МРТ широко используется для диагностики и мониторинга пациентов с рассеянным склерозом . Приложения и протоколы для МРТ изображений продолжают развиваться, вызывая необходимость постоянной переоценки оптимального использования этой техники в клинической практике. Эта статья предоставляет обновленные рекомендации по вопросам использования МРТ изображений при рассеянном склерозе, на основе анализа результатов испытаний и личного опыта, представленного на недавнем совещании экспертов радиологов и неврологов.

K.-O. Lo¨ vblad, N. Anzalone, A. Do¨ rfler, M. Essig, B. Hurwitz, L. Kappos, S.-K. Lee ,M. Filippi

From the Diagnostic Neuroradiology Unit (K.-O.L.), Radiology Department, Geneva UniversityHospital, Geneva, Switzerland; Department of Neuroradiology (N.A.) and NeuroimagingResearch Unit (M.F.), Department of Neurology, Scientific Institute and University HospitalSan Raffaele, Milan, Italy; Department of Neuroradiology (A.D.), University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Germany; Department of Radiology (M.E.), German Cancer ResearchCenter, Heidelberg, Germany; Department of Medicine (B.H.), Duke University MedicalCenter, Durham, North Carolina; Department of Neurology (L.K.), University Hospital Basel,Basel, Switzerland; and Department of Radiology (S.-K.L.), Yonsei University College ofMedicine, Seoul, Korea.
The expert meeting and the preparation of this review article were funded by anunrestricted educational grant from Bayer Schering Pharma AG.Please address correspondence to Karl-OlofLo¨vblad, MD, Diagnostic Neuroradiology Unit,Radiology Department, Geneva University Hospital, 24, rue Micheli-du-Crest, CH-1211Geneva 14, Switzerland; e-mail: [email protected]

Перевела Сайфутдинова Н. Р., врач-рентгенолог ГБУЗ Оренбургская областная клиническая больница.

СОКРАЩЕНИЯ: BBB = гематоэнцефалический барьер; CIS = клинически изолированный синдром; CNS = ЦНС; DTI = диффузионнотензорное изображение; DWI = диффузионновзвешенное изображение; FLAIR = инверсия-восстановление с подавлением жидкости; Gd = гадолиний; IFNB = интерферон β; MS = рассеянный склероз; NSF = нефрогенный системный фиброз

МРТ играет все большую роль в диагностике и ведении MS. МРТ имеет три основных приложения при MS. Во-первых, в сочетании с характерными симптомами, она обеспечивает более раннюю и уверенную диагностику, чем основанную только на симптомах. Во-вторых, МРТ способствует пониманию патофизиологии MS и как патофизиологические изменения связаны с клиническими проявлениями заболевания. В-третьих, она играет определенную роль в наблюдении за эффектами от лечения в клинических испытаниях, а также имеет потенциал для определения ответа на терапию у отдельных пациентов.
Контрастные вещества обычно включены в протоколы МРТ исследований. Использование этих веществ также предлагает идеи о патогенезе и улучшает мониторинг эффектов от лечения.
Так как приложения для МРТ, касающиеся MS, развиваются, и количество методик и протоколов увеличивается, есть тенденция к различным вариантам использования МРТ разными центрами. В такой ситуации эксперты осознают значение стандартизации протоколов, основанных на очевидности оптимальной практики. Этот обзор пытается содействовать этой важной цели, докладывая на совещании экспертов, направленных на обсуждение и выработку рекомендаций для оптимального использования МРТ неврологами и радиологами - ключевыми участниками в использовании МРТ с контрастированием при MS.

Использование МРТ при MS

МРТ предлагает ряд приложений для ведения MS, включая помощь в диагностике, понимание патогенеза, понимание прогноза, важное для индивидуальных пациентов, и помощи в мониторинге эффектов терапии.

Помощь в диагностике

Диагностика MS основана на клинической оценке. Несколько критериев разработаны для интеграции МРТ с клиническими данными и другими диагностическими методами, чтобы достичь более ранней и точной диагностики, включая пересмотренные критерии МакДональда.
Критерии МакДональда были первыми, включающими поражения головного и спинного мозга, выявленные на МРТ, в традиционные диагностические методы, включая анамнез, обследование и лабораторные тесты.
Пересмотренные критерии МакДональда включают поправки к оригинальным руководствам для облегчения использования в типичной повседневной практике. В частности, эти поправки были предназначены помогать демонстрировать диссеминацию во времени, разъяснить оценку повреждений спинного мозга и упростить диагностику первично-прогрессирующей формы заболевания.
Пересмотренные критерии МакДональда широко заменили предыдущие критерии и представляются важными для диагностики у пациентов с подозрением на MS. Пересмотренные критерии МакДональда, однако, подвергаются критики из-за сложного восприятия и низкой (60%) чувствительности.
Были выработаны менее сложные критерии, такие как критерии Swanton, которые предлагают аналогичную специфичность (87%), но большую чувствительность (72%) по сравнению с критериями МакДональда. Несмотря на явное преимущество критериев Swanton существуют колебания среди большинства клиницистов принять ли их.
В другом исследовании критерии для диагностики MS были упрощены так, что одно МРТ исследование, выполненное через 3 месяца после начала CIS,считается высокоспецифичным для установления клинически определенного MS, при наличии диссеминации в пространстве, выявления контрастированных и неконтрастированных очагов, указывающих на диссеминацию во времени. Эти интересные результаты требуют подтверждения.

Консенсусное заявление. МРТ играет важную роль в диагностике MS. Участникиэкспертногосовещаниярекомендуютстандартизированныепротоколыиописания, основанные на пересмотренных критериях МакДональда.

Региональные различия в характеристиках MS поражений (очагов)

Проявления MS обычно различаются в азиатской и западной популяции. В азиатской популяции оптико-спинальный тип MS встречается чаще, возраст старше (35 лет), меньше случаев позитивных олигоклональных полос и общая концентрация протеина в ликворе выше. Когда поражается спинной мозг, характерно более протяженное поражение. Следует проявлять осторожность при использовании критериев МакДональда для азиатских пациентов из-за характерных различий в локализации очагов по сравнению с западными пациентами. Учет поражений спинного мозга как юкстакортикальных увеличивает чувствительность для диагностики. Критерии Poser и др. считаются более надежными, чем критерии МакДональда в азиатской популяции, хотя они не являются надежными для ранней диагностики.

Консенсусное заявление. МРТ исследования в азиатских популяциях следует сосредоточить на зрительном нерве и спинном мозге. Учитывая частоту поражения спинного мозга у азиатских пациентов с MS, критерии Макдональда требуют модификации для этих пациентов.

Взгляд на патогенез

MS является сложным иммунным заболеванием, при котором самореактивные (self-reactive) Т-лимфоциты и моноциты являются посредниками воспаления белого вещества и демиелинизации аксонов, обычно приводящих к нарастающей неврологической инвалидности. МРТ обеспечивает понимание патогенетических процессов при MS, наряду с другими неинвазивными методами и клиническими данными. В частности МРТ с гадолиний содержащими контрастными веществами помогает определить ключевую роль BBB (гематоэнцефалического барьера). Нарушение BBB иммунными клетками опосредует структурные и функциональные изменения в ЦНС больных с MS, включая воспаление, демиелинизацию, потери аксонов, ремиелинизация и глиоз. Выявление нарушения BBB на МРТ может быть одним из ранних признаков для диагностики MS. Понимание патогенеза, предоставляемое МРТ, также предлагает более глубокое понимание механизмов действия препаратов первой линии, IFNB и glatirameracetate.

Понимание прогноза

Важной задачей является прогнозирование течения болезни у конкретных больных. Для пациентов с CIS целью является предсказать переход в клинически определенный MS. Для больных с CIS, подозрительных на атаку MS и очагами на МРТ вероятность развития клинически определенного MS88% в течение 14 years и 82% в течение 20 лет.
При установленном заболевании цель в прогнозировании рецидивов в краткосрочной перспективе, предсказании инвалидности и прогрессирования заболевания в долгосрочной перспективе. Рецидивирующее течение сопровождается устойчивым прогрессированием в течение двух десятилетий в 80% случаев.
Прогрессирование болезни сильно варьирует между отдельными людьми, отражая сложный характер заболевания и вариабельность в способностях для восстановления и компенсации.
На обычной МРТ данные, включая Т2 поражения, плохо коррелируют с клиническими результатами, и корреляция, как правило, ослабляются далее в более поздних стадиях болезни. Мета-анализ прогностического значения МРТ с контрастированием гадолинием аналогичным образом указывает низкую возможность прогнозирования рецидивов и развития различных расстройств и инвалидности (Рис. 1).

Рис. 1.Прогностическая ценность усиления гадолинием МРТ изображений для рецидивов MS: мета анализ. Перепечатано с разрешения Lancet.

Был предложен целый ряд объяснений несоответствия данных МРТ клиническому состоянию и развитию инвалидизации, так называемого «клинико-радиологического парадокса»:

• Недостатки в оценках клинических данных и данных МРТ.
• Наличие стратегических и нестратегических очагов.
• Двойная роль иммунной системы, как в деструкции, так и в стимулировании репарации.
• Роль нейродегенеративных процессов, которые приобретают значение при прогрессировании болезни.
• Патология нормально выглядящих белого и серого вещества.
• Роль адаптации и реорганизации в компенсации повреждений, связанных с болезнью.

Консенсусное заявление. Более надежные и стандартизированные подходы к данным МРТ при MS могут привести к лучшей корреляции с клиническим течением. До тех пор, пока не будут полностью определены причины, которые лежат в основе клинико-радиологического парадокса, прогноз у отдельных больных не может основываться только на одной МРТ-визуализации.

Мониторинг терапии

МРТ широко используется для изучения противовоспалительных эффектов терапии в клинических исследованиях. С этой целью наиболее широко применяется Т2 ВИ (для очагов, новых очагов и увеличения очагов) и усиленные гадолинием Т1 ВИ (для общего числа очагов, новых очагов и увеличения очагов).
Профилактика обострений и инвалидизации Interferon-Beta1 подкожно при исследованиях рассеянного склероза включала МРТ у пациентов с клинически определенным или подтвержденным лабораторно рецедивирующим-ремиттирущим (relapsing-remitting) MS. На Т2 и Т1 с контрастом начало максимального терапевтического эффекта IFNB-1a определяется через 3 месяца. Другие исследования, такие как fingolimod phase II также демонстрируют полезность МРТ в мониторинге терапии в научных исследованиях. В подтверждении индивидуальных исследований, последний мета-анализ сообщает о прочных корреляциях между эффектами терапии рецидивов и их влияние на активность на МРТ.
Менее убедительна роль других данных МРТ в мониторинге эффективности терапии, включая «черные дыры » на Т1 (гипоинтенсивные поражения) или атрофия головного и спинного мозга, и еще менее убедительна роль переноса намагниченности, DTI, спектроскопии и функциональной МРТ, хотя они остаются областями активного изучения.
В некоторых центрах рутинно используется МРТ для мониторинга терапии отдельных пациентов. Если неврологи решают использовать МРТ-мониторинг, рациональным является начальное исследование с контролем через 3, 6 и 12 месяцев. Повторное МРТ может быть проведено раньше, если есть беспокойство по поводу течения заболевания. Стабильные данные МРТ у людей с клинически немым заболеванием поддерживает продолжение текущей терапии. Выявление новых очагов у людей с клинически немым заболеванием может быть показанием для изменения терапии или необходимость более частого контроля. Существенное увеличение количества очагов у пациента с умеренной активностью или с неопределенными данными указывают, что терапия должна быть пересмотрена.

Консенсусное заявление. МРТ используется для мониторинга эффективности терапии в клинических исследованиях. Необходимы дальнейшие подтверждения роли МРТ в мониторинге терапии в рутинной клинической практике.

Польза от ранней терапии MS.

Есть обнадеживающая тенденция начинать раннюю терапию, так что теперь почти все пациенты с MS начинают лечение после первой атаки. Рациональное основание для раннего начала терапии - уменьшение частоты рецидивов и замедление прогрессирования инвалидизации. Результаты хорошо разработанных, плацебо-контролируемых исследований IFNBпоказали, что раннее лечение при первой клинической атаке может замедлить прогрессирование клинически определенного MS. Последовательные МРТ исследования, включая Т2 и Т1 с контрастированием поддерживают клинические наблюдения улучшения в этих исследованиях. Большинство исследований, изучавших преимущества ранней терапии было краткосрочным. Как исключение одно большое исследование раннего лечения 1504 пациентов с рецидивирующим-ремиттирующим течением MS с помощью IFNB проводилось в течение 7 лет. Пациенты, получавшие лечение IFNB, показали значительное уменьшение вторичного прогрессирования по сравнению с плацебо и авторы заключили, что раннее лечение замедляет долгосрочную прогрессию MS.

Консенсусное заявление. Ранее начало лечения приносит улучшение большинству пациентов и сохраняется длительное время. МРТ содействует раннему началу лечения, облегчая раннюю диагностику.

Методы и протоколы для МРТ изображений при MS

Стандартная МРТ

Стандартная МРТ надежное и точное диагностическое исследование, обеспечивающее положительные признаки примерно у 95% пациентов с клинически определенным MS. МРТ широко признано превосходящей другие методы визуализации, включая КТ, для визуализации очагов, особенно мелких и заменило другие методы.
Бляшки MS могут характеризоваться на МРТ их локализацией, морфологией, интенсивностью сигнала и степенью накопления гадолиния. Бляшки в острой фазе выглядят как округлые с высокой интенсивностью сигнала на Т2. Накопление контраста на Т1 последовательности связана с нарушением гематоэнцефалического барьера (BBB), связанного с воспалением. Существует два паттерна контрастирования: однородное, отражающее появление нового очага, и кольцевидное, указывающее на реактивацию старого очага.

Рис. 2 Типичные поражения головного мозга при MS.

Неконтрастированныеочаги - результат ранних эпизодов заболевания. Т2 взвешенные МРТ изображения считаются наиболее чувствительными диагностическими тестами для демонстрации распространение болезни, но с умеренной специфичностью. T1 ВИ с контрастированием гадолинием предлагают повышение специфичности, дифференцируя усиленные и неусиленные поражения (очаги). Использование обеих этих последовательностей обеспечивает оптимальную специфичность. Типичные данные МРТ, которые являются чувствительными и специфичными для диагностики MS, включают бляшки вдоль мозолистого тела и прозрачной перегородки и перивенулярное расположение (пальцы Доусона) (рис. 2).
Атипичные данные МРТ при MS включают опухоли таламуса и ауоимунный васкулит. В этих случаях характерно различное распределение очагов, подтверждаемое клиническими и лабораторными данными, помогает в дифференциальной диагностике. Пересмотренные критерии МакДональда включают рекомендации для исключения альтернативных диагнозов с помощью анамнеза, клинического исследования и соответствующих лабораторных исследований, в то время как «красные флажки» были разработаны как сигнал клиницистам пересмотреть дифференциальную диагностику при клиническом подозрении на MS более широко.
Помимо выявления очагов в головном мозге, МРТ может использоваться для выявления изменений, связанных с невритом зрительного нерва, оптическим нейромиелитом, поражением спинного мозга при MS. Неврит зрительного нерва присутствует у 50% больных с MS и часто присутствующий признак. Усиление гадолинием - чувствительный метод для визуализации неврита зрительного нерва и, наряду с МРТ головного мозга и симптомами, играет роль в установлении окончательного диагноза MS.
Также часто поражается и спинной мозг, и у большинства пациентов есть поражение и спинного и головного мозга. Однако у 25% пациентов отмечается поражение только спинного мозга. Большинство очагов локализуется на шейном уровне, и имеют тенденцию к мультифокальному и асимметричному расположению. На МРТ спинальные очаги повышенной интенсивности на Т2 и часто накапливают контраст. В общем, данные МРТ спинного мозга менее определенные для диагностики MS, по сравнению с данными МРТ головного мозга. Показания и протоколы для МРТ спинного мозга остаются предметом обсуждений. Рекомендации совещания экспертов для использования МРТ визуализации у пациентов со спинальными проявлениями и без них суммированы в Рекомендациях.

Консенсусное заявление. МРТ - оптимальная методика визуализации для подтверждения диагноза MS в головном и спинном мозге. Полный обмен клиническими данными и данными визуализации между клиницистами и лучевыми диагностами является решающим для правильной диагностики.

Роль контрастного усиления

Участники совещания отметили отсутствие экспертного руководства о роликонтрастных веществ при MS и включились в обширные дискуссии по этой теме. Оценки показывают, что35% МРТ проводятся с контрастными средствами, обычно гадолиний-содержащими. Контрастирование при MS повышает надежность МРТ в выявлении активных очагов и играет ключевую роль в демонстрации диссеминации во времени, как определено в пересмотренные критериях МакДональда. Контрастирование также помогает исключать другие заболевания, включая другие воспалительные заболевания и опухоли. По этой причине контрастирование гадолинием широко рекомендуется для диагностики и начальной оценки MS. В некоторых центрах МРТ с контрастированием дополнительно выполняется для мониторинга терапии.

Консенсусное заявление. Контрастирование с помощью гадолиний-содержащих веществ увеличивает эффективность МРТ визуализации очагов MS.

Характеристики контрастныхвеществ

Множество гадолиний-содержащих контрастных веществ доступны для использования при МРТ исследованиях, включая gadobenatedimeglumine (MultiHance; Bracco, Milan, Italy), gadobutrol (Gadovist;BayerScheringPharma, Berlin-Wedding, Germany), gadodiamide (Omniscan; Nycomed Amersham, Oslo, Norway), gadofosvesettrisodium (Vasovist; EPIXPharmaceuticals, Lexington, Massachusetts), gadopentetatedimeglumine (Magnevist; Schering, Berlin, Germany), gadoteratemeglumine (Dotarem; Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France), gadoteridol (ProHance, Bracco), gadoversetamide (OptiMARK; Mallinckrodt, StLouis, Missouri), gadoxeticaciddisodium (Primovist, Bayer Schering Pharma). Большинство доступных сейчас гадолиний содержащих препаратов концентрацией 0.5 mol/L, в то время как gadobutrol (Гадовист) имеет более высокую концентрацию 1.0 mol/L.
Стабильность. Гадолиний содержащие препараты могут быть классифицированы по молекулярной структуре их гадолиниум-хелатокомплекса на макроциклические или линейные, и на ионные и неионные. Контрастные вещества с макроциклической структурой демонстрируют повышенную стабильность и меньшую склонность освобождать ионы гадолиния, по сравнению с линейными контрастными веществами. Это подтверждено последними исследованиями, сравнивающими стабильность контрастных веществ в сыворотке крови человека в физиологических условиях. Высвобождение ионов гадолиния было существенно меньше у макроциклических контрастов (gadobutrol, gadoteridol и gadoteratemeglumine) относительно контрастов с линейной структурой (Рис. 3). Исследование также обнаружило, что добавление фосфата в сыворотку крови в концентрации 10 mmol/L (для имитации терминальной стадии почечной недостаточности) ускоряет высвобождение ионов гадолиния от неионных линейных веществ и в меньшей степени от ионных линейных веществ, но макроциклические вещества оставались стабильными.
Высвобождение ионов гадолиния может иметь отношение к развитию нефрогенного системного фиброза - NSF. NSF является редким осложнением у больных с тяжелой почечной недостаточностью, характерны утолщения, уплотнения и затвердения кожи. Некоторые исследователи связывают NSF с высвобождением ионов гадолиния из контрастного вещества. В поддержку этой, все еще обсуждаемой, связи в клинических отчетах предполагают, что NSF ассоциируется чаще всего с неионными линейными контрастными веществами и редко с контрастами макроциклической структуры.

Рис. 3.Сравнение высвобождения Gd в растворе 1 mmol/L гадолиний содержащего контрастного вещества в нативной сыворотке крови человека у здоровых добровольцев при 37°С.
Перепечатано с разрешения FrenzelT, LengsfeldP, ShirmerH, et al. Stability ofgadolinium-based magnetic resonance imaging contrast agents in human serum at 37°C.
Invest Radiol 2008;43:817-28.

Доза контраста и характеристики. Хотя есть согласие о пользе гадолиний содержащих контрастов, продолжаются дебаты как лучше использовать эти контрасты для опимизации выявления изменений при MS.
Стандартная доза контраста для МРТ ЦНС 0.1 mmol на 1 кг веса, этой дозы достаточно для диагностики у большинства пациентов. Исследование ряда патологий, включая опухоли головного мозга, глиомы и MS, указывают, однако, что выявление повреждений может быть улучшено с помощью более высокой концентрации(0.2- 0.3 mmol/kg).Эта более высокая концентрация может играть определенную роль в сомнительных случаях после стандартной дозы 0,1 ммоль/кг. Как альтернатива применению контраста в последовательных дозах в исследовании, сравнивающем дозы gadobutrol при MS, рекомендуется использовать двойную дозу (0,2 ммоль/кг) при первоначальном исследовании. Такой подход был одобрен коллегией экспертов. Одно введение может обеспечить оптимальный баланс с точки зрения чувствительности, времени, цены и выявления активных очагов.
Физико-химическое свойство контрастных веществ, имеющее отношение к выполнению визуализации, это способность к релаксации, которая определяет способность контраста изменять время релаксации тканей. Дополняя теоретические исследования, большая способность к релаксации связана с улучшением визуализации в клинических исследованиях, сравнивающих гадолиний содержащие контрастные вещества. Гадобутрол имеет более высокую способность к релаксации, чем у других макроциклических контрастов, имеющихся в настоящее время, что приводит к наибольшему укорочению T1 на единицу объема.

Протокол исследования с использованием контрастных веществ. Еще одно соображение для оптимизации контрастирования очагов поражения касается сроков получения изображений после инъекции контраста. В последних исследованиях показано, что чувствительность МРТ в выявлении активных очагов постепенно увеличивается до промежутка от 5 до 10 минут после введения гадобутрола (гадовиста), что подтвердили на своем опыте участники совещания экспертов (Рис. 4). Хотя нарастание контрастирования во времени является областью для дальнейшего исследования, участники совещания согласились с тем, что не все контрастные вещества имеют характеристику гадобутрола к постепенному повышению контрастирования после инъекции.

Консенсусное заявление. Стабильность является важным фактором при выборе гадолиний содержащего контрастного вещества, особенно у больных с почечной недостаточностью. Физико-химические характеристики, включая концентрацию, способность релаксации, и протокол исследования влияют на выполнение исследования. Гадобутрол (гадовист) удовлетворяет критериям высокой стабильности и обеспечивает самое большое укорочение T1 с высоким качеством изображения.

Консенсусное заявление. Стабильность является важным фактором при выборе гадолиний содержащего контрастного вещества, особенно у больных с почечной недостаточностью. Физико-химические характеристики, включая концентрацию, способность релаксации, и протокол исследования влияют на выполнение исследования. Гадобутрол (гадовист) удовлетворяет критериям высокой стабильности и обеспечивает самое большое укорочение T1 с высоким качеством изображения.

Рис. 4. Контрастирование очагов поражения головного мозга гадобутролом через 3, 6, 9 и 12 минут после введения контраста.

Протоколы МРТ исследований

Протоколы МРТ исследований при MS широко варьируют в разных центрах, отражая предпочтения практиков и возможности оборудования. Всеобъемлющий протокол может включать локалайзер, сагиттальный FLAIR, аксиальные T2 и FLAIR, пре- и постконтрастные аксиальные T1 и (при необходимости) DWI и 3D-T1-взвешенноеGRE (spoiledgradientrecalled-echo). Упрощение протоколов экономит время и стоимость по сравнению с более полными, всеобъемлющими протоколами и могут быть стандартизированы во всех центрах и могут диагностировать 90% случаев MS. Простой протокол, рекомендованный участниками совещания экспертов:

● Двойное эхо и FLAIR, аксиальное, весь головной мозг (для выявления поражений серого вещества).
● Дополнительное (необязательное) двойное эхо или FLAIR, сагиттальные срединные срезы (для выявления поражения мозолистого тела).
● Пропустить безконтрастное T1 (предоставляет мало дополнительной информации).
● T1 с контрастированием.
● Дополнительное (необязательное) DWI (для дифференциальной диагностики).

Стандартная доза контраста (0.1 mmol/kg) должна быть введена до первого МР изображения. Сканер не менее 1T оптимизирует качество изображений и контрастность тканей.

Консенсусное заявление. Простой протокол исследования, который может быть стандартизирован для всех центров, имеет преимущества для диагностики MS. Контрастирование рекомендуется для всех диагностических исследований.

Новые техники МРТ

Обычные МРТ изображения связаны с такими недостатками, как низкая чувствительность к поражениям в сером веществе и диффузного поражения белого вещества и низкой способностью прогнозировать клинический статус. Новые виды существующих методов МРТ визуализации, доступность новых контрастных веществ (то есть высокомолярные средства и смарт-наночастицы), и новые методы (МР-спектроскопия, DWI, DTI, перфузионно-взвешенные изображения и тест на проницаемость гематоэнцефалического барьера) предлагают возможности для улучшения специфичности и чувствительности в диагностике и мониторинге MS.

Консенсусное заявление. Новые методы МРТ визуализации постоянно развиваются и оцениваются для использования в управлении MS. За пределами экспертных центров T2 и гадолиний-усиленное T1 изображения остаются основными в практике.

После дискуссии и во время совещания экспертов участники сформулировали 5 ключевых рекомендаций для МРТ визуализации MS.

● Следует различать применение МРТ для диагностики и мониторинга MS.
● МРТ изображения, особенно с использованием контраста, играют важную роль в диагностике MS, для исключения альтернативных диагнозов и определении диссеминации в пространстве и времени согласно пересмотренные критериев Макдональда.

● МРТ в настоящее время не является надежной для прогнозирования клинической эволюции MS.
● Клинические решения не должны основываться исключительно на наличии изменений, выявленных на МРТ изображениях.

● Стандартизированные протоколы и отчеты должны единообразно применяться на основе пересмотренных критериев Макдональда.
● Это сообщение должно быть широко распространено для радиологов и неврологов на конгрессах и других образовательных мероприятиях.
● Критерии МакДональда необходимо адаптировать для азиатской популяции.

● Если нет спинальной симптоматики, должно быть проведено МРТ головного мозга. МРТ исследование может быть остановлено, если есть достаточно очагов для установления диссеминации в пространстве. В противном случае может помочь дополнительное исследование спинного мозга.
● При спинальной симптоматике начинают исследование с МРТ исследования спинного мозга, в основном для исключения альтернативных состояний. Если остаются подозрения на MS, выполняют МРТ головного мозга для выявления дополнительных очагов поражения.

● Простой стандартизированный протокол МРТ должен осуществляться через центры.
● Должны выполняться аксиальные двойное эхо и FLAIR всего головного мозга, преконтрастное двойное эхо или FLAIR в сагиттальной проекции, срединные срезы (дополнительно) и Т1 с контрастом.
● Использование сканера не менее 1Т.
● Использование определенных ориентиров для позиционирования срезов, особенно для повторных исследований.
● Гадолиний содержащий контраст должен быть использован для всех диагностических исследований.
● Введение стандартной дозы контраста (0.1 mmol/kg) до первого МРТ изображения.
●Для некоторых контрастов свойственно увеличение выявления очагов при отсроченном сканировании.
● Учитывайте высокую интенсивность сигнала и безопасность, а также стабильность при выборе контрастного вещества.

Acknowledgment
PAREXEL MMS provided editorial support.

Диагноз рассеянного склероза на основании МРТ головного мозга ствится согласно критериям MacDonald, которые учитывают наличие, количество, расположение и динамику бляшек во времени. К основным критериям относятся:

• 9 типично (главным образом, перивентрикулярно) расположенных бляшек при МРТ головного мозга или меньшее их количество, но хотя бы одна из них контрастируется при МРТ
• 2 любые бляшки, но при наличии положительных иммунологических проб ликвора

МРТ головного мозга. Т2-взвешенная МРТ типа FLAIR. Типичные перивентрикулярные очаги рассеянного склероза.

МРТ головного мозга. Т1-взвешенная МРТ с контрастированием. Паренхимальный тип контрастирования очагов рассеянного склероза.

МРТ головного мозга. Т1-взвешенная аксиальная МРТ с контрастированием. Периферический тип контрастирования при рассеянном склерозе.

Хотя диффузионно-взвешеные и диффузионно-тензорные МРТ (ДВИ и ДТИ) не относятся к стандартному протоколу, они также показывают повышенный сигнал в очагах. Очаги рассеянного склероза при МРТ головного мозга имеют типичный вид - округлые, обычно четко очерченные, расположены вдоль глубоках вен (перпендикулярно желудочкам на сагиттальных МРТ). "Старые" очаги хорошо видны на Т1-взвешенных сагиттальных МРТ головного мозга в мозолистом теле. Наличие инфратенториальных (ниже намета мозжечка) очагов на МРТ головного мозга и очагов в спинном мозге при МРТ позвоночника являются плохими прогностическими признаками.

МРТ позвоночника. Т2-взвешенная МРТ спинного мозга. Очаги рассеянного склероза.

Судить об отрицательной динамике и активности процесса довольно сложно. Появление новых очагов на Т2-взвещенных МРТ головного мозга, увеличение их размеров, контрастирование по паренхимальному или кольцевому типу говорит в пользу обострения процесса.

Помимо обычных форм рассеянного клероза существует ряд редких типов его течения: концентрический (tumefactive РС), болезнь Дэвика (оптикомиелит), изолированный спинальный рассеянный склероз.

МРТ головного мозга. Т2-взвешенная МРТ типа FLAIR. Концентрическая форма.

МРТ в СПб адреса и цены на приемах профессора Холина А.В. можно уточнить у администратора

МРТ головы дешево профессор Холин А.В. делает лично и в ЦМРТ на МРТ аппарате открытого типа, что показано при боязни замкнутого пространства и есть возможность обследовать МРТ при большом весе.

При помимо первичной диагностики и оценки динамики рассеянного склероза мы видим важную залачу в дифференциальной диагностике разных видов демиелизаций, а также очаговых поражений другой этиологии. Профессор Холин А.В. делает МРТ головного мозга на МРТ открытого типа, что особенно важно при боязни замкнутого прпостранстве и когда необходимо пациенту МРТ в СПб при большом весе.

Как возникает и развивается рассеянный склероз?
Как ставят диагноз рассеянного склероза?

Как ставят диагноз рассеянного склероза?

Диагностика рассеянного склероза часто представляется весьма сложной задачей из-за отсутствия специфических клинических, рентгенологических, электрофизиологических и лабораторных признаков в ранних стадиях заболевания.

• Неврологический осмотр - позволяет выявить симптомы заболевания, нарушения чувствительности, а также оценить степень инвалидизации больного.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) .

МРТ является одним из наиболее эффективных современных методов обследования, позволяющих выявить в головном и спинном мозге изменения характерные для рассеянного склероза . Данный метод основан на пульсирующем магнитном поле, вызывающем резонанс ядер водорода, и позволяет получать четкое изображение структур головного и спинного мозга и описать степень их поражения патологическим процессом. Проведение МРТ при рассеянном склерозе обязательно с применением внутривенного контрастирования препаратами гадолиния (магневист и др.), т.к. повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера в зоне активного воспаления приводит к накоплению контраста в очагах демиелинизации.

Очаги демиелинизации ("бляшки") видны на изображениях в Т2 и Т1-режимах. Они имеют характерную форму и локализацию. Размеры очагов, как правило, составляют 1-5 мм, но иногда за счет слияния и отека они достигают 10 мм. "Свежие" очаги имеют неровный, нечеткий контур. Наиболее типичные места локализации очагов - вдоль боковых желудочков (перивентрикулярно), в мозолистом теле. Очаги могут также быть выявлены в стволе мозга, мозжечке или в спинном мозге.

МРТ больному рассеянным склерозом должна проводиться многократно. Это необходимо для того, чтобы следить за тем, как ведет себя заболевание: есть ли признаки его распространения по головному и спинному мозгу, т.е. появление новых очагов поражения и какова степень активности иммуновоспалительного процесса. Повторные МРТ также позволяют определить, насколько эффективна проводимая терапия. При этом следует заметить, что количество и размеры очагов не всегда соответствуют клиническому состоянию больного.

• Магнитно-резонансная спектроскопия (МР-спектроскопия)
  МР-спектроскопия - новый, быстро развивающийся в последние годы метод диагностики, основанный также как и МРТ на пульсирующем магнитном поле. С помощью МР-спектроскопии можно оценить химические изменения в тканях нервной системы, которые возникают у больных рассеянным склерозом на разных этапах его развития.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
  ПЭТ - метод, основанный на возможности при помощи специального оборудования (ПЭТ сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон излучающими радиоизотопами. Применение ПЭТ позволяет оценить метаболизм мозга в целом. Перспективы использования ПЭТ при рассеянном склерозе в настоящее время связывают с возможностью количественного определения степени проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволит получать более подробную информацию о степени активности демиелинизирующего процесса.
• Исследование цереброспинальной жидкости
  Пациенту с подозрением на рассеянный склероз может быть проведена спинномозговая пункция для получения образца ликвора (спинномозговой жидкости). При рассеянном склерозе в ней могут быть обнаружены повышенное количество лимфоцитов и особых белков - иммуноглобулинов (олигоклональных Ig G).
• Исследование вызванных потенциалов.
  Основной целью применения вызванных потенциалов у больных рассеянным склерозом является выявление "немых" очагов поражения нервной системы, которые не проявляют себя клинически. Вызванные потенциалы общепризнанно входят в тройку наиболее информативных диагностических методов при рассеянном склерозе наряду с МРТ и исследованием спинномозговой жидкости.
• Иммунологическое исследование.
  Поскольку рассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием, оценка и мониторинг показателей клеточного и гуморального иммунитета имеет большое значение. В ряде исследований показано, что наиболее информативным и доступным методом иммунологического мониторинга при рассеянном склерозе может стать определение соотношения CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов. У здоровых людей оно составляет около 1.3, у больных РС - повышено до 1.7-1.8. В ряде исследований продемонстрировано, что повышение уровня сывороточного интерферона может свидетельствовать об острой стадии заболевания, а его нормализация обычно совпадает с ремиссией.

Таким образом, наиболее информативными и доступными иммунологическими показателями при рассеянном склерозе являются следующие:

• CD4+-Т-лимфоциты
• CD8+-Т-лимфоциты
• Соотношение CD4+/CD8+
• Уровень интерферона-гамма

Магнитно-резонансная томография – одна из самых точных методик, которая проводится с использованием высокотехнологического оборудования. Основное преимущество данного диагностического исследования заключается в возможности выявлять даже те заболевания, которые ещё не начали проявляться в виде характерных симптомов. Так, отлично себя зарекомендовало МРТ при рассеянном склерозе. Исследование позволяет распознавать болезнь при самых незначительных анатомических, патологических и структурных изменениях, происходящих в головном мозге. Как диагностируется рассеянный склероз на МРТ?

Что собой представляет рассеянный склероз?

Рассеянный склероз – это болезнь, развивающаяся в нервной системе. Проявляется, как правило, в постепенном ослабевании речевых, двигательных функций. Кроме того, у болеющего человека нарушается работа органов. В тяжёлых случаях существует вероятность наступления инвалидности.

Рассеянный склероз относится к аутоиммунным недугам. Главной причиной заболевания является формирование иммунитетом антител к собственным органам и тканям. Однако «атакуют» иммуноглобулины не все ткани, а лишь те, которые воспринимаются ими, как опасные для организма. Чтобы возникла подобная реакция защитной системы, чужеродным организмам требуется проникнуть в клетку и изменить её генетический код. В результате она становится дефективной, а иммунитет тут же начинает реагировать, формируя антитела.

Однако особенность защитной системы нашего организма состоит в том, что её агенты не всегда разборчивы в отношении клеток. Как следствие, повреждение не только инфицированных вирусом, но и схожих на них – абсолютно здоровых тканей. В этом и заключается особенность аутоиммунных болезней.

Каковы причины и признаки рассеянного склероза?

Рассеянный склероз относится к аутоиммунным недугам.

Главным виновником заболевания являются вирусы, которые продолжительное время существуют в нервных клетках, постепенно разрушая их. В первую очередь страдают миелиновые оболочки, которые заменяются сформированным вирусом белком – прионом. Прион воспринимается защитной системой как антиген, поэтому тут же начинается выработка иммуноглобулинов. Постепенно иммунитет разрушает нервную систему, воспринимая белок как чужеродный.

Что может влиять на возникновение рассеянного склероза?

1. Перенесённые ещё в детском и юношеском возрасте инфекции.
2. Генетическая предрасположенность.
3. Недостаток витамина D.
4. Продолжительное воздействие на организм токсинов.
5. Частые вирусные и бактериальные инфекции.
6. Длительное воздействие радиационного излучения.

Каковы симптомы заболевания?

1. Нарушение чувствительности (ощущение хождения по мягкой поверхности).
2. Повышение мышечного тонуса нижних конечностей, за счёт чего нарушается двигательная функция.
3. Пошатывание при ходьбе.
4. Тремор в руках.
5. Двоение в глазах, нарушение зрения.
6. Невозможность контролировать мочеиспускание.
7. Эмоциональные нарушения.
8. Усталость, слабость, проявляющаяся даже после незначительной физической нагрузки.

Проявление одного из перечисленных признаков не всегда говорит о рассеянном склерозе. О заболевании судят лишь при возникновении группы симптомов. Однако окончательно поставить диагноз можно после тщательного обследования.

Роль МРТ в диагностировании рассеянного склероза

Заболевание достаточно сложно подвергается диагностике. Обнаружить отклонения даже на начальном этапе их развития позволит только магнитно-резонансный метод исследования. Проводится процедура с помощью томографа, который воздействует на организм пациента с помощью электромагнитных лучей, создающих ядерный резонанс водородных атомов.

Далее в диагностируемой области происходят изменения на энергетическом уровне. В результате высвобожденные электромагнитные сигналы с помощью специальной программы отображаются на компьютерном экране. Изображения исследуемого органа представляются в различных срезах. Полученные в результате снимки получаются чёткими и с высоким разрешением. Это позволяет распознавать рассеянный склероз даже при самых незначительных анатомических и патологических изменениях.

При исследовании головного мозга на полученном изображении визуализируются очаги заболевания со всеми особенностями. Эти особенности позволяют не ошибиться при постановке диагноза и не перепутать патологические изменения, вызванные рассеянным склерозом, с поражениями мозга, связанными с другими заболеваниями. Выявить наличие болезни можно только при МР-обследовании спинного и головного мозга.

Качество изображений напрямую зависит от мощности сканирующего аппарата. Если рассеянный склероз не диагностирован на МРТ, а характерные заболеванию клинические признаки у пациента присутствуют, то повторять процедуру рекомендуется каждые 3 месяца.

Каковы симптомы рассеянного склероза на МРТ?

Существуют главные признаки, свидетельствующие о начальной стадии заболевания согласно исследованию магнитно-резонансной томографии. К симптомам патологий относятся множественные очаги димиелинизации (избирательное поражение миелиновой оболочки головного мозга, которое происходит вокруг нервных окончаний периферической и центральной нервной системы). Изображения, полученные в режиме Т1 и Т2, способны выявить объём и месторасположение очага.

Изображения, полученные в режиме Т1 и Т2, способны выявить объём и месторасположение очага.

Для них характерны следующие функции:

1. Т1. Обладает способностью диагностировать нарушение в работе нейронов. В этом режиме патологические изменения отображаются в виде затемнённых пятен.
2. Т2. Используется намного чаще, чем предыдущий режим. Это связано с высоким разрешением изображений, что позволяет более чётко визуализировать форму и месторасположение патологического очага.

Кроме того, МР-сканирование позволяет увидеть мизерные бляшки, которые не поддаются диагностированию с помощью других методов исследования. Очаги могут визуализироваться на таких участках головного мозга:

• базальные ядра;
• перивентрикулярная часть полушарий;
• мозжечок;
• вентральная часть заднего мозга или варолиев мост;
• продолговатый отдел мозга;
• мозолистое тело;
• участки коры полушарий головного мозга.

При обнаружении у пациента рассеянного склероза диагносты:

• будут сравнивать предыдущие снимки с вновь сделанными (поскольку старые очаги могут уменьшаться или вовсе исчезать);
• на основе исследования новых бляшек сделают выводы о прогрессировании заболевания.

Пациент должен будет регулярно обследоваться. При частых обострениях – 1 раз в полгода, при редких приступах – 1 раз в год.

Критерии для определения рассеянного склероза на МРТ

Ранее, чтобы определить наличие рассеянного склероза, принимали в расчёт критерии «рассеивания признаков во времени и пространстве». В их основе лежали характерные неврологические симптомы, которые проявляли себя волнообразно. Невропатолог только на основе этих данных мог поставить диагноз «рассеянный склероз». Позже для диагностики этой опасной болезни были разработаны более точные критерии — «Мак Дональда», особая роль в которых отводилась магнитно-резонансному сканированию.

Выглядят они следующим образом.

Рассеянный склероз на МРТ диагностируется на первичном этапе его развития.

1. 2 или более приступов, клинических симптомов у пациента, которые подтверждают наличие 2 очагов, не требуют дополнительных исследований для постановки точного диагноза.
2. Более 2 рецидивов, подтверждающих наличие 1 очага. Требуется пространственная диссеминация, 2 и более очагов, подтвержденных с помощью МР-сканирования, или ожидание обострения с новыми очагами.
3. 1 обострение, более 2 клинических симптомов, свидетельствующих о наличии 2 очагов – подтверждение временной диссеминации при проведении МРТ, или ожидание новых рецидивов.
4. 1 рецидив и клинический симптом, свидетельствующий о наличии 1 очага – подтверждение пространственной и временной диссеминации при проведении МРТ, рецидив, сопровождающийся распространением патологического процесса на другие участки ЦНС.

Для исследования головного мозга зачастую прибегают к использованию томографа мощностью 1,5 Тл. Использование низкопольной томографии не предоставит точной информации о состоянии клеток (тканей) спинного, головного мозга и наличии склеротических очагов.

Противопоказания

Рассеянный склероз на МРТ диагностируется на первичном этапе его развития. Диагностика обладает массой преимуществ перед другими исследованиями. При помощи данной методики можно выявить поражение задней черепной ямки. Кроме того, процедура способна диагностировать патологические процессы, происходящие в спинном мозге, что не подвластно другим методикам.

Однако наряду с множеством достоинств, у МРТ есть и недостатки:

1. Пациентам, вес которых превышает 120 кг, процедуру проходить не разрешается.
2. Осторожным следует быть при наличии боязни замкнутых пространств. Об этом необходимо сообщить врачу.
3. При наличии кардиостимуляторов, металлических протезов снимки могут получиться некачественными. Кроме того, при воздействии электромагнитного поля конструкции могут нагреваться и смещаться.

Если доктор подозревает наличие рассеянного склероза, то МРТ часто назначается с контрастом. Для этого пациенту введут в вену йодсодержащий препарат, который в течение нескольких секунд сконцентрируется в необходимом участке. Перед проведением процедуры с использованием окрашивающего элемента рекомендуется не употреблять пищу за 6-8 часов.

Диагностикой и лечением рассеянного склероза занимается врач-невролог или невропатолог , который специализируется в области заболеваний нервной системы. В то же время, стоит отметить, что в процессе диагностики и лечения невролог может отправлять пациента на консультации к врачам из других областей медицины. Обусловлено это тем, что симптомы рассеянного склероза весьма разнообразны и часто могут маскировать признаки других заболеваний.

При диагностике и лечении рассеянного склероза может понадобиться консультация:

• Инфекциониста – при подозрении на наличие вирусных или бактериальных инфекций , которые могли бы спровоцировать обострение заболевания.
• Офтальмолога – при наличии признаков нарушения зрения .
• Иммунолога – при подозрении на выраженные нарушения функций иммунной системы пациента.
• Психиатра – при наличии у пациента психических расстройств и отклонений.
• Уролога – при нарушениях мочеиспускания.
• Генетика – при планировании семьи (для выявления вероятности передачи генетической предрасположенности детям ).

Опрос пациента

Первое, что должен сделать врач при постановке диагноза, это побеседовать с больным. Целью опроса является выявление возможных факторов риска рассеянного склероза, а также выявление симптомов, которые могли бы указывать на данное заболевание.

При опросе пациента врач может спросить:

• Что (какие конкретно симптомы ) беспокоит пациента в данный момент?
• Как давно появились симптомы и что этому предшествовало (вирусная или бактериальная инфекция, переохлаждение , стресс , травма и так далее )?
• Наблюдались ли подобные симптомы ранее?
• Как часто пациент болел вирусными или бактериальными инфекционными заболеваниями?
• Имеются ли у пациента какие-либо хронические инфекции (например, герпес )?
• Страдал ли кто-либо из родственников пациента рассеянным склерозом?
• Курит ли пациент?
• Как (чем ) питается пациент в последнее время?
• Имеются ли у пациента аллергические заболевания (аллергии на медикаменты, продукты питания, пыльцу растений и так далее )?

Ответы на эти и некоторые другие вопросы помогут врачу предположить тот или иной диагноз. Если вероятность наличия рассеянного склероза у пациента окажется повышенной (например, при выявлении сразу нескольких факторов риска ), врач может провести более детальное обследование.

Обследование больного рассеянным склерозом и проверка рефлексов

Первичное обследование пациента иногда позволяет выявить симптомы и признаки, которые могут указывать на наличие рассеянного склероза. Обычный осмотр не дает какой-либо ценной диагностической информации, так как на начальных стадиях развития рассеянный склероз может не иметь никаких внешних проявлений. В то же время, более детальное обследование пациента может помочь выявить характерные признаки заболевания.

Во время диагностики врач определяет:

• Кожную чувствительность. Для проверки чувствительности врач может прикасаться заостренной рукояткой неврологического молоточка или ручной к различным участкам тела пациента (который при этом должен закрыть глаза ). Когда больной почувствует прикосновение, он должен сообщать об этом врачу. Как правило, вначале пропадает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения ), затем температурная и вибрационная. Гораздо реже может отмечаться утрата болевой чувствительности.
• Мышечную силу. Для оценки мышечной силы врач может использовать субъективный или объективный метод. В первом случае он сам берет пациента за руку и просит согнуть ее, при этом оказывая ему сопротивление. В результате такого простого теста врач оценивает, насколько сильно пациент может сократить ту или иную группу мышц. Объективная оценка проводится с помощью специального прибора (динамометра ). Пациенту предлагают сжать рабочую часть прибора как можно сильнее, в результате чего на циферблате стрелка отображает определенное значение. Результаты оцениваются врачом в зависимости от возраста, пола и уровня физической подготовки пациента.
• Мышечный тонус. Врач может субъективно оценить тонус мышц-сгибателей и разгибателей в конечностях пациента. При оценке тонуса мышц верхних конечностей он берет руку пациента в свои руки и просит полностью расслабить ее. Далее он несколько раз сгибает и разгибает руку пациента в локтевом суставе, оценивая при этом состояние мышечного тонуса. В нормальных условиях рука пациента должна сгибаться и разгибаться одинаково легко, в то время как при рассеянном склерозе врач может ощущать более или менее выраженное сопротивление во время выполнения разгибания (что связано с повышенным тонусом мышц-сгибателей ). Подобную проверку врач может провести и с нижними конечностями, сгибая и разгибая ноги пациента в коленных суставах.
• Наличие признаков поражения мозжечка. Если в патологический процесс вовлечен мозжечок (в норме отвечающий за координацию движений ), у пациента будут наблюдаться определенные нарушения. Так, например, даже на ранних стадиях заболевания он не сможет долго удерживать состояние равновесия, особенно стоя на 1 ноге или с закрытыми глазами. Также врач может выявить легкий или умеренно выраженный тремор (дрожание ) в руках и ногах, особенно при попытке вытянуть их перед собой и удерживать в таком положении.
• Наличие или отсутствие нистагма. Нистагм – это патологическое подергивание глаза при отведении глазных яблок в сторону. Чтобы выявить нистагм, врач помещает перед глазами пациента молоточек или ручку и просит следить за ним глазами, а сам передвигает его вправо-влево, вверх-вниз.
• Выраженность сухожильных рефлексов. Суть сухожильных рефлексов заключается в том, что если ударить по сухожилию какой-либо мышцы молоточком, она резко сократится. При рассеянном склерозе отмечается повышенный тонус мышц, вследствие чего сухожильные рефлексы будут более выраженными (будет отмечаться так называемая гиперрефлексия ). Наиболее распространенными сухожильными рефлексами являются пяточный, коленный и локтевой. Для проверки пяточного рефлекса пациент должен согнуть одну ногу в колене и опереться коленом на стул. Врач при этом легонько ударяет молоточком по пяточному (ахиллову ) сухожилию, что вызывает разгибание стопы. Для проверки коленного рефлекса пациент садится на стул и закидывает ногу на ногу, а врач бьет молоточком чуть ниже коленной чашечки верхней ноги, что вызывает ее резкое разгибание в коленном суставе. Для проверки локтевого рефлекса врач берет руку пациента и слегка сгибает ее в локтевом суставе, после чего ударяет молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча (в области локтевой ямки ). Это приводит к резкому сгибанию руки в локтевом суставе.

Симптом Лермитта

Это патологический симптом, который у здорового человека отсутствует, однако появляется при ряде заболеваний шейного отдела позвоночника , а также при рассеянном склерозе. Для выявления данного симптома пациент должен стоять или сидеть на стуле с ровной спиной и смотреть прямо перед собой. Врач просит пациента резко и максимально сильно согнуть шею, наклонив голову вперед, а затем несколько раз повернуть голову вправо-влево. При положительном симптоме Лермитта во время выполнения какого-либо из указанных движений пациент может ощутить резкий «удар током», который распространится вдоль позвоночного столба и в обе ноги, реже – в руки. Иногда вместо «удара током» пациент может испытывать боль или чувство покалывания иголками. Это говорит о поражении шейного отдела спинного мозга, что особенно характерно для спинальной формы рассеянного склероза.

Лабораторная диагностика рассеянного склероза

В процессе диагностики врач может использовать целый ряд лабораторных и инструментальных исследований, которые позволили бы выявить признаки поражения центральной нервной системы и подтвердить диагноз. Необходимо это, для того чтобы своевременно выявить заболевание и назначить необходимое лечение, позволяющее предотвратить или замедлить дальнейшее прогрессирование патологии.

Важно отметить, что подтвердить диагноз рассеянного склероза иногда бывает крайне сложно. Обусловлено это тем, что первые симптомы и признаки крайне разнообразны и неспецифичны, то есть могут проявляться при целом ряде других заболеваний.
Вот почему для подтверждения диагноза врачу может потребоваться много времени и множество всевозможных исследований.

При диагностике рассеянного склероза может понадобиться:

• общий анализ крови ;
• определение СОЭ () ;
• определение уровня мочевой кислоты в крови;
• люмбальная пункция и анализ ликвора ;
• электрофорез белков сыворотки крови;
• выявление антител к миелину ;
• анализ на иммуноглобулины ;
• анализы на вирусные инфекции;
• исследование сосудов глазного дна;

Общий анализ крови и СОЭ

Общий анализ крови – это стандартный анализ, который выполняется всем пациентам с неясным диагнозом. Сразу стоит отметить, что каких-либо характерных данных, позволяющих подтвердить наличие рассеянного склероза, с помощью этого анализа получить не удастся. В то же время, определенные изменения позволят заподозрить наличие у больного данного заболевания.

У пациента с рассеянным склерозом может отмечаться:

• Увеличение общего количества лимфоцитов. Лимфоциты – это главные клетки иммунной системы, которые регулируют активность всего иммунитета . Именно лимфоциты ответственны за развитие аутоиммунных реакций, то есть за поражение миелиновой оболочки нервных волокон центральной нервной системы. При обострении рассеянного склероза продукция лимфоцитов значительно усиливается, вследствие чего их количество в крови будет повышаться до 40% и более.
• Уменьшение общего числа лейкоцитов. Лейкоциты – это клетки иммунной системы, которые обеспечивают защиту организма от чужеродных инфекций (преимущественно бактериальных ). Количество лейкоцитов снижается при вирусных инфекциях, а также при аутоиммунных заболеваниях, в том числе при обострении рассеянного склероза.
• Увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов ). Данный показатель говорит о возможном наличии выраженного воспалительного процесса в организме. Дело в том, что в нормальных условиях помещенная в пробирку кровь со временем разделяется на две части - на дно пробирки опускаются (оседают ) более тяжелые клетки крови (эритроциты ), в то время как жидкая часть крови (плазма ) остается на поверхности. Скорость этого процесса обусловлена количеством эритроцитов в крови, а также некоторыми другими факторами. Так, например, при развитии в организме воспалительного или аутоиммунного процесса в системный кровоток выделяется большое количество так называемых белков острой фазы воспаления (фибриногена, С-реактивного белка и других ). Данные белки прикрепляются к поверхностям эритроцитов и способствуют их сближению друг с другом, в результате чего скорость их оседания на дно пробирки во время проведения исследования значительно возрастает. В норме СОЭ у мужчин колеблется в пределах от 2 до 10 миллиметров в час, а у женщин – от 2 до 15 мм в час. В то же время, при обострении рассеянного склероза данный показатель может достигать 40 мм в час и более.

Уровень сахара в крови

При рассеянном склерозе уровень сахара в крови не изменяется, вследствие чего данный анализ никак не поможет в постановке или подтверждении диагноза. В то же время, стоит помнить, что существует аутоиммунная форма сахарного диабета , когда причиной повышения уровня сахара в крови является недостаток гормона инсулина , развивающийся вследствие поражения продуцирующих его клеток поджелудочной железы иммунной системой собственного организма. Было установлено, что антитела, выделяющиеся против клеток поджелудочной железы, также могут повреждать и миелиновые оболочки нервов центральной нервной системы. Следовательно, если в процессе диагностики у пациента будет выявлен сахарный диабет (то есть стойкое повышение уровня сахара в крови более 5,5 ммоль/литр ), вероятность наличия у него рассеянного склероза будет считаться повышенной.

Люмбальная пункция и анализ ликвора (анализ на иммуноглобулины, антитела к миелину )

Люмбальная (спинномозговая ) пункция (прокол ) позволяет подтвердить наличие аутоиммунного процесса в центральной нервной системе, что необходимо для постановки диагноза. Дело в том, что при развитии иммунного процесса образуется множество активных компонентов иммунной системы (иммуноглобулинов ). Кроме того, в процессе разрушение миелина в окружающее пространство выделяются продукты его распада. Все эти вещества скапливаются преимущественно в центральной нервной системе, которая отделена от системного кровотока так называемым гематоэнцефалическим барьером. Следовательно, обнаружить их в больших концентрациях можно в спинномозговой жидкости (СМЖ ) – веществе, которое омывает и питает головной мозг и спинной мозг.

Спинномозговую жидкость легче и безопаснее получить путем люмбальной пункции. Чтобы понять смысл и суть данной процедуры, необходимо знать некоторые особенности анатомии позвоночника и спинного мозга.

Позвоночник человека состоит и множества позвонков, которые накладываются друг на друга. В центре позвонков имеется круглое отверстие, которое формирует спинномозговой канал. Именно через эти отверстия и проходит спинной мозг, вокруг которого располагается спинномозговая жидкость. Также в норме между двумя соседними позвонками располагается межпозвоночный диск, вследствие чего они (позвонки ) расположены на определенном расстоянии друг от друга.

Суть спинномозговой пункции заключается в том, что врач проводит специальную иглу между двумя соседними позвонками и прокалывает ею спинномозговой канал, после чего производит забор спинномозговой жидкости из него. Легче и безопаснее всего делать это в области поясничных позвонков, так как при этом риск повреждения спинного мозга минимален. Какой-либо особенной подготовки перед выполнением процедуры не требуется, однако накануне перед сдачей анализа рекомендуется принять теплый душ и тщательно вымыть кожу в области спины. Также процедура будет выполняться под местным обезболиванием, вследствие чего пациенту нужно заранее сообщить врачу, нет ли у него аллергии на какие-либо медикаменты.

Сама процедура выполняется в условиях строгой стерильности, так как проникновение даже небольшого количества микроорганизмов в спинномозговой канал может привести к развитию опасных для жизни осложнений. Перед процедурой врач просит пациента оголить верхнюю часть тела, сесть на стул задом наперед и опереться руками об его спинку (в некоторых случаях процедура может выполняться в положении пациента лежа на боку ). Далее, надев стерильные перчатки, врач несколько раз обрабатывает место предстоящей пункции (прокола ) спиртовым раствором, чтобы уничтожить все имеющиеся на коже бактерии . После обработки кожи врач вводит в нее раствор местного обезболивающего препарата, а затем с помощью специальной иглы прокалывает спинномозговой канал. Как только игла окажется в нем, через нее начнет вытекать (медленно капать ) спинномозговая жидкость, около 2 миллилитров которой врач собирает в стерильную пробирку. Крайне важно, чтобы во время выполнения процедуры (особенно во время забора спинномозговой жидкости ) пациент сидел абсолютно неподвижно, так как любое движение может привести к смещению иглы, вследствие чего процедуру придется повторять заново.

После забора материала врач удаляет иглу и накладывает на место прокола стерильную повязку, которую пациент может снять самостоятельно через 4 – 6 часов. Спинномозговая жидкость направляется в лабораторию, где подвергается дальнейшему исследованию. Пациент при этом может отправляться домой сразу после окончания процедуры.

На наличие рассеянного склероза может указывать:

• Наличие в СМЖ иммуноглобулинов G (IgG ). Иммуноглобулины – это особые белки-антитела, которые выделяются клетками иммунной системы (лимфоцитами ) и принимают непосредственное участие в развитии воспалительных, а также аутоиммунных реакций. Роль их заключается в том, что они прикрепляются к антигенам (специфическим структурам ) миелина, что в дальнейшем способствует его разрушению. При обострении заболевания, а также при его хроническом течении (даже в стадии ремиссии ) концентрация IgG в спинномозговой жидкости будет повышенной.
• Повышение концентрации лимфоцитов. Также может указывать на наличие аутоиммунного процесса в ЦНС. В то же время, подобное изменение может наблюдаться и при ряде других патологий (например, при вирусном поражении спинного мозга ), так что результаты анализа нужно оценивать в комплексе с другими данными.

Также стоит отметить, что при исследовании спинномозговой жидкости врач оценивает и другие ее показатели (концентрацию глюкозы , наличие патологических клеток, белков и так далее ). Необходимо это, для того чтобы исключить наличие у пациента каких-либо других заболеваний спинного мозга (например, опухолей, вирусных инфекций и так далее ), которые могли бы имитировать симптомы рассеянного склероза.

Выполнение спинномозговой пункции противопоказано:

• При наличии кожной инфекции в месте прокола – инфекционные частицы могут попасть в более глубокие ткани или в спинномозговой канал.
• При нарушении свертывающей системы крови – при этом может начаться кровотечение , которое будет крайне сложно остановить.
• – неадекватный человек не сможет сидеть неподвижно во время выполнения процедуры.
• При высоком внутричерепном давлении – может произойти необратимое повреждение головного мозга.

