На какой день делают миомэктомию. Консервативное лечение миомы матки — миомэктомия. Мнения врачей о миомэктомии

Лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста желательно проводить без ущерба для детородной функции. Но если заболевание запущено и клиническая картина патологии не вписывается в начальную стадию, врачи вынуждены полностью удалить детородный орган, что исключает дальнейшие шансы на зачатие и вынашивание беременности. Миомэктомия в этом случае является прекрасной альтернативой удалению матки.

У женщин после миомэктомии значительно повышаются шансы на беременность, но 100% результат гарантировать нельзя. В гинекологии существует несколько способов выполнения миомэктомии, основным из них является удаление миоматозных узлов максимально щадящим методом, чтобы предупредить нарушение репродуктивного здоровья женщины.

Консервативная миомэктомия – это оперативное вмешательство, целью которого является удаление . Во время операции матка не травмируется, благодаря чему удается сохранить репродуктивную функцию.

Существует несколько способов проведения оперативного вмешательства: абдоминальный, гистероскопический и .

Преимуществами миомэктомии является сохранение детородного органа и его функций, например, менструальной. Кроме того, важным преимуществом считается малая травматичность операции и кратчайшие сроки реабилитации после нее.

Недостатков у миомэктомии несколько, но они достаточно серьезные. Во-первых, это вероятность рецидива заболевания спустя несколько лет после оперативного вмешательства. Это можно объяснить тем, что в процессе миомэктомии определить мелкие миоматозные узелки практически невозможно, а значит риск, что они останутся на мышечном слое матки, высок. Поэтому со временем заболевание может вернуться вновь, так как в силу определенных факторов оставшиеся узелки начнут увеличиваться в объемах.

Во-вторых, во время миомэктомии возможна травматизация близлежащих внутренних органов – кишечника и мочевого пузыря.

Показания и противопоказания

Показаниями для миомэктомии являются:

1. Репродуктивный возраст. Оптимальная верхняя граница - 45 лет, но иногда операция выполняется и в более позднем возрасте по определенным показаниям.
2. Отсутствие детей. Если у женщины нет детей, то хирургического методу лечения миомы матки предпочтительней будет миомэктомия.
3. Особенности локализации и размеры миоматозных узлов. Оптимальными для удаления, с точки зрения хирургического вмешательства, являются небольшие миоматозные узлы на ножке, которые находятся на наружной стенке или на внутренней поверхности детородного органа. Но практически всегда есть возможность провести лапаротомическую миомэктомию — энуклеацию миоматозных узлов (вылущивание имеющейся опухоли), особенно если операция проходит под руководством опытного хирурга.
4. Пожелания женщины. Иногда женщина желает сохранить не только детородный орган, но и менструальную способность, даже если у нее отсутствует необходимость в рождении детей или они вовсе не входят в ее дальнейшие планы. При наличии возможности и отсутствии противопоказаний специалист может выполнить это пожелание.

Перечислим противопоказания к миомэктомии :

• Тяжелое состояние женщины, характеризующееся серьезной потерей крови и выраженной стадией анемии, на фоне которых детородный орган оставлять крайне нежелательно, так как это может привести к маточному кровотечению, опасному для жизни женщины.
• Рецидив миомы после недавно проведенной операции.
• Нарушение кровообращения в опухоли с сопутствующим развитием частичного некроза тканей.
• Обнаружение острого или хронического воспаления в малом тазу, что может стать причиной послеоперационных осложнений.
• Подозрение на онкологический процесс в половой сфере женщины.

В индивидуальном порядке, опираясь на клиническую картину заболевания и наличие показаний и противопоказаний у женщины, врач может принять решение о сохранении матки даже в случае имеющихся противопоказаний. При этом в ходе операции специалист может отказаться от выполнения миомэктомии и экстренно провести гистерэктомию (удаление матки), если будет обнаружена угроза здоровью и жизни женщины.

Подготовка к миомэктомии

Помимо обязательного обследования перед операцией, типичного для любого гинекологического вмешательства ( на степень чистоты, анализы крови и мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, исследование на наличие сифилиса, гепатита и ВИЧ), необходимы следующие методы диагностики:

• УЗИ малого таза с подробным описанием локализации и размера миоматозных узлов в матке;
• шейки матки со взятием мазка на онкоцитологию;
• гистероскопия и аспирация содержимого матки для подтверждения или исключения онкопатологии;
• ЭКГ-исследование с расшифровкой у терапевта для выбора оптимального способа анестезии.

Виды операций

Целью операции является удаление миоматозных узлов.

Эту задачу могут выполнить следующие способы хирургического доступа :

• гистероскопическая миомэктомия;
• лапароскопическая миомэктомия;
• лапаротомическая миомэктомия (традиционная).

Гистероскопическая миомэктомия успешно применяется при локализации узлов под слизистым слоем матки. Для того чтобы убрать миому, врач рассекает эндометрий. Операция проводится с применением общей анестезии и эндоскопа, благодаря которому специалист видит весь ход операции на экране монитора. Вмешательство проводится изнутри матки, без внешних разрезов, с исключением соответствующих визуальных дефектов.

Лапароскопическая миомэктомия похожа на предыдущий метод. Эндоскопическое оборудование в этом случае вводится в брюшную полость через небольшие разрезы в животе. Чаще всего проводят 3 прокола, первый - для эндоскопа и света, другие - для инструментов. После окончания операции проколы на животе зашивают.

Лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомии отличаются малой травматизацией, существенным уменьшением срока госпитализации и восстановления, отсутствием косметических дефектов.

Лапаротомическая миомэктомия выполняется классическим способом. При лапаротомии консервативной миомэктомии врач делает разрез на брюшной стенке и проводит полостную операцию с использованием традиционного хирургического инструмента и без видеонаблюдения.

Поскольку в данном случае оперативное удаление миомы выполняется классическим путем, то пребывание женщины в стационаре и период восстановления будет более долгим, а после вмешательства на животе останется видимый шрам. Но этот вид миомэктомии незаменим в тех случаях, когда опухоль разрослась, и ее удаление требует расширенного доступа для врача.

Какой бы метод миомэктомии ни был выбран врачом и пациенткой, нужно помнить о том, что иногда в ходе операции специалист вынужден полностью удалить матку. Это может произойти из-за обнаружения злокачественного процесса в органе или множества миоматозных узлов, которые невозможно удалить в полном объеме, не повредив структуру матки. В этой ситуации у женщины остается только одна возможность стать матерью - использование метода с последующим суррогатным материнством.

Что чувствует пациентка во время операции?

Все операции на брюшной полости, во время которых хирургический инструментарий проникает в полость матки, требуют тщательного обезболивания, поэтому они выполняются под общим наркозом. Во время миомэктомии женщина ничего не будет чувствовать.

Реже используется местное обезболивание, если миоматозный узел удаляется путем гистерорезектоскопии. В этом случае у пациентки могут возникнуть неприятные ощущения внизу живота, но каких-либо невыносимых болей не будет.

