Как показывают исследования, у женщин с нормальной репродуктивной функцией имеются большие колебания в выработке прогестерона от цикла к циклу, и концентрация в сыворотке крови в разные циклы бывает совершенно разной. Прогестерон у небеременных женщин вырабатывается в пульсирующем режиме, отражая пульсирующую выработку ЛГ.
Его уровень колеблется каждые 90 минут и может увеличиться в 8 раз по сравнению с минимальным уровнем. Поэтому одноразовое определение прогестерона не отражает истинную картину уровня прогестерона и не имеет практического значения.
Поймать пик прогестерона одним измерением не просто, и даже невозможно. Это как из фильма выбрать один кадр и пытаться судить, о чем этот фильм, как он начинается и чем заканчивается.
Для постановки диагноза лютеиновой недостаточности серийные уровни прогестерона должны определяться в течение минимум трех менструальных циклов, с учетом других признаков этого состояния. Многие состояния и заболевания, при которых может наблюдаться лютеиновая недостаточность, требуют корректировки и лечения, а не назначение прогестерона и, таким образом, фактически «отфутболивания» женщины и создания у нее ложного убеждения, что назначенный прогестерон поможет ей забеременеть и выносить беременность.
Насколько этично назначать прогестерон в тех ситуациях, где лютеиновая недостаточность является результатом наличия других заболеваний, которые необходимо лечить, или состояний, которые необходимо корректировать?
Например, если у женщины низкий вес, и из-за этого длинные менструальные циклы, нередко с нарушенной овуляцией, насколько этично назначать ей прогестерон (дюфастон) якобы для лечения лютеиновой недостаточности, вместо объяснения женщине важности жировой ткани в участии обмена половых гормонов, зачатии и вынашивании потомства? Насколько этично назначать прогестерон женщинам, нервничающих по любому пустяку и не понимающих, что стресс усугубляет их проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка, вместо рекомендации консультации психотерапевта или антистрессовой программы? Насколько этично назначать прогестерон при повышенном уровне пролактина, не выяснив причины гиперпролактинемии и не определив наличие или отсутствие овуляции?
Итак, важно понять такую истину: о недостаточности лютеиновой фазы можно говорить только тогда, когда эта вторая фаза имеется. Это означает, что цикл должен быть овуляторным – один из важных диагностических критериев постановки диагноза лютеиновой недостаточности.
Недостаточность прогестероновой фазы – чрезвычайно редкий диагноз, и не признается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что, если первая фаза проходит естественным путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы.
О недостаточности лютеиновой фазы или желтого тела чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток нарушено. В изолированном варианте, когда происходит нарушение лютеинизации фолликула и желтое тело становится неполноценным, прогестероновая недостаточность встречается крайне редко.
Также, совершенно неправильно оценивается функция желтого тела беременности. Особенность функционирования желтого тела беременности состоит в том, что при нормальной имплантации, которая возможна при наличии здорового плодного яйца, ХГЧ стимулирует выработку прогестерона желтым телом. Если плодное яйцо дефектное, имплантация нарушается и количество ХГЧ низкое, что автоматически заглушает работу желтого тела.
Если произошла овуляция, то есть созревание яйцеклетки, то это говорит в пользу нормальной первой фазы (иначе овуляция не произошла бы) чаще всего. Нарушения овуляции встречаются чаще, чем нарушения формирования желтого тела, поскольку желтое тело – это все тот же созревший фолликул, проходящий через новые стадии развития (качественного изменения).
Предполагается, что причина нарушения формирования желтого тела и его недостаточности кроется в нарушении здоровой пропорции между фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеиновым гормоном (ЛГ), которые участвуют в регуляции работы желтого тела. Эта диспропорция может быть вызвана не только нарушением выработки ФСГ или ЛГ, но и негативным влиянием других гормонов – пролактина, гормонов щитовидной железы, реже других. Резкое повышение ЛГ перед овуляцией является важным сигналом будущей трансформации фолликула в желтое тело.
Недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться у совершенно здоровых женщин, но ведущих определенный образ жизни, который кардинально влияет на их репродуктивную функцию. Так, например, у женщин, занимающихся бегом и пробегающих 35-50 км за неделю, наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, которая будет проявляться нормальным уровнем прогестерона и даже нормальной продолжительностью второй фазы в большинстве случаев. Исследования показали, что у женщин, занимающихся интенсивными видами спорта, возникает два вида лютеиновой недостаточности, один из которых связан с нарушением усвоения прогестерона, а другой с нарушением взаимосвязи между ЛГ и выработкой прогестерона.
У кормящих женщин часто наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, проявляющаяся короткими менструальными циклами, что частично связано с действием пролактина, а также нарушением ЛГ-прогестероновой взаимосвязи.
Но существует еще одна причина возникновения лютеиновой недостаточности, которая не имеет отношения к функции желтого тела (и она может быть нормальной) – это поломка на уровне эндометрия: нехватка эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, или диспропорция в их количестве, или же дефект рецепторов, что может иметь разную природу возникновения, но нередко врожденную. Такой механизм возникновения прогестероновой недостаточности часто наблюдается при повторных спонтанных выкидышах, которые возникают из-за неадекватной подготовки эндометрия к принятию плодного яйца.
Еще один механизм развития лютеиновой недостаточности объясняется повышенным уровнем окислительных процессов в тканях матки, то есть состоянием внутриклеточного стресса (оксидативного стресса). Недостаточность лютеиновой фазы при наличии гормональных нарушений со стороны щитовидной железы также возникает у ряда женщин, и такой вид нарушения функции желтого тела не может быть компенсирован только прогестероном. Всегда необходимо устранить гормональные поломки и со стороны других органов.
У женщин с первичной лютеиновой недостаточностью, которая связана с работой желтого тела, всегда есть овуляция, то есть созревание половой клетки.
При ановуляторных цикла уровень прогестерона всегда одинаков, хотя и низкий для второй фазы, но так как при ановуляторных циклах нет фаз, диагноз прогестероновой недостаточности, в таких случаях не ставится.
Если учесть, что понижение прогестерона во второй фазе нормального цикла, после его пика на 7-й день после овуляции, приводит к появлению менструации, то нехватка прогестерона, то есть его низкий уровень, приведет к тому, что кровянистые выделения появятся раньше 28 дней. При нарушении функции желтого тела менструальные циклы всегда короткие, а вторая фаза обычно не превышает 9-12 дней.
Хотя для многих женщин менструальные циклы в 21 день могут быть их физиологической нормой и не отражаться на плодовитости (способности зачинать и вынашивать детей), у женщин, страдающих бесплодием или повторными спонтанными выкидышами, короткий менструальный цикл должен всегда настораживать в отношении прогестероновой недостаточности.
Других видимых признаков прогестероновой недостаточности не существует. Поэтому часто диагноз такого состояния требует проведение лабораторного и другого диагностического обследования.
Несмотря на ряд противоречий в постановке диагноза прогестероновой недостаточности, все же существуют следующие диагностические критерии, которых придерживается большинство врачей мира:
Наличие овуляции и двух фаз цикла.
