Соматические симптомы при психических заболеваниях. Соматические психические расстройства. Общая и клиническая характеристика

Анализ соматического состояния у больных с психическими заболеваниями позволяет достаточно ярко продемонстрировать тесную взаимосвязь психического и соматического. Мозг как основной регулирующий орган определяет не только эффективность всех физиологических процессов, но и степень психологического благополучия (самочувствия) и удовлетворения собой.

Нарушение работы мозга может привести как к истинному расстройству регуляции физиологических процессов (расстройствам аппетита, диспепсии, тахикардии, потливости, импотенции), так и к ложному чувству дискомфорта, неудовлетворения, недовольства своим физическим здоровьем (при фактическом отсутствии соматической патологии). Примерами соматических расстройств, возникающих вследствие психической патологии, являются описанные в предыдущей главе панические атаки.

Перечисленные в настоящей главе расстройства обычно возникают вторично, т.е. являются лишь симптомами каких-либо других нарушений (синдромов, заболеваний). Однако они доставляют столь значительное беспокойство пациентам, что требуют специального внимания врача, обсуждения, психотерапевтической коррекции и во многих случаях назначения специальных симптоматических средств. В МКБ-10 для обозначения таких расстройств предложены отдельные рубрики.

Расстройства приема пищи

Расстройства приема пищи (В зарубежной литературе в этих случаях говорят о «нарушениях пищевого поведения».) могут быть проявлением самых различных заболеваний. Резкое снижение аппетита характерно для депрессивного синдрома, хотя в некоторых случаях возможно и переедание. Понижение аппетита имеет место и при многих неврозах. При кататоническом синдроме нередко наблюдается отказ от еды (хотя при растормаживании таких больных обнаруживается их выраженная потребность в еде). Но в некоторых случаях нарушения приема пищи становятся важнейшим проявлением болезни. В связи с этим выделяют, например, синдром нервной анорексии и приступы булимии (они могут сочетаться у одного и того же больного).

Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания - дисморфофобия) , около трети из них до возникновения заболевания имели небольшое превышение веса. Недовольство воображаемой тучностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами булимии, когда сильное чувство голода не проходит даже после приема большого количества пищи. В этом случае больные искусственно вызывают рвоту.

Резкое снижение массы тела, нарушения в электролитном обмене и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям - аменорее, бледности и сухости кожных покровов, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос, разрушению зубов, атонии кишечника, брадикардии, снижению артериального давления и пр. Наличие всех перечисленных симптомов говорит о формировании кахексической стадии процесса, сопровождающейся адинамией, потерей трудоспособности. При возникновении данного синдрома в пубертатном периоде может наблюдаться задержка полового созревания.

Булимия - неконтролируемое и быстрое поглощение больших количеств пищи. Может сочетаться как с нервной анорексией, так и с ожирением. Чаще страдают женщины. Каждый булимический эпизод сопровождается чувством вины, ненависти к самому себе. Пациент стремится освободить желудок, вызывая рвоту, принимает слабительные и диуретики.

Нервная анорексия и булимия в некоторых случаях бывают инициальным проявлением прогредиентного психического заболевания (шизофрении). В этом случае на первый план выступают аутизм, нарушение контактов с близкими родственниками, вычурная (иногда бредовая) трактовка целей голодания. Другой частой причиной нервной анорексии являются психопатические черты характера. Таким пациенткам свойственны стеничность, упрямство и упорство. Они настойчиво стремятся к достижению идеала во всем (обычно прилежно учатся).

Лечение больных с расстройствами приема пищи должно проводиться с учетом основного диагноза, однако следует учитывать несколько общих рекомендаций, которые полезны при любом из вариантов нарушения питания.

Стационарное лечение в подобных случаях часто более эффективно, чем амбулаторное, поскольку в домашних условиях не удается достаточно хорошо контролировать прием пищи. Следует учитывать, что восполнение дефектов диеты, нормализация массы тела путем организации дробного питания и налаживания деятельности желудочно-кишечного тракта, общеукрепляющая терапия - обязательное условие успешности дальнейшей терапии. Для подавления сверхценного отношения к приему пищи применяют нейролептики. Психотропные средства используют также для регулирования аппетита. Многие нейролептики (френолон, этаперазин, аминазин) и другие средства, блокирующие гистаминовые рецепторы (пипольфен, ципрогептадин), а также трициклические антидепрессанты (амитриптилин) повышают аппетит и вызывают прибавку массы тела. Для уменьшения аппетита применяются психостимуляторы (фепранон) и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин). Большое значение для выздоровления имеет правильно организованная психотерапия.

Расстройства сна

Нарушение сна - одна из наиболее частых жалоб при самых различных психических и соматических заболеваниях. Во многих случаях субъективные ощущения больных не сопровождаются какими-либо изменениями физиологических показателей. В связи с этим следует привести некоторые основные характеристики сна.

Нормальный сон имеет различную продолжительность и состоит из ряда циклических колебаний уровня бодрствования. Наибольшее снижение активности ЦНС наблюдается в фазе медленного сна. Пробуждение в этом периоде связано с амнезией, снохождением, энурезом, ночными кошмарами. Фаза быстрого сна возникает впервые примерно через 90 мин после засыпания и сопровождается быстрыми движениями глаз, резким падением мышечного тонуса, повышением артериального давления, эрекцией пениса. ЭЭГ в этом периоде мало отличается от состояния бодрствования, при пробуждении люди рассказывают о наличии сновидений. У новорожденного быстрый сон составляет около 50 % от общей продолжительности сна, у взрослых медленный и быстрый сон занимают по 25 % от всего периода сна.

Бессотица - одна из наиболее частых жалоб среди соматических и психически больных. Бессонница связана не столько с уменьшением продолжительности сна, сколько с ухудшением его качества, чувством неудовлетворения.

Данный симптом по-разному проявляется в зависимости от причины бессонницы. Так, нарушения сна у больных с неврозом в первую очередь связаны с тяжелой психотравмирующей ситуацией. Пациенты могут, лежа в постели, подолгу обдумывать беспокоящие их факты, искать выхода из конфликта. Основной проблемой в этом случае является процесс засыпания. Часто психотравмирующая ситуация вновь проигрывается в кошмарных сновидениях. При астеническом синдроме, характерном для неврастении и сосудистых заболеваний мозга (атеросклероза), когда имеет место раздражительность и гиперестезия, больные особенно чувствительны к любым посторонним звукам: тиканье будильника, звуки капающей воды, шум транспорта - все не дает им уснуть. Ночью они спят чутко, часто просыпаются, а утром чувствуют себя совершенно разбитыми и неотдохнувшими. Для страдающих депрессией характерны не только трудности засыпания, но и раннее пробуждение, а также отсутствие чувства сна. В утренние часы такие больные лежат с открытыми глазами. Приближение нового дня рождает в них самые тягостные чувства и мысли о самоубийстве. Пациенты с маниакальным синдромом никогда не жалуются на расстройства сна, хотя общая его продолжительность может составлять у них 2-3 ч. Бессонница - один из ранних симптомов любого острого психоза (острого приступа шизофрении, алкогольного делирия и др.). Обычно отсутствие сна у психотических больных сочетается с чрезвычайно выраженной тревогой, чувством растерянности, несистематизированными бредовыми идеями, отдельными обманами восприятия (иллюзии, гипнагогические галлюцинации, кошмарные сновидения). Частой причиной бессонницы является состояние абстиненции вследствие злоупотребления психотропными средствами или алкоголем. Состояние абстиненции сопровождается нередко соматовегетативными расстройствами (тахикардия, колебания АД, гипергидроз, тремор) и выраженным стремлением к повторному приему алкоголя и лекарственных средств. Причинами бессонницы бывают также храп и сопутствующие ему приступы апноэ .

Разнообразие причин бессонницы требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. Во многих случаях требуется назначение индивидуально подобранных снотворных средств (см. раздел 15.1.8), однако следует учитывать, что нередко более эффективным и безопасным методом лечения в данном случае является психотерапия. Например, поведенческая психотерапия предполагает соблюдение строгого режима (пробуждение всегда в одно и то же время, ритуал подготовки ко сну, регулярное использование неспецифических средств - теплая ванна, стакан теплого молока, ложечка меду и пр.). Довольно тягостно для многих пожилых людей связанное с возрастом естественное снижение потребности в сне. Им необходимо объяснить, что прием снотворных средств в этом случае бессмыслен. Следует посоветовать пациентам не ложиться спать прежде, чем возникнет сонливость, не лежать подолгу в постели, пытаясь усилием воли заснуть. Лучше встать, занять себя спокойным чтением или завершить мелкие хозяйственные дела и лечь позже, когда появится в этом потребность.

Гиперсомния может сопутствовать бессоннице. Так, для недостаточно выспавшихся ночью больных характерна сонливость в дневное время. При возникновении гиперсомнии приходится проводить дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями мозга (менингиты, опухоли, эндокринная патология), нарколепсией и синдромом Кляйна-Левина.

