragmu trūces gredzena rajonā, bieži notiek spēcīga trūces satura saplūšana ar plaušām un piekrastes vai videnes pleiru. Šie saaugumi visizteiktāk izpaužas ar trūcēm, kas izveidojušās šautu brūču rezultātā. Visbiežāk tiek pielodēts lielākais omentums, kas, protams, izskaidrojams ar šī orgāna labi zināmo īpašību viegli veidot saaugumus jebkurā iekaisuma procesā.

Mēs, atšķirībā no ID Korabeļņikova (1951), parasti nenovērojām spēcīgas kuņģa saķeres, bet šķērseniskā resnā zarna, resnās zarnas liesas leņķis un liesa bieži izrādījās fiksēti krūšu dobumā. Tikai vienam no mūsu pacientiem G., 31 gadu, kuram pēc kreisās puses pleiropulmonektomijas radās trūce, bija izteikta visa kuņģa saplūšana ar krūškurvja sieniņu. Ja saaugumi ar kuņģi un zarnām parasti ir viegli izstiepti un ķirurgs, “ienācis slānī”, var tās bez lielām grūtībām atdalīt, tad liesas saaugumi ar piekrastes pleiru bieži ir nepiekāpīgi. Kad liesa ir mobilizēta, tās kapsula tiek viegli ievainota, kas ar ievērojamu asiņošanu dažkārt liek veikt splenektomiju. Yu.Yu.Dzhanelidze (1950) bija spiesta izņemt liesu 4 no 6 pacientiem ar tās prolapsu, ID Korabeļņikovs (1951) - 2 pacientiem. Mēs veicām splenektomiju šīm indikācijām vienam pacientam.

Ilgstoši pastāvot trūcei, prolapsētie orgāni var būtiski mainīties. Zarnu sieniņās tās saspiešanas zonā ar šauru trūces gredzenu var veidoties nožņaugšanās cicatricial gredzens, kas "spēj saglabāt daļējas zarnu aizsprostošanās parādības arī pēc trūces noņemšanas. Kuņģī, attiecīgi nožņaugšanās rievā, dažkārt rodas čūlas, par kuru perforāciju bieži tiek ziņots presē. Nesen par to ziņoja S. T. Zakharian (1960), Džerolds. Šteiners (1959) un citi.Kuņģa prolapsā dažkārt ir vēnu sastrēgums kas izraisa iekšēju asiņošanu.

Kā jau norādīts nodaļā par diafragmas traumām, ar slēgtiem labā kupola plīsumiem aknas var tikt pārvietotas pleiras dobumā. Dažos gadījumos pat ar nelielu defektu aknu apvidus, deformējoties, spēj “iesūkties” pleiras dobumā, veidojot izvirzījumu, dažkārt iegūstot sēnes formu. Pārvietojot aknas, šī deformācija visbiežāk tiek izlīdzināta, bet dažreiz tā kļūst neatgriezeniska.

Reizēm tiek aprakstīta prolapss visu aknu trūces gredzenā. V. I. Petrovs (1949) uzsver, ka no vēdera dobuma orgāniem tikai taisnās un urīnceļu orgāni neviens vēl nav atrasts pleiras dobumā.

Ar lielām trūcēm patoloģiskas izmaiņas attīstās arī krūšu dobuma orgānos. Ilgstošas ​​atelektāzes plaušās bieži rodas pneimoskleroze, kas pēc trūces noņemšanas zaudē spēju pilnībā izplesties. Sajaukšanās videnes veselīgajā pusē noved pie hemodinamikas traucējumiem: pagriežot pārvietoto sirdi, tajā ieplūstošā vena cava tiek saliekta. Tādējādi ne tikai plaušu saspiešana, bet arī šīs locījuma palielināšanās izskaidro cianozes un elpas trūkuma parādīšanos dažiem pacientiem pēc ēšanas.

Frenoperikarda traumatiska trūce ir ļoti reta patoloģija, jo ar slēgtu traumu perikardam blakus esošā diafragmas daļa tiek bojāta reti, un tās vairāk vai mazāk plašās vaļējās brūces parasti nav savienojamas ar dzīvību, jo tiek bojāts sirds.

Iekšzemes literatūrā pirmais ziņojums par vienlaicīgu diafragmas un perikarda ievainojumu pieder A. T. Sidorenko (1910), kurš atzīmēja lielākā omentuma prolapsu sirds krekla dobumā. Mēs jau minējām T. Ya. Aryev un O. A. Mihailova (1953) un E. F. Zobnina (1962) novērojumus, ņemot vērā slēgto diafragmas traumu pazīmes.

Astrup un Ziesler (1951), analizējot 10 frenoperikarda trūces novērojumus (9 apkopoti literatūrā un 1 pašu), tikai 2 pacientiem tās attīstību varēja saistīt ar traumu. Frenoperikarda trūci pēc diafragmas subkutāna plīsuma apraksta arī Steins, Kolmors, Grīns (1953) u.c.. Interesanti ir Rēna (1963) novērojumi.

60 gadus vecam vīrietim pēdējo 20 gadu laikā saistībā ar hronisku gastrītu vairākkārt veikti rentgena pētījumi, kuru laikā pacientam netika konstatētas diafragmas trūces pazīmes. 1961. gada februārī viņš guva nopietnas traumas ar iegurņa lūzumu un urīnpūšļa plīsumu. Urīnpūšļa brūce bija papildus sašūta. Diafragmas intraoperatīvā pārskatīšana netika veikta. Pēc 11 dienām radiogrāfiski tika konstatēta traumatiska diafragmas trūce. Tika nolemts operāciju atlikt, un 49 dienas pēc traumas pacients tika izrakstīts ambulatorai ārstēšanai.Pēc 8 1/2 mēnešiem nogādāts klīnikā ar akūtas zarnu nosprostošanās simptomiem. Tika diagnosticēta nožņaugta diafragmas trūce un veikta neatliekamā operācija no kreisās puses torakotomijas griezuma. Nožņaugtā šķērseniskā resnā zarna, kas palika dzīvotspējīga, tika iestatīta, caurums diafragmas kupolā tika sašūts. Pēc resnās zarnas pārvietošanas strauji palielinājās sirds krekla izmērs, un sirds pulsācija vairs netika noteikta. Atverot perikardu, konstatēts, ka reducētā zarna iekritusi tās dobumā pa 5X8 cm lielu atveri.Defekts, kuram bija cicatricial malas, tika sašūts. Pacients atveseļojās.

Frenoperikarda trūce, kas radusies pēc slēgtas traumas, tika konstatēta arī operācijas laikā (1958) 15 gadus vecam pacientam Ya. Diafragmas kupola plīsums pārgāja uz perikardu, kura dobumā caur 5 cm lielu caurumu iekļuva lielākais omentums.

Traumatiskas frenoperikarda trūces attīstības iespēja, mūsuprāt, būtu jāņem vērā ķirurgiem, veicot sirds "abdominalizāciju" pēc G. A. Reinberga pie koronārās mazspējas.

Starpribu trauma

trūce, ko pēc Zenkera (1957) 1828. gadā aprakstīja Kruhveilhjē, attīstās pēc brūces prediafragmas telpā vai kostopleurālajā sinusā. To raksturo vēdera orgāna (parasti lielākā omentuma) prolapss secīgi caur diafragmas defektu un pēc tam starpribu telpu (vai bojātu ribu) zem ādas. Akūta lielākā kaula izvirzīšanās ar atvērtu torakoabdominālu brūci netiek klasificēta kā "akūtas trūces" gadījums. Runājot par hroniskām starpribu trūcēm, mēs tās nekad neesam novērojuši. Pirmais starpribu diafragmas trūces apraksts Krievijā pieder D. I. Tatarinovam (1906).

Kāds 47 gadus vecs pacients 1905. gada aprīlī guva caururbjošu lodes brūci krūškurvja labajā pusē. Ieplūdes (6 cm zem labās dzelkšņa) un izejas (gar labo aizmugurējo paduses līniju IX ribas līmenī) caurumu vietās izveidojās noturīgas fistulas, starp kurām saskaņā ar iznīcināto IX ribu parādījās pietūkums. 7 X 12 cm liela, klāta ar neizmainītu ādu, blīva, jūtot sāpīga. Par 1905. gada 17./VIII veikto operāciju prof. G. I. Djakanovam konstatēta starpribu diafragmas trūce.

Parasti šī trūce rodas tieši pēc atklātas brūces, bet dažkārt tā attīstās arī pēc diafragmas slēgta bojājuma ar lauztas ribas. A. A. Ošmans un G. L. Sarcevičs (1909) aprakstīja pacientu ar kreisās puses starpribu trūci, kas parādījās pēc slēgtas traumas (satriekts ar zirga nagu).

TRAUMĀTISKO KLĪNIKA UN DIAGNOZE

DIAFRAGMĀLĀS TRŪCES

KLĪNISKĀS IZPAUSMES

Traumatiskas diafragmas trūces klīniskās izpausmes var parādīties neilgi pēc traumas vai pēc dažādiem, dažkārt ļoti ilgstošiem periodiem pēc traumas. Tas ir atkarīgs gan no vēdera dobuma orgānu prolapsa laika caur diafragmas defektu, gan no trūces atveres īpatnībām un noslīdējušo orgānu rakstura, par ko mēs jau runājām sadaļā par diafragmas trūču vispārējo semiotiku. .

VI Petrovs (1949) traumatisko diafragmas trūču klīniskajā gaitā izšķir 4 periodus: 1) akūtu, kas atbilst torakoabdominālas traumas attēlam; 2) asimptomātiskas gaitas periods; 3) diafragmas trūces veidošanās periods un 4) akūta bojājuma periods.

Tomēr šāds sadalījums ir ļoti nosacīts, jo ne vienmēr diafragmas trūču klīnikā tiek izteikti visi iepriekš minētie periodi. Tātad asimptomātiskais periods var nebūt un uzreiz pēc akūtā perioda var parādīties izteikti diafragmas trūces klīniskie simptomi vai akūtā periodā var būt pārkāpums.

Tāpēc klīniski lietderīgāk ir atšķirt: 1) akūtu, 2) hronisku un 3) traumatisku diafragmas trūci, jo katrai no tām ir raksturīgi simptomi un nepieciešama ļoti specifiska medicīniskā taktika.

Tomēr šis sadalījums neizslēdz asimptomātiska vai latenta perioda iespējamību gan akūtu, gan hronisku diafragmas trūču gadījumā (Carter, Giuseffi, Felson, 1951; Wichowski, Holmes, 1960; Blades, 1963).

Sakarā ar klīnikas īpatnībām, diagnostiku un ķirurģisko ārstēšanu

ieslodzījuma diafragmas trūces, kas var būt ne tikai traumatiskas, mēs aplūkojam šo diafragmas trūces formu īpašā nodaļā.

Akūtas traumatiskas diafragmas trūces klīnika, kuru novērojām 23 gadījumos uzreiz vai neilgi pēc torakoabdominālas traumas, jau pamatā ir aprakstīta nodaļā par diafragmas traumām.

Atgādinām tikai, ka šajos gadījumos ar lieliem defektiem un ievērojamu prolapsētu orgānu daudzumu dominē sirds un elpošanas sistēmas traucējumi, un, saspiežot bikšu dobuma gāzi saturošos orgānus šaurajā trūces gredzenā, dominē kuņģa-zarnu trakta simptomi.

Pētot 20 mūsu novēroto pacientu ar hroniskām traumatiskām diafragmas trūcēm anamnēzi, tika konstatēts, ka klīniski varēja domāt par akūtas diafragmas trūces rašanos 7 no viņiem, jo ​​uzreiz pēc traumas radās raksturīgi simptomi.

Pacients K. 1943. gadā krita kopā ar degošu lidmašīnu un guva galvas traumu,

krūškurvja un kreisā pleca kaula lūzums. Uzreiz pēc uzlabošanās, kad viņš sāka staigāt, viņš pamanīja rīstīšanu un rīboņas parādīšanos krūškurvja kreisajā pusē, taču citas veselības problēmas netika konstatētas. Rentgena izmeklējumā konstatēta diafragmas trūce diafragmas kreisā kupola plīsuma dēļ.

Pēc dažiem gadiem pamazām sāka parādīties elpas trūkums, sirdsklauves fiziskas slodzes laikā un īpaši pēc ēšanas, bet vispārējais stāvoklis saglabājās apmierinošs. Tikai 1957. gadā, 14 gadus pēc traumas, sāka parādīties sāpes vēdera kreisajā pusē un krūtīs. Sāpju lēkmju biežums, ilgums un intensitāte pakāpeniski palielinājās, un ar mērenu ēdiena uzņemšanu sāpes bija nenozīmīgas, un, lietojot to lielos daudzumos vai miltu izstrādājumus, krūškurvja kreisajā pusē radās asas spastiskas sāpes.

Neskatoties uz to, ka šim pacientam uzreiz pēc traumas bija trūce, pirmās veselības problēmu pazīmes (elpas trūkums, sirdsklauves, sāpes) parādījās pēc dažiem gadiem, un simptomi pakāpeniski palielinājās.

Gluži pretēji, tūlīt pēc strupas vēdera traumas, kas gūta 1943. gadā, pacientam P. parādījās elpas trūkums, sāpes kreisajā hipohondrijā, kas pakāpeniski pieauga un līdz 1957. gadam bija sasniegušas ievērojamu intensitāti.

Ilgs (no 4 līdz 10 gadiem pēc traumas) asimptomātisks periods tika novērots 4 no mūsu pacientiem.

Pacients K. 1943. gadā guva vairākas šrapneļa brūces krūškurvja kreisajā pusē. Līdz 1958. gadam viņš neizrādīja nekādas sūdzības, un tikai 15 gadus pēc traumas viņš sāka pamanīt elpas trūkumu, kas rodas, ejot un atrodoties horizontālā stāvoklī.

Tādējādi diafragmas trūces simptomi var parādīties uzreiz vai drīz pēc traumas, vai pēc vairāk vai mazāk ilga asimptomātiskas (latentas) gaitas.

Diafragmas trūces simptomi dažos gadījumos pakāpeniski palielinās un progresējošs pacientu stāvoklis pasliktinās, savukārt citos slimībai ir periodisks raksturs, kad simptomu pastiprināšanās periods tiek aizstāts ar vairāk vai mazāk ilgu uzlabošanās periodu, un dažreiz pilnīga klīnisko izpausmju pagaidu izzušana.

Tomēr šajos gadījumos parasti ir tendence uz pakāpenisku krampju palielināšanos un pastiprināšanos. ID Korabeļņikova (1951) norāde par simptomu stabilitātes iespējamību ir acīmredzami saistīta ar nepietiekamu novērošanas periodu (apmēram 3 gadi) viņa pieminētajā gadījumā, lai ilustrētu šo situāciju.

Rūpīga anamnēzes izpēte ļauj ne tikai noteikt cēloņsakarību starp traumu un diafragmas trūces attīstību dažos gadījumos, bet arī noskaidrot šīs slimības klīnisko simptomu attīstības dinamiku.

Traumatiskas diafragmas trūces klīniskie simptomi ir ļoti dažādi, taču kopumā tie iekļaujas divos galvenajos traucējumu veidos: kuņģa-zarnu trakta un kardiorespiratorā, kam jāpievieno arī vispārīgie simptomi. Dažādu subjektīvo simptomu biežumu neieslodzītās traumatiskās diafragmas trūces gadījumā labi ilustrē tabula, kuru I. D. Korabeļņikovs sastādījis, pamatojoties uz 100 novērojumiem, kas ņemti no pašmāju literatūras un kurā sniegts detalizēts klīniskā attēla apraksts. Mēs esam tikai nedaudz mainījuši šo tabulu, pārgrupējot simptomus un nepietiekami izslēdzot dažus raksturīgās iezīmes(2. tabula).