Короткая вторая фаза цикла (меньше 12 дней).
Низкий уровень прогестерона на 6-8-й день после овуляции.
Отсутствие пульсирующей выработки прогестерона.
Отсутствие нормальной реакции эндометрия на смену гормонального уровня и фазности цикла.
Как правильно проводить диагностику лютеиновой недостаточности? Когда ее проводить лучше всего для получения достоверных результатов? Какому методу диагностики отдать предпочтение? Эти и другие вопросы до сих пор не имеют четких ответов, потому что причин прогестероновой недостаточности может быть очень много – от поломки на уровне его выработки до момента его усвоения тканями и выведением из организма. Это длинный период биохимических реакций, в которые вовлечены сотни других веществ и структурных единиц, в том числе гены. Даже если если в цепочке «выработка-усвоение-переработка-выведение» нет поломки, на этот процесс могут влиять другие факторы, как внутренние, так и наружные.
И важно не просто «придраться» к показателю уровня прогестерона в крови (который определен чаще всего неправильно), а проанализировать каждый конкретный случай без предвзятости и преждевременных выводов.
Измерение базальной температуры тела для постановки диагноза лютеиновой недостаточности считается устаревшим, неточным и недостоверным методом, поэтому в современном акушерстве не используется. Наличие спонтанных выкидышей в прошлом не является критерием для постановки этого диагноза, но учитывается как важный дополнительный фактор.
В норме лютеиновая фаза может длиться от 11 до 16 дней, поэтому середина лютеиновой фазы и пики гормонов не всегда могут совпадать.
Особенности колебаний уровней прогестерона в течение суток и разного периода времени:
Очень многие врачи при определении лютеиновой недостаточности забывают, что прогестерон вырабатывается не в постоянном режиме, а пульсирующем (как отражение выработки ЛГ). Это значит, что разница между низким и высоким уровнями постоянно колеблется в течение всего цикла и особенно в лютеиновую фазу.
Выработка лютеотропного гормона, регулирующего выработку прогестерона, зависит от гипоталамо-гипофизарной активности, и в течение дня, как и всего менструального цикла, пульсация ЛГ может быть в разных режимах:
пульсация с высокой амплитудой (выброс большого количества ЛГ без четких временных промежутков),
апульсация (выработка ЛГ незначительная),
пульсация в состоянии сна (почти хаотичная по частоте и амплитуде выработка ЛГ,
регулярная 90-минутная равномерная пульсация.
Как ставят диагноз лютеиновой недостаточности большинство врачей? Обычно к врачам обращается женщины с нерегулярными длинными циклами (потому что многие худые и высокие, сидящие на диетах, нервные и переживающие по любому пустяку), а поэтому чаще ановуляторными циклами, чем овуляторными.
Или же овуляция у многих проходит намного позже, чем при 28-дневном цикле, что является нормой. Другими словами, в большинстве случаев это вполне здоровые молодые женщины, которым просто никто не объяснил, что низкий вес, слишком молодой возраст и стресс являются причинами нерегулярного цикла чаще всего.
Таких женщин посылают на проверку гормонального фона и требуют сдать кровь на одни гормоны в начале цикла, а на прогестерон – на 21-й день цикла. Эта цифра «21» чуть ли не магическая. Почему именно на 21 день цикла? Потому что так принято? Чем другие дни не подходят для сдачи анализов на гормоны? Они подходят; любой день подходит, особенно когда нет овуляции.
При ановуляторном цикле нет ни первой фазы, ни второй, поэтому анализы можно сдавать в любой день, тем более, что женщины чаще всего и не знают, когда у них наступит очередная менструация – через неделю, две, месяц, три месяца.
Так почему же все так «зациклены» на 21-м дне (реже на 22-м или 23-м)? Потому что при нормальном 28-дневном овуляторном цикле здоровых женщин в этот день наблюдается пик прогестерона.
Однако, нормальным также считается цикл и в 21 день, и в 26 дней, и в 30 дней, и даже в 35 дней, а у некоторых женщин и в 40 дней, если он сопровождается овуляцией. У женщин с циклами больше классических 28 дней разрыв фолликула возникает не на «традиционный» 14-й день цикла, а намного позже. Это не «запоздалая» овуляция, это их (женщин) нормальная овуляция.
При 28-дневном цикле подъем уровня прогестерона наблюдается на 7-й день после овуляции, что и есть 21-й день цикла. А если у женщины овуляция раньше или позже, не на 14-й день, то когда же ожидать повышение уровня прогестерона? Все на тот же 7-й день после овуляции. Какой это будет день цикла – важно научиться правильно считать. Поэтому, если у женщины овуляция на 21-й день при 35-36-дневном цикле, то подъем прогестерона будет наблюдаться на 21+7=28-й день цикла.
К сожалению, большинство женщин об этой специфике подъема прогестерона не знают, но прискорбно, что врачи не знают тоже. Вот и получается, что посылают женщину на проверку гормонов, обычно эстрогены в прекрасной норме, а прогестерон на 21-й день цикла «низковат». И по такому одному результату анализа сразу же выдается диагноз – недостаточность лютеиновой фазы.
Определение реакции эндометрия на прогестерон:
Идеальным в диагностике лютеиновой недостаточности было бы сравнение уровней прогестерона в разные дни второй фазы с изменениями эндометрия, потому что логически напрашивается вывод: если уровень прогестерона низкий, значит секреторные изменения в эндометрии будут нарушенными (слабо выраженными) тоже.
Но каково было разочарование, когда большое количество врачей, изучавших гистологическое строение эндометрия, полученного биопсией в разные дни лютеиновой фазы, сравнили результаты.
Оказалось, что при низком уровне прогестерона, может быть нормальное развитие эндометрия, и наоборот, при нормальном уровне прогестерона может быть плохой эндометрий. Также оказалось, что у здоровых женщин прогестерон может быть низким, но они будут беременеть и вынашивать беременность без проблем. В одних циклах уровень прогестерона может быть низким, а в других – нормальным, но это не влияет на репродукцию. В одних циклах здоровой женщины может быть хороший эндометрий, а в других плохой. Все это физиологические нормы.
Таким образом, определение уровня прогестерона, даже в его динамике, и биопсия эндометрия, даже в разных циклах, не являются достоверными методами диагностики недостаточности лютеиновой фазы.
Современный взгляд на лютеиновую недостаточность:
Подведем итоги выше сказанного в виде современного взгляда прогрессивных врачей на состояние прогестероновой недостаточности.
1. Первичная недостаточность лютеиновой фазы проявляется как нарушение выработки прогестерона желтым телом или неадекватной реакцией эндометрия на прогестерон.
2. Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы цикла, а не ее удлинением. В норме продолжительность лютеиновой фазы составляет 12-16 дней (в среднем 14 дней). При недостаточности лютеиновой фазы ее продолжительность составляет от 3 до 10 дней (в среднем 9 дней).
