Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови в полость желудка и кишечника с последующим ее выделением только с калом или с калом и с рвотой. Оно не является самостоятельным заболеванием, а осложнением множества – более ста – различных патологий.
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это опасный симптом, говорящий о том, что нужно срочно найти причину кровотечения и устранить ее. Даже если выделяется совсем небольшое количество крови (а бывают даже ситуации, когда кровь не видна без специальных исследований), это может быть в результате совсем маленькой, но быстро растущей и крайне злокачественной опухоли.
Обратите внимание! ЖКК и внутреннее кровотечение – не одно и то же. В обоих случаях источником кровотечения может служить желудок или различные отделы кишечника, но при ЖКК кровь выделяется в полость кишечной трубки, а при внутреннем кровотечении – в брюшную полость. ЖКК можно в некоторых случаях лечить консервативно, тогда как внутреннее кровотечение (после ранения, тупой травмы и так далее) лечится только оперативно.
Что происходит при потере более 300 мл крови
Массивные кровотечения из желудочно-кишечного тракта вызывают в организме следующие изменения:
Причины желудочно-кишечного состояния
Причин, вызывающих острое желудочно-кишечное кровотечение, настолько много, что их делят сразу по двум классификациям. Одна из классификаций обозначает род причин, вторая – причины в зависимости от локализации в желудочно-кишечной «трубке».
Итак, в зависимости от рода причин, ЖКК может быть вызвано:
- Воспалительными, эрозивными и язвенными образованиями ЖКТ, в результате которых «разъедаются» сосуды, питающие ту или иную структуру. Не все эти патологии возникают из-за нарушения диеты или заражения Хеликобактер пилори. Эрозивно-язвенные поражения возникают при любой тяжелой болезни (это называется стресс-язвами). Их вызывают ожоги крепкими спиртными напитками, кислотами и щелочами, выпитыми по ошибке или умышленно. Также часто эрозии и язвы возникают вследствие приема обезболивающих препаратов и гормонов-глюкокортикоидов.
- Опухолями ЖКТ любой степени злокачественности.
- Ранениями и травмами ЖКТ.
- Болезнями свертывания крови.
- Повышением давления в сосудах ЖКТ. Это, в основном, бывает только при синдроме портальной гипертензии, вызванной циррозом, тромбами в воротной вене или сдавлении ее извне.
В зависимости от локализации, выделяют кровотечения из верхних отделов (до окончания 12-перстной кишки) и кровотечения из нижних отделов (начиная с тонкого кишечника) ЖКТ. Верхние отделы страдают чаще: на них приходится около 90% ЖКК, на нижние, соответственно, приходится чуть больше 10% случаев.
Если рассматривать частоту поражения отдельных органов, то кровотечения из желудка – это каждое второе ЖКК, кровотечение из 12-перстной кишки встречается в каждом третьем случае. Толстая и прямая кишка – это каждое 10 кровотечение, пищевод – каждое двадцатое. Тонкий кишечник у взрослых кровоточит редко – в 1% случаев.
Причины ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта – это:
- эрозивный эзофагит, чья основная причина – прием через рот кислот или щелочей;
- эрозивный и геморрагический гастриты, в том числе, возникшие при приеме обезболивающих препаратов;
- язвенная болезнь желудочной или 12-перстной локализации;
- повышенное давление в венах пищевода (синдром портальной гипертензии). Он развивается при циррозе печени, тромбах в печеночных или других венах, сообщающихся с воротной веной, сдавление воротной вены на уровне сердца – при констриктивном перикардите или на любом другом уровне – при опухолях и рубцах близлежащих тканей;
- проникающие ранения грудной клетки или верхних отделов живота;
- синдром Мэллори-Вэйса;
- полипы желудка;
- травмы пищевода или желудка инородными телами или жесткой (металлической) медицинской аппаратурой при проведении обследования;
- кровотечения из дивертикулов («карманов») и опухолей пищевода, желудка или 12-перстной кишки;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- аорто-кишечные свищи;
- ранения желчных путей (в основном, при операциях и манипуляциях), при которых кровь вместе с желчью попадает в 12-перстную кишку.
Причины желудочно-кишечного кровотечения из нижних отделов – это:
- тупые травмы живота;
- ранения живота;
- опухоли;
- тромбоз мезентериальных сосудов;
- заражение глистами;
- повышение давления в венах прямой кишки, что вызывается портальной гипертензией, имеющей те же причины, что и в случае с пищеводом;
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона;
- анальные трещины;
- геморрой;
- дивертикулы;
- инфекционные колиты;
- туберкулез кишечника.
Причины желудочно кишечного кровотечения, могущие вызвать истечение крови из любого отдела желудочно-кишечного тракта – это поражение сосудов при:
- системной красной волчанке;
- авитаминозе C;
- узелковом периартериите;
- атеросклерозе;
- болезнь Рандю-Ослера;
- ревматизме;
- врожденных мальформациях, телеангиэктазиях и других пороках развития сосудов,
- нарушения свертывающей системы (например, гемофилия);
- снижение уровня тромбоцитов или нарушение их строения (тромбоцитопатии)
Кроме острых кровотечений, бывают ЖКК хронического характера. Это означает, что в определенной локализации имеются поврежденные сосуды небольшого калибра, откуда периодически «подтекают» небольшие, не угрожающие жизни, объемы крови. Основные причины хронических кровотечений – это язвы желудка и 12-перстной кишки, полипы и опухоли.
Как распознать желудочно-кишечное кровотечение
Первые признаки кровотечения – это слабость, которая нарастает с разной скоростью (зависит от скорости кровопотери), головокружение, потливость, ощущение учащенного сердцебиения. При выраженной кровопотере человек становится неадекватным, а потом постепенно засыпает, бледнея. Если кровь теряется быстро, человек испытывает сильное чувство, страха, бледнеет, теряет сознание.
Эти симптомы характерны для любого острого кровотечения с потерей более 300 мл крови, а также для любых состояний, которые могут закончиться шоком (интоксикация, прием антибиотиков на фоне значительной бактериальной инфекции, прием продукта или лекарства-аллергена).
Именно о ЖКК стоит думать по имеющимся симптомам:
- цирроза или тромбоза печеночных вен. Это желтый цвет сухой кожи, похудание рук и ног при увеличении живота, в которой скапливается жидкость, покраснение ладоней и стоп, кровоточивость;
- болезней свертывания. Это кровоточивость при чистке зубов, кровоточивость из места инъекций и так далее;
- гастритов, дуоденитов и язвенной болезни. Это боли в верхних отделах живота сразу после еды (характерно для поражения желудка) или через 2-4 часа после нее (характерно для поражений 12-перстной кишки), тошнота, отрыжка;
- инфекционного заболевания кишечника. Это повышение температуры, тошнота, рвота, озноб, слабость. При этом человек может вспомнить, что ел что-то «опасное»: сырую воду, беляш на автовокзале, трехдневный салат с майонезом, торт или пирожное с кремом. Нужно сказать, что инфекционные гастроэнтероколиты не вызовут обильного ЖКК, разве что, это будет дизентерия, при которой (но не в самом начале болезни) в нижних отделах кишечника образуются язвы.
Никаких проявлений не имеет большинство опухолей, дивертикулов или полипов ЖКТ. Поэтому если желудочно-кишечное кровотечение развилось остро, на фоне полного здоровья (или можно вспомнить только чередование запоров и поносов, необъяснимую потерю веса), нужно думать именно об этом.
Почему мы сразу не описываем появление крови, ведь ЖКК обязательно ею сопровождаются? Да, действительно, кровь обладает слабительным эффектом, она не останется в просвете ЖКТ и не всосется обратно. Она не станет застаиваться, разве что ЖКК совпало с острой кишечной непроходимостью (например, перекрытием кишечника опухолью), что может совпасть крайне редко
Но для того, чтобы кровь «показалась» наружу, должно пройти время, пока она преодолеет расстояние от поврежденного сосуда до прямой кишки или до рта. Сразу описывать появление крови можно только при кровотечении из сигмовидной или прямой кишки. Тогда первыми симптомами будут не слабость и головокружение, а дефекация, когда в каловых массах обнаружилась алая кровь (чаще всего это геморрой или анальная трещина, поэтому дефекация будет болезненной)
Дальнейшие симптомы желудочно-кишечного кровотечения различаются в зависимости от того, сосуды какого отдела оказались повреждены.
