Симптомы и развитие цитомегаловирусного гепатита различных форм. Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней

Цитомегаловирус - широко распространенный возбудитель инфекции, протекающей, как правило, бессимптомно.

Лишь изредка развивается заболевание, напоминающее инфекционный мононуклеоз, или гепатит. У больных с ослабленным иммунитетом цитомегаловирус может вызвать тяжелую генерализованную инфекцию с полиорганным поражением и высокой смертностью. Вирус передается через зараженную слюну, мочу и иногда кровь.

После заражения вирус остается в организме человека на всю жизнь. ДНК вируса встраивается в геном клеток хозяина и большую часть времени пребывает в неактивном состоянии. Периодически цитомегаловирус реактивируется и в это время обнаруживается в слюне и моче. У здоровых людей этот процесс полностью контролируется иммунной системой, однако при ослабленном иммунитете или после трансплантации органов может развиться оппортунистическая инфекция. У таких больных виремия может вызывать гепатит, а также поражение других органов. Причиной рецидива инфекции может стать и другой штамм вируса, то есть человек может быть носителем нескольких штаммов цитомегаловируса, которые могут реактивироваться в разное время.

Диагностика цитомегаловирусного гепатита

Выделение вируса . Вирус выделяется из мочи, слюны, крови и тканей больных. Чтобы правильно взять и доставить для исследования образцы, необходимо заранее обратиться в соответствующую лабораторию.

Иммунный ответ . О первичной инфекции свидетельствует се-роконверсия. IgG-антитела к цитомегаловирусу в острой фазе инфекции отсутствуют и появляются позднее. Если в острой фазе провести исследование не удалось, высокий титр только IgG-антител не может служить признаком острой инфекции - об этом свидетельствует лишь наличие специфических IgM-антител. При рецидивах цитомегаловирусной инфекции повышение титра lgM-антител наблюдается только у трети больных, перенесших трансплантацию, и практически не наблюдается у людей с нормальным иммунитетом. Поэтому при рецидиве для подтверждения диагноза может потребоваться выделение возбудителя.

Поражение печени

Первичная цитомегаловирусная инфекция . Поражение печени при первичной инфекции может протекать бессимптомно с легким повышением активности печеночных ферментов. В некоторых случаях на фоне легкого или умеренного повышения активности печеночных ферментов наблюдаются симптомы легкого гепатита, который проходит самостоятельно. Иногда заболевание сопровождается гемолизом.

Заражение цитомегаловирусом при переливании крови . Считается, что вирус передается с лейкоцитами, "в том числе с нейтрофилами. Гепатит в большинстве случаев сопровождается мононуклеозоподобным синдромом.

Трансплантация . Цитомегаловирусная инфекция - частая причина гепатита у больных, перенесших трансплантацию. Инфекция может попасть в организм с пересаженным органом, при переливании крови либо в результате реактивации вируса на фоне иммуносупрессии. У таких больных возможно также хроническое бессимптомное поражение печени.

Для выделения возбудителя проводят биопсию печени . Обычно в гепатоцитах видны характерные внутриядерные включения («совиный глаз»), а в паренхиме печени могут обнаруживаться гранулемы без казеозного некроза и другие признаки гранулематозного воспаления.

По-прежнему остается спорным вопрос, может ли цитомегаловирус вызывать обширный некроз печени. Нет данных о том, что вирус вызывает хронический гепатит у людей с нормальным иммунитетом. Однако при нарушенном иммунитете (например, при СПИДе) возможно тяжелое хроническое поражение печени и желчных путей. Описаны случаи смешанной инфекции вирусом гепатита В и цитомегаловирусом.

Лечение цитомегаловирусного гепатита

В подтвержденных случаях назначают ганцикловир. При СПИДе может быть необходимо пожизненное лечение.

Хронический гепатит представляет собой болезнь, при которой разрастается соединительная ткань печени (фиброз печени), а также отмирают ее клетки (некроз). При этом структура долек не нарушается. Пациенты обращаются к врачу с жалобами на плохой аппетит, нарушения стула, падение работоспособности, рвоту, боли в подреберье. Кожа при хронических гепатитах приобретает желтушный оттенок.

Диагностируется хронический гепатит с помощью УЗИ, биопсии печени, анализа крови. Лечение направлено на устранение причины заболевания, достижение стадии ремиссии (ослабление или исчезновение симптомов).

Что такое хронический гепатит и чем опасен

Развивается гепатит в хронической форме у 5-10% зараженных инфекционным вирусом гепатита B. Около 60% зараженных вирусом гепатита C тоже приобретают этот диагноз. Самыми опасными последствиями хронической формы болезни становятся цирроз печени и рак. Последствия заболевания могут привести к летальному исходу в 15-50% случаев. Если развился цирроз печени, около половины больных погибает в течение 5 лет. Смерть от гепатита B входит в 10 причин смерти мужчин развивающихся стран. Разобраться, что такое активный гепатит, а также выяснить, какие виды опасного заболевания существуют, поможет специальная классификация.

На конгрессе, собранном в 1994 году ведущими мировыми гастроэнтерологами, предложили такую классификацию хронических форм заболевания:

аутоимунный;
хронические вирусные гепатиты B, C и D;
лекарственный;
холестатический – когда нарушен ток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку;
неясной этиологии.