Послеоперационный период

Послеоперационный период после консервативной миомэктомии выглядит следующим образом:

• В первые сутки после операции необходимо соблюдать постельный режим, что является условием общей анестезии. Вечером разрешено присаживаться, поворачиваться на бок и пить, на следующий день можно вставать, ходить и принимать пищу.
• Послеоперационные швы не снимают.
• Пациентка выписывается из стационара со 2 по 5 день после операции.

В первые 2 недели можно мыться под душем (ни в коем случае не принимать ванну) и обрабатывать послеоперационные раны антисептическими растворами - йодом или марганцовкой. Спустя 2 недели, женщина возвращается к привычному образу жизни.

Период полной реабилитации зависит от сопутствующих патологий пациентки (ожирение, гипертония, диабет и пр.) и выраженности анемии, возникающей практически у всех женщин до проведения миомэктомии.

Интимные отношения в послеоперационном периоде миомэктомии исключены. Половая жизнь возможна после окончания реабилитационного периода, обычно не ранее, чем через 6 недель после операции. Если была проведена задняя кольпотомия при миомэктомии, то есть узлы убирали из заднего свода влагалища, то интимные отношения потребуется отложить на более длительный срок - от 2 месяцев и более.

Помимо полового покоя, в послеоперационном периоде требуется надежная , так как беременность после консервативной миомэктомии, возникшая сразу, крайне нежелательна. Контрацептивами нужно пользоваться от 3 до 6 месяцев - по рекомендации лечащего врача.

Месячные после миомэктомии являются показателем того, что репродуктивное здоровье женщины не пострадало, и после реабилитации она может стать матерью. Восстановление зависит от состояния женщины: при ослабленном организме первые месячные после миомэктомии приходят со значительными задержками и обычно в виде скудных коричневых выделений.

Регулярность критических дней свидетельствует о том, что половая система полностью восстановилась. Обильные месячные после миомэктомии, как и скудные, означают, что организм еще не реабилитировался. В любом случае лучше проконсультироваться с врачом.

Когда можно планировать беременность после миомэктомии?

Если на матке имеются рубцовые изменения, беременность после миомэктомии нельзя планировать в течение 2 лет. В это время запрещено пользоваться . Состоятельность рубца при планировании беременности после проведения миомэктомии без вскрытия полости матки контролируется с помощью УЗИ-гистероскопии и гистеросальпингографии. Если еще не прошло 2 лет после операции, но симптомы несостоятельности рубца не выявляется, можно готовиться к зачатию, но во время наступившей беременности нужно следить за состоянием матки.

Рубец после миомэктомии может вызвать при следующей беременности такие осложнения, как , прикрепление плаценты в поврежденной части органа. Во всех этих случаях плод вынужден страдать от . Поэтому роды после миомэктомии часто проводятся путем и раньше положенного срока.

Если миома матки имеет небольшие размеры, то рекомендуется удалить миоматозные узлы с помощью миомэктомии. Проведение этой операции заключается только в удалении миомы, с сохранением детородного органа и, соответственно, репродуктивной функции. Чаще миомэктомия применяется у женщин в молодом возрасте, планирующих в будущем материнство.

Полезное видео о проведении миомэктомии

Мне нравится!

К числу наиболее распространенных заболеваний женской половой сферы относится . В гинекологических отделениях число пациенток с этой патологией составляет от 10 до 27%. Половине из них осуществляется хирургическое лечение, поскольку в настоящее время оно остается наиболее эффективным способом лечения миом. К хирургическим методам относятся консервативная миомэктомия и гистерэктомия.

Последняя является радикальным способом, на долю которого, к сожалению, приходится (по разным данным) от 61 до 95% всех оперированных по поводу миом женщин. Ее смысл заключается в удалении опухоли путем проведения надвлагалищной ампутации, то есть в удалении тела матки, или экстирпации (тела и шейки матки) с придатками или без них.

Что такое миомэктомия

Гистерэктомия - это радикальный метод, который женщин репродуктивного возраста лишает возможности иметь детей, часто является причиной или усугубляет уже имеющиеся расстройства в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, приводит к психоэмоциональным и вегетативным нарушениям, порой тяжелым и трудно поддающимся коррекции.

Миомэктомия, являясь операцией консервативно-пластической, заключается в вылущивании или удалении только миом с сохранением органа и в возможно более полном восстановлении его анатомической структуры. Она проводится в основном женщинам репродуктивного возраста с целью сохранения или восстановления менструальной функции и способности к деторождению. Восстановление репродуктивной функции, в соответствии с данными различных авторов, очень сильно колеблется и составляет от 5 до 69%. Все-таки считается, что на беременность после миомэктомии могут рассчитывать приблизительно каждая 2-я – 3-я женщина.

В то же время, небольшой удельный вес этих операций (8-20%) обусловлен технической сложностью их выполнения, необходимостью достаточного опыта у хирурга, высокой вероятностью рецидивов миомы, более высоким риском воспалительного и . Основные последствия возможных осложнений - развитие спаечной болезни и (перитонеальной формы).

На какой день цикла делают миомэктомию?

Принципиального значения это не имеет. Обычно операция назначается с 6 – 8-го до 18 дня цикла. Более важен срок оперативного вмешательства во время беременности. Оптимальным считается срок беременности (не размеры миоматозной матки) 14-19 недель, когда плацента начинает полноценно функционировать, а содержание прогестерона в периферической крови женщины повышается вдвое. Благодаря последнему увеличивается запирательная (защитная) функция внутреннего зева матки и значительно снижается вероятность возникновения регулярных маточных сокращений, спровоцированных оперативным вмешательством.

Особенности выполнение операции

Наиболее важными аспектами в технике консервативной миомэктомии, задача которой состоит в формировании полноценного качественного рубца на матке и возможно максимальное предотвращение формирования спаек, являются выбор места разреза на матке, вскрытие капсулы узла и правильное его вылущивание, тщательная остановка кровотечения (желательно путем сдавления сосудов тканями) без использования диатермокоагуляции.

Швы в случае вскрытия полости матки накладываются в 3 ряда преимущественно викриловыми нитями, которые почти не вызывают реакции тканей и длительно рассасываются. Если полость матки не вскрывалась, ложе, которое должно быть закрыто так, чтобы не осталось «мертвое» пространство, закрывается двухрядным швом. Причем между швами соблюдается определенное расстояние для предотвращения нарушения кровообращения в тканях.

Разрез капсулы проводится по возможности в верхнем полюсе миомы. Это позволяет избежать повреждения крупных сосудов и, в случае наличия нескольких миоматозных узлов, удалить и остальные. Вылущивание их осуществляется таким образом, чтобы добиться более плоской поверхности ложа. При наличии больших миом, расположенных между маточными связками, в перешейке или шейке матки, в некоторых случаях в целях уменьшения травматизации тканей и тщательной остановки кровотечения из мелких сосудов производится рассечение круглой маточной связки.

Для снижения степени спаечного процесса полость малого таза в конце операции тщательно осушается, после чего в нее вводятся противоспаечные растворы.

