Slimība ir komplikācija tādām slimībām kā: pneimonija, pleiras un plaušu bojājumi, abscess, gangrēna, iekaisuma pāreja no blakus un attāliem iekaisuma perēkļiem.
Ļoti bieži serozā eksudāta veidošanās pleiras dobumā izraisa traucējumus, kas pakāpeniski izpaužas kā strutas. Tas noved pie ķermeņa intoksikācijas un pasliktina slimības gaitu.
Dažādas elpceļu slimības izraisa vairākas patoloģiskas sekas, kuru diagnostika un ārstēšana ir ievērojami sarežģīta. Pleiras empiēmas cēloņi ir sadalīti trīs grupās, apsveriet tos:
- Primārs
- Pēctraumatiskas - krūškurvja brūces, traumas, torakoabdominālas traumas.
- Pēcoperācijas - patoloģija ar / bez bronhu fistulas.
- Sekundārais
- Krūšu kaula orgānu slimības - pneimonija, gangrēna un plaušu abscess, cistas, spontāns pneimotorakss, plaušu vēzis, sekundāra strutošana.
- Retroperitoneālās telpas un vēdera dobuma slimības - peritonīts, holecistīts, apendicīts, čūlaini divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa bojājumi, abscesi.
- Metastātisks piotorakss ir jebkuras lokalizācijas strutains process, ko sarežģī infekcija un sepse (flegmona, osteomielīts).
- Kriptogēna empiēma ar nenoteiktu etioloģiju.
Slimība ir saistīta ar strutošanas izplatīšanos no blakus audiem un orgāniem (plaušās, krūškurvja sienā, perikarda). Tas notiek ar tādām slimībām kā:
- Perikardīts.
- Infekcijas pārnešana ar limfu un asinīm no citiem iekaisuma perēkļiem (tonsilīts, sepse).
- Aknu abscess.
- Ribu un mugurkaula osteomielīts.
- Holecistīts.
- Pankreatīts.
- Perikardīts.
- Mediastinīts.
- Pneimotorakss.
- Traumas, brūces, komplikācijas pēc operācijām.
- Pneimonija, gangrēna un plaušu abscess, tuberkuloze un citas elpceļu infekcijas.
Galvenais slimības attīstības faktors ir imūnsistēmas aizsargājošo īpašību samazināšanās, asins vai gaisa iekļūšana pleiras dobumā un mikrobu florā (piogēni koki, tuberkulozes baciļi, baciļi). Akūta forma var rasties mikrobu infekcijas un izsvīduma strutošanas dēļ iekaisuma procesu laikā plaušās.
Patoģenēze
Jebkurai slimībai ir attīstības mehānisms, ko pavada noteikti simptomi. Piotoraksa patoģenēze ir saistīta ar primāru iekaisuma slimību. Primārajā slimības formā iekaisums atrodas pleiras dobumā, un sekundārajā formā tas darbojas kā cita iekaisuma-strutojoša procesa komplikācija.
- Primārā empiēma parādās pleiras lokšņu barjerfunkcijas pārkāpuma un kaitīgas mikrofloras ieviešanas dēļ. Parasti tas notiek ar atvērtiem krūškurvja ievainojumiem vai pēc plaušu operācijas. Primārajai ķirurģiskajai aprūpei ir svarīga loma patoloģijas attīstībā. Ja tas tiek nodrošināts pirmajās savārguma stundās, tad piotorakss rodas 25% pacientu.
- Sekundārā forma 80% gadījumu ir hronisku un akūtu plaušu strutojošu bojājumu, pneimonijas sekas. Sākotnēji pneimonija var rasties vienlaikus ar strutojošu pleirītu. Vēl viena slimības attīstības iespēja ir iekaisuma procesa izplatīšanās uz pleiru no blakus esošo orgānu audiem un krūškurvja sienas. Retos gadījumos traucējumus provocē strutainas un iekaisīgas vēdera dobuma orgānu slimības. Kaitīgie mikroorganismi no vēdera dobuma iekļūst pleirā pa limfas asinsvadiem vai hematogēnu ceļu.
Tajā pašā laikā pleiras strutainā bojājuma akūta invaliditātes patoģenēze ir diezgan sarežģīta, un to nosaka organisma imūnbioloģiskās reaktivitātes samazināšanās, iekļūstot kaitīgiem mikroorganismiem. Šajā gadījumā izmaiņas var palielināties pakāpeniski, attīstoties pleirītam (fibrīns, fibrīns-strutojošs, eksudatīvs) vai akūti. Smaga strutainas intoksikācijas forma izraisa endokrīno orgānu darbības traucējumus, kas patoloģiski ietekmē visa organisma darbu.
Pleiras empiēmas simptomi
Traucējuma simptomi pakāpeniski palielinās, un eksudāts uzkrājas, mehāniski izspiežot plaušas un sirdi. Tas izraisa orgānu pārvietošanos pretējā virzienā un izraisa elpošanas un sirds darbības traucējumus. Bez savlaicīgas un pareizas ārstēšanas strutains saturs izlaužas cauri bronhiem un ādai, izraisot ārējās un bronhu fistulas.
Slimības klīniskā aina ir atkarīga no tās veida un cēloņa. Apsveriet pleiras empiēmas simptomus, izmantojot akūtu un hronisku formu piemēru.
Akūts iekaisums:
- Klepus ar nepatīkamu krēpu smaku.
- Sāpes krūtīs, ko mazina mierīga elpošana, un pastiprinās dziļa elpa.
- Cianoze – uz lūpu un roku ādas parādās zils nokrāsa, kas liecina par skābekļa trūkumu.
- Elpas trūkums un strauja vispārējā stāvokļa pasliktināšanās.
Hroniska empiēma:
- Subfebrīla ķermeņa temperatūra.
- Sāpes krūtīs neizteiktam personāžam.
- Krūškurvja deformācija.
Pirmās pazīmes
Agrīnā stadijā visiem strutojošu procesu veidiem pleirā ir līdzīgi simptomi. Pirmās pazīmes izpaužas kā klepus ar krēpām, elpas trūkums un sāpes krūtīs, drudzis un intoksikācija.
Sākotnējā stadijā daļa krūšu dobumā uzkrātā eksudāta tiek absorbēta, un uz pleiras sieniņām paliek tikai fibrīns. Vēlāk limfātiskās plaisas tiek aizsprostotas ar fibrīnu un izspiestas ar radušos tūsku. Šajā gadījumā eksudāta uzsūkšanās no pleiras dobuma apstājas.
Tas ir, pirmais un galvenais slimības simptoms ir eksudāta uzkrāšanās, orgānu pietūkums un izspiešana. Tas izraisa videnes orgānu pārvietošanos un asu sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmu funkciju pārkāpumu. Akūtā piotoraksa formā iekaisums progresē patoloģiski, palielinot ķermeņa intoksikāciju. Uz šī fona attīstās vitāli svarīgu orgānu un sistēmu disfunkcija.
Akūta pleiras empiēma
Iekaisuma procesu pleirā, kas ilgst ne ilgāk kā vienu mēnesi, pavada strutas uzkrāšanās un septiskas intoksikācijas simptomi - tā ir akūta empiēma. Slimība ir ciešā saistībā ar citiem bronhopulmonālās sistēmas bojājumiem (gangrēna un plaušu abscess, pneimonija, bronhektāze). Piotoraksam ir plašs mikrobu spektrs, pleiras bojājumi var būt gan primāri, gan sekundāri.
Akūtas pleiras empiēmas simptomi:
- Sāpes krūtīs, ko pastiprina ieelpošana, klepus un ķermeņa stāvokļa maiņa.
- Aizdusa miera stāvoklī.
- Lūpu, ausu ļipiņu un roku zilums.
- Paaugstināta ķermeņa temperatūra.
- Tahikardija, kas pārsniedz 90 sitienus minūtē.
Ārstēšanai jābūt visaptverošai. Terapijas sākumposmā ir nepieciešams noņemt pleiras saturu, lai iztaisnotu plaušas un nosprostotu fistulas. Ja empiēma ir plaši izplatīta, saturs tiek noņemts, izmantojot torakocentēzi, un pēc tam nosusina. Visefektīvākā sanitārijas metode tiek uzskatīta par regulāru pleiras dobuma mazgāšanu ar antiseptisku šķīdumu ar plaša spektra antibiotikām un proteolītiskajiem enzīmiem.
Ar progresējošu empiēmu, dažādām patoloģiskām komplikācijām un neefektīvu drenāžu tiek veikta ķirurģiska ārstēšana. Pacientiem tiek parādīta plaša torakotomija un atvērta sanitārijas procedūra, pēc kuras krūškurvja dobums tiek drenēts un sašūts.
Hroniska pleiras empiēma
Ilgstoša strutas uzkrāšanās krūšu dobumā norāda uz sastrēguma iekaisuma procesu, kam nepieciešama medicīniska iejaukšanās. Hroniska pleiras empiēma ilgst vairāk nekā divus mēnešus, to raksturo infekcijas izraisītāja iekļūšana pleiras dobumā un ir akūtas formas komplikācija. Galvenie slimības cēloņi ir pieļautās kļūdas, ārstējot akūtu piotoraksu un citas slimības pazīmes.
Simptomi:
- Subfebrīla temperatūra.
- Klepus ar strutojošu krēpu.
- Krūškurvja deformācija bojājuma pusē starpribu telpu sašaurināšanās dēļ.
Hronisks iekaisums noved pie biezu cicatricial adhēziju veidošanās, kas saglabā strutojošu dobumu un uztur plaušas miera stāvoklī. Pakāpeniska eksudāta rezorbcija ir saistīta ar fibrīna pavedienu nogulsnēšanos uz pleiras loksnēm, kas noved pie to salīmēšanas un iznīcināšanas.
Veidlapas
Piotorakss var būt gan divpusējs, gan vienpusējs, bet pēdējā forma ir biežāka.
Tā kā pleirā ir daudzas iekaisuma izmaiņu formas un veidi, ir izveidota īpaša klasifikācija. Pleiras empiēma ir sadalīta pēc etioloģijas, komplikāciju rakstura un izplatības.
Pēc etioloģijas:
- Infekciozi - pneimokoku, streptokoku, stafilokoku.
- Specifiski - aktinomikoze, tuberkuloze, sifilīts.
Pēc ilguma:
- Akūts - līdz diviem mēnešiem.
- Hronisks - vairāk nekā divus mēnešus.
Pēc izplatības:
- Iekapsulēts (ierobežots) - tikai vienas pleiras dobuma sienas iekaisums.
- Diafragmas.
- Mediastināls.
- Apikāls.
- Piekrastes.
- Interlobar.
- Bieži - patoloģiskais process skāra divas vai vairākas pleiras sienas.
- Kopā - tiek ietekmēts viss pleiras dobums.
Pēc eksudāta rakstura:
- Strutojošs.
- Serozs.
- Serozs-šķiedru.
Atkarībā no plūsmas smaguma pakāpes:
- Plaušas.
- Vidēja smaguma pakāpe.
- Smags.
Slimības var klasificēt atkarībā no iekaisuma procesa cēloņa un rakstura un vairākiem citiem slimībai raksturīgiem simptomiem.
Saskaņā ar 10. pārskatīšanas starptautisko slimību klasifikāciju pleiras empiēma ir iekļauta elpceļu slimību kategorijā J00-J99.
Sīkāk aplūkosim mikrobu koda 10 kodu:
J85-J86 Apakšējo elpceļu strutaini un nekrotiski stāvokļi
- J86 Pjotorakss
- Pleiras empiēma
- Plaušu iznīcināšana (baktēriju)
- J86.0 Piotorakss ar fistulu
- J86.9 Piotorakss bez fistulas
- Piopneimotorakss
Tā kā piotorakss ir sekundāra slimība, galīgās diagnozes noteikšanai diagnozē tiek izmantots primārā bojājuma palīgkods.
Hroniska piotoraksa veidi:
- Ierobežots
- Apikāls - plaušu virsotnes reģionā
- Bāzes - uz diafragmas virsmas
- Mediastīna - vērsta pret videnes
- Parietāls - ietekmē orgāna sānu virsmu
- Neierobežots
- Mazs
- Kopā
- Starpsumma
Atkarībā no slimības veida, pacienta vecuma un citām viņa ķermeņa individuālajām īpašībām tiek izvēlēta ārstēšana. Terapijas mērķis ir atjaunot normālu elpošanas sistēmas darbību.
Iekapsulēta pleiras empiēma
Ierobežotu strutojošu-iekaisuma procesa formu raksturo lokalizācija noteiktā pleiras dobuma daļā, ko ieskauj pleiras saaugumi. Pleiras iekapsulēta empiēma var būt daudzkameru un vienkameru (apikāla, interlobāra, bazālā, parietāla).
Parasti šai sugai ir tuberkulozes etimoloģija, tāpēc tā sadalās pleiras sānu daļā vai supradiafragmatiski. Iekapsulētais piotorakss ir eksudatīvs, un izsvīdums aprobežojas ar saaugumi starp pleiras loksnēm. Patoloģija ietver akūta iekaisuma pāreju uz hronisku, un to pavada tādi simptomi kā:
- Strauji samazinās imūnsistēmas aizsargājošās īpašības.
- Deģeneratīvas izmaiņas saistaudu struktūrā un masīvas saaugumi.
- Spēcīgs klepus ar krēpu izdalīšanos.
- Sāpes krūtīs.
Diagnozei tiek veikta ultraskaņa, lai noteiktu uzkrāto šķidrumu un rentgena starus. Lai noteiktu slimības cēloni, tiek veikta pleiras punkcija. Ārstēšana notiek slimnīcā un ietver stingru gultas režīmu. Terapijai tiek noteikti kortikosteroīdu hormoni, dažādas fizioterapijas procedūras un īpaša diēta.
Sarežģījumi un sekas
Jebkuras slimības nekontrolēta gaita izraisa nopietnas komplikācijas. Strutaina procesa sekas pleirā patoloģiski ietekmē visa organisma stāvokli. Letāls iznākums ir aptuveni 30% no visiem gadījumiem un ir atkarīgs no slimības formas un tās pamatcēloņa.
Ļoti bieži strutains pleirīts iegūst hronisku formu, kam raksturīga ilgstoša gaita un sāpīgi simptomi. Strutas izplūde caur krūškurvja sieniņu uz ārpusi vai plaušās noved pie fistulas veidošanās, kas savieno pleiras dobumu ar plaušām vai ārējo vidi. Bet visbīstamākās sekas ir sepse, tas ir, infekcijas iekļūšana asinsrites sistēmā un strutojošu-iekaisuma perēkļu veidošanās dažādos orgānos.
Neatkarīgi no tā formas, piotorakss rada vairākas nopietnas sekas. Komplikācijas izpaužas visos orgānos un sistēmās. Bet visbiežāk tās ir bronhopleiras fistulas, vairāku orgānu mazspēja, bronhektāzes, septikopēmija. Slimība var izraisīt plaušu perforāciju un strutas uzkrāšanos krūškurvja sienas mīkstajos audos.
Tā kā strutainais eksudāts neizzūd pats no sevis, strutas var iekļūt caur plaušām bronhos vai caur krūtīm un ādu. Ja strutains iekaisums atveras uz āru, tas izpaužas kā atvērts piopneimotorakss. Šajā gadījumā tās gaitu sarežģī sekundāra infekcija, ko var ievadīt diagnostiskās punkcijas vai pārsēju laikā. Ilgstoša strutošana izraisa strutojošu peritonītu un perikardītu, sepsi, orgānu amiloido deģenerāciju un nāvi.
