Схемы лечения артериальной гипертензии. Группы препаратов для лечение аг

При назначении медикаментозного лечения артериальной гипертензии используется ступенчатая схема препаратов. Эта схема начинается с минимальных доз препаратов для лечения артериальной гипертензии в виде монотерапии (I ступень) с последующим увеличением дозы при неэффективности, прибавлением препарата другой группы (двойная комбинация или II ступень). При отсутствии эффекта больному назначаются одновременно препараты из разных групп или используются комбинированные препараты (тройная комбинация или III ступень).

Препараты для лечения артериальной гипертензии

Ступенчатая схема лечения артериальной гипертензии

В качестве I ступени лечения в виде монотерапии обычно применяются диуретические препараты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, вазодилататоры и блокаторы конвергирующего фермента ангиотензина. При этом выбор необходимой группы и самого препарата определяется с учетом ведущего звена патогенеза артериальной гипертензии (например, гиперфункция симпатоадреналовой системы) или гемодинамического варианта течения заболевания, осложнений, сопутствующих заболеваний и т.д.

Так, например, в начальной стадии артериальной гипертензии гиперкинетическом типе центральной гемодинамики следует применять пропранолол (анаприлин, обзидан). У лиц с объемзависимым вариантом артериальной гипертензии лечение лучше начать с назначения диуретиков – антагонистов альдостерона (спиронолактона). Необходимым условием проведения медикаментозной гипотензивной терапии является постепенное снижение АД, особенно у лиц с тяжелой артериальной гипертензией и пожилого возраста. Быстрое и значительное снижение АД у этой категории больных может ухудшить коронарное, мозговое и почечное кровообращения.

Основные принципы лечения артериальной гипертензии

Основные принципы лекарственного лечения артериальной гипертензии можно сформулировать в виде трёх тезисов:

• Начинать лечение мягкой артериальной гипертензии необходимо с малых доз ЛС.
• Следует использовать комбинации препаратов для увеличения их эффективности и уменьшения побочного действия.
• Нужно использовать препараты длительного действия (12-24 ч при однократном приёме).

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, а-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используют препараты центрального действия (например, клонидин), комбинированные средства (адельфан) для лечения артериальной гипертензии.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости, длительному расслаблению гладкомышечных клеток (преимущественно сосудов, особенно артериол).

Основные показания для терапии артериальных гипертензий препаратами блокаторами

Предпочтение такому препарату, как блокаторам кальциевых каналов при лечении артериальной гипертензии следует отдавать при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией (особенно вазоспастической), дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (верапамил, дилтиазем), диастолической дисфункцией левого желудочка, синдромом Рейно. Перед назначением препаратов этого класса следует оценить состояние основных функций миокарда. Так, при брадикардии или предрасположенности к ней, снижении сократимости миокарда, нарушении проводимости не следует назначать верапамил или дилтиазем, оказывающий выраженное отрицательное инотропное, хронотропное и дромотропное действие, и, наоборот, показано применение производных дигидропиридина. В связи с различной чувствительностью больных к блокаторам медленных кальциевых каналов лечение начинают с небольших доз. Следует также учитывать особенности фармакокинетики препаратов (например, верапамил, никардипин, исрадипин, фелодипин, нисолдипин дают выраженный эффект первого прохождения через печень, поэтому их с особой осторожностью назначают при нарушениях её функций; практически все препараты в значительной степени связываются с белками плазмы крови, что следует учитывать при назначении больным с гипопротеинемиями; верапамил, дилтиазем, исрадипин у больных с ХПН применяют в более низких дозах).

Противопоказания для лечения артериальных гипертензий блокаторами

Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, синдром слабости синусового узла и блокады сердца (верапамил, дилтиазем), стеноз устья аорты (нифедипины), гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией (дигидропиридины), сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем), печёночная и почечная недостаточность.

Побочные эффекты терапии артериальных гипертензий препаратами блокаторами

• Связанные с периферической вазодилатацией: тахикардия, приливы крови к лицу, периферические отёки (более характерны для дигадропиридинов).
• Кардиальные: отрицательное воздействие на проводимость, сократимость сердца (брадикардия, замедление АВ-проводимости, снижение фракции выброса левого желудочка, появление или усугубление симптомов сердечной недостаточности, более характерное для верапамила и дилтиазема.
• Воздействие на ЖКТ: запоры, поносы, тошнота.

Бета-адреноблокаторы

Антигипертензивное действие бета-адреноблокаторов связано с конкурентной блокадой бета-адренорецепторов сердца, а также с уменьшением секреции ренина, увеличением синтеза вазодилатирующих Пг, усилением секреции предсердного натрийуретического фактора. Существуют неселективные бета2-адреноблокаторы, селективные бетах-адреноблокаторы (кардиоселективные). В каждой из этих групп выделяют также препараты с внутренней адреномиметической активностью (снижают ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда в меньшей степени). Необходимо учитывать, что селективность имеет относительное значение - при высокой дозировке кардиоселективность теряется, поэтому при наличии сопутствующих заболеваний, течение которых может ухудшиться при назначении бета-адреноблокаторов (сахарный диабет, бронхиальная астма, заболевания периферических артерий), применять бета-адреноблокаторы не рекомендуют независимо от селективности. В последнее время синтезированы бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. Клиническое значение этого эффекта заключается в том, что вазодилатация приводит к дополнительному антигипертензивному эффекту, при этом брадикардия менее выражена.

Основные показания терапии артериальных гипертензий адреноблокаторами

Предпочтение бета-адреноблокаторам следует отдавать при сочетании артериальной гипертензии с ИБС (стенокардия напряжения и нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз с сохранённой функцией сердца), тахиаритмиях, экстрасистолиях.

Противопоказания терапии артериальных гипертензий препаратами адреноблокаторами

Блокады сердца, бронхообструктивный синдром, инсулинотерапия с наклонностью к возникновению гипогликемии, дислипидемия, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, психогенная депрессия, эректильные дисфункции у мужчин, вариантная стенокардия.

Побочные действия лечения артериальных гипертензий адреноблокаторами

Бронхоспазм, синусовая брадикардия, сердечная недостаточность, блокады сердца, похолодание нижних конечностей, головокружение, нарушения сна, астения, усиление моторики ЖКТ, половые дисфункции, гиперчувствительность, гипогликемия (особенно у больных с лабильным течением сахарного диабета, при сочетании с инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами), дислипидемия, гиперурикемия, гиперкалиемия.

После резкой отмены бета-адреноблокаторов возможно развитие синдрома отмены, проявляющегося тахикардией, аритмиями, повышением АД, обострением стенокардии, развитием инфаркта миокарда, а в ряде случаев даже внезапной сердечной смертью. Для профилактики синдрома отмены рекомендуют постепенное снижение дозы бета-адреноблокатора в течение не менее 2 нед. Выделяют группу высокого риска по развитию синдрома отмены - это лица с артериальной гипертензией в сочетании со стенокардией напряжения, а также с желудочковыми аритмиями.

Диуретики

Препараты диуретики для лечения артериальной гипертензии

Основные группы препаратов диуретиков, применяемые при лечении артериальной гипертензии:

• Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (при лечении артериальной гипертензии применяют наиболее часто) - диуретики средней силы действия, подавляют реабсорбцию 5-10% ионов натрия.
• Петлевые диуретики (отличаются быстрым наступлением действия при парентеральном введении) - сильные диуретики, подавляют реабсорбцию 15-25% ионов натрия.
• Калийсберегающие диуретики - слабые диуретики, вызывают дополнительную экскрецию не более 5% ионов натрия.
• Натрийурез приводит к уменьшению объёма плазмы, венозного возврата крови к сердцу, сердечного выброса и ОПСС, что обусловливает снижение АД. Кроме эффектов диуретиков на системное кровообращение, имеет значение и уменьшение реактивности сердечно-сосудистой системы на катехоламины. Вместе с тем следует помнить, что при лечении диуретиками возможна рефлекторная активация ренинангиотензиновой системы со всеми вытекающими отсюда последствиями (повышением АД, тахикардией и т.д.), что может потребовать отмены препарата.

Основные показания для лечения артериальных гипертензий препаратами диуретиками

При лечении артериальной гипертензии предпочтение диуретикам отдают при склонности к отёкам и в пожилом возрасте.

Противопоказания терапии артериальных гипертензий диуретиками

Тиазиды и тиазидоподобные диуретики противопоказаны при тяжёлых формах подагры и сахарного диабета, выраженной гипокалиемии; петлевые - при аллергии на сульфаниламидные препараты; калийсберегающие - при ХПН, гиперкалиемии и ацидозе. При одновременном приёме ингибиторов АПФ калийсберегающие диуретики допустимо использовать лишь в небольших дозах при условии наличия сердечной недостаточности.

Побочные действия терапии артериальных гипертензий препаратами диуретиками

• Общие проявления для всех антигипертензивных средств: головная боль, головокружение.
• Метаболические нарушения: гипонатриемия, гипомагниемия, гипо- или гиперкалиемия, гипо- или гиперкальциемия, гиперурикемия, гипергликемия, дислипидемия.
• Особые нарушения: гиповолемия, задержка мочи (петлевые диуретики), нарушение менструального цикла (спиронолактон), снижение либидо (тиазиды, спиронолактон), гинекомастия (спиронолактон).
• Редкие проявления: панкреатит, холецистит (тиазиды), ототоксичность (фуросемид, этакриновая кислота), интерстициальный нефрит (тиазиды, петлевые диуретики, триамтерен), некротический васкулит (тиазиды), тромбоцитопения (тиазиды), гемолитическая анемия (тиазиды).

Ингибиторы АПФ

Препараты ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии

По фармакокинетической классификации выделяют две группы препаратов:

• Лекарства в активной форме;
• Пролекарства, в печени преобразующиеся в активные вещества.

Препараты ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих Пг. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия). Клинический опыт применения ингибиторов АПФ показывает, что у части больных с артериальной гипертензией препараты данной группы бывают неэффективными. Кроме того, достаточно часто после некоторого периода снижения АД на фоне приёма ингибиторов АПФ вновь отмечают его повышение, несмотря на увеличение дозы препарата.

Основные показания терапии артериальных гипертензий ингибиторами АПФ

Лечение артериальной гипертензии со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями): гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии), гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний), инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных), пожилой возраст.

Противопоказания для лечения артериальных гипертензий препаратами ингибиторами АПФ

Беременность (тератогенный эффект), кормление грудью, митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести к выраженной артериальной гипотензии), чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД), выраженные нарушения функций почек, азотемия, стеноз почечной артерии единственной почки, гиперкалиемия, бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при приёме ингибиторов АПФ). С осторожностью следует назначать препараты этой группы при двустороннем стенозе почечных артерий, аутоиммунных заболеваниях, нарушении функций печени или почек, наличии сухого кашля (появление побочного действия будет "прикрыто" уже существующим кашлем). Ингибиторы АПФ при первичном гиперальдостеронизме неэффективны.