Tabula 2

Simptomu biežums hroniskas traumatiskas diafragmas trūces gadījumā

Simptomi	Novērojumu skaits	Simptomi	Novērojumu skaits
Vājināšanās, izsīkums .............................. Dažādas lokalizācijas sāpes: epigastrālajā reģionā ................... » kreisais hipohondrijs .......................... » vēdera kreisā puse .............. kreisajā pusē (krūšu daļā) .............................. » sirds zonas .............................. Paaugstinātas sāpes pēc ēšanas Sāpju mazināšana pēc ēšanas, kad tas ir novietots: sāpīgajā pusē ................................... "veselīgs"................................................ ... Sāpju apstarošana kreisajā atslēgas kaulā, lāpstiņā, pleca locītavā ...................... Apgrūtināta rīšana ................................... Sāpes rīšanas laikā ..................................................		Iespēja ēst tikai nelielas porcijas .............................. Aukstuma sajūta krūtīs pēc auksta ēdiena ēšanas Atraugas .......................................... Slikta dūša........................................ Vemšana.............................................................. Hematemēze ................................................... Aizcietējums .............................................. sāpju laikā .............. pēc ēšanas ................................... ejot un fiziski. spriegums........................ Sirdspuksti ................................... Klepus.............................................

Visi iepriekš minētie simptomi dažādās kombinācijās vienā vai otrā pakāpē tika izteikti mūsu pacientiem. Par raksturīgākajām sāpēm uzskatām epigastrālajā reģionā, attiecīgajā krūškurvja pusē jeb hipohondrijā, elpas trūkumu un sirdsklauves uzreiz pēc ēšanas vai neilgi pēc tās, kā arī smaguma sajūtu pēc ēšanas un spēju ēst tikai mazos. porcijas. Tas liek pacientiem, kuri nereti tukšā dūšā jūtas gandrīz veseli, baidīties no ēšanas un ierobežot ēdiena daudzumu. Ļoti tipiskas pazīmes ir vemšana (bieži vien vairākkārtēja) pēc ēšanas un īpaši atvieglojuma sajūta un simptomu izzušana pēc kuņģa iztukšošanās. Bieži vien arī pēc zarnu kustības uzlabojas stāvoklis un samazinās simptomi.

Iepriekš minētajām pazīmēm, kas norāda uz tiešu saistību starp kuņģa-zarnu trakta piepildījuma pakāpi un simptomu smagumu, ir ļoti svarīga diagnostiskā vērtība. Par simptomu saistību ar iekšējo orgānu pārvietošanos krūtīs var liecināt arī pastiprināta aizdusa pacienta horizontālā stāvoklī, ja nav sirds slimību, ko novērojām 2 pacientiem.

Pazīme, kas norāda uz gāzi saturošu vēdera dobuma orgānu pārvietošanos krūtīs, ir rīstīšanās un rīboņa sajūta attiecīgajā tās pusē, ko atzīmēja 4 mūsu pacienti un pēc tam apstiprina fiziskā apskate.

FIZISKĀ IZMEKLĒŠANA

Pacientu izmeklēšana ar diafragmas trūci, kas attīstījusies tās atklāto traumu rezultātā, pirmām kārtām ļauj konstatēt rētas esamību. Ar iekļūstošu brūci ieplūdes un izplūdes rētu atrašanās vieta un, ņemot vērā brūces kanāla projekciju, dažos gadījumos neapstrīdami norāda uz iepriekšēju torakoabdominālo traumu un ar to saistīto diafragmas trūces attīstības iespēju.

Ieplūdes un izplūdes atveru rētu izvietojums 2 mūsu novērotajiem pacientiem ļāva pat spriest par trūces atveres lokalizāciju, kas apstiprinājās operācijas laikā.

Ar aklām brūcēm, noskaidrojot ievainojuma mehānismu, cietušā stāvokli traumas brīdī un iespējamo ievainojošā šāviņa virzienu, ir iespējams arī aizdomas par diafragmas bojājumu, īpaši ar krūškurvja lejasdaļas un vēdera augšdaļas traumām. . Taču rētu attālākā atrašanās vieta šādu iespēju neizslēdz, un bieži vien rentgena izmeklēšana ar aklu brūci ar neizņemtu brūces lādiņu ļauj diagnosticēt torakoabdominālo brūci.

Bieži pēc strupas traumas ir krūškurvja vai iegurņa deformācija, kas var arī novirzīt ārsta domas pareizajā virzienā un palīdzēt noteikt diagnozi. Dažos gadījumos bojājuma pusē ir krūškurvja izvirzījums. Vienam pacientam, 5 gadus vecam, ar plašu kreisās puses traumatisku diafragmas trūci, novērojām krūšu kaula un blakus esošo III-VI skrimšļa daļu izspiedumu. Bieži elpojot, krūtis bojājuma pusē atpaliek no veselās puses. Kad ievērojama daļa vēdera dobuma orgānu pārvietojas krūtīs, bieži notiek vēdera ievilkšana, ko aprakstījis N. I. Pirogovs, kas palielinās ieelpojot un samazinās, izelpojot, un pēc ēšanas to bieži aizstāj ar vēdera uzpūšanos.

Bērniem ar traumatisku diafragmas trūci parasti ir fiziskās attīstības aizkavēšanās, kas tiek novērota arī tiem mūsu pieaugušajiem pacientiem, kuriem trūce bija bērnībā.

Tomēr raksturīgākos datus, kas ļauj aizdomām par diafragmas trūces esamību, var iegūt ar perkusiju un auskultāciju.

Tie ietver blāvumu, parasti ar bungādiņu nokrāsu, vai timpanītu virs krūtīm trūces sānos, kas vienam no mūsu pacientiem sasniedza atslēgas kaula līmeni priekšā un lāpstiņas augšējo malu aizmugurē. Truluma un timpanīta zona mainās atkarībā no kuņģa un zarnu piepildījuma pakāpes, kā arī ar pacienta ķermeņa stāvokļa izmaiņām. Pārvietojot gāzi nesaturošu orgānu (aknas vai liesu), kas izkritis caur diafragmas defektu, normālu plaušu zonā ir izteikts perkusijas skaņas blāvums. Ne mazāk biežas pazīmes ir sirds pārvietošanās veselīgā virzienā, izteica jo vairāk, jo augstāka ir truluma un timpanīta zona.

Auskultācijas laikā zonā, kas atbilst blāvumam un timpanītam, ir ievērojama vājināšanās un dažreiz arī pilnīga elpceļu trokšņu neesamība, tā vietā tiek noteikts rīboņa un bieži šļakatu troksnis. Sirds skaņas parasti ir apslāpētas, un punkti, kur tās vislabāk dzird, tiek pārvietoti uz veselīgo pusi. Tāpat kā sitaminstrumentiem, ir raksturīga auskultācijas datu mainīgums atkārtotu pētījumu laikā un dažreiz viena pētījuma laikā.

Pēc I. D. Korabeļņikova teiktā, 100 pacientiem ar traumatisku diafragmas trūci tika novērots šāds iepriekš minēto simptomu biežums:

Perkusiju trulums

Skaņa .................................................. .. 31

Timpanīts virs krūtīm....... 21

Elpošanas pavājināšanās vai trūkums

trokšņi ................................................... 29

Dārdoņa krūtīs.................................. 10

Šļakatu troksnis krūtīs...................................7

Sirds truluma nobīde ........ 25

Tomēr šie simptomi, īpaši blāvums ar bungādiņu virs tās krūškurvja puses, kur ir trūce, patiesībā ir vēl biežāk sastopamas, un vienā vai otrā kombinācijā tie radās visiem mūsu novērotajiem pacientiem.

Blāvuma un timpanīta kombinācija, elpošanas trokšņu vājināšanās vai pilnīga neesamība, rīboņa un šļakatas, kas mainās atkarībā no kuņģa-zarnu trakta piepildījuma pakāpes, attiecīgajā krūškurvja pusē ar sirds nobīdi pretējā virzienā , ļauj mums aizdomas par diafragmas trūci. Tajā pašā laikā norāde uz iepriekš gūtu slēgtu krūškurvja traumu,

vēdera vai iegurņa, kā arī rētu esamība, kas ļauj domāt par agrāk gūtu torakoabdominālo traumu, padara traumatiskas diafragmas trūces diagnozi diezgan pamatotu. Vairākiem pacientiem šo diagnozi uzstādījām ambulatorās pieņemšanas laikā. Tomēr ticamu diafragmas traumatiskās trūces diagnozi var noteikt tikai ar rentgena pārbaudi.

X-STARU DIAGNOSTIKA TPABMATIC X

DIAFRAGMĀLĀS TRŪCES

Radiogrāfiskais attēls traumatiskajā diafragmas trūcē, kā arī citos tās veidos ir atkarīgs no pārvietoto vēdera orgānu rakstura un tilpuma.

Ar izolētu kuņģa prolapsu virs diafragmas parasti tiek noteikts viens liels gāzes burbulis ar horizontālu šķidruma līmeni. Zondes ievadīšana kuņģī vai kontrasta pētījums ļauj noskaidrot gāzes burbuļa raksturu ar horizontālu līmeni, noteikt kuņģa prolapsu krūšu dobumā un izslēgt citas tā slimības (pleirīts, hidropneimotorakss) , kurā vērojama līdzīga aina. Raksturīga ir arī horizontālā līmeņa paaugstināšanās pēc ēšanas vai šķidruma un tā pazemināšanās tukšā dūšā, kā arī pēc zondes ievadīšanas un satura izsūknēšanas.

Dažos gadījumos, kad viss kuņģis iekrīt pleiras dobumā un rodas tā volvulus, bieži ir redzams nevis viens, bet divi horizontāli līmeņi.

Ja diafragmai nav skaidras kontūras, tās atrašanās vietas līmeni var spriest pēc saspiešanas un kuņģa deformācijas trūces atveres līmenī, kas skaidrāk redzams kontrasta pētījumā.

Taču ar lieliem defektiem, piemēram, ar pilnu kupola plīsumu, kā novērojām vienam pacientam, nebija izveidojušies trūces vārti un nav notikusi kuņģa kompresija. Šādos gadījumos viss kuņģis, izņemot sirds apvidu, virzās uz krūškurvja dobumu, pagriežoties uz augšu ar lielu izliekumu, un pēdējo bieži sajauc ar diafragmu, un relaksācija tiek diagnosticēta ar trūci. Šo divu slimību diferenciālradioloģiskā diagnoze ir detalizēti aplūkota nodaļā par diafragmas relaksāciju.

Ar lieliem defektiem, kad kopā ar kuņģi pleiras dobumā iekrīt arī zarnu cilpas, papildus lielajam kuņģa gāzes burbulim, kas atrodas mediāli, uz plaušu lauka difūzās aptumšošanas fona, atsevišķas apgaismības zonas. ir noteiktas, bieži noapaļotas vai neregulāras formas. Plaušu laukam ir liela un smalka acs struktūra, un bieži, kad resnās zarnas prolapss, tiek konstatēta apgaismība ar tipisku haustration (12., 13. att.).

Ja resnā zarna ir piepildīta ar izkārnījumiem, tad uz plaušu audu fona bieži tiek noteikts intensīvāks tumšums, kas tiek novērots arī ar vienlaicīgu parenhīmas orgānu vai omentuma prolapsu.

Visbeidzot, ar izolētu vienas no zarnu cilpām (visbiežāk liesas leņķa) prolapsu virs diafragmas var novērot noapaļotu vai neregulāras formas ēnu ar apgaismojumu un bieži vien ar haustrāciju. Resnās zarnas prolapsu vislabāk var apstiprināt, ievadot kontrastvielu klizmā.

Atbilstoši zarnu cilpu caurbraukšanas līmenim caur diafragmas defektu, uz tām tiek atzīmēts arī iespaids.

Daudzasu pētījums ar kuņģa-zarnu trakta kontrastēšanu plūsmas simptoma dēļ parasti ļauj diezgan precīzi noteikt trūces atveres atrašanās vietu un izmēru, kā arī prolapsējošo orgānu raksturu, kam ir zināma nozīme, izvēloties piekļuve un darbības plāns.

Traumatiskām, kā arī citām diafragmas trūcēm raksturīga rentgena attēla mainīgums atkarībā no kuņģa-zarnu trakta piepildījuma pakāpes, un izmaiņas bieži tiek novērotas viena pētījuma laikā.

Visgrūtāk diagnosticēt ir tie retie gadījumi, kad ir pārvietoti tikai parenhīmas orgāni (aknas, liesa, nieres) vai omentum, un fluoroskopija parāda tikai vairāk vai mazāk izteiktu attiecīgā plaušu lauka apakšējo daļu tumšumu. Ja aknu daļa ir sašņorēta vai liesa ir noslīdējusi, jo virs diafragmas ir iezīmēta ēna, visizplatītākais pieņēmums ir plaušu vai aknu audzējs vai cista, un centrālās lokalizācijas gadījumā videnes. Lai šādos gadījumos noteiktu precīzu diagnozi, ir jāizmanto diagnostikas pneimoperitoneums, kurā bieži notiek gāzu pāreja pleiras dobumā, vai pneimotorakss, kad gāze nokļūst zem diafragmas, kas ļauj noteikt klātbūtni. par defektu tajā.

Ar saaugumiem trūces gredzena zonā, kad nav iespējams izveidot saikni starp vēdera un pleiras dobumiem, var izmantot splenoportogrāfiju, bet, ja domājat par nieres pārvietošanu, - pielogrāfiju. Šo metožu diagnostisko nozīmi mēs jau apspriedām nodaļā par pētniecības metodēm un sadaļā par audzēju un diafragmas cistu rentgena diagnostiku.

Traumatiskas diafragmas trūces radiogrāfiskā attēla iezīme ir defekta “netipiska” atrašanās vieta jebkurā diafragmas daļā, kā arī saaugumi un citas pazīmes, kas norāda uz traumu.

TRAUMĀTISKĀS DIAFRAGMISKĀS TRŪCES ĀRSTĒŠANA

Šobrīd ir vispāratzīts, ka gan visas diagnosticētās diafragmas traumas, gan visas konstatētās traumatiskās diafragmas trūces ir pakļautas ķirurģiskai ārstēšanai. Operācijas indikācija ir pārkāpuma risks, kas ir īpaši liels traumatisku trūču gadījumā. Tātad vienam no 17 mūsu operētajiem pacientiem indikācija iejaukšanās bija akūts kreisās puses trūces ieslodzījums, bet vēl diviem iepriekš tika operēts pārkāpums. Tikai ar ļoti spēcīgām vispārējām kontrindikācijām radikālai iejaukšanās gadījumā var atteikties no plānveida operācijas, brīdinot pacientu par neatliekamās hospitalizācijas nepieciešamību pārkāpuma pazīmju gadījumā. No 20 pacientiem vienu neoperējām smagas koronārās kardiosklerozes un kūlīša zaru blokādes dēļ. Turklāt divi pacienti atteicās no operācijas.

Ja operācija viena vai otra iemesla dēļ netiek veikta, pacientam jāiesaka ievērot atbilstošu režīmu. Jāizslēdz visi faktori, kas veicina intraabdominālā spiediena paaugstināšanos. Pacienti nedrīkst celt smagumus, veikt darbus, kas saistīti ar bikšu preses sasprindzinājumu, valkāt cieši piesprādzētu jostu. Ja iespējams, jums ir bieži jāēd mazās porcijās, izvairoties no pārtikas produktiem, kas veicina vēdera uzpūšanos. Nav vēlams dzert alu un gāzētos dzērienus. Jāveic cīņa pret aizcietējumiem, kas ļoti bieži rodas ar traumatisku diafragmas trūci.

Diafragmas trūces operācija, kā jau minēts, sāka attīstīties salīdzinoši vēlu, un sākotnēji operācija tika veikta piespiedu kārtā pārkāpumu dēļ. VI Petrovs (1949) pašreizējā gadsimta pirmajā desmitgadē vietējā literatūrā atrada 6 traumatiskas diafragmas trūces operāciju aprakstu. Otrajā desmitgadē operāciju skaits arī izrādījās 6. Tad šīs operācijas sāka veikt nedaudz biežāk, un līdz 1950. gadam to kopējais skaits sasniedza 170 (ID Korabeļņikovs, 1951).