3. В преимущественном большинстве случаев низкий уровень прогестерона при ановуляторных циклах является закономерным проявлением нарушения процесса овуляции и недостаточности первой фазы. Менструальные циклы при этом чаще всего длинные (более 35-40 дней).
4. Ановуляторные циклы не имеют фазности, поэтому диагноз недостаточности лютеиновой фазы в таких случаях не ставится.
5. У женщин с низким весом (худых) первая фаза удлиненная, часто циклы ановуляторные, обычно больше 35-40 дней, что является физиологической реакцией на низкий вес тела и нехватку жировой ткани, участвующей в усвоении и обмене половых гормонов. У таких женщин уровень кислородного и энергетического голодания тканей, в том числе яичников, выше по сравнению с женщинами с нормальным весом тела.
6. Хотя нормальный уровень прогестерона важен для развития беременности, чаще всего прерывание беременности происходит не из-за нехватки прогестерона, а по следующим причинам: дефектное зачатие (дефектное плодное яйцо), поздняя имплантация (тоже нередко из-за дефекта плодного яйца).
7. Недостаточность лютеиновой фазы, когда уровень прогестерона ниже нормальных показателей, наблюдается как физиологическая реакция самозащиты, препятствующая процессам размножения (а поэтому и имплантации возможного продукта зачатия) при следующих состояниях женщины: голодание, анорексия, булимия, расстройства питания, быстрая потеря веса, интенсивные занятия спортом, большие физические нагрузки, стресс, ожирение, старение (старший возраст), в послеродовом периоде.
8. Периодически недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться в нормальных менструальных циклах.
9. Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается как вторичный признак при следующих заболеваниях: синдром поликистозных яичников, эндометриоз, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, после стимуляции и индукции овуляции, при ряде нарушений обменных процессов.
10. Лютеиновая недостаточность может проявляться укорочение второй фазы, кровомазаньем перед менструацией, повторными спонтанными выкидышами, бесплодием.
Важно понимать, что как изолированный диагноз лютеиновая недостаточность встречается чрезвычайно редко. В постановке диагноза необходимо подтвердить или исключить все выше перечисленные состояния, которые могут быть причастны к появлению недостаточности желтого тела.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) - одна из распространенных репродуктивных проблем, связанная с нарушением функции яичников. С ней сталкиваются не только женщины, длительно страдающие , но и те, кто неоднократно потерял малышей на самых ранних сроках беременности. Причина такого неблагоприятного развития событий - в снижении выработки гормона прогестерона («главного» гормона беременности) желтым телом яичника, которое приводит к неполноценности эндометрия и нарушению процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Основные причины НЛФ
Недостаточность лютеиновой фазы цикла обусловлена рядом самых разных факторов, среди которых:
- нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивных функций, оказывающие повреждающее воздействие на разные уровни системы «гипоталамус-гипофиз-яичники»
Сюда относят недостаточную выработку гормонов яичниками, гиперпролактинемию и гиперандрогению, патологические состояния щитовидной железы и надпочечников. В большинстве случаев все они формируются в результате травм, нейроинфекции, физических и психических стрессовых воздействий и т.п. и приводят к дисбалансу стероидных и гонадотропных гормонов, а в дальнейшем - к неправильному и неполноценному созреванию яйцеклетки, в том числе при сохранившейся овуляции.
- изменения рецепторного аппарата внутренней оболочки матки – эндометрия
Эта группа факторов может быть вызвана хроническими инфекционно-воспалительными процессами в половых органах, спаечными процессами после выкидышей и абортов, аномалиями развития матки и придатков, задержкой полового созревания, гипо- или гиперфункцией щитовидной железы. Причина или невынашивания при неполноценном эндометрии - невозможность оплодотворенной яйцеклетки правильно прикрепиться к стенке матки и получать необходимые вещества для дальнейшего развития.
Сюда можно отнести недостаток липопротеидов низкой плотности в крови, необходимого для биосинтеза прогестерона (наблюдается при неполноценном питании, нарушениях обмена веществ, плохом кровоснабжении желтого тела), а также биохимические изменения состава перитонеальной жидкости.
Симптомы и методы диагностики НЛФ
Основными симптомами недостаточности лютеиновой фазы цикла, как правило, выступают:
- нарушения менструального цикла (укорочение или удлинение продолжительности, болезненность менструаций)
- появление скудных мажущих выделений перед менструацией
- привычное невынашивание беременности
- длительное бесплодие
Подтвердить же наличие подобных репродуктивных нарушений можно с помощью разных диагностических методов, таких как:
- измерение базальной температуры (при НЛФ отмечается небольшая разница температур между фазами, укорочение продолжительности второй фазы цикла)
- УЗИ с оценкой динамики роста фолликулов, толщины эндометрия и интенсивности кровотока в яичниках (часто определяется несоответствие размеров желтого тела и толщины эндометрия дню менструального цикла, изменение структуры желтого тела и снижение интенсивности кровотока вокруг него)
- исследование гормонального статуса (может быть выявлен аномальный характер секреции ЛГ, снижение уровня ФСГ в первой фазе, эстрадиола - на всем протяжении цикла, низкий прогестерон в лютеиновой фазе , повышение уровня пролактина или андрогенов)
- биопсия эндометрия (позволяет определить «запаздывание» секреторной реакции эндометрия на изменения гормонального фона)
В качестве дополнительного исследования при НЛФ иногда проводится гистеросальпингография, при которой довольно часто выявляется частичная или полная непроходимость маточных труб и снижение их тонуса.
Основные методы лечения НЛФ
За понятием недостаточности лютеиновой фазы могут скрываться не только гормональные, но и другие нарушения репродуктивной функции (генетические, иммунные и др.), являющиеся основной причиной невынашивания беременности и бесплодия. Поэтому проводимая терапия должна быть комплексной, направленной на устранение причины НЛФ и общее восстановление функций организма. Назначение врачами монолечения препаратами для восстановления уровня прогестерона во второй фазе цикла нередко оказывается безуспешным, поскольку лечение зачастую следует начинать с регуляции фолликулярной фазы, играющей важную роль в созревании яйцеклетки и росте эндометрия.
Так, наряду с прогестинами для восстановления способности к зачатию при гиперпролактинемии или гиперандрогении требуется длительное лечение препаратами, снижающими уровень пролактина и андрогенов. При гормональной недостаточности 1-й и 2-й фаз цикла возможно применение заместительной гормональной терапии, для формирования ребаунд эффекта - комбинированных оральных контрацептивов, а при ановуляции рекомендован прием препаратов для стимуляции яичников. При нарушении рецептивности эндометрия используются препараты, подавляющие местные воспалительные реакции (напроссин, индометацин), антибиотики (при наличии инфекции), иммуномодуляторы.
Кроме того, для улучшения работы яичников и восстановления эндометрия в зависимости от показаний могут применяться методы физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, акупунктура, метаболическая, энзимо- и витаминотерапия (витамин Е, фолиевая кислота, витамины группы В, аскорбиновая кислота), прием адаптогенов. Также важно обратить внимание и на нормализацию психоэмоционального состояния, поэтому врач может рекомендовать пациентке прием седативных средств и психотерапевтическое лечение.
Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия, снижением перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.
Этиологические факторы:
♦ дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекций;
♦ гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;
♦ функциональная гиперпролактинемия;
♦ воспаление придатков матки;
♦ гипо- или гипертиреоз.
264 Практическая гинекология
Клинически при НЛФ иногда отмечаются скудные предменструальные кровянистые выделения за 4-7 дней до очередной менструации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция проявляется нарушением МЦ по типу олигоменореи или вторичной аменореи. Расстройства возникают после родов, выкидышей, абортов, перенесенных инфекций, интоксикаций, травм. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность проявляется снижением базального уровня секреции ЛГ и ФСГ, эстрадиола, на фоне чего возникает гиподонадотропная аменорея, чаще первичная. Выявляется гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, малое турецкое седло.
Гиперпролактинемия составляет 40 % в структуре эндокринного бесплодия. Ее диагноз подтверждается повышением концентрации пролактина более 500 нг/л в двух последовательных анализах (при аменорее - через 2 недели, при нормальном МЦ - на 5-7-й день следующего цикла). Органическая гиперпролактинемия (микро- и макропролактиномы гипофиза) проявляется аменореей, галактореей, хронической ановуляцией на фоне гипоэстрогении. Больные обычно имеют регулярный менструальный цикл или олигоменорею.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - преждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.
Этиология: стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, воспалительные процессы в яичниках.
6.1.1.2. Диагностика эндокринного бесплодия
I. Установление характера менструальной функции:
1. Регулярный менструальный цикл - менструации наступают через 21-35 дней. При этом часто регистрируется неполноценность лютеиновой фазы.
2. Первичная аменорея - отсутствие хотя бы одной спонтанной менструации, что свидетельствует о выраженном угнетении функции яичников.
Вторичная аменорея - отсутствие спонтанной менструации в течение 6 и более месяцев; в ее основе лежит хроническая ановуляция.
Глава 6. Бесплодие 265
Выявленные двухфазные циклы при первичной аменорее указывают на пороки развития матки и влагалища; при вторичной - на атрезию цервикального канала или внутриматочные синехии, после повторных выскабливаний, воспалительных процессов.
3. Опсоменорея
- редкие менструации с интервалом от
36 дней до 6 мес, при этом НЛФ и аменорея встречаются
одинаково часто.
Пройоменорея - частые менструации с интервалом менее 21 дня.
4. Гипоменорея -
скудные менструации, вследствие нару
шений в эндометрии или снижения функции яичников
(переходное состояние к аменорее).
Гиперменорея - обильные менструации.
5. Олигоменорея - короткие менструации (менее 2-х дней). Полименорея - затяжные менструации (7-12 дней и более).
6. Метроррагия - беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, свидетельствующие об отсутствии циклических изменений в эндометрии.
II. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики (глава 1):
1. Измерение базальной температуры. Недостаточность лютеиновой фазы цикла характеризуется укорочением 2-й фазы цикла и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,4-0,6 °С.
2. Гормональная кольпоцитология.
3. Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4-5 дня после подъема ректальной температуры, так как пик прогестерона приходится на 7-8 день после овуляции. При НЛФ уровень прогестерона снижен. В норме уровень прогестерона в плазме крови 9-80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут.
4. При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия.
5. Подсчет цервикального числа - количество слизи, ее вязкость, кристаллизация.
266 Практическая гинекология
6. УЗИ роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике МЦ.
III. Гормональный скрининг.
Взятие крови на исследование необходимо проводить утром с 9 до 11 часов, после легкого завтрака. При регулярном ритме менструаций определяют следующие гормоны: ФСГ, ЛГ, эстра-диол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат на 5-7-й день цикла, пролактин и прогестерон в фазу расцвета желтого тела (на 6-8 день после подъема базальной температуры); уровень 17-КС в суточной моче определяют дважды: на 5-7 день и 21-22 дни цикла.
При олигоменорее и аменорее исследуют в крови концентрацию пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, кортизола, ТЗ и Т4; содержание 17-КС в суточной моче. Определение концентрации прогестерона проводят при наличии двухфазной кривой базальной температуры.
При выявлении повышенного уровня пролактина в гоїазме крови исследование повторяют через неделю при аменорее и на 5-7 день МЦ при регулярном ритме менструаций и олигоменорее.
ГУ. Гормональные и функциональные пробы:
Подробное описание методики проведения гормональных проб содержится в главе 1 «Методы обследования гинекологических больных» (раздел 1.3.3):
Прогестероновая проба - определение уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее, адекватной реакции эндометрия на прогестероновое воздействие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.
Кломифеновая проба - проводят при нерегулярных менструациях или аменорее после индуцированной менструально-подобной реакции. Проба указывает на количество синтезируемых стероидных гормонов в фолликуле и сохранении резервных способностей гипофиза.
Проба с церукалом - дифференциальная диагностика между функциональной и органической гиперпролактинемией.
Проба с тиролиберином - диагностика функции щитовидной железы.
Дексаметазоновая проба - показана пациенткам с гирсутиз-мом, для уточнения генеза гиперандрогении (надпочечикового или яичникового).
Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 267
Диагноз ановуляции можно поставить на основании следующих тестов функциональной диагностики:
♦ монофазная базальная температура;
♦ цервикальное число менее 10 баллов;
♦ отсутствие секреторной трансформации эндометрия;
♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови менее 15 нмоль/л;
Диагноз НЛФ основан на тестах функциональной диагностики:
♦ укорочение второй фазы МЦ до 10 дней и менее;
♦ снижение колебаний базальной температуры между 1 и 2 фазами цикла менее, чем на 0,4-0,6° С;
♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови, в фазу расцвета желтого тела менее 15 нмоль/л;
♦ неполноценная фаза секреции в эндометрии по данным гистологического исследования, проведенного на 4-6 день подъема базальной температуры.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во 2-ю фазу МЦ. Первые УЗ-признаки растущего фолликула выявляются на 9-11 день МЦ. Перед овуляцией размеры фолликула 20 мм в диаметре, а в стимулированном цикле - до 30 мм. Прирост диаметра фолликула составляет 2-3 мм в день. Эхографический признак овуляции - отсутствие изображения фолликула в середине цикла; при ЛНФ отмечается медленное постепенное сморщивание фолликула. Лапароскопическая картина ЛНФ характеризуется наличием геморрагического тела без овуляционной стигмы.
6.1.1.3. Лечение эндокринного бесплодия
Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, достаточном развитии женских половых органов на фоне нормального уровня пролактина, андрогенов и исключении эндометриоза
I. Однофазные КОК с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом в 7 дней: жанин, ригевидон, логест, норинил, ярина. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (15 месяцев). Во время приема препарата базальная температура
268 Практическая гинекология
монофазная, увеличена до 37,5°С. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения проводится прямая стимуляция овуляции.
11. Стимуляция овуляции:
1. Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-
надотропином, прогестероном.
С 5-го дня цикла назначают кломифен
по 50 мг (1 табл.
