Главным образом это экспортные IТ-компании и специалисты, работающие на заказчиков из-за рубежа. По оценкам представителей IТ-рынка, его объем в 2016 году составил от 2,5 до 3 $млрд. Точных показателей у государства нет. Львиная доля рынка - это экспорт. Согласно данным, которые предоставила Европейская Бизнес Ассоциация, экспортное IТ принесло 5,8 млрд грн прямых налогов в бюджет в 2016 году, на 30% больше, чем годом ранее.
3 миллиарда долларов - это около 3,3% ВВП Украины в 2016 году. При этом есть регионы, где IТ уже имеет для местной экономики гораздо большее значение. Например, Львов. «За 7 лет с момента принятия львовской мэрией стратегии развития здесь уже работает более 200 IТ-компаний, которые генерируют 14,4% ВВП города», - подчеркивает Олег Денис, вице-президент SoftServe, одной из крупнейших IТ-компаний страны.
Опрошенные Liga.net представители IТ-компаний относят себя к сегменту креативной экономики в Украине. «На мой взгляд, украинские IТ-шники соответствуют большинству признаков креативного класса. Это связано с тем, что многие из них как раз и работают над инновационными продуктами и решениями для постиндустриальной экономики", - говорит VP of Engineering, GlobalLogic Андрей Яворский. "Музыканты творят музыку, поэты - стихи и песни. Разработчики, тестировщики, бизнес-аналитики творят технологические решения, которые в итоге улучшают человеческую жизнь", - соглашается управляющий директор Luxoft Ukraine Александра Альхимович.
Сколько у нас IТшников
Валерий Красовский, СЕО Sigma Software, опираясь на данные исследования PwC, рассказывает: если IТ отрасли дать возможность развиваться, уже к 2020 году количество IТ специалистов может превысить 140 тысяч человек. На конец 2016 года эта цифра составляла 100 тысяч. Олег Денис из SoftServe дает даже более оптимистичный прогноз. «IТ-сектор сейчас прирастает ежегодно на около 20 000 новых рабочих мест. Мы ожидаем, что к 2020 году в нем может работать уже до 150 000», - прогнозирует он. "Я думаю, реалистичной оценкой является сохранение темпов роста специалистов на уровне 10-15%, но потенциал гораздо выше", - вице-президент по культуре и коммуникациям компании Ciklum Марина Вышегородских.
Как отмечает Андрей Яворский, за последние 12-15 лет рынок IТ-специалистов Украины пережил взрывообразный рост, постепенную стабилизацию и насыщение. Подобные процессы наблюдались и в других странах, например в прошлом Индия и Китай пережили аналогичные периоды турбулентности. «Сейчас уровень украинских IТ-зарплат уже выше чем в Азии, а по чистому доходу специалистов после налогов он сравнялся с Восточной Европой. Поэтому ожидать значительных скачков не стоит. Тем не менее, компании будут готовы платить значительно больше за уникальный опыт…», - подчеркивает он.
Придут ли к нам гиганты?
По мнению главы EPAM Ukraine Юрия Антонюка, такие гиганты как Google, Facebook, Amazon, Microsoft вряд ли откроют крупные центры разработки в Украине в ближайшее время. «Пока что Украина не выглядит привлекательной для R&D с точки зрения стоимости кадров. А ценных и «дорогих» специалистов проще перевезти в штаб-квартиру компании», - подчеркивает менеджер. Он добавляет, что все крупные вендоры уже открыли офисы в более финансово выгодных странах наподобие Индии. По мнению Олега Дениса, приманкой для прихода в Украину глобальных компаний может послужить именно сильный креативный класс: «IТ-гиганты должны прийти в Украину благодаря талантам и идеям, а не за дешевыми ресурсами. Поэтому нам необходимо инвестировать в людей, образование и при активном участии общества, государства и бизнеса развивать в Украине креативный класс».
