НА КАФЕДРЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Медицинская карта стоматологического больного
Основным документом учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного форма 043–у, утвержденная приказом МЗ СССР № 1030 от 04.10.1980г.
Медицинская карта (карта амбулаторная или история болезни) – обязательный документ врачебного поликлинического приема, выполняющий следующие функции:
является планом для тщательного обследования пациента;
регистрирует данные анамнеза, клинического и параклинических методов обследования больного, отражая состояние органов и тканей его полости рта;
фиксирует план и этапы лечения, изменения, наступившие в состоянии пациента;
дает возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в разное время;
предоставляет данные для научных исследований;
является юридическим документом, рассматривающимся в различных конфликтных ситуациях, в том числе, в судебных инстанциях.
Медицинская карта утвержденной формы выпускается, как правило, типографским способом. В настоящее время в клиниках практикуется использование формализованного компьютерного варианта амбулаторной карты, но с условием обязательного дублирования на бумажных носителях.
Медицинская карта (учетная форма 043–у) включает в себя:
паспортную часть , которая заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента в клинику;
медицинскую часть , которая заполняется непосредственно врачом и включает:
- стоматологический статус (внешний осмотр, осмотр полости рта);
- данные проведенных дополнительных исследований (например, электроодонтометрия, рентгенография);
- диагноз (основной стоматологический, отражающий морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы; сопутствующий стоматологический; сопутствующий соматический);
- план лечения, включающий, при необходимости, подготовительные мероприятия (санационные и специальные) и собственно методы ортопедического лечения;
- дневник лечения.
Написание истории болезни пациентов в клинике ортопедической стоматологии должно быть основано на последовательном, достаточно подробном, грамотном и аккуратном заполнении всех граф амбулаторной карты стоматологического больного, чтобы любой читающий ее мог понять содержание записей.
Особенности написания истории болезни пациентов
с дефектами твердых тканей зубов
^ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
ОПРОС
при дефектах твердых тканей передней группы зубов – проблемы эстетического характера, обусловленные врожденными или приобретенными дефектами поверхности и цвета тканей зубов, изменением их формы или положения в зубном ряду, разрушением или полным отсутствием коронковой части и др.;
при разрушении коронок жевательной группы зубов – нарушение функции жевания;
при значительном разрушении большого количества зубов – изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области височно-нижнечелюстного сустава;
в отдельных случаях – повышенная чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при клиновидных дефектах).
Графа «Перенесенные и сопутствующие заболевания» - вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на выбор материалов для изготовления протезов, на сроки начала протезирования, на этапность планируемого лечения, на выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов. Так, для проведения анестезии пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы анестезирующее средство не должно содержать адреналин.
Графа «Аллергологический анамнез» у пациента выясняют, были ли какие-либо аллергические реакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и др., применялась ли ранее анестезия, и отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения.
Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным описанием его в медицинской карте.
В понятие «стоматологический статус» входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта.
При описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:
признакам изменения пропорций – уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенной стираемостью твердых тканей зубов;
характеру движений нижней челюсти;
характеру движений головок височно-нижнечелюстных суставов (что определяется пальпаторно).
При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула, представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо – на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб челюсти. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая – соответствующий зуб.
^ Пример:
П с R ШтЗ П К К
18 17 16 15 14 13 12 11 ! 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 ! 31 32 33 34 35 36 37 38
С П п К К
В зубной формуле, в соответствии с условными обозначениями, отмечаются все зубы (^ П – запломбированные; С – с кариозными полостями, R – со значительно илиполностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (1, П, Ш, 1У ), зубы с наличием ортопедических конструкций (К –искусственные коронки, ШтЗ – штифтовый зуб) и пр.
Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описывается состояние маргинального пародонта, в частности, изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне– и внутриальвеолярной частей зуба.
Пример:
16 – на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание нарушено, оголение шейки зуба, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.
14 – на медиальной поверхности кариозная полость небольших размеров, зондирование полости безболезненное.
13 – отмечается полное отсутствие коронковой части зуба, корень выступает над уровнем десны на 0,5-1,0мм, стенки корня достаточной толщины, плотные, без пигментации, корень устойчив, перкуссия безболезненная, маргинальная десна без признаков воспаления, плотно охватывает шейку зуба.
11 – искусственная металлопластмассовая коронка, пластмассовая облицовка изменена в цвете, отмечается гиперемия маргинального края десны.
21 – коронковая часть изменена в цвете, скол медиального угла режущего края, зуб устойчив, находится в зубной дуге, перкуссия безболезненная.
26, 27, 37, 36 – искусственные цельнометаллические коронки в удовлетворительном состоянии, плотно охватывают шейки зубов, маргинальная десна без признаков воспаления.
31, 32, 41, 42 – зубные отложения, незначительная гиперемия десневого края.
45 – на окклюзионной поверхности пломба удовлетворительного качества, краевое прилегание пломбы не нарушено, перкуссия безболезненная.
46 – на окклюзионной поверхности пломба больших размеров, измененная в цвете, при зондировании определяется нарушение краевого прилегания, скол медиального язычного бугорка, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.
В графе «Прикус» записывают данные о характере взаимоотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии, глубине перекрытия в переднем отделе и выявленной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.
