Гипокортицизм у беременных. Что такое Гипокортицизм? Диагностические критерии хронической надпочечниковой недостаточности

Что такое гипокортицизм

Гипокортицизм – это полиэтиологический синдром (надпочечниковая недостаточность), основные проявления которого следствие недостаточноговыделения гормонов коры надпочечников в кровь.

Надпочечники весят 5-6 г. Каждый на 2/3 состоит из коры, и на 1/3 – мозгового слоя. Если оба надпочечникаудалить, то человек умирает. В коре надпочечников (НП) вырабатывает три группы гормонов:

Минералкортикоиды (альдостерон), функция которого – сохранение натрия в организме. Вырабатывается в клубочковой зоне.
Глюкокортикоиды– кортизол, кортизон. Вырабатываются в пучковой зоне.

Надпочечниковые андрогены – обладают анаболическим свойством. А также эстрадиол и тестостерон в малом количестве.
В практике наиболее часто бывает первичный гипокортицизм (в 95% случаев). Который впервые был описан в 1855 г. английским доктором Томасом Аддисоном.

Классификация гипокортицизма

По причине гипокортицизм бывает:

Первичный – результат непосредственного поражения надпочечников, в результате чего 90% их коры разрушается, где синтезируются кортикостероиды.
Вторичный – страдает гипофиз, при этом мало вырабатывается АКТГ (адренокортикотропного гормона), а сами надпочечники интактны.
Третичный– поражение гипоталамической области опухолевым или воспалительным процессом.
Ятрогенный – развивается после остановки терапии глюкокортикоидами, из-за быстрого падения уровня глюкокортикоидных эндогенных гормонов на фоне угнетения синтеза АКТГ (адренокортикотропного гормона экзогенными глюкокортикоидами).

Этиология (причины) и патогенез

Основными причинами первичной хронической надпочечниковой недостаточности являются:

Аутоиммунное разрушение коры надпочечников (98 % случаев). В крови большинства пациентов обнаруживаются антитела к ферменту 21-гидроксилазе (Р450с21). Кроме того, у 60-70 % пациентов развиваются другие аутоиммунные заболевания, чаще всего, аутоиммунный тиреоидит.

Туберкулез надпочечников (1-2 %). Большинство пациентов страдает туберкулезным поражением легких.

Адренолейкодистрофия (1-2 %) - Х-сцепленное рецессивное заболевание, при котором наследуется дефект ферментных систем, осуществляющих обмен длинноцепочечных жирных кислот, в результате происходит их аккумуляция в белом веществе ЦНС и коре надпочечников, приводящая к дистрофическим изменениям.

Редкие причины (коагулопатии, дусторонний геморрагический инфаркт надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) метастазы опухолей, двусторонняя адреналэктомия, ВИЧ-ассоциированный комплекс. Основными причинами вторичного гипокортицизма являются различные опухолевые и деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной области. Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз), в подавляющем большинстве случаев, имеет те же причины, что и хроническая и представляет собой ее декомпенсацию.

При первичном гипокортицизме в результате разрушения более 90% коры обоих надпочечников формируется дефицит альдостерона и кортизола. Дефицит альдостерона приводит к потере натрия задержке калия (гиперкалиемия) и прогрессирующему обезвоживанию. Следствием водных и электролитных расстройств являются изменения со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Дефицит кортизола приводит к снижению адаптивных возможностей организма, снижению процессов глюконеогенеза и синтеза гликогена. В связи с этим первичная хроническая надпочечниковая недостаточность манифестирует на фоне различных физиологических стрессов (инфекции, травмы, декомпенсация сопутствующей патологии). Дефицит кортизола по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению продукции АКТГ и его предшественника проопиомеланокортина. В результате протеолиза проопиомеланокортина кроме АКТГ образуется и меланоцит-стимулирующий гормон. Таким образом, при первичном гипокортицизме параллельно избытку АКТГ формируется избыток меланоцит-стимулирующпго гормона, который и обуславливает наиболее яркий симптом первичной хронической надпочечниковой недостаточности - гиперпигментацию кожи и слизистых.

В связи с тем, что продукция альдостерона корой надпочечников происходит практически независимо от эффектов АКТГ, при вторичном гипокортицизме вследствие недостатка АКТГ развивается дефицит одного только кортизола, а продукция альдостерона сохраняется. Именно это определяет тот факт, что вторичный гипокортицизм имеет относительно более легкое течение по сравнению с первичным.

Симптомы (клиника)

Основными клиническими симптомами первичного гипокортицизма (болезни Аддисона) являются:

Гиперпигментация кожи и слизистых. Выраженность гиперпигментации соответствует тяжести и давности процесса. Вначале темнеют открытые части тела, наиболее подверженные действию солнца, - лицо, шея, руки, а также места, которые и в норме более сильно пигментированы (соски, мошонка, наружные половые органы). Большую диагностическую ценность имеет гиперпигментация мест трения и видимых слизистых оболочек. Характерны гиперпигментация ладонных линий, которые выделяются на относительно светлом фоне окружающей ткани, потемнение мест трения одеждой, воротником, поясом. Оттенок кожи может варьировать от дымчатого, бронзового (бронзовая болезнь), цвета загара, грязной кожи, вплоть до выраженной диффузной гиперпигментации. Достаточно специфична, но не всегда выражена гиперпигментация слизистых оболочек губ, десен, щек, мягкого и твердого неба. Отсутствие меланодермии является достаточно серьезным доводом против диагноза первичной хронической надпочечниковой недостаточности, тем не менее встречаются случаи так называемого «белого аддисонизма», когда гиперпигментация почти отсутствует. На фоне гиперпигментации у больных часто обнаруживаются беспигментные пятна (витилиго). Размер их колеблется от мелких, едва заметных, до крупных, с неправильными контурами, ярко выделяющихся на общем темном фоне.
Витилиго характерно исключительно для первичной хронической надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза.

Похудение. Его выраженность колеблется от умеренного (3-6 кг) до значительного (15-25 кг), особенно при исходно избыточной массе тела.

Общая слабость, астения, депрессия, снижение либидо. Общая слабость прогрессирует от легкой, до полной потери работоспособности.
Пациенты подавлены, вялы, неэмоциональны, раздражительны, у половины из них диагностируются депрессивные расстройства.

Артериальная гипотензия вначале может иметь только ортостатиеский характер; пациенты часто сообщают об обморочных состояниях, которые провоцируются различными стрессами. Обнаружение у пациента артериальной гипертензии - веский довод против диагноза надпочечниковой недостаточности, хотя, если первичная хроническая надпочечниковая недостаточность развилась на фоне предшествовавшей гипертонической болезни, артериальное давление может быть нормальным.

Диспепсические расстройства. Наиболее часто отмечаются плохой аппетит и разлитые боли в эпигастрии, чередование поносов и запоров. При выраженной декомпенсации заболевания появляются тошнота, рвота, анорексия.

Пристрастие к соленой пище связано с прогрессирующей потерей натрия. В ряде случаев оно доходит до употребления соли в чистом виде.
Гипогликемия в виде типичных приступов практически не встречается, но может выявляться при лабораторном исследовании.

Клиническую картину вторичного гипокортицизма отличает отсутствие гиперпигментации и симптоматики, связанной с дефицитом альдостерона (артериальная гипотония, пристрастие к соленой пище, диспепсия). На первый план выступают такие малоспецифические симптомы, как общая слабость и приступы гипогликемии, которые описываются, как эпизоды плохого самочувствия через несколько часов после еды.