Нарколепсия - относительно редкая патология, имеющая наследственную природу, не связана ни с эпилепсией, ни с психогениями. Характерно частое и быстрое возникновение фазы быстрого сна (уже через 10 мин после засыпания), что клинически проявляется приступами резкого падения мышечного тонуса (катаплексия), яркими гипнагогическими галлюцинациями, эпизодами выключения сознания с автоматическим поведением или состояниями «бодрствующего паралича» по утрам после пробуждения. Возникает заболевание до 30 лет и в дальнейшем мало прогрессирует. У некоторых пациентов излечение достигалось принудительным сном в дневное время, всегда в один и тот же час, в других случаях применяют стимуляторы и антидепрессанты.

Синдром Кляйна-Левина - чрезвычайно редкое расстройство, при котором гиперсомния сопровождается появлением эпизодов сужения сознания. Больные уединяются, ищут тихое место для дремоты. Сон очень длительный, но больного можно разбудить, хотя это часто связано с возникновением раздражения, подавленности, дезориентировки, бессвязной речью и амнезией. Расстройство возникает в юношеском возрасте, а после 40 лет нередко наблюдается спонтанная ремиссия.

Боли

Неприятные ощущения в теле служат частым проявлением психических расстройств, однако не всегда они принимают характер собственно боли. От болевых ощущений следует отличать крайне неприятные вычурные субъективно окрашенные ощущения - сенестопатии (см. раздел. 4.1). Психогенно обусловленные боли могут возникать в голове, сердце, суставах, спине. Высказывается точка зрения, что при психогениях больше всего беспокоит та часть тела, которая, по мнению больного, является наиболее важной, жизненно необходимой, вместилищем личности.

Сердечные боли - частый симптом депрессии. Нередко они выражаются тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Такие боли весьма стойки, усиливаются в утренние часы, сопровождаются чувством безнадежности. Неприятные ощущения в области сердца часто сопутствуют тревожным эпизодам (панические атаки) у страдающих неврозами. Эти остро возникающие боли всегда сочетаются выраженной тревогой, страхом смерти. В отличие от острого сердечного приступа они хорошо купируются седативными средствами и валидолом, но не уменьшаются от приема нитроглицерина.

Головная боль может указывать на наличие органического заболевания мозга, однако нередко возникает психогенно.

Психогенная головная боль иногда бывает следствием напряжения мышц апоневротического шлема и шеи (при выраженной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрессии) или самовнушения (при истерии). Тревожно-мнительные, педантичные личности нередко жалуются на иррадиирующие в плечи двусторонние тянущие и давящие боли в затылке и темени, усиливающиеся к вечеру, особенно после психотравмирующей ситуации. Кожа головы часто тоже становится болезненной («больно расчесывать волосы»). В этом случае помогают средства, снижающие мышечный тонус (бензодиазепиновые транквилизаторы, массаж, согревающие процедуры). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают пациентов и уменьшают страдание. Головные боли нередко наблюдаются при мягкой депрессии и, как правило, исчезают при утяжелении состояния. Такие боли нарастают к утру параллельно с общим усилением тоски. При истерии боль может принимать самые неожиданные формы: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронзает виски».

Органическими причинами головной боли бывают сосудистые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. При сосудистых заболеваниях тягостные ощущения, как правило, имеют пульсирующий характер, зависят от повышения или снижения АД, облегчаются при пережатии сонных артерий, усиливаются при введении сосудорасширяющих средств (гистамин, нитроглицерин). Приступы сосудистого происхождения могут быть результатом гипертонического криза, алкогольного абстинентного синдрома, повышения температуры тела. Головная боль - важный симптом для диагностики объемных процессов в мозге. Она связана с повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рвотой без предшествующей тошноты. Повышению внутричерепного давления сопутствуют такие симптомы, как брадикардия, снижение уровня сознания (оглушение, обнубиляция) и характерная картина на глазном дне (застойные диски зрительных нервов). Невралгические боли чаще локализуются в области лица, что почти не встречается при психогениях.

Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени . Это периодически возникающие эпизоды чрезвычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно захватывающей половину головы. Приступу может предшествовать аура в виде отчетливых психических расстройств (вялость или возбуждение, снижение слуха или слуховые галлюцинации, скотомы или зрительные галлюцинации, афазия, головокружения или ощущение неприятного запаха). Незадолго перед разрешением приступа нередко наблюдается рвота.

При шизофрении истинные головные боли возникают весьма редко. Гораздо чаще наблюдаются крайне вычурные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются извилины», «кости черепа дышат».

Расстройства сексуальных функций

Понятие сексуальной дисфункции не вполне определенно, поскольку, как показывают исследования, проявления нормальной сексуальности значительно различаются. Важнейшим критерием диагноза является субъективное чувство неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающее у индивидуума в связи с половыми контактами. Иногда такое ощущение возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.

Выделяют следующие варианты расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригидность - у женщин), нарушения оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, посткоитальные головные боли) и некоторые другие.

Как показывает опыт, довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы - личностная предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, неосознаваемая неприязнь, существенное различие ожидаемых стереотипов сексуального поведения в паре, воспитание, осуждающее сексуальные отношения, и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет - с приближающейся инволюцией и боязнью потерять сексуальную привлекательность.

Значительно реже причиной сексуальной дисфункции является тяжелое психическое расстройство (депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия). Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств (трициклические антидепрессанты, необратимые ингибиторы МАО, нейролептики, литий, гипотензивные средства - клофелин и др., мочегонные - спиронолактон, гипотиазид, антипаркинсонические средства, сердечные гликозиды, анаприлин, индометацин, клофибрат и пр.). Довольно частой причиной сексуальной дисфункции является злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, фенамин и др.).

Правильная диагностика причины нарушения позволяет выработать наиболее эффективную лечебную тактику. Психогенный характер расстройств определяет высокую эффективность психотерапевтического лечения. Идеальный вариант - работа одновременно с обоими партнерами 2 сотрудничающих групп специалистов, однако и индивидуальная психотерапия дает положительный результат. Лекарственные средства и биологические методы используются в большинстве случаев лишь как дополнительные факторы, например транквилизаторы и антидепрессанты - для уменьшения тревоги и страха, охлаждение крестца хлорэтилом и применение слабых нейролептиков - для задержки при преждевременно наступающей эякуляции, неспецифическая терапия - в случае выраженной астении (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня).

Понятие ипохондрии

Ипохондрией называют необоснованное беспокойство о собственном здоровье, постоянные мысли о мнимом соматическом расстройстве, возможно тяжелом неизлечимом заболевании. Ипохондрия не является нозологически специфичным симптомом и может принимать в зависимости от тяжести заболевания форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.

Навязчивая (обсессивная) ипохондрия выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Навязчивая ипохондрия бывает проявлением обсессивно-фобического невроза, декомпенсации у тревожно-мнительных личностей (психастеников). Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ят-рогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь второго курса» у студентов-медиков).

Сверхценная ипохондрия проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Отстаивают свою правоту, стремятся наказать врачей, повинных, с их точки зрения, в недуге. Такое поведение бывает проявлением паранойяльной психопатии или указывает на дебют психической болезни (шизофрении).

Бредовая ипохондрия выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. Любое высказывание врача в этом случае трактуется как попытка обмануть, скрыть истинную опасность, а отказ от операции убеждает пациента в том, что болезнь достигла терминальной стадии. Ипохондрические мысли могут выступать в качестве первичного бреда без обманов восприятия (паранойяльная ипохондрия) или сопровождаться сенестопатиями, обонятельными галлюцинациями, ощущением постороннего воздействия, автоматизмами (параноидная ипохондрия).

Довольно часто ипохондрические мысли сопутствуют типичному депрессивному синдрому. В этом случае особенно выражены безнадежность и суицидальные тенденции.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями - сенестопатически-ипохондрический синдром. Эмоционально-волевое оскудение у данных больных часто заставляет их в связи с предполагаемой болезнью отказаться от работы, прекратить выходить на улицу, избегать общения.

Маскированная депрессия

В связи с широким использованием антидепрессивных лекарственных средств стало очевидно, что среди больных, обращающихся к терапевтам, существенную долю составляют пациенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тоска) маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными расстройствами. Иногда в качестве проявления депрессии выступают другие психопатологические феномены не депрессивного регистра - навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизированную, латентную).

Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстройства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, нарушения аппетита (как снижение, так и повышение), запор, снижение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и психологических переживаний обычно больные отвечают отрицательно, однако при осторожном расспросе можно выявить неспособность испытывать радость, стремление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматические «стигмы» - сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии - разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрессивных приступов, склонность к затяжному течению и неожиданному беспричинному разрешению. Интересно, что присоединение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тонзиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хандры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголизацией и проходившие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебрегать данными объективного обследования, поскольку не исключено одновременное существование и соматического и психического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).

Истерические конверсионные расстройства

Конверсия рассматривается как один их механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). Предполагается, что при конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия - одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерический невроз, истерическая психопатия, истерические реакции).

Удивительное разнообразие конверсионных симптомов, их сходство с самыми различными органическими заболеваниями позволили Ж. М. Шарко (1825-1893) назвать истерию «великой симулянткой». Вместе с тем следует четко отличать истерические расстройства от реальной симуляции, которая всегда целенаправленна, полностью подчинена контролю со стороны воли, может быть продлена или прекращена по желанию индивида. Истерические симптомы не имеют конкретной цели, вызывают истинное внутреннее страдание пациента и не могут быть прекращены по его желанию.