Побочные действия при лечении артериальных гипертензий препаратами ингибиторами АПФ

Препараты ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемости обычно выражены незначительно. Возможны и более серьёзные побочные эффекты, особенно при применении в высоких дозах (для каптоприла более 150 мг/сут): артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (у 1-30% больных, причем у 2% возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения, протеинурия.

Препараты для лечения гипертензии - блокаторы рецепторов ангиотензина II

Основные показания для лечения артериальной гипертензии препаратами блокаторами:

Эти препараты для лечения артериальной гипертензии предпочтительны при появлении сухого кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ.

Противопоказания для лечения препаратами блокаторами артериальных гипертензий:

Аналогичны таковым при назначении ингибиторов АПФ.

Побочные действия при лечении препаратами блокаторами:

Головная боль, головокружение, тошнота, снижение аппетита, утомляемость, кашель.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия (АГ) - стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше.

Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, ГБ) составляет 90-95 % случаев АГ.
В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) 3-4 %, эндокринные 0,1-0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания.
Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются вызванные приёмом биологически активных добавок и лекарств.
Так, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ. Особенно это заметно у женщин с ожирением, у курящих женщин и пожилых женщин. При развитии АГ на фоне приёма этих препаратов и биологически активных добавок их следует отменить.
Решение об отмене других лекарственных препаратов принимается врачом. АГ, не вызванная оральными контрацептивами, не является противопоказанием к заместительной гормональной терапии у постменопаузальных женщин.
Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

Артериальная гипертензия - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Установлено, что артериальной гипертонией страдают 20-30 % взрослого населения.
С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет.
Возникновению гипертонической болезни способствуют более 20 комбинаций в генетическом коде человека.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Важнейшей составляющей успеха является систематическое (максимально частое) общение врача и больного. Нельзя категорично рекомендовать больному постоянный прием гипотензивного препарата (что обычно и делается, но с точностью наоборот), как и перекладывать на плечи больного самоконтроль АД и самостоятельный выбор дозы и даже приема препарата.
Все это должен делать врач, так как только врач может учесть все составляющие заболевания у данного больного.
Следующим фактором, на наш взгляд, является немодное сейчас отношение к роли стресса в течении заболевания.
Максимально возможное избавление больного от постоянного психологического прессинга - важная тактическая задача лечения.
Считать обязательным урегулирование сна.
Больной должен спать не менее 7, а лучше 8 ч.
Реализация этого условия уже может снизить (не нормализовать) АД.
И снова вернемся назад. Непреложной остается необходимость устранения факторов риска (ожирение, атеросклероз, ИБС, курение, гиподинамия).

Учет постоянно существующего переизбытка натрия у всех больных АГ.
Задержка натрия играет исключительно важную роль в поддержании АГ.
Вклад задержки натрия может быть различным у каждого больного, но без устранения этой задержки полноценное лечение АГ невозможно.
Исключительно важно полное исключение соли из рациона.
До полного обессоливания организма эффективного лечения артериальной гипертензии самыми мощными гипотензивными препаратами добиться невозможно. Обессоливание актуально при любой форме АГ.

Рекомендуется использовать пишу, богатую калием (калий является, в некотором роде, антагонистом Na, т. е. вытесняет его из клетки).
Такие продукты, как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, картофель, шиповник, грецкие орехи, изюм, весьма полезны больному ГБ.

Следующим ориентиром должно быть четкое представление о различной силе гипотензивных средств.
Знание и учет механизма действия лекарственного препарата очень важно, но сила препарата должна приниматься во внимание в первую очередь.
Такой подход не исключает невозможности использования нужного по адекватности препарата при наличии противопоказаний или индивидуальных особенностей развития заболевания.

Поскольку речь идет о выраженной гипертензии (с «мягкой» и «пограничной» можно справиться ограничением соли), то попробуем обосновать наше предложение.

Итак, выбираем «сильные» препараты.
Это атенолол и диуретики (фуросемид).
b-селективные адреноблокаторы практически безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой и хроническим бронхитом), не вызывают существенных нарушений липидного состава крови и метаболизма глюкозы.

b-селективные адреноблокаторы представлены довольно большим числом препаратов. Убедительных данных о преимуществе того или иного конкретного препарата не имеется. Естественно, больше пишут о новых препаратах.
Атенолол - патриарх в этой группе, о нем уже столько написано, что ничего нового не придумаешь.
Атенолол прекрасно тарируется, его терапевтическая широта огромна (от 12,5 до 150 мг/сут), привыкание даже при длительном применении бывает редко.
Но все сказанное «работает» только при обессоливании.

О диуретиках уже ничего нового не скажешь.
Много пишут и о целесообразности использования «петлевых» диуретиков, к которым относятся препараты, действующие в петле Генле нефрона: фуросемид, этакри новая кислота, буметанид.
Эти препараты скорее диуретики, чем гипотензивные средства, их натрийуретическое действие более сильное, диуретический эффект наступает сравнительно быстро. Еще раз повторим, необходимо максимально быстро освободить организм гипертоника от соли. При их достаточном диуретическом действии возможен и гипотензивный эффект. Начало действия препаратов при в/в введении уже через 5 мин., продолжительность - до 2 ч. При приеме внутрь эти же показатели составляют соответственно 30 мин и 6 ч.

В практике лечения АГ их можно использовать для купирования криза. Терапевтическая широта диуретиков данного класса достаточно велика и составляет для фуросемида 40-120 мг, этакриновой кислоты - 50-100 мг, буметанида - 0,5-2 мг. Но в случае необходимости (почечная недостаточность) доза фуросемида, например, может быть повышена до 1200 мг.

Естественно, надо опасаться потерь калия.
Не следует переоценивать возможности спиронолактона.
Лучше использовать комбинацию спиронолактона и массивного введения калия с продуктами.
Предпочтение нужно отдавать препаратам, действующим 24 ч.
У каждого врача набирается опыт работы с конкретным лекарственным средством. Это очень важный фактор успешного лечения больных.

Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных

1. Лечение артериальной гипертензии пожилых
Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывают существенный антигипертензивный эффект.
Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии.
Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как (b-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных).
Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам.
Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие БКК. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ, b-блокаторов и т. д.

2. Беременность
Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа (допегит). Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как (b-блокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.
При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии.
К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.
При беременности не рекомендуются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов А-II, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.

3. Некоторые аспекты лечения АГ у женщин
Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.

У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов последние следует отменить.

4. Поражения сосудов головного мозга
У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска инсульта.
Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней.
Необходимо следить за возможностью ортостатической гипотензии.

5. АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца
У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь b-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены БКК за исключением короткодействующих.
У больных, перенесших ИМ, следует применять b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При неэффективности b-адреноблокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний применяются верапамил или дилтиазем.

б. Застойная сердечная недостаточность
Применение ингибиторов АПФ и диуретиков у больных с СН или дисфункцией левого желудочка является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к А-II.
В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.
В последние годы показана эффективность и безопасность применения b-адреноблокаторов у больных с I-III функциональным классом СН.

7. Заболевания почек
Могут использоваться все классы препаратов и их комбинации.
Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и БКК обладают самостоятельным нефропротективным действием.
При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме.
У больных с потерей белка > 1 г/сут устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

8. Сахарный диабет
Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт. ст. Рекомендуются ингибиторы АПФ, БКК и низкие дозы мочегонных.
Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы больным АГ с СД показано применение b-адреноблокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.
При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

9. Больные бронхиальной астмой и ХОБЛ
Больным этой группы b-адреноблокаторы противопоказаны.
С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А-II.
Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

Неотложные состояния

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют деляют на две большие группы:
1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).
Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов мишеней» - нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.
Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2ч и до 160/100 в течение последующих 2-6 ч.
Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда.
При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.
2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: (b-блокаторы, БКК (нифедипин), клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ).
Под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно АД превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов.

В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации ГМК интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов
и еще большему повышению АД.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома, гемолитической анемией.
У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией РАС и повышением АД.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Гипертензивные кризы (ГК) - повышение артериального давления, которое приводит к острому нарушению регионального (церебрального и, в меньшей степени, коронарного, ренального, абдоминального) кровообращения.
Нужно иметь в виду, что внезапные перепады АД (ниже 90/60 мм рт. ст. и выше 180/110 мм рт. ст.) приводят к нарушению ауторегуляции кровотока жизненно важных органов и вызывают повреждения мозга, сердца, сосудов и почек достоверно чаще, чем постоянно высокое АД.

По частоте нарушений мозгового кровообращения Россия и страны СНГ занимают 2-е место в мире, а США - 27-е место, тогда как распространенность АГ в этих странах одинакова и составляет 23-25%.
Классификация гипертензивных кризов (по B.C. Задионченко, Е.В. Горбачевой, 2000):
I тип (адреналовый) - гиперкинетическая, нейровегетативная форма.
II тип (норадреналовый) - гипокинетическая, водно-солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).

В США и европейских странах (ВОЗ) гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию.
Причины.
Рассматривают:
- экзогенные факторы: психоэмоциональные перегрузки, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, внезапная отмена гипотензивных средств, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная физическая нагрузка;
- эндогенные факторы: вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия сердца и мозга, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов, у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде, нарушения уродинамики у мужчин, синдром апноэ во сне.

Большую роль играют неправильно подобранная плановая терапия АГ,невыполнение больными назначений врача, в частности, приема b-адреноблокаторов, нифедипина, симпатолитиков и особенно клонидина, отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой.

Патогенез. При кризе I типа основную роль играют симпатикотония и гиперкатехоламинемия. Увеличение ударного (УО) и минутного (МО) объема сердца невызывает адекватного расширения сосудов, поскольку активация b1-адренорецепторов сосудов приводит к сужению периферических вен и венул, увеличивается венозный возврат крови к сердцу.
В случае развития ГК II типа происходит повышенное накопление жидкости в тканях. Гипергидратация стимулирует повышенное образование в гипоталамических структурах мозга эндогенного гликозида, имеющего сосудорасширяющее действие. Этот плазменный фактор ингибирует транспортную K+-Na+-зависимую АТФазу, приводя к повышению содержания внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках резистивных сосудов и их относительному (на фоне повышенного МО сердца) сужению.

Патогенетическими факторами, способствующими развитию ГК, являются: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазолатируюших веществ. В различных сосудистых регионах происходит нарушение кровоснабжения по типу ишемии, стазов или тромбозов, отека ткани, диапедезного кровотечения.
Встречаются «рикошетные» кризы, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10-12 ч происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД.
В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы активизируются РААС и симпатическая стимуляция, что приводит к возрастанию МО и УО сердца при относительном повышении общего периферического сосудистого сопротивления.

Рикошетные кризы протекают тяжелее первичных - для них характерны не только высокое АД и признаки гипергидратации, но и гиперадренергические проявления.
Клиническая картина.

