Матка

– полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. В матке различают тело, перешеек и шейку. Верхняя выпуклая часть тела называется дном матки. Полость матки имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются отверстия маточных труб. Внизу полость матки, сужаясь, переходит в перешеек и заканчивается внутренним зевом.

Шейка матки

– это узкая цилиндрической формы нижняя часть матки. В ней различают влагалищную часть, вдающуюся во влагалище ниже сводов, и надвлагалищную верхнюю часть, располагающуюся выше сводов. Внутри шейки матки проходит узкий шеечный (цервикальный) канал длиной 1–1,5 см, верхний отдел которого заканчивается внутренним зевом, а нижний – наружным. Канал шейки матки содержит слизистую пробку, препятствующую проникновению микроорганизмов из влагалища в матку. Длина матки у взрослой женщины составляет в среднем 7–9 см, толщина стенок 1–2 см. Масса небеременной матки 50–100 г. Стенки матки состоят из трех слоев. Внутренний слой – слизистая оболочка (эндометрий) с множеством желез, покрытая мерцательным эпителием. В слизистой оболочке различают два слоя: слой, прилегающий к мышечной оболочке (базальный), и поверхностный слой – функциональный, который подвергается циклическим изменениям. Большую часть стенки матки составляет средний слой – мышечный (миометрий). Мышечная оболочка образована гладкомышечными волокнами, составляющими наружный и внутренний продольные и средний циркулярный слои. Наружный – серозный (периметрий) слой представляет собой брюшину, покрывающую матку. Матка расположена в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой на одинаковом расстоянии от стенок таза. Тело матки наклонено кпереди, к симфизу (антеверзия матки), имеет тупой угол по отношению к шейке (антефлексия матки), открытый кпереди. Шейка матки обращена кзади, наружный зев примыкает к заднему своду влагалища.

Маточные трубы

начинаются от углов матки, идут в стороны к боковым стенкам таза. Имеют длину 10–12 см, толщину 0,5 см.

Стенки труб состоят из трех слоев: внутреннего – слизистого, покрытого однослойным мерцательным эпителием, реснички которого мерцают в сторону матки, среднего – мышечного и наружного – серозного. В трубе различают интерстициальную часть, проходящую в толще стенки матки, истмическую – наиболее суженную среднюю часть и ампулярную – расширенную часть трубы, заканчивающуюся воронкой. Края воронки имеют вид бахромок – фимбрий.

Яичники

являются парными железами миндалевидной формы, размером 3,5–4, 1–1,5 см, массой 6–8 г. Располагаются по обе стороны матки, позади широких связок, прикрепляясь к их задним листкам. Яичник покрыт слоем эпителия, под которым располагается белочная оболочка, глубже размещается корковое вещество, в котором находятся многочисленные первичные фолликулы в разной стадии развития, желтые тела. Внутри яичника располагается мозговой слой, состоящий из соединительной ткани с многочисленными сосудами и нервами. В период половой зрелости в яичниках ежемесячно ритмично происходит процесс созревания и выхода в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению. Этот процесс направлен на осуществление репродуктивной функции. Эндокринная функция яичников проявляется в выработке половых гормонов, под влиянием которых в период полового созревания происходит развитие вторичных половых признаков и половых органов. Эти гормоны участвуют в циклических процессах, подготавливающих организм женщины к беременности.

Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза

Подвешивающий аппарат матки состоит из связок, к которым относятся парные круглые, широкие, воронкотазовые и собственные связки яичников. Круглые связки отходят от углов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховый канал, прикрепляются в области лонного сочленения, притягивая дно матки вперед (антеверзия). Широкие связки отходят в виде двойных листков брюшины от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах этих связок проходят маточные трубы, к задним листкам прикреплены яичники. Воронкотазовые связки, являясь продолжением широких связок, идут от воронки трубы до стенки таза. Собственные связки яичников идут от дна матки кзади и ниже отхождения маточных труб прикрепляются к яичникам. К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади. Основные связки идут от нижнего отдела матки к боковым стенкам таза, маточно-пузырные – от нижнего отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее к симфизу, как пузырно-лобковые. Пространство от боковых отделов матки до стенок таза занимает околоматочная параметральная клетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и нервы.

Физиология женской половой системы

Женская половая система обладает четырьмя специфическими функциями: менструальной, половой, детородной и секреторной.

Менструальным циклом называются ритмически повторяющиеся сложные изменения в половой системе и во всем организме женщины, подготавливающие ее к беременности. Продолжительность одного менструального цикла считают от первого дня последней менструации до первого дня последующей менструации. В среднем он составляет 28 дней, реже 21–22 или 30–35 дней. Продолжительность менструации в норме составляет 3–5 дней, кровопотеря – 50–150 мл. Менструальная кровь имеет темный цвет и не свертывается. Изменения во время менструального цикла наиболее выражены в органах половой системы, особенно в яичниках (яичниковый цикл) и слизистой оболочке матки (маточный цикл). Важная роль в регуляции менструального цикла принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе. Под влиянием рилизинг-факторов гипоталамуса в передней доле гипофиза происходит выработка гонадотропных гормонов, стимулирующих функцию половых желез: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и лютеотропного (ЛТГ). ФСГ способствует созреванию фолликулов в яичниках и продукции фолликулярного (эстрогенного) гормона. ЛГ стимулирует развитие желтого тела, а ЛТГ – выработку гормона желтого тела (прогестерона) и секрецию молочных желез. В первую половину менструального цикла преобладает выработка ФСГ, во вторую половину – ЛГ и ЛТГ. Под влиянием этих гормонов происходят циклические изменения в яичниках.

Яичниковый цикл.

Этот цикл составляют 3 фазы:

1) развитие фолликула – фолликулярная фаза;

2) разрыв созревшего фолликула – фаза овуляции;

3) развитие желтого тела – лютеиновая (прогестероновая) фаза.

В фолликулярной фазе яичникового цикла происходит рост и созревание фолликула, что соответствует первой половине менструального цикла. Происходят изменения всех составных частей фолликула: увеличение, созревание и деление яйцеклетки, округление и размножение клеток фолликулярного эпителия, который превращается в зернистую оболочку фолликула, дифференцировка соединительно-тканной оболочки на наружную и внутреннюю. В толще зернистой оболочки накапливается фолликулярная жидкость, которая отодвигает клетки фолликулярного эпителия с одной стороны к яйцеклетке, с другой – к стенке фолликула. Фолликулярный эпителий, окружающий яйцеклетку, называется лучистым венцом . По мере созревания фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны, оказывающие сложное воздействие на половые органы и весь организм женщины. В период полового созревания они вызывают рост и развитие половых органов, появление вторичных половых признаков, в период половой зрелости – повышение тонуса и возбудимости матки, пролиферацию клеток слизистой оболочки матки. Способствуют развитию и функции молочных желез, пробуждают половое чувство.

Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки, покрытой снаружи блестящей оболочкой и окруженной клетками лучистого венца. Яйцеклетка попадает в брюшную полость и далее в маточную трубу, в ампулярном отделе которой происходит оплодотворение. Если оплодотворения не произошло, то через 12–24 ч яйцеклетка начинает разрушаться. Овуляция происходит в середине менструального цикла. Поэтому это время является наиболее благоприятным для зачатия.

Фаза развития желтого тела (лютеиновая) занимает вторую половину менструального цикла. На месте разорвавшегося фолликула после овуляции образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Под его влиянием происходят секреторные превращения эндометрия, необходимые для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон понижает возбудимость и сократимость матки, способствуя тем самым сохранению беременности, стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает их к секреции молока. При отсутствии оплодотворения в конце лютеиновой фазы наступает обратное развитие желтого тела, прекращается продукция прогестерона, и в яичнике начинается созревание нового фолликула. Если произошло оплодотворение и наступила беременность, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности и носит название желтого тела беременности .

Маточный цикл.

Этот цикл сводится к изменениям в слизистой оболочке матки и имеет одинаковую продолжительность с яичниковым. В нем различают две фазы – пролиферацию и секрецию с последующим отторжением функционального слоя эндометрия. Первая фаза маточного цикла начинается после того, как заканчивается отторжение (десквамация) эндометрия при менструации. В стадии пролиферации происходит эпителизация раневой поверхности слизистой оболочки матки за счет эпителия желез базального слоя. Функциональный слой слизистой оболочки матки резко утолщается, железы эндометрия приобретают извилистые очертания, просвет их расширяется. Фаза пролиферации эндометрия совпадает с фолликулярной фазой яичникового цикла. Фаза секреции занимает вторую половину менструального цикла, совпадая с фазой развития желтого тела. Под влиянием гормона желтого тела прогестерона функциональный слой слизистой оболочки матки еще более разрыхляется, утолщается и четко разделяется на две зоны: спонгиозную (губчатую), граничащую с базальным слоем, и более поверхностную, компактную. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, создаются благоприятные условия для развития зародыша, если произошло оплодотворение. При отсутствии беременности в конце менструального цикла желтое тело в яичнике погибает, уровень половых гормонов резко снижается, а функциональный слой эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается и наступает менструация.

