Увеличение проводимости мышечных волокон. Восстановление функции нерва Тяньши улучшение проводимости импульсов по нервным волокнам

Восстановление функции нерва после его повреждения проходит несколько этапов.

Начало восстановления функции нерва характеризуется появлением на месте ранения нерва недифференцированных, нелокализованных, склонных к широкому распространению и длительному последействию ощущений с высоким порогом раздражения, воспринимаемых как с особо неприятным оттенком. Такие ощущения (гиперпатия) возникают при раздражениях различного характера.

Иногда самопроизвольно появляются парестезии на месте ранения и в дистальных отделах конечностей в виде ползания мурашек, пульсации, толчков, приливов, жара. Исследование состояния регенерирующих нервных волокон в период возникновения этих первых признаков восстановления функций показывает, что проводниками такой чувствительности являются безмякотные или мякотные нервные волокна, находящиеся в начальной стадии миелинизации, а окончания нервов, не полностью восстановившиеся. Очень возможно, что в этот период в рубце и в периферическом конце происходит распространение центробежных и центростремительных импульсов в поперечном направлении, т. е. имеется «феномен обобщения импульсов», описанный П. К. Анохиным и доказанный электрофизиологическими исследованиями его учеников.

В дальнейшем восстановлении функции нерва, по мере роста и созревания регенерирующих нервных волокон на периферии, происходит перемещение этих ощущений в дистальном направлении с постепенным изменением их характера. Появляются более дифференцированные ощущения, утрачивается диффузность их распространения и высокий порог раздражения; ощущения приобретают локальный характер, исчезает неприятный оттенок при местном раздражении. Все это соответствует появлению зрелых мякотных волокон в периферическом конце и образованию полноценных конечных структур.

Началу сокращения мышц предшествует прекращение их атрофии, появление тонуса и фибриллярных подергиваний. Первые движения бывают короткими и быстро затухающими, долго не координированными. Восстановление глубоких рефлексов часто надолго задерживается. Появление полноценных движений возникает после упражнений, необходимых для восстановления условных рефлекторных связей между различными отделами двигательного анализатора. Нормальная электропроводимость регенерировавшего нерва и мышц может восстановиться после появления движений. Полное восстановление чувствительной функции нерва осуществляется реже. По-видимому, это зависит от сложности и многообразия периферических рецепторных структур и связей в области чувствительного анализатора.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Симптомы повреждения седалищного нерва наиболее выражены при его полном разрыве....
Диафрагмальный нерв является смешанным нервным стволом шейного сплетения, состоящим из волокон спинномозговых корешков, симпатических волокон...
Поражение малоберцового нерва чаще бывает на уровне колена и шейки малоберцовой кости....

Поврежденное нервное волокно не способно срастаться. Однако одновременно с процессом денервации начинаются восстановительные процессы, которые могут идти по трем направлениям.
(1) Регенерация нерва: проксимальная культя формирует аксональные выросты (наплывы аксоплазмы, или «колбы роста»), которые начинают продвигаться дистально и врастать в эндоневральные трубки (разумеется, лишь в тех случаях, когда последние сохранили свою целостность). Миелиновая оболочка вновь образующегося волокна формируется из тяжей леммоцитов. Скорость регенерации аксонов составляет приблизительно 1.5-2 мм в день . Отдельные нервные проводники имеют различную способность к регенерации: среди периферических нервов особенно хорошо восстанавливается функция лучевого и мышечно-кожного нервов, а наихудшими регенеративными способностями обладают локтевой и малоберцовый нервы [Карчикян С.И., 1962; Weber R., 1996J. Для достижения хорошего восстановления растущие аксоны должны подключиться к дистальной культе нерва до того, как в ней наступят выраженные пери- и эндоневральные рубцовые сращения . В случаях формирования по ходу прорастающего волокна соединительнотканного рубца часть аксонов не распространяется в дистальном направлении, а беспорядочно отклоняется в стороны, формируя травматическую неврому.
При полном анатомическом повреждении нервного ствола через 2-3 недели после травмы на центральном конце образуется ампутационная неврома.
Регенерация нервного ствола может происходить гетерогенно: часть двигательных волокон врастает в оболочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие разноименные участки конечности [Гайдар Б.В.,1997].
(2) В случаях, когда в нервном стволе поражаются не все, а лишь часть нервных волокон, восстановление функции мышц возможно за счет разветвления сохранившихся аксонов и "захвата" ими тех мышечных волокон, которые иннервировались погибшими аксонами; при этом происходит укрупнение двигательных единиц мышцы. За счет этого механизма мышца может сохранять свою работоспособность в случаях утраты до 50% иннервировавших ее аксонов (а для мышц, не развивающих значительных усилий - даже до 90%), однако для полного завершения процесса компенсаторной иннервационной перестройки требуется около года .
(3) В ряде случаев (обычно при травме нервного ствола типа ушиба) восстановление или улучшение функций связано с обратимостью некоторых патоморфологических процессов: с исчезновением реактивных воспалительных явлений, с рассасыванием мелких кровоизлияний и т. д. При нетяжелых травмах проводимость нерва, даже после полной ее потери, восстанавливается в течение первых дней или недель.

7.2.2. Факторы, определяющие прогноз восстановления

К основным факторам, определяющим при периферических невропатиях и плексопатиях скорость и степень спонтанного восстановления нарушенных функций (и, следовательно, объем и направленность лечебных вмешательств), относятся следующие:
- степень повреждения нервного проводника;
- уровень поражения;
- характер повреждающего агента.

7.2.2.1. Степень повреждения нервных проводников (при локальной травме)

Реабилитологи чаще всего определяют степень повреждения нерва по 3 категориям согласно классификации H.Seddon . Иногда используют также классификацию S.Sunderland , выделяющего 5 степеней повреждения нервов; эта классификация основана на классификации H.Seddon, детализируя ее. Согласно классификации H.Seddon, все локальные повреждения нервных стволов делят, в зависимости от сохранности аксона и соединительнотканных структур, на три группы: (1) нейрапраксия; (2) аксонотмезис; (3) нейротмезис. (1) Нейрапраксия (neurapraxia, англ.) - это повреждение нерва, не приводящее к гибели аксона. Часто наблюдается при компрессии нерва (например, "ночной субботний паралич" вследствие компрессии лучевого нерва), при легкой травме нерва. Клинически характеризуется снижением вибрационной, проприоцептивной, иногда тактильной чувствительности. Болевая чувствительность страдает реже. Часто наблюдаются двигательные нарушения и парестезии. Блок проведения нервного импульса, наблюдающийся вследствие локального повреждения миелиновой оболочки, носит преходящий характер и регрессирует по мере восстановления миелина. Восстановление двигательных и чувствительных функций может продолжаться до 6 месяцев.
(2)Аксонотмезис (axonotmesis, англ.) - повреждение нерва, приводящее к гибели аксона при сохранности эпиневрия, периневрия, эндоневрия и шванновских клеток. Нередко наблюдается при закрытых переломах либо вывихах костей конечностей, а также при сдавлениях нервных стволов. Нарушаются двигательные, чувствительные и судомоторные функции нерва. Восстановление функций происходит за счет регенерации аксона. Скорость и степень восстановления зависит от уровня поражения, возраста (у молодых регенерация происходит быстрее) и общего состояния больного. В случаях, когда прорастание аксона происходит медленно, может произойти рубцевание эндоневральной трубки, в которую прорастает аксон, и восстановление не наступает. По этой же причине неблагоприятный прогноз имеется в случаях, когда дефект нервного ствола имеет значительную длину. При благоприятных условиях происходит постепенная невротизация дистального отдела поврежденного нерва, которая продолжается в течение многих месяцев, иногда год и более. Наблюдается восстановление утраченных функций, но не всегда полное.
О) Нейротмезис (neurotmesis, англ.) - разрыв нерва с пересечением аксона и соединительнотканных оболочек нерва. Из-за того, что повреждаются эндоневральные трубки, невозможным становится прорастание в них аксонов, регенерация аксонов приводит к образованию травматической невромы. Прогноз восстановления неблагоприятный. Данная классификация основана на микроскопических изменениях в нервном стволе. Макроскопически различить степень повреждения практически невозможно. Диагностика основана на динамическом клиническом и электрофизиологическом наблюдении. В связи с этим при закрытых травмах нервных стволов отечественные авторы нередко применяют иную классификацию, основанную на выделении следующих 4 форм поражения нервного ствола [Макаров А.Ю., Амелина О.А., 1998]: сотрясение, ушиб, сдавление, тракция. Сотрясение не сопровождается морфологическими изменениями в нерве, нарушения функции нерва кратковременны (не более 1-2 недель) и полностью обратимы. Ушиб нерва характеризуется возникновением мелких кровоизлияний, участков размозжения нервных волокон и пучков, что приводит к полному либо частичному нарушению проводимости, длительным и стойким выпадением функций. При сдавлении нерва степень нарушения проводимости зависит в первую очередь от длительности сдаачения: при своевременном удалении сдвливающих нерв субстратов (гематома, инородное тело, отломок кости и т. д.) может наблюдаться быстрое и полное восстановление проводимости, тогда как при длительном сдавлении в нервном стволе развиваются дегенеративные изменения. Отсутствие восстановления функции в течение 2-3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва. Тракция (например, тракдия ветвей плечевого сплетения при вправлении вывиха плеча) обычно сопровождается частичным нарушением функции, однако восстановление проводимости по нерву происходит достаточно длительно (в течение нескольких месяцев).

7.2.2.2. Уровень поражения

Чем проксимальнее поражение нервного ствола или сплетения (т.е. чем больше расстояние от места повреждения до периферических окончаний), тем хуже прогноз восстановления функции, поскольку тем больший срок требуется для прорастания нервного волокна и тем больше вероятность развития в эндоневральной трубке периферического отрезка нерва необратимых Рубцовых изменений . Так, например, по данным С.И.Карчикяна , при ранениях седалищного нерва в верхней трети бедра первые движения стопы и пальцев появляются лишь спустя 15-20 месяцев и позже после наложения нервного шва, а при ранениях этого же нерва в нижней трети бедра - через 10-15 месяцев после оперативного вмешательства.
Наихудший прогноз отмечается при повреждениях на корешковом уровне, поскольку корешки спинальных нервов не регенерируют и не могут быть восстановлены хирургическим путем. Поражение корешков (обычно - отрыв корешка на шейном уровне), в отличие от поражения сплетения, характеризуется следующими признаками:
- интенсивная жгучая боль, иррадиирущая вдоль соответствующего дерматома;
- парализация паравертебральных мышц, иннервируемых задними ветвями спинальных нервов;
- паралич мышц лопатки вследствие нарушения функции коротких нервов плечевого пояса (крыловидная лопатка);
- синдром Горнера (при поражении С8-ты корешков);
- трофические нарушения и быстро прогрессирующая мышечная атрофия с грубыми вторичными контрактурами.

7.2.2.3. Характер повреждающего агента

Периферические невропатии и плексопатии могут иметь самую различную этиологию (таблица 7.2). В мирное время наиболее частой формой поражений периферических нервов являются туннельные невропатии, составляя около 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы. Туннельная невропатия - это локальное поражение нервного ствола, обусловленное его компрессией и ишемией в анатомических каналах (туннелях) или вследствие внешнего механического воздействия [Лейкин И.Б.,1998]. Предрасполагающие к развитию туннельных невропатий факторы включают генетически обусловленную узость естественных вместилищ нерва, приобретенную узость этих вместилищ вследствие отеков и гиперплазии соединительной ткани при различных заболеваниях (например, сахарном диабете, гипотиреозе, коллагенозах), длительное перенапряжение мышечно-связочного аппарата у лиц определенных профессий, последствия трав, мышечно-тонические и нейро-дистрофические нарушения при рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника, ятрогенные травмирующие воздействия (неправильное наложение гипсовой повязки, кровоостанавливающего жгута). Нарушение функции нерва происходит вследствие как демиелинизации, так и поражения аксона (ухудшение нейротрофического контроля в связи с недостаточностью аксонального транспорта).
Туннельные поражения нервов проявляются в первую очередь болью, чувствительными и вегетативными расстройствами. Двигательные нарушения развиваются лишь у одной трети больных и заключаются, как правило, в снижении мышечной силы, гипотрофии мышц, развитии контрактур. Прогноз восстановления функций при рано начатом лечении обычно благоприятный, однако это восстановление может происходить достаточно длительно, до нескольких месяцев. Кроме того, прогноз зависит от основного заболевания, на фоне которого развилась невропатия, от того, сохраняются ли профессиональные перегрузки конечности. В 30-40% случаев туннельные невропатии рецидивируют [Герман А.Г.и соавт., 1989].
На втором месте по частоте находятся травматические невропатии. Среди причин травматических невропатий прогностически наиболее благоприятными являются резаные ранения, при которых своевременное оперативное вмешательство обеспечивает хороший исход. Тракционные и огнестрельные травмы имеют худший прогноз, поскольку при них нередко измененными оказываются центральный отрезок нерва и нейрон спинномозговых центров, что существенно затрудняет регенерацию нерва. Разрушение нервного ствола на большом протяжении может наблюдаться также при электротравме, при химическом повреждении (случайное введение в нерв различных лекарственных веществ). Весьма неблагоприятно сопутствующее повреждению нерва нарушение кровообращения в конечности (кровотечение либо длительное наложение кровоостанавливающего жгута, тромбоз магистральной артерии), которое может приводить к развитию в мышцах, сухожилиях, суставных сумках, коже и подкожной клетчатке атрофирующего склерозирующего процесса с образованием контрактур. Препятствовать восстановлению движений могут также вторичные изменения в суставах и сухожилиях, которые развиваются вследствие растяжения связок и суставных сумок при пассивном свешивании конечностей в случае вялого паралича или пареза.
При невро- и плексопатиях, развившихся на фоне соматических заболеваний, вследствие иммунных, неопластических, инфекционных, токсических поражений и воздействий прогноз зависит от характера течения основного заболевания либо процесса.

