Симптомы и лечение гнойного плеврита легких. Причины возникновения и лечение гнойного плеврита

Абсцесс легкого представляет собой ограниченный воспалительный процесс в легочной ткани, имеющий вид полости, наполненной гнойно-некротическими массами. Это серьезное заболевание, которое в ряде случаев даже угрожает жизни человека – 5-10 % лиц с таким диагнозом, увы, погибают.

Болеют преимущественно мужчины возрастом 30-35 лет – среди 7 лиц с абсцессом легкого, как правило, лишь 1 женщина. Связано это с распространением среди мужчин вредных привычек (курение, пристрастие к алкоголю), приводящих к нарушению дренажной функции бронхов.

О том, почему и как возникает абсцесс легкого, о симптомах, принципах диагностики и лечения этого заболевания вы узнаете из нашей статьи.

Причины и механизм развития

Причиной абсцесса, как правило, становятся аэробные и анаэробные микроорганизмы.

Абсцесс легкого – заболевание инфекционной природы. Стать причиной его формирования могут следующие инфекционные агенты:

Вероятность заболеть абсцессом легких выше у лиц с тяжелой сопутствующей патологией:

• недостаточностью кровообращения;
• , бронхогенным раком, и другими болезнями бронхолегочной системы;
• хроническим алкоголизмом, параличом гортанного нерва и иными заболеваниями, способствующими аспирации;
• , связанными с тяжелыми болезнями или с приемом препаратов-иммуносупрессоров.

Пути инфицирования

Инфекция в область будущего абсцесса может попасть 4 путями: аспирационным, или бронхолегочным, гематогенно-эмболическим, лимфогенным, травматическим.

Бронхолегочный (аспирационный) механизм инфицирования

Реализуется он путем аспирации (вдыхания) человеком инфицированных частиц из полости рта или глотки. Нередко это происходит при алкогольном опьянении или в бессознательном состоянии больного, а также на этапе выхода его из наркоза. Инфицированным материалом в таких случаях оказываются рвотные массы, слюна, пища или даже зубной камень. Бактерии (как аэробные, так и анаэробные), проникая в ткань легких, вызывают ее воспаление и отек, влекущий за собой сужение или полную закупорку просвета бронха. Дистальнее (далее) места закупорки развивается ателектаз, легочная ткань также воспаляется.

Возможна обтурация просвета бронха инородным телом, новообразованием или рубцовой тканью. Механизм формирования абсцесса при этом тот же. Разница заключается в ответе на терапию – восстановление проходимости бронха приводит к скорейшему выздоровлению больного.

Такие абсцессы обнаруживаются, как правило, в задних сегментах правого легкого.

Гематогенно-эмболический путь инфицирования

Почти в 10 % случаев абсцесс легкого развивается вследствие попадания в ткани органа инфекции из удаленно расположенных очагов с током крови. Первичным источником в таких случаях становятся остеомиелит, септикопиемия, тромбофлебит и так далее.

Мелкие кровеносные сосуды легкого закупориваются тромбами, развивается инфаркт легкого, ткани в пораженной области некротизируются (отмирают) и подвергаются гнойному расплавлению.

Такие абсцессы обычно множественные, располагаются в нижних отделах легких.

Лимфогенный путь инфицирования

Инфекция при этом попадает в ткани легкого из удаленных очагов с током лимфы. Первичными заболеваниями обычно становятся , и прочие.

Возникают лимфогенные абсцессы редко.

Травматический путь инфицирования

Возникают такие абсцессы также достаточно редко. Причиной их становятся открытые (проникающие ранения) или закрытые травмы грудной клетки.

Что происходит в легком при абсцессе

В легочной ткани развивается воспалительный процесс, позднее в направлении от центра к периферии формируются участки некроза, в которых активно размножается инфекционный агент. Ферменты, выделяемые бактериями, расплавляют пораженные, утратившие жизнеспособность ткани – формируется полость, отграниченная от здоровых тканей капсулой, заполненная гнойными массами.

Вблизи полости находятся бронхи. Рано или поздно бактерии разрушают стенку одного из них – гной и тканевой детрит (разрушенная ткань легкого) попадают в бронхиальное дерево и выходят в виде мокроты с кашлем больного.

Одиночные абсцессы после прорыва в бронх быстро освобождаются от гнойно-некротических масс. На месте абсцесса формируется рубец или узкая выстланная эпителием полость.

Иногда абсцессы даже после прорыва в бронх освобождаются от содержимого медленно. Капсула полости при этом замещается рубцовой тканью, что препятствует дальнейшему заживлению – так образуется хронический абсцесс легкого.

Классификация

Начнем с того, что по характеру течения абсцессы легких бывают острыми и хроническими (более 6 недель).

В зависимости от количества – одиночными (единичными) и множественными.

В зависимости от расположения – центральными или периферическими, одно- или двусторонними.

В зависимости от наличия сопутствующих болезней – первичными (развиваются при здоровых бронхах и легких) и вторичными (возникают на фоне заболеваний бронхов, нарушающих их дренаж).

Также они классифицируются по пути инфицирования (возможные пути описаны выше) и виду возбудителя (они тоже указаны в предыдущем разделе).

Симптомы

Больных абсцессом легких беспокоит боль в груди, малопродуктивный или непродуктивный кашель, одышка.

В течении одиночного абсцесса, как правило, выделяют 3 стадии:

• созревания, или инфильтрации;
• прорыва абсцесса в бронх;
• исхода.

Первая стадия сопровождается острым воспалением участка легочной ткани, его гнойным расплавлением. По симптоматике она напоминает . Больной предъявляет жалобы на общую слабость, озноб, потливость, повышение температуры тела. Все это – симптомы интоксикации организма веществами, которые выделяют бактерии. Также человек отмечает боли в грудной клетке и (она возникает как вследствие интоксикации, так и из-за того, что часть легкого не функционирует и развивается дыхательная недостаточность).

Объективно грудная клетка на стороне поражения отстает от здоровой половины в акте дыхания. Над формирующимся абсцессом при перкуссии (простукивании) обнаруживается притупление звука, при пальпации (прощупывании пальцами) – ослабление голосового дрожания, а при аускультации (выслушивании посредством фонендоскопа) – дыхание учащено, жесткое, сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы над областью поражения. Регистрируется тахикардия (частота сердечных сокращений превышает норму). Созревает абсцесс, как правило, в течение 2-3 недель.

Началом второй стадии болезни можно считать прорыв гнойника в полость бронха. При этом из него отходит содержимое, причем, в прямом смысле – полным ртом. За сутки объем гнойной мокроты может достигать 1.5 л и сопровождается этот процесс неприятным, а зачастую и зловонным запахом. После прорыва абсцесса состояние больного улучшается – снижается до субфебрильных значений температура тела, боль в груди становится менее выраженной, одышка – не столь интенсивной. Объективно по мере освобождения абсцесса от гноя определяется все более тимпанический перкуторный звук и аускультативно – амфорическое дыхание с влажными мелко-, средне- и крупнопузырчатыми хрипами.

На стадии исхода вскрывшийся абсцесс постепенно замещается соединительной тканью. Больной отмечает, что мокроты стало меньше, кашель – реже, значения температуры тела нормализовались.

Если же дренаж мокроты по какой-либо причине нарушен (например, бронх, в который абсцесс прорвал, малого диаметра и расположен в верхней части полости), гнойное воспаление затягивается, формируется хронический гнойный бронхит, и через 60-90 дней абсцесс также расценивается как хронический.