Ja agrāk daudzi ķirurgi deva priekšroku transperitoneālajai pieejai, šobrīd hroniskas, nesasprādzētas traumatiskas diafragmas trūces gadījumā viņi gandrīz vienmēr izmanto transpleurālo pieeju, kas ir izvēles metode.

Intratraheālās anestēzijas izmantošana izslēdza nepieciešamību pēc iepriekšējas pneimotoraksa uzlikšanas, ko vēl salīdzinoši nesen diezgan plaši izmantoja daži ķirurgi (V. I. Petrovs, 1940; Yu. Yu. Dzhanelizde, 1950 utt.).

Visiem 17 pacientiem, kurus operējām ar hronisku traumatisku diafragmas trūci, tika izmantota transpleurāla pieeja (viens 5 gadus vecs pacients mira no akūtas sirds mazspējas, kas attīstījās otrajā dienā pēc operācijas). Visbiežāk mēs veicam iegriezumu gar septīto starpribu, vienlaikus šķērsojot krasta arku. Ja diafragma ir atdalīta un trūces gredzens atrodas tās aizmugurējās-6 sānu daļās, ērtāk ir izmantot iegriezumu astotajā starpribu telpā.

Ļoti bieži pleiras dobums ir aizaudzis, un tikai virs diafragmas tā brīvā vieta ir piepildīta ar vēdera dobuma orgāniem, kas izkrituši caur trūces gredzenu. Kā jau minēts, visbiežāk jums ir jāsatiekas ar resnās zarnas, kuņģa, omentuma cilpu. Pirms torakotomijas brūces paplašināšanas ir nepieciešams atdalīt plaušu adhēzijas ar apakšējo krūškurvja sieniņu un diafragmu.

Pēc plašas piekļuves iegūšanas nokritušie bikšu orgāni tiek mobilizēti. Mēs tikai vienu reizi saskārāmies ar lielām grūtībām, veicot šo operācijas posmu. Atlase tiek veikta ar asu un neasu veidu. Saaugumi tiek šķērsoti ar to spriegumu, ko rada rūpīga akretētā orgāna noņemšana. Zināmu palīdzību var sniegt arī saauguma infiltrācija ar novokaīna šķīdumu (hidrauliskais preparāts). No pirmā acu uzmetiena sarežģīta situācija ar metodisku un konsekventu saauguma atdalīšanu tiek ātri vienkāršota, un operācija kļūst viegli izpildāma.

Spēcīgākie saaugumi tiek konstatēti diafragmas defekta rajonā, kur ķirurga darbu lielā mērā apgrūtina nepieciešamība mobilizēt arī daļu no vēdera obstrukcijas apakšējās virsmas. Tajā pašā laikā nevajadzētu ierobežot indikācijas šauru trūces atveru sadalīšanai. Pēdējais arī ievērojami atvieglo prolapsētu orgānu samazināšanos. Kuņģa saturs pirms tā mobilizācijas ir jāizņem ar zondi.

Atsevišķu prolapsētu orgānu sekciju dezerozes gadījumā bojātās vietas ir jāsašuj. Minētajam pacientam G., kuram pēc pleiropulmonektomijas radās trūce, kad kuņģis, pielodēts ar lielu izliekumu pie subklāviālajiem asinsvadiem, tika izolēts no kuņģa saaugumiem, bija pat caurejoša brūce 3 cm garumā, kas tika sašūta ar trīsrindu šuvi.

Orgānu prolapsu samazināšana mūsdienu intubācijas anestēzijas apstākļos, izmantojot muskuļu relaksantus, parasti tiek veikta viegli, un tāpēc nav nepieciešams ķerties pie diafragmas mākslīgās paralīzes, ko agrāk daudzi ķirurgi izraisīja griešana vai saspiešana. freniskais nervs.

Lielākajā daļā gadījumu ar traumatisku diafragmas trūci diafragmas defekta šūšana ir vienkārša. Šajā gadījumā notiek tikai neliela kupola saplacināšana. Ja saplēstās diafragmas atloki saplūst ar krūškurvja sienu, defekta slēgšana kļūst iespējama tikai pēc to pilnīgas mobilizācijas.

Ar laiku pa laikam izteiktām cicatricial izmaiņām trūces atveres malās daži autori izgriež rētu uz veseliem audiem, pie kā, mūsuprāt, parasti nevajadzētu ķerties, jo tas samazina diafragmas malu izturību. Gadījumos, kad orgānu mobilizācijas un samazināšanas laikā trūces atveres malas tiek daļēji izgrieztas, diafragmas asiņojošie asinsvadi jāpārklāj ar ketgutu.

Caurumu šujam ar atsevišķām zīda šuvēm 0,8 - 1,0 cm attālumā viena no otras, cenšoties, ja iespējams, izveidot dublēšanos, uzliekot vienu diafragmas malu uz otru. Mēs, tāpat kā Sauerbruch, Yu. Yu. Dzhanelidze un citi ķirurgi, izmantojām U-veida šuves, kas iet pie apakšējās atloka pamatnes un zināmā attālumā no cauruma pretējās malas.

Pēc šo šuvju piesiešanas atlikušo brīvo diafragmas daļu ieklāj apvalka veidā un ar nelielu nospriegošanu piešuj pie diafragmas (14. att.).

Haringtons, lai novērstu šuvju izvirdumu un stiprinātu dublēšanos, papildus uzliek nepārtrauktu šuvi ar augšstilba plašās fascijas sloksni.

Kad diafragma ir norauta, var veiksmīgi pielietot transkostālo vai noņemamo šuvju uzlikšanas tehniku ​​saskaņā ar V. F. Voyno-Yasenetsky. Lai gan daži mūsdienu autori (Bernatz, Burnside, Clagett, 1958 u.c.) dažreiz izmanto torakoplastiku, lai atvieglotu diafragmas defekta sašūšanu, mēs neesam šīs traumatiskās operācijas atbalstītāji, kas noved pie neatgriezeniskas krūškurvja deformācijas.

Vienam pacientam, kuru operējām tajos laikos, kad aloplastiskās protēzes nebija ķirurgu rīcībā, novērsām lielu defektu diafragmas kreisajā kupolā, piešujot aknu kreiso daivu līdz tās malām. Pārbaudot pacientu pēc 4 1/2 gadiem, recidīvs netika konstatēts.

Gadījumos, kad pie krūškurvja sienas paliek vairāk vai mazāk izteikta diafragmas audu robeža, uz tās tiek uzliktas šuves, vienlaikus notverot starpribu muskuļus. Mēs izmantojām šo šūšanas paņēmienu vienam pacientam. Ir iespējams arī nedaudz palielināt šīs robežas izmēru, mobilizējot diafragmas ekstrapleurālo daļu prediafragmas telpas reģionā, kam nepieciešams pārgriezt parietālo pleiru gar kostofrēniskā sinusa apakšu. To pašu paņēmienu var izmantot, lai samazinātu diafragmas sasprindzinājumu un šujot vairāk centrālošos defektus.

Ja defekts ir sašūts bez sasprindzinājuma un diafragmas audi nav būtiski izmainīti, tad nav nepieciešama papildu šuvju līnijas aloplastiskā nostiprināšana. Ja rodas sasprindzinājums, šuvju līniju no augšas var nosegt ar protēzi, nostiprinot to ap perifēriju ar atsevišķām šuvēm pie veseliem diafragmas audiem ar nelielu sasprindzinājumu. Tas papildus papildu mākslīgā diafragmas slāņa izveidošanai samazina galveno šuvju slodzi, kas veicina vairāk ātra akrecija esošā defekta malas. Pastiprinošas protēzes lietošana ir vēlama arī ilgstošai cicatricial deģenerācijai un audu retināšanai trūces gredzena zonā.

Operācijas laikā (N. O. Nikolajevs) pacientam pēc adherenta mobilizācijas

līdz diafragmas atloku krūškurvja sienai konstatēts būtisks to malu retinājums. Daļa defekta tika sašūta bez sasprindzinājuma, bet sekojošās šuves sāka izsprāgt. Tāpēc tika veikta turpmāka šūšana, vienlaikus nostiprinot atšķaidīto zonu ar diviem neilona auduma slāņiem. Pirmkārt, uz abām protēzes malām un diafragmas nemainītajos audos tika ievietots pāris šuvju. Iegūtais diafragmas spriegojums tuvināja defekta malas. Trešā šuve tika izmantota, lai sašūtu defekta malas un protēzes vidu c. pārsienot šuvi pār pēdējo (15. att.).

Tajā pašā laikā defektā ievietotais pirksts pasargāja vēdera dobuma orgānus no adatas bojājumiem. Turpmākā šādu šuvju uzlikšana ļāva viegli un droši aizvērt diafragmas defektu. Ņemot vērā diafragmas sānu daļas audu nepilnību, protēzes ārējā mala kopā ar diafragmu tika piestiprināta pie krūškurvja sienas ar vairākām transcostal šuvēm.

Vidējās rindas šuvju caurbraukšana caur diafragmas defekta malām un protēzi, papildus to izvirduma novēršanai, nodrošināja arī kasprona audu ciešāku piegulšanu diafragmai, novēršot reaktīvās izsvīduma uzkrāšanos starp tām.

Tā kā aloplastiskā materiāla klātbūtne pleiras dobumā parasti izraisa reaktīva seroza pleirīta attīstību, vienā gadījumā mēs izmantojām šuvju līnijas nostiprināšanu, piešūjot 5X,5 cm polivinilspirta plāksni uz apakšējās (vēdera) virsmas. diafragma ar labiem rezultātiem. Pēc diafragmas cauruma paplašināšanas sānu virzienā līdz diafragmas priekšējā atloka vēdera virsmai trūces vārtu zonā, bet ievērojami pārsniedzot zonu, kurā bija cicatricial izmaiņas, polivinilspirta sūkļa mala. bija apvīlēts ar mezglotām šuvēm.

Pēc tam aizmugures atloks tika pārlocīts un tam tika piešūta otrā protēzes mala, arī veselos audos. Tajā pašā laikā tika veikta priekšējam atlokam piestiprināta vītnes turētāja nepārtraukta vilkšana.

Pēc tam trūces atvere tika sašūta no malas līdz malai virs polivinilspirta plāksnes. Nemainītās diafragmas daļas griezuma laukums tika sašūts (1.b att.).

Dažiem pacientiem var izmantot arī aloplastiskās protēzes ievietošanu starp abām dublēšanas loksnēm no trūces gredzena atšķaidītām malām.

Diviem pacientiem ar diafragmas audiem nepietika, lai aizvērtu visu plašo defektu, kas acīmredzot skaidrojams ar traumatiskas trūces rašanos agrā bērnībā, t.i., ķermeņa straujas augšanas periodā. Vienam no šiem pacientiem (S., 5 gadi) polivinilspirta sūkļa protēze tika izmantota, lai aizvērtu 7 x 5 cm trīsstūrveida defektu, kas palika pēc trūces gredzena galvenās daļas sašūšanas.

Otrajā gadījumā (paciente Š., 18 gadi) defektā iešūta polivinilspirta sūkļa plāksne un neilona siets (17. att.). Citi veidi, kā aizvērt lielus diafragmas defektus, ir aprakstīti nodaļā. III.

Salīdzinoši retas starpribu diafragmas trūces ķirurģiskai noņemšanai ir dažas iezīmes. Šajā sakarā diezgan tipiska ir operācija, ko 1905. gadā veica Maskavas universitātes slimnīcas ķirurģijas klīnikas profesors P. I. Djakonovs.

Atgādiniet, ka pacientam papildus trūcei bija arī hroniskas fistulas cauršautas brūces ieejas un izejas zonā.

Anestēzijā tika veikts iegriezums gar trūces izvirzījumu starp abu fistulu atverēm. Tika atsegtas omentum un tievās zarnas, kas izgāja zemādas audos caur krūškurvja sienas defektu, kura izmērs bija 8 x 12 cm, kas atrodas starp VIII un X ribu. Pēc brūces paplašināšanas tika konstatēts, ka šie vēdera dobuma orgāni iziet cauri caurumam vēdera aizsprostojumā, kura izmērs ir 3 x 6 cm.Zarnas un omentum viegli ievietojas vēdera dobumā. Trūces atvere diafragmā tika sašūta ar zīda šuvēm. Lai novērstu krūškurvja sienas defektu, no augšējās un apakšējās ribām tika atdalīti periosteālie atloki ar pamatnēm, kas bija vērsti viens pret otru. Sašujot kopā abus atlokus, tika aizvērta sprauga, caur kuru izvirzījās trūce. Pacients atveseļojās.

Starpribu diafragmas trūces operācijas izšķirošais brīdis ir krūšu kurvja obstrukcijas defekta slēgšana.

Mūsu pieredze, pētot traumatiskas diafragmas trūces, liecina, ka diafragmas defekti šajos gadījumos var atrasties jebkurā tās daļā, un to izmēri ir ļoti dažādi. Šīs bieži vien grūti diagnosticējamās slimības klīniskās izpausmes var būt dažādas un galvenokārt atkarīgas no vēdera obstrukcijas defekta lieluma un orgānu skaita, kas ar šo defektu ir pārvietoti krūškurvja dobumā. Vēdera dobuma orgāni, kas ir noslīdējuši, bieži ir sapludināti ar videnes un piekrastes pleiru un plaušām un izraisa to un sirds pārvietošanos ar disfunkcijas simptomiem, kas dažkārt atgādina citu šo orgānu bojājumu klīniku. Tas viss uzliek par pienākumu, diagnosticējot krūškurvja un vēdera dobuma orgānu slimības, būt vērīgiem pret konstatēto pazīmju izpēti, detalizēti precizēt anamnēzi, īpaši, ja tajos ir rētas vai citas ādas bojājumu pēdas. jomās un biežāk ķerties pie palīgpētniecības metodēm.

Diagnosticējot traumatiskas diafragmas trūces, ir nepieciešams veikt rentgena pārbaudi un rūpīgi noskaidrot pētījuma laikā konstatēto neparasto ieslēgumu cēloņus (neskaidra aptumšošana, apgaismojums utt.). Jums vajadzētu arī ķerties pie kuņģa-zarnu trakta kontrasta pētījuma un diagnostikas pneioperitoneuma vai pneimotoraksa uzlikšanas. Radiogrāfija vismaz divās projekcijās ļauj noteikt defekta vietu un izmēru un izvēlēties operatīvu pieeju.

Kā jau norādījām, vispāratzītas indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai ir diagnosticētas brūces un konstatēta diafragmas traumatiska trūce. Jebkurš diafragmas defekts, pat ļoti mazs, noteiktos apstākļos var izraisīt orgāna bojājumus. Šī pārkāpuma bīstamība ir īpaši liela traumatisku trūču gadījumā, un var būt nepieciešama neatliekama ķirurģiska iejaukšanās sliktākos apstākļos, nekā tas varētu būt, ja operācija tiktu veikta plānveidīgi. Atkārtojam, ka tikai ar ļoti spēcīgām vispārējām kontrindikācijām radikālai iejaukšanās gadījumā ir iespējams atteikties no plānveida operācijas, noteikti brīdinot pacientu par atbilstošā režīma ievērošanu un par neatliekamās hospitalizācijas nepieciešamību pārkāpumu pazīmju gadījumā.

Traumatisku diafragmas trūču ķirurģiskas ārstēšanas panākumi galvenokārt ir atkarīgi no pareizas defekta slēgšanas metodes izvēles pašas operācijas laikā. Tāpēc ķirurgam ir labi jāzina visi esošie veidi vēdera obstrukcijas plastika. Vairumā gadījumu diafragmas traumatiskus defektus var novērst, izmantojot savus audus, neizmantojot sarežģītas autoplastikas metodes vai alloplastiku. Tajā pašā laikā jāatceras, ka saplēstās diafragmas malas parasti uzgriežas žņaugu veidā vai aug kopā ar tās virsmu, veidojot it kā dublēšanos. Tikmēr šo adhēziju atdalīšana parasti ļauj atbrīvot diezgan lielus diafragmas laukumus, kas bieži vien ir pietiekami, lai aizvērtu defektu savu audu dēļ. Pleiras atdalīšana gar kostofrēniskā sinusa dibenu var arī atvieglot defekta sašūšanu, kas ļaus mobilizēt šo diafragmas daļu (prediafragmatisko telpu).