На кого нам равняться
В качестве положительного примера Олег Денис приводит Дублин. Это город, который после введения политики поддержки креативного класса превратился из недорогого и малоизвестного города пивного туризма в высокотехнологичный и креативный центр. «С 1990-х годов Дублин стал центром информационных и коммуникационных технологий, его называют Кремниевой долиной Европы. В Дублине расположены офисы Microsoft, Google, Amazon, PayPal, Yahoo!, Intel, Hewlett-Packard, а зарплаты выше, чем в Лондоне и Нью-Йорке», - подчеркивает он.
Впрочем, как считает Андрей Яворский, принципиальных проблем для открытия отдельных собственных филиалов западных компаний в Украине нет, но, видимо, на данный момент им удобнее оперировать через сервисные IТ-компании. «Например, в GlobalLogic есть R&D-лаборатории с сотнями инженеров, созданные для многих именитых многомиллиардных корпораций», - уточняет он.
Новые горизонты
Большой потенциал украинского IT-рынка - технологические и продуктовые стартапы. Наши предприниматели уже прославились крупными сделками с мировыми гигантами. Например, в 2012 году подразделение Google купило украинский проект Viewdle за $45 млн. А в 2015 году стало известно о сделке одесского стартапа Looksery и Snapchat с рекордной суммой в $150 млн.
Что касается внутреннего IТ-рынка, то тут пока все не так хорошо. «Внутренний рынок куда менее активен, чем внешний. Заказы от украинских компаний, конечно, есть, но их доля значительно меньше, чем, скажем, от компаний из Европы и США. Это происходит потому, что, во-первых, не все компании могут себе позволить заказывать IТ-решения. А во-вторых, наши бизнесмены не всегда понимают, как качественные информсистемы могут оптимизировать их бизнес, сделать его более стабильным, повысить его капитализацию», - подчеркивает Валерий Красовский из Sigma Software.
Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Женский таз.А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 - копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 -косые размеры плоскости входа в малый тазТазовая кость (о s сохае ) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.
Подвздошная кость (о s ilium ) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista ili аса ). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina ili аса а nterior superior ), ниже располагается нижняя передняя ость (s р ina ili аса а nterior inferior ).
Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina ili аса ро sterior superior ), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (s р ina ili аса ро sterior inferior ). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata , s . innominata ), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.
Седалищная кость (о s ischii ) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и верхней и нижней ветвями. Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum ). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ - седалищная ость (s р ina ischiadica ).
Лобковая кость (о s pubis ) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения - симфиза (symphysis ). Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.
Крестец (о s sacrum ) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. Основание крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) - вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца
(I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (р romontorium ).
Копчик (о s coccygis ) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.
Все кости таза соединены симфизом, крестцово-подвздошными и крестцово-копчиковыми сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.
Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз не имеет костных стенок.
Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет костную основу родового канала.
Классическая система плоскостей малого таза, разработанная основоположниками отечественного акушерства, позволяет получить правильное представление о продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.
Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки -
Плоскость входа - граница между большим и малым тазом. Границамиплоскости входа в малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости входа.
Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera ) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.
Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон - составляет 13,5 см. Пересечение поперечного размера и истинной конъюгаты расположено эксцентрично, ближе к мысу.
Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.
Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга.
Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см.
Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.
Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза.
Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равен 11,5 см.
Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади - через верхушку копчика.
Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика - равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см.
Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 5.2). У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по родовому каналу по проводной оси малого таза.
Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 5.3). В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.
Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза (классификация Caldwell и Moloy, 1934) (рис. 5.4).
При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.
При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.
При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.
Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.
Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные" (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
В акушерской практике имеют значение следующие швы:
Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);
Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);
Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.
Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).
Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -
наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.
Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.
Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.
Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.
Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.
На туловище плода различают следующие размеры:
- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;
- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.
Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.
Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.
Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения плода:
Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;
Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;
Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.
Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.
Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.
Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).
Предлежание плода (р r а esentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).
При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.
Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.
В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый
Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера
Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.
2.