Гипертонический криз I типa характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (АДд до 100-105 мм рт. ст., АДс - до 80-190 мм рт. ст.), пульсовое давление увеличено.
Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникают сердцебиение, возбуждение, красные пятна на лице и теле, что можно охарактеризовать как «вегетативную бурю». Такие
кратковременные кризы (от нескольких минут до 2-3 ч) обычно не вызывают осложнений.

Гипертонические кризы II типа развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как АДс, так и АДд (больше 120 мм рт. ст.), пульсовое давление не растет или снижено. Преобладают мозговые симптомы - головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен.

ГК II типа длится от 3-4 ч до 4-5 дней, обычно наблюдается у больных ГБ II -III стадии.
При ГК возможно поражение жизненно важных органов и сосудов. Своевременное выявление этих поражений важно для выбора адекватного медикаментозного или хирургического лечения.

Наиболее частыми осложнениями ГК являются:
- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда);
- расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты;
- энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт;
- фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.

Диагностика. При гипертоническом кризе повышение АД (чаще острое и значительное) протекает с неврологической симптоматикой: головная боль, «мушки» или пелена перед глазами, парестезия, ощущение «ползания мурашек», тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие геми
парезы, афазия.

При кризе I типа начало внезапное, больной возбужден, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового.

Лабораторные исследования: может выявляться повышение сахара в крови (после купирования криза уровень сахара нормализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2 -3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза - умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты.

При кризе II типа постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового.
При судорогах - пульсирующая, распирающая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико тонические судороги.

Отмечается резкое повышение норадреналина в крови, свертываемости крови, сахар крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ - уширение комплекса QRS и снижение сегмента ST.

Дифференциальная диагностика.
В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивныхсредств (клонидина, b2-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов и кризов при феохромоцитоме.

Лечение.
Оказание помощи больному с ГК носит неотложный характер и должно быть ориентировано на возраст больного, общий соматический фон, тяжесть криза и характер возникающих осложнений.

Вначале общие представления о наиболее часто используемых препаратах.
При купировании криза недопустимо резкое снижение АД во избежание нарастания неврологической или кардиальной симптоматики. Рекомендуется снижать примерно на 25% от исходных величин.
При этом уровне сохраняется саморегуляция кровотока в жизненно важных органах.

Общим фоновым (базовым) препаратом при любой форме ГК должен быть нифедипин (коринфар, кордафен, адалат), который в дозе 10 мг обычно ведет к снижению АДс и АДд в среднем на 25%.
Эффект проявляется через 10-15 мин. при приеме препарата под язык или за щеку (особенно быстро при раскусывании капсулы адалата) или через 20-30 мин - при приеме нифедипина per os. Максимальное снижение АД достигается через следующие 10-12 мин и сохраняется в течение 2-6 ч. Пожилым людям дозу нифедипина уменьшают до 5 мг.

Если течение ГК не внушает опасений, то можно ограничиться назначением нифедипина в качестве единственного средства устранения ГК по 10 мг каждые 2-3 ч до общей дозы 60 мг.
Отсутствие эффекта (нет начальной диуретической реакции) требует усиления терапии, но уже с учетом формы криза.

При I типе криза препаратом выбора является клофелин (клонидин, гемитон), вводимый медленно в течение 5-7 мин в/в в дозе 0,5-1 мл 0,01% раствора, разведенного в 10 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Отчетливое понижение артериального давления отмечается после окончания инъекции уже через 3-5 мин (стимуляция центральных b2-адренорецепторов). Если клофелин вводят в/м (0,75-1,5 мл 0,01% раствора), то АД начинает понижаться через 10-20 мин, максимальный эффект отмечается на 30-45-й минуте, гипотензивная реакция сохраняется в течение 2-8 ч.
При сочетании нифедипина (под язык) и клофелина (парентерально) нужный уровень АД достигается, примерно, у 80% больных.
Остальным 20%, у которых нифедипин и клофелин не привели к должному понижению давления, следует ввести в/в лазикс в дозе 40-80 мг, что в итоге обеспечивает и у них успех терапии.

Еще раз вспомним о появлении на рынке второго поколения центрально действующих гипотензивных средств (моксонидина и рилменидина).
При ГК II типа с самого начала прибегают к «петлевому» диуретику (на фоне нифедипина).
В/в струйно вводят 40 -80 мг лазикса. При выраженной гипергидратации выделение мочи после приема диуретика может быть весьма значительным, что приводит не только к артериальной гипотензии, но и к развитию синдрома гипохлоремического алкалоза вместе с гипокалигистей, проявляющихся общим угнетением, гиподинамией, потерей аппетита.
Для устранения этих признаков больному советуют принять внутрь 2-4 г калия хлорида, растворенного в стакане томатного или апельсинового сока.
Целесообразно предварить назначение диуретика приемом внутрь 2 таблеток панангина, а затем еще дважды по 2 таблетки панангина в течение нескольких часов.

При выраженной неврологической симптоматике дополнительно вводят эуфиллин 240 мг в/в медленно.
При судорожной форме криза рекомендовано применение диазепама - 10 -20 мг в/в медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно.

Повышенный тонус мозговых артерий защищает мозг от гиперперфузии и отека в условиях повышенного системного АД.
А.П. Голиков высказывает некоторое несогласие с принятой точкой зрения. Приводим его соображения: при гипертоническом кризе, осложненном инсультом, обнаруживаются прогрессирующее повышение артериального сосудистого тонуса и затруднение венозного оттока. Стаз крови в системе микроциркуляции и вторичный отек мозга являются следствием нарушения микроциркуляции,
и нужно предостеречь от рекомендаций некоторых авторов использовать при лечении гипертонического криза мочегонные средства.
Без должного снижения АД, снижения угрозы гиперперфузии мозга мочегонные препараты могут только усугубить нарушения функции мозга.

Проведенные исследования водного баланса на высоте гипертонического криза с помощью метода двухчастотной импедансометрии показали, что у 42% больных существует дефицит жидкости в организме, у 41% нет отклонений от должного уровня, и лишь у 17% имеется ее задержка.
Эти данные убедительно доказывают, что у 83% нет прямых показаний для применения мочегонных средств.

Исключение представляют больные с острой левожелудочковой недостаточностью, при которой мочегонные препараты должны применяться. В остальных случаях следует проводить контроль водного баланса.
При ГК, осложнившемся острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких, приступ удушья), показано применение лентамина (без предварительного приема нифедипина) в/в струйно, от 0,3 до 0,5-0,75-1 мл 5% раствора в 10 мл раствора глюкозы.
У 10% больных должной гипотензивной реакции на пентамин нет.
В таких случаях можно ввести дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора), который способствует успокоению больных, подавляет рвотные и другие неблагоприятные рефлексы.
В тяжелых случаях применяют комбинации пентамина и лазикса.
Возможно резкое падение АД с картиной коллапса. К нему более склонны пожилые люди, больные, перенесшие ИМ, женщины с распространенным варикозным расширением вен.

При тяжелой энцефалопатии, признаках угнетения ЦНС в виде сопора следует по меньшей мере в 2 раза уменьшить дозы клофелина и нифедипина и немедленно ввести в/в 80 - \ 20 мг лазикса, а также 20 мл 25% раствора магния сульфата (медленно). В условиях стационара терапию ГК целесообразно начинать с натрия нитропруссида (ниприд). Препарат вводят после приготовления ex temporae в/в капельно с помощью дозатора, сначала со скоростью 1 мкг/(кг/мин), затем повышая скорость до 3-3,5 мкг/(кг/мин).
При этом тщательно контролируют АД, которое не следует понижать ниже уровня 130-140 мм рт. ст.

Другой препарат - лабеталол (трандат), который оказывает a- и b-адреноблокируюшее действие.
В отличие от обзидана лабеталол, введенный в/в в дозе 50 мг за 1 мин, вызывает быстрое понижение АД. Инъекции лабеталола можно повторять через каждые 5 мин до общей дозы 200 мг.
Только два 2 b-адреноблокатора, благодаря выраженной внутренней симпатомиметической активности, - пиндолол (вискен) и ацебуталол
(сектал), - способны при разовом воздействия понизить систолическое и диастолическое давление. При отечной форме эффективность данных
препаратов меньше.

Профилактика.
Для более действенной профилактики ГК целесообразно учитывать причины их возникновения и фон, на котором кризы чаще развиваются. Профилактическая терапия направлена на повышение устойчивости ЦНС,уменьшение нейровегетативных реакций и включает в число используемых препаратов седативные средства, транквилизаторы, нейролептики. Целесообразно назначение стугерона, кавинтона, эуфиллина, а также кардиотонических средств.

Мы живем в замечательное время, ознаменовавшееся появлением революционных лекарственных препаратов, которые были созданы благодаря огромным усилиям ученых, врачей и фармацевтических компаний. Лекарства от гипертонии, снижающие АД, называют гипотензивными. Современные гипотензивные средства не только эффективно снижают давление, но при длительном приеме дополнительно защищают органы, страдающие от гипертонии, так называемые органы-мишени (почки, сердце, мозг и сосуды). Существование нескольких классов гипотензивных препаратов значительно расширяет спектр их возможных комбинаций и позволяет выбрать лекарство от артериальной гипертонии или эффективную комбинацию индивидуально для каждого конкретного случая, для каждого пациента.

Только врач определяет окончательный выбор препарата и схему его приема!

Хочется, чтобы знания, которые Вы приобретете на этом сайте, помогли Вам вовремя заметить первые признаки нездоровья, убедили в преимуществах здорового образа жизни и регулярного приема лекарств, избавив от преждевременных проблем.

Основные группы лекарственных препаратов

Для борьбы с гипертонией при сохраненной функции почек назначаются низкие дозы тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон). В последние годы предпочтение отдается индапамиду, так как он в сравнении с другими диуретиками обладает дополнительным сосудорасширяющим действием и практически не влияет на процессы метаболизма. Диуретики могут применяться в качестве монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами. Особенностью современных диуретиков является снижение риска возникновения привыкания.

Тиазидоподобные диуретики являются препаратами выбора при сердечной недостаточности у старшей возрастной категории, а также у пациентов с остеопорозом и ИБС. Фуросемид и другие петлевые диуретики не применяются для лечения гипертонии в силу их низкой гипотензивной эффективности и большой частоты побочных эффектов. Применение этой группы становится необходимым только при выраженном снижении функции сердца и почек (подробнее в подразделе «Диуретики»).

«Родовыми» представителями этой группы являются производные нифедипина, верапамила и дилтиазема. Еще совсем недавно прием «нифедипина 10 мг под язык» был стандартом оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе. Теперь такой метод снижения давления используется гораздо реже. Современные родственники нифедипина (амлодипин, фелодипин, лацидипин, пролонгированные формы нифедипина и пр.) применяются 1 раз в день и характеризуются меньшим числом побочных эффектов. Антагонисты кальция особенно полезны при сочетании гипертонии с атеросклерозом периферических сосудов, стабильной и вазоспастической стенокардией; также они могут назначаться для лечения гипертонической болезни у беременных. Эту группу нельзя применять непосредственно после инфаркта миокарда и страдающим сердечной недостаточностью пациентам. Верапамил и дилтиазем помимо воздействия на артериальное давление успешно применяются для лечения стенокардии и нарушений ритма (подробнее в подразделе «Антагонисты кальция»).

