Brève description

La leucémie aiguë est une maladie maligne du système hématopoïétique ; substrat morphologique - cellules blastiques.

La fréquence. 13,2 cas dans la population masculine et 7,7 cas dans la population féminine.

La classification FAB (French American British) est basée sur la morphologie des cellules leucémiques (structure du noyau, rapport de la taille du noyau et du cytoplasme) Leucémie aiguë myéloblastique (non lymphoblastique) (LMA) M0 - pas de maturation cellulaire, myéloïde la différenciation n'est prouvée qu'immunologiquement M1 - pas de maturation cellulaire M2 - LAM avec différenciation cellulaire, M3 - promyélocytaire M4 - myélomonocytaire M5 - leucémie monoblastique M6 - érythroleucémie M7 - leucémie mégacaryoblastique Leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) : L1 - sans différenciation cellulaire (cellules morphologiquement homogènes ) L2 - avec différenciation cellulaire (population cellulaire morphologiquement hétérogène) L3 - Leucémie de type Burkett Leucémie indifférenciée - cette catégorie comprend la leucémie dont les cellules ne peuvent être identifiées comme myéloblastiques ou lymphoblastiques (ni par des méthodes chimiques ni immunologiques) Dysplasie myélopoïétique Anémie réfractaire sans blastose (blastes et promyélocytes dans la moelle osseuse<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Classification REAL (Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), classification révisée (européenne américaine) des hémoblastoses lymphoïdes Tumeurs à cellules pré-B Leucémie/lymphome lymphoblastique pré-B Tumeurs à cellules pré-T Leucémie/lymphome pré-lymphoblastique T Tumeurs à cellules B périphériques Leucémie/lymphome lymphoïde chronique de petits lymphocytes Lymphome lymphoplasmocytaire Lymphome à cellules du manteau Lymphome folliculaire Lymphome de la zone marginale Leucémie à tricholeucocytes Plasmocytome/myélome plasmocytaire Lymphome diffus à grands lymphocytes Lymphome de Burkett Tumeurs à cellules T périphériques et à cellules NK Leucémie lymphoïde chronique à cellules T Leucémie à grands lymphocytes granuleux Mycosis fongoïde et syndrome de Cesari T Cellule T Lymphome T angio-immunoblastique Lymphome angiocentrique (lymphome NK et T) Lymphome T intestinal Leucémie/lymphome T adulte Lymphome anaplasique à grandes cellules

Variantes de LAM (classification OMS, 1999) LAM avec t(8;21)(q22;q22) LAM avec t(15;17) (q22;q11 12) Leucémie aiguë myélomonoblastique LAM avec éosinophilie médullaire anormale (inv(16) (p13q22) ou t(16;16) (p13;q11) LAM avec défauts 11q23 (MLL) Leucémie érythroïde aiguë Leucémie mégacaryocytaire aiguë Leucémie basophile aiguë Panmyélose aiguë avec myélofibrose Leucémie biphénotypique aiguë LAM avec dysplasie multilignée LAM secondaire.

Une étude immunohistochimique (détermination du phénotype cellulaire) est nécessaire pour clarifier la variante immunologique de la leucémie, qui affecte le schéma thérapeutique et le pronostic clinique

Leucémie aiguë lymphoblastique (247640, , mutation des cellules somatiques) - 85% de tous les cas, jusqu'à 90% de toutes les leucémies infantiles Chez l'adulte, elle se développe assez rarement. Réactions cytochimiques : positives pour la désoxynucléotidyl transférase terminale ; négatif pour la myéloperoxydose, le glycogène. L'utilisation de marqueurs de membrane cellulaire a permis d'identifier la sous-espèce B - cellule - 75% des cas Sans formation de rosette T - cellule Autres options (rare). Le diagnostic différentiel des sous-espèces est important pour le pronostic, car Les variantes des lymphocytes T répondent mal au traitement.

La leucémie myéloïde aiguë survient plus souvent chez l'adulte, le sous-type dépend du niveau de différenciation cellulaire. Dans la plupart des cas, le clone de myéloblaste provient de cellules souches hématopoïétiques capables de différenciation multiple en unités formant colonies de granulocytes, érythrocytes, macrophages ou mégacaryocytes, par conséquent, chez la plupart des patients, les clones malins ne présentent pas de signes de germes lymphoïdes ou érythroïdes. observé le plus souvent; a quatre variantes (M0 - M3) M0 et M1 - leucémie aiguë sans différenciation cellulaire M2 - aiguë avec différenciation cellulaire M3 - leucémie promyélocytaire, caractérisée par la présence de promyélocytes anormaux avec des granules géants ; souvent associée à la CIVD en raison de l'effet thromboplastique des granules, ce qui remet en cause la pertinence de l'utilisation de l'héparine en thérapeutique. Le pronostic pour M3 est moins favorable que pour M0-M1.Les leucémies myélomonoblastiques et monoblastiques (respectivement M4 et M5) se caractérisent par une prédominance de cellules non érythroïdes de type monoblaste. M4 et M5 représentent 5 à 10 % de tous les cas de LAM. Un symptôme fréquent est la formation de foyers extramédullaires d'hématopoïèse dans le foie, la rate, les gencives et la peau, une hyperleucocytose dépassant 50–100109/l. La sensibilité au traitement et la survie sont plus faibles que dans les autres types de leucémie myéloïde aiguë Erythroleucémie (M6). Une variante de la leucémie myéloïde aiguë, accompagnée d'une prolifération accrue de précurseurs érythroïdes; caractérisé par la présence d'érythrocytes nucléés blastiques anormaux. L'efficacité du traitement de l'érythroleucémie est similaire ou légèrement inférieure à celle des autres sous-types.La leucémie mégacaryoblastique (M7) est une variante rare associée à la fibrose de la moelle osseuse (myélosclérose aiguë). Ne répond pas bien à la thérapie. Le pronostic est défavorable.

La pathogenèse est due à la prolifération de cellules tumorales dans la moelle osseuse et à leur métastase dans divers organes. L'inhibition de l'hématopoïèse normale est associée à deux facteurs principaux : l'endommagement et le déplacement du germe hématopoïétique normal par des cellules leucémiques peu différenciées ; la production d'inhibiteurs par les cellules blastiques qui suppriment la croissance des cellules hématopoïétiques normales.

Stades de la leucémie aiguë Primaire - phase active Rémission (pendant le traitement) - clinique complète - hématologique Le contenu en blastes dans la moelle osseuse est inférieur à 5 % avec une cellularité normale Il n'y a pas de syndrome prolifératif dans le tableau clinique Rechute (précoce et tardive) Isolé moelle osseuse - le contenu en blastes dans la moelle osseuse est supérieur à 25 % Neuroleucémie extramédullaire (symptômes neurologiques, cytose de plus de 10 cellules, blastes dans le LCR) Testiculaire (augmentation de la taille d'un ou deux testicules, présence de blastes est confirmée par des études cytologiques et histologiques) Mixte Phase terminale (en l'absence de traitement et résistance au traitement en cours)

Symptômes (signes)

Le tableau clinique de la leucémie aiguë est déterminé par le degré d'infiltration de la moelle osseuse par des cellules blastiques et l'inhibition des germes hématopoïétiques Inhibition de l'hématopoïèse de la moelle osseuse Syndrome anémique (anémie myélophtisique) Syndrome hémorragique (dû à une thrombocytopénie, des hémorragies cutanées - pétéchies, ecchymoses sont noté; saignement des muqueuses - saignements de nez, saignements internes) Infections ( violation de la fonction des leucocytes) Syndrome lymphoprolifératif Hépatosplénomégalie Ganglions lymphatiques enflés Syndrome hyperplasique Douleur dans les os Lésions cutanées (leucémies), méninges (neuroleucémie) et organes internes Syndrome d'intoxication Poids perte Fièvre Hyperhidrose Faiblesse sévère.

Diagnostique

Le diagnostic de leucémie aiguë est confirmé par la présence de blastes dans la moelle osseuse. Pour identifier le sous-type de leucémie, des méthodes de recherche histochimiques, immunologiques et cytogénétiques sont utilisées.

Etudes de laboratoire Dans le sang périphérique, le taux de leucocytes peut varier d'une leucopénie sévère (inférieure à 2,0109/l) à une hyperleucocytose ; anémie, thrombocytopénie; la présence de cellules blastiques jusqu'à la blastose totale Hyperuricémie due à un cycle de vie accéléré des cellules Hypofibrinogénémie et une augmentation de la teneur en produits de destruction de la fibrine due à une DIC concomitante. Influence des médicaments. Le GC ne doit pas être administré tant qu'un diagnostic définitif n'a pas été posé. La sensibilité élevée des cellules blastiques à la prednisolone entraîne leur destruction et leur transformation, ce qui rend le diagnostic difficile.

Le traitement est complexe; le but est d'obtenir une rémission complète. Actuellement, différents protocoles de chimiothérapie sont utilisés dans les centres d'hématologie basés sur les principes de la polychimiothérapie et de l'intensification des traitements.

La chimiothérapie consiste en plusieurs étapes Induction de la rémission Dans la LAL - l'un des schémas : une combinaison de vincristine par voie intraveineuse hebdomadaire, de prednisolone orale quotidienne, de daunorubicine et d'asparaginase pendant 1 à 2 mois en continu Dans la LAM - une combinaison de cytarabine IV goutte à goutte ou s/c, daunorubicine IV, parfois en association avec la thioguanine. Une chimiothérapie post-induction plus intensive qui tue les cellules leucémiques restantes augmente la durée de la rémission Consolidation de la rémission : poursuite de la chimiothérapie systémique et prévention de la neuroleucémie dans la LAL (méthotrexate endolombaire dans la LAL en association avec une radiothérapie au cerveau avec capture de la moelle épinière) Traitement d'entretien : cours périodiques de réinduction de la rémission .

Avec AML M3, un traitement avec des préparations d'acide rétinoïque (trétinoïne) est effectué.

La greffe de moelle osseuse est la méthode de choix pour les leucémies aiguës myéloblastiques et pour les rechutes de toutes les leucémies aiguës. La principale condition de transplantation est une rémission clinique et hématologique complète (la teneur en blastes dans la moelle osseuse est inférieure à 5%, l'absence de lymphocytose absolue). Avant l'intervention chirurgicale, la chimiothérapie peut être pratiquée à très fortes doses, seule ou en association avec la radiothérapie (pour détruire complètement les cellules leucémiques) Le donneur optimal est un jumeau ou un frère identique ; utilisent plus souvent des donneurs avec une compatibilité de 35 % pour l'Ag HLA. En l'absence de donneurs compatibles, on a recours à l'autogreffe de moelle osseuse prélevée en rémission, la principale complication étant la maladie du greffon contre l'hôte. Il se développe à la suite de la transplantation de lymphocytes T du donneur, reconnaissant l'Ag du receveur comme étranger et provoquant une réponse immunitaire contre eux. Une réaction aiguë se développe dans les 20 à 100 jours après la transplantation, retardée après 6 à 12 mois Principaux organes - cibles - peau (dermatite), tractus gastro-intestinal (diarrhée) et foie (hépatite toxique) faibles doses d'azathioprine Schémas thérapeutiques préparatoires, développement d'interstitiels la pneumonie, le rejet de greffe (rarement) affectent également le cours de la période post-transplantation.

Thérapie de substitution Transfusion de globules rouges pour maintenir le taux d'Hb à au moins 100 g/l. Conditions transfusionnelles : donneur non apparenté, utilisation de filtres leucocytaires Transfusion de masse plaquettaire fraîche (diminue le risque hémorragique). Indications : teneur en plaquettes inférieure à 20109/l ; syndrome hémorragique lorsque le nombre de plaquettes est inférieur à 50109/l.

La prévention des infections est la principale condition de survie des patients atteints de neutropénie résultant d'une chimiothérapie Isolement complet du patient Régime sanitaire et de désinfection strict - nettoyage humide fréquent (jusqu'à 4–5 r / jour), ventilation et quartzisation des salles; utilisation d'instruments jetables, vêtements stériles du personnel médical Utilisation préventive d'antibiotiques, d'antifongiques et d'antiviraux (si la teneur en neutrophiles segmentés est inférieure à 0,5109/l, la prévention de la pneumonie à pneumocystis est indiquée) Avec une augmentation de la température corporelle, des et des études bactériologiques sont réalisées et un traitement avec des associations d'antibiotiques bactéricides est immédiatement débuté large spectre : céphalosporines, aminoglycosides et pénicillines semi-synthétiques Les antifongiques (amphotéricine B) peuvent être utilisés de manière empirique pour les fièvres secondaires qui surviennent après un traitement avec des antibiotiques à large spectre Des facteurs de stimulation des colonies (p. ex., molgramostim) peuvent être administrés pour prévenir et traiter la neutropénie.

Pronostic Le pronostic des enfants atteints de leucémie lymphoïde aiguë est bon : 95 % ou plus entrent en rémission complète. Chez 70 à 80% des patients, il n'y a pas de manifestations de la maladie pendant 5 ans, ils sont considérés comme guéris. Si une rechute survient, dans la plupart des cas, une deuxième rémission complète peut être obtenue. Les patients en deuxième rémission sont candidats à une greffe de moelle osseuse avec une probabilité de survie à long terme de 35 à 65 % Le pronostic des patients atteints de leucémie aiguë myéloïde est défavorable. 75% des patients recevant un traitement adéquat utilisant des schémas chimiothérapeutiques modernes obtiennent une rémission complète, 25% des patients meurent (durée de la rémission - 12-18 mois). Il existe des rapports de guérison dans 20% des cas avec poursuite des soins intensifs après rémission. Le pronostic de la variante M3 - AML s'améliore avec un traitement avec des préparations d'acide rétinoïque. Les patients de moins de 30 ans après avoir obtenu la première rémission complète, une greffe de moelle osseuse peut être effectuée. Chez 50% des jeunes patients ayant subi une greffe allogénique, une rémission à long terme se développe. Des résultats encourageants ont également été obtenus avec des greffes de moelle osseuse autologue.

Enfants 80 % de toutes les leucémies aiguës - LAL Facteurs pronostiques défavorables dans la LAL Âge de l'enfant de moins de 1 an et de plus de 10 ans Sexe masculin Variante des lymphocytes T de la LAL Le nombre de leucocytes au moment du diagnostic est supérieur à 20109/l Absence de rémission clinique et hématologique dans le contexte de l'induction en cours Prévisions et flux. 80% de rendement en rémission clinique - hématologique. Survie à 5 ans - 40–50 %.

Âgé. Tolérance réduite à la moelle osseuse allogénique. L'âge maximum pour la transplantation est de 50 ans. La greffe autologue peut être réalisée chez des patients de plus de 50 ans en l'absence de lésions organiques et de bien-être somatique général.

Abréviations MDS - syndrome myélodysplasique ALL - leucémie lymphoblastique aiguë AML - leucémie myéloïde aiguë.

CIM-10 C91.0 Leucémie aiguë lymphoblastique C92 Leucémie myéloïde [leucémie myéloïde] C93.0 Leucémie aiguë monocytaire

Leucémie myéloïde [leucémie myéloïde] (C92)

Comprend : leucémie :

• granulocytaire
• myéloïde

Leucémie myéloïde aiguë avec différenciation minimale

Leucémie aiguë myéloïde (avec maturation)

LAM (sans classification FAB) SAI

Anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation

Exception : exacerbation d'une leucémie myéloïde chronique (C92.1)

La leucémie myéloïde chronique:

• Chromosome de Philadelphie (Ph1) positif
• t(9:22)(q34 ; q11)
• avec crise explosive

Exclu:

• Leucémie myéloïde chronique atypique, BCR/ABL négatif (C92.2)
• Leucémie myélomonocytaire chronique (C93.1)
• trouble myéloprolifératif non classé (D47.1)

Remarque : tumeur de cellules myéloïdes immatures.

LAM M3 avec t(15 ; 17) et variantes

LAM M4 Eo avec inv(16) ou t(16;16)

Leucémie myéloïde aiguë avec variation du gène MLL

À l'exclusion de : leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophile] (D47.5)

Remarque : leucémie myéloïde aiguë avec dysplasie dans l'hématopoïèse et/ou la maladie myélodysplasique restantes dans l'histoire.

En Russie, la Classification internationale des maladies de la 10e révision (CIM-10) est adoptée en tant que document réglementaire unique pour la prise en compte de la morbidité, les raisons pour lesquelles la population contacte les établissements médicaux de tous les départements et les causes de décès.

La CIM-10 a été introduite dans la pratique des soins de santé dans toute la Fédération de Russie en 1999 par arrêté du ministère russe de la Santé en date du 27 mai 1997. №170

La publication d'une nouvelle révision (CIM-11) est prévue par l'OMS en 2017 2018.

Avec modifications et ajouts par l'OMS.

Traitement et traduction des modifications © mkb-10.com

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La leucémie aiguë est une tumeur myéloproliférative dont le substrat est constitué de blastes qui n'ont pas la capacité de se différencier en cellules sanguines matures.

CIM10 : C91.0 - Leucémie aiguë lymphoblastique.

C92.0 - Leucémie myéloïde aiguë.

C93.0 - Leucémie monocytaire aiguë.

L'infection virale latente, l'hérédité prédisposante, l'exposition aux rayonnements ionisants peuvent provoquer des mutations somatiques dans le tissu hématopoïétique. Parmi les cellules pluripotentes mutantes proches de la cellule souche, un clone insensible aux influences immunorégulatrices peut se former. À partir du clone mutant, une tumeur proliférant et métastasant de manière intensive à l'extérieur de la moelle osseuse se forme, constituée de blastes du même type. Une caractéristique distinctive des blastes tumoraux est leur incapacité à se différencier davantage en cellules sanguines matures.

Le lien le plus important dans la pathogenèse de la leucémie aiguë est la suppression métabolique compétitive par des blastes anormaux de l'activité fonctionnelle du tissu hématopoïétique normal et son déplacement de la moelle osseuse. En conséquence, une anémie aplasique, une agranulocytose, une thrombocytopénie avec syndrome hémorragique caractéristique, des complications infectieuses graves dues à des perturbations profondes dans toutes les parties du système immunitaire, des modifications dystrophiques profondes des tissus des organes internes se produisent.

Selon la classification FAB (groupement coopératif des hématologues de France, d'Amérique et de Grande-Bretagne, 1990), il existe :

Leucémies aiguës lymphoblastiques (lymphoïdes).

Leucémies aiguës non lymphoblastiques (myéloïdes).

Les leucémies aiguës lymphoblastiques se divisent en 3 types :

L1 - type microlymphoblastique aigu. Les marqueurs antigéniques blastiques correspondent à des lignées de lymphopoïèse nulles ("ni T ni B") ou dépendantes du thymus (T). Il survient principalement chez les enfants.

L2 - lymphoblastique aigu. Son substrat est constitué de lymphoblastes typiques, dont les marqueurs antigéniques sont les mêmes que dans la leucémie aiguë de type L1. Plus fréquent chez les adultes.

L3 - leucémie aiguë macrolymphocytaire et prolymphocytaire. Les blastes ont des marqueurs antigéniques des lymphocytes B et sont morphologiquement similaires aux cellules du lymphome de Burkitt. Ce genre est rare. A un très mauvais pronostic.

Les leucémies aiguës non lymphoblastiques (myéloïdes) sont divisées en 6 types :

M0 - leucémie aiguë indifférenciée.

M1 - leucémie aiguë myéloblastique sans vieillissement cellulaire.

M2 - leucémie myéloïde aiguë avec des signes de maturation cellulaire.

M3 - leucémie aiguë promyélocytaire.

M4 - leucémie aiguë myélomonoblastique.

M5 - leucémie aiguë monoblastique.

M6 - érythromyélose aiguë.

Dans l'évolution clinique de la leucémie aiguë, on distingue les étapes suivantes:

Période initiale (phase active primaire).

Dans la plupart des cas, le début est aigu, souvent sous la forme d'une "grippe". La température corporelle augmente soudainement, des frissons, des maux de gorge, des arthralgies, une faiblesse générale prononcée apparaissent. Moins fréquemment, la maladie peut d'abord se manifester par un purpura thrombocytopénique, des saignements nasaux, utérins et gastriques récurrents. Parfois, l'OL commence par une détérioration progressive de l'état du patient, l'apparition d'arthralgies inexprimées, de douleurs osseuses et de saignements. Dans des cas isolés, un début asymptomatique de la maladie est possible.

Chez de nombreux patients, dans la période initiale de l'OL, une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques et une splénomégalie modérée sont détectées.

Stade des manifestations cliniques et hématologiques avancées (première crise).

Elle se caractérise par une forte détérioration de l'état général des patients. Plaintes typiques de faiblesse générale sévère, forte fièvre, douleurs dans les os, dans l'hypochondre gauche dans la région de la rate, saignements. À ce stade, des syndromes cliniques typiques de l'OL se forment :

Syndrome hyperplasique (infiltrant).

L'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate est l'une des manifestations les plus typiques de la dissémination d'une tumeur leucémique. L'infiltration leucémique provoque souvent des hémorragies sous-capsulaires, des crises cardiaques, des ruptures de la rate.

Le foie et les reins sont également hypertrophiés en raison d'une infiltration leucémique. Les filtrats leucémiques dans les poumons, la plèvre, les ganglions lymphatiques médiastinaux se manifestent par des symptômes de pneumonie, de pleurésie exsudative.

L'infiltration leucémique des gencives avec leur gonflement, rougeur, ulcération est un phénomène courant pour la leucémie aiguë monocytaire.