Клиническая картина острой надпочечниковой недостаточности (аддисонического криза) представлена комплексом симптомов, по преобладанию которых можно выделить три клинические формы:

Сердечно-сосудистая форма. При этом варианте доминируют явления острой недостаточности кровообращения: бледность лица с акроцианозом, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, анурия, коллапс.

Желудочно-кишечная форма. По симптоматике может напоминать пищевую токсико-инфекцию или даже состояние острого живота.

Преобладают боли в животе спастического характера, тошнота, неукротимая рвота, жидкий стул, метеоризм.

Нервно-психическая форма. Преобладают головная боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая симптоматика, бред, заторможенность, ступор.

Осложнения хронической надпочечниковой недостаточности

Без лечения симптомы хронической надпочечниковой недостаточности быстро нарастают, и развивается криз надпочечниковой недостаточности, характеризующийся симптомами острой надпочечниковой недостаточности. Возникают резкая слабость, падение артериального давления, рвота, жидкий стул, боли в животе. Возможны клонико-тонические судороги и менингеальные симптомы. Нарастают симптомы дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности. При несвоевременном или неполноценном лечении возможен летальный исход.

Гипокортицизм у детей

Хроническая надпочечниковая недостаточность проявляется у детей такими симптомами гипокортицизма: общей слабостью, быстрой утомляемостью, задержкой развития, анорексией, потерей массы тела, гипогликемией, периодически тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в животе, артериальной гипотензией.

1. При первичной хронической надпочечниковой недостаточности, кроме того, отмечают гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек (следствие усиленной секреции АКТГ), повышенную потребность в соли, гипонатриемию и гиперкалиемию (вследствие дефицита альдостерона).

2. При вторичной хронической надпочечниковой недостаточности эти симптомы отсутствуют, за исключением гипонатриемии разведения.

Врождённая хроническая надпочечниковая недостаточность - симптомы

1. Первичная врождённая хроническая надпочечниковая недостаточность чаще всего развивается у детей с дефектами ферментов стероидогенеза, реже с гипоплазией коры надпочечников. Врождённая дисфункция коры надпочечников - группа наследственных заболеваний (р), при которых нарушен биосинтез кортизола в коре надпочечников вследствие дефекта одного из ферментов или транспортных белков. Снижение синтеза кортизола вызывает гиперпродукцию АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и накоплению метаболитов, предшествующих дефектному этапу стероидогенеза.

2. Вторичная врождённая хроническая надпочечниковая недостаточность возникает вследствие врождённой патологии аденогипофиза или гипоталамуса.

Первичная приобретённая хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Адцисона) в настоящее время чаще всего развивается в результате аутоиммунного поражения коры надпочечников (аутоиммунного адреналита). Состояние может быть компонентом аутоиммунного полигландулярного синдрома типов I (синдром Близзарда) или II (синдром Шмидта), может быть связано с двусторонним туберкулёзным процессом в надпочечниках, а также гистоплазмозом. К редким причинам хронической надпочечниковой недостаточности относят болезнь Волмана (наследственную болезнь накопления липидов), адренолейкодистрофию (наследственную болезнь, обусловленную нарушением окисления жирных кислот), амилоидоз, метастазы новообразований и др.

Вторичные формы приобретённой хронической надпочечниковой недостаточности (дефицит АКТГ или кортиколиберина) могут быть следствием длительного лечения глюкокортикоидами, повреждения аденогипофиза или гипоталамуса при черепномозговой травме, после операций или облучения, при новообразованиях, инфекциях и др.

Диагностика гипокортицизма

Первичный гипокортицизм:

Лабораторное подтверждение заболевания: гипонатриемия, гиперкалиемия, лимфоиитоз, лейкопения, снижение уровня кортизола и альдостерона в крови с высоким уровнем АКТГ и ренина. Менее значимые для установления диагноза показатели: гиполипидемия, гипопротеинемия, гипохромная анемия, высокие уровни мочевины и креатинина в крови.

Этиологическая диагностика:

Маркер первичного гипокортицизма аутоиммунного генеза- антитела к Р450с21.

МРТ головного, спинного мозга.

Рентгенографические изменения со стороны легких при первичном гипокортицизме туберкулезного генеза.

Специфические пробы для исключения СПИДа, сифилиса.

Вторичный гипокортицизм:

Лабораторное подтверждение заболевания: тест с инсулиновой гипогликемией, так как в норме это приводит к сильному выбросу гипофизом АКТГ и последующему увеличениюсинтеза кортизола. Но проба противопоказана пациентам в пожилом возрасте с сердечно-сосудистой патологией.

Этиологическая диагностика:

Данные анамнеза (оперативное вмешательство на гипофизе, аденома гипофиза и т.п.).

МРТ гипофиза.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз хронической надпочечниковой недостаточности следует проводить с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, эссенциальной артериальной гипотензией. Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела может быть при язвенной болезни желудка, нервной анорексии, онкологической патологии. При наличии гиперпигментации дифференциальную диагностику проводят с дерматомиозитом, склеродермией, пигментно-сосочковой дистрофией кожи, отравлением солями тяжелых металлов.

Лечение гипокортицизма

Проводится заместительная терапия глюкокортикоидами - «Кортизол» 30 мг в сутки. При стрессе дозу препарата необходимо увеличивать:

незначительный стресс (простуда, удаление зуба и др.) - 40–60 мг в сутки.
умеренный стресс (грипп, небольшое хирургическое вмешательство) - 100 мг в сутки.
сильный стресс (травма, большая операция) - 300 мг.

Основные лекарственные препараты

Кортизон (глюкокортикоид). Режим дозирования: внутрь в дозе 12,5-25 мг/сут. в один или два приема. Если доза принимается один раз, то это делается утром после завтрака.
Преднизолон (глюкокортикостероид). Режим дозирования: внутрь в дозе 5-7,5 мг после завтрака.
Кортинефф (минералокортикостероид). Режим дозирования: внутрь, утром после еды, от 100 мкг 3 раза в неделю до 200 мкг/сут.

При синдроме Уотерхауса-Фридериксена, несмотря на тяжесть состояния, надпочечниковая недостаточность, как правило. транзиторная, и нет дефицита минералокортикоидов, поэтому применяют только глюкокортикостероиды в течение 1-3 сут, ориентируясь на состояние гемодинамики.

Прогноз

При адекватной заместительной терапии прогноз для жизни благоприятный. При интеркуррентных заболеваниях, травмах, стрессовых ситуациях существует риск развития криза надпочечниковой недостаточности. В случаях предполагаемого риска следует увеличить ежедневную дозу глюкокортикостероидов в 3-5 раз. При проведении оперативного вмешательства препараты вводят парентерально.

Консультация эндокринолога.
Определение уровня натрия, кальция в крови.
Определение уровня глюкозы крови.
Рентгенография органов грудной клетки.

Профилактика

Применение терапии глюкокортикоидами в объёмах и продолжительности в соответствии с современными рекомендациями, поэтапная отмена терапии.

К каким докторам следует обращаться если у вас гипокортицизм

Эндокринолог

КОД ПО МКБ-10

Е27.1 Первичная недостаточность коры надпочечников.
Е27.3 Медикаментозная недостаточность коры надпочечников.
Е27.4 Другая и неуточнённая недостаточность коры надпочечников.