Группа, в которую входят такие лекарства от гипертонии, как эналаприл, каптоприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл и пр. используется в России с 90-х годов. Особенностью ингибиторов АПФ является их способность помимо снижения АД не только предотвращать, но и исправлять негативные последствия его длительного существования. Известно, что около 18% больных гипертонией погибают от почечной недостаточности, и в такой ситуации именно ингибиторы АПФ помогают снизить негативное влияние гипертонии у пациентов, предрасположенных к сахарному диабету и патологии почек. Кроме того, группа может быть полезна для значительного числа больных с исходными заболеваниями почек, у которых развивается симптоматическая гипертония. Лекарства от гипертонической болезни из группы ингибиторов АПФ подавляют процесс образования гормона ангиотензина II, активность которого особенно велика при поражении почек, тем самым предупреждая их повреждение. Кроме того, ингибиторы АПФ активно сдерживают патологические изменения, происходящие по вине того же ангиотензина II, в сердце и в сосудах. Ингибиторы АПФ особенно показаны в случаях сопутствующей повышенному давлению сердечной недостаточности, протекающей без симптомов дисфункции левого желудочка, наличия сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, недиабетической нефропатии, микроальбуминурии и при метаболическом синдроме (подробнее в подразделе «Ингибиторы АПФ»).

• Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина)

Близкие группе ингибиторов АПФ сартаны обладают похожими механизмами действия. Но в отличие от ингибиторов АПФ прием сартанов пациентами с гипертонической болезнью лучше переносится – они реже вызывают побочные эффекты. Кроме того, к важнейшим особенностям блокаторов рецепторов ангиотензина II относится способность этих лекарств защищать головной мозг от последствий гипертонии, в том числе восстанавливать его после перенесенного инсульта. Сартаны также улучшают почечную функцию при диабетической нефропатии, уменьшают гипертрофию левого желудочка сердца, улучшают работу сердца при наличии у пациента сердечной недостаточности. Лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан назначаются в случае аналогичных показаний, но при плохой переносимости ингибиторов АПФ (подробнее о сартанах в подразделе «Блокаторы рецепторов ангиотензина»)

Данная группа является еще одной важнейшей группой лекарств от гипертензии, в нее входят атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол и пр. Бета-блокаторы используются с 1960-х годов. В свое время открытие этой группы значительно увеличило эффективность лечения кардиологических заболеваний и гипертонии в частности. За синтез и первые исследования бета-блокаторов в клинической практике их разработчики получили Нобелевскую премию. Наряду с диуретиками они по сей день являются препаратами первостепенной важности для лечения гипертонии. Назначение бета-блокаторов особенно уместно при сочетании гипертонии с ИБС, сердечной недостаточностью, гиперфункцией щитовидной железы, аритмиями и глаукомой. Также это одна из немногих гипотензивных групп, которая разрешена к применению у беременных. С другой стороны применение бета-блокаторов оказывается невозможным у некоторых групп пациентов в связи с серьезными побочными явлениями (подробнее о данной группе лекарств от гипертензии в подразделе «Бета-блокаторы»).

Лекарства от артериальной гипертонии центрального действия и альфа-адреноблокаторы подробно рассматриваются в подразделе «Другие» .

Артериальная гипертензия: значение индивидуального выбора лекарственных средств и место β-адреноблокаторов

Т.Е.Морозова

ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

Одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в экономически развитых странах, с которым приходится сталкиваться практическим врачам, является артериальная гипертония (АГ).

В Российской Федерации, как и во всем мире, АГ остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Распространенность ее среди взрослого населения в нашей стране, по данным ГНИЦ профилактической медицины РФ, на сегодняшний день достигает 40%, осведомленность больных о наличии у них заболевания возросла до 77,9%, принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных с АГ, однако эффективно лечится лишь 21,5% пациентов . Это делает чрезвычайно важной проблему оптимизации фармакотерапии АГ с целью снижения сердечно-сосудистого риска, а поиск индивидуального подхода к ведению больных с АГ и дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практического врача в настоящее время.

Внедрение современной тактики ведения больных с АГ, стандартов диагностики, оптимальной фармакотерапии в повседневную практику поликлиник становится насущной задачей и одним из путей решения проблемы этого заболевания в масштабах страны.

Диагностический подход

Основными задачами, которые должен решить практический врач на этапе диагностического поиска (опрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы), у больных с впервые выявленным повышением артериального давления (АД) являются:

— оценка степени АГ по данным офисных измерений, суточного мониторирования и самоконтроля АД;

— исключение вторичного характера АГ

— выявление факторов риска, признаков субклинического поражения органов-мишеней, заболеваний сердечно-сосудистой системы или почек, сахарного диабета (СД) и сопутствующей патологии.

Впервые выявленные повышенные цифры АД требуют дополнительных диагностических мероприятий для исключения симптоматической природы АГ, причинами которой могут быть патология паренхимы и сосудов почек, феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, коарктация аорты и др. Также надо учитывать, что причиной повышения АД могут быть лекарственные средства, в частности пероральные контрацептивы, стероиды, нестероидные противовопалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица (корень солодки), такролимус и др.

Выбор тактики антигипертензивной терапии

Результаты клинико-инструментального обследования позволят провести стратификацию сердечно-сосудистого риска и оценить принадлежность пациента к одной из четырех категорий: низкий, умеренный, высокий, очень высокий добавочный риск (табл. 1), и в соответствии с этим выбрать наиболее оптимальную тактику ведения пациента.

Современные средства для снижения артериального давления

Постоянное повышение артериального давления (АД) до 140-150/90 мм. рт. ст. и выше — верный признак гипертонической болезни. Заболевание, как все мы знаем, очень распространенное, молодеющее.

• длительные стрессы,
• заболевания эндокринной системы,
• малоподвижный образ жизни,
• избыток жировой ткани организма, в том числе висцерального жира при отсутствии внешних признаков ожирения,
• злоупотребление алкоголем,
• табакокурение,
• увлечение сильносолеными продуктами.

Зная причины заболевания, у нас есть возможность предупредить болезнь. В группе риска находятся пожилые люди. Расспросив знакомых бабушек-дедушек о том, поднимается ли у них давление, мы обнаружим, что у 50-60% из них гипертония той или иной стадии. Кстати, о стадиях :

1. Легкой является 1 стадия гипертонии . когда давление поднимается до 150-160/90 мм.рт. ст . Давление «скачет» и нормализуется в течение дня. Электрокардиограмма (ЭКГ) показывает норму.
2. Средней по тяжести является 2 стадия болезни . АД до 180/100 мм.рт.ст. . имеет стабильный характер. На ЭКГ — гипертрофия левого желудочка. При исследовании глазного дна видно изменение сосудов сетчатки. Для этой стадии типичны гипертонические кризы.
3. 3 стадия является тяжелой. АД выше 200/115 мм. рт. ст. Поражаются органы: глубокие поражения сосудов глаз, нарушение функции почек, тромбозы сосудов мозга, энцефалопатия.

Если у человека поднимается давление 1-2 раза в месяц — это повод обратиться к терапевту, который назначит необходимые обследования. Нужно определить, связан ли «скачок» давления со стрессом или с другими заболеваниями, только после этого можно говорить о необходимости приема препаратов. Возможно, начав немедикаментозную терапию (бессолевую диету, эмоциональный отдых, оптимальную для возраста пациента физическую нагрузку), давление перестанет повышаться. Бывает, что повышение давления связано с заболеваниями эндокринной, мочевыделительной системы. В любом случае, необходимо обследование.

Больные гипертонической болезнью испытывают боль в голове (часто в затылочной области), головокружения, быстро утомляются и плохо спят, у многих болит сердце, нарушается зрение.

Осложняется заболевание гипертоническими кризами (когда резко повышается АД до высоких цифр), нарушением функции почек — нефросклероз; инсультами, внутримозговым кровоизлиянием. Для профилактики осложнений больным гипертонией необходимо постоянно контролировать свое артериальное давление и принимать специальные антигипертензивные препараты.

Сегодня мы поговорим именно об этих препаратах — современных средствах для лечения гипертонии.

Фармацевтам аптеки, к которым часто приходят бабушки-посетители не только. чтобы купить необходимое лекарство, но и просто поговорить, приходится слышать примерно такие слова: «Доченька, ну скажи, ты ведь училась, какой препарат лучше всего от давления поможет? Мне вот врач назначил кучу, неужели нельзя одним заменить? »

Как правило, желание больного гипертонией — приобрести такой препарат, который был бы «самым сильным» и недорогим. И желательно еще, чтобы пропив курс этих таблеток «давлением» никогда больше не страдать. Однако гипертоник должен понимать, что его болезнь хроническая, и, если не случится чуда, уровень артериального давления придется корректировать всю оставшуюся жизнь. Какие же препараты для этого предлагают страдающим повышенным давлением людям?

Каждый антигипертензивный препарат обладает своим механизмом действия. Для простоты понимания можно сказать, что он нажимает на определенные «кнопки» в организме, после чего давление снижается.

Что подразумевается под этими «кнопками»:

1. Ренин-ангиотензивная система — в почках вырабатывается вещество проренин (при снижении давления), которое переходит в крови в ренин. Ренин взаимодействует с белком плазмы крови — ангиотензиногеном, в результате образуется неактивное вещество ангиотензин I. Ангиотензин при взаимодействии с ангиотезинпревращающим ферментом (АПФ) переходит в активное вещество ангиотензин II. Это вещество способствует повышению артериального давления, сужению сосудов, увеличению частоты и силы сердечных сокращений, возбуждению симпатической нервной системы (что тоже приводит к повышению АД), усилению выработки альдостерона. Альдостерон способствует задержке натрия и воды, что тоже повышает АД. Ангиотензин II — одно из самых сильных сосудосуживающих веществ в организме.

2. Кальциевые каналы клеток нашего организма — кальций в организме находится в связанном состоянии. При поступлении кальция через специальные каналы в клетку происходит образование сократительного белка — актомиозина. Под его действием сосуды сужаются, сердце начинает сокращаться сильнее, повышается давление и увеличивается частота сердечных сокращений.

3. Адренорецепторы — в нашем организме в некоторых органах находятся рецепторы, раздражение которых повышает давление. К таким рецепторам относятся альфа- и бета-адренорецепторы. На повышение АД влияет возбуждение альфа-рецепторов, находящихся в артериолах и бэта-рецепторов, расположенных в сердце и почках.

4. Мочевыделительная система — в результате излишков воды в организме АД повышается.

5. Центральная нервная система — возбуждение центральной нервной системы повышает АД. В мозге находятся сосудодвигательные центры, регулирующие уровень артериального давления.

