Для цитирования:
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Инфекционная диарея в практике врача-терапевта // РМЖ. 2000. №2. С. 47
Диарея инфекционной природы принадлежит в настоящее время к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает по своей частоте второе место после острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Например, в странах Африки, Азии (без учета Китая) и Латинской Америки ежегодно у детей младше
Литература
1. Speelman P. Acute gastrointestinal infections and their complications. Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 81-7.
2. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 5; 51-7.
3. Slutsker L., Ries A.A., Greene K.D. et al. Escherichia coli 0157: H7 diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann. Intern Med. 1997; 126: 505-13.
4. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Клин. мед. 1997; 7: 8-12.
5. McQuaid K.R. Diarrhea. Current medical diagnosis & treatment (Ed.L.M.Tierney, S.J.McPhee, M.A.Papadakis). 38th Ed. Appleton & Lange. Stamford, 1999; 546-52.
Лоперамид -
Имодиум (торговое название)
(JANSSEN-CILAG)
Острая инфекционная диарея является одной из основных причин смертности в мире. Более 4 млн. детей в возрасте до 5 лет умирают от острой инфекционной диареи. В развитых странах (США) есть определенные группы населения, имеющие повышенный риск заболевания кишечными инфекциями (табл. 5-5). В большинстве случаев острая диарея вызывается бактериями или вирусами, но причина часто остается неизвестной. Некоторые бактериальные инфекции иногда проходят самостоятельно, без лечения и поэтому не распознаются. Сравнительная характеристика причин, наиболее часто способствующих диарее, приведена в табл. 5-6.
Таблица 5-4.
(По: KellyW. N.. ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 672.)
Диареи вследствие бактериальных инфекций сопровождаются множеством симптомов, но по их совокупности могут быть принципиально разделены на две группы: воспалительные и невоспалительные (табл. 5-7). При невоспалительной диарее микроорганизмы размножаются в кишечнике и/или вырабатывают токсины, вызывающие "водную" диарею, без выделения крови. Эти энтеротоксины стимулируют секрецию без повреждения клеток слизистой оболочки. При воспалительной диарее микробы и/или их токсины повреждают клетки слизистой оболочки кишки и вызывают воспаление. При этом стул бывает кровянистым, например при дизентерии, а больные жалуются на общие нарушения, такие как лихорадка и боли в животе.
Таблица 5-5. ГРУППЫ высокого РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕЕЙ
Недавние путешествия
Вернувшиеся из развивающихся стран
Работники Корпуса Мира
Пользователи водой из естественных источников
"Необычное"питание
Морские продукты и моллюски, особенно в сыром виде
Питание в ресторанах, особенно быстрого обслуживания
Банкеты и пикники
Гомосексуалисты, проститутки, наркоманы
"Синдром кишки гомосексуалиста"
Няни, домохозяйки
Контакт с детьми (чаще болеют кишечными инфекциями)
Вторичный контакт с больными членами семьи
Связанные с учреждениями
Пациенты психиатрических клиник
Медсестры по домашним вызовам
Больные в стационарах
(По: Yamada T, Alpers D. H., Owyang С., Powell D. yv., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 825.)
Таблица 5-6.
(% ОТ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА СЛУЧАЕВ)
Высокий процент отмечается у взрослых и детей, госпитализированных по поводу диареи зимой (общий процент для всей популяции людей: 12,5 % в США; 5-19 % в развивающихся странах.)
(no:Yamada T.,AlpersD. H.,OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 1448.)
Запрещено принимать лоперамид при инвазивных диареях (т.е. при поносе с кровью или гноем).
Несмотря на различные запреты и ограничения, лоперамид полезен в лечении ряда диарей:
- гиперкинетическая диарея: синдром раздраженного кишечника , «медвежья болезнь» (нервная диарея, обусловленная стрессом - например, на , свадьбе и т.д.), но дозы должны быть минимальными,
- секреторная диарея,
- болезнь Крона,
- в комплексном лечении диареи при химиотерапии злокачественных опухолей и т.д.
