Современные анестезирующие вещества (местная анестезия). Местноанестезирующие препараты

Уровень современной стоматологии разрешает проводить лечение зубов без боли. Обезболивание проводится общее и местное, в зависимости от вида хирургических и терапевтических манипуляций. Используются препараты нескольких поколений. Анестезия без адреналина в стоматологии применяется при лечении детей и когда анамнез пациента отягощен хроническими заболеваниями или особым состоянием.

Виды анестетиков

История развития анестетиков началась во второй половине XIX ст., когда было замечено обезболивающее действие кокаина. Но из-за высокой токсичности его перестали применять в медицине. После него появился Новокаин, который используется много десятилетий. Это малотоксичный препарат, но способен провоцировать аллергические реакции. Ему на смену пришел Лидокаин, сильнодействующий, но более токсичный.

Все анестезирующие препараты делятся на 2 вида:

• сложные эфиры (анестетики I и II поколения);
• амиды (III-V поколения препаратов).

Анестетики, относящиеся к сложным эфирам, редко используются в стоматологии, потому что кроме токсичности у них краткосрочное обезболивающее действие. Самый безвредный из сложных эфиров, при введении в мягкие ткани – Новокаин. Применяется для анестезии детям. Новокаин расширяет сосуды, расслабляет сердечные мышцы и понижает кровяное давление, что дает возможность его использования для пожилых пациентов.

Но в крови токсичность препарата увеличивается на порядок. Его недостатком является то, что в очагах с воспалительным процессом он вообще не проявляет эффекта, а в мягких тканях обезболивающий эффект длится 15–20 минут. Поэтому на 5–10 мл Новокаина добавляют 1 каплю 0,1 % раствора адреналина, чтобы усилить пролонгацию.

Дикаин из-за высокой токсичности (на порядок выше, чем у новокаина) может стать причиной смерти пациента. Он применяется лишь для аппликационного обезболивания.

Первым амидным обезболивающим препаратом стал Лидокаин. Он в 4 раза сильнее блокирует боль, чем Новокаин, но токсичнее, поэтому имеет ряд противопоказаний. Не применяется для анестезии у детей и больных с печеночной недостаточностью, а также беременных, потому что проникает сквозь плаценту. На сосуды препарат действует аналогично Новокаину, поэтому не противопоказан при болезнях сердца. Являясь сосудорасширяющим веществом, при необходимости он комбинируется с адреналином. Если последний противопоказан, Лидокаин заменяется 4% раствором Прилокаина, который менее токсичен.

Современные анестетики

Современные анестетики – это препараты IV и V поколений, к которым относится Мепивакаин и Артикаин с производными:

• Септанест.

В стоматологических кабинетах эти анестетики вводят по новой, карпульной технологии, которая позволяет добиться большей эффективности анестезирования. В состав современных препаратов этого ряда входит адреналин (). Он сужает сосуды, что увеличивает пролонгированное действие анестетика, от чего анестезия становится надежнее и длится 1–3 часа. Такие вещества называются вазоконстрикторами.

Роль вазоконстрикторов

Обезболивающие препараты в той или иной мере расширяют кровеносные сосуды. Это приводит к тому, что анестетик попадает в кровоток. Он негативно воздействует на организм, в силу своей токсичности, и быстрее выводится, уменьшая длительность обезболивания. Добавление малой дозы адреналина (или другого сосудосуживающего вещества), препятствует попаданию блокатора боли в кровь и дает стойкое обезболивание. Усиление действия анестетиков позволяет использовать меньшую концентрацию последних. Кроме того, сужая сосуды, вазоконстрикторы снижают риск кровотечения при хирургическом вмешательстве.

Существуют и другие вазоконстрикторы: левонордефрин, вазопрессин, фелипрессин, норадреналин, но у них больше побочных эффектов. Поэтому используется только адреналин (эпинефрин) как лучшее сосудосуживающее средство.

Противопоказания для использования адреналина

К сожалению, адреналин повышает артериальное давление, уровень сахара в крови и учащает сердцебиение. Поэтому анестезию без адреналина в стоматологии проводят тем, кто имеет следующие отягощающие факторы в анамнезе:

• высокая степень гипертонической болезни;
• детям до 5 лет;
• при болезнях эндокринной системы;
• аритмия, тяжелые патологии сердца;
• патологии щитовидной железы;
• менструация (в критические дни лучше повременить с лечением);
• бронхиальная астма;
• риск развития побочных эффектов.

С осторожностью применяется анестезия с адреналином в стоматологии для лечения беременных, потому что его избыток может вызвать преждевременные роды. Но некоторые врачи все же считают нужным использовать препараты с невысокой концентрацией адреналина для уменьшения токсичности анестетика, который без вазоконстриктора быстрее преодолевает плацентарный барьер или накапливается в грудном молоке.

Анестетики без адреналина

К этой группе анестетиков относятся Скандонест и Мепивастезин (Мепивакаин). Они оказывают умеренное сосудорасширяющее действие, поэтому используются без вазоконстриктора. После введения препарата анестезия наступает быстро (3–5 минут), эффект сохраняется 3–40 минут при обезболивании пульпы, и до 3 часов – при анестезии мягких тканей. Используется при всех видах манипуляций, а также при проведении челюстно-лицевых операций. Показан детям, вес которых не менее 15 кг.

Скандонест имеет такие побочные эффекты:

• головные боли, головокружение;
• изменение частоты сердцебиения;
• аллергические реакции;
• гипотония;
• нарушения в работе ЖКТ.

Пациентам с осложненным анамнезом, пожилым людям, беременным и кормящим женщинам препарат назначают с осторожностью, так как он проникает в кровь. Меньшую опасность он представляет при инфильтрационной анестезии (препарат вводится непосредственно в место проведения предполагаемых манипуляций).

Ультракаин (Артикаин) используется для местной и общей анестезии и считается лидером. Он надежен, применяется для обезболивания детям, пожилым и беременным. Выпускаются 3 варианта препарата:

• Ультракаин Д, не содержащий консервантов и эпинефрина;
• Ультракаин ДС, с эпинефрином;
• Ультракаин ДС форте, с увеличенным содержанием вазоконстриктора.

Убистезин аналогичен Ультракаину по составу и свойствам. Применяется для пациентов всех возрастов, кроме детей младше 4 лет. Действие препарата проявляется через 1–3 минуты после инъекции и сохраняется 45–240 минут – это зависит от вида анестезии. Состояние здоровья пациента диктует выбор формы препарата. Оба препарата с маркировкой «Д» (без адреналина) применяют при следующих заболеваниях:

• бронхиальная астма;
• склонность к аллергиям;
• болезни щитовидной железы;
• сахарный диабет;
• гипертония;
• декомпенсация сердечной деятельности.

При повышенном давлении, сердечных заболеваниях средней тяжести, беременным и кормящим матерям можно применять Убистезин и Ультракаин с меткой «ДС», так как малая концентрация вазоконстриктора не окажет такого вреда, как проникновение в кровь анестетика.

У Септанеста только 2 формы, различающиеся концентрацией адреналина. Эффект наступает через 1–3 минуты, длится 45 минут. Используется при удалении, обтачивании и пломбировании зубов. Но препарат содержит консерванты, которые провоцируют аллергические проявления. Беременным и детям не рекомендуется.

Подготовка к безадреналиновой анестезии

Как уже отмечалось, адреналин увеличивает срок действия анестезии. Без него нельзя обезболить качественно и проводить долгие манипуляции. Чтобы устранить последнюю проблему, лечение разбивается на этапы, каждый из которых обезболивается отдельно.

Для уменьшения болевых ощущений рекомендуется подготовиться к посещению стоматологического кабинета. Для этого за 5–7 дней до проведения манипуляций начинают принимать успокоительный препарат, не обладающий снотворным действием. Экстракт валерианы, Барбовал или Корвалол пить можно не ранее, чем за 3 дня. За полчаса до начала лечения можно ввести внутримышечно транквилизатор, назначенный врачом, или попросить доктора обработать место введения анестетика обезболивающим спреем.

Применение анестетика, который дает неполное обезболивание, приведет к тому, что пациент будет чувствовать страх. А это станет причиной повышения концентрации естественного адреналина в организме, что вызовет риск возможных осложнений.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, профессор

Кунин В.А.

«____»______________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №2

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Местные анестетики и медикаментозные средства, применяемые для местного обезболивания. Потенцированное местное обезболивание в подготовке больного к операции при сопутствующих заболеваниях у лиц пожилого возраста»

Обсуждена на кафедральном совещании

«____»______________

Тема № 2 «МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. ПОТЕНЦИРОВАННОЕ МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Изучить клинико-фармалогическую характеристику мед. средств, применяемых для местного обезболивания: местных анестетиков, наркотических и ненаркотических анальгетиков, седативных препаратов, сосудосуживающих средств; способы обезболивания тканей при операциях в ЧЛО. Научиться составлять план обезболивания, выбирать анестетик и вид местного обезболивания при операциях на лице и в полости рта.

План занятия.

	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля
	Введение	Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения	Метод. Разработка для ассистентов
	Контроль уровня исходных знаний	Вопросы, ситуационные задачи.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.
	М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов	Таблицы, схеиы	Трупповое обсуждение таблиц, схем
	Курация (студентами) больных.	Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача.	Перечень практических навыков
	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости
	Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных)		Проверка историй болезней
	Задание к следующему занятию, литература

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

Механизмы формирования чувства боли у человека.

Механизмы передачи болевого раздражения.

Взаимодействие лекарственных веществ и организма больного.

Понятие о широте терапевтического действия лекарственного средства.

Вопросы, подлежащие изучению:

Медикаментозные средства, обладающие местно-анестезирующим действием. Их физико-химические свойства.

Механизм действия местных анестетиков (новокаина, тримекаина, лидокаина, дикаина и др.)

Лекарственные формы местных анестетиков, способы применения, разовые дозы. Правила хранения медикаментозных средств для местного обезболивания.

Сосудосуживающие средства, применяемые одновременно с местными анестетиками, механизм их действия, высшие разовые дозы, показания к применению.

Способы введения местных анестетиков. Аппликационное и инфильтрационное обезболивание в ЧЛО.

Проводниковое обезболивание в ЧЛО. Преимущества и недостатки каждого вида обезболивания.

Потенцированное местное обезболивание. Показания, противопоказания к его применению.

Лекарственные средства, применяемые для потенцированного обезболивающего эффекта местных анестетиков.

Особенности проведения местного обезболивания у лиц с сопутствующей общей патологией.

Краткое изложение темы практического занятия

Современная анестезиология имеет в своем арсенале много средств и способов обезболивания при разнообразных оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Цель обезболивания – это обеспечение безопасности больного и создание оптимальных условий для работы хирурга. Именно безболезненность врачебных манипуляций обеспечивает покой больного, дает возможность врачу провести весь комплекс необходимых лечебных вмешательств.

В 1879 г. впервые петербургский ученый В.К.Анреп доказал обезболивающее действие новокаина на слизистую оболочку полости рта.

Кокаин открыл эру современного местного обезболивания, однако он токсичен и в стоматологической практике не применяется.

Дикаин – анестетик для аппликационной анестезии – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте, растворы стерилизуются кипячением. Высшая разовая доза для взрослых – 0,09 г (3,0 мл 3% р-ра). Применяется тоько для аппликационной анестезии в виде 0,25-2% р-ра.

Пиромекаин – высшая разовая доза – 1,0 г, используют в виде 1%-2% р-ра, 5% пиромекаиновой мази, 5% пиромекаиновая мазь с метилурацилом для поверхностной анестезии.

Новокаин – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Водный р-р стерилизуют кипячением.

Максимальная доза при введении под кожу – 0,2 г, в мышцу – 0,1 г. Незначительная токсичность этого препарата позволяет впрыскивать его в довольно больших количествах: допускается введение в ткани для инфильтрационной анестезии следующие высшие дозы: 0,25% р-р не более 500,0 мл, 0,5% - не более 150, для проводниковой 1% - не более 100,0 мл, 2% - не более 30,0 (по Робустовой Т.Г.). Объем вводимого 2% р-ра новокаина не должен превышать в общей сложности 10,0 мл, а Лукомский допускает такие дозы как 15,0-18,0 мл.

Тримекаин – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте, стерилизуют кипячением до 30 мин. Применяют для инфильтрационой 0,25-0,5 % р-ры, для проводниковой – 1-2%. Тримекаин оказывает хороший обезболивающий эффект в тканях, находящихся в стадии воспаления, в рубцах и при наличии грануляционной ткани, поскольку тримекаин по своему химическому строению является анодом и, следовательно, стоек в кислой среде. Он малотоксичен, но отрицательным является то, что у больных после инъекции возникает отечность тканей и ограниченное открывание рта, которые потом проходят.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин) – белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте, для анестезии используют хлористоводородную соль лидокаина, является сильным анестетиком, обеспечивает хорошую эффективность обезболивания в воспаленных тканях. Применяются 1-2% р-ры, токсичнее новокаина в 1,4-1,5 раза. редко дает аллергию. Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, артриовентрикулярной блокадыII-IIIстепени, заболеваниях печени, почек. Применяют 5% лидокаиновую мазь, 10% аэрозоль.