7.2.3. Клинические и электрофизиоло-гические признаки восстановления нервных проводников

Определение степени восстановления функции нервных проводников основывается на данных комплексного клинико-электрофизиологического обследования, проводимого в динамике. Наиболее полное описание клинических закономерностей восстановления функции нервных проводников представлено в трудах, обобщающих опыт по лечению травматических невропатий, накопленный в период Великой Отечественной войны (Карчи кян С.И. Травматическое повреждение периферических нервов. - Л.:Медгиз, 1962; Аствацатуров М.И. Руководство по военной невропатологии. - Л., 1951; Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне,1952. - Т.20). Ниже мы рассмотрим закономерности восстановления функций после полного перерыва нерва в случае благоприятно протекающей регенерации либо после своевременно проведенного нейрохирургического вмешательства.
Наиболее ранними клиническими симптомами восстановления служат обычно изменения со стороны чувствительной сферы, которые задолго предшествуют признакам восстановления двигательной функции [Карчикян С.И., 1962]:
- парестезии, возникающие в зоне анестезии при давлении на область нерва тотчас ниже зоны повреждения, т. е. на область регенерирующих молодых аксонов;
- появление чувствительности к резкому сдавлению складки кожи в зоне анестезии;
- болезненность при давлении на нервный ствол дистальнее места повреждения с иррадиацией боли в дистальном направлении по ходу нерва; по мере прорастания аксона эта болезненность получается с уровней, отстоящих все более и более к периферии.
Восстановление чувствительности наступает раньше в более проксимальных отделах, начиная с краев центральной зоны анестезии. Вначале восстанавливается протопатическая (примитивная) болевая и температурная чувствительность: способность восприятия только резких болевых и температурных раздражений без точного распознавания качества и точной локализации наносимого раздражения. Поэтому болевые и температурные раздражения кожи вызывают ощущения, имеющие свойства гиперпатии (диффузные, трудно локализуемые, очень неприятные). Возможно, это связано с недостаточной миелинизацией новообразуюшихся регенерирующих волокон, что приводит к широкой иррадиации возбуждения на соседние волокна. Затем начинает восстанавливаться тактильная, и лишь потом - тонкая температурная чувствительность, мышечно-суставное чувство, стереогностическое чувство. По мере восстановления эпикритической (более тонкой) чувствительности начинают исчезать гиперпатические черты восприятия болевых и температурных раздражений.
Необходимо помнить, что сужение зоны расстройства чувствительности может происходить не только в результате начавшейся регенерации, но и за счет компенсаторных явлений (перекрытие ветвями соседних нервов); важно различать эти процессы.
К наиболее ранним признакам восстановления двигательной функции относятся некоторое повышение тонуса парализованных мышц, уменьшение атрофии. Затем, начиная с более проксимальных отделов, появляются активные мышечные сокращения. Через 5-6 месяцев после травмы нерва возникают активные движения, которые вначале отличаются слабостью, быстрой истощаемостью, неловкостью. Особенно долго длится восстановление мелких дифференцированных изолированных движений (например, в межфаланговых суставах). Позже всего восстанавливаются рефлексы, они нередко остаются утраченными даже при полном восстановлении чувствительности и двигательных функций. В целом поврежденный аксон при устранении причины, препятствующей аксональному росту, восстанавливается в сроки от 1.5-2 до 8-10 месяцев [Лобзин B.C. и соавт., 1988].
Даже при отсутствии регенерации частичное восстановление утраченных движений может происходить за счет компенсаторного сокращения мышц, иннервируемых сохранными нервами. С другой стороны, отсутствие восстановления движений может быть связано не с отсутствием регенерации нерва, а с сопутствующим повреждением сухожилий, мышц и суставов.
Среди электрофизиологических методов, используемых для динамического контроля за процессами восстановления нервной проводимости, в настоящее время применяют игольчатую и стимуляционную электромиографию (ЭМГ), а также метод вызванных потенциалов (глава 2 первого тома). Напомним, что частичное нарушение проводимости по нерву при регистрации стимуляционной ЭМГ характеризуется снижением скорости проведения возбуждения, снижением по амплитуде и частоте потенциалов действия нерва и мышцы, изменением структуры М-ответа; при регистрации игольчатой ЭМГ наблюдается изменение структуры потенциалов действия двигательных единиц соответствующих мышц. При демиелинизирующих процессах в большей степени снижается скорость проведения по нерву, тогда как при аксонопатиях наблюдается преимущественное снижение потенциала действия нерва и изменение М-ответа, а изменений скорости проведения может не наблюдаться. При полном перерыве нерва дистальный отрезок продолжает проводить импульсы до 5-6 суток. Затем наблюдается полное отсутствие электрической активности пораженных нервов и мышц. Спустя первые три недели обычно появляется спонтанная активность мышц в покое (денервационные потенциалы фибрилляций и положительные острые волны), регистрируемая с помощью игольчатых электродов. Первые признаки реиннервации после полной денервации мышцы выявляются при регистрации игольчатой ЭМГ в виде возникновения при попытке произвольного сокращения серии низковольтных полифазных потенциалов длительностью 5- 10 мс [Попов А.К., Шапкин В.И., 1997]. По мере реиннервации мышц наблюдается также появление полифазных двигательных единиц, увеличение их амплитуды и продолжительности (возникновение гигантских потенциалов двигательных единиц связывают с захватом сохранившимися аксонами дополнительных мышечных волокон). Потенциалы реиннервации иногда могут быть обнаружены за 2- 4 месяца до первых клинических признаков восстановления [Зенков J1.P., Ронкин М.А., 1991].
Наиболее ранние суждения о динамике восстановительных процессов могут быть получены с помощью регистрации вызванных потенциалов (ВП). Периферические ВП вызываются стимуляцией периферического нерва (магнитной или электрической) и регистрируются в виде волн над различными участками нерва. Через 7 и более дней после травмы сравнивают периферические ВП с теми, которые наблюдались сразу после травмы, либо с их значениями на непораженной контрлатеральной стороне. При этом ориентируются не только на амплитуду ВП, но и на площадь под волной ВП . При обратимом характере нарушений (нейрапраксия) спустя 7 и более дней после травмы на дистальном участке нерва продолжают регистрироваться сенсорные и моторные ВП, вызываемые стимуляцией периферического нерва ниже уровня поражения. При аксонотмезисе и нейротмезисе спустя этот срок наблюдается снижение амплитуды и изменение формы ВП дистальнее места повреждения, а по завершении валлеровского перерождения ВП на периферическом отрезке нерва не вызываются.
Электродиагностические методы позволяют отличить нейрапраксию от аксонотмезиса и нейротмезиса, но не позволяют различить между собой ак сонотмезис и нейротмезис; для этого необходимо использование метода магнитно-резонансной томографии .
При плексопатиях метод ВII может помочь в дифференциальной диагностике пре- и постганглионарного поражений, что имеет важное значение при определении показаний к нейрохирургическому вмешательству. При постганглионарном поражении стволов сплетения дистальный конец теряет связь с телом клетки спинального ганглия, поэтому как сенсорный, так и двигательный потенциалы действия при раздражении периферического отрезка нерва отсутствуют в любой его точке ниже места повреждения. При преганглионарном поражении двигательные периферические ВП не вызываются при сохранности в тех же отрезках нерва чувствительных ВП (несмотря на анестезию в соответствующих зонах иннервации). Эго объясняется следующим: при преганглионарном поражении повреждению подвергается центральный отросток биполярной клетки, что нарушает передачу чувствительных импульсов к коре головного мозга и, соответственно, сопровождается анестезией. Однако периферический отрезок при этом не теряет связи с телом клетки спинального (чувствительного) ганглия, остается жизнеспособным и нормально проводит чувствительные импульсы. В связи с этим при преганглионарном повреждении сенсорный ПД регистрируется по всему ходу нервного волокна вплоть до уровня травмы. Ошибочные выводы, однако, могут быть сделаны при мультифокальной травме, когда имеется как пре-, так и постганглионарное корешковое повреждение; при этом сенсорные периферические ВП не вызываются, "маскируя" преганглионарное повреждение. Выявление преганглионарного поражения свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе, поскольку, как уже указывалось, регенерация корешков невозможна, а хирургическое вмешательство недоступно.
Прогнозирование возможного спонтанного восстановления нарушенных функций определяет направленность и объем дальнейших реабилитационных мероприятий.

Возможность успешного лечения детей с нарушениями психоневрологического развития базируется на следующих свойствах организма ребенка и его нервной системы:

Регенеративные способности самого нейрона, его отростков и нейрональных сетей, входящих в состав функциональных систем. Медленный транспорт цитоскелета по отросткам нервной клетки со скоростью 2 мм/сутки обусловливает и регенерацию поврежденных или недоразвитых отростков нейронов с той же скоростью. Гибель части нейронов и их дефицит в нейрональной сети более или менее полноценно компенсируется запуском аксо-дендрит- ного ветвления сохранившихся нервных клеток с образованием новых дополнительных межнейрональных связей.
Компенсация повреждений нейронов и нейрональных сетей в мозге за счет подключения соседних нейрональных групп к выполнению утраченной или недоразвитой функции. Здоровые нейроны, их аксоны и дендриты, как активно работающие, так и резервные, в борьбе за функциональную территорию «захватывают» освобожденные погибшими нервными клетками связи. Для ранних стадий развития нервной системы характерна поливалентность клеток коры больших полушарий. В раннем детском возрасте они еще не специализированы и не абсолютно связаны с конкретной функцией, что облегчает им принятие на себя функциональных обязанностей смежных и более отдаленных пораженных отделов мозга.
Относительно высокая готовность функциональных систем мозга к перестройкам на ранних стадиях развития нервной системы после рождения. Возраст первых месяцев жизни насыщен сменяющими друг друга критическими периодами развития. Мозг ребенка раннего возраста характеризуется избыточностью функционального задействования нейронов (в том числе и будущих резервных), избыточностью их дендритного ветвления и связей в нейрональных сетях (окончательный отбор функционально наиболее эффективных нейронов и их связей еще не произошел). Это определяет тем большую пластичность мозговых структур и функциональных систем, чем моложе ребенок.

Важно отметить, что при нарушениях развития психоневрологических функций возникает своеобразный «порочный круг»: функциональное бездействие, вызванное нарушением развития ребенка, само по себе тормозит его развитие, усугубляя функциональную недостаточность. Даже те функциональные системы, которые поражены в наименьшей степени, проявляют функциональный дефицит, находясь как бы в заторможенном, «сонном» состоянии. В этих случаях реабилитационная терапия оказывает стимулирующее воздействие, растормаживая эти функциональные системы и запуская их в работу. Кроме того, ребенок уже отстал не только от сверстников, но и от своей собственной программы развития, и, чтобы решить реабилитационные задачи, нужно «задать» ускоренный темп становления нормативных навыков, то есть инициировать (запустить) внепрограммные критические периоды обучения или развития.

Улучшение в состоянии больных может наступать в разные сроки после начала активной стимулирующей реабилитационной терапии:

в первые часы и дни уже может быть заметны положительные сдвиги в состоянии, обусловленные растормаживанием малоактивных, но не пораженных функциональных систем (ребенок впервые начинает переворачиваться в кроватке, или говорить слова и фразы, или делать первые самостоятельные шаги и тому подобное);
через 2–3 месяца после проведенного начала лечения свою лепту в улучшение вносит запуск компенсаторных механизмов в сохранных нейронах и функциональных системах;
через 6–9 месяцев и позже наступает реализация регенеративных, наиболее медленных процессов (рост новых нервных волокон, восстановление проводимости импульсов по нервам), с чем связано дальнейшее улучшение в состоянии больных.

Лекарственная терапия . Основным направлением лекарственного воздействия на ребенка с нарушением развития психоневрологических функций является нормализация или улучшение обмена веществ в пострадавшем мозге, что позволяет активизировать сохранившиеся структуры, стимулировать процессы аксо-дендритного ветвления, образования новых межнейрональных связей, инициировать реорганизацию функциональных систем.

С этой целью в современной неврологической практике широко используются биогенные стимуляторы – вещества, оказывающие прямое активирующее влияние на регенеративные способности нервных клеток. Они положительно влияют на метаболические и биоэнергетические процессы в мозге: улучшают потребление кислорода и усвоение глюкозы нервными клетками в условиях кислородной недостаточности. Лекарственные средства этой группы способствуют восстановлению мембран нейронов и их рецепторов, активируют синтез белка и РНК в мозге, повышают скорость обмена информационными макромолекулами. К таким препаратам относятся ноотропил, пирацетам, энцефабол, когитум, пантогам, семакс, меклофеноксат, а также нейромидин, ипидакрин, глиатилин, церетон, церепро и др.

Стимуляции восстановления функций нейронов и формирования рецепторных связей между клетками способствует применение ганглиозидов, представляющих собой вариант рецепторов нейрональных мембран. В нервной системе ганглиозиды участвуют в проведении нервного импульса между нейронами, образовании нервных связей, получении информации, поставляемой к нейронам нейромедиаторами и гормонами. На определённых этапах развития нервной системы они играют роль факторов роста нервных клеток. Замечательно, что искусственно синтезированные ганглиозиды (при их внутривенном или внутримышечном введении в организм) циркулируют по кровеносной системе, находят «свои» нервные клетки и, встраиваясь в их мембраны, начинают «жить» как собственные мембранные рецепторы нейрона. Они перестраиваются в соответствии с конкретными задачами нервной клетки, взаимодействуют с другими рецепторами и другими мембранными структурами, увеличивают готовность клетки к?образованию межклеточных контактов. Применение препаратов этой группы (GM1, кронассиал, биосинакс, сиген) у?больных с нарушением развития психоневрологических функций подтверждает благоприятное их влияние на темпы восстановления неврологических функций.

Особое место в лечении нарушений развития психоневрологических функций занимают гидролизатные препараты, полученные путем ферментативного гидролиза тканей мозга. Ферментативный гидролиз тканей мозга позволяет получить аминокислоты и пептиды, являющиеся продуктами распада белка нейронов и глиальных клеток. Введение в организм этих элементов гидролиза как бы насыщает нервную клетку нештатной информацией об избыточном ее разрушении, что является мощным стимулом к запуску синтеза в ней ДНК, белка, а, значит, и к запуску ростовых и регенеративных процессов. Действие гидролизатных препаратов тканеспецифично (т.е. избирательно влияет на клетки определенного отдела нервной системы). Они уменьшают потребность мозга в кислороде, усиливают устойчивость нервных клеток к воздействию различных неблагоприятных факторов (в частности, к гипоксии и ишемии), стимулируют биосинтез в нейронах белка, а также медиаторов, обеспечивающих проведение нервного импульса.

