Злокачественное поражение, начинающееся со слизистого эпителия горла и гортани, заканчивающееся метастазированием в рядом расположенные ткани и в отдалённые органы, получило название рак горла. Симптомы на ранней стадии у этой разновидности онкологии одинаковы с признаками аллергических реакций, простудных или вирусных заболеваний, и это усложняет диагностику.
Лучшие клиники Израиля по лечению рака
Как часто можно встретить симптомы рака горла?
Статистически, рак горла занимает около 70 из 100% злокачественных опухолей верхних дыхательных путей, при этом только 60% заболевших имеют шанс на выздоровление.
Замечено, что городские жители болеют в 2 раза чаще , при этом больше мужчины чем женщины. Самая часто встречающаяся форма рака горла – плоскоклеточный рак гортани, составляет до 99% всех разновидностей. Дебют данной патологии начинается с поражения среднего отдела гортани, чем и вызваны в дальнейшем, характерные симптомы и признаки.
Данная статья расскажет о причинах и симптоматике плоскоклеточного рака гортани на разных стадиях течения болезни, поскольку такая информация поможет быстрее обратиться к врачу, вовремя начать лечение, и сохранить жизнь.
Причины возникновения рака горла (гортани)
Злокачественное новообразование может возникнуть в любой части глотки и гортани, в том числе и в области голосовых связок. Почему возникает мутация генов и запускается механизм бесконтрольного деления клеток эпителия неясно, но доподлинно известны факторы, значительно повышающие риск возникновения болезни:
- злостное курение или жевание табака (аналогично ;
- злоупотребление алкогольными напитками, особенно в сочетании с курением;
- игнорирование процедур гигиены полости рта;
- иммунодефицит или приём лекарств, подавляющих иммунитет;
- возраст старше 40 лет;
- работа на вредном для здоровья производстве;
- длительное воздействие малых доз радиации;
- наличие доброкачественны опухолей в области головы и шеи;
- работа, связанная с постоянным напряжением голосовых связок;
- проживание в местах с плохой экологической обстановкой;
- злоупотребление обжигающими напитками и едой;
- плохая наследственность и перенесенный ранее рак горла.
Помимо перечисленных факторов, существует целый ряд болезней, которым необходимо уделить пристальное внимание, поскольку они также могут стать причиной онкологической патологии рак гортани.
Ведущие израильские онкологи
Какие заболевания вызывают (или маскируют) рак горла?
Симптомы, первые проявления таких болезней как хронический ларингит, инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра или герпес 4-го типа), лейкокератоз, лейкоплазия слизистых носоглотки и гортани, наличие папиллом и пахидермии, кистозные образования и фибромиомы гортани, хронические инфекционные болезни ротовой полости, требуют не просто полного излечения, но и в последствии, постоянного мониторинга на предмет осложнений – возникновения рецидивов или образования рака горла.
Кроме того, риск развития злокачественных опухолей горла возрастает и у людей со шрамами в гортани, которые стали следствием перенесённых ожогов или операций. Рубцы, возникшие как последствие туберкулёза, сифилиса или склеромы, вызванной палочкой Фирша, также попадают в этот список.
Течение заболевания «рак горла»
Симптомы на ранней стадии, так называемой «нулевой», «0» или в стадии «рак на месте», практически отсутствуют. Диагностика случайна и возможна только при цитологическом исследовании, после перенесенной операции доброкачественной опухоли горла.
Как дальше развивается рак горла (стадии)?
Симптомы на ранних стадиях (фото) и изменения во время развития болезни.
На I стадии опухоль прорастает сквозь слизистую, при этом такое распространение не задевает окружающие ткани, но возможно поражение небольшого участка одной голосовой связки.
Фото: начальная стадия . Симптомы осиплости или охриплости вызываются поражением тканей голосовых связок.
Во время III стадии течения болезни, рак гортани, симптомы, признаки становятся очевидными, потому что раковая опухоль распространяется уже на всю гортань.
Сухой кашель сменяется на мокрый. В откашливаемой мокроте присутствуют кровяные сгустки . Изо рта постоянно пахнет гнилью. Трудности со сглатыванием пищи или жидкости усугубляются острыми болевыми ощущениями.
Боли в горле отдают в уши, появляется тугоухость. Начинают беспокоить зубные боли.
Последняя, пятая по счёту, IV стадия рака горланаступает с распространением опухоли на соседние лимфоузлы и возникновением метастазов в соседних органах. Диагностика не представляет затруднений – опытный врач без особого труда и специальных анализов способен поставить диагноз «Рак гортани». Симптомы, признаки заболевания проявляются уже в полной мере, и по большей части, свойственны для всех метастазирующих форм.
Рак гортани: симптомы, признаки. Фото IV стадии наглядно показывает возможные размеры увеличения лимфатических узлов.
Рак горла – симптомы на ранней стадии
В каких случаях следует обратиться к врачу, чтобы исключить рак гортани? Симптомы на ранней стадии у женщин и мужчин могут несущественно отличаться, но если женщина – заядлая курильщица, то её симптомы будут в точности повторять мужские. Кроме того, симптоматика рака горла зависит от локализации, формы и типа опухоли.
Рак гортани – симптомы и проявления у женщин
Если у представительницы женского пола есть рак горла, симптомы – «первые» звоночки могут выглядеть следующим образом:
- незначительное, стойкое повышение температуры тела до 37-37,3 °С;
- затруднённое дыхание, с возможными шумами;
- преследующие приступы покашливания;
- беспричинные болевые ощущения в горле;
- ощущение «комка в горле» или присутствия инородного тела в гортани;
- общая вялость, апатия, головные боли, раздражительность, нарушение сна;
- тошнота, снижение вкуса, потеря аппетита, безосновательный сброс веса.
Фото убеждает в том, что заниматься самолечением не стоит. В данном случае рак горла маскируется под банальное воспаление миндалины.
Тем не менее, если появляются перечисленные признаки, женщинам не стоить паниковать. Они совсем не означают, что на 100% возник рак горла. Симптомы и признаки присущи и другим, не смертельно опасным патологиям, в том числе и тем, которые возникают в климактерическом периоде и вызваны эндокринной перестройкой организма и угасанием гормонального фона.
