Способ стентирования при хирургическом лечении дакриоцистита. Непроходимость слезного канала - причины и лечение

В РНПЦ оториноларингологии усовершенствовали и поставили на поток операции при нарушениях проходимости слезных путей. 16 пациентам с помощью эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии успешно восстановили соустье между слезным мешком и носовой полостью.

Что снаружи недоступно

Патология слезной системы находится на стыке офтальмологии и оториноларингологии. Дакриоцисториностомия - основной метод хирургического лечения. Офтальмологи выполняют ее наружным доступом. Так легче подобраться к операционному полю, удобнее проводить осмотр и манипуляции. Однако есть существенные недостатки: приходится трепанировать значительный участок лицевой кости, остается рубец, могут образоваться спайки, что вызовет рецидив заболевания (в среднем в 13% случаев) и потребует повторного вмешательства.

Восстановление проходимости слезных путей эндоназально показано в первую очередь тем, кто имеет сопутствующую патологию носовой полости: в ходе операции устраняются обе. Еще одна категория больных - с флегмоной слезного мешка: наружный доступ в этом случае невозможен, а эндоназально оперируют даже в острой стадии.

При внутриносовых вмешательствах на слезном мешке сформированное отверстие соустья имеет более совершенную форму - в виде воронки, расширяющейся к полости носа, что при наружных технически невыполнимо. Стома располагается в нижнем отделе слезного мешка, не отделяется от окружающих тканей, а значит, сохраняются близлежащие нервы и сосуды.

Стент от производителя

Год назад сотрудники центра вместе с офтальмологами 10-й ГКБ Минска впервые провели эндоскопическое вмешательство пациенту с непроходимостью слезных путей и тяжелой посттравматической деформацией носа. Решили практику продолжить и повысить эффективность методики.

В ходе специального научного исследования мы про- анализировали 100 результатов рентгенокомпьютерной томографии околоносовых пазух, более 30 диафоноскопических и эндоскопических исследований, после чего определили оптимальное место вскрытия слезных путей - носовой бугор 0,5 см - перед местом прикрепления средней носовой раковины, - рассказала заместитель директора РНПЦ оториноларингологии Юлия Еременко.

Для сохранения соустья раньше использовали устройства собственной конструкции. Сегодня от них отказались. Специальные силиконовые лакримал-стенты европейского производства легко устанавливаются, что сокращает время вмешательства (не более 40 минут), сводит к минимуму риск травмирования тканей. Когда полностью сформируется стома (до 6 месяцев), стент удаляют.

Технология - пошагово

Слезный аппарат и веки (вид спереди):

1 - бровь
2 - верхнее веко
3 - ресницы
4 - слезная железа
5 - слезный сосочек
6 - нижняя слезная точка
7 - слезное озеро
8 - слезный мешок
9 - нижнее веко
10 - нижний слезный каналец
11 - носослезный проток

Этап 1-й. Активизируется нижняя слезная точка, в каналец до слезного мешка вводится волоконный световод. На латеральной стенке носа проецируется слезная ямка. Часть слизистой носовой полости 1,5х1,5 см удаляется с помощью серповидного ножа.

Этап 2-й. Бормашиной формируется костное окно диаметром 6–7 мм.

Этап 3-й. Зондом проделывается отверстие в медиальной стенке слезного мешка. Для лучшей визуализации используется эндоскоп с углом обзора 30 градусов.

Этап 4-й. В созданное соустье устанавливается силиконовый стент. Его вводят с помощью зонда через нижний слезный каналец и сформированную стому в полость носа, фиксируют нитью 8-0. Вмешательство завершается тампонированием оперированной стороны носа. При наличии патологических изменений в носовых структурах и околоносовых пазухах выполняется их коррекция. Сотрудники центра разработали технику дакрио- цисториностомии в сочетании с шейверной деструкцией нижних носовых раковин, исправлением носового бугра (циркулярной резекцией перегородки носа).

Эндоскопическая система позволила полноценно видеть анатомо-топографические взаимоотношения структур носовой полости, определять предполагаемое место операционного поля, четко отслеживать этапы вмешательства, - резюмирует Юлия Еременко. - Микрохирургический инструментарий обеспечивает лучшую маневренность в узком и глубоком пространстве носовой полости, а высокоскоростная бормашина помогает с минимальной травмой создать костное окно.

Вмешательство выполняется под общей анестезией. Пациент находится в стационаре не более 5 дней. В послеоперационный период ему в поликлинике капают в конъюнктивальную полость антибактериальные и противовоспалительные препараты (на протяжении месяца), 1 раз в неделю (в течение 14 дней) промывают растворами антибиотиков слезоотводящие пути. Затем проводится эндоскопический контроль за состоянием риностомы и окружающих тканей носовой полости.

После выписки пациентов наблюдают амбулаторно - до 6 месяцев. На сегодня у всех 16 прооперированных положительные канальцевая и носовые пробы, при промывании слезоотводящих путей жидкость свободно вытекает в полость носа.

В цифрах:

приблизительно каждый десятый офтальмологический больной имеет проблемы со слезной системой;
чаще им подвержены люди 29–60 лет. Нередко патология приводит к хроническому воспалению передней части глазного яблока, язве роговицы, флегмоне орбиты вплоть до ранней инвалидизации в работоспособном возрасте.
в 85% случаев заболеваниям слезного аппарата сопутствует патология носа и околоносовых пазух. Как правило, после перенесенных хронических болезней, травм лица и носа.