Пример: Прикус ортогнатический. Коронки верхних передних зубов перекрывают нижние зубы более чем на 1/3. Нарушение поверхности смыкания зубных рядов за счет выдвижения 46 зуба относительно окклюзионной поверхности на 1,5 мм (или на ¼ высоты коронки). Отмечается гипертрофия альвеолярного отростка в области 46, оголение шейки зуба.
В графу «Данные дополнительных методов исследования » заносятся результаты рентгенологических исследований с подробным описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому лечению. При «чтении» рентгеновских снимков оценивается и описывается состояние тени зуба по следующей схеме:
состояние коронки – наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба;
характеристика полости зуба – наличие тени пломбировочного материала, инструментов, дентиклей;
состояние корней: количество, форма, величина, контуры;
характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;
оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;
состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;
состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации, формы, размеров и характера контура;
оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок – высота, состояние замыкательной компактной пластинки.
^ Пример:
На внутриротовых рентгеновских снимках удовлетворительного качества:
16 – определяется изменение положения зуба относительно рядом стоящих (выдвижение на 1,5мм по отношению к окклюзионной поверхности), в коронковой части зуба – интенсивная тень пломбировочного материала, близко расположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, атрофия межзубных перегородок до 1/3 длины корней
13 – отсутствие коронковой части, в корневом канале на всем протяжении канала до верхушки корня однородная интенсивная тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель не расширена, изменения в периапикальных тканях отсутствуют.
11 – в области коронковой части проецируется интенсивная тень металлического каркаса искусственной коронки, в канале корня до ½ его длины прослеживается интенсивная тень металлического проволочного штифта. В верхушечной трети канала корня тень пломбировочного материала не определяется. Равномерное расширение периодонтальной щели. В области верхушки корня очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами в виде «языков пламени».
21 – скол медиального угла режущего края коронковой части, в корневом канале интенсивная тень пломбировочного материала с дефектами наполнения. Изменений в периапикальных тканях не выявлено.
46 – в области коронки зуба тень пломбировочного материала, близко расположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, каналы корней свободны от пломбировочного материала. В периапикальных тканях изменений нет.
32, 31, 41, 42 – патологии твердых тканей не выявлено, межзубные перегородки снижены до 1/3 длины корней, отмечается отсутствие замыкательных компактных пластинок, вершины имеют «фестончатый» вид.
В этой же графе описываются данные электроодонтодиагностики и других методов обследования (например, результаты томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с признаками снижающегося прикуса).
На основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируется диагноз . Соответственно, графа «диагноз» в медицинской карте заполняется только после полного обследования пациента.
При оформлении диагноза необходимо выделить:
основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;
сопутствующие заболевания стоматологические;
сопутствующие заболевания общие.
Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ –10 С.
При формулировании основного диагноза в первую очередь выделяют морфологические изменения зубочелюстной системы с указанием этиологического фактора (например, частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения ).
В отдельных случаях основному заболеванию (в приведенном примере частичному дефекту коронковой части 46 зуба ) могут сопутствовать осложнения, в частности, в виде деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов (изменение положения 16 зуба – зубоальвеолярное удлинение 1 степени П-а формы в области 16 зуба), что также должно быть отражено в диагнозе.
В приведенном примере морфологическая часть основного диагноза формулируется следующим образом:
«Полный дефект коронковой части 13 зуба кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки 12 зуба. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей 21 зуба травматического происхождения Частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения, осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти – зубоальвеолярным удлинением 1 степени П-а формы в области 16 зуба».
Второй составляющей основного диагноза является функциональная часть, характеризующая нарушения функции, движения нижней челюсти. Например, «Эстетическая недостаточность зубного ряда верхней челюсти», «Функциональная недостаточность зубного ряда нижней челюсти », «Блокирование движений нижней челюсти».
В приведенном примере полная формулировка основного диагноза выглядит следующим образом:
«Полный дефект коронковой части 13 зуба кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки 12 зуба. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей 21 зуба травматического происхождения Частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения, осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти – – зубоальвеолярным удлинением 1 степени П-а формы в области 16 зуба. Функционально-эстетическая недостаточность зубных рядов, блокирование движений нижней челюсти в передней окклюзии».
В сопутствующий стоматологический диагноз выносится вся выявленная стоматологическая патология, лечением которой будут заниматься терапевты-стоматологи, хирурги-стоматологи, ортодонты (например, кариес, хронический периодонтит, гингивит, пародонтит, заболевания слизистой оболочки полости рта и др.).
Пример : «^ Глубокое резцовое перекрытие. Хронический локализованный катаральный гингивит в области зубов 11, 32, 31, 41, 42. Кариес зубов 14, 47».
В сопутствующем соматическом диагнозе отмечаются соматические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.
В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения , который, кроме собственно ортопедического лечения дефекта твердых тканей зуба, может включать предварительную подготовку полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению включает общие (санационные) и специальные мероприятия (терапевтические, хирургические, ортопедические, ортодонтические).
Санационные мероприятия проводятся в том случае, если в сопутствующем стоматологическом диагнозе указано на наличие зубов, подлежащих лечению (кариес, хронический периодонтит), на заболевания тканей пародонта (зубные отложения, гингивит, пародонтит в стадии обострения), на заболевания слизистой оболочки полости рта и др.