Множественные абсцессы легких: особенности течения

Протекают они, как правило, тяжело. Возникают преимущественно на фоне деструктивной пневмонии. Воспалительный процесс затрагивает обширные участки легкого. Болеют чаще дети и молодые люди.

Состояние человека ухудшается с каждым днем. Уже в первые дни обнаруживается ярко выраженный синдром интоксикации, вслед за которым нередко развивается сепсис.

Прорыв одного из гнойных очагов в бронх к облегчению состояния больного не приводит. Очаги некротизированной ткани быстро увеличиваются в размере. Развивается гнойный бронхит с большим количеством зловонной мокроты. Состояние больного стремительно ухудшается, в скором времени развивается полиорганная недостаточность. Промедление с операцией приводит к гибели практически всех таких больных.

Осложнения

Острый абсцесс легкого может привести к некоторым (нередко – опасным для жизни) осложнениям. Таковыми являются:

• трансформация острого абсцесса легкого в хронический;
• прорыв абсцесса не в бронх, а в полость плевры с формированием гнойного или пиопневмоторакса (эту опасность таят периферические, расположенные у границ легкого абсцессы);
• кровотечение в полость бронха (происходит, если гнойные массы расплавляют стенку кровеносного сосуда) – в тяжелых случаях, когда крови достаточно много, она перекрывает просвет дыхательных путей и наступает асфиксия – человек задыхается);
• распространение гноя в здоровые бронхи с дальнейшим формированием там абсцессов;
• попадание микроорганизма-возбудителя болезни в кровоток с последующим формированием абсцессов в удаленно расположенных органах, в том числе в головном мозге;
• бронхопульмональные свищи;
• бактериемический шок, РДС-синдром.

Осложнения развиваются преимущественно при отсутствии своевременного лечения гнойника или в случае иммунодефицитного состояния у больного.

Принципы диагностики

Диагноз «абсцесс легкого» основывается на жалобах пациента, анамнезе его жизни и текущего заболевания (обстоятельствах возникновения, динамике симптомов и так далее), данных объективного обследования (пальпации, перкуссии и аускультации – описаны выше), лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования.

Пациенту будут назначены:

1. (обнаружится увеличение числа лейкоцитов с преобладанием в лейкоцитарной формуле незрелых форм, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ).
2. (концентрация сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, некоторых видов белка повышена).
3. (увеличено количество цилиндрического эпителия, имеет место альбумин- и гематурия).
4. Исследование мокроты. При абсцессе она характеризуется неприятным, даже зловонным запахом (это признак анаэробной инфекции). При стоянии в банке разделяется на 3 слоя: нижний – гной и некротические массы, средний – бесцветная (серозная) жидкость, верхний – пенистый, слизь. Иногда в ней обнаруживаются следы крови. При микроскопии – много лейкоцитов, эластические волокна, несколько видов бактерий.
5. Исследование плеврального выпота (при подозрении на эмпиему плевры).
6. в двух – прямой и боковой – проекциях. На рентгенограмме в первой стадии в месте формирующегося абсцесса визуализируется однородное затемнение – воспалительный инфильтрат. После прорыва абсцесса в бронхиальное дерево на снимке обнаруживается просветление (это и есть полость абсцесса) с горизонтальным уровнем жидкости; выше этого уровня – газ, а иногда – участки некротизированной ткани. При множественных абсцессах на начальной стадии рентгенограмма покажет очаговую, вероятно – двухстороннюю бронхопневмонию. Далее – большое количество полостей с гноем, плевральный выпот, пиопневмоторакс. У детей – полости (буллы, кисты).
7. с аспирацией небольшого объема содержимого абсцесса с целью его последующего микроскопического исследования, бакпосева и определения чувствительности к антибиотикам.
8. Компьютерная томография легких (назначают ее в сложных, сомнительных случаях с целью уточнения диагноза).
9. – в случае подозрения на развитие плеврита.

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболевания легких протекают с симптомами, сходными с проявлениями абсцесса. Правильный диагноз очень важен, поскольку практически гарантирует адекватное лечение, а значит, улучшает прогноз. При подозрении на абсцесс легкого следует проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

• доброкачественные новообразования (кисты) легкого;
• кавернозный туберкулез;
• бронхоэктатическая болезнь;
• деструктивная пневмония;
• тромбоэмболия легочной артерии, осложненная инфарктом легкого;
• септическая эмболия.

Принципы лечения

Больным абсцессом легких, чтобы уменьшить интоксикацию, назначают инфузионную терапию.

Тактика лечения абсцесса легкого напрямую зависит от тяжести его течения. В зависимости от клинической ситуации врач может предложить больному консервативное или хирургическое лечение, но в любом случае оно проводится в условиях стационара.

Консервативное лечение включает в себя:

• постельный режим с дренирующим положением на 15-30 минут несколько раз в день (с приподнятым ножным и спущенным головным концом, чтобы легче отходила мокрота);
• высококалорийное, витаминизированное, обогащенное белками питание;
• антибиотики (сначала – широкого спектра действия (полусинтетические аминопенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны), после определения чувствительности микроба-возбудителя к антибиотикам – смена препарата на более подходящий);
• препараты, разжижающие мокроту (ацетилцистеин, амброксол и прочие);
• отхаркивающие препараты (на основе экстрактов подорожника, плюща);
• ингаляции раствора гидрокарбоната натрия 2 %;
• иммуномодуляторы (с целью нормализации работы иммунной системы);
• инфузии растворов (с целью уменьшения интоксикации и нормализации водно-солевого баланса);
• аутогемотрансфузии;
• по показаниям – гамма- и антистафилококковый глобулин;
• вибрационный массаж грудной клетки;
• кислородотерапия;
• в тяжелых случаях – гемосорбция, плазмаферез.

При необходимости, если мокрота не отходит в достаточном объеме, проводят бронхоскопию с активным отсасыванием содержимого полости и последующим введением в нее растворов антибиотика.

Если абсцесс локализован не в центре, а у границ легкого, рядом с грудной стенкой, проводят трансторакальную пункцию – прокалывают грудную стенку над полостью, отсасывают содержимое и промывают полость раствором антисептика.

В тех случаях, когда состояние больного изначально тяжелое, либо консервативная терапия оказалась неэффективной, либо имеют место какие-либо осложнения, проводят оперативное вмешательство в объеме удаления пораженной части легкого.

Прогноз и профилактика

При благоприятном течении болезни выздоровление наступает через 1.5-2 месяца с момента ее начала.

У каждого 5-го больного острый абсцесс трансформируется в хронический.

5-10 % абсцессов легкого завершаются, увы, летальным исходом.

Специфические профилактические мероприятия отсутствуют. Чтобы предотвратить развитие этого заболевания, следует:

• своевременно лечить острые бронхиты, пневмонии, тяжелые соматические заболевания, угнетающие иммунитет;
• следить за состоянием очагов хронической инфекции, в случае развития обострения – не игнорировать, а устранять их;
• не допускать аспирации дыхательных путей чем-либо;
• лечить алкоголизм, если таковой имеется;
• отказаться от курения;
• избегать переохлаждений.

К какому врачу обратиться

При подозрении на инфекционное заболевание легких, в том числе и абсцесс, необходимо обратиться к пульмонологу. Дополнительно будет назначена консультация торакального хирурга. При хронических абсцессах необходим осмотр инфекциониста, иммунолога. Также в лечении принимают участие врач-эндоскопист, физиотерапевт, специалист по лечебной физкультуре.

Заключение

Абсцесс легкого – острое или хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в ткани легких одной или нескольких полостей, наполненных гноем. Сопровождается симптомами общей интоксикации организма, болью в грудной клетке, одышкой и кашлем. После прорыва абсцесса в полость бронха больной отмечает значительное улучшение состояния, но при этом – отхождение большого количества зловонной мокроты.

Важную роль в диагностике играют анализ мокроты, рентгенография, а в тяжелых случаях – компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение зависит от клинической ситуации – кому-то достаточно консервативного, а некоторым больным не удается избежать вмешательства хирургов.

Прогноз также варьируется в зависимости от тяжести заболевания – некоторые пациенты полностью выздоравливают, у других – процесс переходит в хронический, а 5-10 % лиц с таким диагнозом погибают.

Чтобы не допустить развития абсцесса легкого, следует внимательно относиться к здоровью: отказаться от вредных привычек, не переохлаждаться, своевременно лечить острые и санировать хронические очаги инфекции, поддерживать в состоянии компенсации болезни соматические, а при возникновении симптомов, сходных с проявлениями абсцесса легкого, безотлагательно обращаться за помощью к врачу.

Абсцесс легкого - воспаление участка ткани самого органа, образованное из-за гнойного расплавления. В нем образуется заполненная этой жидкостью полость. При появлении первых признаков заболевания требуется срочный вызов терапевта на дом.

Возможные возбудители острого абсцесса легкого

В роли возбудителя заболевания обычно выступают болезнетворные бактерии, особо часто - золотистый стафилококк. Заболевание может развиться на фоне общего снижения иммунитета и слабости организма в результате попадания в дыхательные пути и легкие различных инородных тел. В состоянии сильного опьянения или без сознания рвотные массы, слизь и другие вещества могут проникнуть в легкие, провоцируя развитие абсцесса. На фоне хронических заболеваний и инфекций, при длительном курсе приема антидепрессантов или глюкокортикоидов, при нарушении дренажа бронхов абсцесс легких развивается достаточно часто. Еще один способ заражения - гематогенный. В этом случае инфекция проникает в легкие при сепсисе. Такой путь заражения крайне редок. Вторичное инфицирование может произойти на фоне инфаркта легкого. Еще одна довольно часто встречающаяся причина заболевания - ранение в область груди.

Первый этап абсцесса отличается инфильтрацией ткани легкого на ограниченном участке. Потом гнойник расплавляется, постепенно образуя полость. На следующем этапе болезни инфильтрация по краям полости пропадает. Полость в это время покрывается грануляционной тканью. Если болезнь проходит в легкой форме, полость закрывается, а на ней образуется участок пневмосклероза. Если полость имеет фиброзные стенки, то внутри процессы образования гноя склонны к самоподдерживанию. В этом случае развивается хронический абсцесс легкого. Такой этап болезни более свойственен мужчинам, чем женщинам. При этом почти половина заболевших употребляли алкоголь в больших дозах.

Какими могут быть причины начала возникновения абсцесса легкого

1. Спровоцированная анаэробами либо стафилококком пневмония. Контакт с больным поддиафрагмальным абсцессом.

2. Попадание какого-либо инородного тела в легкие или бронхи.

3. Инфекция миндалин и придаточных пазух.

4. Многочисленные абсцессы в анамнезе, возникающие на фоне септикопиемии.

5. Эмболы, проникающие в легкие из различных очагов заболеваний: простатита, онита; а при лимфогенном способе - из инфицированной полости рта, фурункулов с губ.

6. Распад раковой опухоли в легком или осложнение инфаркта легкого.

Симптомы заболевания

Признаки абсцесса легкого, как правило, не заставляют себя долго ждать. Заболевание развивается стремительно - больной чувствует боль в грудине, у него повышена температура, появляется озноб. Мокрота при абсцессе легкого выделяется через ротовую полость после прорыва бронха. Мокрота неприятно пахнет, могут быть вкрапления крови. При прослушивании ясно, что дыхание ослаблено, после прорыва оно становится бронхиальным с сопутствующими влажными хрипами. Образование тонкостенной кисты или пневмосклероза - подход к благоприятному завершению болезни. Его следует ждать примерно через 2 месяца после инфицирования. Может возникнуть хронический абсцесс легкого, причины этого кроются в неправильном лечении или его отсутствии.

Первый этап болезни длится около недели. Начало болезни может затянуться и до трех недель. Бывает, что гнойной полости на развитие нужно только 2 дня, такое начало заболевания считают стремительно быстрым.

Второй этап абсцесса характеризуется разрывом полости и ее гнойного содержимого. Развивается лихорадка, сухой кашель уступает место влажному отхаркивающему. Больной постоянно кашляет и отхаркивает гной в больших количествах. Количество гноя варьируется в зависимости от объема полости и может достигать 1 и более литра.

Завершающий этап заболевания характеризуется снижением симптомов интоксикации и лихорадки. Больной чувствует себя значительно лучше. Анализы крови, взятые на этом этапе, указывают на отступление инфекции.

Сложность состоит в том, что этапы заболевания четко разграничить возможно не всегда. В случае маленького размера дренирующего бронха мокрота не будет отходить большими объемами, как это должно быть. Хотя если собранная мокрота будет стоять какое-то время в стеклянной емкости, она расслоится. Верхний слой станет пенистым, средний - жидким, а нижний - густым и серым.

Осложнения абсцесса легкого

При привлечении плевры либо ее области к течению болезни могут возникнуть осложнения абсцесса. Осложнения болезни протекают на фоне гнойного плеврита. Легочное кровотечение может возникнуть в случае гнойного расплавления сосудистых стенок. Инфекция может беспроблемно распространиться на здоровые участки легкого, образуя многочисленные гнойные очаги. Возможен переход инфекции и на соседнее здоровое легкое. Если распространение инфекции происходит гематогенным способом, очаги абсцесса могут возникнуть на других органах, что может вызвать бактериемический шок и распространение болезни по всему организму. Абсцесс легкого приводит к летальному исходу в пяти процентах случаев из ста.

Как диагностировать заболевание

При первых признаках такого заболевания, как абсцесс легкого, диагностика проводится в полном объеме, необходимо сдать все анализы: кровь, мочу. В анализе крови врач увидит выраженный лейкоцитоз, повышение допустимого уровня СОЭ, токсичную зернистость нейтрофилов. Анализируемая кровь улучшается к началу второго этапа абсцесса. Когда болезнь переходит к хронической форме, заметно понижается уровень гемоглобина в крови. Изменяется биохимия крови: количество серомукоида, гаптоглобинов, фибрина растет, а количество альбумина в крови падает.

Анализ мочи покажет, как изменяются показатели альбуминурия и микрогематурия.

Чем сложнее течение заболевания, тем выше они растут.

Для правильной постановки диагноза обязательно проводят анализ отделяемой мокроты. Ее проверяют на наличие жирных кислот, атипичных клеток, эластичных волокон, а также на наличие туберкулезных бактерий.

Возбудитель заболевания выявляется с помощью бактериоскопии мокроты. Затем выявляется чувствительность и реакция на антибиотики.

Самый верный и быстрый способ постановки данного диагноза - проведение рентгеноскопии легких. При затруднении диагностики выполняют МРТ легких, КТ легких, бронхоскопию и другие процедуры, предписанные врачом. При подозрении на плеврит обязательна пункция плевры.