В качестве основного принципа классификации выступает определение типа печеночной патологии по причинам и условиям болезни. Еще выделяют стадии активности хронического гепатита, фазы течения.

К недостаткам представленной классификации относят отсутствие алкогольного гепатита, а также неспецифического, хронического панкреатита. В классификации хронических гепатитов, предложенной в Лос-Анджелесе, нет разновидности заболевания G, открытой годом позднее.

До сих пор проблема классификации форм заболевания остается нерешённой. В традиционном делении нет различия причин заболевания, а также не учтена активность процесса поражения печени.

В международной классификации МКБ 10 выделяется наиболее полное деление гепатитов по разным группам.

Причины

Хронические вирусные формы вызываются вирусом гепатита B, C и D. Какие причины хронического гепатита вызывают аутоимунную форму, до сих пор не установлено. К таким заболеваниям наблюдается наследственная предрасположенность.

Одной из основных причин токсических гепатитов является злоупотребление алкоголем. Заболевание развивается и при длительном приеме медикаментов, имеющих гепатотоксичное действие (в основном это противотуберкулезные средства). Чтобы развился лекарственный гепатит, от времени начала курса лечения такими препаратами должно пройти от нескольких суток до нескольких лет. При наступлении фазы репликации (когда возбудитель наиболее активен), пациенты чувствуют слабость и быстро устают.

Классификация

Согласно решению конгресса наркологов, собранного в 1994 году в Лос-Анджелесе, выделяют разные подгруппы болезней.

По этиологии (происхождению):

Вирусный – в эту группу включены такие формы как B, C и D, а также гепатит неизвестного типа.
Аутоимунный – представляет собой прогрессирующее воспаление печёночной ткани неизвестного происхождения. В сыворотке крови обнаруживают антитела. Болезнь стремительно прогрессирует и ведет к циррозу, печёночной недостаточности и летальному исходу.
Медикаментозный (лекарственный) – является реактивным воспалением печени, вызванным приемом гепатотоксичных лекарственных средств. В число признаков этого вида хронического гепатита входит тошнота и рвота, потеря аппетита, темный цвет мочи и светлый кал. Диагностируют этот вид заболевания по УЗИ печени, определением уровня печеночных проб. Чтобы вылечить такой гепатит, отменяют препарат, вызывавший поражение печени, проводят дезинтоксикацию, назначают гепатопротекторы (они положительно влияют на функционирование печени).
Алкогольный гепатит.
Токсический – развивается в результате систематического приема небольших доз лекарственных препаратов. Время развития этого гепатита зависит от многих факторов, включающих состояние организма и даже экологическую обстановку.
Криптогенный (идиопатический) – это заболевание смешанной этиологии развивается не под действием вирусов, алкогольных напитков или медикаментов, и даже при отсутствии аутоимунных механизмов. Причина появления криптогенного гепатита не установлена. Этот диагноз представляет собой исключение, поскольку выявить его можно только при всестороннем обследовании пациента. Это заболевание выявляют в 10-25% всех случаев гепатита.

Различаются болезнь и по морфологическим проявлениям:

Хронический активный гепатит – его еще называют агрессивным. Он проявляется в разной степени активности – умеренная, резко выраженная, некротизирующая.
Персистирующий – при этом заболевании прогноз выздоровления является благоприятным.
Лобулярный – характеризуется очаговым отмиранием клеток печени.

Врожденным является цитомегаловирусный гепатит – проявляется у взрослых и детей.

По фазе течения:

период обострения – когда симптомы проявляются наиболее активно;
ремиссия – затухание симптомов.

Фазы заболевания отмечают в истории болезни.

Кроме хронического гепатита и другие болезни печени могут иметь похожие клинические и гистологические проявления:

первичный билиарный цирроз;
альфа-1-антитрипсинования печеночная недостаточность;
первичный селерозирующий холангит;
болезнь Вилсона-Коновалова.

Эти заболевания включены в данную подгруппу, поскольку они протекают хронически, а морфологические признаки имеют общие черты с аутоимунными и вирусными гепатитами.

Хронический паренхиматозный паротит представляет собой воспаление тканей поджелудочной железы. Это нарушает работу эндокринной и секреторной функций органа. Болезнь провоцируется разрушением печени.

Неверифицированный гепатит

Иногда не получается проверить (верифицировать) причины заболевания. В этом случае ставят диагноз хронический гепатит неуточнённого происхождения. Острые вирусные гепатиты неуточненной этиологии еще называют неверифецированными. Заболевание характеризуется воспалениями, способными перерасти в цирроз или рак печени.

Если обнаружен неверифицированный гепатит, сначала проводят общие мероприятия, такие как устранение вредных веществ – алкоголь, медикаменты, химикаты. Самое опасное последствие гепатита C – фиброз печени. В последующем хронический гепатит неуточненной этиологии провоцирует развитие цирроза.

Хронические гепатиты у детей

Хронические гепатиты у детей представляют собой диффузное воспаление печени, длящееся минимум на протяжении 6 месяцев. Обычно болезнь диагностируют в подростковом возрасте и до 20 лет. Однако проявляется она и у детей.

Часто хронический гепатит у детей определяют, когда он уже перешёл в цирроз. Болезнь начинает развиваться у ребенка в раннем детстве и протекает в скрытой форме, поэтому ее не удаётся выявить вовремя. Возможно улучшение прогноза, если вовремя определить наличие гепатита у детей.