Так, если источник кровотечения находится в верхних отделах желудка, и объем теряемой крови превышает 500 мл, то будет рвота с кровью:
- алой кровью – если источником является артерия в пищеводе;
- похожей на кофейную гущу (бурой) – когда источник находится в желудке или 12-перстной кишки, и кровь смогла смешаться с желудочным соком и окислиться;
- темной (венозной) кровью – если источник – расширенная вена пищевода.
Кроме этого, при любом объеме кровопотери из верхнего отдела кал тоже будет окрашен кровью: он приобретет более темный цвет. Чем больше будет потеряно крови, тем стул будет более черным и более жидким. Чем больше объем кровотечения, тем раньше появится этот стул.
ЖКК из верхних отделов ЖКТ приходится отличать от состояний, когда кровь попала из дыхательных путей. Нужно запомнить: кровь из дыхательных путей будет выделяться с кашлем, она содержит очень много пены. Стул при этом практически не темнеет.
Бывают также состояния, источник кровотечения находился во рту, в носу или в верхних дыхательных путях, кровь была проглочена, после чего наблюдалась рвота. Тогда пострадавшему нужно вспоминать, был ли факт травмы носа, губ или зубов, было ли проглочено инородное тело, был ли частый кашель.
Для кровотечений из тонкого и толстого кишечника рвота с кровью не характерна. Они характеризуются только потемнением и разжижением стула. Если кровотечение:
- из прямой кишки или анального сфинктера – на поверхности кала появится алая кровь;
- из слепой кишки или восходящей ободочной – кал может быть как темным, так и выглядеть как коричневый кал, перемешанный с темно-красной кровью;
- из нисходящей ободочной, сигмовидной или прямой кишки – кал обычного цвета, в нем видны прожилки или сгустки крови.
Степени тяжести ЖКК
Чтобы знать, как оказывать помощь при желудочно-кишечном кровотечении в конкретном случае, разработана классификация, в которой учитывается несколько показателей, их изменения разделены на 4 степени. Для определения нужно знать пульс, артериальное давление, а с помощью анализов крови определить гемоглобин и (процентное соотношение жидкой части крови и ее клеток), по данным которых рассчитывается дефицит циркулирующей крови (ДЦК):
- Количество сердцебиений – в пределах 100 в минуту, артериальное давление в норме, гемоглобин более 100 г/л, ДЦК 5% от нормы. Человек в сознании, испуган, но адекватен;
- Количество сердцебиений 100-120 в минуту, «верхнее» давление 90 мм рт.ст., гемоглобин 100-80 г/л, ДЦК 15%. Человек в сознании, но вял, бледен, отмечается головокружение. Кожа бледная.
- Пульс чаще 120 в минуту, плохо прощупывается. «Верхнее» давление 60 мм рт.ст. Сознание спутанное, больной все время просит пить. Кожа бледная, покрыта холодным потом.
- Пульс не прощупывается, давление не определяется или однократно прощупывается в пределах 20-30 мм рт.ст. ДЦК 30% или больше.
Кровотечение у детей
Кровотечение у детей – это очень серьезная причина для обращения в лечебное учреждение. «Само» оно не пройдет, даже если ребенок вырвал с кровью, а после этого ведет себя обычно, играет и просит есть. Перед обращением вспомните, не мог ли он есть шоколад, гематоген или красящие в красный цвет продукты (свеклу, пирожные с красным красителем). Исключите также травмы в полости рта и носа (их видно невооруженным глазом).
Причин ЖКК у детей довольно много. В поисках диагноза врачи в первую очередь обращают внимание на возраст ребенка: есть заболевания, наиболее характерные для того или иного возрастного периода:
| Возраст | Заболевания |
| 2-5 сутки жизни | Геморрагическая болезнь новорожденных – дефицит витамина K. Характеризуется темным обильным стулом 3-4 р/дн |
| До 28 суток жизни | Язвы желудка (чаще), 12-перстной кишки (реже), язвенно-некротический колит новорожденных |
| С 14 суток до 1 года жизни | Язвы 12-перстной кишки (чаще), язвы желудка (реже) |
| 1,5-4 месяца | Инвагинация кишечника |
| 1-3 года | Ювенильные полипы кишечника, дивертикул Меккеля, болезнь Дьелафуа, семейный полипоз толстой кишки (у 5% нелеченных детей он к 5 годам трансформируется в рак) |
| Старше 3 лет | Варикозно расширенные вены пищевода |
| 5-10 лет | Синдром портальной гипертензии, неспецифический язвенный колит |
| 10-15 лет | Синдром Пейтца-Егерса, когда в кишечнике обнаруживается множество мелких полипов. При этом кожа, губы, веки имеют характерный признак – множественные коричневые пятна |
В любом возрасте ребенка, начиная с периода новорожденности, может возникнуть:
- гастрит: причиной может стать тяжелое заболевание, гипоксия (например, у новорожденных);
- эзофагит. Наиболее часто он возникает у детей с укорочением пищевода, ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
- удвоение желудка;
- удвоение тонкой кишки;
- синдром Меллори-Вэйса;
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
- эозинофильная гастроэнтеропатия;
- пороки развития сосудов ЖКТ: гемангиомы и сосудистые мальформации.
Диагностика и неотложная помощь детям оказывается по тому же принципу, что и взрослым.
Первая помощь
Алгоритм при желудочно-кишечном кровотечении следующий:
- Вызвать «Скорую помощь».
- Уложить больного, поднять ноги, вернув максимально возможное количество крови из депо в венах в кровеносное русло.
- Обеспечить приток свежего воздуха.
- Положить холод на живот. Обязательно на одежду, чтобы не вызвать обморожения. Держать 15-20 минут, снять на 10 минут, потом положить снова.
- Из лекарств внутрь можно дать только 50 мл раствора аминокапроновой кислоты и/или 1-2 ч.л. хлористого кальция.
- Пить и есть не давать: это может еще больше усиливать кровотечение.
- В туалет ходить – на судно, памперс или какую-то емкость, чтобы вставать ему не пришлось. При этом тужиться позволять нельзя.
Что делают в больнице
С момента поступления больногоему оказывают помощь: вливают коллоидные растворы кровезаменителей (растворы желатины или крахмалов), определив группу крови – переливают кровь и плазму (при необходимости). Это объясняется тем, что в случае необходимости операции в операционную, даже в экстренном случае, нужно взять только подготовленного больного. У такого больного больше шансов выжить.
Обязательно вводятся кровоостанавливающие препараты («Транексам», «Тугина», «Викасол», «Этамзилат») в вену, дается «Аминокапроновая кислота» в рот. При обнаружении эрозивно-язвенных поражений в вену вводятся также препараты, снижающие кислотность («Контралок», «Квамател» или «Ранитидин»).
Все это время его обследуют в приемном отделении или отделении реанимации (второй вариант – если больного привезли в очень тяжелом состоянии, с 3-4 степенью кровотечения):
- берут из пальца общий анализ крови или смотрят только «красную кровь» (эритроциты и гемоглобин);
- берут из вены кровь на гематокрит, определяя процентное соотношение жидкой части крови и ее форменных элементов, и кровь на коагулограмму (состояние свертывающей системы;
по этим показателям судят о степени ЖКК и вырабатывают тактику дальнейших действий;
- выполняют ФЭГДС – осмотр желудка и 12-перстной кишки с помощью оптоволоконной техники с целью определения источника кровотечения. Если такой источник будет обнаружен в пищеводе, желудке или 12-перстной кишке, его стараются прижечь прямо во время процедуры. Если это удается, оперативного вмешательства не предпринимают;
- при необходимости, и если состояние больного позволяет, при неинформативном ФЭГДС могут выполнить ангиографию.