Первичный гипокортицизм связан с разрушением клеток коры надпочечников, продуцирующих глюкокортикоиды, и обычно одновременно разрушаются клетки, секретирующие минералокортикоиды и другие гормоны;

Симптомы и признаки первичного гипокортицизма

Система	Жалобы	Объективные признаки жалоб (анализ жалоб/осмотр/тесты)
Общие признаки/симптомы	Астенизация (100%): выраженная слабость, утомляемость, астения; быстро нарастающая усталость после ночного отдыха; приступы выраженной слабости; хроническая усталость; «хронически больные» люди	Понижена масса тела (100%). Умеренно повышена температура тела (часто). Понижена температура тела. Холодные руки/пальцы ног и рук. Простудоподобный синдром
	Снижение массы тела, особенно у пожилых (100%)
	Непереносимость холода
Кожа, придатки кожи и подкожная жировая клетчатка	Гиперпигментация (94-97%): потемнение кожи; ускоренный загар	Гиперпигментация (94-97%): участки гиперпигментации (от цвета загара до синевато-серого цвета), особенно открытые, подверженные действию солнца; пигментация кожных складок; повышенная пигментация сосков; повышенная пигментация рубцов, если они возникли после начала гипокортицизма; меланонихия (чёрные ногти) пигментные линии на ногтях
Кожа, придатки кожи и подкожная жировая клетчатка		Участки депигментации (витилиго), часто билатеральные симметричные у 10-20% больных. Облысение, алопеция. Системная лимфаденопатия
Опорно-двигательная система	Мышечная слабость, моторная, диффузная, хроническая или приступообразная. Мышечные спазмы/ судороги, особенно в ногах. Боли в мышцах и суставах (6-13%)	Напряжённые или болезненные мышцы, миалгии. Мышечные контрактуры. Артралгия, полиартрларгии особенно у пожилых. Твёрдая неэластичная ушная раковина, кальцификация хрящей ушной раковины, только у мужчин (5%)
Органы дыхания	Заложенность носа	-
Сердечно-сосудистая система	Головокружение	Слабый пульс, снижено наполнение периферического пульса. Брадикардия. Гиперкалиемия. Гипонатриемия. Верхушечный толчок отсутствует. Перкуторное уменьшение размеров сердца. Глухие сердечные тоны. Сниженное АД (88-94 мм рт.ст.). Пульсовое давление снижено. Прогрессирующее снижение АД.
Сердечно-сосудистая система	Головокружение	Рефрактерная артериальная гипотензия (100 мм рт.ст.). Ортостатическая артериальная гипотензия, постуральная артериальная гипотензия не нейрогенная (12-16%). Признаки сниженной перфузии органов и тканей
Система пищеварения	Анорексия, сниженный аппетит, особенно у пожилых (100%)	Пигментация: слизистой оболочки полости рта; языка, под языком
	Желудочно-кишечные нарушения (92%): тошнота; рвота; непереносимость голода; боль в животе острая/ хроническая/рецицивирующая; диарея хроническая/ рецидивирующая, сопровождающаяся снижением массы тела; выраженная тяга к солёному (16-22%)	Бледность слизистых оболочек. Абдоминальная боль, диффузная или околопупочная (чаще у пожилых) или плохо локализуемая. Сухой рот/слизистые оболочки. Симптомы гипогликемии. Пониженный уровень глюкозы крови.
	Повышенная вкусовая чувствительность; Гипогликемия
Репродуктивная система	-	Аменорея/олигоменорея. Аноргазмия/оргазмическая дисфункция у женщин. Пигментация влагалища.
Нервная система, органы чувств	Повышенная сенсорная чувствительность (запах, вкус, звук). Острая/хроническая боль в спине/нижней части спины с/без иррадиации в задние отделы бёдер.	-
Психический статус	Депрессия, апатия (20-40%)	Синдром органического поражения мозга от умеренного до средней степени (5-20%). Снижение памяти, которое может прогрессировать до делирия и ступора. Депрессия/пониженное, мрачное настроение (20-40%)
Психический статус	Депрессия, апатия (20-40%)	Психозы (20-40%), которые проявляются социальной изоляцией, ранимостью, негативизмом, неадекватными суждениями, возбуждением, галлюцинациями, параноидным бредом и кататонией.

Диагностика первичного гипокортицизма

Инструментальное обследование

Признак	Метод исследования
Снижен вольтаж во всех отведениях. Увеличен интервал P-R. Удлинённый интервал Q-T. Неспецифические изменения интервала ST-T. Зубец Тзаострён	ЭКГ
Фиброз в области верхушек лёгких. Старые рубцы в лёгких, множественные. Уменьшена тень сердца/тени средостения. Снижение пульсации сердца. Повышено газообразование в кишечнике. Расширение петель кишечника (исследование с контрастом). Кальцификаты в области брюшной полости. Билатеральные кальцификаты в области надпочечников. Кальцификация хрящей ушных раковин	Рентгенологическое обследование
Изменения в области надпочечников	КТ
Повышено цереброспинальное давление	Спинномозговая пункция

Гормональное обследование и диагностические тесты

Клинические проявления гипокортицизма достаточно вариабельны, и большинство симптомов неспецифично. Вместе с тем адреналовый криз вероятен в случае сосудистого коллапса, даже если ранее диагноз гипокортицизма не был поставлен. Изолированный дефицит секреции АКТГ, хотя и редко встречается, должен всегда быть включён в диагностический поиск у больных с необъяснимой тяжёлой гипогликемией или гипонатриемией.

В конечном итоге надёжная диагностика гипокортицизма возможна только при достаточно обстоятельном лабораторном обследовании, которое можно разделить на следующие этапы:

выявление неадекватно низкой секреции кортизола;
определение зависимости/независимости дефицита кортизола от секреции АКТГ;
установление минералокортикоидной недостаточности у больных без АКТГ-дефицита;
поиск первопричины надпочечниковой недостаточности, которую можно было бы устранить (например, гистоплазмоз с вовлечением надпочечников или макроаденома гипофиза, нарушающая секрецию АКТГ).

В случае наиболее распространённого аутоиммунного гипокортицизма диагностика затрудняется, потому что болезнь развивается постепенно.

Выделяют четыре её стадии.

Активность ренина плазмы высокая, нормальный или сниженный уровень сывороточного кортизола.
Нарушена секреция кортизола на стимулирование АКТГ.
Повышен уровень АКТГ натощак, нормальная концентрация кортизола.
Содержание кортизола снижено, явная клиническая картина гипокортицизма.

Таким образом, когда на момент обследования клиническая картина гипокортицизма достаточно выражена, разрушение надпочечника практически завершилось.

Концентрация кортизола и АКТГ

Диагностическим критерием гипокортицизма в любом случае служит сниженная концентрация кортизола. В большинстве случаев для диагностики используют уровень общего кортизола в сыворотке крови. Однако при этом следует учитывать влияние на данный показатель нарушения со стороны кортизол-связывающего глобулина или альбумина. В таких случаях в качестве альтернативного метода рекомендовано исследование кортизола в слюне, хотя этот метод недостаточно распространён. Очень важно для установления причины гипокортицизма одновременное исследование кортизола и АКТГ.

Содержание кортизола сыворотки крови натощак в норме составляет 10-20 мкг% (275-555 нмоль/л). Если оно менее 3 мкт%, то диагноз гипокортицизма практически подтверждён. Есть оценки специфичности и чувствительности этого метода для диагностики гипокортицизма:

уровень менее 5 мкг% имеет 100% специфичность и 38% чувствительность;
уровень менее 10 мкг% (275 нмоль/л) повышает чувствительность до 62%, но снижает специфичность до 77%.

Концентрация кортизола в слюне натощак (около 08:00) выше 5,8 нг/мл исключает надпочечниковую недостаточность, в то время как ниже 1,8 нг/мл предположительный диагноз гипокортицизма делает очень вероятным. Хотя тест предлагают использовать для скри-нингового исследования на гипокортицизм, он пока полностью не валидизирован в качестве единственного рекомендуемого исследования. Больным, у которых с клинической точки зрения вероятность гипокортицизма высока или у которых значения низкие либо промежуточные, рекомендовано дополнительное верифицирующее исследование.
Уровень кортизола в моче снижен у больных с выраженным гипокортицизмом, но может быть на нижней границе нормы у пациентов со скрытой (частичной) надпочечниковой недостаточностью. В связи с этим его не используют для скрининга на гипокортицизм.
Концентрация АКТГ в плазме крови при первичном гипокортицизме очень высока, а при вторичном/третичном - снижена или нормальная.

Диагностические тесты с введением АКТГ

Короткий АКТГ-стимулирующий тест следует проводить у всех больных с подозрением на гипокортицизм, если базальное исследование кортизола и АКТГ не позволяет сделать однозначное диагностическое заключение. Метод заключается в следующем.

Утром натощак после исследования базального уровня кортизола вводят внутривенно или внутримышечно синтетический АКТГ (1-24) (косинтропин), содержание кортизола исследуют через 30 и 60 мин.
Пик концентрации кортизола должен превышать 18-20 мкг% в случае внутривенного введения и 16 мкг% после внутримышечного, если нет гипокортицизма.
Отсутствие адекватной стимуляции на введение косинтропина может быть как при первичном, так и при длительно существующем вторичном/третичном гипокортицизме. В связи с этим, если у больного нет явных клинических признаков первичного гипокортицизма или есть основания подозревать вторичный/третичный гипокортицизм, больным с верифицированным в коротком АКТГ-тесте диагнозом гипокортицизма проводят продлённый тест с косинтропином.

Продлённый АКТГ-стимулирующий тест используют для выявления вторичного/третичного гипокортицизма, исходя из предположения, что снижение секреции кортизола надпочечниками при кратковременной их стимуляции (короткий АКТГ-стимулирующий тест) связано не с их разрушением, а с атрофией коркового слоя при длительной недостаточности секреции АКТГ. Существует две модификации этого теста - американская и европейская. Здесь приведём европейскую как менее обременительную для больного.

Исследуют базальный уровень кортизола, и внутримышечно вводят 1 мг косинтропина». После этого уровень сывороточного кортизола исследуют через 30, 60, 120 мин, 4, 8, 12 и 24 ч. В норме уровень кортизола повышается более 1000 нмоль/л. Взятие крови на кортизол в первые 60 мин повторяет короткий АКТГ-стимулирующий тест.
Более надёжно дифференцируется первичный от вторичного/третичного гипокортицизма в 3-дневном АКТГ-стимулирующем тесте, когда 1 мг косинтропина вводят внутримышечно 3 дня подряд. В этом случае стимуляция атрофированного надпочечника практически гарантирована, но не разрушенного.

Другие диагностические тесты

Метирапоновые тесты целесообразно применять в случае подозрения на неполный дефицит секреции АКТГ, в частности после операции на гипофизе и в других случаях вторичного гипокортицизма. Meтирапон блокирует последний шаг синтеза кортизола, и в результате в крови его концентрация падает, что стимулирует секрецию АКТГ гипофизом. Для диагностики гипокортицизма, как первичного, так и вторичного/третичного, используют два варианта теста - 1-дневный и 3-дневный.

Концентрация ренина и альдостерона

У больных первичным гипокортицизмом уровень альдостерона может быть низким на фоне повышенной активности ренина плазмы крови, что служит диагностическим критерием минералокортикоидной недостаточности. Обычно эти изменения сопровождает и нарушение минерального обмена - низкий уровень натрия и повышенный калия в крови. При вторичном/ третичном гипокортицизме уровни ренина и альдостерона обычно нормальные, а содержание натрия может быть немного снижено при нормальном уровне калия - вследствие повышенного уровня АДГ из-за растормаживающего действия на секрецию гипокортизолемии.

Патогенез симптомов и признаков

Общая слабость , быстрая утомляемость, недомогание и снижение аппетита - наиболее частые жалобы. Они связаны со снижением устойчивости организма к стрессу, в том числе и физическим нагрузкам.

Часто наблюдаемое снижение массы тела обусловлено анорексией, но, вероятно, и дегидратация организма тоже вносит свою лепту.

Гиперпигментация кожи развивается только у больных первичным гипокортизолизмом вследствие гиперпродукции в кортрикотрофах прогормона проопиомеланокортина, который распадается на биологически активный АКТГ, меланоцит-стимулирующий гормон и др. Гиперфункция кортикотрофов развивается потому, что снимается тормозящее влияние на них глюкокортикоидов. Повышенный уровень меланоцит-стимутирующего гормона в крови стимулирует меланоциты, что и выпивает гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек.

Гиперпигментируются прежде всего участки кожи, подверженные солнечному свету (склонность к быстрому загару), места естественной пигментации (соски и др.), ладонные кожные складки (следует заметить, что у генетически смуглых людей, например негроидной расы, кожные складки тоже гиперпигментированы).

Витилиго встречается только при аутоиммунном генезе гипокортицизма, так как по патогенезу тоже является аутоиммунным процессом.

Нарушение секреции андрогенов надпочечников у женщин может проявляется снижением оволосения в подмышечных впадинах и на лобке. Гипоандрогенелемией также объясняют иногда наблюдаемое снижение либидо у женщин.

У некоторых больных развивается гиперплазия лимфоидной ткани , которая проявляется увеличением лимфатических узлов, также миндалин. Встречается и спленомегалия.

Распространённая миалгия и артралгия часто возникают у больных гипокортицизмом, хотя их патогенез неизвестен. Иногда развиваются контрактуры, которые тоже постепенно проходят после назначения глюкокортикоидов.

Когда гипокортицизм - часть проявления аутоиммунного плюригландулярного синдрома, возникают грибковые поражения слизистой оболочки полости рта и ногтей, которые устраняются назначением не глюкокортикоидов, а только противогрибковых препаратов.

Патогенез желудочно-кишечных симптомов при надпочечниковой недостаточности неизвестен. У большинства больных развиваются тошнота и рвота, боль в животе, которые иногда сопровождаются диареей, что симулирует острое желудочно-кишечное заболевание. Выраженность желудочно-кишечных симптомов коррелирует с тяжестью глюкокортикоидной недостаточности, и эти симптомы могут быть начальными проявлениями адреналового криза. Диарея может сменяться запором.

Кортизол оказывает слабое влияние на АД, но при гипокортицизме на фоне стресса может развиться рефрактерный к действию сосудосуживающих средств кардиогенный шок , который снимается только назначением глюкокортикоидов. Обусловлен этот феномен влиянием глюкокортикоидов на экспрессию адренергических рецепторов. Снижение сердечного выброса, тонуса периферических сосудов, а также пониженное АД - проявления минералокортикоидной недостаточности, главным образом альдостерона. Глюкокортикоиды необходимы для синтеза адреналина в мозговом слое надпочечников, поэтому гипокортицизм часто сопровождается снижением уровня адреналина в крови и компенсаторным повышением содержания норадреналина. Этим может объясняться незначительное снижение базального систолического АД и небольшое повышение частоты сердечных сокращений при смене положения тела из состояния лёжа в положение стоя. Ранее существовавшая артериальная гипертензия на фоне развития гипокортицизма уменьшается, а если нет - это в значительной степени снижает вероятность наличия гипокортицизма у больного.

Выключение при гипокортицизме контринсулинового действия кортизола приводит к относительному гиперинсулинизму, который проявляется гипогликемическим синдромом . Тяжёлые гипогликемии развиваются только у детей, а при гипокортицизме у взрослых гипогликемию провоцируют голодание, приём алкоголя, повышение температуры тела, острые инфекционные заболевания, тошнота и рвота, особенно во время адреналового (аддисонового) криза.

Недостаток кортизола сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации, и у больных не повышается экскреция воды в ответ на водную нагрузку. Это обусловлено как прямым влиянием дефицита кортизола на почки, так и повышенной секрецией АДГ на фоне гипокортицизма.

Со стороны ЦНС при гипокортицизме развиваются апатия и депрессия , повышенная эмоциональная ранимость, негативизм. Усиливаются вкусовые и обонятельные ощущения, хотя аппетит снижается. Выраженные психические нарушения могут быть первыми явными проявлениями гипокортицизма, что затрудняет диагностику болезни. Большинство психических симптомов исчезает в течение нескольких дней лечения глюкокортикоидами, хотя психозы возможны в течение ещё нескольких месяцев. Проявление симптомов не коррелирует с электролитными нарушениями, за исключением больных тяжёлой гипонатриемией.

Аменорея развивается у 25% женщин и может быть обусловлена общим воздействием хронической болезни, потерей массы юла или сопутствующим аутоиммунным поражением яичников.

Кальцификаты в области ушных хрящей возникают при длительно существующем хроническом гипокортицизме и только у мужчин, но не исчезают после назначения глюкокортикоидов.

Относительная эозинофилия типична при гипокортицизме и встречается приблизительно у 20% пациентов.

Гипонатриемия развивается у 85-90% больных и отражает как потерю натрия, так и гиповолемию. Последние связаны с минералокортикоидной недостаточностью и повышенной секрецией вазопрессина (АДГ), стимулируемой дефицитом кортизола. Эти нарушения вызывают у больного выраженную тягу к солёной пище. Часто повышено и потребление холодной воды.

Гиперкалиемия часто сочетается с умеренным гиперхлоремическим ацидозом и встречается у 60-65% больных вследствие минералокортикоидной недостаточности.

Изредка развивается гиперкальциемия.

Когда первичная надпочечниковая недостаточность развивается при синдроме приобретённого иммунодефицита (СПИДе), самым частым симптомом бывает выраженная слабость, только у 1/3 пациентов появляется гиперпигментация и у половины - гипонатриемия.

Возможные сопутствующие состояния, болезни и осложнения

Глюкокортикоидная недостаточность, острая/хроническая.
Гипопитуитарная (вторичная) АКТГ-дефицитная надпочечниковая недостаточность.
Тиреоидит Хашимото.
Гипотиреоз (микседема).
Усталость.
Гипотермия.
Дегидратация.
Обморок/потеря сознания.
Шок, септический шок.
Гиперпигментация.
Витилиго.
Очаговая алопеция.
Артериальная гипотензия лекарственная, ортостатическая острая/хроническая.
Гиповолемия.
Хроническая рвота.
Псевдообструкция кишечника.
Паралитический адинамический илеус.
Острая азотемия.
Преренальная азотемия.
Псевдоопухоль головного мозга.
Депрессия.
Психоз.
Импотенция/эректильная дисфункция.
Бесплодие/стерильность у женщин.
Лейкоцитоз.
Эозинофилия.
Лимфоцитоз.
Гипогликемия спонтанная/вызываемая сахароснижающими препаратами при сахарном диабете.
Гиперкалиемия.
Токсический эффект введения калия.
Гипонатриемия.
Гипоосмолярное состояние.
Гиперкальциемия.
Гипермагниемия.
Электролитные нарушения.
Метаболический ацидоз.

Болезни и состояния, от которых дифференцируют гипокортицизм

Неврогенная анорексия.
Артериальная гипотензия.
Анемия.
Синдром мальабсорбции.
Синдром хронической усталости.
Нейромиастения.
Синдром фибромиалгии.
Гиперкалиемический периодический паралич.
Почечный синдром потери соли.
СПИД.

Лечение первичного гипокортицизма

Поддерживающая терапия

Гпюкокортикоиды

Гидрокортизон - препарат выбора для заместительной терапии, так как имеет достаточно стабильный и хорошо прогнозируемый профиль всасывания, а также позволяет мониторировать адекватность назначенного лечения.

Назначают 3 раза в день: 10 мг утром после пробуждения, 5 мг в середине дня и 5 мг около 18:00.

Альтернативное лечение преднизолоном: 3 мг после пробуждения и 1-2 мг в 18:00. К недостаткам лечения относится невозможность контролировать адекватность лечения, так как препарат не определяется в крови и моче клиническими лабораторными методами. Кроме того, преднизолон подавляет эндогенную секрецию кортизола, и в результате на фоне этой терапии уровень кортизола у больных остаётся пониженным, несмотря на адекватность заместительной терапии. Если врач не учитывает указанные особенности лечения преднизолоном, это может приводить к его передозировке. Поскольку у преднизолона более продолжительный, чем у гидрокортизона, период полувыведения, он в большей степени подавляет гиперсекрецию АКТГ, поэтому более успешно устраняет гиперпигментацию и повышенный уровень АКТГ утром.

Вместо преднизолона можно использовать и дексаметазон.

Минералокортикоиды

Флудрокортизон. Цель лечения - устранение ортостатической гипотензии (падения АД более чем на 10мм рт.ст.).

40 мг гидрокортизона эквивалентно по минералокортикоидному эффекту дозе 100 мкг флудрокортизона.

Дегидроэпиандростерон

При первичной надпочечниковой недостаточности выявляют и дефицит дегидроэпиандростерона. Назначение 25-50 мг/сут дегидроэпиандростерона может улучшить настроение и самочувствие.

Мониторинг лечения

Клинический

Оценивают динамику характерных симптомов, на которые влияет заместительная терапия, например прибавка массы тела.
Динамика АД, обязательно и в положении стоя (постуральное АД).
Развитие артериальной гипертензии и периферических отёков - признаки передозировки минерапокортикоидов, в то время как постуральная артериальная гипотензия и тяга к солёному указывают на недостаточность минералокортикоидов.

Биохимический

Электролиты в сыворотке крови.
Активность ренина плазмы крови.
Суточный ритм кортизола (но только на терапии гидрокортизоном).
В случае сохранения выраженной гиперпигментации - исследование АКТГ до и после приёма утренней дозы глю-кокортикоида. Если подавления секреции АКТГ не происходит, необходимо сканирование гипофиза (МРТ) для исключения развития гиперплазии гипофиза или аденомы, что встречается очень редко.

Интеркуррентные болезни

Обычная доза глюкокортикоида должна быть увеличена во время тяжёлых болезней или операций.
Перед диагностическими процедурами, умеренно стрессо-генными, такими, как эндоскопия или ангиография, вводят однократно 100 мг гидрокортизона.
Перед большим хирургическим вмешательством больной вместе с премедикацией должен принять 20 мг гидрокортизона, или ему следует ввести внутримышечно гидрокортизон.
Во время тяжёлых болезней (например, пневмонии) больному вводят гидрокортизона каждые 6 ч.

Синдром гипокортицизма (хроническая недостаточность коры надпочечников) обусловлен недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников при повреждении (первичный гипокортицизм) или нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции (вторичный и третичный гипокортицизм).

Гормоны, которые синтезируются в корковом веществе надпочечников, относятся к кортикостероидам. Сама кора надпочечников морфо-функционально состоит из трёх слоёв (зон), каждая из которых продуцирует определенный вид гормонов:

Клубочковая зона - отвечает за производство гормонов, называемых минералкортикоидами (альдостерон, кортикостерон, дезоксикортикостерон).
Пучковая зона - отвечает за производство гормонов, называемых глюкокортикоидами (кортизол, кортизон)
Сетчатая зона - отвечает за производство половых гормонов (андрогены).

Этиология и патогенез

Первичный гипокортицизм (болезнь Аддисона). Предрасполагающие факторы — аутоиммунные заболевания различного характера с вовлечением в процесс коры надпочечников, туберкулезный процесс, амилоидоз, ВИЧ-инфекция, сифилис и грибковые заболевания. Причиной гипокортицизма могут быть метастазы раковых опухолей. Наследственная предрасположенность реализуется через нарушения системе иммунного контроля. Имеется ассоциация с антигенами системы HLAB 8 и DW 3 , DR 3 , A 1 .

В основе первичного гипокортицизма лежит атрофия коры надпочечников, чаще всего как следствие аутоиммунного процесса (аутоиммунный адреналит). При этом нарушается иммунологическая толерантность к ткани коры, которая сопровождается развитием органоспецифических реакций. Тканевую специфичность определяют антигены, содержащиеся в клеточных структурах коры надпочечников. При попадании их в кровь образуются антитела к ключевому ферменту стероидогенеза — 21-гидроксилазе, которые служат специфическими маркерами заболевания.

При гистологическом исследовании в коре надпочечников выявляются атрофия паренхимы, фиброз, лимфоидная инфильтрация, преимущественно и клубочковой или пучковой зонах. В связи с этим уменьшается число клеток, продуцирующих глюкокортикоиды (кортизол) и минералокортикоиды (альдостерон).

Вторичный гипокортицизм. Вторичная недостаточность коры надпочечников развивается при опухолях головного мозга, после перенесенных операций, травматических повреждений мозга, при аутоиммунном гипофизите, тромбозе кавернозного синуса, после массивных кровотечений. В основе патогенеза — недостаточная секреция кортикотропина. Обычно сочетается с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (гонадотропины, тиротропин). При длительном лечении глюкокортикоидными препаратами различных заболеваний также развивается вначале вторичная недостаточность коры надпочечников с угнетением секреции кортикотропина по закону обратной связи. Длительная терапия может привести к атрофии коры надпочечников.

Третичный гипокортицизм возникает при уменьшении секреции кортиколиберина вследствие опухоли или ишемии гипоталамической области, после лучевой терапии, операций, при нервной анорексии, интоксикации.

Симптомы

Ранние признаки: утомляемость и слабость во второй половине дня, повышенная чувствительность к действию солнечных лучей со стойким загаром, снижение резистентности к инфекциям и затяжное течение простудных заболеваний, ухудшение аппетита.

Развернутая клиническая симптоматика весьма типична и характеризуется пигментацией кожи и слизистых оболочек от золотистого до сероватого оттенков, особенно в местах трения (подмышечные впадины, паховая область, кисти и локти, губы и слизистая оболочка полости рта, рубцы и шрамы). Отмечаются стойкая артериальная гипотензия, тахикардия, диспептические расстройства, боли в животе, похудание, резкая мышечная слабость, затрудняющая передвижение даже медленным шагом.

Специфические признаки: повышенная потребность в соли и склонность к гипогликемическим реакциям. Клинические симптомы обусловлены недостатком глюкокортикоидов (мышечная слабость, диспептические расстройства, похудание, гипогликемия), минералокортикоидов (потребность в соленой пище, артериальная гипотензия) и повышенной секрецией меланоцитотропина (проопиомеланокортина). Выраженные клинические признаки развиваются при повреждении более 80% ткани коры надпочечников.

Первичный гипокортицизм может сочетаться с кандидозом, 1-го типа. При вторичном и третичном гипокортицизме клиническая симптоматика менее выражена, пигментации, как правило, нет. Четкие признаки заболевания могут появиться только при стрессовых ситуациях.

Диагностика

Диагностические критерии: пигментация, похудание, артериальная гипотензия (особенность которой — неадекватная реакция на физическую нагрузку в виде снижения АД), снижение содержания кортизола в плазме крови (5 ммоль/л), снижение уровня натрия в сыворотке крови (100 нг/мл при первичном гипокортицизме и снижение его при вторичном.

В начальных стадиях для верификации диагноза применяются функциональные пробы: проба с синактеном-депо (синтетический аналог кортикотропина пролонгированного действия). Методика пробы следующая: внутримышечно вводится 1 мг препарата после забора крови для исследования базального уровня кортизола. Повторное исследование крови на содержание кортизола проводится через-24 ч. Признаком первичного гипокортицизма считается отсутствие повышения содержания кортизола в крови после стимуляции синактеном. При вторичном гипокортицизме концентрация кортизола заметно возрастает.

Тест с длительной стимуляцией надпочечников синактеном-депо проводится внутримышечно ежедневно в течение 5 дней в дозе 1 мг. Свободный кортизол в суточной моче определяют как до введения препарата, так и в течение 1-го, 3-го и 5-го дней стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей содержание свободного кортизола в суточной моче увеличивается в 3—5 раз от исходного уровня. При вторичной недостаточности, напротив, в 1-й день стимуляции синактеном-депо может не произойти увеличения содержания свободного кортизола в суточной моче, а в последующие 3-и и 5-е сутки он достигает нормальных значений.

Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, артериальной гипотензией, похуданием:

Диффузный токсический зоб
- Общие признаки: слабость, похудание, пигментация.
- Отличия токсического диффузного зоба: артериальное систолическое давление повышено, а диастолическое снижено (увеличение пульсового АД), аппетит повышен, мелкий тремор пальцев рук, увеличение щитовидной железы, возможна мерцательная аритмия.
Гемохроматоз
- Общие признаки: гиперпигментация, мышечная слабость.
- Отличия гемохроматоза: наличие , гипергликемия, повышение уровни железа в крови. Однако обязательно исследование кортизола крови, так как может быть сочетание гемохроматоза и гипокортицизма.
Хронический энтероколит
- Общие признаки: слабость, похудание, боли в животе, гипотонии, анорексия.
- Отличия хронического энтероколита: частый жидкий стул, изменение копрограммы, сезонный характер обострения, эффект от ферментной терапии.
Невротические синдромы
- Общие признаки: слабость, анорексия, тахикардия.
- Отличия: артериальное давление нормальное или отмечается его лабильность, нет пигментации и похудания, слабость в утренние часы и улучшение самочувствия вечером, непостоянство симптомов.

Лечение

Лечение основано на стимуляции синтеза собственных гормонов и заместительной гормональной терапии под контролем следующих параметров: АД, масса тела, цвет кожных покровов, уровень кортизола и кортикотропина, содержание калия и натрия в крови. Показана диета с повышенным содержанием углеводов (не менее 60%), достаточным количеством поваренной соли, белка и витаминов; общая калорийность пиши должна быть на 20-25% выше обычной.