Ультракаин (артикаин) – малотоксичен, считается анестетиком для больных с аллергологическим анамнезом. При удалении одного или нескольких зубов показано применение ультракаина Д-С, а при более продолжительных операциях (резекция верхушки корня, атипичное удаление зуба) – ультракаина Д-С форте. Противопоказания: пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия, узкоугольная форма глаукомы, бронхиальная астма, наличие зоны воспаления в зоне инъекции, внутривенное введение.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) – превосходит новокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее – в 7 раз. Эффективнее лидокаина, продолжительность анестезии – 12-13 час. Применяют 0,25%, 0,5%, 0,75% р-ры. Максимальная доза – 175 мг.

В настоящее время используются и другие зарубежные и новейшие отечественные анестетики (скандикаин, мепивакаин, карбокаин, септонест, убистезин и др.).

При применении местного обезболивания в качестве сосудосуживающего средства многими авторами рекомендуется применять адреналин, обладающий способностью вызывать при инъекции в ткани продолжительное сужение капилляров и мелких сосудов. Прибавление адреналина замедляет всасывание введенного обезболивающего раствора, в результате чего усиливается обезболивающее действие, а также достигается обескровливание операционного поля.

Адреналин удлиняет действие анестетика, но в то же время вызывает повышение артериального давления.

Наша кафедра считает нецелесообразным применение адреналина с анестетиками, особенно у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у всех больных после операции удаления зуба, любых оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области возникает кровотечение, приводящее к тяжелым осложнениям.

Новокаиновая проба – для проверки достоверности наличия раствора новокаина в том или ином флаконе. И.Г.Лукомский предложил цветную пробу. Основывается она на том, что при добавлении новокаина к р-ру калия перманганата (1:1000) через 1-2 мин. изменяется окраска последнего до оранжевого или соломенно-желтого цвета. Проба А.Э.Гуцана, И.Ф.Мунтяна основана на окислении новокаина хлорамином «Б»: к 0,2 мл новокаина добавляют 2 мл 1% или 2% р-ра хлорамина «Б». Содержимое легко взбалтывают и раствор в пробирке приобретает светло-оранжевый цвет.

Классификация обезболивания – различают местное и общее обезболивание. Среди местного обезболивания – непотенцированное, потенцированное. Местное непотенцированное обезболивание подразделяется на неинъекционное, инъекционное. Среди неинъекционного местного обезболивания различают (Т.Г.Робустова): химические (аппликационные) – для этого используют лекарственные средства – анестетики; физические – воздействие низкой температуры (замораживание хлорэтилом); воздействие лучами лазера, электромагнитными волнами; физико-химические – введение в ткани анестетиков с помощью электрофореза.

Ю.И.Бернадский (1998) к местному неинъекционному непотенцированному обезболиванию относит следующие химические и физические виды: аппликацию или аппликационное смазывание слизистой оболочки различными химическими веществами; воздействие низкой температуры (замораживание тканей) с помощью хлорэтила.

Местное непотенцированное инъекционное обезболивание подразделяется на инфильтрационное, проводниковое, сочетание инфильтрационного с проводниковым, обезболивание с помощью безыгольного инъектора, стволовая анестезия. Ю.И.Бернадский (1998) относит сюда электроаналгезию, электроакупунктуру, послеоперационную электро-нейростимуляцию, а Т.Г.Робустова (1990, 1995, 2000) относит их к общему обезболиванию.

Показания – все оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области.

Противопоказания – идиосинкразия, аллергия – непереносимость анестетика, легкая возбудимость, эмоционально-психическая неустойчивость больного, неэффективность местной анестезии – наличие воспалительного процесса, рубцов, неполноценность психики, травматичность и разноплановость оперативных вмешательств (консервативное лечение и множественное удаление зубов, ортопедическое лечение).

Местное потенцированное обезболивание.

Для предотвращения отрицательных эмоций и связанных с ними патологических сдвигов до и во время операции применяют лекарственную подготовку больных, которая обеспечивает понижение реактивности организма и общую аналгезию, называют потенцированным местным обезболиванием. В условиях поликлиники для потенцирования применяют транквилизаторы в сочетании с ненаркотическими аналгетиками. Среди транквилизаторов наибольшее распространение получили элениум, седуксен, триоксазин, феназепам. При выраженной невротической реакции, сопровождающейся повышенной раздражительностью, рациональнее использовать седуксен внутривенно (0,3 мг) в сочетании с аналгетиком лексиром (0,5 мг/кг). При умеренной негативной реакции можно назначить триоксазин, феназепам, седуксен внутрь.

В стационаре подготовку ведут по показаниям в течение нескольких дней и накануне вечером назначают малые транквилизаторы, потом утром или за 3 часа до операции, а потом вводят за 45 минут до операции.

Для пожилого и старческого возраста для подготовки необходимо использовать антигистаминные препараты – димедрол (10 мг), супрастин (25 мг) в случае экстренного оперативного вмешательства. При плановом проведении операций показана седативная подготовка за несколько дней (0,3 г триоксазина 3-4 раза в день, 0,005 г седуксена, 0,01 элениума 2 раза в день). Накануне операции необходимо обеспечить хороший сон (0,1 г этаминал натрия, фенолбарбитала).

Больным с гипертонической болезнью при экстренной хирургии показано внутривенное введение 0,5-1 % р-ра дибазола с 2,4 % р-ром эуфиллина, или 25 % р-ра сульфата магния в терапевтической дозе. Можно использовать седуксен, элениум. При проведении операций в плановом порядке проводить лечение у общего терапевта. Лучше применять тримекаин, лидокаин.

Больным с хронической коронарной недостаточностью – показано примение супрастина, диазолина, перед операцией назначают валидол, нитроглицерин под язык. 1-2 мл 2 % р-ра внутримышечно папаверина гидрохлорида или но-шпы. К анестетику добавляют адреналин (по Т.Г.Робустовой).

У больных с приобретенным пороком сердца желательно перед операцией провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин, коргликон) перед операцией на ночь снотворные.

При эмфиземе легких и пневмосклерозе перед операцией назначают настойку термопсиса, теофедрина, эуфиллин, препараты йода, можно назначать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед операцией показано в/в введение 5-10 ил 2,4% р-ра эуфиллина.

При бронхиальной астме – плановые операции не рекомендуют без проведения предварительной подготовки. При экстренной – показано введение 10-20 мг седуксена, 0,5-1,0 атропина сульфата, супрастин и эуфиллин в терапевтических дозах. Применяют тримекаин или лидокаин с добавлением адреналина (Т.Г.Робустова).

Больным с сахарным диабетом при плановых операциях проводят корригирующую терапию, при этом используют инсулин, под контролем сахара в крови. Для премедикации лучше применять седуксен, супрастин.

При тиреотоксикозе при средней тяжести и в тяжелых случаях показана подготовка микродозами йода в течение 6-8 дней, назначение транквилизаторов, поливитаминов, гормонотерапия, инсулинотерапия, назначают липокаин, метонин, 40 % р-р глюкозы. Это проводится при плановых операциях и с участием врача-терапевта или эндокринолога. При экстренном вмешательстве следует применять седативные, антигистаминные препараты, наркотики и анальгетики внутримышечно: за 45-60 мин. до операции (седуксен – 10-20 мг, дроперидол – 10-15 мг, пипольфен – 50 мг, промедол – 40 мг, атропин – 0,5-1,0 мг). Анестетики применяют в минимальных количествах.

Больным с нарушением печени и злоупотребляющим алкоголем для премедикации лучше применять седуксен, дроперидол. Применяют новокаин с адреналином, т.к. анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизируются в печени. При плановых операциях – лечение у врача-терапевта общего профиля.

Больным с хронической почечной недостаточностью – для премедикации применяют седуксен, дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол в терапевтической дозе. При плановых операциях – лечение у врачей-специалистов.

Тесты по теме практического занятия № 2

Больному необходимо удалить корни 4.8 зуба. Из анамнеза выявлено, что ранее производимое удаление зуба сопровождалось болью. Пациент испытывает страх перед оперативным вмешательством. Выберите вид обезболивания:

1. Масочный наркоз

   Торусальная анестезия лидокаином, предварительно назначив малые транквилизаторы

   Внутривенный наркоз

Для пролонгирования действия местных анестетиков добавляют раствор адреналина. В какой пропорции смешивают эти растворы?

1. На 100 мл 2% раствора новокаина добавляют 1 мл 0,1% раствора адреналина

   На 100 мл 2% раствора новокаина добавляют 2 мл 0,1% раствора адреналина

   На 100 мл 2% раствора новокаина добавляют 0,5 мл 0,1% раствора адреналина

3. Для удаления корня 2.6 зуба врач выполнил небную и инфильтрационную анестезию по переходной складке. Какое количество 2% раствора новокаина требуется для инфильтрационной анестезии?

4. Больному 57 лет показан разрез по переходной складке по поводу острого гнойного одонтогенного периостита верхней челюсти. В анамнезе гипертоническая болезнь. Наиболее приемлемым анестетиком будет:

1. Новокаин с адреналином

2. Новокаин без адреналина

3. Лидокаин

5. Больному острым гнойным периоститом нижней челюсти показан разрез по переходной складке. Выберите целесообразный вид обезболивания:

1. Инфильтрационная анестезия 2% раствором ледокаином

2. Проводниковое обезболивание 2% раствором тримекаина

3. Общее обезболивание.

6. Больному необходимо удалить корень 2.7 зуба. Имеется заключение аллерголога о наличии аллергии к новокаину и тримекаину. Какой способ обезболивания показан в данном случае:

Проводниковая анестезия 2% лидокаина.

Общее обезболивание.

Интралигаментарная анестезия.

7. С целью санации полости рта необходимо удалить корень 4.8 зуба. Год назад больной перенес инфаркт миокарда. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга на амбулаторном приеме?

1. Удалить зуб под местной анестезией 2% раствором новокаина с адреналином.

2. Госпитализировать больного для удаления зуба.

3. Удалить зуб в поликлинике под местным потенцированным обезболиванием.

8. Больному показано удаление корня 3.2 зуба с целью санации полости рта. Врач произвел инфильтрационную анестезию с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка. Какая концентрация новокаина используется для данной анестезии?

1. 2% р-р новокаина.

2. 1% р-р новокаина.

3. 0,5% р-р новокаина.

9. В шкафчике, где хранятся средства для местной анестезии врач обнаружил 2 флакона с растворами, на которых не сохранились этикетки. Как следует поступить врачу?

Подвергнуть растворы стерилизации.

Провести индикаторную пробу по Лукомскому.

Изъять из употребления.

В хирургическом кабинете имеется флакон с 2% раствором новокаина, приготовленный 2 недели назад. Можно ли использовать этот анестетик для обезболивания?

Ответы на тесты.

Практическое обеспечение занятия: оборудование и оснащение хирургического кабинета стоматологической поликлиники, местные анестетики, таблицы и схемы, учебные видеофильмы.

Задание на дом: Обезболивание при оперативных вмешательствах на верхней челюсти.

Литература

Основная:

1. Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981, 544с.: С. 55-64.

   Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 1996. – 576с.: С. 80-84.

   Хирургическая стоматология. Под ред. В.А. Дунаевского. – М.: Медицина, 1979, 472с.: С. 43-49, 85-92.

   Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский А.Г. / Под ред. Проф. Е.В. Боровского. – М.: Медицина, 1987. – 528с.: С. 23-27.

   А.Г. Шаргородский. Руководство к практическим занятиям по хирургической стоматологии. М.: Медицина,1976. – 248с.: С. 30-32.

Дополнительная:

Бизяев А.Ф., Лепинин А.В., Иванов С.Ю., Премедикация в условиях стоматологической клиники. – Саратов, 1992.

Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. М: Медицина, 1985.

Практические навыки, которыми студент должен овладеть (ознакомиться * ) на занятии:

1.Правила использования инъекционного шприца типа «луер».

Правила использования карпульного шприца и карпульных анестетиков.

Общие принципы проведения неинъекционного обезболивания.

Освоить критерий выбора метода обезболивания при различных операт. Вмешательствах на челюстях.

П.А. Еремин, С.А. Сумин

В современной медицине с целью обезболивания при лечении хирургических болезней и травм применяются общая анестезия, местные и региональные методы анестезии.

К общей анестезии относятся неингаляционные, ингаляционные и другие методы тотального обезболивания. Общую анестезию юридически имеет право проводить только врач анестезиолог-реаниматолог.

К местным методам анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная.

К регионарным методам относятся проводниковая анестезия (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), новокаиновые блокады рефлексогенных зон, а также «центральные или центральные сегментарные блокады», включающие в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии.

Сущность выполнения местных методов анестезии заключается в локальном воздействии растворами анестетиков на нервные окончания, иннервирующие отдельные органы и системы организма растворами местных анестетиков, в результате чего наступает локальная потеря болевой чувствительности.

Выполнение центральных сегментарных блокад заключается во введении растворов местных анестетиков в места непосредственной близости от анатомических структур спинного мозга, что вызывает развитие сегментарной блокады, клинически проявляющейся потерей болевой чувствительности.

Несмотря на имеющуюся схожесть в методике и технике проведения, механизмах развития, влияния на функциональное состояние органов и систем и организм в целом, каждый из этих видов анестезии имеет свои отличительные особенности, что требует отдельного их рассмотрения.