Болезнь может быть диагностирована от 2 лет. Чаще заболевают девочки. Вначале врач может обнаружить поражение множества органов. Поэтому для постановки верного диагноза требуется провести биохимическое и иммунологическое обследование. При этом изучают печёночную ткань.

Различают 2 вида хронических вирусных гепатитов у детей:

хронический активный – сначала симптомы не наблюдаются, поэтому его очень сложно выявить;
персистирующий – клинические проявления могут отсутствовать на протяжении не одного года.

В последнем случае болезнь не прогрессирует, а прогноз является положительным.

Причинами хронического гепатита у детей являются разные факторы. Главная из них – заражение детей вирусом гепатита B. Определяют заболевание по антигену гепатита B. При обследовании некоторых детей обнаруживается, что их болезнь развилась без определённых причин (неуточненный гепатит).

В качестве причины развития болезни выделяют поражение печени такими препаратами:

нейролептики;
изониазид;
альфа-метил-допа.

Кроме того, заболевание может спровоцировать развитие такой наследственной патологии, как болезнь Вильсона-Коновалова.

В большинстве случаев гепатит развивается постепенно. Сначала проявляются системные признаки, или только печёночные. Однако в дальнейшем обе группы проявляют себя в равной степени. К системным признакам можно отнести:

сыпи;
артралгии – суставные боли;
маилгии – боли в мышцах;
лихорадку.

Среди печеночных признаков выделяют:

Пальмарная эритема – на ладонях наблюдается постоянное покраснение.
Развитие сосудистых звездочек – через кожу становятся видны небольшие участки капилляров, обычно такие зоны имеют небольшой диаметр.
Нарастающие реберные боли.
Краевая субикретичность склер – склеры становятся жёлтыми.
Печень и селезенка становятся больше.

Острое начало гепатита у детей развивается примерно в 1/3 всех случаев.

Печёночный синдром проявляется у пациентов с активной формой хронического гепатита. У 1/3 пациентов наблюдают желтуху и повышение билирубина (компонента желчи) в крови. Продолжительность желтухи доходит до 1 месяца. Кожные покровы желтеют.

С течением времени поверхность печени у детей покрывается бугорками. Впоследствии возможна лихорадка, поражение сердца и легких, сыпь.

Во время острого активного хронического гепатита у ребенка повышается температура. Она сохраняется на протяжении 20-30 суток. Ребенок может жаловаться на боли в сердце. Возможна тахикардия.

Нередко у ребёнка развивается диарея. В стуле можно заметить кровавые и гнойные примеси. Эти симптомы свидетельствуют о развитии язвенного колита (воспаление слизистой толстой кишки).

Отдельно стоит выделить цитомегаловирусный гепатит у новорождённых младенцев. Поражение печени в этом случае говорит о распространении инфекции по всему организму. Вирус передается через воздух, контакты с больным или носителем, при переливании крови.

Стадии активности

Патогенез болезни зависит от особенностей организма пациента и применяемых методов лечения. Стадии хронического гепатита характеризуют временное состояние процесса поражения печени и определяются в зависимости от степени фиброза. На его заключительном этапе развивается цирроз. Чтобы количественно оценить выраженность фиброза, используют такое деление:

0 – фиброз отсутствует;
1 – наблюдается слабый фиброз;
2 – фиброз умеренный;
3 – тяжелый фиброз;
4 – цирроз печени.

Во время болезни ремиссия чередуется с периодами обострений. Это определяет вариативность симптомов.

К примеру, во время неактивной стадии (ремиссии) больные чувствуют себя удовлетворительно. При переходе заболевания в стадию обострения отмечается слабость, кожный зуд, печеночные боли. Отмечаются боли в суставах и мышцах, кожный зуд.

У больных формой гепатита с высокой активностью основные симптомы более выражены как в стадии рецидивов (обострений), так и во время ремиссии. Активно протекающий процесс может свестись к утрате работоспособности. Болезнь протекает с желтухой и лихорадкой.

Симптомы

У больных проявляются различные симптомы хронического гепатита. При пальпации обнаруживается увеличенная печень. Пациент при этом чувствует тупую боль. Поскольку в крови и тканях организма накапливаются желчные кислоты, от больных поступают жалобы на брадикардию (редкое сердцебиение). Кроме того, появляются раздражительность, бессонница. Снижается аппетит, появляется тошнота, метеоризм. Пациент не переносит жирную пищу и алкогольные напитки, быстро утомляется.

Склеры и кожа становятся жёлтыми. Среди печеночных признаков выделяют расширенные капилляры (звёздочки). Они появляются на спине и щеках. Диагностируют увеличенную селезёнку. Возможны суставные боли при обострении.

Диагностика

Диагностика хронического гепатита проводится в клинике. Для этого применяют специальное оборудование. Для определения хронического гепатита проводят такие анализы:

Биохимический анализ крови. При этом обнаруживают повышенный уровень печеночных ферментов.
УЗИ печени. По результатам расшифровки этого исследования у больных обнаруживают воспалительные процессы.
Биопсия печени. Этот метод помогает выявить тяжесть воспалительных процессов, найти фиброз, определить причину заболевания.
Серологический анализ крови. Он позволяет выявить антитела к вирусам гепатита.
Иммунологическое исследование печени. Благодаря ему выявляются антитела к компонентам клеток органа.
Вирусологическое исследование: позволяет найти определённый вирус.