В остальных случаях лоперамида лучше избегать или хотя бы посоветоваться со специалистом.
Лоперамид выпускается в капсулах по 2 мг . В инструкции рекомендуется принять сперва 2 капсулы, а потом по 1 капсуле после каждого жидкого стула. Однако практика показывает, что в легких случаях больше 1 капсулы принимать не требуется, иначе на 1-3 дня возникнет запор. Максимальная разрешенная доза - 8 капсул в сутки.
Галавит для лечения кишечных инфекций
В конце 1990-х в России был создан безопасный и эффективный универсальный противовоспалительный иммуномодулятор Галавит . Среди многих показаний к применению - лечение любой инфекционной диареи , сопровождающейся повышенной температурой и симптомами интоксикации (слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сердцебиение ). Галавит нормализует активность гиперактивных макрофагов, снижает избыточную воспалительную реакцию и ускоряет выздоровление.
Галавит хорошо совместим с другими лекарственными препаратами (в том числе с традиционным лечением кишечных инфекций), отлично переносится и имеет минимум побочных эффектов (изредка возможна аллергия). Он безопасен и разрешен здоровым людям, за исключением беременности и грудного вскармливания. Детям до 6 лет Галавит не рекомендуется, т.к. у них не проверялся.
Клинические исследования Галавите при диарее проводились у взрослых и детей старше 12 лет с введением внутримышечно по схеме: 200 мг однократно, затем по 100 мг 2 раза в день до купирования (исчезновения) симптомов интоксикации. Однако прием в виде таблеток является более удобным и безопасным способом лечения.
Галавит
Лекарственные формы для лечения Галавитом:
- взрослые и дети старше 12 лет: таблетки по 25 мг, ампулы по 100 мг, ректальные свечи по 100 мг;
- дети 6-12 лет: ампулы по 50 мг, ректальные свечи по 50 мг, таблеток с «детской» дозой нет;
- дети младше 6 лет: не показан.
При острых кишечных инфекциях начальная доза Галавита для взрослых и детей старше 12 лет составляет 2 табл. по 25 мг однократно, затем по 1 табл. 3–4 раза в день до исчезновения симптомов интоксикации в течение 3–5 дней (но обычно достаточно одних суток приема). Обратите внимание, что таблетки Галавита нужно класть под язык (!) и держать там до полного растворения (10-15 минут). У детей 6-12 лет используются внутримышечные уколы или ректальные свечи в дозе 50 мг.
Итак, при остро возникшей диарее без температуры и симптомов интоксикации (слабость, тошнота, рвота, головная боль, сердцебиение и др.) РЕКОМЕНДУЮТСЯ (дозировки для взрослых):
- по 1 пакетику на 0.5 стакана воды 3 раза в день в перерывах (!) между едой и другими лекарствами в течение 2-4 дней,
- энтерол 1-2 капсулы утром и вечером за 1 час до еды с небольшим объемом жидкости в течение 7-10 дней.
При диарее с повышенной температурой и симптомами интоксикации к вышеуказанному лечению нужно добавить :
- обязательно - галавит под язык по 2 табл. однократно, затем по 1 табл. 3–4 раза в день до исчезновения симптомов интоксикации в течение 3–5 дней,
- по желанию - внутрь по 200 мг каждые 6 часов в течение 3 суток.
При больших потерях жидкости обязательно нужна регидратация :
- или растворить в чистой воде по инструкции и пить часто, но понемногу. Однако если у больного многократная рвота, не позволяющая принимать жидкость внутрь, следует вызвать скорую помощь и ехать в больницу.
Если вы явно чем-то отравились , вас тошнит, перед приемом лекарств желательно промыть желудок (выпить 1 л теплой воды, потом наклониться и нажать пальцами на корень языка; затем всю процедуру можно повторить). Если причиной тошноты является пищевое отравление, после промывания желудка вы сразу же почувствуете облегчение. После этого можно принять внутрь энтеросорбент (смекта, полифепан, энтеросгель, атоксил, полисорб ).