К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные. При косом положении ось.плода пересекается с осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости.
Поперечное положение плода характеризуется пересечением оси плода.и матки под углом, приближающимся к 90°; при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости.
Распознавание поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Осмотр живота выявляет его необычную форму - растянутую в поперечнике. Во время пальпации предлежащая часть плода не определяется: головка пальпируется слева или справа от средней линии.
При влагалищном исследовании крупная часть плода над входом в таз не прощупывается. Иногда можно пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки после излитая околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает.
С началом родовой деятельности косое положение плода может перейти в продольное. Если же сохраняется поперечное или косое положение, роды (при отсутствии медицинской помощи) сопровождаются рядом очень опасных для жизни роженицы и плода осложнений [раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, ручки, возникновение запущенного поперечного положения плода].
При запущенном поперечном положений плод теряет подвижность вследствие излития вод и плотного охвата его стенкой матки; оно чрезвычайно опасно для роженицы из-за возможности разрыва матки, а также гипоксии плода. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно, путем самоповорота, самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем.
При косом положении плода можно попытаться исправить его наружным приемом или положением роженицы на том боку, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода. Наиболее обоснованным при поперечном или стойком косом положении плода является кесарево сечение
3.
Нарушение процесса свертывания крови или так называемый тромбогеморрагический синдром может развиться при некоторых осложнениях беременности и родов, в связи с чем каждый фельдшер и каждая акушерка должна иметь представление об этой грозной патологии, уметь вовремя ее диагностировать и правильно лечить.
Наиболее часто тромбогеморрагический синдром развивается при эмболии околоплодными водами, при частичной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при геморрагическом шоке вследствие гипотонического кровотечения.
Для того, чтобы понять механизм нарушения свертывания крови при акушерской патологии, необходимо иметь хотя бы схематическое представление о процессе гемостаза вообще.
Остановка кровотечения, или гемостаз, происходит благодаря сложному взаимодействию ряда физиологических процессов, одним из которых является свертывание крови. Гемостатическая, или свертывающая, система крови состоит из множества звеньев различного происхождения.
Процесс свертывания крови представляет собой своеобразную цепную реакцию, которая разделяется на три фазы. В течение первой фазы происходит активация тканевого и кровяного тромбопластинов. Во всех тканях человеческого организма содержится в различных количествах до определенного момента неактивный тромбопластин. Для перехода его в активное состояние необходимо присутствие ионов кальция и многих других факторов крови и тканей. Любая травма мягких тканей приводит к активации тканевого тромбопластина. Этот процесс занимает всего 8-10 с. Активизация кровяного тромбопластина протекает значительно медленнее и занимает от 3 до 5 мин.
Затем активный тромбопластин как тканевого, так и кровяного происхождения переводит протромбин в тромбин. Вторая фаза гемостаза, заключающаяся в образовании тромбина, происходит за 2-5 с. Появление в крови тромбина влечет за собой превращение жидкого фибриногена плазмы крови в фибрин. Этот процесс, относящийся к третьей фазе гемостаза, происходит также в течение 2-5 с и требует обязательного присутствия ионов кальция.
Таким образом, лишь первая фаза процесса свертывания крови может занимать в норме 3-5 мин, а вторая и третья происходят в виде коротких взрывов продолжительностью 2-5 с каждая. Все звенья этой цепной реакции взаимодействуют при обязательном присутствии ионов кальция.
В результате свертывания крови на образование тромбов расходуется какое-то количество фибриногена. Чем больше фибриногена потребляется на процесс тромбообразования, тем существеннее снижается его концентрация в крови. При нормально протекающей беременности в крови женщины постепенно увеличивается содержание этого необходимого для свертывания крови белка и достигает максимума к началу родов. За время беременности концентрация фибриногена в крови возрастает в 1,5-2 раза. Помимо нарастания содержания фибриногена, в крови беременной и, особенно, в крови роженицы отмечается увеличение тромбопластической активности. В результате этих изменений у каждой рожающей женщины отмечается ускорение процесса свертывания крови, благодаря чему после отделения плаценты происходит быстрое тромбообразование в сосудах плацентарной площадки.