Лечение абсцесса легкого

Если по результатам анализов подтвердился абсцесс легкого, лечение производится незамедлительно. В зависимости от степени тяжести абсцесса врач назначает целесообразную терапию. Возможен консервативный либо хирургический путь лечения. Оба способа терапии ведутся в стационаре под наблюдением специалистов-пульмонологов.

Чтобы победить абсцесс легкого, лечение заболевания проводят консервативно, что подразумевает обязательный дренаж мокроты, т.е. больной несколько раз в сутки должен принимать положение, удобное для отхода мокроты. Соблюдение постельного режима необходимо для благоприятного исхода болезни. Как только лаборантом определена чувствительность микроорганизмов, врач назначает лечение антибиотиками. Назначается переливание необходимых компонентов донорской крови. В отдельных случаях пациенту переливается его собственная кровь, взятая заблаговременно. Данные процедуры назначаются с целью восстановления функций иммунной системы. Также лечащий врач принимает решение о целесообразности назначения больному глобулинов.

В отдельных случаях, когда естественный дренаж незначительно улучшает состояние больного и отход мокроты, ему назначается бронхоскопия с аспирацией полостей. Во время данной процедуры полость промывается и антисептически обрабатывается. В трудных случаях антибиотик вводится непосредственно в гнойную полость. Гнойный абсцесс легкого в 75-80 процентах случаев бывает одиночным и локализуется в сегментах правого легкого.

При отсутствии результатов консервативного лечения или возникновении опасных для жизни осложнений прибегают к хирургическому пути решения проблемы: врач удаляет часть больного легкого под наркозом.

Абсцесс и гангрена легкого являются наиболее частыми острыми нагноительными заболеваниями легких.

Профилактика заболевания

Профилактические меры в случае данного заболевания не всегда эффективны. Но следует знать о некоторых правилах:

Нужно вовремя лечить пневмонию, бронхит и другие заболевания органов дыхания;

Предупреждение попадания инородных тел в легкие и бронхи;

Своевременное лечение гнойных заболеваний, фурункулов на теле и особенно абсцессов в полости рта;

Не злоупотреблять алкогольными напитками.

Прогноз

Прогноз этого заболевания при правильном и своевременном лечении благоприятный. Часто абсцесс легкого со времен проходит: инфильтрация вокруг полости истончается. Со временем полость уже не определяется. В течение 8 недель заболевание проходит (если не затягивается или не переходит в хроническую форму).

В случае отсутствия должного лечения острый абсцесс легкого станет хроническим с соответствующими обострениями и ремиссиями. Данная нозологическая форма отличается формированием в пораженном органе некой полости, а вокруг нее происходит необратимый процесс изменения паренхимы и бронхиального дерева. Данные метаморфозы приобретают форму деформирующего бронхита, пролиферации соединительной ткани, а в будущем они могут перетечь в бронхоэктазы. Переход острой формы абсцесса легкого в хроническую наблюдается в 2,5-8% случаев.

Патогенез и этиология заболевания

Если подтверждается хронический абсцесс легкого, история болезни пациента начинается еще задолго до него. Хронические абсцессы возникают из-за тех же возбудителей, которые провоцируют острые нагноения в легких. К ним можно причислить стафилококк с преобладанием штаммов, имеющих устойчивость к большинству антибиотиков, самых современных в том числе. Есть также подобные, в плане устойчивости к медицинскому воздействию, микроорганизмы со значительной ролью в этиологии хронических абсцессов легких. Это такие грамотрицательные палочки, как протея, эшерихий, псевдомонад и пр. Микологическое исследование, имеющее четкую направленность, выявляет у большей доли больных наличие возбудителей глубоких микозов, которые выделяются из мокроты. Причем только выявив серологические маркеры активной грибковой инфекции, получается доказать их этиологическое значение. Данные условия делают этиотропную терапию хронических абсцессов нелегкой задачей.

Переход от острой формы легочного абсцесса к хронической обусловлен следующими основными факторами:

• в легком находится либо слишком большая деструкция (больше 5 см), либо их слишком много;
• процесс дренирования полости деструкции был неэффективен или прошел неадекватно, в связи с чем в окружающей паренхиме развилась соединительная ткань, а также сформировалась фиброзная капсула, которая впоследствии будет препятствовать уменьшению размеров полости;
• в полости абсцесса есть секвестры, которые загораживают устья дренирующих бронхов, а также постоянно поддерживают нагноение внутри полости и воспаление вокруг нее;
• консервативное лечение острого абсцесса легкого спровоцировало образование сухой остаточной полости, а также ее эпителизацию из устьев дренирующих легких;
• неспецифический характер резистентности организма и скомпрометированный иммунитет;
• в пораженных абсцессом сегментах легких образовались плевральные сращения, из-за чего не происходит ранний спад и облитерация полости.

Из-за хронической гипоксии и гнойной интоксикации, из-за дефицита негазообменных легочных функций и из-за сбоя в работе эндокринной, нервной и других регуляционных систем организма длительному хроническому нагноительному процессу сопутствуют разнообразные нарушения:

• компенсаторные и резервные возможности кровообращения снижаются;
• наблюдается легочная гипертензия;
• микроциркуляция в органах и тканях нарушается;
• приобретается вторичный иммунодефицит;
• происходят изменения в энергетическом и белковом обмене.

Клиника и диагностика хронического абсцесса

Хронический абсцесс легкого симптомы имеет следующие:

• постоянный кашель;
• боли в грудной клетке;
• длительное ощущение нехватки воздуха;
• хроническая гнойная интоксикация;
• возможны осложнения со стороны других органов и систем организма.

Сложно точно определить хронический абсцесс легкого, симптомы могут быть выражены в любой степени, это зависит от тяжести или стадии заболевания, фазы его течения (ремиссия или обострение), характера изменений легочной ткани, степени нарушения бронхиальной дренирующей функции. Примечательно, что за последние 20 лет методы лечения острых легочных нагноений усовершенствовались настолько, что частота переходов в хроническую форму существенно снизилась, к тому же их клинические проявления стали гораздо слабее.

Осложнения хронического абсцесса

Чаще всего хронический абсцесс легкого сопровождаются следующими осложнениями:

• легочное кровотечение;
• вторичные бронхоэктазии;
• сепсис.

Они в большинстве случаев проявляются при обострении болезни или ее длительном лечении. За последнее время амилоидоз паренхиматозных органов стал встречаться значительно реже.

Лечение хронического абсцесса

Если диагностирован хронический абсцесс легкого, лечение происходит только путем хирургического вмешательства.

Консервативный метод лечения львиной доли больных состоит в предоперационной подготовке. Эти мероприятия могут стать даже единственным возможным путем лечения, если оперативное вмешательство невозможно по каким-либо причинам. Этому методу характерны следующие мероприятия:

• санация трахеобронхиального дерева и полости деструкции;
• купирование обострения гнойной деструкции;
• коррекция нарушенных функций организма для повышения его резервных возможностей, которые помогут противостоять хирургической агрессии.

Очень сложным и трудоемким является послеоперационное лечение людей, которые перенесли хронический абсцесс легкого. Такие больные требуют особого внимания, так как может возникнуть целая цепь взаимообусловленных осложнений после оперативного вмешательства. Послеоперационные осложнения у данной категории больных могут быть всевозможными:

1. Общими: декомпенсация кровообращения, осложнения тромбоэмболического характера.
2. Легочными и бронхоплевральными, такими как пневмония, плевральная эмпиема, бронхиальные свищи, несостоятельность культи бронха.
3. Общехирургического характера: инфицирование послеоперационной раны, послеоперационное кровотечение.