Если удается достигнуть компенсации состояния (по указанным далее критериям) назначением аскорбиновой кислоты в дозе 1,5 до 2,5 г/сут, больные не нуждаются в постоянной гормональной терапии (обычно при латентной форме). В таких случаях стероидные гормоны (глюкокортикоиды) назначаются только на период стрессовых ситуаций (заболевание, тяжелая физическая нагрузка, нервное перенапряжение, хирургическое вмешательство).

В случае сохранения признаков болезни на фоне приема аскорбиновой кислоты назначаются гормоны с преимущественно глюкокортикоидной активностью, предпочтительнее натуральные — кортизон, кортизона ацетат. Доза кортизона ацетата подбирается индивидуально до достижения признаков компенсации (от 25 до 50 мг/сут).

Если не удается компенсировать состояние глюкокортикоидными гормонами, к лечению добавляют минералокортикоиды — кортинеф (флоринеф, 0,1-0,2 мг/сут). Необходимо избегать передозировки для предотвращения задержки жидкости и развития синдрома артериальной гипертензии.

Главное в заместительной терапии хронической недостаточности коры надпочечников — достижение и сохранение клинико-гормональной компенсации заболевания.

Критерии клинической компенсации:

стабилизация массы тела;
нормализация АД;
устранение пигментации кожи и слизистых оболочек;
восстановление мышечной силы.

Показатели гормонально-метаболической компенсации:

базальный уровень кортизола плазмы > 350 ммоль/л;
уровень калия — 4,0-4,5 ммоль/л;
уровень натрия — 135— 140 ммоль/л;
гликемия от 4,5 до 9,0 ммоль/л в течение суток.

Помимо заместительной терапии назначается этиопатогенетическое лечение, которое зависит от причины, вызвавшей болезнь.

При аутоиммунном генезе больные получают курсами 1—2 раза в год иммунокоррегирующие препараты для стимуляции Т-супрессорной функции клеточного звена иммунитета. С целью подавления антителообразования к ферменту 21-гидроксилазе периодически увеличивается доза глюкокортикоидов (особенно при интеркуррентных заболеваниях, когда повышается активность аутоагрессии).

При туберкулезной этиологии назначается специфическая противотуберкулезная терапия. В этих случаях контроль над ее продолжительностью и характером осуществляется врачом-фтизиатром. Показано назначение анаболических стероидов.

Гормональные нарушения могут быть вызваны различными причинами, а их последствия сказываются на функционировании всего организма.

Так и Синдром Уотерхауса-Фредериксена или гипоркортицизм проявляется в деятельности разных систем организма: от кожи до психо-эмоциональной сферы.

Что такое Гипокортицизм?

Гипокортицизм – это общее заболевание, определяемое недостаточной выработкой гормонов коры надпочечников вследствие физической травмы или сбоя гипоталамо-гипофизарной регуляции. Женщины подвержены данному заболеванию чаще, при среднем показателе 7-8 случаем на 100 тысяч населения, среди представительниц женского пола этот показатель в 1,5 раза выше.

Кора надпочечников имеет трехслойное строение, и каждый слой вырабатывает свою группу :

Клобучковая зона производит гормоны – минералкортикоиды, к которым относятся дезоксикортикостерон, альдостерон, кортикостерон.
Пучковая зона секретирует глюкокортикоидные гормоны: кортизон и кортизол.
Сетчатая зона продуцирует половые гормоны, в частности, андрогены.

При нарушениях происходит сбой во всех зонах, что оказывает общее воздействие на организм.

В то же время кора надпочечников регулируется другими механизмами. Так, ренин-ангиотензиновая система подает сигналы, воздействующие на клобучковую зону. Пучковая и сетчатая зоны более активно регулируются гормонами гипофиза.

Сама работа железы подчиняется суточным ритмам: рано утром увеличивается поступление в кровеносное русло кортизола и других глюкокортикоидов, а вечером их уровень сильно снижается. Такой механизм позволяет организму подготовиться к началу нового дня, так же он помогает снизить аллергическую и .

Причины развития заболевания, как правило, носят аутоиммунный характер. Клетки надпочечников начинают восприниматься иммунитетом организма как чужеродные, в результате происходит борьба с ними как с воспалительными, что приводит к их разрушению и невозможности выполнять свои . Кроме того, среди причин развития гипокортицизма выделяют:

нарушения обмена веществ (амилоидоз, гамехроматоз);
последствие туберкулеза;
онкологические заболевания;
хирургическое вмешательство на надпочечниках;
резкое прекращение лечения гормональными препаратами;
инфекционные заболевания (сифилис, ВИЧ)

Этиология и клинические проявления

Гипокортицизм классифицируют на первичный, вторичный и третичный.

Первый носит аутоиммунную природу и проявляется в виде отмирания коры надпочечников. За счет нарушения иммунологической толерантности тканей коры развиваются органоспецифические реакции, в кровь попадают антитела, действующие на фермент гидроксилазу – 21 и выступающие в качестве маркеров заболевания.

Гистологической исследование показывает атрофию , лимфоидную инфильтрацию, фиброз. Количество клеток, способных производить глюкокортикоиды и минералокортикоиды снижается, что приводит к сокращению их выработки.

Клиническая картина гипокортицизма имеет следующие симптомы:

сильной слабостью;
снижение аппетита и нарушением функции пищеварения;
потерей веса;
сниженным артериальным давлением;
изменением вкусовых привычек;
психосоматическими расстройствами;
гипогликемией.

Дополнительными признаками выступают:

гиперпигментация кожи и слизистых оболочек;
появление депрессии, головных болей;
обмороки;
желание есть соленые продукты;
нарушение половой функции.

Причиной вторичного гипокортицизма является нарушение работы головного мозга, точнее, гипофиза, контролирующего работу надпочечников. В результате снижается иди прекращается синтез АКТГ.

При данной форме заболевание протекает легче, из симптомов проявляются только слабость, пониженное давление и потеря веса. Гиперпигментации не происходит.

Третичный гипокортицизм связан с патологией гипоталамуса и прекращением выработки кортиколиберина, воздействующего на клетки коры надпочечников.

Диагностика заболевания

Выявление заболевания происходит на основании сбора анамнеза и осмотра больного, по результатам которых назначаются диагностические процедуры. В первую очередь, гормональное обследование на содержание гормонов надпочечников, гипофиза и гипоталамуса. Для исследования берется кровь и моча, может быть использована слюна.

В крови оценивается уровень содержания кортизола и АКТГ. Для этого используется:

короткий АКТГ-стимулирующий тест, применяемый при подозрении гипокортицизма у больного;
продленный АКТГ-стимулирующий тест, актуальный при выявлении заболевания вторичной или третичной формы;
метирапоновые тесты, используемые, когда есть подозрение на неполный дефицит выработки АКТГ.

Кроме того, для оценки осложнений заболевания применяются:

рентгенологическое обследование;
электрокардиограмма;
спиномозговая пункция.

Получив полную картину заболевания, врач может приступать к лечению.

Лечение и предупреждение болезни

Лечение при гопокортицизме направлено на восстановление нормального обмена веществ в организме, артериального давления и самочувствия пациента. Больному назначается гормон заместительная терапия, включающая прием:

глюкокортикоидов (гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона), применяемых в виде таблеток. Стандартная доза гидрокортизона включает трехразовый прием в течение дня: 10 мг с утра и по 5 – днем и вечером. Преднизолона: 3мг. утром, 2 — вечером;
минералокортикоидов (флудокортизона);
дегидроэпиандростерона, положительно влияющего на настроение и общее самочувствие, средняя доза – 20-25 мг. в сутки.