Ферментативному гидролизу могут подвергаться различные структуры головного мозга, что обеспечивает специфические эффекты препаратов и различную направленность их действия. Австрийский препарат церебролизин является гидролизатом головного мозга свиней и стимулирует развитие двигательных, интеллектуальных и поведенческих функции у больных с поражением ЦНС, способствует уменьшению выраженности нарушений при эпилепсии, неврастении. Отечественный препарат церебролизат, является гидролизатом коры головного мозга крупного рогатого скота. По фармакологическим свойствам и биологическому действию он подобен церебролизину, но значительно эффективнее последнего при лечении больных с нарушениями корковых функций ЦНС.

Нами, совместно с проф. А.В.Карякиным разработан церебролизат М, который аналогичен по технологии гидролиза церебролизату, но его получают не из коры головного мозга, а из структур мозжечка и стволовых отделов. Этот препарат специфически активирует биохимические процессы в мозжечке, что значительно улучшает двигательные возможности у детей с мозжечковыми формами детского церебрального паралича, с аномалиями развития мозжечка, уменьшает выраженность нарушений поведения и умственного развития.

В Санкт-Петербурге разработан полипептидный препарат кортексин, полученный из коры головного мозга телят. Сбалансированная смесь биологически активных пептидов, входящих в состав препарата, обладает суммарным многофункциональным влиянием на клетки нервной системы. Кортексин стимулирует умственную деятельность, регулирует соотношение тормозных и возбуждающих влияний, способствует восстановлению оболочек нервных проводников, снижает уровень судорожной готовности мозга.

При трансплантации эмбриональных тканей мозга (полученных от эмбриона) проводится пересадка 6–8 фрагментов эмбриональной нервной ткани 9 недельных зародышей в?двигательные зоны коры головного мозга пациента. Эмбриональная ткань способствует улучшению трофики (питания) мозга, поддерживает функционирование поврежденных нейронов, стимулирует дифференцировку нервных клеток. При хирургической трансплантации эмбриональной нервной ткани в головной мозг больного ребенка отмечают уменьшение психического дефицита, улучшение основных двигательных функций. Стимулирующее воздействие обеспечивается, главным образом, содержащимися во вводимой суспензии факторами роста нервных клеток. Однако проведение достаточно сложной нейрохирургической операции нередко сопровождается лишь кратковременным эффектом, что требует повторных введений. Кроме того, возможны осложнения, связанные с реакцией тканевой несовместимости, особенно при введении суспензии в ликворное пространство спинного мозга. Описано также введение суспензии фетальных тканей в ликворное пространство спинного мозга суспензированной ткани мозга эмбриона человека, с последующим интраназальным введением в течение 7 дней, а также введение в подкожный жировой слой передней брюшной стенки.

Вышеперечисленные способы медикаментозного воздействия на метаболизм нервной ткани способствуют компенсации нарушенных психоневрологических функций за счет стимуляции регенерации поврежденных нейронов, подключения к выполнению утраченной функции соседних нейрональных групп, однако, имеющийся у больных с психоневрологической инвалидностью дефицит нейронов невосполним. Кроме того, часть данных от рождения нервных клеток, скомпрометированных ложными или недостаточными связями уничтожается по механизму апоптоза, чем обеспечивается стабильность работы нервной системы. Неврологи неуклонно продолжают поиски путей восполнения дефицита нейронов.

Новым направлением в лечении тяжелых заболеваний нервной системы может стать использование стволовых клеток. Теоретически стволовые клетки, попадая в тот или иной отдел мозга, способны трансформироваться, принимая на себя структурные и функциональные особенности, характерные для местных нейронов, и, таким образом, восполнять количественный дефицит нервных и глиальных клеток. Ряд авторов отмечают роль стволовых клеток в обеспечении окружающих тканей мозга ростовыми факторами. Остается нерешенной проблема управления направленностью трансформации стволовых клеток при их дифференцировке, а?также преодоления возможной иммунной несовместимости их с тканью мозга реципиента. Сделаны попытки использовать стволовые клетки крови из костного мозга (собственного или от близких родственников), которые могли бы трансформироваться в мозге в нервные клетки. Разрабатываются методы получения культуры стволовых клеток из небольшого количества предшественников нейронов в некоторых отделах мозга, в которых сохраняется способность к продолжению образования нервных клеток после рождения и даже у взрослых (постнатальный нейрогенез).

В последнее время появились работы, свидетельствующие об иммуносупрессорных свойствах стволовых клеток, стимулировании трофики и регенерации мозговой ткани и?блокировании процессов образования рубца. Следует, однако, признать, что на современном этапе методы лечения нарушений развития психоневрологических функций путем введения фетальных тканей и стволовых клеток пока носят экспериментальный характер.

Современный врач имеет достаточно обширные возможности воздействия на нервную систему: стимулировать синтез белка в нейронах, передачу нервного импульса, стабилизировать мембраны нервной клетки. Однако указанные терапевтические методики не обеспечивают локального воздействия на структуры центральной нервной системы, имеющие повреждение или функциональную недостаточность. Остаётся сложной задача доставки лекарственного препарата к нейрону. Пероральное (через рот), внутримышечное или внутривенное введение лекарств оказывает воздействие, прежде всего на весь организм, а головной мозг отделен от него гематоэнцефалическим барьером, который выполняет защитную функцию, ограждая мозг от нежелательных воздействий. Попытка преодолеть гематоэнцефалический барьер была сделана при разработке способа введения препаратов непосредственно в цереброспинальную жидкость через спинномозговой канал. Однако такое введение лекарств не закрепилось в современной неврологии в связи с непредсказуемостью реакции мозга на подобную терапевтическую интервенцию.

В 80-х годах прошлого века под руководством профессора И.А.Скворцова в московском Научно-терапевтическом центре по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности (НТЦ ПНИ) разработана оригинальная методика лечения детей с нарушением развития психоневрологических функций. Она предусматривает инъекционное или безыгольное (точечный микроэлектрофорез, фармакомассаж) введение биологически активных препаратов по метамерным или сегментарным зонам тела, что обеспечивает строго локальное адресное воздействие на сегментарные структуры центральной нервной системы.

Сегментарное строение тела человека формируется на ранних стадиях развития нервной трубки и обеспечивается, прежде всего, сегментами ствола головного мозга и спинного мозга. Каждый сегмент иннервирует 6 метамерных тканевых листков: невромер (сегментарные структуры нервной системы), дерматомер (кожа и подкожная клетчатка), миомер (мышцы), вазомер (сосуды), склеромер (соединительно-тканные образования – надкостница, сухожилия, связки и другие) и висцеромер (сегментарная принадлежность внутренних органов). Вводимые в метамерные листки специфические молекулярные агенты захватываются клетками вегетативной нервной системы и запускают в сегментарных нейронах комплекс реакций, стимулирующих их рост за счет ветвления его отростков и образования новых связей. К специфическим молекулярным компонентам гидролизатных препаратов, с помощью которых осуществляется стимулирующее воздействие на нервную систему, относятся регуляторные пептиды, аминокислоты, элементы рецепторных ганглиозидов. Таким образом, решается вопрос адресной «доставки» лекарств в нервную систему.

Вместе с тем, стимуляция синтеза белка, ДНК и ростовой потенции в нейронах, ветвления их отростков лишь подготавливают функциональные системы к «перестройке», характер которой должны определить внешние воздействия, «образы», принимаемые различными анализаторными системами мозга в виде сенсорной информации из внешней среды. Поэтому лечение предусматривает сочетание направленного метамерного медикаментозного воздействия, метамерной коррекции мышечной дистонии (склеромерный массаж), с избыточной сенсорной стимуляцией, направленной на все основные сферы жизнедеятельности нервной системы ребенка: движение (имитация нормативных двигательных актов), перцепцию (стимуляция зрительного, слухового, тактильного восприятия), коммуникацию и речь (психологическая и логопедическая коррекция).

Витамины, пищевые добавки. Большинство витаминов в организме не синтезируется, а источником их являются пищевые продукты растительного и животного происхождения, микроорганизмы – нормальные обитатели желудочно-кишечного тракта. Повышенная потребность в витаминах возникает при заболеваниях, тяжелом физическом труде, занятиях спортом, в период интенсивного роста. Некоторые витамины широко используются при лечении заболеваний нервной системы.

Витамин В1 (тиамин) влияет на обмен веществ в нервной ткани, проведение нервного возбуждения в холинэргических синапсах. Активной формой витамина В1 является кокарбоксилаза, играющая важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, особенно в нервной и мышечной тканях. При недостаточности тиамина нарушаются функции ЦНС, особенно память. Витамин В6 (пиридоксин) активно участвует в метаболизме аминокислот, в синтезе нейромедиаторов, ограничивает возбудимость ЦНС. Витамин В12 (цианокобаламин) активизирует обмен углеводов, липидов, оказывая благоприятное влияние на функции нервной системы. Он необходим для синтеза аминокислот, входящих в состав миелина – структурного белка оболочки нервных волокон, для нормального кроветворения и созревания эритроцитов. Альфа-токоферол (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) обладают стабилизирующим действием на мембраны нервных клеток.

В настоящее время создан ряд комплексных витаминных препаратов. Мильгамма содержит высокие дозы витаминов группы В, обладает анальгетическими свойствами, способствует усилению кровотока, нормализации работы нервной системы и кроветворения (витамин В12). Нейромультивит представляет собой комплекс витаминов В1, В6, В12 для приема внутрь. Он положительно влияет на метаболические процессы в нервной ткани. В последние годы разработан ряд препаратов, включающих, наряду с витаминами, и микроэлементы, необходимые для функционирования центральной и периферической нервной системы:дуовит, компливит, магне-B6, магнелакт и др. Для коррекции метаболических процессов используют природное вещество, родственное витаминам группы В – L-карнитин (элькар, карнитен) . Препарат показан при гипотонии, атрофии мышц, мышечной слабости, нарушениях психомоторного развития. Витаминоподобным соединением, стимулирующим выработку главной энергетической молекулы клетки (АТФ), является препарат убихинон , который усиливает синтез белка и фактора роста нервов в мозге, стимулирует развитие психоневрологических функций.

В последние годы в комплекс лечения, наряду с витаминами, включают корректоры клеточного метаболизма: иммунокорректор танакан (хлорохин), цераксон, мексидол, сочетающий в себе антиоксидантные, антигипоксантные и ноотропные свойства, и др.

Широкое применение при коррекции неврологических расстройств нашли препараты природного происхождения, нормализующие баланс питательных веществ в организме, ускоряющие процесс выздоровления – биологически активные добавки к пище (БАД). Их появление явилось результатом накопления знаний о лечебных возможностях природных источников, развития технологий получения средств природного происхождения. Многие БАД содержат вещества, которые стимулируют защитные силы организма, повышают общую устойчивость и жизненный тонус, физическую и умственную работоспособность, уменьшают отрицательное воздействие окружающей среды и стресса. Такими свойствами обладают вытяжки из различных растений, органов животных, эликсиры и бальзамы из лекарственных трав, продукты пчеловодства. В пищевых добавках вышеперечисленные компоненты содержатся, как правило, в комплексе с витаминами, минералами, клетчаткой и другими веществами. Для восстановления функции поврежденной нервной системы применяется церебрамин, который получен из коры головного мозга крупного рогатого скота и представляет собой комплекс белков и?нуклеопротеидов, обладающих избирательным действием на клетки головного мозга. Он способствует ускорению регенеративных процессов в мозге, восстановлению психомоторных и интеллектуальных функций.

Применение коррекции нарушений психоневрологического развития у детей с использованием аминокислотной метаболической терапии (метод Хохлова) рекомендуется при широком спектре неврологических и психоневрологических расстройств (при аутизме, детском церебральном параличе и других заболеваниях ЦНС). При статико-моторной недостаточности у детей рекомендуются различные аминокислотные композиции: глюкаприм, аминовил, квадро Д, эвит и другие. Пищевая добавка аминокислотного композита «Провит» способствует восстанавлению передачи нервных импульсов.

Препараты, оптимизирующие микроциркуляцию в нервной системе . Заболевания нервной системы, как правило, сопровождаются недостаточностью мозгового кровообращения, что требует применения препаратов, улучшающих циркуляцию крови в мелких сосудах мозга. Действие большинства таких препаратов обусловлено расширением сосудов головного мозга, улучшением кровотока в мозговых капиллярах. Они предотвращают или устраняют спазм сосудов, оптимизируют транспорт кислорода к тканям, усиливают метаболизм глюкозы, улучшают переносимость клеток головного мозга к гипоксии, что стабилизирует функциональное состояние мозговых нейронов. К таким препаратам относятся циннаризин, кавинтон, сермион, трентал и др. Применяются также комбинированные лекарственные средства, в структуре которых сочетается ноотропная (стимулирующая умственную активность) и вазоактивная субстанции (пикамилон, фезам).

К психостимуляторам относится группа психотропных препаратов, которые повышают умственную и физическую работоспособность, улучшают способность к восприятию внешних раздражений (обостряют зрение, слух, ускоряют ответные реакции), нормализуют настроение, снимают усталость (пантогам, энцефабол, пирацетам, церебролизин, церебролизат, кортексин и др.).

Выраженность тревоги, страха, эмоционального напряжения уменьшают препараты из группытранквилизаторов (успокаивающих). Воздействие этих лекарственных средств проявляется уменьшением возбудимости подкорковых областей головного мозга, ответственных за осуществление эмоциональных реакций, а также уменьшением психомоторной возбудимости, облегчением наступления сна и увеличения его продолжительности, расслаблением скелетных мышц.

Восстановлению нарушенных статико-моторных и психоречевых функций способствуют препараты, влияющие на выделение в синаптическую щель между нейронами биохимического посредника проведения нервного импульса (медиатора). Эти препараты (к ним относятся амиридин, нейромидин, глиатилин, аксамон, церепро, церетон, глютаминовая кислота, клерегил, наком и др.) хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, способствуют биосинтезу некоторых медиаторов, улучшают проведение нервного импульса, способствуют улучшению памяти и обучаемости, повышают двигательную и психическую активность пациентов, улучшают способность к концентрации внимания.