Pleiras empiēmas diagnostika
Lai atpazītu strutojošu pleirītu, tiek izmantotas daudzas metodes. Pleiras empiēmas diagnostika balstās uz slimības simptomiem, un, kā likums, tā nav grūta.
Apsveriet galvenās metodes slimības noteikšanai agrīnā stadijā, nosakot tās izplatību un raksturu:
- Asins un urīna analīzes liecina par izteiktu leikocitozi ar ievērojamām leikocītu formulas izmaiņām.
- Pleiras šķidruma analīze - ļauj identificēt patogēnu un noteikt eksudāta raksturu. Materiāls pētniecībai tiek iegūts, izmantojot pleiras punkciju - torakocentēzi.
- Rentgens - izmanto, lai identificētu slimībai raksturīgās izmaiņas. Attēlā redzams aptumšojums, kas atbilst strutojošā satura izplatībai un videnes orgānu nobīdei uz veselo pusi.
- Ultraskaņa un CT - nosaka strutojošā šķidruma daudzumu un ļauj precizēt pleiras punkcijas vietu.
- Pleurofistulografiya - rentgena starojums, kas tiek veikts strutojošu fistulu klātbūtnē. Izveidotajā caurumā tiek ievadīts radiopagnētiskais preparāts un tiek uzņemti attēli.
Analīzes
Papildus instrumentālajām diagnostikas metodēm slimības noteikšanai tiek izmantotas arī laboratorijas metodes. Analīzes ir nepieciešamas, lai noteiktu patogēnu, empiēmas stadiju un citas iekaisuma procesa pazīmes.
Analīzes, lai noteiktu strutojošu pleirītu:
- Vispārēja asins un urīna analīze.
- Pleiras šķidruma analīze.
- Aspirētā šķidruma pārbaude.
- bakterioloģiskie pētījumi.
- Uztriepes bakterioskopija ar Grama traipu.
- pH noteikšana (ar piotoraksu zem 7,2)
Laboratoriskā diagnostika tiek veikta visos ārstēšanas posmos un ļauj izsekot izvēlētās terapijas efektivitātei.
Instrumentālā diagnostika
Lai efektīvi ārstētu strutojošu-iekaisuma slimību, ir jāveic daudz pētījumu. Instrumentālā diagnostika ir nepieciešama, lai noteiktu iekaisuma raksturu, tā lokalizāciju, izplatības stadiju un citas kursa pazīmes.
Galvenās instrumentālās metodes:
- Polipozicionālā fluoroskopija - lokalizē bojājumu, nosaka plaušu kolapsa pakāpi, videnes pārvietošanās raksturu, eksudāta daudzumu un citas patoloģiskas izmaiņas.
- Lateroskopija - nosaka skartās dobuma vertikālos izmērus un ļauj novērtēt ar eksudātu piepildīto orgānu bazālo daļu stāvokli.
Tomogrāfija - veic pēc pleiras dobuma drenāžas no strutas. Ja orgāns ir apzīmēts vairāk nekā ¼ no tā tilpuma, iegūto rezultātu interpretācija ir sarežģīta. Šajā gadījumā tomogrāfijas aparātam ir pievienota drenāža un aspirators.
- Pleirogrāfija - plaušu attēls trīs projekcijās. Ļauj novērtēt dobuma izmēru, fibrīnu slāņu klātbūtni, sekvestrus un pleiras sieniņu stāvokli.
- Bronhoskopija - atklāj plaušu un bronhu koka audzēju bojājumus, kurus var sarežģīt vēzis.
- Fibrobronhoskopija - sniedz priekšstatu par iekaisuma procesa raksturu bronhos un trahejā, kas rodas akūtā pleiras empiēmas formā.
Pleiras empiēma rentgenā
Viena no informatīvākajām un pieejamākajām metodēm elpošanas sistēmas iekaisuma diagnosticēšanai ir rentgena starojums. Pleiras empiēma uz rentgena izskatās kā ēna, kas visbiežāk atrodas plaušu apakšējā daļā. Šī zīme norāda uz šķidruma klātbūtni orgānā. Ja tiek novērota masīva plaušu apakšējās daivas infiltrācija, tad rentgenogrammu veic guļus stāvoklī skartajā pusē. Tādējādi eksudāts tiek sadalīts gar krūškurvja sienu un ir skaidri redzams attēlā.
Ja slimību sarežģī bronhopleiras fistula, tad pleiras dobumā tiek novērota gaisa uzkrāšanās. Attēlā var redzēt izsvīduma augšējo robežu un novērtēt plaušu sabrukuma pakāpi. Būtiski maina radiogrāfijas - līmēšanas procesu. Diagnozes laikā ne vienmēr ir iespējams noteikt strutojošu dobumu, jo tas var būt gan plaušās, gan pleirā. Ja strutojošu pleirītu pavada elpošanas orgānu iznīcināšana, tad rentgenogrammā ir redzama deformēta parenhīma.
Diferenciāldiagnoze
Tā kā strutainais process pleirā ir sekundāra slimība, diferenciāldiagnoze ir ārkārtīgi svarīga tās noteikšanai.
Akūta empiēma bieži ir pneimonijas komplikācija. Ja pētījuma laikā tiek konstatēta videnes nobīde, tas norāda uz piotoraksu. Turklāt ir daļēja starpribu telpu paplašināšanās un izspiedums, sāpes palpācijā, pavājināta elpošana. Tomogrāfijai, punkcijai un vairāku asu fluoroskopijai ir izšķiroša nozīme.
Strutains process pleirā pēc radioloģiskā un klīniskā attēla ir līdzīgs abscesam. Bronhogrāfija tiek izmantota diferenciācijai. Pētījuma laikā tiek noteikta bronhu zaru stumšana un to deformācija.
- Plaušu atelektāze
Diagnozi sarežģī fakts, ka slimības obstruktīvo formu var pavadīt izsvīdums pleiras dobumā un plaušu daļas saspiešana ar pleiras šķidrumu. Diferenciācijai tiek izmantota bronhoskopija un pleiras dobuma punkcija.
Onkoloģiju raksturo plaušu lauka perifēra ēnojums un pāreja uz krūškurvja sienu. Lai atklātu strutojošu pleirītu, tiek veikta plaušu audu transtorakālā biopsija.
- Specifisks pleiras bojājums
Mēs runājam par tuberkuloziem un mikotiskiem bojājumiem, kad patoloģija notiek pirms empiēmas. Lai noteiktu pareizu diagnozi, tiek veikti eksudāta pētījumi, punkcijas biopsija, torakoskopija un seroloģiskie testi.
Papildus iepriekš aprakstītajām slimībām neaizmirstiet par diferenciāciju ar diafragmas trūcēm un cistām.
Pleiras empiēmas ārstēšana
Lai novērstu strutojošu procesu plaušās, tiek izmantotas tikai modernas un efektīvas metodes. Pleiras empiēmas ārstēšanas mērķis ir atjaunot normālu elpošanas orgānu un ķermeņa darbību. Terapijas galvenais uzdevums ir pleiras dobuma iztukšošana no strutojošā satura. Ārstēšana tiek veikta slimnīcā, stingri ievērojot gultas režīmu.
Algoritms slimības atvieglošanai:
- Pleiras attīrīšana no strutas ar drenāžu vai punkciju. Jo agrāk procedūra tika veikta, jo mazāks ir komplikāciju risks.
- Antibiotiku zāļu lietošana. Papildus vispārējam zāļu lietošanas kursam pleiras dobuma mazgāšanai tiek izmantotas antibiotikas.
- Bez neveiksmes pacientam tiek nozīmēta vitamīnu terapija, imūnstimulējoša un detoksikācijas ārstēšana. Ir iespējams lietot olbaltumvielu preparātus, UVI asinis, hemosorbciju.
- Atveseļošanās procesā normālai organisma atveseļošanai ir indicēta diēta, ārstnieciskā vingrošana, fizioterapija, masāžas un ultraskaņas terapija.
- Ja slimība norit novārtā atstātā hroniskā formā, tad ārstēšanu veic ķirurģiski.
Pleiras empiēmas ārstēšana ar zālēm
Strutaino-iekaisuma slimības ārstēšana ir ilgs un sarežģīts process. Terapijas efektivitāti lielā mērā nosaka lietotās zāles. Zāles izvēlas, pamatojoties uz traucējumu formu, gaitas raksturu, galveno cēloni un pacienta ķermeņa individuālajām īpašībām.
Ārstēšanai tiek parakstītas šādas zāles:
- Aminoglikozīdi - Amikacīns, Gentamicīns
- Penicilīni - benzilpenicilīns, piperacilīns
- Tetraciklīni - doksiciklīns
- Sulfonamīdi - ko-trimoksazols
- Cefalosporīni - Cefaleksīns, Ceftazidīms
- Linkozamīdi - klindamicīns, linkomicīns
- Hinoloni/fluorhinoloni – ciprofloksacīns
- Makrolīdi un azalīdi - oleandomicīns
Strutaina satura aspirācijai tiek veikta antibiotiku terapija, izmantojot aminoglikozīdus, karbapenēmus un monobaktāmus. Antibiotikas tiek izvēlētas pēc iespējas racionālāk, ņemot vērā iespējamos patogēnus un pamatojoties uz bakterioloģiskās diagnostikas rezultātiem.
- Sīpolu sulu sajauc ar medu proporcijā 1:1. Lietojiet līdzekli 1-2 ēdamkarotes 2 reizes dienā pēc ēšanas. Zāles ir pretinfekcijas īpašības.
- No svaigiem ķiršiem izņem kauliņus un sasmalcina mīkstumu. Zāles jālieto pa ¼ glāzes 2-3 reizes dienā pēc ēšanas.
- Sildiet olīveļļu un berzējiet to skartajā pusē. Jūs varat izveidot eļļas kompresi un atstāt to uz nakti.
- Vienādās proporcijās sajauciet medu un melno rutku sulu. Nozīmē lietot 1-2 karotes 3 reizes dienā.
- Paņemiet glāzi alvejas sulas, glāzi augu eļļas, liepu ziedus, bērzu pumpurus un glāzi liepu medus. Sausās sastāvdaļas pārlej ar verdošu ūdeni un 20-30 minūtes ļaujiet brūvēt ūdens vannā. Gatavajā infūzijā pievienojiet medu un alveju, rūpīgi samaisiet un pievienojiet augu eļļu. Zāles lieto 1-2 ēdamkarotes 2-3 reizes dienā pirms ēšanas.
Strutojošs pleirīts
RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas Veselības attīstības centrs)
Versija: Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2015
Piotorakss bez fistulas (J86.9), piotorakss ar fistulu (J86.0)
Pulmonoloģija, torakālā ķirurģija, ķirurģija
Galvenā informācija
Īss apraksts
Ekspertu padome
RFB vietnē REM "Republikāņu centrs
veselības attīstība"
veselības ministrija
un sociālā attīstība
Kazahstānas Republika
datēts ar 2015. gada 10. decembri
19.protokols
Protokola nosaukums: Pleiras empiēma pieaugušajiem
Pleiras empiēma (strutains pleirīts)- ierobežots vai izkliedēts viscerālās vai parietālās pleiras iekaisums, kas rodas ar strutojoša eksudāta uzkrāšanos pleiras (fizioloģiskā, anatomiskā) dobumā un ko pavada strutainas intoksikācijas pazīmes, smaga hipertermija un bieži vien elpošanas mazspēja.
Hroniska pleiras empiēma- strutains-destruktīvs process atlikušajā pleiras dobumā ar rupjām un noturīgām morfoloģiskām izmaiņām, kam raksturīgs ilgs kurss ar periodiskiem paasinājumiem.
Protokola kods:
ICD 10 kods:
J86.0 Piotorakss ar fistulu
J86.9 Piotorakss bez fistulas
Protokolā izmantotie saīsinājumi:
ALT — alanīna aminotransferāze
AST — aspartāta aminotransferāze
APTT — aktivētais daļējais tromboplastīna laiks
HIV — AIDS vīruss
K - kālijs
Na - nātrijs
Ca - kalcijs
DN — elpošanas mazspēja
ITSH — infekciozi toksisks šoks
ELISA — saistītais imūnsorbcijas tests
CT — datortomogrāfija
INR - starptautiskā normalizētā attiecība
MRI - Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas
UAC — vispārējā asins analīze
OAM — vispārēja urīna analīze
OEP - akūta pleiras empiēma
TT - torakotomija
TS - torakoskopija
ESR eritrocītu sedimentācijas ātrums
ultraskaņa - ultraskaņas procedūra
FBS — fibrobronhoskopija
FEGDS — fibroezofagogastroduodenoskopija
HEP - hroniska pleiras empiēma
EKG - elektrokardiogrāfija
EP - pleiras empiēma
EFFGS - endoskopiskā ezofagogastroskopija
EchoCG - ehokardiogrāfija
Protokola izstrādes datums: 2015. gads
Protokola lietotāji: torakālie ķirurgi, vispārējie ķirurgi, internisti, infektologi, pulmonologi, anesteziologi-reanimatologi, neatliekamās palīdzības ārsti un feldšeri, ģimenes ārsti.
| I līmenis | Pierādījumi no vismaz viena labi izstrādāta randomizēta kontrolēta pētījuma vai metaanalīzes |
| II līmenis | Pierādījumi, kas iegūti no vismaz viena labi izstrādāta klīniskā pētījuma bez atbilstošas randomizācijas, no analītiskas kohortas vai gadījuma kontroles pētījuma (vēlams no viena centra) vai no dramatiskiem atklājumiem nekontrolētos pētījumos |
| III līmenis | Pierādījumi, kas iegūti no cienījamu pētnieku atzinumiem, pamatojoties uz klīnisko pieredzi |
| A klase | Ieteikumi, kurus ir apstiprinājuši vismaz 75 % no daudznozaru ekspertu grupas |
| B klase | Ieteikumi, kas ir bijuši nedaudz pretrunīgi un nav sasniegti vienprātībā |
| C klase | Ieteikumi, kas izraisīja patiesas pretrunas grupas dalībnieku vidū |
Klasifikācija
1. Klīniskā klasifikācija:
Ir vairākas pleiras empiēmas klasifikācijas.
| Saskaņā ar etioloģiju | Saskaņā ar patogēnu | Saskaņā ar plaušu audu bojājumu raksturu | Atbilstoši empīmas dobuma komunikācijas veidam ar ārējo vidi un bronhu koku | Saskaņā ar dobuma lokalizāciju tie tiek izdalīti | Pēc izplatības |
| nespecifisks | para- un metapneimonija | empiēma bez plaušu audu iznīcināšanas (nekomplicēta) | slēgta empiēma | apikāls | Kopā |
| specifisks | pēcoperācijas | empiēma ar plaušu audu iznīcināšanu (sarežģīta) | empiēma ar bronhopleirālu, bronhopleirotorakālo un pleirothorakālo fistulu |
interlobar |
izplatīts (izkliedēts) |
| sajaukts | traumatisks |
paramediastināls; |
ierobežots | ||
| metastātiska | parietāls | ||||
| kontaktpersona* (pārejas periods) | bazāls un to kombinācijas | ||||
| simpātiska** (simpātiska, blakus) pleiras empiēma |
*Kontakti ietver:
- empīēma videnes abscesu plīsuma dēļ;
** Līdzjūtīgi:
- empiēma subdiafragmas abscesos
Ar ierobežotu empiēmu procesā tiek iesaistīta viena pleiras dobuma siena, ar plaši izplatītu (difūzu) empiēmu procesā tiek iesaistītas divas vai vairākas pleiras dobuma sienas, ar kopējo empiēmu visu pleiras dobumu klāj patoloģiskais. process - no diafragmas līdz pleiras kupolam.