Пример : «Пациент направлен на санацию полости рта перед протезированием: лечение зубов 14, 17, удаление зубных отложений, лечение гингивита. Рекомендована профессиональная гигиена полости рта».
Специальная подготовка зубов проводится по протетическим показаниям и необходима для более эффективного ортопедического лечения и исключения возможности развития осложнений после лечения.
Перед ортопедическим лечением дефектов твердых тканей зубов чаще остальных проводятся специальные терапевтические мероприятия подготовки зубов, среди которых следует отметить:
перепломбировку корневых каналов;
депульпирование зубов, планируемых под ортопедическую конструкцию (например, при необходимости радикального препарирования зубов с широкой полостью, при наклонах или вертикальном перемещении зубов);
подготовку корневых каналов под штифтовые конструкции (распломбировка каналов корней).
Конечной целью ортопедического лечения дефектов твердых тканей является восстановление:
анатомической формы коронки зуба;
единства зубного ряда;
утраченных функций и эстетики.
В связи с этим в графе «План лечения» должны быть указаны конструкции зубных протезов, с помощью которых будет реализована цель ортопедического лечения.
^ Пример:
«Восстановить анатомическую форму коронковой части
зуба 16 – литой цельнометаллической коронкой;
зубов 13, 11 – металлокерамическими коронками на литых культевых
штифтовых вкладках;
зуба 21 – металлокерамической коронкой;
зуба 46 – литой цельнометаллической коронкой на литой культевой штифтовой вкладке.
При необходимости проведения специальной подготовки зуба к протезированию планируемые мероприятия также должны быть подробно прописаны в графе «План лечения».
Пример:
С целью устранения деформации окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти рекомендовано депульпировать 16 зуб с последующим его сошлифовыванием (укорочением) и восстановлением его формы литой цельнометаллической коронкой.
Восстановить анатомическую форму коронки 13 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку (распломбировкой на 2/3 длины).
Восстановить анатомическую форму коронковой части 11 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной ревизией, перепломбировкой и подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку.
Восстановить анатомическую форму коронковой части 21 зуба металлокерамической коронкой с предварительной перепломбировкой корневого канала с применением стекловолоконного штифта.
Восстановить анатомическую форму коронки 46 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и литой цельнометаллической коронкой с предварительным депульпированием зуба и подготовкой каналов под литую культевую штифтовую вкладку.
Пациент должен быть информирован врачом о всех возможных вариантах зубного протезирования и наиболее оптимальном методе лечения в данной клинической ситуации, о планировании лечения (в том числе, о необходимости подготовки полости рта к протезированию по ортопедическим показаниям). В истории болезни должна быть сделана соответствующая запись (желательно, самим пациентом и с его подписью) следующей формулировки: «С вариантами протезирования ознакомлен, с планом протезирования (в том числе, с планом подготовки к протезированию) согласен».
В разделе «Дневник » описываются клинические этапы ортопедического лечения с указанием даты приема пациента и даты следующей явки на прием. Приводим примеры заполнения «Дневника» в зависимости от конструкции зубного протеза при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов.
| Дата | Дневник | Фамилия лечащего врача | |
| ^ Ортопедическое лечение с применением металлической штампованной коронки | |||
| 27.02.09 | Препарирование 27 зуба под металлическую штампованную коронку. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом ) и вспомогательного оттиска с нижней челюсти альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ). Явка 01.03.09. | Подпись | |
| 01.03.09 | Припасовка металлической штампованной коронки на 27 зуб. Замечаний нет. Явка 02.03.09 | Подпись | |
| 02.03.09 | Окончательная припасовка и фиксация металлической штампованной коронки на 27 зуб фосфат-цементом (например, Уницемом ). Даны рекомендации. | Подпись | |
| ^ Ортопедическое лечение с применением пластмассовой коронки | |||
| 27.02.09 | Препарирование 21 зуба под пластмассовую коронку. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом Кромопаном ) с нижней челюсти. Выбор цвета пластмассы по шкале расцветок пластмассы «Синма» (например, цвет №14). Явка 01.03.09 | Подпись | |
| 01.03.09 | Припасовка пластмассовой коронки с коррекцией окклюзионных отношений и фиксация ее на 21 зуб стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | Подпись | |
| ^ Ортопедическое лечение с применением комбинированной металлопластмассовой коронки по Белкину | |||
| 27.02.09 | Под инфильтрационной анестезией 0,5 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 11 зуба под металлическую штампованную коронку. Получение двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти. Явка 01.03.09 | Подпись | |
| 01.03.09 | Припасовка металлической штампованной коронки на 11 зуб. Под инфильтрационной анестезией 0,7 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведена дополнительная препаровка режущего края вестибулярной и апроксимальных поверхностей 11 зуба. Получение отпечатка культи 11 зуба в коронке, заполненной воском. Получение однофазного оттиска с зубного ряда верхней челюсти с припасованной металлической коронкой силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ). Выбор цвета пластмассовой облицовки по шкале расцветок пластмассы «Синма» (например, цвет № 14 + 19). Явка 03.03.09. | Подпись | |
| 03.03.09 | Окончательная припасовка металлопластмассовой коронки и фиксация ее на 11 зубе стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | Подпись | |
| ^ Ортопедическое лечение с применением литой цельнометаллической коронки | |||