на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта на
значают хорионический гонадотропин: 10 000 ME
профази
на 14 день или по 3000 ME хориогонина
на 12,
14,16-йденьилипо 5000 МЕ прегнила на 13и 15день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть
увеличена в 2 раза (во П-м цикле) и в 3 раза (в Ш-м
цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ).
При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии можно применять гестагены во 2-й фазе цикла в течение 10 дней:
прегнин по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;
норэтистерон (норколут) по 2 табл. (по 5 мг) в сутки;
оргаметрил (линестренол) по 1 табл. (5 мг) в сутки;
прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;
17-ОПК 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;
утрожестан по 200-300 мг в сутки в 2 приёма (1 капсула утром, не раньше чем через час после еды и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os;
дуфастон
по 10-20 мг 1 раз/сут. ежедневно.
Рекомендуется проводить лечение 6 циклов подряд.
Контроль гиперстимуляции яичников!
2. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, мено-
паузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин)
и хорионического гонадотропина (хориогонин, профа
зи, прегнил):
менопаузалъный гонадотропин (гонал-Ф, метродин,
меногон, урофоллитропин)
назначают по 75 ME с на
чала менструальноподобной реакции на протяже
нии 7-12 дней до созревания фолликула под контро
лем УЗИ. При отсутствии реакции доза ФСГ может
быть увеличена до 150-225 ME. Затем хориогонин
по
Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 269
3000 ME на 12, 14, 16-й день лечения или прегнил по 5000 ME на 13 и 15 день. Лечение проводят на протяжении 3 месяцев.
3. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,
хумегон, пергорин) и хорионического гонадотропина
(хориогонин, профази, прегнил):
пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м с первых дней появления менструально подобной реакции в течение 7-12 дней;
пергорин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) по такой же схеме;
Затем (на 14-й день лечения) профази 10000 ME или прегнил по 5000 ME (на 13 и 15 день) или хориогонин по 3000 ME на 12, 14 и 16 день.
4. Индукция суперовуляции проводится по следующим
схемам:
«Длинная» схема стимуляции: сочетание агонистов гонадо-тропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) с человеческим менопау-зальным гонадотропином (ЧМГ). А-ГнРГ (трипторелин, нафа-релин, декапептил-депо) вводятся на 20-21 день предыдущего менструального цикла, а ЧМГ (гонал-Ф, метродин, урофоллит-ропин) вводят со 2-го дня стимуляции.
Агонисты ГнРГ подавляют выработку собственных ФСГ и ЛГ и тем самым предотвращают развитие спонтанной овуляции во время индукции суперовуляции. Кроме того, а-ГнРГ позволяют получить большее количество яйцеклеток, лучше подготовить эндометрий.
«Короткая» схема: а-ГнРГ вводят со 2-го дня менструального цикла параллельно с ЧМГ.
Контроль развития фолликулов осуществляется с помощью УЗИ. При созревании фолликула (диаметр 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином (ХГ): 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12, 14, 16-й день.
III. Профилактика отрицательного влияния гормонотерапии:
1. Диета, богатая витаминами и белками.
2. Препараты для улучшения пищеварения и функции печени: фестал, мезин, креон по 1 драже 3 раз/сут. перед едой, облепиховое масло - по 1 ч. л. 2-3 раз/сут., мети-
270 _________________________________________ Практическая гинекол огия
онин - по 50 мг 3 раз/сут., легалон - по 1 драже (35 мг) 3-4 раз/сут. TV. Иммуномодуляторы:
♦ левамизол - по 150 мг 1 раз/сут., 3 дня;
♦ метилурацил - по 500 мг 4 раз/сут. во время или после еды, 7-Ю дней.
V. Антиоксиданти:
♦ унитиол - по 5 мл 5 % раствора в/м;
♦ аскорбиновая кислота - по 200 мг в сутки;
♦ токоферола ацетат - по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.
VI. Энзимотерапия:
♦ лидаза - 64 ЕД в/м, ежедневно, 10-15 дней;
♦ вобензим - по 5 табл. 3 раз/сут., 16-30 дней.
♦ серта - по 10 мг 3 раз/сут., 15 дней.
Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций, олигоменорее и недостаточном развитии внутренних половых органов
I. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов. С 1 по 15 день лечения принимать эстрогены:
♦ микрофоллин (этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл. (50 мкг), на 9-14 дни менструального цикла - по 2 табл. (20 табл. на курс);
♦ прогинова 2\ (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл. (2 мг), с 8 по 15 день по 2 табл. ежедневно (21 табл. на курс);
С 16 по 25 день лечения принимать гестагены:
♦ прегнин (10 мг) по 2 табл. сублингвально 2 раз/сут.;
♦ норколут (5 мг) по 2 табл. в сутки;
♦ утрожестан
по 200-300 мг 1-2 раза в сутки.
Лечение продолжать 6-8 месяцев.
11. Ритмическая витаминотерапия на протяжении 6-8 месяцев:
В первые 14 дней:
♦ тиамина бромид
(6 % раствор) и пиридоксина гидрохлорид
(5 % раствор) - по 1 мл в/м ежедневно поочередно;
♦ фолиевая кислота - по 5 мг в сутки. Следующие 14 дней:
♦ «Аевит» - по 1 капсуле 3 раз/сут.
Глава_6. Бесплодие _____________________________________________ 271
В течение всего цикла лечения:
♦ рутин - по 50 мг 2-3 раз/сут.;
♦ аскорбиновая кислота - по 100 мг в сутки.
III. Физиотерапия-
электрофорез органов малого таза
с солями меди с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно и солями
цинка с 15-го по 25-й день лечения, ежедневно.
IV. Гинекологический массаж - ежедневно, 35-40 раз.
V. Стимуляция овуляции:
а) кломифеном и хорионическим гонадотропином:
кломифен
(с 5-го дня цикла) - по 50 мг (1 табл. на
ночь) в течение 5 дней.
Для усиления эффекта назначают хорионический гона-дотропин:
профази - 10 000 ME на 14-й день;
хориогонин - 3000 ME на 12, 14, 16 день;
прегнил - 5000 ME в/м на 13 и 15 день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3-4 раза (III цикле) под контролем размеров яичников на УЗИ.
б) ФСГ, ЛГ и хорионический гонадотропин:
пергогрин
пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) по такой же схеме.
При созревании фолликула (диаметр 22-25 мл) стимулируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином:
профази - по 10000 ME на 14 день цикла;
хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;
прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день.
Лечение бесплодия, обусловленного аменореей (нормо- и гипергонадотропной)
1. Вызвать менструальноподобную реакцию назначением комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в течение
272 Практическая гинекология
21 дня с перерывами 7 дней (несколько курсов по 3 месяца): жанин, ригевидон, логест, ярина, норинил и др.
При недостаточном развитии внутренних половых органов: циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов на протяжении 6-8 месяцев (см.: с. 270).
2.Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином:
♦ кломифен (с 5-го дня цикла) - по 50 мг на ночь, 5 дней.