В общей врачебной практике при лечении хирургических болезней и травм наиболее оптимальными методами анестезии является использование местных (проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; циркулярная блокада; паравертебральная новокаиновая блокада) и региональных (проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; циркулярная блокада; паравертебральная новокаиновая блокада) методов анестезии.

Примечание. «Центральные или центральные сегментарные блокады», включающие в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии, требуют специальной подготовки и, как правило, не используются в практике семейного врача.

Необходимым условием выполнения местных и региональных методов анестезии является знание топографической анатомии сосудисто-нервных пучков и нервных сплетений, анатомии позвоночника и спинного мозга, фармакологии местноанестезирующих и вспомогательных препаратов, техники проведения данных видов обезболивания.

17.1. ВИДЫ СОВРЕМЕННЫХ АНЕСТЕТИКОВ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ

Для проведения региональных и местных методов анестезии используются местные анестетики.

Местные анестетики (МА) - это препараты, способные вызывать полную, но обратимую блокаду проведения всех импульсов в вегетативных, чувствительных и двигательных волокнах (П.К. Лунд, 1975).

Фармакологическое действие данных препаратов - местноанестезирующее. Первичным электрофизиологическим эффектом МА считается локальное уменьшение скорости и степени деполяризации синаптической мембраны таким образом, что не достигается пороговый потенциал нервной передачи, и электрический импульс не распространяется по нервному волокну. Эффекты анестезии обусловлены блокадой натриевых каналов, что ухудшает ток ионов натрия через мембрану (Д. Такли, 1994). Взаимодействуя с мембраной нервной клетки, например лидокаин, препятствует возникновению импульса и обратимо блокирует его проведение по нервному волокну. Сначала развивается блокада болевой и температурной чувствительности, вслед за ней - блокада симпатических волокон.

Местные анестетики в зависимости от химической структуры разделяют на две основные группы:

Анестетики первой группы - сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, кокаин).

Анестетики второй группы - амиды, в основном ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаина гидрохлорид, и др.).

Применение. Анестетики первой и второй групп используются для региональных и местных методов анестезии.

Противопоказания. Гиперчувствительность.

Побочные действия. Головокружение, артериальная гипотония, аллергические реакции различной степени тяжести и др.

Взаимодействие. Усиливают эффект наркозных средств.

Передозировка. Наиболее типичными клиническими признаками является тошнота, рвота, повышенная нервная возбудимость, коллаптоидное состояние.

Местные анестетики первой группы

Новокаин (Novocainum). Раствор диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. (Синонимы: Aethocain, Allocaine, Ambocain, Aminocain, Procaini hydrochloridum и др.).

Новокаин был синтезирован 1904 г. Длительное время он являлся основным местным анестетиком, применявшимся в хирургической практике. По сравнению с современными местными анестетиками (лидокаином, бупивакаином и др.) обладает менее сильной анестезирующей активностью. Однако в связи с относительно малой токсичностью и большой терапевтической широтой, что позволяет использовать его в различных областях медицины, он до сих пор имеет широкое применение. В отличие от кокаина, новокаин явлений наркомании не вызывает.

Фармакокинетика. Практически не проникает через слизистые оболочки. При парентеральном введении разрушается псевдохолинэстеразой до парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Примерно 90% выделяется через почки.

Продукты гидролиза новокаина обладают токсическим действием на ЦНС и сосудорасширяющим действием.

Фармакодинамика. Наименее активный и токсичный из анестетиков этой группы. Сила действия и токсичность новокаина в сравнительном аспекте с другими местными анестетиками принимается за 1. Продолжительность его действия около 1 ч. Новокаин вызывает снижение возбудимости двигательных зон го-ловного мозга и миокарда. Он обладает анальгезирующим, антихолинергическим, спазмолитическим, слабым антиаритмическим действием, а также вызывает блокаду вегетативных ганглиев. Может усиливать действие общих анестетиков. Ослабляет эффект сульфаниламидов.

Применяется для инфильтрационной анестезии в виде 0,125%; 0,25%, 0,5% раствора; для проводниковой анестезии - 1-2% раствора; для спинномозговой анестезии 3-5 мл 2-5% раствора; эпидуральной анестезии 20 мл - 2% раствора. Высшая разовая доза составляет 500 мг без адреналина, 1000 мг с добавлением раствора адреналина.

Побочные действия. Препарат сравнительно малотоксичен. Токсичность препарата увеличивается с увеличением концентрации. В редких случаях повышенной чувствительности могут развиваться головокружение, общая слабость, парестезии, двигательное возбуждение судороги, одышка, коллапс, гипотензия, шок, аллергические кожные проявления. Применение барбитуратов уменьшает токсическое действие новокаина.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, миастения, гипотензия.

Формы выпуска: порошок; 0,25% и 0,5% растворы в ампулах по 1; 2; 5; 10 и 20 мл и 1% и 2% растворы по 1; 2; 5 и 10 мл; 0,25% и 0,5% стерильные растворы новокаина во флаконах по 200 и 400 мл; 5% и 10% мазь; свечи, содержащие по 0,1 г новокаина.

Хранение: список Б. В хорошо укупоренных банках оранжевого стекла; ампулы и свечи в защищенном от света месте.

Дикаин (Dicainum). 2-диметиламиноэтилового эфира парабутил-аминобензойной кислоты гидрохлорид (Синонимы: Amethocaine, Anethaine, Tetracaine hydrochloridum Decicain, и др.).

Фармакокинетика. Препарат хорошо всасывается из слизистых оболочек. Подвергается быстрому гидролизу до ПАБК. Оказывает более длительное, чем новокаин, анестезирующее действие до 3-5 ч. Скрытый период 15-40 мин.

Фармакодинамика. Сильное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности новокаин и кокаин, однако обладающее высокой токсичностью (в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз - новокаина). Сила действия в 10 раз больше, чем у новокаина. Добавление растворов адреналина снижает риск развития токсического действия.

Применение. Высокая токсичность не позволяет использовать его для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Дикаин используют только для поверхностной анестезии и крайне редко - для эпидуральной анестезии. Недопустимо введение дикаина в субарахноидальное пространство!

Для терминальной анестезии применяют 0,05-0,1% раствор в виде аппликаций или орошения слизистой с добавлением адреналина. При эпидуральной анестезии применяют 0,25-0,3% раствор 15-20 мл, который вводят поэтапно с интервалом в 5 мин по 5 мл. Для эпидуральной анестезии препарат готовят на изотоническом растворе, стерилизуют кипячением с последующей стабилизацией 0,1Н раствором

соляной кислоты и добавлением 0,1% раствора адреналина из расчета 1 капля на 5 мл раствора.

Максимальная доза 100 мг с добавлением адреналина и без него. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату. Формы выпуска: порошок и пленки глазные с дикаином (по 30 штук в пеналахдозаторах).

Хранение: список А в хорошо укупоренной таре.

Кокаин (Cocainum). Гидрохлорид метилового эфира. (Синоним: Cocainum hydrochloridum). Кокаин - первое природное соединение, у которого были обнаружены местноанестезирующие свойства и сильное воздействие на ЦНС. В настоящее время из-за высокой токсичности и возможности формирования наркотической зависимости кокаин в медицине используется ограниченно, а для региональных и местных методов анестезии в анестезиологии он не применяется.

Местные анестетики второй группы

Лидокаина гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum). 2-диэтиламино-2,6-ацеток- силидида гидрохлорид, или 2-диэтиламино-2,6-диметилацетанилида гидрохлорид моногидрат (синонимы: Ксикаин, Ксилодонт, Ксилокаин и др.).

Фармакокинетика. Хорошо всасывается со слизистых оболочек. При проникновении в кровоток до 60% препарата связывается с белками крови. Метаболизируется путем дезалкилирования аминогруппы и разрыва амидной связи в печени. Продукты метаболизма (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидид) могут оказывать токсическое действие. При почечной недостаточности происходит кумуляция метаболитов. При заболеваниях печени интенсивность метаболизма снижается до 50%.

Фармакодинамика. Лидокаин - местноанестезирующее средство, обладающее выраженной аналгетической активностью, что позволяет использовать его для всех видов местной и регионарной анестезии: терминальной, инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной. По сравнению с новокаином он действует быстрее, в два раза сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0,5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1 и 2%) токсичность повышается на 40-50% по отношению к новокаину 1,5. Лидокаин хорошей антиаритмической активностью, обусловленной ускорением процессов реполяризации желудочков и угнетением IV фазы деполяризации в волокнах Пуркинье, уменьшения их автоматизма и продолжительности потенциала действия, повышения проницаемости мембран для ионов К + .

Начало анестетического действия через 5-8 мин. Длительность до2 ч при добавлении раствора адреналина.

В качестве местноанестезирующего средства лидокаин применяют для инфильтрационной анестезии при аппендектомии, грыжесечении и других хирургических вмешательствах; для проводниковой анестезии в стоматологии, хирургии конечностей и др.; блокады нервных сплетений; эпидуральной и спинномозговой анестезии при операциях на органах малого таза, нижних конечностей и др.; для терминальной анестезии слизистых оболочек в урологии, офтальмологии, стоматологии, а также при различных хирургических операциях и процедурах, при бронхоскопии и пр.

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы. Максимальная общая доза лидокаина 300 мг (600 мл 0,5% раствора).

Для анестезии периферических нервов применяют 1% и 2% растворы; максимальная общая доза до 400 мг (40 мл 1% раствора или 20 мл 2% раствора лидокаина); для блокады нервных сплетений - 10-20 мл 1% раствора или 5-10 мл 2% раствора; для эпидуральной анестезии - 1% и 2% растворы (не более 300 мг лидокаина), при добавлении раствора адреналина в концентрации 1:150000; 1:200000, доза лидокаина может быть увеличена до 1000 мг.

Для терминальной анестезии слизистых оболочек (в стоматологии, при подготовке и проведении эндоскопических исследований) применяют не более 2 мл 10% раствора лидокаина.

Для удлинения действия, на 5-10 мл раствора лидокаина добавляют 1 каплю 0,1% раствора адреналина, но не более 5 капель на все количество раствора.

Для смазывания слизистых оболочек (при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, удалении полипов, проколах гайморовой пазухи и др.) применяют 1-2% растворы, реже - 5% раствор в объеме не более 20 мл.

Побочные действия. При передозировке наблюдаются бледность, рвота, мышечная дрожь, гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра.

Противопоказания. Тяжелая миастения. С осторожностью следует применять при тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваниях печени и почек. Нежелательно применять препарат на фоне лечения β-блокаторами, дигоксином. Может потенцировать действие миорелаксантов.

Формы выпуска: растворы в ампулах - 1% по 10 мл; 2% по 2 и 10 мл; 10% по 2 мл; 10% раствор вводят только внутримышечно.

Глазные капли в виде 2% и 4% раствора выпускаются во флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл.

Хранение: список Б. В защищенном от света месте.

Тримекаин (Trimecainum). Диэтиламино-2,4,6 - триметилацетат анилида гидрохлорид. (Синонимы: Mesocain, Trimccaine hydrochloride).

По химической структуре и фармакологическим свойствам тримекаин близок к лидокаину.

Тримекаин является активным местноанестезирующим средством. Почти в два раза сильнее новокаина. Токсичность по отношению к новокаину 1,5. Вызывает анестезию в течение 2-3 ч. Скрытый период около 10 мин.

Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтрационную, проводниковую, эпидуральную и спинномозговую анестезию; в более высоких концентрациях (2-5%) поверхностную анестезию.

Тримекаин действует более сильно и продолжительно, чем новокаин. Относительно малотоксичен, не оказывает раздражающего действия.

Применение. Для инфильтрационной анестезии тримекаин применяют в виде 0,125% раствора (до 1500 мл), 0,25% (до 800 мл) или 0,5% раствора (до 400 мл).

Для проводниковой анестезии используют 1% раствор (до 100 мл) и 2% раствор (до 20 мл); для эпидуральной - 1%; 1,5% или 2% раствор (иногда в смеси с аутокровью). Для проведения регионарного обезболивания к раствору анестетика добавляют адреналин (0,1% раствор адреналина гидрохлорида по 5-8 капель на 20-25 мл раствора тримекаина). Вводят осторожно, фракционно - сначала в дозе 5 мл 1% раствора, затем по 10 мл (всего до 50 мл); 2% раствор - до 20-25 мл.

Для спинномозговой анестезии применяют 5% раствор (2-3 мл), а для поверхностной - 2-5% растворы: в офтальмологической практике - 4-8 капель, в оториноларингологии - по 2-8 капель (с добавлением 0,1% раствора адреналина гидрохлорида по 1 капле на каждые 2 мл раствора тримекаина).

Высшая разовая доза 300 мг без добавления адреналина. С добавлением раствора адреналина - до 1000 мг.

Тримекаин обычно хорошо переносится; при передозировке возможны побочные явления, как у новокаина.

Противопоказания. Полная атриовентрикулярная блокада, выраженная синусовая брадикардия, тяжелые поражения печени и почек.

Формы выпуска: порошок; 0,25% раствор в ампулах по 1 мл; 0,5% и 1% растворы в ампулах по 2,5 и 10 мл; 2% раствор - по 1; 2; 5 и 10 мл и 5% растворы - по 1 и 2 мл.