Реализация нормального менструального цикла, который сопровождается возможным наступлением беременности, требует согласованности действий яичников и отделов головного мозга, отвечающих за функцию размножения и осуществляющих контроль над его качеством и безопасностью для матери и плода. Поэтому репродуктивная система по определению - функциональная система (П.К. Анохин, 1933). Она представляет собой построенную по иерархическому типу динамическую организацию структур и процессов организма, интегрирующую деятельность отдельных компонентов, независимо от их анатомической, тканевой и физиологической принадлежности, в направлении обеспечения процессов зачатия, вынашивания беременности, деторождения, вскармливания и воспитания потомства. Регуляция осуществляется по принципу обратной связи между центральными и периферическими звеньями. Поразителен тот факт, что репродуктивная система до наступления беременности истово защищает интересы материнского организма и в неблагоприятных для организма условиях предпочитает предотвратить наступление беременности. В то же время после её наступления главным становится обеспечение интересов плода, порой в ущерб материнскому организму, ввиду отсутствия реальных механизмов самооценки адаптации к наступившей беременности.

Менструальный цикл - одно из наиболее значимых проявлений сложных биологических процессов в организме женщины, характеризующихся циклическими изменениями функции репродуктивной, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, иммунной и других систем организма, которые носят двухфазный характер, что связано с ростом и созреванием фолликула, овуляцией и развитием жёлтого тела в яичниках. Их биологическое значение состоит в подготовке, осуществлении и контроле над процессами созревания яйцеклетки, её оплодотворением и имплантацией зародыша в матке (рис. 6--18).

Рис. 6-18. Схема регуляции менструального цикла.

Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии. В отсутствие имплантации функциональный слой его отторгается, и цикл заканчивается менструальным кровотечением. Длительность одного менструального цикла определяют от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации. В норме у здоровых женщин он составляет 21–35 дней, при этом у большинства женщин (55–60%) менструальный цикл длится 28–30 дней.

Существует пять уровней в иерархии репродуктивной системы: органы/тканимишени, яичники, передняя доля гипофиза, гипофизотропная зона гипоталамуса и надгипоталамические церебральные структуры.

Первый уровень составляют органы/тканимишени, которые отвечают на воздействие половых стероидов посредством их связи с расположенными в цито-плазме клеток специфическими рецепторами, количество и активность которых в зависимости от фазы менструального цикла изменяется в соответствии с динамикой концентрации половых гормонов в течение менструального цикла. Помимо наружных и внутренних половых органов, к ним относят молочные железы, ЦНС, кожу и её придатки, костную, мышечную и жировую ткань, а также слизистые оболочки мочевыводящих путей и толстой кишки. Кроме того, метаболизм клеток тканей-мишеней находится в зависимости от количества внутриклеточного цАМФ и межклеточных регуляторов - простагландинов (ПГ).

По характеру морфофункциональных циклических изменений в эндометрии различают фазы пролиферации, секреции, десквамации и регенерации (рис. 6--19).

Рис. 6-19. Маточный и яичниковый циклы.

Фаза пролиферации (фолликулярная) при 28-дневном цикле продолжается в среднем 14 дней. Сразу после менструации под влиянием постепенно повышающейся концентрации эстрадиола происходят бурный рост и пролиферация функционального слоя эндометрия и желёз, которые удлиняются и разрастаются глубоко в подэпителиальном слое (строме). Спиральные артерии растут к поверхности от глубокого слоя эндометрия между удлиняющимися железами. Признак пролиферативного эндометрия - наличие митозов в эпителии. Непосредственно перед овуляцией железы эндометрия становятся максимально длинными, штопорообразно извитыми, спиральные артерии достигают поверхности эндометрия, становятся извитыми, сеть аргирофильных волокон концентрируется в строме вокруг желёз эндометрия и кровеносных сосудов. Толщина функционального слоя эндометрия к концу фазы пролиферации составляет 4–5 мм.

Фаза секреции (лютеиновая) при 28-дневном цикле в среднем также длится 14 дней и непосредственно связана с активностью жёлтого тела. Сразу после овуляции под влиянием постепенно повышающейся концентрации прогестерона эпителий желёз начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды и гликоген. Количество митозов в железистом эпителии уменьшается, и клетки формируют один цилиндрический слой внутри железы. Просвет желёз расширяется, в них появляются крупные субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген и липиды.

В средней стадии фазы секреции (19–23--й дни), когда наряду с максимальной концентрацией прогестерона наблюдают повышение содержания эстрогенов, функциональный слой эндометрия становится более высоким, достигая 8–10 мм, и отчётливо разделяется на два слоя. Глубокий (губчатый, спонгиозный) слой граничит с базальным, он содержит большое количество желёз и небольшое - стромы. Плотный (компактный) слой составляет 20–25% толщины функционального слоя, в нём содержится меньше желёз и больше клеток соединительной ткани. В просвете желёз находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. Наивысшую степень секреции наблюдают на 20–21-й день менструального цикла. К этому моменту в эндометрии накапливается максимальное количество протеолитических и фибринолитических ферментов. В строме возникают децидуальноподобные превращения - клетки компактного слоя становятся крупными, приобретая округлую или полигональную форму, характерный «пенистый вид», в их цитоплазме появляется гликоген. Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки» и обнаруживаются во всём функциональном слое. Вены расширены. В средней стадии фазы секреции происходит имплантация бластоцисты, наиболее благоприятный для этого период - 20–22--й дни (6–8--й дни после овуляции). Поздняя стадия фазы секреции (24–27--й дни) в связи с началом регресса жёлтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов характеризуется нарушением трофики эндометрия и постепенным нарастанием в нём дегенеративных изменений. Уменьшается высота эндометрия (на 20–30% по сравнению со средней фазой секреции), строма функционального слоя сморщивается, усиливается складчатость стенок желёз, они приобретают звёздчатые или пилообразные очертания. Из зернистых клеток стромы эндометрия выделяются гранулы, содержащие релаксин, способствующий расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя. На 26–27--й день цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдают лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Состояние эндометрия, подготовленного таким образом к распаду и отторжению, называется анатомической менструацией и обнаруживается за сутки до начала клинической менструации.

В связи с регрессией и гибелью жёлтого тела, что влечёт за собой резкий спад концентрации гормонов, в эндометрии нарастают гипоксия и дегенеративные изменения. Длительный спазм артерий приводит к развитию стаза крови, образованию тромбов, повышению проницаемости и ломкости сосудов, кровоизлияниям в строму, лейкоцитарной инфильтрации. Развиваются некробиоз ткани и её расплавление. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение, сопровождающееся усиленным притоком крови и разрывом стенки сосудов. Происходит отторжение (десквамация) некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, которое обычно заканчивается на 3--й день цикла. Фаза десквамации немедленно сменяется регенерацией слизистой оболочки из тканей базального слоя (краевых отделов желёз). В физиологических условиях на 4--й день цикла вся раневая поверхность эндометрия эпителизируется.

Во время беременности строма эндометрия - важный источник некоторых пептидов, особенно пролактина, соматомедина С (фактора, связывающего инсулиноподобный фактор роста) и пептида, подобного паратгормону.

Второй уровень - яичники, в которых непрерывно, начиная с внутриутробного периода и заканчивая глубокой старостью женщины, происходят рост и созревание фолликулов (фолликулогенез), а также взаимосвязанный с этим процессом синтез стероидов (стероидогенез). Фолликулогенез (рис. 6--20) подразумевает собой цикл развития фолликула от примордиального до предовуляторного, с последующей овуляцией и образованием жёлтого тела.

Рис. 6-20. Схема развития фолликула.

У взрослой женщины ежемесячно созревают примерно 20 фолликулов, что биологически необходимо для быстрой регенерации эндометрия под воздействием суммарного количества синтезируемых ими эстрогенов. Однако, поскольку для человека типична беременность одним плодом, на протяжении менструального цикла овулирует только один фолликул, который получает наиболее адекватное кровоснабжение и имеет оптимальную чувствительность к рецепторам гонадотропинов. Это позволяет ему получить самую высокую митотическую активность, накопить максимальное количество фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в фолликулярной жидкости и осуществить самый интенсивный синтез эстрадиола и ингибина по сравнению со всеми другими растущими фолликулами. В результате они претерпевают атретические изменения на различных этапах созревания, а лидирующий фолликул становится доминантным и проходит полный цикл развития. Его размер к моменту овуляции в результате увеличения количества клеток гранулёзы с 0,5´106 до 50´106 возрастает с 2 мм (примордиальный фолликул) до 20–22 мм, объём фолликулярной жидкости соответственно увеличивается в 100 раз.