Затем назначают хорионический гонадотропин:
♦ профази - по 10 000 ME на 14 день цикла или хориого-нин по 3000 ME на 12, 14, 16 день;
♦ прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контролем размеров яичников на УЗИ.
При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии вводят гестагены во II фазе цикла. Назначают в течение 10 дней один из гестагенов:
♦ прегнин - по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;
♦ норэтистерон (норколут) по 2 табл. (5 мг) в сутки;
♦ оргаметрил (линестерол) по 2 табл. (5 мг) в сутки;
♦ прогестерон по 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;
♦ 17-ОПК- по 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;
♦ утрожестан по 200-300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os;
♦ дуфастон
- 10-20 мг 1 раз/сут., ежедневно.
Лечение проводится 6 циклов подряд.
3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (менопаузальный гонадотропин, гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хо-риогонин, профази, прегнил):
♦ менопаузальный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, уро
фоллитропин, меногон)
с первых дней менструальнопо-
добной реакции назначают по 75 ME на протяжении 7-
12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ;
при отсутствии реакции доза может быть увеличена до
150-225 ME (опасность гиперстимуляции яичников!).
При
созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимули
руют овуляцию и образование желтого тела ХГ:
Глава 6. Бесплодие ___________________________________________ 273
♦ профази - по 10000 ME на 14 день цикла;
♦ хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;
♦ прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день. 4,Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,
пергогрин, хумегон) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил):
♦ пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7-12 дней;
♦ пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) - по 1 мл в/м с начала менструальноподобной реакции, 7-12 дней.
При созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желтого тела ХГ:
♦ профази - по 10 000 ME на 14 день цикла;
♦ хориогонин - по 3000 ME на 12, 14, 16 день;
♦ прегнил - по 10 тыс. ME однократно.
Лечение эндокринного бесплодия при гиперандрогении яичникового и надпочечникового происхождения
1. Дексаметазон - по 250-125 мкг (1/2-1/4 табл.) ежедневно до 6 месяцев. Лечение начинают при положительной дек-саметазоновой пробе. Повторно проводят постоянное наблюдение, измерение базальной температуры, кольпоцитологию, ежемесячный уровень 17-КС (уровень должен сохраняться на нижней границе нормы). Во время лечения должна увеличиться эстрогенная насыщенность, возобновиться овуляция, восстановиться II фаза цикла.
2. При отсутствии беременности в течение 6 месяцев проводят стимуляцию овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином (ХГ) или с помощью ФСГ и ХГ, или с помощью ФСГ, ЛГ и ХГ (по описанным выше схемам: «Лечение бесплодия, обусловленного аменореей»).
Лечение бесплодия при поликистозных яичниках
I этап лечения (длится 6-8 месяцев): проводится стимуляция овуляции (по описанным выше схемам: «Лечение бесплодия, обусловленного аменореей»):
274 Практическая гинекология
1. С помощью кломифена и ХГ с поддержкой II фазы МЦ препаратами гестагенов.
2. С помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадо-тропин, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил).
3. С помощью ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин, хумегон) и ХГ.
При увеличенном уровне андрогенов назначают дексамета-зон в комбинации с кломифеном, ФСГ, ЛГ, ХГ.
/7 этап лечения - оперативное лечение (клиновидная резекция яичников с последующей стимуляцией) проводится при отсутствии клинического эффекта консервативной терапии.
Лечение бесплодия при гиперпролактинемии
Проводят с помощью ингибиторов секреции пролакти-на (ПРЛ), которые нормализуют уровень пролактина в крови, восстанавливают менструальный цикл и фертильность, пульсирующую секрецию гонадотропинов и высвобождают ЛГ в середине цикла, устраняют ановуляторные циклы и повышают концентрацию эстрогенов в организме, редуцируют выраженность гипоэстрогенных и гиперандрогенных симптомов.
Парлодел (бромкриптин) применяют у больных при аменорее, олигоменорее, а также при регулярном менструальном цикле. Перед лечением необходимо исключить аденому гипофиза! Лечение начинают с 1-го дня менструального цикла (или с любого дня при аменорее) с 1/4-1/2 табл. в сутки (1 табл. - 2,5 мг), увеличивая дозу на 1/2 табл. каждые 2-3 дня, до 2,5-5 мг в сутки. Принимают таблетки во время еды, в одно и то же время. Парлодел не принимают во время менс-труальноподобной реакции, которая возникает при лечении. Проводят контроль эффективности лечения: тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология, УЗИ), осмотр врача (на 5-8, 23-25 дни лечения). При отсутствии эффекта после 1-го курса (отсутствие овуляции, неполноценная II фаза) дозу увеличивают на 2,5 мг в сутки каждый курс, но не более 10-12,5 мг. Курс лечения - 6-8 месяцев.
Глава 6. Бесплодие ___________________________________ 275
Абергин обладает более продолжительной, чем бромкрип-тин, ПРЛ-ингибирующей активностью. Принимают по 4- 16 мг/сутки во время еды.
Квинагомид- является высокоэффективным препаратом длительного действия. Принимать в первые 3 дня по 25 мкг, следующие 3 дня по 50 мкг, в дальнейшем по 75 мкг. При отсутствии нормализации уровня ПРЛ следует увеличивать дозу препарата ежемесячно на 75 мкг.
Каберголин - высокоселективный, мощный ингибитор секреции ПРЛ пролонгированного действия. Начинают с минимальной дозы - 0,25 мг 1 раз в неделю, при отсутствии эффекта повышают до 0,5 мг в неделю, а в дальнейшем, при необходимости, проводят ежемесячное увеличение дозы на 0,5 мг до 2 мг в неделю.
Мастодинон - гомеопатический препарат, вызывающий снижение продукции ПРЛ. При регулярном приеме препарата происходит ритмическая выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов, второй фазы менструального цикла, ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном. Применяют внутрь по 30 капель 2 раз/сут. (утром и вечером) длительно, без перерыва в период менструации. Улучшение наступает, как правило, через 6 месяцев.
Физиотерапия при эндокринном бесплодии
1. Квантовая гемотерапия- аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК). В стерильный флакон емкостью 500 мл, содержащий 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 5000 ЕД гепарина, забирают кровь из вены пациентки из расчета 2,5 мл/кг при помощи перистальтического насоса. Затем кровь подвергают КУФ-облучению в кварцевой кювете и вводят в вену в течение 15-20 мин. Процедуру повторяют 2-10 раз через 2-3 дня.
2. Озонотерапия. Готовят озонированный физиологический раствор. Озонокислую газовую смесь с концентрацией озона 400 мкг/л пропускают через флакон (200 мл) со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение 15 мин. Вводят в/в капельно со скоростью 10 мл/мин., продолжительность процедуры 20 мин. Проводят с 3-го по 11-й день МЦ через день.
276 Практическая гинекология
3. Сауна.
Слабые тепловые процедуры (t = + 60 °С, отно
сительная влажность 10-20 %, концентрация 0 2 21-26 %) или
умеренные тепловые нагрузки (t = +70 °С, относительная влаж
ность 10-18 %, концентрация О 2 30 %).