Далее смотрят по результатам обследования, максимально готовят больного к операции и выполняют ее одним из методов: или открытой операцией, или введением закупоривающего сосуд фрагмента при помощи внутрисосудистого метода, или клипированием (наложением клипс) под контролем эндоскопа или лапароскопа.
При синдроме портальной гипертензии стараются остановить кровотечение консервативным методом: постановкой специального зонда Блэкмора и интенсивной медикаментозной кровоостанавливающей терапии. Если это не помогает, выполняют шунтирующие операции – направляют кровь из вен с высоким давлением в вены с более низким.
При которых кровь изливается в просвет желудка. Вообще, в медицине обычно используется термин «желудочно-кишечные кровотечения». Он более общий и обозначает все кровотечения, которые возникают в пищеварительном тракте (пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, прямая кишка).
Факты о желудочных кровотечениях:
- Это состояние – дна из самых частых причин госпитализации пациентов в хирургические стационары.
- Сегодня известно более 100 заболеваний, которые могут сопровождаться кровотечениями из желудка и кишечника.
- Примерно три четвертых (75%) всех кровотечений из желудка или двенадцатиперстной кишки возникают из-за язвы.
- Кровотечение развивается примерно у каждого пятого пациента, который страдал язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, и не получал лечения.
Особенности строения желудка
Желудок человека – это полый орган, «мешок», который принимает пищу из пищевода, частично переваривает, перемешивает её и отправляет дальше, в двенадцатиперстную кишку.Анатомия желудка
Отделы желудка:- входной отдел (кардия) – переход пищевода в желудок и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту;
- дно желудка – верхняя часть органа, имеющая вид свода;
- тело желудка – основная часть органа;
- выходная часть (привратник желудка) – переход желудка в двенадцатиперстную кишку и участок желудка, непосредственно прилегающий к этому месту.
Желудок находится в верху брюшной полости слева. Его дно прилегает к диафрагме. Рядом находятся двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. Справа – печень и желчный пузырь.
Стенка желудка состоит из трех слоев
:- Слизистая оболочка . Является очень тонкой, так как состоит всего из одного слоя клеток. Они вырабатывают желудочные ферменты и соляную кислоту.
- Мышцы . За счет мышечной ткани желудок может сокращаться, перемешивать и проталкивать пищу в кишечник. В месте перехода пищевода в желудок и желудка в двенадцатиперстную кишку находятся два мышечных жома. Верхний не дает попадать содержимому желудка в пищевод, а нижний – содержимому двенадцатиперстной кишки в желудок.
- Наружная оболочка представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани.
Функции желудка
В желудке пища накапливается, перемешивается и частично переваривается. Основные компоненты желудочного сока:- соляная кислота – разрушает белки , активирует некоторые пищеварительные ферменты, способствует обеззараживанию пищи;
- пепсин – фермент, расщепляющий длинные белковые молекулы на более короткие;
- желатиназа – фермент, расщепляющий желатин и коллаген.
Кровоснабжение желудка
Артерии, кровоснабжающие желудок, проходят по его правому и левому краю (за счет изогнутой формы органа эти края называют малой и большой кривизной). От основных артерий отходят многочисленные мелкие.
В месте перехода пищевода в желудок находится венозное сплетение. При некоторых заболеваниях вены, из которых оно состоит, расширяются и легко травмируются. Это приводит к сильным кровотечениям.
Виды желудочных кровотечений
В зависимости от причины :- язвенные – обусловлены язвенной болезнью , наиболее распространены;
- неязвенные – обусловленные другими причинами.
В зависимости от продолжительности кровотечения
:
- острые – развиваются быстро, требуют экстренной медицинской помощи;
- хронические – менее интенсивные, продолжаются в течение длительного времени.
- явные – проявляются ярко, имеются все симптомы;
- скрытые – симптомы отсутствуют, обычно это характерно для хронических желудочных кровотечений – отмечается лишь бледность пациента.
Причины желудочного кровотечения
| Причина желудочного кровотечения | Механизм развития | Особенности проявлений |
| Заболевания самого желудка |
||
| Язвенная болезнь желудка | Примерно у 15%-20% больных язва желудка осложняется кровотечением. Причины развития кровотечения при язвенной болезни желудка:
 | Основные симптомы язвы желудка
:
|
| Злокачественные опухоли желудка | Рак желудка
может возникать самостоятельно или быть осложнением язвенной болезни. Когда опухоль начинает распадаться, возникает кровотечение. | Основные симптомы рака желудка
:
|
| Дивертикул желудка | Дивертикул
– это выпячивание в стенке желудка. Для того чтобы понять, как он выглядит, можно представить себе резиновые хирургические перчатки: каждый «палец» - это «дивертикул». Данное заболевание встречается редко. Кровотечение возникает в результате повреждения сосуда при воспалении стенки дивертикула.  | Основные симптомы дивертикула желудка
:
|
| Диафрагмальная грыжа | Диафрагмальная грыжа
– это заболевание, при котором часть желудка поднимается через отверстие в диафрагме в грудную полость. Причины кровотечений при диафрагмальной грыже:
 | Кровотечение при диафрагмальной грыже развивается примерно у 15%-20% больных. В большинстве случаев оно является скрытым, то есть не сопровождается никакими симптомами. Но может быть и достаточно сильным. |
| Полипы желудка | Полипы желудка
– это достаточно распространенные доброкачественные опухоли. Кровотечение возникает в результате:
 | До начала кровотечения полипы обычно никак себя не проявляют. Если они имеют достаточно большие размеры, то нарушается прохождение пищи по желудку. |
| Синдром Мэллори-Вейса | Синдром Мэллори-Вейса –
кровотечение, которое возникает при разрыве слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок. Причины :
 | Кровотечение может быть очень интенсивным, настолько, что больной может погибнуть, если не будет оказана экстренная медицинская помощь. |
| Геморрагический гастрит | Разновидность гастрита , при которой на слизистой оболочке желудка появляются эрозии (поверхностные дефекты), возникает риск кровотечения. | Основные симптомы
:
|
| Стрессовая язва | Стресс оказывает негативное влияние на многие внутренние органы. Человек, который часто нервничает, имеет более высокую вероятность заболеть различными патологиями. Во время сильного стресса в экстремальной ситуации кора надпочечников начинает вырабатывать гормоны (глюкокортикоиды), которые усиливают секрецию желудочного сока, вызывают нарушение кровообращения в органе. Это может привести к возникновению поверхностных язв и кровотечению. | Часто выявить стрессовую язву очень сложно, так как она не сопровождается болями и другими выраженными симптомами. Но риск развития кровотечения при этом высок. Оно может быть настолько интенсивным, что способно привести к гибели больного, если не будет оказана экстренная помощь. |
| Заболевания сосудов |
||
| Варикозное расширение вен пищевода и верхней части желудка . | В месте перехода пищевода в желудок находится венозное сплетение. Это место соединения ветвей воротной вены (собирающей кровь от кишечника) и верхней полой вены (собирающей кровь от верхней половины тела). При повышении давления в этих венах они расширяются, легко травмируются, возникает кровотечение. Причины варикозного расширения вен пищевода :
 | На ранних стадиях симптомы отсутствуют. Больной не подозревает, что у него имеются варикозно расширенные вены пищевода. Кровотечение развивается неожиданно, на фоне состояния полного здоровья. Оно может быть настолько сильным, что быстро приводит к гибели. |
Системные васкулиты
:
| Системные васкулиты – это группа аутоиммунных заболеваний, при которых происходит поражение сосудов. Поражаются их стенки, в результате чего повышается кровоточивость. Некоторые из системных васкулитов проявляются в виде желудочных кровотечений. | При системных васкулитах симптомы желудочного кровотечения сочетаются с симптомами основного заболевания. |
| Атеросклероз , повышенное артериальное давление. | При поражении сосудов и повышении кровяного давления есть риск того, что стенка одного из сосудов во время травмы или очередного скачка давления лопнет, и разовьется кровотечение. | Желудочному кровотечению предшествуют симптомы, характерные для артериальной гипертензии:
|
| Нарушение свертываемости крови |
||
| Гемофилия | Наследственное заболевание, проявляющееся нарушением свертываемости крови и тяжелыми осложнениями в виде кровоизлияний. Страдают только мужчины. | |
| Острые и хронические лейкозы | Лейкозы – опухоли крови, при которых нарушается кроветворение в красном костном мозге. Нарушается образование тромбоцитов – кровяных пластинок, которые необходимы для нормальной свертываемости. | |
| Геморрагические диатезы | Это большая группа заболеваний, одни из которых передаются по наследству, а другие возникают в течение жизни. Все они характеризуются нарушениями свертываемости крови, повышенной кровоточивостью. | |
| Авитаминоз К | Витамин K играет важную роль в процессе свертывания крови. При его недостатке отмечается повышенная кровоточивость, кровоизлияния в разные органы, внутренние кровотечения. | |
| Гипопротромбинемия | В процессе свертывания крови принимает участие большое количество разных веществ. Одно из них – протромбин. Его недостаточное содержание в крови может быть врожденным или быть связанным с различными приобретенными патологическими состояниями. | |
Симптомы желудочного кровотечения
| Симптом/группа симптомов | Описание |
| Общие симптомы внутреннего кровотечения – развиваются при кровотечении в любом органе. |
При сильном остром кровотечении состояние больного очень быстро ухудшается. Все симптомы нарастают в течение короткого времени. Если не оказать экстренную помощь, может наступить гибель. При хроническом желудочном кровотечении больного могут в течение длительного времени беспокоить небольшая бледность, слабость и другие симптомы. |
| Рвота с кровью | Внешний вид рвотных масс и примесей крови зависят от источника и интенсивности кровотечения
:
|
| Примесь крови в кале |
 |
Насколько может быть тяжелым состояние больного с желудочным кровотечением?