Gadījumos, kad uzticama defekta sašūšana ar saviem audiem nav iespējama, šī defekta aizvietošanai jāizmanto blīvas protēzes no teflona, ​​terilēna vai divslāņu protēzes, piemēram, neilona sieta kombinācija. ar polivinilspirta sūkli. Pēdējo var veiksmīgi izmantot arī diafragmas šuves nostiprināšanai. Šajā gadījumā labāk to pielīmēt pie diafragmas apakšējās virsmas, lai izolētu aloplastisko materiālu no brīvā pleiras dobuma. Nereti nākas ķerties arī pie dažādām improvizācijām, izmantojot visdažādākās tehnikas kombinācijas. Tas viss ļauj sasniegt labus rezultātus pacientu ar traumatisku diafragmas trūci ārstēšanā. Pētot ilglaicīgos rezultātus un termiņus līdz 18 gadiem, mūsu operētajiem pacientiem trūču recidīvi nebija.

Letalitāte atkarībā no operatīvās piekļuves (Hedblom)

Operācijas radikāluma pakāpe atkarībā no piekļuves (Hedblom)

Ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti atkarībā no pieejamības, saskaņā ar krievu literatūru.

Tiešsaistes piekļuve	Traumatiska diafragmas trūce				Netraumatiskas diafragmas trūces				Kopā
	neskarts		nelabvēlīgā situācijā		neskarts		nelabvēlīgā situācijā		Zvani-dārgi-vela	Miris-lo
	zvans-dārgs-velo	Miris-lo	zvans-dārgs-velo	Miris-lo	zvans-dārgs-velo	Miris-lo	zvans-dārgs-velo	Miris-lo
Laparotomija .............. Torakotomija ................... Torako-laparotomija...... Torakotomija + laparotomija .............................. Loparotomija + torakotomija ...................................
Kopā	67	11	30	27	8	4	3	17	108	59

Krūtis ir sava veida rāmis, kas aptver iekšējo dzīvību svarīgi orgāni: sirds, plaušas un daļēji aknas. Lai nodrošinātu visaptverošu atbalstu, šeit atrodas lieli muskuļi, kas veido rumpja ārējo reljefu. Vislielākās šķiedru uzkrāšanās veido lielo un mazo, serratus anterior. Turklāt ir funkcionāli starpribu muskuļi, kas ir iesaistīti elpošanas procesā. Ar viņu palīdzību krūtis paplašinās ieelpošanas laikā un saraujas izelpas laikā. Lai nodrošinātu iekšējā spiediena atšķirību krūtīs un vēdera dobumā, ir blīva barjera - diafragma. Tas satur arī muskuļu šķiedras.

Visas šīs grupas var pakļaut krūškurvja muskuļu stiepšanai. Bet parādās traumas dažādas nodaļas pavisam citādāks.

Muskuļu šķiedru mikroskopisko plīsumu cēloņi ir sadalīti mājsaimniecības, somatiskos un sporta veidos. Stiepšanās visbiežāk notiek slodzes laikā. krūšu muskulis. To veicina spēka vingrinājumi ar svaru celšanu. Citi riska faktori ietver:

• tieši un tangenciāli sitieni krūškurvja zonā;
• pēkšņas kustības;
• pietiekamas fiziskās sagatavotības trūkums, lai veiktu uzdotos uzdevumus;
• krīt āra spēļu laikā;
• asi ķermeņa pagriezieni.

Sadzīves cēloņi var veicināt krūškurvja muskuļu izstiepšanos jebkurā nodaļā. Tie var būt kritieni, nesamērīgas sagatavotības un smagumu fiziskā spēka celšana, ilgstoša muskuļu sasprindzinājums stresa situācijās. Visbiežāk tiek skarti starpribu muskuļi un diafragma somatiskās slimības, kas tiek pavadīti stiprs klepus, vēdera uzpūšanās, barības vada diafragmas trūces klātbūtne un vairākas citas patoloģijas.

Izstiepta krūšu muskuļa simptomi

Krūšu muskuļa stiepšanās simptomi parādās uzreiz pēc traumas. Tās ir asas sāpes un plecu jostas mobilitātes amplitūdas samazināšanās. Var būt arī grūti pagriezt rumpi, noliekt un pat dziļi elpot. Virs ievainotās virsmas ātri veidojas zemādas audu tūska. Muskuļu šķiedras kontraktilitāte vispirms palielinās, pēc tam pakāpeniski samazinās, augot iekšējai hematomai. Tāpēc ir ļoti svarīgi uzreiz pēc traumas nodrošināt traumētās ķermeņa daļas atpūtu un pielikt aukstumu sāpju vietai. Tā var būt ledus ūdens pudele, ledus gabaliņi no saldētavas vai pat saldētu dārzeņu maisiņi. Muskuļu šķiedru atdzišana noved pie mazo kapilāru sašaurināšanās, kas piegādā asinis šai ķermeņa daļai. Tiek samazināts eksudāta daudzums izveidotajās mikroskopiskās dobuma "kabatās" šķiedru pārrāvuma vietās. Tas viss veicina ātru dziedināšanu un rehabilitāciju.

Krūškurvja muskuļu stiepšanās simptomi starpribu telpās var parādīties pēc sitiena, asas elpas vai uz akūta ilgstoša sausa klepus lēkmes fona. Gar piekrastes velvēm ir vieglas sāpes, kas palielinās ar dziļu iedvesmu un palpāciju. Tūska un ādas hematomas ar šo traumu formu nenotiek. Rehabilitācijas periods bez atkārtota ārkārtēja stresa var būt 4-5 dienas. Taču ar ilgstošu sausu klepu ar katru kurtozi var rasties ievainotās virsmas padziļinājums, bojājuma pakāpe palielinās. Šajā gadījumā pilnīga atveseļošanās starpribu muskuļi parādās tikai pēc 2 - 3 nedēļām pēc klepus galīgās sadzīšanas.

Diafragmas krūšu muskuļu stiepšanās simptomi parādās pēc kāda laika. Tas var būt neliels vēdera un krūškurvja iekšējo orgānu nobīde. Visbīstamākais stāvoklis, kurā veidojas diafragmas muskuļu trūce (izvirzīšanās). Ir gadījumi, kad pēc traumām ar sastiepumu izveidojās plaša diafragmas trūce, kurā iekrita žultspūslis, zarnu cilpas, daļa kuņģa. Bojājuma pusē notiek pakāpeniska plaušu audu saspiešana. Nepieciešama ārkārtas operācija.

Krūšu muskuļu stiepšanās diagnostika tiek veikta, izmantojot tomogrāfijas un rentgena pētījumu metodes. Nepieciešams izslēgt ribu, atslēgas kaula un akromiālo procesu lūzumus.

Izstieptu krūšu muskuļu ārstēšana

Galvenā krūšu kaula sastiepuma ārstēšanas metode ir atpūta, aukstuma lietošana un sildošas, asinis uzlabojošas ziedes (tās ieteicams lietot 48 stundas pēc traumas). Atveseļošanās periods var ilgt līdz 14 dienām. Šobrīd ir jāizslēdz visi veidi fiziskā aktivitāte. Pirmajās 3 dienās jums jāievēro gultas režīms. Ja ir klepus, jāveic pasākumi tā novēršanai (mukolītiskie un pretklepus līdzekļi).

lielāka atbildība un integrēta pieeja nepieciešams rehabilitācijas periods. Atkarībā no traumas smaguma, tas var ilgt no 3 nedēļām līdz 4 mēnešiem. Šajā laikā mērens fiziski vingrinājumi pieredzējuša instruktora uzraudzībā. Lielisks instruments atveseļošanās ir Masoterapija saistībā ar refleksoloģiju.

Mūsu manuālās terapijas klīnikā ir izstrādāti terapeitisko un rehabilitācijas efektu kompleksi, kas ļauj ne tikai atjaunot krūšu muskuļus pēc stiepšanās, bet arī stiprināt tos, palielināt šķiedru un saišu elastību. Katram pacientam tiek izmantota individuāla pieeja atkarībā no sastiepuma smaguma pakāpes un vispārējās fiziskās sagatavotības.

Slēgtas diafragmas traumas bērniem ir salīdzinoši reti sastopamas un ir smagas traumas rezultāts. No mūsu klīnikā operētajiem bērniem 1 tika uzņemts pēc kritiena no liela augstuma un 5 tika notriekti vai saspiesti ar automašīnu. Diafragmas plīsuma mehānisms parasti ir saistīts ar pēkšņu un strauju intraabdominālā spiediena palielināšanos. Šajā sakarā vēdera saspiešanas gadījumos ar iegurņa lūzumu īpaši jābrīdina ķirurgs par iespējamu diafragmas plīsumu. Traumas lokalizējas galvenokārt kreisajā pusē, biežāk cīpslu centra rajonā vai gar plaisām starp atsevišķām muskuļu grupām, dažkārt izplatoties uz perikardu. Caur radušos brūces defektu vēdera dobuma orgāni (kuņģis, zarnas, liesa u.c.) pārvietojas pleiras dobumā, saspiežot plaušas, novirzot mediastīnu pretējā virzienā. Šo stāvokli sauc par akūtu traumatisku diafragmas trūci. Diafragmas plīsums parasti ir viena no kombinētās vēdera traumas sastāvdaļām. Retāk rodas izolēti diafragmas bojājumi. Šādos gadījumos plaisa var netikt atpazīta. Pēc tam vēdera dobuma orgāni caur diafragmas defektu periodiski tiek pārvietoti krūšu dobumā. Ir "hroniska" traumatiska diafragmas trūce. Šīs slimības gadījumā nepieciešamība pēc steidzamas ķirurģiskas iejaukšanās rodas tikai tādu komplikāciju gadījumos, kas pēc būtības ir līdzīgas komplikācijām, kas novērotas viltus iedzimtas diafragmas trūces gadījumā.

klīniskā aina. Izolētiem diafragmas bojājumiem nav raksturīgas pazīmes. Bērns sūdzas par sāpēm vēderā un krūtīs, elpas trūkumu. Dažai diagnostikas vērtībai ir sāpju apstarošana plecā vai plecu joslā. Vēdera palpācija ir sāpīga augšējās daļās. Bērna vispārējais stāvoklis strauji pasliktinās līdz ar pārvietošanos krūšu dobumā un vēdera dobuma orgānu pārkāpumiem. Attīstās smaga šoka attēls. Izteikti elpošanas un sirdsdarbības traucējumi. Fiziskie dati krūškurvja izpētē ir atkarīgi no vēdera dobuma orgānu kustības pakāpes. Kā likums, notiek videnes robežu maiņa. Ja ir notikusi ievadīšana kuņģa vai zarnu krūšu dobumā, tad uz sitieniem tiek konstatēts timpanīts un auskultācijas laikā šļakatu troksnis. Aknu vai liesas pārvietošanos krūšu dobumā pavada perkusijas skaņas blāvums attiecīgajās vietās, un klausoties elpošanas trokšņi netiek atklāti.

Visgrūtākais ir pārrāvuma diagnoze kombinētā vēdera traumas gadījumā. Parasti izteiktāki vēdera bojājuma simptomi, ko papildina intraabdomināla asiņošana un smags šoks, pilnībā maskē diafragmas traumu. Tikai gadījumos, kad vēdera dobuma orgāni ir ievērojami pārvietoti krūškurvja dobumā, izraisot ievērojamu elpošanas traucējumus, var būt aizdomas par akūtu traumatisku diafragmas trūci. Fiziskie dati palīdzēs

neveiksmīga diagnostika. Galīgo spriedumu par vēdera dobuma orgānu pārvietošanos krūtīs var pieņemt pēc rentgena izmeklēšanas. Attēlos krūškurvja dobumā ir skaidri redzami kuņģa gāzes burbuļi vai tipisks zarnu cilpu aizvainojums. Liesas pārvietošanās ir mazāk skaidri noteikta.

Diafragmas plīsuma diferenciāldiagnoze tiek veikta ar plaušu bojājumiem (hemopneimotoraksa klātbūtnē). Klīniskā attēla īpašā sarežģītība un šo bojājumu smagums rada ievērojamas diagnostikas grūtības. Bojājuma būtību var noskaidrot tikai ar rentgena pārbaudi.

Ārstēšana- ķirurģiska. Atklātais diafragmas plīsums ir norāde uz tūlītēju operāciju.

Pirmsoperācijas sagatavošana tai jābūt īslaicīgai un intensīvai, lai novērstu šoku. Operācija tiek veikta ar endotraheālu anestēziju un aizsargājošu asins pārliešanu.

Diafragmas remonta tehnika. Veiciet vidējo laparotomiju, rūpīgu vēdera dobuma orgānu pārskatīšanu. Atklātais diafragmas defekts pēc hemostāzes tiek sašūts ar vienu atsevišķu zīda šuvju rindu. Ar malas plīsumiem diafragma tiek piešūta pie krūškurvja sienas, apvelkot diegu ap ribu. Operāciju pabeidz vēdera sienas brūces pa slāņa šūšana. Pneimotorakss tiek izvadīts ar pleiras dobuma punkciju un gaisa atsūkšanu ar Dženetas šļirci, vienlaikus paplašinot plaušas ar anestēzijas aparātu.

Ar kombinētu traumu, papildus smagam šokam, bērnam parasti palielinās iekšējās asiņošanas parādība. Ķirurģiska iejaukšanās šādos gadījumos netiek aizkavēta. Bērns nekavējoties tiek nogādāts operāciju zālē, ar strūklu (vienlaikus 2-3 vēnās) pārlej asinis, sāk anestēziju un. ķirurģiska iejaukšanās. Ārsta taktika, izvēloties traumas seku likvidēšanas kārtību, ir atkarīga no operatīvās atziņas. Pirmkārt, tiek apturēta asiņošana, pēc tam tiek šūti (rezekcija) bojātie dobie orgāni, un visbeidzot tiek novērsts diafragmas plīsums. Šī secība var tikt pārkāpta konstatētā bojājuma īpašību dēļ.

pēcoperācijas ārstēšana. Izolēta diafragmas plīsuma gadījumā pēcoperācijas periodā terapeitiskajiem pasākumiem jābūt vērstiem uz ķirurģiskas infekcijas un komplikāciju novēršanu plaušās. Bērnam tiek nozīmētas antibiotikas, skābekļa terapija, viņam tiek piešķirta paaugstināta pozīcija. Nākamajā dienā pēc operācijas tiek noteikti aktīvi elpošanas vingrinājumi. Kontroles rentgenogrāfija tiek veikta 2-3 dienu laikā. Identificēts hemotorakss ir norāde uz pleiras dobuma punkciju. Kombinētas un kombinētas traumas gadījumā tiek nozīmēts (izņemot iepriekš minēto) medicīniskie pasākumi Ieteicams pēcoperācijas periodā bērniem ar attiecīgo krūškurvja un vēdera dobuma orgānu bojājumiem.

Cietušo vidū ar slēgtām krūškurvja un vēdera traumām īpašu vietu ieņem pacienti ar diafragmas traumām. Šīs traumas rodas 0,5-5% no visiem vienlaicīgu traumu gadījumiem. Apmēram 70% šādu upuru mirst no šoka, asins zuduma un elpošanas mazspēja, un diafragmas plīsumi tiek atklāti tikai autopsijā. Visbiežāk tiek plosīta diafragmas kreisā puse, jo aknas absorbē lielāko daļu trieciena enerģijas un tādējādi aizsargā diafragmas labo pusi. Diafragmas plīsums abās pusēs tiek novērots reti (ne vairāk kā 10% gadījumu). Vēl retāk ir vairāki diafragmas bojājumi.

Plaisa bieži rodas uz robežas starp muskuļu un cīpslu daļu. Diafragmas plīsuma forma un lielums ir ļoti dažādi (53.-35. att.).