Общее действие сауны: релаксация; усиление экскреторных функций организма, антистрессовых механизмов, иммунитета, психоэмоциональной адаптации; тренировка терморегуляции.
4. Рефлексотерапия.
Наряду с использованием иглорефлек-
сотерапии применяют электрические, тепловые и лазерные
воздействия на точки акупунктуры. Рефлексотерапия ликвиди
рует воспалительные явления в области придатков матки, акти
вирует перистальтическую активность маточных труб.
Для лечения овариальной гипофункции применяют гелий-неоновый лазер (20-25 мВт/см 2 , общая экспозиция 5-8 мин, 10-12 сеансов на курс) на биологически активные точки. Лечение начинают с 5-го дня МЦ. У женщин с редкими менструациями (один раз в 3-4 мес.) и аменореей лазерное облучение начинают с 5-го дня после выскабливания матки. Используют также внутривенную терапию гелий-неоновым лазером (2 мВт, экспозиция 30 мин, 5 сеансов).
Одной из причин расстройства репродуктивного здоровья женщины считается недостаточность второй фазы цикла, симптомы которой проявляются различными нарушениями работы половой системы.
Что такое недостаточность второй фазы цикла?
Когда говорят о недостаточности лютеиновой фазы, подразумевают дисфункцию желтого тела. Есть такой временный эндокринный орган, который образуется после выхода зрелой половой клетки женщины из фолликула.
Менструальный цикл можно условно поделить на два периода:
- фолликулярный, который продолжается от 12 дней до двух недель – с начала регул до наступления овуляции;
- лютеиновый: она длится две недели после того, как выделилась яйцеклетка.
Во второй фазе цикла фолликул превращается в желтое тело и начинает синтезировать прогестерон – гормон, поддерживающий состояние беременности.
Нарушения, возникающие при формировании или функционировании желтого тела, влекут за собой снижение синтеза прогестерона. А это, по “цепочке”, приводит к неполноценности внутреннего эпителия матки, делая ее неспособной «удержать» оплодотворенную яйцеклетку.
Симптомы недостаточности лютеиновой фазы
Недостаточность лютеиновой фазы проявляется:
- трудностями с зачатием;
- изменением характеристик регулярного женского цикла;
- самопроизвольными абортами;
- невынашиванием беременности.
Подобные симптомы могут вызываться разными причинами. Для того, чтобы подтвердить или исключить недостаточность второй фазы цикла, применяют:
- изучение графика базальной температуры, который составляется на основе данных ежедневного ее измерения;
- гормонограмму;
- контроль развития желтого тела в лютеиновой фазе цикла, осуществляемый посредством УЗИ с регулярностью в 3-4 дня.
Беременность на фоне гормональных патологий требует особого внимания. – причины, симптомы и методы лечения.
О методах повышения уровня эстрадиола читайте . Препараты и народные средства.
О причинах повышенной волосатости у женщин вы можете почитать . А также немного о последствиях повышенного содержания андрогенов в крови у девушек.
Нарушения менструального цикла
Нормальный овариально-менструальный циклический период включает регулярные ежемесячные кровотечения, длящиеся от 3 до 6 дней.
В эти дни отходит разросшийся внутренний эпителий слизистой оболочки матки.
Его фрагменты вместе с кровью выводятся по цервикальному каналу – сначала во влагалище, а потом наружу. Естественному обновлению главного женского детородного органа помогают сокращения его стенок. Это может доставлять небольшой дискомфорт.
Происходит естественная регенерация эндометрия. При этом кровопотеря, как правило, не превышает 150 мл, а состояние и самочувствие женщины находятся в пределах физиологической нормы. Менструальные явления не вызывают развития анемии, выраженного астенического синдрома, и не влияют на трудоспособность.
Кроме обновления слизистой матки, менструальный цикл имеет целью:
- вызревание яйцеклетки и ее выход из фолликула;
- подготовку эндометриального эпителия к возможному зачатию, включая секрецию гормонов желтым телом.
При нарушении второй фазы цикла бывают следующие изменения:
- Общая длительность регулярного периода увеличивается. Она может длиться больше 35 суток (это называется опсоменореей), либо сокращаться и становиться меньше 21 дня (пройоменорея).
- Ежемесячные кровотечения у женщин активного детородного возраста не приходят в течение полугода и дольше (аменорея).
- Меняется объем потери крови. Если он возрастает, то говорят о гиперменорее, при падении – о гипоменорее. Когда объем изливаемой крови заметно выходит за рамки физиологических норм, констатируют менометроррагию.
- Происходит изменение длительности самого кровотечения. Оно становится короче (олигоменорея) или увеличивается в продолжительности (полименорея).
- В период между менструациями замечаются выделения кровянистого вида, которые могут быть более или менее интенсивными. Подобное явление называется меноррагией.
- В период регул ощущается выраженный болевой синдром (альгоменорея), который гораздо сильнее нормального.
Нарушения цикла, вызванные недостаточностью лютеинового периода, могут стать причиной развития железодефицитной анемии, а это дает следующие симптомы:
- женщина испытывает высокую утомляемость;
- у нее падает артериальное давление;
- возникают обмороки;
- состояние наружного кожного эпителия, волос и ногтей ухудшается;
- умственная деятельность становится менее продуктивной, иногда до легких когнитивных отклонений.
Если все, о чем говорилось, присутствует - это знак того, что надо идти к гинекологу по поводу серьезных проблем с менструальным циклом.
Самопроизвольное прерывание беременности
Женщины, страдающие короткой второй фазой цикла, входят в группу риска по самопроизвольным абортам.
Концепция такого прекращения беременности в том, что ненормальный синтез желтым телом гормона прогестерона в лютеиновый период, ведет к замедлению полноценного развития внутреннего слоя эндометрия.
В итоге он не справляется с задачей по поддержке растущей беременности, провоцируя ее срыв на ранних сроках.
Невынашивание беременности
Проблемы с лютеиновой фазой не позволяют сохранять беременность полный срок. Только когда у женщины, испытывающей трудности с вынашиванием, регулярный цикл хоть и нарушен, но включает обе фазы, речь может идти о нарушениях лютеинового периода.
Нехватка прогестерона из-за ненормальной работы желтого тела приводит к тому, что беременность внезапно прекращается выкидышем на сроках до 8 недель .
Фазы менструального цикла
Когда уровень этого важнейшего гормона падает позже, вызывая самопроизвольный аборт, дефект лютеиновой фазы ни при чем. Дело в том, что на таком этапе вынашивания плода желтого тела уже не существует, а функции секреции прогестерона ложатся на плаценту. Поэтому, не исключено, что проблема именно в ней.
Бесплодие
Одним из самых тяжелых расстройств, развивающихся из-за дефекта второй фазы менструального цикла, считается бесплодие.
Врачи утверждают, что по большей части это обусловлено именно тем, что плодное яйцо теряет способность к физиологичному внедрению в слизистую полости матки.
