Rééducation après des blessures à la colonne vertébrale. Des choix plus difficiles. Rééducation des patients ayant subi un AVC rachidien

Réhabilitation – EuroDoctor.ru – 2011

Le tronc rachidien est une extension naturelle du cerveau, il relie le cerveau à tous les systèmes de support de vie du corps, leur donnant régulièrement les signaux nécessaires. Si la colonne vertébrale est endommagée, cela signifie que le cerveau a perdu le contrôle des organes et de leurs systèmes situés sous la vertèbre défaillante.

Est-il possible de récupérer un tel patient ? Avec cette question et d'autres, notre correspondant s'est tourné vers le professeur Amiram Katz, neurochirurgien, directeur du centre médical de réadaptation israélien "Levinstein".

Les symptômes visibles et tangibles comprennent, bien sûr, le fait qu'une personne blessée au dos est incapable de marcher, explique le professeur Amiram Katz. - Et invisible - mais des symptômes encore plus importants incluent des dommages systémiques aux organes internes, y compris les vaisseaux sanguins, les reins, le foie, les poumons, le système génito-urinaire ... Presque tous les organes et tous les systèmes d'organes souffrent ... La médecine moderne connaît des dizaines de complications qui sont lourd de blessures à la colonne vertébrale. Mais ce n'est que lorsqu'il y a environ 60 ans - pendant la Seconde Guerre mondiale - que les médecins britanniques ont réalisé pour la première fois que leurs patients mouraient non pas d'une blessure ou d'une blessure à la colonne vertébrale, mais de défaillances systémiques et de complications causées par un traumatisme - ces patients ont commencé à être traités et restauré avec compétence. Après tout, si telle ou telle complication est évitée, le patient (pour commencer) restera en vie. Et si deux ou trois défaillances systémiques sont évitées, il se rétablira.

Dans le département spécialisé pour la récupération des patients après des blessures au dos et à la colonne vertébrale, qui (parallèlement à l'ensemble du centre médical "Levinshtein") est dirigé par le professeur Amiram Katz - 50 lits. Dans le même temps, 90% des patients qui y reposent ont subi une blessure ou une maladie de la colonne vertébrale. Accidents de la route, actes de terrorisme, hostilités, tumeurs (bénignes et cancéreuses), ce ne sont pas toutes les raisons qui ont amené les patients dans ce service.

La nature des maladies d'un tiers de nos patients est le traumatisme qu'ils ont enduré, explique le professeur Katz. – Environ dans 30 à 40% des cas, la cause de la blessure est un accident, 30% - des chutes de grande hauteur (accidents et accidents du travail). Un petit pourcentage est le résultat de tentatives de suicide... Et le pourcentage de ceux qui ont reçu des blessures par balle à la colonne vertébrale ou des coups de couteau est très faible. En ce qui concerne les patients souffrant de lésions vertébrales non associées à un traumatisme, environ 40% d'entre eux sont des changements dégénératifs - sténose du canal rachidien ou prolapsus discal. Un autre 20% de nos patients souffrent de tumeurs. Certains patients viennent chez nous avec des blessures sportives.

Les statistiques données par le professeur sont purement israéliennes. Dans d'autres pays, comme l'Angleterre, le pourcentage de blessures sportives au dos et à la colonne vertébrale est beaucoup plus élevé, aux États-Unis, ces blessures sont plus souvent le résultat de blessures par balle et en Afrique du Sud - de coups de couteau.

Comment remettre un tel patient sur ses pieds ?

La première et principale super-tâche des médecins est de prévenir les complications inévitables si une personne reste immobile, explique le professeur Amiram Katz. - Et ils sont très différents - y compris extrêmement dangereux. Par exemple, des dommages aux organes respiratoires. Ou - les reins et l'urètre. Sans parler des escarres - c'est une catastrophe...

Les statistiques médicales indiquent: dans les cas les plus graves - lorsque le patient ne sent pas presque tout son corps (en dessous de la zone touchée) et n'est pas capable de bouger son petit doigt, environ 90% restent paralysés à vie, mais environ 10% - merci à un travail de récupération actif et extrêmement raisonnable - la capacité de se déplacer est restaurée.

En d'autres termes, les médecins peuvent ramener dix patients sur cent à une vie plus ou moins bien remplie, explique le professeur Amiram Katz. – Et bien qu'au moment de l'admission chez nous un tel patient qui a complètement perdu la sensation et le mouvement, nous ne pouvons pas savoir comment son sort se déroulera et s'il entrera dans les 10% des chanceux, notre tâche est d'empêcher même le moindres complications et défaillances systémiques. Parce que, selon les résultats de la recherche, ces patients ne meurent pas de la blessure, mais de complications qui se développent plus tard.

Mais il existe un autre groupe de patients beaucoup plus important. Ils ne peuvent pas bouger, mais ils n'ont pas perdu la sensibilité de leurs membres. Et dans ce groupe, selon des études, les médecins de réadaptation réussissent à restaurer le mouvement chez 45% des patients.

L'écart est incroyable !

En pratique, cela ressemble à ceci : si le patient nous est livré dans les deux premières semaines après la blessure et qu'il n'a pas perdu de sensibilité, alors nous pouvons, à un degré ou à un autre, mettre un de ces patients sur deux sur leur pieds, explique le professeur Katz. – Et même s'il n'est pas possible de restaurer le système musculo-squelettique, il pourra certainement effectuer des mouvements purement fonctionnels. Je dirai plus: dans les cas où un patient qui a subi une blessure à la colonne cervicale est capable de faire des mouvements non fonctionnels à un stade précoce, c'est-à-dire qu'il est allongé dans son lit, il bouge ses bras et ses jambes, mais est pas en mesure de contrôler ces mouvements - par exemple, pour s'habiller, - cela donne déjà l'espoir d'une guérison après un traitement, et dans ce cas, le succès est de 75%.

En d'autres termes, le succès de la guérison dépend entièrement de l'état dans lequel le patient a été amené au centre de rééducation - a-t-il conservé au moins une capacité minimale de mouvement, ou a-t-il été complètement paralysé et a-t-il perdu sa sensibilité ?

Sans aucun doute, - confirme le professeur Katz. – Je vais vous en dire plus : plus tôt un patient vient chez nous, plus ses chances de guérison sont élevées. Parce que c'est la première période primaire qui est décisive. Critique - les premiers jours. Au deuxième mois, il est déjà beaucoup plus difficile de restaurer les fonctions perdues. Au troisième mois, les chances de succès sont fortement réduites ... Après six mois à compter du moment de la blessure, les chances de restaurer les fonctions des membres et de l'organisme entier sont déjà assez insignifiantes. Et si le patient arrive au centre de rééducation un an plus tard, ils ont tendance à zéro...

Qu'est-ce qui rend votre centre unique? Je demande au professeur Katz.

En Occident et dans de nombreux hôpitaux publics israéliens, il existe des services de rééducation, disons, pour 25 lits, mais en règle générale, les patients d'un profil très différent, qui ont subi une variété de blessures, allant de blessures à la tête et à la colonne vertébrale, aux membres , se terminant par des coups, etc., se trouvent en eux, etc., explique le professeur Katz. - Dans notre centre de réadaptation médicale, le patient se rend immédiatement dans un service hautement spécialisé - par exemple, au service de récupération des patients blessés à la colonne vertébrale, que je dirige toujours, bien que je sois le directeur du centre. Le personnel de ce service - médecins, infirmières, physiothérapeutes - est engagé dans la restauration des patients au profil étroit - ceux qui ont subi une blessure au dos et à la colonne vertébrale. En pratique, cela ne signifie qu'une chose : dans un service à spécialisation étroite, le personnel est beaucoup plus qualifié et déterminé dans son travail que s'il devait s'occuper de la rééducation de patients au profil le plus général.

La guérison d'un patient neurologique est non seulement un processus assez douloureux, mais aussi long. Même dans le cas de la restauration de l'activité nerveuse, le patient doit travailler dur pour qu'il réapprenne - à partir de zéro, comme un bébé - à faire des choses élémentaires, par exemple, s'habiller et se déshabiller de manière autonome, manger, boire, tenir certains objets dans ses mains ...

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Kinésithérapie des patients paraplégiques médullaires

Potekhin L. D.

Manuel pour médecins, méthodologistes et instructeurs d'exercices de physiothérapie; physiothérapeutes

Rédacteur en chef : chef du département de physiothérapie, physiothérapie et balnéologie du Novokuznetsk GIDUV, docteur en sciences médicales, professeur - K. B. Petrov Rédigé sur la base de conférences et de publications scientifiques de l'auteur

1. Introduction

Le terme « kinésithérapie » est de plus en plus répandu parmi les spécialistes traitant du problème de la restauration des fonctions motrices. La kinésithérapie comprend toutes les formes de traitement du mouvement, de plus, elle définit le mode de vie d'un patient, dans lequel toute son activité physique quotidienne contribue à la restauration de ses troubles du mouvement. En d'autres termes, la kinésithérapie affecte au patient des conditions environnementales adaptées à son état, qui, se complexifiant au fur et à mesure de la restauration des fonctions, sont considérées non pas isolément, mais comme faisant partie du mode de vie du patient. Le programme de kinésithérapie consiste en des moyens qui rétablissent directement les fonctions motrices (exercices thérapeutiques, mouvements dans l'eau, stimulation électrique, massage, etc.). En outre, il doit inclure des recommandations sur le ménage, le travail et l'adaptation sociale du patient.

Le problème de la création de programmes de kinésithérapie optimaux pour les patients souffrant de troubles du mouvement à la suite d'une lésion médullaire grave est d'une importance fondamentale pour une rééducation réussie. Les mesures kinésiothérapeutiques modernes permettent, en utilisant un potentiel de compensation préservé, d'obtenir le maximum d'effet possible, à condition que le canal rachidien soit correctement reconstruit et que la colonne vertébrale soit stabilisée de manière fiable.

Les caractéristiques de la pathologie du système moteur chez les patients atteints d'une maladie traumatique de la moelle épinière nécessitent une approche méthodologique spécialisée, à la fois dans l'évaluation de la compensation des fonctions altérées et dans les principes du traitement de réadaptation.

La structure complexe d'un défaut moteur dans une lésion de la moelle épinière est causée non seulement par des dommages mécaniques au tissu nerveux, aux racines et aux membranes de la moelle épinière, mais également par des modifications transneuronales et vasculaires qui s'y développent, ainsi que par des processus dégénératifs secondaires dans le nerf. troncs, muscles, peau, organes internes et os - appareil articulaire.

L'asymétrie des dommages aux systèmes moteurs descendants latéral et médial de la moelle épinière, la désorganisation des entrées afférentes spécifiques et non spécifiques, la destruction des connexions propriospinales et segmentaires, provoque probablement un ensemble complexe de défauts sensorimoteurs, dont le schéma clinique est déterminé par la défaite de certains systèmes en combinaison avec la préservation partielle d'autres. La diversité du tableau clinique est exacerbée par les différents taux de récupération des fonctions de la moelle épinière.

La complexité et l'ambiguïté du syndrome de paraplégie spastique dans les lésions de la moelle épinière s'expliquent par un complexe de nombreuses causes de différentes directions physiopathologiques: écrasement et compression des tissus cérébraux, troubles vasculaires hémorragiques et ischémiques, réactions inflammatoires et auto-immunes, dégénérescence transneuronale, troubles fonctionnels brutaux désorganisation des fonctions intégratives de tout le système nerveux. Tout cela s'accompagne souvent d'une septicémie urogène chronique. .

2. Principes généraux pour construire des programmes de kinésithérapie

Pour la préparation réussie d'un programme de kinésithérapie, le diagnostic du niveau des capacités motrices restantes et la prise en compte de la dynamique du processus de récupération sont décisifs. Le système de diagnostic et de pronostic des fonctions motrices altérées chez les patients atteints de lésions médullaires graves diffère considérablement de celui des lésions moins graves de la colonne vertébrale et de la moelle épinière.

Les caractéristiques du diagnostic et du traitement de réadaptation des maladies traumatiques graves de la moelle épinière sont caractérisées par les dispositions spécifiques suivantes :

1. Les mesures de kinésithérapie de rééducation doivent être démarrées le plus tôt possible après le traitement chirurgical primaire (en d'autres termes, la kinésithérapie doit être accompagnée d'une thérapie intensive en quantité adéquate).
2. S'il y a des violations des fonctions vitales (respiration, circulation sanguine) dans le tableau clinique, le traitement de ces troubles doit être effectué de manière à ce que le retard de la kinésithérapie intensive ultérieure soit minime.
3. Les diagnostics doivent tenir compte non seulement de l'état initial du système de mouvement, mais également des facteurs qui augmentent le niveau de leur compensation, ainsi que d'identifier les raisons qui l'empêchent.
4. La base de la tactique médicale dans les lésions sévères de la moelle épinière est le principe d'une transition progressive des synergies primitives vers un mouvement volontaire très différencié.
5. Tout d'abord, la coordination doit être formée, et alors seulement la force musculaire doit être augmentée (la force musculaire doit, pour ainsi dire, être habillée pour une bonne coordination).
6. Le processus de transition de la synergie au mouvement volontaire est toujours associé à la capacité d'inhibition volitionnelle du patient, qui coupe les fragments inutiles à cette coordination de la préparation synergique ontogénétique. Par conséquent, l'inhibition volontaire doit être formée avant ou simultanément à l'activation volontaire. Ainsi, apprendre au patient à relâcher volontairement les muscles parétiques n'est pas moins important que l'éduquer au contrôle volontaire de la contraction musculaire. Le passage de la synergie au mouvement volontaire sous sa forme la plus générale peut être indiqué par la formule suivante : de la synergie - par inhibition volontaire - au mouvement volontaire.
7. Il est impossible de permettre une augmentation de la force musculaire et de l'amplitude des mouvements des antagonistes des muscles parétiques (prédominance de la flexion sur l'extension, de l'adduction sur l'abduction, etc.), car l'équilibre de la force de traction musculaire est à la base de la coordination motrice. .

Lors de la compilation d'un programme de kinésithérapie, le médecin devrait recevoir des réponses aux questions suivantes:

• Combien d'occasions reste-t-il de restaurer les fonctions motrices perdues ?
• Qu'est-ce qui limite le processus de récupération ?
• Comment restaurer la fonction cassée?
• Quelle est l'efficacité de la tactique médicale choisie?
• Quelle est la probabilité de restauration de la fonction ?

D'un point de vue déontologique, le surdiagnostic d'une lésion médullaire transverse complète est particulièrement dangereux en cas de lésion médullaire grave. Ce diagnostic est souvent posé sur la base des sensations visuelles du chirurgien opérant, et parfois même sans chirurgie - sur la base d'un examen neurologique et kinésiologique superficiel, sans tenir compte des capacités plastiques du système nerveux, ainsi que des changements neurodynamiques, définis comme "choc spinal" ou "asynapsie fonctionnelle" .

Le choix des tactiques d'attente passive, en raison du pronostic fatal de ce diagnostic, conduit à une hypokinésie générale du patient, à la formation de changements fonctionnels persistants dans le système nerveux, ce qui complique considérablement le processus de récupération ultérieur. Le patient, ayant reçu des informations très pessimistes, soit tombe dans une dépression profonde, soit perd complètement confiance dans le médecin et cherche une alternative à l'auto-traitement ou à la recherche d'aide auprès de personnes qui proposent souvent des méthodes de guérison plutôt douteuses.

Sinon, la définition floue trop optimiste du niveau maximum d'indemnisation oblige le patient à être soigné pendant des années dans diverses institutions médicales du pays. En essayant d'atteindre ce niveau, il rate l'occasion d'une réorientation professionnelle et sociale.

Par conséquent, la tactique générale du traitement de réadaptation consiste en un diagnostic clair des capacités motrices restantes ; traitement complexe des troubles existants; une maîtrise active du temps nécessaire pour atteindre le niveau le plus élevé possible d'indemnisation des fonctions altérées pour un patient donné, puis le déploiement de mesures de réinsertion sociale.

3. La valeur des données anamnestiques dans la construction des programmes de kinésithérapie

Les plaintes du patient permettent de déterminer le contexte motivationnel dans lequel les activités de rééducation motrice seront déployées. Découvrir auprès du patient ce qui, selon lui, limite le plus son activité quotidienne et sociale (troubles du mouvement, syndrome douloureux ou autre pathologie) renseigne sur son installation dans un complexe médical précis. Soutenant de toutes les manières possibles les aspirations positives du patient, le médecin essaie, si nécessaire, de corriger son arrière-plan motivationnel dans la bonne direction, en utilisant les méthodes de la psychothérapie rationnelle.

Il est à noter que jusqu'à deux ans après le traumatisme, les troubles moteurs et pelviens restent les plus importants ; puis, à mesure que les patients s'adaptent à leur condition, les plaintes de dysfonctionnement sexuel et de symptômes névrotiques commencent à prédominer.

Compte tenu de ce qui précède, les mesures kinésithérapeutiques doivent dépendre des expériences personnelles actuellement significatives du patient. D'autre part, malgré des modifications importantes des fonctions vitales, les patients cachent parfois leurs expériences intimes, tout en nécessitant une rééducation motrice de plus en plus importante. Une augmentation disproportionnée de la charge motrice conduit finalement à de profonds changements organiques dans les systèmes cardiovasculaire, respiratoire et autres systèmes vitaux.

Ainsi, la prise en compte des attitudes du patient et leur correction rationnelle a souvent un impact significatif sur la réussite d'un programme de kinésithérapie à long terme. Dans l'anamnèse de la vie, les informations sur les sports antérieurs, le ballet ou d'autres activités nécessitant une coordination motrice élevée sont importantes. Les personnes ayant une bonne motricité comprennent beaucoup mieux les instructions du médecin et les suivent avec plus de précision. Ils récupèrent rapidement le besoin d'une activité physique systématique et, en règle générale, développent une relation de confiance avec un kinésithérapeute.

La réadaptation des personnes ayant une mauvaise formation motrice prémorbide, prédisposées à l'introspection et à l'évaluation critique de toute recommandation, est très difficile. Travailler avec ces patients demande une grande patience et une grande autorité du kinésithérapeute.

Lors de l'étude de l'évolution de la maladie, l'élucidation de la nature de la perte et de la restauration des fonctions motrices et sensorielles revêt une importance particulière. L'éventail des perceptions subjectives en dessous du niveau de lésion médullaire est très large : d'une sensation d'absence complète des jambes et du bas du corps (jusqu'à l'anosotopagnosie) aux fantômes sénestopathiques avec trouble du schéma corporel ou paresthésies légères, sensations de chaud, de froid, de lourdeur , etc.

Comme nos observations l'ont montré, seulement dans 38% des cas il existe une stricte correspondance entre le niveau de sénestopathies et le niveau de lésion médullaire. Une perturbation asymétrique de la sensibilité des membres atteints est observée dans 94% des cas. La dynamique de la restauration de la sensation subjective du schéma corporel dans 73% des cas correspond au schéma suivant: anosotopagnosie - sensation indifférenciée non latéralisée - sensation indifférenciée latéralisée (le patient ne ressent que la différence entre la jambe droite et la gauche) - sensation de la taille et du schéma du corps sous le niveau de la lésion.

La coloration sensible des perceptions change dans l'ordre suivant : anesthésie, hypoesthésie, hyperpathie, hyperesthésie (avec et sans paresthésie), perception sensorielle normale.

Les hésitations des violations de la perception chez le même malade en fonction de son état fonctionnel sont possibles. Le syndrome hyperpathique sénestopathique prononcé empêche la kinésithérapie active et doit être corrigé par des méthodes spéciales.

Il est important de savoir où sont apparus les premiers mouvements : dans les segments distaux ou proximaux. Le type de récupération distale est généralement plus favorable. Il est également utile de préciser la latéralisation du processus de restauration des mouvements.

Sur la base du questionnement du patient, il est nécessaire de présenter le traitement kinésithérapeutique antérieur le plus précisément possible, ce qui permet, compte tenu de l'expérience existante, d'organiser la succession de la rééducation. Il ne faut pas interférer grossièrement avec le complexe de kinésithérapie habituel, même si, selon le médecin, il n'est pas tout à fait adéquat. La correction doit être apportée en incluant progressivement de nouvelles tâches motrices et en excluant les anciennes. Le remplacement ponctuel d'une habileté motrice développée entraîne toujours une dépression psychologique profonde, accompagnée d'une aggravation des troubles moteurs.

4.1. Inspection de la peau et palpation du tissu sous-cutané

Les lésions neurodystrophiques et neurovasculaires de la peau et du tissu sous-cutané sont souvent des causes qui limitent fortement la portée des mesures kinésithérapeutiques. Avec des modifications de la couche épidermique, accompagnées de phénomènes d'œdème sous-épidermique, les techniques de massage vigoureux entraînent des lésions de l'épiderme, ce qui provoque une infection cutanée et une pyodermite étendue. L'intertrigo ou la présence d'une infection fongique de la peau des pieds, ainsi que des modifications hypotrophiques de la peau de la semelle dues à l'absence prolongée de charge orthostatique, limitent considérablement la possibilité d'utiliser des chaussures orthopédiques.

Il faut considérer en règle générale que chez les patients atteints du syndrome de paraparésie spastique inférieure, toute violation de l'intégrité de la peau, en particulier dans la région du pied et du bas de la jambe, est une zone "déclencheur" (déclencheur) avec un seuil bas d'irritation mécanique, qui provoque des réflexes moteurs involontaires d'automatisme spinal. Par exemple, une légère abrasion des pieds avec une mauvaise sélection de chaussures est la raison de l'échec de la mise du patient sur ses pieds, car lorsqu'une pression est appliquée sur cette abrasion, un réflexe de flexion (fléchisseur) se produit qui empêche de se tenir debout. Une tentative, dans ce cas, de placer le patient par une fixation rigide des articulations entraîne une augmentation significative du tonus musculaire, ce qui rend la poursuite de la kinésithérapie impossible. Parfois, même un laçage trop serré provoque une contraction musculaire spastique. Les ulcères trophiques et les cicatrices deviennent particulièrement souvent des zones de déclenchement après leur guérison. Par conséquent, la rééducation des troubles dermatologiques est souvent un prélude absolument nécessaire avant le programme de kinésithérapie prévu.

Cependant, même en présence des troubles ci-dessus, la kinésithérapie est possible dans une mesure limitée. Par exemple, lorsque la peau de la zone du talon change, la position debout sur les pieds est exclue, mais des exercices en position allongée, assise ou à genoux sont possibles.

Le soi-disant œdème solide, qui se forme à la suite d'une lymphostase chronique avec sclérose subséquente du tissu sous-cutané sous le niveau de la lésion, nécessite une attention particulière. En règle générale, il interfère avec les principales mesures kinésithérapeutiques, comprimant fortement le tissu musculaire, aggravant le trophisme déjà altéré.

4.2. Examen de l'appareil ostéoarticulaire et des organes internes

Les données sur les modifications de l'appareil ostéoarticulaire sont très importantes pour la préparation d'un programme de rééducation motrice. Sans s'attarder sur les méthodes généralement acceptées d'examen neuro-orthopédique, il convient de se concentrer sur les facteurs qui affectent le déroulement du processus de récupération. Toute situation orthopédique entraînant une violation de la fonction verticale doit être corrigée par des méthodes conservatrices ou chirurgicales, car avec une paraparésie profonde, il n'y a aucune possibilité de corriger l'instabilité du système ostéoarticulaire avec la force de traction musculaire. Par exemple, même une légère contracture en flexion de l'articulation du genou, qui empêche son extension au-delà de la ligne zéro, rend problématique le fait de se lever et d'apprendre à marcher sans dispositifs de fixation.

Les formations paraosseuses sont un problème très difficile dans la rééducation d'un patient blessé à la moelle épinière. À ce jour, il n'existe pas d'approches suffisamment efficaces pour sa solution. Par conséquent, la prévention, qui consiste à prévenir les microtraumatisations des muscles et des ligaments, revêt une grande importance. Il est important de souligner le danger d'un "développement" passif non qualifié des articulations. La conduite inepte de cette procédure par des proches ou d'autres personnes non formées, en règle générale, avec un effort excessif, blesse les tissus mous, ce qui conduit à leur ossification. Un kinésithérapeute ne devrait pas remplacer les qualifications par la force et la diligence. La question du transfert du patient en position verticale, en lui apprenant à s'asseoir ou à se tenir debout, est décidée par un spécialiste en rééducation motrice en collaboration avec un orthopédiste connaissant les caractéristiques de la pathologie de la moelle épinière et en tenant compte du degré d'ostéoporose.

Lors de l'étude de la fonction des organes internes, un rééducateur travaillant en collaboration avec un médecin généraliste doit décider de l'état de préparation du système cardiovasculaire à l'activité physique. Lors de l'examen du tractus gastro-intestinal, il convient de garder à l'esprit que les processus ulcératifs-érosifs de cette localisation se produisent chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière dans 18% des cas, et une charge motrice inadéquate peut provoquer une hémorragie interne sévère.

Il convient également de prêter attention à la nature des troubles pelviens, car ils interfèrent avec les activités du patient dans le gymnase thérapeutique. Parfois, la peur d'une décharge involontaire de gaz est la seule raison pour laquelle le patient refuse d'étudier au gymnase. La kinésithérapie active ne peut être débutée qu'après un traitement adéquat de l'infection urogène.

Ainsi, les résultats de l'enquête et l'examen général du patient, avant même de mener des études spéciales, nous permettent de déterminer les facteurs qui contribuent à la restauration des fonctions motrices, ainsi que les raisons qui limitent l'activité motrice.

4.3. Étude de la force musculaire

Pour évaluer ce paramètre important de la condition physique dans la pratique de la kinésithérapie, on utilise le test musculaire de Lovett, qui a commencé à être introduit en 1912. Le principal avantage de cette technique est sa simplicité. Il ne nécessite aucun équipement. Cependant, une condition préalable à l'obtention d'une évaluation fiable (la technique est subjective) est l'expérience.