Примордиальный фолликул состоит из яйцеклетки, окружённой одним рядом уплощённых клеток эпителия, выстилающих фолликул изнутри. В процессе созревания фолликула яйцеклетка увеличивается, клетки фолликулярного эпителия размножаются и округляются, образуется зернистый слой фолликула (strarum granulosum).

В гранулёзных клетках зреющего фолликула есть рецепторы к гонадотропинам, регулирующим процессы фолликуло и стероидогенеза. В толще зернистой оболочки в результате секреции и распада клеток фолликулярного эпителия и транссудата из кровеносных сосудов появляется жидкость. Яйцеклетка оттесняется жидкостью к периферии, окружается 17–50 рядами клеток гранулёзы. Возникает яйценосный холмик (cumulus oophorus). Строма вокруг зреющего фолликула дифференцируется на наружное (tunica externa thecae folliculi) и внутреннее покрытие фолликула (tunica interna thecae folliculi). Когда фолликулярная жидкость начинает полностью окружать ооцит, зреющий фолликул превращается в зрелый (граафов пузырёк).

В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрадиола и ФСГ. Пропорциональный подъём концентрации E2 в периферической крови включает механизм обратной связи и стимулирует выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ) и разрыв стенки фолликула ЛГ (овуляцию) в предварительно подготовленной области (стигме). Изменения в стенке фолликула (истончение и потенциальная возможность разрыва) обеспечиваются повышением активности фермента коллагеназы и протеолитических ферментов фолликулярной жидкости, а также ПГ-F2a и ПГ-E2, окситоцина и релаксина. На месте разорвавшегося фолликула образуется жёлтое тело, клетки которого секретируют прогестерон, эстрадиол и андрогены. Полноценное жёлтое тело образуется только тогда, когда в предовуляторном фолликуле содержится достаточное количество гранулёзных клеток с высоким содержанием рецепторов к ЛГ.

Стероидные гормоны продуцируются клетками гранулёзы, клетками thecae folliculi interna и, в меньшей степени, theca folliculi externa. Клетки гранулёзы и тека-клетки преимущественно участвуют в синтезе эстрогенов и прогестерона, а клетки theca folliculi externa - в синтезе андрогенов. Исходный материал для всех стероидных гормонов - холестерол, образующийся из ацетата или липопротеидов низкой плотности, который поступает в яичник с током крови. Андрогены синтезируются в тека-клетках под влиянием ЛГ и с током крови попадают в гранулёзные клетки.

Конечные этапы синтеза (превращение андрогенов в эстрогены) происходят под влиянием ферментов ароматаз, образующихся при участии ФСГ.

В клетках гранулёзы образуется белковый гормон - ингибин, тормозящий выделение ФСГ. В фолликулярной жидкости, жёлтом теле, матке и маточных трубах обнаружен окситоцин, который секретируется яичником и оказывает лютеолитическое действие, способствуя регрессу жёлтого тела. Вне беременности в клетках гранулёзы и жёлтого тела в очень небольших количествах вырабатывается релаксин, в жёлтом теле беременности его содержание возрастает во много раз. Релаксин оказывает токолитическое действие на матку и способствует овуляции.

Третий уровень - передняя доля гипофиза (аденогипофиз). Здесь секретируются гормоны, тропные для
эндокринных желёз:
· гонадотропины (ФСГ, ЛГ, пролактин);
· тиреотропный гормон (ТТГ);
· соматотропный гормон;
· адренокортикотропный гормон (АКТГ);
· меланоцитстимулирующий гормон.

ФСГ и ЛГ - гликопротеиды, пролактин - полипептид. Железамишень для ФСГ и ЛГ - яичник, синхронный выброс ЛГ и ФСГ способ-ствует овуляции. ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию клеток гранулёзы, образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулёзы. ЛГ увеличивает образование андрогенов в тека-клетках и синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулёзы после овуляции. Основная роль ПРЛ - стимуляция роста молочных желёз и регуляция лактации. Он оказывает гипотензивное действие, даёт жиромобилизующий эффект, контролирует деятельность жёлтого тела. Повышение уровня ПРЛ тормозит фолликулогенез и стероидогенез в яичниках.

Четвёртый уровень репродуктивной системы - гипофизотропная зона гипоталамуса (рис. 6--21), её вентромедиальные, дорсомедиальные и аркуатные ядра, обладающие нейросекреторной активностью - способностью синтезировать либерины и статины (рилизинг-гормоны).

Рис. 6-21. Гипофизотропная зона гипоталамуса.

Выделен, синтезирован и описан ГнРГ (люлиберин), который стимулирует выделение клетками передней доли гипофиза ЛГ и, частично, ФСГ. ГнРГ из аркуатных ядер по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, которые формируют портальную кровеносную систему, объединяющую гипофиз и гипоталамус. Её особенность - возможность тока крови в обе стороны, что важно для осуществления механизма обратной связи.

Нейросекрет гипоталамуса оказывает биологическое воздействие на организм различными путями. Основной путь - парагипофизарный - через вены, впадающие в синусы твёрдой мозговой оболочки, а оттуда в ток крови.

Трансгипофизарный путь - через систему воротной вены к передней доле гипофиза. Обратное влияние на гипоталамус половых стероидов осуществляется через вертебральные артерии. Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и происходит в определённом пульсирующем ритме с частотой примерно один раз в час. Этот ритм получил название цирхорального (часового). Он формируется в пубертатном возрасте и считается показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Цирхоральная секреция ГнРГ запускает гипоталамо-гипофизарно- яичниковую систему. Под влиянием ГнРГ происходит выделение ЛГ и ФСГ из клеток передней доли гипофиза. В модуляции пульсации ГнРГ играет роль эстрадиол. Величина выбросов ГнРГ в предовуляторный период (на фоне максимального выделения эстрадиола) значительно выше, чем в раннюю фолликулиновую и лютеиновую фазы.

Частота выбросов остаётся прежней. В дофаминергических нейронах аркуатного ядра гипоталамуса есть рецепторы к эстрадиолу.

Основная роль в регуляции выделения пролактина принадлежит дофаминергическим структурам гипоталамуса.

Дофамин тормозит выделение пролактина из гипофиза.

Пятый уровень регуляции менструального цикла - надгипоталамические церебральные структуры. Воспринимая импульсы из внешней среды и от интерорецепторов, они передают их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса.

В эксперименте показано, что в регуляции функции гипоталамических нейронов, секретирующих ГнРГ, ведущая роль принадлежит дофамину, норадреналину и серотонину. Функцию нейротрансмиттеров выполняют нейропептиды морфиноподобного действия (опиоидные пептиды) - эндорфины и энкефалины, регулирующие функцию гипофиза.

Эндорфины подавляют секрецию ЛГ, а их антагонист - налоксон - приводит к резкому повышению секреции ГнРГ.

Считают, что эффект опиоидов осуществляется в результате изменения содержания дофамина (эндорфины снижают его синтез, вследствие чего стимулируются секреция и выделение пролактина).

В регуляции менструального цикла участвует кора большого мозга. Существуют данные об участии амигдалоидных ядер и лимбической системы в нейрогуморальной регуляции менструального цикла. Электрическое раздражение амигдалоидного ядра (в толще больших полушарий) вызывает в эксперименте овуляцию. Нарушения овуляции наблюдают при стрессовых ситуациях, перемене климата, ритма работы. Нарушения менструального цикла реализуются через изменение синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга.

Таким образом, репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной связью входящих в неё подсистем, как отрицательной, так и положительной (овуляция).

Регуляция внутри этой системы может идти:
· по длинной петле обратной связи (гормоны яичника®ядра гипоталамуса; гормоны яичника®гипофиз);
· по короткой петле (передняя доля гипофиза®гипоталамус);
· по ультракороткой петле (ГнРГ®нервные клетки гипоталамуса).

Помимо изменений в системе «гипоталамус–гипофиз–яичники» и в органахмишенях на протяжении менструального цикла происходят изменения функционального состояния многих систем организма, которые у здоровой женщины находятся в пределах физиологических границ.

В ЦНС во время менструаций обнаружена некоторая тенденция к преобладанию тормозных реакций, снижению силы двигательных реакций. В фазе пролиферации отмечают преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, в то время как в секреторной фазе - симпатического. Состояние сердечно- сосудистой системы в течение менструального цикла характеризуется волнообразными функциональными колебаниями. В 1-й фазе цикла капилляры несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый, во 2-й фазе - капилляры несколько расширены, тонус сосудов снижен, ток крови не всегда равномерный.