Неполноценность лютеиновой фазы классифицируют по разновидностям:
- нарушение функциональности желтого тела, когда внутренний эпителий эндометрия отстает в развитии более, чем на пару дней;
- слишком короткая лютеиновая фаза – восемь и менее, суток;
- недостаточная секреторная деятельность, когда синтез прогестерона существенно отличается от нормы в меньшую сторону. Подобное явление встречается у 10% женщин, которым гинекологи ставят диагноз «бесплодие».
Чтобы желтое тело полноценно функционировало, требуется:
- оптимальное число гранулезных клеток в фолликуле, связано с тем, что после выделения созревшей яйцеклетки процесс их деления заканчивается;
- способность этих структур к достаточному синтезу прогестерона после наступления овуляции.
Это объясняется тем, что сама по себе недостаточность лютеинового периода не является отдельной патологией.
Она - только симптом серьезного репродуктивного расстройства. Чем сильнее проявления, тем глубже патология.
Восстановление нарушенных детородных функций эндокринной этиологии, начатое своевременно, заканчивается естественным наступлением беременности в 80% случаев. В оставшихся 20% лучшим решением проблемы считается применение метода экстракорпорального оплодотворения.
Подводя итоги, стоит вспомнить о главном. Репродуктивных проблем, обусловленных дефектом лютеиновой фазы, можно избежать, если внимательно относиться к своему здоровью и вовремя обращаться к врачу. Тогда не придется опасаться проблем с зачатием и вынашиванием долгожданной беременности.
Видео на тему
Подписывайтесь на наш Телеграмм канал @zdorovievnorme
Женский организм является очень сложной системой, все процессы в которой тесно связаны между собой. Их нарушение может вызываться самыми разными факторами и проявляться самыми разными симптомами. Так проблемы в функционировании женской репродуктивной системы могут сделать невозможным зачатие и вынашивание беременности либо сильно ухудшить самочувствие. Одним из нарушений такого типа является недостаточность лютеиновой фазы, симптомы, лечение, причины, а также лечение народными средствами которой мы и обсудим чуть более подробно.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла является одним из наиболее распространенных нарушений в деятельности репродуктивной системы, которая связана со сбоем в работе яичников. Подобное нарушение диагностируют и у женщин, которые длительно страдают от бесплодия, и у тех, кто не один раз терял деток в самом начале беременности. Данное патологическое состояние объясняет нехватка прогестерена у женщин из-за его сниженной выработки. При этом он является главным гормоном беременности, из-за чего эндометрий формируется неполноценным, а оплодотворенная клетка не может имплантироваться.
Почему возникает недостаточность лютеиновой фазы, причины ее какие?
Недостаточность лютеиновой фазы цикла может быть вызвана многими факторами, которые можно разделить на функциональные, органические и ятрогенные.
Первая группа (функциональные факторы) включает в себя заболевания яичников и болезни которые испытывает эндокринная система организма человека (болезни желез (щитовидки, гипофиза)). К первым относятся синдромы резистентных яичников, гиперторможения яичников, поликистозных яичников и истощения яичников. Недуги щитовидной железы представлены гипотиреозом и гипертиреозом, а болезни гипофиза – гипофизарным гипогонадизмом и гиперпролактинемией.
Органические факторы связаны с недугами органов репродуктивной и прочих систем, они изменяют и функцию, и строение органа. Среди таких причин находятся болезни половых органов, представленные эндометриозом, аденомиозом, миомой матки, гиперплазией эндометрия, возможен синдром Ашермана, симптомы полипов матки, рака эндометрия или яичников, а также эндометрита. Также к органическим факторам относится болезнь гепатит, цирроз и жировая дистрофия печени.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла может объясняться ятрогенными факторами (вызванными врачебной деятельностью). Так ее может спровоцировать диагностическое и лечебное выскабливание маточной полости и медицинский аборт.
В ряде случаев подобное нарушение возникает из-за потери массы тела, психологических проблем, перемены климатического и часового пояса, приема наркотиков и чрезмерных физических нагрузок.
Симптомы недостаточности лютеиновой фазы
Классическим проявлением недостаточной лютеиновой фазы менструального цикла считают нарушение менструального цикла, представленные его нерегулярностью, укорочением (до менее, чем в двадцать один день), обильными менструациями, скудными менструациями, которые сопровождаются мажущими выделениями на протяжении минимум трех дней.
Также при подобном нарушении у женщины может происходить самопроизвольное прерывание беременности в первом триместре вынашивания, также случается невынашивание беременности (в том числе и привычное), и бесплодие.
Лечение недостаточности лютеиновой фазы
Терапия недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла может быть только консервативной. Первым делом доктора принимают меры по выявлению основного заболевания, которое вызвало такое нарушение, и занимаются его устранением.
Пациенткам с таким диагнозом необходимо придерживаться правильного диетического и сбалансированного питания, рацион должен содержать довольно много продуктов, богатых животными белками. На пользу пойдут и витаминные комплексы. Крайне важно сократить физические нагрузки и принять меры по облегчению труда.
Также терапия недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла обычно подразумевает применение гормональных лекарств, в составе которых находится прогестерон (женский половой гормон, помогающий поддержанию беременности). В том случае, если причина патологии крылась в ненадлежащем функционировании желтого тела, применение прогестерона может решить эту проблему. Этот гормон могут вводить в организм инъекционно, а также использовать в виде таблеток или суппозиториев.
Доктора обычно назначают и антиэстрогены – лекарства, которые влияют на организм, противоположно эстрогену.
Также могут вводиться аналоги хорионического гонадотропина (ХГЧ) и применяться фоллитропины (лекарства, усиливающие формирование и развитие фолликулов). ХГЧ помогает стимулировать желтое тело и повысить количество прогестерона в лютеиновой фазе, его используют лишь во время беременности – для ее успешного сохранения.
А фоллитропины помогут в том случае, если причина низкого уровня прогестерона кроется в недостаточном развитии фолликула.
Как утверждают доктора, недостаточность лютеиновой фазы – это одна из самых легких разновидностей бесплодия. Она успешно поддается терапии при условии правильной диагностики. В том случае, если вы столкнулись с проблемами с зачатием, обязательно обратитесь к врачу.
Недостаточность лютеиновой фазы - народные рецепты
Справиться с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла помогут не только лекарства, но и средства народной медицины.
Чай из сушеной малины. Так знахари советуют пациенткам с подобной проблемой приготовить лекарство на основе сухих листиков малины. Пару столовых ложек измельченного сырья заварите полулитром только вскипевшей воды. Настаивайте лекарство в течение часа, после процедите и пейте небольшими глотками на протяжении дня.
Еще для коррекции недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла можно приготовить лекарство. В его состав входит чайная ложечка измельченных в кофемолке семян подорожника и столовая ложечка трава манжетка обыкновенная. Соедините такие компоненты и заварите их стаканом кипящей воды. Настаивайте смесь до остывания под крышкой, после процедите и пейте по столовой ложечке трижды на день.
Целесообразность применения средств народной медицины нужно в обязательном порядке обсудить с лечащим врачом.