Спастичность мышц при детских церебральных параличах обусловлена аномальным повышением активности тонических двигательных нейронов, от которых к мышцам поступает избыточная импульсация, повышающая мышечный тонус. Миорелаксанты (мидокалм, баклофен, сирдалуд и др.) уменьшают мышечный тонус, болезненные мышечные спазмы, мышечные контрактуры, улучшают двигательные функции. Иногда у больных, обучившихся самостоятельному передвижению, миорелаксанты могут временно ухудшить стояние и ходьбу за счет некоторой мышечной слабости, поэтому требуется индивидуальный подход к их назначению. Начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта.

Одним из методов снижения повышенного мышечного тонуса является внутримышечное введение препаратов токсина ботулизма типа А. Механизм его действия сводится к?блокаде передачи сигналов с нерва на мышцу, в результате чего спастичная мышца расслабляется. Возникшая функциональная денервация мышц способствует активации синтеза нейротрофических факторов и развитию дополнительных отростков аксона, формированию новых нервно-мышечныых синапсов. Введение препаратов токсина ботулизма в спастичные мышцы исправляет патологические позы и препятствует фиксации в памяти мозга «образов» неправильных установок конечностей. Продолжительность снижения мышечного тонуса после введения препарата индивидуальна и может достигать 3–6 месяцев, у некоторых пациентов – 18 месяцев.

Для лечения нарушений психоневрологического развития у детей успешно применяются гомеопатические лекарственные средства. Основное действие гомеопатических лекарств направлено на стимуляцию защитно-приспособительных функций, восстановление адаптационных механизмов и реализуется через психическую, нервно-вегетативную, эндокринную, метаболическую и иммунную системы. В комплексном лечении детей с нарушениями развития психоневрологических функций хорошо зарекомендовали себя препараты фирмы Hell (Германия): церебрум композитум, убихинон композитум, траумель С, цель, дискус и др.

При всех обширных возможностях лекарственной терапии нарушений развития психоневрологических функций у детей, ее одной недостаточно. Для «выведения» нервной системы больного ребенка из устойчивого патологического состояния нужен комплекс активных внешних воздействий, включающих лечебную физкультуру, массаж, инструментальные методы кинезиотерапии и перцептивной стимуляции, психолого-педагогическую коррекцию.

Массаж, лечебная физкультура, мануальные и инструментальные методы . Важная роль в восстановительном лечении нарушений развития статико-моторных функций у детей принадлежит физическим методам реабилитации. К ним относятся различные способы массажа, лечебной физкультуры, мануальной коррекции, ортопедических мероприятий, физиотерапии, рефлексотерапии.

Лечебный массаж – представляет собой метод механического воздействия на поверхностные ткани тела человека, при проведении которого улучшается кровообращение, лимфообращение, обменные процессы в мышцах, суставах и?окружающих их тканях. Импульсы от тканей, подвергшихся массажу, поступают в спинной и головной мозга, корригируя их функциональную активность и опосредованно влияя на состояние внутренних органов. Различают несколько видов лечебного массажа.

Классический массаж использует четыре основных приёма: поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Поглаживание (медленные, ритмичные движения, при выполнении которых рука массажиста должна скользить по коже, не сдвигая её) вызывает успокаивающий и обезболивающий эффект, снижает тонус мышц. Растирание – сопровождается смещением или растяжением кожи вместе с?подлежащими тканями. Приём усиливает обменные и трофические процессы, кровообращение, способствует уменьшению болевого синдрома, снижает возбудимость нервов. Разминание вызывает в глубине тканей расширение сосудов (в том числе и мелких), повышает тонус мышц, усиливает их сократительную способность. Вибрация в зависимости от частоты и силы оказывает различное действие на организм: слабая – повышает мышечный тонус, сильная – понижает мышечный тонус, оказывает обезболивающее действие, улучшает трофику мышц и костной ткани.

Точечный массаж – основан на принципах иглорефлексотерапии. Воздействие на точку может быть седативным или возбуждающим. Выбор точек проводят в зависимости от клинических синдромов заболевания. Точечный массаж проводят в определенной последовательности в зависимости от клинико-физиологических синдромов заболевания. Этот вид массажа может использоваться самостоятельно и в сочетании с другими видами массажа.

Периостальный (надкостничный) массаж разработан в 1929 году P.Vogel и G.Kraus, которые установили связь трофических изменений во внутренних органах с трофическими изменениями надкостницы. Предложено воздействовать на надкостницу с целью рефлекторной коррекции нарушений функций связанных с ней внутренних органов.

Специально для детей с нарушениями развития статико-моторных функций, для коррекции мышечного тонуса у больных с детским церебральным параличом нами был разработан метод сегментарного склеромерного массажа.

Активность мышечных групп обеспечивается согласованной работой нервных клеток, расположенных в сегменте спинного мозга. Сегмент является относительно самостоятельным и автономным отделом нервной системы, иннервирующим конкретные участки кожи, мышц, соединительнотканных образований (надкостницы, связок и сухожилий), кровеносных сосудов и внутренних органов. Все эти отделы объединены между собой единым источником иннервации, болезненные изменения в одном отделе неизбежно сказываются на других. Болезненные изменения в спастичных мышцах формируют очаги избыточной импульсации в надкостнице, в результате чего в ней накапливается субстанция P – медиатор боли. В этих условиях от надкостницы и других соединительнотканных образований к двигательным нейронам спинного мозга направляется избыточный поток болевых импульсов, поддерживающих высокий уровень тонической активности в нейронах. Таким образом, замыкается порочный круг: патологическая мышечная спастичность через отраженную внутрисегментарную импульсацию сама себя усиливает.

Раздражение «отраженных» склеромерных зон при массаже надкостницы, сухожилий и связок сопровождается выделением «опиатных» веществ, тормозащих выделение субстанции П и блокирующих избыточную импульсацию из этой соединительнотканной метамерной зоны, в том числе – болевую и повышающую мышечный тонус. Резкое уменьшение потока болевых импульсов к спинному мозгу, которое должно наступить в результате регулярного проведения склеромерного массажа, снижает аномальную функциональную активность тонических нейронов и ликвидирует или уменьшает мышечную спастичность. Массаж осуществляют концевыми фалангами первого или третьего пальцев, может применяться также специальная массажная палочка.

При сегментарном склеромерном массаже устраняется очаг патологического возбуждения в тканях, иннервируемых одним сегментом спинного мозга, – в коже, мышцах, соединительнотканных образованиях (надкостнице, связках, сухожилиях, оболочках мышечных волокон), сосудах, нервных окончаниях, во внутренних органах. Поэтому действие сегментарного массажа комплексное и охватывает все метамерные листки.

Сегментарный фармакомассаж с использованием специальных мазей, содержащих церебролизат и «вещество-проводник», доставляющее гидролизатный препарат глубоко в?массируемые ткани, разработан в НТЦ ПНИ. Он позволяет сочетать воздействие самого массажа с введением гидролизатных препаратов в массируемые сегментарные зоны кожи, мышц, соединительнотканных связок и надкостницы, а также по ходу основных нервов конечностей и туловища. Факторы роста или их аналоги, введенные таким образом, захватываются нервными окончаниями сегментарных соматических и вегетативных нейронов и в течение первых часов доставляются в сегментарные центры головного и спинного мозга, стимулируя их структурную и функциональную перестройку.

Мануальная терапия нормализует нарушенное взаиморасположение костных, связочных и мышечных элементов, улучшает трофику спинного мозга. Метод мануальной коррекции при детском церебральном параличе с помощью специальных приёмов воздействия на сегменты позвоночника позволяет устранять очаги напряжения в околосуставных мышцах, и ведет к снижению повышенного мышечного тонуса. Метод мануальной терапии воздействует не только на периферические отделы двигательного аппарата, но и улучшает функции центральной нервной системы.

Лечение движением (лечебная физкультура или кинезиотерапия) является важнейшим методом в коррекции нарушений развития статико-моторных функций.

Нейромоторное воспитание . Парезы и параличи у детей с детским церебральным параличом не идентичны парезам и параличам, возникающим при очаговом поражении головного мозга у взрослых, а преимущественно являются следствием фиксации в памяти мозга аномального двигательного стереотипа, формирующегося за счет сохранения ранних автоматических реакций (позотонических рефлексов, синкинезий). Для того, чтобы устранить зафиксированный в мозге неправильный план выполнения движения, необходимо длительно и настойчиво помогать ребенку воспроизводить это движение правильно, то есть имитировать его, что поможет сформировать и закрепить в памяти мозга нормальный двигательный «образ», необходимый для осуществления нормальных движений.

Имитационная стимуляция базисных для двигательного развития ребенка автоматизмов и поз разработана в середине прошлого века Гленом Доманом с сотрудниками и включает имитацию ползания и ходьбы. Стимуляцию шагового автоматизма необходимо начинать с имитации ползанья, так как шаг объединяет согласованные движения не только ног, но и туловища, и рук, и головы.

При имитации ползанья ребенок находится в горизонтальном положении на животе. Мать придерживает тело ребенка на весу, а массажист и инструктор лечебной физкультуры (ЛФК) в это время согласованно поочередно переставляют руки и ноги ребенка с подчеркнутой опорой на кисти рук и колени, имитируя ходьбу животных. Занятия должны проводиться 4–5 раз в день по 20–30 мин. с неуклонной настойчивостью даже в случаях, когда ребенок самостоятельно не сидит, не стоит. После многократных повторений сеансов у ребенка появляются самостоятельные движения ползанья.

Следующим этапом является ползанье по наклонной поверхности, при освоении ребенком этого упражнения угол наклона уменьшают до горизонтальной плоскости. После освоения ребенком навыка самостоятельного ползанья, что свидетельствует о реабилитации шагового рефлекса, переходят к занятиям по имитации ходьбы. Эти занятия необходимо проводить также с больными, самостоятельно передвигающимися при сохраненных патологических позах и установках конечностей.

Имитационная стимуляция ходьбы требует также участия двух или трех человек: мать держит ребенка в вертикальном положении на полу и следит за правильной вертикальной установкой головы, препятствуя её наклону вперёд, а массажист и инструктор выпрямляют нижние конечности ребенка в тазобедренных и коленных суставах, противодействуя так называемому «тройному сгибанию» в тазовом поясе и ногах. Одновременно они осуществляют ногами ребенка медленные шаговые движения с акцентуацией опоры на полную стопу и пятку. По мере продвижения шаг за шагом мать переносит тело ребенка вперёд, также стараясь усилить опору на стопу.

В 1946 году Г.Кэбот предложил метод усиления волевого мышечного сокращения путём стимуляции нервных окончаний самой мышцы, несущих информацию о положении конечности в пространстве. Проведение стимуляции расположенных в мышце нервных окончаний специальными физическими упражнениями, в основе которых лежит принцип посменного действия спастичных мышц и их антагонистов, создает облегчение мышечного сокращения. Сущность метода состоит в максимальном возбуждении соответствующих отделов коры головного мозга.

В НТЦ ПНИ методы имитационной терапии систематизированы и получили дальнейшее развитие. Модифицированы разработки группы Г.Домана по имитационной стимуляции ползания и ходьбы, перцептивной недостаточности (зрительной, слуховой, тактильной). Разработаны специальные приспособления и аппараты для имитационной стимуляции ходьбы, электростимуляции затрудненных движений конечностей. Применяются аппараты стимуляции зрительного восприятия, а также специальные «очки» с программированной стимуляцией движений глазных яблок и зрения.

Имитация нормальных двигательных актов и поз требует от персонала и родителей огромных физических усилий, но позволяет существенно ослабить характерные для детского паралича аномальные позотонические стереотипы, облегчить переход к вертикальной ходьбе на полной стопе.

Важная роль в профилактике контрактур в суставах отводится пассивным движениям, выполняемым массажистом или инструктором ЛФК. Для восстановления мышечной силы предлагается несколько приёмов: работа мышцы с преодолением сопротивления её сокращению, растяжение мышцы, которое облегчает последующее волевое движение, и комбинацию некоторых патологических рефлексов с волевыми усилиями пациента для расширения его двигательных возможностей. Определенные схемы и типы упражнений позволяют наиболее полно активизировать волокна сокращающихся мышц. Многократное повторение занятий может привести к созданию новых двигательных связей или к восстановлению двигательной проводимости.

Высокоэффективен для детей первых лет жизни метод лечебной физкультуры Карела и Берты Бобатов, разработанный в 50-х годах двадцатого века.

Метод заключается в подавлении патологической тонической рефлекторной активности посредством выбора для конкретного больного некоторых поз, блокирующих воспроизведение патологических двигательных автоматизмов (рефлекс-запрещающие позиции). Например, применяется «поза эмбриона», в процессе воспроизведения которой значительно снижается тонус мышц тела и конечностей. В подобном положении блокируются сохранившиеся у ребенка патологические позотонические рефлексы, что способствует его обучению правильному выполнению движения. Становление статики и локомоции произвольных движений проводится в порядке их последовательного развития в послеродовом периоде. Давление на суставы и части тела, их поглаживание и растирание массажистом позволяет максимально увеличить импульсацию от рецепторов чувствительности к центрам головного мозга, несущую информацию о положении тела и его отдельных частей в пространстве. Таким образом, воспитываются правильные движения, и их «образ» закрепляется в корковых центрах мозга.

При нарушениях двигательного развития успешно применяется также кинезиотерапия по методу чешского невролога В.Войты. В основе метода – стимуляция движений поворотов и ползанья, играющих важную роль в дальнейшем моторном развитии ребенка (см. главу 4).

Помимо воспитания правильного двигательного стереотипа кинезиотерапия оказывает многостороннее воздействие на весь организм. Дозированные мышечные нагрузки обладают общим тонизирующим воздействием, активизируют деятельность ряда желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой, дыхательных систем, повышают обмен веществ. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы и процессы регенерации, усиливается приток к ним крови. Улучшение трофики (питания) тканей за счет физических нагрузок предотвращает развитие вторичных изменений в костной ткани, а также фиброза и контрактур мышц. У больных повышается настроение и появляется стремление к познавательной деятельности.