Если после 3 дней вашего лечения диарея сохраняется, следует обратиться к врачу для установления ее причины. Помните, что диарея может быть признаком достаточно серьезных и даже смертельных заболеваний (даже при некоторых формах рака). Если диарея хроническая (длится свыше 3 недель), нужно сразу идти к врачу, обследоваться и выяснять причину. Очень желательно вспомнить, после чего она возникла, это поможет правильно выбрать лечение. Например, если после приема антибиотиков, то ее надо лечить как дисбактериоз.
ИЗБЕГАТЬ следующих препаратов без особой надобности:
- активированный уголь - это малоэффективный и устаревший препарат;
- - снимает симптомы диареи, но не лечит. В случае кишечной инфекции лоперамид усиливает самоотравление организма. Он запрещен маленьким детям и опасен при инфекционных диареях. Прием лоперамида возможен лишь при хронической диарее после консультации с врачом (например, после удаления желчного пузыря, синдроме раздраженного кишечника и т.д.). При острой диарее принимайте его только в безвыходных ситуациях или если хорошо осознаете, что делаете;
- антибиотики и антибактериальные препараты - они должны приниматься по назначению врача, поскольку сами по себе способны вызвать диарею из-за дисбактериоза. Разрешенное исключение - .
Обычно диарею лечат дома. К врачу нужно обратиться в следующих случаях:
- отсутствие эффекта от лечения более 3 дней,
- диарея развилась у ребенка до одного года или у старого (ослабленного) человека ,
- понос сопровождается температурой выше 38° C (вышеупомянутый Галавит высокоэффективен в этих случаях),
- возникновение неясных побочных реакций на лечение (аллергическая сыпь на коже, раздражительность, нарушения сна, желтушность кожи и склер, потемнение мочи и др.),
- беспокоят постоянные боли в животе ,
- (!) стул черного цвета (вид дегтя) может свидетельствовать о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта,
- (!) рвота темно-коричневыми массами или с примесями свежей крови возможна при кровотечении из желудка или пищевода,
- (!) наблюдается нарушение сознания или значительное обезвоживание (сухость во рту, слабость, головокружение, холодная кожа, мочи мало и она темная с сильным запахом, сморщенная кожа и впалые глаза).
В последних трех случаях (!) нужно не просто обратиться к врачу, а безотлагательно вызвать скорую помощь и быть готовыми к отправке пациента в больницу.
Профилактика острых кишечных инфекций
Мойте все подряд: овощи и фрукты, руки после туалета и перед едой. Используйте чистую воду и свежие продукты.
Пользуйтесь холодильником и морозильником - бактерии на холоде медленнее размножаются. Правда, есть одно исключение - сальмонеллы прекрасно себя чувствуют на куриных яйцах в холодильнике.
В домашней аптечке , на даче и в дальних поездках имейте (из расчета на 1 человека):
- смекту (5 пакетиков),
- энтерол (флакон 30 капсул или больше),
- галавит (пластинку на 10 таблеток),
- регидрон или гастролит,
- лоперамид (2 капсулы для экстренных случаев).
Для профилактики диареи во время путешествий или во время антибиотикотерапии рекомендуется принимать Энтерол по 1-2 капсуле ежедневно утром в течение всей поездки или приема антибиотиков.
Вместо эпиграфа
«Доктор, там у ребенка диарея, поезжайте, посмотрите». Диспетчер на такие вызовы обычно направляет только фельдшера, но в этот раз как стукнуло – отправил полную бригаду. Приезжаем и видим: ребенку год и два месяца, буквально висит у мамы на руках с полузакрытыми глазами, губы запекшиеся, бледный, аж прозрачный. Оказалось, что поносит он 5 дней по 5-6 раз в сутки. Мама лечит его зверобоем по советам подруг. И даже не замечает, как ребенку становится все хуже.
Я врач и не имею права ругать пациентов за их идиотизм. Но это же ! Впрочем, ограничился лишь вопросом: «Мамаша, почему врача не вызвали раньше?»