По истерическому механизму формируются нарушения функций самых различных систем организма , В прошлом веке чаще других встречались неврологические симптомы: парезы и параличи, обмороки и припадки, нарушения чувствительности, астазия-абазия, мутизм, слепота и глухота. В нашем веке симптомы соответствуют заболеваниям, получившим распространение в последние годы. Это сердечные, головные и «радикулярные» боли, чувство нехватки воздуха, нарушения глотания, слабость в руках и ногах, заикание, афония, чувство озноба, неопределенные ощущения покалывания и ползания мурашек.

При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. Не только возникновение расстройства связано с психотравмой, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности психологических переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, следует учитывать странный, не соответствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной, поэтому наличие у пациента некоторого опыта общения с соматическими больными делает его симптоматику более схожей с органической. В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предназначены для привлечения внимания окружающих, поэтому они никогда не возникают при пребывании пациента наедине с самим собой. Больные нередко стараются подчеркнуть уникальность имеющейся у них симптоматики. Чем больше внимания врач уделяет расстройству, тем более выраженным оно становится. Например, просьба врача говорить немного погромче может вызвать полную потерю голоса. Напротив, отвлечение внимания больного приводит к исчезновению симптоматики. Наконец, следует учитывать, что не всеми функциями организма можно управлять посредством самовнушения. Ряд безусловных рефлексов и объективных показателей работы организма может использоваться для надежной диагностики.

Изредка конверсионная симптоматика является причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о проведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под название синдрома Мюнхгаузена. Бесцельность подобного вымысла, болезненность многочисленных перенесенных процедур, явный дезадаптивный характер поведения отличают данное расстройство от симуляции.

Астенический синдром

Одним из наиболее часто встречающихся расстройств не только в психиатрической, но и в общесоматической практике является астенический синдром. Проявления астении крайне многообразны, но всегда можно обнаружить такие основные компоненты синдрома, как выраженная истощаемость (утомляемость), повышенная раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства. Важно учитывать не только субъективные жалобы больных, но и объективные проявления перечисленных расстройств. Так, истощаемость хорошо заметна при длительной беседе: при нарастающем утомлении больному становится все труднее понимать каждый следующий вопрос, ответы его становятся все более неточными, наконец он отказывается от дальнейшего разговора, поскольку не имеет больше сил поддерживать беседу. Повышенная раздражительность проявляется яркой вегетативной реакцией на лице, склонностью к слезам, обидчивостью, иногда неожиданной резкостью в ответах, иногда сопровождающейся последующими извинениями.

Соматовегетативные расстройства при астеническом синдроме неспецифичны. Это могут быть жалобы на боли (головные, в области сердца, в суставах или животе). Нередко отмечаются повышенная потливость, чувство «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Обычно наблюдаются колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардия.

Почти постоянное проявление астении - нарушение сна. В дневное время больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучат «кошмары». Поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.

Астенический синдром является наиболее простым расстройством в ряду психопатологических синдромов (см. раздел 3.5 и табл. 3.1), поэтому признаки астении могут входить в какой-либо более сложный синдром (депрессивный, психоорганический). Всегда следует сделать попытку определить, нет ли какого-то более грубого расстройства, чтобы не ошибиться в диагнозе. В частности, при депрессии хорошо заметны витальные признаки тоски (похудание, стеснение в груди, суточные колебания настроения, резкое подавление влечений, сухость кожных покровов, отсутствие слез, идеи самообвинения), при психоорганическом синдроме заметны интеллектуально-мнестическое снижение и изменения личности (обстоятельность, слабодушие, дисфории, гипомнезия и др.). В отличие от истерических соматоформных расстройств больные с астенией не нуждаются в обществе и сочувствии, они стремятся уединиться, раздражаются и плачут, когда их лишний раз беспокоят.

Астенический синдром наименее специфичен из всех психических расстройств. Он может встретиться почти при любом психическом заболевании, часто появляется у соматических больных. Однако наиболее ярко данный синдром прослеживается у больных неврастенией (см. раздел 21.3.1) и различными экзогенными заболеваниями - инфекционным, травматическим, интоксикационным или сосудистым поражением мозга (см. раздел 16.1). При эндогенных заболеваниях (шизофрения, МДП) отчетливые признаки астении определяются редко. Пассивность больных шизофренией обычно объясняется не отсутствием сил, а отсутствием воли. Депрессию у больных МДП обычно рассматривают как сильную (стеничную) эмоцию- этому соответствуют сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Боконжич Р. Головная боль: Пер. с сербохорв. - М.: Медицина, 1984. — 312 с.
• Вейн А.М., Хехт К. Сон человека: Физиология и патология. - М.: Медицина, 1989.

При соматических заболеваниях в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни могут наблюдаться различные психические нарушения, которые выражаются различными симптомами. При соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. В ряде случаев соматические заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет) приводят к возникновению психоорганических расстройств. Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, «особое положение больного» в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности, создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. Врач должен уметь распознать эти болезненные изменения психики, предусмотреть и предвидеть их возникновение, лекарственными методами и путем проведения психотерапевтических бесед смягчить их проявления.

В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий. При нарастающей интоксикации у больных нарушаются сон и аппетит, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Сон у таких больных становится поверхностным - они легко просыпаются, шумы, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными. Иногда при бессоннице появляются наплывы воспоминаний, также мешающие больному заснуть. Больные становятся тревожными, испытывают страхи, часто просят не гасить ночью свет или посидеть около них. Не каждый больной может сказать врачу, что ночью испытывал страх из-за ложного стыда перед психическим расстройством или нежелания выглядеть трусом.

Привычные шумы делаются невыносимыми, свет от фонаря с улицы - раздражающим. Врач должен понять больного в таком его состоянии, внимательно отнестись к его жалобам и по возможности устранить раздражители, поместить его в более тихую палату, на более удобное место. На фоне астенических симптомов (раздражительная слабость) иногда появляются навязчивые страхи за свое здоровье или не свойственные ранее истерические реакции. Врач всегда должен помнить, что истерическая реакция - это болезненное проявление и относиться к ней необходимо как к болезни.

Некоторые психосоматические заболевания сопровождаются депрессивным состоянием; это одно из проявлений таких заболеваний, как спастический язвенный колит. Такие больные часто подавлены, мрачны, малоподвижны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость, но иногда на фоне этой подавленности и вялости у них возникают несвойственная болтливость и оживленность, когда они шутят, смеются, веселят окружающих. Врачи должны знать, что подобные состояния возникают нередко, но не эти состояния определяют основной фон настроения, а кажущаяся веселость - явление временное. В этом состоянии больные часто нарушают предписанный им режим лечения.

Возникающие при тяжелых соматических заболеваниях острые психотические расстройства, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде делирия, оглушенности, реже аменции. Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорное расстройство и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за расстройствами сна, гипнагогическими галлюцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением.

Не каждое соматическое заболевание сопровождается психотическими нарушениями. Так, при язвенной болезни, колитах, гипертонической болезни, сердечной недостаточности чаще наблюдаются невротические расстройства и патологические черты характера, а при гипертонической болезни, атеросклерозе возможно и возникновение психозов.

Выраженность и качество изменений психической деятельности при соматических заболеваниях находятся в зависимости от многих причин, и в первую очередь - от природы самого заболевания (оказывает ли оно прямо или косвенно влияние на мозговую деятельность), а также от типа течения и остроты развития болезни. Так, при остром и бурном начале, при наличии выраженной интоксикации наблюдаются расстройства, достигающие помрачения сознания, при подостром или хроническом течении чаще отмечаются невротические симптомы.

На изменение психической деятельности оказывает влияние и этап развития соматической болезни: если в остром периоде бывают состояния измененного сознания и невротические симптомы, то на отдаленном этапе ее развития могут наблюдаться изменения характера, личности, астения и психоорганические расстройства. На психическую деятельность при соматических заболеваниях оказывают влияние сопутствующие вредности. Так, пневмония или инфаркт миокарда протекают с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Варианты реакций больного на соматическое заболевание

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических, тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь.

В этой сложной структуре психических нарушений выраженность указанных факторов не равнозначна. Так, при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам, при других заболеваниях - личностным реакциям (обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения).

Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов:

Характера заболевания, остроты его и темпа развития;

Представления об этом заболевании у самого больного;

Характера лечения и психологической обстановки;

Личности больного;

Отношения к болезни дома родственников и сослуживцев на работе.

Существуют различные варианты отношения к болезни, в основном определяемые особенностями личности больного: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

Астенодепрессивная реакция

При астенодепрессивном варианте отношения к болезни наблюдаются эмоциональная неустойчивость, малая выносливость по отношению к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способствует неправильному отношению к своей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает успех лечения.

Психастеническая реакция

При психастеническом варианте больной полон тревоги, страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Одолевает врачей расспросами, ходит от одного врача к другому. Испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, бывшие у родственников и знакомых, находит их признаки у себя. Спокойной, умной психотерапевтической беседой можно значительно улучшить состояние таких больных, но они нуждаются в подробном разъяснении причин их состояния.

Ипохондрическая реакция

Близкий вариант реакции на болезнь - ипохондрический. В этом варианте меньше представлены тревога и сомнение, а больше - убеждение в наличии болезни. При истерическом варианте болезнь всегда оценивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы живут болезнью, облекают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в непонимании их состояния, в недостаточном сочувствии их страданиям.