В большинстве случаев у детей с закупоренным слезным протоком нет показаний для проведения операции. Однако при необходимости в хирургическом лечении обычно выполняется зондирование. Зондирование заключается в прохождении тонкого провода через заблокированный слезный проток с целью восстановления его проходимости.

Детям в возрасте до 1 месяца зондирование может проводиться прямо в кабинете врача под местным обезболиванием (глазные капли для уменьшения чувствительности). Общее обезболивание, которое проводят стационарным пациентам, показано детям старшего возраста. Врач должен более внимательно оценить слезный проток ребенка при планировании общего обезболивания. Если для восстановления проходимости слезного протока требуются дополнительные процедуры, их следует выполнять сразу, чтобы не пришлось делать повторную операцию.

Лечение закупорки слезного протока у взрослых зависит от причины возникновения заболевания. Зондирование, как правило, в этом случае неэффективно, поэтому применяют другие виды оперативных вмешательств.

Выбор метода хирургического вмешательства

Зондирование, которое заключается во введении в закупоренный слезный проток тонкого провода для восстановления проходимости протока. Зондирование эффективно у 90 из 100 детей с закупоркой слезного протока.
Интубация . Процедура заключается в размещении силиконовой трубки в слезном протоке для поддержания проходимости слез из глаза в носовую полость. К такой процедуре прибегают при разрастании рубцовой соединительной ткани в слезном протоке или при невозможности прохождения по нему зонда. Интубацию можно выполнять повторно при неэффективности зондирования с целью открытия слезного протока.
Разбивание носовой перегородки. При данной процедуре, носовая кость, расположенная глубоко в носу разбивается, что улучшает слезный дренаж. Надлом не влияет на форму и размер носа малыша.
Хирургическая пластика нового слезного протока.
- Баллонная дакриоцистопластика, при которой для открытия применяют протока небольшие надувные баллоны на конце зонда.

К редко используемым хирургическим операциям, применяемым у взрослых только после неэффективности перечисленных выше процедур, относятся:

Дакриоцисториностомия , при которой создают новый слезный канал.
Эндоскопическая и лазерная дакриоцисториностомия. При данной процедуре создают новый слезный канал с помощью света и прохождения эндоскопа (гибкой трубки с микроскопической камерой на конце) в носовую полость.

В течение 6 недель после операции вам нужно будет приходить на визит к врачу для контрольного осмотра и при необходимости для повторного проведения теста на исчезновение флуоресцентной краски.

Зондирование для восстановления проходимости закупоренного слезного протока

Иногда для восстановления проходимости слезного протока применяют зондирование. Врач вводит во вход слезного протока тонкий металлический провод (хирургический зонд). После устранения блокады в проток можно также ввести микроскопический металлический провод, по которому течет жидкость. Жидкость содержит флуоресцентную краску. Если врач увидит, что контрастное вещество попадает в носовую полость, это означает, что зондирование проведено эффективно и блокада устранена. Часто после зондирования в течение недели назначают глазные капли с антибиотиками по 3-4 раза в день. После зондирования не возникает рубцовых изменений.

Чаще всего зондирование необходимо, если ребенок:

В возрасте от 6 до 13 месяцев. В большинстве случаев слезный проток открывается самостоятельно до 12 месяцев.
Отмечаются постоянные инфекции слезного протока и обильное слезотечение.
Полня блокада протока. Частичные блокады протоков чаще всего проходят самостоятельно до того, как ребенку исполняется 4-5 лет.
Развитие выпирающей области вдоль носа (дакриоцистоцеле).
Ребенок становится все более раздражительным и капризным в связи с блокадой.

Зондирование можно делать под местным или под общим обезболиванием, в зависимости от:

Возраст ребенка . В возрасте до 1 месяца зондирование можно делать под местным обезболиванием. Для детей в старшем возрасте чаще рекомендуется общее обезболивание.
Как ваш ребенок переносит боль . Даже не смотря на то, что местное обезболивание обычно дается в виде капель, ребенок все равно чувствует боль, напоминающую боль при инъекциях. При общем обезболивании во время процедуры боль совсем не чувствуется, поэтому можно снизить стресс у детей.
Вашего отношения к рискам, связанных с анестезией . При местном обезболивании, процедуру можна проводить прямо в кабинете врача и вскоре после ее окончания ребенку можно идти домой. Если зондирование проводить под общим обезболиванием, период восстановления занимает более длительный период времени. Обычно, ребенок должен оставаться в больнице от 1 до 3 часов после окончания процедуры. Могут возникнуть такие побочные эффекты, как тошнота. Более того, при общем обезболивании есть небольшой риск развития более серьезных осложнений.
Возможность в потребности проведения нескольких процедур одновременно. Если зондирование проводят под общим обезболиванием, хирург может более тщательно оценить состояние слезного протока и необходимость проведения дополнительных вмешательств для восстановления проходимости протока. Часто при необходимости другой процедуры, ее можно сделать сразу же, избежав повторной анестезии в будущем.

У каждого вида зондирования есть свои преимущества и недостатки. Выбор метода лечения необходимо обсудить с лечащим врачом.

Симптомы закупорки слезного протока могут вскоре возникнуть повторно при заболевании острой респираторной инфекции, например, синусит или простуда. Если симптомы сохраняются длительное время, можно использовать раствор контраста для определения проходимости протоков. В течение 4-6 недель применяют массаж и антибиотикотерапию. Если обильное слезотечение продолжается, следует повторить зондирование, но не ранее, чем через 3 месяца после первой процедуры. Можно применять и другие методы лечения, особенно, если повторные процедуры зондирования неэффективны.

Интубирование при закупорке слезного протока

Иногда проходимость слезного протока восстанавливают с помощью интубации. Во время интубации к силиконовой трубке присоединяются 2 тонких проводника и продвигают их в верхнее и нижнее отверстие слезного канала и спускаются по дренажной системе в носовую полость. Проводники удаляют, а трубка остается на месте для поддержания проходимости слезного протока. Интубация обычно бывает частью зондирования и выполняется под общим обезболиванием.

Через 3-16 недель после оперативного вмешательства пациент проходит повторный осмотр в кабинете врача и силиконовую трубку извлекают. При извлечении трубки обезболивание, как правило, не требуется.

Некоторые врачи оставляют трубку на срок от 6 месяцев до 1 года. В таком случае вокруг трубки формируется новая оболочка, за счет которой проток сохраняется открытым после извлечения трубки.

После интубации не остается рубцов и меньше риск развития осложнений, чем после дакриоцисториностомии, которая заключается в создании нового канала слезного протока. Иногда интубацию применяют, если у пациента:

Частичная блокада слезного протока.
Неэффективность одной или более процедур зондирования и сохранение симптомов закупорки слезного протока.
Желание избежать послеоперационного шва (на лице), остающегося после дакриоцисториностомии.
Повторная закупорка слезного протока после дакриоцисториностомии.

К возможным осложнениям после интубации относятся:

Смещение трубки с места.
Отверстие в углу века, через который могут стекать слезы.
Раздражение слизистой оболочки века (конъюнктивы).
Ощущение дискомфорта внутри носа.

Часто после оперативного вмешательства отмечается слезотечение из глаза. Слезы не могут должным образом проходить через пораженный слезный проток.

Надлом носовой кости без смещения обломков при закупорке слезного протока

Надлом носовой кости без смещения обломков является видом оперативного вмешательства, при котором для восстановления проходимости слезного протока разрушают и смещают одну из носовых костей (нижнее турбинирование). Процедуру проводят, если структуры носа сдавливают и блокируют нижний конец слезного протока.

Процедуру проводят в больнице под общим обезболиванием. После операции пациенту следует находится в больнице от 1 до 3 часов, чтобы убедиться в отсутствии осложнений. Разрезов вне носовой полости не производят.

Надлом носовой кости может сопровождаться следующими осложнениями:

Кровотечение из носовой полости и распространенная гематома носа и лица после операции.
Вдыхание жидкостей (таких как крови и слизи) во время операции.

Баллонная дакриоцистопластика при закупоренном слезном протоке

При закупорке слезного протока, являющегося скоплением слез, иногда необходимо хирургическое вмешательство. Баллонная дакриоцистопластика представляет собой оперативное вмешательство для восстановления проходимости слезного протока без рассечения кожи носа или лица. Данную операцию редко проводят детям младше 1 года.

Во время хирургического вмешательства тонкий проводник вводят в отверстие в углу глаза, через которое дренируются слезы. К проводнику прикрепляется микроскопический расширяющийся баллон, который стараются подвести к месту закупорки. Баллон аккуратно заполняют жидкостью. Под давлением жидкости баллон раскрывается и расширяет закупоренный проток. Затем баллон извлекают по проводнику.

Взрослым баллонную дакриоцистопластику выполняют под местным обезболиванием прямо в кабинете врача. Большинство пациентов могут почти сразу после окончания процедуры идти домой. Процедура может сопровождаться болевыми ощущениями, которые часто сравнивают с болью от укола.

Детям данную процедуру выполняют под общим обезболиванием.

Для предупреждения заражения в течение нескольких дней до и после операции применяют глазные капли с антибиотиками или антибиотики в таблетках для приема внутрь. Иногда для уменьшения отека слезного протока используют специальные медикаменты (кортикостероиды).

После баллонной дакриоцистопластики на лице не остается рубца и риск развития осложнений значительно ниже, чем при дакриоцисториностомии. Данную манипуляцию применяют при следующих условиях:

Противопоказания к общему обезболиванию.
Желание избежать постоперационного шрама на лице.
Сохранение закупорки после дакриоцисториностомии.

К возможным осложнениям относятся:

Более высокая частота рецидивов закупорки слезного протока по сравнению с внешней дакриоцистопластикой.
Создание проводником ложного канала.
Осложнения общего обезболивания.

Дакриоцисториностомия при закупорке слезного протока

Дакриоцисториностомия представляет собой вид хирургического вмешательства, который иногда применяют у взрослых при закупорке слезного протока. У детей данный метод практически не используют.

Процедура заключается в создании нового соединения между слезным мешком и носовой полостью, огибая закупоренный слезный проток. Через мешок слезного протока вставляют трубку в носовую полость через отверстие в кости. Эту трубку оставляют в носовой полости и прикрепляют на месте.

Дакриоцисториностомию часто проводят взрослым, длительно страдающим от закупорки слезного протока, не связанной с инфекцией. Если у пациента обнаружена инфекция слезного протока, операцию откладывают до ее исчезновения.

Для проведения данной манипуляции применяется как общее, так и местное обезболивание.

Для предупреждения развития инфекционных осложнений после операции применяю антибиотики местно или системно в таблетках для приема внутрь.