| 27.02.09 | Под проводниковой анестезией 1,0 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 37 зуба под литую цельнометаллическую коронку. Ретракция десны механохимическим способом с помощью ретракционной нити с пропиткой эпинефрином. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти. Явка 04.03.09. | Подпись | |
| 04.03.09 | Проверка качества литой цельнометаллической коронки, припасовка ее на культю 37 зуба с коррекцией окклюзионных отношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Явка 06.03.09. | Подпись | |
| 06.03.09 | Окончательная припасовка литой цельнометаллической коронки и ее фиксация на 37 зубе стеклоиономерным цементом (например, Фуджи) . Даны рекомендации. | Подпись | |
| ^ Ортопедическое лечение с применением металлокерамической коронки | |||
| 27.02.09 | Под инфильтрационной анестезией 1,3 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 11, 21 зубов под металлокерамические коронки. Ретракция десны с помощью ретракционных нитей с пропиткой. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти. Припасовка и фиксация стандартных временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 04.03.09. | Подпись | |
| 04.03.09 | Припасовка литых металлических колпачков на опорных 11, 21 зубах. Выбор цвета керамического покрытия по шкале расцветок «Хромаскоп». Фиксация временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 06.03.09. | Подпись | |
| 06.03.09 | Проверка конструкции и припасовка металлокерамических коронок на 11, 21 зубы. Коррекция окклюзионных соотношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Фиксация временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 07.03.09. | ||
| 07.03.09 | Окончательная припасовка и фиксация металлокерамических коронок на опорных 11, 21 зубах стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | ||
| ^ Ортопедическое лечение с применением искусственной коронки на литой культевой штифтовой вкладке, изготовленной прямым способом | |||
| 27.02.09 | Препаровка культи 13 зуба. Подготовка корневого канала. Моделирование штифтовой вкладки воском Лавакс . Временная пломба из водного дентина. Явка 04.03.09. | Подпись | |
| 04.03.09 | Припасовка и фиксация литой культевой штифтовой вкладки в канале корня 13 зуба фосфат – цементом (например, Унифасом ). Явка 05.03.09. | Подпись | |
| 05.03.09 | Дополнительная препаровка культи 13 зуба. Ретракция десны с помощью ретракционной нити с пропиткой эпинефрином. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом ) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном ) с нижней челюсти для изготовления металлокерамической коронки на 13 зуб. Припасовка и фиксация стандартной временной провизорной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 09.03.09. | Подпись | |
| 09.03.09 | Проверка конструкции и припасовка литого металлического колпачка на культю 13 зуба. Выбор цвета керамического покрытия по шкале расцветок «Хромаскоп». Фиксация временной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 12.03.09. | ||
| 12.03.09 | Проверка конструкции и припасовка металлокерамической коронки на 13 зуб. Коррекция окклюзионных отношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Фиксация временной провизорной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 13.03.09. | ||
| 13.03.09 | Окончательная припасовка и фиксация металлокерамической коронки на культе 13 зуба стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | Подпись | |
| ^ Ортопедическое лечение с применением искусственной коронки на литой культевой штифтовой вкладке, изготовленной косвенным способом | |||
| 27.02.09 | Препаровка культи 26 зуба. Подготовка корневых каналов. Введение корригирующей силиконовой оттискной массы (например, Спидекс ) в корневые каналы с помощью каналонаполнителя. Получение двухфазного оттиска с отпечатками корневых каналов силиконовыми оттискными массами Спидекс. Временная пломба из водного дентина. Явка 04.03.09. | Подпись | |
| 04.03.09 | Припасовка разборной культевой штифтовой вкладки со скользящим штифтом в корневых каналах 26 зуба, ее фиксация стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Явка 05.03.09. | Подпись | |
| 05.03.09 | Дополнительная препаровка культи 26 зуба. Ретракция десны с помощью ретракционной нити с пропиткой. Получение рабочего двухфазного оттиска с верхней челюсти силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом ), вспомогательного – с нижней альгинатной оттискной массой (например, Ортопринтом ) для изготовления литой цельнометаллической коронки на культю 26 зуба. Явка 06.03.09. | Подпись | |
| 09.03.09 | Проверка конструкции и припасовка литой цельнометаллической коронки на культе 26 зуба. Коррекция окклюзионных отношений. Замечаний нет. Явка 07.03.09. | ||
| 11.03.09 | Окончательная припасовка и фиксация литой цельнометаллической коронки на искусственной культе 26 зуба стеклоиономерным цементом (например, Фуджи ). Даны рекомендации. | ||
Заключительный раздел истории болезни стоматологического больного «Эпикриз» заполняется по определенной схеме:
Пациент (Ф.И.О.) 27.02.09г. обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на _______________________________________.
На основании данных обследования был поставлен диагноз: _________________________________________________________________.
Проведено ортопедическое лечение _____________________________
____________________________________________________________
Анатомическая форма коронок зубов, целостность зубного ряда верхней челюсти, утраченные функции и эстетическая норма восстановлены.
Завершает историю болезни подпись врача и, желательно, заведующего отделением.
ВАРИАНТЫ ЗАПИСИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПОКАЗАНО УДАЛЕНИЕ ЗУБА И ДРУГИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ
Обострение хронического периодонтита
Пример 1.Местные изменения. При внешнем осмотре изменении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете изменен, перкуссия его болезненна. В области верхушек корней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломбирован до верхушки, щечные корни - на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.
Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .
а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром новокаина -5 мм или 1% р-ром тримеканна - 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида - 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.
б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (8 7 6 | 6 7 8 ), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.
в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5 ). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.
г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5).
д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (3 2 1 | 1 2 3
). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
Острый гнойный периодонтит
Пример 2.Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.
История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 - имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.
Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».
а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.
б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.
Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.
Острый гнойный периостит
Пример 3.Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой области, повышение температуры тела.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.
История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 3 |; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена , безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 3 | - коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 4 3 2| значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.
Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 4 3 2| »
Пример 4.
Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной области; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти , общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.
История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.
Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно . Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.
Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».
Запись ортопедического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей
Под инфильтрационной (или проводниковой- в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области 43,42,41.
(указать формулу зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).
Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.
Стандарты оформлениям карт (Москва)
1).Средний кариес:
Жалобы: на кратковременные боли от холодного, сладкого в.....(формула зуба)
Объективно: на…..(название) поверхности.....(формула зуба) кариозная
полость ….. класса по Блэку, выполненная размягченным дентином. Зондирование болезненно по дентинно-эмалевой границе. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.
Лечение: под аппликационной анестезией (....................... (название)) и
инфильтрационной (пpoводниковой) анестезией (…… (название)) сформирована
и медикаментозно обработана полость. ….(описание проведенных
манипуляций - пломба (кол-во поверхностей). реставрация, вкладка итд, с названием материала и указанием цвета)
2).Глубокий кариес:
Жалобы: на наличие кариозной полости, попадание пищи, кратковременные боли от холодного в.....(формула зуба).
Объективно: на….(название) поверхности...(формула зуба) кариознaя полость, ..... по Блэку выполненная размягченным дентином. Зондирование слабо болезненно по всему дну кариозной полости. Кратковременная боль от температурных раздражителей. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией (…. (название)) и
Инфильтрационной (проводниковой) анестезией (….. (название)) сформирована
и медикaмeнтозно обрабoтaна полость. Лечебная прокладка.. (название).
Изолирующая прокладка …. (название). (описание проведенных манипуляций - пломба, реставрация, вкладка и Т Д., c названием материала и указанием цвета). Пришлифовка,
полировка.
3).Обострение хронического пульпита.
Жалобы: Пульсирующие, длительные боли, усиливающиеся от температурных раздражителей в...(формула зуба). Ночные боли.
Объективно: на …. (название) поверхности...(формула зуба) кариозная полость, выполненная рaзмягчённым дентином, остатками пломбы, остатками пищи. Зондиpование резко болезненно в одной точке. При зондиpовании пульпа кровоточит. От температурных раздражителей pезкaя, следовая боль. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией ….(название) и
инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….. (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые кaнaлы механически и медикаментозно обрaботaны. Длина (мм).... ISO..... Запломбированы (описание материалов и технологии)
Второе посещение: Жалоб нет
Лечение: … .(описание манипуляций, штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)
4).Хронический фиброзный пульпит.
Жалобы: на наличие кариозной полости, периодические самопроизвольные боли в..(формула зуба).
Объективно: На …(название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование слабо болезненно. При зондировании пульпа кровоточит. Перкуссия отрицательная.
Лечение: Под аппликационной анестезией …(название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией… (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... Запломбированы ….(описание материалов и технологии).
RVG контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.
Втopое посещение:
Жалоб нет.
Объективно: временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.
Лечение: … (Описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, с указанием материалов и цвета)
5).Хронический гангренозный пульпит.
Жалобы: На боли от горячего, наличие кариозной полости в....(формула зуба)
Объективно: на … (название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная
полость, выполненная содержимым серого цвета сообщающаяся c полостью зуба.
Зондирование в корневых каналах болезненно.
Лечение: Под аппликационной анестезией…(название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией ….(название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстирпация. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... запломбированы..
.(описание материалов и технологии).
RVG контроль: корневой канал обтуpирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.
Второе посещение:
Жалоб нет
Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение:...(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)
6).Хронический гипертрофический пульпит.
Жaлобы: На слабую боль от механических раздражителей, кровоточивость из
...(формула зуба).
Объективно: На.(Название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, выполненнaя грануляционной тканью. При зондировании пульпа слабо болезненна, Кровоточит.
Лечeниe: Под аппликационной анестезией (название) и
инфильтрационной (проводниковой) aнeстезией (название) раскрыта полость зуба. Ампутация, экстиpпaция. Kорневые канaлы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO..... запломбированы (описание материалов и технологии).
RVG контроль: Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.
Второе посещение:
жалоб нет
Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: .(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)
7).Обострение Xpонического периодонтита.
Жалобы на постоянную боль, усиливающуюся при накусывании, чувство «выросшего зуба».
Объективно: на (название) поверхности....(формула зуба) глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия резко положительная.
Инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые каналы механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.... Временная
Второе посещение:
Жалоб нет.
Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.
Лечение: Под аппликационной анестезией (Название) и инфильтрационной (проводниковой) анестeзией (название) снятие Временной повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые каналы запломбированы (описание материалов и технологии).
RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.
Третье посещение:
Жaлоб нет
Объективно: Временная повязка сохранена.Перкуссия отрицательна.
Лечение: (описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)
8).Хронический фиброзный периодонтит.