Вопрос 39
1
Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Головка - самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родовым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.
Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.
Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) - височные кости от теменных.
Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лобный, стреловидный и две ветви венечного)
Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки лямбдовидного.
Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:
большой косой (diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см;
малый косой (d.suboccipito-bregmatika) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см;
средний косой (d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5 - 10,5 см, с окружностью 33 см;
прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный (d.biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, размер плечиков - поперечник плечевого пояса (distantia biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) - 9,0 - 9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.
2.
При инфицировании женщины на первой неделе беременности поражение плода возникает в 80% случаев, на 2-4-й неделе - в 60%, на 5-8-й неделе - в 30% и на 9-12-й неделе - в 10%. При инфицировании на более поздних сроках вероятность развития врожденных пороков снижается, однако даже на 5 месяце еще существует такая опасность для 1 из 10 детей.
Опасность вируса краснухи в том, что он практически всегда передается от матери плоду и повреждает его. Врожденная краснуха может повредить любой орган ребенка, однако чаще всего встречается триада - катаракта, глухота и порок сердца. Возможны также последствия в виде нарушений со стороны крови (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), воспаления легких, низкой массы тела и маленького роста при рождении.
Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется также спонтанными абортами (30%), мертворождением (20%), смертью в периоде новорожденности (20%). Частота мертворождений составляет около 10% при заболевании женщины в первом триместре, 5% - при заболевании во втором и 2% - в третьем триместре. Врожденная краснуха является причиной смерти в 20% случаев от числа всех умерших от внутриутробных инфекций, она также нередко приводит к необходимости выбора между абортом и сохранением инфекции при заражении матери во время беременности.
Как распознать?
Та женщина, которая переболела краснухой в детстве или сделала прививку от краснухи, может не волноваться, что ее ребенок заразится, потому что у нее есть иммунитет. Если беременная женщина не знает, болела она краснухой или нет, а прививку не делала, то ей необходимо сдать анализ крови на антитела к краснухе.
сифлис
На любом сроке беременности заболевание может передаться ребенку через кровоток. Заражение может произойти и во время родов. Если быстро выявить и пролечить сифилис, то здоровью мамы и ребенка в большинстве случаев ничего не грозит.
Если же не лечить это заболевание, то вероятность заражения плода очень высока, особенно на ранних сроках заболевания. В 40 процентах случаев невылеченный первичный сифилис приводит к выкидышу, рождению мертвого ребенка или его смерти вскоре после рождения. Сифилис также повышает риск преждевременных родов и задержки внутриутробного развития.
В некоторых случаях возникают внутриутробные поражения, которые можно увидеть с помощью ультразвука. К таким патологиям относятся увеличение плаценты, скопление жидкости в брюшной полости ребенка и ее вздутие, увеличение печени и селезенки. После рождения у больного ребенка могут обнаруживаться другие проявления врожденного сифилиса, такие как сыпь и повреждения кожи вокруг рта, на гениталиях и в области ануса, выделения из носа, увеличение лимфоузлов, пневмония и анемия.
У большинства детей при рождении эти симптомы отсутствуют, но без лечения они появляются в течение одного-двух месяцев. Даже при отсутствии внешних признаков сифилиса, если не лечить это заболевание, оно проявит себя спустя годы и приведет к тяжелым последствиям, таким как деформация костей и зубов, глухота, слепота и неврологическим заболеваниям. Именно поэтому так важно выявить сифилис еще во время беременности и провести соответствующее лечение, а для ребенка, заразившегося во время родов, пройти необходимое обследование и терапию.
3.