Принцип проведения миомэктомии при беременности и родоразрешение

Принцип оперативной техники у беременных женщин тот же, но он имеет свои особенности. Это связано с наличием плода, размерами матки, с широкой сетью маточных сосудов и высокой степенью опасности значительной кровопотери. Поэтому задача состоит в обеспечении минимальных кровопотери, травматичности плода и гнойно-септического осложнения.

Доступ осуществляется путем срединного разреза в нижних отделах брюшной стенки, после чего матка с плодом извлекается в рану и удерживается ассистентом хирурга. Это позволяет значительно снизить степень кровопотери. В отличие от предыдущей техники, когда желательно удаление всех доступных узлов, в том числе и мелких, операция при беременности сводится к вылущиванию только доминантных (больших) миом, которые препятствуют ее дальнейшему развитию. Пренебрежение подобным требованием связано с высоким риском увеличения кровопотери, ухудшения кровообращения в миометрии и с угрозой утраты плода.

Необходим рациональный выбор места и определение длины разреза брюшной стенки для обеспечения последующего кесарева сечения: роды после миомэктомии, проведенной во время этой же беременности, естественным путем противопоказаны. Это грозит разрывом матки и смертельным исходом для матери и ребенка.

• объем и количество удаленных опухолей;
• их интерстициальный компонент (величина расположения в миометрии);
• локализация рубца по отношению к стенкам органа: если на задней стенке - показано только кесарево сечение;
• акушерский анамнез - длительность бесплодия, возраст женщины при первых родах, невынашивание беременности и т. д.
• степень истончения рубца на матке, которая определяется с помощью ультразвукового исследования.

Методы оперативной техники

Гистероскопическая миомэктомия

При расположении миомы в шейке или в теле матки, полость которой меньше 12 см, под слизистой оболочкой () или на ножке оптимальной методикой является гистероскопическая миомэктомия, при которой гибкий оптический инструмент (гистероскоп) вводится через влагалище в матку. Опухоль удаляется специальными манипуляторами.

Операция этим способом показана при диаметре миомы менее 5 см. Если больше половины его расположено субмукозно, операция проводится одномоментно. Если же он большей своей частью находится в мышечной оболочке матки - в два этапа.

Лапаротомический и лапароскопический методы

В остальных случаях осуществляется лапаротомическая (путем разреза передней брюшной стенки) или лапароскопическая миомэктомия посредством эндоскопического прибора. Вопрос о выборе одного из этих методов является наиболее дискуссионным. Преимущества лапароскопического метода заключаются в отсутствии необходимости разреза брюшной стенки, меньший объем кровопотери и короткий реабилитационный период. По мере накопления опыта выяснилось, что эти преимущества проявляются в основном при удалении миом, которые не являлись в «классическом» представлении строгим показанием к хирургическому вмешательству.

Лапароскопическое удаление крупных или глубоко расположенных узлов нередко сопровождается кровотечением, качественная остановка которого при этой методике затруднена. Кроме того, остановка кровотечения из мелких сосудов, разделение тканей и т. д. осуществляется с помощью использования электрокоагуляции, что ведет к повреждению здоровой мышечной ткани.

Затруднено и качественное наложение швов на ложе удаленной опухоли, в связи с техническими трудностями, возникающими при сопоставлении краев ложа, особенно при значительной его площади в случаях интрамурального (внутримышечного) расположении опухоли. При последней на этапе вылущивания нередко используется диатермокоагуляция в режимах разрезов. Это приводит к выраженной деструкции окружающих здоровых тканей, затрудняющей их заживление.

Все эти причины, даже при владении хирурга лапароскопической методикой в совершенстве, по мнению большого числа авторов научных работ, способны вызвать такие последствия, как несостоятельность рубца на матке и его разрыв во время беременности, а также образование внутриматочных спаек, препятствующих в дальнейшем процессу оплодотворения. Они считают, что лапаротомический доступ обладает большими возможностями и меньшим числом негативных характеристик. При беременности используется только нижнесрединный лапаротомический доступ.

Чем больше размеры узла или их количество, тем выше вероятность осложнений - рецидивов миомы, кровопотери, травматизации эндометрия, миометрия и сосудистой сети в ходе операции, развития воспалительного и спаечного процессов в полости малого таза.

Показания и противопоказания

Миомэктомия, как и любое другое хирургическое лечение, выполняется в соответствии со строго определенными показаниями и противопоказаниями, что в определенной мере позволяет сделать рациональный выбор тактики лечения и избежать некоторых осложнений.

Показания к миомэктомии при отсутствии беременности:

1. Ациклические кровотечения или длительные и обильные месячные, приводящие к анемии.
2. Бесплодие, которое обусловлено (преимущественно) невынашиванием беременности при наличии узла более 4 см в диаметре и отсутствии других причин бесплодия.
3. Необходимость при бесплодии применения стимулирующей гормональной терапии, поскольку она способствует быстрому росту миоматозных узлов.
4. Значительные размеры миоматозного узла (более 12 недель беременности) даже при отсутствии жалоб. Большой объем опухоли, которая растет в сторону тазовой клетчатки, нарушает анатомическое взаимоотношение органов малого таза и нижних отделов брюшной полости и нередко приводит к нарушению их функции.
5. Наличие клинических признаков сдавления органов малого таза, независимо от размеров новообразования. К этим симптомам относятся частое мочеиспускание, умеренное вздутие живота и более частые позывы на акт дефекации, боли в нижних отделах живота, поясничной и крестцовой областях, которые связаны с давлением на нервные сплетения.
6. Атипичное расположение узла или узлов - в перешейке, шейке матки или интралигаментарно (в связках матки).
7. Наличие подслизистых (субмукозных) узлов, которые особенно часто способствуют обильным кровотечениям.
8. Наличие субсерозных (под наружной оболочкой матки) миоматозных образований на ножке, размеры которых превышают 4-5 см в диаметре. Их опасность заключается в возможности возникновения перекрута ножки опухоли.
9. Некроз (омертвение) ткани миомы.
10. Рождающийся субмукозный миоматозный узел.
11. Быстрый рост образования, который определяется годовой скоростью увеличения маточных размеров на 4 и более недель. В большинстве случаев такое увеличение матки обусловлено не столько ростом самой опухоли, сколько ее отеком за счет развития в ней воспалительных процессов и нарушения кровообращения.

Основные показания при беременности:

1. Перекрут ножки миомы.
2. Некроз миоматозного узла.
3. Нарушение функции органов малого таза и брюшной полости, связанные с большими и гигантскими размерами опухоли.
4. Быстрое увеличение размеров миомы.

Противопоказаниями к операции являются:

1. Воспалительные процессы половых органов гнойного характера.
2. Некроз узла с симптомами инфицирования.
3. Наличие предраковых заболеваний или злокачественных новообразований органов малого таза.
4. Предположение о возможной трансформации миомы в злокачественную опухоль.
5. Сочетание миомы и диффузного .