Такие методы исследования помогают разобраться, когда больному ставят диагноз хронического гепатита.

Лечение

Комплексное лечение хронического гепатита определяется исходя из тяжести заболевания. Оно включает несколько обязательных процедур:

Избавление от причины болезни (устранение вируса, вывод токсичных веществ из организма).
Восстановление печени.
Специально разработанная для больного диета.

На вирус воздействуют неспецифическими регуляторными белками. Они способны оказывать антифибротический и иммуномодулирующее действия. Если у пациента гепатит B, ему назначают ламивудин и интерферон-ɑ. Чтобы повысить резистентность (сопротивляемость) печени действию негативных факторов и ускорить ее регенерацию, используют специальные препараты – гепатопротекторы (хофитол, эссенциале, гептал).

Пациентам с хроническим гепатитом запрещается употреблять алкогольные напитки и препараты, разрушающие печень. На стадии обострения назначают диету с ограничением экстрактивных веществ, жирного мяса и рыбы. Из рациона убирают приправы, острые закуски, животные белки, копчености. Такие знания помогут понять, как вылечить заболевание.

Лучше свести физические нагрузки к минимуму. В период обострения больного госпитализируют.

Среди основных средств лечения выделяют гепатопротекторы – внутрь эссенциале и поливитамины, а также поддерживающе средство – оротат калия. Принимать эти медикаменты необходимо на протяжении 3 месяцев. Чтобы разобраться, как лечить заболевание, следует познакомиться с основными лекарственными средствами. Часто пациенты интересуются, может ли пройти сам такой недуг как хронический гепатит. Это заболевание требует тщательного лечения и врачебного сопровождения на протяжении всей жизни.

Чтобы восстановить пищеварение, принимают фенменты – фестал, панкреатин. Используют в лечении и биологические препараты бификол, лактобактерин. Больным хроническим гепатитом назначают антибиотики. Понять, что делать при обострении, можно только после посещения врача. Хороший прогноз возможен только при правильном лечении.

В качестве основного метода используют дезинтоксикационную терапию – внутривенно вводят гемодез по 400 мл на протяжении 3 суток. Кроме того, применяют раствор глюкозы и аскорбиновой кислоты. Чтобы разобраться, можно ли вылечить хронический гепатит, врач проводит полное обследование пациента.

Прогноз и профилактика

В качестве первичной профилактики вирусных необходимо соблюдать гигиенические рекомендации, санитарно-эпидемиологические меры, осуществлять санитарный надзор на предприятиях. Одним из основных методов является вакцинация. Профилактика других видов гепатитов заключается в умеренном употреблении спиртного, приеме лекарственных препаратов только по назначению врача, избегании токсических веществ. При проведении комплексных мероприятий можно защититься от заражения. В первую очередь проводят общий анализ крови. Это позволяет выявить антитела к вирусу.

Мерой вторичной профилактики является соблюдение специальной диеты, а также режима и рекомендаций врача. Требуется регулярно проходить обследования, контролировать клинические показатели крови. Больным хроническим гепатитом рекомендуется регулярно лечиться на курортах. Время от времени требуется проводить лабораторные обследования.

В индивидуальном порядке требуется следовать таким рекомендациям:

исключить случайные половые контакты без презерватива;
правильно питаться;
вовремя лечить инфекционные заболевания;
проходить консультации в гастроэнтерологии;
соблюдать правила личной гигиены.

Прогноз болезни зависит от стадии развития и её формы. Больные хроническим гепатитом наблюдаются у врача и следуют его рекомендациям пожизненно. При отсутствии своевременного лечения повышает риск летального исхода. Необходимо проводить исследование ферментов печени. Если пустить болезнь на самотек, возможно развитие цирроза печени.

Одним из распространенных и опасных поражений печени является цитомегаловирусный гепатит. Такое заболевание вызывает вирус герпеса. Протекает болезнь бессимптомно или имеет маловыраженную симптоматику в виде пожелтения кожных покровов, увеличения печени и селезенки, потемнения мочи. При проявлении цитомегаловирусной инфекции необходимо немедленно обратиться в больницу, пройти обследование и начать лечение, так как это грозит распространением инфекции по всему организму и заболеванием многих органов.

Что это за болезнь?

Цитомегаловирусный гепатит - заболевание печение, вызванное . Такое поражение печени считается выражением симптомов врожденного варианта цитомегаловирусной инфекции. Если вирус попал в организм человека, он находится в нем всю жизнь и становится очень активным при снижении защитных сил организма. При поражении печени таким вирусом происходит изменение клеток органа, нарушение его работы.

Диагностику при патологии сложно провести, так как очень много у заболевания сходств с другими болезнями.

Причины и тип течения заболевания

Вирус активизируется на фоне снижения защитных сил организма.

Главной причиной развития поражения печени является цитомегаловирус, который через плаценту от зараженной матери передается ребенку либо от человека через слюну, мочу и кровь. Попадает при переливании крови или трансплантации органов. Еще выделяют такие причины появления цитомегаловирусного гепатита:

снижение иммунитета;
наличие ВИЧ-инфекции;
лечение иммуноподавляющими препаратами;
наличие хронических болезней.