Эйфорически-анозогнозическая реакция

Эйфорически-анозогнозический вариант реакции на болезнь заключается в невнимании к своему здоровью, отрицании болезни, отказе от обследования и медицинских назначений. На реакцию личности оказывает влияние: характер диагноза; изменение физической полноценности и внешности; изменение положения в семье и обществе; жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью; необходимость лечения или операции.

Врачам часто приходится встречаться с отрицанием больным факта болезни (анозогнозия). Отрицание или вытеснение болезни чаще всего бывает при тяжелых и опасных заболеваниях (злокачественная опухоль, туберкулез, психические заболевания). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которую сами себе придумали.

Некоторые врачи считают, что причиной отрицания болезни в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, невозможность поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может наблюдаться у близких родственников больного, особенно если речь идет о психическом заболевании. При этом часть из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашается на проведение необходимой терапии.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от лечения, начинают пользоваться собственными средствами, прибегают к помощи знахарей, целителей и экстрасенсов. Если при психогенных заболеваниях, особенно истерии, подобная терапия иногда (при большой вере в нее больного) может привести к улучшению состояния за счет внушения и самовнушения, то при других формах возможно обострение заболевания и переход его в хроническую форму.

Недостаточная оценка своего состояния может наблюдаться при эйфории в связи с соматогенными заболеваниями, особенно при гипоксии головного мозга или интоксикации, а также при эндогенных и других психических заболеваниях. При ряде соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз) в головном мозге нарастают органические изменения, ведущие к интеллектуальному снижению, в результате чего у больного нарушается способность правильно оценивать свое состояние и состояние своих близких.

У больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств возможна ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным, а вид здоровых людей (улыбки, смех, житейские заботы) вызывает у него раздражение. Такие больные могут вступать в конфликт с персоналом, если заметят у них недостаточно внимательное отношение к своим жалобам.

Иногда у таких больных появляются истерические формы поведения, когда своими жалобами они стремятся привлечь внимание окружающих. Попытки убедить больного в том, что болезнь легкая, неопасная, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций. На поведении больного во время болезни, на его реакциях на болезнь прежде всего сказывается структура личности этого человека до болезни. При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности.

Зависимость реакции от индивидуальных качеств больного

Считается, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, у инфантильных субъектов часто наблюдается вытеснение или отрицание болезни или, наоборот, синдром «ухода в болезнь». У лиц астенических, тревожно-мнительных часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги, беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста она препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач должен создать для больного новую жизненную установку, обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. Яркость невротических реакций уменьшается при наличии тяжелой соматогенной астении и органических расстройствах.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

К соматическим заболеваниям, при которых наибо­лее часто наблюдаются психические расстройства, от­носятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная ане­мия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные психозы.

При хронических соматических заболеваниях об­наруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограни­чиваются проявлениями реакции личности с присущи­ми ей особенностями.

Одним из основных психопатологических симптомо-комплексов при различных соматических заболеваниях является астенический синдром. Этот синдром харак­теризуется выраженной слабостью, быстрой утомля­емостью, раздражительностью и наличием выражен­ных вегетативных расстройств. В ряде случаев к асте­ническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и другие расстройства. Иногда на передний план выступает фобический синдром. Страх, свойственный заболевше­му человеку, становится стойким, мучительным, раз­вивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструмен­тальным исследованием. Нередко у больных возни-

кают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением и снижением критики больного, суетли­востью и отсутствием продуктивности психической деятельности.

Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно остро без наличия перед этим каких-либо выраженных психических расстройств (су­меречные состояния) или на фоне предшествующих астенических неврозоподобных, аффективных рас­стройств (делирий, аменция). Эти острые психозы обычно длятся 2-3 сут, сменяются астеническим сос­тоянием при благоприятном течении соматического за­болевания. Они могут также переходить в затяжные психозы с клинической картиной депрессивного, гал-люцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.

Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тек-тильными галлюцинациями), наблюдаются при тяже­лых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.

После соматогенных психозов может формировать­ся психоорганический синдром. Проявления этого симптомокомплекса со временем сглаживаются. Клини­ческая картина психоорганического синдрома выраже­на различными по интенсивности расстройствами ин­теллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выражен­ной степени этого состояния наблюдаются аспонтан-ность, безразличие к собственной личности и окружаю­щему, значительные мнестико-интеллектуальные рас­стройства.

Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто встречаются психозы у больных с инфарктом миокарда. К предвестникам этих психозов относятся обычно аффективные расстройства, включающие тре­вогу, страх смерти, элементы двигательного возбуж­дения, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди предвестников -психоза описаны состояние

эйфории, нарушения сна, гипнагогические галлюцина­ции. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и нередко может приводить к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают на первой неделе инфаркта мио­карда.

В возникновении психозов при инфаркте миокарда основными патогенетическими факторами считаются интоксикация продуктами распада инфаркта, наруше­ние гемодинамики, в том числе и церебральной, гипоксия в результате расстройства сердечной дея­тельности.

Наиболее частыми синдромами психоза при ин­фаркте миокарда являются расстройства сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, появляются галлюцинации (зрительные и слуховые). Больные возбуждены, куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.

Наблюдается также депрессия, обычно с тревогой: больные угнетены, не верят в успех лечения и возмож­ность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, ранние про­буждения и тревога.

После исчезновения психических расстройств ост­рого периода, который взаимосвязан с основным про­цессом при инфаркте миокарда, могут возникать нев­ ротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной сте­пени определяется нетрудоспособность больных с ин­фарктом миокарда.

При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и дру­гих эндоформных психозов (маниакально-депрессивно­го и инволюционного). Основными критериями диаг­ностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием и соматогенным психозом, характерный стереотип развития заболевания (смена синдромов от астенического к нарушению сознания), выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при соматогенной патологии. Эти крите­рии, взятые в отдельности, весьма относительны при дифференциальной диагностике.

Лечение и профилактика

Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патоло­гический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо преду­смотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на примене­нии психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию с назначением витаминов и ноотропов (пи-рацетам, ноотропил).

Профилактика соматогенных психических наруше­ний заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных меро­приятиях и применении транквилизаторов при нара­стании тревоги и нарушениях сна.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические расстройства при эндокринных забо­леваниях обусловлены нарушениями гуморальной ре­гуляции, возникают при расстройстве функции желез внутренней секреции и отличаются полиморфизмом клинических проявлений.

Механизм возникновения психических расстройств при этих заболеваниях связан с непосредственным влиянием гормональных изменений и обусловленных ими обменных, сосудистых и других расстройств. Морфологическим субстратом является энцефалопатия различной интенсивности и распространенности.

В патогенезе пограничных психических нарушений отмечается тесная связь с воздействием психотрав-мирующих факторов.

Особенности расстройства психики при эндокрин­ных заболеваниях зависят от стадии развития и тя­жести основного заболевания. В этом заключается закономерность связи между психическими расстрой­ствами и нарушениями функций эндокринных желез,

имеющая исключительно важное значение для диагно­стики.

Так, в начальном периоде эндокринного заболева­ния наблюдается психопат оподобный синдром (по М. Блейлеру, «эндокринный психосиндром»), для которого характерно снижение психической активности в различной степени выраженности (от астении с повышенной утомляемостью и пассивностью до состоя­ния, близкого к апатико-абулическому синдрому). Наблюдается усиление или понижение влечений и инстинктов (полового, пищевого и т. д.), неустойчи­вое настроение.

При дальнейшем развитии и нарастании тяжести заболевания психопатоподобный синдром трансформи­руется в психоорганический, при котором наблюдается мнестико-интеллектуальные расстройства, нередко с грубыми нарушениями осмысливания и критики, эмоциональной вялостью и тупостью.

Для всех эндокринных заболеваний характерен астенический синдром, который является фоном для развития и смены других синдромов. На этом фоне в любой период развития заболевания могут возникать острые психозы, которые обычно развиваются при утяжелении состояния больного и при прогрессирую­щей декомпенсации функции эндокринных желез. Иногда они возникают без видимых причин. Эти пси­хозы выражаются чаще синдромами с помрачением сознания (аменция, делирий). Могут наблюдаться"пси­хозы с доминированием депрессивного, депрессивно- параноидного синдромов, а также с шизофренопо- добной симптоматикой. Течение этих психозов нередко становится затяжным. Со временем психотические состояния могут повторяться.

Психозы при эндокринных заболеваниях могут проявляться практически всеми психопатологическими синдромами.

Часто психозы при эндокринных заболеваниях приобретают картину явно органического процесса, хотя на отдельных этапах своего развития они имеют сходство с шизофренией (являются «шизофрено-подобными» как по клинике, так и по затяжному те­чению).

Отличием в этих случаях является сохранение эмо­циональности у больных с эндокринными заболева­ниями.

Лечение, профилактика, экспертиза

Лечение и профилактика психических" расстройств при эндокринных заболеваниях аналогичны уже опи­санным при соматических заболеваниях.

Большую роль в реадаптации больных может сыграть сочетанное применение психотропных средств, психотерапии и заместительной гормональной терапии. Эффективность медицинской и социально-трудовой реабилитации больных, перенесших психические рас­стройства при эндокринных заболеваниях, определяет­ся своевременностью проведения комплекса мероприя­тий: патогенетическое лечение, направленное на вос­становление и компенсацию нарушенных функций, соблюдение необходимых сроков временной нетрудо­способности, трудовое устройство по заключению врачебно-консультативной комиссии.