Бупивакаин (Bupivacaine). 1-Бутил-N-(2,6-диметилфенил)-2-пиперидинкарбок- самид в виде гидрохлорида. (Синонимы: Анекаин, Маркаин, Маркаин Спинал, Маркаин Спинал, Маркаин Спинал Хэви, Маркаин Адреналин).

Местный анестетик из группы амидов. Белый кристаллический порошок. Хорошо растворим в 95% этаноле, растворим в воде, слабо растворим в хлороформе и ацетоне.

Фармакокинетика. Проникает через липидную оболочку и ингибирует натриевые каналы. Величина системной абсорбции зависит от дозы, концентрации и объема используемого раствора, пути введения, васкуляризации места инъекции и наличия или отсутствия адреналина. Связывается с белками плазмы, при этом интенсивность связывания определяется концентрацией препарата с белками. Подвергается биотрансформации в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Экскретируется в основном почками. Имеет высокое сродство к протеинам крови (около 95%), плохо проходит через плацентарный барьер (соотношение плод - материнский организм составляет 0,2-0,4). В зависимости от способов введения обнаруживается в значительных количествах в хорошо кровоснабжаемых тканях; головной мозг, миокард, печень, почки и легкие.

Фармакодинамика. Блокирует возникновение и проведение нервного импульса, повышая порог возбудимости нервного волокна и уменьшая величину потенциала действия.

При проведении каудальной, эпидуральной и проводниковой анестезии максимальная концентрация достигается через 30-45 мин. T1/2 у взрослых составляет 2,7 ч, у новорожденных - 8,1 ч. Выраженность анестезии зависит от диаметра, миелинизации и скорости проведения импульса конкретного нервного волокна. Клиническая последовательность угнетения проводимости выглядит следующим образом: болевая, температурная, тактильная, проприоцептивная и афферентная нейромышечная. Попадая в системный кровоток, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и ЦНС. При в/в введении больших доз наблюдается замедление проводимости и подавление автоматизма синусового узла, возникновение желудочковых аритмий и остановка водителя ритма. Уменьшает сердечный выброс, ОПСС и АД. Воздействие на ЦНС проявляется угнетением центров продолговатого мозга, в том числе дыхательного (возможно угнетение дыхания и кома) или стимулирующим влиянием на кору головного мозга с развитием психомоторного возбуждения и тремора, сменяющихся генерализованными судорогами. Скрытый период в течение 2-20 мин после введения. Продолжительность

действия до 7 ч, причем возможно ее пролонгирование добавлением в раствор адреналина в соотношении 1:200000. После окончания анестезии наблюдается длительная фаза анальгезии.

Применение. Спинномозговая, эпидуральная, каудальная, люмбальная и проводниковая (в стоматологии), ретробульбарная анестезии, симпатическая блокада.

Противопоказания. Гиперчувствительность к местным анестетикам, особенно группы амидов, детский (до 12 лет) возраст. 0,75% раствор бупивакаина не используется в акушерской практике из-за частых случаев развития остановки сердца и дыхания у пациенток.

Ограничения к применению. Беременность, грудное вскармливание, заболевания печени с нарушением ее функций.

Побочные действия и осложнения. Симптомы возбуждения или угнетения ЦНС (беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, тремор конечностей, генерализованные судороги), паралич конечностей, паралич дыхательных мышц, брадикардия, нарушение функций сфинктеров, задержка мочи, парестезии и онемение конечностей, импотенция, снижение сердечного выброса, блокада синусного узла, гипотония, брадикардия, желудочковые аритмии, в том числе желудочковая тахикардия, остановка сердца. Регионарная в/в анестезия препаратом иногда сопровождается летальным исходом. При проведении ретробульбарной анестезии описаны случаи возникновения остановки дыхания.

Передозировка. Симптомы: гипотония (вплоть до коллапса), брадикардия (возможна остановка сердца), желудочковые аритмии, угнетение дыхания, спутанность сознания, судороги.

Способ применения и дозы. Концентрация используемого раствора зависит от вида анестезии: инфильтрационная - 0,25%; проводниковая - 0,25-0,5% раствор, ретробульбарная - 0,75% раствор, симпатическая блокада - 0,25%, эпидуральная анестезия - 0,25-0,75%, каудальная - 0,25-0,5%, проводниковая - 0,5% (с добавлением адреналина из расчета 1:200000), а количество подбирается индивидуально.

Состав и форма выпуска. 1 мл раствора для инъекций содержит бупивакаина гидрохлорида 2,5 и 5 мг; во флаконах по 20 мл, в коробке 5 шт. (Маркаин); или 5 мг; в ампулах по 4 мл, в коробке или контурной ячейковой упаковке 5 шт. (Маркаин Спинал, Маркаин Спинал Хэви). Маркаин Спинал содержит также 8 мг/мл натрия хлорида, а Маркаин Спинал Хэви - 80 мг/мл декстрозы моногидрата. 1 мл раствора для инъекций - бупивакаина гидрохлорида 2,5 или 5 мг и адреналина 5 мкг (Маркаин адреналин); во флаконах по 20 мл, в коробке 5 шт.

Ропивакаина гидрохлорид (наропин) является анестетикм амидного типа длительного действия, обладающий анестезирующим и аналгезирующим действием.

Фармакокинетика. Раствор ропивакаина полностью адсорбируется из эпидурального пространства. Концентрация препарата в плазме зависит от дозы, пути введения, васкуляризации места введения. Начало действия через 10- 20 мин. Максимальная концентрация зависит от применяемой дозы. В организме связывается с α-1-кислыми гликопротеинами плазмы. Ропивакаин активно Метаболизируется путем ароматического гидроксилирования. Препарат выводится через почки в виде метаболитов и только около 1% в неизмененном виде. Хорошо проникает через плацентарный барьер. Имеет большую терапевтическую широту. Продолжительность анестезии от 2 до 10 ч в зависимости от вида анесте-

зии и применяемых доз. Добавление раствора адреналина не влияет на длительность анестезии. Может использоваться для длительной эпидуральной инфузии.

Фармакодинамика. Вызывает обратимую блокаду проведения импульса по нервным волокнам. Механизм развития блокады общий, как и у других местных анестетиков. Действие на сердечно-сосудистую систему определяется уровнем распространения симпатической блокады. В отличие от растворов бупивакаина (маркаина), препарат вызывает эффективную сенсорную блокаду с минимальными проявлениями моторного блока.

Показания. Эпидуральная анестезия при обезболивании хирургических операций, включая кесарево сечение, блокада нервных стволов и сплетений, инфильтрационная анестезия, послеоперационная аналгезия.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к анестетикам амидного типа.

Меры предосторожности. Следует с осторожностью применять у пожилых и ослабленных пациентов, у больных с сопутствующей патологией печени, почек, нарушением проводимости сердца. Комбинация с другими местноанестезирующими препаратами может привести к суммированию токсического эффекта.

Осложнения при передозировке такие же, как и у других местных анестетиков.

Форма выпуска. Раствор для инъекций/инфузий 2 мг/мл; 7,5 мг/мл; 10 мг/мл в пластиковых ампулах по 10 мл, 20 мл и 2 мг/мл в пластиковых мешках для инфузии по 100 и 200 мл.

Условия хранения. Препарат хранят при температуре ниже 30 °С. Не замораживать. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

17.2. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

17.2.1. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Впервые в клинической практике местная анестезия кокаином была применена В.К. Анрепом в 1879 г. В дальнейшем кокаин применялся для проведения спинномозговой и проводниковой анестезий, но широкого распространения эти методы не получили из-за выраженной токсичности кокаина.

Наибольшую популярность и распространение местная анестезия получила в 20-50-е годы XX века после синтеза новокаина (Энгорн, 1905), оказавшимся гораздо менее токсичным, чем кокаин. В нашей стране местная анестезия долгое время успешно применялась благодаря работам А.В. Вишневского, разработавшего собственную оригинальную методику инфильтрации тканей раствором анестетика, которая делала возможным проведение различных операций, в том числе большого объема и травматичности.

Развитие анестезиологии и методов общего обезболивания с течением времени практически полностью вытеснило из широкого использования в хирургии методов местной анестезии, за исключением обезболивания небольших кратковременных операций, в том числе в амбулаторных условиях. В большей степени внимание анестезиологов всегда привлекали методы регионарной анестезии и в их числе проводниковая, спинномозговая и эпидуральная. В последние 20-30 лет

интерес к этим видам обезболивания существенно возрос. Широкому внедрению методов регионарной анестезии значительно способствовало совершенствование техники выполнения блокад, появление новых анестетиков, производство специального оборудования.

Местная анестезия осуществляется местными анестетиками путем блокады ноцицептивной импульсации в зоне проводимого оперативного вмешательства. К видам местной анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная анестезии.

17.2.2. ПОВЕРХНОСТНАЯ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Поверхностная (терминальная) анестезия проводится путем смазывания, орошения или аппликации растворами местных анестетиков слизистых оболочек. Развитие блокады нервных терминалей происходит вследствие диффузии местного анестетика через слизистые поверхности анестезируемых зон. Для терминальной анестезии используются препараты, обладающие высокой диффузионной способностью.

Поверхностную анестезию применяют для обезболивания слизистых оболочек носа, глотки, гортани, пищевода, трахеи, конъюнктивального мешка и др.

Наиболее широко этот вид анестезии применяют в офтальмологии, отоларингологии, при проведении лечебно-диагностических манипуляций, таких, как фибробронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ларингоскопия и др.

Для терминальной анестезии наиболее часто используют 2% раствор дикаина, 2% раствор лидокаина. Для снижения риска развития общетоксического действия при резорбции к растворам местных анестетиков добавляют адреналин 0,1% из расчета 1 капля на 1 мл анестетика.

17.2.3. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инфильтрационная анестезия выполняется путем инфильтрации тканей растворами местного анестетика. Введение местного анестетика осуществляется в толщу ткани на всем протяжении выполняемого оперативного вмешательства (рис. 17-1). Методики инфильтрационной анестезии были разработаны в конце XIX века, и для их проведения использовался кокаин, что ограничивало использования данного вида анестезии в связи с его высокой токсичностью. Широкое распространение инфильтрационная анестезия получила после синтеза и внедрения в практику растворов новокаина, что позволяло использовать большие объемы анестетика и делало возможным проведение ряда операций с меньшим риском развития токсического действия анестезирующего раствора. Однако методики инфильтрационной анестезии обладали рядом недостатков, а именно, достаточно длительным временем развития анестезии, необходимостью повторной инфильтрации тканей по ходу выполняемой операции, риском развития токсического действия при использовании больших объемов анестетика. В нашей стране широкому применению местной инфильтрационной анестезии способствовали работы А.В. Вишневского. Разработанная им методика инфильтрационной анестезии отличалась отсутствием недостатков ранее предлагаемых методов.

Сущность анестезии заключалась в распространении анестетика по методу ползучего инфильтрата и основывалась на выдвинутой еще Н.И. Пироговым гипотезе футлярного строения человеческого тела. Разработанное А.В. Вишневским и его школой местное обезболивание принципиально отличалось от ранее применяемых методов инфильтрационной анестезии. Отличия заключались в том, что для ее проведения использовались растворы новокаина слабой концентрации (0,25%), которые готовились по специальной прописи. Применение таких растворов позволяло вводить большие объемы, быстро получать максимальный анестезирующий эффект с минимальным риском развития токсического действия анестетика. А.В. Вишневским была предложена собственная пропись анестезирующего раствора, который готовился ex tempore:

Натрия хлорид 5 г;

Калия хлорид 5 г;

Кальция хлорид 0,125 г;

Новокаин 2,5 г;

Адреналина гидрохлорид 0,1%-2,0 мл;

Вода до 1000 мл.

Другим отличием метода инфильтрации тканей по А.В. Вишневскому являлось введение раствора анестетика под давлением с использованием анатомических футляров. Распространяясь внутри «футляра» и межфасциальным щелям, новокаин вызывает анестезию как в месте его введения, так и на протяжении, сочетая в себе принципы местной и проводниковой анестезии. Высокое давление внутри «футляра» обеспечивает более тесный контакт анестетика с нервным окончанием, что вызывает быстрое развитие хорошей анестезии при применении слабых концентраций анестетика. Наступление анестезии при применении методики ползучего инфильтрата происходит практически сразу, что не затягивает времени начала операции.

Рис. 17-1. Инфильтрация тканей раствором анестетика (по М.И. Кузину, 1993)

Положительным моментом в анестезии по методу «ползучего инфильтрата является то, что анестетик, проникая в ткани под давлением, обеспечивает их гидравлическую препаровку, что облегчает выполнение операции (разделение сращений или спаек, выделение опухоли, манипуляции в воспалительных инфильтратах).

Хотя в последнее время местная анестезия в классическом варианте применяется довольно редко, элементы инфильтрационной анестезии по методу А.В. Вишневского до сих пор успешно применяются хирургами при проведении полостных операций. Техника местного обезболивания имеет свои особенности в зависимости от вида операции и области вмешательства, что подробно описано в руководствах по хирургии.

17.3. РЕГИОНАРНЫЕ МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ

17.3.1. ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО ЛУКАШЕВИЧУ-ОБЕРСТУ

Показаниями к проведению являются простые операции на пальце по поводу панариция, вросшего ногтя и др. При более тяжелых повреждениях нескольких пальцев необходимо выполнять блокаду плечевого сплетения либо блокаду нервов в области лучезапястного сустава.