Atkarībā no plaušu saspiešanas pakāpes izšķir trīs plaušu sabrukšanas pakāpes:
Klīniskais veids ir :
| asas |
| subakūts |
| septisks |
| hroniska empiēma |
Pleiras empiēmas veidi:
akūta (slimības ilgums līdz 8 nedēļām);
Hroniska (slimības ilgums pārsniedz 8 nedēļas).
Akūtu un hronisku pleiras empiēmu iedala grupās:
Pēc eksudāta rakstura:
− strutojošu;
− pūšanas;
- anaerobs.
Pēc mikrofloras rakstura:
- specifisks (tuberkulozs, aktinomikotisks, sifilīts utt.);
- nespecifisks (stafilokoku, streptokoku, pneimokoku, anaerobs uc);
- ko izraisa jaukta flora.
Pēc izcelsmes:
− primārais;
− sekundārais.
Pēc komunikācijas rakstura ar ārējo vidi:
- nesazinās ar ārējo vidi (īstā empiēma);
- saziņa ar ārējo vidi (piopneimotorakss).
Pēc procesa izplatības:
- bezmaksas empiēma (kopā, starpsumma, maza);
- ierobežota (iekapsulēta) empiēma:
- parietāls (parakostāls)
- bazālais (starp diafragmu un plaušu virsmu)
- starplobs vai starplobs (starploba rievā)
- apikāls vai apikāls (virs plaušu virsotnes)
- videnes (blakus videnei)
Pēc dobumu skaita:
− vienkameru;
- daudzkameru (strutojošus uzkrāšanos pleiras dobumā atdala saaugumi).
Ar komplikāciju klātbūtni:
- nav sarežģīti;
− sarežģīti;
- krūškurvja sienas flegmona;
- pretējās plaušu aspirācijas pneimonija;
- strutojošs perikardīts;
− miokardīts;
− sepse;
- akūts ribu osteomielīts;
- erozīva asiņošana no starpribu artērijas un citiem krūškurvja sienas asinsvadiem;
- hipoksiskas kuņģa čūlas ar asiņošanu;
- plaušu artērijas zaru trombembolija;
− hipoproteinēmija ar anasarku;
− kontralaterāls spontāns pneimotorakss;
- hemoptīze vai plaušu asiņošana.
Pēc klīniskā kursa:
- smaga intoksikācija sakarā ar vardarbīgu strutojošu empīmas dobuma iekaisumu un/vai plaušu iekaisuma procesa saasināšanos;
- plūst ar mērenu intoksikāciju;
− “ar izdzēstu” klīnisko ainu un kompensētu pacienta stāvokli.
Klīniskā aina
Simptomi, kurss
Diagnostikas kritēriji:
Sūdzības un anamnēze: kā likums, EP tiek uzklāts uz primārās slimības (pneimonija, plaušu abscess, pleirīts) klīniskajām izpausmēm, kuru komplikācija tā bija.
Sūdzības:
Spēcīgas, durstošas sāpes sānos (sāpju lokalizācija ir atkarīga no patoloģiskā (strutojošā) eksudāta atrašanās vietas anatomiskajām iezīmēm un adhezīvu (šķiedru joslu) veidošanās procesa (supradiafragmatiskā, starplobārā, piekrastes-mediastinālā uc), saasināšanās elpojot un klepojot;
novājēšana;
· apetītes zudums;
· vājums;
Biežs sauss, obsesīvs, sāpīgs klepus, dažos gadījumos (bronhopleiras fistulas klātbūtnē), tiek novērots krēpas vai strutas;
Recidivējošais drudzis
smagas intoksikācijas simptomi: sauss klepus, ķermeņa temperatūra 39-40 0, tahikardija;
bieža, nepilnīga (sekla) elpošana;
elpas trūkums
strutaini izdalījumi no krūškurvja sienas fistulas (ja tāda ir);
Vemšana ar ilgstošu un pieaugošu intoksikāciju.
Anamnēze:
Anamnēzē pacientiem ir norāde uz akūtu eksudatīvu pleirītu. Dažos gadījumos pleirīts tika "izārstēts" konservatīvā veidā, citos tika veikta kāda no pieņemtajām operācijām, pēc kuras palika nedzīstoša krūškurvja sienas fistula, izdalot nelielu daudzumu strutas.
Ja ir aizdomas par EP, slimība sākas ar stiprām durstošām sāpēm vienā vai otrā krūškurvja pusē, ko pastiprina elpošana un klepus (pierādījumu līmenis - III, ieteikuma stiprums - A).
Fiziskā pārbaude:
krūškurvja ievilkšana, starpribu sašaurināšanās, kifoskolioze, elpošanas kustības ierobežošana attiecīgajā krūškurvja pusē;
Blāvumu nosaka perkusijas, elpas skaņas ir strauji vājinātas vai netiek veiktas;
pirkstu nagu falangu sabiezēšana (ar ilgu, gausu procesu);
aknu un liesas palielināšanās;
Āda un mīksto audu zemādas slāņi var būt hiperēmiski, tiek novērots pietūkums un lokālas sāpes;
piespiedu pozīcija sāpju un elpas trūkuma dēļ;
Ar ilgstošu un ilgstošu procesu var novērot smadzeņu intoksikācijas simptomus: garīgi traucējumi, galvassāpes, uzbudināmība;
Ar ilgstošu un pieaugošu intoksikāciju rodas cianoze, DN un šoka stāvoklis;
spirogrāfija -
palīdz novērtēt elpošanas kapacitāti, elpošanas mazspējas pakāpi, asins piegādi, aknu un nieru mazspēju.
Diagnostika
Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
Galvenie (obligātie) diagnostiskie izmeklējumi, kas tiek veikti ambulatorā līmenī:
UAC;
· OAM;
bioķīmiskā asins analīze (kopējais proteīns, urīnviela, kreatinīns, kopējais bilirubīns, ALAT, ASAT, glikoze);
EKG, lai izslēgtu sirds patoloģiju;
Vienkārša krūškurvja rentgenogrāfija (UD-B);
Barības vada un kuņģa kontrasta rentgenogrāfija (fluoroskopija) ar bāriju (stāvošā stāvoklī);
EFFGS (UD-V).
Papildu diagnostiskie izmeklējumi tiek veikti ambulatorā līmenī:
· krūškurvja CT skenēšana;
Vēdera dobuma ultraskaņa.
Minimālais izmeklējumu saraksts, kas jāveic, nosūtot uz plānveida hospitalizāciju: saskaņā ar slimnīcas iekšējās kārtības noteikumiem, ņemot vērā spēkā esošo veselības aprūpes jomā pilnvarotās institūcijas kārtību.
Pamata (obligātās) diagnostikas pārbaudes, kas tiek veiktas slimnīcas līmenī(neatliekamās hospitalizācijas gadījumā tiek veikti diagnostiskie izmeklējumi, kas netiek veikti ambulatorā līmenī):
UAC;
· OAM;
bioķīmiskā asins analīze (kopējais proteīns, albumīns, urīnviela, kreatinīns, bilirubīns, ALAT, ASAT, glikoze, K, Na, Ca);
Koaguloloģija (APTT, PT, PTI, INR, fibrinogēns A, fibrinogēns B, asins recēšanas laiks);
Pleiras dobuma punkcija, lai izvadītu saturu;
· Punktu klīniskā un citoloģiskā analīze;
· sēšanas punktveida floras noteikšanai;
krēpu mikrobioloģiskā izmeklēšana (vai rīkles uztriepe);
Jutības noteikšana pret antibiotikām;
asinsgrupas noteikšana pēc AB0 sistēmas;
Rh faktora noteikšana asinīs;
asins analīzes HIV noteikšanai;
asins analīze sifilisa noteikšanai;
HBsAg noteikšana asins serumā;
kopējo antivielu pret C hepatīta vīrusu (HCV) noteikšana asins serumā;
EKG;
bronhoskopija;
fistulogrāfija;
TS;
Vienkārša krūškurvja rentgenogrāfija divās projekcijās (UD-B);
Spirogrāfija, lai novērtētu elpošanas spēju.
Papildu diagnostikas izmeklējumi tiek veikti slimnīcas līmenī(neatliekamās hospitalizācijas gadījumā tiek veiktas diagnostiskās pārbaudes, kas nav veiktas ambulatorā līmenī):
· Krūškurvja CT skenēšana procesa izplatības noteikšanai, komunikācija ar apkārtējiem orgāniem un ārējo vidi, ierobežojums (ieteikuma pakāpe - A);
diagnostiskā TS plaušu kolapsa vai atelektāzes gadījumos ar elpošanas mazspējas pastiprināšanos, kā arī pleiras dobuma drenāžai, antibakteriālo medikamentu ievadīšanai, fistulu slēgšanai;
Vēdera dobuma un mazā iegurņa ultraskaņa (gadījumos, kad mazajā iegurnī ir brīvs šķidrums, izsvīdums, izmaiņas attēlā ar poliserozītu);
Pleiras dobumu ultraskaņa (UD-B);
EFGDS traheoezofageālas vai pleiro-kuņģa fistulas (UD-B) klātbūtnē;
Vēdera dobuma orgānu apsekojuma rentgenogrāfija (lai izslēgtu brīvu gāzi un patoloģisku izsvīdumu vēdera dobumā un mazajā iegurnī);
EKG;
Ehokardiogrāfija (ņemot vērā bojājuma lokalizāciju un patoloģiskās izsvīduma izslēgšanu videnes telpā un perikarda-pleiras fistulas noteikšanu);
Vēdera dobuma orgānu MRI (fistulas starp pleiru un vēdera dobumu vai dobuma vēdera orgānu gadījumos, kā arī aizdomas par peritonītu).
Diagnostikas pasākumi, kas veikti neatliekamās palīdzības stadijā: netiek veiktas.
Instrumentālie pētījumi:
Vienkārša krūškurvja rentgenogrāfija: caurspīdīga, nomākta plauša slimajā pusē ar sabiezinātu virsmu, ar gaisu piepildīts dobums ar horizontālu šķidruma līmeni apakšā. Hroniskas encistētas pleiras empiēmas bez fistulas gadījumā ir viendabīga intensīva parietāla aptumšošana ar skaidrām blīvām malām;
Fistulogrāfijā tiek noteiktas robežas, dobuma novietojums, fistulas klātbūtne, tiek veikta dobuma lokalizācijas analīze un tiek pieņemts lēmums par turpmāko taktiku;
Krūškurvja CT skenēšana :
saspiestu plaušu, šķidruma (dažāda blīvuma) un gaisa klātbūtne pleiras dobumā, videnes orgānu pārvietošanās uz veselo pusi, kā arī šķipsnu, pietauvošanās vietu un džemperu klātbūtne ar šūnu struktūru ļauj precīzi nosaka pacienta atrašanās vietu, bojājuma līmeni un elpošanas mazspējas pakāpi, kā arī ļauj noteikt plānotās ķirurģiskās iejaukšanās līmeni un apjomu;
Bronhogrāfijas laikā tiek noteikta patoloģiskā procesa lokalizācija, saikne ar apkārtējiem audiem un dobumiem, tiek novērtēts bronhu koka stāvoklis;
· pleiras punkcija 7-8 starpribu telpā pa vidējo lāpstiņas līniju gar apakšribas apikālo malu ļauj novērtēt bojājuma dobuma satura raksturu;
Bronhoskopija ļauj noteikt precīzu strutas uzkrāšanās lokalizāciju, veikt dobuma dezinfekciju un veikt bojājuma biopsiju;
TS palīdz novērtēt empiēmas dobumu, pleiras saauguma raksturu, identificēt pleirobronhiālās fistulas muti un precīzi noteikt drenāžu.
Indikācijas ekspertu konsultācijām:
· Pulmonologa konsultācija: lai noteiktu DN pakāpi, plaušu funkcionalitāti, kā arī pirmsoperācijas antibiotiku terapija.
· Anesteziologa-reanimatologa konsultācija: risināt jautājumu par ķirurģisko ārstēšanu, pirmsoperācijas sagatavošanu, anestēzijas metodes izvēli.
· Kardiologa konsultācija: lai izslēgtu videnes bojājumus, izslēgtu fistulas klātbūtni un kontrindikācijas operācijai vai kardiotrofisku un stimulējošu zāļu iecelšanu, izvēloties konservatīvu ārstēšanas metodi.
· Vēdera ķirurga konsultācija: fistulas ejas klātbūtnē vēdera dobuma orgānu dobumā vai pašā dobumā, paralēli konservatīvai vēdera dobuma terapijai vai sanitārijai.
· Klīniskā farmakologa konsultācija: lai izvēlētos adekvātu terapiju ar antibakteriālām un atbalstošām, pavadošām zālēm pirms, tās laikā un pēc operācijas, kā arī visas ārstēšanas laikā.
· Terapeita konsultācija: atbilstošas vienlaicīgas patoloģijas klātbūtnē.
Laboratorijas diagnostika
Laboratorijas pētījumi:
KLA: leikocitoze ar leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ESR līdz 40-70 mm/h;
Asins bioķīmiskā analīze: hipoproteinēmija albumīna līmeņa pazemināšanās dēļ, hipoholesterinēmija, protrombīna, transamināžu un fibrinogēna līmeņa pazemināšanās;
Urīna analīze: novērota mikrohematūrija, cilindrūrija, leikocitūrija, bakteriūrija, hipoizostenūrija.