Рак гортани – симптомы и проявления у мужчин
А как проявляется рак горла, симптомы у сильной половины человечества и женщин, которые злоупотребляет курением и жеванием табака? К выше перечисленным «женским» причинам добавляется:
- сильная отдышка, возникающая без увеличения физических нагрузок;
- приступы внезапного удушья;
- надсадный сухой кашель курильщика – «хрипунец», приступы которого могут преследовать не только по утрам, но и на протяжении всего дня или даже ночью.
Несмотря на то, что первые признаки рака гортани проявляются довольно рано болевыми синдромами в горле и охриплостью (осиплостью) голоса, пациентам часто ставится ошибочный диагноз, и продолжительное время проводится физиотерапевтическое лечение ларингита. Как плачевный результат – истинный диагноз рака горла ставится поздно, когда 5-летний прогноз выживаемости снижается с 80-90% (на I-II стадиях) до 60 %.
При обнаружении первых признаков рака горла, следует немедленно обратиться к оториноларингологу или терапевту. При сборе анамнеза (опросе), не скрывайте от врача обнаруженные симптомы и не приукрашайте самочувствие – этим можно только отодвинуть установление верного диагноза, поставить под угрозу собственную жизнь и сильно осложнить, в том числе и удорожить, дальнейшее лечение.
Рак гортани – злокачественное новообразование, которое происходит из клеток слизистой оболочки, покрывающей изнутри гортань.
Факты и цифры :
- Рак гортани составляет 3% от всех злокачественных новообразований и 50% от злокачественных новообразований органов дыхания. В настоящее время его распространенность продолжает расти.
- Чаще всего опухоль встречается у мужчин (94%).
- Выше всего риски в возрасте 40 – 60 лет (80 – 90% всех случаев рака гортани).
- Данную опухоль можно выявить на ранних стадиях. Но чаще всего к онкологам обращаются пациенты с запущенным раком гортани: на III стадии (63,7%) и на IV стадии (16,8%).
- Среди всех злокачественных опухолей по частоте встречаемости рак гортани находится на 5 месте.
- Мужчины, которые курят и регулярно употребляют алкоголь, болеют раком гортани в 4 раза чаще.
- Надскладочный (верхний) отдел расположен выше голосовых связок. Более чем в 65% случаев рак гортани развивается здесь. Он протекает наиболее тяжело. В надскладочном отделе под слизистой оболочкой находится больше лимфатических сосудов, и это создает условия для метастазирования.
- Складочный отдел – это непосредственно голосовые связки. Здесь рак возникает в 32% случаев.
- Подскладочный отдел расположен ниже голосовых связок. В этом отделе рак гортани протекает не так тяжело, но здесь он встречается в 3% случаев.
Причины рака гортани
Факторы, повышающие риск развития рака гортани
:- Самый главный – курение . Среди курильщиков, особенно злостных, эта злокачественная опухоль встречается намного чаще, чем среди некурящих. Табачный дым содержит большое количество канцерогенов – веществ, которые взаимодействуют с клетками слизистой оболочки гортани, повреждают генетический аппарат и клеточную мембрану, провоцируют мутации, приводящие к образованию опухоли. Дым вызывает повреждение слизистой оболочки, угнетает защитные механизмы: иммунитет не может обеспечить своевременное уничтожение раковых клеток.
- Неблагоприятная экология. Среди жителей городов с развитой промышленностью рак гортани встречается в 1,5 – 2 раза чаще, чем среди деревенских жителей.
- Частое употребление алкоголя . Часть этилового спирта попадает в верхние отделы гортани, вызывает раздражение и повреждение слизистой оболочки. Постоянные усиленные процессы регенерации являются почвой для развития злокачественной опухоли. Сочетание табачного дыма и алкоголя существенно усиливает риски.
- Профессиональные вредности: контакт с парами вредных веществ, работа в условиях повышенной запыленности воздуха, высоких температур.
- Особенно выраженное негативное влияние на гортань оказывают агрессивные химические вещества: бензол, компоненты табачного дыма, сажа, нефтепродукты, фенольные смолы.
- Хронический ларингит – воспалительный процесс в гортани.
- Частое употребление горячей, острой пищи.
- Предраковые заболевания гортани.
Предраковые заболевания гортани
Часто рак развивается на фоне этих патологий. Их своевременное выявление и лечение помогает предотвратить злокачественную опухоль.Облигатные предраковые заболевания гортани (приводят к раку с большой вероятностью – 15% и выше):
- Папиллома . Доброкачественная опухоль, которая возникает, как правило, в детском возрасте. Трансформируется в рак гортани в 10 – 20% случаев. Лечение – хирургическое удаление.
- Пахидермия – разрастания слизистой оболочки.
- Лейкоплакия – участок ороговения слизистой оболочки гортани. Возникает при хроническом ларингите, частом курении, при постоянных интенсивных нагрузках на голосовые связки. Лечение – в основном хирургическое.
- Фиброма – доброкачественная опухоль, представляющая собой разрастание хрящевой ткани. Чаще всего располагается в области голосовых связок. Встречается достаточно редко. Лечение – хирургическое.
- Рубцы гортани могут оставаться после перенесенных ожогов , сифилиса , туберкулеза .
Стадии развития рака гортани
В зависимости от степени выраженности патологических изменений в слизистой оболочке во время заболевания, выделяют четыре стадии рака гортани :
I стадия
. Опухоль представляет собой язву или объемное образование, находится в пределах одного отдела гортани (надскладочном, складочном или подскладочном – см. выше) и не распространяется на два других.
II стадия . Опухоль занимает полностью один отдел гортани, но по-прежнему не распространяется на два других. Метастазов в лимфатических узлах нет.
III стадия . Опухоль распространяется на два и более отдела, либо прорастает вглубь, в результате чего нарушается подвижность гортани. Появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение заболевания на этой стадии становится намного сложнее.
IV стадия :
- опухоль занимает 2 и более отдела, одновременно прорастает вглубь;
- опухоль прорастает в соседние органы;
- есть метастазы в лимфатических узлах, они спаяны с окружающими тканями, не смещаются;
- есть метастазы в других органах.
Симптомы рака гортани
Симптомы рака гортани зависят от расположения, стадии, типа роста опухолевого новообразования.| Локализация опухоли | Симптомы |
| Рак надгортанника
|
|
| Рак надсвязочного отдела гортани |
|
| Рак голосовых связок |
|
| Рак подсвязочного отдела гортани |
|
При распаде опухоли возникает кашель с кровью , неприятный гнилостный запах изо рта . Из-за сильных болей пациент старается реже принимать пищу, развивается истощение.