Показатели гемоглобина (Hb) и количества эритроцитов наиболее высоки в первый день менструального цикла. Самое низкое содержание Hb отмечают на 24-й день цикла, а эритроцитов - ко времени овуляции. На протяжении менструального цикла меняется концентрация микроэлементов, азота, натрия, жидкости. Известны колебания настроения и нарушения когнитивных функций у женщин в предменструальном периоде.

Менструальный цикл - циклические гормональные изменения в организме женщины на уровне кора - гипоталамус - гипофиз - яичники, сопровождающиеся циклическими изменениями в слизистой матки и проявляющиеся менструальными кровотечениями; это сложный ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности.

Циклические менструальные изменения начинаются в период полового созревания. Первые менструации (menarche) появляются в 12 - 14 лет и продолжаются в детородном возрасте (до 45 - 50 лет). Оплодотворение наступает в середине менструального цикла после овуляции, неоплодотворенная яйцеклетка быстро погибает, слизистая оболочка матки, подготовленная для имплантации яйца, отторгается, возникает менструальное кровотечение.

Продолжительность менструального цикла отсчитывается от первого дня прошедшей до первого дня последней менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла от 21 до 35 дней , продолжительность менструации в среднем 3-4 дня, до 7 дней , величина кровопотери50-100 мл . Нормальный менструальный цикл всегда овуляторный.

Циклические функциональные изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники условно объединяются в яичниковый цикл , а циклические изменения в слизистой оболочке матки - в маточный . Одновременно происходят циклические сдвиги во всем организме женщины (менструальная волна ), представляющие собой периодические изменения деятельности ЦНС, обменных процессов, функции сердечно-сосудистой системы и терморегуляции.

Согласно современным представлениям менструальная функция регулируется нейрогуморальным путем при участии :

1. коры головного мозга - регулирует процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через нее осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.

2. подкорковых вегетативных центров, расположенных главным образом в гипоталамусе - в нем концентрируется влияние импульсов ЦНС и гормонов периферических желез внутренней секреции, в его клетках содержатся рецепторы для всех периферических гормонов, в т. ч. эстрогенов и прогестерона. Нейрогормоны гипоталамуса, стимулирующие освобождение тропных гормонов в передней доле гипофиза, - рилизинг-факторы (либерины), ингибирующие освобождение тропных гормонов - статины.

Нервные центры гипоталамуса продуцируют 6 рилизинг-факторов, которые попадают в кровь, систему полостей третьего желудочка головного мозга, в спинномозговую жидкость, транспортируются по нервным волокнам в гипофиз и приводят к освобождению в передней доле его соответствующих тропных гормонов:

1) соматотропного рилизинг-фактора (СРФ) или соматолиберина

2) адренокортикотропного рилизинг-фактора (АКТГ-РФ) или кортиколиберина

3) тиреотропного рилизинг-фактора (ТРФ) или тиреолиберина

4) фолликулостимулирующего рилизинг-фактора (ФСГ-РФ) или фоллиберина

5) лютеинизирующего рилизинг-фактора (РЛФ) или люлиберина

6) пролактиноосвобождающего рилизинг-фактора (ЛРФ) или пролактолиберина.

Отношение к менструальной функции имеют ФСГ-РФ, ЛРФ и ПРФ, которые освобождают в аденогипофизе соответствующие гонадотропные гормоны.

Из статинов в настоящее время известны только соматотропинингибирующий фактор (СИФ) или соматостатин и пролактинингибирующий фактор (ПИФ) или пролактиностатин.

3. гипофиза - его передняя доля (аденогипофиз) синтезирует адренокортикотропный (АКТГ) гормон, соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ), пролактин (лактотропный, ПРЛ). В регуляции менструальной функции принмают участие три последних гормона - ФСГ, ЛГ, ПРЛ, объединенные под названием гонадотропных гормонов гипофиза:

ФСГ вызывает развитие и созревание первичного фолликула. Разрыв зрелого фолликула (овуляция) происходит под влиянием ФСГ и ЛГ, затем под воздействием ЛГ образуется желтое тело. Пролактин стимулирует синтез и секрецию прогестерона, превращает не функционирующее желтое тело в функционирующее. При отсутствии пролактина наступает обратное развитие этой железы.

4. яичников - выполняют гормональную (образование эстрогенов и прогестерона) и генеративную (созревание фолликула и овуляция) функции.

В первой фазе (фолликулярной) менструального цикла под влиянием ФСГ гипофиза начинается рост одного или нескольких фолликулов, но стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Другие фолликулы, рост которых начался вместе с нормально развивающимся, подвергаются атрезии и обратному развитию. Процесс созревания фолликула занимает первую половину менструального цикла, т. е. при 28-дневном цикле продолжается 14 дней. В процессе развития фолликула существенные изменения претерпевают все составные части его: яйцеклетка, эпителий, соединительнотканная оболочка.

Овуляция - это разрыв большого зрелого фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной 3-4 рядами эпителия в брюшную полость, а затем в ампулу маточной трубы. Сопровождается кровоизлиянием в стенки лопнувшего фолликула. Если оплодотворения не произошло, яйцеклетка через 12-24 часа разрушается . В течение менструального цикла созревает один фолликул, остальные подвергаются атрезии, фолликулярная жидкость рассасывается, а полость фолликула выполняется соединительной тканью. За время всего репродуктивно периода овулирует около 400 яйцеклеток, остальные подвергаются атрезии.

Лютеинизация - преобразование фолликула после прошедшей овуляции в желтое тело. При некоторых патологических состояниях лютеинизация фолликула возможна без овуляции. Желтое тело - это размножившиеся клетки зернистого слоя фолликула, подвергшегося овуляции, которые окрашиваются в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента. Лютеинизации подвергаются также клетки внутренней зоны, превращающиеся в тека-лютеиновые клетки. Если оплодотворения не произошло, желтое тело существует 10-14 дней , проходя за это время стадии пролиферации, васкуляризации, расцвета и регрессии.

В яичнике происходит биосинтез трех групп стероидных гормонов - эстрогенов, гестагеноа и андрогенов.

а) эстрогены - секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, в незначительном количестве образуются также в желтом теле и корковом веществе надпочечников. Основными эстрогенами яичника являются эстрадиол, эстрон и эстриол , причем преимущественно синтезируются первые два гормона. Эти гормоны оказывают специфическое действие на женские половые органы:

Стимулируют развитие вторичных половых признаков

Вызывают гипертрофию и гиперплазию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки

Способствуют развитию выводящей системы молочных желез, росту секреторного эпителия в молочных ходах

б) гестагены - секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, а также лютеинизирующими клетками зернистого слоя и оболочек фолликулов, корковым веществом надпочечников. Действие на организм:

Подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами

Преобразуют слизистую оболочку матки в фазу секреции

В случае оплодотворения яйцеклетки подавляют овуляцию, препятствуют сокращениям матки, способствуют развитию альвеол в молочных железах.

в) андрогены - образуются в интерстициальных клетках, внутренней оболочке фолликулов (в незначительном количестве) и в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников. Действие на организм:

Стимулируют рост клитора, вызывают гипертрофию больших половых губ и атрофию малых

У женщин с функционирующим яичником воздействуют на матку: небольшие дозы вызывают прегравидарные изменения эндометрия, большие - его атрофию, подавляют лактацию

В больших дозах вызывают маскулинизацию

Кроме того, в яичнике синтезируются ингибины (тормозят выброс ФСГ), окситоцин, релаксин, простагландин.

5. матки, маточных труб и влагалища , содержащих рецепторы, реагирующие на действие половых гормонов яичников.

Матка - основной орган-мишень для половых гормонов яичников. Изменения в строении и функции матки под влиянием половых гормонов называют маточным циклом и включают последовательную смену четырех фаз изменений в эндометрии: 1) пролиферации 2) секреции 3) десквамации 4) регенерации. Первые две фазы основные , поэтому нормальный менструальный цикл считают двухфазным :

а) фаза пролиферации - продолжается 12-14 дней, характеризуется восстановлением функционального слоя слизистой оболочки матки за счет разрастания остатков желез, сосудов и стромы базального слоя под возрастающим действием эстрогенов

б) фаза секреции - при 28-дневном менструальном цикле начинается с 14-15 дня и продолжается до наступления менструации. Фаза секреции характеризуется тем, что под действием гестагенов железы эндометрия вырабатывают секрет, строма эндометрия отекает, клетки ее увеличиваются в размерах. В железистом эпителии эндометрия накапливается гликоген, фосфор, кальций и др. вещества. Создаются условия для имплантации и развития яйца. Если беременность не наступает, желтое тело подвергается регрессии, начинается рост нового фолликула, что приводит к резкому снижению содержания в крови прогестерона и эстрогенов. Это вызывает некроз, кровоизлияния и отторжение функционального слоя слизистой оболочки и начало менструации (фаза десквамации). Фаза регенерации начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5-6 дню от начала менструации, происходит за счет разрастания эпителия остатков желез в базальном слое и путем пролиферации других элементов этого слоя (строма, сосуды, нервы); обусловлена влиянием эстрогенов фолликула, развитие которого начинается после гибели желтого тела.