Diferenciāldiagnoze
Diferenciāldiagnoze:
1. tabula EP diferenciāldiagnoze
| Nozoloģija | Raksturīgi sindromi/simptomi | diferencējošais tests |
| Pleiras empiēma | Durstoša rakstura sāpes, smaguma sajūta bojājuma sānos, ķermeņa piespiedu stāvoklis, sauss klepus, drudžains drudzis, strutas izdalīšanās no fistulas uz krūškurvja sienas. | CT - saspiestu plaušu, šķidruma (dažāda blīvuma) un gaisa klātbūtne pleiras dobumā, videnes orgānu pārvietošanās veselīgā virzienā, kā arī pavedienu, pietauvošanās vietu un džemperu klātbūtne ar šūnu struktūru. |
| Serozs pleirīts | Subfibrīlas temperatūra, elpas trūkums, trulas sāpes krūtīs, akrocianoze. | Plaušu vienkārša rentgenogrāfija - pleiras bojājumu izpausmes trūkums, plaušu sasprindzinājums veselīgā virzienā, eksudāta caurspīdīgums un intensitāte, rupju deformējošu izmaiņu trūkums pleiras dobumā. |
| Kazeoza pneimonija | Tiek izteikts intoksikācijas sindroms un slimības bronhopulmonārās izpausmes. ķermeņa temperatūra līdz 39-40 ° C, nemainīga. Ir arī apetītes zudums līdz anoreksijai, dispepsija, svara zudums. Pacienti sūdzas par sāpēm krūtīs, elpas trūkumu, klepu ar krēpām, dažreiz sarūsējušu vai strutojošu. Bagātīgs sviedri, cianotiska āda. | Rentgena attēls: ietekmē visu daivu vai visu plaušas, un process ir divpusējs, ar lielu dobumu skaitu, plaušu destrukciju, diafragmas kupola augstu stāvokli |
| Plaušu gangrēna | augsts drudzis, sāpes krūtīs, elpas trūkums, bālums un ādas cianoze, svīšana, progresējošs svara zudums, bagātīga krēpu izdalīšanās | Plaušu rentgenstūris - plaša aptumšošana (neviendabīga blīvuma sadalīšanās dobums) daivas ietvaros ar tendenci izplatīties uz blakus esošajām daivām vai visu plaušu. CT - lielos dobumos nosaka dažāda izmēra audu sekvestrus. Krēpu mikroskopiskā izmeklēšana: Dītriha aizbāžņi, plaušu audu nekrotiskie elementi, elastīgo šķiedru trūkums. |
| Ribu lūzums vai starpribu neiralģija | Akūta rakstura sāpes, ko pastiprina elpošana, fiziski normāls veselības stāvoklis, izteiktas klīnikas trūkums. |
Krūškurvja rentgenogrāfija - ribas (ribu) struktūras izmaiņu klātbūtne; Izrakstot pretsāpju līdzekļus, citu simptomu nav. |
| Barības vada patoloģija, CCC | Sirdsdarbības traucējumi, ritms, pulss, auksti sviedri, tahikardija, asinsvadu spazmas, asinsspiediena lēcieni. Barības vada patoloģijā - disfāgija, regurgitācija vai vemšana, spazmiskas sāpes, lokalizētas vairāk mezogastrijā vai videnē. | EKG, miogrāfija, barības vada izmeklēšana ar radiopagnālo zondi vai bārija suspensiju, EFGDS. EchoCG. |
| Subdiafragmatisks abscess | Sāpes biežāk ir labajā hipohondrijā, tās pāriet pašas no sevis, drudzis var nebūt, leikocitoze ir mērena, nemainot formulu. | Vienkārša krūškurvja orgānu rentgenogrāfija ar vēdera dobuma uztveršanu. CT - norāda precīzu patoloģiskā procesa lokalizāciju attiecībā pret diafragmu un abu dobumu savienojumu. |
| Mediastīna, krūškurvja dobuma audzēji (Jūinga sarkoma, PNET, mezotelioma, MTS pleirā) | Sāpes var būt retas, nepastāvīgas, tās mazina pretsāpju līdzekļi. Periodiski DN tiek novērots ar lielu audzēja apjomu ar orgānu sasprindzinājumu. Audzēja intoksikācija. Neārstējams drudzis. | Biopsija - audzēja šūnu noteikšana torakoskopijas laikā. Patoloģisko šūnu klātbūtne KLA, B / hAK - feritīna, LDH, sārmainās fosfatāzes līmeņa izmaiņas. |
Ārstēšana ārzemēs
Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV
Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu
Ārstēšana
Ārstēšanas mērķi:
iekaisuma avota likvidēšana (eksudāts, pleiras loksnes, fistula);
Asins skaitļu normalizēšana.
Ārstēšanas taktika:
Galvenā EP ārstēšanas metode ir lokāla ārstēšana (pleiras dobuma sanācija) (II pierādījumu līmenis, ieteikuma stiprums - A);
Apstiprinot EP diagnozi, tiek nozīmēta neatliekamā palīdzība slimnīcā ar kompleksās ārstēšanas sākumu;
pleiras punkcija ar materiāla paraugu ņemšanu bakterioloģiskai izmeklēšanai un dobuma satura evakuācijai;
Pirmsoperācijas sagatavošana visos gadījumos, ņemot vērā procesa ģeneralizācijas risku, lai izslēgtu komplikācijas un līdz minimumam samazinātu apkārtējo orgānu un audu bojājumus, kā arī atvieglotu anestēziju.
Ķirurģiskā iejaukšanās:
Ķirurģiska iejaukšanās tiek veikta ambulatorā veidā- pleiras punkcija.
Slimnīcā nodrošināta ķirurģiska iejaukšanās:
Pleurektomija ar plaušu dekortikāciju;
pleiras dobuma sanitārija;
Pretējā galvenā bronha iepriekšēja intubācija totāla vai starptota vienpusēja bojājuma gadījumā.
Indikācijas operācijai:
agrīna TS no diagnozes noteikšanas brīža, kas samazina infekciozo komplikāciju attīstības risku, procesa vispārināšanu, apkārtējo struktūru iesaistīšanos strutojošā procesā (pierādījumu līmenis - III, ieteikuma stiprums - B);
TT dziļākai dobuma izmeklēšanai, dekortikācijai un fokusa radikālai likvidēšanai, kam seko pleiras dobuma sanācija, klātesot:
- skriešanas process vai saaugumi un rupjas deformējošas izmaiņas krūtīs;
- fistuliskas ejas.
Kontrindikācijas operācijai:
Sarežģījumi procesa izplatības un vispārināšanas veidā;
· sepse;
ITSH;
Divpusējs bojājums
DN virs III pakāpes.
Ķirurģiskās ārstēšanas iespējas:
torakoskopija;
torakotomija.
Atvērtā metode (TT) tiek veikta ar plašu griezumu gar starpribu telpām 6-8 starpribu telpā (dažreiz ar 2-3 ribu rezekciju) bojājuma pusē. Šāda veida operācija ir ieteicama starpsummas vai kopējo bojājumu gadījumā, lai atvieglotu piekļuvi, nodrošinātu maksimālu ķirurgu aktivitāti, izpildes ātrumu un pilnīgu pusi krūškurvja atdzīvināšanu.
Slēgtā metode (TC) to izmanto ierobežotākiem procesiem, enstē un sāk, caurdurot 10 mm no 2 līdz 5 trokāriem. Salīdzinot ar atvērto piekļuvi, TS sniedz labākus kosmētiskos rezultātus, samazina hospitalizācijas ilgumu, samazina pēcoperācijas sāpes un paātrina atveseļošanos, kā arī samazina pēcoperācijas komplikāciju risku. (ieteikuma stiprums - B);
Skavošanas ierīces izmantošana nodrošina uzticamāku plaušu daivas celma vai plaušu kaula celma aizvēršanu nekā tradicionālā metode. (ieteikuma stiprums - C);
Operācijas pabeigšana ar primāro šūšanu ir indicēta visos gadījumos, ja tiek veikta nekrektomija, nepastāv fistulu veidošanās risks, kā arī ņemot vērā krūšu dobuma spiedienu. (pierādījumu līmenis - II, ieteikuma stiprums - B).
Pleiras dobuma drenāža, lai atjaunotu spiedienu dobumā, evakuētu liekos izdalījumus (hemorāģiski serozi, strutojoši), lai nodrošinātu piekļuvi un medikamentu ievadīšanu, jebkurā gadījumā ieteicama gaisa evakuācija.
Retorakotomija ar atkārtotu pārskatīšanu un sanitāriju ieteicama pēcoperācijas perioda pasliktināšanās, steidzamu komplikāciju rašanās gadījumā.
Nemedikamentoza ārstēšana:
Režīms: 1. režīms (gulta);
Diēta: diēta 7 (bagāta ar kalorijām).
Medicīniskā palīdzība
Antibakteriālā terapija. Ar pēcoperācijas brūces iekaisumu un pēcoperācijas iekaisuma procesu profilaksei tiek izmantotas antibakteriālas zāles. Šim nolūkam cefazolīnu vai gentamicīnu lieto alerģijām pret b-laktāmiem vai vankomicīnu, lai atklātu/augstu meticilīna rezistenta Staphylococcus aureus risku. Saskaņā ar Scottish Intercollegiate Guidelines et al. ieteikumiem šāda veida operācijām ir ļoti ieteicama antibiotiku profilakse. Endoskopiskas ITT noņemšanas gadījumos antibiotiku profilakses nolūkos, viena no šīm zālēm
. Strutojošu-iekaisuma komplikāciju gadījumā priekšroka jādod dažādu grupu antibiotiku kombinācijai (2-3). Antibiotiku saraksta maiņa perioperatīvai profilaksei jāveic, ņemot vērā mikrobioloģisko uzraudzību slimnīcā.
pretsāpju terapija. Nenarkotiskie un narkotiskie pretsāpju līdzekļi (tramadols vai ketoprofēns vai ketorolaks; paracetamols). Sāpju mazināšanai NPL lieto iekšķīgi. NPL lietošana pēcoperācijas sāpju mazināšanai jāsāk intravenozi 30-60 minūtes pirms paredzamās operācijas beigām. Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu intramuskulāra ievadīšana pēcoperācijas sāpju mazināšanai nav indicēta, jo atšķiras zāļu koncentrācija serumā un sāpes, ko izraisa injekcijas, izņemot ketorolaku (iespējams, intramuskulāru injekciju). NPL ir kontrindicēts pacientiem, kuriem anamnēzē ir čūlaini bojājumi un asiņošana no kuņģa-zarnu trakta. Šajā situācijā izvēles zāles būs paracetamols, kas neietekmē kuņģa-zarnu trakta gļotādu. Nekombinējiet NSPL savā starpā. Tramadola un paracetamola kombinācija ir efektīva.
Medicīniskā palīdzība tiek sniegta ambulatorā veidā: nav veikta.
Slimnīcas līmenī sniegtā medicīniskā aprūpe:
| Nr p / lpp | INN nosaukums | devu | daudzveidība | ievadīšanas veids | ārstēšanas ilgums | Piezīme | UD |
| 1 | Morfīna hidrohlorīds | 1–1 ml | ik pēc 6 stundām | ES esmu | 1-2 dienas | AT | |
| 2 | Trimeperidīns | 2% - 1 ml | ik pēc 4-6 stundām | ES esmu | 1-2 dienas | Narkotisks pretsāpju līdzeklis sāpju mazināšanai pēcoperācijas periodā | AT |
| 3 | Ketoprofēns |
300 mg, uzturēšana - 150-200 mg / dienā 100 mg 100-200 mg 100-150 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma |
2-3 reizes |
iekšā ES esmu |
2-3 dienas | Nenarkotisks pretsāpju līdzeklis | BET |
| 4 | Ketorolaks | 10-30 mg, | 4 reizes dienā (ik pēc 6-8 stundām) | in / m, in / in, iekšā |
ne vairāk kā 5 dienas, 2 dienas bērniem, iekšā ne vairāk kā 5-7 dienas. |
Nenarkotisks pretsāpju līdzeklis akūtu un stipru sāpju ārstēšanai | BET |
| 5 | Tramadols | 100 mg - 2 ml | 2-3 reizes | ES esmu | 2-3 dienu laikā | Jauktas darbības pretsāpju līdzeklis pēcoperācijas periodā | BET |
| 6 | Ampicilīns |
0,25-0,5 g (pieaugušajiem), 0,25-0,5 g |
4-6 reizes dienā ik pēc 6-8 stundām |
iekšā, ES esmu |
no 5-10 dienām līdz 2-3 nedēļām vai ilgāk |
Plaša spektra daļēji sintētiska penicilīna antibiotika | BET |
| 7 | Ceftazidīms | 0,5-2 g | 2-3 reizes dienā | i/m, i/v | 7-14 dienas | Trešās paaudzes cefalosporīni | BET |
| 8 | Ceftriaksons |
1-2 gadi vai 0,5-1 g |
1 reizi dienā 2 reizes/dienā |
i/m, i/v | 7-14 dienas | Trešās paaudzes cefalosporīni | BET |
| 9 | Cefotaksīms |
1 g 1 g smagos gadījumos |
2 reizes dienā 3-4 reizes |
i/m, i/v | 7-14 dienas | Trešās paaudzes cefalosporīni | BET |
| 10 | cefepīms |
0,5-1 g līdz 2 g (smagām infekcijām |
2-3 reizes | i/m, i/v | 7-10 dienas vai vairāk | 4. paaudzes cefalosporīni | BET |
| 11 | Cefoperazons |
2-4 g (pieaugušajiem), ar smagām infekcijām: 8 g (pieaugušajiem); 50-200 mg/kg (bērni) |
2 reizes/dienā | i/m, i/v | 7-10 dienas | Trešās paaudzes cefalosporīni | BET |
| 12 | Amikacīns | 10-15 mg/kg. | 2-3 reizes | in / in, in / m | ar / ievadā - 3-7 dienas, ar / m - 7-10 dienas. | Antibiotika - aminoglikozīdi | BET |
| 13 | Gentamicīns | 0,4 mg/kg, 0,8-1 mg/kg smagu infekciju gadījumā | 2-3 reizes | in / in, in / m | 7-8 dienas | Antibiotika - aminoglikozīdi | AT |
| 14 | Ciprofloksacīns | 250-500 mg | 2 reizes | iekšā | 7-10 dienas | AT | |
| 15 | Levofloksacīns | 250-750 mg 250-750 mg | 1 reizi dienā | iekšķīgi, intravenozi lēnām ik pēc 24 stundām (250-500 mg devu ievada 60 minūšu laikā, 750 mg 90 minūšu laikā). | 7-10 dienas | Nieru darbības traucējumu gadījumā ir jāpielāgo ievadīšanas režīms. | BET |
| 16 | Meropenēms | 500 mg, ar nozokomiālām infekcijām - 1 g | Ik pēc 8 stundām | i/v | 7-10 dienas | Antibiotikas - karbapenēmi | BET |
| 17 | Azitromicīns | 500 mg dienā | 1 reizi dienā | iekšā | 3 dienas | Antibiotikas - azalīdi | BET |
| 18 | Klaritromicīns | 250-500 mg katrs | 2 reizes dienā | iekšā | 10 dienas | makrolīdu antibiotikas | BET |
| 19 | Metronidazols | 500 mg | Ik pēc 8 stundām |
iekšā in / nepārtraukta (strūklas) vai pilienveida injekcija - 5 ml / min. |
7-10 dienas | Antibakteriāls līdzeklis, nitroimidazola atvasinājums | AT |
| 20 | Flukonazols | 150 mg | 1 reizi dienā | iekšā | vienreiz | Pretsēnīšu līdzeklis mikozes profilaksei un ārstēšanai | BET |
| 21 | Nadroparīns | 0,3 ml | 1 reizi dienā | in/in, s/c | 7 dienas | Tiešas darbības antikoagulants (trombozes profilaksei). Pēc operācijas jāpastiprina ar kombināciju vai otru antibiotiku | BET |
| 22 | Povidons - jods | 10% šķīdums | katru dienu | Ārēji | Kā nepieciešams | Antiseptisks līdzeklis, lai apstrādātu ādu neatšķaidītu šķīdumu, drenāžas sistēmas atšķaidītas 10 vai 100 reizes | AT |
| 23 | Hlorheksidīns | 0,05% ūdens šķīdums | ārēji | vienreiz | BET | ||
| 24 | etanols | šķīdums 70%; | Ārēji | vienreiz | Antiseptisks līdzeklis ķirurģijas lauka, ķirurga roku ārstēšanai | BET | |
| 25 | Ūdeņraža peroksīds | 3% šķīdums | ārēji | Kā nepieciešams | Antiseptisks līdzeklis brūču ārstēšanai | AT | |
| 26 | Nātrija hlorīds | 0,9% - 400 ml | 1-2 reizes | In/in pilienu | atkarībā no indikācijas | Šķīdumi infūzijām, ūdens-elektrolītu līdzsvara un skābju-bāzes līdzsvara regulētāji | BET |
| 27 | Dekstroze | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; šķīdums 40% ampulās 5 ml, 10 ml | 1 reizi | In/in pilienu | atkarībā no indikācijas | Šķīdums infūzijām, ar hipoglikēmiju, hipovolēmiju, intoksikāciju, dehidratāciju | BET |
| 28 | Aminoplazmas | 10% (5%) šķīdums - līdz 20 (40) ml / kg / dienā | 1 reizi | In/in pilienu | atkarībā no pacienta stāvokļa | Līdzekļi parenterālai barošanai | B |
| 29 | Infezols |
šķīdums infūzijām, 10-25ml/kg ķermeņa svara |
1 reizi | In/in pilienu | Saskaņā ar indikācijām | Līdzekļi parenterālai barošanai, olbaltumvielas un aminoskābes | AT |
Narkotiku ārstēšana tiek nodrošināta neatliekamās palīdzības stadijā: nav izpildīts.