Прерывание беременности
Длительно время выполнялось только по угрожающим жизни матери показаниям. На сегодняшний день в большинстве стран, в том числе и в нашей законодательно разрешено прерывание нежелательной беременности до 12 недель. На больших сроках беременности прерывание допустимо только по медицинским показаниям. К сожалению, несмотря на развитие медицины и общества в целом проблема криминальных абортов, а так же не правильно выполненных медицинских прерываний беременности остается до конца не решенной. Еще в конце XIX века говорилось об обязательной необходимости выполнения этой процедуры высококвалифицированным специалистом и только в стенах медицинского учреждения. До сегодняшнего дня бытует мнение об «абсолютной безопасности» метода, в не зависимости от того где бы и как бы он не проводился. Последнее что далеко не всегда соответствует действительности.
Среди основных способов прерывания нежелательной беременности выделяют медикаментозный и инструментальный методы. Среди инструментальных методов в России наиболее распространено выскабливание полости матки, хотя в сроках до 5-6 недель беременности более предпочтительным является прерывание беременности путем вакуум аспирации плодного яйца. К сожалению, этот метод применяется не часто и зависит от квалификации персонала и оснащенности медицинского учреждения.
Методы
Перед проведением любых методов следует окончательно удостовериться в наличии у пациентки именно маточной беременности. С этой целью необходимо диагностическое УЗИ полости матки. В нашей клинике данная процедура выполняется всеми специалистами на самых современных УЗИ аппаратах.
Первый период родов - период раскрытия - наиболее длительный период родов. В этом периоде женщина обычно поступает в родильный дом.
Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или
обсервационное отделение.
У поступающей на госпитализацию в роддом:
- Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис.
- Занести данные о роженице в журнал учета приема беремен¬ных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У).
- Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу.
- Собрать анамнез.
- Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках.
- Измерить температуру тела (градусник после использования поместить в 2% раствор хлорамина).
- Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).
- Произвести антропометрию: рост, вес.
- Определить, оценить характер родовой деятельности.
- Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
- Выслушать сердцебиение плода.
- Произвести наружную пельвиометрию.
- Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой).
- После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,5% раствором хлорамина Б. Также обработать клеенку.
В смотровой.
- Взять из вены кровь в пробирку (5 мл).
- Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.
- По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.
Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.
- Налить в пробирки по 4-5 мл мочи.
- Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.
- Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.
Примечание: Положительная проба - помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.
В помещении для санитарной обработки.
- Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы.
- Поставить очистительную клизму.
- Принять душ роженице.
- Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки.
После этого роженица переводится в родильное отделение.
При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.
В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа.
В динамике наблюдений за беременной необходимо:
- оценивать общее состояние роженицы
- выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии
- оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых
- измерять артериальное давление и пульс
- следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.
В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.
При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.
После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.
Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной.
При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.
- пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз)
- обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контракционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки.
- оценивать скорость раскрытия шейки матки:
При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов.
- проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2–3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)
- многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления
головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части
1 - вход
2 - широкая часть полости таза
3 - узкая часть полости таза
4 - выход
5 - проводная ось тазаВставление головки - положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.
Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.
Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз.
Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке "сегмент" – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Т.к. головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.
Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.
Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе родов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала - костное кольцо таза, а именно - вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений.
Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза).
Различают следующие этапы вставления головки:
Отношение головки плода к плоскостям таза
А - головка над входом в малый таз
Б - головка малым сегментом во входе в таз
В - головка большим сегментом во входе в таз
Г - головка в широкой части полости таза
Д - головка в узкой части полости таза
Е - головка в выходе таза
[из: В.И.Бодяжина и др. Акушерство. М.:Литера, 1995]Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.
При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует.
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части - на 4-5 поперечных пальцев.
При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации; при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть - на 2,5-3,5 поперечных пальца.
При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим.
Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутрення поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности.
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75-80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.
- оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к
головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять
четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии, фонографии, электрокардиографии сердцебиений плода.
В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.
В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части.
- По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода
- При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании
плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При
отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно
определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.