L'échelle à six degrés du test a les significations suivantes :

Échelle des degrés (en points)	Évaluation des capacités motrices	Le rapport de la force des muscles affectés et sains (dans %)
0 Paralysie complète	L'absence de signes de mouvement lors de la tentative de resserrement volontaire du muscle (le patient essaie d'effectuer n'importe quel mouvement - l'effort ne s'accompagne pas d'une contraction palpable).	0
1 Traces de fonction	Sensation de tension lorsque vous essayez de vous déplacer volontairement (la contraction musculaire est palpable, mais aucun mouvement n'est effectué)	10
2 médiocre	Mouvement à plein volume dans des conditions de décharge (le patient effectue n'importe quel mouvement, mais ne peut pas surmonter la gravité)	25
3 De manière satisfaisante	Mouvement de volume total ou partiel lorsqu'il est pesé uniquement par gravité (le muscle domine l'attraction et effectue en même temps un volume de mouvement total ou partiel)	50
4 Bien	Mouvement à pleine amplitude sous l'influence de la gravité et avec peu de résistance externe (le muscle peut surmonter une petite résistance, mais n'est pas capable de développer un effort maximal)	75
5 Bien	Mouvement complet sous l'action de la gravité et résistance externe maximale	100

Habituellement, lors des tests sur l'échelle de Lovett, ils étudient des mouvements simples effectués dans un plan. S'il est nécessaire d'effectuer un déchargement, il est assuré en adoptant une position anti-gravité spéciale, lorsque l'action de la gravité est dirigée perpendiculairement à l'axe du mouvement d'essai.

5. Stimulation électrique

La stimulation électrique est une méthode de restauration des fonctions perturbées avec des courants électriques pulsés à basse fréquence. La principale difficulté dans l'utilisation de cette procédure physiothérapeutique en rééducation est le manque de principes scientifiquement fondés pour sélectionner les paramètres d'une impulsion électrique.
Il existe les domaines suivants de la thérapie d'électrostimulation:
stimulation électrique pour les troubles moteurs et sensoriels;
la stimulation électrique dans les troubles neurogènes viscéraux ;
stimulation électrique dans les troubles trophiques.

Lors de la prescription d'une procédure d'électrostimulation, il est nécessaire d'avoir des réponses aux questions suivantes:
1) Quelle fonction est sujette à restauration par stimulation électrique ?
2) Dans quelle mesure est-il possible d'éliminer le défaut existant lors de la stimulation électrique ?
3) Quelle méthode de stimulation électrique est adéquate pour ces troubles ?
4) Quels paramètres de signal électrique faut-il appliquer ?
5) Quelles zones réceptrices doivent recevoir un signal ?
En règle générale, la stimulation électrique utilise des formes d'onde rectangulaires, en dents de scie et exponentielles, ainsi que des impulsions asymétriques bipolaires plus complexes et des courants modulés sinusoïdaux continus.

Fig. 1. Appareil moderne à deux canaux pour la stimulation électrique à basse fréquence, l'électroanalgésie et l'électrodiagnostic "Magon-SKIF-24" (Ekaterinbourg).

Les appareils à lampe UEI-1, ESU-2, ESI-01 ont fait leurs preuves en tant que générateurs de signaux stimulants. À l'heure actuelle, les appareils "Elem-1", "Stimulus-1", "Stimulus-2", SNM2-01, "Neuropulse", SNIM-1, "Mioton-604", "Bion", SCENAR, "Delta" sont utilisés. , "Reflex", "Axon", "Neuroton", "Myodin", "Ergon", etc. (Fig. 1).

Pour la stimulation électrique des nerfs et des muscles, il est possible, dans une mesure limitée, d'utiliser des appareils de thérapie DDT et amplipulse. La stimulation des organes internes est réalisée à l'aide d'appareils "Endoton-01", AESZhKT, ZZhKT, ZHKT-B-02, "Phosphene", EMS-3, PEA, PEKU, ST-2M.

Les paramètres suivants des courants pulsés sont généralement utilisés : taux de répétition des impulsions - 0,5-1000 Hz ; durée d'impulsion - 100-0,01 ms ; amplitude - 5-50mA. Les paramètres des courants modulés sinusoïdaux peuvent être les suivants : fréquence de modulation - 100-150 Hz ; profondeur de modulation - 50-100%.

La réponse motrice évoquée lors de la stimulation électrique doit, si possible, correspondre le plus possible au mouvement attendu, et ses effets secondaires (douleur, atteinte des muscles sains et des muscles antagonistes de ce mouvement) doivent être de préférence minimisés. Par conséquent, la force du signal de stimulation doit respecter le principe de suffisance minimale. Habituellement, les électrodes sont placées à des points (spécifiés par l'expérience) où le seuil d'induction de la réponse motrice attendue est minimal. Le nombre d'électrodes de stimulation dépend de la forme, du volume et du degré de complexité de la réaction motrice programmée.

Lors de la rééducation des patients paraplégiques médullaires, les tâches suivantes sont généralement définies avant la stimulation électrique : activation des mouvements dans les muscles paralysés ; réduction de l'hypertonicité musculaire pathologique (spasticité); activation sensorielle; réduction du syndrome douloureux.

Pour recréer une activité motrice volontaire, les automatismes réflexes suivants sont généralement initiés :

• réponse analytique. Elle se caractérise par la contraction de muscles individuels ou d'un groupe de muscles synergiques adjacents sous l'influence d'impulsions électriques.
• réponse suprasegmentaire. La stimulation des muscles synergiques non affectés situés au-dessus du niveau de lésion de la moelle épinière est effectuée afin d'impliquer les muscles parétiques situés en dessous de ce niveau dans l'activité motrice réflexe.
• Réponse des fléchisseurs. Sous l'influence de signaux électriques, une réaction de raccourcissement du membre inférieur est initiée sous la forme d'une dorsiflexion des orteils, d'une flexion du bas de la jambe, de la cuisse et parfois du torse.
• réponse extenseur. Sous l'influence de signaux électriques, la réaction d'allongement du membre inférieur est initiée sous la forme d'une extension maximale de la cuisse et du bas de la jambe, d'une flexion du pied et des doigts.
• Réponse pas à pas rythmique.À l'aide de la stimulation électrique, des composants distincts du réflexe de pas rythmique sont évoqués, simulant la locomotion naturelle (marche). Le plus souvent, il est possible d'induire la phase du basculement vers l'avant de la jambe.
• réflexe orthostatique. Une réaction motrice se forme, simulant totalement ou partiellement la posture debout. Habituellement, cela provoque une tension dans les muscles du corset et les muscles anti-gravité (principalement extenseurs) des membres inférieurs.
• Stimulation électrique des nerfs périphériques. Par stimulation électrique transcutanée d'une section du nerf située sous le niveau de sa lésion (par exemple, en cas de lésion du tronc nerveux), ils réalisent la contraction des muscles innervés par celui-ci.

Il faut se rappeler qu'avec des lésions de la moelle épinière, l'évocation de réflexes d'automatisme spinal (flexion, extenseur, pas, etc.) est facilitée. D'une part, cela détermine la clinique du syndrome spastique spinal, d'autre part, cela simplifie grandement les tâches de stimulation électrique (bien sûr, avec une sélection adéquate des paramètres de l'impulsion électrique).

5.1. Techniques privées de stimulation électrique pour la paraplégie vertébrale

5.1.1. Réduire l'hypertonie musculaire

A cet effet, les méthodes suivantes sont utilisées :

• Méthode de stimulation de la réponse réciproque. Une réponse agoniste est provoquée par une stimulation électrique (par exemple, avec une hypertonicité des fléchisseurs, la contraction des extenseurs d'un même segment du membre est obtenue et vice versa).
  L'efficacité est contrôlée en réduisant la surface de la zone réflexogène, ce qui provoque un réflexe indésirable. Le seuil d'excitation de la réponse supprimée augmente et le seuil d'induction d'une réaction antagoniste diminue. Cliniquement, il y a une diminution de l'hypertension.
• Technique d'inhibition analytique. Une augmentation du seuil du réflexe myotatique (un réflexe musculaire d'étirement) est provoquée dans un muscle individuel ou un groupe de muscles synergiques adjacents par un signal long (plus de 5 secondes) et à haute fréquence (plus de 100 Hz).
  L'efficacité de la technique est contrôlée en augmentant le seuil d'excitabilité mécanique de la réponse motrice de ce muscle et en le diminuant du muscle antagoniste.

5.1.2. Méthodes d'activation sensorielle

• Une technique pour activer la sensation dans un segment de membre stimulé. Un signal basse fréquence et haute amplitude dans le segment stimulé du membre provoque une sensation de chaleur, de pression ou de lourdeur.
• Une technique pour activer la sensation de mouvement dans un segment de membre stimulé. Les signaux basse fréquence et haute amplitude provoquent un mouvement du membre. Le patient, sur la base de ses propres sensations, essaie de déterminer la direction, la force et la vitesse du mouvement; l'état de l'articulation du genou fermée ou ouverte au moment de l'appui sur la jambe, etc.
• Méthode d'activation extéroceptive. Le courant électrique provoque des sensations de force égales avec une stimulation simultanée au-dessus et au-dessous du niveau de la lésion. Dans le même temps, l'énergie du stimulus dans la zone d'hypoesthésie est plus élevée.

5.1.3. Méthodes d'électroanalgésie

• Dépression sensorielle générale. Comme pour la réduction de l'hypertonicité musculaire (voir section 5.1.1.), les méthodes de sommeil électrique et d'impact local sur la zone des segments affectés de la moelle épinière sont utilisées (Fig. 2).
• La technique de la dépression sensorielle locale. Pour réduire le syndrome douloureux, l'impact des impulsions électriques haute fréquence de faible amplitude est effectué soit sur la zone d'innervation de tout nerf sensible situé dans la localisation de la douleur, soit, quelle que soit la localisation du syndrome douloureux, sur la partie distale parties du membre (face dorsale du pied, face avant du bas de la jambe).

La procédure de stimulation électrique est déclenchée par une infirmière ayant suivi une formation spéciale. Si la forme de la réponse motrice attendue a changé, la procédure est terminée et le médecin traitant est invité. De plus, le médecin contrôle les paramètres du pouls toutes les 3 à 5 procédures.

De 1974 à 1986 ces techniques ont été largement utilisées par nous dans la salle de stimulation électrique du sanatorium nommé d'après. N. N. Burdenko (Saki) chez les patients rachidiens. Dans le même temps, une amélioration significative a été notée dans 11% des cas, amélioration - chez 75% des patients, seuls 14% des patients n'ont montré aucune dynamique.

Ainsi, la stimulation électrique est une méthode très efficace pour la réhabilitation des troubles neurologiques dans les maladies traumatiques de la moelle épinière.

6.1. Types de kinésithérapie

La classification qui divise tous les exercices de gymnastique thérapeutique en actifs et passifs est insuffisante, car elle ne prend pas en compte une grande sous-espèce de mouvements, désignés comme actifs-passifs, volontaires-involontaires, synergiques, assistés, tours, etc. Ces mouvements, occupant une place importante dans la vie quotidienne du patient, doivent également être utilisés pour des effets kinésithérapeutiques.

La classe de mouvements discutée, étant diverse dans la forme et la méthode de contrôle, comprend, par exemple, une triple réaction de raccourcissement (lorsque le corps est plié, la cuisse et la jambe inférieure sont pliées) ou une extension inertielle de la jambe inférieure (lorsque la jambe est vigoureusement projeté vers l'avant, le bas de la jambe n'est pas fléchi en raison des forces d'inertie).

Dans certains cas, le patient peut influencer les caractéristiques des mouvements des segments parétiques du tronc et des membres, en utilisant des influences facilitantes ou, au contraire, inhibitrices des réflexes cervicaux, vestibulaires et d'ajustement du tronc cérébral.

Le patient ne peut effectuer certains mouvements volontaires que dans des conditions facilitées spécialement créées (sur une suspension, dans l'eau, sur une surface glissante).

Compte tenu des caractéristiques décrites de l'activité motrice des patients atteints de parésie et de paralysie, il est possible de classer les types d'effets kinésithérapeutiques comme suit.

1. Influences kinésithérapeutiques visant à recréer des mouvements spécifiques (actifs, volontaires) dont tous les paramètres (force, vitesse, rythme, précision) sont entièrement maîtrisés par le patient.
   S'il est impossible de restaurer des mouvements volontaires spécialisés, des systèmes moteurs non spécifiques et de réserve, ainsi que des moyens techniques de rééducation, sont impliqués pour assurer les fonctions perdues.
2. Activation des systèmes moteurs non spécifiques, au cours de laquelle de grandes masses musculaires sont impliquées. Le mouvement du segment corporel paralysé est possible avec la participation amicale de synergistes non affectés (ou moins affectés). Par exemple, synergie du triple raccourcissement des membres inférieurs, soulagement tonique cervical, etc.
3. Activation des systèmes de propulsion de secours. Par exemple, s'il est impossible de rétablir le mouvement des jambes, la force musculaire des muscles de la ceinture scapulaire doit être renforcée afin que le patient puisse se déplacer en fauteuil roulant à l'aide de ses mains.
4. Formation à l'utilisation d'appareils mécaniques pour s'asseoir, se tenir debout et se déplacer (corsets, dispositifs de fixation, appareillages, menottes, cannes, béquilles).
5. Avec un déficit extrême des capacités motrices, pour apprendre ou le patient a besoin de l'aide d'une autre personne.
6. Kinésithérapie passive. Il est utilisé lorsqu'il est totalement impossible d'effectuer des mouvements volontaires ou synergiques (état général sévère, paralysie flasque importante, contractures).

Parmi les types de kinésithérapie mentionnés, seules les problématiques de la gymnastique active et passive sont bien couvertes dans la littérature accessible à un large éventail de spécialistes.

Si, au cours de la rééducation, le patient a appris à effectuer des mouvements spécifiques avec des membres parétiques ou des segments corporels, il parle alors du premier niveau de compensation des fonctions motrices.

Si l'exécution de ce mouvement nécessite l'intervention de systèmes moteurs non spécifiques, on parle de deuxième niveau de compensation de la fonction motrice. La nécessité d'utiliser des systèmes de moteur de réserve indique la présence de seulement le troisième niveau de compensation de la fonction motrice.

6.2. Méthodes de kinésithérapie

Un grand nombre de méthodes de kinésithérapie prédéterminent la difficulté de la classification, qui est aggravée par le fait que de nombreux auteurs de ces méthodes, absolutisant leurs méthodes, rejettent d'autres approches qui ne rentrent pas dans le cadre rigide des concepts qu'ils ont développés. L'incompétence d'une telle pratique est évidente. Une variété de nuances cliniques de troubles du mouvement suggère un large éventail de possession et d'application de diverses formes et méthodes de kinésithérapie dans le traitement de réadaptation.

6.2.1. Méthodes analytiques

Le principe de base des méthodes analytiques est la formation de contractions isolées d'un seul muscle ou de ses parties. Pour stimuler de tels mouvements, des techniques de facilitation proprioceptives sont souvent utilisées, par exemple, immédiatement avant la contraction musculaire, 3-4 mouvements forcés passifs sont effectués dans l'articulation, visant à étirer ses antagonistes. La technique de soulagement extéroceptif consiste à secouer ou secouer le muscle stimulé avant de le contracter. La stimulation électrique peut être utilisée pour le soulagement extéro-proprioceptif. La mécanothérapie fait également référence aux méthodes analytiques de la kinésithérapie (Fig. 3).

Les méthodes analytiques de kinésithérapie, en règle générale, interdisent l'utilisation de la substitution et des mouvements amicaux, ce qui n'est justifié que dans les cas suivants:

• Avec lésions locales de muscles ou de groupes musculaires individuels (syndrome de poliomyélite, lésion traumatique d'un tronc ou d'une branche nerveux séparé).
• Avec une dissociation prononcée de la force musculaire et du tonus des muscles voisins, lorsqu'une tentative de contracter volontairement un muscle entraîné ou sa stimulation électrique provoque une contraction des muscles antagonistes.
  Par exemple, avec la prédominance du tonus dans le muscle tibial antérieur, une position vicieuse du pied varus se produit, ce qui nuit considérablement à la position debout et à la marche. Le renforcement de la fonction des muscles péroniers pour corriger la déformation existante doit être effectué par des méthodes purement analytiques, ne permettant l'implication ni du muscle tibial antérieur, ni du long extenseur du pouce, ni, surtout, du muscle triceps de la jambe .
• En plaçant le pied sur le talon, en augmentant la flexion plantaire, il ne faut pas permettre l'activité des extenseurs du pied et des doigts.

L'activation musculaire indésirable se produit, en règle générale, avec un effort volontaire important du patient ou avec une intensité immodérée de stimulation électrique. Dans le syndrome de paraparésie spastique inférieure, le recours aux méthodes analytiques de kinésithérapie en raison de l'étendue de la lésion est d'une utilité limitée.

6.2.2. Méthodes synergiques de kinésithérapie

Les limitations imposées par les méthodes analytiques dans leur application originale ne pouvaient pas satisfaire la pratique clinique. Par conséquent, depuis le début des années 50 du XXe siècle, les méthodes qui utilisent les modèles de réactions posturales, locomotrices et quelques autres réactions synergiques pour restaurer et former des mouvements volontaires naturels commencent à être introduites de plus en plus vigoureusement dans la kinésithérapie.
Parallèlement à l'application pratique du principe de synergie en rééducation, les mécanismes physiologiques de leur formation ont été étudiés en détail par les physiologistes.
Ainsi, l'utilisation dans la rééducation des synergies de différents niveaux phylo- et ontogénétiques, des réflexes toniques cervicaux, vestibulaires et d'ajustement, ainsi que de divers automatismes propriospinaux dans la rééducation des troubles du mouvement, a désormais une justification physiologique non seulement pratique, mais aussi profonde.
Les réflexes de flexion de la moelle épinière, en règle générale, sont une réaction motrice puissante des membres parétiques de type protecteur-raccourcissement, phylogénétiquement conçu pour soustraire le membre des effets néfastes. Plusieurs interneurones participent à la mise en œuvre du réflexe de flexion, c'est-à-dire qu'il s'agit d'un réflexe polysynaptique.
Lorsque même une petite zone du champ récepteur du réflexe de flexion est irritée (face dorsale du pied, face avant du bas de la jambe, face postérieure de la cuisse, bas-ventre), plusieurs groupes musculaires sont impliqués dans le réflexe de flexion . Avec une stimulation plus intense, l'activité réflexe couvre tous les muscles du membre inférieur parétique et s'étend jusqu'au tronc, tandis que du côté opposé se développe parfois une extension de la jambe (réflexe croisé d'extension). Avec une force encore plus grande du stimulus irritant chez un patient atteint d'une lésion de la moelle épinière au niveau cervical, les bras sont impliqués dans la réponse motrice, tandis que du côté de la jambe pliée, le bras peut se déplier, et du côté de la jambe tendue, elle peut fléchir (réaction quadrilocomotrice diagonale). Avec une irritation manifestement nocive ou très forte, ainsi qu'avec un niveau initial élevé d'excitabilité de la moelle épinière endommagée, un réflexe de masse fléchisseur se produit: les deux bras, le torse et les deux jambes sont pliés, le corps a tendance à adopter une posture "intra-utérine" .
En plus de la stimulation électrique, le réflexe fléchisseur peut être induit par une stimulation extéro- et proprioceptive en appuyant sur les points de déclenchement, les points de sortie des nerfs, les points d'attache des muscles et des tendons, en particulier dans les membres distaux.
Si un patient atteint du syndrome de paralysie spastique inférieure plie le bras tendu au niveau de l'articulation du coude et de l'épaule, tout en surmontant une résistance importante, la flexion de la jambe opposée et l'extension de la même jambe sont facilitées. Un tel "soulagement proprioceptif" a été introduit pour la première fois dans la pratique de la kinésithérapie par le spécialiste américain de la rééducation Herman Kabat au milieu des années 1950 et est appelé "diagonal". Avec une tension importante des muscles des mains ou en retenant le souffle, une forte flexion tonique des deux membres inférieurs se produit.
Il convient d'ajouter que dans le contexte d'un degré faible ou modéré de spasticité dans les jambes, avec une augmentation de l'intensité du stimulus, une articulation fléchit d'abord, puis un autre segment du membre est impliqué dans le mouvement, et seulement à une intensité de stimulation très élevée provoque un réflexe de masse. Avec un niveau élevé de spasticité des muscles des masses, le réflexe se produit immédiatement, sans étapes intermédiaires, selon la loi du "tout ou rien", et parfois la flexion tonique est remplacée par une extension et des convulsions cloniques se produisent dans les muscles sous le niveau de la lésion (épilepsie spinale).
L'apparition d'un réflexe de masse dans la plupart des cas est une indication d'une diminution de l'intensité du stimulus ou de l'annulation complète de la procédure, suivie de mesures visant à réduire l'excitabilité de la moelle épinière.
réflexes extenseurs de la moelle épinière. Les réflexes extenseurs de la moelle épinière comprennent principalement les monosynaptiques, qui n'ont pas de neurones intercalaires dans leur arc réflexe, les réflexes: genou, Achille, ainsi que les réflexes extenseurs contralatéraux diagonaux décrits ci-dessus.
Avec la paraparésie spastique inférieure, la stimulation électrique simultanée du redresseur lombaire de la colonne vertébrale et des sections externes du tendon d'Achille peut provoquer une réponse saccadée des extenseurs ressemblant à un opisthotonus.
Avec une stimulation électrique simultanée de la peau sur les fléchisseurs et les extenseurs du pied, de la jambe, de la cuisse et du tronc, il est possible de provoquer une tension musculaire de tout le corps, ressemblant à une posture verticale (composante vertébrale du réflexe orthostatique).
réflexes rythmiques. Les réflexes rythmiques se caractérisent par l'alternance correcte de flexion et d'extension au rythme du pas. Les réflexes de pas rythmiques sont détectés de manière plus cohérente avec une stimulation alternée des jambes.
Le réflexe de marche diffère de la réponse des fléchisseurs en ce qu'au moment de l'irritation de la zone réflexogène, un court mouvement se produit dans le sens de la flexion plantaire du pied et des doigts (imitation de la poussée arrière), qui est alors immédiatement remplacé par leur dorsiflexion (transfert antérieur). Le bas de la jambe fléchit également au début, puis se détend légèrement.
Ainsi, lorsqu'on évoque le réflexe de marche de la moelle épinière, on modélise généralement deux phases de la marche : la poussée arrière et le début de la période de transfert. Les réponses échelonnées sont plus facilement obtenues à partir de l'arrière du pied à la jonction de l'abdomen du court extenseur des orteils aux tendons.
Les mouvements de pas rythmiques ont récemment été associés à la présence de formations neuronales monoaminergiques et sérotaninergiques dans le diencéphale et la moelle épinière, appelées générateur locomoteur. Le générateur locomoteur fonctionne en mode automatique, mais son activité est modulée par de nombreuses connexions afférentes.
Réflexes posturaux (réflexes posturaux). Les réflexes toniques du cou ont été décrits en détail dans le laboratoire de Rudolf Magnus (1924), d'après qui ils ont été nommés.
La zone réceptrice de ces réflexes sont les propriocepteurs du cou. L'arc réflexe a un caractère polysynaptique. Les bras, le torse, les jambes sont impliqués dans la réponse motrice. Les réflexes toniques du cou sont étroitement liés aux réactions vestibulaires et il est impossible de les différencier cliniquement les uns des autres.
Les manifestations motrices du réflexe tonique cervical sont démontrées comme suit :
lorsque la tête est tournée, les membres du côté du virage ne sont pas pliés et du côté opposé, ils sont pliés.
Une autre forme de réflexes cou-vestibulaires de Magnus est le phénomène d'augmentation du tonus de flexion dans les jambes lorsque la tête est inclinée vers l'avant et diminuée lorsque la tête est inclinée vers l'arrière. En position debout, les inclinaisons latérales de la tête provoquent une augmentation du tonus des extenseurs du côté correspondant à l'inclinaison.
L'application pratique des dispositions ci-dessus a permis aux époux Karel et Berta Bobat de créer en 1950 un système rigoureux de rééducation motrice, qui est particulièrement utilisé avec succès chez les enfants atteints de paralysie cérébrale.
Les modèles ci-dessus fonctionnent très efficacement dans la kinésithérapie de la paralysie spastique inférieure chez les patients présentant une altération partielle de la conduction dans la moelle épinière. Par exemple, incliner la tête vers l'avant provoque une flexion des articulations du genou ; tourner la tête en position couchée sur le ventre facilite la flexion de la jambe du côté du virage ; en tournant la tête vers la droite, puis vers la gauche, on peut réaliser une alternance de fermeture et d'ouverture des articulations du genou, c'est-à-dire simuler la marche sur place.
Certaines des thèses promues par les Bobats sont très instructives :
la restauration de la paralysie suit la restauration de la coordination ;
· Une augmentation de la force musculaire avec une coordination pervertie nuit au patient dans la mesure où cette force est augmentée.