Тяжесть желудочного кровотечения определяется количеством потерянной крови. В зависимости от степени кровопотери выделяют три степени желудочного кровотечения:- Легкая степень . Состояние больного удовлетворительное. Он находится в сознании. Беспокоит легкое головокружение. Пульс не чаще 80 ударов в минуту. Артериальное давление не ниже 110 мм. рт. ст.
- Средняя степень тяжести . Больной бледен, кожа покрыта холодным потом. Беспокоит головокружение. Пульс учащен до 100 ударов в минуту. Артериальное давление – 100-110 мм. рт. ст.
- Тяжелое желудочное кровотечение . Больной бледен, сильно заторможен, с запозданием отвечает на вопросы, не реагирует на окружающую обстановку. Пульс чаще 100 ударов в минуту. Артериальное давление ниже 100 мм. рт. ст.
Состояние пациента сможет адекватно оценить только врач после осмотра и обследования. Кровотечение легкой степени в любой момент может перейти в тяжелое!
Диагностика желудочного кровотечения
К какому врачу необходимо обращаться при желудочном кровотечении?
При хроническом желудочном кровотечении больной часто не подозревает о том, что у него имеется это патологическое состояние. Пациенты обращаются к профильным специалистам по поводу симптомов основного заболевания:- при болях и дискомфорте в верхней части живота, тошноте, нарушении пищеварения – к терапевту, гастроэнтерологу;
- при повышенной кровоточивости, появлении на теле большого количества синяков – к терапевту, гематологу.
Единственный симптом, который может указать на наличие хронического кровотечения в желудке – черный дегтеобразный стул. В этом случае стоит сразу обращаться к хирургу.
В каких случаях нужно вызывать «Скорую помощь»?
При интенсивном остром желудочном кровотечении состояние больного ухудшается очень быстро. В таких случаях нужно вызывать бригаду «Скорой помощи»:- Резкая слабость, бледность, заторможенность, быстрое ухудшение состояния.
- Потеря сознания.
- Рвота «кофейной гущей».
Врач «Скорой помощи» быстро осмотрит пациента, выполнит необходимые мероприятия для стабилизации его состояния и отвезет в больницу.
Какие вопросы может задать врач?
Во время беседы и осмотра пациента перед врачом стоят две задачи: установить наличие и интенсивность желудочного кровотечения, убедиться, что кровотечение происходит именно из желудка, а не из других органов.Вопросы, которые вам могут задать на приеме :
- Какие жалобы беспокоят на данный момент? Когда они возникли? Как изменялось ваше состояние с того момента?
- Бывали ли у вас желудочно-кишечные кровотечения в прошлом? Обращались ли вы к врачам с похожими проблемами?
- Есть ли у вас язва желудка или двенадцатиперстной кишки? Если есть – как долго? Какое лечение получали?
- Есть ли у вас следующие симптомы: боли в верхней части живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушения пищеварения, вздутие живота?
- Были ли у вас операции по поводу заболеваний желудка и вен живота? Если были – по какому поводу, когда?
- Страдаете ли вы каким-либо заболеванием печени, нарушением свертываемости крови?
- Как часто и в каком количестве вы употребляете алкоголь?
- Бывают ли у вас кровотечения из носа?
Как врач осматривает пациента с желудочным кровотечением?
Обычно врач просит пациента раздеться по пояс и осматривает его кожу. Затем он ощупывает живот, делает это осторожно, чтобы не усилить кровотечение.Какое обследование может быть назначено?
| Название исследования | Описание | Как проводится? |
| Фиброгастродуоденоскопия | Эндоскопическое исследование, во время которого врач осматривает слизистую оболочку пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Чаще всего при этом можно установить место и источник кровотечения. | Исследование проводят натощак.
|
| Рентгенография желудка | Для выявления причины желудочного кровотечения проводится рентгенография с контрастом. Врач может оценить состояние стенок органа, выявить язвы, опухоли, диафрагмальную грыжу и другие патологические состояния. | Исследование проводится натощак. Желудок должен быть пустым, иначе контраст не сможет его равномерно заполнить.
|
| Ангиография | Рентгенконтрастное исследование сосудов. Выполняется, когда есть подозрение, что желудочное кровотечение является следствием атеросклероза или других сосудистых нарушений. | Через специальный катетер в нужный сосуд вводят контрастный раствор. Затем делают рентгеновские снимки. Прокрашенный сосуд на них хорошо виден. |
| Радиоизотопное сканирование
| Проводится по показаниям, когда не удается обнаружить другими способами место кровотечения. В кровь пациента вводятся эритроциты, меченые специальным веществом. Они скапливаются в месте кровотечения, после чего их можно выявить, сделав снимки при помощи специального аппарата. | В вену пациента вводят раствор с мечеными эритроцитами, после чего делают снимки. |
| Магнитно-резонансная томография | Проводится по показаниям, когда для постановки правильного диагноза врачу нужна дополнительная информация. При помощи МРТ можно получить снимки с послойными срезами или трехмерным изображением определенной области тела. | Исследование выполняется в специализированном отделении при помощи специальной установки. |
| Общий анализ крови | Отклонения, которые можно выявить в общем анализе крови при желудочном кровотечении:
 | Кровь берут обычным способом из пальца или из вены. |
| Исследование свертываемости крови – коагулограмма | Исследование применяется в случаях, когда имеется подозрение, что желудочное кровотечение связано с нарушением свертываемости крови. | Кровь исследуют при помощи специального аппарата. Оценивают ряд показателей, на основании чего делают выводы о состоянии свертывающей системы. |
Лечение желудочного кровотечения
Пациент с желудочным кровотечением должен быть немедленно госпитализирован в стационар.Существует две тактики лечения желудочных кровотечений:
- без хирургического вмешательства (консервативный);
- операция.
Верное решение может принять только врач. Он проводит осмотр и обследование, устанавливает причину и место кровотечения, определяет степень его тяжести. На основании этого выбирается дальнейшая схема действий.