В маточных трубах, влагалище имеются также рецепторы к половым стероидным гормонам, однако циклические изменения в них выражены менее отчетливо.

В саморегуляции менструальной функции важную роль играет тип обратной связи между гипоталамусом, аденогипофизом и яичниками, различают два типа:

а) негативный тип - продукция рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов гипофиза подавляется большим количеством гормонов яичников

б) позитивном тип - выработка нейрогормонов и гонадотропинов стимулируется низким содержанием в крови половых гормонов яичников.

Нарушения менструальной функции:

а) в зависимости от возрастного периода жизни женщины:

1) во время полового созревания

2) в период половой зрелости

3) в пременопаузе

б) в зависимости от клинических проявлений:

1) аменорея и гипоменструальный синдром

2) расстройства менструального цикла, связанное с кровотечением

3) альгодисменорея

Менструальной функции.

Аменорея и гипоменструальный синдром.

Актуальность проблемы.

Этиопатогенез.

2. Реабилитация.

   Профилактика.

Полноценность менструальной функции – один из основных показателей состояния здоровья женщины. Нормальный менструальный цикл определяется 3 компонентами:

циклическими изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;

циклическими изменениями в гормональнозависимых органах (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах);

Колебаниями функционального состояния эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

В регуляции функции репродуктивной системы основными являются:

пульсирующая цирхоральная секреция РГ-ЛГ нейронами гипоталамуса

регуляция выделения ЛГ и ФСГ эстрадиолом по типу положительной и отрицательной связи.

Эти взаимоотношения проявляются, в стабильности менструального цикла и эффективности репродуктивной функции с высокой степенью фертильности.

Основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является ОВУЛЯТОРНЫЙ гормонально обеспеченный менструальный цикл.

Отсутствие менархе у юной девушки или прекращение менструаций у женщины репродуктивного возраста могут быть тревожными симптомами не только гинекологической, но и экстрагенитальной патологии.

Нарушения в любой из звеньев может привести к нарушению менструального цикла.

При клинической оценке менструальной функции учитывают: продолжительность менструального цикла, его регулярность, объем и длительность маточного кровотечения.

Признаки физиологического менструального цикла:

двухфазность;

продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (у 60% женщин - 28 дней);

цикличность, причем продолжительность цикла постоянна;

продолжительность менструации 2-7 дней;

менструальная кровопотеря 50-150 мл;

6) отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма.

У здоровых женщин репродуктивного периода с продолжительностью менструального цикла составляет 28-29 дней, ановуляторных циклов минимально и составляет 1,8-2%. В популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (от 23 до 35 дней) увеличивается число циклов с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а число ановуляторных циклов возрастает до 7,7%.

Классификация нарушений менструального цикла

Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы. В зависимости от характера, продолжительности и времени изменения менструального цикла разделяют несколько видов нарушений:

Аменорея - отсутствие менструаций более 6 месяцев и гипоменструальный синдром (скудные и редкие менструации).

Циклические нарушения ритма менструаций:

Опсоменорея - увеличение интервала между менструациями более 35 дней с сохранением ритма (через 6-8 недель);

Спаниоменорея – значительное удлинение менструального цикла, редкие менструации (2-4 раза в год);

Пройоменорея – укорочение менструального цикла (через 2-3 недели).

Изменение количества крови, выделяющейся при менструации:

• Гиперменорея – обильные с менструации с избыточным количеством теряемой крови;

  Гипоменорея – менструация с уменьшенным количеством теряемой крови.

Нарушение продолжительности менструаций:

Полименорея – затяжные менструации (7-12 дней);

Олигоменорея – короткие менструации (менее 2 дней)

Болезненные менструации:

Альгодисменорея - наличие, как правило у молодых женщин, болевого синдрома, сопровождающего каждую менструацию, и прекращение болей через 12-24 часа после начала менструального кровотечения.

Меноррагия - маточное кровотечение, связанные с увеличением объема (более 80-100 мл) и продолжительности (более 8 дней) самой менструации;

Метроррагия - беспорядочные кровотечения, не связанные с менструацией;

Нарушения менструального цикла нередко сочетаются: гипоменорее часто сопутствует олигоменорея и опсоменорея; гиперменорея сочетается с полименореей.

8. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - маточные кровотечения, связанными с нарушением функциональных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз, как следствие, ритмической продукции гормонов яичников.

Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:

1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у новорожденных девочек и в период полового созревания.

2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические – 45-47 лет;

4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.

Редкие формы нарушения менструального цикла:

Ановуляторный цикл – однофазный цикл, внешне сходный с нормальным, характеризуется: отсутствием овуляции и желтого тела в яичнике, и секреторной фазы эндометрия в матке (нерегулярный цикл с тенденцией к задержкам менструации от нескольких дней до нескольких месяцев). Диагностические критерии: монофазная ректальная термограмма, отсутствие динамических изменений фолликулярного аппарата при УЗИ мониторинге, низкий уровень прогестерона в предполагаемую вторую фазу цикла (менее 15 ммоль/л или 5 мг/мл).

Персистенция фолликула – однофазный цикл- длительно существует зрелый фолликул, овуляция не происходит, фолликул подвергается кистозной атрезии, желтое тело не образуется.

Атрезия фолликула – фолликулы, не достигнув созреванию, подвергаются запустеванию.

Персистенция желтого тела – двухфазный цикл с гиперпродукцией прогестерона, в эндометрии рано развивается и длительно задерживается секреторная фаза.

9. Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).

Термин АМК в настоящее время в современной литературе употребляется наиболее часто. АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:

Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).

Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).

Онкологические заболевания (рак матки).

Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).

Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).

Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)

Применение контрацептивов (ВМС).

Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)

Соматические заболевания (заболевания печени).

10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональные маточные кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.

Упрощенная классификация нарушения менструальной функции, по клиническому проявлению:

гипоменструальный синдром

гиперменструальный синдром

ГИПОМЕНТСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ГС).

ГС проявляется снижением функции яичников, это проявляется уменьшением количества теряемой крови (гипоменорея), укорочение времени менструальной реакции (олигоменорея), опсоменорея (редкие месячные).

Аменорея - это отсутствие менструаций у женщин в возрасте от 15 до 45 лет на протяжении более чем 6 месяцев без приема гормональных препаратов. Аменорея - не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на генетические, анатомические, физиологические, биохимические и прочие причины, проявляющихся выраженным снижением функции яичников.

Истинная аменорея – это отсутствие менструаций, вызванное прекращением циклических изменений в яичниках, матке и во всем организме, наблюдается при резкой недостаточности половых гормонов.

Ложная аменорея – это отсутствие выделений менструальной крови при наличии циклических изменений в яичниках, матке и других органах. Кровь скапливается во влагалище, в матке, в маточных трубах из-за наличия механического препятствия (атрезия гимена, влагалища).

Первичная аменорея – отсутствие менструаций с пубертатного возраста.

Вторичная аменорея – прекращение менструаций на срок более 3 месяцев или навсегда.

По этиологии аменорея делится на: физиологическую, искусственно вызванную и патологическую.

Физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций при ряде физиологических состояний: при беременности (гестационная); во время лактации (лактационная); до менархе и после менопаузы (возрастная).

Искусственно вызванная аменорея наблюдается после удаления обоих яичников или матки, рентгенкастрации.

Фармакологическая аменорея – вследствие приема лекарств: агонисты гонадолиберина (золадекс, декапептил, бусерелин, диферелин); производные 17-этинилтестостерона (даназол, данол, дановал); антиэстрогены (тамоксифен), гестринон. Прекращение менструаций носит обратимый характер.

Лекарственные средства, такие как снотворные, нейролептики, транквилизаторы, противосудорожные, наркотики – могут способствовать нарушению менструального цикла и аменореи (повышение выработки пролактина или нарушение синтеза, секреции нейротрансмиттеров и нейромодуляторов ЦНС).

Патологическая аменорея:

первичная, это значит никогда не было менструаций;

вторичная, когда после достаточно продолжительного периода сохранного менструального цикла менструации прекращаются.