6.2.3. Méthode de kinésogenèse séquentielle.

Le système des époux Bobat, ainsi que la méthode d'Herman Kabat, reposent sur la prise en compte des schémas évolutifs de développement des mouvements (kinésogenèse). Ils sont plus efficaces en présence d'un certain niveau, même minime, de mouvements volontaires.
Dans les cas où la force musculaire n'est pas déterminée visuellement et ne peut être détectée que par des techniques spéciales, d'autres techniques méthodologiques sont nécessaires.
L'une des premières tentatives de simulation des réflexes rythmiques chez un enfant atteint d'une déficience centrale prononcée des fonctions motrices fut la création en 1954 par le kinésithérapeute américain Temple-Fay d'une technique dont l'essence était la modélisation passive avec l'aide de plusieurs méthodologistes de le stéréotype de la marche. Trois personnes travaillaient avec le patient en même temps :
un a fléchi les bras et les jambes vers la droite; l'autre les dépliait à gauche ; le troisième tourna la tête d'abord à droite, puis à gauche. Pour travailler avec un adulte, il fallait déjà 5 personnes (une pour tourner la tête et une pour chaque membre).
Naturellement, les difficultés d'organisation qui surviennent lorsque l'on travaille selon cette méthode sont très importantes. De plus, cette méthode présente des défauts inhérents à tous les "développements" passifs, dont le principal est la comptabilisation insuffisante de la propre activité du patient.
La complexité des méthodes passives utilisées pour activer les mouvements ne correspond pas à leur efficacité et elles ne doivent être utilisées que lorsqu'il n'est pas possible d'impliquer le patient lui-même dans l'activité motrice. Cependant, malgré les défauts méthodologiques énumérés, l'idée de Temple-Fay, qui est une tentative d'activer des programmes moteurs innés complexes, était très séduisante.
Le développement ultérieur de la théorie et de la pratique de la kinésithérapie a consisté à utiliser des tiges en caoutchouc élastiques, des suspensions, des blocs avec des poids et des surfaces de glissement pour la neutralisation la plus complète du poids du segment corporel déplacé, ce qui facilite la mise en œuvre de mouvements volontaires de faible force. Lorsque la force de traction des muscles est inférieure au poids du segment, ces techniques sont les seules façons possibles d'entraîner les mouvements.
Une étape importante dans le développement de la kinésithérapie est la position déjà mentionnée de V.L. Naidin que, parallèlement à l'activation volontaire du mouvement, il est nécessaire de former une inhibition volontaire.
Lorsque la moelle épinière est endommagée dans la région thoracique, les programmes moteurs automatisés congénitaux restent souvent intacts même avec des dommages profonds aux systèmes qui mettent en œuvre des mouvements volontaires. Libérés de la correction descendante à prédominance inhibitrice, ces systèmes automatisés, se présentant "à eux-mêmes", sont insuffisamment renforcés, ce qui se manifeste cliniquement par une augmentation du tonus musculaire, qui a une orientation fléchisseur ou extenseur.
Il convient de noter que la prédominance de l'orientation de la flexion ou de l'extenseur de la spasticité est souvent déterminée par l'état initial de l'appareil ligamentaire des articulations des membres inférieurs paralysés. Les contractures de flexion des articulations de la hanche et du genou augmentent la spasticité des fléchisseurs. La récurvation des articulations du genou initie généralement le tonus des extenseurs dans les jambes. La déformation en équin du pied contribue souvent à la flexion du membre, cependant, une orientation allongée des réactions est également possible.
La direction prédominante du tonus musculaire est prise en compte lors du travail sur pendentifs. En balançant les membres paralysés comme en nageant dans une monopalme, le patient forme des "vagues de synergies" en phase ou en antiphase avec la spasticité initiale, qui sont le matériau primaire à partir duquel le kinésithérapeute doit essayer de former des mouvements volontaires.
De nombreux patients notent le fait de la perte de "mémoire motrice". Ils prétendent qu'ils ne se souviennent pas, qu'ils ont oublié comment se fait tel ou tel mouvement. Malheureusement, le concept de "perte de mémoire" n'a pas encore reçu de justification physiologique correcte. Néanmoins, la prise en compte de ce ressenti du patient s'avère utile. Le phénomène de désintégration de la motricité "apraxie spinale" a également un impact important sur les capacités motrices du patient.
Ainsi, la formation correcte d'une onde de synergie, à la fois en phase et en antiphase, lors du travail sur les suspensions et lors de la stimulation électrique, le développement de l'inhibition volontaire et la capacité de changer arbitrairement la forme de la synergie, la restauration du "moteur mémoire", ainsi que de surmonter "l'apraxie vertébrale", une transition cohérente vers tout ce qui est plus arbitraire et discret dans les mouvements, maîtrisant les compétences de la station debout, de la marche et du libre-service avec une complication progressive de ces fonctions - est l'essence de la méthode de kinésogenèse séquentielle.
En cas de lésion de la moelle épinière au niveau thoracique, en raison de la grande étendue et de la profondeur des fonctions motrices altérées, la méthode de kinésogenèse séquentielle est la plus préférable, en particulier dans les premiers stades du processus de récupération.

6.3. Formes de kinésithérapie

Il est plus pratique de classer les formes de kinésithérapie en fonction de la structure du résultat final en formes spécialisées qui restaurent les mouvements dans des segments individuels du corps ; formes qui ont un effet général de renforcement; et formes propices à la restauration des compétences appliquées (libre-service, participation au travail productif).
Les formes de kinésithérapie qui conduisent à une augmentation de la force et de l'endurance musculaire, tant dans les segments intacts de la moelle épinière que dans les segments situés sous le niveau de la lésion, sont décrites en détail dans la littérature et ne nécessitent pas de description supplémentaire.
Formes de kinésithérapie à action générale de renforcement. L'utilisation de formes de gymnastique thérapeutique, qui ont un effet de renforcement principalement général sur le corps, n'a pas d'effet spécifique sur les troubles du mouvement, mais agit indirectement sur eux, augmentant la résistance globale du corps, améliorant la circulation sanguine, la respiration, activant péristaltisme et normalisation du métabolisme. Les exercices physiques réparateurs sont généralement effectués avec une charge de groupes musculaires intacts, l'intensité de la charge doit être adaptée à l'état du patient.
Récemment, une importance de plus en plus grande dans le complexe général des mesures de réadaptation a été accordée au sport. Dans des conditions de compétition adaptées aux capacités motrices des personnes handicapées, les personnes atteintes d'un défaut moteur de presque toute gravité peuvent participer à des sports individuels et collectifs. L'entraînement et la lutte en équipe ont un effet bénéfique prononcé sur l'état physique émotionnel et général des participants. Il est particulièrement important que les événements sportifs, favorisant la communication, aient un effet positif sur les processus de réadaptation sociale.
Lors de l'organisation de compétitions, les patients doivent être divisés en catégories en fonction de leurs capacités motrices, ce qui garantit des conditions égales et la comparabilité des résultats.
Le plus souvent, chez les blessés médullaires, se déroulent des compétitions d'échecs, de dames, de tir à l'arc, de carabine à air comprimé, de villes, de bowling, de basket-ball adapté, de volley-ball, de badminton, de tennis de table, de diverses courses de relais combinés.
La poursuite du développement de la rééducation sportive est utile et prometteuse, mais encore, il ne faut pas considérer le sport isolément des tâches générales de la kinésithérapie.
La formation de passe-temps qui nécessitent une exposition à l'air frais et une activité physique accrue. Les patients présentant un déficit moteur prononcé ne quittent souvent pas leur appartement pendant des années, ce qui a un effet extrêmement négatif sur leur état moteur et mental. Le développement de l'inactivité physique aggrave considérablement leur état général. Par conséquent, le médecin doit promouvoir activement les loisirs associés au fait de quitter l'appartement pour la nature (caravaning, pêche, chasse, jardinage).
Une étude du mode de vie des patients actifs montre qu'avec l'aide d'amis, de parents et d'organismes publics, ces passe-temps sont accessibles à toutes les personnes handicapées.

7. Restauration des fonctions motrices élémentaires

Quelle que soit l'augmentation de la force ou de l'amplitude des mouvements dans une articulation séparée d'un membre parétique, cette réalisation n'aura de sens pratique qu'en relation avec la possibilité d'effectuer des fonctions motrices utiles. Par conséquent, la restauration des habiletés motrices appliquées nécessaires au patient pour la vie quotidienne est le domaine le plus important de la kinésithérapie.
On distingue les fonctions motrices élémentaires suivantes : rotation du corps en position couchée, fonction assise, debout, marche, saut sur une jambe, etc. La restauration de ces fonctions présente des caractéristiques importantes selon le niveau de compensation initial.

7.1. Rétablissement de la fonction de déplacement du corps en position couchée

Au premier niveau de compensation de la fonction (voir section 6.1.) des rotations du tronc en position couchée, le patient ne peut pas bouger ses jambes pendant la rotation et les déplace avec une aide ou des mains extérieures.
La plus typique est la manière suivante de se tourner du dos vers le ventre: le patient s'assied, croise ses jambes avec ses mains - sur la croix, puis avec un mouvement saccadé du corps, en s'appuyant sur ses mains, se retourne sur son estomac (fig. 4). Le passage de l'abdomen vers l'arrière s'effectue comme suit: le patient saisit le cadre de chevet avec ses mains, secoue le corps, s'assied, déplace ses jambes avec ses mains, se couche (Fig. 5). Il existe d'autres options pour les virages, mais les jambes sont toujours décalées passivement.

Riz. 4. Pour passer du dos au ventre, le patient s'assied d'abord à l'aide de ses mains.

Évidemment, pour faire pivoter le torse, il est nécessaire d'avoir une force musculaire dans les bras inférieure à 4 points sur l'échelle de Lovett (voir section 4.3.), car les bras doivent déplacer au moins une partie du poids du corps. Avec moins de force, les mesures kinésiothérapeutiques doivent viser à éliminer la déficience musculaire des mains par des exercices avec des poids, un extenseur, des haltères.
Un déficit prononcé de force dans les mains au niveau thoracique supérieur de la lésion survient dans 4% des cas, ce qui est dû à la pathologie de l'épaississement cervical à la suite de troubles neurodynamiques et neurocirculatoires.
Avec une force préservée dans les bras, il est nécessaire de renforcer les muscles du corset, les muscles longs du dos, les muscles abdominaux droits, obliques et transversaux.

Riz. 5. Pour passer du ventre au dos, le patient saisit le cadre de chevet avec sa main et secoue le corps.

La force musculaire du corset doit être inférieure à 3 points sur l'échelle de Lovett, car le patient doit s'asseoir pour se retourner ; c'est-à-dire que la force des muscles du corset doit être suffisante pour surmonter le poids du segment déplacé (dans ce cas, pour surmonter le poids de la moitié du corps).
La stimulation électrique joue un rôle important dans le renforcement des muscles du corset. Habituellement, 8 électrodes de stimulation de 2 x 2 cm sont utilisées, en laiton ou en feuille de cuivre ou en caoutchouc graphité. Un sac de flanelle est posé sur chaque électrode, qui est humidifiée avec une solution saline à 0,9%. Les électrodes sont fixées avec des bandages en caoutchouc ou du ruban adhésif. Deux électrodes sont situées paravertébral au niveau de la vertèbre thoracique XI-XII ; deux électrodes sont superposées aux points de projection des extrémités des douzièmes nervures ; deux électrodes - sur la colonne vertébrale antéro-supérieure de l'ilium du bassin; et enfin, deux électrodes sont fixées paravertébral au niveau Y des vertèbres lombaires.
Habituellement, les électrodes négatives (cathodes) sont situées sur les muscles les moins excitables. Par exemple, si lors de l'électrodiagnostic, il est établi que le seuil d'excitation des muscles longs du dos est inférieur à celui des muscles obliques de l'abdomen, les cathodes sont installées respectivement sur les épines supérieures antérieures et les extrémités des douzièmes côtes. Si l'excitabilité des sections des muscles obliques de l'abdomen dans la zone d'innervation du 6e au 8e segment thoracique de la moelle épinière est inférieure à celle dans la zone d'innervation du 10e au 12e segment, les électrodes négatives sont situées dans la zone de moindre excitabilité.
Un spécialiste commençant à travailler dans le domaine de la stimulation électrique peut être guidé par la règle empirique suivante pour sélectionner les paramètres de courant : valeur d'amplitude - seuil de 1,5, fréquence - de 1 à 20 Hz (avec paralysie flasque) et 15 à 17 Hz (avec spasmodique); durée du pouls - 1-2 sec (avec paralysie flasque) et 2-5 sec (avec spastique); la durée de la pause est de 2 à 5 secondes (avec paralysie flasque) et de 1 à 2 secondes (avec spastique).
En d'autres termes, avec une amplitude relativement grande (25-30 mA), une fréquence basse (1-15 Hz) et une longue durée d'impulsion (100-500 ms), une rafale plus courte (jusqu'à 1 sec) et une pause plus longue (jusqu'à 5 sec) la stimulation électrique a un effet stimulant.
Avec une amplitude plus faible (8-20 mA), une fréquence plus élevée (70 - 300 Hz ou plus), une durée d'impulsion plus courte (0,1 - 0,001 ms), une rafale plus longue (5-10 secondes ou plus) et une courte pause (1-2 sec) un signal électrique a un effet de freinage.
Les paramètres moyens ont à la fois des effets stimulants et inhibiteurs, selon l'état fonctionnel de l'appareil neuromusculaire. Il convient de souligner que les règles décrites ne reflètent que des tendances générales, une sélection plus optimale des paramètres et des emplacements des électrodes fait l'objet de l'art médical. Il n'existe actuellement plus d'algorithmes fiables pour sélectionner les paramètres du signal électrique lors d'une stimulation électrique.
Lors de l'évaluation visuelle de l'efficacité de la stimulation électrique, tous les muscles du corset impliqués dans la réponse motrice doivent se contracter symétriquement et simultanément. La stimulation électrique des muscles du corset peut être réalisée en position initiale allongée, assise, debout dans l'orthèse ou la genouillère (voir section 7.3.). Au moment de la contraction musculaire, le patient doit s'efforcer de contribuer volontairement à la contraction induite.
L'arsenal d'un kinésithérapeute avec une force musculaire corset inférieure à 3 points dans la position initiale du patient allongé est médiocre, par conséquent, dès qu'il y a confiance dans une stabilisation fiable de la colonne vertébrale, le patient doit être placé dans une orthotable - un dispositif permettant de faire passer la personne à rééduquer d'une position horizontale à une position verticale (Fig. 6) .

Riz. 6. Ortostol - un appareil sur lequel vous pouvez progressivement faire passer le patient d'une position horizontale à une position verticale.

Avec une augmentation progressive de l'angle d'inclinaison de l'orthotable d'environ 10° par jour, le patient est placé en position verticale du huitième au dixième jour à partir du début de l'entraînement (la tension artérielle doit être surveillée attentivement, car il existe une danger de collapsus orthostatique). Debout dans l'orthostole, le patient, fixé dans la zone des articulations de la cheville, du genou et de la hanche, plie le torse vers l'avant et vers l'arrière et le fait également pivoter autour de l'axe vertical du corps.

Riz. 7. Plate-forme suspendue V.L. Naidina pour entraîner les muscles du corset.

Avec une colonne vertébrale stable, la meilleure façon d'entraîner les muscles du corset est de s'exercer sur une plate-forme suspendue (Fig. 7), proposée par V.L. Naïdin. Les jambes et le bassin du patient sont étroitement liés à un divan fixe et le corps est placé sur le plan d'une plate-forme mobile suspendue au plafond par quatre coins avec des élastiques. Le patient peut balancer le torse vers l'avant, vers l'arrière, vers le haut, vers le bas sur la plate-forme, ainsi, l'un ou l'autre groupe musculaire du corset peut être chargé de manière très précise.
Au premier niveau de compensation de la fonction des rotations du tronc, il faut commencer à apprendre au patient à se tenir à quatre pattes, d'abord à l'aide de bandes élastiques, qui sont attachées à une extrémité à un corset semi-rigide "Leningrad", et à l'autre - au cadre des Balkans. Le patient, pour ainsi dire, est suspendu à ces tiges, qui équilibrent la force de gravité. L'art du kinésithérapeute consiste, après avoir évalué l'état du patient, à tirer juste assez sur les élastiques pour que le patient puisse s'entraîner seul.
Un patient qui a atteint le deuxième niveau de compensation pour la fonction de rotation du tronc déplace activement ses jambes ; et pour ce niveau, peu importe qu'il le fasse volontairement ou en raison d'une contraction musculaire synergique. Le deuxième niveau de compensation se caractérise par une plus grande participation des muscles du corps au virage que le premier, le patient tourne en raison des mouvements de balancement du corps. La force musculaire des mains à ce niveau de rémunération ne doit pas être augmentée, car cela n'augmentera pas de manière significative l'indépendance en libre-service.
Il est souvent très difficile de convaincre une personne en rééducation, qui maîtrise bien la méthode de rotation du corps selon le premier niveau, de reprendre l'apprentissage de ce mouvement, en se basant sur les possibilités du deuxième niveau de compensation, car cela nécessite des d'efforts et de temps. Il s'agit d'un schéma général caractéristique du passage du niveau de rémunération le plus bas au niveau le plus élevé. Tous les patients ne s'efforcent pas de faire une "carrière motrice". Il faut beaucoup de persévérance et de tact de la part du kinésithérapeute pour inciter le patient à améliorer sa motricité.
Lors du passage au deuxième niveau de compensation, la stimulation électrique a déjà une valeur auxiliaire, cependant, dans certains cas, il est nécessaire d'appliquer la méthode de stimulation musculaire analytique. Par exemple, avec des dommages directs à l'appareil segmentaire et aux racines des segments X-XII de la moelle épinière, une zone d'atrophie des muscles obliques et droits de l'abdomen, ainsi que des muscles longs du dos dans la zone d'innervation des segments endommagés , se produit. Cette « ceinture atrophique » a des conséquences kinésiologiques importantes, car elle découple les interactions entre les muscles du tronc et la ceinture pelvienne, ce qui complique considérablement le développement de leurs synergies communes. La vague de synergie ne peut pas "sauter" par-dessus la zone atrophique et s'éteint. Dans ce cas, la stimulation électrique par la méthode multiélectrode décrite ne fera que renforcer les muscles sus-jacents, ce qui entraînera une dissociation encore plus prononcée de la force musculaire et une détérioration de la fonction du corset dans son ensemble.
La stimulation électrique analytique du corset est réalisée avec deux, et avec une lésion symétrique - avec quatre électrodes, qui sont fixées avec un pansement adhésif aux endroits de moindre excitabilité des muscles. Dans ce cas, des signaux de courte durée (0,2 - 0,01 ms) et de basse fréquence (0,05 - 15 Hz) sont utilisés. Une augmentation de l'intensité du signal due à une augmentation de son amplitude doit être évitée, car cela peut impliquer des muscles voisins. La durée d'un colis (paquet) est maintenue en 1 seconde et la durée de la pause entre les colis est de 3 à 5 secondes.
Pour augmenter l'excitabilité des muscles atrophiques avant un cycle de stimulation électrique, des agents anticholinestérases (prozerin, galantamine, etc.) doivent leur être prescrits, à la fois sous forme d'électrophorèse et d'injections.
En présence d'une ceinture d'atrophie au niveau du rachis lombaire, l'instabilité acquise se complique souvent d'une pathologie vertébrogène due à l'ostéochondrose lombaire. La pathologie des disques en dessous du niveau de la blessure contribue à une augmentation des changements végétatifs-trophiques dans les jambes, déforme le tonus musculaire et contribue au développement de l'arthropathie, ce qui aggrave considérablement le pronostic de récupération des fonctions motrices. En général, la sous-estimation des changements végétatifs-trophiques de la colonne vertébrale en dessous du niveau de blessure conduit souvent à l'échec de la kinésithérapie en général.
Le renforcement des muscles du corset au deuxième niveau de compensation comprend, en plus de l'exercice sur la plate-forme, ramper, se tenir à quatre pattes avec des flexions du dos en forme de chat et des rotations pelviennes, s'entraîner à déplacer les jambes du sol au canapé avec mouvements de balancement du corps, etc. L'objectif de la formation doit être d'assurer l'indépendance complète du patient en décubitus dorsal.
Au troisième niveau de compensation de la fonction de rotation du corps, le patient peut déplacer arbitrairement ses jambes en position couchée, latérale ou sur le ventre, ainsi que se tenir debout et marcher indépendamment à quatre pattes, mais tous ces mouvements ne sont possibles qu'avec l'aide des mains. Par exemple, si le patient est allongé sur le dos avec les bras tendus "au niveau des coutures", il ne peut pas se retourner sur le ventre.
La principale tâche de rééducation de ce niveau est la restauration des mouvements dans les jambes, car la force musculaire du corset dans les points IY n'a pas besoin d'être améliorée. Les méthodes de restauration de cette fonction sont décrites en détail dans la description de la rééducation de la marche (voir section 7.4.).

7.2. Restaurer la fonction d'assise

Les patients ayant une fonction assise correspondant au premier niveau s'assoient à l'aide de leurs mains ; s'asseoir en se tenant la main et/ou en s'appuyant régulièrement contre le dossier d'une chaise équipée d'accoudoirs soutenant le patient par les côtés. Dans le même temps, la force musculaire des bras doit correspondre aux points IY, car pour s'asseoir, il est nécessaire de surmonter le poids du corps avec des points d'appui supplémentaires. La fonction du corset peut correspondre au niveau de compensation I, car en essayant de s'asseoir, les muscles du corps jouent un rôle secondaire, et lorsqu'ils sont assis avec le soutien du dos, ils peuvent ne pas participer du tout. Pour renforcer les muscles des membres supérieurs et le corset, vous pouvez appliquer les techniques méthodologiques proposées pour le premier niveau de compensation de la fonction de déplacement du corps en décubitus ventral (voir section 7.1.).
Un signe caractéristique de l'atteinte du deuxième niveau de compensation de la fonction assise est la capacité de rester assis pendant un certain temps sans soutien des mains. Le patient s'assied à l'aide de ses mains, mais peut s'asseoir sans se tenir les mains, change de position assise dans la zone d'appui, peut prendre des objets sur le sol en se tenant d'une main.
Une mauvaise stabilité lors de la flexion est due au fait que le patient est privé de la possibilité de s'appuyer avec ses pieds sur le plan d'appui. Une condition similaire est possible chez une personne en bonne santé lorsqu'elle est assise sur une clôture sans toucher le sol avec ses pieds.
A ce niveau de compensation, une erreur typique dans la formation de la fonction assise est typique: le patient s'assied à l'aide de ses mains (méthode inhérente au niveau de compensation I), la trajectoire du mouvement de la tête est dirigée vers l'avant et vers le haut, la lordose cervicale augmente en raison de la déviation de l'occiput vers l'arrière, la cyphose thoracique est lissée et la lordose lombaire est renforcée; la direction du mouvement de tout le corps est l'extenseur. Les muscles du corps ne participent pas assez à la formation de ce mouvement.
La tâche principale de l'instructeur est d'enseigner au patient une méthode de "flexion" biomécaniquement avantageuse pour passer d'une position allongée à une position assise. La trajectoire de ce mouvement doit relier le front le long d'un arc convexe et un point situé le long de la ligne médiane entre les articulations du genou. Le mouvement commence par la flexion de la tête, puis les sections thoracique et lombaire de la colonne vertébrale sont pliées séquentiellement, et lorsque le corps atteint une position verticale, au contraire, les sections lombaire, puis thoracique et cervicale sont d'abord dépliées. Le passage d'une position assise à une position allongée s'effectue dans l'ordre inverse, c'est-à-dire que la colonne lombaire se déplace d'abord vers l'arrière et vers le bas, comme si elle «roulait sur le lit», puis la poitrine, puis le cou et la tête, qui dans ce cas se déplie en dernier.
Les inclinaisons depuis la position verticale du corps vers l'avant et latéralement sont effectuées dans le même ordre. L'essentiel est d'apprendre au patient à ressentir un soutien dans la région pelvienne et non dans les mains.Ainsi, la tâche principale de maîtriser le siège au deuxième niveau de compensation est la formation d'une coordination correcte. Les techniques méthodiques de renforcement des muscles du corset sont décrites dans la section 7.1. Les problèmes d'activation des mouvements volontaires des jambes seront abordés ci-dessous lors de la description des méthodes d'enseignement de la marche.
Au troisième niveau de compensation de la fonction assise, le patient peut s'asseoir depuis une position couchée sans l'aide des mains et s'assoit sans support ; se penchant, il atteint le sol avec ses mains, mais il ne peut pas s'asseoir en douceur à partir d'une position debout sans l'aide de ses mains - il tombe sur le siège.
Pour consolider la compensation à ce niveau, une force d'au moins 4 points est requise dans les muscles quadriceps de la cuisse, car ceux-ci, par leur travail inférieur, doivent assurer une transition en douceur du patient d'une position debout à une position assise. L'entraînement spécifique pour cette fonction consiste à s'accroupir et à soulever, d'abord avec les mains sur le siège haut, puis sans les mains jusqu'à la position accroupie complète. Pour augmenter la force des muscles quadriceps, la mécanothérapie et l'entraînement avec des élastiques fixés au sol et à la ceinture du patient sont utiles (Fig. 8). La quantité de poids doit être choisie de manière à ce que le patient puisse effectuer l'exercice pas plus de 10 fois. Le patient est recommandé 2 séances d'entraînement par jour.

Riz. 8. Entraînement des muscles quadriceps de la cuisse par des squats avec des tiges en caoutchouc fixées au sol et à la ceinture du patient.

S'il existe des contre-indications à une activité physique élevée en raison de l'état orthopédique (ostéoporose, contracture, douleur, etc.), le principe des charges maximales lors d'exercices isométriques convient pour augmenter la force de n'importe quel groupe musculaire. Lors des exercices de force, pensez à maintenir l'équilibre musculaire et à ne pas permettre un renforcement important des muscles quadriceps avec des fléchisseurs du mollet relativement faibles.