В послеоперационный период, длящийся сутки-двое, главным образом необходимо обеспечить все условия для восстановления и поддержания главных жизнеобеспечивающих систем организма, ослабленных перенесенной болезнью и оперативным вмешательством. К ним относятся дыхательная система и система кровообращения. Когда дыхательный процесс стабилизировался, наладилась гемодинамика, пора переключать интенсивную терапию на профилактику инфекционных осложнений. Она должна сопровождаться терапией корригирующего и поддерживающего характера. Ранняя стадия послеоперационного периода считается удачно завершенной, если оперированное легкое расправилось, показатели крови нормализовались, а больной уже легко встает и ходит. Через большее время после операции, после проведения симптоматической терапии приступают к местному лечению и устранению осложнений, которые не удалось ликвидировать ранее. Вместе с этим дыхательная и кровеносная системы стабилизируются, а обменные процессы приходят в норму.

Хирургическое вмешательство у пациентов с хроническими абсцессами легких за последние несколько десятков лет стало показывать гораздо лучшие результаты. Но даже успешное хирургическое лечение легких не исключает летальных исходов. К сожалению, процент смертности пациентов данной категории по-прежнему высок и достигает 15%. Чаще всего больные гибнут из-за кровотечений, сердечной и дыхательной недостаточности, а также в связи с эмпиемой плевры. Анализируя статистику летальных исходов пациентов с хроническими абсцессами легких после резекций, можно сделать вывод о методах улучшения результатов лечения. Для этого нужно максимально тщательно готовить пациентов к операции, сделать технику оперативного вмешательства более совершенной, а также своевременно предупреждать и лечить развивающиеся послеоперационные осложнения.

До вскрытия в дренирующий бронх абсцесс лёгких проявляется лихорадкой спотом ,ознобом , недомоганием, сухимкашлем , иногда болями в груди неопределённого характера. После прорыва полости в бронх появляется кашель, сопровождающийся выделением гнойноймокроты с неприятным запахом, иногда с примесьюкрови . До опорожнения абсцесса может определяться притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне поражения. После образования полости над ней выслушиваются звонкие крупнопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При перкуссии можно обнаружить звук с тимпаническим оттенком. До образования полости диагностика абсцесса лёгкого трудна. Лёгочное нагноение следует подозревать при затянувшейсяпневмонии с длительным повышением температуры тела и стойкимлейкоцитозом . При прорыве абсцесса в бронхрентгенологически в бывшем участке затемнения обнаруживается полость.

1. Лечение

Внимание! Википедия не даёт медицинских советов .

Пенициллин до 1 500 000 ЕД/сут в/м, желательно в комбинации сострептомицином -500 000-1 000 000 ЕД. Если эффект в течение нескольких дней отсутствует, применняют антибиотики широкого спекра действия: сигмамицин, цепорин и др. Показано назначение отхаркивающих средств. При расположении абсцесса в нижних долях лёгких целесообразно проводить дренаж пoложением, приподнимая ножной конец кровати. Своевременно начатое лечение обычно приводит к выздоровлению. При неэффективности лечения в течение 6-8 нед больного необходимо госпитализировать в хирургический стационар для проведения бронхоскопического дренажа или операции. Гангрена легких встречается редко, отличается тяжёлым течением, выраженной интоксикацией, откашливанием шоколадного цветамокроты со зловонным запахом. Назначаютантибиотики широкого спектра действия парантерально; при их неэффективности показано оперативное лечение.

1. Хронический абсцесс лёгкого

Возникает как исход неблагоприятного течения острого абсцесса или бронхоэктазов. Он имеет более плотную капсулу с развитием фиброза лёгочной ткани вокруг него. У больного наряду с рентгенологическими признаками полости в лёгких обнаруживают повышение температуры, кашель с гнойной мокротой, пальцы в виде барабанных палочек,ногти в виде часовых стёкол. Болезнь течёт волнообразно, с периодическими обострениями острой лихорадкой, увеличением количества типичной трёхслойной мокроты. При длительном течении возможны осложнения:амилоидоз ,кахексия , септикомипиемия с абсцессоммозга и др.

1. Лечение

При обострении хронического абсцесса лечебные мероприятия анологичны приминеямым при остром абсцессе. Лучшие результаты отмечаются при введении антибиотиков непосредственно в очаг поражения через катетер или в видеаэрозолей . Для лучшего отхождения мокроты показаны ферментные препараты, бронхорасширяюшие средства. Назначают высококалорийную диету с добавлениемвитаминов .

1. Профилактика

Своевременное энергичное лечение инфекции дыхательных путей, особенно пневмонии, предупреждение аспираций , особенно послетравм , операции и т. д.

1. Абсцесс лёгкого

Абсцесс лёгкого - абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация: чаще - задний сегмент верхней доли (S 2), верхний сегмент нижней доли (S6).

Этиология

Контактное распространение инфекции при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе

Аспирационная пневмония

Гнойные пневмонии с деструкцией лёгкого, вызванные Staphylococcus сигам или Streptococcus pyogenes

Инфаркт лёгкого

Септикопиемия

Септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, отита, простатита

Лимфогенное инфицирование при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта

Распад раковой опухоли в лёгком.

Факторы риска

Алкоголизм

Употребление наркотиков

Эпилепсия

Лёгочные новообразования

Иммунодефицитные состояния

Сахарный диабет

Инородные тела дыхательных путей

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Операции на желудке и пищеводе.

Патоморфология

Развитие в центральных отделах поражённого участка гнойного, гангренозного и некротического процессов

Отграничение от окружающей лёгочной ткани с формированием гнойной полости

Стенка абсцесса - клеточные элементы воспаления, фиброзная и грануляционная ткань с хорошей васкуляризацией

Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки (формирование капсулы абсцесса).

Клиническая картина

Общие признаки острого и хронического абсцессов

Тахипноэ

Тахикардия

Асимметричные дыхательные движения грудной клетки

Притупление перкуторного звука над областью абсцесса

Ослабление дыхательных шумов

Разнокалиберные влажные хрипы

Амфорическое дыхание при хорошем дренировании полости абсцесса

Трёхслойная мокрота:

желтоватая слизь

водянистый слой

гной (на дне).

Острый абсцесс лёгкого

Боль в грудной клетке

Кашель с гнойной (зловонной) мокротой

Нередко кровохарканье

Гектическая температурная кривая.

Хронический абсцесс лёгкого

Периодическое обострение гнойного процесса

В период ремиссии:

пароксизмы лающего кашля

увеличение количества гнойной мокроты при перемене положения тела

Возможно кровохарканье

Утомляемость

Похудание

Ночные поты

Признаки правожелудочковой недостаточности: пальцы в виде барабанных палочек и др.

Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты - признак прорыва полости абсцесса в бронх. Характерно временное улучшение состояния больного.

Лабораторные исследования

Кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, гипоальбуминемия

Микроскопия мокроты - нейтрофилы, различные виды бактерий

Плевральная жидкость - нейтрофильный цитоз.

Специальные исследования

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Острый абсцесс

На фоне затемнения (инфильтрация паренхимы) - полость с уровнем жидкости

Наличие выпота в плевральной полости

Хронический абсцесс - полость с плотными стенками, окружённая зоной инфильтрации

Бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам Транстора-кальная пункция.