Через 3 дня после операции необходимо пройти повторный осмотр у врача. Доктор контролирует положение трубки и снимает швы. Трубку оставляют на месте на срок до 6 недель.

К возможным осложнениям операции относятся:

Носовое кровотечение.
Инфицирование или блокада слезного протока.
Смещение трубки (изменение ее месторасположения).

Эндоскопическая и лазерная дакриоцисториностомия при закупорке слезного протока

Эндоскопическая дакриоцисториностомия представляет собой вид хирургического вмешательства, которое иногда применяют для лечения закупорки слезного протока у взрослых. Данный метод у детей используется крайне редко. Во время этой процедуры во вход слезного протока, который находится во внутреннем углу века, вводят эндоскоп, тонкую гибкую трубку с микроскопической камерой на конце. Это позволяет хирургу найти место выхода слезного протока в ноздре. Разрез производится в месте, где локализируется свет эндоскопа через закупоренный слезный проток. С помощью разреза открывается новое сообщение между слезным протоком и носовой полостью. Разрез делают с помощью эндоскопа в носовой полости. Видимого рубца после такой операции не остается. Подобную операцию можно рассматривать, как альтернативу стандартной дакриоцисториностомии, при которой формируется новый дренажный канал.

Лазерная дакриоцисториностомия основана на применении эндоскопа, который, кроме всего прочего, содержит лазер, выпускающий узкий пучок лучей высокой интенсивности, способных проходить через ткани организма. С помощью лазера в эндоскопе в носовой кости делают отверстие, соединяя носовую полость и слезный мешок. По сравнению с другими аналогичными хирургическими вмешательствами лазерная дакриоцисториностомия:

Сопровождается меньшим кровотечением.
Не требует общего обезболивания.
Может проводиться непосредственно в кабинете врача.

Однако, данная операция:

Часто более дорогостоящая.
Занимает более длительное время.
Требует более специализированных хирургических навыков.

Некоторым пациентам не представляется возможным проведение лазерной дакриоцисториностомии.

Эндоскопическая и лазерная дакриоцистостомия менее эффективна в восстановлении проходимости слезного протока по сравнению со стандартной дакриоцисториностомией.

Тест на исчезновение флуоресцентного контраста при закупорке слезного протока

Тест на исчезновение флуоресцентного контраста применяется у детей и взрослых для определения дренирования слез из глаза в носовую полость. Перед проведением теста глаз обезболивают с помощью медикаментов (местный анестетик).

Одну каплю специального контрастного вещества (флуоресцина) или бумажную полоску, содержащую контраст, помещают между веками и глазным яблоком.
Через 10-15 минут врач осматривает ваш глаз в свете голубой лампы. С помощью такого освещения можно определить очень не большое количество контрастного вещества. Врач также может осмотреть в этом же свете ваше горло и носовую полость.

В норме, слезы смывают контрастное вещество из глаза в слезный канал. Если контраст сохраняется в глазу, это может указывать на закупорку слезного протока.

В ходе выполнения теста проверяют и сравнивают оба глаза. Тест проводят, если с помощью других методов исследования не удалось выявить закупорку слезного протока.

Ребенок во время этого теста может плакать и капризничать. Часто родителей просят удерживать и отвлечь детей во время процедуры.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может найти использование в хирургическом лечении непроходимости слезно-носового канала.
Под контролем эндоскопа предварительно при наличии гиперплазии носовой перегородки производит ее коррекцию затем выкраивают и удаляют лоскут слизистой оболочки носа по проекции слезного мешка, формируют костное «окно», производят ревизию и разрез медиальной стенки слезного мешка с помощью введенного в него цилиндрического зонда Боумена и выкраивают из стенки слезного мешка П-образный лоскут, который выводят в полость носа и фиксируют с помощью стента к краям костного окна. Стент оставляет в просвете сформированного слезно-носового соустья в течение 10-14 дней, после чего его удаляют.
Рецидивов заболевания не наблюдалось, как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки через 6-12 месяцев.

Текст

Смотреть все

(51) 61 9/011 (2006.01) 61 2/94 (2006.01) 61 1/233 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ использование в хирургическом лечении непроходимости слезно-носового канала. Под контролем эндоскопа предварительно при наличии гиперплазии носовой перегородки производит ее коррекцию затем выкраивают и удаляют лоскут слизистой оболочки носа по проекции слезного мешка, формируют костное окно, производят ревизию и разрез медиальной стенки слезного мешка с помощью введенного в него цилиндрического зонда Боумена и выкраивают из стенки слезного мешка П-образный лоскут,который выводят в полость носа и фиксируют с помощью стента к краям костного окна. Стент оставляет в просвете сформированного слезноносового соустья в течение 10-14 дней, после чего его удаляют. Рецидивов заболевания не наблюдалось, как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки через 6-12 месяцев.(72) Ботабекова Турсунгуль Кобжасаровна Джуматаев Эрик Асылханович(73) Республиканское государственное казенное предприятие Казахский ордена ЗНАК ПОЧЕТА научно-исследовательский институт глазных болезней Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Белоглазов В.Г. Современные принципы эндоназальной хирургии слезоотводящих путей//Вестник офтальмологии, 1997,6, с. 14-17(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕПРОХОДИМОСТИ СЛЕЗНО-НОСОВОГО КАНАЛА И СТЕНТ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ 21538 Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может найти использование в хирургическом лечении непроходимости слезноносового канала. Известен способ лечения непроходимости слезно-носового канала (СНК), включающий зондирование канала боуменовским зондом 1-2 с последующим промыванием канала смесью,содержащей 2 мг химотрипсина, 1 мл 2,5 суспензии гидрокортизона, 2 капли вазелинового масла в 2 мл 0,5 раствора новокаина. Процедуры проводят через день 10. При сроках наблюдения 2 года выздоровление наступает более чем у 70-80 больных. (Хейман Г.И. Консервативное лечение непроходимости слезно-носового канала// Сборник научных трудов Научные исследования в медицинской практике.Ленинград, 1976, с 211-213). Однако, способ эффективен при заращении СНК, являющегося следствием серозных дакриоциститов, при СНК гнойной этиологии,т.е. при гнойных дакриоциститах эффекта практически не наступает. Известен также способ лечения непроходимости СНК путем закрытого его зондирования или ретроградного бужирования(Колосов В.И. Ретроградная интубация слезно-носового канала.// Вестник офтальмологии, 1979, 1, с. 63-64) Способ малоэффективен, так как наступает вторичное заращение слезно-носового канала в результате отека и реактивного воспаления на участке облитерации канала, возникающих при насильственном преодолении стриктур и рубцов. Рецидив заболевания наступает у 68 больных. Известен хирургический способ лечения непроходимости СНК путем восстановления оттока слезы из слезного мешка в полость носа после дакриоцисториностомии, т.е. создание сообщения между конъюнктивальной полостью и полостью носа. (Султанов М.Ю. К вопросу лечения дакриоканаликулита// Вестник офтальмологии. 1999, т.115,1, с. 31-32). Дакриоцисториностомия(Дцрс) включает наружный кожный разрез носа у внутреннего угла глаза, иссечение слизистой носа и формирование костного окна 2,52 см путем трепанации слезной кости в области слезной ямки. После чего из кожного разреза удаляют внутреннюю стенку слезного мешка. Через сформированное сообщение происходит дренаж слезы в полость носа. Операция носит относительно радикальный характер, но в 50 случаев возникает рецидив заболевания,так как не происходит самостоятельного формирования соустья. Кроме того способ достаточно травматичен,отмечается значительная продолжительность операции и образование косметического дефекта в виде рубца на месте кожного разреза. Из-за большого процента рецидива, заращения слезно-носового канала и травматичности операции наружная дакриоцисториностомия не находит использования в практике. Прототипом заявленного решения взят способ лечения непроходимости СНК эндоназальным 2 доступом. Эндоназальная Дцрс, т.е. создание соустья между слезным мешком и полостью носа со стороны полости носа. Для чего с помощью эндоскопа, введенного в полость производят выкраивание и иссечение лоскута слизистой по проекции слезного мешка впереди средней раковины. Бором формируют костное окно, через которое удаляют внутреннюю (медиальную) стенку слезного мешка. Интубацию соустья осуществляют силиконовыми имплантатами. (Белоглазов В.Г. Современные принципы эндоназальной хирургии слезоотводящих путей.// Вестник офтальмологии,1997,6, с. 14-17) Преимущество известного способа - идеальный косметический эффект, меньшая травматичность и продолжительность операции, физиологичность что обеспечивает снижение рецидивов заболевания до 15. На положительные результаты лечения непроходимости СНК ретроградным путем влияет возможность с помощью эндоскопа идеальной визуализации слезоотводящего аппарата,в частности латеральной стенки слезного мешка,степени открытия слезно-носового канала,состоянием носовых ходов, это обеспечивает точность оперативного вмешательства и позволяет получить хороший функциональный эффект. Недостатки способа наиболее частым осложнением известного способа является развитие интубационных гранулем, приводящих к рецидиву непроходимости СНК в результате аллергической реакции на материал и длительная травма слезоотводящих путей интубационной трубкой. Кроме того, при лечении известным способом нередко просвет риностомы полностью закрыт силиконовым имплантатом не имеющим просвета,что затрудняет отток из слезного мешка, и отделяемого секрета из соустья. Все это отрицательно сказывается на качестве формирования слезно-носового соустья и в конечном счете приводит к рецидиву заболевания,который составляет 17. Из известных источников информации нами не выявлено устройств для дренирования или тампонады слезно-носового соустья при операции дакриоцисториностомии эндоназальным доступом. Предлагаемый стент содержит цилиндр выполненный из пластмассы в форме усеченного конуса. Цилиндр имеет основание, две боковые стенки и вершину. На фигуре представлен общий вид стента сбоку. Где 1-цилиндр, 2-основание, 3-боковые стенки, и вершину в виде усеченного конуса 4. Работа устройства. Корпус 1 стента устанавливают в средний носовой ход полости носа, обращенного вершиной 4 цилиндра 1 к соустью, а основание 2 книзу и кнаружи от соустья. Задача изобретения разработка эффективного способа лечения непроходимости СНК путем предупреждения рецидива заболевания. Поставленная задача решается предлагаемым способом, включающим введение эндоскопа в полость носа, ревизию полости и носовой 21538 