Восполняющая инфузионная терапия у детей - программа регидратации. Принципы инфузионной терапии у детей

Catad_tema Черепно-мозговая травма - статьи

Инфузионная терапия у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

Н.П. Шень, Н.В. Житинкина, Э.Ю.Ольховский
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП ТГМА, Тюмень; отделение реанимации ДГКБ №9, Екатеринбург

Инфузионная терапия при черепно-мозговой травме (ЧМТ) за последнее десятилетие претерпела существенные перемены: появилось большое количество качественных плазмозамещающих сред, доказана опасность широкого применения препаратов крови с целью поддержания объема циркулирующей крови в условиях шока, сделаны первые заключения о роли стрессовой гипергликемии, на основании чего появились рекомендации об исключении препаратов глюкозы, составлявших еще недавно значительную долю в объеме инфузии. Тем не менее исследований, посвященных инфузионной терапии у детей с тяжелой ЧМТ немного, что заставило авторов обратить внимание на разработку программы инфузионной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей, провести оценку ее влияния на систему гемостаза, ряд биохимических параметров и центральную гемодинамику в условиях острой церебральной недостаточности.

В результате проведенных исследований авторами установлено, что инфузионная терапия гидроксиэтилкрахмалом (волювен) при сочетанной ЧМТ в дозе 26 мл на 1 кг массы тела является безопасной в условиях гипопротеинемии, при сниженном ПТИ (до 67%) и эффективной для стабилизации центральной гемодинамики пострадавших. Ограничение объема инфузионной терапии за счет коллоидов у пациентов с изолированной ЧМТ приводило к необходимости поддержания адекватного минутного объема сердца увеличением частоты сердечных сокращений, что сопровождалось достоверно более низкими показателями среднего артериального давления.

Введение

Проведение инфузионной терапии у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) на протяжении ряда лет является дискуссионной проблемой. Наиболее остро вопрос о разработке протоколов инфузионной терапии встал в связи с появлением на фармацевтическом рынке обилия современных качественных плазмозамещающих сред, а доказанные отрицательные эффекты применения растворов глюкозы заставили коренным образом пересмотреть имевшиеся схемы интенсивной терапии. Известно, что инфузионная терапия может воздействовать па состояние пораженного мозга посредством различных механизмов. Во-первых, это высокая вероятность формирования отека. Во-вторых, влияние на перфузию мозга через артериальное давление (АД) и реологические свойства крови. В-третьих, за счет уровня глюкозы в плазме крови .

Законы, заставляющие жидкость перемещаться в полости черепа из одного сектора в другой, в своей основе содержат уравнение Старлинга, описывающее соотношение сил. вызывающих перемещение воды через сосудистую мембрану. В этой связи наиболее важное значение приобретают гидростатический, осмотический и онкотический градиенты. Направление движения воды при этом определяется разницей между гидростатическим, осмотическим и онкотическим давлениями на сосудистую стенку, а величина осмотического градиента зависит от проницаемости сосудов по отношению к растворенному веществу.

Таким образом, при проведении инфузионной терапии необходимо обращать особое внимание на то, что даже небольшие изменения осмолярности плазмы крови могут вызывать весьма существенные сдвиги. Как показали большинство исследователей, ограничение вводимой жидкости оказывает лишь незначительное влияние на развитие отека, вместе с тем дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) создает весьма неблагоприятную гемодинамическую ситуацию, и наиболее уязвимым в ней становится уже пострадавший головной мозг . Все авторы отмечают необходимость применения изо- и гиперосмолярных растворов, среди которых обсуждается применение изотонического раствора натрия хлорида, 7,5% гипертонического раствора натрия хлорида, 20% раствора маннитола, 5% альбумина, гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), декстрана 60. калиевых растворов, сульфата магния. Приводится много доказательств как в пользу ГЭК, гак и в пользу "малообъемной реанимации" .

Терапия гиповолемического шока у пострадавших с тяжелой ЧМТ прежде всего должна быть направлена на поддержание адекватного церебрального перфузионного давления, улучшение реологических свойств крови, снижение внутричерепного давления и предотвращение его роста. Рядом исследований доказана высокая эффективность гипертонического раствора натрия хлорида в сочетании с декстранами влечении гиповолемии при тяжелой ЧМТ [ 14. 24]. В экспериментах на животных и клинических исследованиях было показано, что инфузия 7,5% раствора натрия хлорида быстро восстанавливает ОЦК и не вызывает повышения внутричерепного давления (ВЧД). Среди достоинств гипертонического раствора натрия хлорида выделяют следующие: быстрое увеличение преднагрузки за счет мобилизации внеклеточной жидкости по осмотическому градиенту-, уменьшение постнагрузки вследствие вазодилатации. уменьшение объема отечного эндотелиального слоя: гемодилюция и снижение вязкости крови. Однако следует учитывать отсутствие исследований, доказывающих эффективность и безопасность применения гипертонического раствора натрия хлорида у детей.

Известно, что при длительном применении маннитола в дозе 1-2 г/кг на фоне нарушения целостности гемато-энцефалического барьера возможно проникновение маннитола в интерстиций мозга. При дальнейшем накоплении происходит реверсия осмотического градиента. повышение содержания воды и усугубление отека мозга -так называемый феномен отдачи. Именно этот эффект не позволяет применять данный метод в рутинной практике. Тем не менее следует отметить, что при быстрой (за 15-30 мин) внутривенной инфузии маннитола в тон же дозе этот эффект не установлен. После болюсного введения 20% маннитола в дозе 2 г/кг максимум снижения ВЧД наступает через 15-30 мин и возвращается к исходному уровню через 60 мин. Снижение содержания воды в белом веществе головного мозга происходит гораздо позже, достигая максимума на 60-й минуте после инфузии маннитола. Таким образом, быстрое снижение ВЧД не связано с дегидратацией белого вещества головного мозга и применение маннитола более оправдано при фокальном повреждении головного мозга. Положительное влияние маннитола на мозговой кровоток и мозговой метаболизм привело некоторых авторов к предложению использовать маннитол на первых минутах после ЧМТ. не дожидаясь повышения ВЧД, других - к дополнению инфузионной терапии маннитолом болюсным введением фуросемида .

В последние годы установлено, что посредником в большом количестве критических состояний клетки, включая гликолиз, окислительное фосфорилирование, клеточное дыхание и синтез белка, является магний. Более того, доказано, что он ответствен за множество ферментативных реакций, целостность мембраны и функцию АТФазы. Изменения магниевого гомеостаза могут влиять на вес эти функции. Общий и свободный пулы магния способны влиять и на последствия тяжелой ЧМТ, инсульта, гипоксии/ишемии, передозировки наркотических средств, алкогольной интоксикации. Введение магниевых солей при всех этих состояниях оказывает нейропротективное действие, тогда как дефицит магния приводит к усилению повреждающих эффектов на мозг . По данным D.Heath. R.Vink (1988 г.) , внутривенное болюсное введение сульфата или хлорида магния в дозе 100 ммоль/кг в течение 30 мин после ТЧМТ значительно увеличивает внутриклеточное содержание магния и улучшает неврологические исходы, что подчеркивают и другие авторы .

Проведенные за последние 5 лет исследования, посвященные прогностической роли посттравматической гипергликемии, показали, что повышенный уровень глюкозы в крови значительно ухудшает неврологический исход, вероятно, из-за увеличения образования лактата и формирования лактат-ацидоза в критически перфузируемых тканях благодаря анаэробному метаболизму . В эксперименте на животных было показано регионарное увеличение лактата и снижение глюкозы в ишемизированных участках головного мозга. Несмотря на это, данные были экстраполированы на человеческую популяцию, что привело к тому, что у пациентов с патологией мозга начали избегать назначения растворов глюкозы, если для этого нет специальных показаний, например угрозы развития гипогликемии.

Гипонатриемия у пациентов с тяжелой ЧМТ, так же как гипернатриемия, является единой цепью метаболических нарушений и вызывает много вопросов при проведении корригирующей инфузионной терапии. Уровень натрия сыворотки крови ниже 120 ммоль/л может быть корригирован введением 3% раствора натрия хлорида (1 мл/кг/ч), маннитола или фуросемида. которые увеличат выделение осмотически свободной воды. Интенсивная терапия в этом случае должна быть направлена на снижение количества общей воды, а главная цель использования гипертонического раствора - усилить диурез, а не поднять уровень плазменного натрия. Быстрая коррекция гипонатриемии связана с развитием центрального понтинного миелинолиза и синдрома осмотической демиелинизации . Множество факторов влияют на развитие этих синдромов, включая скорость развития гипонатриемического состояния, его длительность, тяжесть и скорость коррекции. При остром развитии синдрома гипонатриемии необходима быстрая его коррекция до уровня 130-134 ммоль/л с последующей медленной и более полной нормализацией с ограничением жидкости. Более тяжелая или длительная гипонатриемия требует коррекции со скоростью не более 12 ммоль/сут.