В последние годы появились новые инструментальные методы кинезиотерапии, предусматривающие активное вовлечение пациента в процесс реабилитации. Интенсивное развитие компьютерных технологий, совершенствование медицинской техники позволило провести доскональный анализ причин двигательных нарушений. Например, современные методы исследования походки позволяют записать и проанализировать все её компоненты, электромиография дает сведения о нормальной работе мышц в каждый момент движения при ходьбе и позволяет сравнивать с этими данными результаты исследования пациента. Новые возможности легли в основу создания ряда многоканальных компьютерных комплексов, направленно стимулирующих движения определенных мышечных групп, формирующие новые двигательные акты. Вместе с тем, принцип успешного лечения с помощью современного оборудования нарушений развития статико-моторных функций у детей остается прежним – настойчивая стимуляция воспринимающих систем двигательного анализатора: воссоздание нормативных поз тела, имитация нормальных ползанья и ходьбы на полной стопе, а также прямое и рефлекторное физиотерапевтическое воздействие на структуры головного и спинного мозга.

Большую популярность как метод, формирующий у детей положительную мотивацию к занятиям, желание самим активно участвовать в лечебном процессе приобрела верховая езда , применяющаяся как средство медицинской реабилитации, психологической коррекции и социальной адаптации пациентов с двигательными и психоэмоциональными нарушениями. При этом движения лошади и психоэмоциональный контакт с ней используются с лечебной целью.

Этот метод предусматривает «слияние» человека и животного во время движения. Как известно, туловище человека при верховой езде совершает те же движения, что и при ходьбе (функцию ног всадника при этом берут на себя ноги лошади). Трехмерные колебания спины лошади при разных аллюрах способствуют развитию реакций выпрямления и равновесия, тормозят неправильные позы и совершение неверных движений больным ребенком. Кроме того, сам контакт с крупным животным определяет особое, приподнятое душевное состояние пациента, сидящий на лошади всадник непосредственно ощущает тепло её тела (температура тела лошади выше нашей) и вибрацию спины.

Ребенок учится сохранять симметричную позу, контролировать положение головы и туловища, сохранять равновесие в положении сидя. Верховая езда способствует развитию подвижности в конечностях и координированной работы мышц, улучшает зрительно-моторную координацию, тренирует вестибулярный анализатор. Лошадь и снаряжение подбирают конкретно для каждого ребенка, поскольку неправильный выбор животного и седла приводит к осложнениям, например, чрезмерному растяжению мышц или повышению мышечного тонуса.

На фоне проведения реабилитационных мероприятий с участием лошади у пациентов отмечается положительная динамика в виде увеличения объёма активных и пассивных движений в конечностях, мышечной силы, ряда психологических показателей и даже тенденция к изменению социального статуса. Регулярное проведение коррекционных занятий требует от родителей и пациентов больших эмоциональных и физических усилий. Облегчить этот процесс может формирование у ребенка положительной мотивации, стремления к занятиям.

Задачей электростимуляции мышц у больных с детским церебральным параличом является, главным образом, воспроизведение эффективного сокращения мышц-антагонистов, мало способных противостоять спастичным мышцам (ГТМ). Она активизирует потоки импульсаций внутри сегмента спинного мозга и по направлению к головному мозгу, улучшает кровоснабжение и трофику мышц, увеличивает мышечную силу в ослабленных и атрофированных мышцах и рефлекторно снижает тонус ГТМ, вследствие чего корригируются патологические установки конечностей, облегчается восстановление полноценных произвольных движений. При спастическом тетрапарезе уменьшается поза «тройного сгибания» в ногах, облегчается и улучшается ходьба, отмечается значительно увеличение объема тонких движений кисти. При синдроме мышечной гипотонии увеличивается двигательная активность и сила мышц.

В настоящее время на базе современных компьютерных технологий разработана многоканальная программируемая электростимуляция мышц . Компьютерный комплекс обеспечивает точное воссоздание последовательности сокращений отдельных мышечных групп при движении, длительность и силу мышечных сокращений при воспроизведении шага или движений руки. Аппарат имитирует нормальные сокращения мышц нижних конечностей при нормальной ходьбе и рук при манипулировании, что облегчает постепенное формирование в мозге «здорового образа движений» и закрепляет его, вытесняя аномальный «образ движений», связанный с аномальной ходьбой на «спастичных ногах» и аномальными движениями «спастичных рук». В результате сенсорного притока от работающих мышц, происходит перестройка деятельности головного и спинного мозга по управлению движениями.

Под руководством К.А.Семеновой в отделе восстановительного лечения детей с ДЦП разрабатан метод динамической проприоцептивной коррекции , осуществляемый с помощью лечебных комбинезонов «Адели-92» и «Гравистат». Это нагрузочные устройства, имитирующие гравитационное поле земли, применяются у космонавтов при длительных полетах в невесомости. Система эластичных тяг повышает нагрузку на туловище и конечности больного, что приводит к усилению проприоцептивной импульсации от мышц, связок и суставов и нормализует функциональное состояние нервной системы. Вследствие принудительного изменения позы пациента, как в покое, так и при моторной активности, происходит перестройка двигательной системы, что способствует формированию нового двигательного стереотипа. После курса динамической проприоцептивной коррекции у больных снижается мышечный тонус, облегчается выполнение активных движений и корригируется патологическая поза, отмечается также тенденция к снижению гиперкинетической активности и выраженности тонических содружественных реакций.

Благоприятное, разностороннее воздействие массажа на весь организм пациента при трудоёмкости самой процедуры, послужило поводом для разработки пневмоимпульсного массажного костюма «Пилот» , разработанного при участии сотрудников НТЦ ПНИ. Осуществляется механическое воздействие на определённые участки, соответствующие метамерному строению тела пациента с помощью особых пневмоманжет, снабженных массирующим элементом – упругими резиновыми «валиками-ребрами».

Работа костюма двухфазна: в первой фазе манжеты расправляются под воздействием сжатого воздуха, расстояние между массирующими «валиками-ребрами» соседних камер сокращается. В следующей фазе давление в камерах падает – валики расходятся. Таким образом, пневмоимпульсный массажный костюм осуществляет местный сжимающий, растирающий и разминающий эффект, обеспечивая возможность одновременного воздействия на значительное количество мышечных групп. На фоне лечения с использованием пневмоимпульсного массажного костюма у больных со спастическими формами ДЦП наблюдается улучшение общего самочувствия, увеличение объёма активных движений, усиление возможности активного сокращения мышц-антагонистов, улучшение вертикализации тела, облегчается развитие статико-мотор- ных навыков ползанья, сидения, ходьбы, улучшается осанка при ходьбе. Кроме того, сама процедура сопровождается приятными ощущениями, успокаивающим действием, что особенно важно при использовании костюма у детей.

В НТЦ ПНИ применяется комплексный подход к стимуляции функций: стимуляция двигательного развития путём склеромерного и миомерного массажа, лечебной гимнастики, шаговый электростимулятор, аппараты для улучшения функции зрительного анализатора («Стимулятор зрительного восприятия»), слуха (синтезатор с индивидуальным подбором звуковых и музыкальных стимулов). Для восстановления мелкой моторики кисти применяется программно-аппаратный комплекс «Рука», работающий по принципу обратной биологической связи и состоящий из специального управляющего манипулятора, позволяющего ребенку в режиме специальных компьютерных игровых программ зрительно контролировать на экране монитора результат манипулирования. Этот прибор позволяет после уменьшения спастических установок кисти не только добиться ее большей подвижности и гибкости, но и большей осмысленности и целенаправленности её движений.

В настоящее время в основе многих современных инструментальных методов двигательного воспитания лежит принцип биологической обратной связи. Методы функционального биоуправления направлены на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции физиологических функций при различных патологических состояниях.

В ходе процедур пациенту с помощью внешней обратной связи (звуковых сигналов, видеозаписи), подается информация о правильности выполняемых им двигательных актов, что позволяет больному научиться самостоятельно контролировать своё поведение и движения. Звуковые сигналы, подаваемые электромиографом при записи биотоков мышц, помогают больному контролировать силу мышечного сокращения, амплитуду изменения угла в суставах конечностей при выполнении движения. Специальные методы предоставляют возможность пациенту наблюдать на экране монитора траекторию своих движений, перемещения центра массы его тела (компьютерная стабилография), что способствует нормализации координации движений.

Развитие самоконтроля способствует формированию и закреплению нормального двигательного и поведенческого стереотипа. Влияние биологической обратной связи на детей с нарушением развития психомоторных функций выражается в увеличении объёма активных движений, снижении мышечного тонуса, уменьшении выраженности патологических установок конечностей, улучшении координации движений. Под воздействием функционального биоуправления нормализуется биоэлектрическая активность головного мозга.

Регулярное проведение коррекционных занятий требует от родителей и пациентов больших эмоциональных и физических усилий. Облегчить этот процесс может формирование у ребенка положительной мотивации, стремления к занятиям. Поиски средств эмоциональной вовлеченности пациентов в реабилитационный процесс привели к созданию «игровых» модификаций биоуправления. При этом выполнение ребенком специальных упражнений позволяет ему принять участие в компьютерной игре. Развитие самоконтроля нормализует биоэлектрическую активность головного мозга, способствует формированию и закреплению нормального двигательного и поведенческого стереотипа.

Комплексный подход к коррекции двигательных функций позволяет достичь заметных положительных результатов с восстановлением вертикального положения тела, ходьбы, движения рук.

Физиотерапия . Для лечения нарушений развития психоневрологических функций у детей, в том числе и детского церебрального паралича, разработаны различные методы физиотерапевтического воздействия на нервную систему. Широко используются методы физиотерапии, уменьшающие степень спастичности мышц. Их можно применять перед занятиями лечебной физкультурой для увеличения их эффективности.

Тепловые процедуры вызывают согревание тканей, расширение сосудов, усиливают крово- и лимфообращение, улучшают трофические, регенеративные процессы, снижают мышечный тонус, увеличивают эластичность мышц и связок, способствуют уменьшению выраженности контрактур. Для теплолечения используют горячие укутывания с грязью, торфом, озокеритом, парафином, песком. Озокерит содержит биологически активные вещества, которые проникают в организм через нагретую кожу и усиливают терапевтический эффект.

Метод локального охлаждения заключается в наложении льда (ледяных аппликаций) на спазмированные мышцы конечностей, что тормозит исходящую от них патологическую импульсацию в мозговые структуры и значительно уменьшает мышечный тонус на 20–30 минут, что дает возможность использовать это время для построения правильного движения при проведении кинезиотерапии. Для расслабления икроножной мышцы и ахиллова сухожилия применяется чередование ледовых аппликаций с горячими обёртываниями, что увеличивает степень мышечного расслабления.

Плавание оказывает разностороннее влияние на организм ребенка: способствует снижению мышечного тонуса, увеличивает объём активных движений, позволяет ребенку приобрести новые двигательные навыки, почувствовать власть над своим телом и пространством вокруг себя, осознать движения собственного тела. Одновременно плавание служит закаливающей процедурой, создает условия для развития инициативы, доставляет ребенку радость и служит замечательным развлечением.

Подводный душ-массаж сочетает водолечебное и массирующее воздействие. Пребывание больного в ванне с теплой водой ведет к расслаблению мускулатуры тела и снижению болевых ощущений, что создает условия для проведения глубокого массажа тканей. Процедура обеспечивает улучшение кровообращения в мышцах, увеличивает их сократительную способность и объём движений в пораженных конечностях, повышает психо-эмоциональный тонус ребенка. Полезно сочетание подводного душа-массажа с лечебной гимнастикой в воде.

Широко используются также методы рефлексотерапии . Рефлексотерапия (классическим методом является иглорефлексотерапия) стимулирует адаптационные и компенсаторные механизмы, нормализует функцию внутренних органов, обладает обезболивающим эффектом. Дополнительно в качестве воздействующих средств применяют медикаментозные, растительные, минеральные вещества, электропунктуру, тепловые, охлаждающие, механические, физические, электронно-ионные, световые, звуковые и другие воздействия.

Лекарственный электрофорез заключается во введении с помощью гальванического тока лекарственных веществ, что обеспечивает как местный, так и общий эффект, позволяет улучшать проведение нервного импульса, снижать внутричерепное давление, улучшать крово- и лимфообращение в центральной нервной системе, оказывать седативный эффект.

В лечении нарушений развития психоневрологических функций применяются воздействия синусоидально модулированных токов (при атонических формах детского церебрального паралича с целью стимуляции мышц, улучшения периферического кровообращения), методы микрополяризации мозговых структур,транскраниальной электротерапии , которые увеличивают переносимость ребенка к нагрузкам специфической реабилитационной терапии, стабилизируют функционирование вегетативной, сердечно-сосудистой систем.

Воздействия электромагнитного излучения крайне высокой частоты эффективны при ДЦП. Был обнаружен резонансный характер взаимодействия излучения с биообъектами, показана новая возможность управления биологическими процессами на уровне межклеточных взаимодействий. Магнитотерапия усиливает процессы торможения в головном мозге, что проявляется успокаивающим и обезболивающим действием, улучшает анаболические процессы в клетках мозга и других тканей, улучшает микроциркуляцию, уменьшает потребность клеток и тканей в кислороде, уменьшает выраженность отека, обладает противовоспалительным действием. Методика микроволновой резонансной терапии , основанная на воздействии электромагнитных волн на биологически активные точки кожи позволяет влиять на благоприятное течение реабилитационной терапии.

Светолечение – общепризнанный метод физиотерапевтического воздействия на организм с профилактической и лечебной целью. При инфракрасном излучении наступает болеутоляющее действие, возникают сосудистые реакции, возбуждение терморецепторов, передающееся в терморегуляционные центры нервной системы, повышается местное кровоснабжение тканей, улучшается обмен веществ, интенсифицируются реакции местного лейкоцитоза и фагоцитоза, активируются иммунобиологические процессы. Лазерное излучение стимулирует процессы иммунитета, кроветворения, регенерации (в частности, при повреждении нервных волокон, при переломах костей), ускоряет заживление кожных ран, ожоговых поверхностей, обладает обезболивающим, противовоспалительным, сосудорасширяющим действием. Лазерное излучение по точкам рефлексотерапии применяется при вялых и спастических параличах.