Короткий осмотр, температура в норме, малыш в тяжелом состоянии. Дальше – капельница в вену, сирены, мигалки, реанимация. Спасли! А все могло бы окончиться печально!
Диарея – пустячок или опасно для жизни?
Диарея в какой-то отнюдь не прекрасный момент может навестить каждого из нас. Ей, как и любви, все возрасты покорны. Но если взрослый справляется довольно легко, то у детей этот симптом может оказаться причиной развития тяжелых осложнений.
Не стоит считать каждый понос опасным. Международные стандарты описывают диарею как 3-кратный (или чаще) в течение суток жидкий стул, ведущий к потере воды и микроэлементов и сопровождающийся ухудшением общего состояния. Один понос – еще не повод бить тревогу, однако он – причина для повышения бдительности.
При длительно существующей диарее ребенок может начать терять жидкость, восполнить которую порой бывает затруднительно. Дело в том, что при обезвоживании у детей быстро иссякают силы, и им тяжело даже пить. Поэтому, а также потому, что воды в детском организме не так много, обезвоживание и наступает довольно быстро.
«Сообщники» диареи
Самой частой причиной опасной для жизни диареи является инфекционный возбудитель. По сути диарея – лишь симптом кишечного инфекционного заболевания, при котором возникает множество других признаков:
- повышение температуры;
- тошнота и многократная рвота, которая не облегчает состояние больного;
- боли в животе от слабых до достаточно сильных, коликообразных;
- выраженная физическая слабость,
- снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия.
В тяжелых случаях интоксикация может приводить к нарушениям сознания, бреду, сильным головным болям, сонливости. В самых тяжелых случаях (именно то, что мы видели) наступает картина шока со снижением температуры тела, падением артериального давления, нарушением функций сердца, почек и головного мозга.
Как справиться с диареей
В большинстве случаев диарею вызывают вирусы. Гораздо реже она может быть спровоцирована бактериальными микроорганизмами. Клиническая картина кишечной инфекции напрямую зависит от того, какой микроб ее вызвал, но определить это самостоятельно ни один родитель не сможет. А значит при любом жидком стуле чаще 3 раз в сутки наберите номер поликлиники и вызовите врача на дом.
Еще в самом начале, не дожидаясь, когда ребенку станет совсем плохо, приготовьте раствор регидрона и давайте ребенку по чайной ложке раз в 5-10 минут. Да, он невкусный, но на то вы и родитель, чтобы убедить малыша выпить мерзкое лекарство.
Если ребенку нет года – не ждите визита врача из поликлиники. У таких маленьких деток состояние может ухудшиться очень быстро (буквально в течение часа!), поэтому их лучше диагностировать и лечить в условиях стационара. В этом случае, а также при повторной рвоте, смело звоните в «Скорую».
Ошибки родителей
- Дают левомицетин. От вирусов, которые чаще всего и вызывают диарею у детей, левомицетин не помогает.
- Дают травки – зверобой и прочее. Диарея – это защитный механизм. Ее преждевременная остановка без воздействия на причину болезни приводит к массивному всасыванию микробных ядов в кровь и ухудшению состояния.
- Принимают лекарства по принципу «соседскому ребенку помогло». Это – самая большая глупость, которую только можно сделать. Микробы разные, организмы разные, состояние ребенка разное. А значит и лечить этих детей нужно по-разному.
Предотвратить легче, чем лечить
Разумеется, самый простой способ не болеть – это соблюдать индивидуальную гигиену. Банальное мытье рук снизит в разы риск инфекции. Тщательная термообработка всех продуктов, контроль сроков годности всего, что вы даете ребенку, его воспитание («не суй пальцы в рот») – вот верный способ избежать проблем со стулом. А уж если заболели – лечитесь у специалистов, а не у соседок, подруг или интернета.
Острая диарея - это водянистый жидкой стул с частотой более 3 раз в сутки, более 200 r/уст., или жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки. Длительность острой диареи не превышает 14 суток.