Аменорея еще может быть:

1. 1 степень: если на фоне патологической аменореи женщина получает прогестерон и в ответ на гормоны она отвечает менструально-подобной реакцией. Это говорит о том, что в ее организме эстрогены выделяются, а выделения прогестерона нет.

2. 2 степень: когда женщина не отвечает ни на прогестерон, ни на эстрогены.

В патогенезе нарушений менструального цикла следует различать:

1. Первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы, которое приводит к нарушению функции яичников.

2. Первичное заболевание самих яичников и матки. Действие повреждающих факторов непосредственно на фолликулярный аппарат яичников может привести к нарушению их функции: от функциональных нарушений до аменореи.

Классификация основных нарушений репродуктивной системы сложна и многообразна. Основной формой нарушения функции репродуктивной системы является нарушения основного момента, который характерен для нормального менструального цикла в яичниках - это нарушение ОВУЛЯЦИИ, наблюдаются ановуляция, то есть отсутствие овуляции.

Клиническая картина определяется симптомами основного заболевания, вызвавшего аменорею. На первый план выступают признаки инфекционных, эндокринных, заболеваний расстройств питания, аномалий развития и др. При продолжительной аменорее появляются симптомы, связанные с гипофункцией яичников. Вследствие продолжительной недостаточности эстрогенов ухудшается кровоснабжение матки, снижается ее тонус, постепенно атрофируются половые органы.

Гипергонадотропная;

Гипогонадотропная;

Нормогонадотропная.

По локализации патологического процесса, и сходя из 5 уровней регуляции различают следующие виды аменореи:

Центральная: Корково-гипоталамическая

Гипоталамо-гипофизарная

Гипофизарная

Надпочечниковая

Яичниковая

Маточная

Заболевания, синдромы и состояния – причины вторичной аменореи

Центральная форма аменореи наблюдается при поражении гипофиза, гипоталамуса или нарушении деятельности подкорковых структур, при этом происходит нарушение механизмов центральной регуляции репродуктивных функций.

Аменорея гипоталямического генеза (гипоталямический гипогонадизм)

Дефицит массы тела;

Психогенная аменорея;

Аменорея военного времени (хотя там не только имеют место стрессовые ситуации, но и голод);

Чрезмерные физические нагрузки;

Аменорея при органических поражениях ЦНС (менингит, энцефалит)

Аменорея после травм головного мозга, опухоли головного мозга

На фоне психических заболеваний у этих больных кроме аменореи имеется еще симптоматика, характерная для поражения ЦНС (женщины раздражительны, плаксивы, эмоционально не устойчивы, страдают бессонницей). Данные анамнеза указывают на заболевание. Эти больные лечатся у невропатологов, нейрохирургов, психиатров. Даже излечение основного заболевания далеко не всегда восстанавливает цикл.

В гипоталамусе находятся центры, регулирующие обмен веществ всех желез внутренней секреции. Поэтому для этих нарушений характерно множество симптомов:

нарушение водного, жирового, углеводного обменов веществ;

вегетососудистные расстройства;

асимметрия АД;

тахикардия;

• онемение конечностей;

  кризы (страх, боли в сердце, а затем обильное мочеиспускание).

Такая форма аменорея наблюдается при: диэнцефальном синдроме, диэнцефальной эпилепсии, болезни Иценко-Кушинга. Лечение у невропатолога, эндокринолога.

В структуре вторичной аменореи функциональные гипоталамические нарушения составляют 63-65%, в то время как гиперпролактинемия имеет место в 16-18%, остальные приходятся на внегонадные эндокринные и метаболические заболевания, а также гиперандрогению.

Центральное блокирование репродуктивной системы у человека в неблагоприятных условиях внешней среды является эволюционно закрепленная защитная реакция организма, направленная на сохранение и поддержание жизненных процессов в экстремальных условиях. Подавление репродуктивных функций обычно продолжается до тех пор, пока окружающие средовые условия не улучшатся до степени максимально успешного выживания потомства.

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), относится аменорея военного времени. Известно, что у женщин во время войны имеют место массовые нарушения менструальной функции.

Этиологическими факторами ФГА являются:

психоэмоциональный стресс

физические перегрузки

несбалансированное питание

неадекватная гормональная терапия

В настоящее время в отечественной и мировой литературе существует множество терминов для обозначения аменореи центрального генеза, обусловленной функциональными нарушениями гипоталамуса: нормогонадотропная аменорея, гипогонадотропная аменорея, аменорея центрального генеза, гипоталамо-гипофизарная дисфункция, дисфункция яичников, функциональный гипоменструальный синдром.

Патогенез формирования функциональной гипоталамической аменореи (ФГА). Причина - нейротрансмиттерные изменения, приводящие к нарушению цирхорального режима секреции ГТ-РГ, проявляется в снижении частоты и амплитуды импульсов ЛГ, при этом уровень ФСГ остается в норме.

Гормональным подтверждением ФГА являются нормальные уровни пролактина, ФСГ, ТТГ, кортизола, АКТГ, а также нормальный или сниженный уровень ЛГ. При значительном снижении частоты и амплитуды импульсов ЛГ значительно снижается стероидпродуцирующая функция яичников (уровень эстрадиола снижен).

Возрастной период женщины, когда проявляется способность к оплодотворению и деторождению, получил название репродуктивного периода. Он очень тесно связан с ее менструальной функцией.

Менструальный цикл - сложный биологический процесс в организме женщины, который выражается в закономерных циклических изменениях в ее половой системе, а также ритмических колебаниях функционального состояния сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем.

Нормальный менструальный цикл делится на 2 основные фазы:

I фаза - фолликулиновая - фаза роста фолликула, во время которой наступает созревание яйцеклетки с последующей овуляцией, т.е. разрывом фолликула и выходом яйцеклетки за пределы яичника.

II фаза - лютеиновая - фаза желтого тела яичника, гормональная функция которого определяет “готовность матки” к восприятию оплодотворенного яйца.

Внешним, наиболее ярким проявлением менструального цикла является менструация.

Менструация - кровянистые выделения из половых путей женщины, возникающие в конце двухфазного менструального цикла в результате отторжения эндометрия, если оплодотворения яйцевой клетки не наступило.

Средний возраст появления первой менструации (menarhe) определяется климато-географическими, национальными и социально-бытовыми факторами и составляет для нашей страны 13,5 +/- 1,5 года.

Хронические болезни, интоксикации, глистные инвазии, неполноценное питание, тяжелый физический труд смещают menarhe на более поздние сроки.

Появление ее в более раннем возрасте отражает процесс акселерации (ускоренное развитие физических свойств) растущего организма в современном обществе.

Длительность менструального цикла условно определяют от 1-го дня наступившей менструации до 1-го дня следующей менструации.

У 60% женщин менструальный цикл составляет 28 дней, у 28% - 21-23 дня, у 12% - 30- 35 дней.

Продолжительность нормальной менструации от 2 до 7 дней (в среднем 5 дней). Величина кровопотери в менструальные дни - 40-60 мл (в среднем 50 мл).

Последняя менструация (менопауза) обычно проходит в возрасте 50,8 года.

Нормальный менструальный цикл имеет 3 основных компонента:

· Циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз -

· Циклические изменения в гормонально-зависимых органах

(матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах).

· Многообразные физиологические сдвиги в различных функциях организма, так называемая “менструальная волна”.

Непременным условием в осуществлении нормальной менструальной функции является наличие 5 звеньевой системы нейрогуморальной регуляции, а именно коры головного мозга, подкорковой области (преимущественно гипоталамуса), мозгового придатка - гипофиза, женской половой железы - яичника и периферических субстратов (тканей и органов), определенно реагирующих на половые гормоны.

О роли центральной нервной системы в регуляции репродуктивной системы известно давно. Об этом свидетельствуют нарушения овуляции при острых и хронических стрессах, перемене климата или ритма работы. Известны случаи наступления аменореи в условиях военного времени.

Локализация центров, регулирующих деятельность половой системы в коре головного мозга, установлена не точно. Имеются данные об участии амигдалоидных (миндалевидных) ядер и лимбической системы. Так, электрическое раздражение амигдалоидного ядра, находящегося в толще больших полушарий головного мозга, вызывает в эксперименте овуляцию, амигдалэктомия - понижение активности половых желез.

В церебральных структурах имеются специфические рецепторы для эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Здесь же происходит синтез, выделение и метаболизм нейротрансмиттеров (норадреналина, дофамина, серотонина, ацетилхолина, мелатонина и гамма-оксимасляной кислоты), избирательно влияющих на синтез и выделение гонадотропного рилизинг-гормона (ГТ-РГ) гипоталамуса.