Общие признаки злокачественных опухолей гортани :
- незначительное повышение температуры тела (до 37⁰C);
- недомогание;
- сонливость;
- быстрая утомляемость.
В каких случаях необходимо обратиться к врачу?
Необходимо обратиться к ЛОР-врачу или терапевту, если в течение 2 – 3 недель сохраняются следующие беспричинные симптомы:- сухой кашель;
- осиплость голоса;
- ощущение инородного тела, кома в горле;
- затруднение, дискомфорт при глотании;
- боли в ухе , в горле, отдающие в ухо;
- увеличение шейных лимфатических узлов: они прощупываются под кожей или заметны визуально.
Диагностика рака гортани
| Исследование | Что выявляет? | Как проводится? |
| Осмотр врача |
Врач просит пациента наклонить голову вперед и ощупывает шейные лимфатические узлы, грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Это помогает оценить состояние лимфатических узлов, сделать предварительное предположение о метастазах.
|
|
| Инструментальные исследования | ||
| Непрямая ларингоскопия | Непрямая ларингоскопия – осмотр гортани, который проводится прямо в кабинете врача. Методика достаточно проста, но считается устаревшей из-за того что специалист не может полноценно осмотреть гортань, в 30 – 35% случаях на ранней стадии опухоль может быть не выявлена. При непрямой ларингоскопии можно определить :
| В течение некоторого времени перед исследованием нельзя пить жидкость и принимать пищу. В противном случае во время ларингоскопии может возникнуть рвота, а рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Перед исследованием нужно снять зубные протезы. Ход исследования :
 |
| Прямая ларингоскопия | При прямой ларингоскопии в гортань вводят специальный гибкий ларингоскоп. Прямая ларингоскопия является более информативной, чем непрямая. Можно хорошо рассмотреть все три отдела гортани. Поэтому сегодня в большинстве клиник применяется эта методика. При прямой ларингоскопии можно взять фрагмент опухоли для биопсии, удалить папиллому. | Гибкий ларингоскоп
имеет вид трубочки. Перед исследованием пациенту назначают медикаментозные препараты для подавления образования слизи. Врач проводит местную анестезию при помощи спрея и закапывает в нос сосудосуживающие капли, которые уменьшают отек слизистой оболочки и облегчают прохождение ларингоскопа. Ларингоскоп вводят через нос в гортань, осматривают ее. Во время прямой ларингоскопии может возникать некоторое чувство дискомфорта, тошнота.  |
| Биопсия | Биопсия
представляет собой взятие фрагмента опухоли или лимфатического узла для изучения под микроскопом. Это исследование позволяет довольно точно диагностировать злокачественный процесс, его вид, стадию. Если при исследовании лимфатического узла обнаружены злокачественные клетки, то диагноз рака гортани считается на 100% точным. | Обычно биопсию берут специальным инструментом во время прямой ларингоскопии. Удаленное во время операции образование также в обязательном порядке отправляют на исследование в лабораторию. Для выявления метастазов проводят пункционную биопсию лимфатических узлов . Материал получают при помощи иглы, которую вводят в лимфоузел.  |
| УЗИ шеи | Во время ультразвукового исследования шеи оценивают состояние лимфатических узлов. УЗИ выявляет мелкие лимфатические узлы с метастазами, которые не определяются во время пальпации (прощупывания руками). Врач определяет наиболее подозрительные лимфатические узлы для проведения биопсии. | Ультразвуковое исследование шеи при раке гортани проводят при помощи обычных аппаратов для УЗИ-диагностики. Врач наносит на кожу пациента специальный гель и прикладывает датчик. По изображению на мониторе оценивают размеры и консистенцию лимфатических узлов. |
| Рентгенография грудной клетки | Рентгенография грудной клетки помогает выявить метастазы опухоли в легкие, внутригрудные лимфатические узлы. | Рентгеновские снимки грудной клетки делают в прямой (анфас) и боковой (профиль) проекции. |
| Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) | КТ и МРТ – современные методы диагностики, при помощи которых можно получить качественное трехмерное изображение или послойные срезы органа. При помощи КТ и МРТ можно определить :
| Принципы проведения КТ и МРТ схожи. Пациента укладывают в специальный аппарат, в котором он должен находиться неподвижно в течение определенного времени. Оба исследования безопасны, так как отсутствует лучевая нагрузка на организм пациента (МРТ), либо она минимальна (КТ). Во время проведения МРТ пациент не должен иметь при себе никаких металлических предметов (наличие кардиостимулятора и других имплантатов из металла является противопоказанием к МРТ).  |
| Электрокардиография (ЭКГ) | Исследование предназначено для оценки состояния сердца при раке гортани. Входит в обязательную программу диагностики. | Пациента укладывают на кушетку, помещают на руки и ноги, грудную клетку электроды. Аппарат фиксирует электрические импульсы сердца в виде электрокардиографической кривой. Она может выводиться на ленту или (у современных приборов) на монитор компьютера. |
| Бронхоскопия | Эндоскопическое исследование бронхов при помощи специального гибкого инструмента – эндоскопа. Проводится только по показаниям. Например, если выявлены изменения во время рентгенографии грудной клетки. |
 |
| Лабораторные исследования |
||
| Общее обследование для оценки состояния пациента и подготовки к лечению |
| Для исследования берут кровь из вены, обычно утром. Сбор мочи также осуществляют с утра. Обычно полное обследование проводится незадолго до хирургического лечения (если проходит много времени, то результаты некоторых анализов становятся недействительны, и их приходится сдавать снова). |
Лечение рака гортани
Основные методы лечения рака гортани :- хирургический;
- лучевая терапия.
Хирургическое лечение рака гортани
Раньше целью любой операции при раке гортани было спасение жизни пациента любой ценой. Сегодня хирурги стараются не только добиться выздоровления, но и максимально сохранить орган и его функцию, удалить как можно меньший объем тканей.Тем не менее, на поздних стадиях рака гортани все еще продолжают применяться калечащие операции.