Лечение без операции
| Мероприятие | Описание | Как проводится? |
| Строгий постельный режим | Покой способствует стиханию кровотечения, а во время движений оно может усилиться. | |
| Холод в подложечную область |  | Чаще всего используется пузырь со льдом, обернутый тканью. |
| Промывание желудка ледяной водой | Под действием холода происходит сужение сосудов, это способствует остановке кровотечения. | Промывание желудка осуществляется при помощи зонда – трубки, которая вводится в желудок через рот или через нос. |
| Введение в желудок через зонд адреналина или норадреналина | Адреналин и норадреналин – «гормоны стресса». Они вызывают спазм сосудов и остановку кровотечения. | В желудок пациента вводят зонд, через который можно ввести лекарства. |
| Внутривенное введение кровоостанавливающих растворов | Специальные кровоостанавливающие растворы содержат вещества, повышающие свертываемость крови. | Лекарства вводятся внутривенно при помощи капельницы. |
| Переливание крови и кровезаменителей проводится в тех случаях, когда больной потерял в результате желудочного кровотечения много крови. | |
| Другие препараты, предназначенные для борьбы с имеющимися нарушениями в организме |
Эндоскопическое лечение
Иногда желудочное кровотечение удается остановить во время эндоскопии. Для этого в желудок через рот вводят специальные эндоскопические инструменты.Способы эндоскопического лечения :
- Обкалывание кровоточащей язвы желудка растворами адреналина и норадреналина , которые вызывают спазм сосудов и останавливают кровотечение.
- Электрокоагуляция – прижигание мелких кровоточащих участков слизистой оболочки.
- Лазерная коагуляция – прижигание при помощи лазера.
- Прошивание нитями или металлическими клипсами.
- Аппликация специального медицинского клея .
Операция при желудочном кровотечении
Хирургическое лечение желудочного кровотечения необходимо в следующих случаях :- попытки остановить кровотечение без операции не дают результата;
- сильное кровотечение и значительное снижение артериального давления;
- тяжелые нарушения в организме больного, которые могут привести к ухудшению состояния: ишемическая болезнь сердца , нарушение кровотока в головном мозге;
- повторные кровотечения после того, как они уже были остановлены.
- Ушивание кровоточащего участка.
- Удаление части желудка (или всего органа полностью, в зависимости от причины кровотечения).
- Пластика места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку.
- Операция на блуждающем нерве, который стимулирует выделение желудочного сока. В итоге улучшается состояние пациента с язвенной болезнью, снижается риск рецидива.
- Эндоваскулярные операции. Врач делает прокол в паховой области, заводит через бедренную артерию зонд, достигает кровоточащего ссуда и перекрывает его просвет.
Операции на желудке могут быть выполнены через разрез или лапароскопически – через проколы в брюшной стенке. Лечащий врач выбирает подходящий вид хирургического лечения и предоставляет подробную информацию больному, его родственникам.Реабилитация после операции на желудке
В зависимости от вида операции, её продолжительность и объем могут быть разными. Поэтому и сроки реабилитации могут различаться.В большинстве случаев реабилитационные мероприятия проводятся по схеме :
- в первый день пациенту разрешают совершать движения руками и ногами;
- со второго дня обычно начинается дыхательная гимнастика;
- на третий день пациент может попробовать встать на ноги;
- на восьмой день, при благоприятном течении, снимают швы;
- на 14-й день выписывают из стационара;
- впоследствии пациент занимается лечебной физкультурой, физические нагрузки запрещены в течение месяца.
Диета в послеоперационном периоде (если операция не была очень тяжелой, и нет осложнений)
:- 1-й день: запрещено есть и пить воду. Можно лишь смочить губы водой.
- 2-й день: можно только пить воду, по полстакана в день, чайными ложечками.
- 3-й день: можно принять 500 мл воды, бульона или крепкого чая.
- 4-й день: можно принимать по 4 стакана жидкости в сутки, разделив это количество на 8 или 12 приемов, разрешается кисель, простокваша, слизистые супы.
- С 5-го дня можно употреблять любые количества жидких супов, творог, манную кашу;
- С 7го дня в рацион добавляется вареное мясо;
- С 9-го дня пациент переходит на обычное щадящее питание, исключая раздражающую пищу (острое и пр.), продукты, приготовленные на основе цельного молока.
- В последующем рекомендуется частое питание небольшими порциями – до 7 раз в день.
Профилактика желудочного кровотечения
Главная мера профилактики желудочных кровотечений – своевременное лечение заболеваний, которые к ним приводят (см. выше – «причины желудочного кровотечения»).В работе хирургического стационара общего профиля на пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями приходится 1/10 часть нагрузки коечного фонда. Чаще всего больные доставляются «Скорой помощью», реже - переводятся из терапии после безуспешного лечения.
Отделить кишечное кровотечение от желудочного очень сложно. Процесс диагностики затруднен общими причинами, похожими клиническими признаками, близким расположением источников, анатомическим и функциональным единством всего желудочно-кишечного тракта.
Статистическая классификация
При поражении желудка часть крови обязательно перейдет в кишечник и обнаружится в анализах кала. Даже в Международной классификации (МКБ-10) виды подобных внутренних кровотечений объединены в одну группу: К92.2 (неуточненное желудочно-кишечное) и мелена (черный обильный стул) - К92.1.
Для некоторой патологии есть возможность указать на характер и локализацию заболевания:
- для язвы 12-перстной кишки (начального участка кишечника) - К26;
- при более высокой локализации (гастроеюнальной) - К28;
- если кровотечение точно из прямой кишки - К62.5.
По локализации источников поражения нижнего отдела пищеварительного тракта:
- на первом месте – 12-перстная кишка (30% всех случаев, если учитывать, что 50% приходится на желудок);
- на втором - толстый кишечник (прямая и поперечно-ободочная кишки) 10%;
- на третьем - тонкий кишечник 1%.
Левая половина толстого кишечника - самая опасная локализация злокачественных опухолей
Какие бывают кровотечения из кишечника
Различают острые и хронические виды. Они отличаются по скорости развития клинических проявлений, по основным симптомам.
Острая профузная (большого объема) кровопотеря за считанные минуты или несколько часов приводит пациента к крайне тяжелому состоянию. При малых порциях длительно теряемой крови яркой клиники нет, но постепенно развивается анемия.
Если процесс растягивается на длительный срок, он превращается в хронический вид кровопотери. Организм не в состоянии компенсировать недостаток эритроцитов и реагирует появлением железодефицитной анемии. Лечение подобного состояния потребует много терпения и длительного срока.
Причины
Для кишечного кровотечения характерны те же причины, что и для всего пищеварительного тракта: язвенное поражение и неязвенное.
К первой группе следует добавить:
- вновь возникшие язвы в месте желудочно-кишечных соединений после операции удаления части желудка (резекции);
- неспецифический язвенный колит;
- болезнь Крона (множественные щелевидные язвы тонкого и толстого кишечника на фоне воспаления).
Опухоли кишечника чаще локализуются в нисходящем отделе поперечно-ободочной кишки: доброкачественные (липомы, лейомиомы), злокачественные (саркома, карцинома).
В прямой кишке располагаются полипозные разрастания, дающие кровотечение при травматизации каловыми массами.
В группу неязвенных заболеваний необходимо включить:
- дивертикулы кишечника;
- хронический геморрой;
- трещины прямой кишки.
Кроме перечисленных причин, стул с кровью можно обнаружить при инфекционном поражении кишечника (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез, сифилис).
Симптомы и особенности
Основным симптомом кишечного кровотечения является кровь, выходящая из анального отверстия при дефекации или самостоятельно. В начале заболевания ее не замечают.
Нужно помнить о возможности окраски каловых масс в более темный цвет при лечении препаратами железа, висмута, приеме активированного угля. Некоторые продукты могут приводить к подозрительному проявлению: черника, черноплодная рябина, гранат, черная смородина.
Кроме того, у детей возможно заглатывание крови и мокроты при носовом кровотечении, у взрослых - при легочном.
Болевой синдром вызывается спастическими сокращениями кишечника
О массивности кровопотери можно косвенно судить по общему состоянию человека:
- бледность кожи;
- снижение артериального давления;
- головокружение и «потемнение» в глазах.
При раке ободочной и прямой кишки
Развивается хроническая анемия, поскольку кровотечение не бывает сильным (часто злокачественное образование обнаруживается при обследовании больного с малокровием). Если опухоль находится в левых отделах толстого кишечника, то кал смешивается со слизью и кровью.
При неспецифическом язвенном колите
Пациент жалуется на ложные позывы к дефекации. В стуле обнаруживают водянистый характер, примеси крови, гноя и слизи. Длительное течение болезни может способствовать малокровию.
При болезни Крона
Признаки как при колите, но если поражение в части толстого кишечника, возможно острое кровотечение из глубоких язв.
При геморрое
Кровь выделяется струйкой алого цвета в момент дефекации или сразу после нее, реже самостоятельно при физическом напряжении.
Каловые массы не смешаны с кровью. Имеются другие признаки геморроя (зуд в анальном отверстии, жжение, боли). Если расширение геморроидальных вен возникло в связи с высоким давлением в портальной системе (при циррозе печени), то выделяется обильная темная кровь.
При трещине прямой кишки
Характер стула похож на геморрой, но типичны сильные боли при дефекации и после, спазм анального сфинктера.
Кишечное кровотечение в детском возрасте
Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта чаще возникают у детей до трех лет. В период новорожденности возможны проявления врожденной патологии кишечника:
- удвоение тонкой кишки;
- инфаркт части толстого кишечника в связи с заворотом и непроходимостью;
- язвенно-некротический энтероколит.
У малыша обнаруживается вздутие живота. Постоянное срыгивание, рвота, стул зеленого цвета водянистого характера со слизью и кровью. Кровотечение может быть массивным.
Боль в животе у ребенка требует обязательного осмотра врача
Как оказать первую помощь?
Первая помощь при выявлении признаков кишечного кровотечения заключается в мероприятиях, позволяющих предупредить массивность кровопотери:
- пациент должен соблюдать постельный режим;
- на живот положить пузырь со льдом или грелку с холодной водой;
- при наличии в домашней аптечке геморроидальных свечей можно поставить свечку в анальное отверстие.
Если кровотечение незначительно, то следует вызвать врача из поликлиники на дом. При обильном струйном истечении крови или болезни ребенка нужно вызывать «Скорую».
Признаки острой анемии требуют неотложной помощи. Врачи бригады не занимаются диагностикой локализации пораженного участка. Вводятся препараты, увеличивающие свертываемость крови (Дицинон, Викасол). Пациента на носилках транспортируют в хирургический стационар.
Лечение
Лечение больного с признаками кишечного кровотечения проводят в хирургическом отделении. При подозрении на инфекционный характер - в боксированной палате инфекционного отделения.
По экстренным показаниям проводится фиброгастроскопия для исключения заболевания желудка, ректороманоскопия для осмотра прямой кишки.
Внутривенно вводятся кровоостанавливающие препараты (раствор аминокапроновой кислоты, Фибриноген, Этамсилат).
При нарушении гемодинамики (сниженное артериальное давление, тахикардия) - Реополиглюкин, плазму крови, содовый раствор.
Вопрос о применении хирургического лечения при выявлении распадающейся опухоли, кровоточащего полипа решается в плановом порядке после подготовки пациента.
Если признаки внутреннего кровотечения усиливаются, то хирурги идут на лапаротомию (вскрытие брюшной полости), поиском источника приходится заниматься на операционном столе. Дальнейшие действия, объем оперативного вмешательства соответствуют характеру обнаруженной патологии.
Соблюдается обычная щадящая диета для язвенной болезни без острых и жареных блюд
Как питаться при перенесенном кровотечении
В стационаре назначают голодание на 1 – 3 дня. Питательные вещества вводятся внутривенно капельно в виде концентрированной глюкозы, белковых препаратов.
Затем на 2 – 3 дня разрешается жирное молоко, сырые яйца, желе из фруктов. В конце недели переходят на протертые каши, творог, мясное суфле, отварные яйца всмятку, кисель. Все подается в холодном виде.
Период реабилитации
После кишечного кровотечения нужно время на восстановление целостности кишечника, заживление язв и трещин. Поэтому строгую диету требуется соблюдать не менее полугода, запрещаются любые физические нагрузки.
Спустя 6 месяцев пациент должен повторно обследоваться у гастроэнтеролога и выполнять его рекомендации. Не рекомендуется санаторно-курортное лечение в ближайшие сроки. Вопрос о его целесообразности следует согласовать со специалистом. Помните, что даже малая кровопотеря из кишечника в течение длительного срока может привести к болезням крови.
Летальность при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) составляет 7-15%, следовательно, целесообразно больных с умеренным и тяжелым кровотечением госпитализировать в ОРИТ, где и проводить их дальнейшее обследование и лечение.Ответственность за пациента надо делить. К больному сразу вызвать хирурга и эдоскописта, при необходимости - других специалистов. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии больного есть смысл собрать консилиум.
Кровотечение прекращается самостоятельно приблизительно в 80% случаев. Продолжающееся кровотечение требует его остановки эндоскопическом способом в максимально короткие сроки. Если это невозможно, то прибегают к активной хирургической тактике. В отдельных случаях проводится эндоваскулярное вмешательство или консервативное лечение.
Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:
- Проведение профилактики рецидива кровотечения после его остановки;
- Восстановление системной гемодинамики и других показателей гомеостаза. Естественно, что объем оказываемой помощи может варьироваться в широких пределах: от реанимационных мероприятий и до простого динамического наблюдения за больным;
- Оказание помощи при проведении эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства (если в этом возникла необходимость);
- Своевременное выявление рецидива кровотечения;
- В относительно редких случаях - проведение консервативного лечения кровотечения.
Последовательность оказания помощи
Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики - эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);
В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях - установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.
Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.
Инфузионная терапия
Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.
Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз - артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:
При снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;
При продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.
При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.
Антисекреторная терапия
Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.
Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.
Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения - это не описка автора.
Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:
- (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
- (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
- (Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса - 4 недели.
Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.
При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:
- Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
- Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.
Подготовка к проведению гастроскопии
После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.
Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в введение 10 мг метоклопрамида.
У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной температуры. После окончания процедуры зонд извлекается.
Использовать желудочный зонд с целью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обследования), в большинстве случаев, считается нецелесообразным.
Дальнейшая тактика
Зависит от результатов эндоскопического осмотра. Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты.
Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивные поражения
Классификация кровотечений (на основе классификации Forrest)
I. Продолжающееся кровотечение:
a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда)
b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается);
c) слабое (капиллярное) - незначительное подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.
II. Состоявшееся кровотечение:
a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количе-ством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи";
b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи ".
c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи "на стенках органа.
В настоящее время комбинированный (термокоагуляция + аппликация, инъекции + эндоклиппирование и т. д.), де-факто ставший стандартом, эндогемостаз обеспечивает эффективную остановку кровотечения в 80-90% случаев. Вот только далеко не во всех учреждениях, куда поступают больные с язвен-ным кровотечением, имеются нужные специалисты.
Внимание. При продолжающемся кровотечении показана его эндоскопическая остановка, при ее неэффективности - остановка кровотечения оперативным путем.
Если выполнение хирургического гемостаза невозможно
Достаточно часто бывают ситуации, когда нет возможности провести как эндоскопический, так и хирургический гемостаз. Или они противопоказаны. Мы рекомендуем такой объем терапии:
Назначают ингибиторы протонной помпы. А при их отсутствии - блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.
В лечении эрозивно-язвенных кровотечений, особенно с медленным выделением крови (типа Forrest Ib), хороший эффект дает применение сандостатина () - 100 мкг в/в болюсно, затем по 25 мкг/ч до остановки кровотечения, а лучше - в течение двух суток.
При продолжающемся кровотечении одновременно назначают один из перечисленных ниже ингибиторов фибринолиза в течение 1-3 суток (в зависимости от данных контрольной эндоскопии):
- аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора в/в в течение 1 часа, затем по 1-2 г/ч до остановки кровотечения;
- транексамовая кислота - 1000 мг (10-15 мг/кг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида 2-3 раза в сутки;
- (Контрикал, Гордокс, Трасилол) по сравнению с предыдущим препаратами, обладает меньшей нефротоксичностью, ниже риск венозных тромбозов. Из-за риска аллергических реакций (0,3%) вначале вводят 10 000 ЕД в/в. По этим же причинам препарат в настоящее время редко применяют для лечения кровотечений. При отсутствии реакции вводят внутривенно капельно 500 000 - 2 000 000 ЕД за 15-30 минут, затем - инфузия со скоростью 200 000 - 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения;
Рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен) в дозе 80-160 мг/кг в/в назначают в случае неэффективности другой терапии. Значительно увеличивает риск тромбозов и эмболий. В случае значимой коагулопатии, перед его введением следует восполнить дефицит факторов свертывания путем переливания свежезамороженной плазмы в объеме не менее 15 мл/кг/массы тела. Препарат достаточно эффективен даже при сильных кровотечениях. Но, из-за высокой стоимости, широкое использование его невозможно.
Внимание. Этамзилат (дицинон), часто назначаемый у больных с кровотечениями, на самом деле совершенно не эффективен. Собственно, препарат вообще не оказывает никакого гемостатического действия. Предназначен для лечения капилляропатий в качестве вспомогательного средства.
При эрозивных поражениях, разрывах слизистой (синдром Маллори-Вейсса) и (или) неэффективности указанной выше терапии, применяют внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4-6 ч. до остановки кровотечения. Вазопрессин столь же эффективен, но дает больше осложнений. Вазопрессин вводят с помощью дозатора лекарственных веществ в центральную вену по такой схеме: 0,3 МЕ/мин в течение получаса с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин, пока не остановится кровотечение, разовьются осложнения, либо будет достигнута максимальная доза - 0,9 МЕ/мин. Как только кровотечение прекратилось, скорость введения лекарственного средства начинают снижать.
Возможно развитие осложнений терапии вазопрессином и терлипрессином - ишемия и инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, остановка сердца, ишемия и инфаркт кишечника, некроз кожи. Этот вид лечения следует применять с чрезвычайной осторожностью при заболеваниях периферических сосудов, ишемической болезни сердца. Вазопрессин вводят на фоне мониторинга сердечной деятельности. Инфузию уменьшают или прекращают при появлении стенокардии, аритмии или боли в животе. Одновременное в/в введение нитроглицеринауменьшает риск побочных эффектов и улучшает результаты лечения. Нитроглицерин назначают, если систолическое АД превышает 100 мм рт. ст. Обычная доза - 10 мкг/мин в/в с повышением на 10 мкг/мин каждые 10-15 мин (но не более 400 мкг/мин), пока систолическое АД не снизится до 100 мм рт. ст.
Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия
Продолжают введение упомянутых выше антисекреторных препаратов. Вероятность рецидива кровотечения после эндоскопической или медикаментозной остановки - порядка 20%. Для своевременной диагностики проводят динамическое наблюдение за больным (почасовое АД, ЧСС, гемоглобин 2 раза в сутки, повторное эндоскопическое исследование через сутки). Голод не показан (если не планируется хирургическое или эндоскопическое вмешательство), обычно назначают 1 или 1а стол;
Введение назогастрального зонда для контроля за кровотечением, как уже было упомянуто выше, не показано. Но его устанавливают, если больной не в состоянии самостоятельно принимать пищу и нуждается в проведении энтерального питания. Профилактическое введение антифибринолитиков не показано (аминокапроновая и транексамовая кислота, апротинин).
Считается, что 70-80% язв двенадцатиперстной кишки и желудка инфицированы Helicobacter pylori. Эрадикация должна проводиться всем больным, у кого эта инфекция выявлена. Что позволяет ускорить заживление язвенного дефекта и снижает частоту ре-цидива кровотечения. Распространенная, и достаточно эффективная схема: омепразол 20 мг два раза в день + кларитромицин 500 мг два раза в день + амоксициллин1000 мг два раза в день. Длительность курса - десять дней.
Кровотечение из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии
Летальность достигает 40%. В нашей стране к эндоскопической остановке кровотечения (склеротерапия, эндоскопическое лигирование узлов и др), хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам прибегают относительно редко. Чаще используют медикаментозное лечение, тампонаду варикозных вен баллонным зондом, операции. Отметим, что применение VIIа фактора (rFVIIa), оказалось неэффективным у этих пациентов. Наиболее безопасным и достаточно эффективным методом консервативной терапии считается внутривенное введение сандостатина (октреотида) - 100 мкг в/в болюсно, затем по 25-50 мкг/ч в течение в 2-5 суток.
В случае неэффективности терапии назначают терлипрессин внутривенно 2 мг, затем по 1-2 мг каждые 4-6 ч до остановки кровотечения, но не более 72 ч. При неэффективности терапии или при массивном кровотечении прибегают к установке зонда Блэкмора-Сенгстакена. Методика: проведите местную анестезию носоглотки аэрозолем лидокаина. Перед введением зонд проверяют раздуванием обоих баллонов, смазывают токопроводящим гелем для ЭКГ-электродов или глицерином (иногда просто смачивают водой), баллоны сворачивают вокруг зонда и в таком виде проводят через носовой ход (обычно правый) в желудок. Иногда введение зонда через нос невозможно и его ставят через рот. Затем в дистальный (шаровидный) баллон вводят 200-300 мл воды, весь зонд подтягивают кверху до появления сопротивления движению, и тщательно фиксируют в этом положении. После этого в пищеводный баллон накачивают сфигмоманометром воздух до давления 40 мм рт. ст. (если изготовитель зонда не рекомендует другие объемы вводимого воздуха и воды или значения давления в баллонах).
Через просвет зонда производят отсасывание желудочного содержимого, т. е. осуществляют динамический контроль за эффективностью гемостаза, и осуществляют кормление. Необходимо контролировать давление в пищеводной манжетке каждые 2-3 часа. После прекращения кровотечения давление в баллоне следует снижать постепенно. Зонд со спущенным баллоном оставляют на месте на 1-1,5 часа, чтобы при возобновлении кровотечения можно было повторить тампонаду. Если кровотечения нет, зонд извлекают. Изъязвление и некроз слизистой могут возникать достаточно быстро, поэтому длительность нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 24 часа, но иногда этот срок приходится увеличивать.
Больным назначают цефотаксим 1-2 г в/в три раза в сутки, или ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки - с целью профилактики. Проводится лечения печеночной недостаточности. Для предотвращения печеночной энцефалопатии назначьте лактулозу внутрь по 30-50 мл через 4 часа.
Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка
Назначение неселективного бета-адреноблокатора (но не других бета-адреноблокаторов) уменьшает градиент давления в печеночных венах и позволяет уменьшить вероятность повторного кровотечения. В данном случае важны эффекты именно бета-2-адреноблокады, благодаря чему происходит сужение спланхнотических сосудов, которое приводит к уменьшению кровотока и давления в варикозно измененных сосудах пищевода и желудка.
Подбирается индивидуальная максимальная переносимая доза, снижающая частоту пульса в покое приблизительно на 25% от исходного уровня, но не ниже 50-55 ударов в минуту. Ориентировочная стартовая доза - 1 мг/кг/сутки, разделить на 3-4 приема.
Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ
Основные причины кровотечений из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта - ангиодисплазия, дивертикулез, воспалительные заболевания кишечника, новообразования, ишемический и инфекционный колит и заболевания аноректальной области. Клинически проявляются кровянистым стулом - поступление из прямой кишки крови алого или темно-бордового цвета.
Проблемы диагностики
Эндоскопическая диагностика очень часто оказывается неэффективной, редко удается найти источник кровотечения, а тем более, остановить кровотечение. Впрочем, это в значительной степени зависит от квалификации врача-эндоскописта. Ангиография используется, если после проведения колоноскопии не удается установить причину кровотечения. Во время оперативного вмешательства так же трудно установить источник кровотечения. Иногда источников кровотечения бывает несколько (например, воспалительные заболевания кишечника).
Внимание. Перед проведением хирургического вмешательства ФГС должна быть выполнена с целью исключить кровотечение из верхнего одела ЖКТ.
Экстренная операция на фоне продолжающегося кровотечения сопровождается высокой смертностью (~ 25%). Поэтому упорное консервативное лечение должно быть главным методом лечения этих больных.
Лечение:
- Необходимо добиться стабилизации состояния на время проведения диагностических мероприятий.
- Объем обследования определяется диагностическими возможностями ЛПУ;
- Опираясь на полученные результаты, постараться установить причину кровотечения. Тогда лечение будет носить целенаправленный характер;
- Если точная причина кровотечения неясна, проводят мероприятия, направленные на поддержание системной гемодинамики, используют гемостатики.
Экстренное оперативное вмешательство показано:
- при продолжающемся кровотечении и развитии гиповолемического шока, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
- при продолжающемся кровотечении, которое требует переливания 6 и более доз крови в сутки;
- если не удалось установить причину кровотечения после выполнения колоноскопии, сцинтиграфии или артериографии;
- при установлении точного диагноза заболевания (при колоноскопии или артериографии), лучшим методом лечения которого является операция.
Кровотечение в области желудка – внутреннее излияние крови и кровяных сгустков в полость желудка. Максимальный объем кровоизлияния – 4 литра. Причинами проявления кровотечения могут стать разнообразные факторы: от неправильно подобранного рациона питания до синдрома Маллори-Вейсса. Летальность при кровотечениях желудка высока и составляет 9% от известных случаев.
Причины кровотечения желудка
К факторам, которые влияют на кровотечения, относятся:
- длительное нарушение нормального психо-эмоционального состояния;
- отсутствие физической активности;
- неправильно подобранный рацион питания;
- бесконтрольный прием медикаментозных средств;
- употребление алкоголя и табачных изделий в больших количествах;
- инфекционные и бактериальные заболевания органов брюшной полости: язва двенадцатиперстной кишки/язва желудка/воспалительные процессы в кишке, кишечнике, желудке.
Специалисты применяют особую классификацию причин кровотечения:
Кровотечения из язвы
- Эрозия слизистых оболочек, их поверхностное изменение.
- Формирование стрессовой язвы (из-за перенесения тяжелой травмы, оперативного вмешательства, механического повреждения внутренних органов).
- Лекарственная язва. Формируется из-за длительного бесконтрольного приема медикаментозных средств (в основном – обезболивающего и противовоспалительного характера).
- Синдром Маллори-Вейсса. Синдромом Маллори-Вейсса называют поверхностный разрыв слизистой оболочки пищевода и одного из желудочных отделов. Подобные повреждения возникают из-за непрекращающейся рвоты, что сопровождается кровоизлиянием. Причиной для формирования синдрома Маллори-Вейсса является бесконтрольный прием алкоголя и большого количества углеводной жирной пищи.
Воспаление кишечника
- Развитие геморроя прямой кишки.
- Трещина в анальном отверстии.
- Формирование опухолей в кишечнике.
- Механические травмы брюшной полости.
- Инфекционные заболевания (дизентерия).
Симптомы и признаки
Ранние симптомы заболевания отличаются следующим:
- проявляется ярко выраженная слабость организма (причиной этому становится нарушение баланса и циркуляции крови);
- головокружение/помутнение сознания;
- возникновение одышки, потемнения в глазах;
- заложенность ушей;
- пациента бросает в холодный пот;
- резкий упадок артериального давления;
- проявление тахикардии;
- повышается частота сердечных сокращений;
- возможна потеря сознания.
Одним из ранних симптомов заболевания – потеря сознания. Выделяют также частные симптомы, которые могут варьироваться в зависимости от причины и вида кровопотери:
- выделения рвотных масс с кровяными частичками (могут принимать алый или темно-коричневый цвет, сгустки алого цвета оповещают о наличии раны в пищеводе, темно-коричневого цвета – обозначают рану в желудке);
- образование кровавого стула, частички крови, которые выделяются вместе с каловыми массами, могут приобретать черный цвет (при длительной потере крови);
- рвота с примесью черных хлопьев (черный хлопковый сгусток оповещает о скрытом кровотечении);
- усиливающаяся анемия.
Симптомы состояния зависят от количества потерянной крови. Наиболее достоверными признаками кровотечения являются рвота и каловые массы со сгустками крови. К симптомам также относят некоторые специфические признаки:
- появление страха и беспокойства (что делает пациента еще более уязвимым для заболевания и нарушения психо-эмоционального состояния);
- бледность эпителиальных покровов;
- кожные покровы становятся влажными и холодными;
- резкий скачок показателя частоты сердечных сокращений;
- учащение дыхания;
- резкое снижение артериального давления;
- постоянное чувство жажды, появление сухости во рту.
Классификация
- В зависимости от локации кровотечения:
- Верхнего отдела (область желудка и пищевода).
- Нижнего отдела (область кишечника).
- По форме кровотечения:
- Острое.
- Хроническое.
- Исходя из временных рамок кровотечения:
- Однократное (проявляется эпизодами).
- Рецидивирующее (цикличное проявление в зависимости от внешних и прочих факторов).
- Хроническое (перманентное).
- По характеру проявления кровотечения:
- Скрытое.
- Явное.
Диагностика
Первичная диагностика кровотечения возможна только со слов пострадавшего. Пациент самостоятельно определяет симптоматику, обращается к специалисту, после чего следует тщательная и максимально быстрая диагностика его состояния. При подозрении на кровотечение, пациенту предписывают постельный режим и запрещают употреблять пищевые продукты на время диагностики и определения диагноза.
Одним из наиболее распространенных и эффективных диагностических методов при кровотечениях является ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Во время ЭГДС специалист осматривает пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку при помощи специального медицинского прибора. Визуально выделяется локализация кровотечения, его размеры и форма. Проводится дополнительный анализ состояния органов брюшной полости, степени поражения организма. Перед началом ЭГДС пациенту запрещено употреблять пищевые продукты и жидкость. На верхнюю часть живота помещают холодную грелку (либо другой холодный предмет), укладывают пациента в положение лежа и приступают к осмотру.
Если, после определения требуемых данных, доктору не удается остановить кровотечение, прибегают к хирургическому вмешательству. В некоторых случаях, специалисты прибегают к операции сразу, без первичного осмотра. Подобные действия уместны при больших кровопотерях и наличии риска для жизни пациента.
Первая помощь
При желудочном кровотечении требуется срочно вызвать скорую помощь Оказание первичных неквалифицированных действий для поддержания жизнеспособности пациента зависит от следующих факторов:
- характер кровотечения;
- обильность кровопотери;
- самочувствие пострадавшего (симптомы, на которые указывает пациент);
- возможность оказания квалифицированной медицинской помощи.
Первичным действием является вызов скорой. До приезда скорой помощи следует выполнить несколько обязательных действий:
- помочь пострадавшему принять позу лежа;
- помочь избежать попадания пищи, жидкости, медикаментозных средств в организм пациента;
- приложить к брюшной полости холодный предмет;
- увеличить приток свежего воздуха, если вы находитесь в помещении;
- собрать вещи и необходимые документы пациента для скорейшего обследования и определения в медицинский центр.
Терапия и уход за больным
Лечение пациента зависит от перечня факторов (в первую очередь от признаков психологического здоровья и физических показателей). Если состояние пациента не является критичным, перед началом лечения проводится комплексная диагностика, которая помогает определить общее состояние организма пациента, последующую терапию, возможные осложнения и последствия. Если нет времени на подготовительные действия, единственным эффективным методом лечения становится хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение
Консервативное лечение заболевания заключается в медикаментозной терапии. Консервативное лечение заключается в медикаментозной терапии, не прибегая к оперативному вмешательству. Лечение заключается в соблюдении постельного режима, что будет способствовать снижению объемов потери крови. Следует обеспечить полный эмоциональный и физический покой пострадавшему (мышечные сокращения могут усилить отток крови). Брюшная полость фиксируется, к ней прикладывают холодный предмет, что замедляет отток крови и способствует сужению сосудов.
После проведения требуемых диагностических мер, (кровь в желудке, остатки пищи, омертвевшие ткани должны быть удалены из органа). Процедура проводится холодной водой через ротовой либо носовой проход при помощи специальной трубки. После промывания в желудок вводится зонд, по которому в организм внедряется лекарственное вещество – адреналин, норадреналин. Медикамент вызывает мышечное сокращение, сужение сосудов и помогает остановить кровотечение. Возможно внутривенное ведение медикаментозных средств, которые способствуют быстрой свертываемости крови.