Хирургические заболевания органов брюшной полости,
Острая инфекционная диарею,
Нозокомиальные инфекции,
Нехирургические заболевания,
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.
К острым хирургическим заболеваниям относят - аппендицит, воспаление придатков, дивертикулез, перфорация кишечника , неспецифические воспалительные заболевания кишечника. К нехирургическим заболеваниям - системная инфекция, малярия, тифы, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, ишемический энтероколит, лекарственные интоксикации, синдром раздраженной толстой кишки, эндокрино-патии, лучевая терапия.
Объединяет острая инфекционная диарея около 20 заболеваний бактериальных, вирусных, протозойных или гельминтных, является самой распространенной причиной острой диареи.
При бактериальных инфекциях диарея связана с выработкой энтеротоксинов, которые через активацию естественных внутриклеточных механизмов усиливают секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника, что приводит к развитию обезвоживания организма.
Энтеротоксины не вызывают структурных изменений в слизистой кишечника .
Если возбудители вырабатывают только энтеротоксин, то заболевание протекает по гастроэнтерическому и гастритическому вариантам, характерно для пищевой токсикоинфекции, назначение антимикробных препаратов у этих больных нецелесообразно. Некоторые возбудители инфекционной диареи вырабатывают цитотоксины, повреждающие эпителиоциты и вызывающие воспаление.
Инвазивность бактерий приводит к воспалению в подслизистом слое кишечника, формированию язв и эрозий на слизистой оболочке. Бактерии способны проникать в цитоплазму эпителиальных клеток, разрушая их.
Диарея путешественников
Диарея путешественников (ДП) - считается формой острой инфекционной диареи. Заражение ею при поездке в страны Латинской Америки, Африки, Азии и Среднего Востока составляет 30–54 %, в страны Южной Европы - 10–20 %, Канаду, страны Северной Европы - менее 8 %. Передается через сырые фрукты, овощи, воду, морские продукты, мороженое, непастеризованное молоко; способствуют развитию смена характера питания, климатические особенности страны и стрессы… В 25–60 % случаев ДП возбудителем заболевания является токсигенная Escherichia coli.
Выделяют также:
Salmonella spp.,
Shigella spp.,
Klebsiella enterocolitica.
Staphylococcae вызывают острую инфекционную диарею, вырабатывая в пище токсины, которые вызывают пищевое отравление .
Вирусы вызывают острую инфекционную диарею в 10 % случаев. Достаточно трудно установить причину острой инфекционной диареи даже в условиях хорошо оборудованной лаборатории.
Патогенность и вирулентность возбудителя, иммунологическая реактивность больных определяют выраженность симптомов острой инфекционной диареи. Способствуют возникновению острой инфекционной диареи сниженная кислотность содержимого желудка, большое количество микробных клеток, массивно поступающее в желудочно-кишечный тракт, устойчивость возбудителя к соляной кислоте. У взрослых людей острая инфекционная диарея редко приводит к развитию тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
Степень тяжести при диарее путешественников заболевания определяется в большой степени эмоциональными переживаниями в силу нарушения планов путешественника. Прогноз серьезный у больных в группе высокого риска, к которым относят детей до 5 лет, лиц старше 60 лет, лиц с неполноценным иммунитетом: злоупотребляющих алкоголем , принимающих кортикостероиды, перенесших химио- или лучевую терапию, страдающих системными заболеваниями, синдромом приобретенного иммунодефицита.
Выраженность симптомов острой инфекционной диареи может варьировать от частого кровавого поноса с сильной болью в животе и развитием обезвоживания до относительно легко переносимой легкой водянистой диареи. Большинство спорадических случаев острой инфекционной диареи - длительностью не более 3–6 дней.
Симптомы острой инфекционной диареи
Симптомы острой инфекционной диареи, в зависимости от степени выраженности подразделяются: острая обильная диарея: водянистая, кровянистая, кровавая; дегидратация: легкая, средняя, тяжелая степень; интоксикация: средней степени, тяжелая, шок; боль в животе: тенезмы, спастическая боль, острый живот; лихорадка: субфебрильная (37,5 °C), фебрильная (38 °C); тошнота/рвота: легкая, выраженная.