перегородки, в области проекции слезного мешка разрез и удаление слизистой носа, формирование костного окна, визуализацию и разрез медиальной стенки слезного мешка с последующим дренированием слезно-носового соустья и согласно изобретению,предварительно,при наличии гиперплазии носовой перегородки, производят резекцию гиперплазированного участка, затем из медиальной стенки слезного мешка дополнительно формируют П-образный лоскут, который выводят в полость носа и фиксируют его с помощью стента к краям костного окна, причем стент оставляют в просвете сформированного эндоназального соустья в течение 10-14 дней, после чего его удаляют. Новым в заявленном решении является применение стента для тампонады соустья. Благодаря конусовидной форме проксимального его конца сформированный П-образный лоскут слезного мешка прочно фиксируется к краям костного окна и через расширенный дистальный конец - отток слезы. Время нахождения стента в соустье достаточно для качественного формирования риностомы, в результате чего обеспечивается эффективный дренаж и происходит развитие ренепроходимости слезно-носового канала. Положительное влияние на результаты лечения оказывает предварительная эндоскопическая интраоперационная коррекция нарушений слезоотводящих путей, например, как гиперплазия носовой перегородки, которые имеют место у 60 больных и только затрудняет доступ к операционному полю, но и часто является одной из причин рецидива непроходимости СНК. Таким образом, формирование качественного искусственного соустья между конъюнктивальной полостью и полостью носа предупреждает рецидивы заболевания у 100 больных. Способ осуществляется следующим образом Стандартная предоперационная подготовка. Операция под в/в комбинированным наркозом с помощью операционного эндоскопа. Местная анестезия аппликация марлевыми турундами,пропитанными 2 раствором лидокаина и 1 раствором адреналина впереди средней носовой раковины. Инстилляции 10 раствора лидокаина в виде аэрозоля в общий носовой ход на стороне патологии. Инстилляции 1 раствора дикаина в конъюнктивальную полость. Гемостаз по ходу операции. Через слезный верхний каналец в полость слезного мешка проводят зонд Боумена 2. Иссечение шейвером гиперплазированного переднего бугорка перегородки носа. Под контролем эндоскопа в области проекции слезного мешка производят разрез слизистой носа. Лоскут слизистой отслаивают и удаляют. Микродрелью формируют костное окно. С помощью введенного в слезной мешок цилиндрического зонда Боумена медиальную стенку слегка выпячивают в сторону костного окна, Рассеченные края слизистого мешка затем укладывают на края костного отверстия и удерживают стентом в течение 10-15 дней. Первую перевязку производят на следующий день. Промывание слезных путей под эндоскопом в течение времени тампонады ежедневно. Под наблюдением находились 84 больных с непроходимостью НСК. Из них 31 больной (33 глаза) составили первую контрольную группу. Больные этой группы получили лечение операция методом наружной дакриоцисториностомии. Вторая контрольная группа 32 больных (33 глаза) - лечение известным способом (прототип). 32 больных (33 глаза) составили основную группу. Пациентам этой группы проведено лечение предлагаемым способом. Непосредственные результаты лечения представлены в табл.1,2 Таблица 1 Сроки эпителизации соустья после проведенного лечения Из табл. видно, что сроки эпителизации риностомы в основной группе наступили несколько раньше. Таблица 2 Частота рецидивов после лечения Группы больных 1 контрольная 2 контрольная основная 21538 Как видно из таблицы рецидивы в контрольных группах составили 6 и 3 соответственно. Рецидивов заболевания в основной группе не наблюдалось. Ожидаемые результаты оценивались в сроки от 6 до 12 месяцев. Частота рецидивов после лечения непроходимости СНК в отдаленные сроки Группы больных контрольная 2 контрольная основная В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось возрастание числа рецидивов. При этом наибольшее число рецидивов непроходимости СНК наблюдалось в первой контрольной группе 15,2, во второй - 3. Рецидивов в основной группе не наблюдалось. Таким образом, клинические наблюдения показали преимущество предлагаемого способа лечения непроходимости СНК по сравнению с прототипом отсутствие рецидивов как непосредственно после проведенного лечения так и в отдаленные сроки, через 6-12 месяцев. Конкретный пример выполнения способа Больная Абдиева Ш., 64 лет поступила в КазНИИГБ 20.02.2005 г с диагнозом хронический гнойный дакриоцистит левого глаза. При поступлении жалобы на слезотечение из левого глаза.Припухлость и покраснение в области слзного мешка, при надавливании на область слзного мешка гнойное отделяемое из слзных точек. Эвакуация слезы в слзоотводящие пути не наблюдается. Проведено обследование 1,01,0 При промывании слезных путей- не проходимы Рентгенография слзных путей Абсолютная непроходимость слезо-носового канала слева. Произведена операцияЭндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия. Ревизия полости носа с помощью эндоскопа фирмы Карл-Шторц. Разрез слизистой носа в среднем носовом ходе в проекции слезного мешка. Лоскут отслаивается и откидывается кверху. Формирование костного окна. В слзный мешок введн цилиндрический зонд. Выкраивание Побразного лоскута из медиальной стенки слзного мешка. Рассечнный лоскут крепится стентом к краям костного окна. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Жалоб на слезотечение из левого глаза нет Контрольное обследование 1,01,0 Припухлость и покраснение в области проекции слзного мешка не отмечается. Сводный пассаж слезы. При промывании слзных путей раствор свободно проходит в носоглотку. Выписана в удовлетворительном состоянии. Наблюдение в динамике в течении 2-х лет рецидива заболевания нет. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ лечения непроходимости слезноносового канала и стент для его осуществления,включающий под контролем эндоскопа выкраивание и удаление лоскута слизистой оболочки носа по проекции слезного мешка,формирование костного окна, ревизию и разрез медиальной стенки слезного мешка с помощью введенного в него цилиндрического зонда Боумена,пластика сформированной риностомы,отличающийся тем, что предварительно, при наличии гиперплазии носовой перегородки производят ее коррекцию, затем дополнительно из медиальной стенки слезного мешка выкраивают Побразный лоскут, который выводят в полость носа и фиксируют с помощью стента к краям костного окна, причем стент оставляют в просвете соустья в течение 10-14 дней, после чего его удаляют. 2. Стент для лечения непроходимости слезноносового канала, содержащий полый цилиндр в виде усеченного конуса, который имеет основание, две боковые стенки и вершину.

– патология, сопровождающаяся затруднением оттока слезы по физиологическому пути. Основные проявления заболевания – повышенная слезоточивость, симптом «мокрых» глаз, появление «тумана» перед глазами, чувство дискомфорта в медиальном углу глазницы, раздражение кожи век и лица. Диагностика включает в себя проведение компьютерной томографии, дакриоцистографии и диагностического зондирования. Консервативная тактика сводится к массированию зоны поражения. С лечебной целью осуществляется зондирование, а при недостаточном эффекте – дакриоцисториностомия со стентированием или без него.

Общие сведения

Непроходимость носослезного канала (непроходимость слезоотводящих путей) – широко распространенная патология раннего детского возраста. Обтурацию протоков диагностируют у 5% детей в период новорожденности. Статистические сведения о распространенности болезни среди взрослых пациентов отсутствуют. Заболевание с одинаковой частотой встречается среди лиц мужского и женского пола. У больных с анатомической предрасположенностью к развитию патологии высока вероятность рецидивирующего или осложненного течения. Нарушение проходимости носослезного канала диагностируется повсеместно, географические особенности распространенности отсутствуют.

Причины непроходимости носослезного канала

Причиной нарушения проходимости слезоотводящих путей у людей с врожденным вариантом заболевания является гипоплазия или обтурация носослезного канала слизистой пробкой. При недоразвитии канала его длина и просвет значительно меньше нормы. К обтурации приводит попадание околоплодных вод в просвет канальцев. Основными причинами приобретенной формы патологии считаются:

Закупорка инородными телами . Наиболее часто причиной непроходимости становится попадание в слезные протоки косметических средств, пыли или производственных химикатов. Обтурации способствует образование дакриолитов.
Анатомо-физиологическая предрасположенность . Частые рецидивы наблюдаются у лиц с аномалиями строения век и лицевого черепа. Эпизоды закупорки возникают при синдроме Дауна , расщелинах неба или пороках строения наружного носа.
Инфекционные заболевания глаз . При хроническом конъюнктивите или рините существует высокая вероятность образования спаек в носослезном протоке. Плотные синехии являются препятствием на пути оттока слезной жидкости.
Травматические повреждения . Травмы слезоотводящих путей – частое явление при переломах носа, костных стенок глазницы и глазного яблока. Травмирование носослезного канала часто возникает при его зондировании или промывании.
Патологические новообразования . При формировании опухолей носа, слезного мешка или костных стенок отмечается высокий риск нарушения оттока слезы. Раздражение новообразования слезной жидкостью еще больше усугубляет течение заболевания.

Патогенез

Слезы синтезируются слезной железой. После омывания слезной жидкостью передней поверхности глазного яблока слеза направляется к медиальному уголку глаза. Посредством слезных точек и канальцев она попадает в общий слезный канал и мешок, который переходит в носослезный канал. Слезный проток открывается под нижней носовой раковиной. При непроходимости носослезного канала отток слезы невозможен. Это приводит к тому, что все вышеописанные структуры переполняются слезной жидкостью. Длительный стаз усугубляет непроходимость, способствует вторичному образованию конкрементов из неорганических веществ, входящих в состав слезы (хлорида натрия, карбоната натрия и магния, кальция).

Классификация

Различают одно- и двустороннюю непроходимость слёзных протоков. Заболевание может возникать изолированно или быть следствием других патологий (дакриолитиаза , «волчьей пасти », трисомии по 21 хромосоме). Если установить этиологию непроходимости носослезного канала не удается, речь идет об идиопатической форме. Согласно клинической классификации выделяют следующие варианты болезни:

Врожденный . При данной форме обтурация канала возникает в его нижней части. Дакриолиты имеют мягкую консистенцию. Болезнь диагностируют в неонатальном периоде.
Приобретённый . Перекрытие просвета протока возможно в любой части, однако наиболее часто канал поражается в верхних отделах. Консистенция конкрементов плотная. Самостоятельное излечение практически невозможно.

Симптомы непроходимости носослезного канала

При врожденной патологии первые симптомы выявляются ещё в периоде новорожденности. Родители отмечают непроизвольную слезоточивость у ребёнка. Определяется симптом «мокрого» глаза. Если причина нарушения заключается в эмболии амниотической жидкостью или обструкции слизистой пробкой, легкое массирование протока способствует полной регрессии клинической симптоматики. Общее состояние ребёнка не страдает. Возможно самостоятельное излечение в течение первых 2 месяцев жизни. При анатомическом дефекте строения массирование зоны поражения не позволяет устранить симптомы. Симптоматика болезни усиливается при плаче.