Des masses tumorales localisées (leucémies) dans la peau, les globes oculaires et ailleurs se produisent dans les formes non lymphoblastiques (myéloïdes) de leucémie aux derniers stades de la maladie. Dans certaines leucémies myéloïdes, les leucémies peuvent être de couleur verdâtre ("chlorome") en raison de la présence de myéloperoxydase dans les cellules blastiques tumorales.

L'infiltration leucémique et l'inhibition métabolique de l'hématopoïèse normale de la moelle osseuse conduisent à l'anémie aplasique. L'anémie est généralement normochrome. Dans l'érythromyélose aiguë, il peut avoir un caractère mégaloblastoïde hyperchromique avec une composante hémolytique modérément prononcée. Avec une splénomégalie sévère, une anémie hémolytique peut survenir.

En raison de la thrombocytopénie, DIC. Se manifeste par des hémorragies sous-cutanées (purpura thrombocytopénique), des saignements des gencives, des saignements nasaux, utérins. Des saignements gastro-intestinaux, pulmonaires, une hématurie macroscopique sont possibles. Parallèlement aux hémorragies, la thrombophlébite, la thromboembolie et d'autres troubles hypercoagulables causés par la DIC se produisent souvent. C'est l'une des manifestations caractéristiques des leucémies aiguës promyélocytaires et myélomonoblastiques.

La formation d'un état d'immunodéficience est due au déplacement de clones normaux de cellules immunocompétentes de la moelle osseuse par des blastes leucémiques. Se manifeste cliniquement par de la fièvre, souvent de type hectique. Il existe des foyers d'infection chronique de localisation différente. Caractérisé par la survenue d'amygdalite ulcéro-nécrotique, d'abcès périamygdaliens, de gingivite nécrotique, de stomatite, de pyodermite, d'abcès pararectal, de pneumonie, de pyélonéphrite. Généralisation de l'infection avec le développement d'une septicémie, de multiples abcès au niveau du foie, des reins, de la jaunisse hémolytique, la DIC est souvent la cause du décès du patient.

Elle se caractérise par une propagation métastatique de foyers de prolifération blastique dans les méninges, la substance cérébrale, les structures de la moelle épinière et les troncs nerveux. Manifesté par des symptômes méningés - maux de tête, nausées, vomissements, troubles visuels, raideur de la nuque. La formation de gros infiltrats leucémiques ressemblant à des tumeurs dans le cerveau s'accompagne de symptômes focaux, la paralysie des nerfs crâniens.

Rémission obtenue à la suite d'un traitement en cours.

Sous l'effet du traitement, on observe une extinction (rémission incomplète) voire une disparition complète (rémission complète) de toutes les manifestations cliniques de la maladie.

Rechute (deuxième et attaques suivantes).

À la suite de mutations en cours, un clone de blastes tumoraux est capable d'"éviter" les effets des médicaments cytotoxiques utilisés pour le traitement d'entretien. Il y a une exacerbation de la maladie avec le retour de tous les syndromes typiques du stade des manifestations cliniques et hématologiques avancées de la LA.

Sous l'influence d'un traitement anti-rechute, la rémission peut être à nouveau obtenue. Des tactiques de traitement optimales peuvent conduire à la guérison. Insensible au traitement en cours, OL passe en phase terminale.

Le patient est considéré comme guéri si la rémission clinique et hématologique complète persiste pendant plus de 5 ans.

Elle se caractérise par une insuffisance ou une absence totale de contrôle thérapeutique sur la croissance et la métastase du clone tumoral leucémique. À la suite d'une infiltration diffuse de la moelle osseuse et des organes internes, le système d'hématopoïèse normale est totalement supprimé par les blastes leucémiques, l'immunité infectieuse disparaît et des perturbations profondes du système d'hémostase se produisent. La mort survient à la suite de lésions infectieuses disséminées, d'hémorragies réfractaires, d'intoxication grave.

Caractéristiques cliniques des types morphologiques de leucémie aiguë.

Leucémie aiguë indifférenciée (M0). Se produit rarement. Elle évolue très rapidement avec aggravation d'une anémie aplasique sévère, syndrome hémorragique sévère. Les rémissions sont rarement atteintes. L'espérance de vie moyenne est inférieure à 1 an.

Leucémie aiguë myéloïde (M1-M2). La variante la plus courante de la leucémie aiguë non lymphoblastique. Les adultes tombent plus souvent malades. Il se distingue par une évolution sévère et progressive avec des syndromes anémiques, hémorragiques et immunosuppresseurs sévères. Les lésions ulcéreuses-nécrotiques de la peau, les muqueuses sont caractéristiques. Il est possible d'obtenir une rémission chez 60 à 80 % des patients. L'espérance de vie moyenne est d'environ 1 an.

Leucémie aiguë promyélocytaire (M3). L'une des options les plus malignes. Elle se caractérise par un syndrome hémorragique prononcé, qui conduit le plus souvent le patient à la mort. Des manifestations hémorragiques rapides sont associées à la DIC, dont la cause est une augmentation de l'activité thromboplastine des promyélocytes leucémiques. À leur surface et dans le cytoplasme, il y a beaucoup plus de thromboplastine que dans les cellules normales. Un traitement rapide permet d'obtenir une rémission chez presque un patient sur deux. L'espérance de vie moyenne atteint 2 ans.

Leucémie aiguë myélomonoblastique (M4). Les symptômes cliniques de cette forme de la maladie sont proches de la leucémie aiguë myéloïde. La différence réside dans une plus grande tendance à la nécrose. Le DIC est plus fréquent. Un patient sur dix souffre de neuroleucémie. La maladie progresse rapidement. Des complications infectieuses graves surviennent souvent. L'espérance de vie moyenne et la fréquence des rémissions persistantes sont deux fois moindres que dans la leucémie aiguë myéloïde.

Leucémie aiguë monoblastique (M5). Forme rare. Selon les manifestations cliniques, elle diffère peu de la leucémie myélomonoblastique. Il est plus sujet à une progression rapide et persistante. Par conséquent, l'espérance de vie moyenne des patients atteints de cette forme de leucémie est encore inférieure - environ 9 mois.

Érythromyélose aiguë (M6). Forme rare. Une caractéristique distinctive de cette forme est une anémie persistante et profonde. Anémie hyperchromique avec des symptômes d'hémolyse peu prononcée. Dans les érythroblastes leucémiques, des anomalies mégaloblastoïdes sont détectées. La plupart des cas d'érythromyélose aiguë sont résistants au traitement en cours. L'espérance de vie des patients dépasse rarement 7 mois.

Leucémie aiguë lymphoblastique (L1, L2, L3). Cette forme se caractérise par une évolution modérément progressive. Accompagné d'une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques, de la rate, du foie. Le syndrome hémorragique, les complications nécrotiques ulcéreuses sont rares. L'espérance de vie dans la leucémie aiguë lymphoblastique est de 1,5 à 3 ans.

Formule sanguine complète : diminution du nombre d'érythrocytes, de leucocytes, de plaquettes. L'anémie est souvent normocytaire, normochrome, mais les patients atteints d'érythromyélose aiguë peuvent présenter une macrocytose, l'apparition de formes nucléaires dans le sang avec des signes de mégaloblastose. Les anomalies de type mégaloblaste ne disparaissent pas avec le traitement à la cyanocobalamine. Les cellules blastiques sont révélées. La formule leucocytaire est caractérisée par le phénomène de "défaillance leucémique" - la présence de blastes et de formes matures de leucocytes en l'absence ("défaillance") de cellules de degrés intermédiaires de différenciation. Ceci indique la présence de deux lignées de cellules proliférantes simultanément. Une ligne est normale, se terminant par des formes cellulaires matures. Une autre lignée est un clone tumoral de cellules blastiques incapables de se différencier davantage. En fonction du contenu en leucocytes et du nombre de cellules blastiques dans le sang périphérique, on distingue trois formes de leucémie: leucémique - avec une leucocytose élevée, jusqu'à 100x10 9 /l et un grand nombre de blastes; subleucémique, lorsque le nombre de blastes dépasse légèrement le contenu normal de leucocytes dans le sang; aleucémique - en l'absence de blastes dans le sang périphérique. Dans ce dernier cas, une pancytopénie est généralement notée - leucopénie, anémie, thrombocytopénie.

Sternal ponctué : dans la moelle osseuse des patients non traités, les blastes représentent plus de 50 % de toutes les cellules nucléées. Germes érythrocytaires, granulocytaires, mégacaryocytaires supprimés. Des signes d'érythrogénèse mégaloblastique sont révélés.

Examen du liquide céphalo-rachidien: cytose élevée, des cellules blastiques sont détectées, la teneur en protéines est augmentée.

Etude histochimique des blastes : dans la leucémie aiguë myéloïde, les cellules blastiques donnent des réactions positives à la myéloperoxydase, aux lipides, à la chloroacétate estérase, une réaction PAS positive est possible dans certaines formes (érythromyélose aiguë) ; dans la leucémie aiguë lymphoblastique, le glycogène est toujours détecté (réaction PAS positive), mais il n'y a pas de réactions à la peroxydase, aux lipides, à la chloroacétate estérase, aux protéines cationiques (catepsines).

Immunotypage des cellules leucémiques : révèle si les lymphoblastes appartiennent à des populations de lymphocytes T ou B, ou à un type indéterminé (ni T ni B). Vous permet d'identifier la présence ou l'absence de grappes de différenciation des cellules blastiques (marqueurs CD), ce qui est d'une grande importance pour un diagnostic précis de la différenciation de la leucémie aiguë lymphoblastique de la leucémie myéloïde.

Étude cytogénétique: permet de détecter les anomalies chromosomiques (aneuplodie, pseudodiploïdie) des cellules blastiques, qui sont le plus souvent détectées dans la leucémie aiguë myéloïde - dans près de 50% des cas.

Justification du diagnostic d'OL.

Les manifestations cliniques sous forme de syndromes anémiques, hémorragiques, d'immunodéficience, de phénomènes méningés permettent de suspecter la maladie et servent de motif de ponction sternale. Le diagnostic de LA repose sur la détection d'une infiltration blastique de la moelle osseuse lors d'une ponction sternale et/ou d'une trépanobiopsie de l'aile iliaque.

Le diagnostic différentiel est réalisé principalement avec les réactions leucémiques, l'agranulocytose, l'anémie aplasique.

Avec les réactions leucémiques qui surviennent chez les patients atteints de maladies infectieuses graves, des néoplasmes malins, une leucocytose prononcée peuvent survenir à partir de déplacements de la formule vers la gauche jusqu'à l'apparition de blastes uniques. Cependant, contrairement à OL, dans ces conditions, il n'y a pas de "fil leucémique" - l'absence de formes cellulaires de différenciation intermédiaire entre le blaste et le leucocyte mature. L'anémie et la thrombocytopénie ne sont pas typiques des réactions leucémiques. Il n'y a pas d'augmentation significative du contenu en blastes dans la moelle osseuse et le sang périphérique.