Жалобы: на наличие кариозной полости в....(формула зуба) попадание пищи.
Объективно: на (название) поверхности....(формула зуба), глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных раздражителей боль отсутствует.
RVG: расширение периодонтальной щели.
Лечение: Под аппликационной анестезией (Название) и
инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содepжимого из корневого канала. Корневые каналы, механически и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.... Временная повязка.
Второе посещение.
жалоб нет.
Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.
Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и
инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) снятие временной повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые
кaнaлы запломбированы (описание материалов и технологии). RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия. Временная повязка.
Третье посещение:
жалоб нет
Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: (описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)
9).Хронический гранулирующий периодонтит.
жалобы: На наличие кариозной полости в....(формула зуба), попадание пищи
Объективно: на (Название) поверхности (формула зуба), глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных раздражителей боль отсутствует.
RVG: расширение периодонтaльной щели, в области верхушки (Какого корня) очаг деструкции c нечеткими контурами.
Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые канaлы механически и медикаментозно обработаны. Длина (лом).... ISO.... Временная
Второе посещение:
жалоб нет.
Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) Снятие временной Повязки. Медикаментозная обработка корневых каналов. Корневые каналы запломбированы...........(описание материалови и технологии)
RVG-контроль: корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия, Временная повязка.
Третье посещение:
жалоб нет
Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна. Лечение: ..(oписание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка, c указанием материалов и цвета)
10).Хронический гранулематозный периодонтит.
Жалобы: На наличие кариозной полости в....(формула зуба) попадание пищи.
Объективно: на (название) поверхности... (формула зуба), глубокая кариозная
полость сообщающаяся c Полостью зуба. Зондирование безболезненно. Перкуссия отрицательная. От температурных paздрaжителей боль отсутствует.
RVG: Расширение периодонтальной щели, в области верхушки.... (какого
корня) очаг деструкции с четкими контурами диаметром..(мм)
Лечение: Под аппликационной анестезией......(название) и инфильтрационной (проводниковой) ....(название) раскрыта полость зуба. Эвакуация содержимого из корневого канала. Корневые канaлы мехaничeски и медикаментозно обработаны. Длина (мм).... ISO.временная повязка.
Второе посещение:
жалоб нет.
Объективно: Временная повязка сохранена. Перкуссия отрицательна.
Лечение: Под аппликационной анестезией (название) и
инфильтрационной (проводниковой) анестезией (название) снятие Временной повязки. Медикаментозная обработка Корневых Каналов. Корневые
кaналы запломбированы (описание материалов и технологии).
RVG-контроль. Корневой канал обтурирован однородно плотно на всем его протяжении до физиологического отверстия, Временная повязка.
Третье посещение:
жалоб нет
Объективно: Временная повязка сохранена. Пeркyссия отрицательна. Лечение: .....(описание манипуляций: штифт, прокладка, пломба, реставрация, вкладка с указанием материалов и цвета)
Средний кариес
жалобы : на наличие кариозной полости в области …………… быстро проходящие болевые ощущения от химических раздражителей.
Sf/ loc . : в области …………… кариозная полость средней глубины c размягченным пигментированным дентином, зондирование эмалево-дентинной границы болезненно.
Глубокий кариес
жалобы :: на наличие кариозной полости в области ……………, болевые ощущения от химических и термических раздражителей, быстро исчезающие после удаления раздражителя.
Sf/1ос.: в области …………… глубокая кариозная полость c размягченным пигментированным дентином, зондирование болезненно в области дна кариозной полости, реакция на термические раздражения положительная, быстро проходящая.
Хронический пульпит
жалобы : на наличие кариозной полости в области ……………, боли от термических раздражителей и при попадании пищи в кариозную полость.
Sf/1ос.: B области …………… глубокая кариозная полость, заполненная paзмягченным пигментированным дентином, зондирование болезненно в области дна кариозной полости. При зондировании обнаружен вскрытый рог пульпы. Реакция на термические раздражители положительная.
Обострение хронического пульпита
жалобы : на самопроизвольные приступообразные, ночные боли c иррадиацией в область ……………. Из анамнеза: ранее были боли самопроизвольного характера.
Sf/1ос.: .: B области …………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование резко болезненно. Реакция на термические раздражители положительная, цвет зуба не изменен.
Хронический фиброзный периодонтит отмечается
жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области…………… Из aнaмнеза: изредка отличается незначительной болезненностью при накусывании.
Sf/1ос.: B области…………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование входа в полость безболезненно, перкуссия безболезненная. зуб изменен в цвете. На Rg: расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.
Хроничecкий гранулематозный периодонтит
жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области …………… Изменение цвета зуба. Из анамнеза: изредка отмечается чувствительность в челюсти и незнaчительнaя болезненность при накусывании.
Sf/1ос.: В области: …………… глубокая кариозная полость, сoобщающaяся c полостью зуба. Зондирование входа в полость 6езболезненнс. При пальпации на десне c
Вести6улярной поверхности отмечается болезненное вы6ухание. Перкуссия слегка
болезненна. На Rg: в области верхушки корня четко очерченные разряжения костной ткани округлой формы размером …….
Хронический гранулирующий периодонтит
жалобы : на наличие глубокой кариозной полости в области ……………. B aнaмнезе отмечается изредка возникающая болезненность при накусывании, периодическое образование свища в области……..