Иммунограмма

Иммунограмма – это специальный анализ, который позволяет детально оценить состояние и активность иммунной системы организма. Материалом для исследования служит венозная кровь, забор которой производится в специальной лаборатории. Исследовав концентрации тех или иных видов клеток иммунной системы, а также других ее компонентов (в том числе иммуноглобулинов ), врач может предположить, имеется ли у пациента аутоиммунное заболевание или же причина возникающих симптомов кроется в чем-то другом.

Также стоит отметить, что контрольные выполнения иммунограммы во время лечения рассеянного склероза могут давать врачу информацию об эффективности или неэффективности терапии.

Анализы на вирусные инфекции

Это неспецифические анализы, которые сами по себе не могут подтвердить или опровергнуть наличие рассеянного склероза, однако помогают врачу исключить другие заболевания, которые могли бы вызывать у пациента схожие симптомы. Для исследования обычно производится забор венозной крови пациента, в которой определяется наличие антител к тем или иным вирусам (если пациент заражен определенным вирусом , концентрация противовирусных антител в его крови будет повышенной ).

При подозрении на рассеянный склероз может потребоваться анализ для выявления:

• вируса герпеса 1 типа;
• вируса кори ;
• вируса краснухи ;
• ретровирусов;
• цитомегаловируса и других.

Исследование сосудов глазного дна

При поражении зрительного нерва (то есть при развитии ретробульбарного неврита ) могут выявляться определенные изменения на глазном дне, что связано с повреждением расположенных там структур.

Глазным дном называется задняя внутренняя поверхность глазного яблока, к которой прикреплена сетчатка (структура, состоящая из фоточувствительных нервных клеток и ответственная за восприятие света ). От нервных клеток сетчатки нервные волокна собираются вместе в задней области глазного дна, формируя так называемый диск зрительного нерва. Далее в составе самого зрительного нерва они поступают в головной мозг.

Для исследования глазного дна врач-офтальмолог использует специальный прибор – офтальмоскоп, представляющий собой увеличительное стекло с встроенным источником света. Процедура исследования крайне проста, безопасна и не требует специальной подготовки. Врач просит пациента открыть глаз и максимально приближает офтальмоскоп к его зрачку, а сам смотрит через рабочее отверстие инструмента на сетчатку и глазное дно. Затем исследование повторяется со вторым глазом.

При рассеянном склерозе может отмечаться:

• Отек диска зрительного нерва. Это связано с аутоиммунным поражением зрительного нерва, развивающимся при разрушении миелиновой оболочки. Края диска зрительного нерва при этом отекают и выступают в полость глазного яблока.
• Атрофия диска зрительного нерва. Из-за отека нарушается кровоснабжение нервных волокон диска зрительного нерва, что проявляется сужением и разрушением кровеносных сосудов в его краях. Краевые зоны диска при этом бледнеют и истончаются, что сопровождается сужением полей зрения (человек хуже видит периферическим зрением, а также снижается острота зрения ).
• Поражение сосудов глазного дна. Может отмечаться воспаление тканей вокруг мелких вен сетчатки.

Видны ли очаги рассеянного склероза на МРТ?

МРТ (магнитно-резонансная томография ) – один из наиболее информативных методов в выявлении и диагностике рассеянного склероза, с помощью которого можно выявить очаги патологических изменений в тканях головного и/или спинного мозга (так называемые «бляшки» ). Суть метода заключается в том, что исследуемая часть человеческого тела помещается в сильное электромагнитное поле. Под действием данного поля атомы, входящие в состав различных тканей, начинают выделять определенную энергию. Ключевым моментом исследования является тот факт, что каждая ткань содержит различное количество разных атомов. Вследствие этого при проведении исследования от каждой ткани человеческого организма будет исходить строго определенный сигнал. Так как при рассеянном склерозе нормальная миелиновая оболочка и даже сама ткань нервного волокна разрушается и замещается склеротической (рубцовой ) тканью, эти изменения будут заметны во время проведения МРТ. Так как данное исследования является весьма чувствительным, оно позволяет обнаружить самые мелкие изменения в ЦНС даже на ранних стадиях заболевания.

Чтобы повысить эффективность исследования, иногда применяется МРТ с введением контраста. Суть метода заключается в том, что в кровеносное русло пациента вводят вещество, которое накапливается в хорошо кровоснабжаемых тканях (например, в нормальной ткани головного мозга ) и хорошо заметно на МРТ. Так как склерозированные (разрушенные ) зоны нервных волокон (бляшки ) практически не кровоснабжаются (и, следовательно, не накапливают контрастного вещества ), данное исследование позволяет выявить их с максимальной точностью.

Сама процедура МРТ безопасна, безболезненна и не требует особой подготовки. Вначале пациент должен сдать абсолютно все металлические предметы (включая кредитные карты, мобильный телефон и так далее ), так как при приближении к томографу они могут взаимодействовать с магнитом, что может стать причиной неприятных инцидентов. Далее больной ложится на специальный выдвижной стол компьютерного томографа, который затем перемещается внутрь аппарата. Затем вокруг пациента создается сильное электромагнитное поле, а выделяемая атомами энергия регистрируется специальными датчиками и представляется на мониторе компьютера в виде послойного изображения исследуемой ткани. Во время выполнения процедуры (которая может длиться от нескольких десятков минут до 1 – 2 часов ) пациент должен лежать абсолютно неподвижно, так как любое движение может исказить качество полученных данных.

МРТ противопоказано:

• При наличии металлических предметов в теле (костных имплантатов, осколков, зубных протезов и так далее ) – при воздействии сильного электромагнитного поля металл в теле пациента может разогреваться до крайне высоких температур.
• При клаустрофобии (боязни замкнутых пространств ) – во время исследования пациент должен будет находиться в относительно узком отсеке аппарата в течение длительного времени.
• При аллергии на контрастное вещество – в данном случае можно выполнить обычное МРТ или использовать другой контраст.
• При психических расстройствах – если пациент неадекватен, он не сможет оставаться в неподвижном состоянии в течение всего исследования.

Покажет ли КТ рассеянный склероз?

КТ (компьютерная томография ) – высокоточный метод исследования, который, однако, имеет ограниченное значение при рассеянном склерозе. Суть процедуры схожа с МРТ, однако при КТ информация о состоянии центральной нервной системы получается не с помощью электромагнитного поля, а посредством множества рентгеновских снимков, выполняемых специальным аппаратом (компьютерным томографом ). Сама процедура выполнения КТ схожа с таковой при МРТ - пациент помещается в специальный отсек аппарата, после чего вокруг исследуемой части тела начинает вращаться маленький рентгеновский аппарат, делая при этом целую серию снимков. Далее полученная информация обрабатывается специальным компьютером и представляется в виде изображения на мониторе.

К недостаткам метода относится то, что он не позволяет выявить мелкие очаги повреждения нервных волокон. Вот почему при подозрении на рассеянный склероз КТ назначается лишь как вспомогательный метод исследования (например, для выявления переломов костей черепа при подозрении на травму головного мозга и так далее ).

Энцефалограмма (ЭЭГ )

Это исследование применяется, для того чтобы оценить выраженность нарушения функций головного мозга на поздних стадиях рассеянного склероза. Данная процедура не позволяет выставить или подтвердить диагноз рассеянного склероза, а лишь дает определенную информацию о состоянии пациента.

В нормальных условиях мозг каждого человека обладает определенной электрической активностью, которая обусловлена происходящими в нем процессами. Выделяемые мозгом электрические импульсы могут быть зарегистрированы с помощью специальной аппаратура. При рассеянном склерозе отмечается поражение белого, а в далеко зашедших случаях и серого вещества головного мозга (то есть непосредственно нервных клеток ). Активность мозговой ткани при этом изменяется и снижается, что может быть заметно во время специальных исследований. Одним из таких исследований и является ЭЭГ.

Перед выполнением процедуры следует прекратить прием медикаментозных препаратов, которые могли бы изменять активность головного мозга. Также не следует принимать кофе , алкоголь, наркотики и другие подобные вещества в течение 1 – 2 суток до выполнения исследования.

Сама процедура проходит следующим образом. Пациент заходи в специально оборудованное помещение и ложится на кушетку. Ему на голову надевают своеобразную шапочку, к которой подсоединено множество проводов (электродов ). После этого специальный аппарат начинает регистрировать электрические импульсы, исходящие от головного мозга пациента. Во время проведения исследования врач может просить больного открывать или закрывать глаза, глубоко дышать и выполнять некоторые другие действия, что необходимо для оценки различных функций мозга.

Сама процедура может занимать до 45 – 60 минут, после чего пациент может сразу отправляться домой. Каких-либо абсолютных противопоказаний для выполнения ЭЭГ нет.