Социальный и клинический прогноз при сомато­генных психозах и психозах при эндокринных заболе­ваниях не может основываться только на наличии психопатологических синдромов. Трудоспособность таких больных определяется рядом медицинских и со­циальных факторов: нозологической формой, тяжестью болезни, характером психотического синдрома, сте­пенью изменений личности, эффективностью лечения, динамикой клинических расстройств. Сочетание всех факторов, индивидуальных для каждого больного, является основанием для суждения о социально-тру­довой адаптации больного и экспертном заключении о его трудоспособности.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Необходимость знания психических расстройств при сосудистых заболеваниях диктуется прежде всего значительным увеличением числа таких больных.

Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой пато­логии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются у каждого пятого человека. Среди всей группы психических расстройств сосудистого генеза примерно в 4 Д случаев отмечаются психические расстройства непсихотического характера.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

При описании и группировке клинических проявле­нии церебрального атеросклероза следует исходить из выделения общепринятых стадий развития церебраль­ного сосудистого процесса. Имеются свои характер­ные для каждой стадии клинические (психопатологи­ческие) и морфологические особенности. Клиническое развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, имеет три стадии (периода): I - на­чальную, II - стадию выраженных психических рас­стройств и III - дементную.

Наиболее частым проявлением I стадии цере­брального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. Основными признаками этого состояния яв­ляются быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоцио­нальная лабильность. Иногда бывает неглубокая депрессия, которая проявляется в сочетании с асте­нией. В других случаях начального периода цереб­рального атеросклероза наиболее выраженными явля­ются психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондри­ ческий (с жалобами ипохондрического характера) синдромы. В начальном периоде церебрального атеро­склероза все больные жалуются на головокружения шум в ушах, ухудшение памяти.

Во II стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза, как пра­вило, нарастают мнестико-интеллектуальные расст­ ройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится более инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие.

Церебральный атеросклероз нередко сочетается с гипертонической болезнью.

Больной 68 лет, при поступлении предъявлял жалобы на раздра­жительность, сниженные настроение, память, быструю утомляемость рассеянность внимания.

Родился в крестьянской семье. Отец больного погиб на войне мать умерла от инфаркта миокарда. Психические заболевания в роду отрицает Сведений о раннем детстве нет Из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину, анемию. Учился средне Окончил 8 классов и техникум, работал на заводе технологом а в последующем - начальником отдела труда и заработной платы.

Работа связана со значительной психической нагрузкой, малопод вижная.

С 25 лет беспокоят сильные головные боли, возникающие перио дически, сопровождающиеся носовыми кровотечениями и неприят ными ощущениями в области сердца К врачам не обращался

В 27 лет женился, имеет сына В возрасте 31 года впервые зарегистрировано повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст. Лечился эпизодически, давление всегда быстро снижа лось, однако подъемы повторялись и сопровождались сильными головными болями. С 36 лет по поводу головных болей, повыше ния артериального давления и болей в области сердца неоднократно лечился амбулаторно и в стационарах, ежегодно проходил курорт ное лечение. В возрасте 41 года впервые обратил внимание на быструю утомляемость, снижение памяти, стал чаще пользоваться записями, меньше полагался на память Сменил климат Однако состояние не улучшилось, в связи с чем лечился в больницах с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая бо лезнь сердца. В дальнейшем утомляемость, нарушение памяти на растали, головные боли стали постоянными, появились раздражи тельность, приступы сниженного настроения По совету лечащего врача обратился в психиатрическую клинику имени С С Корсакова (I МОЛГМИ), был госпитализирован, после лечения выписан с улучшением состояния. Однако головные боли беспокоили постоян но, периодически состояние ухудшалось, снижалось настроение, в связи с чем один раз в 3-4 года лечился в клинике им С С Кор сакова, всегда с хорошим эффектом В 58 лет диагностирован са харный диабет (глюкоза крови не более 8,8 ммоль/л), лечился диетой. С 65 лет на пенсии.

В течение последнего года в связи со сменой режима (5 мес работал на заводе) стал вновь испытывать быструю утомляемость с трудом запоминал имена сотрудников, терял документы Дома был раздражителен, настроение было сниженным, беспокоила жажда, похудел на 2 кг Выявлено повышенное количество сахара в крови (11,38 ммоль/л) Лечился у эндокринолога Однако слабость, го­ловные боли, раздражительность, снижение настроения продолжали беспокоить, в связи с чем госпитализирован в клинику

Психическое состояние: больной контактен, в месте, времени, собственной личности ориентирован. Расстройств восприятия не отмечается. Память на события далекого прошлого не изменена Испытывает затруднения при воспроизведении недавних событий, путает даты, имена врачей. Общий фон настроения снижен Добро­желателен, охотно рассказывает о своей жизни, однако быстро устает, жалуется, что голова «совсем не работает» Говорит несколь ко монотонно. Большую часть времени лежит в постели, сидит у окна, пытается читать, но быстро устает

Соматическое состояние: среднего роста, правильного тело­сложения, умеренного питания. Кожные покровы чистые В легких дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца приглушены Пульс 84 в минуту, временами аритмия Артериальное давление 140-90 мм рт ст Желудочно-кишечный тракт без патологических изменений. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме.

Неврологическое состояние: признаков очагового поражения ЦНС не отмечается.

Глазное дно: сосуды глазного дна резко извиты, склерозирова ны.

Данные лабораторных исследований: общий анализ крови и мо­чи без патологических изменений. При биохимическом исследовании крови выявлено: уровень глюкозы в крови 8,8 ммоль/л, холестерина 8,84 ммоль/л.

Диагноз: церебральный атеросклероз в сочетании с гипертони­ческой болезнью, диабет.

Во II стадии нередко проявляются атеросклероти-ческие психозы: депрессивный, параноидный, с помра­чением сознания, галлюциноз. Кроме того, в этом пе­риоде наблюдаются эпилептиформные припадки, кото­рые могут быть и ведущим синдромом (эпилептиформ-ный синдром). Стереотип развития церебрального атеросклеротического процесса не всегда соответствует приведенной схеме. Так, нередко клинические проявле­ния начального периода церебрального атеросклероза слабо выражены, а психотические расстройства прояв­ляются сразу.

Наиболее частым (примерно у "/з больных с психо­зами) проявлением периода выраженных психических расстройств (II стадия церебрального атеросклероза) является параноидный синдром. Эти больные в пре-морбидном состоянии отличаются замкнутостью, подо­зрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность этих больных отягощена психическими болезнями, в анамнезе отме­чается алкоголизм. Содержание бреда бывает разно­образным: наиболее часто высказываются бредовые идеи преследования, ревности, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. Бред у этих больных имеет тенденцию к хроническому течению. Несколько реже среди атеросклеротических психозов наблюдаются депрессии. В отличие от астенодепрес-сивного синдрома начального периода выражена тос­ка, резко понижено настроение, имеется двигательная и особенно интеллектуальная заторможенность, неред­ко такие больные тревожны. Больные высказывают бредовые идеи самообвинения, самоуничижения. Эти расстройства сочетаются с жалобами на головные бо­ли, головокружения, звон и шум в ушах. Атеросклеро-тическая депрессия длится от нескольких недель до нескольких месяцев, при этом часто наблюдаются ипохондрические жалобы, астения. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженной деменции, но они бывают слабодушны, настроение их колеблется. Нередко через 1-3 года депрессия повторяется.

Атеросклеротические интеллектуально-мнестические расстройства, возникающие после психоза, могут компенсироваться. Более прогредиентное течение на­блюдается, когда депрессия возникает в позднем воз­расте, при сочетании других неблагоприятных факто­ров.

Атеросклеротические психозы с синдромами рас­ строенного сознания могут наблюдаться у больных, в анамнезе которых отмечаются сочетания нескольких неблагоприятных факторов (черепно-мозговые травмы с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматичес­кие заболевания). Наиболее частой формой расстроен­ного сознания является делирий, реже - сумеречное состояние сознания. Длительность расстройства созна­ния чаще ограничивается несколькими сутками, одна­ко возможны рецидивы. Случаи церебрального атеро­склероза с синдромом расстроенного сознания прогно­стически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза быстро нарастает деменция.

Проявлением III стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклеро­за иногда являются эпилептиформные расстройства. Структура эпилептиформного синдрома характеризует­ся пароксизмальными расстройствами: чаще атипич-ными большими судорожными припадками с потерей сознания, состояниями расстроенного сознания, близ­кими к амбулаторным автоматизмам, дисфориями. Помимо пароксизмальных расстройств, наблюдаются нарушения, характерные для церебрального атероскле­роза, а в ряде случаев - изменения личности, близкие к эпилептическим. Темп нарастания деменции в этих случаях постепенный, и выраженная деменция насту­пает через 8-10 лет после появления этого синдрома. Сравнительно редким атеросклеротическим психозом является галлюциноз. Почти всегда это состояние воз­никает в позднем возрасте. Больные слышат голоса «со стороны» комментирующего характера. Иногда клиническая картина галлюциноза выражается зри­тельными галлюцинациями.

Психические проявления этих больных сочетаются с соматическими расстройствами (с атеросклерозом аорты, коронарных сосудов, кардиосклерозом) и нев­рологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носо-губных складок, неустойчивость в позе Ромберга,

тремор рук, синдромы орального автоматизма). Наб­людается и грубая неврологическая симптоматика в виде моторно-сенсорной и амнестической афазии, остаточных явлений гемипареза. Параллелизма между развитием неврологической и психопатологической симптоматики обычно не обнаруживается.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Проявления атеросклероза и гипертонической болезни являются различными формами одной сосу­дистой патологии. У больных с гипертоническими и атеросклеротическими психозами обнаруживается много общего: возрастной период, наследственность, преморбидные черты, различные экзогенные факторы (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, кли-нической и патоморфологической картин этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.

ПЕРВАЯ ВВЕДЕНИЕ В ПСИХОЛОГИЮ ГЛАВА ... этом психиатры , перед которыми постоянно возникает вопрос ... психология в первую очередь), взаимодействует с разделами научной педагогики, ...

Раздел i «общая психология»

Документ

Юриспруденции, психологии и психиатрии , литературоведения, информатики... первых исследователей, Шмайдлер, разделила ... часть испытуемых получила «объяснение» о действии введенного ... ставить общие вопросы или отвечать... мышлению (см. главу о мышлении). Всякий...

Том1 введение в специальность история и общая характеристика адаптивной физической культуры

Методические рекомендации

Психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях (при эндокринных нарушениях) многообразны по своим клиническим проявлениям - от легких астенических состояний до выраженных психозов и слабоумия.
Психические расстройства при соматических заболеваниях

Соматогенные психозы развиваются на различных этапах течения соматического заболевания. В патогенезе соматического психоза имеет значение ряд факторов, в том числе тяжесть и особенности течения конкретного заболевания. Большое значение при этом отводится гипоксии, гиперсенсибилизации, сосу-

239 Глава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

дистым и вегетативным изменениям на фоне «измененной почвы» (перенесенные в прошлом различные патогенные факторы и особенно черепно-мозговые травмы, интоксикации и т. д.).
Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.
Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов - выздоровление или развитие психоорганического синдрома.
К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.
При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.
Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,

240 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструментальным исследованием. Нередко у больных возникают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением, суетливостью, отсутствием продуктивности психической деятельности и снижением критических способностей больного.
Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.
Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.
После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.
Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.
Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988;

241 Гл ава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

J. Denollet et al., 1996 и др.), ухудшая качество жизни пациентов (В. П. Померанцев и соавт., 1996; Y. Y. His et al., 1990).
Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.
Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).
К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.
В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.
Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.

242 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

После исчезновения психотических расстройств острого периода, который взаимосвязан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать невротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной степени определяется нетрудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда.
При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.
Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию - витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).
Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.

Соматогенные психические расстройства, как правило, определяются симптомами, вызванными не только соматическими, но и эндогенными, субъективными факторами. В связи с этим в клинической картине отражаются реакции личности на патологический процесс. Иными словами, характер течения патологического процесса отражается на личности больного, его эмоциональных переживаниях.

Диагностирование какого-либо серьезного соматического неблагополучия всегда сопровождается личностной реакцией больного, отражающей вновь возникшую ситуацию. По клиническим проявлениям психогенные состояния у соматических больных крайне разнообразны. Чаще они выражаются расстройствами настроения, общей угнетенностью, заторможенностью. При этом появляется склонность к повышенным опасениям в отношении невозможности выздоровления. Возникает страх, тревога в связи с предстоящим длительным лечением и пребыванием в стационаре в отрыве от семьи, близких. Временами на первое место выступают тоска, гнетущее чувство, внешне выражающееся в замкнутости, в двигательной и интеллектуальной заторможенности, слезливости. Может появляться капризность и аффективная неустойчивость.

Врачу-интерну необходима особая осторожность при разъяснении больному истинного состояния его здоровья и результатов параклинических исследований, а также при выдаче медицинских документов на руки. К сожалению, ятрогенно обусловленные состояния наблюдаются не столь редко, и врач в процессе психотерапевтической беседы должен успокоить больного, снять тревогу, сомнения, вселить веру в успешное выздоровление.

КЛИНИКА

Симптоматические психозы могут протекать остро (в большинстве случаев с нарушением сознания) и принимать длительное (протрагированное) течение, не сопровождающееся помрачением сознания. Кроме того, развитие соматического заболевания может сопровождаться возникновением или обострением латентно протекающих эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.).

При разных соматических заболеваниях может возникать депрессивно-параноидное состояние, характеризующееся отсутствием суточных колебаний настроения (в отличие от эндогенных депрессий), наличием ажитации, тревоги, слезливости. В ночное время возможна делириозная симптоматика. Возникновение бреда на фоне депрессии указывает на ухудшение соматического состояния больного. В тяжелых случаях присоединяются слуховые галлюцинации и множественные иллюзии с развитием ступорозного состояния.

Относительно редко встречается корсаковский синдром с наличием конфабуляторных расстройств и фиксационной амнезии. Указанные нарушения, как правило, преходящи, и после них наступает полное восстановление памяти.

Психические нарушения при различных заболеваниях внутренних органов определяются особенностью и тяжестью соматического расстройства. При остро развивающейся сердечно-сосудистой недостаточности (инфаркт миокарда, состояние после операции на сердце и др.) часто возникают оглушения, аментивные и делириозные состояния, сопровождающиеся страхом тревогой, иногда эйфорией.

В раннем периоде инфаркта миокарда возможны иллюзорно-галлюцинаторные расстройства, аффективные нарушения (тревога, подавленность, психомоторная расторможенность), утрата критической оценки своего состояния и окружающих событий. Иногда возникает маниакальное состояние с ощущением общего благополучия, повышенным настроением, убежденностью в отсутствии каких-либо соматических расстройств, в том числе и инфаркта. По мере развития болезни появляются признаки дереализации и деперсонализации, нестойкие бредовые идеи отношения, самообвинения.

Психические расстройства чаще возникают у людей, которые до заболевания перенесли черепно-мозговую травму, злоупотребляли алкоголем и находились в хронических или острых психотравмирующих ситуациях. При выздоровлении у них появляется стремление к деятельности, нормализуется повышенное настроение или, наоборот, развиваются субдепрессивные расстройства и ипохондричность.

Психопатологическая симптоматика нередко возникает и у больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью. При стенокардии независимо от ее патогенетических механизмов во время приступов появляются аффективные расстройства, тревога, страх смерти, ипохондричность. После повторных приступов возможно развитие кардиофобического синдрома в виде стойких невротических реакций больного на перенесенные приступы стенокардии.

Активная фаза ревматической болезни может сопровождаться делириозными расстройствами, ревматическими гиперкинезами, депрессивно-параноидными состояниями с тревогой и ажитацией.

Делириозные расстройства обычно сочетаются с онейроидными компонентами. Больным на фоне высокой температуры мерещатся вооруженные лица, враги, толпы людей различной национальности, парады, праздничные демонстрации, слышатся голоса, звуки музыки, песни на разных языках мира, шум, выстрелы. Указанные переживания сопровождаются страхом, беспокойством, настороженностью.

Ревматические гиперкинезы проявляются хореоформными движениями разной степени выраженности - от единичных подергиваний мышц лица, шеи, плечевого пояса, кистей рук до непрерывного двигательного возбуждения. Чаще наблюдаются гиперкинезы мышц лица и дистальных отделов верхних конечностей, реже - мышц шеи, верхней половины туловища. В тяжелых случаях хореоидное возбуждение внешне напоминает гебефренический синдром: появляются гримасы, ужимки, вычурные движения, напоминающие дурашливость ребенка. Однако они никогда не переходят в общее психомоторное возбуждение, характерное для гебефрении.

Психические нарушения при остром ревматизме обычно длятся 2-3 месяца (иногда больше) и заканчиваются выздоровлением, которое наступает, как правило, одновременно с окончанием активной фазы заболевания, нормализацией температуры, формулы крови, соэ.

При заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта постепенно возникают раздражительность, бессонница, эмоциональная неустойчивость, временами -иппохондричность, канцерофобия.
Заболевания печени сопровождаются дисфорическими расстройствами настроения, гипногогическими галлюцинациями.

При циррозе печени с выраженными клиническими проявлениями (желтуха, асцит, желудочно-кишечные кровотечения) из психических нарушения на первый план выступают астенические расстройства с дисфорическими включениями в виде злобности, раздражительности, патологической пунктуальности, угнетенности, требования к себе повышенного внимания. Кроме того, наблюдаются выраженные вегетативные расстройства с приступами сердцебиения, потливости, колебаний артериального давления, покраснением кожных покровов при эмоциональных переживаниях. Характерны также кожный зуд, бессонница, чувство онемения конечностей. При утяжелении состояния нарастает оглушение, которое в последующем переходит в сопор, а иногда и в кому.

При токсической дистрофии печени развивается коматозное состояние. Как известно, токсическая дистрофия является гепатоцеребральной патологией, и при коматозном состоянии (например, острой желтой атрофии печени при вирусном гепатите А) вначале появляются головные боли, потливость, приступы удушья, рвота, нарушается сон. В дальнейшем на фоне общего оглушения развиваются приступы психомоторного возбуждения, делириозно-аментивные расстройства с бессвязностью речи, отрывочными галлюцинаторными и бредовыми явлениями. Возможны эпилептиформные припадки. Утяжеление соматического состояния сопровождается усилением оглушения, затем наступает сопор, а в последующем кома с возможным летальным исходом.