Особенности течения

При попадании вируса в организм иммунитет снижает его активность. В этом случае патология никак себя не проявляет. В другом случае патология может протекать в виде симптомов, похожих на мононуклеоз: болезненность в горле, длительный подъем температуры, сильная усталость. Внедряется вирус в организм через нос, рот, легкие, кишечник и половые органы. Затем вирус переходит в кровяное русло и размножается в лейкоцитах. При попадании в лимфоидную ткань, он долго существует в скрытой форме. Если иммунитет снижается, вирус активируется, и развивается яркая симптоматика болезни.

Виды заболевания и их симптомы

Острая форма заболевания

Активное распространение вируса нарушает работу печени.

Острая форма проявляется такими симптомами:

Преджелтушный период. У пациентов появляется снижение аппетита, интоксикация организма. Длительность фазы - от 3-х дней до недели.
Желтушный период. Происходит нарастание интоксикации, боли в животе, возникает желтушность кожных покровов и расстройство кишечника. Фаза длится от 2-х до 4-х недель.
Постжелтушный период. У пациентов отмечается нормализация самочувствия, печень и селезенка становятся нормальных размеров, лабораторные показали приходят в норму.

Хроническая форма

Если гепатит перешел в хроническую форму, он не проявляется особыми симптомами и заболевание в этом случае протекает вяло:

отсутствуют отличительные показатели в анализах;
выявляется развитие фиброза печени;
снижается интоксикация.

Врожденная форма

Заражение плода происходит в утробе матери.

Врожденная форма заболевания появляется при проникновении вируса через плаценту от матери ребенку. При этом у новорожденного может развиться билиарный цирроз, который является основной причиной летального исхода. Также цмв гепатит у малышей протекает в желтушной и безжелтушной форме. Сопутствующими факторами для развития гепатита у новорожденного являются:

нарушение развития нервной системы;
повышенный или пониженный тонус мышц;
появление судорог;
сниженные врожденные рефлексы.

Симптомы цитомегаловируса при врожденной форме:

отказ ребенка от груди;
носовые кровотечения;
появление геморрагической сыпи;
появление желтушности кожных покровов;
увеличение селезенки и печени.

Проявляется цитомегаловирус уже в первые дни жизни.

Желтушная форма болезни протекает в 2-х вариантах:

Благоприятно с выздоровлением.
Прогрессирование болезни и переход в билиарный цирроз печени, который часто приводит к смерти.

Цитомегаловирусная желтуха у новорожденных может не давать пожелтение кожных покровов. В таком случае симптоматика болезни маловыраженная, почти незаметна, и при этом у детей отмечается удовлетворительное состояние. При тщательном обследовании ребенка выявляется увеличение печени и селезенки, а в результатах анализов отмечается повышение показателей ферментов печени.

Другие виды

Еще выделяют приобретенную форму заболевания. Она может протекать в 2-х видах: остром и хроническом. Инкубационный период при остром течении длится от 2-х до 3-х месяцев. При этом заболевание может протекать в безжелтушном, легком, среднетяжелом и тяжелом виде. Острый период проявляется ярко выраженными симптомами, а при переходе в хронический вид заболевание характеризуется вялым течением и не имеет выраженной симптоматики.

Цитомегаловирусный гепатит - острая форма проявления цитомегаловирусной инфекции, приводящая к необратимым патологическим изменениям печеночной ткани и желчных путей. Заболевание не имеет четко выраженной эндемичной зоны, одинаково распространено во всех социальных группах. Как правило, не имеет собственных ярко выраженных симптомов, поэтому может быть принят за гепатит.

Природа заболевания

Возбудитель заболевания - цитомегаловирус (Cytomegalovirus hominis) - вирус герпеса человека V типа, HHV5, имеет несколько штаммов. Этот ДНК-вирус хорошо сохраняется при комнатной температуре, чувствителен к нагреванию и замораживанию. В настоящее время широко распространен. Согласно последним исследованиям, около 80% населения планеты имеют в крови специфические антитела. После поражения вирус может длительное время обитать в организме носителя, никак не проявляясь, и остается в ДНК человека на протяжении всей жизни.

Этиология

Люди с пониженным иммунитетом находятся в группе риска.

Цитомегаловирус поражает исключительно человека, особенно подвержены новорожденные и люди со сниженным иммунитетом. Обнаружить его можно, как правило, в секретах слюнных и слезных желез, носоглотки, половых органов и испражнениях. Основные пути передачи вируса:

бытовой;
воздушно-капельный;
половой;
при пересадке органов и переливании крови;
от матери к ребенку - внутриутробно и через молоко при кормлении.

Патогенез

HHV5-вирус при попадании в организм минует лимфатическую систему и сразу проникает в кровь. При этом он воздействует на Т-лимфоциты, подавляя иммунитет, и вызывает разрастание пораженных клеток за счет роста ядра и увеличения объема цитоплазмы. При гепатите цитомегаловирус встраивается в клетки желчных путей и печени (гепатоциты), превращая их в цитомегаллические. Вокруг таких клеток образуются очаги воспаления, именуемые мононуклеарными инфильтратами. За счет этого зарождается внутрипеченочный холестаз - уменьшение или прекращение выделения желчи с ее застоем в тканях печени. Часто ЦМВ-инфекция прогрессирует до развития некроза.

Сопутствующие заболевания и возможные осложнения

Есть большой риск развития пневмонии на фоне цитомегаловирусной инфекции.