Cita veida ārstēšana tiek nodrošināta stacionārā līmenī:
· UHF;
· magnetoterapija;
· elektroforēze;
bioptrons.
Ārstēšanas efektivitātes rādītāji:
EP klīnikas trūkums (ar konservatīvu ārstēšanu);
Ķirurģiskās brūces sadzīšana ar primāro nolūku, nav iekaisuma pazīmju pēcoperācijas brūcei agrīnā pēcoperācijas periodā un fistulas vēlīnā periodā;
drudža, sāpju un citu simptomu trūkums, kas norāda uz sarežģītu pēcoperācijas perioda gaitu.
Ārstēšanā izmantotās zāles (aktīvās vielas).
| Azitromicīns (Azitromicīns) |
| Amikacīns (amikacīns) |
| Aminoskābes parenterālai barošanai + citas zāles (multiminerāls) |
| Ampicilīns (Ampicilīns) |
| Ūdeņraža peroksīds |
| Gentamicīns (Gentamicīns) |
| Dekstroze (dekstroze) |
| Ketoprofēns (Ketoprofēns) |
| Ketorolaks (Ketorolaks) |
| Klaritromicīns (klaritromicīns) |
| Levofloksacīns (Levofloksacīns) |
| Meropenēms (meropenēms) |
| Metronidazols (Metronidazols) |
| Morfīns (Morfīns) |
| Kalcijs nadroparīns (nadroparīna kalcijs) |
| Nātrija hlorīds (nātrija hlorīds) |
| Povidons - jods (Povidons - jods) |
| Tramadols (Tramadols) |
| Trimeperidīns (Trimeperidīns) |
| Flukonazols (Flukonazols) |
| Hlorheksidīns (hlorheksidīns) |
| Cefepīms (Cefepīms) |
| Cefoperazons (Cefoperazons) |
| Cefotaksīms (cefotaksīms) |
| Ceftazidīms (ceftazidīms) |
| Ceftriaksons (Ceftriaksons) |
| Ciprofloksacīns (ciprofloksacīns) |
| Etanols (etanols) |
Hospitalizācija
Indikācijas hospitalizācijai, norādot hospitalizācijas veidu.
Indikācijas ārkārtas hospitalizācijai:
noteikta diagnoze: akūta pleiras empiēma;
pamatots pieņēmums par EP klātbūtni.
Indikācijas plānotai hospitalizācijai:
stāvoklis pēc neveiksmīgas konservatīvas pleirīta, lobāras pneimonijas, hidro-, pneimotoraksa terapijas (2 nedēļas pēc plaušu rentgena attēla “atgūšanas”).
Profilakse
Preventīvās darbības
Sekundārā profilakse: savlaicīga diagnostika, savlaicīga hospitalizācija un ķirurģiska ārstēšana.
Turpmākā vadība:
Agrīna aktivizēšana operācijas dienā vai pirmajā dienā.
Enterālā barošana - dzeršana no pirmās dienas, šķidra pārtika - ar zarnu peristaltikas parādīšanos un gāzu izdalīšanos. Uzlabota elpošanas aktivitāte, dezintubācija.
Nazogastrālās caurules izņemšana (ja ir uzstādīta) - operācijas dienā.
Infūzijas terapijas veikšana, antibiotiku terapija, blakusslimību ārstēšana atbilstoši indikācijām.
Trombembolisku komplikāciju un mikrocirkulācijas traucējumu profilakse ar zemas molekulmasas heparīniem.
Kontroles drenāžas noņemšana - 2-4 dienas, ja nav izdalīšanās vai samazināšanās daudzums un serozais saturs.
Šuvju izņemšana no pēcoperācijas brūces pēc TS - 5. dienā, pēc TT - 10.-12. dienā.
· Izraksts uz nekomplicētu pēcoperācijas periodu tiek veikts 1-2 nedēļu laikā pēc izrakstīšanās no slimnīcas, uz šo laiku tiek atbrīvots no darba un izglītības iestāžu apmeklējuma.
Pievērsiet uzmanību simptomu izskatam - drudzis, elpas trūkums, vājums, klepus, sāpes, krēpas.
Brūces pārbaude, vai nav izdalījumi un iekaisums.
Informācija
Avoti un literatūra
- RCHD MHSD RK ekspertu padomes sēžu protokoli, 2015.g.
- Izmantotās literatūras saraksts: 1) Yu.F. Isakov, E. L. Stepanov, V. I. Geraskin - Rokasgrāmata torakālās ķirurģijai bērniem, C 164 - 167, Maskava 1978. 2) Uzziņu rokasgrāmata ārstiem "Klīniskā ķirurģija", ko rediģēja Yu. M. Pantsireva, C 125-128, Maskava, 1988 С 142-147, Maskava 1976 4) Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija, V. V. Kovanova redakcija, C 312-318. Maskava 1978 5) Bisenkovs L. N. - Torakālā ķirurģija, 2004.g 6) Stručkovs V. I., Pugačovs A. G. - Bērnu torakālā ķirurģija, 1975. gads. 7) Koļesņikovs I.S. - Plaušu gangrēna un piopneumotorakss, 1983. gads. 8) Bakuļevs A.N., R.S.Koļesņikovs - strutojošu plaušu slimību ķirurģiska ārstēšana, 1961.g. 9) V. K. Gostiščevs - Operatīva strutojošā ķirurģija, 1996.g. 10) Spasokukotsky S.I. 1938. gads; Koļesovs V.I., 1955. gads; Pods V.I., 1967, Lukomsky G.I., 1976; Kabanovs A.N., Sitko L.A. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168
Informācija
Protokolu izstrādātāju saraksts ar kvalifikācijas datiem:
1) Ešmuratovs Temurs Šerhanovičs - medicīnas zinātņu kandidāts, AS "Nacionālais ķirurģijas zinātniskais centrs. A.N. Syzganov" valdes priekšsēdētāja vietnieks.
2) Žarilkapovs Nurlans Serikovičs - medicīnas zinātņu kandidāts, AS "Nacionālais ķirurģijas zinātniskais centrs. A.N. Syzganova, torakālās ķirurģijas nodaļas ārste.
3) Anatolijs Ivanovičs Koloss - medicīnas zinātņu doktors, profesors, AS "Nacionālais zinātniskais medicīnas centrs", galvenais pētnieks.
4) Medeubekovs Ulugbeks Šalharovičs - medicīnas zinātņu doktors, profesors, AS "Nacionālais ķirurģijas zinātniskais centrs nosaukts A.I. A.N. Syzganov”, valdes priekšsēdētāja vietnieks zinātniskā un klīniskā darba jautājumos.
5) Satbajeva Elmira Maratovna - medicīnas zinātņu kandidāte, RSE par REM "Kazahstānas Nacionālā medicīnas universitāte, kas nosaukta pēc S.D. Asfendijarovs" Klīniskās farmakoloģijas katedras vadītājs.
Interešu konflikts: trūkst.
Recenzenti:
1) Piščiks Vadims Grigorjevičs - medicīnas zinātņu doktors, profesors, Sanktpēterburgas galvenais torakālais ķirurgs, L.G. vārdā nosauktā KB122 Torakālās ķirurģijas dienesta vadītājs. Sokolovs.
2) Tuganbekovs Turlybeks Umitzhanovičs - medicīnas zinātņu doktors, profesors, AS "Med. Astanas Universitāte, Ķirurģiskās slimības 2. katedras vadītājs.
Protokola pārskatīšanas nosacījumi: protokola pārskatīšana 3 gadus pēc tā publicēšanas un no tā spēkā stāšanās dienas un/vai jaunu metožu klātbūtnē ar augstu pierādījumu līmeni.
Pievienotie faili
Uzmanību!
- Ar pašārstēšanos jūs varat nodarīt neatgriezenisku kaitējumu jūsu veselībai.
- MedElement mājaslapā un mobilajās aplikācijās "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ievietotā informācija nevar un nedrīkst aizstāt klātienes konsultāciju ar ārstu. Noteikti sazinieties ar medicīnas iestādēm, ja jums ir kādas slimības vai simptomi, kas jūs traucē.
- Zāļu izvēle un to devas jāapspriež ar speciālistu. Pareizās zāles un to devas var izrakstīt tikai ārsts, ņemot vērā slimību un pacienta ķermeņa stāvokli.
- MedElement vietne un mobilās aplikācijas "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Slimības: terapeita rokasgrāmata" ir tikai informācijas un uzziņu resursi. Šajā vietnē ievietoto informāciju nedrīkst izmantot, lai patvaļīgi mainītu ārsta receptes.
- MedElement redaktori nav atbildīgi par kaitējumu veselībai vai materiālajiem zaudējumiem, kas radušies šīs vietnes lietošanas rezultātā.
Pleiras empiēma- strutojoša eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā ar sekundāru plaušu audu saspiešanu pleirīta gadījumā.
Kods saskaņā ar starptautisko slimību klasifikāciju ICD-10:
Klasifikācija. Pēc lokalizācijas .. Vienpusējs vai divpusējs .. Ierobežots (lokalizēts jebkurā pleiras dobuma daļā, ko ieskauj pleiras saaugumi); starpsumma (empīēma ir ierobežota ar divām vai trim pleiras dobuma anatomiskām sienām, piemēram, piekrastes un diafragmas, vai videnes, diafragmas un piekrastes; kopējais (strutains eksudāts aizpilda visu pleiras dobumu) .. Bazālā vai paramediastinālā. Sakarā ar .. Metapneimonija, kas attīstās pneimonijas iznākumā.Parapneimonija, kas rodas vienlaikus ar pneimoniju Pēcoperācijas, kas rodas kā krūšu vai vēdera augšdaļas orgānu operācijas komplikācija.izsvīduma daudzums izceļas ar nelielu piotoraksu - eksudāta uzkrāšanos pleiras sinusos. (daudzums 200-500 ml); vidējais piotorakss - eksudāta uzkrāšanās līdz lāpstiņas leņķim VII starpribu telpā (daudzums 500-1000 ml); liels piotorakss - eksudāta uzkrāšanās virs lāpstiņas leņķa (daudzums vairāk nekā 1 litrs).
Biežums- aptuveni 320 uz 100 000 iedzīvotāju rūpnieciski attīstītajās valstīs.
Iemesli
Etioloģija. Patogēni: .. stafilokoki.. pneimokoki.. fakultatīvie un obligātie anaerobi. Tiešais infekcijas ceļš.. Plaušu trauma.. Brūces krūtīs.. Barības vada plīsums.. Abscesa plīsums, plaušu gangrēna, dobumi.. Pneimonija.. Tuberkuloze.. Plaušu bakteriāla bojājuma progresēšana (abscess vai baktēriju destrukcija).. Bronhektāzes.. Plaušu rezekcija un citas krūškurvja orgānu operācijas.. Pneimotorakss.. Akūts mediastinīts.. Ribu un skriemeļu osteomielīts. Netiešs infekcijas ceļš.. Subdiafragmatisks abscess.. Akūts pankreatīts.. Aknu abscesi.. Krūškurvja sienas mīksto audu un kaula karkasa iekaisums. Idiopātiska empiēma.
Patoģenēze. Akūtā (serozā) fāze (līdz 7 dienām). Primārā pleiras izsvīdums. Fibrīna - strutojoša fāze (7-21 diena). Šķidrums aizņem pleiras dobuma apakšējās daļas. Ja nav atbilstošas drenāžas, veidojas multilokulāra empiēma. Hroniskā fāze (pēc 21 dienas). Fibrīna nogulsnēšanās rezultātā pleira sabiezē gar pleiras izsvīduma robežu. Kaimiņos parādās abscesi.
Patomorfoloģija. Hiperēmija un leikocītu infiltrācija pleirā. fibrīna nogulsnēšanās. Šķidruma uzkrāšanās pleiras dobumā. Pleiras sabiezēšana, pietauvošanās veidošanās. Empēmas organizācija, saistaudu veidošanās.
Simptomi (pazīmes)
Klīniskā aina
Akūta pleiras empiēma Klepus ar krēpu izdalīšanos. Ilgstoši un bieži klepus ar lielu krēpu daudzumu liecina par bronhopleiras fistulas klātbūtni.. Sāpes krūtīs ir minimāli izteiktas pie klusas elpošanas, strauji palielinās pilnas dziļas elpas laikā.. Elpas trūkums.. Balss trīce vai izteikta egofonija.. Blāva vai blāva perkusijas skaņa skartajā pusē, truluma augšējā robeža atbilst Elisa-Damuazo-Sokolova līnijai.. Elpošanas pavājināšanās vai neesamība auskultācijas laikā virs izsvīduma zonas. izsvīdums .. Ādas apsārtums rodas tikai tad, kad no empīmas dobuma zem ādas izlaužas strutas.. Vispārējais stāvoklis pakāpeniski pasliktinās: vājums, apetītes zudums, svara zudums, drudžains ķermeņa temperatūra, biežs pulss.
Hroniska pleiras empiēma .. Ķermeņa temperatūra var būt subfebrīla vai normāla, ar strutu aizplūšanas traucējumiem tā kļūst drudžaina .. Klepus ar strutojošu krēpu izdalīšanos .. Krūškurvja deformācija bojājuma pusē . starpribu telpas. Skolioze attīstās bērniem Sitamie dati ir atkarīgi no dobuma piepildījuma ar strutas pakāpes, elpas skaņas pāri dobumam nav dzirdamas.
Diagnostika
Laboratorijas pētījumi. Leikocitoze, leikocītu formulas nobīde pa kreisi, hipo- un disproteinēmija, palielināts ESR. Pleiras šķidruma – eksudāta analīze (relatīvais blīvums virs 1,015, proteīns virs 30 g/l, albumīna/globulīna attiecība – 0,5-2,0, Rivalta tests ir pozitīvs, leikocīti virs 15).