Больным хроническими пневмониями, тяжелыми формами туберкулеза легких свойственны затяжные депрессивные состояния, галлюцинаторно-бредовые явления, ложные узнавания. Иногда появляются эйфорический оттенок настроения, беспечность, поверхностное мышление, отмечается повышенная двигательная активность. Эти психические расстройства объединяются в астенический симптомокомплекс. В одних случаях он полностью определяет клиническую картину, в других же на фоне психической астении возникают дополнительные психические расстройства в виде маниакальных или параноидных включений, изредка - признаки нарушения сознания.

Психическая астения при туберкулезе не отличается от астенического состояния при других соматических заболеваниях и проявляется повышенной психической истощаемостью, вялостью, бездеятельностью, угнетенностью и др. Однако при туберкулезе более, чем при других заболеваниях, выражена эмоционально-гиперестетичеекая слабость: под влиянием незначительных или даже совершенно ничтожных раздражителей быстро возникают приступы эмоциональной взрывчатости с плачем, слезливостью, детской беспомощностью. Для некоторых больных характерна анозогнозия (не оценивается в достаточной степени собственное состояние). В этом случае больные беспечны, благодушны, беззаботны.

При утяжелении процесса развивается состояние астенической спутанности, при которой наблюдается неспособность к концентрации внимания, правильной оценке окружающей обстановки, быстрая истощаемость при изложении мыслей, легкомысленность решений.

В случае дальнейшего утяжеления туберкулеза состояние астенической спутанности может перейти в аментивное состояние. При этом спутанность сознания больного достигает такой степени, что он уже не в состоянии ориентироваться в окружающей обстановке. Речь его становится бессвязной, поступки неадекватны. Указанные расстройства приобретают то маниакальную, то депрессивную окраску. При тяжелом течении фиброзно-кавернозного туберкулеза, при вспышках туберкулезного процесса аментивные состояния возникают чаще. В этих случаях могут наблюдаться также делириозные состояния, кататонические расстройства, вербальный галлюциноз. Нарушение сознания обычно не отличается большой глубиной и протекает волнообразно. Аменция, сохраняющаяся в течение 1,5-2 месяцев, указывает на прогрессирование процесса и возможность развития туберкулезного менингита. Делирий у больных туберкулезом чаще развивается у лиц злоупотребляющих алкоголем. В его клиническую картину входят вербальные и зрительные галлюцинации.

У больных туберкулезом на фоне легкой астенической спутанности могут развиваться и параноидные состояния. При этом они высказывают бредовые идеи преследования, отравления, становятся подозрительными, отказываются от пищи, считают, что над ними проводят смертельные опыты. Кроме того, после эпизодически возникающих кратковременных приступов эйфории проявляются стойкие признаки раздражительной слабости, вялости, малоподвижности. В случае эффективного применения антибиотиков (стрептомицина и др.), антибактериальных препаратов (ПАСК, фтивазид и др.) и хирургических методов лечения вслед за затухание болезненного процесса постепенно уменьшается глубина психических нарушений. Вначале исчезают симптомы расстроенного сознания и параноидные включения, затем постепенно нивелируются аффективные расстройства и астенические симптомокомплексы.

Послеродовые психозы сопровождаются аментивным расстройством сознания, депрессивными проявлениями. Возникающие при этом психические нарушения могут явиться начальными этапами какого-либо эндогенного заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.).

Послеродовые психозы обычно развиваются в первые 1,5 месяца после родов, а иногда и в более поздние сроки вследствие воздействия экзо- и эндогенных факторов, в частности в результате эндокринно-диэнцефальной и эмоционально-инстинктивной дисрегуляции, неблагополучного микросоциального окружения (семейная обстановка), соматосексуального инфантилизма.

Аментивные и аментивно-онейроидные расстройства чаще проявляются в результате различных гинекологических осложнений инфекционной природы. Особенно глубокие аментивные состояния наблюдаются при септическом процессе. Аменция в этих случаях сочетается с галлюцинаторно-бредовыми или онейроидными переживаниями. Возможны также ступорозные состояния с мутизмом и обездвиженностью. Возникновение указанных расстройств говорит о генерализации патологического процесса. Правда, в ряде случаев наблюдается диспропорция между тяжестью общего состояния организма, выраженной температурной реакцией (более 39е С), и относительно небольшими воспалительными изменениями со стороны половых органов. Это свидетельствует о том, что психические расстройства в послеродовом периоде связаны непосредственно не только с соматической, но и церебральной (диэнцефальной) патологией.

Послеродовая депрессия чаще возникает через 1,5-2 недели после родов. Начинается она обычно в домашних условиях спустя несколько дней после выписки из стационара. При этом появляются угнетенное настроение, двигательная и интеллектуальная заторможенность, бессонница, идеи самобичевания. Депрессивные состояния обычно длятся от нескольких недель до 2-3 месяцев, а иногда принимают вялое затяжное течение.

В случаях рождения детей с уродствами, смерти ребенка или наличия других психогенных ситуаций, например при семейных неурядицах, могут возникать реактивные депрессии. В таких случаях на фоне выраженной тоски больные жалуются на трудности жизни, у них появляется мысль о собственной беспомощности, неспособности иметь детей, обеспечивать уход за ребенком и др. Боязнь за сохранность семьи, преувеличенное чувство собственной вины в последующем перерастают в отчужденность и вражду между близкими. Нередко такие больные отказываются от кормления ребенка, заявляют, что у них пропал интерес к жизни, проявляют суицидные тенденции.

Следует отметить, что депрессивные состояния в послеродовом периоде по своей глубине никогда не достигают такой степени эндогенных депрессий, как при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Назначение антидепрессивных, транквилизирующих средств почти всегда дает положительный эффект. Особенно эффективна инсулинокоматозная и электросудорожная терапия.

При злокачественных новообразованиях преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда в виде бреда Котара, синдрома Корсакова. Психические нарушения, как правило, развиваются после оперативных вмешательств и при нарастании явлений кахексии.

Прежде всего следует отметить, что сам факт заболевания раком или даже подозрение на него оказывает массивное психотравмирующее воздействие, поскольку, с одной стороны, возникает угроза жизни, с другой - пугают всевозможные осложнения, связанные с оперативным вмешательством, с последующей инвалидизацией. Это и создает основу для развития реактивного состояния, степень тяжести которого зависит не столько от соматического благополучия, сколько от психогенных воздействий.

Клиническая картина реактивного состояния у онкологических больных в первую очередь характеризуется развитием тревожно-депрессивного синдрома. Возможны также ипохондрические реакции с истерическими компонентами, психопатоподобными расстройствами с паранойяльными установками, раздражительным, злобным настроением. В ряде случаев наблюдаются депрессивные расстройства, сопровождающиеся страхом, ажитацией, дереализационно-деперсонализационными расстройствами, упорной бессонницей, суицидальными тенденциями.

В случае благоприятного исхода после оперативных вмешательств и успеха консервативной терапии указанные расстройства претерпевают медленное обратное развитие. Этому способствуют также сохранение у больных надежды на благополучный исход даже при выраженных депрессивных и других психопатологических расстройствах. Кроме того, у многих больных обнаруживается психологически защитная тенденция упрощать сложившуюся ситуацию и вытеснять из сознания мрачные мысли относительно исхода заболевания.

При прогрессировании злокачественного новообразования и утяжеления соматического статуса, особенно при раковых опухолях желудочно-кишечного тракта, на фоне тревожно-депрессивного состояния может развиться нигилистический бред со слуховыми и тактильными галлюцинациями (синдром Котара). Иногда развиваются амнестические расстройства с конфабуляциями и псевдореминисценцияи (синдром Корсакова), а также делириозно-аментивная спутанность сознания.

Клиническая картина при опухолях мозга очень вариабельна. Выраженность и характер ее зависит от локализации опухоли, темпа и характера опухолевого роста. Психические расстройства представляют собой дополнительные патологические изменения церебральных опухолей.

Чаще всего при опухолях мозга отмечается оглушенное расстройство сознания различной степени выраженности. При этом наступают общая заторможенность психических процессов, вялость, безучастие, ослабевают активное и пассивное внимание, память, нарушается ориентировка. Несколько реже встречаются другие виды расстроенного сознания с психомоторным (эпилептиформным) возбуждением, а также онейроидное состояние. Иногда отмечаются явления дереализации и деперсонализации. Острые пароксизмальные расстройства с указанной выше симптоматикой, как правило, чаще возникают у лиц пожилого возраста.

Кроме того, на фоне измененного сознания при опухолях головного мозга могут быть признаки психоорганического синдрома. В этом случае характерно нарастание расстройства памяти, развитие вначале фиксационной амнезии с псевдореминисценциями и конфабуляциями, а в последующем - ретро- и антероградной амнезии. Одновременно может измениться аффективная сфера - она приобретает вид раздражительности, несдержанности или, наоборот, вялости, безразличия, апатии. Критическое отношение к своему состоянию у такого больного сниженное.

Клиника психических расстройств в определенной мере зависит от локализации опухолей.

При опухолях височных долей мозга возможны рудиментарные слуховые и зрительные галлюцинации, изредка - обонятельные и вкусовые расстройства. Аналогичные нарушения могут наблюдаться и при локализации опухолей в теменной и затылочных областях.

При так называемой лобной симптоматике опухолей мозга на первый план выступает клиника апатоабулического синдрома с нарушениями памяти. Несколько реже встречаются противоположные аффективные изменения в виде эйфории, мориоидности, расторможенности влечений.

В случае поражения глубинных отделов мозга на фоне эмоциональной лабильности, импульсивности возникают выраженные признаки паркинсонизма. Иногда наблюдаются сонливость, безразличие к окружающему, тоскливое настроение. Изредка эмоциональный фон может быть повышен, влечения расторможены.

Следует отметить, что при опухолях головного мозга различной локализации могут наблюдаться генерализованные и абортивные (джексоновские, диэнцефальные и др.) эпилептиформные припадки. Судорожные припадки обычно возникают на фоне органических изменений со стороны центральной нервной системы.

Диагностика опухолей мозга нередко представляет значительные трудности. Их необходимо дифференцировать от сосудистых и атрофических заболеваний мозга.

Опухоль мозга удаляют оперативным путем. Кроме того, проводится дегитратационная, противосудорожная терапия и радиотерапия. При острых психотических расстройствах, психомоторном возбуждении применяют транквилизаторы и нейролептические препараты в малых дозах.

Нефрогенные психозы проявляются следующими психопатологическими признаками: астеническим симптомокомплексом, делириозным и аментивным расстройствами.

При нарушении функционирования эндокринных желез развивается психоэндокринный синдром. Клиническая картина его неспецифична и относительно зависима от вида и характера функций эндокринной системы, в частности с вовлечением в болезненный процесс гипоталамических структур мозга.

При эндокринных расстройствах могут развиваться неврозоподобные и аффектвные психопатологические синдромы.

Неврозоподобная симптоматика проявляется преимущественно в виде сенестопатической ипохондрии. Больные при этом ощущают тяжесть, чувство жжения во всем теле, распирания в голове, поясничной области, в области живота и других частях тела. Эти ощущения усиливаются в период обострения гормональной патологии. Их больные описывают красочно, эмоционально, насыщено. Психоподобные расстройства характеризуются развитием психоастенических черт.

Клиническая картина аффективных синдромов при эндокринной патологии представлена депрессивными и гипоманиакальными состояниями.

Депрессивные расстройства чаще проявляются на фоне астенического симптомокомплекса.

ЛЕЧЕНИЕ

Наличие психических нарушений при соматических заболеваниях является относительным показанием к госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы. Такой больной должен постоянно находиться под наблюдением как терапевта, эндокринолога или инфекциониста, так и психиатра, т. е. ему должен быть обеспечен круглосуточный надзор. При выраженных затяжных нарушениях психической деятельности лечение может проводиться в условиях психиатрического стационара.

Терапия симптоматического психоза должно быть направлена на устранение основного соматического или инфекционного заболевания. Кроме того, назначают дезинтоксикационное лечение, а также психотропные средства в зависимости от синдромологических особенностей психотических расстройств. В процессе выздоровления могут быть использованы ноотропные препараты (ноотропил, пирацетам).

Если в психиатрической практике психотропные препараты в ряде случаев применяются как основное терапевтическое средство, то при лечении симптоматических психозов эти же средства играют дополнительную роль. Они показаны лишь на определенном этапе соматического заболевания и в зависимости от его тяжести, остроты, стадии развития и клинических особенностей назначаются однократно, в течение нескольких дней и даже недель или месяцев. Однако в любом случае психотропные средства, нормализуя психическую деятельность, способствуют успешному лечению основного соматического заболевания.

Применение аминазина для лечения симптоматических психозов весьма ограничено, так как он оказывает отрицательное соматотропное действие при болезнях печени, желчных путей, почек. Кроме того, он усиливает депрессивный фон настроения, вызывает двигательную заторможенность. Учитывая эти отрицательные свойства, аминазин назначают в разовых дозах (1-2 мл 2,5% раствора) при острых психотических состояниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением.

Тизерцин применяют чаще. Он менее токсичен, не обладает депрессогенным свойством. Его назначают в малых дозах (25-75 мг в сутки) при неврозоподобных и астенопараноидных состояниях, протекающих с преобладанием тревоги, дисгармонии. Отрицательным свойством тизерцина является его способность вызывать мышечную слабость, вегетативно-сосудистые кризы. По этой причине назначение тизерцина астенизированным больным нежелательно.

Терален показан при лечении симптоматических психических расстройств с астенодепресивной и неврозоподобной симптоматикой. Легкое седативное действие препарата в сочетании с тимолептическим эффектом оказывает благоприятное влияние, устраняя тревожные опасения, агрипнию, а также диэнцефальные и вегетативные расстройства. Назначают его в дозах от 5 до 60 мг в сутки.

Меллерил, применяемый в малых дозировках (5-40 мг в сутки), не вызывает соматических осложнений и побочных эффектов. Он назначается при астенодепрессивных и неврозоподобных состояниях. Оказывает легкое антидепресивное и успокаивающее действие. Легкая стимуляция речевой и двигательной деятельности не сопровождается истощением энергетических ресурсов организма, усилением астенического состояния.

Трифтазин в дозах до 10-20 мг в сутки применяют при наличии в симптоматике соматогенных психозов параноидных и галлюцинаторно-параноидных явлений. Для предупреждения возможного развития экстрапирамидных расстройств необходимо назначать корректоры (циклодол, паркопан и др.), маневрировать дозировками, делать перерывы в лечении, проводить дезинтоксикационную и легкую дегидратационную терапию.

Галоперидол, как и трифтазин, способствует обратному развитию галлюцинаторно-бредовой симптоматики, синдрома психического автоматизма, вербального галлюциноза. Он не оказывает вредного влияния на паренхиматозные органы. Однако побочные неврологические эффекты, которые возникают при лечении галоперидолом, ограничивают его применение. Препарат назначают в малых дозах (1,5-15 мг в сутки), что не всегда достаточно для достижения необходимого антипсихотического эффекта.

Френолон приеняется при астеноипохондрических и апатоабулических состояниях, а также при астенической спутанности. Он оказывает положительное влияние на желудочно-кишечную секрецию. Назначается в небольших дозировках (5-15 мг в сутки), что позволяет избегать побочных эффектов.

Использование мажептила и триседила даже в минимальных дозировках в процессе комбинированного лечения соматогенных психозов не всегда целесообразно, так как они вызывают быстрое развитие экстрапирамидных расстройств. Их следует назначать при стойких, длительных бредово-галлюцинаторных явлениях, не поддающихся воздействию других нейролептиков. В этих случаях необходимо медленное повышение дозировок с одновременным назначением корректоров.

Мелипрамин (25-125 мг в сутки) наиболее эффективен при депрессивных состояниях ревматической природы. Показан при интеллектуальной и двигательной заторможенности. При тревожно-депрессивных состояниях назначается в сочетании с тизерцином, поскольку без него мелипрамин обостряет тревогу.
Амитриптилин (25-125 мг в сутки) показан при депрессиях соматогенной природы, в структуре которых отмечаются ажитация, беспокойство, обессивные явления.

Пиразидол (25-125 мг в сутки) нашел широкое применение при соматогенных и реактивно-соматогенных психических нарушений. Умеренный седативный, антидепрессивный и стимулирующий эффект пиразидола в сочетании с малой токсичностью его позволяет успешно применять данный препарат при депрессивных, астеноипохондрических и дистимических расстройствах.

Хлорацизин (15-75 мг в сутки) оказывает положительное влияние на реальные соматические болевые ощущения, снижает остроту сенестопатий.

Из группы ингибиторов моноаминооксидазы чаще применяется ипразид (25-75 мг в сутки). Он показан при стенокардии, при длительном лечении ишемической болезни сердца, сопровождающейся астенодепрессивным состоянием, и в случаях стенокардии, резистентной к другим испытанным средствам.

В практике лечения соматогенных психических расстройств широко применяются транквилизаторы. Наибольший положительный эффект наблюдается при назначении препаратов с седативным уклоном действия (феназепам, мепробамат, элениум, амизил, эуноктин и др.) Транквилизаторы используются для смягчения или купирования диэнцефальных, вегетативно-сосудистых и эпилептиформных расстройств соматогенной природы. Однако длительное назначение транквилизаторов при хронических астенических или неврозоподобных состояниях может вызвать развитие психологической зависимости от них.

Назначение нейролептиков даже в малых дозах необходимо сочетать с введением кордиамина. Следует отметить относительную несовместимость ряда психотропных средств (нейролептиков и транквилизаторов) с барбитуратами и наркотиками (морфин, промедол и др). При одновременном приеме нейролептиков и наркотиков появляются вегетативно-сосудистые расстройства, дизартрия, головокружение. Барбитураты в сочетании с нейролептиками вызывает оглушение, гиперемию, сердечно-сосудистые расстройства. Несовместимость психотропных средств с фенамином и эфедрином проявляется в аномалиях сердечного ритма, психомоторном возбуждении. Во избежании указанных нарушений необходим двухнедельный перерыв между назначениями несовместимых препаратов.