У основания пальца накладывают жгут. С тыльной стороны выполняют анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки в области введения иглы (рис. 17-2). После этого перпендикулярно поверхности пальца вводят раствор в клетчатку, в проекции прохождения нервов. Для анестезии применяют 5-8 мл 1% раствора новокаина или лидокаина, тримекаина (без адреналина). Возможно введение 3 мл 1% раствора новокаина в межпальцевые промежутки у основания пальца. Не следует вводить большие объемы раствора и использовать длительное наложение жгута, так как из-за этого может возникнуть нарушение кровоснабжения пальца.

Рис. 17-2. Расположение пальцевых нервов и места введения анестезирующего раствора (по

М.И. Кузину, 1993)

17.3.2. ЦИРКУЛЯРНАЯ (ФУТЛЯРНАЯ) БЛОКАДА

Футлярную новокаиновую блокаду применяют для обезболивания при травиатических повреждениях конечностей, а также в качестве компонента при выполнении операций на конечностях.

Сначала на передней поверхности бедра или плеча проводят инфильтрацию кожи по типу «лимонной корки», после чего перпендикулярно поверхности вводят длинную иглу, инфильтрируя раствором анестетика подлежащие ткани до контакта с костью. В этом месте вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 150-200 мл при выполнении футлярной блокады бедра и 100-120 мл при выполнении блокады плеча. По мере продвижения иглы и при введении анестезирующего раствора необходимо проводить аспирационную пробу во избежание внутрисосудистого введения анестетика.

17.3.3. ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА

Паравертебральная блокада выполняется при травматических повреждениях грудной клетки, множественных переломах ребер, для обезболивания после операций на грудной полости. По своей сути паравертебральная блокада является разновидностью блокады межреберных нервов.

Выполнение паравертебральной блокады проводят в положении пациента лежа на животе или сидя. На уровне остистого отростка позвонка, отступив от него на 3-4 см, вводят иглу перпендикулярно поверхности кожи и продвигают вглубь до контакта с поперечным отростком вышележащего позвонка. Затем иглу немного оттягивают назад и продвигают еще на 2 см, стараясь пройти по верхнему краю поперечного отростка позвонка. На этой глубине вводят 5 мл раствора анестетика независимо от появления парестезии. Более глубокое введение иглы опасно из-за возможности развития пневмоторакса (рис. 17-3).

Рис. 17-3. Паравертебральная блокада (по Бунятяну А.А., 1992).

1 - направление иглы в начале ее введения; 2 - окончательное положение иглы; 3 - остистый отросток; 4 - симпатический узел; 5 - соединительные ветви; 6 - межреберные сосуды; 7 - легкое; 8 - плевра

17.2.7. БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ

Блокада может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят относительно поверхностно, рядом с разгибателем спины. При блокаде их на этом уровне раствор анестетика, распространяясь медиально, обычно оказывает действие и на нервные образования, расположенные в паравертебральной клетчатке. Для выполнения блокады на уровне реберных углов больного укладывают на бок с подтянутыми к животу ногами и максимально согнутой спиной. Кожу в области предстоящей анестезии готовят так же, как для операции. Затем спиртовым раствором йода на расстоянии 7-8 см от остистых отростков проводят продольную линию. На ней намечают в соответствии с ребрами точки введения иглы. Иглу продвигают до упора в ребро, после чего подтягивают до выхода в под кожную жировую клетчатку. Затем направляют иглу к нижнему краю ребра и, продвинув незначительно (около 3 мм) под него, вводят 2-3 мл раствора анестетика. Аналогичным образом в намеченной для анестезии области осуществляют блокаду и других межреберных нервов (рис. 17-4).

Рис. 17-4. Блокада межреберных нервов (по Бунятяну А.А., 1992)

При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям больному придают положение на спине. Техника блокады аналогична описанной выше. Здесь ребра расположены более поверхностно, что облегчает доступ к межреберным нервам.

Оба рассмотренных доступа заключают в себе потенциальную опасность прокола плевры и повреждения легкого с последующим развитием пневмоторакса. Блокаду межреберных нервов используют в основном с целью обезболивания при травме груди и после операций на органах груди и живота.

Местные анестетики являются блокаторами натриевых каналов в чувствительных нервных окончаниях и проводниках. С химической точки зрения эти препараты представляют собой соли слабых оснований, свойством которых является хорошая растворимость в воде. При введении в ткани происходит гидролиз местного анестетика с высвобождением анестетика-основания, который в силу липотропности проникает в мембрану нервного волокна и связывается с концевыми группами фосфолипидов створок натриевого канала, нарушая способность генерации потенциала действия.

Степень проникновения зависит от ионизации, дозы, концентрации, места и скорости введения препарата, наличия вазоконстриктора, в качестве которого обычно используют адреналин. Последний замедляет поступление анестетика в кровь, снижает системную токсичность и удлиняет эффект. Высвобождение анестетика-основания происходит легче при слабощелочных значениях водородного показателя среды, поэтому в условиях ацидоза тканей при воспалении замедляется проникновение анестетика через мембрану нервного волокна и снижается его клинический эффект.

Местные анестетики по химической структуре делят на 2 группы: сложные эфиры и амиды. Группа эфиров включает новокаин, анестезин, дикаин и бензофурокаин. К амидам относятся: лидокаин, тримекаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин. По продолжительности действия различают местные анестетики: I) короткого действия (30 мин и менее) — новокаин, мепивакаин; 2) среднего действия (1—1,5 ч) — лидокаин, тримекаин, прилокаин, артикаин; 3) длительного действия (более 2 ч) — бупивакаин, этидокаин. При выборе препарата учитывают длительность предстоящего вмешательства, возможность применения вазоконстриктора, аллергический анемнез больного. В стоматологии наряду с поверхностной (аппликационной) , инфильтрационной и проводниковой анестезией применяются методы интралигаментарного, внутрипульпарного и внутрикостного введения местных анестетиков. Разработаны также методы продленной проводниковой блокады 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва.

При аппликационной анестезии слизистой оболочки и раневой поверхности применяют препараты, которые хорошо проникают в ткани и создают действующую концентрацию в мембране нервного волокна и чувствительных окончаний. Для такой анестезии используют дикаин, пиромекаин, анестезин, лидокаин.

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии применяются новокаин, тримекаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин.

Для продленной проводниковой блокады 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва используют лидокаин и артикаин, для интралигаментарной анестезии — артикаин, лидокаин, мепивакаин в объеме 0,2-0,3 мл.

Новокаин (0,5-2% раствор) используется методом электрофореза (с положительного полюса) при невралгии тройничного нерва, парестезиях, пародонтозе. Дикаин назначают при гиперестезии твердых тканей зуба в виде 2—3% раствора, анестезин — для лечения десквамативного глоссита (в виде суспензии с гексаметилентетрамином).

Анестезин (Anaesthesinum). Синонимы: Aethylis aminobenzoas, Бензокаин (Benzocain).

Фармакологическое действие : вызывает поверхностную анестезию кожи и слизистой оболочки.

Показания : применяют при стоматитах, альвеолитах, гингивитах, глосситах и для аппликационной анестезии.

Способ применения : в стоматологии используют местно в виде 5-10% мази или присыпки, 5-20% масляных растворов, а также таблеток по 0,005-0,01 г (для сосания). Максимальная доза для местного применения — 5 г (25 мл 20% масляного раствора). Входит в состав (3%) противоожоговой мази «Фастин».

Побочное действие : при нанесении на большую поверхность вследствие всасывания может вызвать метгемоглобинемию.

: проявляется в ослаблении действия сульфаниламидов. Усиление действия наблюдается после предварительного применения снотворных средств и транквилизаторов.

Противопоказания : не применяют при индивидуальной повышенной чувствительности, лечении сульфаниламидными препаратами.

Форма выпуска : порошок, таблетки (0,3 г).

Условия хранения : в сухом, прохладном месте. Список Б.

Rp: Anaesthesini 3,0
Dicaini 0,5
Mentholi 0,05
Aetheris pro narcosi 6,0
Spiritus aethylici 95% 3,3
Chloroformii 1,0
M.D.S. Для поверхностного обезболивания слизистой оболочки.
Rp: Mentholi 1,25
Anaesthesini 0,5
Novocaini 0,5
Mesocaini 0,5
Spiritus vini 70% 50,0
M.D.S. Жидкость по Л. А. Халафову для аппликационной анестезии твердых тканей зуба.
Rp: Anaesthesini 1,0
01. Persicorum 20,0
Rp: Anaesthesini 2,0
Glycerini 20,0
M.D.S. Для обезболивания слизистой оболочки.

Бензофурокаии (Benzofu rocaiпum).

Фармакологическое действие : представляет собой местный анестетик с компонентом центрального анальгезирующего действия.

Показания : в стоматологии используют для инфильтрационной анестезии, при пульпитах, периодонтитах, для вскрытия абсцессов, послеоперационного обезболивания. Может применяться также для купирования спастических болей при почечной и печеночной колике, травматических болей.

Способ применения : для инфильтрационной анестезии и по другим Показания м вводят 25 мл 1% раствора, возможно добавление в этот раствор 0,1% адреналина гидрохлорида. Для обезболивания назначают внутримышечно и внутривенно капельно по 0,1-0,3 г (10-30 мл 1% раствора) 1-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 100 мл 1% раствора (1 г препарата). При внутривенном капельном введении раствор препарата разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы для инъекций. Скорость внутривенного капельного введения составляет 10-30 капель в минуту.

Побочное действие : при быстром внутривенном введении возникают головокружение, слабость, тошнота и рвота.

Противопоказания : патология печени и почек, нарушения мозгового кровообращения, атриовентрикулярная блокада.

Взаимодействие с другими препаратами : растворы бензофурокаина не сочетаются с препаратами, имеющими щелочную реакцию.

Форма выпуска : 1% раствор в ампулах по 2, 5 и 10 мл.

Условия хранения : в защищенном от света месте. Список Б.

Бупивакаина гидрохлорид (Bupivacaine hydrochloride). Синонимы: Анекаин (Anecain), Маркаин (Marcain), Дуракаин (Duracain), Наркаин (Narcain).

Фармакологическое действие : местный анестетик из группы аминоамидов, является бутиловым аналогом мепивакаина. Анестетик длительного действия (до 5,5 ч при проводниковой и 12 ч инфильтрационной анестезии). Действует медленнее, чем растворы лидокаина, мепивакаина и цитанеста. В 6-16 раз активнее и в 7—8 раз токсичнее новокаина. Оказывает сильное сосудорасширяющее действие и поэтому применяется в комбинации с адреналином. В стоматологии применяется в виде 0,5% раствора. Анестезирующий эффект наступает быстро (в течение 5-10 мин). Механизм действия обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса. Анальгетическое действие продолжается и после прекращения анестезии, что уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании. Метаболизируется в печени, не расщепляется плазменными эстеразами.

Показания : используют для постоперационной аналгезии, проведения лечебных блокад, анестезии во время операции, когда нет необходимости в миорелаксации, а также для инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Способ применения : для инфильтрационной анестезии используют 0,125-0,25% растворы. Если при этом не применяется адреналин, максимальная общая доза бупивакаина может составлять до 2,5 мг/кг массы тела. При добавлении в раствор адреналина (в соотношении 1:200 ООО) суммарная доза бупивакаина может быть увеличена на 1/3.

Для проводниковой анестезии применяют 0,25-0,5% растворы в такой же общей дозе, как и при инфильтационной анестезии. При анестезии смешанных нервов эффект развивается через 15-20 мин и длится 6—7 ч.

Для эпидуральной анестезии используют 0,75% раствор в той же общей дозе препарата.

Побочное действие : обычно препарат хорошо переносится, но при массивной передозировке возникают угнетение ЦНС, потеря сознания, остановка дыхания. Возможны снижение артериального давления, тремор, угнетение сердечной деятельности вплоть до остановки. При добавлении в растворы адреналина следует учитывать его возможные побочные эффекты (тахикардия, повышение артериального давления, аритмии).

Взаимодействие с другими препаратами : не влияет на противомикробный эффект сульфаниламидов (в отличие от новокаина). При одновременном применении с барбитуратами возможно уменьшение концентрации бупивакаина в крови.

Форма выпуска : 0,25; 0,5 и 0,75% растворы в ампулах, флаконах по 20, 50 и 100 мл.

Анекаин — раствор для инъекций во флаконах по 20 мл, в упаковке по 5 шт (1 мл содержит 5 мг бупивакаина хлорида).

Условия хранения : список Б.

Дикаин (Dicainum). Синонимы: Тетракаин (Tetracainum), Рексокаин (Rexocaine).

Фармакологическое действие : является местноанестезирующим средством, по активности превосходящим новокаин, но более токсичным. Хорошо всасывается через слизистую оболочку.

Показания : применяется при стоматитах, альвеолитах, гингивитах, глосситах, для местной анестезии твердых тканей зуба, в составе паст для девитализацни пульпы, при повышенном рвотном рефлексе перед снятием оттисков или выполнением внутриротовых рентгенограмм для обезболивания места инъекции.