Лучевая терапия при раке гортани
На ранних стадиях обладает такой же высокой эффективностью, как и хирургическое вмешательство. На поздних стадиях дополняет операцию.Примерные схемы лечения разных форм рака гортани*:
| Форма рака | Лечение |
| Рак голосовых связок |
|
| Рак надскладочного отдела |
|
| Рак подскладочного отдела гортани | Только хирургическое лечение, которое дополняют лучевой терапией (до или после операции). |
| Метастазы в лимфатических узлах шеи |
|
| Метастазы в легких и других органах грудной полости | Желательно провести хирургическое вмешательство и удалить имеющиеся метастазы. Для решения этого вопроса проводится дополнительное обследование. |
| Рецидивы опухоли после проведенного лечения | Только хирургическое вмешательство. |
Наблюдение пациента после лечения рака гортани
Сроки явки к врачу после лечения
:- раз в месяц в течение первых 6-ти месяцев;
- раз в 1,5 – 2 месяца в течение следующих 6-ти месяцев;
- раз в 4 – 6 месяцев в течение 3 – 5 лет;
- раз в полгода-год по прошествии 5 лет.
Обследование во время посещений врача :
- ощупывание шеи;
- прямая или непрямая ларингоскопия;
- рентген грудной клетки (раз в год);
- УЗИ шеи.
Питание и образ жизни при раке гортани
Рекомендации по питанию для пациентов с раком гортани
:- Полноценная диета. Употребление большого количества растительной пищи: овощей, фруктов, ягод, бобовых.
- В рационе обязательно должно присутствовать в умеренных количествах мясо животных, птицы, рыбы.
- Жиры в рационе должны иметь преимущественно растительное происхождение (растительные масла).
- Из напитков предпочтительны зеленые и травяные чаи. Полностью исключить газированные напитки.
- Сократить потребление сахара. Из подсластителей предпочтительно потреблять мед.
- Обязательно включить в рацион кисломолочные продукты: кефир, сметану, ряженку и пр.
- Исключить копчености, соленья и маринады, острые блюда, полуфабрикаты.
- Отказаться от «фаст-фуда».
- Принимать пищу желательно небольшими порциями.
- Оптимальная кратность питания – 5 – 6 раз в день.
- Последний прием пищи – за 4 часа до отхода ко сну.
- Вся еда должна быть свежей, ее нужно тщательно пережевывать.
- Отказ от алкоголя. Иногда пациентам разрешается красное сухое вино, но предварительно нужно обязательно посоветоваться с врачом.
- Отказ от курения.
- Полноценный сон и отдых.
- Частое пребывание на свежем воздухе.
- Достаточная физическая активность (по этому поводу нужно проконсультироваться с лечащим врачом).
Рак гортани наблюдается у представителей сильного пола, поражает мужчин в пожилом возрасте. Такое заболевание отличается неблагоприятными прогнозами, диагностика рака горла и гортани происходит на поздних стадиях заболевания.
Главными способами диагностики является рентгенологический анализ снимков, лабораторные исследования и визуальный осмотр. Большое значение имеет выраженность симптомов, благодаря чему определяют заболевание на начальном этапе.
Причины развития рака гортани
Как и остальные онкологические заболевания, рак гортани может развиваться в результате перерождения здоровых клеток в организме. Нельзя назвать один определяющий фактор, способствующий развитию онкологии, однако имеется ряд причин, в результате которых развивается рак.
К ним стоит отнести злоупотребление спиртными напитками, табакокурение, наличие воспалительных заболеваний хронического типа (сифилис, фарингит, ларинготрахеит, хронический ларингит), профессиональные вредные воздействия (работа на производстве серной кислоты, никеля, асбеста).
Опасным принято считать регулярное воздействие на ткани гортани табачного дыма и алкоголя, которые также могут стать причиной развития в ротовой полости доброкачественного типа опухолей, возникновение рака щеки, губы и языка.
Такой диагноз, как рак гортани может быть поставлен в результате злокачественного перерождения ряда доброкачественных опухолей гортани (к примеру, наличии длительное время папиллом) и лейкоплакии гортани. В ряде случаев, подобная онкология наблюдается в результате распространения раковых клеток при онкологии глотки.
Диагностика рака гортани
Говоря о том, как определить рак горла, в первую очередь нужно прислушиваться к симптомам, при наличии которых необходимо срочно показаться врачу. В таком случае доктор назначить тщательное обследование, направленное на выявление у пациента онкологии.
Во время проведения диагностики онкологии, важно, чтобы лечащий доктор знал, употребляете ли вы алкоголь и курите ли сигареты. Необходимо рассказать об имеющихся симптомах и об их продолжительности.
Диагностика рака горла осуществляется визуальным осмотром глотки, гортани и носа с использованием специальных инструментов. При условии, что доктор обнаружит заболевание, ему необходимо будет взять участок ткани для последующего детального изучения. Только проведение теста ткани даст возможность опровергнуть или подтвердить диагноз онкология.
Чтобы понять, до какой степени успел распространиться раковый процесс, больному также рекомендуется пройти магнитно-резонансную томографию головы.
Симптомы рака гортани
Каждый определенный рак отличается своими симптомами, и онкология гортани не стала исключением. Признаки заболевания напрямую зависят от степени распространения и локализации раковых клеток.
В результате чего, симптомы данного заболевания могут сильно разниться, иметь разную степень проявления и очередность. В любом случае имеются определенные признаки, которые являются характерными при развитии онкологии в этой области.
На начальной стадии рака гортани у больного наблюдается нарушение голоса, если заболевание располагается в области голосовых складок. Если рак гортани находится в других отделах, то проблемы с голосом возникают на позднем этапе, во время развития ракового процесса. Такие нарушения в голосе проявляются в виде осиплости или охриплости.
Они несут постоянный характер без периодов улучшения, которые могут наблюдаться при заболеваниях, как функциональный и невропатический парез гортани. При наличии онкологии, больной сталкивается с развитием охриплости голоса, он становится тусклым и может пропасть.
При раке гортани верхней его части на первый план выходит нарушение глотания. На фоне этого у человека появляется чувство наличия в горле инородного тела, на фоне которого появляются болезненные ощущения.
Говоря про рак горла диагностика которого должна проводиться своевременно, нужно отметить нарушения с дыханием, которые наблюдаются при онкологии нижнего отдела гортани. Если онкология ограничивается исключительно голосовыми связками, то проблемы с дыханием могут наблюдаться только спустя пару месяцев или год, после того как раковые клетки начали свой рост. При наличии онкологии верхних отделов гортани наблюдается нарушение в дыхании также при более поздних стадиях болезни.