Функцию трансмиттеров несет также еще один класс веществ: нейропептиды морфиноподобного действия - опиоидные пептиды трех видов (эндорфины, энкефалины и динорфины). Посредством блокады секреции ГТ-РГ в гипоталамусе, они подавляют секрецию гипофизом гонадотропных гормонов (особенно лютеинизирующего гормона).

Взаимодействие нейротрансмиттеров и нейропептидов обеспечивает в организме женщины репродуктивного возраста регулярные овуляторные циклы.

Гипоталамус - отдел межуточного мозга, расположенный книзу от зрительного бугра, представляет собой скопление ядер нервных клеток с многочисленными нисходящими и восходящими волокнами.

Ядра гипоталямуса группируются в основном в переднее, среднее и заднее скопления и обладают специфической секреторной функцией - вырабатывать нейросекреты или рилизинг-гормоны (РГ): вещества белковой природы, способные стимулировать (либерины) и блокировать (статиты) выделение соответствующих тропных гормонов.

Сегодня известно 3 гипоталамических нейросекрета, регулирующих содержание гонадотропных гормонов:

1. Фоллиберин (РГ-ФСГ): фактор, освобождающий фолликулостимулирующий гормон, образуется в переднем гипоталамусе. Выделить и синтезировать фоллиберин до настоящего времени не удалось.

2. Люлиберин (РГ-ЛГ): фактор, освобождающий лютеи-низирующий гормон, вырабатывается в среднем и заднем гипоталямусе. Он выделен, синтезирован и подробно описан.

3. РГ-ПрЛ: фактор, тормозящий секрецию пролактина, образуется в ядрах среднего гипоталямуса. Выделить и установить его химическую структуру пока не удалось. Основная роль в регуляции секреции пролактина принадлежит дофамину.

Секреция гонадолиберинов имеет пульсирующий характер: усиленная в течение нескольких минут она сменяется 1-3 часовыми интервалами низкой активности. Цирхоральный (часовой) ритм запрограммирован генетически и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса.

Нейросекретом гипоталамуса являются также окситоцин, вазопрессин и антидиуретический гормон. По нервным аксонам гормоны переносятся в гипофиз и накапливаются в его задней доле. Освобождение их из гипофиза осуществляется нервными импульсами из гипоталамуса.

Гипофиз - эндокринная железа, состоящая из передней, средней и задней долей, расположена в турецком седле, ножкой соединена с гипоталамусом и остальными отделами ЦНС. С регуляцией менструального цикла в большей степени связана передняя доля или аденогипофиз. Здесь вырабатываются тиреотропный, соматотропный и адренокортикотропный гормоны, а также 3 гонадотропных гормона:

1. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, пролиферацию клеток гранулезы, образование рецепторов лютеинизирующего гормона на поверхности клеток гранулезы, способствует превращению андрогенов в эстрогены.

2. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) стимулирует образование андрогенов в тека-клетках, совместно с ФСГ способствует овуляции, влияет на синтез эстрогенных гормонов, стимулирует синтез прогестерона в желтом теле.

3. Пролактин (ПроЛ) стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию, контролирует секрецию желтым телом прогестерона.

Существует 2 типа секреции гонадотропинов гипофизом:

Тоническая осуществляется непрерывно на сравнительно невысоком (базальном) уровне.

Циклическая происходит в определенную фазу менструального цикла, и ее уровень гораздо выше уровня тонической секреции.

В межменструальном периоде имеется 2 пика экскреции гонадотропинов: 1-ый - во время овуляции, 2-ой - на 21-22 день (при 28-дневном цикле).

Гипофизарно - яичниковые взаимоотношения носят двусторонний характер, иначе говоря, существует “Закон обратной связи” между секрецией гонадотропинов и половых стероидов. Схематически это может быть представлено следующим образом:

ФСГ стимулирует развитие фолликула, рост которого сопровождается определенным уровнем секреции эстрогенов. Максимальный уровень эстрогенов ко времени овуляции тормозит образование ФСГ, что меняет соотношение ФСГ и ЛГ в пользу последнего. По достижении оптимальных отношений между ними происходит овуляция.

ЛГ стимулирует образование и развитие желтого тела, а комплексное влияние ЛГ и ПроЛ приводит к образованию и секреции желтым телом прогестерона.

Нарастание прогестерона выше критических уровней приводит к торможению продукции ЛГ, вследствие чего растормаживается образование ФСГ. Цикл повторяется.

Иначе говоря, регуляция менструального цикла определяется саморегулирующей кольцевой системой гипоталямус - гипофиз - яичники.

Яичник - парный орган, размером 4 х 3 х 2 см, массой около 7г, расположен сзади и сбоку от матки, подвешен на мезоовариуме, собственной и воронко-тазовой связках. Дифференцирован на 3 слоя: ворота, мозговой (сосудистый) и корковый.

Мозговой слой представлен скоплением гетерогенных клеток, которые погружаются в него после того, как фолликул завершил свой цикл развития.

Основную массу составляет корковый слой, который с течением времени постоянно будет истончаться по мере того, как расходуется запас ооцитов. Этот слой представлен скоплением многочисленных яйцеклеток, заключенных в гранулезные клетки, окруженные стромой - фолликулы (основная анатомо-функциональная его единица).

К моменту рождения девочки в каждом яичнике содержится от 100 до 400 тыс. примордиальных фолликулов; ко времени менархе в связи с физиологической атрофией, их количество уменьшается до 30-50 тыс.; к 45 годам остается около 1тыс. примордиальных фолликулов. В течение жизни женщины лишь небольшая часть (от 300 до 500) фолликулов проходит полный цикл развития от примордиального до преовуляторного, овулирует и превращается в желтое тело. Остальные же (90%) на разных этапах развития подвергаются физиологической атрезии.

У приматов и человека в течение цикла развивается 1 фолликул. Причины, по которым происходит отбор и развитие доминантного фолликула из огромного числа примордиальных, еще не уточнены. Доминантный фолликул уже в первые дни менструального цикла имеет диаметр 2 мм и в течение 14 дней (к овуляции) увеличивается в среднем до 21 мм. За это время происходит 100-кратное увеличение объема фолликулярной жидкости, количество выстилающих базальную мембрану клеток гранулезы увеличивается с 0,5х 10 6 до 50 х 10 6 . В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрогенов и ФСГ.

Подъем уровня эстрогенов блокирует ФСГ, тем самым стимулирует выброс ЛГ и овуляцию - разрыв базальной мембраны доминантного фолликула и выход из него яйцеклетки. Она сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров. К этому времени в ооците происходит процесс мейоза.

Истончение и разрыв стенки преовуляторного фолликула происходят под влиянием фермента коллагеназы, определенную роль также играют простагландины F2-альфа и Е2, содержащиеся в фолликулярной жидкости, протеолитические ферменты, образующиеся в гранулезных клетках, окситоцин и релаксин.

На месте лопнувшего фолликула возникает желтое тело, клетки которого секретируют прогестерон, эстрадиол и андрогены. В его развитии различают 4 стадии:

1. Стадия пролиферации характеризуется размножением клеток фолликулярного эпителия и превращением их в лютеиновые клетки.

2. Стадия васкуляризации - врастанием в лютеиновую ткань тонких капилляров и соединительной ткани. Длительность 1 и 2 стадий составляет 3-4 дня.

3. Стадия расцвета и зрелости: желтое тело достигает 1,5-2 см, продуцирует гормон прогестерон. Длительность ее 10-12 дней.

4. Стадия дегенерации наступает при отсутствии оплодотворения, уменьшается число лютеиновых клеток, происходит пикноз ядра, в цитоплазме накапливается нейтральный жир.

Через 4-6 дней после этого возникает очередная менструация и начинается созревание нового фолликула.

На месте желтого тела через 1,5-2 месяца появляется гиалиновое образование - белое тело, которое в дальнейшем практически рассасывается.

При оплодотворении яйцеклетки желтое тело менструального цикла превращается в желтое тело беременности и функционирует до 14-16 недели (позже его функцию выполняет плацента).

Циклическая секреция гормонов в яичнике определяет изменения в матке - маточный цикл. Циклическим процессам подвергается миометрий, однако наиболее выражены изменения в слизистой оболочке матки.

Эндометрий имеет 3 слоя:

1. Базальный слой, прилежащий к миометрию, не отторгается во время менструации. Из его клеток в течение менструального цикла образуется функциональный слой эндометрия.

2. Поверхностный, состоящий из компактных эпителиальных клеток, которые выстилают полость матки.

3. Промежуточный (спонгиозный) слой находится между ними.

Последние 2 слоя получили название функционального слоя эндометрия, они подвергаются основным циклическим изменениям в течение менструального цикла и отторгаются во время менструации.

В течение менструального цикла выделяют 3 основные фазы изменения эндометрия:

1. Фаза пролиферации - фолликулиновая, т.к. находится в прямой зависимости от влияния эстрогенных гормонов яичника. Она характеризуется активным размножением клеток базального слоя и значительным увеличением всех элементов функционального слоя (желез, стромы, сосудов).

Железы имеют трубчатое строение, вытянуты перпендикулярно к поверхности слизистой оболочки, выстланы цилиндрическим эпителием. Строма эндометрия разрыхляется и увеличивается васкуляризация, толщина функционального слоя достигает 4-5 мм. Эта фаза продолжается в среднем 14 дней и заканчивается примерно временем овуляции.

2. Фаза секреции - лютеиновая, связана с активностью желтого тела, длится 14 дней и характеризуется уменьшением процесса пролиферации и функциональной активностью железистого эпителия. Железы приобретают штопорообразную форму, а клетки эпителия становятся крупными и начинают продуцировать слизистый секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. Строма подвергается серозному пропитыванию. Функциональный слой становится наиболее высоким (8-10мм) и отчетливо делится на 2 слоя (губчатый и компактный). Структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22 день представляет самые лучшие условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. За 5-6 дней до менструации рост эндометрия прекращается.

3. Фаза кровотечения (менструация) включает десквамацию и регенерацию эндометрия. Эндокринной основой ее начала является выраженное снижение уровней прогестерона и эстогенов вследствие регресса желтого тела яичника. При этом наблюдаются спазм спиралевидных артерий, стаз крови, тромбообразование, повышение проницаемости и ломкости сосудов, кровоизлияния в строму и лейкоцитарная инфильтрация. Развивается некробиоз ткани и ее расплавление. Спазм сосудов сменяется паретическим расширением. Приток крови разрывает стенки сосудов и происходит отторжение некротизированных участков функционального слоя.

Продолжительность менструального кровотечения находится в пределах 3-5 дней. Остановка кровотечения происходит вследствие сокращения матки, тромбоза сосудов и последующей эпителизации раневой поверхности за счет разрастания клеток базального слоя.

Циклические изменения в половой сфере на протяжении менструального цикла являются лишь частью многообразных функциональных циклических сдвигов (менструальная волна), которые имеют место в женском организме. Так при изучении функционального состояния ЦНС выявлено преобладание тормозных реакций, снижение силы двигательных реакций во время менструации. Преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы отмечается в фазу пролиферации, симпатического отдела - в секреторную фазу.

Волнообразно функциональное состояние сердечно-сосудистой системы: так, в I фазу менструального цикла капилляры несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый, повышено АД, частота пульса. Во II-ой фазе - капилляры несколько расширены, тонус сосудов снижен, ток крови не всегда равномерный.

Морфологический и биохимический состав крови также подвержен циклическим колебаниям. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в 1-ый день менструального цикла. Самое низкое содержание гемоглобина отмечается на 24 день, а эритроцитов - ко времени овуляции.

Меняется на протяжении менструального цикла содержание микроэлементов, азота, натрия, жидкости, жизненная емкость легких, происходят температурные колебания.

Известна динамика нервно-психического статуса женщины.

Многообразные функциональные сдвиги в женском организме на протяжении менструального цикла позволили русскому ученому Д.О.Отту в 1890 году сформулировать “закон волнообразной периодичности физиологических отправлений женского организма”.

Весь комплекс изменений в организме женщины в менструальном цикле является подготовительной стадией для возможного возникновения беременности. Если беременность не наступила, в матке происходит отторжение функционального слоя слизистой оболочки, в яичнике подвергается обратному развитию желтое тело. После окончания менструального кровотечения цикл повторяется.

Большая часть закономерностей функциональных сдвигов в менструальном цикле хорошо изучена и используется в качестве тестов функциональной диагностики для оценки состояния репродуктивной системы женщины. Ценность этих простейших и легко выполнимых методов не снизилась до настоящего времени, несмотря на большой прогресс диагностических возможностей современной медицины. Прочно вошли в практику изучение эпителия влагалища, феномен “папоротника” и “зрачка”, измерение базальной температуры.

Под действием половых гормонов яичника в слизистой оболочке влагалища происходят циклические изменения, которые можно определить гистологическими или цитологическими методами.

Стенка влагалища у женщин детородного возраста представлена 5 слоями многослойного плоского эпителия: базальные, парабазальные, промежуточные, поверхностные интраэпителиальные и ороговевающие клетки.

Особенности строения эпителия (главным образом степень его ороговения) отражают степень эстрогенной насыщенности организма. Различают 4 реакции влагалищного мазка:

1. Резкая эстрогенная недостаточность: в мазке определяются только атрофические клетки и лейкоциты.

2. Умеренная эстрогенная недостаточность: в мазке преобладают атрофические клетки базального слоя, в небольшом количестве обнаруживаются клетки промежуточного типа и лейкоциты.

3. Умеренная активность эстрогенов: мазок состоит из клеток промежуточного типа различной формы и величины, встречаются отдельные клеточные скопления.

4. Достаточная эстрогенная насыщенность: мазок состоит из ороговевших или ороговевающих клеток.

В период интенсивного роста фолликула и высокого уровня эстрогенных гормонов мазок характеризуется большим числом клеток поверхностного слоя: с четкими очертаниями, пикнотическим ядром и эозинофильной протоплазмой. Максимум содержания клеток этого типа (80-88%) наблюдается перед овуляцией.

С возникновением желтого тела (прогестероновая фаза цикла) клеточный состав влагалищного содержимого меняется. Превалируют клетки промежуточного слоя: с завернутыми краями и зернистой протоплазмой. Снижается содержание эозинофильных (ацидофильных) клеток.

Кариопикнотический индекс (КПИ): отношение количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами (диаметр 6 микрон) к количеству клеток с непикнотическими ядрами (диаметр больше 6 микрон). Индекс характеризует эстрогенную насыщенность. Кариопикноз вызывают только эстрогены. КПИ важен для диагностики овуляции и контроля гормонотерапии.

Отношение между ацидофильными и базофильными клетками - ацидофильно-эозинофильный индекс (ЭОИ).

Эстрогенная стимуляция повышает число клеток, окрашивающихся в ацидофильные тона, прогестероновая - ведет к преобладанию клеток с базофильной окраской.

Наблюдения за состоянием шейки матки в межменструальном периоде привели к установлению симптома “зрачка”. Под влиянием эстрогенов с 8-9 дня менструального цикла наружное отверстие цервикального канала заполняется прозрачной стекловидной слизью, что обуславливает его расширение. Оно продолжается до 10-12 дня цикла, сохраняясь в таком состоянии в течение нескольких дней.

При осмотре влагалищной части шейки матки в зеркалах наружный зев напоминает зрачок, представляя темное пятно диаметром 0,25 см.

В лютеиновой фазе цикла под влиянием прогестерона выделение слизи резко уменьшается, а у некоторых она может отсутствовать.

Различают 3 степени симптома “зрачка”: +, ++, +++.

Слизь, взятая из цервикального канала, нанесенная тонким слоем на предметное стекло и высушенная, в зависимости от фазы менструального цикла образует различную картину кристаллизации. Типичной формой кристаллизации слизи при двухфазном менструальном цикле является картина, напоминающая лист папоротника.

Симптом “папоротника” наблюдается между 5-8-м и 20-22-м днем 28-дневного менструального цикла.

В дни, предшествующие менструации, и в первые дни после нее, слизь не образует подобной картины кристаллизации.

Характерная форма кристаллизации находится в зависимости от взаимодействия хлористого натрия и муцина, обусловленного влиянием эстрогенов.

Максимальная выраженность признака “папоротника” наблюдается в период овуляции, когда имеет место наибольший выход эстрогенных гормонов.

В течение нормального менструального цикла отмечается характерное изменение утренней ректальной температуры. В I половине цикла она ниже 37° С, в канун овуляции отмечается еще большее ее снижение, а в фазе желтого тела она повышается на 0,6-0,8 °С. За 1-2 дня до появления очередной менструации температура снова снижается до исходных показателей. Двуфазность определяется уровнем секреции половых гормонов: эстрон снижает, а прогестерон повышает температуру.

При однофазном менструальном цикле наблюдается стабильная температура на протяжении всего цикла.

Измерение следует производить в одни и те же утренние часы, не вставая с постели, одним термометром, чтобы избежать ошибки.

Все указанные выше тесты в комплексе дают основание для решения вопроса о двуфазности цикла и уровнях секреции половых гормонов. Для определения времени овуляции они непригодны.