В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).
- Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь.
Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его
максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые
несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают
возможность выпадения мелких частей плода.
Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.
Влагалищное исследование в родах. - Обработать руки одним из способов.
- Надеть стерильные перчатки.
- По общепринятой схеме обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором.
- 1 и 2 пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы.
- Осмотреть половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность.
- Ввести во влагалище 3 и 2 пальцы правой руки (1 палец отведен кверху, 4 и 5 - прижаты к ладони).
- Определить ширину просвета и растяжимость стенок влагалища. Выяснить нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических изменений.
- Определить расположение, форму, величину, консистенцию, степень зрелости, раскрытие шейки матки.
- Исследовать состояние наружного зева шейки матки (форма круглая или щелевидная, степень раскрытия).
- Определить состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие), и степень его раскрытия.
- Выяснить состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).
- Определить предлежащую часть (головка, ягодицы, ножки): где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой части, в выходе таза); опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички; на тазовом конце - седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода).
- Исследовать внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявить деформацию костей таза (костные выступы, утолщения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.). Определить емкость таза.
- Измерить диагональную конъюгату.
- Оценить характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).
Примечание:
- Для определения степени раскрытия маточного зева в зев ввести кончик одного или обоих пальцев и выяснить, степень раскрытия (степень раскрытия точнее определить в см.; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего - один палец 1,5-2 см.). Раскрытие считается полным на 10-12 см.
- При целом плодном пузыре устанавливаем степень его напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь плоский - это указывает на маловодие. Если плодный пузырь вялый - на слабость родовых сил. Если он чрезмерно напряжен даже в паузе - на многоводие.
- Помнить o рациональном питании роженицы. Она должна регулярно принимать пищу в небольшом количестве, достаточно калорийную и легко усвояемую. У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15-20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50-100 мл).
- Cледить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.
- Обрабатывать наружные половые органы дезосредством 1 раз в 5 – 6 часов, после каждого мочеиспускания и перед влагалищным исследованием
И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) - при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки.
См. также `Сегмент` в других словарях
СЕГМЕНТ
(от лат. segmentum - отрезок) - 1) совокупность всех действит. чисел (или точек), заключённых между двумя данными числами (или точками) а и b,
включая эти данные числа (или точки). 2) Плоский С. - часть круга, ограни ч. дугой и её хордой.
3)Сферический С. - часть шара, отделённая секущей плоскостью.
1. Часть поверхности шара.
2. Что отсечено от круга хордой?
3. Часть компьютерной сети.
Сегмент
сегме́
нт [не
се́
гмент]
Русское словесное ударение. - М.: ЭНАС . М.В. Зарва . 2001 .
сегмент
раздел, секция; отрезок; макросегмент, участок, членик
м. геометр. отрезок круга или шара. Отрезок круга, часть площади круга, между тетивою (хордою) и окружностью; отрезок шара, часть толщи его, между любым кругом и поверхностью шара.
1. м. 1) Часть круга, ограниченная дугою и ее хордою (в математике). 2) Часть шара, отделенная секущей плоскостью. 2. м. 1) Часть какого-л. предмета, деталь, имеющие форму сегмента (1*). 2) Один из продольно расположенных члеников тела, из которых состоит организм некоторых животных. 3) Один из однородных участков, из которых состоят некоторые органы, части тела.
сегмент
часть листовой пластинки рассеченного листа.
сегме́нт
сущ.
, м.
, употр. сравн. часто
Морфология: (нет) чего? сегме́нта
, чему? сегме́нту
, (вижу) что? сегме́нт
, чем? сегме́нтом
, о чём? о сегме́нте
;
мн.
что? сегме́нты
, (нет) чего? сегме́нтов
, чему? сегме́нтам
, (вижу) что? сегме́нты
, чем? сегме́нтами
, о чём? о сегме́нтах
1. В геометрии сегментом
называют отрезок прямой линии; часть круга, которая ограничена дугой и хордой; часть шара, которая отделена от целого... сегмент
СЕГМЕ́НТ
-а; м.