Дифференциальная диагностика

Бронхоэктазы

Эмпиема плевры

Туберкулёз

Грибковые лёгочные инфекции

Гранулематоз Вегенера

Силикоз

Поддиафрагмальный или печёночный абсцесс с прорывом в бронх

Бронхогенные или паренхиматозные кисты (врождённые). ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Энергетическая ценность - до 3 000 ккал/сут, повышенное содержание белков (110-120 г/сут) и умеренное ограничение жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями Са, Р, Си, Zn. Ограничивают поваренную соль до 6-8 г/сут, жидкость.Консервативная терапия

Энергетическая ценность - до 3 000 ккал/сут, повышенное содержание белков (110-120 г/сут) и умеренное ограничение жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями Са, Р, Си, . Ограничивают поваренную соль до 6-8 г/сут, жидкость.

Антибиотикотерапия до клинико-рентгенологического выздоровления

Выбор препарата определяют результаты бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

Препараты выбора

Клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед, или

бензилпенициллина натриевая соль по 1-2 млн ЕД/сут в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем фенок-симетилпенициллин по 500-750 мг 4 р/сут в течение 3-4 нед, или

сочетание антибиотика группы пенициллина с метрони-дазолом по 500 мг внутрь 4 р/сут

При Bacteroides :

цефокситин

аугментин

левомицетин

имипенем

При Fuso-bacterium:

цефалоспорины первого поколения.

Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Трансбронхиальный дренаж во время бронхоскопии.

Чрескожная пункция и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Хирургическое лечение

Показания

Неэффективность антибиотикотерапии

Лёгочное кровотечение

Невозможность исключить рак лёгкого

Размер абсцесса более 6 см

Прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы

Хронический абсцесс.

Виды операции

Одномоментная пневмотомия - при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры над полостью абсцесса

Двухмоментная пневмотомия - при отсутствии сращений

Дренирование абсцесса после пункции через грудную стенку или введение дренажа с помощью троакара

При хронических абсцессах - удаление доли или всего лёгкого.

Осложнения

Диссеминация процесса

Абсцесс головного мозга

Менингит

Перфорация в плевральную полость с возникновением эмпиемы плевры

Пневмоторакс

Лёгочное кровотечение. Течение и прогноз

Переход в хроническую форму при неадекватном лечении острого абсцесса; необходим рентгенологический контроль через 3 мес после выздоровления

Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса и выздоровление.

Воспаление ткани легкого, в результате которого происходит отмирание клеток и образуются гнойные некротические полости, называют абсцесс легкого: только правильная диагностика и адекватное последующее лечение недуга может спасти пациенту жизнь. Возбудителями такого заболевания зачастую выступают вредоносные анаэробные и другие бактерии, но развитие болезни также возможно вследствие травмы (ушиб, ранение), аспирации бронхов (инородное тело, рвотные массы либо опухоль) либо на фоне недолеченного заболевания (пневмония, туберкулез).

Что такое абсцесс легкого

После попадания возбудителя в воздухоносные пути может начаться процесс воспаления ткани и отмирания клеток на определенных участках органа (абсцесс легких). Вредоносная бактерия часто переносится в бронхи из других органов или систем организма (основной очаг создают пародонтоз, тонзиллит, гингивит). Иногда причиной образования некротических полостей может стать сепсис. Особенности течения:

1. Период формирования =напрямую зависит от причины и иммунитета организма. В среднем он продолжается от 3 дней до 3 недель.
2. Следующий этап – вскрытие полости с гноем и отток мокроты через бронхи.

У этого заболевания есть несколько вариантов течения, поэтому нужно тщательно следить за состоянием здоровья во время лечения и изменениями симптоматики:

• при легком течении клинические признаки болезни выражены слабо, нет резких перепадов температуры или сильного кашля (благоприятное течение);
• при среднетяжелом течении заболевания симптомы выражены умеренно;
• при тяжелом течении все симптомы выражены резко, возможно появление осложнений недуга.

Симптомы

Ткани в начальной стадии воспаляются в пределах одного участка, происходит инфильтрация этой зоны. В результате распространения гноя от центра к периферическим участкам возникает полость (гнойник). После прорыва мокрота выводится из организма через бронхи. Постепенно воспаленный участок заполняется грануляционной тканью и возникает зона пневмосклероза. При формировании полости с фиброзными стенками у гнойного процесса есть возможность поддерживаться самостоятельно длительный период.

В период образования и прорыва нагноения симптомы заболевания существенно отличаются, зачастую после прорыва самочувствие пациента заметно улучшается, как это описано в таблице:

Проявления недуга во время формирования	Симптомы абсцесса легкого после прорыва гнойной полости
резкое повышение температуры тела до 40°C; озноб, сильное потоотделение; одышка, сухой непродуктивный кашель; болезненные ощущения в грудине (зачастую более сильные со стороны пораженного участка); тахикардия; ослабленное дыхание; влажные хрипы; отсутствие аппетита, слабость, головная боль.	продуктивный глубокий кашель с большим количеством гнойной мокроты (до 1 л); выделенная мокрота имеет резкий неприятный запах, зачастую темного цвета; спад температуры тела; бронхиальное дыхание, влажные хрипы; общее улучшение состояния организма пациента.

Острая форма

Абсцесс участка легкого в острой форме на начальном этапе проявляется сразу несколькими симптомами. При благоприятном течении весь период от начала заболевания до выздоровления длится не более 6 недель, при правильном дренаже из органа выводится вся мокрота, а на месте полости остается лишь тонкостенная киста небольшого размера. После прорыва гнойника состояние больного сразу улучшается. В 80% случаев такая форма заболевания характеризуется одиночным гнойником. Зачастую встречается абсцесс правого легкого у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет.

Хроническая форма

Если абсцесс легких не вылечивается в течение 2 месяцев, он переходит в хроническую форму. Эта форма характеризуется цикличным чередованием периодов ремиссии и обострений. Во время активизации гнойного процесса появляется лихорадка, увеличивается количество гнойной мокроты. Длительность каждого периода зависит от способности бронхов дренировать и опорожнять полость абсцесса легкого. В период ремиссии больной может жаловаться на:

1. приступы лающего кашля;
2. увеличение выделения мокроты при смене позы тела;
3. утомляемость, слабость.

Зачастую у перехода заболевания в хроническую форму есть причины, связанные с индивидуальными особенностями течения болезни у пациента или ошибками в назначении лечения врачом:

• гнойные полости более 6 см в диаметре;
• секвестры в гнойнике;
• нет условий для хорошего дренирования мокроты, размещение области в нижней доле органа;
• недостаточный иммунитет;
• неправильно (или поздно) назначенная терапия антибактериальными препаратами;
• недостаточность терапевтических процедур для улучшения дренирования;
• недостаток общеукрепляющих препаратов для организма пациента.

Мокрота при абсцессе легкого

Врачи часто говорят, что первый признак заболевания можно обнаружить в плевательнице. И это правда, ведь после прорыва через дыхательные пути выделяется много (до 1 литра) специфической мокроты. Эти выделения после длительного стояния состоят из трех слоев жидкости – желтая слизь, гной и водянистый слой (нижний слой более плотный и густой). Эта мокрота имеет резкий гнилостный запах, поэтому пациенту предоставляют отдельную палату. Иногда к гнойным выделениям примешивается небольшое количество крови.