7.3. Restauration de la fonction de se tenir debout sur deux jambes

Le premier niveau de compensation de la fonction de station debout sur deux jambes se caractérise par l'absence de station debout indépendante et de blocage des articulations du genou en position verticale, ainsi qu'une diminution significative du travail de maintien du corset. Le patient ne peut se tenir debout sur deux jambes qu'en présence d'une fixation externe des articulations des membres inférieurs et de la colonne vertébrale, en tenant le support avec ses mains.
Un transfert plus précoce du patient en position verticale est souhaitable pour de nombreuses raisons: il s'agit de la normalisation des réactions autonomes, de la prévention de l'ostéoporose des os des membres inférieurs, de l'amélioration du drainage du système urinaire et de l'augmentation de la motilité intestinale. Une stimulation adéquate de l'analyseur vestibulaire et, par conséquent, l'activation des voies vestibulo-spinales descendantes sont d'une importance fondamentale. De plus, la position verticale du torse du patient élargit considérablement l'arsenal du kinésithérapeute et facilite son travail.
Au premier niveau de compensation debout, la force des muscles du corset correspond à 2 points, leur renforcement est donc l'objectif principal de la kinésithérapie à ce stade. Dans le même temps, le soutien des membres inférieurs doit être restauré par la formation et l'activation de synergies qui assurent la fermeture des articulations du genou.
La restauration de la statique dans les jambes au premier niveau de compensation s'effectue en plusieurs étapes :
· Exercices sur l'orthotable avec un transfert progressif du patient d'une position horizontale à une position verticale. Dans le même temps, la fixation rigide des articulations avec des sangles est progressivement remplacée par des bandages élastiques en caoutchouc, puis le patient apprend à se tenir debout sans aucune fixation.
· Exercices du genou. Le support de genou est un bouclier de 50 à 70 cm de long et de 40 à 50 cm de large, recouvert d'une couche de caoutchouc mousse de 2 à 5 mm et recouvert de similicuir. Trois barres verticales, de 5 cm de section, ce bouclier est divisé en deux secteurs (pour chaque jambe). La genouillère est fixée à un support fixe à 25-30 cm du sol. Il est plus pratique de le monter selon la méthode de I.A. Dashuka sur des barres parallèles en forme de "porte" (Fig. 9). Au début de l'apprentissage de la station debout dans la genouillère, le patient s'appuie avec ses mains sur des barres parallèles installées à la hauteur de son grand trochanter. Le bassin est retenu par une sangle de 20 à 25 cm de large, en tissu de coton dense, cousu en 4 couches. Les genoux du patient reposent entre les barreaux de la "porte". Les articulations de la cheville sont fixées à l'arrière avec une sangle étroite (3-5 cm) (Fig. 10). La personne en rééducation, debout dans la genouillère, tient d'abord les barres à deux mains, puis les mains sont alternativement relâchées, à la fin de la formation, le patient doit apprendre à se tenir debout dans la genouillère sans l'aide des mains.

Riz. 9. Genouillère (vue de face), montée sous la forme d'une porte sur des barres parallèles.

Pendant l'entraînement debout, une erreur type se produit, qui consiste en une faible fixation des articulations de la hanche et du genou, à la suite de quoi les jambes se plient au niveau des genoux et le patient est plus assis sur la sangle supérieure que debout. L'instructeur doit s'assurer que le patient doit se tenir debout sur les jambes tendues.
Au fur et à mesure que vous apprenez, vous pouvez progressivement retirer les sangles, d'abord en tenant les articulations de la cheville, puis les hanches. À ce moment-là, le patient devrait déjà avoir appris à fermer les articulations du genou en déplaçant le centre de masse commun vers l'arrière.

Riz. 10. Lorsque le patient est debout dans la genouillère, son bassin est maintenu par une sangle, ses genoux reposent contre la "porte" et les articulations de la cheville sont fixées avec une ceinture.

Pour apprendre à se tenir debout, il est possible d'utiliser des élastiques qui agissent sur les articulations du genou dans le sens d'avant en arrière (Fig. 11) ou les soutiennent (Fig. 12). Dans le même but, vous pouvez utiliser des plaques de plomb d'une épaisseur de 3 à 5 mm et d'un poids de 2 à 4 kg, qui sont placées sur les tibias, comme le dessus des bottes, et déplacent leurs centres de gravité partiels vers l'arrière, ainsi fermeture des articulations du genou. Un effet similaire est exercé par des doublures triangulaires sous les pieds ("kosk") avec un angle d'inclinaison de 5o-30o (Fig. 13). De plus, en se tenant debout sur les "écheveaux", les têtes des muscles du mollet sont étirées, ce qui facilite également la stabilisation des articulations du genou.

Riz. 11. Apprendre à se tenir debout dans la genouillère avec une "porte" ouverte à l'aide de tiges en caoutchouc agissant sur les articulations du genou dans le sens d'avant en arrière.

Selon les indications, des dispositifs sans verrou sont utilisés pour favoriser la bonne installation de la jambe. L'utilisation de tel ou tel appareil est dictée par une situation particulière, en fonction du tonus musculaire initial et de l'amplitude de mouvement des articulations des jambes.
Il est très important d'apprendre au patient à se tenir debout correctement. Presque tous les patients atteints de paraparésie profonde ont un syndrome d'ataxie rachidienne, c'est-à-dire la désintégration de la structure biomécanique optimale d'une habileté motrice causée par une lésion macroscopique des systèmes afférent et efférent.

Riz. 12. Stabilisation de l'articulation du genou en position debout avec un élastique.

L'ataxie dans la paraparésie spastique spinale est très typique. Le patient, poussant sur ses mains, essaie de se lever sans charger ses jambes, c'est-à-dire qu'il se suspend en mettant l'accent sur ses mains. Puis, tout en balançant le corps, il essaie de redresser ses jambes et de fermer les articulations du genou, mais comme les jambes ne sont pas chargées, il n'y a pas de réflexe d'appui extenseur et les articulations du genou ne sont pas fixes, la position debout n'est pas possible.
La restauration d'un stéréotype debout normal commence par la formation d'un support dans les jambes. Au début, le patient apprend à charger les jambes: à partir de la position assise initiale, tenant les barres parallèles avec ses mains, il effectue une inclinaison profonde vers l'avant, tandis que le bassin remonte et remonte (le mouvement est similaire à la plongée), les jambes sont chargés, les extrémités distales des fémurs sont déplacées vers l'arrière, les articulations du genou sont recourbées et fermées, puis le corps se détend. Lorsque le tronc est en extension, le bassin peut avancer inutilement, traînant le long de la projection du centre de masse commun, qui se trouve devant les articulations de la hanche, ce qui peut provoquer leur ouverture.

Riz. 13. Les repose-pieds triangulaires facilitent le verrouillage des articulations du genou.

L'utilisation de la stimulation électrique accélère considérablement la formation de la motricité de la position debout. L'impulsion électrique doit provoquer une combinaison de contractions musculaires qui permettent de se tenir debout, c'est-à-dire de reproduire la synergie orthostatique. La réaction orthostatique la plus fiable est causée par la méthode de stimulation électrique multiélectrodes. Un signal électrique est appliqué aux points d'attache des muscles extenseurs ou aux zones de transition de leurs tendons dans les abdomens musculaires. La technique à huit électrodes est plus couramment utilisée : quatre électrodes, deux de chaque côté, correspondent aux points de stimulation du corset (voir section 7.1.), deux électrodes sont situées sur les muscles grand fessier et deux sur les muscles quadriceps fémoraux. Une disposition légèrement différente des électrodes est également possible, l'essentiel est de former le plus complètement la posture verticale. Le jugement final sur la localisation des électrodes de stimulation se fait après avoir vérifié plusieurs options.
Dans un premier temps, afin de vérifier la forme de la réponse motrice, une stimulation électrique test est effectuée avec des impulsions uniques d'une durée de 10 à 100 ms, puis la stimulation est appliquée avec une série d'impulsions d'une durée sélectionnée avec une fréquence de 20-30 Hz pendant 1-2 secondes. Si la forme de la réponse est adéquate, alors une séance de stimulation électrique est effectuée dans la position du patient debout dans la genouillère ou dans l'orthostole. Pendant le signal, le patient essaie de contribuer aux contractions musculaires induites par des efforts volontaires. La procédure dure 20 à 30 minutes avec des pauses de 3 à 5 minutes.
Des cours pour restaurer la fonction de la station debout sont commodément dispensés dans la salle de thérapie par l'exercice. Il est utile de combiner la stimulation électrique avec des exercices de physiothérapie, ce qui est beaucoup plus efficace que la libération séparée de ces procédures. S'il n'y a aucun résultat des mesures ci-dessus pour apprendre au patient à se tenir debout, il est équipé d'appareils orthopédiques qui fixent les grosses articulations et commencent à apprendre à les utiliser. Les modalités de leur application sont détaillées dans la littérature. Le patient, qui a atteint le deuxième niveau de compensation de la fonction debout, se lève à l'aide de ses mains, cependant, il ne peut maintenir une position verticale qu'avec l'appui de ses mains pour le soutien, les articulations du genou et de la hanche sont fermées arbitrairement. Pour ce faire, il est important d'avoir un niveau de force suffisant au niveau du quadriceps fémoral. Si la force de ces muscles correspond à 2 points sur l'échelle de Lovett, alors les articulations du genou sont fermées en raison de synergies, avec trois points - leur fixation arbitraire et debout avec un support fixe (barres) sont déjà possibles, une force de 4 points vous permet de fermer et d'ouvrir librement les genoux, tandis que l'utilisation debout d'un support mobile (marchettes, béquilles) est possible.
Tous ces sous-groupes cliniques appartiennent au deuxième niveau de rémunération permanente. Pour la majorité des patients du premier sous-groupe, ce niveau de compensation est le dernier, car il est très difficile d'améliorer la méthode debout avec un minimum de mouvements volontaires en utilisant uniquement les synergies.
Pour les patients du deuxième sous-groupe, le deuxième niveau de compensation debout est transitif. En règle générale, ils progressent rapidement, augmentant la force musculaire.
Le troisième sous-groupe est représenté par les personnes handicapées qui, ayant appris à marcher avec des béquilles et ayant atteint une adaptation minimale, ne veulent plus améliorer leurs capacités motrices, en règle générale, elles ont une longue période de blessure et des habitudes déjà établies. Chez ces personnes, la quantité de puissance musculaire dans les jambes est souvent même supérieure à ce qui est nécessaire pour le deuxième niveau de compensation. Il est très difficile de convaincre ces patients de la nécessité d'une amélioration motrice supplémentaire, si cela échoue, une gymnastique de renforcement générale est alors prescrite.
Chaque sous-groupe a son propre programme de kinésithérapie spécifique. Les patients qui ont appris à se tenir debout et à marcher grâce aux synergies, en l'absence de dynamique supplémentaire dans la restauration de la fonction, doivent être réorientés et employés professionnellement. Pour eux, la kinésithérapie est axée sur le renforcement et le soutien. Sa tâche principale est de soutenir le niveau de compensation atteint grâce à une thérapie par l'exercice indépendante quotidienne dans le contexte d'un traitement thermal périodique.
La progression des fonctions motrices chez les patients du deuxième sous-groupe est associée à une amélioration de la coordination musculaire et de la force des jambes. En plus des exercices décrits pour le troisième niveau de compensation de la fonction du siège (voir section 7.2.), un plan oscillant est utilisé, qui est une plate-forme hexagonale d'une longueur de chaque côté de 50 à 60 cm, son centre est monté sur un support sphérique, et chaque coin est à ressort. L'amplitude d'oscillation d'un tel appareil est de 5 à 75 mm. En se balançant sur ce plan en position debout, le patient s'entraîne de manière adéquate aux réactions de rectification et à l'équilibre, active les propriorécepteurs et les influences vestibulaires descendantes. Les cours sur un avion à bascule doivent être effectués 2 à 3 fois par jour pendant 15 à 30 minutes. Il est préférable de pratiquer avec de la musique rythmée.
Il est utile de combiner l'entraînement à l'équilibre avec la stimulation électrique selon la méthode suivante. Des électrodes sont placées sur les deux jambes devant et derrière les chevilles extérieures et intérieures. Un signal continu avec une fréquence de 15 à 20 Hz d'amplitude inférieure au seuil est donné. Le message est stocké pendant le mouvement de l'avion et s'arrête aux moments de ses arrêts aux points extrêmes du balancement.
Selon les indications, lors des cours sur le plan octaédrique, le réflexe orthostatique peut également être stimulé.
Un trait caractéristique de la position des patients avec le troisième niveau de compensation est la capacité de se tenir debout sans soutien avec les mains. Le patient se lève avec un soutien, mais peut se tenir debout sans, en équilibrant avec ses mains pour maintenir l'équilibre. La progression de la fonction debout dans le troisième niveau de compensation est associée au développement de la force musculaire des extenseurs de l'articulation du genou (muscles quadriceps) et des fléchisseurs plantaires du pied (muscles du mollet). Souvent, ces patients présentent un développement disproportionné des muscles quadriceps fémoraux avec une diminution de la force musculaire des autres groupes musculaires. Ils ne peuvent pas se tenir debout de manière stable avec une extension complète des membres inférieurs et se tenir debout sur des jambes à moitié fléchies.
Lors de l'élaboration d'un programme de kinésithérapie, il convient de prêter attention au déséquilibre de la force musculaire entre les fléchisseurs et les extenseurs des jambes et tout exercice visant à augmenter la force des muscles quadriceps doit être exclu. Les méthodes analytiques de la gymnastique thérapeutique sont utilisées pour corriger le déséquilibre. L'accent est mis sur l'activation du grand fessier et des muscles ischiocruraux, ainsi que sur les dorsiflexeurs du pied. Les cours sur un plan oscillant sont effectués en se tenant debout sur les jambes droites.
L'absence d'effet des mesures conservatrices pour restaurer les mouvements du pied dans les articulations de la cheville, ainsi que la présence d'installations vicieuses dans celles-ci (contracture varus équine) est une indication d'intervention chirurgicale orthopédique.

7.4. Restaurer la fonction du mouvement

La restauration de la locomotion est l'objectif principal du kinésithérapeute. Toutes les étapes précédentes du traitement de réadaptation, d'une manière ou d'une autre, y contribuent. Si le patient lui-même, sans aide qualifiée, forme un moyen de mouvement, alors 2-3 ans après la blessure, ce moyen est tellement fixe qu'il devient très difficile de le changer, il est donc préférable de commencer à travailler sur la restauration de la locomotion à partir du premiers stades de la réhabilitation.
Le patient, qui est au premier niveau de compensation, ne se déplace qu'à l'aide de ses mains avec la participation des muscles du corps. Il est possible de se déplacer en fauteuil roulant, dans des appareils orthopédiques, en rampant. Comme casuistique, il y a l'artisanat ou la marche avec des béquilles sans repose-pied. Dans cette section, nous nous concentrerons sur les méthodes de restauration des mouvements dans les jambes en activant les synergies, la restauration de la force musculaire dans les bras et le corps ont été décrites ci-dessus.
Formation de mouvements articulaires des deux jambes. L'entraînement s'effectue en décubitus dorsal, sur le ventre ou sur le côté. Par exemple, en décubitus dorsal, les deux jambes de la personne en cours de rééducation sont attachées et suspendues à une tige en caoutchouc du cadre des Balkans (Fig. 14). Le patient fait des mouvements ondulatoires du corps, comme lorsqu'il nage sous l'eau avec des palmes.

Riz. 14. Formation de mouvements articulaires des deux jambes, initiés par des mouvements ondulatoires du corps ("nager dans une monopalme"), sur des suspensions.

Les membres inférieurs sont impliqués dans des mouvements synergiques. Il est nécessaire d'atteindre l'amplitude maximale de balancement du corps et des membres inférieurs dans tous les plans, c'est-à-dire de haut en bas, de gauche à droite, en cercle.
Une fois l'amplitude maximale atteinte, le patient doit pouvoir arrêter le mouvement. Des entraînements similaires sont effectués avec le patient en position couchée et latérale. Ce cycle est répété 5 à 10 fois, suivi d'une pause de 5 à 7 minutes.
Formation de synergies fléchisseurs et extenseurs. Ces synergies peuvent être formées aussi bien en position allongée qu'en position assise. Dans la position du patient allongé sur le dos, l'instructeur lève sa jambe tendue au niveau de l'articulation du genou à un angle de 45o-60o. En soutenant le tibia des deux mains, une pression est appliquée le long de l'axe de la cuisse en direction de l'articulation de la hanche, tout en ne permettant pas la flexion du genou (Fig. 15).

Riz. 15. Formation d'une synergie de flexion dans la jambe (synergie Bayus triple raccourcissement) en décubitus dorsal due à la coordination mécanique.

En même temps, le patient déplace le bassin vers le bas avec le mouvement du corps, c'est-à-dire dans la direction de la jambe levée et le fait légèrement pivoter vers l'avant en pliant la colonne lombaire, tandis que la jambe est pliée au niveau des articulations de la hanche et du genou. (synergie des fléchisseurs). Lors de la formation de la synergie des extenseurs, le patient, augmentant la lordose lombaire, tourne le bassin vers l'arrière, tout en appliquant simultanément une pression le long de l'axe de la jambe, ce qui contribue à l'extension du membre (Fig. 16).

Riz. 16. Formation de la synergie des extenseurs dans la jambe en décubitus dorsal en l'absence de mouvements volontaires dus à la traction musculaire passive et aux leviers osseux.

Dans les deux cas, le kinésithérapeute n'assiste ni ne contrecarre le mouvement, les mains de l'instructeur ne font que suivre le mouvement en soutenant la jambe. Les synergies décrites sont formées par la traction élastique passive des ligaments tendineux et musculaires, les réflexes myotatiques, ainsi que les réflexes polysynaptiques de flexion et d'extension de la colonne vertébrale. Ces synergies peuvent être facilitées ou supprimées par les réflexes toniques cervicaux et vestibulaires, ainsi que par la facilitation proprioceptive (voir section 6.2.2.).

Riz. 17. Formation d'une synergie de flexion dans la jambe en position assise.

En position assise, les synergies fléchisseurs et extenseurs sont induites de manière similaire, c'est-à-dire que le patient fléchit et déplie le bassin, tandis que l'instructeur exerce une pression sur la jambe dans son axe (Fig. 17, 18). Il est important que la personne en rééducation ne « rentre » pas le bassin, car ce mouvement pervertit la forme de la synergie.

Riz. 18. Formation de synergie diluée dans la jambe en position assise.

Après avoir maîtrisé la flexion et l'extension des membres inférieurs sous le contrôle des mains du méthodologiste, ils commencent à former des synergies sur des suspensions en caoutchouc. En décubitus dorsal, les jambes du patient sont suspendues en position demi-pliée sur des bandages en caoutchouc à deux cadres balkaniques, écartés à la largeur du bassin. Les élastiques et le bas de la jambe doivent former un triangle isocèle, où le bas de la jambe est la base, et les élastiques sont les côtés attachés à la zone de l'articulation de la cheville et au tiers supérieur du bas de la jambe (Fig. 19 ).

Riz. 19. Formation de mouvements séparés synchronisés dans les jambes sur les suspensions (synergie locomotrice).

Lorsque les deux jambes sont suspendues, le patient commence à faire des mouvements avec ses bras, son corps et son bassin, imitant la marche, tandis que les jambes se balancent, le patient essaie de "rattraper" ces mouvements et les renforce ou les ralentit arbitrairement. De même, l'entraînement est effectué dans la position sur le côté et sur le ventre. Il est nécessaire de réaliser la reproduction de divers mouvements dans les articulations du genou et de la hanche, à la fois avec deux jambes et avec chaque jambe séparément. La capacité de suspendre correctement un membre et de formuler clairement une tâche motrice pour le patient est une partie importante de la formation professionnelle de l'instructeur.Apprendre à marcher sans dispositifs de fixation à l'aide de méthodes de kinésithérapie comprend les étapes suivantes :

Verrouillage des articulations du genou avec l'aide d'un instructeur qui, pendant l'appui, tient la jambe, empêchant l'articulation du genou de s'ouvrir (Fig. 20).

Fermeture de l'articulation du genou avec des élastiques simulant le travail des muscles biarticulaires. Dans ce cas, des tiges en caoutchouc sont fixées sous l'articulation du genou au niveau de la fixation du muscle quadriceps, une tige passe le long de la surface interne de la cuisse, l'autre le long de la surface externe. Tous deux sont fixés sur une ceinture de cuir au niveau du 1er segment sacré. Le degré de tension des tiges doit être suffisant pour maintenir l'articulation du genou (similaire aux Fig. 8 et 12).
· Des charges pesant 2 à 2,5 kg sous forme de plaques de plomb sont placées sur le tibia, ce qui permet un déplacement du centre de gravité au niveau de l'articulation du genou vers l'arrière et vers le bas, et active également la proprioception, ce qui améliore généralement le soutien de la jambe aptitude.
Après avoir appris au patient à marcher en barres parallèles, on commence à lui apprendre à marcher en « marchettes » (Fig. 21) ou tragus (Fig. 22), qui sont une canne stable à 3 ou 4 points d'appui.

Riz. 21. Apprendre à marcher avec un support mobile stable.

Lors de l'apprentissage de la marche, il est nécessaire de faire attention aux erreurs suivantes: le patient ne doit ni charger excessivement ses mains, ni sortir sa jambe sur le côté, ni faire de mouvements de balancement trop forts du corps.

Fig.22. Apprendre à marcher avec des cannes à quatre pattes.

Stimulation électrique au premier niveau de compensation de mouvement. Le plus souvent, dans ce cas, l'évocation des réflexes fléchisseurs et de pas rythmique est utilisée. Les méthodes analytiques de stimulation électrique sont appelées moins souvent.
Lors du déclenchement d'une réponse de flexion, une flexion de la jambe dans les articulations de la hanche et du genou, une dorsiflexion dans l'articulation de la cheville et une extension des orteils sont provoquées (Fig. 23.). Pour ce faire, deux électrodes, d'une surface de 2 cm2, sont appliquées sur les points d'attache des muscles de la face antérieure du bas de la jambe (tibial antérieur, long extenseur des doigts, muscles péroniers). Il est pratique de sélectionner les points les plus optimaux pour l'emplacement des électrodes en les déplaçant autour des tibias de bas en haut (de l'arrière du pied à la tête du péroné). L'étude commence par des impulsions uniques de longue durée (10-100 ms), augmentant progressivement leur amplitude, puis passe à une série d'impulsions de fréquence plus élevée (20-50 Hz) et de durée plus courte (0,5-5,0 ms).

Riz. 23. Provoquer une réaction de triple raccourcissement de la jambe au moyen d'une stimulation électrique sur des supports de suspension.

Si, à la suite d'une stimulation électrique, l'hypertonicité musculaire augmente, il est nécessaire d'augmenter la fréquence des impulsions et de réduire leur durée; augmenter la durée du message et réduire la durée de la pause. Par exemple, si à une fréquence de 20 Hz, une durée d'impulsion de 5 ms, une longueur de salve de 1 sec et une pause de 2 sec. le tonus musculaire augmente, il est nécessaire d'augmenter la fréquence à 70-100-300 Hz, de réduire la durée de l'impulsion à 0,5-09,05 ms et d'augmenter la pause à 1 seconde.
La durée totale de la stimulation électrique, selon la tolérance individuelle, varie de 15 à 30 minutes.
La stimulation électrique des réponses de pas rythmiques provoque une alternance de flexion - extension des jambes au rythme du pas. Lors de l'utilisation d'un appareil monocanal, les électrodes sont placées comme suit : deux électrodes sont appliquées sur la jambe droite, respectivement, sur les points moteurs des fléchisseurs dorsaux du pied ou de l'extenseur des orteils, les deux autres électrodes sont fixées sur les extenseurs de la jambe gauche (grand fessier et quadriceps fémoral). Lorsqu'un courant pulsé est appliqué, la jambe droite est pliée et la jambe gauche non pliée. Ensuite, l'interrupteur à bascule est commuté sur la deuxième position, à laquelle les électrodes pré-attachées sont allumées, provoquant une flexion de la jambe gauche et une extension de la jambe droite. La commutation alternée de l'interrupteur à bascule s'effectue au rythme du pas. Le cycle de stimulation électrique dure 3 à 5 minutes, suivi d'une pause de repos de 2 à 3 minutes. Pour une procédure, le cycle est répété 3 à 4 fois.
Une séance d'électrostimulation s'effectue en décubitus dorsal (jambes sur suspensions) ou en apprenant à marcher sur des barres asymétriques.
Au deuxième niveau de compensation, le patient peut marcher sans dispositifs de fixation, en se tenant au support avec ses mains. La tâche principale de la kinésithérapie à ce stade est la correction de la marche et le remplacement successif d'un support plus stable par un support moins stable : la marche sur des barres asymétriques est remplacée par le déplacement avec un déambulateur, un tragus, des béquilles, des cannes, avec une seule canne. Le changement de projectiles d'appui se fait progressivement, par exemple, lors du passage des barres au tragus, la personne réhabilitée apprend d'abord à marcher en tenant la barre d'une main, le tragus de l'autre ; la position des aiguilles change (Fig. 24).

Riz. 24. Changement séquentiel des projectiles de soutien lors de l'apprentissage de la marche (de plus stable à moins stable).