Характеризуются они постоянно возрастающей одышкой, которая сначала наблюдается после физических нагрузок, а в дальнейшем и в состоянии покоя. По мере развития онкологии наблюдается постепенное сужение гортани, что в конечном итоге может привести к гипоксии. При онкологии гортани наблюдается развитие такой картины, как хроническая форма стеноза гортани. В случае воздействия негативных факторов (вторичного инфицирования, аллергии, ОРВИ) наблюдается острый стеноз гортани.
При раке гортани верхних отделов у больного наблюдается болезненный синдром, увеличивающийся при развитии раковых клеток. Причиной явления может оказаться распад злокачественной опухоли. В ряде случаев, на фоне онкологии гортани наблюдается боль в области уха, которая при глотании становится интенсивней. В результате сильного болезненного синдрома, при наличии такого рака больной может отказаться от приема пищи.
Кашель при таком виде онкологии отличается рефлекторным происхождением. В некоторых случаях, на фоне него возникают приступы, характерные для ложного крупа. Во время кашля наблюдается незначительное выделение мокроты с прожилками крови. При распространении онкологии либо изъязвлении в мокроте можно также увидеть кровь. Больные испытывают мучительные, изнуряющие приступы кашля, купировать которые при помощи обычных медикаментозных препаратов оказывается невозможно.
Признаки онкологии горла обуславливаются интоксикацией организма раком, проявляясь в случае распространения злокачественных клеток по организму. К ним причисляют слабость, быструю утомляемость, бледность кожи, проблемы со сном.
Метастазирование. Говоря про рак гортани, следует отметить, что зачастую он метастазирует в яремные верхние лимфатические узлы. Рак нижних отделов гортани в свою очередь метастазирует в нижние яремные и перитрахеальные лимфатические узлы.
Региональные метастазы наблюдаются при наличии у больного рака гортани верхних отделов (примерно в 40% всех случаев), региональные метастазы при наличии рака гортани нижнего отдела наблюдаются у 20% всех больных. В результате сеть лимфатических сосудов имеет слабое развитие, рак гортани, находящийся в этом месте, редко дает метастазы в область региональных лимфатических узлов.
В крайне редких случаях при наличии такого типа онкологии можно наблюдать отдельное метастазирование. Всего в 4% случаев метастазы могут наблюдаться в легких, а в 1.2% случаев в костях, пищеводе и печени. Распространение метастазов в кишечник, желудок и головной мозг при раке гортани наблюдается очень редко.
Лечение онкологии
Любые лечебные действия при наличии такого типа онкологии должны направляться на удаление образования, а также восстановление дыхательных и голосообразующих функций больного.
Лучевая терапия . Рак гортани, который располагается в среднем отделе, отличается повышенной чувствительностью к воздействию на него радиации. Поэтому онкология в данной локализации лечится в первую очередь с проведения облучения.
Если после проведения курса облучения наблюдается уменьшение образования в два раза, то рекомендуется повторить еще раз курс облучения. Однако в этом случае имеется большая вероятность того, что после проведения оперативного вмешательства у больного могут наблюдаться осложнения.
В качестве начального этапа лечение, лучевое воздействие также используется при наличии рака гортани первой и второй стадии, расположенном на нижнем и верхнем ее отделах. Проводить облучение при таком виде онкологии рекомендуется в обычных условиях, в сочетании с гипербарической оксигенацией, благодаря которое происходит усиление повреждающего воздействия излучения на клетки рака, уменьшая при этом разрушение здоровых тканей.
Химиотерапия . Такой вид лечения рекомендуется назначать при онкологии гортани третьей-четвертой стадии, при расположении ее в верхнем отделе. При раке расположенном в нижнем и среднем отделах, химиотерапия не способна принести высоких результатов.
Хирургическое вмешательство при таком типе онкологии рекомендуется проводить не позже, чем спустя две недели после облучения. Необходимо это делать потому что, уже спустя две недели после завершения облучения клетки опухоли начинают постепенно восстанавливаться. Сохраняющие органы резекции гортани рекомендуется проводить при раке первой-третьей степени.
Чтобы предупредить развитие стеноза после хирургического вмешательства в гортань рекомендуется ввести расширяющий эндопротез, которые спустя три-четыре недели после операции рекомендуется удалить. При наличии у больного рака гортани третьей-четвертой степени, ему рекомендуется проводить такую операцию, как ларингоэктомия.
При наличии онкологии нижней части гортани третьей- четвертой стадии на фоне облучения может возникнуть острый стеноз. Поэтому начинать терапию рекомендуется сразу с ларингэктомии, удаляя при хирургическом вмешательстве пять-шесть верхних колец трахеи. При этом проводить облучение нужно уже после операции. Если на фоне онкологии наблюдаются региональные метастазы, то при операции удаляются также лимфатические узлы и шейная клетчатка.
Важной задачей после проведения ларингэктомии является восстановление голоса, благодаря которому больной с онкологией сможет сохранить профессиональное положение в обществе. Достигнуть задачи можно установкой протеза и регулярных занятий с доктором фониатором.
Прогнозы при раке гортани
Без проведения соответствующей терапии, рак гортани может развиваться на протяжении 1-3 лет, в редких случаях и дольше. Больные при таком виде онкологии умирают в результате асфиксии, аррозивного кровотечения при распространении раковых клеток на крупные шейные сосуды, раковой кахексии, бронхиальных осложнений (плеврите, аспирационной пневмонии, пневмонии инфекционного типа), развития отдельных метастазов.
Если говорить о выживаемости при развитии такого типа онкологии, то при начале лечения пять лет удается прожить при раке гортани первой степени 92% всех больных, при второй степени рака – 80%, при третьей стадии – 67%.
Любую онкологию необходимо лечить, тогда удастся избежать осложнений. Как и любой другой рак, рак гортани способен давать метастазы, поражающие расположенные рядом лимфатические узлы и органы.
Ни в коем случае не следует затягивать с лечением, ведь только в этом случае можно достигнуть высоких результатов, навсегда избавившись от раковых клеток в организме.
Раком горла называют злокачественную опухоль, сформировавшуюся в пределах гортани. В общей структуре раковых новообразований на долю данной патологии приходится около 2,6% клинических случаев. В наибольшей степени раку горла подвержены мужчины 65-75 лет, при этом у молодых людей и женщин данное заболевание выявляется значительно реже.