ЦМВ-вирус провоцирует не только гепатит. Распространяясь через кровоток по всему организму, он повреждает селезенку, почки, легкие, спиной мозг и вызывает серьезные осложнения, нередко приводящие к летальному исходу. На фоне цитомегаловирусного гепатита возможно развитие пневмонии. Она характеризуется локализацией воспалительного процесса в обоих легких, сухим кашлем с возможной примесью крови. Еще одно распространенное осложнение - цитомегаловирусный ретинит - воспаление сетчатки глаза. Он проявляется в виде снижения остроты зрения и рези сперва в одном, а потом в обоих глазах. Некорректное лечение может привести к потере зрения. Поражая головной и спинной мозг, вирус вызывает менингоэнцефаллит. Это тяжелое острое заболевание порождает мигрени, судороги, паралич, психические расстройства, нередко заканчивается смертью.

Симптомы ЦМВИ

Учитывая, что латентная форма цитомегаловирусной инфекции более распространена, человек может не подозревать о наличии вируса в организме. Гепатит ЦМВ типа может протекать в острой или хронической форме. Острая форма заболевая, в свою очередь, имеет желтушный или безжелтушный характер. При безжелтушном течении больной страдает, прежде всего, от мононуклеозного синдрома, схожего на признаки ОРВИ, что проявляется:

упадком сил, сниженной работоспособностью;
головной болью;
повышенной температурой тела;
ростом лимфоузлов;
повышенным потоотделением.

Желтый оттенок кожи свидетельствует об острой цитомегаловирусной инфекции желтушного типа.

О желтушной форме заболевания свидетельствует, в первую очередь, изменение цвета кожных покровов и белка глаз, так называемая желтуха. Происходит окрашивание или обесцвечивание мочи и каловых масс, повышение уровня билирубина в крови, тяжесть или боли в правом подреберье. При пальпации наблюдается увеличение печени. Острая форма цитомегаловирусного гепатита проявляется в течение первых 2-3-х месяцев после заражения, затем самочувствие больного становится лучше, наблюдается уменьшение размеров печени. Однако при отсутствии должного лечения в инкубационный период, заболевание приобретает хронический характер. Такая тенденция наблюдается у 65% больных. В период ремиссии заболевание проявляется только в незначительном увеличении размера печени и селезенки.

Врожденный гепатит ЦМВ-типа

Цитомегаловирусный гепатит может быть и врожденным. Он возникает у новорожденных младенцев вследствие инфицирования матери на первом триместре беременности, диагностируется в первые месяцы жизни. Носит первично-хронический характер, как правило, не имеет ярко выраженной симптоматики. Наблюдается уплотнение структуры печени и стенок желчного пузыря, обструкция желчевыводящих путей. У младенцев, болеющих этим недугом, в разы повышается угроза развития фиброза и цирроза печени.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции и гепатита

Определить болезнь можно только с помощью комплекса лабораторной и инструментальной диагностики.

Поставить диагноз цитомегаловирусный гепатит могут только высококвалифицированные инфекционисты и гепатологи после тщательного изучения анамнеза и проведения нескольких лабораторных исследований. Для выявления в крови антител IgG и IgM используют серологический метод диагностики. Кроме этого показан биохимический анализ крови для изучения маркеров ЦМВИ и ферментов. У больных ЦМВ гепатитом наблюдается существенная гиперферментация. Эффективным лабораторным методом диагностики считается и метод ПЦР - полимеразная цепная реакция. Он позволяет выделить ДНК вируса в геноме носителя. Посредством цитологических исследований в моче могут быть выявлены цитомегаллические клетки. Окончательное подтверждение диагноза возможно зачастую после проведения биопсии печени. Патологические гепатоциты принимают форму «совиного глаза», в них видны специфические включения.

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи.

ИВАНОВА ЮЛИЯ НИКОЛАЕВНА

Цитомегаловирусный гепатит у детей

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель :

доктор медицинских наук,
профессор Смирнов Андрей Викторович

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук,
профессор Филин Вячеслав Александрович

доктор медицинских наук,
профессор Боковой Александр Григорьевич

Ведущая организация :

Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

Защита состоится «11» октября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования .

Поражения печени продолжают занимать значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения. Не вызывает сомнения тот факт, что одной из ведущих причин поражения печени у детей и взрослых являются инфекционные агенты. Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики инфекционных заболеваний показало, что этиологическая структура инфекционных поражений печени не ограничивается вирусами гепатитов А, В, C, D, Е, G, TTV. Накопленные в настоящее время данные клинико-морфологических, биохимических и вирусологических исследований свидетельствуют об участии цитомегаловируса в развитии острого и хронического гепатита. Поражение печени может формироваться при врожденной и приобретенной цитомегаловирусной инфекции, имея как острое, так и хроническое течение. Однако, многие эпидемиологические, клинические, иммунопатогенетические аспекты цитомегаловирусного поражения печени до сих пор остаются не изученными. В настоящее время нет единого подхода к классификации цитомегаловирусного гепатита, нет данных о частоте тех или иных клинических форм заболевания, не изучены клинические проявления и особенности течения и не разработаны диагностические критерии различных форм цитомегаловирусного гепатита. Это тормозит разработку единых рекомендаций по ведению данной категории пациентов. Недостаточная изученность этого заболевания и несвоевременная его диагностика приводят к ухудшению прогноза у больного, препятствуя назначению адекватной и своевременной терапии.