Классификация средств при гипертонии

Итак, мы рассмотрели основные механизмы повышения артериального давления в нашем организме. Пришло время перейти к средствам для снижения давления (антигипертензивным), которые влияют на эти самые механизмы.

Средства, действующие на ренин-ангиотензивную систему

Препараты действуют на разные этапы образования ангиотензина II. Одни ингибируют (сдерживают) ангиотензинпревращающий фермент, другие блокируют рецепторы на которые действует ангиотензин II. Третья группа ингибирует ренин, представлена только одним препаратом (алискирен), который дорого стоит и применяется только в комплексной терапии гипертонии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Эти препараты препятствуют переходу ангиотензина I в активный ангиотензин II. В результате в крови снижается концентрация ангиотензина II, сосуды расширяются, давление снижается.

Представители (в скобках указаны синонимы — вещества с одним и тем же химическим составом):

• Каптоприл (Капотен) — дозировка 25мг, 50мг;
• Эналаприл (Ренитек, Берлиприл, Рениприл, Эднит, Энап, Энаренал, Энам) — дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Лизиноприл (Диротон, Даприл, Лизигамма, Лизинотон) — дозировка чаще всего 5мг, 10мг, 20мг;
• Периндоприл (Престариум А, Перинева) — выпускаются в 2 дозировках;
• Рамиприл (Тритаце, Амприлан, Хартил, Пирамил) — в основном дозировка 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Хинаприл (Аккупро) — 10мг;
• Фозиноприл (Фозикард, Моноприл) — чаще всего в дозировке 10мг, 20мг;
• Трандолаприл (Гоптен) — 2мг;
• Зофеноприл (Зокардис) — дозировка 7,5мг, 30мг.

Препараты выпускаются в разных дозировках для терапии гипертонии на различных стадиях.

Особенностью препарата Каптоприл (Капотен) является то, что он из-за своей непродолжительности действия рационален только при гипертонических кризах.

Яркий представитель группы Эналаприл и его синонимы используются очень часто. Этот препарат не отличается длительностью действия, поэтому принимают 2 раза в день. Вообще, полный эффект от игибиторов АПФ можно наблюдать после 1-2 недель применения препаратов. В аптеках можно встретить разнообразные дженерики эналаприла, т.е. более дешевые, содержащие эналаприл препараты, которые производят мелкие фирмы-производители. О качестве дженериков мы рассуждали в другой статье, здесь же стоит отметить, что кому-то дженерики эналаприла подходят, на кого-то не действуют.

Остальные препараты мало, чем отличаются друг от друга. Ингибиторы АПФ вызывают яркий побочный эффект — сухой кашель. Эта побочность развивается у каждого третьего пациента, принимающего ингибиторы АПФ, спустя около месяца после начала приема. В случаях развития кашля ингибиторы АПФ заменяют препаратами следующей группы.

Блокаторы (антагонисты) ангиотензивных рецепторов (сартаны)

Эти средства блокируют ангиотензиновые рецепторы. В результате ангиотензин II не взаимодействует с ними, сосуды расширяются, АД падает.

• Лозартан (Козаар. Лозап, Лориста, Вазотенз) — дозировки различные;
• Эпросартан (Теветен) — 600мг;
• Валсартан (Диован. Вальсакор, Валз, Нортиван, Валсафорс) — дозировки различные;
• Ирбесартан (Апровель)-150мг, 300мг;
• Кандесартан (Атаканд) — 80мг, 160мг, 320 мг;
• Телмисартан (Микардис) — 40мг, 80 мг;
• Олмесартан (Кардосал) — 10мг, 20мг, 40мг.

Так же, как и предшественники, позволяют оценить полное действие через 1-2 недели после начала приема. Не вызывают сухого кашля. Стоят дороже, чем ингибиторы АПФ, но не являются более эффективными.

Блокаторы кальциевых каналов

Другое название этой группы — антагонисты ионов кальция. Препараты присоединяются к клеточной мембране и блокируют каналы, по которым кальций поступает к клетке. Сократительный белок актомиозин не образуется, сосуды расширяются, АД падает, урежается пульс (антиаритмическое действие). Расширение сосудов снижает сопротивляемость артерий току крови, поэтому снижается нагрузка на сердце. Поэтому блокаторы кальциевых каналов применяются при гипертонии, стенокардии и аритмиях, или же при сочетании всех этих недугов, что тоже не редкость. При аритмиях применяются не все блокаторы кальциевых каналов, а только пульсурежающие.

Пульсурежающие:

• Верапамил (Изоптин СР, Верогалид ЕР) — дозировка 240мг;
• Дилтиазем (Алтиазем РР)- дозировка 180мг;

Следующие представители (дигидропиридиновые производные) не применяются при аритмии :

• Нифедипин (Адалат, Кордафлекс, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифекард, Фенигидин) — дозировка в основном 10 мг, 20 мг;
• Амлодипин (Норваск, Нормодипин, Тенокс, Корди Кор, Эс Корди Кор, Кардилопин, Калчек, Амлотоп, Омелар кардио, Амловас) — дозировка с основном 5мг, 10мг;
• Фелодипин (Плендил, Фелодип) — 2,5мг, 5мг, 10мг;
• Нимодипин (Нимотоп) — 30мг;
• Лацидипин (Лаципил, Сакур) — 2мг, 4мг;
• Лерканидипин (Леркамен) — 20мг.

Самый первый из представителей препаратов дигидропиридиновых производных нифедипин некоторые современные кардиологи не советуют применять даже при гипертоническом кризе. Это связано с очень непродолжительным действием и многими возникающими побочностями (например, учащением пульса).

Остальные же дигидпропиридиновые антагонисты кальция обладают хорошей эффективностью и продолжительностью действия. Из побочных действий можно указать отечность конечностей в начале приема, которая обычно проходит в течение 7 дней. Если же кисти и голени продолжают отекать, нужно заменить препарат.

Альфа-адреноблокаторы

Эти средства присоединяются к альфа-адренорецепторам и блокируют их для раздражающего действия норадреналина. В результате АД снижается.

Применяемый представитель — Доксазозин (Кардура, Тонокардин) — чаще выпускается в дозировках1 мг, 2 мг. Применяется для купирования приступов и длительной терапии. Многие препараты альфа-блокаторов сняты с производства.

Бета-адреноблокаторы

Бэта-адренорецепторы находятся в сердце и бронхах. Есть средства, блокирующие все эти рецепторы — неизбирательного действия, противопоказаны при бронхиальной астме. Другие средства блокируют только бэта-рецепторы сердца — избирательное действие. Все бета-блокаторы препятствуют синтезу проренина в почках, тем самым блокируя систему ренин-ангиотензин. От этого сосуды расширяются, АД снижается.

Представители:

• Метопролол (Беталок ЗОК, Эгилок ретард, Вазокардин ретард, Метокард ретард) — в различных дозировках;
• Бисопролол (Конкор, Коронал, Биол, Бисогамма, Кординорм, Нипертен, Бипрол, Бидоп, Арител) — чаще всего дозировка 5мг, 10мг;
• Небиволол (Небилет, Бинелол) — 5 мг;
• Бетаксолол (Локрен) — 20 мг;
• Карведилол (Карветренд, Кориол, Таллитон, Дилатренд, Акридиол) — в основном дозировка 6,25мг, 12,5мг, 25мг.

Препараты этой группы применяются при гипертонии, сочетающейся со стенокардией и аритмиями.

Мы не приводим здесь те препараты, использование которых не рационально при гипертонической болезни. Это анаприлин (обзидан), атенолол, пропранолол.

Бета-блокаторы противопоказаны при сахарном диабете, бронхиальной астме.

Мочегонные средства (диуретики)

В результате выведения из организма воды снижается артериальное давление. Мочегонные средства препятствуют обратному всасыванию ионов натрия, которые в результате выводятся наружу и увлекают за собой воду. Кроме ионов натрия диуретики вымывают из организма ионы калия, которые необходимы для работы сердечно-сосудистой системы. Существуют мочегонные средства, сберегающие калий.

Представители:

• Гидрохлоротиазид (Гипотиазид) — 25мг, 100мг, входит в состав комбинированных препаратов;
• Индапамид (Арифон ретард, Равел СР, Индапамид МВ, Индап, Ионик ретард, Акрипамид ретард) — чаще дозировка 1,5мг.
• Триампур (комбинировнный диуретик, содержащий калийсберегающий триамтерен и гидрохлортиазид);
• Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон)

Диуретики назначают в комплексе с другими антигипертензивными препаратами. Препарат индапамид — единственное мочегонное, применяющиеся при ГБ самостоятельно. Мочегонные быстрого действия (типа фуросемида) нежелательно применять при гипертонической болезни, их принимают в экстренных, крайних случаях. При применении диуретиков важно принимать препараты калия.

Нейротропные средства центрального действия, и средства, действующие на ЦНС

Если гипертония вызвана продолжительным стрессом, то применяют препараты, действующие на ЦНС (успокаивающие, транквилизаторы, снотворные).

Нейротропные препараты центрального действия влияют на сосудодвигательный центр в головном мозге, снижая его тонус.

• Моксонидин (Физиотенз, Моксонитекс, Моксогамма) — 0,2мг, 0,4мг;
• Рилменидин (Альбарел (1мг) — 1мг;
• Метилдопа (Допегит) — 250 мг.

Первым представителем этой группы является клофелин, широко использовавшийся ранее при гипертонии. Он снижал давление настолько, что человек мог впасть в кому при превышении дозы. Сейчас этот препарат отпускается строго по рецепту.

Почему при гипертонии принимают сразу несколько препаратов

В начальной стадии заболевания доктор назначает один препарат в зависимости от происхождения болезни, на основании некоторых исследований и с учетом имеющихся заболеваний у пациента. Если один препарат неэффективен, что нередко случается, добавляют другие препараты, создавая комплекс для снижения давления, воздействующий на различные механизмы снижения АД. Эти комплексы могут состоять из 2-3 препаратов.

Препараты подбирают из разных групп. Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное;
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/бета-адреноблокатор;
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов/бета-одреноблокатор;
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов/мочегонное и другие комбинации .

Препараты при гипертонии и их комплексы назначает только врач! Ни в коем случае нельзя подбирать средства от гипертонии самостоятельно или по совету (соседки, например). Одному больному может помочь одна комбинация, другому — другая. У одного есть сахарный диабет, при котором некоторые комбинации и препараты запрещены, у другого отсутствует данный недуг. Есть комбинации препаратов, которые являются нерациональными, например: бета-блокаторы/блокаторы кальциевых каналов пульсурежающие, бета-блокаторы/препараты центрального действия и другие комбинации. Чтобы разбираться в этом, нужно быть кардиологом. Опасно шутить со своей сердечно-сосудистой системой, занимаясь самолечением при таком серьезном заболевании.

Гипертоники часто спрашивают, нельзя ли заменить несколько препаратов каким-то одним. Существуют комбинированные препараты, сочетающие компоненты веществ из разных групп антигипертензивных препаратов.