Lors de la sortie d'une agranulocytose causée par des facteurs toxiques ou immunitaires, des cellules blastiques apparaissent dans le sang périphérique. Une situation peut survenir lorsque des leucocytes matures uniques et des blastes sans formes cellulaires intermédiaires seront visibles dans le frottis. Cependant, dans une étude dynamique de frottis sanguins, on observera l'apparition de formes intermédiaires consécutives à des blastes, ce qui n'est jamais observé chez les patients atteints de LA. Avec l'agranulocytose, contrairement à l'OL, il n'y a pas de contenu excessif de cellules blastiques dans la moelle osseuse.

Contrairement à l'OL, l'anémie aplasique ne se caractérise pas par une augmentation des ganglions lymphatiques, de la rate. Contrairement à l'OL, dans l'anémie aplasique, il y a un épuisement de la moelle osseuse, une teneur élevée en tissu adipeux. Le nombre de blastes dans la moelle osseuse est fortement réduit, ce qui ne se produit pas dans la LA.

Analyse sanguine générale.

Ponction sternale et/ou trépanobiopsie de l'aile iliaque.

Immunotypage de l'affiliation de population (B ou T) des lymphoblastes leucémiques.

Typage histochimique des blastes pour déterminer la variante morphologique de la leucémie non lymphoblastique.

Des méthodes de chimiothérapie et une greffe de moelle osseuse sont utilisées.

La chimiothérapie de la leucémie aiguë se déroule selon les étapes suivantes :

Leucémie myéloïde aiguë (leucémie myéloïde aiguë)

Dans la leucémie myéloïde aiguë, la transformation maligne et la prolifération incontrôlée de cellules progénitrices myéloïdes anormalement différenciées et à longue durée de vie provoquent l'apparition de cellules blastiques circulantes, remplaçant la moelle osseuse normale par des cellules malignes.

Code CIM-10

Symptômes et diagnostic de la leucémie myéloïde aiguë

Les symptômes comprennent la fatigue, la pâleur, la fièvre, les infections, les saignements, les hémorragies sous-cutanées faciles ; les symptômes d'infiltration leucémique ne sont présents que chez 5 % des patients (souvent sous forme de manifestations cutanées). Le diagnostic nécessite un frottis sanguin périphérique et un examen de la moelle osseuse. Le traitement comprend une chimiothérapie d'induction pour obtenir une rémission et une thérapie post-rémission (avec ou sans greffe de cellules souches) pour prévenir les rechutes.

L'incidence de la leucémie myéloïde aiguë augmente avec l'âge et est la leucémie la plus fréquente chez l'adulte avec un âge médian d'apparition de 50 ans. La leucémie myéloïde aiguë peut se développer comme un cancer secondaire après une chimiothérapie ou une radiothérapie pour divers types de cancer.

La leucémie myéloïde aiguë comprend un certain nombre de sous-types qui diffèrent les uns des autres par la morphologie, l'immunophénotype et la cytochimie. Sur la base du type cellulaire prédominant, 5 classes de leucémie myéloïde aiguë ont été décrites : myéloïde, myéloïde-monocytaire, monocytaire, érythroïde et mégacaryocytaire.

La leucémie aiguë promyélocytaire est un sous-type particulièrement important et représente % de tous les cas de leucémie aiguë myéloïde. Elle survient dans le groupe de patients les plus jeunes (âge médian 31 ans) et principalement dans un groupe ethnique spécifique (les hispaniques). Cette variante débute souvent avec des troubles hémorragiques.

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Traitement de la leucémie aiguë myéloïde

L'objectif du traitement initial de la leucémie myéloïde aiguë est d'obtenir une rémission, et contrairement à la leucémie lymphoblastique aiguë, la leucémie myéloïde aiguë répond avec moins de médicaments. Le régime d'induction de la rémission de base comprend une perfusion intraveineuse continue de cytarabine ou de cytarabine à fortes doses pendant 5 à 7 jours ; pendant ce temps, la daunorubicine ou l'idarubicine est administrée par voie intraveineuse pendant 3 jours. Certains régimes comprennent la 6-thioguanine, l'étoposide, la vincristine et la prednisone, mais l'efficacité de ces régimes n'est pas claire. Le traitement entraîne généralement une myélosuppression sévère, une infection et des saignements ; il faut généralement beaucoup de temps pour restaurer la moelle osseuse. Pendant cette période, une thérapie préventive et de soutien prudente est essentielle.

Dans la leucémie aiguë promyélocytaire (APL) et certaines autres formes de leucémie myéloïde aiguë, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peut être présente au moment du diagnostic, exacerbée par la libération de procoagulants par les cellules leucémiques. Dans la leucémie aiguë promyélocytaire avec translocation t (15 ; 17), l'utilisation de l'AT-RA (acide transrétinoïque) favorise la différenciation des cellules blastiques et la correction de la coagulation intravasculaire disséminée en 2 à 5 jours ; en association avec la daunorubicine ou l'idarubicine, ce régime peut induire une rémission chez % des patients ayant une survie à long terme. Le trioxyde d'arsenic est également efficace dans la leucémie promyélocytaire aiguë.

Après avoir atteint la rémission, une phase d'intensification est réalisée avec ces médicaments ou d'autres; les régimes utilisant de fortes doses de cytarabine peuvent augmenter la durée de la rémission, en particulier chez les patients de moins de 60 ans. La prévention des dommages au système nerveux central n'est généralement pas effectuée, car avec une thérapie systémique suffisante, les dommages au système nerveux central sont une complication rare. Chez les patients traités intensivement, le traitement d'entretien ne s'est pas avéré bénéfique, mais il peut être utile dans d'autres situations. L'atteinte extramédullaire en tant que récidive isolée est rare.

Pronostic de la leucémie myéloïde aiguë

La fréquence d'induction de la rémission est de 50 à 85 %. La survie à long terme sans maladie est atteinte en % de tous les patients et en % des jeunes patients traités par greffe de cellules souches.

Les facteurs pronostiques permettent de déterminer le protocole de traitement et son intensité ; les patients présentant des facteurs pronostiques clairement défavorables reçoivent généralement un traitement plus intensif, car le bénéfice potentiel d'un tel traitement justifie vraisemblablement la toxicité plus élevée du protocole. Le facteur pronostique le plus important est le caryotype des cellules leucémiques ; les caryotypes défavorables sont t (15 ; 17), t (8 ; 21), inv16(p13 ; q22). Les autres facteurs pronostiques défavorables sont l'âge avancé, des antécédents de phase myélodysplasique, une leucémie secondaire, une leucocytose élevée, l'absence de bâtonnets d'Auer. L'utilisation des classifications FAB ou OMS seules ne permet pas de prédire la réponse au traitement.

Rédacteur expert médical

Portnov Alexeï Alexandrovitch

Éducation: Université nationale de médecine de Kyiv. A.A. Bogomolets, spécialité - "Médecine"

LEUCÉMIE

M2 - aiguë avec différenciation cellulaire M3 - leucémie promyéloblastique, caractérisée par la présence de promyélocytes anormaux avec des granules géants; souvent associée à la CIVD en raison de l'effet thromboplastique des granules, ce qui remet en cause la pertinence de l'utilisation de l'héparine en thérapeutique. Le pronostic pour M : est plus favorable que pour M0-M. Les leucémies myélomonoblastiques et monoblastiques (respectivement M4 et M5) sont caractérisées par une prédominance de cellules non érythroïdes de type monoblaste. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Leucémie myéloïde C93 Leucémie myéloïde

C94 Autres leucémies de type cellulaire précisé

C95 Leucémie de type cellulaire non précisé

Classifications de la leucémie dans la CIM-10

R C91 Leucémie lymphoïde [leucémie lymphoïde]

S C91.0 Leucémie aiguë lymphoblastique

S C91.1 Leucémie lymphoïde chronique

S C91.2 Leucémie lymphoïde subaiguë

S C91.3 Leucémie prolymphocytaire

S C91.4 Leucémie à tricholeucocytes

S C91.5 Leucémie à cellules T de l'adulte

S C91.7 Autres leucémies lymphoïdes précisées

S C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision

R C92 Leucémie myéloïde [leucémie myéloïde]

S C92.0 Leucémie myéloïde aiguë

S C92.1 Leucémie myéloïde chronique

S C92.2 Leucémie myéloïde subaiguë

S C92.3 Sarcome myéloïde

S C92.4 Leucémie aiguë promyélocytaire

S C92.5 Leucémie aiguë myélomonocytaire

S C92.7 Autres leucémies myéloïdes

S C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision

R C93 Leucémie monocytaire

S C93.0 Leucémie aiguë monocytaire

S C93.1 Leucémie monocytaire chronique

S C93.2 Leucémie monocytaire subaiguë

S C93.7 Autres leucémies monocytaires

S C93.9 Leucémie monocytaire, sans précision

R C94 Autre leucémie de type cellulaire spécifié

S C94.0 Érythrémie aiguë et érythroleucémie

S C94.1 Érythrémie chronique

S C94.2 Leucémie aiguë mégacaryoblastique

S C94.3 Leucémie à mastocytes

S C94.4 Panmyélose aiguë

S C94.5 Myélofibrose aiguë

S C94.7 Autres leucémies précisées

R C95 Leucémie, type cellulaire non précisé

S C95.0 Leucémie aiguë, type cellulaire non précisé

S C95.1 Leucémie chronique, type cellulaire non précisé

S C95.2 Leucémie subaiguë, type cellulaire non précisé

S C95.7 Autre leucémie, type cellulaire non précisé

S C95.9 Leucémie, sans précision

La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une maladie de nature tumorale, de nature clonale et issue des précurseurs précoces de la myélopoïèse, dont le substrat morphologique est majoritairement des granulocytes matures et matures.

Jusqu'à présent, il n'a pas été étudié en détail. D'une grande importance dans l'apparition de cette maladie est:

L'influence des facteurs chimiques qui augmentent le nombre d'aberrations chromosomiques.

Plus souvent, les gens volent. Aussi fréquent chez les hommes que chez les femmes. Prend la 5ème place parmi toutes les hémoblastoses. 1 à 1,5 cas de la population sont enregistrés par an.

Chez les patients atteints de LMC, une anomalie chromosomique spécifique a été découverte dans les cellules souches hématopoïétiques - le chromosome de Philadelphie (22q-, Ph'). Il est associé à la translocation réciproque t(9;22)(q34;qll), conduisant à la formation d'un gène de fusion BCR-ABL type b3a2 et/ou b2a2, qui s'est avéré être un événement génétique décisif dans l'initiation de la LMC et joue un rôle pathogénique clé dans le développement ultérieur des manifestations cliniques de la maladie.

Le produit de l'activité du gène de fusion BCR-ABL est une oncoprotéine de fusion cytoplasmique p210 BCR - ABL, d'autres oncoprotéines hybrides (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL) se forment plus rarement. Cette oncoprotéine a une activité tyrosine kinase excessive et est responsable de presque toutes les manifestations cliniques majeures de la LMC.

La protéine BCR-ABL a un effet autonome incontrôlé sur les principales fonctions cellulaires de la communauté des proto-oncogènes activés dans la LMC MYC, CRKL, GRB2, TROUSSE, VAV et MYB t , ce qui conduit à une prolifération incontrôlée de cellules myéloïdes par la principale voie de signalisation - l'activation des protéines kinases mitogènes actives MAPK. En outre, il existe une violation de l'adhésion des myélocytes néoplasiques aux cellules stromales et une violation des processus d'apoptose en eux.

Progression tumorale de caractère clonal. Aux stades initiaux - une tumeur monoclonale, dans la période terminale - polyclonale, la survenue d'une croissance cellulaire sarcomateuse est possible.

· Une augmentation des cellules tumorales supérieure à 1 µl peut entraîner des troubles du flux sanguin organique, principalement une violation du flux sanguin cérébral.

· Avec une leucocytose élevée et une dégradation cellulaire, une augmentation de l'acide urique et la formation de calculs rénaux sont possibles.

Développement du syndrome DIC.

· Syndrome hyperplasique avec infiltration myéloïde de divers organes et tissus (périoste, articulations, neuroleucémie).

Actuellement, il existe une phase développée, transitoire et terminale.

Stade 1, étendu. Aux stades initiaux du stade avancé, le bien-être des patients n'est pas perturbé. Il n'y a pas de symptômes cliniques. Lors d'un examen de laboratoire lors d'un examen préventif ou d'un traitement pour toute maladie, une leucocytose est accidentellement détectée. Généralement à moins de 1 µl. Caractérisé par un déplacement de la formule des leucocytes vers les myélocytes et les promyélocytes, une augmentation du rapport leucocytes/érythrocytes dans la moelle osseuse. Le "chromosome de Philadelphie" se trouve dans les granulocytes et les cellules de la moelle osseuse. La durée de cette étape est d'environ 4 ans.

Étape 2, transition. Teneur accrue en formes immatures (promyélocytes jusqu'à 20-30%), basophilie. Cellules blastiques dans la moelle osseuse jusqu'à 10 %.

Les premiers symptômes cliniques : faiblesse, fatigue, transpiration, parfois un symptôme précoce peut être une douleur sourde ou une lourdeur dans l'hypochondre gauche due à une hypertrophie de la rate.

Dans le tableau clinique de la maladie, on distingue les syndromes suivants:

1) intoxication (transpiration, faiblesse, fièvre sans manifestations évidentes d'infection, perte de poids);

2) syndrome hémorragique causé par une coagulation sanguine disséminée;

3) syndrome infectieux (amygdalite, bronchite, pneumonie, autres maladies infectieuses, septicémie);

4) syndrome de diathèse urique associée à une importante décomposition des cellules tumorales,

5) syndrome hyperplasique (hypertrophie de la rate, du foie, rarement au début de la maladie et plus typique en période terminale - augmentation des ganglions lymphatiques, des leucémies cutanées, infiltration du périoste, du tissu nerveux).

1. Leucocytose neutrophile avec déplacement vers la gauche vers les myélocytes et les promyélocytes.

2. Le sang rouge au début de la maladie ne change pas.

3. Les plaquettes au début ne sont pas modifiées ou modérément réduites.

Les granulocytes déplacent presque complètement le tissu adipeux. Le rapport des germes leuko/erythro - 10:1 - 20:1 (normalement 3-4:1).

Foie et rate

Caractérisé par une infiltration myéloïde.

Le processus pathologique progresse progressivement, la sensibilité au traitement médicamenteux diminue. Augmentation de l'anémie et de la thrombocytopénie, intoxication.

1 - sans chromosome Ph (chromosome de Philadelphie). Elle se caractérise par une évolution défavorable et une courte espérance de vie des patients. L'hépato-, la splénomégalie survient tôt. L'espérance de vie chez les enfants est de 5 à 6 mois, chez les adultes de 1,5 à 2 ans.

2 - avec le chromosome Ph +, plus souvent chez les personnes âgées, l'évolution de la maladie est lente. Cependant, si le chromosome Ph est associé à une diminution des plaquettes, le pronostic est sombre.

Chromosome de Philadelphie - chromosome 22 de la paire, qui a un bras long raccourci - résultat d'une translocation du chromosome 9 à 22 et de parties de 22 à 9. En conséquence, un gène hybride "chimérique" est formé, désigné bcr / env. Il code pour la synthèse de la protéine p210 anormale, qui est une tyrosine kinase hyperactive responsable du transfert de l'ATP à la tyrosine sur diverses protéines intracellulaires. Au cours du processus de phosphorylation, un certain nombre de protéines sont activées et le fonctionnement normal de la cellule est perturbé, ce qui entraîne une transformation maligne des cellules.

Au cours des dernières décennies, une phase progressive (accélérée) de la LMC a été distinguée, dans laquelle l'évolution de la maladie devient plus maligne. À cet égard, un changement radical de tactique médicale est nécessaire.

Le signe le plus important de la phase d'accélération est une augmentation du nombre de blastes et de promyélocytes dans le sang périphérique et/ou le MB. À notre avis, la phase progressive (d'accélération) est indiquée par la détection de 15 % ou plus de ces cellules (c'est-à-dire le nombre total de cellules blastiques et de promyélocytes) dans le sang périphérique et/ou le MB. En outre, il existe une augmentation du nombre de leucocytes résistante au traitement, une augmentation de la thrombocytose ou de la thrombocytopénie, une anémie non associée au traitement.

À un stade imprévisible, une tumeur monoclonale se transforme en une tumeur polyclonale. Cela caractérise la prochaine étape du développement de la maladie - la période terminale. La période terminale est caractérisée par :

1. Croissance rapide de la rate.

2. Montée en température.

3. Douleur dans les os.

4. Crises blastiques (apparition de cellules blastiques dans le sang à plus de 5%).

5. Foyers de croissance sarcomateuse.

6. Présence de leucémies dans la peau.

8. Réfractaire au myélosan.

9. Anémie métaplasique (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Elle est établie sur la base d'un examen complet : un tableau clinique typique, une prise de sang, des modifications de la moelle osseuse, et parfois un dosage des chromosomes Ph+. Parfois, il est nécessaire de différencier de l'ostéomyélofibrose (avec la trépanobiopsie, une fibrose de la moelle osseuse est détectée).

Les critères de diagnostic sont :

1. Leucocytose supérieure à 1 µl.

2. L'apparition dans le sang de formes jeunes : myéloblastes, promyélocytes, myélocytes, métamyélocytes.

3. Prolifération myéloïde de la moelle osseuse.

4. La présence de Ph + -chromosome.

5. Hypertrophie de la rate et/ou du foie.

Il est souvent nécessaire d'établir un diagnostic différentiel entre l'IMF et la LMC. Les principaux signes différentiels sont donnés dans le tableau.

Les principaux signes cliniques et biologiques de la myélofibrose idiopathique et de la leucémie myéloïde chronique

1 étape. Avec une petite leucocytose, en particulier chez les personnes âgées: thérapie réparatrice, vitamines, adaptogènes.

En cas d'hyperleucocytose 40-50 * 10 9 /l, l'hydroxyurée est utilisée à la dose de mg/kg ou le bisulfan à la dose de 4 mg/jour par voie orale. Les doses sont choisies de manière à ce que le taux de leucocytes soit d'environ 20*10 9 /l.

Étape 2. Médicaments de choix :

hydroxyurée à la dose de 1 mg par jour (habituellement une dose d'entretien de 1 mg par jour).

α-Interféron. Dose 5-9 millions UI 3 fois par semaine/m. Permet d'obtenir une rémission hématologique chez % des patients.

Avec une rate considérablement élargie, la radiothérapie est possible.

3 étape. Utiliser des médicaments utilisés dans le traitement de la leucémie aiguë.

Mielosan Tout en conservant des positions dans le traitement des patients atteints de LMC. Sa nomination est justifiée chez les patients qui ne peuvent pas être traités avec des interférons-α ou de l'hydroxyurée en raison d'effets secondaires graves ou pour d'autres raisons.

Plus de mille sont prescrits pour la leucocytose. en 1 µl.mg par jour.

Avec leucocytose. dans 1 μl - la dose est augmentée à 6 mg par jour.

Avec plus de leucocytose - jusqu'à 8 mg par jour.

Habituellement, avec une diminution du nombre de leucocytes (4-6 semaines), une dose d'entretien de médicaments est prescrite une fois par semaine. Le niveau des leucocytes est maintenu à moins de mille. dans 1µl. Il convient de garder à l'esprit que la posologie du médicament peut être différente en raison de l'excellente sensibilité individuelle.

Avec une efficacité insuffisante du myélosan, ce qui suit est prescrit:

Myélobromol en dosemg par jour. Après 2-3 semaines, traitement d'entretien à la même dose une fois tous les 5-10 jours.

Dopan - avec une splénomégalie importante, si les autres médicaments sont inefficaces. 6-10 mg par jour 1 fois en 4-10 jours.

Le traitement est arrêté avec une diminution des leucocytes à 5-7 mille dans 1 μl. Traitement d'entretien 6-10 mg une fois toutes les 2-4 semaines.

L'hexaphosphamide (hydroxyurée) est le médicament de choix. Avec leucocytose plus de 1 μl - 20 mg par jour; à 1 μlmg 2 fois par semaine ; au niveau des leucocytes dans 1 μl, le médicament est annulé. Traitement d'entretien dans 5-15 jours.

Cytosine-arabinad et itron A dans le traitement des patients atteints de LMC

La cytosine-arabinad supprime sélectivement la prolifération des cellules progénitrices Ph + transformées.

Α-interféron (itron A). Il a une activité antiproliférative prononcée. Le médicament est très efficace dans le traitement des patients atteints de LMC. Il est démontré qu'avec la monothérapie, il permet de prolonger la vie des patients pendant un mois, retarde l'apparition d'une crise blastique. La plus grande augmentation de la durée de vie est observée chez les patients ayant une réponse cytogénétique complète, la survie à 10 ans est de %.

Glivec. Une nouvelle direction dans le traitement des patients atteints de LMC est l'utilisation de médicaments correspondant au site actif de la protéine bcr/abl p210 (mésylate d'imatinib, glivec). La molécule STI 571 (dérivé de 2-phénylaminopyridine) est insérée dans la molécule mutante d'abl-tyrosine kinase, bloquant la phosphorylation de la tyrosine. L'utilisation de ces médicaments bloque les processus de phosphorylation des protéines intracellulaires, ce qui provoque la mort des cellules qui possèdent majoritairement une protéine bcr/abl pathologique. La grande efficacité de ces médicaments à tous les stades de la LMC a été prouvée. Le médicament est prescrit à la dose de 400 mg/m 2 pendant 28 jours. En cas de crise blastique, la dose peut être de 600 mg/m 2 .

Traitement en période terminale

De faibles doses de cytosine arabinoside avec interféron-α peuvent également être utilisées dans la phase progressive (les changements d'approche doivent commencer dès les premiers signes de progression de la LMC).

Si cette approche est inefficace, la polychimiothérapie peut être appliquée. Les combinaisons les plus couramment utilisées d'antibiotiques anthracyclines et de cytosine-arabinoside, telles que "5 + 2". Ce programme comprend la rubomycine 60 mg/m 2 ou une autre anthracycline à une dose appropriée pendant les deux premiers jours et la cytosine-arabinoside 100 mg/m 2 deux fois par jour pendant cinq jours. Avec une efficacité insuffisante de ce schéma thérapeutique, la combinaison "7 + 3" peut être appliquée.

Lorsqu'une crise blastique de LMC survient (le nombre de blastes et/ou de promyélocytes dans le MB et/ou le sang périphérique dépasse 30 %), des tactiques thérapeutiques sont élaborées après avoir déterminé la variante immunocytochimique de la crise blastique. La disposition selon laquelle le traitement de la crise blastique de la LMC est effectué conformément aux programmes utilisés dans le traitement de la leucémie aiguë reste pertinente.

Leucocytophérèse. Elle est réalisée avec un grand nombre de leucocytes et de plaquettes, en particulier avec des troubles du flux sanguin cérébral existants (maux de tête, déficience auditive, etc.).

Le traitement des formations tumorales extramédullaires (hyperplasie des amygdales, neuroleucémie, douleurs osseuses) peut être effectué à l'aide de la radiothérapie.

La splénectomie est réalisée avec rupture de la rate, gêne abdominale sévère, périsplénite à répétition ; phénomènes d'hypersplénisme.

Greffe de moelle osseuse La greffe allogénique de cellules hématopoïétiques a longtemps été la seule méthode capable de guérir un patient atteint de LMC. L'essence de cette opération est qu'un donneur compatible avec le système HLA (Human Leukocyte Antigens) est sélectionné pour le patient. BM est prélevé sur le donneur ou les cellules souches périphériques sont isolées. Le patient subit un conditionnement (préparation) dans une boîte aseptique, qui comprend des doses sublétales de médicaments cytostatiques, parfois en association avec des radiations. Le but du conditionnement est l'éradication (destruction) du clone pathologique des cellules leucémiques. Après cela, une greffe est effectuée, qui ressemble à une perfusion intraveineuse de sang de donneur (dans le cas d'une greffe allogénique).

Malheureusement, l'utilisation de cette méthode peut ne pas être efficace chez tous les patients.

De nouvelles orientations dans le traitement des patients atteints de LMC

L'utilisation de plusieurs nouveaux médicaments est actuellement discutée : agents cytostatiques, inhibiteurs de la transduction du signal (sauf Glivec), inhibiteurs de la farnésyl transférase ou de la géranylgéranyl transférase, dont de nouveaux inhibiteurs de BCR-ABL-tyrosine kinase, JAK2 tyrosine kinase et scr-kinase , qui augmentent la dégradation de bcr-abl, les inhibiteurs de protéase, les traitements immunitaires.

L'espérance de vie moyenne pour la chimiothérapie est de 3 à 4 ans. Après la première « crise explosive », l'espérance de vie est généralement d'environ 12 mois. Causes de décès : complications infectieuses et hémorragiques en période terminale.

Les groupes à risque sont pris en compte lors de la détermination des tactiques thérapeutiques : un risque élevé indique la nécessité d'une greffe précoce de BM allogénique ou de cellules souches périphériques, la nécessité d'une thérapie plus active.

Les signes les plus certains d'un mauvais pronostic sont :

• 60 ans et plus.
• Blastose dans le sang périphérique 3 % ou plus ou dans CM 5 % ou plus.
• Basophiles dans le sang périphérique 7 % ou plus ou dans CM 3 % ou plus.
• Thrombocytose 700*10 9 /l et plus.
• Splénomégalie - la rate dépasse de 10 cm ou plus sous le bord de l'arc costal.

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une tumeur à cellules B CD5+ positives.

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) - dans la classification de l'OMS "leucémie lymphoïde chronique / lymphome à petits lymphocytes" - est une maladie du tissu lymphoïde caractérisée par une prolifération clonale et une accumulation régulière de lymphocytes néoplasiques à longue durée de vie dans le sang périphérique, la moelle osseuse (BM), ganglions lymphatiques, rate, foie et par la suite dans d'autres organes et tissus.

L'incidence est de 0,08 à 2,2 de la population. C'est le type de leucémie le plus répandu en Europe et en Amérique du Nord. Il représente 30 % de toutes les leucémies.

Âge moyen. Étiologie - non précisée.

À l'heure actuelle, les concepts biologiques qui reflètent le mieux la nature de la LLC sont ceux qui tentent avec succès d'expliquer la perturbation des processus biologiques dans les cellules B en se basant sur la connaissance des mécanismes de l'apoptose, du cycle cellulaire des lymphocytes B, des différences génétiques dans la tumeur Cellules B et anomalies chromosomiques, surexpression de CD38, ZAP -70 et d'autres molécules de signalisation, ainsi que des données sur les perturbations des processus d'activité fonctionnelle des cellules B et de leur microenvironnement dans les ganglions lymphatiques et le BM.

Croissance tumorale de divers clones de lymphocytes Différents clones de lymphocytes sont impliqués dans le processus tumoral dans différents cas. À proprement parler, la "leucémie lymphoïde chronique" devrait consister en de nombreuses maladies, bien qu'elles partagent un certain nombre de caractéristiques communes.

Les principaux éléments de la pathogenèse sont l'hyperplasie des clones T - ou B - de lymphocytes, avec leucocytose sévère et infiltration lymphocytaire de la moelle osseuse, des ganglions lymphatiques, de la rate, du foie.

Dépression de l'hématopoïèse Elle est due à plusieurs raisons: le mécanisme immunitaire, entraînant la formation d'anticorps dirigés contre les cellules hématopoïétiques de la moelle osseuse ou des éléments sanguins matures (la nature auto-immune de l'hémolyse est prouvée par un test de Coombs direct positif); l'effet cytolytique des cellules leucémiques, si elles ont des propriétés tueuses ; l'action des suppresseurs de lymphocytes T (de nature non tumorale), qui conduit à la suppression de la prolifération cellulaire, précurseurs de l'érythropoïèse ; hypersplénisme; déplacement de l'hématopoïèse normale par les cellules tumorales .

Infiltration des troncs nerveux et du SNC par des cellules leucémiques.

Le développement du syndrome DIC.

Compression de divers organes par les ganglions lymphatiques (en particulier le médiastin).

Tableau clinique (typique)

Pendant de nombreuses années, une augmentation des leucocytes jusqu'à un millier peut persister. dans 1 µl, dont 60 à 80 % sont des lymphocytes. La maladie est souvent détectée lors d'examens de routine.

La leucocytose augmente avec l'amygdalite, les maladies infectieuses et, après la guérison, diminue.

Les ganglions lymphatiques augmentent progressivement, en particulier dans le cou, les zones axillaires, puis le processus se propage au médiastin, à la cavité abdominale et à la région inguinale.

De plus, il existe des phénomènes non spécifiques communs aux leucémies : augmentation de la fatigue ; la faiblesse; transpiration.

Aux premiers stades de la maladie, il n'y a pas d'anémie ni de thrombocytopénie. Parfois, même avec 100 000 leucocytes dans le sang, il n'y a pas d'anémie.

Moelle osseuse ponctuée (BM) - une augmentation des lymphocytes dans le myélogramme de plus de 30%.

La trépanobiopsie du BM est une prolifération caractéristique de cellules lymphoïdes, souvent diffuses.

Test sanguin - une augmentation du nombre de lymphocytes. De plus, des noyaux délabrés de lymphocytes - les ombres de Gumprecht (il s'agit d'un artefact, ils se forment lors d'un frottis sanguin en raison de la destructibilité accrue des lymphocytes). Au fur et à mesure que la maladie progresse, des prolymphocytes et des lymphoblastes simples commencent à apparaître dans le sang.

Il y a souvent une augmentation du nombre de réticulocytes. Le sang rouge dans 60% des cas au cours de la 1ère année ne souffre pas. Après 3 à 7 ans de maladie, le nombre de patients anémiques augmente à 70 %.

Le développement de la thrombocytopénie correspond essentiellement à la progression du processus leucémique.

1. Étape initiale.

un). Une légère augmentation de plusieurs ganglions lymphatiques, un ou plusieurs groupes.

b). Hyperleucocytose à moins de mille. en 1 µm.

dans). La leucocytose n'augmente pas pendant plusieurs mois.

G). Le patient est somatiquement compensé.

2. Stade élargi.

un). Augmentation de la leucocytose.

b). Élargissement progressif des ganglions lymphatiques.

dans). La survenue d'infections récurrentes.

G). Cytopénies auto-immunes.

3. Stade terminal.

Le critère principal du stade terminal est la transformation maligne de la LLC. L'image morphologique est l'inhibition des germes hématopoïétiques normaux et le remplacement local de la moelle osseuse par des cellules blastiques. Le passage de la LLC au stade terminal s'accompagne plus souvent d'une croissance sarcomateuse des ganglions lymphatiques ou, moins souvent, d'une crise blastique.

Stade 0, dans lequel il n'y a plus de lymphocytose que / l, dans le sang et plus de 40% dans la moelle osseuse, la survie médiane des patients à ce stade de la maladie est la même que dans la population.

Stade I - caractérisé par une lymphocytose et des ganglions lymphatiques hypertrophiés avec une survie médiane de 9 ans.

Stade II - avec lymphocytose, spléno- et / ou hépatomégalie, indépendamment de l'hypertrophie ganglionnaire et d'une survie médiane de 6 ans.

Stade III - avec lymphocytose et diminution du taux d'hémoglobine en dessous de 11 g / dl.

Stade IV - avec lymphocytose et diminution du nombre de plaquettes en dessous de 100 * 10 9 / l, quelle que soit l'augmentation des ganglions lymphatiques et des organes et une survie médiane de seulement 1,5 an.

1. Hypogammaglobulinémie. Diminution de la teneur en immunoglobulines. Sensibilité accrue aux infections (pneumonie, amygdalite, pyélonéphrite et autres infections). Une complication grave, parfois mortelle, est le zona.

2. Syndrome de Shenlein-Genoch.

4. Infiltration de la VIIIe paire de nerfs crâniens avec perte auditive.

5. Développement de la neuroleucémie. Le tableau clinique ne diffère pas de celui de la leucémie aiguë.

6. Pleurésie (para - ou métapneumonique avec une infection banale; pleurésie tuberculeuse).

7. Épuisement, hypoalbuminémie.

8. Insuffisance rénale chronique due à une infiltration. Clinique - anurie soudaine.

Croissance sarcomateuse des néoplasmes (ganglions lymphatiques, rate, etc.).

Une caractéristique de la LLC est une augmentation du nombre de leucocytes du sang périphérique avec un nombre important de petits lymphocytes matures - plus de 5 * 10 9 / l (jusqu'à 95%), l'identification des "ombres" de Gumprecht (détruites lors de la préparation d'un frottis de lymphocytes) et la présence d'un immunophénotype caractéristique des cellules lymphoïdes - CD 19 , CD20, CD23 et CD5. 7 à 20 % des patients atteints de LLC-B sont dépourvus de CD5 (dont la présence est associée à des réactions auto-immunes).

1. Lymphocytose absolue dans le sang (plus de 10*10 9 /l).

2. Dans la moelle osseuse ponctuée, le nombre de lymphocytes est supérieur à 30%.

3. Une augmentation des ganglions lymphatiques et de la rate est un signe facultatif, mais s'il est présent, une prolifération de lymphocytes y est détectée.

4. Ombres de Gumprecht dans les frottis sanguins (signe auxiliaire).

5. Confirmation immunologique d'un clone de cellule B de cellules leucémiques, parfois avec la sécrétion d'immunoglobulines monoclonales.

2. Progressif (classique).

6. Leucémie lymphoïde chronique compliquée de cytolyse.

8. LLC avec paraprotéinémie.

9. Leucémie à tricholeucocytes.

10. Forme de cellule T.

Caractéristiques du cours de diverses formes de LLC

1. Forme bénigne :

Courant très lent;

Les ganglions lymphatiques sont légèrement agrandis;

Croissance lente des lymphocytes.

2. Forme progressive (classique) :

Le début est le même que dans la forme classique ;

Augmentation du nombre de lymphocytes de mois en mois ;

Ganglions lymphatiques élargis.

3. Forme tumorale :

Une augmentation significative des ganglions lymphatiques;

Hypertrophie de la rate (significative ou modérée);

L'intoxication n'est pas très prononcée pendant longtemps.

4. Forme splénomégalique :

Hypertrophie modérée des ganglions lymphatiques ;

Hypertrophie importante de la rate.

(Distinguer du lymphocytome de la rate - par trépanation de la moelle osseuse, biopsie des ganglions lymphatiques - il existe une prolifération diffuse d'éléments lymphatiques).

5. Forme médullaire de LLC :

Pancytopénie rapidement progressive ;

Remplacement de la moelle osseuse (total ou partiel) par des lymphocytes matures );

Les ganglions lymphatiques et la rate ne sont pas hypertrophiés.

6. LLC compliquée de cytolyse :

Caractérisé par une hémolyse et une anémie (augmentation de la bilirubine, réticulocytose);

Test de Combs direct avec forme immunitaire ;

Thrombocytopénie (avec un contenu élevé ou normal de mégacaryocytes dans la moelle osseuse, il est mieux détecté dans un trépané).

7. Forme prolymphocytaire :

Les prolymphocytes prédominent (gros nucléole clair dans les cellules tumorales des frottis sanguins);

Hypertrophie modérée des ganglions lymphatiques périphériques ;

Surproduction monoclonale d'immunoglobulines (habituellement IgM).

8. LLC avec paraprotéinémie :

Le tableau clinique habituel de la LLC ;

Gammapathie monoclonale M - ou G (dans le premier cas - maladie de Waldenström);

Augmentation de la viscosité du sang.

9. Forme de cellule poilue :

Morphologie cellulaire : un noyau homogène ressemblant à des blastes et un large cytoplasme festonné, fragmentaire, avec des germes ressemblant à des villosités, des poils. Une réaction diffuse brillante à la phosphatase acide est caractéristique;

Taille normale des ganglions lymphatiques ;

Le parcours est différent (parfois il n'y a pas de progression pendant des années).

Infiltration de couches profondes sous forme de tissu cutané;

Bilan sanguin : leucocytose, neutropénie, anémie.

Principes généraux du traitement de la LLC

Aux premiers stades de la maladie, avec une légère leucocytose de l'ordre de 20 à 30 * 10 9 /l, le traitement cytostatique n'est pas effectué.Indications pour le début du traitement cytostatique de la LLC:

1) la présence de symptômes généraux : fatigue, transpiration, perte de poids ;

2) anémie ou thrombocytopénie due à une infiltration de la moelle osseuse par des cellules leucémiques ;

3) anémie auto-immune ou thrombocytopénie ;

4) adénopathies massives ou splénomégalie, créant des problèmes de compression ;

5) un grand nombre de lymphocytes dans le sang (plus de 150*10 9 /l) ;

6) doubler le nombre absolu de lymphocytes dans le sang en moins de 12 mois ;

7) sensibilité accrue aux infections bactériennes;

8) infiltration lymphocytaire massive de la moelle osseuse (plus de 80 % de lymphocytes dans le myélogramme) ;

9) la présence d'aberrations chromosomiques complexes ;

10) stade avancé de la maladie : III–IV selon Rai.

Chlorbutine (chlorambucil, leukeran) 0,1 - 0,2 mg / kg par jour avec hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate.

Cyclophosphamide - 2 mg/kg par jour. Avec LLC résistante au leukeran, ainsi qu'avec une augmentation de la leucocytose, une augmentation significative des ganglions lymphatiques ou de la rate.

Hormones stéroïdes - augmentation rapide des ganglions lymphatiques, élimination de l'intoxication, amélioration du bien-être, normalisation de la température. Cependant, la thérapie avec des médicaments de cette série est très dangereuse en raison de complications possibles.

Fludarabine (fludar), pentostatine, cladribine.Ils appartiennent au groupe des nucléosides puriques. Les médicaments sont insérés dans l'ADN et l'ARN au lieu de l'adénosine. Il inhibe un certain nombre d'enzymes nécessaires à la synthèse de l'ADN et de l'ARN.

Le traitement par fludarabine est supérieur aux médicaments uniques et aux régimes de polychimiothérapie. Par conséquent, ils parlent même d'une nouvelle ère de la fludorabine dans le traitement de la LLC. Attribuer par voie intraveineuse simultanément ou goutte à goutte pendant 30 minutes, 25 mg / m 2 5 jours de suite tous les 28 jours. L'alopécie se développe chez 2% des patients. Le médicament est néphrotoxique, avec une clairance de 30 ml / min n'est pas prescrit. L'effet indésirable le plus courant est la myélosuppression (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

La radiothérapie est pratiquée pour :

Une augmentation prononcée des ganglions lymphatiques, conditions de cytopénie;

Ou avec un taux élevé de leucocytes et de thrombocytopénie ;

Taille importante de la rate;

Infiltration leucémique dans la région des troncs inférieurs.

Dose unique 1,5 - 2 gr. Total gr. Avec la destruction de la vertèbre jusqu'à 25 gr.

Splénectomie. Les indications peuvent être une splénomégalie sévère et une cytopénie ; - une rate géante, sa croissance rapide, des crises cardiaques, des douleurs persistantes.

La leucophérèse est réalisée avec une augmentation des leucocytes et une faible efficacité du traitement médicamenteux (souvent efficace dans la thrombocytopénie et l'agranulocytose).

La plasmaphérèse est réalisée avec une viscosité accrue en raison de la sécrétion de JgM et JgG; polynévrite (souvent due à des complexes immuns).

Une greffe de moelle osseuse

Il est indiqué pour l'inefficacité du traitement par fludarabine.

La plupart des patients atteints de LLC vivent 3 à 5 ans après le diagnostic. Avec une évolution lente de la maladie qui a commencé chez les personnes âgées, l'espérance de vie est d'environ 10 ans.

Signes d'un mauvais pronostic :

• multiples aberrations chromosomiques,
• progression rapide de la maladie
• réactions auto-immunes prononcées,
• jeune âge.

Dans la leucémie myéloïde aiguë, la transformation maligne et la prolifération incontrôlée de cellules progénitrices myéloïdes anormalement différenciées et à longue durée de vie provoquent l'apparition de cellules blastiques circulantes, remplaçant la moelle osseuse normale par des cellules malignes.

Code CIM-10

C92.0 Leucémie myéloïde aiguë

Symptômes et diagnostic de la leucémie myéloïde aiguë

Les symptômes comprennent la fatigue, la pâleur, la fièvre, les infections, les saignements, les hémorragies sous-cutanées faciles ; les symptômes d'infiltration leucémique ne sont présents que chez 5 % des patients (souvent sous forme de manifestations cutanées). Le diagnostic nécessite un frottis sanguin périphérique et un examen de la moelle osseuse. Le traitement comprend une chimiothérapie d'induction pour obtenir une rémission et une thérapie post-rémission (avec ou sans greffe de cellules souches) pour prévenir les rechutes.

L'incidence de la leucémie myéloïde aiguë augmente avec l'âge et est la leucémie la plus fréquente chez l'adulte avec un âge médian d'apparition de 50 ans. La leucémie myéloïde aiguë peut se développer comme un cancer secondaire après une chimiothérapie ou une radiothérapie pour divers types de cancer.

La leucémie myéloïde aiguë comprend un certain nombre de sous-types qui diffèrent les uns des autres par la morphologie, l'immunophénotype et la cytochimie. Sur la base du type cellulaire prédominant, 5 classes de leucémie myéloïde aiguë ont été décrites : myéloïde, myéloïde-monocytaire, monocytaire, érythroïde et mégacaryocytaire.

La leucémie aiguë promyélocytaire est un sous-type particulièrement important et représente 10 à 15 % de tous les cas de leucémie aiguë myéloblastique. Elle survient dans le groupe de patients les plus jeunes (âge médian 31 ans) et principalement dans un groupe ethnique spécifique (les hispaniques). Cette variante débute souvent avec des troubles hémorragiques.

Traitement de la leucémie aiguë myéloïde

L'objectif du traitement initial de la leucémie myéloïde aiguë est d'obtenir une rémission, et contrairement à la leucémie lymphoblastique aiguë, la leucémie myéloïde aiguë répond avec moins de médicaments. Le régime d'induction de la rémission de base comprend une perfusion intraveineuse continue de cytarabine ou de cytarabine à fortes doses pendant 5 à 7 jours ; pendant ce temps, la daunorubicine ou l'idarubicine est administrée par voie intraveineuse pendant 3 jours. Certains régimes comprennent la 6-thioguanine, l'étoposide, la vincristine et la prednisone, mais l'efficacité de ces régimes n'est pas claire. Le traitement entraîne généralement une myélosuppression sévère, une infection et des saignements ; il faut généralement beaucoup de temps pour restaurer la moelle osseuse. Pendant cette période, une thérapie préventive et de soutien prudente est essentielle.