Таким образом, в настоящее время актуальными представляются исследования, посвященного изучению клинико-лабораторных проявлений разных клинических форм цитомегаловирусного гепатита и особенностей течения этого заболевания, разработке критериев диагностики для дифференцированного подхода к лечению и катамнестическому наблюдению больных с данной патологией.

Цель исследования:

изучить клинико-лабораторные проявления и особенности течения цитомегаловирусного гепатита у детей.

Задачи исследования:

Изучить клинико-лабораторные проявления и исходы острого приобретенного цитомегаловирусного гепатита у детей.
Изучить клинико-лабораторные проявления и особенности течения хронического приобретенного цитомегаловирусного гепатита у детей.
Изучить клинико-лабораторные проявления и особенности течения врожденного хронического цитомегаловирусного гепатита у детей без пороков развития желчевыводящих путей.
Изучить клинико-лабораторные проявления и особенности течения врожденного хронического цитомегаловирусного гепатита у детей с пороками развития желчевыводящих путей.

Научная новизна.

Установлено, что цитомегаловирус в ряде случаев может вызывать острый и хронический гепатит как приобретенного, так и врожденного характера, сочетающийся у некоторых детей с пороками развития желчевыводящих путей.

Гепатотропность цитомегаловируса подтверждается обнаружением в гепатоцитах больных ДНК CMV методом полимеразной цепной реакции и позднего антигена цитомегаловируса (CMV-LA) методом иммуногистохимии с использованием моноклональных антител (клон QB1/06).

Впервые детально описаны клинико-лабораторные проявления острого приобретенного цитомегаловирусного гепатита, хронического приобретенного и врожденного цитомегаловирусного гепатита у детей с пороками и без пороков развития желчевыводящих путей.

Впервые изучены особенности течения и исходы при различных формах цитомегаловирусного гепатита у детей.

Практическая значимость.

Выявлены варианты течения цитомегаловирусного гепатита у детей, изучены их клинические проявления, особенности течения и исходы.

Определен необходимый комплекс обследований детей с острым и хроническим цитомегаловирусным гепатитом.

Разработана тактика совместного ведения педиатрами, инфекционистами и хирургами больных с врожденным цитомегаловирусным гепатитом, сочетающимся с пороками развития желчевыводящих путей.

Положения, выносимые на защиту.

Цитомегаловирус способен оказывать гепатотропное действие, приводя в ряде случаев к формированию острого и хронического гепатита у детей.

Цитомегаловирусный гепатит может иметь как приобретенный, так и врожденный характер, сопровождаясь у части больных пороками развития желчевыводящих путей.

Клинико-лабораторные проявления цитомегаловирусного гепатита у детей не имеют принципиальных отличий от таковых при вирусных гепатитах другой этиологии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертации внедрены в практику работы ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава (РДКБ), ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы. Основные положения работы используются при проведении учебных занятий и чтении лекций на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО ргму, кафедре инфекционных болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО ргму, а также включены в методические пособия для студентов, интернов, ординаторов и врачей.

Апробация.

Материалы диссертации были доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО ргму, кафедры инфекционных болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО ргму ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава, инфекционной секции Московского Городского отделения Союза Педиатров России, 2006 г., VI конгрессе детских инфекционистов России (г. Москва, 2007 г.), VII конгрессе детских инфекционистов России (г. Москва, 2008 г.), VIII конгрессе детских инфекционистов России (г. Москва, 2009 г.).

Публикации.

Объём и структура работы .

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения и указателя литературы, включающего 121 отечественный и 228 иностранный источник. Диссертация изложена на 179 стр. машинописного текста, содержит 9 выписок из истории болезни, 22 таблицы и 28 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО ргму Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (зав. кафедрой – академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук В.Ф. Учайкин) в 2004-2008 гг. Клиническое наблюдение за больными проводили на базе ГУ Российской детской клинической больницы (РДКБ) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию – главный врач профессор, доктор медицинских наук Н.Н. Ваганов.

Всего под нашим наблюдением находилось 114 детей с цитомегаловирусным гепатитом в возрасте от 1 мес. до 16 лет. Из них в возрасте до 1 года было 94 (82,5 %) ребенка, от 1 до 3 лет – 9 (7,9 %) детей, от 3 до 7 лет – 4 (3,5 %) детей и старше 7 лет – 7 (6,1 %) детей. Среди пациентов с цитомегаловирусным гепатитом было 55 (48,2 %) мальчиков и 59 (51,8 %) девочек.

При анализе клинических данных использовали классификацию вирусных гепатитов у детей, предложенную Н.И. Нисевич (1999 г.). Диагноз заболевания устанавливали на основании клинико-эпидемиологических данных, результатов биохимического обследования, ультразвукового сканирования печени. При постановке диагноза использовали современные методы серологической и вирусологической диагностики вирусных гепатитов.

Врожденную цитомегаловирусную инфекцию диагностировали при выявлении у больных маркеров цитомегаловирусной инфекции (anti-CMV Ig M и anti-CMV Ig G, ДНК CMV в крови) сразу же после рождения или на первом месяце жизни ребенка и при обнаружении маркеров цитомегаловирусной инфекции у матери.

О приобретенном характере цитомегаловирусной инфекции свидетельствовало обнаружение маркеров цитомегаловирусной инфекции (anti-CMV Ig M и anti-CMV Ig G, ДНК CMV в крови) с конца первого месяца жизни ребенка при отсутствии маркеров цитомегаловирусной инфекции у матери (Учайкин В.Ф., 1998 г.).