Le choix des chaussures est important. En plus des chaussures orthopédiques spéciales, les bottes sont utilisées pour le hockey, le patinage artistique et la lutte. Dans le cas d'un pied affaissé, des élastiques ou une fixation de l'articulation de la cheville avec un bandage élastique sont utilisés; vous ne devez pas trop étirer la traction qui soulève le pied, ce qui aggrave son soutien. Stimulation électrique au deuxième niveau de compensation de la fonction de mouvement. Lors de la stimulation électrique de la marche dans les barres, les réponses motrices locomotrices décrites pour le premier niveau de compensation sont utilisées. Il convient de garder à l'esprit qu'une amplitude plus faible du signal de stimulation est généralement requise en position debout qu'en position couchée.
Un patient qui a atteint le troisième niveau de compensation pour la fonction de mouvement utilise des cannes pour maintenir l'équilibre. Habituellement, dans ce cas, les méthodes analytiques de kinésithérapie prévalent, visant à augmenter la force des muscles individuels, ainsi qu'à enseigner la marche sans support avec une posture correcte.
Au niveau III de compensation de la marche, il est nécessaire de décider s'il est approprié pour ce patient de prescrire des méthodes orthopédiques-chirurgicales pour corriger les défauts existants des muscles, des tendons et des articulations.
L'entraînement à l'équilibre est décrit dans la section 7.3. (Voir compensation de niveau III de la fonction debout). Pour la correction kinésithérapeutique de la marche, en plus des méthodes décrites précédemment, les techniques spécifiques suivantes sont utilisées.
Marche avec support élastique. Au lieu de cannes, le malade marche avec de fines brindilles souples, qui se plient s'il s'y appuie excessivement.
· Marcher avec un joug. Une bascule sert à transporter l'eau. La personne en rééducation apprend d'abord à marcher sans charge, puis avec charge (de 1 à 10 kg).
Marcher sur un terrain accidenté. A cet effet, des chemins (terenkurs) sont aménagés à l'air libre, bordés de pavés, de graviers, de graviers, de sable, etc., avec des montées et des descentes, ainsi que d'autres obstacles rencontrés en conditions réelles.
L'utilisation des escaliers. Le patient apprend à monter des escaliers de conception et d'inclinaison différentes.
Marcher avec des obstacles. Des barrières sont installées, d'une hauteur de 10 à 70 cm.
· Marcher avec une charge sur la tête. Le patient apprend à marcher avec une charge sur la tête (sacs de sable).
L'entraînement à la symétrie de la marche est effectué sous contrôle visuel par l'instructeur et le patient. Au début, la symétrie est obtenue en ajustant la jambe la plus saine aux capacités motrices du membre "malade", puis la tâche motrice du membre "malade" devient progressivement plus compliquée. Il est pratique d'utiliser de petites cloches qui sont attachées aux jambes. La personne en cours de rééducation en marchant doit atteindre la même force et le même rythme de sonnerie des cloches.

Riz. 25. Activation de la dorsiflexion des pieds lors de la marche en attachant les jambes au-dessus des articulations du genou.

Les techniques suivantes sont utilisées pour activer le pied pendant la marche : Lier les jambes avec un drap au-dessus des articulations du genou (Fig. 25). Cette technique vous permet de limiter fortement l'amplitude des mouvements dans les articulations de la hanche et le patient est obligé de faire de petits damiers avec une dorsiflexion du pied plus que d'habitude (soulagement proprioceptif).
Le patient marche sur le sol avec des skis en bois ou en plastique de 50 à 70 cm de long posés sur ses pieds (Fig. 26). Le ski doit être fixé non seulement au niveau de l'avant du pied, mais également au talon (pour cela, les chaussures sont solidement clouées au ski au niveau des orteils et du talon). Pour que les skis n'accrochent pas au sol, la personne en rééducation est obligée de forcer la dorsiflexion du pied.

Riz. 26. Activation de la dorsiflexion des pieds lors de la marche sur des skis équipés de poids arrière.

Les deux techniques sont d'abord effectuées lors de la marche sur des barres asymétriques, car lors de l'utilisation d'un support mobile, le patient peut tomber.
Stimulation électrique au troisième niveau de compensation de la fonction de mouvement. A ce niveau de compensation, la stimulation analytique des fléchisseurs dorsaux du pied, des fléchisseurs du mollet et des extenseurs de la hanche est le plus souvent utilisée. La stimulation analytique est possible avec un déclenchement externe d'un signal électrique provenant d'un capteur goniométrique (un capteur qui enregistre la quantité de mouvement dans l'articulation du genou) pendant la marche.

8. Formes de kinésithérapie qui contribuent à la restauration des compétences appliquées

La restauration des habiletés motrices appliquées (autonomie, vie quotidienne et travail) devrait également contribuer à la restauration des fonctions motrices élémentaires décrites à la section 7. En d'autres termes, dans la mesure où les fonctions motrices élémentaires sont restaurées, l'adaptabilité du patient à l'environnement devrait être augmentée dans la même mesure.
Déjà au niveau I de compensation des fonctions motrices élémentaires, le patient doit être indépendant des soins étrangers, c'est-à-dire qu'il doit indépendamment se toiletter, s'habiller, faire le lit, utiliser la salle de bain, pouvoir passer du lit au fauteuil roulant et retour, etc. A cet effet, le lit est équipé d'un cadre Balkan et d'une table de chevet sur roulettes.
Habituellement, les problèmes associés à la restauration de la fonction de la main chez les patients atteints de paraparésie spastique inférieure sont rares et ils sont facilement entraînés à se servir dans le secteur de la longueur du bras. Enfiler un pantalon, des chaussettes et des chaussures est un problème beaucoup plus important, car le patient, en raison de la faiblesse des muscles du corset, ne peut pas plier le corps de manière indépendante, atteindre les pieds avec ses mains et, de plus, remonter ses jambes.
Si le fauteuil roulant est à plus d'un bras du lit, le patient ne peut pas l'atteindre et doit être équipé de deux pinces en bois (type de lin), de 70-80 cm de long et d'un crochet, de 120-140 cm de long. À l'aide des pinces, le patient doit apprendre à s'habiller et à mettre des chaussures, ainsi qu'à retirer des objets du sol tout en étant assis dans une poussette. Le crochet est nécessaire pour que le patient obtienne ou tire quelque chose vers lui.
Apprendre à se changer en fauteuil roulant au premier niveau de compensation des rotations du corps et du siège est plus pratique à réaliser comme suit :
Le fauteuil roulant est tiré vers le haut par le patient, retourné et installé avec le siège sur le lit (les roues doivent être sur les freins), puis le patient, le dos en avant, en appuyant les mains sur les accoudoirs du fauteuil roulant, passe au siège, après quoi il bouge ses jambes en alternance avec ses mains.
Pour les cours à domicile, le patient doit fabriquer une arène de 2 x 2 m, recouverte d'une couche de caoutchouc mousse de 50 mm et recouverte de similicuir. À côté de l'arène, un support de genou est monté, et au-dessus se trouvent des tuyaux et des crochets pour attacher des élastiques. Le patient, se déplaçant sur cette arène en rampant ou à quatre pattes, apprend à s'agenouiller indépendamment, à s'asseoir, à travailler avec des élastiques. Le patient atteint l'indépendance des soins étrangers dans les conditions facilitées de l'arène.
Les progrès dans l'amélioration des compétences d'auto-soins des ménages dépendent en grande partie de l'ingéniosité du patient et des soignants. Les soins directs réduisent les capacités motrices du patient et conduisent tôt ou tard à de graves conflits interpersonnels.
Les vêtements d'entraînement dans l'arène afin d'éviter les éraflures peuvent consister en des sous-vêtements en soie (collants, caleçons) sur lesquels sont portés des pantalons en coton épais tels que des jeans. Les vêtements tricotés ou en laine sont moins confortables.
Les salles de bains et les toilettes sont équipées de mains courantes, grâce auxquelles il est possible de se déplacer depuis un fauteuil roulant, alors qu'il est important de souligner qu'un patient qui sait réparer ses articulations du genou le fait beaucoup mieux.
Au niveau II de compensation des fonctions motrices, le patient est indépendant des soins extérieurs au sein de l'appartement, il est capable d'aider la famille et de faire ses devoirs. Son apparence est choisie comme suit.
Dans un premier temps, les mouvements nécessaires à la réalisation du travail sont décomposés en fonctions motrices élémentaires. Par exemple, dans la production de petits travaux de plomberie ou d'électromécanique, il est nécessaire que la fonction assise soit dans le niveau de compensation I, et pour les travaux de réparation de téléviseurs, il est important que le patient puisse déplacer un poids important, ce qui est impossible avec un corset musculaire faible caractéristique du niveau I. Les travaux nécessitant le déplacement du centre de gravité au-delà de la zone d'appui ne sont pas possibles dans ce cas.
Au niveau III des fonctions motrices, la personne réhabilitée peut être engagée dans un travail de production en dehors du domicile en présence de transports.
Les recommandations décrites ne sont pas absolues, souvent les patients à forte volonté travaillent activement avec un faible niveau de compensation des fonctions motrices. Dès que les capacités motrices du patient correspondent au besoin moteur d'effectuer l'un ou l'autre type de travail, le patient doit commencer à travailler activement et la tâche principale du kinésithérapeute à ce stade est de créer à la fois des motivations internes et des opportunités externes non seulement pour libre-service, mais aussi pour le travail. Le travail productif est avant tout nécessaire au patient lui-même, car il est directement lié au niveau d'adaptation sociale.

9.Conclusion

Ainsi, la clé pour obtenir l'effet adaptatif principal lors de la restauration des fonctions motrices élémentaires, ainsi que pour recréer les compétences quotidiennes et professionnelles chez les patients atteints du syndrome de paraplégie spastique spinale, est tout d'abord d'identifier les possibilités de programmes moteurs innés basés sur les synergies, les réflexes de l'automatisme spinal, des forces inertielles et réactives. Ensuite, sur la base de l'effet obtenu, des éléments de contrôle arbitraire et de comportement moteur primitif sont successivement formés. Le nouveau stéréotype est la base d'une croissance ultérieure du potentiel moteur, le point de départ des programmes de rééducation ultérieurs.
Il est important de souligner que le contrôle volontaire peut être restauré bien avant la normalisation complète des relations d'innervation, d'autant plus que dans la plupart des cas de lésions médullaires graves, l'attente est une utopie.
Un contrôle approximatif des membres paralysés peut être développé en utilisant uniquement des connexions mécaniques. L'expérience clinique indique la possibilité d'une utilisation appliquée des réflexes polysynaptiques dans l'organisation du comportement moteur primitif. Naturellement, ce stéréotype de mouvements est très loin de la norme, mais l'effet adaptatif principal est atteint. Les fonctions motrices se développeront-elles davantage ? Il s'agit d'une situation clinique particulière. Cependant, l'obtention d'un effet même minime est déjà un argument de poids en faveur de l'amélioration de l'adaptabilité du patient. De plus, l'effet primaire peut s'avérer être un maillon fondamental dans la chaîne d'amélioration motrice constante.
Le programme de traitement de réadaptation est un ensemble d'étapes successives. Chaque étape suivante indique la réalisation d'un niveau supérieur d'organisation des mouvements, une augmentation de l'arbitraire du contrôle et une moindre dépendance des fonctions motrices aux conditions environnementales.
Lors de la construction de programmes de réhabilitation, il est important de déterminer ce qui doit être restauré en premier lieu ? La restauration de quelles fonctions donnera le plus grand effet de réhabilitation ? Évidemment, pour établir des priorités de réadaptation, il est nécessaire de définir clairement et sans ambiguïté les éléments de comportement social à réhabiliter.
Les méthodes pratiques présentées, basées sur des concepts théoriques modernes, permettent la réhabilitation d'un patient particulier pour atteindre la restauration maximale possible de ses fonctions somatiques, mentales et sociales.

Glossaire des termes

Anamnèse de la vie- l'histoire de la vie du patient, qui est liée à sa santé individuelle, analysant la présence d'influences pathogènes externes et internes sur le corps, ainsi que reflétant la dynamique des maladies aiguës et chroniques.
Anosotopagnosie- un trouble de la perception de la position des parties du corps ou des segments d'un membre dans l'espace, conduisant souvent à une violation du "schéma corporel".
Muscles anti-gravité- muscles impliqués dans le maintien du corps contre la gravité. En règle générale, il s'agit de gros muscles du tronc et de muscles qui étendent principalement les segments proximaux des membres.
Apraxie- violation de mouvements ou d'actions complexes et intentionnels.
Ataxie- violation de la coordination des mouvements.
Entrées afférentes- un système de perception et de transmission d'informations, agissant au niveau d'une cellule, d'une structure tissulaire, d'un organe, d'un système fonctionnel ou d'un organisme intégral. Voir aussi "Connexions afférentes".
Connexions afférentes- un système de conducteurs nerveux qui relient les terminaisons nerveuses sensibles (récepteurs), ainsi que les organes des sens (vision, odorat, audition) aux centres d'analyse et de synthèse d'informations situés dans la moelle épinière et le cerveau.
Plantation en varus du pied- installation pathologique du pied, caractérisée par son adduction et sa supination médiales.
Hyperpathie- syndrome douloureux, caractérisé par une réaction inhabituellement douloureuse à l'irritation, surtout répétitive, ou une augmentation du seuil de douleur.
Hyperesthésie- Hypersensibilité aux stimuli courants.
Point de vue déantologique- un point de vue sur une problématique particulière liée à l'état de santé du patient, dans le cadre de la relation médecin-patient.
Segments distaux du corps membres inférieurs ou tout le corps.
poussée arrière- la période d'un double pas, caractérisée par la répulsion de la pointe de la jambe d'appui du plan d'appui.
Convulsions cloniques- Contraction involontaire alternée des muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc ou des membres.
Latéralisation des processus- déplacement du processus pathologique dans une direction ou une autre à partir de la ligne médiane du corps.
Système moteur latéral de la moelle épinière- le système des voies descendantes de la moelle épinière, qui comprend des voies motrices phylogénétiquement plus jeunes (pyramidales croisées, rubrospinales), situées principalement dans les colonnes latérales de la moelle épinière et chargées de fournir des mouvements différenciés fins des muscles distaux des membres, comme ainsi que les extenseurs du corps.
Système moteur médial de la moelle épinière- le système des voies descendantes de la moelle épinière, qui comprend des voies motrices phylogénétiquement plus anciennes (vestibulospinales, réticulospinales, tectospinales), situées principalement dans les colonnes antérieures de la moelle épinière et chargées d'assurer le fonctionnement des muscles antigravitationnels du corps, ainsi que les fléchisseurs du tronc et des membres.
Synergie ontogénétique- coordination motrice inhérente à une personne ou à un animal dès la naissance, et ne nécessitant pas l'accumulation d'expérience individuelle.
Opisthotonos- une réaction convulsive tonique involontaire qui se développe dans les muscles extenseurs du corps, à la suite de laquelle le patient, allongé sur le dos, se cambre.
Formations paraosseuses- calcification pathologique des muscles, ligaments des sacs muqueux et articulaires, ainsi que calcification et épaississement du périoste.
Portage frontal- une période de double pas, caractérisée par une flexion de la jambe portable dans l'articulation de la hanche et du genou.
Paresthésie- sensation inhabituelle provoquée ou spontanée.
Segments proximaux du corps- les parties supérieures du tronc ou des membres.
Connexions propriospinales et segmentaires- un système de connexions nerveuses internes de la moelle épinière, assurant son fonctionnement dans son ensemble.
Talonnage du pied- déformation pathologique du pied, caractérisée par sa flexion plantaire.
Récurvation de l'articulation du genou- déformation pathologique ou compensatoire de l'articulation du genou, caractérisée par son hyperextension.
Champ récepteur- zone réceptrice, avec une stimulation adéquate dont l'un ou l'autre réflexe est sélectivement évoqué.
Zones réceptrices- une zone de la peau, caractérisée par une teneur accrue en terminaisons nerveuses (récepteurs).
Fantômes sénestopathiques- des perceptions complexes, émotionnellement colorées, souvent surréalistes en réponse à une stimulation adéquate des champs ou zones récepteurs.
Défauts sensori-moteurs- des lésions du système nerveux entraînant des troubles combinés sensoriels et moteurs.
choc spinal- un dysfonctionnement réversible de la moelle épinière, qui se produit selon le mécanisme de "l'inhibition protectrice" en réponse à une blessure ou à une autre condition pathologique, sans violer l'intégrité anatomique des structures neuronales.
Modifications transneuronales- dégénérescence secondaire des neurones situés à distance du foyer de lésion ou de lésion directe, mais ayant des connexions avec celui-ci par l'intermédiaire de neurones intercalaires ou intermédiaires.
points de déclenchement- modifications particulières des muscles, du tissu sous-cutané, du fascia et du périoste, qui se manifestent à la palpation et provoquent une douleur intense.
Urogénique- un processus pathologique causé par un dysfonctionnement du système de la miction et de la miction.
Fléchisseurs- fléchisseurs.
Difformité du pied en équin- position pathologique du pied, caractérisée par sa contracture sous forme de flexion plantaire et l'impossibilité de s'appuyer sur le talon.
Extenseurs- les extenseurs.
Électromyogramme- représentation graphique de l'activité bioélectrique des muscles.
EEG (électroencéphalogramme)- représentation graphique de l'activité bioélectrique du cerveau.

1. Aleev L.S., Vovk M.I., Gorbanev V.N., Shevchenko A.B. "Myoton" dans le contrôle de mouvement. - Kyiv, Nauk. dumka, 1980, 144 p.
2. Anikin M.M., Inozemtseva A.S., Tkacheva G.R. Exercices thérapeutiques pour paralysie et parésie d'origine organique. - M., Maison d'édition nationale de littérature médicale, 1961. - 116 p.
3. Bernstein N.A. Essais sur la physiologie des mouvements et la physiologie de l'activité. - M., Médecine, 1966. - 349 p.
4. Bortfeld S.A. Troubles moteurs et thérapie par l'exercice chez les enfants atteints de paralysie cérébrale. - L., Médecine, 1971. - 247 p.
5. Granite R. Fondamentaux de la régulation des mouvements / per. de l'anglais. - M., Mir, 1973. - 368 p.
6. Gurfinkel V.S., Kots Ya.M., Shik M.L. Régulation de la posture humaine. - M., Nauka, 1965. - 256 p.
7. Dashuk I.A. L'utilisation de complexes de physiothérapie en préparation à l'enseignement de la marche chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière: Actes de la conférence "Traitement en sanatorium des maladies et des lésions de la moelle épinière". - M., 1976. - S. 50 - 51.
8. Kogan O.G. Rééducation des patients atteints de lésions de la colonne vertébrale et de la moelle épinière.- M., Médecine, 1975.- 240 p.
9. O.G. Kogan, I.R. Shmidt, A.A. Tolstokorov, E.S. Zaslavskii, B.G. Petrov, M.S. Ritsner et V.A. Minenkov, J. Appl. Fondements théoriques de la rééducation de l'ostéochondrose de la colonne vertébrale - Novosibirsk, Nauka - 1983. - 214 p.
10. Kogan O.G., Naidin V.L. Réadaptation médicale en neurologie et neurochirurgie. - M., Médecine, 1988. - 304 p.
11. Kolesnikov G.F. Stimulation électrique de l'appareil neuromusculaire - Kyiv, Santé, 1977. - 168 p.
12. Kostyuk P.G. Caractéristiques des processus d'excitation et d'inhibition dans les neurones intermédiaires individuels de la moelle épinière.// Fiziol. magazine URSS.- 1961.- T. XLVII.- S. 1241 - 1250.
13. Culture physique thérapeutique. Annuaire. / en dessous de. éd. VIRGINIE. Epifantseva.-M., Médecine, 1987.- 528 p.
14. Luria AR Restauration des fonctions cérébrales après une blessure militaire. - M., éd. Académie des sciences médicales de l'URSS, 1948. - 231 p.
15. Moshkov V.N. Culture physique thérapeutique à la clinique des maladies nerveuses. 3e éd. - M., Médecine, 1982. - 224 p.
16. Naidin V.L. Rééducation des patients neurochirurgicaux présentant des troubles du mouvement. - M., Médecine, 1972. - 248 p.
17. Nesmeyanova T.N. Stimulation des processus de récupération dans les lésions de la moelle épinière. - M., Nauka, 1971. - 255 p.
18. Nikolaev A.P. Guide de la biomécanique appliquée à l'orthopédie, à la traumatologie et à la prothèse. - Kyiv, 1947. - 315 p.
19. Popov N.A. Traitement de la paralysie spastique dans la période aiguë et subaiguë. - M., Maison d'édition nationale de littérature médicale, 1963. - 120 p.
20. Potekhin L.D. Traumatisme vertébral-rachidien au niveau thoracique, compliqué de gros troubles du mouvement, et les principes d'une rééducation adéquate : Cand. ... cand. Miel. Les sciences. - Novokouznetsk, 1989. - 233 p.
21. Robanescu N. Rééducation neuromotrice.- Bucarest, Maison d'édition médicale, 1972. - 267 p.
22. Rudnev V.A. Sur l'unité de mouvement volontaire du point de vue de la physiologie de l'activité, de la neurogénétique et de la pratique de la rééducation des fonctions motrices. - rééducation des fonctions motrices dans la clinique des maladies nerveuses (collection d'ouvrages). - Krasnoïarsk, 1979. - S. 41 - 47.
23. Guide de la kinésithérapie / éd. L. Boneva, P. Slyncheva, St. Bankova. - Sofia, Médecine et culture physique, 1978.- 358 p.
24. Tranquillitati A.N. La possibilité de restaurer les mouvements volontaires des membres inférieurs chez les patients présentant une rupture de la moelle épinière.// Dans la collection : Restauration des fonctions dans les lésions du système nerveux central et périphérique.- L., 1967.- P.107.
25. Ugryumov V.M. Blessures de la colonne vertébrale et de la moelle épinière et leur traitement chirurgical. - M.-L., Medgiz, 1961.
26. Ugryumov V.M., Krugly M.M., Vinarskaya E.N. Gymnastique thérapeutique pour les lésions vertébrales de la moelle épinière. - T.1.- M., Médecine, 1964 - 230 p.
27. Physiologie des mouvements / éd. M. A. Alekseev, V. S. Gurfinkel, P. G. Kostyuk et autres. - L., Nauka. - 1976. - 375 p.
28. Physiothérapie / trans. du polonais / sous. éd. M. Weiss et A. Zembaty.- M., Médecine, 1986. - 496 p.
29. Freidin Kh.M. Lésions de la moelle épinière et méthodes physiques de leur traitement. - M., Maison d'édition nationale de littérature médicale, 1957. - 232 p.
30. Elner AM synergies motrices. // J. Neurotol. et un psychiatre. - 1975. - N° 7. - S. 1088-1092.
31. Guide de neurologie. - T. 5. - Tumeurs du système nerveux / éd. I. Ya. Razdolsky et G.P. Kornyansky.- M., Medgiz., 1961.- 570s.
32. Pohl J., Kenny E. Le concept Kenny de paralysie infantile - Saint-Paul (Minn), Ed. Bruce, Pabl. Comp., 1949.

Compte tenu de l'importance particulière des troubles moteurs, l'attention principale doit être accordée à la restauration des fonctions motrices. Les moyens de rééducation motrice (RD) - les exercices physiques sont ici mis en avant. Il existe 4 principaux mécanismes d'action des exercices physiques : 1) tonique ; 2) trophique ; 3) formation de compensations fonctionnelles ; 4) normalisation des fonctions et activité holistique du corps.

Étant donné que la RD augmente la viabilité du corps dans des conditions défavorables, tous les patients présentant une lésion de la moelle épinière ont besoin d'un ensemble de mesures générales de renforcement et de mobilisation qui éliminent les effets négatifs de l'inactivité physique. Un style rationnel est tout aussi nécessaire. La position fonctionnelle et physiologique, tenant compte de la cordance des lésions et des déformations musculaires, offre des conditions optimales pour le traitement. Lorsque les connexions spinocorticales sont endommagées, le flux d'impulsions des propriorécepteurs situés caudale à la blessure diminue. Dans le même temps, il augmente fortement à partir de la zone endommagée, formant une dominante pathologique dans le cortex cérébral, qui supprime l'activité des structures corticales. Ces circonstances conduisent à un affaiblissement de l'influence régulatrice du cortex sur les fonctions de l'organisme. Des exercices physiques toniques peuvent réduire cette inhibition. La répétition systématique régulière d'exercices excite les cellules motrices correspondantes du cortex et les maintient dans un état d'activité fonctionnelle. Les exercices physiques amènent les processus métaboliques et énergétiques dans les muscles à un nouveau niveau, contribuent à augmenter la circulation sanguine.

Ainsi, les tâches de DR dans la clinique des lésions de la moelle épinière sont des mesures générales de renforcement, la fourniture de positions fonctionnelles et physiologiques, l'activation des centres moteurs du cortex et l'amélioration de la circulation sanguine dans la zone à innervation altérée.

Sur la base de la clinique des troubles du mouvement chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière, une attention particulière doit évidemment être accordée aux exercices de respiration, à l'entraînement orthostatique et aux exercices de coordination. Des exercices spéciaux sont importants pour améliorer la motilité intestinale, avec reflux et lithiase urinaire, pour augmenter l'apport sanguin à la moelle épinière. Lors de l'élaboration d'un plan de traitement, la plasticité spécifique est prise en compte, ainsi que la capacité du système musculo-squelettique à réaliser les fonctions de préhension, de station debout et de marche dans des conditions pathologiques.

Les techniques de RD sont multidirectionnelles selon le type de paralysie flasque ou spastique. Avec la paralysie flasque, la sélection des exercices est effectuée de telle manière que le flux d'impulsions des propriorécepteurs des membres parétiques augmente. Dans la paralysie spastique, les efforts visent à détendre et à étirer les muscles. Dans les deux cas, l'objet de l'entraînement est un muscle défectueux. En cas de blessures graves (compression non résolue, écrasement des structures, rupture anatomique), lorsque la récupération est impossible, la RD résout les problèmes de substitution de fonctions (compensation), de rééducation neuromotrice des muscles qui ne sont normalement pas impliqués dans cet acte moteur, et adaptation au défaut. Dans chaque période de maladie traumatique de la moelle épinière, la RD a ses propres caractéristiques. Ils concernent à la fois l'objectif et le choix d'un ensemble de mouvements, leur rythme, leur volume et leur force, ainsi que la quantité de charge individuelle et générale.