Например:

• ингибитор АПФ/мочегонное
  • Эналаприл/Гидрохлоротиазид (Ко-ренитек, Энап НЛ, Энап Н, ЭНАП НЛ 20, Рениприл ГТ )
  • Эналаприл/Индапамид (Энзикс дуо, Энзикс дуо форте )
  • Лизиноприл/Гидрохлоротиазид (Ирузид, Лизинотон, Литэн Н )
  • Периндоприл/Индапамид (Нолипрел и Нолипрел форте )
  • Хинаприл/Гидрохлоротиазид (Аккузид )
  • Фозиноприл/Гидрохлоротиазид (Фозикард Н )
• блокатор рецепторов ангиотензина/мочегонное
  • Лозартан/Гидрохлоротиазид (Гизаар, Лозап плюс, Лориста Н, Лориста НД )
  • Эпросартан/Гидрохлоротиазид (Теветен плюс )
  • Валсартан/Гидрохлоротиазид (Ко-диован )
  • Ирбесартан/Гидрохлоротиазид (Коапровель )
  • Кандесартан/Гидрохлоротиазид (Атаканд Плюс )
  • Телмисартан /ГХТ (Микардис Плюс )
• ингибитор АПФ/блокатор кальциевых каналов
  • Трандолаприл/Верапамил (Тарка )
  • Лизиноприл/Амлодипин (Экватор )
• блокатор рецепторов ангиотензина/блокатор кальциевых каналов
  • Валсартан/Амлодипин (Эксфорж )
• блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновый/бета-блокатор
  • Фелодипин/метопролол (Логимакс )
• бета-блокатор/мочегонное (нельзя при сахарном диабете и ожирении)
  • Бисопролол/Гидрохлоротиазид (Лодоз, Арител плюс )

Все препараты выпускаются в разных дозировках одного и другого компонента, дозы должен подбирать для больного врач.

Будьте здоровы!

Для лечения артериальной гипертензии назначаются препараты, гипотензивного действия. Практически все антигипертензивные средства α и β-Адреноблокаторы, и ингибиторы экзопептидаза, и эффективные блокаторы каналов, проницаемых для ионов кальция, и центральные α-симпатолитики, и вазодилататоры, и диуретики) отпускаются в аптеках по рецепту лечащего врача.

Препараты от артериальной гипертензии - это группа лекарств с разными механизмами действия, но приводящих к одинаковому конечному результату - снижению повышенного артериального давления. Эти лекарственные средства применяют при гипертонической болезни и различных симптоматических (вторичных) гипертензиях.

Группы препаратов для лечения артериальной гипертензии (с таблицей)

К лекарствам, которые рекомендуют принимать при аретериальной гипертензии, относят α-адреноблокаторы (гидралазин, празозин), β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), вазодилататоры (гидралазин, празозин), ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл), центральные α-симпатолитики (клофелин).

• α-Адреноблокаторы блокируют главным образом стимулирующие эффекты, связанные с возбуждением α-адренорецепторов (сужение сосудов и др.).
• β-Адреноблокаторы , уменьшая секрецию ренина, ослабляют активацию ренин-ангиотензиновой системы, вызываемую тиазидными диуретиками.

Блокаторы кальциевых каналов тормозят проникновение кальция в миофибриллы, понижают активность миофибриллярной аденозин-трифосфатазы, что приводит к снижению не только механической работы сердца, но и периферического сосудистого сопротивления, а также к уменьшению поглощения им кислорода. Оказывают антиаритмическое действие.

Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента предотвращают переход ангиотензина I в ангиотензин II.

Таблица «Основные группы препаратов для лечения артериальной гипертензии, назначаемых для приема внутрь»:

Препараты	Суточная доза, мг/кг
β-Адреноблокаторы:
пропранолол
атенолол
метопролол
Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин верапамил	0,75-1,5 1-3
Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента: каптоприл эналаприл	0,15-0,5 0,1-0,5
Вазодилататоры: гидралазин миноксидил празозин	0,5-2 (детям до 12 лет) 0,25-1 (детям до 12 лет), 0,25-0,5 (детям старше 12 лет) 0,05-0,1
Центральные α-симпатолитики : кдонидин (клофелин)
Диуретики : гидрохлортиазид фуросемид

Лекарства от внутричерепной гипертензии: атенол, верапамил и гидралазин

Атенолол (ормидол, принорм, атенол) оказывает гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое действие, является избирательным (кардиоселективным) β-адреноблокатором. Этот препарат, применяемый для лечения артериальной гипертензии, отличается длительностью действия.

Показания к применению и основные противопоказания такие же, как и для других β-адреноблокаторов. Назначают в дозе 1-4мг/(кг сут).

Форма выпуска: таблетки по 0,1 г, покрытые оболочкой.

Верапамил оказывает сосудорасширяющее действие.

Применяют внутривенно или внутрь (1-3 мг/кг в сутки).

Побочные явления и противопоказания к применению этого препарата от внутричерепной гипертензии такие же, как и у нифедипина.

Формы выпуска: 0,25 % раствор в ампулах по 2 мл (5 мг); таблетки по 0,04 г, 0,08 г.

Гидралазин (апрессин) оказывает гипотензивное, сосудорасширяющее действие, угнетает транспорт кальция в клетках миофибрилл артериол и/или высвобождает внутриклеточные ионы. Этот препарат для медикаментозного лечения артериальной гипертензии действует непосредственно на гладкую мускулатуру артерий и артериол.

Наиболее эффективен в комбинации с диуретиками или другими средствами для внутривенного введения (лабеталол, диазоксид, антагонисты кальция). Применяют при ГК, АГ, ЗСН с высокой постнагрузкой.

Назначают внутримышечно и внутривенно в дозе 0,15-0,2 мг/кг. При внутримышечном введении действие начинается через 15-30 мин, при внутривенном - немедленно. Дозу можно увеличивать каждые 2-6 ч до максимальной - 1,5 мг/кг. Можно назначать внутрь после еды в дозе от 0,5 до 2 мг/(кг сут).

Противопоказания: гиперчувствительность, системная красная волчанка (СКВ), аритмии.

Побочные явления: головная боль, головокружение, гипотензия, тахикардия, кардиалгия, тошнота, рвота.

Лекарственные препараты от артериальной гипертензии: каптоприл и клофелин

Каптоприл оказывает гипотензивное, сосудорасширяющее, кардиопротекторное, натрийуретическое действие. Быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Используют при АГ, ЗСН, кардиомиопатии. Этот препарат для лечения гипертензии назначают перорально в дозе 0,5-2 мг/кг каждые 6 часов, действие начинается через 30 минут и продолжается до 6 часов.

Побочные явления: утомляемость, головокружение, головная боль, угнетение ЦНС, судороги, нарушение зрения и обоняния, бронхоспазм, одышка, нарушение функции почек, аллергическая сыпь, крапивница, отек Квинке.

Противопоказание: повышенная чувствительность.

Форма выпуска: таблетки по 12,5; 25 и 50 мг.

Клофелин (гемитон) оказывает периферическое симпатомиметическое действие, влияя на периферические α1-адренорецепторы; проникая через ГЭБ, стимулирует центральные α2-адренорецепторы. Основное свойство препарата - стойкий гипотензивный эффект. Это лекарство для медикаментозного лечения гипертензии обладает седативным эффектом. Применяется для купирования гипертонических кризов.

Доза: 2-6 мкг/кг (у взрослых - 0,5-1 мл 0,01 % раствора), одну половину дозы вводят внутривенно, вторую внутримышечно. Начало действия - через 6-10 минут, максимум действия наступает через 20 - 40 минут, продолжительность - 2-8 часов. Внутривенную дозу лучше развести в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Побочные явления: сухость во рту, запор, усталость, сонливость.

Прием этого лекарства от гипертензии нельзя прекращать внезапно, так как это может привести к развитию гипертонического криза. Отмену клофелина следует проводить постепенно в течение 7-10 дней.

Противопоказан при депрессиях.

Формы выпуска: 0,01 % раствор в ампулах по 1 мл; таблетки по 0,000075 г (0,075 мг) и 0,00015 г (0,15 мг).

Лекарственные средства для лечения артериальной гипертензии: нифедипин и арфонад

Нифедипин (адалат, коринфар) - блокатор кальциевых каналов, обладает антиангинальной и гипотензивной активностью. Этот препарат, применяемый при артериальной гипертензии, является мощным вазодилататором - оказывает прямое действие на стенки артериол, обусловленное селективной блокадой медленных кальциевых каналов гладких мышц. Способствует развитию натрийуреза.

Назначают сублингвально, внутрь и внутривенно капельно. Дозы: 0,25-0,5 мг/кг внутрь или под язык, 0,2-0,5 (до 1) мкг/(кг мин) внутривенно в виде постоянной инфузии. Начало действия при сублингвальном применении - через 10-20 минут, пик - через 30 минут, продолжительность действия - 4-5 часов.

Побочные явления: покраснение лица, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, учащенное сердцебиение, ортостатическая гипотония.

Форма выпуска: таблетки по 0,01 г.

Арфонад (триметафан) - ганглиоблокирующий препарат, одновременно блокирует как симпатические, так и парасимпатические узлы. Подавляет влияние нервной системы на периферические сосуды и сердце. Периферическая вазодилатация развивается благодаря прямому действию на гладкие мышцы сосудов, а также вследствие блокады Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев.

Снижение АД происходит за счет расширения периферических сосудов и уменьшения минутного объема сердца. Это лекарственное средство показано при артериальной гипертензии для экстренного снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, расслаивающей аневризме аорты у взрослых. Используют в виде постоянной внутривенной инфузии со скоростью 10-15 мкг/(кг мин) (у взрослых - в виде 0,1 % раствора со скоростью 30-50 капель в минуту).

Дозу подбирают в зависимости от уровня АД. Действие арфонада проявляется через 1-2 мин, достигает максимума через 5 мин и заканчивается через 10 мин после прекращения инфузии. Из побочных эффектов могут развиться тахикардия, задержка мочи, паралитическая кишечная непроходимость. Этот препарат от гипертензии иногда назначается детям на фоне повышенного ВЧД.

Внимание! Ганглиоблокаторы противопоказаны при АГ, обусловленной феохромоцитомой.

Другие препараты для лечения внутричерепной гипертензии

Нитропруссид натрия (нанипрус, ниприд) - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия, средство выбора практически при всех формах ГК. Его вводят внутривенно капельно (лучше через инфузомат) со скоростью 0,5-8 мкг/(кг-мин) (в средам 1-3 мкг/(кг мин)). Действие этого препарата, назначаемого для лекарственного лечения артериальной гипертензии, начинается немедленно, его продолжительность ограничена временем инфузии, по ее окончании - прекращается. Регулируя скорость инфузии, можно достичь желаемого АД.

Применение нитропруссида требует постоянного мониторинга, так как возможно резкое снижение АД. Его используют только в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Лабеталол (трандат, альбетол) - селективный α- и неселективный β-блокатор, блокирует α- и β-адренорецепторы в соотношении 1:3. АД снижается в основном за счет уменьшения периферического сопротивления при сохранении или незначительном снижении сердечного выброса. Этот препарат для лечения внутричерепной гипертензии снижает активность ренина плазмы, однако при комбинации с диуретиками активность ренина возрастает, а гипотензивный эффект усиливается.