Rīsi. 53-35. Diafragmas plīsums (intraoperatīvs foto).

Lielākajai daļai upuru diafragmas plīsumi rodas ar smagu vienlaicīgu traumu ar trīs līdz piecu anatomisko reģionu bojājumiem. Diafragmas plīsumi var izraisīt vēdera dobuma orgānu pārvietošanos pleiras dobumā. Ar kreisās puses plīsumiem kuņģis, resnā, tievā zarna un liesa biežāk tiek pārvietoti pleiras dobumā; ar labo pusi - aknas, žultspūslis. Šāda kustība ir bīstama iespējama orgānu pārkāpuma dēļ ar nekrozes attīstību.

Diagnostika

Slēgtu diafragmas traumu diagnostika bieži vien rada ievērojamas grūtības pat tad, ja tiek izmantotas modernas metodes. Bieži diafragmas plīsumi netiek diagnosticēti pat laparotomijas laikā slēgtai vēdera traumai ar iekšējo orgānu bojājumiem.

Visbiežāk pacienti sūdzas par elpas trūkumu, elpas trūkumu, gaisa trūkuma sajūtu, sāpēm krūtīs elpojot, sāpēm vēderā. Pacienta pozīcija bieži ir piespiedu kārtā, uzvedība ir nemierīga. Āda bieži ir bāla, traumas pusē elpojot ir aizlikts krūšu kurvis. Tie atklāj perkusijas skaņas blāvumu krūškurvja lejasdaļās labajā pusē, ko izraisa aknu pārvietošanās pleiras dobumā, bungādiņu skaņas, ko izraisa kuņģa vai zarnu kustība pleiras dobumā, kad diafragma ir plīsusi. pa kreisi. Bojājuma pusē elpošana parasti ir strauji novājināta vai vispār nav dzirdama. Kad zarnu cilpas pārvietojas pleiras dobumā, ir dzirdami zarnu trokšņi, taču šis simptoms ne vienmēr tiek atklāts. Pulss ir paātrināts, ir tendence uz arteriālo hipotensiju. Vēders var būt asimetrisks. Ja diafragmas plīsums tiek kombinēts ar parenhīmas orgānu bojājumiem un intraabdominālu asiņošanu, tiek noteikts perkusijas skaņas blāvums vēdera slīpajās vietās. Vēdera palpācija ir nedaudz sāpīga. Dobu orgānu bojājumu gadījumā tiek noteikti peritoneālās kairinājuma simptomi.

Dažādi laboratoriskie izmeklējumi (asins analīzes, urīna analīzes, bioķīmiskās asins analīzes u.c.) ir tikai palīgdiagnostikas metodes, kas nesniedz nekādu raksturīgu informāciju. Diafragmas plīsumu diagnostikā vadošā loma joprojām ir rentgena metodei, taču pēdējā laikā to arvien vairāk apvieno ar ultraskaņu, rentgena datortomogrāfiju, torakoskopiju. Diafragmas, īpaši tās kreisās puses, plīsuma rentgena diagnoze ir iespējama tikai tad, ja vēdera dobuma orgāni (parasti resnās zarnas kuņģis vai liesas izliekums) tiek pārvietoti krūšu dobumā. Ja nav šādas kustības kreisajā pusē un ar diafragmas labās puses plīsumu, tās bojājumu rentgena diagnostika rada zināmas grūtības.

Ja ir aizdomas par diafragmas kreisās puses plīsumu, ir nepieciešams kontrastēt kuņģi ar bārija suspensiju vai ūdenī šķīstošu kontrastvielu. Ja pacients atrodas komā, kontrastvielu ievada caur nazogastrālo zondi. Kad diafragma ir plīsusi, kuņģis atrodas pleiras dobumā, barības vads ir nobīdīts pa labi no mugurkaula (53.-36. att.).

Rīsi. 53-36. Rentgens ar diafragmas kreisā kupola plīsumu, kas noveda pie kuņģa darbības traucējumiem.

Cietušajam ar aizdomām par resnās zarnas pārvietošanu pleiras dobumā tiek veikta irrigogrāfija (53.-37. att.).

Rīsi. 53-37. Rentgena (irrigogramma) ar diafragmas kreisā kupola plīsumu un resnās zarnas pārkāpumu.

Lai atšķirtu iespējamo diafragmas plīsumu, izriet no tās atbilstošās puses relaksācijas. Diferenciāldiagnostikas zīme, kas ļauj atšķirt diafragmas plīsumu no tā atslābuma, var būt līnijas biezums, kas robežojas ar gaisa dobumu (kuņģa forniks): relaksācijas laikā šī līnija attēlo kopējo kuņģa sieniņas un pati diafragma un var sasniegt 15 mm. Biežums pareiza diagnoze kreisās puses diafragmas plīsums ir 85%. Ar diafragmas plīsumiem labajā pusē rentgena metode ir neefektīva. Jāņem vērā, ka atsevišķos gadījumos plaušu mākslīgās ventilācijas laikā nav diafragmas bojājumu pazīmju. Tomēr pēc tam, kad pacients tiek pārcelts uz spontānu elpošanu, vēdera dobuma orgāni pārvietojas pleiras dobumā, kam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās.

Diafragmas plīsumu diagnostikā liela nozīme ir ultraskaņai pacienta stāvoklī guļus uz muguras, uz sāniem, sēdus, no zemribas, starpribu un epigastrālās piekļuves. Tiešās diafragmas plīsuma pazīmes ietver tā defekta vizualizāciju un vēdera dobuma orgānu kustības identificēšanu pleiras dobumā. Netiešas plīsuma pazīmes - augsta diafragmas stāvēšana, brīva šķidruma klātbūtne pleiras un vēdera dobumā, videnes nobīde. Ar diafragmas kreisās puses plīsumiem tika konstatēta pleiras lokšņu atdalīšanās ar neviendabīgas struktūras satura klātbūtni. Visbiežāk šie dati tiek interpretēti kā sarecēts hemotorakss. Ar diafragmas labās puses plīsumiem aknas, kā likums, tiek noteiktas ļoti augstu (otrās starpribu telpas līmenī), diafragmas kontūras ne vienmēr var izsekot.

Sarežģītos gadījumos, ja ir aizdomas par diafragmas plīsumu labajā pusē, kā arī diferenciāldiagnozes laikā ar diafragmas relaksāciju, videotorakoskopija ir visinformatīvākā. Tas jāveic uzmanīgi, izmantojot augšējās pieejas, jo pastāv pleiras dobumā pārvietoto vēdera orgānu bojājumu risks.

Ārstēšana

Visos gadījumos, kad tiek noteikta diafragmas plīsuma diagnoze, cietušajiem indicēta neatliekamā operācija. Diafragmas brūce ir jāsašuj pēc iekšējo orgānu bojājumu novēršanas. Orgānu pārvietošana no pleiras dobuma uz vēdera dobumu ir salīdzinoši vienkārša, jo nākamajās stundās un dienās pēc traumas nav spēcīgu saaugumi. Jāuzsver, ka gadījumos, kad kuņģis ir pārvietojies pleiras dobumā, vispirms jāmēģina to iztukšot ar caur degunu vai muti ievietotu zondi. Dažreiz, lai atvieglotu šo manipulāciju, ir nepieciešams nedaudz paplašināt diafragmas brūci. Ja nav iespējams nolaist pleiras dobumā pārvietotos vēdera dobuma orgānus, tiek veikta torakolaparotomija vai papildu torakotomija. Tas pats attiecas uz pārkāpuma gadījumiem prolapsētu orgānu diafragmas brūcē. Operācijās ar diafragmas plīsumu kreisajā pusē 14 dienu laikā no traumas brīža par izvēles metodi tiek uzskatīta laparotomija, vēlāk – laterālā torakotomija. Operācijās ar diafragmas plīsumu labajā pusē jebkurā laikā optimāla ir torakotomija septītajā starpribu telpā.

Diafragmas plīsumus šuj ar atsevišķām lavsāna šuvēm vai divu rindu vienlaidu sintētisko šuvi (53.-38. att.).

Rīsi. 53-38. Sašūts diafragmas plīsums (intraoperatīvs foto).

Diafragmas malas pirms šūšanas jāizgriež tikai tad, ja tās ir saspiestas. Diafragmas šuvju mazspēja ir reti sastopama.

Pēcoperācijas periods lielākajai daļai pacientu ir grūts. Pēcoperācijas un kopējā mirstība diafragmas plīsumos saglabājas augsta – attiecīgi 35% un 60%. Vairumā gadījumu tas ir saistīts ar saistīto orgānu bojājumu smagumu.

Gaisa sadalītāja komplektā Nr.483.000 ietilpst: galvenā daļa, galvenā daļa un divu kameru tvertne. (13.2. att.).

Rīsi. 13.2. Lādētājs

Divu kameru rezervuārā ir filtrs 34, darba kamera (RC) ar tilpumu 6 litri un spoles kamera (SC) ar tilpumu 4,5 litri, cauruļvadi no bremžu līnijas (TM) ir savienoti ar to caur atvienošanas vārsts, rezerves rezervuārs (SR) un bremžu cilindrs (TC). Uz divu kameru tvertnes korpusa 36 ir rokturis bremzēšanas režīmu pārslēgšanai (nav parādīts attēlā): tukšs, vidējs un noslogots. Galvenā un galvenā daļa ir piestiprināta pie divu kameru tvertnes, kurā ir koncentrētas visas ierīces darba vienības.

Galvenā daļa sastāv no korpusa 28 un vāka 25, kurā atrodas mezgls darbības (brīvdienu) režīmu pārslēgšanai: plakans un kalns. Šajā komplektā ietilpst rokturis 22 ar kustīgu aizturi 23 un diafragma 24, kas ar divām atsperēm piespiesta uz sēdekļa 20 ar kalibrētu caurumu 0,6 mm diametrā. VR plakanajā darbības režīmā atsperu spēks uz diafragmas 24 ir 2,5 - 3,5 kgf / cm 2, kalnu režīmā - 7,5 kgf / cm 2. Galvenās daļas korpusā atrodas: galvenais korpuss, papildu iztukšošanas bloks un maiguma vārsts.

Galvenajā orgānā ir gumijas galvenā diafragma 18, kas iestiprināta starp diviem alumīnija diskiem 19 un 27 un noslogota ar atgriešanās atsperi. Kreisā diska 27 kātā ir divi caurumi ar diametru 1 mm un stūmējs 30, bet labā diska 19 gala daļā ir trīs caurumi ar diametru 1,2 mm (vai divi caurumi ar diametru no 2 mm). Galvenā diafragma sadala galveno daļu divās kamerās: galvenajā (MK) un spole (ZK). Disku dobumā atrodas ar atsperi noslogots virzulis 2, kuram ir necaurlaidīgs aksiālais kanāls 26 ar diametru 2 mm un trīs radiālie kanāli ar diametru 0,7 mm katrs. Virzuļa sēdeklis ir galvenās diafragmas kreisais disks.

Papildu izplūdes mezglā ir iekļauts atmosfēras vārsts 14 ar ligzdu 33, papildu izplūdes vārsts 32 ar ligzdu 31 un papildu izplūdes manšete 17 ar ligzdu 29. Papildu izplūdes manšete 17 darbojas kā pretvārsts. Visi vārsti tiek piespiesti ar atsperēm pie segliem. Atmosfēras vārsta spraudnī 13 ir caurums ar diametru 0,9 mm (pirms BP modernizācijas - 0,55 mm), papildu izplūdes vārsta ligzdā 31 ir seši caurumi, caur kuriem tiek izvadīts dobums aiz vārsta. savienots ar papildu izlādes kanālu (CDR), papildu izlādes manšetes seglos 29 ir izvietoti seši caurumi ar diametru 2 mm katrs.

Mīkstuma vārsts 16 ir noslogots ar atsperi 1,5-3,5 kgf, un tā vidusdaļā ir gumijas diafragma 15. .65 mm). Dobums zem maiguma vārsta diafragmas pastāvīgi saskaras ar atmosfēru.

Galvenā daļa sastāv no korpusa 37 un vāka 1. Vāciņā atrodas atlaišanas vārsts 39 ar pavadu 38. Galvenie un izlīdzināšanas korpusi, pretvārsts 7 un kalibrēta atvere ar diametru 0,5 mm atrodas ķermenis.

Galvenajā korpusā ietilpst galvenais virzulis 2, kas noslogots ar atsperi 4 ar spēku 20 kgf, ar dobu stieni 3. Dobā stieņa iekšpusē ir bremžu vārsts 8, kas noslogots ar atsperi. kura segli ir doba stieņa gala daļa. Dobajam kātam ir arī viens 1,7 mm caurums un četri 3 mm caurumi. Kāts ir noslēgts ar sešām gumijas aproces 5 un 6.

Izlīdzināšanas korpuss ietver izlīdzināšanas virzuli 9, kas noslogots ar lielām 10 un mazām 11 atsperēm. Lielās atsperes pievilkšanu regulē vītņota uzmava 35 ar atmosfēriskām atverēm, mazās atsperes ietekme uz izlīdzināšanas virzuli tiek mainīta ar kustīgu aizturi 12, kas savienots ar bremzēšanas režīma pārslēgšanas rokturi. Ekscentriskais slēdzis iedarbojas tikai uz iekšējo atsperi. Ārējā režīma atspere rada tukšu bremzēšanas režīmu. Iekšējā atspere, kad tā ir pilnībā saspiesta, kopā ar ārējo atsperi veido noslogotu bremzēšanas režīmu. Vidējā režīmā ekscentriķis pilnībā atbrīvo iekšējo atsperi. Šo atsperi noslogo balansēšanas virzulis tikai pēc tam, kad līnija ir izlādējusies par 0,9 kgf/cm2 vai vairāk. Kad tukšais režīms ir ieslēgts, visā izlīdzinošā virzuļa gājienā tas nenoslogo iekšējo atsperi, tā ir brīva. Izlīdzināšanas virzulim ir divi caurumi diskā, lai savienotu bremžu kameru (TC) ar TC kanālu un caurejošu aksiālu atmosfēras kanālu ar diametru 2,8 mm.

Starp galveno daļu un divu kameru tvertni ir nipelis ar caurumu ar diametru 1,3 mm.

Modernizētajam VR vad. Nr. 483.000 M papildu izlādes manžetes seglos 29 ir kanāls ar diametru 0,3 mm, caur kuru MC pastāvīgi sazinās ar dobumu "P1" aiz papildu izlādes aproces. Virzuļa augšējais radiālais kanāls ir nobīdīts pa labi attiecībā pret tā apakšējiem radiālajiem kanāliem, lai palielinātu VR jutību pret atbrīvošanu un paātrinātu atlaišanas sākumu vilciena astes daļā. Virzuļa augšējā radiālā kanāla atrašanās vieta ir izvēlēta tā, lai, galvenajai diafragmai pārvietojoties atbrīvošanas pozīcijā (pa labi), RC, “P” dobums (dobums pa kreisi no diafragmas 24 no atlaišanas režīma slēdža) un MC sazinās pa šo kanālu, un kanāls ar diametru 0,3 mm būtu starp otru, pirms RK un ZK sazinās pa virzuļa apakšējiem radiālajiem kanāliem.

13.2. Gaisa sadalītāja darbība

Uzlāde plakanā režīmā. Saspiestais gaiss no TM nonāk divu kameru tvertnē. Daļa gaisa caur filtru 34, caurumu 1,3 mm un pretvārstu 7 nonāk SR. ZR uzlādes laiks no 0 līdz 5 kgf / cm 2 ir 4-4,5 minūtes.

Daļa gaisa iekļūst MK, izraisot galvenās diafragmas 18 novirzi pa labi, līdz tā apstājas ar diska 19 gala daļu atbrīvošanas režīma slēdža diafragmas seglos 20. Šajā gadījumā divi caurumi ar diametru 1 mm kreisā diska 27 kātā šķērsgriezumā sakritīs ar sešiem caurumiem ar diametru 2 mm papildu izlādes aproces seglos 29. Caur šiem caurumiem gaiss no MC nonāk dobumā "P1" (pa kreisi no papildu izplūdes aproces 17) un pēc tam caur virzuļa aksiālajiem un augšējiem radiālajiem kanāliem - dobumā "P" (pa labi no atlaišanas režīma slēdža diafragma 24), no kurienes caur apakšējiem radiālajiem kanāliem virzulis - ZK. (skat. 13.2. att.).