Острая инфекционная диарея бактериального происхождения протекает более тяжело и более неблагоприятно по сравнению с вирусной из-за повреждения слизистой энтеротоксинами. Инкубационный период острой инфекционной диареи составляет от 6–8 ч до 3 дней.
Для кокковых инфекций и сальмонеллеза характерен более короткий инкубационный период. Бактериальная острая инфекционная диарея сопровождается выраженной интоксикацией, значительным ухудшением общего состояния больного, дегидратацией, головной болью, лихорадкой до 38–39 °C, тошнотой, рвотой. При распространенной инфекции могут появиться симптомы раздражения мышечных оболочек, мышечные и костно-суставные боли.
Бактериальная острая диарея всегда сопровождается болезненными тенезмами (позывами к дефекации) и схваткообразными сильными болями в животе, а при дизентерии приводит к возникновению кровавого стула. У мужчин может развиться синдром Рейтера: артрит - воспаление суставов, конъюнктивит - воспаление конъюнктивы глаз, уретрит - воспаление мочеиспускательного канала.
От особенностей течения, выделяют несколько наиболее типичных вариантов вирусной или бактериальной острой инфекционной диареи. Инфицирование Е. cole приводит к водянистой диарее без клинически значимой дегидратации (обезвоживания): водянистый стул 4–8 раз в день, субфебрильная температура не более 2 суток, невыраженные боли в животе и рвота длятся не более 2 суток, ощупывание живота безболезненное.
Часто вызывают кровянистый стул сальмонеллы, кишечная палочка, дизентерийные шигеллы. В начале заболевания - водянистая диарея, через 1–2 суток частый стул (10–30 раз в сутки) небольшого объема, состоящий из крови, слизи и гноя; боль в животе, тенезмы - ложные позывы к дефекации, фебрильная - высокая температура тела, лихорадка, незначительная дегидратация (обезвоживание), болезненность при пальпации живота, гемолитико-уремический синдром - распад крови и повышение уровня мочевины в крови, сепсис.
Водянистая ОИД с клинически значимой дегидратацией требует в первую очередь исключения холеры. Она отличается внезапным началом, имеет обильный характер, сопровождается выраженной дегидратацией, отсутствием лихорадки и болей в животе, ощупывание живота болей не вызывает, могут развиться судороги.
Для целей диагностики проводят микробиологическое исследование и микроскопию фекалий в темном поле зрения. Диарея путешественников проявляется через 2–3 дня после начала поездки. У, 80 % больных частота стула составляет 3–5 раз в сутки, у 20 % - б и более раз. В 50–60 % случаев возникают лихорадка и боли в животе, кровь в испражнениях отмечается только у 10 % больных.
Длительность болезни не превышает 4–5 дней. Алгоритм ведения таких больных: в тех случаях, когда у больного диареей имеются «симптомы тревоги» - температура свыше 38,5 «С, фекалии с примесью крови, тяжелая рвота, симптомы обезвоживания, - больному назначают бактериологическое исследование кала, определение токсина (если диарея возникла на фоне приема антибиотиков), ректороманоскопию и специфическую терапию, в зависимости от выявленных изменений. При отсутствии таких симптомов терапия включает симптоматические средства, при отсутствии улучшения в течение 48 ч необходимо обследование.
Гастроэнтерит
Гастроэнтерит - один из наиболее частых вариантов течения острой инфекционной диареи. Сложность дифференциальной диагностики данного варианта течения заболевания заключается в том, что он в ряде случаев развивается при состояниях, не связанных с инфекцией - острый аппендицит.
Из группы острой инфекционной диареи наиболее часто гастроэнтерический вариант развивается при пищевых токсикоинфекциях (ПТИ), бактериальных ОИД с секреторным механизмом развития диарейного синдрома, вирусных гастроэнтеритах, криптоспоридиозе и гиардиозе (лямблиозе).
В статье использованы материалы из открытых источников: