Гипотоническое кровотечение обусловлено таким состоянием матки, при котором отмечается существенное снижение ее тонуса и значительное уменьшение сократительной способности и возбудимости. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.
Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.
Основные задачи первого этапа: остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери; обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию; проводить точный учет кровопотери; не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.
Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением
Опорожнение мочевого пузыря катетером.
Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин. Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма. Одновременно производят ручное исследование послеродовой маткиобследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки;
Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.
Основные задачи второго этапа: остановить кровотечение; не допустить большей потери крови; избежать дефицита возмещения кровопотери; сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей; предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови.
Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.
В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки. Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови. Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения. Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.
Основные задачи третьего этапа: остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей; своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.
Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом. Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения. С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
Во время операции следует дренировать брюшную полость.
Гипотоническое кровотечение - кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония - полная потеря тонуса миометрия. Гипотония - это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония - пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.
Причины:
1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;
2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;
3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.
Остановка гипотонического кровотечения:
I этап:
1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);
2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;
3. Холод на низ живота;
4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).
II этап:
1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия матки и она может сократиться);
2. Ручное обследование полости матки;
3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а другой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);
4. Наложение поперечных швов - на переднюю и заднюю губу шейки матки - по Лосицкой (канал остается открытым);
5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;
6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);
7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе - шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру матки накладывают два кишечных зажима;
8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка находится в сократившемся состоянии 1 час
9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);
10. Введение резинового баллона в полость матки;
11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.
III этап - хирургическое лечение:
1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную - на уровне внутреннего зева; яичниковую - в собственной связке яичника);
2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шейки матки, расположения плаценты).
2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.
Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.
Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.
3. Ущемление отделившегося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.
Принципы лечения в данном случае - спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помощью наружных приемов.
Гипотоническое кровотечение в акушерстве считается осложнением раннего послеродового периода. Потеря крови до 250 мл является физиологической и не требует медикаментозного возмещения. Гипотоническое кровотечение часто встречается в раннем периоде после родов, что связано с нарушением способности матки к сокращению. Именно кровотечения остаются главной причиной неотложных состояний в акушерстве и гинекологии.
Гипотоническое кровотечение: суть
Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде характеризуется ощутимым снижением тонуса матки, ее способности сокращаться. Активное тромбообразование и ретракция миометрия в месте отслоения плаценты препятствуют развитию маточных кровотечений в раннем периоде. В норме через 2,5 часа после родов формируются прочные сгустки, которые сформированы в сосудистой стенке. Ранний послеродовой период длится приблизительно 2 часа после рождения ребенка и до момента отхождения плаценты. Среди факторов, из-за которых возникают кровотечения, выделяют:
- Гипотонию матки – неспособность миометрия эффективно сокращаться;
- Атонию матки – полная утрата способности к сокращению, ответа на раздражители не определяется.
Состояние достаточно сложное, требующее внимания со стороны персонала. Роженица должна говорить о малейших изменениях своего состояния. Контакт между доктором и пациенткой обязательно должен состояться. Мониторинг таких больных ведется круглосуточно.
Причины развития гипотонических кровотечений
На протяжении 30 минут после рождения ребенка, без помощи врача должна отслоиться плацента. На этом месте появляется рана эндометрия в матке, которая может привести к развитию кровопотери. Зачастую причинами ранних послеродовых кровотечений становятся нарушения сократимости матки. Этому состоянию способствуют:
- Болезни крови беременной – гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура.
- Родовые травмы – разрыв влагалища, шейки или тела матки.
- Воспалительные заболевания матки, которые связаны с абортами, опухолями (фибромиома), патологическими родами.
- Перенесенные ранее операции – кесарево сечение, аборты, выскабливание полости матки.
- Большой плод, многоводие, многоплодие.
- Врожденная недоразвитость матки – инфантилизм, гипофункция или поликистоз яичников, фетоплацентарная недостаточность.
- Сопутствующие болезни – сахарный диабет 1 типа, гипертиреоз, гипотиреоз, гипертоническая болезнь.
- Слабость родовой деятельности, бесконтрольное введение окситоцина, эклампсия.
- Предлежание плаценты, преждевременное отхождение плаценты, плотное прикрепление и задержка отхождения плаценты больше 30 минут.
Отделение последа происходит на протяжении первого получаса по окончании родов. Повышают риск развития кровопотери ручное удаление плаценты, неполное отслаивание ее оболочек, выскабливание полости матки. Гипотоническое кровотечение возникает наиболее часто, если плацента расположена у дна или около шейки матки. Это происходит вследствие нарушения сокращения маточных артерий и вен, а также миометрия в этой зоне.
Симптомы гипотонических кровотечений
Постоянное или периодическое выделение крови с половых органов – главный признак гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Роженицу тревожит общая слабость, сухость во рту, головокружение, тошнота. При осмотре гинекологом обнаруживается бледность кожи, тахикардия, снижение давления до 90/50 мм рт. ст. Кровотечение может быть двух видов:
- Молниеносное, которое появляется сразу после рождения ребенка, интенсивное (за несколько минут > 1000 мл), матка не способна сокращаться, нарастает клиника геморрагического шока.
- Умеренное, когда гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде появляются с первыми маточными сокращениями, выделяется кровь со сгустками, характерно чередование гипотонии матки с восстановлением тонуса, остановкой и продолжением кровопотери.
Состояние роженицы зависит от интенсивности утраты крови, своевременного обнаружения и лечения этого осложнения. Кровопотеря больше 1% от массы тела в акушерстве расценивается как патологическая. Она требует ликвидации главной причины, восстановления ОЦК, а в тяжелых случаях переливания крови. При этом может развиться геморрагический шок с потерей сознания и ДВС-синдром, что зачастую приводят к необратимым последствиям.
Геморрагический шок проявляется выраженной слабостью, головокружением, потемнением в глазах, рвотой, а при продолжающейся кровопотере – утратой сознания и комой. Резко учащается пульс до 100–120, появляется гипотония, одышка, цианоз кожи конечностей, исчезает диурез. Молниеносная потеря крови способствует развитию сердечной и почечной недостаточности. Лечение необходимо проводить в условиях реанимационного отделения.
ДВС-синдром возникает, когда гипотоническое кровотечение после физиологических родов не удается успешно ликвидировать. Истощается функция системы свертываемости, уменьшается количество тромбоцитов, увеличивается время ретракции (сокращения) сгустка. Этот синдром проявляется продолжающимся маточным кровотечением, которое невозможно остановить, гипотонией, тахикардией, потерей сознания, а в критических случаях – ТЭЛА (при этом образовываются тромбы в легочных артериях) и остановкой сердца.
Лечение
Лечение гипотонических и атонических кровотечений предназначено для восстановления способности матки к сокращению и борьбы с острым малокровием. Неотложная помощь проводится в родильном зале акушером, гинекологом и реаниматологом. Для этого применяют консервативные и хирургические методы. Каждый из них разработан для борьбы с гипотонией, остановки гипотонического кровотечения в раннем периоде, восстановления ОЦК.
Если кровотечение продолжается, а гемодинамические показатели ухудшаются – исполняют лапаротомию под общим наркозом. В случае глубокого разрыва матки выполняют ее ампутацию (оставляют шейку и придатки матки), а при атоническом кровотечении – экстирпацию матки (полное удаление). Одновременно переливают свежезамороженную плазму, эритроцитную массу, а в критических случаях – фактор VII свертываемости крови. Лечение осуществляется в реанимационном отделении, где проводится мониторинг ЦВД, артериального давления, диуреза и коррекция кровопотери.
Описание:
Гипотонические кровотечения (греческий hypo- + tonos напряжение) - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после её рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца.
Причины гипотонического маточного кровотечения:
Основная причина гипотонического кровотечения - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.
Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физических и фармакологических раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый - более высокую ответную реакцию.
Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем её регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфологически неполноценности матки (недостаточное развитие её структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжение, преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Гипотонические кровотечения возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.
Симптомы гипотонического маточного кровотечения:
Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера - Чукалова. Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в её полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.
Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию гипотонического кровотечения.
Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.
Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в её полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введённой в её полость рукой отчётливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии - сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.
Лечение гипотонического маточного кровотечения:
Для лечения назначают:
Лечение гипотонического кровотечения должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При гипотоническом кровотечении, связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (смотри полный свод знаний Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 миллилитров и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности - к ручному отделению и её удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, так как они не гарантируют её удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотерю. Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, так как её удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введённая в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке. Для этого матка смещается кулаком введённой руки кпереди, а второй рукой производят лёгкие её поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к её травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат её и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5-10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и другие Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, то есть ещё больше ухудшить её сократительную функцию. Иногда хороший эффект - усиление сократительной функции матки - наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Гипотонические кровотечения можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12-20 часов. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5-10 вольт, а З. А. Чиладзе - разряд постоянного тока напряжением 4000 вольт. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при котором с помощью окончатых щипцов (3-4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка. При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается Кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля - Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря.
Профилактика:
Профилактика - проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению , а при её развитии - эффективное лечение. С целью предупреждения развития Гипотонические кровотечения у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и так далее) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1-2 ЕД окситоцина на физиол. растворе или 5% растворе глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 10% раствора глюконата кальция и 1% раствора сигетина.
Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов. Основная причина — гипотоническое состояние матки.
ГРУППА РИСКА.
- Женщины со слабостью родовой деятельности.
- Роды крупным плодом.
- Многоводие.
- Многоплодие.
ПАТОГЕНЕЗ.
Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.
Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:
- травмы матки, шейки, влагалища
- заболевания крови
Варианты гипотонических кровотечений.
- Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
- После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.
Задачи операции РОПМ:
- установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
- Определить сократительный потенциал матки.
- Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
- Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.
- Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
- Обработать руки и наружные гениталии.
- Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
- Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
- Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
- Определить тонус матки и целость стенок матки.
- Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
- Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
- Оценить общее состояние и объем кровопотери.
- Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
- Приступить к операции ручного обследования полости матки.
- Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
- Определить целость матки и ее тонус.
- Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
- На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
- Введение тампонов с эфиром в задний свод.
- Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
- Возмещение кровопотери.
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:
- наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
- Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
- Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).
Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.