Реабилитация после миомэктомии

После проведенной операции возможны выделения кровянистого характера в среднем на протяжении 1 – 2-х недель, иногда до 1 месяца. Обильными они могут быть в течение первых 2-х дней, после чего становятся скудными.

Месячные после миомэктомии восстанавливаются с прежней периодичностью, при этом день оперативного вмешательства считается первым днем последних месячных.

Реабилитация начинается еще в стационарном отделении сразу после операции и продолжается амбулаторно в условиях женской консультации. Задачами реабилитационного периода являются:

1. Осуществление профилактических мероприятий по предотвращению воспалительных процессов в малом тазу.
2. Снижение степени риска развития невротических и вегетативных расстройств, гормонального дисбаланса, заболеваний соматического характера.
3. Предотвращение возможного рецидива миом.
4. Восстановление генеративной функции.

Ближайший послеоперационный период характеризуется ранней активизацией пациентов, использованием препаратов, способствующих борьбе с анемией, антикоагулянтов и средств, улучшающих микроциркуляцию крови в тканях. Все это, а также эластическая компрессия нижних конечностей, активизация пациентки в постели сразу после операции, дыхательная гимнастика и т. д.- все это способствует восстановлению эндометрия и миометрия, формированию полноценного рубца, предотвращению осложнений, связанных с повышением свертываемости крови (тромбозы, тромбоэмболии). В целях предупреждения развития гнойно-воспалительных процессов в малом тазу используются антибиотики по разработанной схеме.

Тазовые спайки после миомэктомии и в дальнейшем спаечная болезнь брюшной полости развиваются не только в результате индивидуальных особенностей реактивности организма, но в основном вследствие хирургической травмы, нарушения микроциркуляции в брюшине и тазовых органах, проникновения инфекции в брюшную полость, асептического или гнойного воспалительного процесса. Поэтому профессионально и бережно выполненная операция, использование противоспаечных средств и все вышеперечисленные меры позволяют в значительной степени снизить вероятность формирования спаек.

Лечение после миомэктомии также включает применение в течение нескольких месяцев гормональной терапии с помощью Бусерелина, препаратов, являющихся агонистами гонадотропин-рилизинг гормона, Мифепристона и других стероидных .

Так выглядят швы после:
1. лапаротомической миомэктомии;
2. лапароскопической миомэктомии

В период реабилитации женщинам, которым операция была проведена при отсутствии беременности, рекомендуется УЗ диагностика рубца на матке после миомэктомии на 5-7 сутки, а затем через 2 месяца и полгода. Женщинам с миомэктомией в период беременности - также на 5-7 сутки и далее каждый триместр.

Критериями эхографической оценки состоятельности рубца являются наличие дефекта в мышечной оболочке или ниши со стороны маточной полости, деформация стенки матки с серозной оболочкой и с противоположным втяжением со стороны полости при истончении миометрия, визуализация швов и т. д.

Следует помнить о том, что пассивное выжидание в случаях выявления миомы и попытка избежать хирургического лечения с помощью проведения консервативной терапии являются высокими факторами риска в плане реализации женщиной своей репродуктивной функции. Подобная тактика в ближайшие годы (5-10 лет) в высоком проценте случаев приводит к необходимости осуществления радикального хирургического лечения, то есть к утрате органа. Женщинам, планирующим беременность, желательно проводить миомэктомию не позже 3-х лет после выявления опухоли.

Миома – одно из самых распространенных заболеваний репродуктивной системы у женщин в возрасте 35-50 лет. Это доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечной ткани матки. Определить ее можно только с помощью обследования или УЗД. Болезнь часто протекает бессимптомно, но существует ряд признаков (нерегулярный менструальный цикл, боли, кровотечения, неудачные попытки забеременеть), которые должны заставить женщину обратиться к врачу.

В гинекологии при миоме сегодня применяется гормональная терапия, консервативная миомэктомия и радикальная гистерэктомия.

Каждый случай индивидуален. Когда пациентке был поставлен диагноз, специалисты должны определить максимально эффективный метод лечения. Если узлы были обнаружены на ранней стадии, они имеют небольшие размеры, а врачи не видят тенденции роста, применяется терапия гормональными препаратами – «Дюфастоном», «Норколутом», «Декапетилом» и др.

Они позволяют остановить развитие болезни и даже стимулируют регресс опухоли. Когда миома матки лишает нормальной жизни женщины, без оперативного вмешательства не обойтись.

Не каждая женщина при возникновении гинекологических проблем знает, как лучше действовать, какие методы лечения эффективней использовать в её ситуации. Задача врача – разъяснить пациентке, что такое миомэктомия, какие преимущества она имеет, и какие побочные явления могут наблюдаться после операции.

В медицине, когда операции по удалению миомы не избежать, используются два варианта: гистерэктомия и миомэктомия.

Первый метод – это удаление тела матки с придатками или без. Соответственно, после операции женщина не сможет иметь детей. Кроме этого у пациенток наблюдается расстройство нервной и вегетативной системы. Более лояльным решением станет миомэктомия, во время которой все органы остаются на месте, детородная функция сохраняется, а убираются только узлы. Но использовать этот вариант удается не всегда, показаниями к операции являются:

• репродуктивный возраст;
• отсутствие у пациентки детей;
• небольшие размеры опухоли;
• структура узлов (их проще удалить, если они имеют основание).

Консервативная миомэктомия имеет противопоказания.

Ее нельзя провести, если жизни и здоровью пациентки грозит опасность. Тяжелое состояние женщины, большая кровопотеря и падающий гемоглобин – основания для проведения радикальной гистерэктомии.

Также удаление матки вместе с миомой показано при воспалительных процессах в малом тазу, рецидиве опухоли после миомэктомии, нарушении кровообращения опухоли и некрозе тканей, подозрении на онкозаболевание.

Врачи самостоятельно выбирают оптимальный вариант, опираясь на клинику болезни, индивидуальные обстоятельства дела, наличие показаний и противопоказаний пациентки.

Особенности проведения миомэктомии

Операция по удалению узлов проводится с помощью высококачественного современного оборудования. Хирург должен располагать достаточными знаниями и опытом, чтобы после операции не возникли осложнения. При правильной технике удаления будет сформирован качественный рубец, а возможность развития спаек сведена к нулю.

Перед проведением оперативного вмешательства важно по всем правилам подготовить пациенту.

Необходимо пройти все стандартные виды обследования:

• сдать анализ крови и мочи;
• проверить биохимические показатели и свертываемость;
• определить группу крови;
• пройти ЭКГ, УЗД малого таза и рентгенографию;
• исследовать уровень гормонов.

Если во время операции врач вскрыл полость матки, потребуется наложить три ряда швов викриловыми нитями. Этот материал легко рассасывается и не вызывает реакцию тканей. Разрез капсулы миомы проводится в верхнем полюсе узла. Это позволит избежать массивного кровотечения, повреждения стенок сосудов и дает возможность удалить другие узлы, если опухолей несколько.

На завершающем этапе операции полость малого таза подлежит осушению, после чего в нее вводят специальные растворы, препятствующие развитию спаечных процессов.

После операции в течение первых двух недель у женщины могут наблюдаться кровянистые выделения. Иногда они длятся в течение первого месяца с максимальной обильностью в первые сутки.

Месячные после миомэктомии восстанавливаются в прежнем режиме. Первым днем после менструации при этом, будет считаться дата проведения операции.

Методы консервативной миомэктомии

Современные технологии активно используются в медицине, что делает оперативное вмешательство безопасней, а восстановление организма проходит быстрее и легче. Благодаря инновациям удаление узлов можно провести разными способами. Наиболее востребованными и эффективными вариантами являются:

• Лапаротомическая миомэктомия . Это полостная операция, при которой доступ к матке осуществляется через надрез брюшной стенки. Лапаротомия используется нечасто, в основном при сильной деформации матки из-за большого количества узлов. После операции пациентке надо тщательно следить за чистотой шва. Ей противопоказаны физические нагрузки на протяжении длительного периода. На животе остается заметный рубец.
• Лапароскопический метод . Его можно назвать максимально безболезненным и бескровным. Доступ к пораженному органу осуществляется через небольшие отверстия в брюшной стенке. Послеоперационный период при лапароскопии протекает легко и без осложнений. Однако этот метод можно применить только, если размер матки при миоме не превышает срока 9 недель. Также лапароскопия противопоказана, если опухоли расположены в труднодоступном месте.
• Гистероскопическая миомэктомия . Представленный способ можно использовать в амбулаторных условиях. Удаление узлов гистероскопией происходит через влагалище. Важным условием в данном случае станет небольшой размер опухолей.

Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Какой вариант лучше в конкретно вашем случае, должен установить врач. К представленным способам можно присоединить еще один – эмболизацию маточных артерий.

ЭМА – малоинвазивное вмешательство, с помощью которого можно прекратить кровообращение в миоме. Опухоль теряет возможность подпитываться кровью, из-за чего в течение двух недель ее клетки гибнут, рост новообразования останавливается или миома полностью рассасывается. Эмболизация осуществляется с помощью прокола бедренной артерии. Отсюда врачи, имеющие современное оборудование, смогут закупорить сосуды миомы.

Мнения врачей о миомэктомии

Врачи-гинекологи – главные эксперты в способах и методах проведения миомэктомии. Чтобы больше разбираться в процедуре, нужно изучить отзывы специалистов.

«Миомэктомия – максимально щадящий способ удаления опухолей с сохранением репродуктивной функции женщины. Пациентки неохотно соглашаются на полостную операцию, а вот гистероскопическая миомэктомия или удаление узлов с помощью лапароскопии с каждым днем приобретают популярность. И это неудивительно, ведь представленные методы снижают риски открытия кровотечений и травмирования внутренних органов, реабилитация после процедуры протекает быстро и безболезненно».

«Главное, на что ориентируются врачи при определении метода удаления миомы, это эффективность оперативного вмешательства. Важно, чтобы у женщин после операции не было осложнений. Консервативные способы удаления опухолей позволяют пациенткам после восстановления забеременеть и выносить здорового младенца. Шрамы после процедуры практически незаметны, а гистероскопическая миомэктомия вообще не оставляет рубцов и спаек».

Последствия миомэктомии и реабилитационный период

Когда врач назначает миомэктомию, он должен учитывать все детали и особенности заболевания. Даже если специалист полностью удалит узлы, это не гарантирует, что через время опухоль не вернется. Кроме рецидива миомы, встречаются и другие осложнения:

• воспалительные процессы в малом тазу;
• возникновение спаек, сопровождающихся болевым синдромом;
• бесплодие.

Предотвратить такие последствия в послеоперационный период можно, если соблюдать предписания врача и организовать правильный режим. Малоинвазивное вмешательство позволяет пациентке двигаться уже на второй день после процедуры. Восстановление может занять 1-3 месяца.

Первое время после операции нужно избегать физических нагрузок, следует носить бандаж. Потребуется наладить питание, т. к. женщине нельзя допускать запоров.

Они могут стать причиной расхождения швов. Также нарушения работы желудочно-кишечного тракта послужат причиной воспалительных процессов соседних органов.

В рационе женщины после миомэктомии должны быть продукты, способствующие очищению организма от шлаков и токсинов.

Если оперативное вмешательство прошло без осложнений, шансы забеременеть составляют 90%. Планировать зачатие малыша врачи рекомендуют через полгода после процедуры. Именно в этот промежуток времени эндометрий матки успеет восстановиться, а женский организм подготовиться к беременности и вынашиванию ребенка. Подробнее о миомэктомии узнайте из видео, представленных выше.

Операции при доброкачественных опухолях матки занимают существенное место в практической деятельности гинеколога. Многие вмешательства на матке могут быть выполнены лапароскопическим доступом с несомненными преимуществами перед открытой хирургией.

Миома матки — одно из наиболее распространённых доброкачественных заболеваний матки, регистрируемое у 20—25% женщин репродуктивного возраста.

Терминология в отношении доброкачественных опухолей матки различна. В опухоли могут преобладать гладкомышечные волокна (миома), соединительная ткань (фиброма), возможно содержание обоих компонентов (фибромиома). До гистологического исследования чаще употребляют термин «миома», которым мы и будем пользоваться в дальнейшем.

Миома матки может сопровождаться обильными менструациями (меноррагии), ациклическими кровяными выделениями (метроррагии), выраженным болевым синдромом, связанным с нарушением кровоснабжения узла, а при значительном увеличении диаметра опухоли — нарушением функции соседних органов.
Миоматозными узлами, деформирующими полость матки, может быть обусловлено бесплодие или невынашивание беременности. Однако возможно бессимптомное течение или скудная симптоматика даже при больших размерах миомы.

Рост миомы матки, по-видимому, связан с влиянием эстрогенов на ткани. Отмечено уменьшение миомы матки при использовании антиэстрогенных препаратов или агонистов гонадотропин-релизинг-гормона (ГнРГ), поэтому их часто назначают перед хирургическим лечением.

Вопрос о показаниях к операции, её объёме (ампутация, экстирпация матки или миомэктомия) и хирургическом доступе решают индивидуально. Это зависит от возраста женщины, её желания сохранить фертильность и менструальную функцию, размера и локализации миоматозных узлов, клинических проявлений и осложнений (менометроррагия, бесплодие и др.). Использование аналогов ГнРГ для уменьшения размеров узлов и возможность их удаления эндоскопическими методами (лапароскопически и гистероскопически) значительно изменили подходы к решению этого вопроса в последние годы.

Классификация

Миоматозные узлы могут быть расположены по передней, задней и боковой стенкам, в области дна матки, тела и перешейка. Наиболее удобны для лапароскопического удаления узлы, расположенные в области дна и передней стенки, наиболее сложна миомэктомия при локализации узлов по задней стенке и в области перешейка.

По отношению к мышечному слою матки различают следующие виды миом:
1. Миома на ножке.
2. Субсерозно-интерстициальная миома.
3. Интерстициальная миома.
4. Субмукозная миома.
5. Интралигаментарно расположенная миома.

Наряду с перечисленными существуют смешанные варианты локализации миоматозных узлов.

Консервативная миомэктомия

Консервативная миомэктомия — органосохраняющая операция, проводимая женщинам детородного возраста. Цель операции — удаление миоматозных узлов с сохранением детородной и менструальной функций. В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли органосохраняющих операций при миоме матки путём хирургической эндоскопии.

Выбор хирургического доступа. В настоящее время консервативная миомэктомия может быть выполнена двумя оперативными доступами: лапароскопическим и лапаротомическим. Результаты миомэктомии зависят от правильного отбора пациенток и предоперационного лечения агонистами ГнРГ.

Хирург, отдающий предпочтение лапароскопическому доступу, должен чётко представлять проблемы, которые могут возникнуть в ходе операции:
1. Кровотечение.
2. Ранение соседних органов.
3. Трудности при извлечении макропрепаратов значительных размеров.
4. Необходимость послойного восстановления дефектов матки после вылущивания миоматозных узлов и др.

Лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, значительных размерах узлов, их интерстициальной или интралигаментарной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающимся осложнениями.

Показания

1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.
2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного миоматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.
3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина — деформация полости и нарушение сократительной способности матки.
4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).
5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.
6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.
7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения.

Абсолютные противопоказания

1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии — заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.).
2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.
3. Величина миоматозного узла более 10 см после проведённой гормональной подготовки.

В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, величина миоматозного узла не должна превышать 8—10 см, так как при большей величине миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15—17 см.

4. Множественные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.
По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия.
5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (50% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в 10—20% случаев.
6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга.

Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включают ожирение II—III степени и выраженный спаечный процесс после проведённых ранее чревосечений.

Предоперационная гормональная подготовка агонистами ГнРГ

Предоперационное лечение агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил, люкрин) часто проводят для уменьшения размеров миомы и снижения кровоснабжения матки. Для этого назначают от 2 до 6 инъекций препарата один раз в 4 нед. На основании большого количества клинических исследований агонистов ГнРГ продемонстрировано уменьшение объёма большинства миоматозных узлов на 40—55%.

На основании собственного опыта применения предоперационной гормональной подготовки мы отметили уменьшение размеров миоматозных узлов после второй инъекции препарата на 35—40% по сравнению с исходными (по результатам УЗИ). Эти данные позволяют рекомендовать использование 2 инъекций агонистов ГнРГ для гормональной подготовки перед проведением консервативной миомэктомии.

Клинические эффекты аналогов ГнРГ

1. Уменьшение размеров миоматозных узлов и матки.
2. Значительное снижение интраоперационной кровопотери.
3. Облегчение вылущивания узлов за счёт появления более чёткой границы между миометрием и капсулой узла.
4. Улучшение показателей красной крови у пациенток с меноррагиями вследствие прекращения менструаций во время гормональной подготовки.

Однако хорошо известны и недостатки агонистов ГнРГ: приливы, потливость, раздражительность, изменение локализации узлов и высокая стоимость лечения.

Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величине узла миомы более 4—5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят.
Техника лапароскопической миомэктомии в значительной мере зависит от размеров, локализации, наличия единичных или множественных узлов.

Консервативную миомэктомию проводят в четыре этапа:
1. Отсечение и вылущивание миоматозных узлов.
2. Восстановление дефектов миометрия.
3. Извлечение миоматозных узлов.
4. Гемостаз и санация брюшной полости.

Отсечение и вылущивание миоматозного узла

При субсерозной миоме матки узел фиксируют жёстким зажимом, ножку опухоли отсекают после её предварительной коагуляции. Для этих целей возможно использование моно- или биполярной коагуляции.

Миомэктомия:
1 — субсерозный миоматозный узел; 2 — захватывание узла зубчатым зажимом и отсечение крючком Редика; 3 — коагуляция ложа узла шарообразным электродом; 4 — удаление препарата

При субсерозно-интерстициальной локализации миоматозного узла производят круговой разрез. Расстояние от края разреза до неизменённого миометрия определяют индивидуально, оно зависит от размеров узла и дефекта матки, возникающего после вылущивания миоматозного узла.

Вылущивание субсерозно-интерстициального миоматозного узла. Для фиксации используют зубчатый зажим или штопор

При интерстициальных миоматозных узлах разрез на матке выполняют над местом наибольшей деформации стенки матки нижележащим узлом. Продольное направление разреза выбирают при локализации узла в непосредственной близости от сагиттальной оси матки. При расположении интерстициальных узлов около связочного аппарата матки, придатков, мочевого пузыря предпочтение отдают поперечным или косым разрезам миометрия.

При интралигаментарном расположении миоматозного узла разрез серозного покрова матки осуществляют в месте его наибольшего выпячивания. При такой локализации миомы перед проведением разреза особое внимание следует уделять идентификации мочеточников и атипично расположенных сосудистых пучков матки. Направление разрезов при интралигаментарных миомах обычно поперечное или косое.

Как при удалении глубоких интрамуральных узлов, так и при удалении интралигаментарных миом используют принцип «луковичной шкурки». Сущность метода состоит в том, что псевдокапсула миомы представлена скорее миометрием, чем фиброзной тканью. Для вылущивания производят последовательные 1—2-миллиметровые разрезы на узле около места расщепления серозно-мышечных слоёв и псевдокапсулы, представляя себе слои псевдокапсулы в виде слоёв лука.

Эта методика исключает возможность вскрытия полости матки при интрамуральном расположении узлов. При интралигаментарном расположении узла эта методика позволяет избежать повреждения сосудов матки и других прилегающих структур. Методика крайне полезна при миоме шейки матки, когда происходит латеральное смещение маточных сосудов и мочеточника.

Разрезы на матке можно осуществлять монополярным коагулятором или ножницами после предварительной биполярной коагуляции. Разрез производят до поверхности капсулы миоматозного узла, легко узнаваемой по бело-перламутровому цвету. Вылущивание узлов производят путём последовательных тракций в разных направлениях с помощью двух зажимов с одновременной коагуляцией всех кровоточащих участков.

При консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом необходимо использовать жёсткие зубчатые зажимы, позволяющие надёжно фиксировать узел во время его вылущивания. Ложе миоматозного узла промывают физиологическим раствором и производят гемостаз всех значительно кровоточащих участков миометрия. Для этих целей предпочтительна биполярная коагуляция.

Восстановление дефектов миометрия

При возникновении после миомэктомии дефекта миометрия глубиной более 0,5 см его необходимо восстановить при помощи эндоскопических швов. В качестве шовного материала предпочтителен викрил 0 или 2,0 на изогнутой игле диаметром 30—35 мм. Использование изогнутых игл большого диаметра позволяет зашивать раны на матке с захватом её дна, что препятствует возникновению гематом миометрия и способствует формированию полноценного рубца.

Этапы ушивания дефекта матки после удаления миомы

Глубина дефекта миометрия менее 1 см требует восстановления однорядным (мышечно-серозным) швом. Двухрядные (мышечно-мышечные, мышечно-серозные) швы накладывают при глубине дефекта матки более 1 см. Расстояние между швами составляет около 1 см. При этом могут быть использованы различные виды швов (отдельные, Z-образные, швы по Доннати) и способы их завязывания при лапароскопии. Наиболее рациональным при ушивании дефектов после миомэктомии принято считать применение отдельных узловых швов с экстракорпоральным завязыванием и затягиванием с помощью пушера.

Извлечение макропрепарата из брюшной полости

Существуют разные способы извлечения миоматозных узлов из брюшной полости.
(1) Через переднюю брюшную стенку после расширения одной из латеральных контрапертур.
(2) Через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора.
(3) Через разрез заднего свода влагалища (задняя кольпотомия).

а. Извлечение через переднюю брюшную стенку. После вылущивания миоматозного узла производят минилапаротомию, её протяжённость зависит от диаметра удаляемого макропрепарата. Под визуальным контролем в брюшную полость вводят щипцы Мюзо или зажим Кохера, миоматозный узел захватывают и извлекают наружу. Переднюю брюшную стенку восстанавливают послойно под контролем лапароскопа с целью профилактики грыжи или эвентрации.

б. Извлечение через переднюю брюшную стенку при помощи морцеллятора. В последние годы для эвакуации миоматозных узлов из брюшной полости стали использовать механические и электромеханические морцелляторы («Wolf», «Karl Storz», «Wisap» и др.), позволяющие удалять макропрепараты путём их кускования. Диаметр этих приспособлений составляет 12—20 мм. Их использование исключает необходимость дополнительного разреза передней брюшной стенки. Наряду с этим создаётся впечатление, что при их применении несколько увеличивается продолжительность хирургического вмешательства. К недостаткам этих конструкций следует отнести их дороговизну.

в. Извлечение через разрез заднего свода влагалища. При отсутствии морцеллятора для извлечения миоматозных узлов из брюшной полости возможно использование задней кольпотомии. Заднюю кольпотомию можно выполнить с помощью специальных влагалищных экстракторов. При этом шар влагалищного экстрактора помещают в задний свод влагалища, выпячивая его в брюшную полость.

Лапароскопическим доступом при помощи монополярного электрода производят поперечный разрез заднего свода между крестцово-маточными связками. Затем в брюшную полость по троакару вводят зубчатый 10-миллиметровый зажим, захватывают им миоматозный узел и удаляют его из брюшной полости.
Влагалищный экстрактор благодаря шаровидному расширению на конце позволяет сохранять ПП в брюшной полости после вскрытия заднего свода влагалища. При размерах узла более 6—7 см перед извлечением его предварительно рассекают на две половины.

Удаление миоматозных узлов из брюшной полости с помощью задней кольпотомии не приводит к увеличению продолжительности операции, обеспечивает меньший травматизм, профилактику возникновения послеоперационных грыж и лучший косметический эффект.

Гемостаз и санация брюшной полости

В конце операции удаляют все сгустки крови и проводят тщательный гемостаз всех кровоточащих участков. Адекватный гемостаз и санация брюшной полости служат профилактикой возникновения спаечного процесса в дальнейшем.

Послеоперационный период

Лапароскопическая миомэктомия, будучи менее травматичной, обусловливает более благоприятное течение послеоперационного периода. Наркотические анальгетики применяют, как правило, только в первые сутки после операции. Антибактериальные препараты назначают по показаниям. Продолжительность пребывания в стационаре колеблется от 3 до 7 дней, а полное восстановление трудоспособности наступает через 2—4 нед. При извлечении миоматозных узлов через разрез заднего свода влагалища в течение 4—6 нед пациенткам рекомендуют воздержаться от половой жизни.

Контрацепция после операции

Длительность контрацепции после лапароскопической миомэктомии обусловлена глубиной дефектов миометрия. При субсерозной локализации узлов, когда не возникало необходимости ушивания стенки матки, продолжительность контрацепции составляет 1 мес. В случаях восстановления дефектов миометрия однорядными серозно-мышечными швами рекомендуют предохранение от беременности в течение 3 мес после лапароскопической миомэктомии, а при послойном зашивании стенки матки двумя рядами швов — на протяжении 6 мес. Выбор метода контрацепции после миомэктомии зависит от сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.

Осложнения

Выделяют две группы осложнений: встречающиеся при выполнении любой лапароскопии и специфичные для миомэктомии.

Общие осложнения лапароскопии включают повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения анестезии, дыхательные нарушения, ТЭ и др.

Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра- и послеоперационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла, гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекционные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще возникают при низком или интерстициальном расположении миоматозных узлов. Возможно возникновение грыж передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов через неё.

План статьи

Когда диагноз «миома матки» ставится женщине репродуктивного возраста, особенно если она еще не реализовала свою материнскую функцию, в подавляющем большинстве случаев специалисты отдают предпочтение органосохраняющим операциям, которые оставляют женщинам шанс на вынашивание потомства.

Чаще всего при необходимости хирургического вмешательства для лечения миомы матки назначается консервативная миомэктомия.

Что такое миомэктомия

Основной целью данной операции является удаление миоматозных узлов с сохранением матки. В гинекологии миомэктомии отдается наибольшее предпочтение, так как после ее проведения у женщины остается способность беременеть и рожать здоровое потомство. Проводится данное вмешательство с применением современных лазерных, механических и электрохирургических технологий.

Какая бывает

Есть 3 вида консервативного удаления миомы матки:

• лапаротомическая миомэктомия;
• лапароскопическая миомэктомия;
• трансцервикальная миомэктомия.

То какой вид оперативного вмешательства будет применяться к пациентке, зависит от типа миоматозного узла.

Если диагностирован субмукозный узел 0 и 1 типа, расположенный полностью в полости матки, то назначается гистероскопическая миомэктомия. Гистерорезектоскопию также назначают при частичном расположении субмукозного узла в матке и в меньше доле интрамурально. Когда узел располагается большей частью в межмышечном пространстве, могут применяться различные варианты вмешательства, это может быть и гистерорезектоскопическая миомэктомия, и полостная лапаротомия, все зависит от индивидуальных показателей.

Субсерозные узлы 0, 1 типа, расположенные в брюшной полости, оперируются только лапароскопическими методом. А вот при субсерозно-интрамуральных 2 типа и интрамуральных узлах, расположенных в толще миометрия, назначается исключительно лапаротомия.

То, какой метод будет назван окончательным гистерорезектоскопия, лапаротомия или миомэктомия лапароскопическим методом зависит не только от вида узла, но и от его размеров, структуры, общего состояния пациентки, профессионализма хирурга и технического оснащения медицинского учреждения. Наиболее безопасной и малотравматичной является бескровная лапароскопическая миомэктомия.

Когда делают

Для женщины в обычном состоянии не имеет особого значения, на какой день цикла делают миомэктомию, обычно операция назначается в период с 6 по 18 день цикла. А вот для беременных оптимальным сроком для проведения манипуляции является 14-19 неделя развития плода. В это время плацента уже полноценно функционирует, а уровень прогестерона в периферической кровеносной системе женщины повышен вдвое. Данный гормон запирает внутренний зев матки и уменьшает риски повышения тонуса матки из-за оперативного вмешательства.

Показания к проведению операции

Матки может иметь следующие показания:

• женщина находится в репродуктивном возрасте, особенно если у нее нет еще детей;
• если опухоль стремительно растет и за год вырастает до размеров 4-5 недель беременности;
• опухоль должна быть по размерам как матка в срок беременности 12 недель;
• обильные кровопотери и падение уровня гемоглобина;
• сильные боли и тянущие ощущения;
• дополнительные болезни по гинекологии, например, эндометриоз;
• наличие атипических клеток в результатах гистологического исследования (подозрение на озлокачествливание образования);
• если опухоль имеет длинную ножку, склонную к перекруту, а также при множественной миоме;
• локализация образования на шейке матки или между листами широкой связки;
• бесплодие и самопроизвольные аборты;
• если нарушается нормальная деятельность соседних органов (частые позывы к мочеиспусканию, проблемы со стулом).

Противопоказания

Не всегда есть возможность оставить детородную функцию женщине с миомой матки, в некоторых случаях необходимо удалять полностью весь пораженный орган ради спасения жизни пациентки. Есть следующие противопоказания к миомэктомии:

• если пациентка находится в тяжелом состоянии из-за серьезной потери крови и ярко выраженной анемии;
• если опухоль рецидивировала после предыдущей органосохраняющей операции;
• если в органах малого таза есть хронические воспаления.

Подготовка к операции

Перед миомэктомией необходимо пройти стандартные для всех гинекологических операций обследования – мазки на микрофлору и цитологию, общие анализы мочи и крови, анализ на ВИЧ, сифилис и гепатит, коагулограмму и др. Дополнительно необходимо пройти следующие виды диагностики:

• УЗ-исследование репродуктивной системы для точного определения места расположения, величины и количества миоматозных узлов;
• видеокольпоскопия шейки матки с одновременным взятием мазка на цитологию;
• биопсия образования и тканей матки для исключения онкологии;
• ЭКГ для выбора наркоза, который будет использоваться во время операции.

Особенности проведения миомэктомии

При миомэктомии миомы матки очень важна техника проведения операции, ведь от нее зависит качество рубца на матке и отсутствие спаек после оперативного вмешательства. Хирург должен правильно выбрать место разреза на органе, точно вскрыть капсулу миоматочзного узла, правильно его вылущить и тщательно без применения диатермокоагуляции остановить кровотечение.

Если в процессе миомэктомии вскрывается полость матки, то на разрез накладываются 3 ряда швов викриловыми нитками. Этот шовный материал долго рассасывается и хорошо воспринимается организмом. Если не было вскрытия полости матки, то ложе закрывается двумя рядами швов с определенным расстоянием друг от друга для нормализации кровообращения в тканях.

Во время проведения консервативной миомэктомии хирург старается разрезать капсулу узла в верхней части миомы, чтобы предотвратить повреждение крупных кровеносных сосудов, и при наличии множества узлов удалить их все. Узлы вылущиваются до полной плоскости ложа. В некоторых случая для предотвращения кровотечения рассекается круглая маточная связка.

После того как операция завершена, полость малого таза тщательно осушают и закачивают в нее противоспаечные вещества.

Выполнение при беременности и родах

При беременности принцип проведения оперативного вмешательства остается тем же, но он имеет свои особенности, поскольку внутри матки находится плод, ее размеры очень велики, а кровеносные сосуды расширены и есть высокая опасность сильной кровопотери. Чтобы беременность и роды в дальнейшем прошли успешно, во время миомэктомии, которая проводится в такой важный для женщины период, нужно свести к минимуму кровопотери, избежать травматизации плода и не допустить гнойно-септические осложнения.

Во время операции делается средний разрез в нижней части брюшной стенки, беременная матка вытягивается в рану, ее удерживает ассистент, а в это время хирург вылущивает не все, а лишь самые крупные узлы миомы, которые могут навредить развитию плода и здоровью женщины.

Для женщин, прошедших во время вынашивания ребенка операцию по удалению миомы, роды естественным способом противопоканазы, кесарево сечение будет производиться по тому же разрезу, что делался для проведения миомэктомии.

Ограничения после вмешательства

Первое время после операции действуют такие запреты ограничения:

• нельзя принимать ванну, только душ, а раны следует обрабатывать йодом или марганцовкой;
• нужно исключить интимную близость;
• нельзя поднимать тяжести и заниматься спортом;
• нельзя беременеть сразу же после операции, поэтому следует прибегнуть к средствам контрацепции.

Реабилитационный период

Реабилитация пациентки начинается сразу же после прекращения действия наркоза. Основные задачи, которые включает в себя послеоперационный период:

• предотвращение воспалительных процессов в органах малого таза;
• снижение вероятности наступления гормональной дисфункции, соматических болезней и вегетативных расстройств;
• снижение риска рецидива опухоли;
• восстановление всех функций организма.

Для реализации поставленных целей пациентка должна начинать раннюю активность, использовать препараты против анемии, антикоагулянты и медикаменты для нормализации микроцеркуляции крови в тканях. Компрессионное белье для нижних конечностей, дыхательная гимнастика упражнения, которые доступны для лежачих пациентов и прочее – это методы, ускоряющие восстановление тканей матки, способствующие формированию полноценного рубца и снижающие риск развития осложнений. Для предотвращения воспалительных процессов могут быть назначены антибиотики.

Гормональная терапия после миомеэктомии

Некоторое время после проведения миомэктомии необходимо пить гормоны. Данные лекарства принимаются на протяжении нескольких месяцев. Чаще всего гормональные препараты представляют собой стероидные оральные контрацептивы, например, Бусерелин или Мифепристон. Также назначаются другие препараты в рамках гормонозаместительной терапии (ЗГТ).

Осложнения

Самые серьезные последствия осложнения после миомектомии – рецидив заболевания. Есть и другие:

• воспалительные процессы в малом тазу;
• спаечная болезнь из-за сращения матки с маточными придаткам, как следствие, бесплодие;
• послеоперационный рубец может усложнить последующие беременности и роды;
• рецидив заболевания в другой части матки.

Если повышается температура, появляются сильные кровяные выделения и боли после проведения операции, нужно срочно обращаться за помощью к врачу.

Выделения после операции

Если говорить о выделениях после миомэктомии, то в первых два дня они могут быть достаточно интенсивными и даже напоминать кровотечение, но со временем мазня будет становиться скудной, и на протяжении 1 месяца кровянистые выделения исчезнут полностью.