Разработан лечебно-диагностический метод транскортикальной и трансвертебральной магнитной стимуляции (ТКМС и ТВМС) . Проведение диагностики с использованием ТКМС обратило внимание врачей на реабилитационные свойства метода. Лечебное проведение ТКМС при двигательных нарушениях (вызванных ДЦП, последствиями энцефалита, черепно-мозговых травм, поражениями нервов, сплетений) способствует восстановлению мышечной силы, увеличению объема активных движений в пораженных конечностях, а также образованию новых нейрональных связей в ЦНС и, таким образом, компенсации двигательного дефекта. В Научно-терапевтическом центре по профилактике и лечению психоневрологической инвалидности с успехом применяется ТКМС также и в лечении врожденной тугоухости, нарушений развития зрительного восприятия, речевых и интеллектуально-коммуникативных функций, а ТВМС – в лечении миелодисплазий, энуреза, энкопреза и других спинальных нарушений и дисфункций.

Хирургическое лечение . Одним из частых осложнений детского церебрального паралича является формирование вторичных деформаций конечностей, таза, грудной клетки. Изменение мышечного тонуса приводит к вынужденной фиксации конечностей больного ребенка в патологической позе, ограничению объёма активных движений в суставах. Гиподинамия и нарушение трофического влияния нервной системы приводят к укорочению спастичных мышц, утрате эластичности сухожилий, тогда как антагонисты спастичных мышц атрофируются от бездействия; при этом нарушается способность мышц и костей к нормальному росту, что является главной причиной развития контрактур.

Профилактика формирования вторичных деформаций и контрактур является важнейшей задачей при проведении реабилитационных мероприятий. В решении этой задачи важная роль отводитсяортопедическим мероприятиям – наложению гипсовых повязок, применению современных легких ортопедических приспособлений (ортезов) – для фиксации в правильном положении голеностопного, коленного, локтевого и лучезапястного суставов, для увеличения объёма движений в суставах и растяжения спазмированных мышц. Очень важен правильный подбор ортеза: давление должно быть равномерно распределено на максимально возможную площадь, он не должен быть ни тесным (чтобы не нарушить кровоток), ни слишком свободным (чтобы не растирать кожу). Ортез надевается на несколько часов в день и не вызывает атрофии мышц.

Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях: на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах. Хирургические операции на головном мозге включают различные методы: разрушение некоторых структур мозга, участвующих в повышении мышечного тонуса или в возникновении насильственных движений (гиперкинезов); имплантация (вживление) стимулятора на поверхности мозжечка и в других отделах мозга. В случаях быстро прогрессирующей гидроцефалии с повышением внутричерепного давления широко применяется хирургическое дренажирование (шунтирование) желудочков мозга.

При спастичности нижних конечностей проводится операция продольного рассечения спинного мозга (продольная миелотомия) с целью разрыва связи между передними (двигательными) и задними (чувствительными) спинальными рогами. Операция технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко. Чаще применяется селективная задняя ризотомия, которая представляет собой выделение и пересечение нервных волокон идущих в составе корешков от передних рогов спинного мозга и несущих патологическую импульсацию к спастичной мышце. При селективной задней ризотомии удается снизить тонус отдельных мышц, увеличить объём движений в суставах и вследствие этого улучшить двигательные возможности ребенка. Рассечение периферических нервов также может устранить спастичность, однако, эта операция может осложняться развитием периферических парезов, болей, нарушений чувствительности и нередко требует дополнительной ортопедической коррекции, поэтому используется редко.

Хирургические операции у больных с повышением мышечного тонуса проводится также на мышцах или их сухожилиях: удлинение сухожилия мышцы или перемещение места прикрепления мышцы уменьшает активность мышечных рецепторов, реагирующих на растяжение волокон, снижает спастичность и корригирует положение конечности.

У детей со спастическими формами детского церебрального паралича и мышечными контрактурами в ряде случаев хороший эффект наблюдается при проведении поэтапной фибротомии (Ульзибат В.Б. с соавт., 1995), которая заключается в устранении локальных мышечных контрактур и болевого синдрома, что достигается, по мнению авторов, рассечением соединительно-тканных рубцов специально сконструированным скальпелем, позволяющим не производить большого разреза кожи. Вместе с тем, наиболее вероятным механизмом снижения тонуса по этому методу является рассечение фиброзных нитей, закрепляющих нервно-мышечные веретена в сухожилиях, что приводит к снижению рефлекса на растяжение и, как следствие, уменьшению мышечного тонуса. Преимуществом метода поэтапных фибротомий является малая травматичность. Устранение суставных деформаций и мышечных контрактур предоставляет ребенку реальную возможность обрести навык самостоятельной ходьбы.

Распространенной проблемой при нарушениях двигательного развития является нарушение формирования тазобедренных суставов. Процесс формирования суставов происходит под воздействием мышечного тонуса и при определённой установке бедер. У младенца суставная поверхность (вертлужная впадина) в норме имеет уплощенный вид, и только тогда, когда ребенок начинает нагружать сустав, суставная поверхность принимает форму чаши. По мере развития ребенка меняется форма таза и, соответственно, расположение в нем головки тазобедренной кости. Повышение тонуса приводящих мышц бедер, ягодичных и других мышц таза нарушает соотношение головок бедренных костей и вертлужных впадин таза. Вследствие этого головка бедренной кости не только не входит в суставную впадину, но и оттягивается вверх из сустава. В этих случаях проводятся операции по формированию суставных впадин на тазовой кости и коррекции положения головки бедра в суставе. Отрицательным моментом ортопедо-хирургических методов лечения является возможность развития обратных деформаций в оперированных суставах и различного типа рецидивов.

Педагогическая и психологическая коррекция . Ребенок познает окружающий мир через накопление опыта. Огромная роль в приобретении знаний об окружающем мире отводится его двигательной активности, способности получать информацию при посредстве органов чувств (зрения, слуха, осязания и др.), при речевом общении. Дети с нарушением развития психоневрологических функций не могут так же легко, как здоровые, осваивать окружающий мир. Здоровый ребенок, научившись брать игрушку в руки, ощупывает её, пробует на вкус, разглядывает, стучит ею по поверхности, при этом он узнает ее свойства. Ребенок с детским церебральным параличом лишен такой возможности, его движения и восприятие окружающего мира ограничены. Поэтому ему необходимо создать особую обстановку, облегчающую приобретение знаний о свойствах окружающих предметов, новых умений, поддерживающую интерес к познанию. Важнейшей целью методов психологической и педагогической коррекции является формирование у больного ребенка мотивации к обучению.

Метод кондуктивной педагогики , разработан в середине прошлого века в Институте Пето (Будапешт) и направлен на формирование самостоятельности и независимости ребенка. Специально обученный воспитатель-кондуктор стремится руководить удовлетворением биологических и социальных потребностей пациента, его адаптацией к внешней среде. Обучение пациента ведется в процессе повседневной жизни, в том же помещении, в котором он проживает. В итоге обучение фактически оказывается частью жизни ребенка. В ходе проведения занятий в атмосфере теплого общения осваиваются различные виды деятельности: вставание, одевание, умывание, еда, рисование, письмо, счет. Действия подкрепляются словом, музыкальным сопровождением, что способствует закреплению навыков. Кондуктивная педагогика сочетается с другими методами медицинского, хирургического и ортопедического лечения.

Заслуженным признанием пользуется концепция реабилитации развития Т.Хелльбрюгге, на основе которой разработана комплексная междисциплинарная программа воспитания и обучения для детей с врожденными или рано приобретенными нарушениями движения, зрения, слуха, речи, социальной адаптации. Лишь в раннем детстве есть уникальный шанс для восстановления или уменьшения выраженности нарушенных функций, поскольку в этом периоде пластичность мозга и его компенсаторные возможности особенно велики. Центр реабилитации должен быть перемещен в родительский дом. Родителей обучают специальной реабилитационной программе с учетом заболевания ребенка, уровня его развития и возможностей. Ежемесячное тестирование позволяет оценить динамику развития психоневрологических функций на фоне проведения коррекционных занятий и в зависимости от результатов планировать дальнейшие медико-педагогические мероприятия.

Метод М.Монтессори основан на создании благоприятных условий для поддержания и развития врожденной мотивации детей к исследованию и познанию, а также их потребности к обучению других. Одновозрастные коллективы, где сосредоточены дети с равными возможностями (одинаково сильные или одинаково слабые) исключают социальные акции взаимопомощи, а отношения в них строятся на основе конкуренции. Эти проблемы естественным образом решаются в семье, где разновозрастность, различная степень освоения детьми навыков и умений стимулирует социальное развитие за счет постоянно предоставляющейся возможности оказать помощь, обучить чему-либо младшего. Метод предусматривает объединение детей в группы с разными физическими и интеллектуальными возможностями по принципу семейных групп. Кондуктор всячески стимулирует попытки детей обучать менее умелого. У старшего ребенка с ограниченными возможностями появляется шанс научить чему-либо младшего здорового ребенка, это повышает самооценку больного ребенка, помогает ему утвердиться в коллективе, поддерживает в нем интерес к обучению.

Музыкотерапия – метод совместных музыкальных занятий с использованием музыкальных инструментов и звучащих предметов, направленный на помощь детям с различными нарушениями развития. Каждый звук, мелодия, которые издает ребенок, становятся значимыми, находят отклик в исполняемой педагогом музыке, таким образом, между малышом и взрослым возникает своеобразный музыкальный диалог. На занятиях с опытным музыкотерапевтом ребенок получает возможность озвучить свои чувства, что оказывает положительное влияние на его эмоциональное, коммуникативное развитие, расширяет возможность понимания обращенной речи, помогает организовать движения. В настоящее время созданы разнообразные музыкальные тренажеры. Воздействие на них может производиться при нажатии на клавишу, надавливании на квадрат пола, при освещении определенной зоны лучом света. Полученный результат формирует положительную мотивацию к занятиям и служит мощным толчком для обучения ребенка новым навыкам.

Важная роль в комплексе лечебных мероприятий при нарушениях развития психоневрологических функций у детей отводится медико-психологической реабилитации .

В НТЦ ПНИ психологической коррекции предшествует диагностика, которая ведется в трех направлениях:

психолого-неврологическое обследование с целью определения реального «профиля развития» высших психических функций ребенка. Учитываются показатели двигательного, перцептивного, интеллектуального, речевого и коммуникативного развития ребенка от рождения до семи лет, которые позволяют объективно оценить исходный уровень развития психоневрологических функций, определить динамику их улучшения на фоне реабилитационной терапии;
нейропсихологическое исследование с помощью набора специфических тестов позволяет определить расположение преимущественной функциональной недостаточности в коре головного мозга. Результаты нейропсихологического исследования раскрывают причины дефектов, нарушающих развитие ребенка, определяют уровень развития основных высших психических функций, мышления, памяти, внимания, речи, счета, письма;
психологическое исследование родительско-детских отношений позволяет своевременно выявить проблемы и провести их психологическую и медицинскую коррекцию. Гармоничные взаимоотношения между матерью и ребенком способствуют успешной адаптации семьи в социальной среде и улучшают течение реабилитационного процесса.

На основе представлений об уровне и возможностях дальнейшего развития высших психических функций у каждого конкретного пациента строится коррекционная работа. Индивидуально подбирается комплекс упражнений по развитию двигательных функций, зрительного и слухового восприятия, интеллекта, способности к коммуникации (общению), развитию речи. Данные нейропсихологического исследования позволяют тренировать развитие праксиса (способности совершать целенаправленные движения согласно плану), гнозиса (способности узнавать, дифференцировать внешние раздражители) и других высших психических функций.

План коррекционной работы реализуется в четыре этапа:

Простые манипуляции, включающие массаж, стимуляцию зрительного и слухового восприятия, пассивную гимнастику, направленную на коррекцию крупной и мелкой моторики, имитацию нормативного положения тела в пространстве, ползания, ходьбы. Такие занятия могут проводиться обученными родителями в любом помещении, после завершения курса лечения их необходимо продолжать дома.
Более сложная форма коррекционных занятий – занятия с ребенком в кабинете психолога. Для развития зрительно-пространственной ориентации, конструктивной деятельности, внимания, памяти, мышления используют специальные пособия различной степени сложности. Начинают занятия с элементарных совместных действий с взрослым, постепенно участие взрослого уменьшается, при этом ребенок учится решать поставленную задачу самостоятельно.
Важным компонентом коррекционной работы является игра. Она представляет собой ведущий способ познания окружающего мира для детей дошкольного возраста. В игре становится возможным «проигрывание» различных жизненных ситуаций. Специально организованная игра позволяет развивать у ребенка высшие психические функции – внимание, память, логическое и абстрактное мышление. В процессе игры происходит усвоение правил поведения и социальных отношений, адаптация ребенка к окружающей среде.
Инструментальная коррекция развития высших психических функций при помощи специально разработанных приспособлений и аппаратов: стимуляция зрительного и слухового восприятия, развития движений кисти ребенка и др.

Значительную помощь психологу в решении задачи развития высших психических функций у детей с нарушением психоневрологического развития оказывают компьютерные игры, отличающиеся различной степенью сложности.

Для самых маленьких и детей с выраженными интеллектуально-коммуникативными нарушениями применяется развивающая игра «В гостях у кролика», которая может помочь развитию речи, счета, учит основам общения с компьютером, улучшает глазомер и реакцию. Для развития зрительного восприятия предлагаются развивающие интерактивные игры «Малыш 1–5», «Кроссворд», «Лото», «Самолет». Для коррекции пространственных нарушений, которые в перспективе могут затруднить формирование навыка письма, применяется тренировка направленности движений к цели, простейшая координация движений в пространстве и времени и контроль в процессе выполнения движений, при этом используются компьютерные программы «Глаз», «Гусеница», «Паровоз». Во время занятий у детей происходит не только формирование пространственного восприятия, мышления, но и развитие мелкой моторики.

Для развития детей с сохранным интеллектом от 3 до 7 лет рекомендуются игры «Алик, скоро в школу», «Веселая математика», «Веселая азбука», «Планета чисел», «Улица Сезам», «Школа кролика» – они не только расширяют познания ребенка в области математики, грамоты, но и учат его сопоставлять размеры, высоту, расстояние, решать простые логические задачи (классифицировать по цвету и форме), улучшают память, внимание, сообразительность. Для отработки навыков мелкой моторики и зрительно-пространственной ориентации используется игра «Учись, рисуя», которая расширяет интерес детей к раскрашиванию картинок, учит считать, писать, распознавать голоса зверей и птиц, звуки различных инструментов, логически мыслить. Для детей младшего и среднего школьного возраста (от 5 до 13 лет) используются более сложные программы, например, «Пятачок в Затерянном Мире», «Мышка Мия», «Королевский секрет», «Мулан», которые требуют большой сообразительности, решения математических задач, головоломок, вопросов по технике, физике, химии.