Это указывает на независимость гипотензивного эффекта от активности ренина плазмы. Повышает уровень калия плазмы.

Начальная доза: 0,25 мг/кг внутривенно медленно, затем каждые 15 минут ее увеличивают на 0,5 мг/кг до общей дозы 1,25 мг/кг; время действия - в пределах 30 минут.

Можно вводить в виде постоянной инфузии со скоростью 1-3 мг/(кг ч). При болюсном введении пик концентрации отмечают через 2 мин, но уже через 8-9 мин он снижается. Это один из препаратов выбора при ГК.

В отличие от других вазодилататоров он не вызывает рефлекторной тахикардии. При использовании препарата возможно, как правило, не только обратимое поражение печени, но и развитие некроза, поэтому необходим мониторинг биохимических показателей печени.

Диазоксид (гиперстат) - препарат второго ряда для быстрого снижения АД. Относится к бензотиазидам, не имеет диуретического эффекта. Артериальный вазодилататор, действует непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов, снижая мышечный тонус. Не уменьшает почечный кровоток. Это лекарство для лечения гипертензии вводят только внутривенно (в течение 1 минуты) в дозе 1 мг/кг, действие наступает через 1-2 мин (до 5) и продолжается 3-12 ч (до 15).

Если начальная доза недостаточна для достижения клинического эффекта, введение повторяют с интервалом 15-20 мин, максимальная доза - 5 мг/кг. К недостаткам этого лекарственного препарата от гипертензии относят невозможность регулировать скорость снижения АД.

Побочные эффекты , гипергликемия, задержка натрия и воды, преходящая тахикардия, тошнота. Для предупреждения задержки натрия и воды можно ввести фуросемид.

Празозин обладает гипотензивным эффектом, связанным в основном с периферической вазодилатацией. Действие этого лекарственного препарата от артериальной гипертензии усиливается при сочетании с тиазидными диуретиками, β-адреноблокаторами и другими антигипертензивными препаратами. Назначают внутрь в дозе 0,05-0,1 мг/(кг сут); начиная с минимальной дозы, постепенно подбирая оптимальную.

апреля 27, 2012

В лечении гипертонической болезни существует два подхода: лекарственная терапия и использование немедикаментозных способов снижения давления.

Немедикаментозная терапия гипертонической болезни

Если внимательно изучить таблицу «Стратификация риска у больных артериальной гипертонией », можно заметить, что на риск серьезных осложнений, таких как инфаркты, инсульты, влияет не только степень повышения артериального давления, но и многие другие факторы, например, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни.

Поэтому очень важно пациентам, страдающим эссенциальной гипертонией, изменить образ жизни: бросить курить. начать соблюдать диету, а также подобрать физические нагрузки, оптимальные для больного.

Необходимо понимать, что изменение образа жизни улучшает прогноз при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях в не меньшей степени, чем идеально контролируемое с помощью медикаментозных препаратов артериальное давление.

Отказ от курения

Так, продолжительность жизни курильщика в среднем на 10-13 лет меньше, чем у некурящих, причем основными причинами смерти становятся сердечно-сосудистые заболевания и онкология.

При отказе от курения риск развития или усугубления болезней сердца и сосудов снижается в течение двух лет до уровня некурящих.

Соблюдение диеты

Соблюдение низкокалорийной диеты с употреблением большого количества растительной пищи (овощи, фрукты, зелень) позволит уменьшить вес больных. Известно, что каждые 10 килограмм лишнего веса повышают артериальное давление на 10 мм.рт.ст.

Кроме того, исключение из пищи холестеринсодержащих продуктов позволит снизить уровень холестерина крови, высокий уровень которого, как видно из таблицы, также является одним из факторов риска.

Ограничение поваренной соли до 4-5 грамм в сутки доказано снижает уровень артериального давления, поскольку с уменьшением содержания соли уменьшится и количество жидкости в сосудистом русле.

Кроме того, снижение веса (а особенно окружности талии) и ограничение сладостей снизит риск развития сахарного диабета, который значительно ухудшает прогноз пациентов с артериальной гипертонией. Но даже и у пациентов с сахарным диабетом снижение веса может привести к нормализации глюкозы крови.

Физические нагрузки

Физические нагрузки также очень важны для пациентов с гипертонической болезнью. При физической активности снижается тонус симпатической нервной системы: уменьшается концентрация адреналина, норадреналина, которые оказывают сосудосуживающий эффект и усиливают сердечные сокращения. А как известно, именно дисбаланс регуляции сердечного выброса и сопротивления сосудов току крови вызывает повышение артериального давления. Кроме того, при умеренных нагрузках, выполняемых 3-4 раза в неделю, тренируются сердечно-сосудистая и дыхательная системы: улучшается кровоснабжение и доставка кислорода к сердцу и органам-мишеням. К тому же, физические нагрузки вкупе с диетой приводят к снижению веса.

Стоит отметить, что у пациентов с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений лечение гипертонической болезни начинается с назначения на несколько недель или даже месяцев (при низком риске) немедикаментозной терапии, целью которой является уменьшение объема живота (у мужчин менее 102, у женщин менее 88 см), а также устранение факторов риска. Если динамики на фоне такого лечения нет, добавляются таблетированные препараты.

У пациентов с высоким и очень высоким риском по таблице стратификации риска лекарственная терапия должна быть назначена уже в тот момент, когда впервые диагностирована гипертоническая болезнь.

Лекарственная терапия гипертонической болезни.

Схема подбора лечения пациентам с гипертонической болезнью может быть сформулирована в несколько тезисов:

• Пациентам с низким и средним риском терапия начинается с назначения одного препарата, снижающего давление.
• Пациентам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений целесообразно назначить два препарата в небольшой дозировке.
• Если целевое артериальное давление (как минимум, ниже 140/90 мм.рт.ст. в идеале 120/80 и ниже) у пациентов с низким и умеренным риском не достигнуто, необходимо либо увеличить дозировку получаемого им препарата, либо начать давать препарат из другой группы в небольшой дозе. В случае повторной неудачи целесообразно лечение двумя препаратами разных групп в небольших дозировках.
• Если целевые значения АД у пациентов с высоким и очень высоким риском не достигнуты, можно либо увеличить дозировку получаемых пациентом препаратов, либо добавить к лечению третье лекарство из другой группы.
• Если при снижении артериального давления до 140/90 или ниже самочувствие пациента ухудшилось, необходимо оставить прием препаратов в данной дозировке до тех пор, пока организм не привыкнет к новым цифрам АД, после чего продолжить снижение артериального давления до целевых значений — 110/70-120/80 мм.рт.ст.

Группы препаратов для лечения артериальной гипертонии:

Выбор препаратов, их комбинаций и дозировки должен производиться врачом, при этом необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующих болезней, факторов риска.

Ниже перечислены основные шесть групп препаратов для лечения гипертонической болезни, а также абсолютные противопоказания для препаратов каждой группы.

• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – иАПФ: эналаприл (Энап, Энам, Ренитек, Берлиприл), лизиноприл (Диротон), рамиприл (Тритаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозикард, Моноприл) и другие. Препараты этой группы противопоказаны при высоком калии крови, беременности, двустороннем стенозе (сужении) сосудов почек, ангионевротическом отеке.
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 – БРА: валсартан (Диован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ирбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Противопоказания те же, что и у иАПФ.
• β-адреноблокаторы – β-АБ: небиволол (Небилет), бисопролол (Конкор), метопролол (Эгилок®, Беталок®). Препараты этой группы нельзя использовать у пациентов с атриовентрикулярной блокадой 2 и 3 степени, бронхиальной астмой.
• Антагонисты кальция – АК. Дигидропиридиновые: нифедипин (Кордафлекс®, Коринфар®, Кордипин®, Нифекард®), амлодипин (Норваск®, Тенокс®, Нормодипин®, Амлотоп). Недигидропиридиновые: Верапамил, Дилтиазем.

ВНИМАНИЕ! Негидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов противопоказаны при хронической сердечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени.

• Диуретики (мочегонные). Тиазидные: гидрохлортиазид (Гипотиазид), индапамид (Арифон, Индап). Петлевые: спиронолактон (Верошпирон).

ВНИМАНИЕ! Мочегонные из группы антагонистов альдостерона (Верошпирон) противопоказаны при хронической почечной недостаточности и высоком калии крови.

• Ингибиторы ренина. Это новая группа препаратов, хорошо показавших себя в клинических испытаниях. Единственным ингибитором ренина, зарегистрированным в России в настоящее время является Алискирен (Расилез).

Эффективные комбинации препаратов, снижающих давление

Поскольку зачастую пациентам приходится назначать два, а иногда и более препаратов, оказывающих гипотензивный (снижающий давление) эффект, ниже приведены наиболее эффективные и безопасные групповые комбинации.

• иАПФ+диуретик;
• иАПФ+АК;
• БРА+диуретик;
• БРА+АК;
• АК+диуретик;
• АК дигидропиридиновый (нифедипин, амлодипин и др)+ β-АБ;
• β-АБ+диуретик:;
• β-АБ+α-АБ: Карведилол (Дилатренд®, Акридилол®)

Нерациональные комбинации гипотензивных препаратов

Использование двух препаратов одной группы, а также сочетаний препаратов, указанных ниже, недопустимо, поскольку препараты в таких комбинациях усиливают побочные эффекты, но не потенцируют положительные эффекты друг друга.

• иАПФ+калийсберегающий диуретик (Верошпирон);
• β-АБ+недигидропиридиновый АК (Верапамил, Дилтиазем);
• β-АБ+ препарат центрального действия.

Комбинации препаратов, не встретившиеся ни в одном из списков, относятся к промежуточной группе: их применение возможно, но необходимо помнить, что существуют более эффективные комбинации гипотензивных средств.

Понравилось(0) (0)

№ 7. Препараты центрального действия для лечения артериальной гипертензии

Вы читаете цикл статей о гипотензивных (антигипертензивных) препаратах. Если вы хотите получить более целостное представление о теме, пожалуйста, начните с самого начала: обзор гипотензивных средств, действующих на нервную систему.

В продолговатом мозге (это самый нижний отдел головного мозга) находится сосудодвигательный (вазомоторный) центр . Он имеет два отдела - прессорный и депрессорный . которые повышают и снижают АД соответственно, действуя через нервные центры симпатической нервной системы в спинном мозге. Подробнее физиология сосудодвигательного центра и регуляция сосудистого тонуса изложена здесь: http://www.bibliotekar.ru/447/117.htm (текст из учебника по нормальной физиологии для медвузов).

Сосудодвигательный центр для нас важен потому, что есть группа лекарств, действующих на его рецепторы и таким образом снижающих артериальное давление.

Отделы головного мозга.