Диагноз острого цитомегаловирусного гепатита устанавливали при выявлении у больных с клиникой острого вирусного гепатита маркеров острой фазы цитомегаловирусной инфекции (anti-CMV Ig M, ДНК CMV) при отсутствии маркеров острой фазы герпетических инфекций I, II, VI типа, Эпштейна-Барр вирусной инфекции, вирусных гепатитов А, В, С, D, G, TTV, энтеровирусной инфекции и токсоплазмоза.

Хронический цитомегаловирусный гепатит диагностировали при наличии клинико-лабораторной симптоматики гепатита продолжительностью более 6 месяцев, выявлении антител к цитомегаловирусу (anti-CMV Ig M и anti-CMV Ig G) в сыворотке крови, обнаружении ДНК CMV в крови и в ткани печени методом полимеразной цепной реакции, обнаружении позднего антигена CMV (CMV-LA) в ткани печени методом иммуногистохимии с использованием моноклональных антител (клон QB1/06) и при отсутствии маркеров герпетических инфекций I, II, VI типов, Эпштейна-Барр вирусной, вирусных гепатитов А, В, С, D, G, TTV, энтеровирусной инфекции и токсоплазмоза, а так же при исключении всех иных причин, способных привести к хроническому поражению печени (врожденная патология сосудов печени и селезенки, дефицит альфа-1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова и др.) (Учайкин В.Ф., 1998 г.).

В настоящее время общепризнанной является классификация хронического гепатита (Desmet V. et. al., 1995), в основу которой положены морфологические признаки хронических гепатитов. Тяжесть состояния, ранний возраст обследованных нами больных, а так же высокая степень риска возникновения ряда серьезных осложнений не позволили провести пункционную биопсию печени, и, следовательно, осуществить морфологическое исследование печеночной ткани, у всех больных. В связи с этим, учитывая клинический опыт кафедры, нами были выработаны критерии (Учайкин В.Ф. и др., 2000 г.), на основании которых осуществлялась диагностика различных форм хронического цитомегаловирусного гепатита. Активность аминотрансфераз использовалась как ориентировочный критерий степени активности хронического гепатита. Уровень других сывороточных энзимов (щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы), а также показатели альбумина, протромбинового индекса при хроническом гепатите обычно изменены нерезко и значительно ухудшаются при циррозе печени. Поэтому указанные тесты не использовались для оценки степени активности хронического гепатита как недостаточно информативные (Учайкин В.Ф. и др., 2000 г.).

Стадии хронического гепатита отражают его динамику, тенденции к регрессу или прогрессированию. Гистологическая оценка стадий хронического гепатита основывается на выраженности фиброза (Учайкин В.Ф. и др., 2000 г.).

Выделяют 5 стадий хронического гепатита или вариантов фиброза:

1. Нет фиброза;

2. Слабо выраженный фиброз;

3. Умеренный фиброз;

4. Тяжелый фиброз;

5. Цирроз.

В оценке степени фиброзирования использовались результаты ультразвукового сканирования печени. Мы использовали следующие ультразвуковые критерии стадий фиброзирования при хроническом гепатите, полученные на нашей кафедре (Таблица 1).

Таблица 1. Ультразвуковые критерии стадий фиброза печени

при хроническом гепатите у детей

СТЕПЕНЬ ФИБРОЗА	УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ
Нет фиброза	Печень не увеличена. Контур печени ровный. Паренхима однородная (гомогенная) во всех отделах, низкой эхогенности. Сосуды воротной системы не расширены.
Легкий (слабовыраженный) фиброз	Печень слабо увеличена. Контур печени ровный. Паренхима однородная, равномерно или только в перипортальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур серого цвета (высота отраженных сигналов до 1/3 от максимума). Сосуды воротной системы не расширены.
Умеренный фиброз	Печень увеличена. Контур печени ровный. Паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелкоочаговых разноплотных структур светло-серого и белого цвета (высота отраженных сигналов до 1/2 от максимума). Сосуды воротной системы, как правило, не расширены. В нижних отделах отмечается ослабление УЗ-сигнала.
Тяжелый (выраженный) фиброз	Печень слабо увеличена за счет правой доли. Контур печени ровный. Паренхима равномерно уплотнена за счет мелкоочаговых структур большой плотности с преобладанием белого цвета (высота отраженных сигналов до 2/3 от максимума). Выявляются тонкие междолевые септы, утолщение и уплотнение капсулы. Сосуды воротной системы несколько расширены, с периваскулярной реакцией. В нижних отделах отмечается умеренное ослабление УЗ-сигналов.
Цирроз	Печень слабо увеличена за счет правой доли. Контур печени часто неровный. Капсула плотная. Паренхима равномерно уплотнена во всех отделах печени за счет мелко-, средне-, и/или крупноочаговых структур в основном белого цвета (высота отраженных сигналов от 2/3 до максимума). В нижних долях – резко ослаблен ультразвуковой сигнал. Выявляются толстые и плотные междолевые септы. Плохо визуализируются желчевыводящие протоки среднего калибра. Сосуды воротной и селезеночной вен расширены, извиты, видны коллатерали, часто множественные (ангиоматозная трансформация). В стадии печеночно-клеточной недостаточности – асцит.