Все вышеперечисленные методы, помимо стимуляции выработки определенных двигательных и чувствительных навыков, способствуют развитию высших психических функций. Исследование психоневрологического «профиля развития» и нейропсихологической картографии высших психических функций по мере проведения восстановительной терапии и улучшения в состоянии ребенка позволяет объективно определить конкретные положительные сдвиги в развитии не только двигательных и чувствительных, но и умственных, речевых и коммуникативных функций.

Неотъемлемой частью работы с детьми, страдающими нарушением развития психоневрологических функций, является логопедическая коррекция. Нарушения речи у детей могут быть связаны с уменьшением объёма движений губ, языка, нарушением тонуса речедвигательных мышц, наличием гиперкинезов, дискоординацией речевого дыхания, гиперсаливацией, снижением объема импрессивной и экспрессивной речи, нарушением звукопроизношения, нарушением ритма речевого высказывания, перестановками, пропусками слогов, слов. Важным направлением в работе логопеда с детьми, больными детским церебральным параличом, является нормализация тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата, что достигается при помощи различных видов логопедического массажа.

Артикуляционная гимнастика включает пассивные упражнения (собирание губ в трубочку, растягивание в улыбку, поднимание вверх верхней губы, опускание нижней губы, движения языка, движения челюсти), которые выполняются утрированно с большой траекторией движения, ритмично, в медленном темпе. Ребенок обучается таким произвольным движениям, как поцелуй, кашель, закрывание глаз, показывание языка, щелканье языком, закрывание, открывание рта. Дыхательная гимнастика позволяет увеличить объём вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с последующей вокализацией выдоха.

Стимуляция голосовых реакций проводится во время дыхательной гимнастики. Логопед обращает внимание на формирование у малыша способности к различению интонаций голоса. Ребенка обучают произношению звуков по подражанию, стимулируют гуление прослушиванием музыки. Создается база данных по записи вокализаций и речевой деятельности ребенка с последующим анализом динамики развития экспрессивной речи.

У детей с аутизмом записывается эгоцентрическая речевая экспрессия. На повторных курсах ее прослушивают и родители, и сам ребенок. При стимуляции лепета слоги произносятся в момент выдоха ребенка, необходимо дать ему возможность услышать собственные звуки, повторить за ребенком произнесенный им звук. Обучение словам производится в игровых ситуациях. Озвучиваются предметы и действия, значимые для ребенка. Для придания голосу большей интонационной выразительности используется пение, чтение стихов. С появлением в речи ребенка простых фраз и предложений большое внимание уделяется четкому произнесению окончаний согласуемых слов.

Медико-социальная адаптация . При воспитании и лечении больного ребенка важно сосредоточиться на основах социальной адаптации, обучить малыша навыкам самообслуживания. Желательно, чтобы он освоил навыки опрятности, научился самостоятельно есть, одеваться, ходить, разговаривать, общаться. Приобретаются все перечисленные навыки постепенно и поэтапно, каждый их них разбивается на множество несложных действий, требующих отдельной тренировки.

Например, для того чтобы ребенок научился самостоятельно одеваться, необходимо научить его контролировать положение своего тела; уметь сохранять равновесие; следить взглядом за движениями своих рук; иметь возможность выполнять точные движения пальцами; понимать, как соотносятся части одежды между собой (например, пуговицы с отверстиями для них) и с его собственным телом; различать понятия «верх-низ», «перед-зад», «право-лево»; уметь концентрировать внимание на выполняемой деятельности; терпеливо доводить начатую работу до завершения. Важно чтобы выбранная для достижения цель была реальна, учитывала тяжесть двигательных, интеллектуальных и эмоциональных нарушений у ребенка на каждом этапе его развития.

Специалисты (невролог, психолог, дефектолог, инструктор по лечебной физкультуре, ортопед) помогают родителям в адекватной оценке тяжести состояния малыша. Формируют индивидуальную программу его реабилитации, подбирают наиболее рациональные методы медикаментозной, хирургической коррекции, кинезиотерапии, учат правильно выбрать и рационально использовать специальные приспособления, предназначенные для освоения детьми с двигательными нарушениями вертикальной позы тела и самостоятельного передвижения.

Основная роль в реализации программы социальной адаптации больного ребенка принадлежит семье. Только семья с её любовью и пониманием, терпением и взаимопомощью может обеспечить условия необходимые для эффективного нейромоторного, эмоционального, коммуникативного и речевого воспитания ребенка с нарушением развития психоневрологических функций. Медики должны выполнять в данном случае роль кондукторов, помогающих близким больного малыша обучиться правильному использованию реабилитационных средств и способам ухода за ним.

Родители должны помнить, что восстановление нарушенных психоневрологических функций – процесс длительный, он связан с функциональной и морфологической перестройкой нервной системы, которая продолжается многие месяцы и годы. Невозможно добиться хороших и стойких результатов в восстановлении нарушенных функций, прерывая занятия с ребенком между курсами лечения, а тем более испытывая на ребенке различные методы восстановительной терапии. Родители должны неуклонно придерживаться выбранной программы реабилитации. Лишь многократное, настойчивое повторение одной и той же коррекционной процедуры позволяет добиться положительного результата, и только таким образом, поэтапно, можно осваивать новые навыки. Этому способствует создание благоприятного климата в семье, вера ребенка и близких в улучшение, общая радость, которую приносит каждый шаг, пройденный малышом на пути к выздоровлению.

Важнейшим направлением работы врача-реабилитолога и психолога является коррекция родительско-детских взаимоотношений. Функциональная взаимосвязь матери и ребенка сохраняется долгие годы после его рождения и способствует нормальному развитию малыша и самой женщины. Мать тяжело больного ребенка испытывает хронический стресс, нарушающий её психоэмоциональное состояние, что негативно влияет на течение заболевания ребенка и успешность восстановительного лечения. Своевременное выявление проблем в родительско-детских отношениях, их психологическая и медицинская коррекция, формирование установки на успех в значительной мере способствуют восстановлению нарушенных психоневрологических функций у ребенка и формированию гармоничных взаимоотношений в семье.

Лечение ребенка требует от матери постоянных усилий. Длительное эмоциональное напряжение разлаживает адаптационные механизмы, приводит к личностной дезориентации родителей. Индивидуальные психокоррекционные беседы с тщательным анализом личностных позиций родителей, поощрением развития адекватной самооценки, самопонимания помогают достигнуть сбалансированного состояния психоэмоциональной сферы. Многие матери нуждаются в консультации не только психолога, но и в медицинской помощи. Необходимо убедить мать заботиться о своем здоровье, как гарантии благополучия ребенка и успешности его лечения. Гармонизация родительско-детских отношений оказывает положительное влияние на ход реабилитационной терапии и является залогом сохранения семьи.

Не менее важно для успешности социальной адаптации научить ребенка общению. Воспитание в ребенке дружелюбия, интереса к окружающим, легкости в общении поможет ему располагать людей к себе, что украсит его дальнейшую жизнь и даст возможность при необходимости обратиться к людям за помощью. Вместе с тем, социальная адаптация больного ребенка зависит не только от успешной реабилитационной терапии и деликатного отношения к нему других членов семьи. Огромная роль принадлежит всему обществу, государству, законодательным и моральным основам отношения к инвалидам вообще и особенно – к детям-инвалидам, максимальному вовлечению таких детей в жизнь общества – начиная с детского сада, начальной школы.

Работа мускулатуры сосудистых магистралей постоянно регулируется нервными импульсами, проходящими по симпатическим волокнам. Эти сигналы отвечают за мышечную деятельность практически всех внутренних органов и связанные с ней функции.

Устранение застоя кровяной жидкости, улучшение микроциркуляции в патологическом участке позволяет нормализовать обменные процессы, восстановить проходимость нервных импульсов, в результате чего лечение остеохондроза протекает более результативно и состояние здоровья пациента стабилизируется.

Особенности патогенеза остеохондрозного заболевания

В наше время остеохондрозное заболевание (возрастные дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночных дисках) достаточно распространено среди населения. Виной всему малоподвижный образ жизни или же наоборот чрезмерно тяжелый физический труд, травмы спины, вредные привычки, неправильное питание и неполноценный сон.

Первоначально симптомы остеохондроза проявляются незначительным дискомфортом в спине после физических нагрузок, ограниченностью подвижности, затем болевые синдромы становятся более интенсивными и приобретают хронический характер. Разрушительные процессы в межпозвоночных дисках (обезвоживание и недостаточное снабжение питательными веществами) провоцируют воспаление и отек патологического участка (снижение в нем кровообращения). Защитной реакцией организма на раздражение становиться еще большая скованность мышц и болевые ощущения.

Спазмы мягких тканей сдавливают симпатические нервные окончания и волокна, передача импульсов ослабевает, мышечные стенки кровеносных сосудов не получают необходимой информации и также оказываются в компрессионном состоянии. Нарушение кровообращения со временем приводит к кислородному голоданию (гипоксии).

Комплексное консервативное лечение позвоночника , как правило, включает в себя прием сосудорасширяющих препаратов. Результаты действия фармакологических средств сосудорасширяющей группы:

нормализация кровообращения в патологическом участке и во всем организме;
улучшение питания мягких тканей, насыщение их жидкостью, ускорение обменных процессов;
уменьшение воспаления и отека тканей, застойных явлений а, следовательно, и болевых ощущений;
восстановление прохождения нервных импульсов по волокнам.

Механизмы воздействия препаратов

Группу сосудорасширяющих препаратов, применяемых для лечения остеохондроза суставов, условно разделяют на подгруппы:

вещества миотропного воздействия, оказывающие влияние непосредственно на мускулатуру сосудистых стенок, изменяющие их обменные процессы и снижающие тонус (кофеин, папаверин, но-шпа);
препараты нейротропного воздействия добиваются сосудорасширяющего эффекта путем нервной регуляции тонуса кровеносных магистралей;
лекарственные препараты центрального воздействия, влияющие на работу сосудодвигательного центра, расположенного в головном мозге (аминазин, апессин);
вещества периферического воздействия:
блокирующие адренорецепторы сосудов (фентоламин);
блокирующие передачу импульсов (возбуждения) с нервных окончаний симпатических ветвей, иннервирующих соответствующие кровеносные магистрали (орнид, октадин);
улучшающие передачу импульсов с парасимпатических окончаний на кровеносные сосуды (ацетилхолин, карбахолин);
затрудняющие передачу импульсов в симпатических нервных скоплениях, тем самым понижая тонус сосудов (пентамин, тетамон);
препараты смешанного механизма воздействия - центрального нейротропного и периферического миотропного (нитроглицерин, амилнитрит, резерпин, причем последний ослабляет чувствительность центральных и периферических адренорецепторов, отвечающих за иннервацию кровеносных сосудов, расширяет их просвет, а также понижает артериальное давление).

Перечень основных препаратов, назначаемых при остеохондрозе

Актовегин. Обладает не столько сосудорасширяющим, сколько стимулирующим регенерацию тканей свойствами. Несет в себе множество питательных веществ: аминокислоты, сахариды, нуклеозиды. Положительно влияет на транспортировку, усвоение и утилизацию глюкозы, молекул кислорода, стабилизирует плазматические мембраны клеток. Восстанавливает кровотоки в периферических системах, нормализует и стимулирует обмен питательных веществ во всем организме, развивает и регенерирует коллатерали (мелкие ветви кровеносных сосудов, образуемые при сдавливании или тромбозе основного русла).

Эуфиллин. Бронхолитическое средство, способствует расслаблению мускулатуры бронхов, снимает спазмы, расширяет сосуды, что делает его незаменимым для больных, страдающих астмой. Существенно улучшает кровообращение в головном мозге и периферических сосудах, используется для лечения заболеваний позвоночника и неврологических патологий. Стимулирует действие дыхательных центров, повышает частоту и интенсивность сердечных сокращений, что делает его небезопасным для пациентов с острой сердечной недостаточностью, стенокардией и нарушениями ритма сердца. Может использоваться для наружного применения в виде электрофорезов для улучшения микроциркуляции крови в патологических участках и восстановления трофических процессов в межпозвоночных дисках.

Пентоксифиллин или трентал. Улучшает микроциркуляцию и регенерирующие свойства крови, разжижает кровь, снижает общее периферическое сопротивление сосудов, расширяет коронарные артерии, чем ускоряет транспортировку кислорода по всему организму. Расширяя кровеносные сосуды легких, значительно повышает тонус мышечных волокон отвечающих за дыхание (диафрагма и межреберные мышцы). Усиливает коллатеральное кровообращение, поднимает концентрацию АТФ в головном мозге, благоприятно воздействует на биоэлектрические функции центральной нервной системы. Препарат противопоказан пациентам с хронически пониженным артериальным давлением, атеросклерозом и аритмией.

Ксантинола никотинат. Улучшает мозговое кровообращение, периферическую (коллатеральную) микроциркуляцию, снижает проявления церебральной гипоксии (недостаточное снабжение мозга кислородом), нормализует и улучшает метаболические (обменные) процессы в головном мозге. Разжижает кровь и благоприятно влияет на работу сердца.

Тиоктовая кислота, липоевая или берлитион. Препарат из группы витаминоподобных веществ, схожих с теми, которые вырабатываются организмом, по биохимическим свойствам приближен к витаминной группе В. Участвует в регулировании липидных (жировых) и углеводных обменов, предотвращает отложение глюкозы на стенках сосудов, улучшает кровоток и понижает вязкость крови. Обладает детоксикационными качествами, положительно влияет на функции периферических нервов и нервно-сосудистых пучков, иннервирующих внутренние органы.

Лекарственные средства, предписываемые при шейном остеохондрозе

Симптомы шейного остеохондроза в первую очередь отражаются на кровоснабжении головного мозга, состоянии позвоночных артерий, вертебробазилярном круге, а затем могут затрагивать сосуды и нервные окончания, иннервирующие верхние конечности. Они проявляются головокружением, головными болями, тошнотой, расстройствами координации движений, общей слабостью и быстрой утомляемостью, нарушениями работы органов слуха, зрения, речи, обоняния.