Sf/1ос.: B области ……………глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. Зуб изменен в цвете. Зондирование безболезненно. Перкуcсия слабо болезненна. На слизистой оболочке в области………… имеeтся свищевой ход с гнойными отделениями. На Rg: в области верхушки корня имеется очаг деструкции костной ткани c изъеденными контурами.
Обострение хронического периодонтита
жалобы : на боли ноющего характера в области …………… Резкая болезненность при накусывании на зуб.
Sf/1ос.: .: B области …………… глубокая кариозная полость, сообщающаяся c полостью зуба. зондирование 6езболезнгнно. Перкуссия резко болезненна. Слизистая в
области…………… гиперимирована, слегка отечна. Rg согласно форме.
Медицинская карта стоматологического больного – это не просто документ, а одно из основных средств решения конфликтов с пациентами для медицинской организации, наряду с договором и информированным согласием.
Замечу, этот инструмент может оказаться неэффективным, если к ведению медицинской карты стоматологического больного не относиться достаточно серьезно. Существует выражение, что врач пишет медицинскую карту для прокурора, на самом деле, врач пишет ее исключительно для себя, для своего спокойствия, так как медицинская карта пациента – это, в первую очередь, некая опора и уверенность. Ведь если врач идет в суд, даже в качестве свидетеля или эксперта, это всегда колоссальный стресс, поэтому основная задача грамотного заполнения медицинской карты – добиться того, чтобы ситуация до суда не дошла.
Если говорить об эффективности медицинской карты как средства защиты, то можно выделить два одинаково важных блока: форма медицинской карты и ее содержание.
Форма медицинской карты стоматологического больного
Новые формы медицинской документации были утверждены приказом Минздрава России №834н от 15 декабря 2014 года. До этого длительное время использовались формы по приказу №1030 от 4 октября 1980 года, который был принят еще Минздравом СССР, поскольку в значительной мере отвечал необходимым требованиям. Новый приказ зачастую нелогичен, сейчас в нем указано порядка 12 форм, однако не всегда ясно, почему именно они оказались включены в приказ. Например, общей формы для стоматологического больного там нет. Зато там появилась ортодонтическая карта стоматологического пациента, которая в большей степени была разработана для научной деятельности.
Один из часто задаваемых вопросов: можно ли дополнять форму медицинской карты стоматологического больного? Вы можете вносить в нее дополнительную информацию, но при этом желательно не убирать оттуда, то, что там есть. Будете ли вы заполнять все полностью – это уже другой вопрос, но сами графы лучше оставить. В противном случае, грамотный юрист скажет, что форма медицинской карты не является утвержденной и не может быть доказательством в суде, поскольку не соответствует требованиям закона.
Также порой возникают вопросы по поводу использования электронных медицинских карт, при этом все имеют в виду три совершенно разные вещи:
Первый вариант – ситуация, когда у вас есть специализированное программное обеспечение, где вы вносите данные о пациенте в программу, затем распечатываете уже заполненный бланк. На бланке ставится подпись врача и пациента, он вклеивается в медкарту. Это допустимый вариант, самый лучший на сегодняшний день, потому что в программе, как правило, многое учтено, и все понятно.
Во втором варианте тоже используется программное обеспечение, но медицинская карта стоматологического больного ведется только в электронном виде, она хранится в памяти компьютера, не распечатывается. При возникновении конфликтной ситуации в суде такая медицинская карта будет признана скорее всего недопустимым доказательством.
Третий, идеальный вариант, который предполагается государственной программой развития здравоохранения до 2020 года, – это «Электронная история болезни». Если вы хотите вести медицинскую карту только в электронном виде, то она должна соответствовать ГОСТу «Электронная история болезни», но сделать это не так просто. Должно быть обеспечено бесперебойное электрическое питание с возможностью постоянного доступа, доказана защита персональных данных и невозможность утраты сведений. Также необходимо, чтобы пациенты и врачи могли ставить на этом электронном документе цифровую подпись. Очень редко все эти условия соблюдаются.
Язык медицинской карты – русский. Если вам хочется использовать иностранное слово, то лучше заменить его на альтернативное русское. Часто врачи используют английские и латинские термины, которые не всегда понятны пациенту, а он должен понимать все, что написано в его карте. Это касается и сокращений, конечно, есть официальные, общепринятые сокращения, но иногда врачи сокращают намного больше общепринятого. В таком случае нужно составить список своих сокращений, распечатать его и вклеить в карту, чтобы клиент тоже их понимал.
Что касается исправлений, вносимых в карту: использование штриха, «каракули», заклеивание кусков медицинской карты – всё вышеперечисленное недопустимо. Медицинская карта стоматологического больного с такими исправлениями не сможет быть оценена экспертами как надлежащее доказательство, как результат – будет трактоваться не в пользу врача.
Возможно, вам будет интересно
- Проверка по жалобе пациента на стоматологическую клинику
Здесь следует пользоваться простой формулой, которую легко запомнить: Дано + Что делали = Результат.