Speciālie pētījumi. Torakocentēze - pleiras šķidrums ir duļķains, biezs, pamazām pārvēršas īstā strutas, ir specifiska nepatīkama smaka. Aspirētā šķidruma laboratoriskā izmeklēšana.. Grama iekrāsotas uztriepes bakterioskopija.. Bakterioloģiskā izmeklēšana (bieži šo metožu rezultāti atšķiras).. pH noteikšana - pie empīmas pH mazāks par 7,2.. Glikozes koncentrācija ir zemāka par koncentrāciju glikozes līmeni asinīs. Rentgena izmeklējums.. Mediastīns ir nobīdīts virzienā, kas ir pretējs izsvīduma uzkrāšanās pusei.. Bāzes aptumšojums ar horizontālu līmeni pūšanas infekcijas vai bronhopleiras fistulas gadījumā. CT ļauj visprecīzāk noteikt šķidruma klātbūtni pleiras dobumā un lokalizēt intrapleiras enstāciju. Pleurofistulogrāfija ir pleiras dobuma kontrasta pētījums, izmantojot fistulas. Ultraskaņa ļauj noteikt izsvīduma daudzumu, lokalizēt punkcijas vietu un pleiras dobuma drenāžu.
Diferenciāldiagnoze. Ribu lūzums. Piekrastes hondrīts. Plaušu gangrēna. Kazeoza pneimonija. Pleiras mezotelioma. Starpribu nerva saspiešana. Jostas roze. Akūts bronhīts. Sirds un asinsvadu sistēmas un barības vada patoloģija.
Ārstēšana
ĀRSTĒŠANA
Visparīgie principi. Pamatslimības ārstēšana. Agrīna pilnīga eksudāta noņemšana no pleiras dobuma ar punkciju vai drenāžu. Plaušu iztaisnošana, izmantojot pastāvīgu aspirāciju, vingrošanas terapiju. Racionāla antibiotiku terapija.
Konservatīvā terapija. Agrīna akūta empiēma - nepieciešamas atkārtotas pleiras punkcijas ar strutojoša eksudāta aspirāciju un adekvātu antibiotiku terapiju (klindamicīns, ceftriaksons kombinācijā ar metronidazolu; var izrakstīt aminoglikozīdus, monobaktāmus, karbapenēmus).asinis. Infūzijas terapija un daļēja parenterāla barošana. Veidojusies empiēma ar biezu strutojošu eksudātu ir indikācija ilgstošai slēgtai drenāžai.
Ķirurģija
Akūta empiēma .. Bezmaksas pleiras empiēma - pastāvīga pleiras dobuma mazgāšana pa divām caurulēm, pēc 2-3 dienām saturs tiek aspirēts pa abām caurulēm un plaušas tiek pilnībā paplašinātas.un trombi pleiras dobumā.. bronhu fistula - atbilstošā bronha tamponāde.Ja iepriekš minētie pasākumi ir neefektīvi, indicēta plaušu agrīna dekortikācija.
Hroniska empiēma.. Empēmas sanācija caur drenāžu ar aktīvu aspirāciju.. Bronhu fistulas klātbūtnē: tas pats + bronhu tamponāde.. Neefektivitātes gadījumā ķirurģiska ārstēšana: repneumolīze, plaušu dekortikācija, piogēnā slāņa kiretāža uz šķiedru kapsula, bronhiālās fistulas sašūšana vai skartās vietas plaušu rezekcija. Tuberkulozes empiēmas gadījumā tiek palielināts operācijas apjoms - tiek veikta totāla parietāla pleurektomija.
Komplikācijas. Perforācija.. Plaušu parenhīmā ar bronhopleiras fistulu veidošanos.. Caur krūtīm ar strutas uzkrāšanos krūškurvja sienas mīkstajos audos. Septikopiēmija. Sekundārā bronhektāze. Amiloidoze.
Prognoze ar savlaicīgu ārstēšanu ir labvēlīga, ar hronisku empiēmu tā var būt nelabvēlīga.
Sinonīmi. Strutojošs pleirīts. Pjotorakss.
ICD-10. J86 Pjotorakss
Sastādījis un rediģējis V. V. Lišenko, VCERM Ķirurģijas un inovatīvo tehnoloģiju katedras asociētais profesors. A.M. Ņikiforova no Krievijas Ārkārtas situāciju ministrijas, Militārās medicīnas akadēmijas slimnīcas ķirurģijas klīnikas strutojošās plaušu ķirurģijas nodaļas vadītāja laika posmā no 1991. līdz 1998. gadam.
Zolotarevs D.V., medicīnas zinātņu kandidāts, Maskavas pilsētas klīniskās slimnīcas Nr.23 Medsantruda vārdā nosauktās strutojošās torakālās ķirurģijas nodaļas vadītājs, Maskavas Veselības departamenta Valsts budžeta pētniecības centra "Ķirurģiskā infekcija" pētniecības institūta vecākais pētnieks Profesionālās augstākās izglītības izglītības iestāde Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta Krievijas Veselības ministrijas M. I. I. M. Sečenova vārdā, Militārās medicīnas akadēmijas strutojošās plaušu ķirurģijas nodaļas darbinieks laika posmā no 1996. līdz 1999. gadam.
I.I. vārdā nosauktās Murmanskas reģionālās klīniskās slimnīcas Torakālās ķirurģijas nodaļas vadītājs Skryabin S.A. P.G. Balandins.
Popovs V.I., medicīnas zinātņu doktors, Militārās medicīnas akadēmijas strutojošās plaušu ķirurģijas katedras vadītājs laika posmā no 1998. līdz 2005. gadam.
Kočetkovs A.V., medicīnas zinātņu doktors, profesors, VTSERM galvenais ķirurgs A.M. Ņikiforova, klīnikas strutojošās plaušu nodaļas darbiniece. P.A. Kuprijanovs no Militārās medicīnas akadēmijas laika posmā no 1982. līdz 1986. gadam.
Egorovs V.I., medicīnas zinātņu kandidāts, strutojošās plaušu ķirurģijas centra vadītājs Sanktpēterburgā.
Deinega I.V., Zaicevs D.A., Velikorechin A.S.
Konsultanti: profesors Čepčeruks G.S. Profesors Akopovs A.L.
KODS ICD 10
J86.0 Piotorakss ar fistulu
J86.9 Piotorakss bez fistulas
Definīcija
Pleiras empiēma ir strutains (pūšanas) iekaisums, kas attīstās pleiras dobumā, patoloģiskajā procesā iesaistoties parietālajai un viscerālajai pleirai.
Etioloģija un patoģenēze
Strutaina vai pūšanas iekaisuma attīstībai pleiras dobumā lielākajā daļā gadījumu (izņemot plaušu, videnes u.c. abscesu izrāvienu pleirā) notiek primāra nebakteriāla pleiras eksudatīvā reakcija (ne. -infekciozs eksudatīvs pleirīts). Tas ir saistīts ar palielinātu plaušu garozas slāņu asins un limfātisko kapilāru caurlaidību, kas iesaistīti perifokālajā iekaisuma reakcijā dažādos patoloģiskos procesos, galvenokārt plaušu parenhīmā, kā arī plaušu un krūškurvja sienas ievainojumi. Eksudāta uzkrāšanos pleiras dobumā veicina mezoteliālā slāņa pietūkums, pleiras sūkšanas virsmu bloķēšana ar fibrīna nogulsnēm uz tās.
Bieži vien predisponējošs faktors pleiras empiēmas attīstībai ir citas izcelsmes neinficēts pleirīts - infekciozi alerģisks (reimatisks, reimatoīdais), pleirīts ar kolagenoze (sistēmiskā sarkanā vilkēde, mezglains periarterīts), ar postembolisku plaušu infarktu, mezoheliomatozi un karcinomatozi. pleira. Šķidrums pleiras dobumā var uzkrāties ar asinsrites mazspēju, hilotoraksu. Izteikta eksudatīvā reakcija tiek novērota, kad asinis ieplūst pleiras dobumā (tā sauktais hempleirīts) ar slēgtiem krūškurvja ievainojumiem.
Mikroorganismu iekļūšana pleiras eksudātā - "pleirīta infekcija" - notiek dažādos veidos. Limfogēna pleiras dobuma infekcija ir saistīta ar retrogrādu audu šķidruma aizplūšanu plaušu parenhīmas iekaisuma procesos (pneimonija, bronhīts, strutains bronhīts, plaušu abscesi), strutainiem procesiem vēdera dobumā (peritonīts, pankreatīts, subdiafragmatiskais abscess). ).
Daži pētnieki identificē hematogēno infekcijas iekļūšanas ceļu pleiras dobumā (sepse, plaušu asinsrites asinsvadu septiska embolija), taču šajos gadījumos nav iespējams ticami.
izslēdz pleirīta un pleiras empīmas parapneimonisko raksturu pleiras satura limfogēnas infekcijas dēļ. Tieša pleiras dobuma infekcija ar pleiras empiēmas attīstību, kad mikroorganismi no apkārtējās vides ar gaisu, svešķermeņiem, savainojošiem lādiņiem iekļūst pleiras dobumā, ir raksturīga atklātām krūškurvja traumām, ieskaitot ķirurģiskas iejaukšanās krūškurvja dobuma orgānos. Šajā gadījumā eksudatīvo reakciju izraisa gan pleiras trauma, gan tās izplūstošo asiņu kairinājums, gan pats infekcijas process. Šādos gadījumos daži autori sauc par primāro pleiras empiēmu.
Tiešais pleiras dobuma infekcijas ceļš notiek, kad tajā ielaužas subkortikāli izvietoti plaušu parenhīmas abscesi. Liela daudzuma abscesa satura iekļūšana pleiras dobumā izraisa vardarbīgu eksudatīvu reakciju, un mikrobu toksīnu rezorbcija ar neskartu pleiru procesa attīstības sākumposmā izraisa infekciozas slimības attīstību. toksisks šoks. Tāds pats infekciozā procesa attīstības mehānisms pleiras dobumā tiek novērots arī plaušu gangrēnas gadījumā, kad lielas plaušu parenhīmas zonas kopā ar viscerālo pleiru notiek pūšanas procesā. Pastāvīga mikrobu invāzija un procesa izplatība (visu pleiras daļu iesaistīšana, ieskaitot parietālo) izraisa īpašu pleiras empīmas gaitas smagumu ar šādu rašanās mehānismu.
Infekcijas procesa turpmākā attīstība un raksturs pleiras dobumā pēc mikroorganismu iekļūšanas tajā ir atkarīgs no daudziem faktoriem, bet vietējā stāvokļa
un vispārējā imunitāte, patogēna veids.
AT Pleiras empiēmas etioloģiskā struktūrā, saskaņā ar jaunākajiem pētījumiem, dominē stafilokoki, streptokoki, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. Vairāk nekā trešdaļā gadījumu šie mikroorganismi ir saistīti ar daudziem ne-klostrīdu anaerobās mikrofloras veidiem (bakterioīdiem, fusobaktērijām, peptostreptokokiem). Sākotnējās slimības attīstības stadijās, kā likums, tiek novērota pleiras eksudatīvās reakcijas palielināšanās, kas kopā ar rezorbcijas kavēšanu audu struktūru blokādes dēļ pleiras dziļajos slāņos. iekaisuma rezultāts, izraisa šķidruma uzkrāšanos pleiras dobumā. Augsts fibrinogēna saturs pleiras eksudātā izraisa nozīmīgu fibrīna slāņu veidošanos uz pleiras dobuma sienām, bieza detrīta veidošanos, galvenokārt tā apakšējās daļās. Ar izteiktu organisma reaktivitāti neitrofīlie leikocīti un makrofāgi migrē pleiras dobumā, pastiprinās fagocitozes procesi un eksudāts ātri pārvēršas strutainā. Laika gaitā iekaisuma eksudatīvā fāze pārvēršas proliferatīvā fāzē: uz pleiras loksnēm veidojas granulācijas, kas pēc tam veido saaugumus (tauvojumus). Liela skaita klātbūtne
pleiras pietauvošanās, proliferatīvās reakcijas pārsvars pār eksudatīvo izraisa labvēlīgāku pleiras empiēmas gaitu. Tas ir saistīts ar patoloģiskā procesa norobežošanu. Ar ievērojamu ķermeņa reaktivitātes samazināšanos, reparatīvo procesu kavēšanu, izplatās strutains vai pūšanas process, empiēma kļūst par totālu, kas, ja nav savlaicīgas palīdzības, izraisa pacienta ātru nāvi.
Bieži vien pleiras empiēmas attīstība notiek uz mērenas vietējās un vispārējās imunitātes samazināšanās fona, kas izraisa procesa gaitas satricinājumu: pleiras loksnēs ir ievērojams daudzums fibrīna nogulsnes, saaugumi starp tiem ir irdens, granulācijas ir gausas, palēninās nobriedušu saistaudu veidošanās. Šādas iekaisuma reakcijas pazīmes nosaka tendenci uz hronisku procesa gaitu, kad organizētās fibrīnas masas biezumā parādās jauni strutojošu iekaisumu perēkļi.
Tomēr visizplatītākais iemesls akūta strutojoša procesa pārejai uz hronisku ir pastāvīga pleiras dobuma infekcija komunikācijas klātbūtnē ar strutainas iznīcināšanas fokusu plaušās (abscess, gangrēna), klātbūtnē. strutains process krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojot dažāda veida fistulas - bronhopleirālas, pleiropulmonāras.
Jāuzsver, ka strutains eksudāts no pleiras dobuma netiek resorbēts. Strutojošais process, kas tiek nodots dabiskajai norisei, neizbēgami beidzas ar abscesa izrāvienu bronhu kokā vai uz āru krūškurvja sienas audu kušanas laikā (empyema necessitatis). Reti, ar nelielu strutojoša eksudāta daudzumu, to var norobežot ar spēcīgiem saaugumiem un ilgu (gadu) pastāvēšanu. Šādi rezultāti, kā likums, neizraisa atveseļošanos, jo pleiras dobuma dabiskā sanitārija šajos gadījumos nav iespējama un pēc noteikta klīniskās labklājības perioda atkal notiek strutaina iekaisuma recidīvs.
Neskatoties uz uzskaitītajām iekaisuma procesa gaitas iezīmēm pleiras dobumā, ir arī vispārīgas specifiskas slimības izpausmes. Tie, pirmkārt, ietver ārējās elpošanas funkcijas pārkāpumu, kas saistīts ar plaušu parenhīmas izslēgšanu no elpošanas, ko izspiež eksudāts skartajā pusē, un, kad videnes tiek pārvietots, tas ir pretējs. Bieži vien dzīvībai bīstamu elpošanas traucējumu cēlonis ir pilnīgs plaušu sabrukums, kad plaušu abscess ielaužas pleiras dobumā, veidojoties vārstuļa mehānismam (spriedzes piopneimotorakss). Vēlīnā periodā no slimības sākuma elpošanas traucējumu smagumu nosaka divi faktori: plaušu sabrukuma pakāpe (empīmiskā dobuma tilpums) un plaušu parenhīmas stāvoklis kopš ilgstošas plaušas sabrukušā stāvoklī uz viscerālās pleiras strutojošu bojājumu fona izraisa dziļas, neatgriezeniskas sklerotiskas izmaiņas
plaušu audi (plaušu pleirogēna ciroze). Vēl viena raksturīga vispārēja, sistēmiska strutojošu-iekaisuma procesa izpausme pleiras dobumā ir intoksikācija, kas saistīta ar mikrobu toksīnu rezorbciju, kas akūtā periodā lielā mērā izraisa smagu vairāku orgānu mazspēju (toksisks nefrīts, miokardīts) un pēc tam izraisa. uz amiloidozi.
Tādējādi galvenās saites pleiras empiēmas patoģenēzē ir:
1. Šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primārā patoloģiskā procesa (nebakteriāls pleirīts, hidrotorakss) vai traumas attīstības rezultātā.
2. Pleiras dobuma infekcija un strutojošu iekaisumu attīstība, kuras gaitu nosaka organisma rezistences stāvoklis, mikrofloras virulence.
1. Komunikācija ar ārējo vidi
Pleiras empiēma
slēgts |
atvērts |
||||
ziņoja (ziņoja ārējs |
|||||
nav ziņots par ārēju |
ārējā vide)) |
||||
ārējā vide) |
|||||
Ar pleirocutānu fistulu - ar bronhopleiras fistulu
Ar bronhopleirokutāno fistulu - ar pleiroorganisko fistulu - ar bronhopleiroorganisko fistulu
Režģītas plaušas (apstrīdams jautājums)
2. Pēc apjoma
Pleiras empiēma
Kopā |
Starpsumma |
Norobežots |
||
Kad Rg pētījums |
Tikai definēts |
Pietauvojoties |
||
plaušu audi ir |
||||
plaušu virsotne |
eksudāts |
|||
noteikts |
||||
Pēc lokalizācijas
Pēc patoģenēzes
- parapneimonija;
Sakarā ar strutojošu-destruktīvu plaušu slimību;
- pēctraumatisks;
- pēcoperācijas.
3. Lielākā daļa autoru atšķir pēc patoloģiskā procesa gaitas ilguma akūta, subakūta un hroniska pleiras empiēma. Tomēr šāds pleiras empiēmas sadalījums tikai atkarībā no slimības ilguma, un dažos gadījumos hroniska iekaisuma (nobriedušu saistaudu veidošanās) morfoloģisko pazīmju klātbūtne ir nosacīta. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām notiek strauja fibrīna nogulšņu fibrotizācija uz pleiras, savukārt citiem šie procesi ir tik kavēti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj "attīrīt" pleiras loksnes pat ilgtermiņā (6-8 nedēļas) no slimības sākums. Tādējādi kā akūtas vai hroniskas pleiras empiēmas klasifikācijas pazīme (plaušu klātbūtnē) acīmredzot būtu jāizmanto morfoloģiskās izmaiņas nevis pleirā, bet gan plaušu parenhīmā (plaušu pleirogēna ciroze), kas kalpo kā ārstēšanas rezultātu novērtēšanas kritērijs, nosaka adekvātu operācijas apjomu. hroniskas attīstības pazīme
pleiras empiēma pēc pneimonektomijas jāuzskata par patoloģisku procesu klātbūtni - bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutojošs hondrīts, svešķermeņi -, kas padara neiespējamu strutojošu procesu likvidēt atlikuma dobumā bez papildu operācijas. Tādējādi, lai izārstētu hronisku pleiras empiēmu, nepieciešama radikāla ķirurģiska iejaukšanās, akūtas pleiras empīmas gadījumā izārstēšanu var panākt bez radikālām operācijām (pleurektomija ar dekortikāciju, apvienojumā ar plaušu, ribu, krūšu kaula rezekciju u.c.).
Tajā pašā laikā slimības ilguma kā orientēta kritērija izmantošana (līdz 1 mēnesim - akūts, līdz 3 mēnešiem - subakūts, virs 3 mēnešiem - hronisks), formulējot provizorisku diagnozi, šķiet pamatots, jo tas ļauj jums. izklāstīt nepieciešamo pētījumu klāstu, lai pārbaudītu diagnozi un noteiktu adekvātu ārstēšanas programmu.
Ņemot vērā iepriekš minētos apstākļus, patoloģisku procesu, ko sauc par "režģa plaušām", var attiecināt arī uz hronisku pleiras empiēmu. Šis termins attiecas uz stāvokli, kas attīstās pēc krūškurvja un plaušu traumām (operācijām), kad plaušu audi ar daudzām mazām bronhu fistulām tiek “pielodēti” līdz plašam krūškurvja defektam.
Klīniskās izpausmes un diagnoze
Pleiras empiēmas klīniskās izpausmes ir ļoti dažādas, ko nosaka dažādi mehānismi patoloģisku izmaiņu attīstībai pleiras dobumā, katra atsevišķa pacienta infekcijas procesa gaitas īpatnības un iepriekšējās ārstēšanas apjoms. Tie galvenokārt ir atkarīgi no izplatības un lokalizācijas. Tomēr vairumā gadījumu simptomi ir skaidri izteikti
- vispārēja strutojoša intoksikācija
- elpošanas traucējumi
- dažādas smaguma pakāpes "vietējās" izpausmes.
Neskatoties uz to, ka pleiras empiēmas galvenās klīniskās izpausmes ir kopīgas, ir jāzina iezīmes, kas piemīt dažiem atsevišķiem šīs slimības veidiem.
Piopneimotorakss ir akūtas pleiras empiēmas veids (atvērta, ar bronhopleurālu komunikāciju, kas rodas akūta strutaini-destruktīva procesa fona gadījumā plaušās), kas rodas plaušu abscesa izrāviena pleiras dobumā. Šo terminu lietoja S. I. Spasokukotsky (1935), lai apzīmētu smagu, “... akūtu stāvokli, kas rodas strutas izliešanas laikā, kā arī tūlīt pēc tam un gaisa izdalīšanās pleiras dobumā no plaušu abscess ...”, kad "... tagad ir vairāk, tad mazāk skaidri izteikts šoka stāvoklis
vai jebkurā gadījumā būtisku pacienta stāvokļa pasliktināšanos. Šīs piopneimotoraksa izmaiņas ir saistītas tā rašanās brīdī
rašanās ar pleiropulmonālā šoka attīstību, ko izraisa kairinājums ar strutas un plašā pleiras receptoru lauka gaisu, septiskais šoks, ko izraisa liela daudzuma mikrobu toksīnu rezorbcija pleirā. Tomēr vislielākās briesmas pacienta dzīvībai ir vārstuļu mehānisma rašanās, kas izraisa sasprindzinājuma pneimotoraksa attīstību, kam raksturīgs ievērojams spiediena pieaugums pleiras dobumā, plaušu kolapss, strauja videnes nobīde asins aizplūšanas pārkāpums vena cava sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija) un elpošanas mazspējas (elpas trūkums, nosmakšana, cianoze) izpausmes. Kavēšanās ar neatliekamās palīdzības sniegšanu ("izkraušanas" punkcija un pleiras dobuma drenāža) pacientam var būt letāla. Tāpēc termina "piopneimotorakss" izmantošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tā uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un visam medicīnas personālam nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību.
Pēctraumatiskās, tostarp pēcoperācijas pleiras empiēmas, klīnisko izpausmju iezīme ir infekcijas procesa attīstība smagu traumu (operācijas) izraisītu izmaiņu fona: krūškurvja integritātes pārkāpums un ar to saistītie elpošanas traucējumi, plaušu traumas. , kas predisponē bronhopleiras saziņas rašanos, asins zudumu, asins recekļu un eksudāta klātbūtni pleiras dobumā. Tajā pašā laikā šāda veida pleiras empiēmas agrīnās izpausmes (drudzis, elpošanas traucējumi, intoksikācija) maskē tādas biežas krūškurvja traumu komplikācijas kā pneimonija, atelektāze, hemotorakss, receklis hemotorakss, kas bieži vien izraisa nepamatotu aizkavēšanos pilnīgas sanitārijas nodrošināšanā. pleiras dobums.
Hroniskas pleiras empiēmas klīniskajā attēlā dominē hroniskas strutainas intoksikācijas pazīmes, tiek atzīmēti periodiski strutojošā procesa paasinājumi pleiras dobumā, kas rodas uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutojošu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu osteomielīts, krūšu kauls, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empiēmas atribūts ir noturīgs atlikušais pleiras dobums ar biezām sienām, kas sastāv no spēcīgiem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hronisku pneimoniju, hronisku bronhītu, bronhektāzi, kam ir sava raksturīgā klīniskā aina.
Pašreizējā diagnostikas līmenī pleiras empiēmas diagnozes pārbaude, kā arī tās iedalīšana vienam no veidiem nav iespējama bez
radiācijas izpētes metožu pielietojums. Informatīvākā rentgena izmeklēšanas metode EP ir datortomogrāfija, kuras mūsdienu iespējas iegūt 3D attēlu, ļauj iegūt datus tieši pētījuma laikā, lai formulētu diagnozi visām klasifikācijas kategorijām. Vienkāršāka rentgena izmeklēšanas metode ir
polipozīcijas fluoroskopija. Tas ļauj precīzi noteikt patoloģiskā procesa lokalizāciju, noteikt eksudāta norobežošanas pakāpi (brīvu vai iekapsulētu), kā arī precīzi noteikt tā apjomu.
Lai precīzi noteiktu empīmas dobuma izmēru, tā konfigurāciju, sienu stāvokli (biezumu, fibrīnu slāņu klātbūtni), kā arī bronhopleiras ziņojuma lokalizācijas pārbaudi un precizēšanu, polipozīcijas pleirogrāfija, tostarp lateropozīcijā. Lai to veiktu, pleiras dobumā caur drenāžu (retāk - punkciju) ievada 20-40 ml ūdenī šķīstoša kontrastvielas.
Ļoti informatīvs pētījums ir pleiras dobuma ultraskaņa.
Šī metode ļauj detalizētāk novērtēt pleiras dobuma satura raksturu (fibrīno slāņu skaitu un raksturu, šķidruma slāņa biezumu tieši pirms punkcijas sākuma utt.).
Pleirokutānas fistulas klātbūtnē vērtīgu informāciju var iegūt no fistulogrāfijas, ko veic ar rentgena vai CT skenēšanu.
Endoskopiskās metodes ( bronhoskopija, torakoskopija), kā arī ultraskaņas skenēšanaļauj iegūt detalizētāku priekšstatu par morfoloģisko izmaiņu būtību pleiras loksnēs, pleiras dobumā un plaušu audos.
Pacientiem ar pleiras empiēmu veiktās bronhoskopijas mērķis ir izslēgt centrālo plaušu vēzi, bieži izraisot pleiras karcinomatozi (vēža pleirītu), kas pārvēršas pleiras empiēmā, kad eksudāts tiek inficēts; veikt traheobronhiālā koka sanāciju, klātesot destruktīvam procesam plaušās, izmeklēt bronhu izskalojumus (sēju u.c.), lai noteiktu mikrobioloģisko līdzekli un izvēlētos racionālu antibiotiku terapiju. Vērtīgu informāciju var iegūt, kombinējot bronhoskopiju ar dzīvībai svarīgas krāsvielas krāsvielu šķīduma ievadīšanu pleiras dobumā (retrogrādā hromobronhoskopija). Pēc tā, kā krāsviela nonāk subsegmentālo un segmentālo bronhu lūmenā, var precīzi noteikt ne tikai lokalizāciju, bet arī bronhopleiras vēstījuma izplatību. Atsevišķos gadījumos informāciju par bronhopleiras fistulas lokalizāciju var iegūt ar selektīvu bronhogrāfiju, ievadot ūdenī šķīstošu kontrastvielu caur zonālā bronhā uzstādīta fibrooptiskā bronhoskopa kanālu, ar
VALSTS PAMATNOSTĀDNES"PLEURAS EMPIEMA"
Darba grupa klīnisko vadlīniju teksta sagatavošanai:
Medicīnas zinātņu doktors, profesors E.A. Korymasovs (Samara) – izpildredaktors.
Medicīnas zinātņu doktors, profesors P.K. Jablonskis (Sanktpēterburga).
Medicīnas zinātņu doktors, profesors E.G. Sokolovičs (Sanktpēterburga).
Medicīnas zinātņu kandidāts, asociētais profesors V.V. Lišenko (Sanktpēterburga).
Medicīnas zinātņu doktors, profesors I.Ya. Motus (Jekaterinburga).
Medicīnas zinātņu kandidāts S.A. Skrjabins (Murmanska).
2. Definīcija
3. ICD-10 kodi
4. Profilakse
5. Skrīnings
6. Klasifikācija
7. Diagnostika
8. Diferenciāldiagnoze
9. Ārstēšana:
10. Ko nevar izdarīt?
11. Prognoze
12. Pacientu tālāka vadīšana, izglītošana un rehabilitācija
13. Bibliogrāfiskais rādītājs
1. METODIKA
Pleiras empiēma nav patstāvīga slimība, bet gan citu patoloģisku stāvokļu komplikācija. Tomēr tā tiek izdalīta kā atsevišķa nosoloģiska vienība klīniskā attēla vienveidības un terapeitisko pasākumu dēļ.
Šajās klīniskajās vadlīnijās pleiras empiēma ir aprakstīta kā trīs stadiju slimība saskaņā ar American Thoracic Society klasifikāciju (1962). Šī pieeja atšķiras no tradicionālās empīmas gradācijas akūtā un hroniskā, kas pieņemta vietējā medicīnas praksē. Raksturojot slimības ārstēšanu, izdevās izvairīties no pretrunas starp ārzemju un pašmāju pieeju.
Šajās klīniskajās vadlīnijās nav aplūkota bronhu celma akūtas nekompetences ārstēšanas taktika pēc lobektomijas un pneimonektomijas kā vēlāk attīstītas pleiras empiēmas cēlonis, kā arī maksātnespējas novēršanas metodes. Tas ir iemesls atsevišķam dokumentam.
Pleiras tuberkulozes empiēma (kā šķiedru-kavernozas tuberkulozes komplikācija un kā operācijas komplikācija) nav iekļauta šajos ieteikumos kursa un ārstēšanas īpatnību dēļ.
2. DEFINĪCIJA
Pleiras empiēma (strutains pleirīts, piotorakss) ir strutas vai šķidruma uzkrāšanās ar bioloģiskām infekcijas pazīmēm pleiras dobumā ar parietālās un viscerālās pleiras iesaistīšanos iekaisuma procesā un plaušu audu sekundāru saspiešanu.
3. SSK-10 KODI
J86.0 Piotorakss ar fistulu
J86.9 Piotorakss bez fistulas
4. PROFILAKSE
Pleiras empīmas rašanās nosacījumi ir:
a) šķidruma klātbūtne pleiras dobumā primāra patoloģiska procesa (nebakteriāls pleirīts, hidrotorakss) vai traumas (ieskaitot operāciju zāli) attīstības rezultātā;
b) pleiras dobuma infekcija un strutojošu iekaisumu attīstība, kuras gaitu nosaka organisma rezistences stāvoklis, mikrofloras virulence;
c) apstākļu trūkums sabrukušās plaušu paplašināšanai un pleiras dobuma likvidēšanai (fistulas, sklerozes procesi plaušu parenhīmā).
Tāpēc īpaši profilaktiski pasākumi, lai izvairītos no strutaina iekaisuma rašanās pleiras dobumā, ir novērst šādus faktorus:
Sabiedrībā iegūtas un nozokomiālas pneimonijas ārstēšanas un profilakses protokolu ieviešana un stingra ievērošana perioperatīvai empīriskai antibiotiku terapijai torakālās ķirurģijas nodaļās;
Pacientu ar pneimoniju, plaušu abscesiem, bronhektāzēm, tuberkulozi savlaicīgas hospitalizācijas organizēšana specializētās pulmonoloģijas, torakālās ķirurģijas un TB nodaļās;
Savlaicīgas neatliekamās ķirurģiskās un specializētās torakālās ķirurģiskās aprūpes organizēšana pneimotoraksa, barības vada traumu un krūškurvja traumu gadījumos;
b) terapeitiskie pasākumi:
Uz deeskalācijas principiem balstīta strutojošu plaušu slimību racionāla empīriskā antibiotiku terapija, ņemot vērā konkrētas slimnīcas lokālā mikrobioloģiskā monitoringa datus;
Ātra bronhu drenāžas funkcijas atjaunošana pacientiem ar strutojošām plaušu slimībām;
Savlaicīga izsvīduma punkcija noņemšana no pleiras dobuma pacientiem ar pneimoniju (ja norādīts) ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;
Savlaicīga transudāta punkcijas izņemšana no pleiras dobuma (ja norādīts) apstākļos, kas izraisa tā uzkrāšanos, ar obligātu mikrobioloģisko izmeklēšanu;
Indikāciju ierobežošana pleiras dobuma drenāžai bez pamatota iemesla pacientiem ar transudātu un nelielu (klīniski nenozīmīgu) eksudātu pleiras dobumā;
Savlaicīga indikāciju uzrādīšana "bloķētu" plaušu abscesu, plaušu gangrēnas, bronhektāzes ķirurģiskai ārstēšanai;
“Nobloķēta” abscesa ārējo drenāžu (ja norādīts) veikt tikai, ņemot vērā datortomogrāfijas datus (ja ir norobežojoši saaugumi no brīvā pleiras dobuma);
- racionāla perioperatīvā antibiotiku profilakse krūšu kurvja ķirurģijā;
Ātra lēmumu pieņemšana par operāciju pacientiem ar spontānu pneimotoraksu ar pastāvīgu plaušu kolapsu un/vai gaisa izdalīšanos caur drenāžu no pleiras dobuma;
Plaušu audu aerostāzes papildu metožu pielietošana un bronhu celma nostiprināšana ķirurģiskas iejaukšanās laikā;
Pleiras dobuma racionāla drenāža ķirurģiskas iejaukšanās laikā;
Rūpīga drenāžas aprūpe pleiras dobumā;
Savlaicīga drenu noņemšana no pleiras dobuma pēc ķirurģiskas iejaukšanās krūšu orgānos;
Savlaicīga un adekvāta patoloģisko procesu ārstēšana subfrēnijas telpā (abscesi, akūts pankreatīts), krūškurvja sienā.
5. SKRĪNĒŠANA
1. Regulāra krūškurvja rentgenogrāfija, kam seko ultraskaņa un/vai datortomogrāfija (ja norādīts), lai savlaicīgi noteiktu izsvīdumu pleiras dobumos šādām pacientu grupām:
3. Pleiras dobuma punkcijas apstākļos, kas saistīti ar transudāta uzkrāšanos (klīnisku indikāciju klātbūtnē), ar makroskopisku kontroli, vispārējo klīnisko analīzi un mikrobioloģisko izmeklēšanu.
4. Pleiras dobuma punkcijas pacientiem agrīnā periodā pēc pneimonektomijas (klīnisku un radioloģisko indikāciju klātbūtnē).
6. KLASIFIKĀCIJA
6.1.
Starptautiskajā sabiedrībā vispārpieņemtā American Thoracic Society klasifikācija (1962) izšķir 3 slimības klīniskās un morfoloģiskās stadijas: eksudatīvu, fibrinozi-strutojošu, organizācijas.
Skatuves eksudatīvs ko raksturo inficēta eksudāta uzkrāšanās pleiras dobumā pleiras kapilāru caurlaidības lokālas palielināšanās rezultātā. Uzkrātajā pleiras šķidrumā glikozes saturs un pH līmenis paliek normāls.
Stage fibrīns-strutojošs izpaužas ar fibrīna zudumu (sakarā ar fibrinolītiskās aktivitātes nomākšanu), kas veido vaļīgas norobežojošas adhēzijas ar strutas iekapsulēšanu un strutojošu kabatu veidošanos. Baktēriju attīstību pavada pienskābes koncentrācijas palielināšanās un pH vērtības samazināšanās.
Organizācijas posms ko raksturo fibroblastu proliferācijas aktivizēšana, kas izraisa pleiras saaugumi, šķiedru tiltus, kas veido kabatas, un pleiras elastības samazināšanos. Klīniski un radioloģiski šis posms sastāv no relatīvā iekaisuma procesa atvieglošanas, pakāpeniskas norobežojošo saaugu (tauvošanās), kam jau ir saistaudu raksturs, veidošanās, pleiras dobuma rētas, kas var izraisīt plaušu nosprostojumu, un izolētu dobumu klātbūtne uz šī fona, ko galvenokārt atbalsta bronhopleiras fistulas saglabāšana.
R.W. Light ierosināja parapneimoniskās izsvīduma un pleiras empiēmas klases, norādot katru iepriekšminētās klasifikācijas posmu:
Eksudatīvā stadija:
1. klase. Neliels izsvīdums:
neliels daudzums šķidruma
2. klase Tipiska parapneimonija:
šķidruma daudzums > 10 mm, glikoze > 0,4 g/l, pH > 7,2.
3. klase. Nekomplicēta robežlīnijas izsvīdums:
negatīvi gramu traipu rezultāti,
LDH > 1000 U/L, glikoze > 0,4 g/L, pH 7,0–7,2.
Strutaina-fibrīna stadija:
4. klase. Sarežģīts pleiras izsvīdums (vienkāršs):
pozitīvi gramu traipu rezultāti,
glikoze
5. klase. Sarežģīts pleiras izsvīdums (sarežģīts):
pozitīvi Grama traipu rezultāti,
glikoze
6. klase. Vienkārša empiēma:
Izteikta strutas, vientuļa strutojoša kabata vai brīva
strutas izplatīšanās pleiras dobumā.
Organizācijas posms:
7. klase. Sarežģīta empiēma:
Izteikta strutas, vairākas strutainas parādības,
šķiedru šuves.
Šo klasifikāciju praktiskā nozīme ir tāda, ka tās ļauj objektivizēt slimības gaitu un noteikt taktikas stadijas (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. Iekšzemes literatūrā joprojām tiek pieņemts empīmas sadalījums pēc kursa rakstura (un zināmā mērā arī pēc laika kritērijiem): akūta un hroniska(paasinājuma fāze, remisijas fāze).
Hroniska pleiras empiēma vienmēr ir neārstēta akūta pleiras empiēma (Kupriyanov P.A., 1955).
Visbiežākais akūta strutojoša procesa pārejas cēlonis hroniskā ir pastāvīga pleiras dobuma infekcija komunikācijas klātbūtnē ar strutainas iznīcināšanas fokusu plaušās (abscess, gangrēna), strutojoša procesa klātbūtnē. process krūškurvja un ribu audos (osteomielīts, hondrīts), veidojot dažāda veida fistulas - bronhopleirālas, pleiropulmonālas.
Tradicionāli tas tiek uzskatīts par akūtas empiēmas pārejas periodu uz hronisku - 2-3 mēneši. Tomēr šis sadalījums ir nosacīts. Dažiem pacientiem ar izteiktām reparatīvām spējām notiek strauja fibrīna nogulšņu fibrotizācija uz pleiras, savukārt citiem šie procesi ir tik kavēti, ka adekvāta fibrinolītiskā terapija ļauj "attīrīt" pleiras loksnes pat ilgtermiņā (6-8 nedēļas) no slimības sākums.
Tāpēc visdrošākie kritēriji izveidotajai hroniskai empiēmai (saskaņā ar datortomogrāfiju) ir: a) stingrs (anatomiski neatgriezenisks) biezu sienu atlikuma dobums, zināmā mērā sabrūkot plaušas, ar vai bez bronhu fistulām; b) morfoloģiskas izmaiņas plaušu parenhīmā (plaušu pleirogēnā ciroze) un krūškurvja sienas audos.
Par hroniskas pleiras empiēmas attīstības pazīmi pēc pneimonektomijas jāuzskata patoloģisku procesu klātbūtne (bronhu fistulas, ribu un krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts, svešķermeņi), kuru dēļ nav iespējams novērst strutojošu procesu. atlieku dobums bez papildu operācijas (pleurektomija, dekortikācija, kombinācijā ar plaušu rezekciju, ribām, krūšu kaula).
Laika faktora (3 mēneši) izmantošana šķiet pamatota, jo ļauj iezīmēt nepieciešamo pētījumu klāstu, lai pārbaudītu diagnozi un noteiktu adekvātu ārstēšanas programmu.
Aptuveni hroniska empiēma atbilst organizācijas pakāpei starptautiskajā klasifikācijā.
6.3. Saskaņā ar ziņojumu ar ārējo vidi ir:
- "slēgts" , bez fistulas (nesazinās ar ārējo vidi);
- "atvērts"
, ar fistulu (notiek saziņa ar ārējo vidi pleirokutānas, bronhopleirālas, bronhopleurokutānas, pleiroorganiskas, bronhopleiroorganiskas fistulas veidā).
6.4. Pēc pleiras dobuma bojājuma apjoma:
- Kopā (aptaujas rentgenogrammā plaušu audi netiek atklāti);
- starpsumma (aptaujas rentgenogrammā tiek noteikta tikai plaušu virsotne);
- norobežota (ar eksudāta iekapsulēšanu un pietauvošanos): apikāls, parietāls parakostāls, bazāls, interlobārs, paramediastināls.
6.5. Atkarībā no etioloģiskajiem faktoriem ir:
- para- un metapneimonija ;
- strutojošu-destruktīvu plaušu slimību dēļ (abscess, gangrēna, bronhektāzes);
- pēctraumatisks (krūškurvja trauma, plaušu trauma, pneimotorakss);
- pēcoperācijas;
- ekstrapulmonālu iemeslu dēļ(akūts pankreatīts, subdiafragmatisks abscess, aknu abscess, krūškurvja mīksto audu un kaulu skeleta iekaisums).
7. DIAGNOZE
7.1. Vispārējās klīniskās fizikālās izmeklēšanas metodes.
Specifisku anamnētisko un fizisko pazīmju trūkums padara pleiras empiēmas, īpaši parapneimoniskas, diagnozi nepārprotamu bez instrumentālās diagnostikas metodēm.
"Pleiras empiēmas" diagnozes pārbaude, kā arī tās piešķiršana vienam no veidiem nav iespējama, neizmantojot rentgena (tostarp datortomogrāfijas) pētījumu metodes.
Tomēr dažas šīs slimības formas (smagākās un bīstamākās) var būt aizdomas pat klīniski.
Piopneimotorakss- akūtas pleiras empiēmas veids (atvērta, ar bronhopleirālu komunikāciju), kas rodas plaušu abscesa izrāviena pleiras dobumā. Galvenie patoloģiskie sindromi tā rašanās gadījumā ir: pleiropulmonārs šoks (plairas pleiras receptoru lauka kairinājuma ar strutas un gaisa dēļ); septisks šoks (sakarā ar liela skaita mikrobu toksīnu rezorbciju ar pleiru); vārstuļu sasprindzinājums pneimotorakss ar plaušu sabrukumu, strauja videnes nobīde ar asins aizplūšanas traucējumiem dobās vēnas sistēmā. Klīniskajā attēlā dominē sirds un asinsvadu mazspējas (asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija) un elpošanas mazspējas (elpas trūkums, nosmakšana, cianoze) izpausmes. Tāpēc termina "piopneimotorakss" izmantošana kā provizoriska diagnoze ir likumīga, jo tā uzliek ārstam pienākumu intensīvi uzraudzīt pacientu, ātri pārbaudīt diagnozi un nekavējoties sniegt nepieciešamo palīdzību ("izkraušanas" punkcija un pleiras dobuma drenāža) .
Pēctraumatiskā un pēcoperācijas, pleiras empiēma attīstīties uz nopietnu traumu (operācijas) izraisītu izmaiņu fona: krūškurvja integritātes pārkāpums un ar to saistītie ārējās elpošanas traucējumi, plaušu traumas, kas predisponē bronhopleirālas komunikācijas rašanos, asins zudums, asins recekļu un eksudāta klātbūtne krūtīs. pleiras dobums. Tajā pašā laikā agrīnas šāda veida pleiras empiēmas izpausmes (drudzis, elpošanas traucējumi, intoksikācija) maskē tādas biežas krūškurvja traumu komplikācijas kā pneimonija, atelektāze, hemotorakss, trombēts hemotorakss, kas bieži vien izraisa nepamatotu aizkavēšanos pilnīgas sanitārijas nodrošināšanā. pleiras dobums.
Hroniska pleiras empiēma kam raksturīgas hroniskas strutainas intoksikācijas pazīmes, periodiski ir strutojošā procesa paasinājumi pleiras dobumā, kas notiek uz patoloģisku izmaiņu fona, kas atbalsta hronisku strutojošu iekaisumu: bronhu fistulas, ribu, krūšu kaula osteomielīts, strutains hondrīts. Neaizstājams hroniskas pleiras empiēmas atribūts ir noturīgs atlikušais pleiras dobums ar biezām sienām, kas sastāv no spēcīgiem blīvu saistaudu slāņiem. Blakus esošajās plaušu parenhīmas daļās attīstās sklerozes procesi, izraisot hroniska procesa attīstību plaušās - hronisku pneimoniju, hronisku bronhītu, bronhektāzi, kam ir sava raksturīgā klīniskā aina.
7.2. Laboratorijas metodes asins un urīna izpētei.
Vispārējās klīniskās asins un urīna analīzes, bioķīmiskās asins analīzes ir vērstas uz intoksikācijas un strutojošu iekaisumu, orgānu mazspējas pazīmju identificēšanu.
a) Akūtā slimības periodā tiek novērota leikocitoze ar izteiktu leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, ievērojamu ESR pieaugumu. Smagos gadījumos, īpaši pēc iepriekšējas vīrusu infekcijas, kā arī anaerobos destruktīvos procesos leikocitoze var būt nenozīmīga, un dažkārt leikocītu skaits pat samazinās, īpaši limfocītu dēļ, taču šiem gadījumiem raksturīga visdramatiskākā nobīde formula (mielocītiem). Jau pirmajās slimības dienās, kā likums, pastiprinās anēmija, īpaši izteikta nelabvēlīgā slimības gaitā.
b) Tiek novērota hipoproteinēmija, kas saistīta gan ar olbaltumvielu zudumu ar krēpu un strutojošu eksudātu, gan ar olbaltumvielu sintēzes pārkāpumu aknās intoksikācijas dēļ. Paaugstinās C-reaktīvā proteīna, laktātdehidrogenāzes, kreatīnkināzes, transamināžu līmenis. Sakarā ar katabolisko procesu pārsvaru var palielināties glikozes saturs asinīs. Akūtā periodā fibrinogēna saturs plazmā ievērojami palielinās, tomēr progresējošas strutainas izsīkuma gadījumā tas var samazināties šī proteīna sintēzes pārkāpuma dēļ aknās. Izmaiņas hemostāzē izpaužas kā fibrinolīzes inhibīcija. Cirkulējošā asins tilpums samazinās vairāk nekā pusei pacientu, un galvenokārt globulārā tilpuma dēļ. Asa hipoproteinēmija (30-40 g/l) izraisa tūsku. Šķidruma aizture intersticiālajā sektorā vidēji ir 1,5 litri, bet vissmagāk slimajiem pacientiem sasniedz 4 litrus. Hiperamonēmija un hiperkreatininēmija norāda uz smagu, novārtā atstātu hronisku strutojošu procesu, hroniskas nieru mazspējas veidošanos nieru amiloidozes dēļ.