Синдром церебральной потери солей включает в себя гипонатриемию и гипоосмолярность в сочетании с гиповолемией. У этих пациентов персистирующие потери натрия происходят даже при ограничении приема жидкости и лечение, которое рекомендовано для коррекции гипонатриемии, способно привести к углублению гиповолемии. Еще в 60-70-е годы CNelson и соавт. обнаружили, что при синдроме церебральной потери солей уровень секреции антидиуретического гормона не изменен, а симптоматика обусловлена увеличением уровня предсердного натрийуретического фактора. Лечение данного синдрома требует коррекции гиповолемии и общего натрия с использованием изотонического или 5% раствора натрия хлорида для более тяжелых случаев.

Таким образом, инфузионная терапия тяжелой ЧМТ должна быть основана не на ограничении вводимой жидкости, а на применении изо- и гиперосмолярных растворов соответственно показаниям, сочетанном применении гипертопического раствора натрия хлорида и ГЭК при гиповолемии; осмотерапии маннитолом для кратковременного уменьшения отека мозга и ВЧД с условием, что за осмотерапией последуют более радикальные лечебные воздействия, позволяющие по возможности устранить причину отека мозга и внутричерепной гипертензии (хирургическое вмешательство): ограничение применения глюкозы, терапия полиионными растворами, содержащими калий и магний, коррекция часто встречающихся при тяжелой ЧМТ водно-электролитных нарушений и нейроэндокринных сдвигов, улучшение гемодинамических показателей и реологических свойств крови.

В последнее время установлено, что при критических состояниях вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки ни белки, ни коллоиды не удерживаются в сосудистом русле дольше нескольких часов. Далее они выходят в интерстициальное пространство, где постепенно подвергаются процессам расщепления . Создаваемое ими онкотическое давление привлекает воду уже не в сосудистое русло, а в интерстициальное пространство легких, почек, печени, селезенки, лимфоидной ткани и т. д. Возникающий отек этих органов приводит к их функциональной недостаточности. При профузном кровотечении, развернутой картине травматического шока приходится взвешивать, с одной стороны, негативные эффекты активной инфузионной терапии, с другой - опасные последствия гипоксии внутренних органов и мозга из-за недостаточно быстрого и полного купирования гипотензии и гиповолемии. Очевидно, что гиповолемия и гипотензия опаснее, поэтому применение коллоидов в данной ситуации не только оправдано, но и доказано.

Целью нашей работы явилась разработка программы иифузпоиной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей, оценка ее влияния на систему гемостаза, ряд биохимических параметров и центральную гемодинамику в условиях острой церебральной недостаточности.

Материал и методы

В реальном времени проведено исследование у 56 детей с тяжелой ЧМТ в возрасте от 8 до 14 лет, поступивших в отделение реанимации ДГКБ №9 Екатеринбурга. У 28 пострадавших была изолированная ЧМТ, у такого же количества - сочетанная. Все дети при поступлении в клинику были в коме (оценка по шкале ком Глазго составляла менее 8 баллов) и доставлены как бригадой скорой медицинской помощи из города Екатеринбурга, так и Центром медицины катастроф Свердловской области из центральных районных больниц. Среднее время до начала интенсивной терапии в специализированной клинике составило в группе детей с сочетанной травмой 21,7±5,8 ч, в группе с изолированной травмой 19,1 ±3,6 ч. Транспортировку осуществляли под мониторным наблюдением, после обезболивания наркотическими анальгетиками, в состоянии медикаментозного сна при искусственной вентиляции легких. Шейный отдел позвоночника у пострадавших фиксировали воротником Шанца, поврежденные конечности были иммобилизованы шинами или лонгетами

При поступлении в отделение реанимации пострадавшим проводили комплекс диагностических мероприятий, включавший оценку адекватности вентиляции, биомеханику дыхания (с помощью микропроцессора, вмонтированною в респиратор Puritan Bennett 7200), кислотно-основное состояние крови (газоанализатором ABL). биохимический состав крови и общий ее анализ, изучали свертывающий потенциал крови, по показаниям выполняли рентгенографию органов грудной клетки и имеющихся зон переломов костей, всем пострадавшим проводили компьютерное томографическое исследование головы.

Неинвазивный термодинамический мониторинг, проводимый в отделении реанимации, заключался в измерении центрального венозного давления, сатурации крови кислородом, частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (АД). Измерялись параметры центральной гемодинамики (систолический, диастолический размер и объем желудочков, ударный объем, сердечный выброс, фракции укорочения и выброса) ультразвуковым методом по Тейхольцу. Основная цель интенсивной терапии при тяжелой ЧМТ заключалась в поддержании нарушенных жизненно важных функций, создании условий для максимально полного восстановления функции мозга.

Инфузионную терапию начинали с катетеризации центральной вены (или нескольких при тяжелой кровопотере и необходимости экстренной подготовки к оперативному лечению). При склонности к гипотонии инфузию проводили в 2 сосуда. При тяжелой гиповолемии, которая наиболее часто сопутствовала сочетанной травме, предпочтение отдавали коллоидным растворам на основе ГЭК (волювен) в сочетании с кристаллоидами (раствор Рингера, раствор Гартмана). Соотношение коллоидов к кристаллоидам составляло 1: 3 или 1: 2. Средний объем перелитого за сутки волювена составил 15,4±2,7 мл на 1 кг массы тела. Объем вводимой жидкости рассчитывали с учетом физиологических и патологических потерь, контролировали почасовым диурезом, без достоверных отличий в группах. У детей с сочетанной травмой дефицит ОЦК был больше, инфузия ТЭК была более активной и составляла в среднем 26,6±2,2 мл на 1 кг массы пела. Растворы глюкозы не применяли. Для стабилизации АД на необходимом уровне проводили инотропную поддержку миокарда допамином (3-5 мкг/кг в 1 мин). При устранении гиповолемии стабилизация показателей системной гемодинамики, объем инфузионной терапии сокращали, так как появлялась возможность энтерального зондового питания практически в полном объеме физиологической потребности. У большинства больных с 3-х суток в виде внутривенной инфузии вводили только парентеральное питание.

Если перечисленные выше компоненты интенсивной терапии не приводили к нормализации ВЧД, использовали болюсное введение маннитола в сочетании с фуросемидом, что обеспечивало длительный и выраженный эффект, а также помогало избежать феномена "отдачи". Применение маннитола считали возможным только до достижения верхнего предела осмолярности (320 м/осм/л). Расчет дозы и порядок введения препаратов был следующим: 25% маннитол (0,5 г/кг массы тела) в виде внутривенной инфузии в течение 20 мин + одновременное внутримышечное введение фуросемида или через 30 мин после инфузии маннитола, затем внутривенных: введение волювена. В солевые растворы вводили магния сульфат 25% в дозе 0,2 мл/кг массы тела в сутки.

Обсуждение

В группе пациентов с изолированной травмой умерли 4 ребенка (летальность 14.3%), в группе с сочетанной - 6 (летальность 21,4%). Поровну оказалось пострадавших, переведенных из отделения реанимации в транзиторном вегетативном состоянии (по 4 человека, 14,3%). Таким образом, выписанных из реанимации в сознании детей было (недостоверно) больше в группе с изолированной ЧМТ (20 человек - 71,4%, против 18 - 64,3%). Влияние проводимой инфузионной терапии на систему гемостаза показано в табл. 1.

Таблица 1. Влияние инфузионной терапии на систему гемостаза у детей с тяжелой ЧМТ

<0,05.

Тяжелая сочетанная травма сопровождалась, как правило, массивной кровопотерей, что выразилось в достоверно более низком содержании тромбоцитов в этой группе в первые сутки от начала интенсивной терапии. К 3-м суткам достоверно снизился и уровень ПТИ, однако проводимая инфузионная терапия ГЭК не снизила у этих детей показателя АПТВ, что подчеркивает безопасность данного препарата и в дозе 26 мл на 1 кг массы тела.

Оценка биохимических показателей в группах выявила гипопротеинемию на всех этапах исследования и гипергликемию, достоверно более высокую у пациентов с сочетанной травмой (табл. 2). Учитывая более высокую легальность в группе детей с сочетаиной травмой, можно сделать заключение о том. что достоверно более высокий уровень гликемии на 3-й и 5-е сутки от момента травмы может быть ассоциирован с ростом летальности, и высказать предположение о необходимости коррекции гликемии и проведении корригирующего энтерального питания формулами типа "диабет" - диазон, нутрнкомп диабет.

Таблица 2. Некоторые биохимические показатели у детей с тяжелой ЧМТ

Примечание. " - достоверность отличий от детей с изолированной ЧМТ, р<0,05.

Таблица 3. Влияние инфузионной терапии на состояние центральной гемодинамики у детей с тяжелой ЧМТ

Показатель	Этап исследования, сутки	Сочетанная травма (n=28)	Изолированная травма (n=28)
Размер левого желудочка в систолу, мл	1-3	20,8±1,7	20,3±0,8
Размер левого желудочка в систолу, мл	5-7	23,8±1,6*	20,2±0,9
Размер левого желудочка в диастолу, мл	1 -3	31,3±2,2	31,4±1,3
Размер левого желудочка в диастолу, мл	5-7	35,3±1,6	31,9±1,5
КСО, мл	1-3	16,07±3,3	13,7±1,4
КСО, мл	5-7	22,3±2,2*	13,6±1,4
К ДО, мл	1-3	42,8±7,1	40,7±3,9
К ДО, мл	5-7	53,0±3,9*	42,6±3,2
Ударный объем, мл	1-3	28,7±3,8	26,9±2,9
Ударный объем, мл	5-7	32,4±2,5	29,0±3,6
ФВ,%	1-3	65,1±1,5	65,4+2,0
ФВ,%	5-7	60,3±3,5	66,5±2,5
ФУ,%	1-3	34,5±1,1	34,8±1,6
ФУ,%	5-7	32,2±2,2	36,2±1,7
ЧСС, уд/мин	1-3	102,4±5,9	103,3±7,0
ЧСС, уд/мин	5-7	109,6±6,0*	127,8±5,2**
МОС, л/мин	1-3	2,8±0,4	3,0±0,2
МОС, л/мин	5-7	3,2±0,2	3,2±0,4
САД, мм рт. ст.	1-3	119,2±4,1	119,5+4,5
САД, мм рт. ст.	5-7	116,2±4,3	117,5±4,2
ДАД, мм рт. ст.	1-3	75,7±4,0*	61,7±3,7
ДАД, мм рт. ст.	5-7	72,3±4,2*	60,6±4,3
АДср., мм рт. ст.	1-3	90,0±4,9*	75,7±4,1
АДср., мм рт. ст.	5-7	88,6±3,3*	76,9±3,5

Примечание. * - достоверность отличий от детей с изолированной ЧМТ, р<0,05;
** - достоверность отличий внутри группы в сравнении с предшествующим этапом, р<0,05.

Изучение влияния проведенной инфузиониой терапии на состояние центральной гемодинамики показало достоверное повышение конечного систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО) объемов сердца в группе детей с сочетанной травмой (p<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.

Более активная инфузионная терапия с первого этапа исследования демонстрирует достоверные отличия диастолического и среднею АД (АДср.): в группе детей с сочетанной травмой эти показатели достоверно выше, что, по всей вероятности, позволяет достичь и лучшего мозгового кровотока. Повьшая сократительную способность миокарда в условиях гиповолемии, дофамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин не позволил достоверно повысить диастолическое АД (ДАД) и АДср. у детей с изолированной ЧМТ. и им пришлось компенсировать это состояние повышением ЧСС.

Таким образом, инфузионная терапия ГЭК (волювеном) при сочетаиной ЧМТ в дозе 26 мл на 1 кг массы тела является безопасной в условиях гипопротеинемин, при сниженном ПТИ (до 67%) и эффективной, дтя стабилизации центральной гемодинамики пострадавших. Ограничение объема инфузионной терапии за счет коллоидов у пациентов с изолированной ЧМТ приводит к необходимости компенсации МОС увеличением ЧСС, что является энергетически невыгодным и сопровождается достоверно более низкими показателями АДср., что, по данным литературы, коррелирует со снижением церебрального перфузноиного давления.

Литература
1. Кекелидзе З.И.. Чехонин ВЛ. Критические состояния в психиатрии. М, 1997; с. 1 19-56.
2. Левченко Л.Б. Нарушение гемостаза при гемодилгоции, связанной с инфузионно-трансфузионгюй терапией массивной кровопотери. Автореф дис... канд.мед наук, СПб, 1995. З. Лубнин А.Ю. Тома Г.И. Палонская M.E. и др.Динамика показателей гемостаза на фоне изоволемической гемодипюцииу нейрохирургических больных. Пробл. гематол. и перелив. крови. 1998; I: 13-7.
4- Марютин П.В.. Левченко Л.Б. Учваткин B.Г. и др. Кровопотеря -гиповалемия, подходы к инфузионно-трансфузионной коррекции. Анестезиол. и peаниматол. 1998; 3:35-41.
5. Царенко С.В. Интенсивная тератш нарушений гемодинамики и дыхания при черепно-мозговой травме. 1998.
6. Шестопалов А.Е. Пасько В.Г. Оценка эффективности плазмоза-мещаюгиего раствора Гелофуузин в интенсивной терапии хирургических больных. Материалы международной конференции "Бескровная хирургия па пороге XXI века". М, 2000; 93-7.
7. Belfort MA, Antbony J, Saade GR, AllenJC A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl / Med 200З: 348(4): 304-11.
8. BoldJ, Midler M, Heesen M et al. Influence of different volume therapies on platelet function in the critically ill//lnten. Care Med 1996; 22: 1075-81.
9. Cherian L et al. Hyperglycaemia increases neurological damage and behavioral deficits from post-traumatic secondary ischemic insults. J Neumtrauma 1998: 5 (15).
10. Christopher J Weir, Gordon D Murray. Alexander G Dyker, Kennedy R Lees. Is hyperglycaemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long term follow up study. BMJ 1997; 314:1303.
11. Coetzee Ef. DommisseJ, Antbony J. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe prv-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (3): 300-3.
12. Conroy JM. Fishman RL Reeves ST et al. We effects of desmopressin and 6% hydroxyethyl starch on factor Vlll.C. Ann Thorac Surg 1997; 63: 78-82.
13. Cope JT, Banks D, Maumey MC. Lucktong T et al. Intraoperative hetastarcb infusion impairs hemostasis after cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997:63: 78-82.
14- Gemma M, Cozzi S. Tomassino С et al. 75% hypertonic saline versus 20% mannitol during elective neurosurgical supratenrorial procedures / NeurosurgAnestbesiol 1997; 9 (4): 329-34.
15- Goulin GD, Duthie SE. Zornov MH et al. Global cerebral ischemia: effects of pentastarch after reperfusion. Anesthes Analges 1994; 79: 1036-42.
16. heatb D, Vink R. Neuroprotective effects of magnesium sulfate and magnesium chloride in closed head injury: a comparative phosphorous NMR-study.J Neurotrauma I988:3 (15).
17. Izumi et al. Absolute deviation In order to determine the transition stale. Surface Science 2004; 5 (560): 1-11.
18. Krisbnappa IK et al. Regional changes in cerebral extracellular glucose and lactate concentrations following severe cortical impact injury and secondary ischemia in rats.) Neumtrauma 1999:3 (16).
19. Kroll RA. Neuwelt EA Outwitting the blood-brain barrier for therapeutic purposes: osmotic opening and other means. Neurosurgery 1998: 42: 1083-100.
20. Luvisorto TL, Auer RN. Sutberland GR. The effect of mannitol on experimental cerebral ischemia, revisited. Neurosurgery 1996; 38: 131 -9.
21. Nelson CV, Chatterjee M,Angelakos ET, Hecht H.H. Model studies on the effect of the intracardiac blood on the electrocardiogram. Am Heart / 1961;62:83-92.
22. Nelson CV, Rand PW, Angelakos ET. Hugenbolts PG. Effect of intracardiac blood on the spatial vectorcardiogram. I. Results in the dog. Circulation Research 1972:31:95-8.
23. Pollay M. Roberts PA Blood-brain barrier: a definition of normal and altered function. Neurosurgery 1980; 6 (6): 675-85.
24. Quresbi Al. Wilson DA, Traystman RJ. Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: comparision between mannitol and hypertonic saline. Neurosurgery 1999:44:1055.
25. Ravussin PA Fat re JB. Archer DP Tomassino C, Boulard G. Treatment oj bypovdlemia in brain injured patients. Ann FrAnestb Reanim 1994; 13(1): 88-97-
26.Roll U, Ziegier A-G.Exp Clin Endocrinol Diabetes 1997:105:1-14. 27. Rosner Mj. Coley I. Time course of cerebral edema after traumatic brain injury in rats: effect of riluzole and mannitol. I Neurotrauma 1997: 11 (14).
28. TheMagpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia. and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial Lancet 2002:359 (9321): 1877-90.
29. Thomas SV. Neurological aspects of eclampsia. I Neurol Sci 1998:155 (I): 37-43.
30. Tomassino C, Moore S. Todd M. Cerebral effects of isomlemic hemodilution with crystalloid or colloid solutions. Crit Care Med 1988: 16 (9): 862-8.
31. Tomassino C. Ravussin PA Oncotic pressure andhemodilution.Arm Fr Anestb Reanim 1994; 13 (1): 62-7.

Расчет количества жидкости для парентерального введения должен основываться у каждого конкретного ребенка на следующих показателях:

Физиологические потребности (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Суточная потребность детей в жидкости (норма)

Возраст ребенка	Объем жидкости, мг/кг
1-е сутки	0
2-е сутки	25
3-й сутки	40
4-е сутки	60
5-е сутки	90
6-е сутки	ПО
с 7-х суток до 6 мес	140
6 мес-1 год	120
1-3 года	100-110
3-6 лет	90
6-10 лет	70-80
Больше 10 лет	40-50

Коррекция дефицита жидкости в организме - расчет дефицита основывается на клинических и лабораторных показателях.

Возмещение дополнительных патологических потерь, которые подразделяются на 3 категории:

1) неощутимые потери жидкости через кожу и легкие; возрастают при лихорадке: на каждый 1 °С - на 12%, что в перерасчете означает увеличение общего объема жидкости в среднем на 10 мл/кг массы на каждый 1 °С повышенной температуры (табл. 3.2). Заметим, что усиленную перспирацию при одышке лучше корригировать с помощью адекватного увлажнения и согревания дыхательной смеси (микроклимат);

2) потери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); если нельзя измерить объемы жидкости, которые ребенок теряет при рвоте, считается, что эти потери в сутки составляют 20 мл/кг;

3) патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника.

Обратим особое внимание на то, что при инфузионной терапии надо всегда стремиться назначать ребенку как можно больший объем жидкости per os; к парентеральному ее введению прибегают лишь при

Примечания: 1. При инфузии восполняется разница между нормой и патологией. 2. При повышении температуры тела свыше 37 °С к рассчитанному объему добавляют по 10 мл/кг на каждый градус.

отсутствии такой возможности. Особенно это касается детей раннего возраста, когда приходится решать вопрос о назначении инфузионной терапии при эксикозе различной этиологии (табл.

3.3). Не следует также забывать, что существует ряд состояний, когда необходимо ограничить физиологические потребности организма в жидкости. О них речь пойдет в специальных разделах, здесь же упомянем лишь такие, как почечная недостаточность в стадии олигурии, сердечная недостаточность, тяжелая пневмония.

Таблица 3.3. Распределение жидкости в зависимости от степени эксикоза

В целом следует отметить, что при определении объема инфузионной терапии необходимо составить программу ее применения. Она должна осуществляться по принципу «шаг за шагом», причем каждый этап не должен превышать 6-8 ч и заканчиваться мониторингом важнейших показателей. Сначала это должна быть экстренная коррекция расстройств, например восстановление дефицита ОЦК, восстановление дефицита объема жидкости, содержания важнейших электролитов, белка и т.д. Вслед за этим инфузионная терапия при необходимости проводится в поддерживающем режиме с коррекцией сохраняющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зависят от вариантов ведущего патологического синдрома.

Способы инфузионной терапии

В настоящее время единственным способом осуществления инфузионной терапии можно считать внутривенный путь введения различных растворов. Подкожные инъекции жидкостей сейчас не применяются, внутриартериальное нагнетание используется лишь по специальным показаниям, а внутрикостное введение различных лекарственных препаратов и растворов сегодня может быть использовано лишь в экстренных ситуациях (в частности, при проведении реанимационных мероприятий и невозможности внутривенного введения препаратов).

Наиболее часто в педиатрии применяют пункцию и катетеризацию периферических вен. Для этого обычно используют вены локтевого сгиба и тыльной поверхности кисти. У новорожденных и детей до 1 года могут быть использованы подкожные вены головы. Пункция вены осуществляется обычной иглой (в этом случае существуют проблемы с ее фиксацией) или специальной иглой-«бабочкой», которая легко фиксируется к коже ребенка.

Чаще прибегают не к пункции, а к пункционной катетеризации периферических вен. Проведение ее значительно упростилось с появлением специальных катетеров, надетых на иглу («Венфлон», «Броунюля» и т.д.). Эти катетеры сделаны из специальных термопластических материалов, которые практически не вызывают реакции со стороны стенки сосуда, а существующие размеры позволяют вводить их детям начиная с периода новорожденности.

Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.

Инфузионная терапия (ИТ) - это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Использование для ИТ жидкостей с разными физико-химическими характеристиками позволяет быстро снимать симптомы патологических состояний и восстанавливать нормальную жидкую внутреннюю среду.

Инфузионная терапия - является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.

В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:

причина и степень гиповолемии;
возраст пациента;
сопутствующие заболевания.

Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:

степень гемодилюции;
распределение водных сред в организме;
смолярность плазмы.

Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:

внутривенная (наиболее частое использование);
внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).

Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:

нормализует состав циркулирующей крови;
восстанавливает объем крови при кровопотере;
поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
способствует выведению токсичных веществ;
нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
осуществляет парентеральное питание;
позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
нормализует иммунитет.

Показания к применению ИТ:

любые разновидности шока;
заболевания почек;
обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
тяжелые ожоги;
отказ от приема жидкости;
нарушение содержания основных ионов;
алкалоз и другие отравления;
ацидоз;
кровопотеря;
гиповолемия;

отек легких;
анурия;
сердечно-сосудистая недостаточность.

Противошоковые мероприятия. Проводятся на протяжение 2 - 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее - солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
Возмещение ДВО. Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
Поддерживание ВЭО. Продолжается на протяжение 2 - 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.

При лечении гипергидрации применяются следующие методы:

ограничивают введение соли и воды;
применяют диуретики;
с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
проводят гемодиализ.

При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.

измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
3 - 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
прекращают ИТ при ухудшении.

Объем инфузионной терапии определяется путем вычисления суммы жидкостей суточной потребности, патологических потерь и дефицита.

При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 - 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
Патологические потери измеряются по следующим показателям:
- повышенной температуре тела;
- рвоте;
- диарее;
- частоте дыхания;
- объема отделяемой жидкости через дренаж, зонд и т. д.
Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:

Дегидрация из-за нарушений функции желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея):
- отравления;
- кишечные инфекции;
- кишечная инвагинация;
- заболевания кишечника неинфекционного характера;
- аппендицит;
- перитонит;
- мальабсорбция;
- гастроэнтерит.
Дегидрация без нарушений со стороны ЖКТ:
- тяжелые ожоги;
- лихорадка;
- диабетический кетоацидоз;
- несахарный диабет;
- кишечная непроходимость;
- синдром неадекватной секреции АДГ.
В зависимости от того, как соотносятся потери электролитов к потере воды в момент обезвоживания, определяется насколько тяжелым является состояние ребенка в данный момент.
Состояние оценивается, ориентируясь на следующие показатели:
- количество и состав потребляемой жидкости;
- величины температуры тела;
- продолжительности лихорадки;
- объема рвоты и диареи;
- принимаемых медикаментов;
- патологией, вызвавшей обезвоживание.

Одна из часто применяемых процедур при нахождении ребенка в критическом состоянии - парентеральное вливание жидкостей. По причине того, что, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, часто происходит гиповолемия, инфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется с применением следующих компонентов:

коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.

Расчет инфузионной терапии у детей проводят по формуле Валлачи. От 100 условных единиц отнимают произведение числа 3 и возраста ребенка. Полученное значение в мл/кг является суточной потребностью в жидкости у детей.

Объем инфузионной терапии равен сумме 1,7 суточной потребности и патологических потерь. При этом следует учитывать суточную потребность организма (с учетом возраста) в основных электролитах: калии, натрии, магнии, кальции.

При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
частотой сердечных сокращений;
артериальным давлением;
состоянием сознания;
цветом и температурой кожи.

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Инфузионная терапия позволяет качественно и в короткие сроки бороться с самыми сложными патологиями. И современная медицина не может обходится без такого эффективного метода лечения, который легко провести с помощью простых в эксплуатации приспособлений.

Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:

капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
роликовым зажимом;
коннектором;
инъекционной иглой;
инъекционным узлом;
воздушной металлической иглой;
магистральной трубкой;
регулятором тока жидкости.

Для избежания инфекционного заражения пациента набор для инфузионной терапии обязательно стерилизуется оксидом этилена. Этот препарат полностью исключает наличие на элементах конструкции каких-либо видов микроорганизмов.

Для ИТ применяются следующие растворы:

Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.

из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
быстро восполняют объем крови;
стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.

плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).

Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:

способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток - быстрое выведение из организма.

глюкоза;
реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).

Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким - гипертоническими.

На основе физиологических растворов готовят препараты для ИТ с органическими кислотами: янтарной, уксусной и другими.

детоксикация организма;
восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток;
недостаток - могут вызвать аллергию и отторжение.

плазма;
тромбоцитарная масса;
лейкоцитарная масса;
эритроцитарная масса;
альбумины.

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии:

цианоз, барикардия, набухание вен, отек легких и мозга, повреждение целостности эндотелия сосудов (из-за превышения количества вводимой жидкости или ввод ее со слишком большой скоростью);
синдром массивной гемотрансфузии: нарушение работы легких, почек, печени (вследствие введения в течение суток донорской крови, которая превышает на 40 - 5-% циркулирующую кровь);
анафилактический шок, нарушение кровообращения, гипертермия (реакция организма на ИТ);
жировая и воздушная эмболия, тромбофлебит, флеботромбоз (из-за введения не сочетаемых препаратов, низкой РН, низкой температурой);
передозировка вводимых с ИТ веществ;
повреждение тканей, гематомы (при катетеризации или пункции);
тампонада сердца в следствии миграции фрагмента катетера по сосудам;
инфекционное заражение в результате использования нестерильных материалов;
посттрансфузионная реакция: гиперкалиемия и метаболический ацидоз (из-за переливания крови, не совместимой с кровью пациента).

Специальность: Врач-оториноларинголог Стаж работы: 29 лет

Специальность: Врач-сурдолог Стаж работы: 7 лет

Объем инфузионной терапии

Физиологические потребности (табл. 3.1).

Возмещение дополнительных патологических потерь, которые подразделяются на 3 категории:

3) патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника.

Способы инфузионной терапии

Расчет объемов жидкостей для инфузионной терапии;

Принципы инфузионной регидратационной терапии

Общие правила составления программы инфузионной терапии

1. Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворам и их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов.

2. В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии.

3. У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2).

3.1. Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозо-солевых растворов в составе инфузионных сред.

4. Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы»), объем которых для глюкозы обычно не превышаетмл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально.

При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание.

Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить баланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания.

Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологических потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое.

Таб.1. 69. Возрастная потребность в жидкости и электролитах для детей

Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг;

Потребность в калии равна 1-3 ммоль/кг;

Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг.

Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмещения физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами.

Суточную жидкость поддержания (потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами: 1) на основе учета площади поверхности тела (существует корреляция между этими показателями); 2) энергетическим методом (существует зависимость между энергетическими потребностями и массой тела). Минимальная потребность в воде составляетмл/100 ккал; 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сделанным на ее основе – табл. 1.69).

При некоторых патологических состояниях потери воды и/или электролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться.

Табл. 1.70. Текущие патологические потери. Состояния, изменяющие потребность в жидкости

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиологическую потребность в жидкости мл/м 2) или рассчитанную по таблицам (табл. 1.69), или энергетическим методом и добавить к ним потери жидкости, выявленные у больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость возмещения обезвоживания, ЖВТПП - жидкость возмещения текущих патологических потерь.

Правила техники проведения инфузионной терапии

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.

Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.

Что такое инфузионная терапия

Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.

Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии – это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.

Цели, задачи

Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:

восстановление объема циркулирующей крови, что необходимо при кровопотерях, обезвоживании, децентрализации кровообращения при шоке и других патологических состояниях;
регулировка кислотно-щелочного баланса и осмолярного давления крови, имеет значение для профилактики отека мозга при черепно-мозговых травмах, инсультах;
дезинтоксикационное лечение с форсированным диурезом, обычно используется при отравлениях;
обеспечение нормальной микроциркуляции тканей, так как это приводит к нарушениям во всех органах;
нормализация кислородно-транспортной функции крови, особенно важна при кровопотере;
восстановление сердечного выброса и, следовательно, работы сердца.

Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

Показания и противопоказания

Показания к инфузионной терапии включают:

все виды шока (аллергический, инфекционно-токсический, гиповолемический);
потери жидкости организмом (кровотечение, обезвоживание, ожоги);
потери минеральных элементов и белков (неукротимая рвота, диарея);
нарушение кислотно-щелочного баланса крови (болезни почек, печени);
отравления (лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и другими веществами).

Противопоказаний к инфузионно-трансфузионной терапии не существует.

Профилактика осложнений инфузионной терапии включает:

своевременное выявление противопоказаний к ее проведению;
правильный расчет объема и препараты инфузионной терапии для взрослых и детей;
постоянное наблюдение и корректировка введения растворов и лекарственных средств;
постоянный контроль жизненно важных функций организма (АД, ЧСС, количество выведенной мочи, кровопотери и другие показатели).

Как проводят

Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:

осмотр и определение основных жизненных показателей больного, при необходимости - сердечно-легочная реанимация;
катетеризация центральной вены, лучше сразу сделать и катетеризацию мочевого пузыря, чтобы следить за выведением жидкости из организма, а также поставить желудочный зонд (правило трех катетеров);
определение количественного и качественного состава и начало инфузии;
дополнительные исследования и анализы, их делают уже на фоне проводимого лечения; результаты влияют на ее качественный и количественный состав.

Объем и препараты

Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:

кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии; помогают восполнить дефицит солей и воды, к ним относятся физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и другие;
коллоидные растворы; это высоко- и низкомолекулярные вещества. Их введение показано при децентрализации кровообращения (Полиглюкин, Реоглюман), при нарушении микроциркуляции тканей (Реополиглюкин), при отравлениях (Гемодез, Неокомпенсан);
препараты крови (плазма, эритроцитарная масса); показаны при кровопотерях, ДВС синдроме;
растворы, регулирующие кислотно-щелочной баланс организма (раствор гидрокарбоната натрия);
осмотические диуретики (Маннитол); применяются для профилактики отека мозга при инсульте, черепно-мозговых травмах. Введение проводится на фоне форсированного диуреза;
растворы для парентерального питания.

Инфузионная терапия в реаниматологии - это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.

Вопросы по теме

Задать вопрос Отменить

Виды наркоза

Виды анестезии

Дополнительно

Оперативное вмешательство – это чаще всего оправданный риск, однако его последствия могут быть непредсказуемыми. И дело здесь не всегда в …

Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от …

Коникотомия (Крикоконикотомия) - операция, которую проводят при нарушении проходимости верхних дыхательных путей и необходимости обеспечения поступления кислорода в них. Нельзя …

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью …

При хирургическом вмешательстве всегда требуется обезболивание. Медикаментозный сон позволяет лишить человека болевых ощущений, снижает рефлекторную активность, вызывает расслабление мышц, блокирует передачу …

Реанимация новорожденных и проведение интубации трахеи у ребенка требует особого внимательного и профессионального подхода. В первые минуты жизни ребенка в …

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Инфузионная терапия (ИТ) - один из основных методов лечения различных критических состояний. Основные показания для проведения инфузионной терапии - восстановление или поддержание основных параметров гомеостаза в тех случаях, когда пероральное введение жидкости, питания и медицинских препаратов недостаточно, невозможно или неэффективно.

Задачи инфузионной терапии (как правило, инфузионная терапия решает сразу несколько):

Устранение волемических нарушений дефицитного типа;

Ликвидация расстройств водно-электролитного обмена;

Коррекция расстройств метаболизма;

Изменение некоторых свойств крови (коагуляционных, реологических);

Обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами;

Обеспечение длительного и равномерного введения медикаментов.

Для решения этих задач следует заранее определить:

Количество жидкости для парентерального введения;

Качественный состав инфузионных растворов;

Программу терапии, последовательность и скорость введения инфузионных растворов;

Способ контроля инфузионной терапии.

Всегда надо стремиться как можно больший объём жидкости вводить ребёнку рег 05, а инфузионную терапию назначать лишь при отсутствии такой возможности. Это особенно важно, когда приходится решать вопрос назначения инфузионной терапии при эксикозе (табл. 15-23) у детей раннего возраста.

(100 при несостоятельности ЖКТ)

Объём инфузии. Расчёт количества жидкости, назначаемой для парентерального введения, должен опираться у каждого конкретного ребёнка на следующие показатели:

Физиологические потребности (табл. 15-24) или известная номограмма, предложенная Абердином;

Дефицит жидкости в организме (рассчитывают на основании клинических и лабораторных данных);

Дополнительные патологические потери:

О неощутимые потери жидкости через кожу и лёгкие - возрастают на 12% при повышении температуры тела на 1 °С, что при расчёте означает увеличение общего объёма жидкости в среднем на 10 мл/кг веса (табл. 15-25); о потери из ЖКТ - если нельзя измерить объёмы жидкости, которые ребёнок теряет с рвотой, считается, что эти потери составляют 20 мл/кг веса в сутки;

о- патологическая секвестрация жидкости в растянутые петли кишечника.

При инфузии восполняется разница между нормой и патологией.

При повышении температуры тела свыше 37 °С добавляют к рассчитанному объему по 10 мл/кг на каждый один градус.

ИТ следует проводить шаг за шагом, причём каждый этап должен длиться не более 6-8 ч и заканчиваться контролем важнейших показателей.

Сначала осуществляют экстренную коррекцию нарушений кровообращения: восстанавливают ОЦК, содержание важнейших электролитов (табл. 15-26), белка и т.д.

Вслед за этим переходят на поддерживающий режим ИТ с коррекцией сохраняющихся нарушений гомеостаза. Конкретные схемы зависят от ведущего патологического синдрома.

Пути введения инфузионных растворов. Подкожное введение жидкостей не применяют. Внутриартериальное нагнетание используют лишь по специальным показаниям. Внутрикостное введение различных лекарственных препаратов и растворов может быть использовано лишь в экстренных ситуациях, в частности тогда, когда невозможно быстро обеспечить доступ к венозному руслу, например в процессе сердечно-лёгочной реанимации.

Растворы, используемые для инфузионной терапии условно можно разделить на три группы: коллоидные, кристаллоидные и растворы глюкозы.

Коллоидные растворы - это белковые и синтетические препараты на основе декстрана, желатина и гидроксиэтилкрахмала. Физиологический эффект их основан на повышении КОД внутрисосудистой жидкости и удержании вследствие этого части воды в сосудистом русле.

Основные цели возмещения объёма жидкости коллоидными препаратами:

Увеличение внутрисосудистого объёма (волемический эффект);

Поддержание стабильной гемодинамики;

Улучшение реологических свойств (текучести) крови;

Связывание, нейтрализация и выведение с мочой токсинов низкомолекулярными фракциями коллоидных растворов (дезинтоксикационный эффект);

Поддержание адекватной перфузии внутренних органов.

При всём этом желательно, чтобы препараты не влияли на гемостаз и не оказывали токсического действия на печень и почки (что происходит при проникновении коллоидов из кровотока в ретикулоэндотелиальную систему).

Особенности действия отдельных коллоидных препаратов, в частности, волемический эффект и его длительность, обусловлены, прежде всего, относительной молекулярной массой и структурой молекул.

Альбумин применяют в виде 5, 10 и 20% раствора. Волемический эффект обусловлен привлечением жидкости из интерстиция в сосудистое русло вследствие увеличения онкотического давления. Считают, что 1 г альбумина связывает около 20 мл воды, обеспечивая до 85% онкотического давления крови. Альбумин назначают из расчёта 0,5-1,0 г/(кгхсут), таким образом, за сутки вводят 5-10 мл/кг 10% раствора альбумина.

Желатин - 8% раствор частично гидролизованного пищевого желатина, полученного из коллагена животных тканей. Этот плазмоэкспандер в настоящее время также очень редко применяется в интенсивной терапии у детей, что связано как с ограничением его объёмного эффекта, так и негативным влиянием на систему гемокоагуляции.

Полиглюкин*- 6% раствор среднемолекулярного декстрана. В связи со способностью вызывать агрегацию форменных элементов крови, нарушения микроциркуляции и развитие ДВС-синдрома препарат редко используется в педиатрической практике.

Реополиглюкин*- 10% раствор низкомолекулярного декстрана. Обладает выраженным волемическим эффектом - 1 г реополиглюкина связывает около 35 мл воды. Препарат имеет умеренно выраженный дезинтоксикацион- ный эффект, оказывает непосредственное дезагрегационное действие, влияет на реологию крови и улучшает микроциркуляцию. Однако длительный опыт применения реополиглюкина показывает, что он ингибируют адгезию тромбоцитов, оказывая гипокоагуляционный эффект. Препарат кумулируется в сосудистом русле и может повышать вязкость плазмы, негативно воздействует на иммунокомпетентные клетки, оказывает прямое повреждающее действие на сеть лёгочных капилляров и почечных канальцев. Вследствие этого рео- полиглюкин имеет достаточно узкое терапевтическое окно - максимальная суточная доза не более 15 мл/кг веса тела ребёнка.

Гидроксиэтилкрахмалы обладают целым рядом преимуществ по сравнению с препаратами крови: отсутствует необходимость подбора препарата по групповым антигенам, больные хорошо переносят эти препараты, побочные эффекты и анафилактические реакции редки, невелик риск передачи инфекционных заболеваний, низкая стоимость относительно невысока, существует возможность создания и длительного хранения запасов. Все это позволяет резко сократить показания к назначению препаратов крови.

о Среди препаратов этого ряда наибольший интерес вызывает гидроксиэти- лированный крахмал второго поколения инфукол ГЭКА 6 и 10% - первый из зарегистрированных в России гидроксиэтилкрахмалов для применения у детей. Это изотонический раствор, получаемый из картофельного крахмала, с молекулярной массой 200 ООО Да. Обладает выраженным волемическим эффектом, который устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч. Улучшает реологические свойства крови, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Важнейшим свойством инфукола ГЭК* является практически полное отсутствие его влияния на параметры гемокоагуляции. Препарат не проявляет иммунотоксического действия. Тормозит эффект «капиллярной утечки». Сходство структуры гидроксиэтилкрахмала со структурой гликогена объясняет хорошую переносимость препарата. В связи с этим инфукол ГЭК* можно назначать детям в довольно больших дозах без побочных эффектов. Назначают инфукол ГЭК* 6% в среднем 15 мл/(кгхсут), хотя максимально разрешённая доза, в том числе и для новорождённых, составляет 33 мл/(кгхсут). Инфукол ГЭК* 10% назначают в средней дозе 10 мл/(кгхсут), максимально разрешённая - до 20 мл/(кгхсут).

о В последнее время стало возможным использовать у детей гидроксиэтилкрах- мал волювен*, который получают из амилопектина. Это гидроксиэтилкрахмал

III поколения; его молекулярная масса составляетДа. Показания для его применения в педиатрии сходны с таковыми у инфукола ГЭК\

Кристаллоидные растворы - это водные растворы, содержащие жизненно важные ионы. Они отличаются друг от друга качественным составом электролитов и их количественным соотношением.

Кристаллоидные растворы, в отличие от коллоидов, после введения в сосудистое русло достаточно быстро покидают его - в течение 10 мин 75-80% влитого объёма перемещается в интерстициальное пространство. Поэтому, если эти растворы используют для коррекции гиповолемии, требуется введение солевых растворов в объёме, в 4-5 раз превышающем дефицит ОЦК. Это может приводить к возрастанию интерстициального отёка, внеклеточной гипергидратации и увеличению внутрисосудистой воды в лёгких. Эти факторы надо учитывать при назначении кристаллоидов. Их назначают по 10 мл/кг в разовой дозе, а суточное количество определяют по остаточному принципу за вычетом других инфузионных средств.

Раствор натрия хлорида (0,9%), так называемый физиологический раствор, - наиболее широко применяемый кристаллоид. Изотонический раствор (осмолярность 290 мосм/л) - универсальный растворитель для абсолютного большинства лекарственных средств. Если содержание в растворе Ыа физиологично, то содержание С1 (154 ммоль/л) значительно выше, чем в плазме крови (до 110 ммоль/л), поэтому при инфузии физраствора в значительных количествах может возникнуть гиперхлоремический ацидоз.

Кристаллоидные растворы помимо поддержания жидкостного баланса широко применяют и для коррекции электролитных нарушений, хотя при значительных нарушениях для этого используют специальные растворы.

5% раствор глюкозы. Следует учитывать, что после внутривенного введения препарат практически сразу же покидает сосудистое русло, так что большая часть через полупроницаемую мембрану поступает внутрь клетки. Именно поэтому 5% раствор глюкозы - основное средство внутриклеточной дегидратации. С другой стороны, чрезмерное введение этого раствора может привести к гипотонической гипергидратации, поэтому его обычно применяют совместно с кристаллоидными растворами.

10% раствор глюкозы - гипертонический раствор (осмоляльность 590 мОсм/л). Обладает некоторыми волемическими свойствами, слабовыра- женными дезинтоксикационным и диуретическим эффектами.

В последние десятилетия в значительной мере идеология ИТТ изменилась. Эти изменения касаются показаний к назначению препаратов крови. Переливание компонентов донорской крови рассматривают как операцию трансплантации.

До настоящего времени препараты крови - СЗП и альбумин - неоправданно широко применяют в интенсивной терапии у детей.

Современное отношение к трансфузии СЗП заключается в её применении по строгим показаниям, в частности, только при значимых коагулопатиях для восстановления плазменных факторов свёртывания.

СЗП не следует рассматривать в качестве плазмозамещающего средства и источника белка.

Введение растворов альбумина у детей показано при снижении содержания в сыворотке крови: альбумина - менее 25 г/л и общего белка - менее 50 г/л.

ПРОГРАММА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Программа проведения ИТ предусматривает три основных периода: терапию экстренных расстройств, прежде всего центральной и периферической гемодинамики; коррекцию прочих расстройств жизнеобеспечения; поддерживающую терапию. Конкретная реализация программы и длительность каждого периода зависят от ведущих патологических синдромов.

Основным методом инфузионной терапии в настоящее время является управляемая гемодилюция. Её проводят под контролем гематокрита, допустимо снижение его до 30%. Нормативные показатели для детей приведены в табл. 15-27.

При назначении препаратов для инфузии у детей важно учитывать соотношение между растворами, содержащими натрий (большинство коллоидов и кристаллоидов), и растворами глюкозы, чтобы избежать гипернатриемии.

Доля растворов, содержащих натрий, должна составлять:

У детей до 6 мес не более 30-40% от общего объёма инфузии за сутки;

У детей старше 6 мес - 50%.

Остальной объём приходится на долю глюкозы.

При составлении программы инфузионной терапии следует определить требуемый режим возмещения. Э.К. Цыбулькиным (1984) было выделено три основных режима: дегидратации; нормогидратации; гипергидратации. Основой контроля количества вводимой жидкости является почасовой диурез (для чего необходима катетеризация мочевого пузыря). При этом инфузионная терапия расписывается по часам.

При режиме дегидратации (перегрузка организма жидкостью, типичные состояния - угроза развития отёка головного мозга, тяжёлая пневмония, сердечная недостаточность с угрозой развития отёка лёгких, ОПН в стадии олигурии/анурии) каждый час количество введённой жидкости равно объёму мочи, выделенной ребёнком в предыдущий час. В этом случае ребёнок не будет «перегружен» жидкостью, так как образуется разница между величиной диуреза и объёмом инфузии за счёт потерь на перспирацию. Важной частью терапии при режиме дегидратации является использование диуретиков.

При режиме нормогидратации каждый час ребёнок должен получить объём жидкости, равный диурезу в предыдущий час плюс объём потерь на перспирацию (см. табл. 15-25).

При режиме гипергидратации, когда у ребёнка наблюдается обезвоживание, к количеству жидкости, рассчитанному как при нормогидратации, дополнительные потребности определяются с учётом гематокрита ребёнка:

ГтБ - ГтЫ вес (кг) вес (кг)

где V (л/кг) - объём жидкости в литрах, ГтЫ - нормальный Гт (см. табл. 15-27), ГтБ - Гт больного.

Например, при расчёте для ребёнка 5 лет весом 20 кг и гематокритом 47 (ГтЫ = 37) получим:= 10;= 63; 10:63 = 0,158; 20 кг: 5 = 4; 0,158 х 4 = 0,635 л. Это и есть дополнительный объём жидкости для ликвидации дефицита. Он может быть увеличен для создания управляемой гемодилюции.

В зависимости от решения первоочередных задач определяется порядок введения инфузионных растворов.

При нарушениях гемодинамики обычно начинают с коллоидов с дальнейшим переходом на глюкозо-солевые растворы.

В случаях, когда необходимо прежде всего устранить нарушения вводноэлектролитного обмена, стартовыми растворами могут быть кристаллоиды.

При терапии гипокалиемии максимальная концентрация калия в инфуза- те не должна превышать 1%, а скорость введения калия не должна быть выше 0,5 ммоль/(кгхч). Инфузию следует осуществлять в растворе глюкозы, которая облегчает проникновение калия в клетку. Калий можно вводить в виде инфузии только при отсутствии олигурии.

Важное место в проведении инфузионной терапии имеет поддержание оптимальной скорости введения жидкостей. Особое значение выбор скорости введения жидкости имеет при решении задач первого этапа - терапию экстренных расстройств. При этом планируемая скорость инфузии для ликвидации экстренных расстройств должна оцениваться ежечасно, чтобы избежать серьёзных осложнений в виде развития сердечной недостаточности, отёка лёгких и других осложнений.

КОНТРОЛЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Контроль за адекватностью инфузионной терапии следует осуществлять на основании данных комплексной динамической клинико-инструментальной и лабораторной характеристики состояния пациента.

Клинические критерии основаны на динамике симптомов обезвоживания или жидкостной перегрузки, неврологических расстройств: сухость кожи и слизистых или пастозность и отёк, состояние капилляров ногтевого ложа верхних и нижних конечностей и др.

Обязательно измерение почасового диуреза (табл. 15-28, 15-29), особенно в первые часы при коррекции выраженных нарушений. Это позволяет проводить инфузионную терапию в различных режимах: дегидратации, нормоги- дратации и гипергидратации.

Необходим контроль за балансом жидкости, полученной ребёнком в виде инфузии и рег 05, и объёмом теряемой жидкости с мочой, стулом, рвотой. Измерение баланса жидкости необходимо контролировать в течение всего периода проведения инфузионной терапии.

После ликвидации экстренных расстройств и переходу к режиму поддерживающей терапии можно удалить мочевой катетер, но измерение суточного диуреза остается обязательным - у маленьких детей его можно контролировать взвешиванием подгузников. Для оценки общей задержки или потери жидкости желательно взвешивать больного 2 раза в сутки.

При угрозе опасной перегрузки ребёнка жидкостью с развитием ОСН показано:

Проведение нагрузочной пробы и обязательное динамическое измерение ЦВД;

Для контроля гемодинамики необходимо ориентироваться на следующие показатели: окраска и температура кожных покровов (желательно измерять разницу кожной и центральной температуры), неинвазивное измерение АД, ЧСС и 5^,;

Современным стандартом мониторинга в целях оптимизации инфузионной нагрузки в течение периоперационного периода является постоянный контроль ударного объёма сердца с достижением в ходе такой терапии его максимальных значений. С этой целью применяют пищеводный допплеровский датчик.

Среди лабораторных методов на первом месте стоит динамическое измерение гематокрита. Как минимум 1 раз в день необходимо измерение концентрации в крови важнейших ионов (Ыа*, К\ С1

Са2), общего белка, мочевины, параметров КОС. По показаниям (при наличии клинико-лабораторных признаков угрозы развития ДВС-синдрома) проводят исследование коагулограммы.

Золотарёв Ю.В., Жидков Ю.Б. Инфузионная терапия при некоторых инфекционных заболеваниях у детей. - Киров; Вятка, 1998. - 120 с.

Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. - М.: Медицина, 1985. - 288 с.

Лекманов А.У. Интраоперационная гемодилюция растворами на основе гидроксиэтилкрахмала (инфукол ГЭК) у детей // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 2. - С. 29-32.

Лекманов А.У., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Базовая профилактика и терапия кровопотери при операциях у детей // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - №3. - С. 41-49.

Маневич А.З. Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии. - М: Медицина, 1970. - 432 с.

Папаян А.В., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте. - Л.: Медицина, 1984.

МоПоп N.3., Мипго Р. Р1шс1, пи1хШопа1, теГаЬоПс апс! Ьеташ1о§1са1 яиррогГ т сгШсаПу Ш сЫЫгеп // РесНаГпс Мегшуе Саге - 1997. - Р..

Ое УШе А., Соуаег1:$ М. В1оос1 $аут§ т раесНаГпс $иг§егу // АсЬ/апсе$ т раесНаЫс апае$1Ье- 51а - Рап$, 1997. - Р..

Тело человека на 75 — 80 % состоит из воды, это уже давно доказанный факт.

Правильное функционирование всех органов зависит от количественного и качественного состава этой жидкости. Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.

Инфузионная терапия (ИТ) — это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.

Инфузионная терапия — является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.

В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:

причина и степень гиповолемии;
возраст пациента;
сопутствующие заболевания.

Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:

степень гемодилюции;
распределение водных сред в организме;
смолярность плазмы.

Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:

внутривенная (наиболее частое использование);
внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).

Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:

нормализует состав циркулирующей крови;
восстанавливает объем крови при кровопотере;
поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
способствует выведению токсичных веществ;
нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
осуществляет парентеральное питание;
позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
нормализует иммунитет.

Показания к применению ИТ:

любые разновидности шока;
заболевания почек;
обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
тяжелые ожоги;
отказ от приема жидкости;
нарушение содержания основных ионов;
алкалоз и другие отравления;
ацидоз;
кровопотеря;
гиповолемия;

Противопоказания к ИТ:

отек легких;
анурия;
сердечно-сосудистая недостаточность.

Принципы ИТ:

Противошоковые мероприятия . Проводятся на протяжение 2 — 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее — солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
Возмещение ДВО . Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
Поддерживание ВЭО . Продолжается на протяжение 2 — 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.
При лечении гипергидрации применяются следующие методы:
- ограничивают введение соли и воды;
- применяют диуретики;
- с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
- проводят гемодиализ.
При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.
Энтеральное лечебное питание на необходимый период.
Наблюдения за ходом ИТ:
- измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
- 3 — 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
- оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
- корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
- прекращают ИТ при ухудшении.

Расчет ИТ:

При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 — 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
Патологические потери измеряются по следующим показателям:
- повышенной температуре тела;
- рвоте;
- диарее;
- частоте дыхания;
- объема отделяемой жидкости через дренаж, зонд и т. д.
Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:

коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.

При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
частотой сердечных сокращений;
артериальным давлением;
состоянием сознания;
цветом и температурой кожи.

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:

капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
роликовым зажимом;
коннектором;
инъекционной иглой;
инъекционным узлом;
воздушной металлической иглой;
магистральной трубкой;
регулятором тока жидкости.

Для ИТ применяются следующие растворы:

коллоидные;
кристаллоидные;
препараты крови.

Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.

из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
быстро восполняют объем крови;
стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.

Состав:

плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).

Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:

способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток — быстрое выведение из организма.

Состав:

глюкоза;
реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).

Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким — гипертоническими.

Препараты крови, действие:

детоксикация организма;
восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток ;
недостаток — могут вызвать аллергию и отторжение.

Состав:

плазма;
тромбоцитарная масса;
лейкоцитарная масса;
эритроцитарная масса;
альбумины.

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии:

Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребёнка. Парентерально вводится не весь рассчитанный объём суточных потребностей в жидкости, другая часть жидкости даётся per os.

При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объёме не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удаётся выпаивать ребёнка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.

При II степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости. Недостающий до суточных потребностей объём жидкости даётся per os.

При III степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.

Виды растворов

Для инфузионной терапии используются следующие виды растворов:

«Водные» растворы - 5% и 10% глюкоза. 5% раствор глюкозы изотонический, быстро покидает сосудистое русло и попадает внутрь клетки, поэтому его применение показано при внутриклеточной дегидратации. 10% раствор глюкозы является гиперосмолярным, за счет чего оказывает волемический эффект, кроме того, обладает дезинтоксикационным действием. Использование 10% глюкозы требует добавления инсулина из расчёта 1 ЕД на 50 мл 10% глюкозы. ^ y

Кристаллоиды, солевые растворы - раствор Рингера, дисоль, "тртеоль, квадрасоль, лактосоль, физраствор. Быстро покидают сосудистое русло, перемещаясь в интерстициальное пространство, что может вызвать отеки у детей первых месяцев жизни, имеющих нестабильный баланс Na*. Чем младше ребёнок, тем в меньшем объёме вводятся солевые растворы, что отражено в табл. 3. Детям первых месяцев жизни солевые растворы вводятся в объёме не более 1/3 от объёма ИТ. Разовая дозировка не более 10 мл/кг сут.

На практике часто используется раствор Рингера-Локка, в его состав входят 9 г натрия хлорида, по 0,2 г кальция хлорида, калия хлорида, натрия бикарбоната, 1 г глюкозы, вода для инъекций до 1 л. Этот раствор более физиологичен, чем изотонический раствор натрия хлорида.

ъГ/иг ■/&&-/£&"

/О /и-Г" (?£> /1 & f £> С> * /*£s)

Коллоидные растворы среднемолекулярные - инфукол, реополиглюкин,

реоглюман, реомакродекс, рондекс, волекам, плазма, желатиноль, 10%

альбумин. L ^/Ы^сР у £ -

/(/ г V ,

Низкомолекулярные (гемодез, полидез) и высокомолекулярные (полиУлюкин)

коллоиды при эксикозаху детей используются очень редко.

Коллоидные растворы обычно составляют не более 1/3 от общего объёма ИТ.

Рекомендуется к использованию инфукол ГЭК, препарат гидроксиэтилкрахмапа 2-го поколения. Он вызывает переход жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое, связывает и удерживает воду в кровеносном русле, за счет чего обеспечивается длительное волемическое действие (до 6 часов). Не имеет возрастных ограничений. Выпускается в виде 6% и 10% растворов.

6% раствор назначается в дозе 10-20 мл/кг сут, максимально до 33 мл/кг.

10% раствор назначается в дозе 8-15 мл/кг сут, максимально до 20 мл/кг.

Среди новых препаратов следует отметить реамберин. Он оказывает дезинтоксикационное, антигипоксическое действиям, имеет небольшой диуретический эффект. Выпускается в виде 1,5% раствора во флаконах по 200 и 400 мл. Вводится детям в дозе 10 мл/кг в/в капельно со скоростью не более 60 кап в мин 1 раз в день, курс 2-10 дней.

Растворы для парентерального питания - инфезол, липофундин, интралипид, альвезин, аминон. При эксикозах у детей используются нечасто.

Таблица 3

Соотношение водных и коллоидно-солевых растворов, используемых для инфузионной терапии, в зависимости от вида эксикоза.

Пример. При расчёте I способом суточные потребности в жидкости больного 9 мес. равны 1760 мл. При эксикозе II степени объёц ИТ составит 1/2 от этого количества, т.е. 880 мл. Оставшиеся 880 мл дадим ребёнку per os в виде регидрона, отвара изюма, кефира. Допустим, по условиям задачи у ребёнка изотонический вид эксикоза. Выбираем соотношение водных и коллоидно-солевых растворов 1:1, тогда из 880 мл возьмём 440 мл 5% глюкозы

(водный раствор), 280 мл реополиглюкина (коллоид - не более 1/3 от общего объёма ИТ) и 160 мл раствора Рингера (солевой раствор).

При проведении ИТ вводимые растворы делятся на порции объёмом 100-150 мл в зависимости от возраста пациента. Чем младше ребёнок, тем меньше объём разовой порции.

При ИТ следует чередовать порции водных и коллоидно-солевых растворов - в этом заключается правило «слоёного пирога».

Выбор стартового раствора

Определяется видом дегидратации. При вододефицитном эксикозе первой вводится 5% глюкоза, при других видах эксикоза ИТ чаще всего начинают с коллоидного раствора, иногда с солевого.

Пример. 440 мл 5% глюкозы можно (тазделитъ на 4 порции (14и, 100,100 ^ и 100 мл); 280 мл реополиглюкина - на 2 порции по 140 мл; 160 мл раствора Рингера - на 2 порции по 80 мл. Стартовый раствор - реополиглюкин.

порция -реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - реополиглюкин 140 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

порция - раствор Рингера 80 мл

порция - 5% глюкоза 100 мл

Использование растворов-корректоров

В инфузионной терапии используются растворы-корректоры, которые включают, в первую очередь, различные электролитные добавки. При ИТ должны быть обеспечены суточные физиологические потребности ребёнка в них, и компенсирован выявленный дефицит (табл. 4).

Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость мышц конечностей и туловища, слабость дыхательных мышц, арефлексия, вздутие живота, парез кишечника Гипокалиемия способствует уменьшению концентрационной способности почек, в результате чего развиваются полиурия и полидипсия. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца Т, регистрируется зубец U, сегмент S-Т смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q-T. Выраженная гипокалиемия приводит к расширению комплекса QRS, развитию различных вариантов нарушений сердечного ритма, мерцательной аритмии, остановке сердечной деятельности в систолу.

Потребности в К+ детей раннего возраста составляют 2-3 ммоль/кг в сутки, старше 3 лет - 1-2 ммоль/кг в сутки. На практике используется 7,5% раствор КС1, в 1 мл которого содержится 1 ммоль К+, реже 4% КС1, содержание К+ в котором примерно в 2 раза меньше.

Правила введения растворов К+:

их нужно вводить в концентрации не более 1%, т.е. 7,5% раствор КС1 нужно развести примерно в 8 раз;

струйное и быстрое капельное введение растворов калия категорически запрещено, так как может вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Растворы калия рекомендуется вводить внутривенно медленно со скоростью не более 30 кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час;

противопоказано введение К+ при олигурии и анурии;

Пример расчёта введения К+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в К+ составляет 2 ммоль/кг х 8 кг = 16 ммоль, что составит 16 мл 7,5% раствора КС1. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

К+деф. = (К+норма - К+больного) х 2т .

где т - масса в кг,

К - коэффициент, который для новорождённых составляет 2, для детей до 1 года - 3,

для детей 2-3 лет - 4, старше 5 лет - 5.

При изотоническом и соледефицитном эксикозе дефицит К+ можно рассчитать по величине гематокритного показателя:

К+деф. = Ht норма - Ht больного х щ/5,

ЮО-Ht норма

где Ht норма - гематокрит здорового ребёнка соответствующего возраста (%). У новорождённых это в среднем 55%, в 1-2 мес. - 45%, в 3 мес. - 3 года - 35% (см. прилож.).

Выраженная гипокальциемия проявляется нарушениями нервно- мышечной возбудимости, сердечной деятельности и судорогами.

Потребности в Са+ составляют в среднем 0,5 ммоль/кг в сутки. На практике используются 10% раствор хлорида кальция, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор глюконата кальция, в 1 мл которого содержится 0,25 ммоль Са+. Глюконат кальция может вводиться внутривенно или внутримышечно, хлорид кальция - только внутривенно (!).

Пример расчёта введения Са+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг х 8 кг = 4 ммоль, что составит 16 мл

10% раствор глюконата кальция. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Потребности в Mg + составляют 0,2-0,4 ммоль/кг в сутки. Используется 25% раствор сульфата магния, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Mg+.

Пример расчёта введения Mg+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Mg + составляет 0,2 ммоль/кг х 8 кг = 1,6 ммоль, что составит 1,6мл 25% раствора сульфата магния. Можно разделить 1,6 мл на 2 части по

8 мл и добавить к 2 и 6 порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.

Коррекция натрия, хлора дополнительно не проводится, т.к. все растворы для внутривенного введения содержат эти электролиты.

Распределение вводимых растворов в течение суток

Выделяются следующие периоды лечения:

фаза экстренной регидратации - первые 1-2 часа;

окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов - 3-24 часа;

поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь.

При компенсированном эксикозе инфузионные растворы вводят на протяжении примерно 2-6 часов, при декомпенсированном - на протяжении 6- 8 часов.

Скорость введения жидкости определяется тяжестью дегидратации и возрастом пациента.

При тяжёлой степени в первые 2-4 часа ИТ используется форсированное введение жидкости, в дальнейшем - медленное, с равномерным распределением всего объёма жидкости в течение^ суток. При гиповолемическом шоке первые 100-150 мл раствора вводят медленно струйно.

Скорость введения = V / 3 t ,

где V - объём ИТ, выраженный в мл,

t - время в часах, но не более 20 часов за сутки.

Рассчитанная таким образом скорость введения жидкости выражается в кап/мин, при отсутствии в формуле поправочного коэффициента 3 - в мл/час.

Таблица 5

Примерная скорость введения жидкости при инфузионной терапии, кап/мин.

Введение жидкости
Введение жидкости	новорождённый
Форсированно
Медленное

Безопасно введение до 80-100 мл/час, детям до 3 мес. - до 50 мл/час (10 кап/мин).

Особой осторожности и тщательного контроля требует ИТ у новорождённых. Скорость введения жидкости внутривенно при эксикозе I степени составляет обычно 6-7 кап/мин (30-40 мл/час), при эксикозе II степени

8-10 кап/мин (40-50 мл/час), III степени - 9-10 кап/мин (50-60 мл/час).

В 1 мл водных растворов содержится 20 капель, значит, скорость введения 10 кап/мин будет соответствовать 0,5 мл/мин или 30 мл/час; 20 кап/мин - 60 мл/час. Коллоидные растворы вводятся со скоростью приблизительно в 1,5 раза меньшие, чем водные.

Оценка адекватности ИТ должна основываться на динамике симптомов обезвоживания, состояния кожи и слизистых (влажность, окраска), функции сердечно-сосудистой системы и других клинических проявлений эксикоза. Контроль также проводится путём контрольных взвешиваний (каждые 6-8 часов), измерения пульса, АД, ЦВД (в норме 2-8 см вод.ст. или

196 - 0,784 кПа), среднего часового диуреза, относительной плотности мочи (норма здесь 1010-1015), гематокрита.

Адекватность качественного состава растворов для ИТ контролируют по показателям кислотно-щелочного состояния, концентрации электролитов в плазме крови и моче.

Инфузионная терапия у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

Объем инфузионной терапии

Расчет объемов жидкостей для инфузион­ной терапии;

Правила техники проведения инфузионной терапии

Что такое инфузионная терапия

Цели, задачи

Показания и противопоказания

Как проводят

Объем и препараты

Вопросы по теме

Задать вопрос Отменить

Виды наркоза

Виды анестезии

Дополнительно

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей

Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови

Какие бывают осложнения инфузионной терапии

Популярное

Расчет объемов жидкостей для инфузионной терапии;