Способ применения : нанося т на слизистую оболочку в виде 0.25; 0,5; 1 и 2% растворов или втирают в твердые ткани зуба.

Побочное действие : Препарат токсичен, при интоксикации возникают возбуждение, беспокойство, судороги, расстройства дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия, тошнота, рвота. Местно может проявляться цитотоксический эффект в эпителиальном пласте и более глубоких слоях.

Взаимодействие с другими препаратами : ослабляет действие сульфаниламидных препаратов. Усиление действия наблюдается после предварительного применения снотворных средств и транквилизаторов.

Противопоказания : не применяют при индивидуальной непереносимости, назначении, сульфаниламидов.

Форма выпуска : порошок, растворы различной концентрации (0,25; 0,5; 1; 2%).

Входит в состав комбинированных препаратов;

— волокнистая паста «Анестопульпа» (Anesthopulpe), состоящая из нескольких компонентов (соляноскислый тетракаин — 15 г, тимол — 20 г, гваякол — 10 г, наполнитель до 100 г — из расчета на 100 г), выпекаетс я в баночках по 4,5 г. Оказывает анестезирующее и антисептическое действие и применяется, главным образом, как болеутоляющее при препарировании кариозной полости без ее предварительной обработки и как дополнительное средство после Механической обработки кариозной полости при лечении пульпита (в полость, промытую раствором перекиси водорода после удаления дентина, помещается шарик «Анестопульпы» и закрывается временной пломбой) ;

— Перилен ультра (Perylene ultra) — средство для поверхностного обезболивания (состав из расчета на 100 г; тетракаина гидрохлорид — 3,5 г, ЭТИЛОВЫЙ парааминобензоат — 8 г, мятное масло — 3 г, наполнитель до 100 г), во флаконах по 45 мл.

Предназначено для устранения чувствительности и антисептической обработки слизистой оболочки перед инъекциями, поверхностной анестезии для удаления молочных зубов и зубных отложений, припасовки несъемных конструкций зубных протезов (коронки, мостовидные протезы и др.), подавления рвотного рефлекса при снятии оттисков, вскрытия абсцессов под слизистой оболочкой, дополнительной анестезии при экстирпации пульпы.

Способ применения : предварительно высушенную слизистую оболочку смазать скатанным в шарик тампоном, пропитанным перилен ультра:

— Перил-спрей (Peryl-spray) — флакон в аэрозольной упаковке емкостью 60 г (3,5% тетракаина гидрохлорид).

Условия хранения : в хорошо укупоренной таре. Список А.

Rp: Dicaini 0,2
Phenoli puri 3,0
Chloroformii 2,0
M.D.S. Жидкость № по Е.Е. Платонову
Rp: Dicaini 0,2
Spiritus vini 96% 2,0
M.D.S. Жидкость № 2 по E. E. Платонову.

Способ применения : жидкости № 1 и № 2 смешивают и втирают ватным тампоном в чувствительные поверхности зубов. Лидокаин (Lidocaine). Синонимы: Ксилокаин (Xylocaine), Ксикаин (Xycaine), Лидокаина гидрохлорид (Lidocaini hydrochloridum), Лигнокаина хлоргидрат (Lignocain НС1), Лидокатон (Lidocaton).

Фармакологическое действие : является местным анестетиком группы амидов, амидное производное ксилидина. Анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Быстро всасывается, медленно разлагается, действует длительнее, чем новокаин, обычно — 1—1,5 ч. Используетея для всех видов местной анестезии: терминальной, инфидьтрационной, проводниковой. Стабилизирует клеточные мембраны, блокирует натриевые каналы. Добавление адреналина пролонгирует эффект препарата на 50%. Лидокаин метаболизируется, главным образом, в печени и эскретируется через почки.

Показания : применяют для аппликационной, инфильтрационной или проводниковой анестезии перед удалением зубов, разрезами и другими стоматологическими операциями, перед препарированием твердых тканей и девитализацией пульпы зуба, перед лечением стоматитов и пародонтопатий, снятием оттисков и получением внутриротовых снимков при повышенном рвотном рефлексе (в последнем случае можно применять при использовании эластических оттискных материалов, при снятии гипсовых оттисков не используют во избежание аспирации кусочков гипса). Применяют при непереносимости новокаина. 10% раствор применяется внутримышечно в качестве антиаритмического средства.

Способ применения : для проведения анестезии используют внутримышечно, подкожно, субмукозно в виде 0,25—0,5—1—2% растворов, 2,5-5% мази, 10% аэрозоля. Введение препарата должно проводиться медленно с предварительной или постоянной аспирацией во избежание случайного внутрисосудистого введения. В большинстве случаев для достижения оптимального обезболивающего эффекта рекомендуется вводить физически здоровым взрослым 20-100 мг, детям в возрасте до 10 лет — 20-40 мг препарата. После аппликации лидокаина в аэрозольной форме на слизистую ротовой полости обеспечивается локальная анестезия продолжительностью 15—20 мин. При повышенной чувствительности дентина перед наложением и фиксацией несъемных протезов лучше применять подогретый 10% раствор, а не аэрозоль, так как содержащееся в аэрозоле эфирное масло мяты перечной раздражающе действует на пульпу и снижает адгезию цемента к раневой поверхности дентина.

Побочное действие : безопасность и эффективность местной анестезии с применением лидокаина гидрохлорида зависят от правильно выбранных дозы и техники введения, принятых мер предосторожности и готовности оказания неотложной помощи. Лидокаин может вызывать острые токсические эффекты при случайном внутрисосудистом введении, быстрой абсорбции или передозировке.

Реакция со стороны ЦНС может проявляться возбуждением или депрессией, звоном в ушах, эйфорией, сонливостью, при этом могут возникать бледность, тошнота, рвота, снижение артериального давления, дрожание мышц. Подобные явления могут быть более выраженными (вплоть до коллапса) при быстром попадании концентрированных растворов лидокаина в кровяное русло. В связи с этим во время введения препарата следует постоянно проводить аспирационный тест, а также до минимума ограничить возможные перемещения больного после анестезии.

Пациентам необходимо объяснить, как избежать случайных травм губ, языка, слизистой оболочки щек, тканей мягкого неба после наступления обезболивания. Прием пищи необходимо отложить до момента восстановления чувствительности.

Возможны аллергические реакции, однако они возникают реже, чем при применении новокаина, хотя лидокаин в высоких концентрациях более токсичен.

Взаимодействие с другими препаратами : лидокаин должен с осторожностью использоваться у больных, получающих антиаритмические препараты, такие как токаинид, поскольку возможно усиление токсического эффекта. Рекомендуется избегать применения содержащих адреналин растворов у больных, которые получают ингибиторы моноаминоксидазы или трициклические антидепрессанты, поскольку может развиться длительная артериальная гипертензия. При использовании препарата с адреналином во время или после проведения ингаляционной анестезии галотаном могут развиться различные сердечные аритмии.

Противопоказания : не рекомендуется при тяжелой миастении, сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелых нарушениях функции печени и почек, атрио-вентрикулярной блокаде 11—III степени, а также при повышенной чувствительности к этому анестетику. С осторожностью применять у больных с нелеченой артериальной гипертензией.

Форма выпуска : отечественный лидокаин производится в виде 1% и 2% раствора в ампулах по 2, 10 и 20 мл; 10% раствора в ампулах по 2 мл; 2,5-5% мази и аэрозоля (баллончик емкостью 65 г).

Импортный аналог лидокаина Xylocaine (Ксилокаин) выпускается без адреналина в виде 0,5%, 1% и 2% раствора (1 мл препарата содержит соответственно 5, 10 и 20 мг лидокаина гидрохлорида) и с адреналином (5 мкг в 1 мл). В стоматологической практике применяют преимущественно 2% раствор с адреналином (20 мг/мл + 12,5 мкг/мл) .

Импортный аналог лидокаина Xylonor (Ксилонор) выпускается в карпулах (коробка из 50 карпул по 1,8 мл, упакована под вакуумом): ""

— Ксилонор без сосудосуживающего действия (Xylonir sans vasoconstricneur), содержащий 36 мг лидокаина;

— Ксилонор 2% специальный (Xylonor 2% special), содержащий лидокаина гидрохлорид (36 мг), адреналин (0,036 мг) и норадреналин (0,072 мг);

— Ксилонор 2% (Xylonor 2% noradrenaline), содержащий лидокаина гидрохлорид (36 мг) и норадреналин (0,072 мг);

— Ксилонор 3% (Xylonor 3% noradrenaline), содержащий лидокаина гидрохлорид (54 мг) и норадреналин (0,072 мг). Для достижения анестезии достаточно, как правило, 1 карпулы. Максимальная доза — 2 карпулы.

Лидокаин входит в состав комбинированных препаратов, имеющих 2 и более активных веществ: лидокаин + бензалконий хлорид (см. Динексан А); лидокаин + цетримид (бактерицидное вещество типа четырехкомпонентного аммония) , который рекомендуется к использованию у пациентов с аллергией к производным парааминобензойной кислоты; выпускается в следующем виде:

— Xylonor 5%, во флаконах емкостью 12 и 45 мл;

— драже, по 200 шт во флаконе;

— Xylonor-spray, содержит 15% лидокаина (емкость аэрозольной упаковки 60 г).

Способ применения : Ксилонор в растворе и Ксилонор-гель наносят на слизистую оболочку на ватном тампоне; Ксилонор в драже — помещают на несколько секунд на предварительно высушенную слизистую оболочку; Ксилонор-спрей — канюлю распылителя помещают в 2 см от слизистой и производят 23 нажатия (1 нажатие соответствует 8 мг лидокаина на поверхности слизистой оболочки диаметром в 1 см) не более чем в 45 различных местах слизистой оболочки в продолжении одного посещения.

Условия хранения : препарат без адреналина хранить при комнатной температуре. Препарат с адреналином хранить в прохладном, защищенном от света месте. Список Б.

Мепивакаин (Mepivacaine). Синоним: Мепикатон (Mepicaton), Скандикаин (Scandicaine), Скандонест (Scandonest).

Фармакологическое действие : местноанестезирующее средство амидного типа короткого действия (30 мин и менее). Применяют для всех видов местной анестезии: терминальной, инфильтрационной, проводниковой. Оказывает более сильное анестезирующее действие, чем новокаин. Токсичность его ниже, чем у лидокаина. По сравнению с новокаином и лидокаином анестезирующий эффект достигается быстрее.

Показания : для местной анестезии при различных терапевтических и хирургических вмешательствах в полости рта, в том числе смазывание слизистых оболочек при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, тонзиллэктомии и др.

Способ применения : количество раствора и общая доза зависят от вида анестезии и характера оперативного вмешательства или манипуляций. Для препарата «Мепикатон» средняя доза составляет 1,3 мл, при необходимости доза может быть увеличена. Максимальная суточная доза для взрослых и детей с массой тела свыше 30 кг — 5,4 мл; для детей с массой тела до 20-30 кг — 3,6 мл.

Побочное действие : возможны (особенно при превышении дозы или попадании препарата в сосуд) — эйфория, депрессия; нарушение речи, глотания, зрения; судороги, угнетение дыхания, кома; брадикардия, артериальная гипотензия; аллергические реакции.

Противопоказания : повышенная чувствительность к местноанестезируюшим препаратам амидного типа и парабенам. С осторожностью назначают при беременности и пожилым пациентам.

Взаимодействие с другими препаратами : при совместном применении мепивакаина с бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов и другими противоаритмическими средствами усиливается угнетающее действие на проводимость и сократимость миокарда.

Форма выпуска : раствор для инъекций (Мепикатон) , во флаконах (в 1 мл раствора содержится 30 мг мепивакаина гидрохлорида) .

Scandonest — 2% раствор в карпулах по 1,8 мл (содержит 36 мг мепивакаина гидрохлорида и 0,018 мг адреналина); 2% раствор в карпулах по 1,8 мл (содержит 36 мг мепивакаина гидрохлорида и 0,018 мг тартрата норадреналина); 3% раствор в карпулах по 1,8 мл, (содержит 54 мг мепивакаина гидрохлорида без сосудосуживающего компонента) .

Условия хранения : в прохладном месте.

Новокаин (Novocainum). Синонимы: Прокаина гидрохлорид (Procaini hydrochloridum), Аминокаин (Aminocaine), Панкаин (Pancain), Синтокаин (Syntocain).

Фармакологическое действие : местноанестезирующее средство с умеренной анестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Понижает возбудимость моторных зон головного мозга, миокарда и периферических холинореактивных систем. Оказывает ганглиоблокирующее действие, в том числе спазмолитическое на гладкую мускулатуру, уменьшает образование ацетилхолина.

Показания : применяется для инфильтрационной или проводниковой анестезии перед препарированием твердых тканей зубов, ампутацией и экстирпацией пульпы, удалением зубов, разрезами и другими стоматологическими операциями, а также для купирования боли при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, стоматитах, гингивитах, глосситах.

Способ применения : для проведения анестезии используют внутримышечно, подкожно, субмукозно в концентрациях 0,25% (до 500 мл в первый час операции) . 0,5% (до 150 мл в первый час операции) ; 1-2% (до 25 мл), для полоскания полости рта 23 мл 0,25-5% раствора. Препарат вводят также методом электрофореза в область височно-нижнечелюстного сустава (5—10%), а также применяется для растворения пенициллина (0,25-0,5%) . При анестезии можно добавить 1 каплю 0,1% раствора адреналина на 2,5—3% мл раствора новокаина.

Побочное действие : может вызывать головокружение, слабость, гипотонию, аллергические реакции.

Взаимодействие с другими препаратами : усиление действия наблюдается после предварительного применения снотворных средств и транквилизаторов. Уменьшает бактериостатический эффект сульфаниламидов.

Противопоказания : индивидуальная непереносимость.

Форма выпуска : 0,5%, 1% и 2% раствор в ампулах по 1, 2, 5 и 10 мл; флаконы со стерильным 0,25% и 0,5% раствором препарата по 400 мл; 0,25 и 0,5% раствор в ампулах по 20 мл.

Условия хранения : ампулы и флаконы хранят в прохладном, защищенном от света месте. Список Б.

Пиромекаин (Pyromecainum).

Фармакологическое действие : является местноанестезирующим средством.

Показания : применяют для аппликационной анестезии при стоматитах, гингивитах, глосситах, остаточных пульпитах, для ослабления повышенного рвотного рефлекса перед снятием оттисков или выполнением внутриротовых рентгенограмм, для обезболивания места инъекции.

Способ применения : 1% раствором или 5% мазью смазывают ткани полости рта или проводят обезболивание корневой пульпы через кариозную полость.

Побочное действие : иногда могут возникать острые воспалительные реакции в подэпителиальной соединительнотканной строме и мышечном слое.

Взаимодействие с другими препаратами : усиление действия наблюдается после предварительного применения снотворных средств и транквилизаторов.

Противопоказания : индивидуальная непереносимость и повышенная чувствительность к препарату.

Форма выпуска : 0,5%; 1% и 2% раствор в ампулах по 10 мл, 5% мазь в тубах по 30 г.

Условия хранения : список Б.

Прилокаин (Prilocain). Синонимы: Цитанест, Ксилонест.

Фармакологическое действие : местный анестетик амидного типа (производное толуидина) с быстрым началом эффекта и средней продолжительностью действия. Препарат примерно на 30-50% менее токсичен, чем лидокаин, но и менее активен, с более длительным действием. 3% раствор иитанеста с октапрессином обеспечивает продолжительность местноанестезируюшего действия на пульпу зуба в течение 45 мин. В отличие от норадреналина и адреналина октапрессин не взаимодействует с трициклическими антидепрессантами. При сочетании с ним цитанест не вызывает ишемию в месте инъекции, поэтому гемостатический эффект не выражен. При использовании в дозе свыше 400 мг метаболиты цитанеста способствуют образованию метгемоглобина.

Показания : применяется для проводниковой и инфильтрационной анестезии.

Способ применения : для местного обезболивания (инфильтрационная и проводниковая анестезия) используют 2—3—4% раствор с адреналином 1:100 000, 1:200 000, с фелипрессином (октапрессином).

Побочное действие : может появиться быстро проходящее недомогание: головная боль, озноб, ощущение тревоги. Возможны аллергические реакции.

Противопоказания : не рекомендуют назначать при повышенной чувствительности к местным анестетикам амидного типа, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии. Следует с осторожностью применять при обезболивании у детей, беременных и лиц пожилого возраста.

Форма выпуска : карпулы по 1,8 мл, 2—3—4% раствор с адреналином 1:100 000, 1:200 000, с фелипрессином.

Условия хранения

Тримекаин (Trimecainum). Синоним: Мезокаин (Mesocain).

Фармакологическое действие : местный анестетик. Вызывает быстро наступающую, продолжительную проводниковую, инфильтрационную, перидуральную, спинномозговую анестезию. Не оказывает раздражающего действия, относительно мало токсичен. Добавление норадреналина к раствору тримекаина вызывает местное сужение сосудов, что приводит к замедлению всасывания тримекаина, обеспечивая усиление и пролонгирование анестезирующего и уменьшение системного действия.

Показания : применяется для аппликационной, инфильтрационной или проводниковой анестезии перед удалением зубов, разрезами и другими стоматологическими операциями, перед препарированием твердых тканей и девитализацией пульпы зуба, лечением стоматитов и пардонтопатий, снятием оттисков и получением внутриротовых снимков при повышенном рвотном рефлексе (в последнем случае можно применять при использовании эластических оттискных материалов, при снятии гипсовых оттисков не используют во избежание аспирации кусочков гипса).

Применяется при непереносимости новокаина.

Способ применения : для проведения анестезии используют внутримышечно, подкожно, субмукозно в виде 0,25; 0,5; 1; 2% растворов. Максимально допустимая доза 2% раствора — 20 мл. Для замедления всасывания добавляют 0,1% раствор адреналина из расчета 1 капля на 3—5 мл анестетика. Для аппликационной анестезии твердых тканей зуба используют в виде 70% пасты (по Кабилову Н. М. и соавт.), а также 10% раствора для электрофореза в кариозную полость.

Побочное действие : может вызывать побледнение лица, головную боль, тревогу, тошноту, аллергические реакции в виде крапивницы.

Взаимодействие с другими препаратами : см. Пиромекаин.

Противопоказания : не применяют при синусовой брадикардии (менее 60 уд/мин), полной поперечной блокаде сердца, заболеваниях печени и почек, а также при повышенной чувствительности к препарату.

Форма выпуска : 0,25% раствор в ампулах по 10 мл, 0,5 и 1% раствор в ампулах по 2,5 и 10 мл, 2% раствор в ампулах по 1, 2, 5 и 10 мл, 2% раствор с 0,004% раствором норадреналина по 2 мл.

Условия хранения : в прохладном, защищенном от света месте.

Список Б.

Rp: Trimecaini 2,5
Dicaini 0,5
Prednizoloni 0,25
Natrii hydrocarbonatis 1,0
Lydasi 0,3
Glycerini 5,0
M.D.S. Паста для аппликационного обезболивания твердых тканей зуба. Втирать в раневую поверхность дентина.
Rp: Trimecaini 6,0
Dicaini 0,3
Natrii bicarbonici 1,0
Lydasi 0,2
Glycerini 3,0
M.D.S. Обезболивающая паста «Мединальгин-1».

Ультракаин (Ultracain). Синонимы: Артикаина гидрохлорид (Articaine hydrochloride), Ультракаин D-S (Ultracain D-S) , Ультракаин D-S форте (Ultracain D-S forte), Септанест (Septanest).

Фармакологическое действие : является сильным местным анестетиком амидного типа с быстрым началом действия (через 0,3-3 мин после инъекции) . Ультракаин в 6 раз сильнее новокаина и в 3 раза лидокаина и скандикаина (мепивакаина) , благодаря исключительной диффузии в соединительную и костную ткани. Это позволяет при использовании артикаина уменьшить Показания к проводниковым методам анестезии, что не только упрощает методику обезболивания (например, у детей), но и уменьшает вероятность потенциальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией, количество послеоперационных прикусов губ и языка.

Артикаин не содержит консерванта парабена, который чаще всего вызывает аллергические реакции. Содержание метабисульфита (антиоксиданта адреналина) , по сравнению с другими анестетиками, минимально (0,5 мг на 1 мл раствора) . Стабильность анестетика достигается высоким качеством стекла, резиновых частей карпулы и высокой химической чистотой активного вещества.

Инактивация ультракаина идет (на 90%) путем гидролиза в крови сразу после введения препарата, что практически сводит на нет риск системной интоксикации в случаях повторного введения анестетика во время стоматологического вмешательства. Продолжительность местной анестезии в зависимости от концентрации применяемых растворов и способа введения составляет 1—4 ч. Помимо анестезирующих свойств при резорбции может проявлять ганглиоблокирующее, спазмолитическое, а также слабовыраженное антихолинергическое действие.

Показания : применяется для инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной, спинномозговой анестезии. В стоматологии используют при препарировании твердых тканей зубов под пломбы, вкладки, полукоронки, коронки; при разрезах слизистой оболочки полости рта, ампутации и экстирпации пульпы, удалении зубов резекции верхушки корня зуба, цистотомии, прежде всего у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями

Способ применения : в стоматологической практике вводят в подслизистый слой, интралигаментарно, поднадкостнично, в проекцию верхушки корня. Одноразовая максимальная доза препарата взрослым — 7 мг/кг массы тела (до 7 карпул), что составляет примерно 0,5 г препарата или 12,5 мл 4% раствора. Для обезболивания при препарировании твердых тканей зуба при интралигаментарном или поднадкостничном введении препарата достаточно дозы в 0,12—0,5 мл, при этом время наступления максимального эффекта составляет 0,4-2 мин, а длительность эффективного обезболивания — 20-30 мин. При эндопульпарном введении 0,06 мл ультракаина эффект проявляется через 5—6 с, длительность эффективного обезболивания при этом составляет 10 мин. При подслизистом введении используется 0,5—1 мл (максимальный эффект наступает через 10 мин, а длительность эффективного обезболивания — 30 мин). Для проводниковой анестезии вводят 1,7 мл ультракаина (максимальный эффект анестезии наступает через 10-15 мин, длительность эффективного обезболивания — 45-6 0 мин) . При удалении верхних зубов и нижних премоляров в большинстве случаев бывает достаточно только вестибулярной инъекции.

Побочное действие : препарат переносится хорошо, однако при передозировке возможны тошнота, рвота, мышечный тремор. Массивная резорбция вызывает угнетение сердечной деятельности, снижение артериального давления и угнетение дыхания вплоть до остановки. Не исключаются аллергические реакции, анафилактический шок. Следует учитывать также побочные эффекты адреналина, который входит в состав растворов «Ультракаин D-S» и «Ультракаин D-S форте».

Противопоказания : повышенная чувствительность к артикаину и эпинефрину (адреналину). Учитывая наличие эпинефрина, имеются следующие

Противопоказания : декомпенсированная сердечная недостаточность, узкоугольная форма глаукомы, тахиаритмия, синдром Адамса—Стокса, бронхиальная астма. Внутривенное введение противопоказано. Следует избегать инъекции в область воспаления.

Форма выпуска : «Ультракаин А» — 1 и 2% раствор для инъекций в ампулах по 20 мл (в 1 мл содержится 10 и 20 мг артикаина и 0,006 мг адреналина).

«Ультракаин D-S» — раствор для инъекций в ампулах по 2 мл, карпулы по 1,7 мл, в упаковке по 100 и 1000 шт (в 1 мл содержится 40 мг артикаина гидрохлорида и 6 мкг адреналина гидрохлорида, т. е. 1:200 000).

«Ультракаин D-S форте» — раствор для инъекций в ампулах по 2 мл, карпулы по 1,7 мл в упаковке по 100 и 1000 шт (в 1 мл содержится 40 мг артикаина гидрохлорида и 12 мкг адреналина гидрохлорида, т. е. 1:100 000).

Раствор для инъекций «Ультракаин гипербар», содержащий в 1 мл 50 мг артикаина и 100 мг глюкозы моногидрата (для спинномозговой анестезии).

Условия хранения : в защищенном от света месте. Хранить при температуре не выше +25°С. Препарат нельзя замораживать или пользоваться размороженным. Раствор анестетика в карпуле хранится от 12 до 24 мес. Частично использованные карпулы не подлежат хранению с целью использования у других пациентов из-за риска переноса инфекции.

Дезинфекция карпул: резиновую пробку и металлический колпачок перед инъекцией следует протереть марлей, смоченной в 91% изопропиловом или 70% этиловом спирте. Нельзя автоклавировать, хранить в дезинфицирующих растворах. При использовании анестетика, упакованного в блистеры, обеспечивается стерильность каждой карпулы, что избавляет от необходимости дополнительной ее обработки.

Этидокаин (Ethidocaine). Синоним: Дуранест (Duranest).

Фармакологическое действие : является местноанестезирующим препаратом (липофильный гомолог лидокаина) . В стоматологии применяют в виде 1,5% раствора с вазоконстриктором. При проводниковой анестезии на нижней челюсти равноэффективен с 2% лидокаином, но при инфильтрационной анестезии на верхней челюсти не дает удовлетворительного обезболивания зубов. Анестезия мягких тканей в области инфильтрации достаточно продолжительна — на 2—3 ч больше, чем при применении 2% лидокаина с адреналином. Оказывает выраженное сосудорасширяющее действие.

Показания : применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Способ применения : для инфильтрационной и проводниковой анестезии и по другим Показания м используют 1,5% раствор с вазоконстриктором (1:200 000).

Побочное действие : кроме побочных эффектов, свойственных местным анестетикам амидного типа, возможно послеоперационное кровотечение (например, после удаления зуба).

Противопоказания : не рекомендуется применять в случаях потенциально большой операционной травмы из-за возможного кровотечения у пациентов с заболеваниями крови, после состояний, сопровождающихся потерей крови, при нарушении функций сердечно-сосудистой системы, при индивидуальной непереносимости препарата и во время беременности.

Форма выпуска : 1,5% раствор для инъекций с вазоконстриктором 1:200 ООО.

Условия хранения : при комнатной температуре.

Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам
Под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, академика РАМН, профессора Ю. Д. Игнатова

Местный анестетик (МА) название

Эффект к ново-каину

Токсич-ность к новокаину

Анестезия, мин.

Макси-мальная доза, мг

Частота успеха, %

Концент-рация МА, %

Вазоди-лата-торные свойства

Кон-центра- ция вазокон-стриктора (ВК)

Период полу-распада, мин.

основ-ное

торго-вое

на- сту-пле-ние

дли-тель-ность

ин-фильт-раци-онная

манн-дибу-ляр-ная

Про-каин

Новокаин

40-50

60-70

++++

Адренал.

Лидо-каин

Ксилокаин

90-95

70-90

+++

Адренал. 1:100000

Ксилодонт

Адренал. 1:50000

Ксилонор*

Норадр. 1:25000

3% Ксилонор*

Норадр. 1:25000

Ксилонор* спец.

Норадр. 1:25000 + адренал. 1:50000

Лидокаин

Без ВК

Триме-каин

Мезокаин

70-80

70-80

+++

Адренал. 1:100000

Тримекаин

Без ВК

Мепи-вокаин

Карбокаин

90-95

70-90

+

Адренал. 1:200000

Скандикаин* без ВК

Без ВК

Скандикаин*- норадре-налин

Норадр. 1:100000

Скандикаин* спец

Адренал. 1:100000

Прило-каин

Цитанест

90-95

70-90

+

Октапрессин 1:1850000

Без ВК

Арти-каин

Септанест* с адр. 1:200000

1,5

90-95

70-90

+

Адренал. 1:200000

Ультракаин

Адренал. 1:200000

Септанест* с адр. 1:100000

Адренал. 1:100000

Септанест* без ВК

Без ВК

Бупи-вакаин

Маркаин

90-95

70-95

0,5

++

Адренал. 1:200000

16-20

Этидо-каин

Дуранест

90-95

70-90

+

Адренал. 1:200000

1.5

Без ВК

Оценка клинической эффективности местного анестетика проводится по сле­дующим показателям:

Глубина обезболивания. Это ведущий показатель эффективности МА. Он выра­жается изменением величины порога болевой чувствительности тканей анестези­руемого участка.

Частота успешного обезболивания. Распространенность изучаемого явления для определенной и значительной группы людей. Частота успешной анестезии выра­жается через глубину обезболивания.

Время наступления анестезии - либо время наступления парастезии мягких тканей, либо время наступления «рабочей» анестезии или пульпарной анальгезии

Длительность анестезии определяется по времени появления боли в течение ле­чебной процедуры или по продолжительности пульпарной анальгезии. По этому критерию делается попытка классифицировать МА на коротко-, средне- и длительнодействующие.

Зона анестезии выражается числом анестезированных (анальгезия пульпы) зу­бов. Критерием может также служить безболезненное зондирование (отслаива­ние) десны в зоне инъекции. Каждый зуб оценивается за единицу.

Выбор анестетика.

Стоматологу есть что выбирать на фармакологическом рынке. На основе 6-10 международно признанных МА предлагается не менее сотни их коммерческих препаратов, синтезированных разными способами, с разной степенью очистки, комбинируемых с разными ВК, консервантами. Некоторые используются только в стоматологической (не в общемедицинской) практике. Это прилокаин, мепивакаин, байкаин, артикаин (табл. 9).

Уходит в прошлое новокаин (прокаин) и другие эфирные МА. Во-первых, новокаин значительно слабее современных МА. Частота успеха его составляет около 50% для зубов с нормальной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%. Во-вторых, новокаин из-за своего выраженного сосудорасширяющего действия очень зависит от ВК. Сформировавшаяся в век новокаина стандартная концентрация адреналина 1:50000 очень высока по современным понятиям. В-третьих, продолжительная и почти монопольная жизнь новокаина, а также неанестезиологическое применение его, например, как растворителя для многих инъекционных лекарств, сделала его аллергически опасным средством. Определенная часть аллергических реакций, связанных с пенициллином, некоторые авторы относят к новокаину, его растворителю.

Тримекаин. .

К сожалению, тримекаин пока еще редко используют в стоматологии детского возраста. В то же время педиатры-хирурги пользуются растворами тримекаина для местного обезболивания При этом они отмечают, что непереносимость к тримекаину у детей встречается реже, чем к новокаину. Для повышения эффективности обезболивания и уменьшения интоксикации к раствору тримекаина добавляют раствор адреналина в общепринятых пропори "

Ксикаин. Синонимы: ксилокаин, лидокаин и др. В амбулаторной стоматологической практике у детей в возрасте до 5 лет можно применять 0,5% раствор ксикаина для инфильтрационной анестезии (1 мл) и 1% раствор - для проводникового обезболивания. У детей старше 5 лет 1% раствор ксикаина используют для инфильтрационной анестезии (1-2 мл) и 2% раствор - для проводникового обезболивания (2 мл). Раствор адреналина добавляют по 1 капле на 10 мл раствора, но не более 5 капель на все количество раствора, если его вводят одномоментно. Ксикаин хорошо переносится, местного раздражения не вызывает. Противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, нарушениях функции печени и почек.

Ксилонор(на основе лидокаина) - сильное анестезирующее средство с более быстрым действием и меньшей аллергенностью, чем прокаин. Ксилонор без сосудосуживающего компонента рекомендуется больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В тоже время 2% раствор ксилонора (специальный) с норадреналином лучше благодаря более эффективному действию сосудосуживающего средства которое является менее повреждающим препаратом для больных с сердечно-сосудистой патологией, чем другие анестетики, содержащие норадреналин. Наконец, 3% раствор ксилонора с норадреналином, сохраняя свойства ксилонора (специального), дает более глубокую анестезию.

Ультракаин Д-С: 1 мл содержит 40 мг артикаина гидрохлода и 0,006 мг эпинефрина (адреналин) гидрохлорида в качестве действующих веществ (1:200000), а также не более 0,5 мг дисульфита натрия.

Ультракаин Д-С форте: 1 мл содержит 40 мг артикаина гидрохлорида и 0,012 мг эпинефрина гидрохлорида в качестве действующих веществ(1:100000), а также не более 0,5 мг дисульфита натрия.

Обе формы ультракаина не содержат парабенов.

Показания.

Ультракаин Д-С: удаление одного или нескольких зубов, препарирование твердых тканей зубов, особенно у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Ультракаин Д-С форте: хирургические вмешательства, требующие более сильного обезболивания, ампутация и экстирпация пульпы зуба, цистэктомия; мукогингивальные вмешательства, резекция верхушки корня зуб, препарирование зубов с повышенной чувствительностью.

Больные, у которых наблюдается так называемая парагрупповая аллергия, должны использовать только карпулы и ампулы, не содержщие в качестве консерванта метилпарабен.

Противопоказания и меры предосторожности.

Повышенная чувствительность к артикаину и эпинефрину (адреналину). Только при наличии строгих показаний ультракаин можно применить у пациентов с дефицитом холинэстеразы, так как возможно прологнирвание его действия. Учитывая наличие эпинефрина, имеются следующие прочвопоказания: параксимальная тахикардия, тахиаритмия, узкоугольная форма глаукомы.

Внутривенное введение противопоказано. Следует избегать инъекции в область воспаления.

Предупреждение: ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форе нельзя применять больным, страдающим бронхиальной астмой и с повышенной чувствительностью к сульфитам.

Побочные действия.

Как и при применении любых местных анестетиков, в случае передозировки, могут возникнуть характерные нарушения центральной нервной системы. При использовании стандартных растворов ультракаина Д-С или Д-С форте такие осложнения как: гипотония, тахикардия или брадикардия выражены слабо либо не наблюдаются. Гипертоническая реакция как возможное последствие использования эпинефрина наблюдается редко.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Гипертензивное действие эпинефрина может быть усилено трициклическими антидепрессивными средствами или ингибиторами МАО.

Дозировка и вид применения.

Одноразовая максимальная доза ультракаина Д-С и Д-С форте взрослым составляет до 7 мг/кг веса тела или до 7 карпул. Для предотвращения интравазальной инъекции необходимо проводить аспирационный тест.

Ферма выпуска.

Ультракаин Д-С и ультракаин Д-С форте выпускаются в карпулах по 1,7 мл (100 карпул в одной упаковке), в ампулах по 2 мл (10 ампул в одной упаковке).

Преимущества анестетика.

· Быстрое наступление анестезии 0,3-3 мин.

· Время эффективной анестезии - от 1,5 часов и более.

· При хирургических вмешательствах ультракаин эффективен в 98,5% случаев, при терапевтических - в 99,9%.

· Исключительная эффективность благодаря высокой диффузионной способности в костную и соединительную ткани. Ультракаин в 5 раз сильнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина.

· Для стандартных процедур требуется значительно меньшее количество анестетика.

· При препарировании и удалении зубов достаточно лишь инфильтрационной анестезии даже при работе на нижней челюсти.

· Ультракаин обеспечивает надежный гемостаз.

· Ультракаин эффективен при воспалительных заболеваниях.

· Обеспечивает отсутствие побочных эффектов в 99,4% случаев.

· Ультракаин - самый безопасный препарат для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, беременных и детей.

· При использовании ультракаина практически не требуется послеоперационного обезболивания.

Septanest 1:100000

Состав: хлоргидрат, артикаина 72 мг, тартрат адреналина 0,033 кг, эпинефрин 0,018 мг, хлористый натрий 2,88 мг, дисульфат натрия 1,8 мг, эдатат натрия 0,45 мг, гидроксид натрия, рН=6,2, вода для инъекций до 1,8 мл.

Свойства: После введения препарата анестезия наступает через 1-3 мин. и длится 30-45 мин. Благодаря времени полураспада артикаина в 25 мин. через 3 часа после инъекции препарат в крови не обнаруживается. Эффект сильнее действия прокаина, лидокаина и мепивакаина. Препарат не содержит консерванта типа парагидроксибензоата и может быть применен у пациентов с аллергией к парабенам.

Показания: Локальная и локально-региональная анестезия. Простые экстракции. Множественные экстракции. Экстракции зубов, апикальные резекции, удаление кист, альвеолэктомия. Подготовка полостей, биопульпэктомия. Челюстно-лицевая хирургия. Операции на слизистой десны.

Scandonest (Scandicaine) 2%. Sans Vasoconstricteur

Состав: хлоргидрат, меливакаина 54 мг.

Свойства: Этот новый анестетик появляется во многих странах под названием Карбокаин. Прежде всего, мепивакаин обладает более сильным действием, чем прокаин, и не содержит парааминогруппу, что исключает аллергические реакции у пациентов с непереносимостью прокаина. Препарат менее токсичен, нежели лидокаин. Тем не менее он обеспечивает анестезию быстрее прокаина и лидокаина. Длительность анестезии - 30 мин. Период восстановления чувствительности сокращен. рН препарата близко к нейтральному, что обеспечивает безболезненную инъекцию. И, наконец, самое главное: мепивакаин обладает слабым сосудосуживающим действием, что позволяет применять его у гипертоников в 3% растворе без вазоконстрикторов.

Показания: Стволовые инъекции. Любые хирургические вмешательства у гипертоников, диабетиков, больных с коронарной недостаточностью. Для всех пациентов при обычных вмешательствах.

Упаковка: 50 карпул по 1,8 мл.

Scandonest (Scandicaine) 2%. Nor adrenaline

Свойства: Длительность анестезии значительно увеличена добавлением норадреналина, что позволяет применять препарат при длительных и сложных вмешательствах.

Показания: Всякого вида вмешательства. Для больных с пороками сердца (последствия ревматизма).

Scandonest (Scandicaine) 2%. Sceclal

Показания: Для особо тяжелых и продолжительных операций. Специально предназначен для трудных случаев и тем более показан для обычной практики.

Peryk-Spray

Свойства: светло-коричневая, приятная на вкус анестезирующая жидкость, которая обладает антисептическими свойствами.

Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов: Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков. Вскрытие абсцессов под слизистой.

XylonorGel.

Свойства:

Показания:

Xylonor Solution

Свойства: Приятный на вкус, без горечи препарат для анестетической и антисептической обработки слизистой. Не вызывает ощущения ожога и покалывания. Особенно хорош для применения у пациентов с аллергией к производным парааминобензольной кислоты.

Показания: Устранение чувствительности и антисептическая обработка слизистой перед инъекцией. Удаление подвижных и молочных зубов. Подавление рвотного рефлекса при снятии слепков.

Perylen Ultra

Xylonor Spray

Ожидаемая продолжительность анестезии пульпы:

1. Малая (менее 30 минут)

· этидокаин 1,5% + эпинефрин 1:200000 (15 мин. при инфильтрации);

· лидокаин 2% (5-10 мин.);

· мепивокаин 3% (20-40 мин.);

· прилокаин 4% (5-10 мин. при инфильтрации).

2. Промежуточная (около 60 минут)

· артикаин 4% + эпинефрин 1:100000 и 1:200000;

· лидокаин 2% + эпинефрин 1:50000 и 1:100000; 1:200000;

· липивокаин 2% + левонордерфин 1:20000;

· прилокаин 4% (40-60 мин. при блокаде нерва);

· прилокаин 4% + эпинефрин 1:200000 (60-90 мин.);

3. Длительная (более 90 минут)

· бупивакаин 0,5% + эпинефрин 1:200000;

· эпидокаин 1,5% + эпинефрин 1:200000 (при блокаде нерва).