- «Дано» – это то, с чем пациент приходит к вам в клинику. «Дано» – это подробно описанные жалобы, обязательно подробно. Записывайте все жалобы, болевые ощущения, подробно описывайте полость рта, особенно если пациент пришел из другой клиники, потому что, в случае судебного разбирательства, получить выписку оттуда будет довольно проблематично. Сразу нужно фиксировать ситуацию, с которой пришел пациент. К «Дано» также относится рентгеновский снимок, обязательное его описание. Если вы в клинике делаете масштабные работы по ортопедии, по ортодонтии, хирургии, желательно, чтобы у вас хотя бы на четверть ставки, на полставки был рентгенолог. К «Дано» относятся фотоснимки лечения, то есть фотопротоколирование, которое проводится там, где важен эстетический результат, обязательно должны быть снимки «до». Если нет фиксации того, что дано, то оценить результат невозможно.
- «Что делали» – подробное описание того, какие манипуляции проводили, с помощью чего; чем подробнее вы опишите, тем более значимую роль эта запись сыграет в защите врача.
- Результат. Обязательное фотопротоколирование, если имеет значение эстетический момент, обязательная запись рекомендаций, которые вы даете пациенту для сохранения полученного результата. Рекомендация – самая сильная вещь в защите медицинской организации в суде. Если рекомендации были назначены, а пациент их проигнорировал, то в суде с клиники могут быть сняты все обвинения. Для того чтобы рекомендации вас спасли, должно быть учтены два фактора. Вы должны доказать, что:
- вы давали рекомендации
- эти рекомендации не выполнялись.
Поэтому под рекомендациями обязательно должна быть подпись клиента, а фраза: «Даны рекомендации» в данной ситуации не спасет. Также к результату относятся уведомления о необходимых явках, это тоже момент, который учитывается в суде. Рекомендации могут каждый раз прописываться в медицинской карте, а можно разработать единый перечень, где будут собраны все рекомендации в отношении тех манипуляций, которые вы проводите, а пациент только ставит свою подпись, подтверждая, что ознакомлен с ними.
Уведомляйте пациента о необходимых явках. Если будет зафиксирована дата явки и факт неявки, то это тоже работает в пользу клиники в конфликтных ситуациях. Также если пациент не пришел на назначенную явку, а вы знаете, что ситуация у него сложная, то следует отправить ему 2-3 телеграммы (заказных письма), чтобы опять же доказать в суде, что вы сделали все от вас зависящее, были заинтересованы в его приходе.
Установка диагноза обязательно должна осуществляться по МКБ-10. Это, возможно, не очень удобно для стоматологов, у которых есть своя классификация, но важно для экспертов. Можно писать диагнозы в карте по обеим классификациям: по общепринятой МКБ-10 и по стоматологической.
Очень важный момент – согласование плана лечения и его изменение. Речь идет о длительных манипуляциях (ортопедов и ортодонтов), где вы практически не можете назвать жесткие сроки, ситуациях, когда может меняться цена, потому что один из способов лечения не сработал. Обязательно нужно прописать изначальный план, со сроками и ценой, а все изменения производить, сопровождая подписью пациента, потому что ваш пациент – это еще и потребитель, и по закону о защите прав потребителей с ним нужно согласовывать вид работ, объем, срок и цену. Также обязательно прописывать гарантийные сроки, а также причины, по которым они были снижены, если такое произошло.
Сроки хранения медицинской карты стоматологического больного
По новым правилам, медицинскую карту пациента теперь необходимо хранить не 5 лет (Приказ МЗ СССР №1030 от 04.10.1980), а 25 лет (Письмо МЗРФ от 07.12.2015 года №13-2/1538).
По Приказу МЗ РФ № 203н от 10.05.2017 года: надлежащее заполнение медицинской карты – один из критериев качества оказания медицинской помощи.
Не забывайте, медицинская карта – фактически стала частью договора с пациентом. Нужно обязательно иметь подпись пациента в карте, это подтверждение жалоб, анамнеза, оказанных услуг, рекомендаций, необходимости явок.
- Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Запись и ведение истории болезни: Практическое руководство. М.: ВУНМЦ Росздрава, 2006.
- Саверский А.В. Права пациентов на бумаге и в жизни. М.: ЭКСМО, 2009.
- Салыгина Е.С. Юридическое сопровождение деятельности частной медицинской организации. М.: Статут, 2013.
- Сашко С.Ю., Балло А.М. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. СПб.: ЦНИТ, 2004.
С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.
Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.
Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?
Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.
Оформление медицинской карты стоматологического больного –
Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.
Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».
Что в себя включает медицинская карта?
Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.
1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:
- номер карты;
- дату ее оформления;
- фамилию, имя и отчество пациента;
- возраст пациента;
- пол пациента;
- адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
- профессию;
- диагноз при первичном обращении;
- сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
- сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.
Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.
2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:
- данные внешнего осмотра;
- данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
- описание прикуса;
- описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
- данные рентгеновских и лабораторных исследований.
3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:
- плана обследования;
- плана лечения;
- особенностей лечения;
- записей консультаций, консилиумов;
- уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.
Некоторые особенности медицинской карты
Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.
Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.
Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):
- результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
- выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
- медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания; - сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
- сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
- рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.
На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.
Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.
При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.
Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.
Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:
- включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
- выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.
Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).
В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.
Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.
Часто задаваемые вопросы –
- Кто вносит записи в медицинскую карту?
Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач. - Как вносят записи в медицинскую карту?
Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача. - Для чего нужна медицинская карта?
Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде. - Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту?
Формально да, фактически — нет. - Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты?
Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий. - Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки?
Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях. - Как стоматологи модернизируют медицинскую карту?
Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.