[от лат. segmentum - отрезок, полоса] 1.
Матем.
Отрезок прямой. 2.
Матем.
Часть круга, ограниченная дугой и её хордой; часть шара, отделённая секущей плоскостью. 3.
Наблюдать теневой с. Земли.
//
Детали такой формы у некоторых машин и конструкций. 4.
Зоол.
Один из продольно расположенных члеников тела, из которых состоит организм некоторых животных. С. червя.
5.
Анат.
Один из однородных... Сегмент
(лат. segmentum - отрезок, полоса, от seco - режу, рассекаю)
1) С. на плоскости - плоская фигура, заключённая между кривой и её хордой. Площадь С. круга AmB
(см. рис.
) находится как разность площадей Сектора OAmB
и треугольника ОАВ.
2) С. в пространстве - часть тела, ограниченная плоскостью и отсекаемым ею куском поверхности. О С. шара см. Шаровой сегмент. 3) С., или отрезок, - множество точек на прямой, расположенных между двумя точками А
и В,
включая сами точки А
и В.
Иначе говоря, С. есть множество точек на прямой, координаты которых удовлетворяют условиям а
≤ х
≤ b.
См. Интервал и сегмент...
Сегмент
отрезок площади, заключающийся между дугой какой-либо кривой и ее хордой. Сегмент
СЕГМЕНТ
а, м. segment
, лат. segmentum
отрезок. ♦ геол
. Мы имеем как бы отдельные сегменты и той пластической массы, движение которой (flux plastique
) обуславливает деформацию земной коры.. эти сегменты пластического потока (segment de flux
) представляют собой реальные объемы материи. Их можно дополнить еще одним термином - линиями движения (filet d\"écoulement
) упомянутого потока пластической массы. Природа 1927 4 258. 2. segment de cercle
, англ. segment ...
СЕГМЕНТ
См. Интервал и сегмент.
(геомет.) часть круга, заключающаяся между дугою круга и хордою, стягивающею эту дугу. (Источник: "Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка". Павленков Ф., 1907)
(лат. segmentum
). Отрезок круга, заключающийся между хордой и окружностью. (Источник: "Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка". Чудинов А.Н., 1910)
лат. segmentum
, от secare
, рассекать. Отрезок шара или круга. (Источник: "Объяснение 25000 иностранных слов, вошедших в употребление в русский язык, с означением их корней". Михельсон А.Д., 1865)
часть плоскости круга, ограниченная отрезком окру... и (разг.). СЕГМЕНТ, сегмента, м. (латин. sagmentum - отрезок). 1. Площать между дугой и ее хордой (мат.). Сегмент круга. || Честь тела, ограниченная плоскостью и отсекаемой ею частью поверхности тела (мат.). Сегмент шара. 2. Один из расположенных в продольном направлении члеников тела, из совокупности к-рых состоит организм нек-рых видов животных (биол.). А,м. 1. В математике: то же, что отрезок прямой. 2. В геометрии: часть круга, ограниченная дугой и её хордой, а также часть шара, отделённая секущей плоскостью. 3. Один из многих однородных члеников тела нек-рых животных, а также один из однородных участков како-го-н. органа (спец.). С. червя. С. позвонка. II прил. сегментный, -ая, -ое (к 1 и 2 знач.) и сегментарный, -ая, -ое (к 3 знач.): сегмент
-а
,
м. Часть круга, ограниченная дугой и ее хордой, а также часть шара, отделенная секущей плоскостью (
мат.). Фигура или предмет такой формы. Сегодня мы имели случай наблюдать на востоке теневой сегмент Земли.
Арсеньев, По Уссурийской тайге.
||
тех. Название некоторых деталей такой формы. Сменные сегменты в корпусе пресса.