Gaiss no SC iederas zem manšetes, kas ir stingri nostiprināta uz maiguma vārsta kāta 16, un gaiss no MK caur kalibrētu caurumu ar diametru 0,9 mm maiguma vārsta kanālā - zem vārsta gala daļas. Pie gaisa spiediena ZK 1,5–3,5 kgf / cm 2, maiguma vārsts paceļas, pārvarot atsperes spēku, un otrā veidā atver gaisa pāreju no MK uz ZK, paātrinot uzlādi. pēdējais.

Gaisa iedarbībā no SC un atlaišanas atsperes 4 spēka galvenais virzulis 2 ieņem galējo kreiso (atlaišanas) pozīciju, kurā gaiss no SC sāks ieplūst CV caur caurumu ar diametru. no 0,5 mm galvenās daļas korpusā 37. Caur kanālu RK gaiss nokļūst galvenajā daļā un caur atveri ar diametru 0,6 mm sēdeklī 20 nonāk atbrīvošanas režīma slēdža diafragmā 24, iedarbojoties uz to pa gredzenveida laukumu, kas ir lielāks par laukumu, kas ir ko ietekmē gaiss no dobuma "P". Kad spiediens no RC uz diafragmu 24 ir lielāks par 2,5 - 3,5 kgf / cm 2, pēdējais tiek nospiests no segliem 20 pa labi, tādējādi atverot otro RC uzlādes veidu no "P" dobuma (no MC) caur caurumu ar diametru 0,6 mm.

Kazahstānas Republikas uzlāde no 0 līdz 5 kgf / cm 2 plakanajā režīmā notiek 3 - 3,5 minūtēs

Uzlāde kalnu režīmā. Kalnu režīmā Kazahstānas Republikas gaiss nevar izspiest diafragmu 24, jo režīma atsperu spēks uz to ir 7,5 kgf/cm 2. Tāpēc RK uzlāde kalnu režīmā tiek veikta tikai vienā veidā - caur caurumu ar diametru 0,5 mm galvenās daļas korpusā.

RK uzlādes laiks no 0 līdz 5 kgf / cm 2 kalnu režīmā ir 4 - 4,5 minūtes.

Kad spiedieni MK, ZK un RK ir izlīdzināti, galvenā membrāna 18 atgriešanās atsperes iedarbībā iztaisnojas vidējā stāvoklī, kurā stūmējs 30 balstās pret virzuli 21 un papildu izplūdes vārsts 32, divi. atveres kreisā diska kātā pārsniedz papildu izplūdes 17 aproci, galēji labi virzuļa radiālie kanāli iziet no "P" dobuma. (skat. 13.3. attēlu).

Galvenās diafragmas vidējā (vilciena) pozīcija (13.3. att.) ir bremzēšanas gatavības pozīcija. Šajā gadījumā MK un ZK tiek savienoti viens ar otru caur kalibrētu caurumu ar diametru 0,9 mm mīkstuma vārsta kanālā. RK un ZK - caur caurumu ar diametru 0,5 mm galvenajā daļā, dobumu "P" un RK - caur atveri ar diametru 0,6 mm atlaišanas režīma slēdža diafragmas seglos. (Kalna pasta dobums « P "un RK nr).

Vienlaikus ar uzlādi tiek atbrīvota arī bremze, tas ir, TC saziņa caur izlīdzināšanas virzuli 9 ar atmosfēru. Lai iegūtu lielāku skaidrību, turpmāk tiks aplūkots rūdīšanas process dažādos VR darbības režīmos.

13.3. att. Vilciena pozīcija.

Maigums. Lēnām samazinoties spiedienam TM ar ātrumu līdz 0,3–0,4 kgf / cm 2 minūtē, gaiss no RC ieplūst maiņstrāvā un no turienes MC caur caurumu ar diametru 0,9 mm maiguma vārsta kanāls. Šajā gadījumā spiedieni MC un ZK tiek izlīdzināti, un galvenās diafragmas novirze uz bremzēšanas stāvokli (pa kreisi) nenotiek. Papildu izplūdes vārsts 32 paliek aizvērts.

Kad spiediens TM samazinās ar ātrumu līdz 1,0 kgf/cm 2 minūtē, iepriekš minētajam ceļam tiek pievienots otrais maiguma ceļš. Gaisam no SC nav laika ieplūst MC caur caurumu ar diametru 0,9 mm, kas izraisa galvenās diafragmas novirzi pa kreisi. Tajā pašā laikā stūmējs 30 un virzulis 21 sāk kustēties pa kreisi. Stūmējs nedaudz atver papildu izplūdes vārstu 32 un gaiss no SC caur virzuļa kanāliem un atvērto papildu izplūdes vārstu ieplūst papildu izplūdes kanālā ( CDR) un tālāk atmosfērā caur balansēšanas virzuļa aksiālo kanālu 9. gaiss caur papildu izplūdes vārstu tiek automātiski drosēts tā, lai SC izlādes ātrums atbilstu TM izlādes ātrumam. Spiediens MC un ZK ātri izlīdzinās, un galvenā diafragma ieņem vilciena pozīciju.

Maksimālais izlādes ātrums TM, neizraisot VR līdz bremzēšanai, ir atkarīgs no spiediena starpības abās manšetes pusēs 17 papildu izlāde, un to nosaka tās atsperes spēks.

Bremzēšana.

Rīsi. 13.4. Darba bremzēšana

Kad spiediens TM (un līdz ar to arī MC) samazinās ar darba vai avārijas bremzēšanas ātrumu (ar darba bremzēšanu vismaz par 0,5 kgf / cm 2), galvenā diafragma noliecas pa kreisi un stūmējs pilnībā atveras. papildu izplūdes vārsts, (sk. .13.4. att.). Tajā pašā laikā gaisa dobums "P1" aiz papildu izlādes manžetes strauji tiek izvadīts CDR un tālāk atmosfērā un TC caur izlīdzināšanas virzuli 9. Ar MC spiedienu papildu izlādes aproce. tiek nospiests no sēdekļa 29 pa kreisi, un gaiss no MC strauji ieplūst CDR, TC un atmosfērā caur balansēšanas virzuli. (TM papildu izlāde).

Straujš spiediena kritums MC izraisa galvenās diafragmas tālāku novirzi pa kreisi, kā rezultātā papildu izplūdes vārsta kāts tiek nospiests no atmosfēras vārsta 14 ligzdas 33, kas atver papildu gaisa izplūdi. no MC uz atmosfēru caur atveri ar diametru 0,9 mm spraudnī 13. Spiediena krituma ātrums MK palielinās, un galvenā diafragma atkal noliecas pa kreisi, līdz tā apstājas ar disku 27 papildu seglos. izlādes manšete. Tā kā līdz šim brīdim visas aproces 17 un vārstu 32 un 14 brīvās spraugas jau ir atlasītas, stūmējs un virzulis nekustēsies un. tāpēc starp virzuli un kreiso disku 27 (virzuļa ligzdu) rodas gredzenveida sprauga. Tas nodrošina intensīvas SC izplūdes sākšanos atmosfērā (un daļēji TC): caur diska 19 gala atverēm, virzuļa gredzenveida spraugu, papildu izplūdes vārstu 32, KDR un izlīdzināšanas ierīci. virzulis, un diska 19 gala atveres, virzuļa gredzenveida sprauga, papildu izplūdes vārsts 32. KDR un izlīdzināšanas virzuli, un paralēli - caur atmosfēras vārstu 14. (Ar papildu TM izlādi un sākotnējo SC izlādi spiediens TC nepārsniegs 0,3 - 0,4 kgf / cm 2, un kopējā vērtība no TM papildu izplūdes ir 0, 4 - 0,45 kgf / cm 2).

Vienlaicīgi ar spiediena kritumu maiņstrāvā, spiediens maiņstrāvā sāk samazināties sakarā ar gaisa plūsmu no maiņstrāvas uz maiņstrāvu caur caurumu ar diametru 0,5 mm galvenās daļas korpusā. Kad spiediens SC pazeminās par 0,4 - 0,5 kgf / cm 2 (CV šajā brīdī spiediens pazemināsies par 0,2 - 0,3 kgf / cm 2), galvenais virzulis CV spiediena ietekmē sāk pārvietoties uz pa labi, pārvarot spēka atsperes 4. Kad galvenais virzulis ir pagājis apmēram 7 mm, tas ar savu disku atvienos ZK un RK, bremžu vārsts 8 sēdēs uz izlīdzināšanas virzuļa kāta, bloķējot tā atmosfēras kanālu, četri 3 mm caurumi galvenā virzuļa dobajā stienī 3 sakritīs ar kanālu ЗР, un dobā stieņa aproce 6 bloķēs CDR. Šajā gadījumā gaisa spiediens uz papildu izplūdes aproci tiek izlīdzināts (sakarā ar intensīva izaugsme spiediens KDR) un tas tiek nospiests pret segliem ar atsperi, atvienojot ZK no MC un apturot TM papildu izlādi. SC turpina izvadīt atmosfērā caur galvenās diafragmas labā diska gala caurumiem, gredzenveida spraugu starp virzuli un kreiso disku un atmosfēras vārstu.

Turpinot samazināt spiedienu ZK caur atmosfēras vārstu 14, galvenais virzulis turpina kustēties pa labi. Tā kā izlīdzināšanas virzulis paliek nekustīgs, starp bremžu vārstu 8 un tā ligzdu (dobā stieņa gala daļu) rodas gredzenveida sprauga, caur kuru gaiss no SR sāk intensīvi ieplūst bremžu kamerā (TC) un no tās uz. TC. Spiediena paaugstināšanās TC ātrā tempā (spiediena lēciens) turpināsies, līdz gaisa spiediens no TC uz balansēšanas virzuli kļūst lielāks par režīma atsperu 10 un 11 spiedienu uz to (atkarībā no bremzēšanas režīma - viens vai divi), vai pie dziļas TM izlādes (piemēram, pilna darba vai avārijas bremzēšanas laikā), kad galvenais virzulis pārvietojas pa labi līdz pilnam gājienam (23–24 mm), un viens doba stieņa caurums ar diametru 1,7 mm sakrīt ar kanālu ЗР. Šo caurumu kopā ar aproci 5 uz dobā stieņa sauc par TC uzpildes palēninātāju vai bremzēšanas palēninātāju. Bremzēšanas palēninātājs palielina tirdzniecības centra uzpildes laiku vilciena priekšgalā, kas nodrošina vienmērīgu bremzēšanu.

VR darbība ir vienāda darba un avārijas bremzēšanai, ar vienīgo atšķirību, ka pēdējā gadījumā MK un ZK izlāde notiek līdz nullei.

pārklājas.

Pēc HM izplūdes caur vadītāja vārstu beigām SC izplūde atmosfērā turpinās caur atmosfēras vārstu 14, līdz spiediens tajā ir vienāds ar HM spiedienu. Šajā gadījumā galvenā diafragma ieņem vidējo pozīciju (pārklāšanās pozīciju), un atmosfēras vārsts aizveras. Papildu izplūdes vārsts paliek pusvirs.

Kad gaiss plūst no SR uz TC, palielinās arī spiediens TC. Kad spiediens tajā kļūst lielāks par režīma atsperu spēku uz balansēšanas virzuli, pēdējais sāk virzīties pa labi, saspiežot atsperes. Šajā gadījumā gredzenveida atstarpe starp bremžu vārstu un tā ligzdu pilnā kātā sāk samazināties. Līdz ar to samazinās arī gaisa pārplūdes ātrums no ZR uz tirdzniecības centru. Kad bremžu vārsts ir novietots uz sēdekļa, TC izrādās izolēts no SR, un TC tiek iestatīts noteikts spiediens, kas ir atkarīgs no spiediena samazināšanas apjoma TM un bremzēšanas režīma, kas iestatīts uz VR. .

Jo spēcīgāks ir režīma atsperu 10 un 11 spiediens uz izlīdzināšanas virzuli, jo lielāks gaisa spiediens TC, tas sāks kustēties pārklāšanās stāvoklī. Tāpēc, lai iegūtu dažādus bremzēšanas režīmus (tukša, vidēja un noslogota), uz balansēšanas virzuļa tiek mainīts režīma atsperu 10 un 11 spēks. Tas tiek panākts, mainot bremžu režīma slēdža roktura pozīciju. Izlīdzināšanas virzulis pārklāšanās pozīcijā uztur noteiktu iestatīto spiedienu TC. Tātad, piemēram, saspiestajam gaisam noplūstot no tirdzniecības centra, spiediens arī tirdzniecības centrā samazinās. Režīma atsperu iedarbībā balansēšanas virzulis pārvietosies pa kreisi, nospiežot bremžu vārstu 8 no sēdekļa. kas novedīs pie gredzenveida spraugas parādīšanās starp bremžu vārstu un dobā kāta galu. Šajā gadījumā gaiss no SR caur atvērto bremžu vārstu sāks ieplūst TC, bet no tā - TC. Kad gaisa spiediens TC pārsniedz režīma atsperu spēku, izlīdzināšanas virzulis pārvietojas pa labi un bremžu vārsts aizveras. ZR caur pretvārstu 7 tiek papildināts no TM.

BP Nr.483 pārklāšanās stāvoklī ir aizsargāts no spontānas izdalīšanās plakanajā režīmā ar nelielu (ne vairāk kā 0,3 kgf / cm 2) spontānu spiediena pieaugumu TM. Šajā gadījumā galvenā diafragma noliecīsies pret vāku, un virzuļa apakšējais labais radiālais kanāls iestiepsies “P” dobumā. Gaiss no maiņstrāvas sāks ieplūst maiņstrāvā, virzot galveno diafragmu uz vidējo pozīciju. Šajā gadījumā ir iespējama neliela spiediena pazemināšanās TC. tomēr pilns atvaļinājums nesanāks.

Kalnu atpūta.

Šī režīma iezīme ir iespēja iegūt pakāpenisku atvaļinājumu. Kalnu režīmā diafragma 24 gandrīz vienmēr tiek nospiesta pret savu sēdekli 20 ar atsperēm, jo ​​atsperu spēks ir 7,5 kgf/cm 2 . Tāpēc nav vēstījuma par Kazahstānas Republiku un “P” dobumu.

Lai iegūtu pilnīgu atvaļinājumu kalnu režīmā, galvenais virzulis jāpārvieto pa kreisi, līdz tas apstājas 1. vākā. Šim nolūkam spiediens SC jāpalielina līdz spiedienam RC, tas ir, 0,2 - 0,3 kgf / cm 2 zem sākotnējā lādētāja.

Ja spiediens SC tiek palielināts par mazāku daudzumu, tad, kad spiediens SC un SC tiek izlīdzināts, galvenais virzulis apstāsies starpstāvoklī, pirms sasniedz vāku. Tā kā, kad izlīdzināšanas virzuļa aksiālais kanāls ir atvērts, spiediens TC un TC samazinās, tad režīma atsperu 10 un 11 iedarbībā izlīdzināšanas virzulis sāks kustēties pa kreisi un tā kāts atpūšas. pret bremžu vārstu, apturot TC izplūdi atmosfērā. Bija atvaļinājuma posms. Ar sekojošu daļēju spiediena palielināšanos TM par atbilstošu daudzumu spiediens TC samazināsies.

Tādējādi kalnu režīmā atbrīvošana tiek iegūta spiediena atjaunošanas rezultātā HM. Pakāpeniski palielinot spiedienu TM, notiek pakāpenisks atvaļinājums. Tā kā spiediena pieauguma ātrums HM vilciena galvā ir lielāks nekā astē, galvas daļas atbrīvošana tiek iegūta agrāk.

Atpūta uz līdzenas zemes.