Il existe un avis selon lequel la RD ne doit pas être effectuée au début de la lésion médullaire, elle est même considérée comme contre-indiquée. Pendant ce temps, le début des cours de DR immédiatement après le complexe de mesures urgentes de sauvetage est conseillé. Dans le même temps, les cours ont un objectif préventif et sont axés sur l'alerte précoce des escarres, des contractures et de la congestion des poumons. Le patient reçoit une pose physiologiquement rationnelle, des exercices de respiration sont effectués (s'il n'est pas intubé), des mouvements passifs dans les articulations des membres. L'utilisation de la RD dans une période critique pour les patients peut réduire considérablement les complications postopératoires et la mortalité. La RD au cours de la première période a un effet positif sur la manifestation des principaux syndromes de la maladie traumatique émergente de la moelle épinière et sur le pronostic fonctionnel. Bien sûr, nous parlons d'exercices physiques adaptés à l'état des patients. Les surcharges provoquent généralement une asynchronisation des rythmes des différents systèmes corporels. On sait qu'une excitation épuisante intense entraîne une modification du métabolisme des protéines vers le catabolisme, provoque des modifications structurelles des molécules de protéines, une diminution du glycogène dans les tissus cérébraux, un dépôt d'ammoniac dans les tissus nerveux et une diminution de l'ATP dans les structures cérébrales, ce qui entraîne à une diminution de l'excitabilité et à une inhibition accrue. Par conséquent, il est important de réaliser des activités mobilisatrices, des exercices statiques et passifs, des exercices respiratoires au stade aigu de la blessure, en limitant l'activité motrice en volume et en charge.

Au stade subaigu de la période précoce de la maladie traumatique, la RD est axée sur la restitution fonctionnelle. Les cours deviennent plus compliqués, les indicateurs paramétriques augmentent - force, amplitude et vitesse des exercices. Le renforcement de la signalisation afférente de la périphérie contribue à la restructuration de l'activité intégrative de la moelle épinière. Une augmentation de l'activité des centres de diverses modalités dans le processus de réintégration entraîne une augmentation du flux d'impulsions efférentes.

Le stade chronique de la période tardive de la maladie traumatique de la moelle épinière nécessite une correction complexe des impulsions afférentes stimulantes, restructurantes et normalisantes visant le remplacement par procuration. Les mesures thérapeutiques les plus adéquates dans ce cas seront celles qui augmentent le flux des impulsions excitatrices et bloquent les impulsions inhibitrices. Dans la paralysie spastique et la parésie, la première priorité sont les techniques qui éliminent ou réduisent le déséquilibre des muscles antagonistes. Avec la parésie flasque, l'afférence accrue des propriocepteurs, les exercices stimulants et la régulation de la posture joueront un rôle de premier plan.

Il a été établi que lorsque les mouvements sont utilisés comme facteur thérapeutique dans les muscles, la resynthèse du glycogène, l'utilisation de l'azote sans protéines augmentent, la synthèse des protéines et la consommation d'oxygène augmentent. Cette circonstance est d'une importance fondamentale. Dans des conditions d'activité motrice réduite, le métabolisme de l'ARN et des protéines est perturbé, tandis que l'atrophie musculaire dépasse l'atrophie des motoneurones correspondants. Dans les muscles dénervés, on note une restructuration encore plus profonde. Par conséquent, la normalisation des processus métaboliques dans les muscles joue un rôle important dans le processus de récupération. Sous l'influence de DR, des changements humoraux prononcés se produisent, accompagnés de l'activation d'hormones, d'enzymes, d'ions potassium et calcium. La principale difficulté dans la thérapie de rééducation des patients présentant les conséquences d'une lésion de la moelle épinière est le transfert de l'excitation du segment proximal de la moelle épinière au segment distal. L'entraînement avec des mouvements passifs et actifs, accompagnés d'impulsions afférentes et efférentes, contribue à la régénération tissulaire au foyer des dommages, à la désinhibition des neurones morphologiquement préservés mais fonctionnellement inactifs dans la zone d'asynapsie fonctionnelle et au développement de nouvelles voies de transmission des impulsions. La décharge afférente est multisegmentée, la question de la "convergence multisensorielle sur les neurones afférents" est largement discutée par les physiologistes, qui est considérée comme l'un des principaux facteurs de l'activité des systèmes sensoriels dans des conditions pathologiques.

Avec des lésions partielles de la moelle épinière, lorsque certains conducteurs sont préservés, l'inclusion d'interneurones supplémentaires dans la formation de nouvelles réactions réflexes pour remplacer celles perdues assure le développement de mouvements dans un volume suffisant pour la récupération fonctionnelle. Lorsque le cordon est rompu, la transmission des impulsions du centre vers la périphérie s'effectue le long des connexions extramédullaires, ce qui conduit à l'activation de mécanismes adaptatifs et à la compensation du défaut formé, "au développement des fonctions motrices même dans des conditions d'interruption anatomique de La moelle épinière" .

Au stade résiduel de la maladie traumatique, la culture physique thérapeutique (thérapie par l'exercice) vise à consolider le niveau d'activité motrice atteint et à adapter le patient au défaut existant. Cependant, même à ce stade, des cas de récupération fonctionnelle sont notés dans la littérature.

Après une lésion de la moelle épinière, la capacité de se déplacer de manière autonome est perdue ou la marche est spécifiquement défigurée: arythmique, accompagnée d'une violation de la fonction d'appui, d'une asymétrie temporelle et spatiale, d'une modification de la structure du mouvement, d'un balancement vertical ou latéral du corps , tension, modification des caractéristiques posturales des jambes, et le plus souvent par des moyens pratiques. La marche est un mouvement avec transfert du centre de gravité général du corps, tandis que les membres effectuent alternativement et séquentiellement le soutien et le transfert de la jambe. La phase d'appui est formée par des composants tels que la poussée avant, le roulement du pied et la poussée arrière. Dans la phase pendulaire, le moment directeur sera le moment d'extension et le moment vertical. Le déplacement du centre de gravité général du corps se produit lors de la marche dans les directions verticale, avant et latérale, provoquant certaines déviations (oscillations) du corps.

Dans le processus d'exercices progressifs pour apprendre aux patients à marcher, les efforts doivent être concentrés sur l'amélioration des caractéristiques cinématiques - redresser les jambes pendant la période de référence de l'étape, augmenter l'amplitude des mouvements dans la phase de transfert. Cela garantit le développement du stéréotype dynamique correct du mouvement. Dans le même temps, les indicateurs de temps du pas s'améliorent, la posture de la jambe se normalise et le schéma de marche s'améliore.

Le phasage des cours prévoit une séquence de puissance et de charges temporaires, des complications dynamiques et l'inclusion de différents groupes musculaires dans une activité motrice arbitraire. Tout cela conduit finalement à la libération du patient des moyens de soutien improvisés. Le développement d'une posture et d'un mouvement verticaux est également important car il contribue à la restauration de la fonction des organes pelviens, améliore l'activité de tous les systèmes vitaux du corps. Par conséquent, l'entraînement au mouvement est également nécessaire au stade résiduel, même avec des changements brutaux et fonctionnellement irréversibles. Dans ces cas, les efforts sont dirigés vers l'élimination des relations pathologiques entre les muscles des membres, les contractures discordantes, la restauration de la capacité de soutien, l'inclusion dans le mouvement des muscles qui n'y sont pas normalement impliqués et la possibilité d'un mouvement orthograde. Un nouveau stéréotype de la marche est en train de se créer, nécessitant un travail musculaire supplémentaire.

Lors de la formation et de la rééducation du patient, les moyens orthopédiques - prothèses et dispositifs de support sont largement utilisés. Les prothèses rationnelles améliorent les conditions de soutien des membres, contribuent à réduire l'asymétrie à tous égards. Le recours supplémentaire à des dispositifs pratiques auxiliaires réduit la composante frontale, le balancement latéral du torse et la rotation du pied, et facilite le maintien de l'équilibre du corps. Ainsi, l'utilisation de DR comme système différencié d'utilisation des mouvements à des fins thérapeutiques, utilisé dans des combinaisons appropriées et dans une certaine séquence, permet d'influencer sélectivement les muscles dénervés et altérés. L'effet est fourni par la restauration ou la reconstruction des fonctions perdues, leur remplacement par d'autres ou la formation de nouvelles à l'aide d'orthèses.

Notre analyse de la littérature scientifique et méthodologique a permis d'identifier un certain nombre de méthodes de rééducation motrice parmi les plus efficaces.

Gymnastique thérapeutique réparatrice. Le but principal de ce type d'exercice est un effet stimulant général. De tels exercices sont inclus dans tous les complexes de gymnastique en alternance avec des activités ciblées. La gymnastique de renforcement générale sous la forme d'exercices de gymnastique élémentaires non spécifiques de nature générale vise à activer le système cardiovasculaire, la respiration, à améliorer les fonctions métaboliques, élémentaires et autonomes. Progressivement, au fil des cours, les exercices de renforcement généraux sont occultés par des exercices particuliers. Cependant, un tel remplacement dans les complexes médicaux ne doit pas être complet : par la suite, les exercices alternent avec plus ou moins de fréquence. Les techniques pour effectuer des exercices de renforcement général sont décrites ci-dessus, lors de l'examen d'exercices de gymnastique mobilisatrice. Il convient de noter que les activités de gymnastique ciblées sur les réflexes moteurs-viscéraux stimulent l'activité des organes internes. Et pourtant, dans certains cas, des stimulations fonctionnelles spéciales des organes sont nécessaires, qui peuvent être facilitées par des exercices spécialement sélectionnés.

Exercices de respiration. Son but est d'aider à réduire la congestion dans les poumons en libérant les bronches du secret accumulé et en augmentant la ventilation pulmonaire. Les poumons congestifs compliquent souvent l'évolution de la maladie traumatique de la moelle épinière. L'hypodynamie, une diminution de l'excursion pulmonaire due à une faiblesse des muscles intercostaux, une diminution de la mobilité du diaphragme créent des conditions d'obstruction de l'arbre bronchique par du mucus, le rythme respiratoire est perturbé et une hypoxie se produit. Les troubles respiratoires sont particulièrement fréquents chez les patients présentant des lésions de la colonne cervicale et de la moelle épinière. Par conséquent, la gymnastique respiratoire doit être incluse dans les complexes médicaux chez tous les patients présentant une localisation élevée des dommages.

Sur la base de la tâche, ainsi que des techniques méthodologiques, pour les personnes ayant subi une blessure à la colonne vertébrale, il est plus opportun de combiner des exercices de gymnastique élémentaires (exercices dynamiques) avec des positions de départ spéciales (exercices statiques). Ces exercices peuvent être renforcés par la main du méthodologiste - tapotement, vibration, compression. Fournissant un impact local sur la partie supérieure ou inférieure de la poitrine en alternance, le méthodologiste peut inclure l'un ou l'autre segment du poumon en activité vigoureuse. Des techniques supplémentaires consistent à respirer à travers un tube, à gonfler des chambres en caoutchouc, à respirer à travers une bouche fermée, etc. Cela augmente la profondeur de la respiration et stimule les muscles respiratoires et une résistance supplémentaire. Au cours de la leçon, des changements fréquents de positions de drainage doivent être pratiqués. Les exercices de respiration sont effectués 3 à 4 fois par jour pendant 15 à 20 minutes, avant cela, il est conseillé d'effectuer plusieurs exercices de renforcement général (annexe B).

Chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière, l'activité physique entraîne une augmentation excessive du volume minute de la respiration, ce qui altère les échanges gazeux et réduit considérablement les performances physiques. Des entraînements spéciaux sont effectués pour rétablir le niveau optimal de volume respiratoire minute. Les exercices consistent en une inspiration prolongée (de 5-8 à 15-20 s) par le nez avec une durée involontaire d'expiration par la bouche. Cela améliore la puissance d'expiration de la capacité d'expirer de grands volumes d'air, améliore les échanges gazeux et crée des conditions favorables pour réduire l'intensité pathologique de l'inhalation. Le volume minute de respiration en même temps se rapproche de plus en plus de la valeur appropriée. Les exercices seront plus efficaces s'ils sont combinés avec des mouvements - inclinaison du torse sur les côtés (si les cours se déroulent en position assise) ou en serrant et desserrant les mains (si les cours se déroulent en position couchée).

Exercices thérapeutiques pour les troubles neurogènes de la miction. L'objectif principal des exercices de gymnastique pour les troubles de la miction de la colonne vertébrale est la capacité de normaliser les fonctions de l'appareil sphincter de la vessie. Le complexe de traitement comprend des exercices pour les muscles abdominaux, le dos, le périnée, ainsi que des exercices avec respiration abdominale, tension dans les muscles abdominaux, divers mouvements des jambes (abduction et adduction, flexion et extension) et du bassin. Sous l'influence de ces exercices, une chute alternée de la pression intra-abdominale se produit et l'hémodynamique des organes pelviens s'améliorera également. Au stade aigu de la première période de la maladie traumatique de la moelle épinière, lorsque le passage de l'urine est généralement difficile, le complexe de traitement comprend des exercices de tension des muscles abdominaux, de respiration abdominale, des efforts pour resserrer le périnée. Progressivement, la charge est augmentée, des mouvements passifs des jambes, des virages sur le côté sont également introduits. À la fin de cette période, une flexion des jambes, des mouvements du bassin, des déviations soigneuses de la colonne vertébrale dans la région lombaire peuvent être effectuées. La miction libre est facilitée par le transfert en position verticale. Ceci est autorisé pendant une courte période et uniquement avec une immobilisation fiable de la colonne vertébrale. En position debout avec fixation derrière la genouillère, des flexions, des déflexions, des tensions ponctuelles de la paroi abdominale sont recommandées (Annexe B).

À reflux vésico-urétéral traitement postural appliqué. Pour ce faire, la tête du lit est relevée de 40 à 50 cm.Les mouvements passifs des jambes sont effectués sous forme d'adduction-abduction, de rotation interne et externe des pieds. Le patient peut être placé en position surélevée pendant 30 à 40 minutes sur un orthostand (ou une table de Gracchus) réglé à un angle de 45 à 60°. Un effet encore plus important est noté lorsque le patient est transféré en position debout. Ceci est complété par des déviations latérales. Le patient à ce moment doit être transféré à la respiration thoracique, tous les exercices avec tension dans les muscles abdominaux doivent être exclus. L'agitation donne de bons résultats.

À lithiase urinaire(chez ces patients, en règle générale, il se déroule sans syndrome douloureux caractéristique, sauf si une obturation de la pierre s'est produite) une gymnastique est effectuée, comme avec le reflux. Dans certains cas, avec de petites pierres, cela contribue à leur décharge. Pour les calculs volumineux et les calculs en corne de cerf, ces exercices et traitements posturaux favorisent l'écoulement de l'urine.

Gymnastique mobilisatrice. Les exercices de mobilisation sont généralement effectués sous la forme d'une gymnastique hygiénique du matin avec des éléments d'exercices de respiration et d'exercices de force. Ils ont un objectif préventif, ont un effet général de renforcement et de tonus, améliorent la circulation sanguine, la respiration et contribuent à la normalisation des processus métaboliques et du métabolisme des tissus. Ils semblent préparer le patient aux principales activités de la journée. Les exercices sont simples, du même type, accessibles, couvrent différents groupes musculaires, c'est-à-dire qu'ils correspondent au principe de dispersion des charges. Dans ce cas, les principaux efforts physiques incombent aux muscles sains, les muscles dénervés sont inclus passivement dans le travail - par le patient lui-même ou avec l'aide d'un instructeur.

Au début d'une maladie traumatique, les cours sont dispensés par un instructeur; dans les stades chronique et résiduel, le patient doit travailler seul. Les patients présentant des lésions au niveau cervical de la moelle épinière ont besoin de l'aide constante d'un instructeur. Étant donné que la gymnastique mobilisatrice améliore les processus physiologiques généraux, nous pensons que les patients atteints de lésions de la moelle épinière ne devraient pas avoir de contre-indications. La gymnastique mobilisatrice est nécessaire à toutes les étapes de la rééducation. Les cours doivent commencer dès le stade aigu, le 2-3ème jour après la blessure, et être effectués régulièrement, quels que soient les changements dans l'état général du patient. En cas de mauvaise santé, fièvre, etc. il suffit de réduire le dosage procédural. Pendant les cours, des positions légères peuvent être utilisées. Pour effectuer des exercices passifs, le patient peut utiliser des blocs, des hamacs, des boucles. Les exercices de force sont effectués à l'aide d'haltères, d'un extenseur et d'une masse. Les exercices sont effectués à un rythme lent. La durée des cours est de 15 à 20 minutes. Chez les patients affaiblis, la durée des cours est réduite à 10-12 minutes. (Annexe D).

Gymnastique analytique. La base de la gymnastique analytique est le développement de mouvements volontaires dans les articulations individuelles du membre en éduquant la régulation active de la tension musculaire, la relaxation et les contractions réciproques des muscles - antagonistes de ce segment du membre. Par conséquent, on l'appelle aussi gymnastique segmentaire. La gymnastique analytique fait face à des tâches locales - augmenter le volume et la force d'un certain muscle ou groupe musculaire, stimuler la récupération des mouvements en eux. Cependant, la formation de mouvements réciproques isolés dans les articulations individuelles assure par la suite le développement d'actes moteurs complexes. Une telle régulation des muscles peut être statique et dynamique.

Gymnastique analytique. La base de la gymnastique analytique est le développement de mouvements volontaires dans les articulations individuelles du membre en cultivant une régulation active de la tension musculaire, de la relaxation et des contractions réciproques des muscles antagonistes de ce segment du membre. Par conséquent, on l'appelle aussi gymnastique segmentaire. La gymnastique analytique fait face à des tâches locales - augmenter le volume et la force d'un certain muscle ou groupe musculaire, stimuler la récupération des mouvements en eux. Cependant, la formation de mouvements réciproques isolés dans les articulations individuelles assure par la suite le développement d'actes moteurs complexes. Une telle régulation des muscles peut être statique et dynamique.

Gymnastique statique. Le nom général "la gymnastique statique" désigne deux concepts : 1) l'imagination mentale de n'importe quel mouvement - l'exercice idéomoteur; 2) tension musculaire isométrique rythmique.

Gymnastique idéomotrice. Dans la littérature, on trouve des recommandations de « tensions volontaires », de « gymnastique d'impulsion » pour les muscles en état d'inactivité, « d'envoi d'impulsions pour bouger » un membre immobilisé ou dénervé, que les mouvements imaginaires s'accompagnent de contractions musculaires minimales pouvant être objectivement enregistré. Puisqu'il n'y a pas de raccourcissement visible du muscle pendant l'exercice idéomoteur, un tel mouvement doit être classé comme postural et l'entraînement lui-même comme statique. Comme 3.M. Ataev (1973), "... les mouvements imaginaires sont aussi essentiellement isométriques" . Cependant, les mécanismes physiologiques de l'acte idéomoteur diffèrent significativement des mécanismes sous-jacents à ceux isométriques. Lors de la reproduction mentale du mouvement, les caractéristiques bioélectriques des muscles sont identiques à celles lors du mouvement réel, elles ne sont réduites qu'en amplitude et en fréquence d'oscillations, ce qui conduit à considérer le mouvement imaginaire comme un véritable acte moteur avec une intensité réduite des processus d'excitation dans les muscles. Lors de la reproduction mentale des mouvements, une augmentation de la fatigue et des réactions végétatives a été notée. 3M. Ataev a découvert que cela était dû au fait que les patients retenaient leur souffle au moment de l'entraînement et a proposé un système d'exercices avec respiration contrôlée.

Gymnastique isométrique. L'excitation volontaire des impulsions de mouvement actif, dans laquelle le tonus musculaire augmente, mais sans son raccourcissement, est généralement appelée tension isométrique. L'idée d'utiliser la maladie isométrique de la moelle épinière est tentante dans la mesure où ce type d'entraînement se traduit par une augmentation de la masse musculaire et de la force. Z.M. Ataev a découvert qu'avec une tension isométrique, la décharge efférente est amplifiée par rapport à celle habituelle en raison de l'impulsion des fuseaux musculaires, qui n'est pas supprimée par les fibres musculaires, car il n'y a pas de moment de contraction musculaire. Une telle amplification contribue à la distribution de l'influence bioélectrique des champs d'activité des motoneurones impliqués aux cellules voisines, initialement non excitées, et les recrute. Et puisque la fibre musculaire qui se contracte, en plus de la force de tension, agira simultanément dans le sens opposé à la force d'étirement, les protéines contractiles sont réarrangées et les processus plastiques dans le muscle sont stimulés. L'hypertrophie du même muscle fournit ses indicateurs de force. La méthode de gymnastique isométrique convient à la fois aux périodes précoces et tardives de la maladie traumatique de la moelle épinière. Il peut être utilisé pour la flaccidité, la parésie spastique et la plégie (annexe E).

Si lors d'une gymnastique idéomotrice le patient construit mentalement un mouvement et le reproduit dans son imagination, alors un exercice isométrique est un acte moteur réellement réalisé, reproduit en mode tension statique. Avec la parésie spastique et la paralysie, la gymnastique isométrique contribue au développement de la régulation consciente du degré de tension musculaire, de la relaxation active et des contractions réciproques des muscles antagonistes. Le développement de la capacité du patient à la relaxation volontaire des muscles spastiques n'est possible qu'après avoir cultivé la capacité de maximiser leur tension. Les hypertrophies musculaires émergentes contribuent à une augmentation des performances des muscles dans le travail de dépassement, de maintien et de fixation. Surmonter l'hypertonicité rend le mouvement plus libre, plus volumineux et les muscles plus plastiques. Dans le cas de la paralysie flasque et de la parésie, l'entraînement isométrique est un moyen efficace de lutter contre l'atrophie musculaire, et le gain de force dans les muscles aide à surmonter le défaut moteur. La méthode d'utilisation d'afférentations supplémentaires chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière est simple et facile à mettre en œuvre.

De tels exercices sont compliqués par l'utilisation de blocs avec une résistance d'équilibrage. De cette façon, n'importe quel muscle peut être entraîné. Pendant les cours, il est très important d'éviter de retenir le souffle du patient. Selon les études de Z.M. Ataev, les charges temporaires de 5 à 7 s sont le mode optimal. De grandes expositions, sans produire l'effet du développement de la force musculaire, entraînent des changements végétatifs prononcés et persistants. La formation doit être effectuée 2 fois par jour, les cours ont lieu pendant toutes les périodes de maladie traumatique de la moelle épinière.

Gymnastique cinétique. Cela comprend l'entraînement dynamique des muscles individuels en mode isotonique. Le but de l'entraînement est de renforcer le système musculaire, d'améliorer la plasticité et le tonus, d'augmenter la mobilité articulaire, de nourrir et de stimuler les mouvements volontaires et de préparer le patient à effectuer des mouvements complexes complexes. Selon leur objectif, ce sont des exercices spéciaux, car ils visent spécifiquement l'inclusion isolée de certains muscles, en évitant les substitutions et les combinaisons complexes. Selon la méthode d'exécution des exercices de ce type de gymnastique, ils peuvent être passifs, passifs - actifs et actifs. En général, ils visent à développer des actes moteurs simples (flexion, extension, abduction, adduction, rotation). Les cours commencent par des exercices de préservation des groupes musculaires afin d'affecter par répercussion les muscles parétiques. Une attention particulière est portée aux exercices de renforcement des muscles qui assurent la fonction de préhension et la stabilité lors de la marche. Les programmes d'entraînement pour les patients atteints de diverses formes de troubles du mouvement doivent être construits différemment. Les méthodes d'entraînement sélectif pour les formes flasques de parésie sont de nature stimulante et visent à augmenter le tonus musculaire et à maximiser l'inclusion des muscles inactifs et affaiblis dans l'activité motrice volontaire. Les méthodes de stimulation des non-travailleurs et de renforcement des muscles affaiblis consistent en l'activation de synergistes, l'utilisation de positions facilitantes; les exercices pour la parésie spastique sont de nature relaxante avec une formation à la gestion de la spastique. Les méthodes de relaxation consistent à utiliser de tels stimuli d'activité musculaire qui permettraient de surmonter la déficience fonctionnelle et de la compenser: allongement, inclusion d'antagonistes pour contrecarrer le muscle spasmodique et leur réversion; la charge doit être dispersée avec une activité alternée des segments affectés et intacts. La charge musculaire en cours d'entraînement augmente progressivement en raison de la position de départ, de la résistance, du nombre de répétitions; Les cours ont lieu individuellement 2 fois par jour tous les jours. L'entraînement commence par les articulations proximales, les exercices dans les membres distaux sont répétés 20 à 25 fois, dans la partie proximale - 10 à 15 fois. Avec la paralysie flasque et la parésie, les exercices sont effectués rythmiquement à un rythme rapide, avec spastique - dans un calme, lent; dans un premier temps, les exercices sont effectués sous contrôle visuel 3 à 4 fois, puis les yeux fermés (comme s'il s'agissait d'une expérience interne du mouvement) 5 à 6 fois, puis à nouveau sous contrôle visuel (annexe E).

Mécanothérapie. Par mécanothérapie, on entend la réalisation d'exercices de gymnastique pour le développement du mouvement dans les articulations individuelles à l'aide de divers appareils. Il a été prouvé que les effets locaux des dispositifs de mécanothérapie via l'excitation des propriocepteurs et des zones centrales de l'analyseur moteur ont un large impact sur l'ensemble de l'organisme. L'activation des propriocepteurs provoque des changements réflexes dans le système nerveux autonome. Selon le mécanisme des réflexes moteurs-viscéraux et moteurs-cutanés, la circulation sanguine dans le membre entraîné est améliorée. La mobilité dans l'articulation augmente sous l'influence des forces d'inertie produites par le mouvement du pendule. De faibles stimuli rythmiques au total procurent une concentration d'excitation dans les centres nerveux, ce qui, par irradiation et induction, conduit à l'apparition ou à l'intensification de décharges motrices réflexes. La cyclicité de l'activité musculaire pendant l'exercice améliore la régulation volontaire de la contraction et de la relaxation musculaires et modifie la force musculaire.