Причины гноя в легких

Появление гноя в тканях и последующее разложение легких чаще связано с лишением участков органа воздуха. Факторов для такого процесса много. Абсцесс участка легкого может развиться вследствие попадания в органы дыхания вредоносных микроорганизмов (бронхогенный способ). Если в других органах тела есть очаги инфекции, она может достигнуть дыхательной системы через гематогенный путь заражения (с кровотоком). Часто абсцесс легких может начаться вследствие перенесенной травмы или закупорки органов дыхания инородными предметами.

Вероятность развития очень высока у людей, имеющих вредные привычки и не долеченные заболевания (группа риска):

• алкоголизм, курение, прием наркотических веществ;
• новообразования;
• сахарный диабет;
• синусит, отит;
• пародонтоз;
• нарушения работы желудочно-кишечного тракта в результате проведения операций (грудная и брюшная полость);
• иммунодефицит;
• эпилепсия.

У детей

Острая или хроническая форма абсцессов легких у детей встречается намного реже, чем у взрослых. Зачастую они возникают вследствие попадания возбудителя бактериальной или грибковой этиологии в организм ребенка. Клиническая картина и причины появления гнойных воспалений у маленького пациента практически ничем не отличается от этиологии недуга у взрослых. У детей к общим симптомам часто присоединяется рвота или понос. Гнойные образования зачастую не сливаются в гнойник, происходит поражение ткани небольшими очагами (пятнами).

Классификация

Абсцесс участка легкого может считаться первичным (если недуг возник вследствие поражения паренхимы) и вторичным (если воспалительный процесс начался в результате другой болезни). Различают разные виды недуга в зависимости от типа возбудителя и образа заражения. Кроме того, в классификации заболевания в зависимости от локализации различают центральный (расположен ближе к середине органа) и периферический (размещен у краев легкого) абсцессы. При этом гнойники:

• могут быть единичными или множественными;
• располагаться в одном или в обоих парных дыхательных органах.

Диагностика

При появлении первых признаков заболевания необходимо проконсультироваться с врачом-пульмонологом. Он назначит все необходимые анализы и исследования, с помощью которых можно диагностировать степень поражения тканей, общую реакцию организма на недуг и выбрать подходящую схему лечения. Очень внимательно нужно отнестись к симптомам, если в анамнезе есть хронические заболевания дыхательных путей или другие предрасполагающие факторы. В случае обнаружения гнойных воспалений других органов возрастает вероятность поражения дыхательной системы.

Для получения четкой клинической картины необходимо провести ряд анализов и исследований:

• общий анализ крови, особое внимание уделяют количеству лейкоцитов;
• биохимический анализ крови;
• анализ мокрот, выявление возбудителей и выяснение их чувствительности на действие лекарств (антибиотиков);
• рентгенологическое исследование грудной клетки (локализация очага);
• компьютерная томография (более детальная диагностика гнойника);
• фибробронхоскопия (для того чтобы определить состояние тканей дыхательных путей).

Лечение абсцесса легкого

При выборе схемы лечения абсцесса легкого необходимо соблюдать комплексный подход. В большинстве случаев можно обойтись консервативными способами лечения, при которых врачом назначаются большие дозы антибиотиков широкого спектра действия, общеукрепляющая терапия. Пациента необходимо госпитализировать и сразу начинать терапию. Очень важно чтобы больной организм получал качественное (преимущественно белковое с необходимым количеством витаминов) питание и имел постоянный доступ к свежему, насыщенному кислородом воздуху.

Консервативная методика лечения – это комплекс гигиенических процедур (дренаж, массаж, гимнастика) и лекарственных средств, направленных на облегчение состояния больного:

• антибиотики (широкого спектра действия, перед назначением проводят анализы на чувствительность);
• антисептические средства;
• муколитики (для разжижения гнойной мокроты);
• отхаркивающие препараты;
• лекарства для снятия интоксикации;
• ингаляции с кислородом;
• средства, направленные на стимулирование иммунной системы организма (иммуностимуляторы).

Операция

Если испробованные методики консервативного лечения не дают результата и продолжается прогрессирование воспаления, врачи рекомендуют удаление патологических полостей. Хирургическое вмешательство требуется в случаях, если лечение не дает результата в течение 2-3 месяцев, при легочном кровотечении или большом размере гнойной полости. Если при активном инфекционном процессе количество очагов увеличивается, развивается гангрена или возможен деструктивный распад легкого врачи рекомендуют пункцию или удаление пораженного легкого.

Осложнения

Зачастую осложнения абсцесса легкого происходят вследствие несвоевременного или некачественного лечения. Очень важно начинать проводить лечебные мероприятия (прием антибактериальных препаратов и другие способы терапии) при обнаружении первых признаков, характерных для этого заболевания. Нужно постараться не допустить перехода недуга в хроническую форму, ведь он тогда хуже поддается лечению. Абсцесс тканей легкого может вызвать осложнения, которые способны привести к летальному исходу.

Если не обратиться к врачу с первыми признаками заболевания, уровень риска развития таких последствий от абсцесса легкого резко увеличивается. Отмечаются:

• недостаточное количество кислорода в дыхательной системе;
• пневмоторакс (прорыв гноя в плевральную полость), плеврит;
• открытие легочного кровотечения;
• образование опухоли;
• распространение инфекции на другие органы и системы организма;
• эмфизема;
• деформация бронхов.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев при адекватном лечении исход благоприятный, через полтора-два месяца происходит процесс рассасывания инфильтрата вокруг гнойника и полость восстанавливается. Главный способ уберечься от этого процесса – постепенный переход на здоровый образ жизни. Необходимо отказаться от вредных привычек, жирной и вредной пищи. Регулярное медицинское обследование поможет выявить практически любые негативные процессы в организме и позволит вовремя заняться их устранением, не допуская перехода в хроническую форму.

Фото абсцесса легкого

Видео

Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем полость, окруженная участком воспалительной перифокальной инфильтрации легочной ткани.

Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легочно-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями микроорганизмов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора (протей, реже кишечная палочка и др.).

Стафилококк, пневмококк встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая бактериальная обсемененность (1,0 х 10 4 — 1,0 х 10 6 микробных тел в 1 мл).

К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания следующих групп:
. крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не основная причина образования абсцессов легкого;
. аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;
. септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания, которые могут привести к поражению легких гематогенным или лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;
. травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной ткани с первичным или вторичным инфицированием.

Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические инфаркты легких абсцедируют крайне редко.

При острых гнойных поражениях легких инфицирование происходит наиболее часто аэрогенным путем. Это трансбронхиальное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда инфекционный агент перемешается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Редко встречается аспирационный путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование наблюдается крайне редко.

Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному. И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных варианта (типа) развития деструктивного процесса в легком.

Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной благоприятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, увеличиваются боли в груди, ухудшается общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации. Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.

Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся пневмония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество которой увеличивается.

Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим абсцессам.

Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам. В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а абсцесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.

Классификация абсцессов легкого

. По этиологии: стафилококковые, пневмококковые, колибациллярные, анаэробные и др., смешанные.
. По происхождению: постпневмонические, аспирационные, ретростенотические, метастатические, инфарктные, посттравматические.
. По клиническому течению: острые, хронические, осложненные (эмпиема плевры, пиопневмоторакс).
. По локализации: правосторонние, левосторонние, верхушечные, базальные, центральные, одиночные, множественные, двусторонние.

Клиническая картина

Деструктивные заболевания легких часто поражают социально неустроенных людей, многие из которых страдают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя внимание увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно, до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится неадекватно.

Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %), наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего патологического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.

Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией и расплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина абсцесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой пневмонии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием, болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки, высокой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука и бронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом; лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень различной интенсивности и величины.

Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого абсцесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При преобладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно зловонной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из желтоватой прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.

Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не соответствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника количество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от распространенности пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.

Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы: кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ.

Данные перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномоничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют предположить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость. КГ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает диагностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает на начинающийся процесс деструкции в легком.

После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения обильной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и локализации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ, позволяющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.

Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких — рентгенологический, установление очага деструкции в легком при этом играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение имеют топическая диагностика — определение локализации патологического процесса в легком, состояние легочной ткани.

Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают различными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это одиночная полость в легком с жидкостью и воспалительной инфильтрацией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и неровные контуры стенок.

В 10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное затемнение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при затянувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом, поражением интерстициальной ткани и нарушением дренажной функции бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.

В подобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В клиническом плане такие изменения соответствуют длительному, хроническому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического исследования.

Все эти методы не дают четкой информации о состоянии бронхиального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо изменений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых» (не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в отношении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации помогает КТ.

Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления гнойников в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих бронхов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.

Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется не только временным фактором, но и определенными морфологическими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и прилежащих бронхах, сосудах.

Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной интенсивности и различной распространенности. Окружающая полость абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко деформированным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.

Состояние лимфатических узлов при неспецифическом лимфадените выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют расширение тени корня легкого, смазанность его структуры. Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов. Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются постоянным признаком абсцесса легкого.

Подобная картина не играет существенной диагностической роли, но изменения в узлах в процессе лечения оценивают как показатель эффективности проводимой терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются увеличенными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов, определить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать дренирующий бронх.

Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия) практически исключают необходимость диагностической пункции, так как риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита, значительно превышает диагностическую ценность метода.

Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию, которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет определить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография отражает состояние полости эмпиемы.

Для верификации возбудителя, установления бактериологического диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции легкого. Среди выделенной флоры преобладают пневмококк, стафилококк, протей (1 х 10 4 — 1 х 10 6 микробных тел в 1 мл) в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде случаев выявляют кишечную палочку. К результатам микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.

Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого. Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости, содержащей жидкость.

При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные тщательные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются соседние органы, стенка трудной клетки.

Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при междолевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КТ, позволяющая уточнить истинную природу заболевания.

Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду полости распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье. В дифференциальной диагностике распадающегося периферического рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее внутренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и клинические проявления болезни.

Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ содержит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости окружающих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.

В дифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза с каверной играет роль микробиологическое исследование.

Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспергиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости. Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии, содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергиллеза легких.

В дифференциальной диагностике абсцесса легкого учитывают данные комплексного обследования больных: анамнез, клинические проявления, течение болезни, данные инструментальны и лабораторных исследований. Определенную роль играют результаты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты, полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.

Лечение

При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких показана активная комплексная консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению возникают при безуспешности консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму, развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость, средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса, гнойного медиастинита, образование бронхиальных свищей, легочное кровотечение).

Комплексная интенсивная терапия включает:
. оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;
. антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры;
. коррекцию волемических, электролитных нарушений, устранение гипо- и диспротеинемии;
. дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазмаферез, непрямое электрохимическое;
. окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови, гемофильтрацию;
. иммунотерапию;
. калорийное сбалансированное питание, по показаниям — парентеральное питание и инфузию компонентов крови;
. симптоматическое лечение.

Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа эффективной консервативной терапии и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение протеолитических ферментов, обладающих некролитическими и противовоспалительными свойствами, улучшило результаты консервативного лечения и предоперационной подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.

Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии представляет собой удачное объединение этиотропного и патогенетического лечения.

Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных предварительного рентгенологического исследования бронхоскопия позволяет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха, промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики.

При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта Для улучшения отхождения мокроты используют протеолитические ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют некротические ткани. Протеиназы оказывают противовоспалительное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.

При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапией) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных бронхологических санаций, как правило, приводит к полному клиническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого, когда мало надежды на излечение без хирургического вмешательства.

Одним из компонентов комплексной бронхологической санации является ингаляционное введение лекарственных препаратов. В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты, протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает рядом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при консервативном лечении и подготовке к операции больных гнойными заболеваниями легких.

Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний лекарственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно соблюдать соответствующие положения грудной клетки. При эндотрахеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не удается точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что важно при диффузном бронхите.

Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических ферментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации, но по своей эффективности, скорости достижения результата они уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод бронхологической санации.

Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией. Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной бронхологической санации.

Современные бронхоскопии позволяют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию производят аэрозольным препаратом 10 % лидокаина.

У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию содержимого бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.

Следующий этап бронхоскопической санации — промывание бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на противоположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости, вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозу террилитина на 4—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Число промываний зависит от распространенности гнойного процесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных манипуляций, — минимальным. У тяжело больных лечебную бронхоскопию следует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.

Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через сегментарный бронх показаны при неэффективности обычных санационных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским, компьютерно-томографическим контролем.

Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере заменяет обычные бронхоскопические санации.

В ряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается (отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального дерева через микротрахеостому.

Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с декомпенсацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной недостаточностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ. Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.

В подобной ситуации наряду с парентеральным введением антибиотиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором антисептика и последующим введением протеолитических ферментов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация, улучшается общее состояние больного, частично компенсируются внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.

Пункции острых абсцессов производят при полной непроходимости дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы непосредственно во время пункции.

Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно вводить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибонуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.

Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение лекарственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3-4 дней. Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса. Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пункционным методом служит обильное кровохарканье или легочное кровотечение.

Транспариетальное дренирование абсцесса или полости распада при гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью нарушенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не дает должного эффекта.

Дренирование производят под местной инфильтрационной анестезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной. Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.

Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункционной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при абсцессах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.

Дренирование с помощью троакара применяют при крупных поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях. Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.

Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко расположенных внутрилегочных гнойниках.

После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и протеолитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с трубкой, опушенной под раствор асептической жидкости по Бюлау— Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от размера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное кровотечение.

Гнойную полость промывают через дренаж 3-4 раза в сутки. Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.

Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела, прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее размеров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.

Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной клетки, но они наблюдаются редко.

Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или дренированием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости абсцесса и через дренирующий бронх.

Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать антибиотики, так как большинство из них получали массивную антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно. До выделения верификации и возбудителя проводят эмпирическую антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия.

В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии значительно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого электрохимического окисления крови предшествуют дренирование гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет явные преимущества перед другими методами, но его применение не всегда возможно по экономическим соображениям.

Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего действия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гамма-глобулины, пентаглобин, габриглобин.

Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным дренажем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.

Показаниями для операции служат неэффективность консервативной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции позволяет выполнять как резекционные операции, так и разработанный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессостомии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости распада с применением различных методов химической и физической некрэктомии и использованием видеоскопических технологий. Торакоабсцессостома является основной операцией при гангренозных абсцессах.

При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью исчезают клинические симптомы, а при рентгенологическом исследовании на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при рентгенологическом исследовании определяют небольшие тонкостенные полости в легком, результат лечения считают удовлетворительным (клиническое выздоровление).

Этих больных выписывают из стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости закрываются самостоятльно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в хроническую форму в 7,8 % случаев.

В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.

Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких: неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных хирургических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений (легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.

Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато комплексное консервативное лечение, для большинства больных (до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение возможно с использованием хирургических методов.

Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со своевременным и адекватным лечением пневмонии.