Izdalīšanās raksturu plakanajā režīmā nosaka spiediena pieauguma ātrums HM. Atkarībā no tā ir iespējama paātrināta un aizkavēta rūdīšanas procesa gaita.

Lēnām palielinoties spiedienam TM pie vilciena astes, galvenā diafragma noliecas uz vāka pusi, līdz virzuļa 21 apakšējais labais radiālais kanāls iestiepjas dobumā "P". Pārmērīgas izlādes vārsts aizveras. Tā kā šajā gadījumā atveres kreisā diska 27 kātā joprojām ir bloķētas ar papildu izlādes manšeti, ziņojumi MK un ZK nav uzstādīti. Gaiss no maiņstrāvas sāk ieplūst ZK. Šajā gadījumā galvenais virzulis sāks kustēties pa kreisi un bremžu vārsts attālinās no līdzsvara virzuļa kāta. Gaiss no TC sāk izkļūt atmosfērā pa aksiālo kanālu ar izlīdzināšanas virzuļa diametru 2,8 mm.

Galvenais virzulis, virzoties uz atbrīvošanas pozīciju, izspiež gaisu no CV dobumā “P” un no tā uz ZK, tas ir, spiediens ZK palielinās, bet CV tas samazinās. Līdz ar to galvenais virzulis bez apstāšanās līdz galam virzās uz vāku 1, un līdz ar to TC tiek nepārtraukti izvadīts atmosfērā no maksimālā spiediena līdz nullei.

Tādējādi kompozīcijas astē notiek paātrināta rūdīšana, kurā galvenais virzulis virzās uz rūdīto stāvokli, jo vienlaikus palielinās spiediens SC un samazinās RC.

Strauji palielinoties spiedienam TM vilciena galvā, galvenā diafragma noliecas pa labi, līdz tā apstājas ar disku 19 seglos 20. Papildu izplūdes vārsts aizveras. Gaiss no MC caur diviem caurumiem ar diametru 1 mm kreisā diska 27 kātā un virzuļa 21 aksiālajiem un radiālajiem kanāliem ieplūst dobumā "P", bet no tā - ZK. Spiediena palielināšanās SC izraisa galvenā virzuļa pārvietošanos uz atbrīvoto stāvokli un. līdz ar to tirdzniecības centra iztukšošana atmosfērā.

“P” dobumā tiek noteikts paaugstināts galvenais spiediens, kas neļauj tajā iekļūt gaisam no RC, tāpēc vilciena galvas daļā spiediens RC praktiski nekrītas, un izdalīšanās notiek lēni, tikai pateicoties. uz spiediena palielināšanos ZK.

Tādējādi atbrīvošanās skaņdarba galvā sākas agrāk, bet tā norit lēni, un skaņdarba astē sākas vēlāk, bet tā turpināsies ātrāk. Sakarā ar to plakanajā režīmā plūsmas laiks tiek izlīdzināts visā vilciena garumā.

Tāpēc tikai plakanajā režīmā pilns atvaļinājums, kam pietiek palielināt spiedienu mazutā par 0,2 - 0,3 kgf / cm 2 vai vairāk, atkarībā no spiediena samazināšanas mazuta bremzēšanas laikā.

Atvaļinājums plakanajā režīmā pēc avārijas bremzēšanas norit gandrīz līdzīgi, bet ilgāk, jo šajā gadījumā tika veikta pilnīga TM, RK un ZK izlāde.

Vispārīgā gadījumā plakanā atvaļinājuma režīms tiek iestatīts, vilcienam braucot pa posmu ar slīpumu līdz 0,018, kalnu režīmu - kad vilciens brauc pa posmu, kura slīpums pārsniedz 0,018.

13.3. VR konv. darba īpatnības. Nr.483 uz 8 asu automašīnām.

Diametrs iepirkšanās centrs 8 asu vagoniem ir 16 collu diametrs nekā parastajiem 4 asu vagoniem iepirkšanās centrs kas ir 14 collas. Lai izlīdzinātu iepildīšanas laiku iepirkšanās centrs dažādi apjomi (ja vilcienā ir gan 4 asu, gan 8 asu vagoni) ieslēgts VR uzstādīts uz 8 asu automašīnām, noņemiet aproci no doba stieņa 5 , t.i., izslēgt bremžu palēninātāja darbību.

13.4 Bojājumi V/P Nr.483.

1. Nav RK uzlādes. Iemesli: 0,5 mm cauruma aizsērēšana B/P galvenajā daļā; nepareiza galvenā virzuļa aproces uzstādīšana V / R remonta laikā.

2. ZR netiek uzlādēts vai tas ir lēns. Iemesls: caurumu aizsērēšana 1,3 mm.

3. V/P neiedarbojas bremzējot. Iemesli: gaisa noplūde no RK caur blīvi, caur izplūdes vārstu; izlaižot galvenā virzuļa aproci; filtra piesārņojums.

4. Spontāna atlaišana pēc darba bremzēšanas. Iemesli: gaisa noplūde no RK; izlaižot galvenā virzuļa aproci; galvenās daļas režīma slēdža diafragmas sēdekļa aproces izlaišana vai tā nepareiza uzstādīšana V / P remonta laikā. Kalnu režīmā V / P bremžu atlaišana šajā gadījumā nenotiks.

5. Bez bremžu atlaišanas vai lēnas. Iemesli: kanālu un atveru aizsērēšana ZK uzlādēšanai; nejutīgs V/R, jo nav pietiekami tauku vai mitruma iekļūšana un sasalšana V/P kamerās. filtra aizsērēšana.

6. Gaisa iepūšana atmosfērā no divu kameru tvertnes. Iemesli: pūšot atbrīvotā stāvoklī В/Р – bremžu vārsta izlaišana; pūšot bremžu pozīcijā B / P - bremžu vārsta pāreja vai balansēšanas virzuļa aproces.

7. Spontāna atbrīvošanās pēc avārijas bremzēšanas. (Avārijas bremzēšanas gadījumā bremze zaudē savu neizsmeļamības īpašību) Cēloņi: pretvārsta izlaidums; gaisa noplūde no tirdzniecības centra vai ZR; gaisa plūsma pa izlīdzināšanas virzuļa aproci.

8. Otrajā un turpmākajos posmos nav bremzēšanas pastiprinājuma. Iemesls: 0,9 mm cauruma aizsērēšana galvenās daļas atmosfēras vārsta seglos.

9. Pašbremzējoša V/R. Iemesli: 0,9 mm cauruma aizsērēšana maiguma vārsta ligzdā; mīkstā vārsta atsperes atkārtota pievilkšana.

8. Automašīnas bojātā V/R Nr.483 izslēgšana.

BET) Aizveriet atvienošanas vārstu pie izejas no TM uz V/R. Šī jaucējkrāna īpatnība ir tā, ka tam ir atmosfēras atvere. Pēc vārsta roktura iestatīšanas pāri caurulei TM un V/R tiks atvienoti, un gaisa sadalītājs MC sazināsies ar atmosfēru, un V/R pārslēgsies avārijas bremzēšanas režīmā ar pilnu TC piepildījumu.

B) Izlaidiet saspiesto gaisu no vārsta, pavelkot pavadu un tādējādi atverot atlaišanas vārstu, kas uzstādīts B/P galvenās daļas vākā.

AT) Pārliecinieties, ka krājumi nonāca tirdzniecības centrā un bremžu kluči ir attālinājušies no riteņiem.

G) Pārbaudiet, vai riteņu pāros ar kompozīcijas atvērumu nav slīdņu.

D) Ekspluatācijā ir gadījumi, kad tiek uzstādīti atvienošanas vārsti bez atmosfēras atveres vai vispār nav vārstu. Lai nepieļautu V/P kameru piepildīšanos ar saspiestu gaisu gadījumā, ja trūkst vārsta aizbāžņa vai tā nav, ir nepieciešams piesiet pavadu un atstāt izplūdes vārstu atvērtu vai izskrūvēt aizbāzni no iepirkšanās. centrālais vāks.

E) Pierakstiet vagona numuru, pārrēķiniet faktisko bremžu spiedienu, izdariet atzīmi VU - 45 veidlapas sertifikātā un pēc tam turpiniet braukt ar vilcienu. Ja stāvēšana bija ilgāka par 30 minūtēm, pārbaudiet bremžu darbību uz vietas un pēc izbraukšanas.

Lokomotīves apkalpes darbības TM pārkraušanas laikā.

Vilciena vadīšana ar uzlādētu TM ir nepieņemama. Kravas vilcienā, pārkraujot TM, tiks uzlādēts ZR, kā arī ZK un RK V / R. Paaugstināts spiediens CR neizraisīs paaugstinātu spiedienu TC bremzēšanas laikā, jo kravas CR ir režīma slēdzis piekrautam, vidējam un tukšam režīmam, kas pārtrauks TC piepildīšanu atkarībā no iestatītā režīma. Bet paaugstinātais spiediens RC apgrūtina bremžu atlaišanu pēc darba bremzēšanas, kā rezultātā atsevišķi V / P, it īpaši vilciena astē, nenonāks atlaišanas pozīcijā. Lai atbrīvotu bremzes, ir nepieciešams vēl vairāk palielināt jau tā augsto spiedienu TM, un tas ir nepieņemami. Ja vilciena braukšanas laikā spiediens TM izrādās lielāks par 0,75 MPa, pēc tam, kad regulators ir izslēdzis kompresorus, spiediens GR sāks samazināties. Kad spiediens GR kļūst mazāks spiediens gaiss TM, vilciens pašbremzēs KM roktura otrajā pozīcijā.

Pāreja uz uzlādes spiedienu gadījumā

pārkraujot TM kravas vilcienu.

Vadot kravas vilciena bremzes (gaisa sadalītāji ir iestatīti plakanā režīmā) un pārspiedienu bremžu maģistrālē, vadītājam ir jāpārbauda mašīnista celtņa roktura iestatīšanas precizitāte 2. pozīcijā. Ja vadītāja celtņa stabilizators ir pareizi noregulēts ar ātrumu 0,2 kg / cm2 80-120 sekundēs un izlīdzināšanas virzuļa blīvums ir apmierinošs, spiediens automātiski samazināsies līdz uzlādējamajam.

Ja, pārejot uz parasto uzlādes spiedienu, rodas nepieciešamība iedarbināt kontroles bremzēšanu vai vilciena automātiskās bremzes spontāni darbojas, mašīnistam:

1. 
   apturēt vilcienu, izlādējot bremžu vadu par pirmā posma vērtību 0,6-0,7 kg/cm;
2. 
   pēc apstāšanās samaziniet spiedienu vilciena bremžu maģistrālē līdz 3,5 kg/cm 2 un pēc 1 minūtes, kad bremžu kompresors darbojas un maksimālais spiediens barošanas līnijā, atlaidiet bremzes, palielinot spiedienu pārsprieguma tvertnē līdz 5,8–6,5 kg/cm2.

Vadītāja palīgam ir:

1. 
   pārbaudīt vilcienu, vienlaikus pārliecinoties, ka katra vagona bremzes ir atlaistas;
2. 
   ja tiek konstatēti vagoni ar neatlaistām bremzēm, atlaist manuāli, izlādējot gaisa sadalītāja darba kameru;
3. 
   ierodoties vilciena aizmugurē, iztīriet bremžu līniju;
4. 
   bremžu maģistrāles attīrīšanas beigās kopā ar vadītāju veic īsu bremžu pārbaudi, iedarbinot 2 aizmugurējās automašīnas, izlādējot bremžu maģistrāli atbilstoši pārsprieguma tvertnes manometram par 0,6 - 0,7 kg / cm 2;
5. 
   pierakstiet astes automašīnas numuru un pārliecinieties, vai ir astes signāls;
6. 
   atgriežoties pie lokomotīves, pārbaudiet katra vagona bremžu atlaišanu.

Uzlādējot bremzes kravas vilcienam ar gaisa sadalītājiem, kas iestatīti kalnu režīmā, tās pēc apstāšanās tiek atbrīvotas, manuāli izlādējot darba kameru.

Bremžu maģistrāles pārrāvuma signalizācijas ierīce

ar sensoru nr.418

14.1. att. Bremžu līnijas pārtraukuma indikators

Ar sensoru kond.nr.418

Bremžu maģistrāles pārrāvuma signalizācijas ierīce ar sensoru Nr.418 (14.1.att.) ir uzstādīta starp galveno daļu un divu kameru gaisa sadalītāja tvertni konv. Nr.483 un paredzēts, lai signalizētu mašīnistam par vilciena bremžu līnijas viengabalainības pārkāpumu un vienlaikus izslēgtu lokomotīves vilces režīmu.

Ierīce sastāv no alumīnija korpusa 2, atloka 4, starpdaļas korpusa 15 un stūra ieliktņa 13.

Starp korpusu 2 un atloku 4 ir novietotas divas gumijas diafragmas 5, zem kurām atrodas metāla paplāksnes 6, kas ar kātu ieiet stūmēju stieņu 7 rievās. Paplāksnes 7 ir noslogotas ar atsperēm 3. Apakšējā daļā. korpusa 2 ir mikroslēdži 8, kas fiksēti līstēs 9. Mikroslēdžu pozīciju regulēšana attiecībā pret korpusu tiek veikta ar skrūvēm 1.

Mikroslēdžu secinājumi ir savienoti ar kontaktiem 10, kas atrodas uz izolācijas bloka 11. Stūra ieliktnī 13 ir ievietots izolācijas bloks 14 ar kontaktiem 12.

Dobums virs kreisās diafragmas 5 sazinās ar gaisa sadalītāja papildu izplūdes kanālu (CDR), un dobums virs labās diafragmas sazinās ar TC kanālu.

Stūmējs 16 atrodas ar vienu galu pret slēdža vārpstas ekscentriku gaisa sadalītāja bremzēšanas režīmiem, kas atrodas divu kameru rezervuārā, un ar otru galu pret galvenās daļas režīma atbalstu.

att.14.2 Signalizācijas ierīces elektriskā shēma

Bremžu maģistrāles pārrāvums ar sensoru konv. Nr.418

Kad bremžu maģistrāle plīst, tiek atvērts bremžu vārsts vai astes vagona gala vārsts, vilcienā tiek aktivizēti gaisa sadalītāji bremzēšanai. Vilciena galvas daļā un lokomotīvē, pateicoties HM barošanai caur mašīnista celtni, kura rokturis atrodas vilciena stāvoklī, gaisa sadalītāji rada īslaicīgu daļēju HM papildu izlādi līdz plkst. aptuveni 0,2–0,25 kgf/cm2, un pēc tam atlaidiet to. Uzsāktās papildu izlādes procesā palielināsies spiediens gaisa sadalītājā KDR, no kura gaiss iedarbojas uz signalizācijas ierīces kreiso diafragmu 6. Kad spiediens CDR sasniedz aptuveni 1,1 - 1,3 kgf / cm2, diafragma, pārvarot atsperes spēku, izliecas tik ļoti, ka stūmējs stienis 7 aizver kreisā mikroslēdža DDR kontaktus (14.2. att. ). Kad gaisa sadalītājs tiek iedarbināts papildu izlādei, labā mikroslēdža DTC kontakti paliek aizvērti, jo gaisa spiediens, kas nonāk TC kanālā, nepārsniedz 0,3 kgf / cm2, kas nav pietiekami, lai pārvietotos pa signalizācijas ierīces kreiso diafragmu. . Šajā gadījumā releja spolei P1 (tai katrai lokomotīves sērijai ir savs ķēdes numurs) tiek darbināta caur slēgtajiem DDR kontaktiem un labā mikroslēdža slēgtajiem DTC kontaktiem. Iedarbinātais relejs P1 ar kontaktu P1/1 aizver vadītāja konsoles signāllampas “TM break” ķēdi un ar atvēršanas kontaktu P1/2 izjauc lokomotīves vilces kontroles ķēdi. Pēc papildu izlādes pārtraukšanas spiediens CDR samazinās un atveras DDR kontakti. Tomēr releja spole P1 turpinās saņemt strāvu caur slēgtajiem kontaktiem P1/1. diode un slēgtie DTC kontakti, tas ir, tālvadības pults signāla lampiņa turpinās degt.