Dans le traitement de réadaptation des patients atteints de lésions de la moelle épinière, où la répétition répétée à long terme du même type de mouvements est nécessaire, la mécanothérapie est nécessaire en tant que composante obligatoire. L'entraînement mécanothérapeutique offre la possibilité d'étirer mécaniquement les tissus mous en cas de spasticité musculaire. La gymnastique matérielle contribue au développement des contractures articulaires, augmente la proprioception, ce qui est agréable à considérer comme la direction la plus prometteuse dans les exercices thérapeutiques. La mécanothérapie vous permet de limiter la dispersion de l'orientation des forces et d'appliquer l'entraînement dans la direction souhaitée. L'amélioration de l'hémodynamique locale et générale et du trophisme tissulaire, l'augmentation de la force musculaire font de la mécanothérapie une méthode indispensable pour la restauration fonctionnelle de la main et des doigts. La localité de l'impact, la capacité à doser la résistance, un certain rythme - tout cela fait de la formation au matériel un outil thérapeutique particulièrement précieux.

Il existe plusieurs types principaux de dispositifs mécanothérapeutiques qui diffèrent dans les principes d'utilisation des lois de la mécanique :

Appareils à levier. Ces conceptions incluent des appareils Zander. Leur travail est basé sur le principe d'un levier à deux bras.

appareils pendulaires. Ceux-ci incluent les appareils de Karo, Krukenberg, Stepanov, fonctionnant sur le principe d'un pendule.

Bloquer les appareils. Les installations de blocs de Tilo peuvent servir d'exemple.

Appareils à surmonter la résistance élastique ou à ressort, similaires aux appareils Hertz.

Tâches de la mécanothérapie : 1) influencer activement le tonus musculaire contractile et plastique ; 2) augmenter la force et l'endurance des muscles hypotrophiques ; 3) influencent la mobilité des articulations ; 4) augmenter les impulsions afférentes dans les muscles défectueux. Les cours doivent être programmés selon les phases de généralisation, de concentration et d'automatisme des mouvements. Les exercices sont effectués dans un certain ordre - d'abord dynamique, cyclique et de force, puis des exercices avec des détails stricts. Avec la parésie spastique et les contractures, des techniques procédurales sont construites avec des exercices d'étirement, avec une parésie flasque, des exercices de renforcement sont prescrits. Un certain nombre de conceptions vous permettent d'installer l'appareil pour une extension ou une flexion préférentielle de l'articulation. Lors de la prescription de mécanothérapie à des patients présentant une parésie flasque, il convient de veiller particulièrement à ne pas aggraver le relâchement des articulations. Ceci est facilité par une augmentation progressive de l'amplitude en alternance avec des exercices de force.

L'efficacité de la mécanothérapie est assurée par le système et la séquence des cours. La formation au matériel doit commencer dès que le patient peut s'asseoir tout seul. Chez les personnes ayant subi une lésion médullaire, de nombreux auteurs considèrent l'utilisation la plus rationnelle de la mécanothérapie avant les exercices thérapeutiques. Les cours commencent avec des doses minimales. Les charges sur les groupes articulaires et musculaires sont dosées en modifiant la masse de la charge, la longueur et l'angle du pendule, la fréquence de ses oscillations et la durée de la séance.

Les blessures à la colonne vertébrale sont parmi les blessures les plus graves du système musculo-squelettique. Les tâches et la séquence des mesures thérapeutiques sont déterminées par la prescription, le degré, la nature des dommages et les troubles neurologiques. Dans la période aiguë, le traitement consiste à éliminer le déplacement des vertèbres, la compression des membranes de la moelle épinière et de ses racines, créant les conditions les plus favorables pour rétablir les relations anatomiques, prévenir les rechutes et les lésions secondaires des éléments nerveux, après quoi le principal les efforts doivent viser à augmenter la force et l'endurance des muscles du corps et du cou, et plus tard à augmenter la mobilité de la colonne vertébrale.

réadaptation médicale

Les principales orientations de la réadaptation médicale:

• Ø diagnostic précoce de la maladie (blessure);
• Ø hospitalisation en temps opportun;
• Ø examen complet de laboratoire et instrumental ;
• Ø traitement complexe précoce (régime, alimentation, médicaments, etc.) ;
• Ø contrôle de la dynamique du processus de la maladie et de l'efficacité du traitement ;
• Ø détermination du pronostic de l'évolution de la maladie;
• III dispensaire observation des patients après la sortie de l'hôpital avec la mise en œuvre d'activités thérapeutiques et prophylactiques et récréatives.

Ainsi, un traitement rapide et complet est d'une importance décisive pour l'efficacité des mesures de réadaptation. Par conséquent, le traitement et la réadaptation sont des éléments inséparables d'un même processus. Les mesures médicales (réadaptation médicale) combinent des mesures thérapeutiques visant à restaurer la santé. Ils doivent être lancés immédiatement après la détection de la maladie et effectués de manière complexe en utilisant tous les moyens qui contribuent au développement de processus compensatoires et de réactions adaptatives du corps. Les mesures médicales sont dans la plupart des cas effectuées à tous les stades de la rééducation et restent souvent longtemps dans le plan de soins du dispensaire.

Réadaptation physique

L'aspect physique de la réadaptation comprend toutes les questions liées à l'utilisation des facteurs physiques dans le traitement de réadaptation des patients. Cela comprend des exercices thérapeutiques et d'autres éléments de l'éducation physique thérapeutique, de l'entraînement intensif, des cures thermales, etc. L'aspect physique fait partie de la réadaptation médicale et prévoit des mesures pour restaurer la capacité de travail des patients grâce à l'utilisation d'exercices thérapeutiques et à l'augmentation de l'entraînement physique. L'objectif principal de l'utilisation des facteurs physiques est l'augmentation globale des performances physiques des patients, des personnes handicapées, limitées en raison d'une maladie ou d'un handicap. Contrairement aux médicaments, l'utilisation de facteurs physiques a un effet plus large sur les systèmes nerveux central et cardiovasculaire, le métabolisme et les échanges gazeux dans les poumons.

Quelques aspects méthodologiques de l'application de l'activité physique

• a) L'activité physique fait partie de la réadaptation médicale, partie intégrante d'un ensemble de mesures de réadaptation. L'éducation physique seule sans une bonne nutrition, un mode de vie sain, un bon repos, sans renoncer à l'alcool et au tabac ne peut garantir une bonne santé.
• b) La réadaptation physique doit commencer le plus tôt possible. S'agissant de la stratégie d'éducation physique et de développement humain, il convient de rappeler la nécessité d'une continuité des mesures prises à toutes les périodes de la vie individuelle d'une personne. Il est nécessaire de résoudre le problème de l'éducation physique et du développement physique de la population dès l'âge préscolaire, puis dans les écoles, les collèges, les instituts, les entreprises, etc.
• c) Avant de commencer l'entraînement physique, il est nécessaire de subir un examen médical sérieux en utilisant diverses charges. Il est clair que la détermination du type et de l'intensité de l'activité physique et le contrôle de son efficacité doivent être entrepris par un spécialiste dans ce domaine - un médecin. Lorsqu'il donne des conseils, un médecin doit tenir compte non seulement de l'état de santé réel d'une personne, mais également de son degré de forme physique et de forme physique.
• d) Chaque œuvre doit être introduite progressivement. Vous ne devez pas surmener immédiatement vos efforts, mais il est nécessaire, en entrant dans le travail, de développer vos efforts progressivement.
• e) Il est nécessaire de contrôler l'efficacité de l'utilisation de l'activité physique. Évaluation de l'effet ou, au contraire, un signal pour annuler ou modifier la nature et le mode de l'activité physique.
• f) Le choix optimal du type, du rythme, de l'intensité et de la durée de l'activité physique, en tenant compte de l'état de santé, des caractéristiques individuelles du corps et de son niveau de forme physique. Améliorer les performances physiques à l'aide de facteurs thérapeutiques et physiques n'est pas une fin en soi. De bonnes performances physiques dépendent d'une bonne santé et sont une condition nécessaire au maintien d'une activité professionnelle.

Ainsi, il existe une relation étroite entre les aspects médicaux, physiques et professionnels de la réadaptation. L'utilisation de facteurs physiques permet de réduire la durée du traitement, c'est-à-dire réduire les coûts économiques de la réhabilitation. Un effet favorable des facteurs physiques sur l'état psychologique des patients a été établi. Par conséquent, l'aspect physique de la réadaptation est lié à d'autres aspects de la réadaptation - économiques et psychologiques.

Les mesures visant à restaurer les fonctions altérées doivent être prises immédiatement après l'entrée du patient à l'hôpital, car ce n'est que dans ce cas qu'il est possible de prévenir le développement de complications potentiellement mortelles. Ces mesures comprennent des moyens de rééducation physique (exercices physiques, massage, physiothérapie, réflexologie) et sociale et professionnelle, dont la tâche est d'augmenter la fonctionnalité et la performance des éléments préservés des cellules nerveuses au début de la période de récupération et, parallèlement à cette , pour favoriser le développement des capacités compensatoires de l'organisme, en particulier en période de récupération tardive.

Dans le même temps, la continuité et les étapes du traitement sont importantes (un hôpital - une polyclinique - un centre de réadaptation - un sanatorium étape de traitement dans des services spécialisés).

De brèves informations sur l'anatomie de l'apport sanguin à la moelle épinière sont présentées pour aider le médecin praticien, les variantes cliniques des lésions ischémiques de la moelle épinière sont examinées en détail. Les méthodes modernes de traitement et de réhabilitation des patients atteints de myéloischémie sont décrites.

Troubles ischémiques aigus de la circulation spinale

Pour aider le praticien à fournir des informations succinctes sur l'anatomie de la vascularisation de la moelle épinière, détailler les types cliniques d'ischémie médullaire. Les méthodes contemporaines de traitement et de réhabilitation des patients atteints de myéloischémie ont été décrites.

Les lésions ischémiques de la moelle épinière présentent une grande difficulté diagnostique. La complexité réside à la fois dans la nature du processus pathologique lui-même et dans la variété des facteurs étiologiques qui le provoquent. Grâce au travail de D.K. Bogorodinsky et A.A. Skoromets, qui a analysé en détail diverses variantes de la myélopathie ischémique, de nombreuses régularités dans le développement des lésions vasculaires de la moelle épinière sont devenues claires.

Tableau clinique de l'accident vasculaire cérébral aigu

Parmi les troubles de la circulation vertébrale, les lésions ischémiques se développent le plus souvent - myéloischémie, moins souvent des hémorragies - hématomyélie. Toutes les causes de myéloischémie peuvent être regroupées en trois groupes principaux. Le premier groupe comprend les lésions du système cardiovasculaire lui-même: congénitales (malformations des vaisseaux rachidiens - anévrismes artério-veineux, anévrismes artériels, varices; coarctation de l'aorte, hypoplasie des vaisseaux rachidiens) et acquises (athérosclérose des branches aortiques, artérite, phlébite, thrombose et embolie, hémocirculation insuffisante due à une faiblesse de l'activité cardiaque dans l'infarctus du myocarde, fibrillation auriculaire, dans l'hypertension). Ces raisons sont observées chez 20% des patients atteints de myéloischémie.

Le deuxième groupe comprend les processus conduisant à la compression des vaisseaux sanguins de l'extérieur : compression de l'aorte et de ses branches par des tumeurs et des formations volumétriques de la cavité thoracique et abdominale (utérus élargi en raison de la grossesse, paquets de ganglions lymphatiques avec lymphogranulomatose, tuberculose, métastases tumorales, etc.), compression des artères radiculo-rachidiennes et des veines radiculaires avec prolapsus du disque intervertébral (le type de compression le plus courant), tumeurs épi- et sous-durales, fragments vertébraux dans les traumatismes, infiltrat inflammatoire épidural, épaississement mou et membranes arachnoïdiennes (y compris les plaques d'athérosclérose), etc.

Le troisième groupe est constitué de facteurs iatrogènes, lorsque la myéloischémie survient comme complication d'interventions chirurgicales (radiculotomie avec intersection de l'artère radiculo-rachidienne, clampage prolongé ou plastie de l'aorte à l'exclusion des artères intercostales ou lombaires, interventions dans les voies paravertébrales région, etc.) et les manipulations d'injection (blocage épidural, rachianesthésie, etc.).

Chez un patient, une combinaison de divers facteurs pathogéniques est possible.

Un rôle important dans le développement de la myéloischémie sont:

• l'état de la circulation collatérale, qui dépend de la variante de vascularisation de la moelle épinière (avec le type principal, le nombre d'afflux sanguins est faible et la fermeture d'un seul canal n'est pas compensée par des bassins radiculo-rachidiens adjacents);
• une variété de facteurs étiologiques;
• l'état de l'hémodynamique générale.

Lorsqu'une grosse artère radiculo-rachidienne est éteinte au niveau de son tronc principal (avant division en branches ascendante et descendante), une ischémie de certaines zones de la moelle épinière peut se développer selon le principe du syndrome de vol. L'accident vasculaire cérébral hémorragique survient le plus souvent en raison de la rupture d'un anévrisme artério-veineux (artériel) ou d'un traumatisme de la colonne vertébrale et de la moelle épinière. En violation de la circulation veineuse, la formation d'un infarctus hémorragique de la moelle épinière est possible.

Troubles transitoires de la circulation spinale

Les myéloischémies transitoires (transitoires) comprennent des formes de troubles aigus de la circulation vertébrale, dans lesquels les symptômes focaux régressent dans les 24 heures. Le tableau clinique dépendra du bassin de discirculation.

Syndrome d'Unterharnscheidt. Elle se caractérise par une paralysie soudaine des membres supérieurs et inférieurs avec une perte de conscience à court terme. Lorsque la conscience est restaurée, l'hypotension musculaire générale et la faiblesse des membres persistent pendant un certain temps. En 3 à 5 minutes, les mouvements volontaires des membres sont restaurés, les patients ressentent une faiblesse générale et craignent une deuxième attaque. Dans la période intercritique, il y a une sensation de lourdeur et de douleur sourde dans la région occipitale de la tête. Habituellement, les paroxysmes se produisent avec des virages serrés de la tête ou en la renversant. Vraisemblablement, la pathogenèse du syndrome d'Unterharnscheidt est associée à une ischémie des segments cervicaux supérieurs et du tronc cérébral. Il survient le plus souvent dans la pathologie des vaisseaux du bassin vertébrobasilaire : vascularite, anomalies du développement, formation volumétrique dans la fosse crânienne postérieure. Il est nécessaire d'effectuer un diagnostic différentiel avec l'hystérie, la cataplexie et la crise d'épilepsie.

Claudication intermittente myéloïde. Se produit avec une ischémie dans le bassin artériel inférieur. Il se caractérise par le fait qu'avec une marche prolongée ou un effort physique, une faiblesse et une sensation d'engourdissement apparaissent dans les jambes. Il peut y avoir une envie impérieuse d'uriner ou de déféquer. Après un court repos (5-10 minutes), ces phénomènes disparaissent, le patient peut continuer à marcher. Les signes cliniques se traduisent par une parésie centrale ou flasque des jambes avec absence de réflexes profonds et diminution du tonus musculaire. Les troubles de la sensibilité se manifestent de type segmentaire ou conductif. Cependant, ces troubles neurologiques disparaissent rapidement. La pulsation des artères des membres inférieurs ne change pas. Le patient est obligé d'arrêter à cause de la faiblesse et non d'une douleur aiguë dans les jambes. Ces critères sont utilisés pour différencier la claudication intermittente périphérique dans l'athérosclérose ou l'endartérite des membres inférieurs et la myéloischémie. Les patients atteints de claudication intermittente myéloïde signalent souvent un repli des pieds lors de la marche. Cette variante de boiterie peut se développer à la suite de processus destructeurs dans le segment de mouvement de la colonne vertébrale avec l'impact d'un disque intervertébral prolapsus sur l'une des artères radiculo-rachidiennes inférieures (avec une variante basse de l'artère d'Adamkevich ou en présence d'un inférieur artère radiculo-rachidienne accessoire). Non moins souvent, le syndrome se développe avec une vascularite diimmune ou syphilitique des artères spinales ou une athérosclérose de l'aorte abdominale et de ses branches.

Claudication intermittente caudogène . À proprement parler, il ne s'applique pas à la myélopathie, mais sa considération est dictée par la nécessité d'un diagnostic différentiel avec la claudication myéloïde intermittente, ainsi qu'une association fréquente avec la myélopathie (myélocaudopathie). Elle survient généralement avec une sténose congénitale ou acquise du canal rachidien au niveau lombaire, un trouble de l'apport sanguin à la queue de cheval, principalement dû à une dysgémie veineuse. Chez ces patients, lors de la marche ou de l'exercice, des paresthésies douloureuses apparaissent d'abord sous la forme de picotements, de rampements, d'engourdissements dans les jambes distales. Bientôt ces sensations remontent aux plis inguinaux, se propagent au périnée et aux organes génitaux. Lorsque ces sensations sont surmontées et qu'une tentative est faite pour continuer à marcher, les patients développent également une faiblesse des membres inférieurs. Après un court repos, ces troubles disparaissent. Dans le tableau neurologique, on observe des symptômes asymétriques d'irritation de plusieurs racines lombo-sacrées, une diminution des réflexes d'Achille et une parésie périphérique transitoire des muscles des membres inférieurs. Il existe souvent une combinaison de claudication intermittente myéloïde et caudogène. Dans de tels cas, la paresthésie et la faiblesse des jambes sont prononcées.

Troubles aigus de la circulation spinale

Accident vasculaire cérébral ischémique. La myéloischémie aiguë apparaît à la suite d'une violation soudaine ou rapidement progressive de la circulation spinale due à une compression, un blocage ou une lésion de l'artère spinale, suivie du développement d'un ramollissement et de la formation d'une cavité dans la zone de sa vascularisation.

L'infarctus de la moelle épinière est observé plus souvent entre 51 et 60 ans. Jusqu'à 40 ans, la cause d'une crise cardiaque est plus souvent une vascularite, un processus méningé périmédullaire chronique, une pathologie de l'aorte et de 40 à 60 ans - une pathologie de l'aorte.

L'endroit le plus vulnérable dans l'infarctus aigu est la moitié inférieure de la moelle épinière, dans les formes chroniques - la région cervicale. L'infarctus ischémique aigu se développe souvent dans le contexte de symptômes d'un trouble transitoire de la circulation spinale ou d'une myéloischémie dyscirculatoire.

Les symptômes d'un infarctus aigu apparaissent rapidement - sur une période de quelques minutes à plusieurs jours, en fonction du taux de blocage d'une artère radiculo-médullaire particulière ou de la capacité de réserve de circulation collatérale. Il se développe plus souvent dans le contexte de précurseurs - divers signes cliniques précédant un accident vasculaire cérébral. Les précurseurs à proximité comprennent des troubles sensoriels : douleurs dans la colonne vertébrale et paresthésies dans le tronc et les extrémités. La sensation douloureuse survient brutalement, est plus ou moins aiguë, souvent accompagnée d'une tension tonique des muscles paravertébraux. De plus, les patients notent des sensations telles que des engourdissements, des picotements, des brûlures, une sensation de courant électrique passant le long du dos (symptôme de Lermitte), une gêne dans les muscles. Les signes avant-coureurs de l'AVC ischémique spinal peuvent également être des troubles du mouvement sous la forme d'une parésie transitoire des membres. Le degré de parésie est variable, la durée varie de quelques heures à plusieurs jours. L'infarctus de la moelle épinière peut être précédé de troubles chroniques sous forme de claudication myéloïde intermittente.

Au moment du développement de l'infarctus rachidien sévère, des troubles cérébraux réflexes sont souvent observés : évanouissement, maux de tête, nausées et faiblesse générale. Mais ces symptômes passent relativement rapidement, en même temps les symptômes de la colonne vertébrale atteignent un sommet de développement. La tétra- ou la paraparésie se développe, selon la localisation de l'infarctus dans le bassin artériel supérieur ou inférieur. Il existe des troubles de la sensibilité et divers types de dysfonctionnement des sphincters des organes pelviens. Ces derniers sont dangereux avec la possibilité de développer une infection ascendante des voies urinaires. Les troubles trophiques sous forme d'escarres se développent rapidement. En quelques jours seulement, des ulcères nécrotiques peuvent se former. Il faut garder à l'esprit que l'infection locale émergente est capable de se généraliser. Dans la moitié inférieure du corps, ces patients développent des troubles autonomes généralisés (vasomoteur, sudation, pilomoteur).

Ce sont tous des symptômes généraux liés à la localisation différente des infarctus dans la moelle épinière.

Topographie de l'infarctus le long du diamètre de la moelle épinière

Le tableau clinique dépend non seulement de la taille de l'infarctus sur la longueur, mais également de sa prévalence sur le diamètre de la moelle épinière. Dans certains cas, seule la matière grise ou une partie de celle-ci est affectée, dans d'autres, elle est simultanément grise et blanche dans une moitié droite ou gauche du diamètre. Un infarctus peut occuper la région ventrale ou dorsale de la moelle épinière (le bassin des artères spinales antérieures ou postérieures), tout le diamètre de la moelle épinière, ou seulement une couche étroite le long de la périphérie.

Lésion ischémique transverse totale de la moelle épinière. L'ischémie transverse totale de la circulation rachidienne se développe plus souvent de manière aiguë et principalement dans la moitié inférieure de la moelle épinière (3:1). Causes de la maladie : pathologie de l'aorte, processus périmédullaire chronique (infectieux, traumatique), tumeurs, spondylodysplasie, fractures, etc.

L'infarctus ischémique total au niveau de la moelle épinière cervicale est associé à des lésions des artères radiculo-médullaires et est localisé dans les segments inférieurs C 5 -C 7, ce qui s'explique par la particularité de la circulation sanguine : l'absence d'artères radiculaires postérieures dans les racines cervicales inférieures C 7 -T 1 dans 10% des cas, en conséquence, les possibilités compensatoires de la circulation collatérale sont considérablement réduites. Le syndrome d'une lésion transversale complète de la région cervicale se développe souvent en quelques heures ou quelques jours : les patients développent une tétraplégie avec un trouble conductif de tous types de sensibilité et des troubles pelviens.

Une lésion ischémique totale de la moelle épinière thoracique peut également se développer de manière aiguë ou chronique. Dans la forme aiguë, dans l'heure ou le premier jour, une paraplégie inférieure spastique survient avec une violation de tous les types de sensibilité et de troubles pelviens. Tous les types de sensibilité superficielle et profonde sont violés selon le type conducteur. Le niveau d'altération de la sensibilité correspond souvent à la zone frontalière supérieure de l'approvisionnement en sang T 3 -T 5 ou T 6 -T 7, moins souvent T 9 -T 10.

Le syndrome de lésion complète de la moelle épinière transversale au niveau lombaire se développe principalement de manière aiguë et s'accompagne cliniquement d'une paraplégie inférieure spastique ou flasque et de troubles du sphincter des organes pelviens. La paraplégie flasque est associée à un infarctus ischémique dans toute l'artère radiculo-médullaire d'Adamkiewicz, qui irrigue la moitié inférieure de la moelle épinière. Avec le développement aigu, la paraplégie flasque apparaît soudainement avec aréflexie et perte de tous les types de sensibilité. Avec une ischémie incomplète et une restauration du flux sanguin, une paralysie flasque peut survenir en 1 à 2 mois. devenir spastique.

Infarctus dans la piscine de l'artère spinale antérieure (syndrome de Preobrazhensky). Les troubles circulatoires du système de l'artère spinale antérieure font partie des maladies vasculaires les plus courantes de la moelle épinière. Avec les accidents vasculaires cérébraux dans cette piscine, une lésion des 2/3 ventraux du diamètre de la moelle épinière est détectée, qui reçoit une nutrition par le système de branches striées intramédullaires (sulcales) de l'artère spinale antérieure. Un accident vasculaire cérébral avec une localisation topique similaire peut être causé à la fois par une thrombose de l'artère spinale antérieure ou de ses branches et par l'occlusion de ses sources - les artères radiculo-médullaires antérieures, les artères intercostales et lombaires et l'aorte. De plus, avec l'occlusion du tronc commun de l'artère radiculo-médullaire antérieure, en particulier de l'artère d'Adamkevich, un ramollissement des parties ventrales de la moelle épinière se produit également. Le taux de développement de l'ischémie varie d'aigu (parfois apoplexiforme) à subaigu et chronique (la maladie peut augmenter au fil des semaines).

Elle se manifeste par des signes d'atteinte de la partie ventrale de la moelle épinière : parésie ou paralysie des muscles au niveau de l'ischémie - flasque, en dessous de ce niveau - spasmodique, ainsi qu'un trouble de la sensibilité à la douleur et à la température selon le type de conduction . La sensibilité proprioceptive et tactile n'est pas du tout réduite ou est légèrement réduite. Ce sont ces troubles sensoriels dissociés qui donnent la teinte caractéristique à toute la symptomatologie. Il indique l'intégrité des systèmes sensoriels du canal postérieur. La fonction des organes pelviens est souvent perturbée et, dans certains cas, le trouble des sphincters précède la paralysie des membres inférieurs.

Ce syndrome a été identifié et décrit en détail pour la première fois en 1904 par le neurologue russe P.A. Préobrajenski. Il a noté que tous les cas aigus de ce syndrome se transforment en cas chroniques et que la paraparésie inférieure flasque initiale est ensuite remplacée par une paraparésie spastique. Ainsi, l'auteur voulait dire la localisation thoracique de l'infarctus. Avec une crise cardiaque des segments lombo-sacrés, la paraplégie est lente et ne se transforme pas plus tard en spasme (syndrome de Stanislavsky-Tanon). Mais même avec une localisation strictement lombaire du foyer, des signes de lésion du neurone central peuvent apparaître, du moins sous la forme du symptôme de Babinsky. En ce qui concerne les troubles sensoriels, la paraplégie flasque de cette nature peut s'accompagner d'une anesthésie bilatérale à conduction dissociée.

Ainsi, le tableau clinique décrit est associé à un infarctus, qui implique plus ou moins symétriquement les deux moitiés de toute la région ventrale de la moelle épinière, c'est-à-dire il existe un infarctus bilatéral de la région ventrale du diamètre de la moelle épinière. Dans de rares cas, un infarctus ne peut être localisé que dans la moitié du diamètre de la moelle épinière.

Infarctus dans le bassin de l'artère striée (syndrome de Brown-Sequard de genèse ischémique). Comme on le sait, les artères striées (sulcales) partent sans division de l'artère spinale antérieure et alimentent en sang à ce niveau strictement un côté de la moelle épinière. Cet apport sanguin est surtout caractéristique de la moelle épinière thoracique. PENNSYLVANIE. Preobrazhensky a noté que souvent seulement la moitié de la moelle épinière souffre de dommages à l'artère spinale antérieure. De tels symptômes peuvent provenir non seulement de l'occlusion du tronc de cette artère, mais aussi des artères qui l'alimentent.

Le plus souvent, le syndrome de lésion de la moitié de la moelle épinière se développe au niveau des segments cervicaux. Cela est dû à l'artère spinale antérieure souvent bifurquée dans cette zone. La défaite d'une de ces artères provoque l'image d'une demi-lésion de la moelle épinière : d'un côté, une hémiparésie à signes pyramidaux se développe, et de l'autre côté, une diminution de la sensibilité de surface, à partir du niveau de la région cervicale et inférieur le long du type de conduction.

Le syndrome ischémique de Brown-Séquard diffère d'une lésion typique de compression de la moitié de la moelle épinière, notamment d'origine traumatique ou néoplasique, en ce que les cordons postérieurs restent intacts lors de l'occlusion de l'artère spinale antérieure due aux artères spinales postérieures. En conséquence, la sensibilité profonde du côté de la paralysie centrale du membre n'est pas perturbée.

Syndrome de la poliomyélite - l'une des options pour les dommages partiels à la structure de la moitié ventrale de la moelle épinière. Avec une insuffisance de la circulation vertébrale, le soi-disant syndrome de la fausse poliomyélite peut se développer. La souffrance sélective des motoneurones s'explique par la plus grande sensibilité à l'ischémie de la substance grise par rapport à la substance blanche. Le syndrome poliomyélopathique se caractérise par le développement rapide d'une parésie flasque de certains groupes musculaires des membres supérieurs ou inférieurs avec aréflexie et atrophie due à des troubles ischémiques, principalement dans les cornes antérieures de la moelle épinière. Il n'y a pas de troubles sensoriels. Cliniquement, les symptômes ressemblent à la poliomyélite, mais les troubles ischémiques diffèrent de la véritable poliomyélite en l'absence de manifestations infectieuses générales et en relation avec des modifications de l'hémocirculation, développement à un âge plus avancé.

Syndrome d'infarctus centromédullaire. Le ramollissement de la moelle épinière, situé dans la partie centrale de son diamètre (autour du canal central), peut survenir au niveau cervical, thoracique et lombaire, dans les segments lombo-sacrés de la moelle épinière. La nécrose centromédullaire est observée avec un traumatisme de la colonne cervicale, avec de graves modifications cicatricielles des membranes molles avec compression des vaisseaux rachidiens, avec une artérite spécifique, avec des processus occlusifs dans les affluents artériels distants.

Le développement des symptômes de l'ischémie centromédullaire est aigu ou subaigu. Le tableau clinique est caractérisé par une paralysie flasque des muscles du tronc et des extrémités (supérieurs ou inférieurs, selon la localisation de l'ischémie), ainsi que des troubles sensoriels segmentaires (dus à des lésions de la commissure antérieure), l'absence de symptômes de dommages aux cordons postérieur et latéral.

Infarctus dans le bassin des artères spinales postérieures (syndrome de Williamson). Les artères spinales postérieures, par rapport à l'artère spinale antérieure, ont un diamètre plus petit. Il existe de nombreuses anastomoses transversales entre elles, de sorte que la thrombose des artères spinales postérieures est rare. Avec les lésions athéroscléreuses de l'aorte, les artères spinales postérieures peuvent être désactivées en raison d'embolies multiples avec des masses athéromateuses.

Les principaux symptômes d'une lésion isolée de ce bassin se manifestent par un trouble de la sensibilité profonde en dessous du niveau de la lésion avec le développement d'une ataxie sensitive. Une lésion isolée de l'artère rachidienne postérieure peut être l'un des stades courts de l'accident vasculaire cérébral ischémique. Par la suite, les divisions ventrales et latérales du diamètre de la moelle épinière sont souvent impliquées. Dans de tels cas, les manifestations cliniques de l'AVC sont aggravées en conséquence. En particulier, en raison de la propagation des phénomènes ischémiques aux cordes latérales, une parésie spastique modérée des muscles sous le niveau d'occlusion se développe.

Atteinte de l'artère radiculo-médullaire accessoire inférieure de Desproges-Gotteron. Des troubles circulatoires transitoires dans le bassin de cette artère se manifestent par une claudication intermittente myéloïde ou caudogène (syndrome de Verbiest). Lors de la marche, des paresthésies douloureuses apparaissent dans les jambes, se propageant à la région périnéale. Ensuite, la douleur dans les jambes se joint. Ces plaintes sont particulièrement fréquentes chez les personnes présentant une étroitesse du canal rachidien. Avec la compression d'une artère supplémentaire qui accompagne la racine L 5 ou S 1, un syndrome de lésion de la moelle épinière de gravité variable se développe: de la paralysie légère des muscles individuels au syndrome épicône-cône le plus sévère avec anesthésie dans la région anogénitale, macroscopique troubles pelviens et du mouvement - le syndrome de la soi-disant sciatique paralysante . Habituellement, dans le contexte d'un syndrome radiculaire à long terme ou des phénomènes de claudication intermittente caudogène, une paralysie de la jambe et des fesses se produit. Le groupe musculaire péronier souffre plus souvent (le patient ne peut pas se tenir debout et marcher sur ses talons), moins souvent le groupe tibial (il ne peut pas se tenir debout et marcher sur ses orteils) ; le pied pend ou, au contraire, prend la forme d'un "pied talon". L'hypotonie couvre les muscles du bas de la jambe, de la cuisse et des fesses. Les réflexes d'Achille peuvent être perdus. Contractions fasciculaires fréquentes des muscles des jambes. La caractéristique est le développement de la parésie des myotomes symétriques (L 4 , L 5 , S 1 , S 2 ), qui survient après la disparition de la douleur radiculaire. Des troubles sensoriels se développent dans la région anogénitale. Ainsi, la dynamique et la nature du processus diffèrent des radiculomyélopathies compressives par leur asymétrie de la lésion et la stabilité de la douleur radiculaire. Par conséquent, on distingue deux mécanismes d'endommagement des racines avec le développement de la parésie des muscles de la jambe: la radiculopathie de compression et la radiculopathie de compression ischémique. Le syndrome de paralysie des myotomes L 3 -S 2 peut survenir à la suite d'une ischémie uniquement de la racine, et à la suite d'une ischémie de la racine en combinaison avec les segments correspondants de la moelle épinière. Avec la variante radiculaire du syndrome de sciatique paralysante, le processus est unilatéral. Avec la radiculo-myéloischémie vasculaire de compression, les symptômes de la moelle épinière affectée avec des troubles segmentaires et de la conduction de la sensibilité apparaissent clairement. Paresis couvre une zone plus large. Il existe souvent des signes pathologiques du pied, même avec la perte des réflexes d'Achille. Le processus est généralement bidirectionnel.

Traitement des troubles de la circulation vertébrale

Les principes de traitement des patients atteints de troubles ischémiques de la circulation rachidienne sont les mêmes que ceux des patients atteints de troubles circulatoires cérébraux. Il faut cependant tenir compte ici de la fréquence élevée des troubles circulatoires dus à des facteurs de compression, le plus souvent discogéniques, et des relations volume-topographie autres que cérébrales entre la moelle épinière et l'espace clos environnant - le canal rachidien : un volume relativement faible de la moelle épinière et un espace de réserve relativement important. Cette dernière circonstance détermine la faible importance d'un facteur pathogénique tel que l'œdème cérébral.

Les conséquences de l'ischémie focale aiguë du tissu cérébral, le degré de son effet néfaste sont déterminés par la gravité et la durée de la diminution du flux sanguin spinal. Le métabolisme de l'oxygène et du glucose est le plus perturbé dans la région centrale de la zone ischémique et, dans une moindre mesure, dans la zone de démarcation (la zone de "pénombre ischémique"). La zone de "pénombre ischémique" peut être préservée en rétablissant une perfusion adéquate du tissu nerveux et en utilisant des agents neuroprotecteurs.

En cas d'accident vasculaire cérébral ischémique ou de trouble transitoire de la circulation vertébrale (myéloischémie, radiculoischémie) dans les maladies vasculaires générales, les agents qui améliorent la microcirculation et favorisent un flux sanguin collatéral plus efficace sont d'une importance primordiale.

Dans le but de hémodilution des dextranes de bas poids moléculaire peuvent être utilisés: rhéopoligyukine ou rhéomacrodex 200-400 ml par voie intraveineuse 1-2 fois par jour pendant 5-7 jours. L'introduction d'infucol 500-1000 ml par jour pendant 5 jours est efficace.

Compte tenu du plus haut degré d'activation du lien plaquettaire-vasculaire de l'hémostase avec la libération active d'eicosanoïdes neurotoxiques et thrombogènes au stade aigu de l'AVC ischémique, il semble logique et raisonnable de réaliser antiplaquettaire thérapie . À cette fin, l'acide acétylsalicylique est utilisé à une dose de 75 à 150 mg par jour. Le clopidogrel (la première dose de 300 mg par jour, puis 75 mg par jour) et la ticlopidine (250 mg 2 fois par jour) ont un puissant effet antiplaquettaire polyvalent sur les plaquettes. Assez largement dans la pratique neurologique, le dipyridamole continue d'être utilisé (75 à 225 mg par jour en trois doses fractionnées). La pentoxifylline (1200 mg par jour) a un effet hémorhéologique multilatéral: elle augmente considérablement la plasticité et réduit l'activité d'agrégation des érythrocytes, aide à réduire le taux de fibrinogène plasmatique et augmente la déformabilité des neutrophiles et des monocytes.

En cas de nature athérothrombotique d'un AVC (avec un AVC évolutif) et d'embolies répétées des artères rachidiennes, droit anticoagulants - héparine (5000 UI toutes les 4 à 6 heures pendant 5 jours avec une réduction progressive de la dose) ou héparines de bas poids moléculaire (fraxiparine 0,5 à 1,0 ml sous la peau de l'abdomen 2 fois par jour). Ils réduisent également le risque de thrombose veineuse profonde chez les patients immobilisés. Le traitement est effectué sous le contrôle de la coagulation sanguine et de l'analyse d'urine (pour exclure la microhématurie). Si un traitement anticoagulant au long cours est nécessaire, des anticoagulants indirects sont prescrits dans les 2 derniers jours de la prise d'anticoagulants directs.

Le développement d'une ischémie cérébrale focale aiguë déclenche des réactions pathobiochimiques qui se produisent dans tous les pools cellulaires majeurs du tissu nerveux. La formation d'une nécrose focale sur fond d'ischémie repose sur des réactions rapides de la cascade glutamate-calcium, qui se déroulent dans les premières minutes et heures après un incident vasculaire.

Primaire neuroprotection (période fenêtre thérapeutique) vise à interrompre les premiers processus de la cascade ischémique. Des études expérimentales ont montré une réduction significative de la taille de l'infarctus dans le contexte de l'utilisation de la magnésie.

L'importance du déséquilibre entre les systèmes de neurotransmetteurs excitateurs et inhibiteurs et l'insuffisance des mécanismes de défense naturels dans la pathogenèse de l'AVC ischémique a été établie. L'élimination du déséquilibre des neurotransmetteurs en activant les systèmes inhibiteurs est facilitée par l'utilisation de la glycine (1 à 2 g par jour).

Secondaire neuroprotection prend en compte les idées modernes sur la possibilité de survie du tissu cérébral dans la zone de pénombre ischémique pendant au moins 48 à 72 heures après une violation de la circulation cérébrale. Il vise à interrompre les mécanismes retardés de la mort cellulaire (conséquences à long terme de l'ischémie) : synthèse excessive de monoxyde d'azote et stress oxydatif, activation de la microglie et déséquilibre des cytokines associé. Changements immunitaires, inflammation locale, troubles de la microcirculation et de la barrière hémato-encéphalique, dysfonctionnement trophique et apoptose. Ces processus ne sont pas seulement impliqués dans la "formation" d'une crise cardiaque, mais provoquent également une restructuration à long terme d'un seul système neuroimmunoendocrinien, contribuent à la progression de l'athérogenèse et diffusent des dommages au tissu cérébral (myélopathie) pendant de nombreux mois après une accident vasculaire cérébral. La neuroprotection secondaire peut être démarrée relativement tard - 6 à 12 heures après un incident vasculaire et devrait être plus intense pendant les 7 premiers jours de la maladie. Il a une signification non seulement thérapeutique, mais aussi préventive, ralentissant le développement des troubles post-AVC.

La thérapie antioxydante est utilisée comme thérapie neuroprotectrice secondaire : emoxipine (1 % 15 ml en goutte à goutte intraveineuse pendant 10 jours, puis 5 ml en intramusculaire pendant 14 jours), mexidol (200 à 300 mg en goutte à goutte intraveineuse les 2 à 4 premiers jours, puis 100 mg intramusculaire 2 fois par jour), Cytoflavine 20 ml goutte à goutte intraveineux 2 fois par jour pendant 3 à 10 jours).

Le processus de formation de l'infarctus cérébral commence dès les premières minutes d'ischémie focale aiguë et après 3 à 6 heures, il existe déjà une zone de lésions morphologiques irréversibles. Cela nécessite un traitement dès les premières heures de la maladie, ainsi qu'une thérapie neuroprotectrice visant à prévenir d'autres lésions cérébrales et la croissance des modifications de l'infarctus. Amélioration des processus régénérateurs et réparateurs restaurateurs, de la plasticité du tissu nerveux, de la formation de nouveaux liens associatifs. Il n'y a pas de frontière claire entre la neuroprotection et la thérapie réparatrice, puisque la plupart des neuroprotecteurs ont des propriétés réparatrices. Et les agents "réparateurs" peuvent avoir un certain effet neuroprotecteur.

Le piracétam (12 g/jour en perfusion intraveineuse pendant 10 à 15 jours) est le premier représentant des nootropiques. Il passe à travers la barrière hémato-encéphalique, atteignant une concentration maximale dans le LCR après 3 heures. Picamilon 10% 2 ml en bolus intraveineux 2 fois par jour dans la période aiguë de l'AVC, à partir de 2-3 semaines de la maladie 400 mg par jour. Pyritinol (encephabol) 2 tab. 100 mg ou 10 ml de suspension 3 fois par jour. Citicoline 0,5 g/jour par voie orale pendant plusieurs semaines. Gliatilin 1 g par jour goutte à goutte par voie intraveineuse pendant 5 jours, puis par voie orale 0,4-1,2 g 3 fois par jour.

Application vasoactif drogues visant à augmenter l'apport sanguin au tissu ischémique, bien que leur efficacité soit discutable. Dans le même temps, il est impossible d'exclure le développement du phénomène de «vol» intracérébral, qui se manifeste par une diminution du flux sanguin dans la zone ischémique due à une augmentation du flux sanguin dans les tissus sains. L'opportunité d'utilisation est justifiée par leur éventuel effet neuroprotecteur. Nimodipine 4-10 mg intraveineux goutte à goutte lentement (à travers une pompe à perfusion) 2 fois par jour pendant 7 à 10 jours. Après cela (ou dès le début du traitement) fixez à l'intérieur 30 à 60 mg 3 à 4 fois par jour.

À compression-vasculaire Dans les troubles de la colonne vertébrale, les tactiques de traitement visent à éliminer la compression. Souvent, la cause de la compression des plexus veineux de la moelle épinière est le prolapsus du disque intervertébral. Dans de tels cas, il est nécessaire de résoudre le problème de l'intervention chirurgicale. Le choix de la méthode et de l'étendue de l'opération est décidé individuellement avec les neurochirurgiens. Des tactiques spéciales de mesures thérapeutiques sont suivies pour les lésions de l'aorte (coarctation, anévrisme athéroscléreux), qui sont déterminées conjointement avec les chirurgiens.

Parmi les mesures thérapeutiques de la myéloischémie dyscirculatoire discogène figurent le traitement chirurgical (élimination de la compression des artères vertébrales), orthopédique et médicamenteux. L'intervention chirurgicale est la principale méthode de traitement de la pathologie de l'aorte (coarctation, anévrismes, caillots sanguins, etc.) et des formations occupant de l'espace. En présence d'un processus de membrane adhésive périmédullaire, l'opération n'est indiquée que pour les formations kystiques qui provoquent une compression de la moelle épinière, dans tous les autres cas - médicaments, physiothérapie et balnéothérapie. Ils utilisent des médicaments qui ont un effet résolvant sur le processus cicatriciel, stimulent les processus de récupération et ont un effet bénéfique sur la circulation sanguine et le système vasculaire.

Rééducation des patients ayant subi un AVC rachidien

Pendant la phase aiguë d'un AVC l'accent est mis sur la pharmacothérapie. Parallèlement à cela, une grande importance doit être accordée aux soins des malades.

Prévention des escarres. En raison de l'alitement strict et de l'arrêt de la fonction de la moelle épinière, les escarres et la pneumonie nosocomiale hypostatique (causées par des souches de bactéries résistantes aux antibiotiques, ce qui complique l'antibiothérapie) peuvent très rapidement se rejoindre. Pour prévenir le développement d'escarres, le lit du patient doit être parfaitement lisse et propre, le patient doit être tourné sur le côté toutes les 1 à 1,5 heures, la peau du dos doit être essuyée avec du camphre ou de l'alcool salicylique, des séances d'irradiation ultraviolette doivent être effectuées avec doses sous-érythémiques, du caoutchouc souple doit être placé sous le sacrum et les talons.

Prévention des contractures. Le traitement avec une position, c'est-à-dire une pose spéciale des membres affectés, est effectué dès les premiers jours d'un accident vasculaire cérébral. Les jambes sont pliées au niveau des articulations du genou à un angle de 15 à 20 º, des rouleaux de gaze et de coton sont placés sous les genoux. À l'aide d'un appareil spécial, les pieds reçoivent la position de dorsiflexion à angle droit. La gymnastique passive et le massage léger commencent simultanément avec le traitement de position.

Prévention de la pneumonie. Pour éliminer les phénomènes hypostatiques dans les poumons, des exercices de respiration sont effectués pendant 5 minutes. Toutes les heures. Lorsque des signes cliniques de pneumonie hypostatique apparaissent, des antibiotiques, des sulfamides sont prescrits.

Correction des dysfonctionnements des organes pelviens. Une grande attention doit être accordée à la garantie des fonctions des organes pelviens. En cas d'incontinence urinaire, les urinoirs sont adaptés, et en cas de rétention urinaire, un cathétérisme vésical est effectué, suivi d'un lavage avec des solutions antiseptiques, ou le système Monroe est installé. Parfois, il est nécessaire d'imposer une fistule sus-pubienne. Les lavements nettoyants doivent être effectués quotidiennement.

Prévention de la thrombose veineuse profonde. Pour prévenir le développement de thrombophlébites des membres inférieurs et des veines du petit bassin, une gymnastique passive des jambes, leur position surélevée et un léger massage sont recommandés (en l'absence de varices des veines superficielles des jambes et des cuisses).

Parallèlement à un traitement actif visant à compenser les événements ischémiques de la moelle épinière, les patients subissent étude détaillée. La radiographie de la colonne vertébrale (y compris la tomographie), la pneumomyélographie ou l'isotopomyélométrie, la phlébospondylographie, la scytigraphie, l'angiographie rachidienne sélective, la tomodensitométrie de la colonne vertébrale et de la moelle épinière, etc. sont réalisées. Lors de la clarification de l'étiologie de l'AVC ischémique ou hémorragique, d'autres tactiques de traitement sont déterminées, visant à éliminer radicalement la cause de la maladie. Il peut s'agir d'un complexe de mesures médicales et de physiothérapie ou d'un traitement chirurgical (avec la nature compressive d'un AVC social).

3 à 4 semaines après le début de la maladie, le patient peut être transféré dans un service de rééducation spécialisé.

En période de récupération le traitement médicamenteux se poursuit. En parallèle, une physiothérapie est réalisée: courants diadynamiques sur les nœuds lombaires étoilés ou supérieurs de la chaîne sympathique paravertébrale (afin d'éliminer le spasme des vaisseaux rachidiens et d'améliorer la circulation collatérale), électrophorèse. Des séances de massage des muscles du cou, du dos, du bas du dos, des membres, ainsi que des exercices de physiothérapie s'enchaînent. Une attention particulière est portée à la kinésithérapie. De plus, la réflexologie, le biofeedback, la psychothérapie et, si nécessaire, des exercices de respiration sont utilisés. Le programme de rééducation est compilé individuellement, en fonction des dysfonctionnements existants.

Prévision de main-d'œuvre dépend de la gravité et de la prévalence des troubles neurologiques au stade résiduel de la maladie. Les critères d'experts suivants sont utilisés pour traiter les problèmes de handicap.

1) Premier groupe l'invalidité est déterminée par les patients atteints de tétra- et paraplégie ou de parésie profonde des membres en combinaison avec un dysfonctionnement des organes pelviens, des troubles trophiques. Ces patients ont besoin de soins extérieurs.

2) Deuxième groupe l'invalidité est établie chez les patients présentant une parésie modérée des membres et un dysfonctionnement des organes pelviens. Ces patients peuvent travailler à domicile.

3)Troisième groupe l'invalidité est attribuée aux patients présentant une parésie légère d'un ou deux membres sans dysfonctionnement des organes pelviens. Ces patients ont besoin d'un emploi rationnel.

Ainsi, dans la plupart des cas de lésions ischémiques de la moelle épinière, il y a un résultat favorable, cependant, près d'un tiers de ces patients deviennent handicapés ou meurent. Le résultat dépend en grande partie de la disponibilité de l'influence sur le facteur étiologique et des possibilités anatomiques et physiologiques de la formation de la circulation collatérale. L'utilisation précoce d'une thérapie pathogénique intensive permet d'espérer une évolution plus favorable de la maladie. Il est nécessaire de prendre un certain nombre de mesures préventives pour la détection précoce des personnes présentant des facteurs de risque accrus pour le développement de la myéloischémie transitoire dyscirculatoire et l'emploi en temps opportun de ces personnes.

F. Khabirov, E.F. Rakhmatullina, O.S. Kochergina, T.I. Khaibullin, E.V. Grenades

Académie médicale d'État de Kazan

Hôpital clinique républicain de réadaptation du ministère de la Santé de la République du Tadjikistan

Khabirov Farit Akhatovich - Docteur en sciences médicales, professeur, chef du département de neurologie et de thérapie manuelle

Littérature:

1. Belova, A.N. Neuroréhabilitation : un guide pour les médecins / A.N. Belova. - Moscou : Antidor, 2000. - 568 p.

2. Allemand, D.G. Violation de la circulation spinale / D.G. Allemand, A.A. Skormets. - Chisinau, 1981. - 320 p.

3. Gusev, E.I. Symptômes, syndromes, complexes de symptômes et maladies neurologiques : un ouvrage de référence / E.I. Gusev, G.S. Burd, AS. Nikiforov. - M. : Médecine., 1999. - 880 p.

4. Duus, P. Diagnostic topique en neurologie. Anatomie. Physiologie. Clinique / P. Duus. - M., 1996. - 400 p.

5. Zakharchenko, MA Maladies vasculaires du tronc cérébral : art. sulci bulbaris / M.A. Zakharchenko. - Tachkent, 1930. - 129 p.

6. Lazort, G. Vascularisation et hémodynamique de la moelle épinière / G. Lazort, A. Guaze, R. Jinjian. - M. : Médecine, 1977. - 256 p.

7. Skoromets, A.A. Maladies vasculaires de la moelle épinière : un guide pour les médecins / A.A. Skoromets, T. P. Thiessen, AI. Panyushkin [et co-auteurs]. - Saint-Pétersbourg : SOTIS, 2002. - 526 p.

8. Sinelnikov, R.D. Atlas d'anatomie humaine. T. 1 / R.D. Sinelnikov. - M. : Médecine, 1972. -. 458 p.

9. Sinelnikov, R.D. Atlas d'anatomie humaine. T. 2 / R.D. Sinelnikov. - M. : Médecine, 1973. - 468 p.

10. Khabirov, F.A. Sclérose en plaques. Aspects modernes du diagnostic et du traitement : un manuel pour les médecins / F.A. Khabirov, R.G. Esin, OS Kochergina [et co-auteurs]. - Kazan, 2007. - 48 p.

11. Nardone, R. Imagerie par résonance magnétique et potentiels évoqués moteurs dans l'infarctus de la moelle épinière : rapport de deux cas / R. Nardone, J. Bergmann, M. Kronbichler // Neurol. sci. - 2010. - Vol. 31. - P. 505-509.

12. Panciani, P.P. Occlusion spontanée d'une malformation artério-veineuse rachidienne : un traitement toujours nécessaire ? /P.P. Panciani, M. Fontanella, E. Crobeddu // J. Neurosurg. Colonne vertébrale. - 2010. - Vol. 12. - P. 397-401.

13. Takahashi, T. L'anticorps anti-aquaporine-4 est impliqué dans la pathogenèse de la NMO : une étude sur le titre d'anticorps / T. Takahashi, K. Fujihara, I. Nakashima // Brain. - 2007. - Vol. 130. - P. 1235-1243.

14. Wang, V.Y. Urgences rachidiennes et médullaires : causes vasculaires et infectieuses / V.Y. Wang, D. Chou, C. Chin // Neuroimagerie Clin. N. Am. - 2010. - Vol. 20.-P. 639-650.