Пациенты с приобретённой формой предъявляют жалобы на чрезмерную слезоточивость, светобоязнь, дискомфорт во внутреннем уголке глаза. Слезотечение усиливается в холодную погоду или на сильном ветру. Визуально определяется застой слез, что приводит к «затуманиванию» зрения. Со временем развивается чувство жжения глаз и раздражение кожных покровов нижнего века, окологлазничной области и носа, обусловленное стеканием слезной жидкости по медиальной поверхности носа и щекам. При присоединении инфекции отделяемое из глаз приобретает желто-зеленую окраску, ресницы могут склеиваться между собой. В ряде случаев для патологии характерно рецидивирующее течение.

Осложнения

Наиболее часто заболевание осложняется дакриоаденитом , дакриоциститом . Непроходимость слёзных путей потенцирует формирование дакриолитов, что влечет за собой развитие дакриолитиаза. Пациенты входят в группу риска возникновения воспалительных поражений переднего сегмента глазного яблока (конъюнктивит, кератит , блефарит). При прогрессировании спаечного процесса возможно тотальное нарушение проходимости протока. Постоянное раздражение кожи слезами способствует возникновению экземы . Частое выполнение инвазивных вмешательства становится причиной снижения обоняния.

Диагностика

Постановка диагноза базируется на проведении визуального осмотра и инструментального исследования. При врожденном варианте болезни часто не удается выявить слезные точки, иногда еще в первые дни жизни диагностируются врожденные пороки развития лицевого черепа или наружного носа. Специфические методы диагностики включают:

Компьютерную томографию носо-орбитальной зоны . Методика позволяет изучить особенности строения слезоотводящих протоков. При врожденной форме заболевания диаметр просвета носослезного протока менее 1,5 мм у новорожденных и менее 2 мм у взрослых.
Зондирование слезных путей . Зондирование носослезного протока может быть диагностическим или лечебным. Процедура дает возможность определить место обструкции, а в ряде случае и устранить причину болезни.
Дакриоцистографию . При помощи этой методики удается установить локализацию зоны поражения, предположить, что является причиной заболевания. Выявляются дефекты прохождения контраста по носослезному протоку.

Лечение непроходимости носослезного канала

Тактика лечения определяется формой и характером течения болезни. При врожденном генезе патологии показана выжидательная тактика. Младенцам проводят массаж слезного мешка и следят за пассажем слез. Если массирование способствует оттоку слезной жидкости, родителям рекомендуют на протяжении 2 месяцев с момента рождения ребёнка ежедневно повторять эту процедуру. За это время слезоотводящие пути дозревают, симптоматика нивелируется. Если выполнение массажа не оказывает должного эффекта, со второго месяца жизни осуществляют зондирование. Манипуляцию желательно провести до 4-6 месяцев (начала прорезывания зубов).

У пациентов с приобретенной формой заболевания лечение начинают с зондирования и промывания носослезного канала . Если троекратное повторение процедуры не дает результата, показана дакриоцисториностомия . В ходе оперативного вмешательства создается искусственное сообщение между слезным мешком и полостью носа. Для достижения нужного эффекта могут имплантироваться силиконовые интубационные стенты. Стентирование предотвращает повторное образование соединительнотканных сращений, возникновение рецидивов болезни.

Прогноз и профилактика

Для патологии характерен благоприятный исход. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика сводится к правильному уходу за конъюнктивой глаз и носовой полостью у новорожденных. При подозрении на непроходимость слезных путей показана консультация офтальмолога . Ребёнок с данной патологией в анамнезе должен находиться на диспансерном учете. Пациентам необходимо тщательно следить за гигиеной глаз (своевременно снимать макияж, наносить только качественную декоративную косметику). При работе в запылённом помещении или с химикатами следует использовать средства индивидуальной защиты (маску, очки).

Непроходимость носослезного канала - это состояние лучше называть отсроченным восстановлением проходимости носослезного канала, так как оно часто разрешается спонтанно. Нижняя часть носослезного канала (клапан Hasner) - последняя часть слезодренажной системы, в которой происходит восстановление проходимости. Полное восстановление проходимости происходит обычно сразу после рождения. При данной методике врач лазером создает костный канал. Слизистая боковой стенки носовой полости удаляется и врач формирует костное окно и отверстие в слезном мешке. В процессе такого вмешательства формируется новый канал для выхода секрета слезной железы в носовые ходы. В конце операции во вновь открытом канале в области его входа в слезный мешок имплантируется микроскопический силиконовый стент шириной 1 мм, для предупреждения повторной закупорки канала. Стент извлекается проводится через месяц после операции.

Причины непроходимости слезного канала:

Травмы в области глаз, пожилой возраст, врожденная патология слезных каналов, дефекты развития лицевых костей, генетические нарушения, инфекционно-воспалительные заболевания в этой области, опухолевые заболевания носа и костей лица, камни, кисты, а также применение некоторых лекарственных средств.

Диагностика непроходимости носослезного канала:

Тест с флуоресцентным красителем. Тест проводится для того, чтобы проверить, насколько хорошо работает дренажная система глаза. В глаза больному закапывают по капле специального раствора с красителем. Если через несколько минут при нормальном моргании большое количество красителя остается на глазу, то в системе оттока есть проблема.
Зондирование слезного канала. Врач может использовать специальный тонкий инструмент для зондирования канала, чтобы проверить его проходимость. Во время процедуры канал расширяется, и если проблема была до процедуры, то она может просто разрешиться.
Дакриоцистография или дакриосцинтиграфия. Это исследование предназначено для получения изображения системы оттока глаза. Перед исследованием в глаз закапывается контрастное вещество, после чего делается