Ранняя диагностика ракового поражения гортани имеет определяющее значение для результативности терапии. Именно поэтому так важно обладать набором знаний, позволяющих выявить заболевание на самых ранних этапах и своевременно начать лечение.
Первые признаки рака горла
Первыми признаками, указывающими на развитие рака горла, являются:
- для опухолей, локализующихся в области голосовых связок – расстройство голосовой функции, прогрессирующая охриплость голоса и постепенное его исчезновение;
- для ракового поражения верхних отделов гортани – «присутствие» инородного тела в горле, боли при проглатывании пищи и слюны;
- для рака нижнего отдела гортани – нарушения дыхания, постепенно нарастающая одышка, возникающая и при нагрузках, и в состоянии покоя.
Выявление перечисленных признаков является безусловным основанием для обращения к врачу и прохождения всех назначенных им обследований.
- затрудненное дыхание;
- болевой синдром;
- признаки общей раковой интоксикации (утомляемость, головные боли, бледность, слабость, нарушения сна);
- заметное похудание;
- гнилостный запах из ротовой полости;
- анемия;
- появление метастаз;
- кровохаркание;
- увеличение .
Кашель при раковом поражении горла имеет рефлекторное происхождение и сопровождается выделением слизи. При изъявлении или распаде злокачественной опухоли в выделяющейся мокроте могут появляться прожилки крови. Зачастую возникновение кашля провоцируется нарушением запирательной функции гортани и попаданием частичек пищи в трахею.
ВАМ БУДЕТ ИНТЕРЕСНО
Ком в горле
Болевой синдром может наблюдаться при распространенных опухолевых процессах и при раковом поражении верхних отделов горла. Как правило, возникновение боли в горле связывается с изъявлением злокачественного новообразования или его распадом. Появившиеся болевые ощущения могут иррадиировать в ухо, усиливаться в момент глотания и заставлять больного человека отказываться от пищи.
При отсутствии лечения рак горла начинает метастазировать в перитрахеальные, верхние и нижние яремные лимфатические узлы. Чаще всего появлением регионарных метастазов сопровождается опухолевое поражение верхних отделов гортани, а реже всего – рак ее средних отделов. Отдаленное метастазирование злокачественных новообразований в тканях горла наблюдается сравнительно редко. Чаще всего выявляется образование вторичных очагов заболевания в легких, пищеводе, печени и костях.
В целом, клиническая картина рака горла может изменяться в зависимости от расположения патологического процесса и его распространенности. При этом варьироваться могут не только симптомы заболевания, но и степень их выраженности и очередность появления. При необходимости, уточнить диагноз рака горла можно при помощи следующих лабораторных исследований:
- микроларингоскопии (рак определяется, как бугорок на голосовой связке, как распространенное образование красноватого цвета, имеющее бугристую поверхность, или как опухоль, имеющая полипообразный вид);
- биопсии с последующим гистологическим анализом материала;
- исследования голосовых функций (фонетографии, электроглоттографии, стробоскопии);
- КТ гортани;
- рентгенографии;
- УЗИ шеи.
Для выявления регионарного метастазирования может быть проведена биопсия лимфатических узлов.
Горло — это орган дыхательной системы, находящийся между глоткой и трахеей. Горло выполняет в организме дыхательную, глотательную и голосообразующую функции. Рак горла — это злокачественное образование, в большей степени плоскоклеточного типа. Какие методы диагностики рака горла и гортани считаются наиболее эффективными и на какие первые симптомы стоит обратить особое внимание при выявлении рака горла на ранней стадии?
Диагностика рака горла на ранних стадиях развития опухоли - главная задача докторов. Для своевременного выявления злокачественного очага, усилия должны прилагаться и самим человеком, и врачами. Необходимо пристально следить за малейшим ухудшением самочувствия в районе горла.
Рак горла - патология, которая очень часто встречается в системе . Среди всех недоброкачественных образований на долю горла выходит 2,5%. Среди онкологии головы и шеи, горло лидирует по количеству его выявления.
Столь большой риск заболевания имеет важное значение в диагностике . По статистике, это заболевание чаще наблюдается у , таким образом на одну больную приходится 10 мужчин. Пик заболевания у мужчин приходится на возраст 70 - 80 лет у женщин 60 - 70 лет.
При недоброкачественном образовании преддверия гортани, либо подскладочного участка, рак чаще протекает бессимптомно. В сравнении с ними патология голосовой щели выявляется на более раннем этапе признаками дисфонии, при которых излечение недуга может быть полным при эффективном и качественном лечении.
Симптомы рака горла и гортани
Докторам разной специализации необходимо понимать, что при долго присутствующей охриплости голоса, более 15-20 дней, у мужчин зрелого возраста, при отсутствии других симптомов, есть возможность определения развития рака гортани.
Оптимальными, требующими внимания, признаками могут служить:
- не проходящий кашель;
- ощущение кома в горле;
- проблемы с глотанием;
- болезненные ощущения в слуховом аппарате;
- легко прощупывающиеся лимфатические узлы.
Как определить рак горла?
Диагностика рака горла начинается с опроса, визуального осмотра или пальпации шеи. Особенное внимание следует обратить на жалобы больного, по ним можно предположить нахождение опухли и продолжительность её развития.
Всё это имеет важное значение для прогноза последующего развития опухолевого образования и его восприятия радиации. Например, образование вестибулярного участка гортани может характеризоваться пациентом как ощущение мешающего предмета в горле и постоянной болезненностью при глотании.
Когда к этим неудобствам присоединяются боли в ухе, то можно диагностировать рак на латеральной стенке гортани с одной стороны. Изменение фона голоса сигнализирует о вмешательстве в злокачественный процесс голосового отдела.
Боль в горле совместно с затруднённым дыханием позволяют предположить стеноз гортани, что означает запущенность болезни, а если ещё и повышается охриплость голоса, можно констатировать поражение подголосовой части. При осмотре пациента, врач внимательно оценивает форму и контуры шеи, внешний вид кожи, подвижность гортани.
Как сказано выше, для диагностики рака горла (гортани) весомую часть информации врачу даёт пальпация:
- оценивается конфигурация и объём опухоли;
- смещение её относительно соседних тканей;
- при этом прислушивается к дыханию и голосу пациента, дабы не упустить возможные симптомы стеноза и дисфонии. Требуется доскональная пальпация лимфатических узлов.
При раке возможно распространение метастазов на все . Для определения окончательного диагноза важно провести ещё общее клиническое исследование.
С чего начинается и как проходит диагностика рака горла?
- Необходимо сделать ларингоскопию, осмотр гортани специальным зеркалом, ларингоскопом. Ларингоскопия поможет обнаружить опухоль. Также осмотреть полость горла и носовые складки. Ларингоскоп - это такая трубка, у которой один конец оснащен видеокамерой. К тому же с помощью ларингоскопии совершается забор тканей для биопсии.
- Биопсия позволяет определить и более точно поставить диагноз. За счет биопсии можно не только выявить рак, но и его гистологический тип. С помощью этих сведений, возможно, эффективно лечить заболевание.
- Существуют еще некоторые методы диагностики рака горла. Это ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
- При имеющихся нескольких признаках необходима прямая ларингоскопия, с применением специальных приборов (ларингоскоп), возможно непрямая ларингоскопия. Вместе с рентгенографией она является ведущей в выявлении рака гортани.
- Стробоскопия, является дополнительным исследованием.
- Очень распространён рентгенографический способ диагностики, поскольку гортань относится к полым органам со своими отличительными свойствами, чётко просматривается на снимках без специального контрастирования.
- Рентген горла - самый доступный и эффективный способ выявления рака, при этом, достаточно информативный. С его помощью можно получить полную картину состояния гортани и окружающих её тканей. Рентгенография грудной клетки даёт оценку степени распространённости процесса новообразования, а с помощью компьютерной томографии, возможно, получить детальную информацию о нём.
- В обследовании подскладочного участка используют метод прямой фиброларингоскопии.
- Клинический и кровь на являются неотъемлемым в диагностике онкозаболевания.
Методы диагностика рака горла и их проведение
С чего начинается диагностика?
- осмотр пациента;
- осмотр шеи;
- пальпация (ощупывание) шейных лимфатических узлов.
Перед проведением осмотра, доктор просит пациента наклонить голову вперед, после чего начинает ощупывать шейные лимфатические узлы, а также грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Это помогает ему оценить состояние лимфатических узлов и сделать предварительное предположение о наличие метастаз.
Инструментальные способы обследования
В настоящее время широко используется непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, эндоскопия с прицельной биопсией, рентгенография, компьютерная томография поражённой области, УЗИ, аспирационная пункция регионарных лимфатических узлов.
Непрямая ларингоскопия используется при определении нахождения и распространённости опухоли, визуальной оценки слизистой оболочки гортани и голосовой щели, обращается внимание на уровень подвижности голосовых связок.
Способом выбора при тризме для постановки диагноза рака горла считается фиброларингоскопия, с её помощью можно определить состояние фиксированного участка надгортанника и подголосового отдела. Применяя эндоскопию целесообразно провести прицельную биопсию для выявления степени злокачественности образования.
Диагностика рака горла, как и исследование любых других подозрительных на рак органов, очень сомнительна без гистологического исследования. Если вторичная биопсия не показывает онкологию, а по клинике можно диагностировать рак, применяют интраоперационную диагностику с обязательным гистологическим обследованием для подтверждения или опровержения рака.
Обнаружение метастаз в регионарных лимфоузлах даёт неутешительный прогноз, поэтому важно суметь их своевременно обнаружить. При УЗИ под подозрение попадут узлы с имеющимися гипоэхогенными участками. При нахождении таких узлов необходимо провести тонкоигольную аспирационную пункцию, взятый биологический материал подвергается гистологическому исследованию, для убедительности потребуется повторная пункция. Точность метода при положительном результате равняется 100%.
Непрямая ларингоскопия
Непрямая ларингоскопия, представляет собой осмотр гортани, который проводится непосредственно прямо в кабинете врача. Методика достаточно проста, но устаревшая, из-за того что специалист полноценно не может осмотреть гортань. В 30 – 35% случаях опухоль на ранней стадии не выявляется.
При непрямой ларингоскопии определяют:
- расположение опухоли;
- границы опухоли;
- характер роста;
- состояние слизистой оболочки гортани;
- состояние (подвижность) голосовых связок и голосовой щели.
Перед исследованием в течение некоторого времени нельзя употреблять (пить) жидкость и принимать пищу. В противном случае во время ларингоскопии может проявиться рвотный рефлекс и возникнуть рвота, а рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Также необходимо отметить, что перед проведением исследования рекомендовано снять зубные протезы.
Процесс исследования специалистом:
- врач усаживает пациента напротив себя;
- при помощи спрея, для предотвращения рвоты проводит местную анестезию;
- врач просит пациента высунуть язык и при помощи салфетки придерживает его, либо надавливает на него шпателем;
- другой рукой врач вводит в рот пациента специальное зеркальце;
- при помощи второго зеркала и лампы доктор освещает рот пациента;
- во время исследования пациента просят сказать «а-а-а» - при этом раскрываются голосовые связки, что облегчает осмотр.
Весь период диагностики гортани занимает не более 5 – 6 минут. Анестетик теряет свое действие примерно через 30 минут и в течение этого времени нельзя есть и пить.
Прямая ларингоскопия
При проведении прямой ларингоскопии в гортань вводят специальный гибкий ларингоскоп. Прямая ларингоскопия является более информативной, чем непрямая. В ходе исследования можно хорошо рассмотреть все три отдела гортани. На сегодняшний день большинство клиник придерживается именно этой методики обследования.
При прямой ларингоскопии можно взять фрагмент опухоли для биопсии, удалить папиллому.
Гибкий ларингоскоп представляет собой вид трубочки.
Перед исследованием, пациенту для подавления образования слизи, назначают медикаментозные препараты. При помощи спрея, специалистом проводится местная анестезия и закапывают в нос сосудосуживающие капли, которые уменьшают отек слизистой оболочки и облегчает прохождение ларингоскопа. Ларингоскоп вводят через нос в гортань и осматривают ее. Во время прямой ларингоскопии может возникать некоторое чувство дискомфорта, а также тошнота.
Биопсия
Это взятие фрагмента опухоли или лимфатического узла для изучения под микроскопом. Данное исследование позволяет довольно точно диагностировать злокачественный процесс, его вид и стадию.