Kad bremzēšanas pakāpe ir 0,6 - 0,7 kgf/cm2, lokomotīves TC parādās lēciena spiediens vismaz 0,5 kgf/cm2. Spiediens no tirdzniecības centra kanāla labā diafragma 5 signalizācijas ierīces, pārvarot atsperes spēku, virzīs stūmēju stieni 7 uz leju un labā mikroslēdža DTD kontakti tiks atvērti. Releja spolei P1 pazūd strāva, nodziest signāllampiņa "Open TM", tiek atjaunota elektriskā vilces kontroles ķēde.

Veicot regulēšanas bremzēšanu ceļā, signāllampiņa uz īsu brīdi iedegas un nodziest, kas norāda, ka sensors darbojas pareizi.

Taču, ja TM pārrāvums noticis pie lokomotīves, tad tās gaisa sadalītājs var uzpildīt TC līdz spiedienam 1,0 - 1,2 kgf/cm2. Šajā gadījumā notiek arī īslaicīga signāllampas aizdedze un izdzišana, bet elektriskā ķēde vilces režīma kontrolei tiks izslēgta, tas ir, šajā gadījumā nebūs gaismas, kas signalizēs par signāllampas integritātes pārkāpumu. TM.

15. Vārsti

Ritošajam sastāvam izmantotie vārsti ir sadalīti izplūdes vārstos un drošības vārstos pēc to mērķa. reverss, pārslēgšana. maksimālais spiediens.

Drošības vārsti tiek izmantoti, lai aizsargātu pret gaisa spiediena palielināšanos kompresorā pirmajā saspiešanas posmā, kā arī no spiediena pārsniegšanas galvenajās tvertnēs virs maksimāli pieļaujamā.

Drošības vārsti Nr.216 un Nr.E-216 (15.1.a att.) ir konstruktīvi identiski un atšķiras tikai ar atmosfērisko atveru skaitu "At" korpusā un atsperu izmēru. Vārsti Nr.2
16 ir uzstādīti starp lokomotīvju kompresoru saspiešanas pirmo un otro posmu un tiek regulēti līdz reakcijas spiedienam 3,5 - 4,5 kgf / cm2, vārsti ar nosacījumu Nr. E-216 ir uzstādīti uz izplūdes cauruļvada vai galvenajām tvertnēm un ir parasti regulēts spiediens. pārsniedz darba vērtību par 1 kgf / cm2.

att.15.1 Drošības vārsti.

A) atsauces Nr. E-216 b) tips "M"

Drošības vārstam, atsauces Nr. E-216, ir korpuss 4 ar atmosfēriskām atverēm "At", uz kuras ir uzskrūvēts armatūra 1. Vārstam 2 ir divas spiediena ietekmes zonas: darba (mazā) virsma līdz pārklāšanas gredzenam un izliešanas (lielā) virsma līdz vārsta ārējam apkārtmēram. Vārstu 2 noslogo atspere 3, kuras spēku regulē uzgrieznis 5, aizver vāciņš 6. Caurumi "a" vāciņā un korpusā tiek izmantoti, lai uzstādītu blīvējumu.

Atsperes 3 spēks piespiež vārstu 2 pie tā ligzdas, un saspiestā gaisa spiediens iedarbojas no apakšas uz vārsta darba zonu. Tiklīdz gaisa spiediens pārsniegs atsperes spēku, vārsts 2 nedaudz attālināsies no ligzdas, pēc tam gaiss jau iedarbosies uz vārsta aizbīdņa (lielo) laukumu. Spiediena spēks uz vārstu no apakšas strauji palielinās un tas ātri paceļas, izlaižot gaisu atmosfērā caur korpusā esošajiem caurumiem "Am". Gaisa aizplūšana turpināsies, līdz atsperes spēks pārsniegs gaisa spiediena spēku uz vārsta 2 apstāšanās laukumu. Pēc nolaišanās uz sēdekļa vārstu droši noturēs atspere aizvērtā stāvoklī, jo gaisa spiediens tiks sadalīts vārsta darba (mazajā) zonā.

"M" tipa drošības vārsti (15.1.b att.) ir uzstādīti Čehijā ražotām elektrolokomotīvēm. Vārstam ir korpuss 1, kurā atrodas krūzes tipa aizbīdņa vārsts 3, kas noslogots ar atsperi 2. Nepieciešamo atsperes spēku nodrošina regulēšanas skrūve 5. Vārstam 3 ir saspiesta gaisa trieciena darba (mazs) laukums, kas ir vienāds ar vārsta ligzdas diametru korpusā, un aizbīdņa (liels) laukums ir vienāds ar vārsta diametru. vārsts 3.

Kad saspiestā gaisa spiediena spēks uz vārstu no apakšas pārvar atsperes spēku, vārsts paceļas. Šajā gadījumā gaiss tiks izvadīts atmosfērā caur korpusā 1 esošajiem caurumiem "A". Tajā pašā laikā gaiss caur vārsta 3 atveri "a" nonāks dobumā virs tā un izkļūs atmosfērā. caur caurumu "b", kura šķērsgriezumu var regulēt ar konusa skrūvi 4. Vārsta 3 uzlikšanas moments uz sēdekļa atsperes iedarbībā ir atkarīgs no caurumu "a" šķērsgriezumu attiecības un "b" un spiediens dobumā virs vārsta. Tādējādi, mainot cauruma "b" šķērsgriezumu, ir iespējams regulēt vārsta pacelšanas un nolaišanās spiedienu starpību. Jo mazāks caurums “b” ir atvērts, jo zemāka spiediena starpība nokritīsies uz vārsta ligzdas 3.

Drošības vārstu slodzes regulēšanas apskate un verifikācija tiek veikta ne retāk kā reizi 3 mēnešos un kārtējā TR-3 un lokomotīvju un MVPS kapitālremonta laikā. Ja drošības vārstu periodiskās pārbaudes un testēšanas laiks nesakrīt ar ritošā sastāva uzstādīšanu nākamajam plānotajam remontam, drošības vārstu darbību ir atļauts palielināt līdz 10 dienām, pārsniedzot noteikto periodu.

Pretvārstus izmanto saspiestā gaisa vadīšanai tikai vienā virzienā.

Pretvārsts nosacījuma Nr.155A (Att.15.2a) ir paredzēts, lai atslogotu KT6-El kompresora vārstus no galveno rezervuāru saspiestā gaisa spiediena, kad kompresors apstājas vai notiek nelaimes gadījums.

Vārsts sastāv no korpusa 1 un faktiskā cilindriskā vārsta 2, kura diametrā attiecībā pret korpusu ir neliela atstarpe. Vārsts 2 ir izgatavots no misiņa vai polimērmateriāla. Virs vārsta ir dobums, ko aizver vāks 3 ar blīvi 4. Kad no kompresora tiek piegādāts saspiests gaiss, vārsts 2 paceļas. Vārsta pacelšana ir lēna gaisa spilvena dēļ, kas atrodas dobumā virs vārsta. Uz

Vārsta pacelšanas beigās šis gaisa spilvens pakāpeniski uzsūcas caur noplūdēm starp vārstu un korpusu. Sakarā ar lēnām spiediena izmaiņām dobumā zem vāka, vārstam 2 nav laika nokrist uz sēdekļa spiediena pulsācijas laikā izplūdes cauruļvadā - tas novērš vārsta klauvēšanu. Ja gaisa padeve apstājas, tad atstarpes dēļ starp vārsta cilindrisko virsmu un korpusu

viņš sēž uz segliem sava svara iespaidā.

R

ir. 15.2. Pretvārsts.

A) Atsauces Nr.155A b)Atsauces Nr.E-175

Pretvārsts, stāvoklis Nr. E-175 (15.2. att. b), ir līdzīgs iepriekš aprakstītajam darbības principam un ir uzstādīts palīgkompresora KB-1V ķēdē, kā arī kalpo gaisa izvadīšanai vienā virziens dažās elektriskās lokomotīves pneimatiskajās shēmās.

Starp barošanas un bremžu vadiem ir uzstādīts pretvārsts, stāvokļa Nr. ZOF (15.3. att.), lai uzlādētu lokomotīves GR, kad tā tiek nosūtīta aukstā stāvoklī. Pirms pretvārsta TM pusē ir uzstādīts atvienošanas vārsts KN-22 (aukstās rezerves vārsts), atverot, gaiss no bremžu maģistrāles iziet caur filtru, kas atrodas korpusā 1, paceļ vārstu 2, kas noslogots ar atsperi 3 ar gumijas blīvējumu un pēc tam caur atveri 4 ar diametru 5 mm nonāk GR. Atspere 3 neļauj saspiestajam gaisam plūst no GR uz TM, kad spiediens tajā samazinās. Caurums 4 novērš strauju spiediena kritumu TM, no tā uzlādējot galveno tvertni.

Rīsi. 15.3. Pretvārsts Nr. 30F

Komutācijas vārsts, nosacījums Nr.ZPK (15.4.att.), paredzēts automātiskai cauruļvadu pārslēgšanai atkarībā no saspiestā gaisa plūsmu virzieniem, kas uz to iedarbojas.

Jo īpaši pārslēgšanas vārstu izmanto, lai atvienotu lokomotīves TC no gaisa sadalītāja, kad tiek darbināts papildu bremžu vārsts (SBA) un otrādi. Vārsts sastāv no korpusa 1,

Rīsi. 15.4. Komutācijas vārsts Nr.3PK.

vāki 4 un pats vārsts 2 ar divām blīvēm 3. Korpusam ir divi atzari ar ¾" vītni savienošanai ar TC un KVT. Vākam ir viens atzars ar ½" vītni cauruļvada savienošanai no gaisa sadalītāja (BP ).

Zem saspiesta gaisa spiediena vārsts 2 tiek iemests līdz galam korpusa vai vāka ligzdā, atverot kanālus saziņai starp TC un BP vai KBT.

16 Elektriskais bloķēšanas vārsts KPE-99-02.

att.16.1 KPE-99-02 elektriskais bloķēšanas vārsts

Elektriskais bloķēšanas vārsts KEP-99-02 ir paredzēts nepieciešamajai elektrisko un pneimatisko bremžu mijiedarbībai.

Elektriskais bloķēšanas vārsts KPE-99-02 (16.1. att.) sastāv no pneimatiskām un elektriskām daļām.Elektriskā daļa ir elektropneimatiskais vārsts 8.

Pneimatiskā daļa sastāv no korpusa 6 un vāka 1. Korpusā ir virzulis 2, kas noslogots ar atsperi un noslēgts ar gumijas aproci, un pārslēgšanas vārsts 4, kas noslogots ar atsperi ar augšējo 5 un apakšējo 3 ligzdām. Korpusā ir izejas uz gaisa sadalītāju (vai uz palīglokomotīves bremzes vārstu), uz bremžu cilindru (TC) un atmosfēras izvadu At1. Vāciņā atrodas pārslēgšanas vārsts 11 ar sēdekli 10, noslogots stūmējs 13 ar atsperi 14 un regulēšanas skrūvi 15, kas ieskrūvēta turētājā 12 (uzmavā) ar aksiālo atmosfēras kanālu At2. Gaiss no bremžu līnijas (TM) tiek padots elektropneimatiskajam vārstam. Atkarībā no tā, vai vārstam 8 ir strāva, kanāls 9 var sazināties vai nu ar TM (caur vārsta ieplūdes vārstu), vai ar atmosfēru (caur vārsta atmosfēras vārstu). “T” dobums starp 3. un 5. ligzdu. sazinās ar TC , un dobumu virs virzuļa 2-ar atmosfēru caur elektriskā bloķēšanas vārsta korpusa atmosfēras izeju At1.

Kad elektriskā bremze nedarbojas, elektropneimatiskā vārsta 8 spolei netiek pievadīts spriegums. Šajā gadījumā kanāls 9 sazinās ar atmosfēru caur elektropneimatiskā vārsta atmosfēras vārstu. Apakšējais pārslēgšanas vārsts 11 tiek nospiests ar atsperi 14 (caur stūmēju 13) līdz tā ligzdai 10 - tas atrodas galējā labajā pozīcijā. Dobums zem virzuļa 2 ir savienots ar At2 atmosfēru caur turētāju 12 un regulēšanas skrūves 15 aksiālo kanālu. Pārslēgšanas vārsts 4 ar atsperi tiek nospiests pret apakšējo sēdekli, bloķējot dobuma savienojumu starp sēdekļiem 3 un 5 ar atmosfēras izvadu At1. Pneimatiskās bremzēšanas laikā gaiss no gaisa sadalītāja, iedarbojoties uz pārslēgšanas vārstu 4, to pārnes uz apakšējo ligzdu 3 un caur pārslēgšanas vārsta augšējā ligzdas 5 atverēm ieplūst dobumā "T " starp 3. un 5. sēdvietām un pēc tam uz TC.

Kad elektriskā bremze ir ieslēgta, elektropneimatiskais vārsts 8 saņem jaudu un no TM caur kanālu 9 laiž saspiestu gaisu uz pārslēgšanas vārstu 11, kas, pārvarot stūmēja 13 atsperes 14 spēku, virzās pa kreisi, līdz tiek atduras pret turētāja blīvējumu 11. Tā sekas ir zem virzuļa 2 esošā dobuma atdalīšanās no atmosfēras At2 un šī dobuma sakari ar kanālu 9, pa kuru gaiss no TM nonāk zem virzuļa 2. Zem virzuļa 2. TM spiedienu, virzulis virzās uz augšu, nospiežot pārslēgšanas vārstu 4 uz augšējo sēdekli. Tas bloķē gaisa pāreju no gaisa sadalītāja uz TC un nodrošina TC saziņu ar atmosfēru caur atveri pārslēgšanas vārsta 4 apakšējā ligzdā un atmosfēras izvadu At1 elektriskā bloķēšanas vārsta korpusā.

Avārijas bremzēšanas gadījumā, ko veic, kad darbojas elektriskā bremze, vai ja elektriskā bremze sabojājas un spriegums tiek noņemts no elektropneimatiskā vārsta 8 spoles, saspiestais gaiss no kanāla 9 izplūst atmosfērā caur atmosfēras vārstu. vārsts.

Tajā pašā laikā samazinās arī spiediens zem virzuļa 2. Kad spiediens TM samazinās līdz aptuveni 2,5 - 2,7 kgf / cm 2, pārslēgšanas vārsts 11 atsperes 14 iedarbībā pārvietos stūmēju 13 līdz galam. pa labi, bloķējot kanālu 9. Gaiss no dobuma zem virzuļa 2 iekļūst At1 atmosfērā caur regulēšanas skrūves 15 aksiālo kanālu un virzulis tiek nolaists, iedarbojoties ar tā atsperu. Šajā gadījumā pārslēgšanas vārsts 4 ar atsperi tiek nolaists uz apakšējā sēdekļa 3, atdalot TC no At1 atmosfēras un sazinoties ar gaisa sadalītāju. Ir elektriskās bremzes nomaiņa pret pneimatisko.

Spiediena vērtība TM, pie kuras automātiski tiek nomainīta elektriskā bremze, tiek regulēta ar skrūvi 15, mainot atsperes 14 pievilkšanu.

17. Spiediena mērītāji

Manometri ir paredzēti, lai kontrolētu saspiestā gaisa spiedienu elektriskās lokomotīves pneimatiskajās ķēdēs.

Manometrs (17.1. att.) sastāv no apaļa plastmasas korpusa, kura iekšpusē ir ievietots mehānisms, kas sastāv no izliektas caurules e.
eliptisks

att.17.1 Manometra ierīce

1. sekcija, kuras gals caur pavadu 2 ir savienots ar rotējošu zobratu sektoru 3, kas savienots ar zobratu, kas atrodas uz tās pašas ass ar manometra adatu 4.

Saspiests gaiss tiek ievadīts eliptiskajā caurulē caur savienotājelementu. Saspiesta gaisa iedarbībā elipsveida caurule iztaisno un pagriež sektoru, kas pārvieto roku pa ciparnīcu.