Классификация препаратов центрального действия

К препаратам, воздействующим преимущественно на симпатическую активность в головном мозге . относятся:

• клонидин (клофелин) ,
• моксонидин (физиотенз) ,
• метилдопа (может применяться у беременных),
• гуанфацин ,
• гуанабенз .

В поиске по аптекам Москвы и Беларуси нет метилдопы, гуанфацина и гуанабенза . но продаются клонидин (строго по рецепту) и моксонидин .

Центральный компонент действия имеется также у блокаторов серотониновых рецепторов. о них - в следующей части.

Клонидин (клофелин)

Клонидин (клофелин) тормозит секрецию катехоламинов надпочечниками и стимулирует альфа 2 -адренорецепторы и I 1 -имидазолиновые рецепторы сосудодвигательного центра. Он уменьшает АД (за счет расслабления сосудов) и ЧСС (частоту сердечных сокращений). Клофелин также оказывает снотворное и обезболивающее действие .

Схема регуляции сердечной деятельности и артериального давления.

В кардиологии клофелин применяется в основном для лечения гипертонических кризов . Это лекарственное средство обожают преступники и. бабушки-пенсионерки. Злоумышленники любят подмешивать клофелин в спиртное и, когда жертва «вырубится» и крепко уснет, грабят попутчиков (никогда не пейте алкоголь в дороге с малознакомыми людьми! ). Это одна из причин, по которой клофелин (клонидин) уже давно отпускается в аптеках исключительно по рецепту врача .

Популярность клофелина как средства от артериальной гипертензии у бабушек-«клофелинщиц» (которые не могут жить без приема клофелина, как курильщики без сигареты) обусловлена несколькими причинами:

1. высокой эффективностью препарата. Участковые врачи назначают его для лечения гипертонических кризов, а также от отчаяния, когда другие препараты недостаточно эффективны или не по карману пациенту, а чем-то лечить надо. Клофелин снижает давление даже при неэффективности других средств. Постепенно у пожилых людей развивается психическая и даже физическая зависимость от этого препарата.

снотворный (седативный) эффект. Не могут заснуть без любимого лекарства. Седативные препараты вообще пользуются популярностью у людей, ранее я подробно писал о корвалоле.

обезболивающий эффект тоже имеет значение, особенно в старости, когда «все болит ».

широкий терапевтический интервал (т.е. широкий диапазон безопасных доз). Например, максимальная суточная доза равна 1.2-2.4 мг, что составляет целых 8-16 таблеток по 0.15 мг. Мало какие таблетки от давления удается безнаказанно принимать в таком количестве.

дешевизна препарата. Клофелин - один из самых дешевых препаратов, что для бедного пенсионера имеет первостепенное значение.

Клофелин рекомендуется использовать только для лечения гипертонических кризов . для регулярного приема 2-3 раза в день он нежелателен, поскольку возможны быстрые значительные колебания уровня АД в течение дня, что может быть опасным для сосудов. Основные побочные эффекты . сухость во рту, головокружение и заторможенность (нельзя водителям), возможно развитие депрессии (тогда клофелин следует отменить).

Ортостатической гипотонии (снижение артериального давления в вертикальном положении тела) клофелин не вызывает .

Самый опасный побочный эффект клофелина - синдром отмены . Бабушки-«клофелинщицы» принимают много таблеток в сутки, доводя среднесуточный прием до высоких суточных доз. Но поскольку препарат сугубо рецептурный, полугодовой запас клофелина дома создать не получится. Если в местных аптеках по какой-то причине возникают перебои с поставками клофелина . у этих больных начинается тяжелый синдром отмены. Как при запое. Отсутствующий в крови клофелин больше не тормозит выделение катехоламинов в кровь и не снижает артериальное давление. Пациентов беспокоят возбуждение, бессонница, головная боль, сердцебиение и очень высокое артериальное давление . Лечение заключается во введении клофелина, альфа-адреноблокаторов и бета-адреноблокаторов.

Запомните! Регулярный прием клофелина не должен прекращаться резко . Отменять препарат нужно постепенно . заменяя α- и β-адреноблокаторами.

Моксонидин (физиотенз)

Моксонидин - современный перспективный препарат, который можно кратко назвать «улучшенным клофелином ». Моксонидин относят ко второму поколению средств, действующих на центральную нервную систему. Препарат действует на те же самые рецепторы, что и клонидин (клофелин), но действие на I 1 —имидазолиновые рецепторы выражено значительно сильнее, чем действие на альфа2-адренорецепторы. Благодаря стимуляции I 1 -рецепторов выделение катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) тормозится, что снижает АД (артериальное давление). Моксонидин длительно поддерживает сниженный уровень адреналина в крови. В некоторых случаях, как и у клофелина, в первый час после приема внутрь перед снижением АД может наблюдаться его рост на 10%, что обусловлено стимуляцией альфа1- и альфа2-адренорецепторов.

В клинических исследованиях Моксонидин снижал систолическое (верхнее) давление на 25-30 мм рт. ст. и диастолическое (нижнее) давление на 15-20 мм без развития устойчивости к препарату в течение 2-летнего лечения. Эффективность лечения оказалась сравнима с бета-блокатором атенололом и ингибиторами АПФ каптоприлом и эналаприлом .

Антигипертензивный эффект Моксонидина длится 24 часа, препарат принимается 1 раз в сутки . Моксонидин не увеличивает уровень сахара и липидов в крови, его эффект не зависит от массы тела, пола и возраста. Моксонидин уменьшал ГЛЖ (гипертрофию левого желудочка ), что позволяет сердцу прожить дольше.

Высокая антигипертензивная активность моксонидина позволила применить его для комплексного лечения пациентов с ХСН (хронической сердечной недостаточностью ) с II-IV функциональным классом, но результаты в исследовании MOXCON (1999) оказались удручающими. После 4 месяцев лечения клиническое иследование пришлось прервать досрочно из-за высокой смертности в опытной группе по сравнению с контрольной (5.3% против 3.1%). Общая смертность повышалась из-за увеличения частоты внезапной смерти, сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда.

Моксонидин вызывает меньше побочных эффектов по сравнению с клонидином . хотя они очень похожи. В сравнительном перекрестном 6-недельном исследовании моксонидина с клофелином (каждый пациент получал оба сравниваемых препарата в случайной последовательности ) побочные эффекты привели к прекращению лечения у 10% пациентов, получавших клофелин, и только у 1.6% больных . принимавших моксонидин. Чаще беспокоят сухость во рту, головная боль, головокружение, усталость или сонливость .

Синдром отмены отмечался в первый день после отмены препарата у 14% тех, кто получал клофелин, и лишь у 6% пациентов, получавших моксонидин.

Таким образом, получается:

• клофелин стоит дешево, но имеет много побочных эффектов,
• моксонидин стоит значительно дороже, но принимается 1 раз в сутки и лучше переносится. Он может назначаться, если препараты других групп недостаточно эффективны или противопоказаны.

Вывод . если позволяет финансовое положение, между клонидином и моксонидином для постоянного приема лучше выбирать последний (1 раз в сутки). Клофелин же принимать только в случае гипертонических кризов, это не препарат на каждый день.

Лечение артериальной гипертензии

Какие методы применяются для лечения артериальной гипертензии? В каких случаях при гипертонии необходима госпитализация?

Немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии

• Низкокалорийная диета (особенно при избыточной массе тела). При снижении избыточной массы тела отмечается уменьшение АД.
• Ограничение приема поваренной соли до 4 — 6 г в сутки. При этом повышается чувствительность к гипотензивной терапии. Существуют «заменители» соли (препараты калийной соли — санасол).
• Включение в пищевой рацион продуктов, богатых магнием (бобовые, пшено, овсянка).
• Увеличение двигательной активности (гимнастика, дозированная ходьба).
• Релаксационная терапия, аутогенная тренировка, иглорефлексотерапия,электросон.
• Устранение вредностей (курения, употребления алкоголя, приема гормональных контрацептивов).
• Трудоустройство пациентов с учетом его заболевания (исключение ночной работы и т. д.).

Немедикаментозное лечение проводят при мягкой форме артериальной гипертензии. Если через 4 недели такого лечения диастолическое давление остается 100 мм рт. ст. и выше, то переходят на медикаментозную терапию. Если диастолическое давление ниже 100 мм рт. ст. то немедикаментозное лечение продолжают до 2-х месяцев.

У лиц с отягощенным анамнезом, с гипертрофией левого желудочка лекарственную терапию начинают раньше или сочетают ее с немедикаментозной.

Медикаментозные методы лечения артериальной гипертензии

Существует множество гипотензивных препаратов. При выборе препарата учитываются многие факторы (пол больного, возможные осложнения).

• Например, препараты центрального действия, которые блокируют симпатические влияния (клофелин, допегит, альфа-метил-ДОПА).
• У женщин, находящихся в климактерическом периоде, когда наблюдается низкая активность ренина, относительный гиперальдостеронизм, снижение уровня прогестерона, нередко отмечаются гиперволюмические состояния, развиваются «отечные» гипертонические кризы. В такой ситуации препаратом выбора является диуретик (салуретик).
• Существуют мощные препараты — ганглиоблокаторы, которые применяются при купировании гипертонического криза или вместе с другими гипотензивными препаратами при лечении злокачественной АГ. Ганглиоблокаторы нельзя применять у пожилых людей, которые склонны к ортостатической гипотонии. При введении этих препаратов больной должен некоторое время находиться в горизонтальном положении.
• Бета-адреноблокаторы обеспечивают гипотензивный эффект за счет снижения минутного объема сердца и активности ренина плазмы. У лиц молодого возраста они являются препаратами выбора.
• Антагонисты кальция назначаются при сочетании АГ с ишеми-ческой болезнью сердца.
• Блокаторы альфа-адренорецепторов.
• Вазодилаторы (например, миноксидил). Они применяются в дополнении к основной терапии.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Эти препараты применяют при любых формах АГ.

При назначении препаратов учитывается состояние органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга).

Например, применение бета-адреноблокаторов у больных с почечной недостаточностью не показано, т. к. они ухудшают почечный кровоток.

Не надо стремиться к быстрому снижению АД, т. к. это может привести к ухудшению самочувствия больного. Поэтому лекарственное средство назначают, начиная с небольших доз.

Схема терапии артериальной гипертензии

Существует схема терапии артериальной гипертензии: на первом этапе применяют бета-адреноблокаторы или диуретики; на втором этапе «бета-адреноблокаторы + диуретики», возможно присоединение ИАПФ; при тяжелой АГ проводится комплексная терапия (возможно и операция).

Гипертонический криз часто развивается при несоблюдении лечебных рекомендаций. При кризах наиболее часто назначают препараты: клофелин, нифедипин, каптоприл.

Показания для госпитализации

• Уточнение природы артериальной гипертензии (при невозможности выполнения исследований амбулаторно).
• Осложнение течения артериальной гипертензии (криз, инсульт и т. д.).
• Рефрактерная артериальная гипертензия, не поддающаяся гипотензивной терапии.