Если при исследовании лимфатического узла обнаружены злокачественные клетки, то диагноз рака гортани считается точным на все 100%. Обычно биопсию берут специальным инструментом во время прямой ларингоскопии.
Онкологическое образование, удаленное во время операции, также в обязательном порядке отправляют на исследование в лабораторию. Для выявления метастазов проводят лимфатических узлов. Материал получают при помощи иглы, которая вводится в лимфоузел.
УЗИ шеи
Ультразвуковое исследование шеи помогает специалисту провести оценку лимфатических узлов. При помощи УЗИ, выявляются самые мелкие лимфатические узлы с метастазами, которые не определяются во время пальпации (прощупывания руками). Для проведения биопсии, доктор определяет наиболее подозрительные лимфатические узлы.
Ультразвуковое исследование шеи при раке гортани проводят при помощи обычных аппаратов предназначенных для УЗИ-диагностики. По изображению на мониторе доктор оценивает размеры и консистенцию лимфатических узлов.
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки помогает выявить метастазы и внутригрудные лимфатические узлы. Рентгеновские снимки грудной клетки делают в прямой (анфас) и боковой (профиль) проекции.
КТ и МРТ
КТ и МРТ представляют собой современные методы диагностики, как рака горла, так и опухолей другой локализации, при помощи которых можно получить качественное трехмерное изображение или послойные срезы органа.
При помощи КТ и МРТ можно определить:
- положение опухоли;
- ее размеры;
- распространенность;
- прорастание в соседние органы;
- метастазы в лимфатические узлы.
Эти методики позволяют получить более точную картину по сравнению с рентгенографией.
Принципы проведения КТ и МРТ похожи. Пациента укладывают в специальный аппарат, в котором он должен находиться неподвижно в течение определенного времени.
Оба исследования безопасны, так как отсутствует лучевая нагрузка на организм пациента (МРТ), либо она минимальна (КТ). Во время проведения МРТ пациент не должен иметь при себе никаких металлических предметов (наличие кардиостимулятора и других имплантатов из металла является противопоказанием к МРТ).
Электрокардиография (ЭКГ)
Прежде всего, это исследование предназначено для оценки состояния сердца при раке гортани, что входит в обязательную программу проведения диагностики.
Пациента укладывают на кушетку, специальные электроды помещают на руки, ноги и грудную клетку. Аппарат фиксирует электрические импульсы сердца в виде электрокардиографической кривой, которая может выводиться на ленту или при наличии современных приборов на монитор компьютера.
Бронхоскопия
Эндоскопическое исследование бронхов проводится при помощи специального гибкого инструмента – эндоскопа. Это исследование проводится только по показаниям. Например, если выявлены изменения во время рентгенографии грудной клетки.
Что необходимо сделать перед подготовкой пациента к исследованию?
- по назначению врача, за некоторое время до исследования, пациенту вводят лекарственные препараты;
- необходимо снять зубные протезы, пирсинг;
- пациента усаживают или укладывают на кушетку;
- осуществляют местную анестезию: слизистые оболочки рта и носа орошают аэрозолем анестетика;
- бронхоскоп вставляют в нос (иногда в рот), продвигают в гортань, затем в трахею и бронхи;
- осматривают слизистую оболочку бронхов. При необходимости делают фото, берут биопсию.
Лабораторные анализы
Лабораторная диагностика рака горла включает в себя проведение общеклинических обследований, которые включают в себя общий анализ крови, мочи, исследование сахара крови, РВ, определение группы крови и резуса.
При выявлении метастазов назначается также биохимический анализ крови, позволяющий судить об обменных процессах, происходящих в организме, функционировании пищеварительного тракта, почек, эндокринной системы.
Стоит знать! Увеличение СОЭ и лейкоцитоз без признаков воспаления свидетельствует о возможном злокачественном процессе, протекающем в организме.
Наличие изменение в лабораторных обследованиях в сочетании с жалобами пациента является непременным условием обратиться на прием к врачу для уточнения диагноза. Уточнить рак гортани, диагностика которого нередко основывается на дополнительных обследованиях, может оказаться трудоемким процессом. Однако установить диагноз на ранних сроках – достаточно важно, так как это может привести к полному выздоровлению или же к продлению жизни пациента.
Стадии развития рака горла, течение и прогноз
В зависимости от расположения и распространения злокачественного поражения, различают стадии развития болезни:
- 0 стадия - диагностирование рака горла на нулевой стадии случается крайне редко, так как симптомы в этот период почти отсутствуют. И всё же, если диагноз рака ставится именно на этом этапе, то успешное избавление от него достаточно велико, при этом выживаемость пациентов в течение будущих пяти лет соответствует 100%;
- 1 стадия - опухоль переходит за границы слизистой оболочки гортани. Но, не распространяется на соседние ткани и органы. При раке гортани первой степени наблюдается вибрирование голосовых складок и генерация звуков. Успешно выбранное лечение, даёт шанс больным прожить ещё 5 лет, количество таких людей соответствует 80%;
- 2 стадия - рак переходит на один из участков гортани и полностью поражает его. Пределы своего занятого участка не покидает. Голосовые связки остаются подвижными. Метастазы на этом этапе ещё не образуются, или являются единичными в лимфоузлах. При адекватном выборе лечения рак гортани второй степени даёт возможность больному прожить ещё пять лет в 70% случаев;
- 3 стадия - злокачественное образование имеет крупный объём и уже повреждает близлежащие ткани и соседние органы. Опухоль даёт одиночные или множественные метастазы. Голосовые связки утрачивают свою подвижность. У человека голос становится осиплым или вообще отсутствует. При оптимальном лечении, прогноз выживаемости пациентов с раком этой стадии в течение пяти лет составляет 60%;
- 4 стадия - опухоль достигает внушительного размера, поражает все соседние ткани. Она приобретает такие объёмы, что может заполнять почти всю гортань. Рак гортани 4 стадии лечению уже не поддаётся. Поражены все соседние ткани, опухоль слишком углубилась. Раком затронуты некоторые органы, например, и . На этом промежутке обнаруживается множество регионарных и отдаленных метастазов. Здесь облегчить страдание больного поможет, лишь поддерживающее лечение и обезболивание. Прогноз выживаемости таких пациентов на протяжении следующих пяти лет даёт лишь 25%.