Первоначально лекарство вводятся в виде инъекций, а в дальнейшем больнойначинает принимать таблетки. Доза препаратов должна быть назначена и контролироваться в течение всего лечения врачом. Она подбирается исходя из показателей:

артериального давления;
изменения массы тела;
работы пищеварительной системы;
общего состояния пациента.

Вторичную и третичную форму лечат аналогами кортизола. При стрессовой ситуации или во время тяжелой болезни рекомендуется увеличивать прием препаратов.

Применяется также симптоматическое лечение. Однако, при правильно подобранной дозировке дополнительные симптомы исчезают через пару недель. Тем не менее, необходимо контролировать результат лечения постоянно с помощью клинических и биохимических методов.

Профилактические меры по борьбе с заболеванием направлены на ведение поддерживающей терапии. Препараты, назначаемые врачом, после нормализации состояния принимаются самостоятельно.

Здоровый образ жизни и регулярные медицинские осмотры также помогают избежать заболевания, вызванного внешними причинами: инфекцией, ишемией, туберкулезом.

Прогноз

Лечение гипокортицизма происходит на протяжении всей жизни. При соблюдении рекомендаций врача и регулярном приеме лекарственных средств наблюдается положительная динамика, и пациент в может вести нормальный образ жизни. Резкий отказ от лекарств может спровоцировать серьезные осложнения, которые способны привести к инвалидности.

Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечника в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Надпочечниковая недостаточность подразделяется на первичную, являющуюся результатом деструкции самой коры надпочечников, и вторичную (гипоталамо-гипофизарную), возникающую вследствие недостаточности секреции АКТГ аденогипофизом. В клинической практике наиболее часто встречается первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (95 % случаев). Заболевание, обусловленное деструктивным процессом в надпочечниках, впервые было описано в 1855 г. английским врачом Томасом Аддисоном (1793-1860). Первичный гипокортицизм аутоиммунной и туберкулезной этиологии обозначается как болезнь Аддисона.

Основными причинами первичной хронической надпочечниковой недостаточности являются:

Туберкулез надпочечников (1-2 %). Большинство пациентов страдает туберкулезным поражением легких.

Редкие причины (коагулопатии, дусторонний геморрагический инфаркт надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) метастазы опухолей, двусторонняя адреналэктомия, ВИЧ-ассоциированный комплекс. Основными причинами вторичного гипокортицизма являются различные опухолевые и деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной области. Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз), в подавляющем большинстве случаев, имеет те же причины, что и хроническая и представляет собой ее декомпенсацию.

В связи с тем, что продукция альдостерона корой надпочечников происходит практически независимо от эффектов АКТГ, при вторичном гипокортицизме вследствие недостатка АКТГ развивается дефицит одного только кортизола, а продукция альдостерона сохраняется. Именно это определяет тот факт, что вторичный гипокортицизм имеет относительно более легкое течение по сравнению с первичным.

Клинические проявления

Основными клиническими симптомами первичного гипокортицизма (болезни Аддисона) являются:

Гиперпигментация кожи и слизистых. Выраженность гиперпигментации соответствует тяжести и давности процесса. Вначале темнеют открытые части тела, наиболее подверженные действию солнца, - лицо, шея, руки, а также места, которые и в норме более сильно пигментированы (соски, мошонка, наружные половые органы). Большую диагностическую ценность имеет гиперпигментация мест трения и видимых слизистых оболочек. Характерны гиперпигментация ладонных линий, которые выделяются на относительно светлом фоне окружающей ткани, потемнение мест трения одеждой, воротником, поясом. Оттенок кожи может варьировать от дымчатого, бронзового (бронзовая болезнь) , цвета загара, грязной кожи, вплоть до выраженной диффузной гиперпигментации. Достаточно специфична, но не всегда выражена гиперпигментация слизистых оболочек губ, десен, щек, мягкого и твердого неба. Отсутствие меланодермии является достаточно серьезным доводом против диагноза первичной хронической надпочечниковой недостаточности, тем не менее встречаются случаи так называемого «белого аддисонизма», когда гиперпигментация почти отсутствует. На фоне гиперпигментации у больных часто обнаруживаются беспигментные пятна (витилиго). Размер их колеблется от мелких, едва заметных, до крупных, с неправильными контурами, ярко выделяющихся на общем темном фоне. Витилиго характерно исключительно для первичной хронической надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза.

Похудение. Его выраженность колеблется от умеренного (3-6 кг) до значительного (15-25 кг), особенно при исходно избыточной массе тела.

Общая слабость, астения, депрессия, снижение либидо. Общая слабость прогрессирует от легкой, до полной потери работоспособности. Пациенты подавлены, вялы, неэмоциональны, раздражительны, у половины из них диагностируются депрессивные расстройства.

Артериальная гипотензия вначале может иметь только ортостатиеский характер; пациенты часто сообщают об обморочных состояниях, которые провоцируются различными стрессами. Обнаружение у пациента артериальной гипертензии - веский довод против диагноза надпочечниковой недостаточности, хотя, если первичная хроническая надпочечниковая недостаточность развилась на фоне предшествовавшей гипертонической болезни, артериальное давление может быть нормальным.

Диспепсические расстройства. Наиболее часто отмечаются плохой аппетит и разлитые боли в эпигастрии, чередование поносов и запоров. При выраженной декомпенсации заболевания появляются тошнота, рвота, анорексия.

Пристрастие к соленой пище связано с прогрессирующей потерей натрия. В ряде случаев оно доходит до употребления соли в чистом виде.

Гипогликемия в виде типичных приступов практически не встречается, но может выявляться при лабораторном исследовании.

Клиническую картину вторичного гипокортицизма отличает отсутствие гиперпигментации и симптоматики, связанной с дефицитом альдостерона (артериальная гипотония, пристрастие к соленой пище, диспепсия). На первый план выступают такие малоспецифические симптомы, как общая слабость и приступы гипогликемии, которые описываются, как эпизоды плохого самочувствия через несколько часов после еды.

Клиническая картина острой надпочечниковой недостаточности (аддисонического криза) представлена комплексом симптомов, по преобладанию которых можно выделить три клинические формы:

Сердечно-сосудистая форма. При этом варианте доминируют явления острой недостаточности кровообращения: бледность лица с акроцианозом, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотония, тахикардия, нитевидный пульс, анурия, коллапс.

Желудочно-кишечная форма. По симптоматике может напоминать пищевую токсико-инфекцию или даже состояние острого живота. Преобладают боли в животе спастического характера, тошнота, неукротимая рвота, жидкий стул, метеоризм.

Нервно-психическая форма. Преобладают головная боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая симптоматика, бред, заторможенность, ступор.

Диагностика

Первичный гипокортицизм

Лабораторное подтверждение гипокортицизма. Для первичной хронической надпочечниковой недостаточности характерна гиперкалиемия, гипонатриемия, лейкопения, лимфоиитоз, сниженный уровень кортизола и альдостерона, высокий уровень АКТГ и ренина.

Этиологическая диагностика.

Маркером хронической надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза являются антитела к Р450с21.
Специфичные изменения, выявляемые при МРТ головного и спинного мозга.
При хронической надпочечниковой недостаточности туберкулезного генеза практически всегда выявляются изменения со стороны легких.