Лечение шейного остеохондроза достаточно часто включает в себя препараты ноотропного ряда (например, пирацетам, ноотропил, винпоцетин), улучшающие кровообращение в сосудах головы, налаживающие метаболические процессы (углеводные и белковые) в головном мозге. Они не всегда обладают ярко выраженными сосудорасширяющими свойствами, но благотворно влияют на центральную нервную систему, улучшают память, внимание, повышают трудоспособность.

Пирацетам. Положительно влияет на обменные реакции в организме, улучшает кровообращение головного мозга, восстанавливает нервные клетки. Препарат поднимает энергетический потенциал посредством ускоренного обмена АТФ, благотворно влияет на ЦНС и назначается при заболеваниях кровеносных сосудов, омывающих кору головного мозга.

Винпоцетин. Сосудорасширяющее, антигипоксическое средство, способствует усилению мозгового кровообращения, особенно в ишемизированных зонах посредством расслабления гладких мышц стенок сосудов головного мозга. Улучшает транспортировку кислорода, уменьшает слипание тромбоцитов и тем самым разжижает вязкость крови.

лечить остеохондроз необходимо комплексными мерами: медикаментозными препаратами (которые по предписанию врача могут включать сосудорасширяющие средства), физиопроцедурами и физической активностью. Главное - не терпеть боль, не оттягивать время, а своевременно обращаться в клиники лечения остеохондроза.

Полинейропатия нижних конечностей - распространенная патология, связанная с поражением периферических нервов. Недуг характеризуется трофическими и вегето-сосудистыми расстройствами, затрагивающими нижние конечности, проявляется нарушением чувствительности и вялыми параличами.

Опасность патологии в том, что со временем ее проявления усугубляются, возникают проблемы с передвижением, что сказывается на трудоспособности и препятствует полноценной жизни. Сегодня расскажем о симптомах и лечении полинейропатии нижних конечностей, а также рассмотрим методы, направленные на предотвращение дальнейшего прогрессирования патологии.

Полинейропатия нижних конечностей - почему она возникает?

Полинейропатия нижних конечностей не является самостоятельным заболеванием. Согласно МКБ 10 данное состояние считается неврологическим синдромом, который сопровождает самые разные заболевания:

(диабетическая полинейропатия нижних конечностей);
хронические интоксикации алкоголем (алкогольная полинейропатия нижних конечностей);
авитаминозы (особенно при нехватке витамина В);
тяжелые отравления лекарственными средствами, мышьяком, свинцом угарным газом, метиловым спиртом (острые аксональные полинейропатии);
системные заболевания - биллиарный цирроз, злокачественные опухоли, лимфома, болезни крови, (хронические аксональные полинейропатии);
инфекционные заболевания (дифтерийная полинейропатия);
наследственные и аутоиммунные патологии (демиелинизирующие полинейропатии).

Причиной недуга могут стать самые разнообразные расстройства здоровья и хронические заболевания. Нарушить работу периферической нервной системы могут раковые опухоли. Кроме того, признаки полинейропатии могут проявиться после курса химиотерапии.

Вызвать проблемы с нарушением чувствительности и поражением нервных волокон могут инфекционно-воспалительные процессы в суставах, любые виды интоксикации организма (лекарствами, алкоголем, химическими веществами). У детей этот недуг чаще всего является наследственным, например, симптомы порфирийной полинейропатии проявляются у ребенка сразу после рождения.

Таким образом, все факторы, провоцирующие развитие патологического состояния медики подразделяют на несколько групп:

метаболические (связанные с нарушением обменных процессов);
наследственные;
аутоиммунные;
инфекционно- токсические;
токсические;
алиментарные (вызванные погрешностями в питании).

Полинейропатия никогда не возникает как самостоятельный недуг, поражение нервных волокон всегда связано с этиологическим фактором, который негативно влияет на состояние периферической нервной системы.

Клиническая картина

Полинейропатия верхних и нижних конечностей начинается с нарастающей мышечной слабости, что связано с развивающимся поражением нервных волокон. В первую очередь повреждаются дистальные участки конечностей. При этом ощущение онемения возникает в области стоп и постепенно распространяется на всю ногу.

Больные полинейропатией предъявляют жалобы на ощущение жжения, ползания мурашек, покалывания, онемение конечностей. Различного рода парестезии осложняются мышечными болями. По мере нарастания симптомов больные испытывают выраженный дискомфорт даже при случайном прикосновении к проблемной области. На поздних стадиях недуга отмечается шаткость походки, нарушение координации движений, полное отсутствие чувствительности в области поражения нервных волокон.

Мышечная атрофия выражается в слабости рук и ног и в тяжелых случаях может закончиться парезами или параличами. Иногда неприятные ощущения в конечностях возникают в состоянии покоя, заставляя совершать рефлекторные движения. Такие проявления медики характеризуют как «синдром беспокойных ног».

Патология сопровождается вегетативными нарушениями, которые проявляются сосудистыми расстройствами (ощущением холода в пораженных конечностях, мраморной бледностью кожи) или трофическими поражениями (язвами и трещинами, шелушением и сухостью кожи, появлением пигментации).

Проявления полинейропатии сложно не заметить, по мере прогрессирования патологии, они становятся очевидны не только для больного, но и для окружающих людей. Изменяется и тяжелеет походка, так как ноги становятся «ватными», возникают сложности с передвижением, человек с трудом преодолевает даже небольшие расстояния, которые ранее проходил за несколько минут. По мере прогрессирования патологии нарастает ощущение онемения в конечностях. Возникает болевой синдром, который проявляется по-разному, одна часть пациентов ощущает лишь незначительный дискомфорт, тогда как другая - жалуется на ноющие или резкие, жгучие боли.

У пациентов отмечается отечность конечностей, нарушение коленных рефлексов, отсутствие реакции на раздражитель. При этом возможно появление только одного или сразу нескольких характерных симптомов, все зависит от тяжести поражения конкретного нервного ствола.

Классификация

По характеру течения полинейропатия нижних конечностей может быть:

Острая . Развивается за 2-3 суток чаще всего на фоне сильнейшего отравления медикаментами, метиловым спиртом, солями ртути, свинцом. Лечение занимает в среднем 10 дней.
Подострая . Симптомы поражения нарастают постепенно в течение пары недель. Патология обычно возникает на фоне токсикоза или метаболических нарушений и требует длительного лечения.
Хроническая . Эта форма недуга прогрессирует на фоне сахарного диабета, алкоголизма, гиповитаминозов, болезней крови или онкологии. Развивается постепенно, в течение длительного времени (от полугода и дольше).

С учетом поражения нервных волокон полинейропатию разделяют на несколько видов:

Моторная (двигательная). Поражению подвергаются нейроны, ответственные за движение, вследствие чего затрудняются или полностью утрачиваются двигательные функции.
Сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Повреждаются нервные волокна, напрямую связанные с чувствительностью. В итоге болезненные, колющие ощущения возникают даже при легком прикосновении к проблемной области.
Вегетативная . Отмечается нарушение регуляционных функций, что сопровождается такими проявлениями как гипотермия, сильная слабость, обильное отделение пота.
Смешанная нейропатия нижних конечностей . Данная форма включает разнообразные симптомы из всех вышеперечисленных состояний.

В зависимости от поражения клеточных нервных структур, полинейропатия может быть:

Аксональная. Поражается осевой цилиндр нервных волокон, что ведет к снижению чувствительности и нарушению двигательных функций.
Демиелинизирующая. Разрушается миелин, который образует оболочку нервов, в результате возникает болевой синдром, сопровождающийся воспалением нервных корешков и слабостью мускулатуры проксимальных и дистальных участков конечностей.

Демиелинизирующая форма полинейропатии - наиболее тяжелая форма заболевания, механизм развития которой до сих пор полностью не изучен. Однако в результате целого ряда исследований ученые выдвинули теорию об аутоиммунном характере патологии. При этом иммунная система человека воспринимает собственные клетки, как чужеродные и вырабатывает специфические антитела, которые атакуют корешки нервных клеток, разрушая их миелиновые оболочки. В итоге нервные волокна утрачивают свои функции и провоцируют иннервацию и слабость мышц.

Полезно знать

Так как практически все аутоиммунные патологии связаны с наследственностью, предполагается, что причиной развития данной формы патологии может быть генетический фактор.

Диагностика

При подозрении на полинейропатию пациенту придется пройти ряд диагностических процедур, включающих лабораторные и инструментальные исследования. После сбора анамнеза врач проведет внешний осмотр, исследует рефлексы, после чего направит больного в лабораторию для сдачи крови на общий и биохимический анализ.

Кроме того, пациенту сделают УЗИ внутренних органов, рентгенографию пораженных участков, осуществят забор цереброспинальной жидкости. При необходимости возьмут биопсию нервных волокон на исследование. К выбору схемы лечения приступают только после полноценного обследования и постановки диагноза.

Лечение

Основой лечебных мероприятий при полинейропатии является сочетание медикаментозных и физиотерапевтических методов, направленных на предотвращение прогрессирования патологии и восстановление нарушенной иннервации нервных волокон. Методы терапии во много будут зависеть от причины, способствующей развитию патологии.

Если виной всему тяжелые хронические заболевания, в первую очередь занимаются лечением основной болезни. Так, при диабетической полинейропатии подбирают препараты, которые не будут влиять на уровень гликемического индекса, а саму терапию осуществляют поэтапно. Сначала корректируют режим питания, нормализуют массу тела, разрабатывают для больного комплекс лечебной гимнастики. В дальнейшем в схему лечения включают нейротропные и инъекции альфа-липоевой кислоты, назначают иммуносупрессивные средства и глюкокортикоиды.

При токсической природе заболевания в первую очередь проводят детоксикационные мероприятия, после чего назначают необходимые медикаментозные средства. Если патология развивается на фоне нарушения функций щитовидной железы, в процессе лечения используют гормональные препараты. Злокачественные новообразования лечат оперативным путем, удаляя опухоль, которая сдавливает нервные корешки.

Для разработки конечностей и устранения двигательных нарушений применяют методы лечебной физкультуры (ЛФК). Восстановить чувствительность помогают витамины группы В, для купирования болевого синдрома назначают анальгетики в форме мазей, таблеток или инъекций.

Основные группы препаратов для лечения полинейропатии

Метаболические средства

Это препараты первого выбора при лечении полинейропатии, их терапевтическое действие направлено на улучшение кровообращения в области повреждения, улучшение трофики тканей и регенерацию нервных волокон. Чаще всего в схему лечения включают медикаменты из этого списка:

Церебролизин;
Мексидол;
Альфа-липоевая кислота;
Инстенон;
Цитохром С;
Трентал.

Действие препаратов направлено на улучшение нервно-мышечной проводимости, ускорение метаболизма, улучшение снабжения тканей кровью и кислородом. Метаболические средства способны оказывать антиоксидантное действие, бороться со свободными радикалами, останавливать процессы разрушения нервной ткани и способствовать восстановлению нарушенных функций.

Витаминные комплексы

В процессе лечения важная роль отводится витаминам группы В (В1, В12, В6). Предпочтение отдается комбинированным препаратам, которые выпускают в таблетированной форме или в виде инъекций. Среди инъекционных форм чаще всего назначают:

Комбилипен;
Витагамму;
Мильгамму;
Витаксон.

Кроме оптимального набора витаминов в состав данных медикаментов входит лидокаин, который дополнительно обеспечивает обезболивающий эффект. После курса инъекций назначают витаминные препараты в таблетированной форме - Нейромультивит, Нейробион, Келтикан.

Обезболивающие препараты

При полинейропатии применении обычных обезболивающих средств (Анальгина, Седальгина) не дает нужного эффекта. Ранее для купирования болевого синдрома назначали инъекции Лидокаина. Но его применение провоцировало скачки артериального давления и нарушение сердечного ритма. Сегодня разработан более безопасный вариант, позволяющий наносить анестетик местно. Для купирования боли рекомендуют применять пластырь Версатис, основу которого составляет лидокаин. Его просто закрепляют на проблемном участке, что позволяет добиваться обезболивания без раздражения и побочных реакций.

Если болевой синдром имеет четкое место локализации, можно применять местные средства - мази и гели с обезболивающим действием (например, Капсикам).

Хорошо справляются с проявлениями болевого синдрома противосудорожные препараты - Габапентин, Нейронтин, Лирика, которые выпускают в форме капсул или таблеток. Прием таких средств начинают с минимальных доз, постепенно увеличивая объем лекарства. Терапевтическое действие не мгновенное, оно накапливается постепенно. Об эффективности препарата можно судить не ранее, чем через 1-2 недели от начала приема.

В тяжелых случаях, когда боль не удается снять вышеперечисленными средствами, назначают опиоидные анальгетики (Трамадол) в комбинации с препаратом Залдиар. При необходимости врач может назначить прием антидепрессантов. Чаще всего назначают Амитриптиллин, при плохой переносимости - Людиомил или Венлаксор.

Медикаменты, улучшающие нервную проводимость

В процессе лечения полинейропатии обязательно задействуют препараты, улучшающие проводимость нервного импульса к рукам и ногам. Восстановить чувствительность помогают таблетки или инъекции Аксамона, Амиридина или Нейромидина. Курс терапии данными средствами довольно длительный - не менее месяца.

В процессе лечения врач может комбинировать различные группы препаратов, чтобы добиться наиболее выраженного терапевтического эффекта.

Методы физиотерапии

Наряду с методами лечебной физкультуры в состав комплексного лечения полинейропатии обязательно включают физиотерапевтические процедуры. Врач может рекомендовать следующие методики:

дарсонвализацию;
ультратонотерапию;
прием гальванических ванн;
парафиновые или озокеритовые аппликации;
электрофорез лекарственный;
лечебный массаж;
подводный душ-массаж.

Больного обязательно ждут занятия лечебной гимнастикой под руководством опытного инструктора, который в индивидуальном порядке подберет программу реабилитации и будет проводить оздоровительные занятия.

Регулярные курсы физиотерапии помогут вернуть мышечный тонус, восстановить утраченную чувствительность, улучшить снабжение тканей кислородом, питательными веществами, активизировать нервную проводимость и в буквальном смысле поставить больного на ноги.