Dans la leucémie aiguë promyélocytaire (APL) et certaines autres formes de leucémie myéloïde aiguë, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peut être présente au moment du diagnostic, exacerbée par la libération de procoagulants par les cellules leucémiques. Dans la leucémie aiguë promyélocytaire avec translocation t (15 ; 17), l'utilisation de l'AT-RA (acide transrétinoïque) favorise la différenciation des cellules blastiques et la correction de la coagulation intravasculaire disséminée en 2 à 5 jours ; en association avec la daunorubicine ou l'idarubicine, ce régime peut induire une rémission chez 80 à 90 % des patients avec une survie à long terme de 65 à 70 %. Le trioxyde d'arsenic est également efficace dans la leucémie promyélocytaire aiguë.

Après avoir atteint la rémission, une phase d'intensification est réalisée avec ces médicaments ou d'autres; les régimes utilisant de fortes doses de cytarabine peuvent augmenter la durée de la rémission, en particulier chez les patients de moins de 60 ans. La prévention des dommages au système nerveux central n'est généralement pas effectuée, car avec une thérapie systémique suffisante, les dommages au système nerveux central sont une complication rare. Chez les patients traités intensivement, le traitement d'entretien ne s'est pas avéré bénéfique, mais il peut être utile dans d'autres situations. L'atteinte extramédullaire en tant que récidive isolée est rare.

La leucémie aiguë lymphoblastique (leucémie aiguë lymphoïde), qui est le cancer le plus fréquent chez les enfants, touche également les adultes de tous âges. La transformation maligne et la prolifération incontrôlée de cellules progénitrices hématopoïétiques anormalement différenciées à longue durée de vie entraînent la circulation de cellules puissantes, le remplacement de la moelle osseuse normale par des cellules malignes et une infiltration leucémique potentielle du système nerveux central et des organes abdominaux. Les symptômes comprennent la fatigue, la pâleur, les infections et une tendance à saigner et à saigner sous la peau. Des examens de sang périphérique et de frottis de moelle osseuse sont généralement suffisants pour établir le diagnostic. Le traitement comprend une chimiothérapie combinée pour obtenir une rémission, une chimiothérapie intrathécale pour prévenir les dommages au système nerveux central et/ou une radiothérapie de la tête en cas d'infiltration leucémique intracérébrale, une chimiothérapie de consolidation avec ou sans greffe de cellules souches et un traitement d'entretien pendant 1 à 3 ans pour prévenir la récurrence de la maladie .

Code CIM-10

C91.0 Leucémie aiguë lymphoblastique

Rechutes de leucémie aiguë lymphoblastique

Les cellules leucémiques peuvent réapparaître dans la moelle osseuse, le système nerveux central ou les testicules. La récidive médullaire est la plus dangereuse. Bien que la chimiothérapie de deuxième intention puisse induire une rémission chez 80 à 90 % des enfants (30 à 40 % des adultes), les rémissions ultérieures sont généralement de courte durée. Seule une petite proportion de patients présentant une rechute tardive de la moelle osseuse obtiennent une rémission à long terme sans maladie ni guérison. En présence d'un frère compatible HLA, la greffe de cellules souches est la meilleure chance de rémission ou de guérison à long terme.

Si une récidive au niveau du système nerveux central est détectée, le traitement comprend l'administration intrathécale de méthotrexate (avec ou sans cytarabine et glucocorticoïdes) deux fois par semaine jusqu'à disparition de tous les symptômes de la maladie. En raison du potentiel élevé de propagation systémique des blastes, la plupart des régimes comprennent une chimiothérapie de réinduction systémique. Le rôle de l'utilisation continue de la thérapie intrathécale ou de l'irradiation du système nerveux central n'est pas clair.

La récidive testiculaire peut se présenter sous la forme d'un élargissement testiculaire indolore et ferme ou peut être détectée par biopsie. Avec une lésion unilatérale cliniquement évidente du testicule, il est nécessaire de biopsier le deuxième testicule. Le traitement consiste en une radiothérapie des testicules affectés et en l'utilisation d'une thérapie de réinduction systémique, comme dans le cas d'une récidive isolée dans le système nerveux central.

Traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique

Le protocole de traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique comprend 4 phases : induction de la rémission, prévention des atteintes du système nerveux central, consolidation ou intensification (après rémission) et maintien de la rémission.

Un certain nombre de régimes mettent l'accent sur l'utilisation précoce d'une thérapie intensive à plusieurs composants. Les régimes d'induction de la rémission comprennent l'administration quotidienne de prednisolone, l'administration hebdomadaire de vincristine avec l'ajout d'anthracycline ou d'asparaginase. D'autres médicaments et combinaisons utilisés dans les premiers stades du traitement comprennent la cytarabine et l'étoposide, ainsi que le cyclophosphamide. Certains régimes contiennent des doses moyennes ou élevées de méthotrexate intraveineux avec de la leucovorine utilisée pour réduire la toxicité. Les combinaisons et les doses de médicaments peuvent être modifiées en fonction de la présence de facteurs de risque. La greffe allogénique de cellules souches est recommandée pour la consolidation de la leucémie aiguë lymphoblastique Ph-positive ou pour une deuxième rechute ou rémission ou plus.

Les méninges sont un site de lésion important dans la leucémie aiguë lymphoblastique ; tandis que la prévention et le traitement peuvent inclure l'administration intrathécale de fortes doses de méthotrexate, de cytarabine et de glucocorticoïdes. Peut nécessiter une irradiation des nerfs crâniens ou du cerveau entier, ces méthodes sont souvent utilisées chez les patients à haut risque de lésions du système nerveux central (p. diminué.

La plupart des régimes comprennent un traitement d'entretien avec du méthotrexate et de la mercaptopurine. La durée du traitement est généralement de 2,5 à 3 ans, mais peut être plus courte avec des régimes plus intenses dans les phases précoces et avec les leucémies aiguës lymphoblastiques à cellules B (L3). Chez les patients ayant une durée de rémission de 2,5 ans, le risque de rechute après l'arrêt du traitement est inférieur à 20 %. Habituellement, la récidive est enregistrée dans l'année. Ainsi, s'il est possible d'arrêter le traitement, la plupart des patients sont guéris.

LEUCOSE

Leucémie aiguë.

La leucémie lymphocytaire chronique.

La leucémie myéloïde chronique.

Véritable polyglobulie.

LEUCÉMIE AIGUË

Définition.

La leucémie aiguë est une tumeur myéloproliférative dont le substrat est constitué de blastes qui n'ont pas la capacité de se différencier en cellules sanguines matures.

CIM10 : C91.0 - Leucémie aiguë lymphoblastique.

C92.0 - Leucémie myéloïde aiguë.

C93.0 - Leucémie monocytaire aiguë.

Étiologie.

L'infection virale latente, l'hérédité prédisposante, l'exposition aux rayonnements ionisants peuvent provoquer des mutations somatiques dans le tissu hématopoïétique. Parmi les cellules pluripotentes mutantes proches de la cellule souche, un clone insensible aux influences immunorégulatrices peut se former. À partir du clone mutant, une tumeur proliférant et métastasant de manière intensive à l'extérieur de la moelle osseuse se forme, constituée de blastes du même type. Une caractéristique distinctive des blastes tumoraux est leur incapacité à se différencier davantage en cellules sanguines matures.

Pathogénèse.

Le lien le plus important dans la pathogenèse de la leucémie aiguë est la suppression métabolique compétitive par des blastes anormaux de l'activité fonctionnelle du tissu hématopoïétique normal et son déplacement de la moelle osseuse. En conséquence, une anémie aplasique, une agranulocytose, une thrombocytopénie avec syndrome hémorragique caractéristique, des complications infectieuses graves dues à des perturbations profondes dans toutes les parties du système immunitaire, des modifications dystrophiques profondes des tissus des organes internes se produisent.

Selon la classification FAB (groupement coopératif des hématologues de France, d'Amérique et de Grande-Bretagne, 1990), il existe :

Leucémies aiguës lymphoblastiques (lymphoïdes).

Leucémies aiguës non lymphoblastiques (myéloïdes).

Les leucémies aiguës lymphoblastiques se divisent en 3 types :

L1 - type microlymphoblastique aigu. Les marqueurs antigéniques blastiques correspondent à des lignées de lymphopoïèse nulles ("ni T ni B") ou dépendantes du thymus (T). Il survient principalement chez les enfants.

L2 - lymphoblastique aigu. Son substrat est constitué de lymphoblastes typiques, dont les marqueurs antigéniques sont les mêmes que dans la leucémie aiguë de type L1. Plus fréquent chez les adultes.

L3 - leucémie aiguë macrolymphocytaire et prolymphocytaire. Les blastes ont des marqueurs antigéniques des lymphocytes B et sont morphologiquement similaires aux cellules du lymphome de Burkitt. Ce genre est rare. A un très mauvais pronostic.

Les leucémies aiguës non lymphoblastiques (myéloïdes) sont divisées en 6 types :

M0 - leucémie aiguë indifférenciée.

M1 - leucémie aiguë myéloblastique sans vieillissement cellulaire.

M2 - leucémie myéloïde aiguë avec des signes de maturation cellulaire.

M3 - leucémie aiguë promyélocytaire.

M4 - leucémie aiguë myélomonoblastique.

M5 - leucémie aiguë monoblastique.

M6 - érythromyélose aiguë.

image clinique.

Dans l'évolution clinique de la leucémie aiguë, on distingue les étapes suivantes:

Période initiale (phase active primaire).

Dans la plupart des cas, le début est aigu, souvent sous la forme d'une "grippe". La température corporelle augmente soudainement, des frissons, des maux de gorge, des arthralgies, une faiblesse générale prononcée apparaissent. Moins fréquemment, la maladie peut d'abord se manifester par un purpura thrombocytopénique, des saignements nasaux, utérins et gastriques récurrents. Parfois, l'OL commence par une détérioration progressive de l'état du patient, l'apparition d'arthralgies inexprimées, de douleurs osseuses et de saignements. Dans des cas isolés, un début asymptomatique de la maladie est possible.

Chez de nombreux patients, dans la période initiale de l'OL, une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques et une splénomégalie modérée sont détectées.

Stade des manifestations cliniques et hématologiques avancées (première crise).

Elle se caractérise par une forte détérioration de l'état général des patients. Plaintes typiques de faiblesse générale sévère, forte fièvre, douleurs dans les os, dans l'hypochondre gauche dans la région de la rate, saignements. À ce stade, des syndromes cliniques typiques de l'OL se forment :

Syndrome hyperplasique (infiltrant).

L'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate est l'une des manifestations les plus typiques de la dissémination d'une tumeur leucémique. L'infiltration leucémique provoque souvent des hémorragies sous-capsulaires, des crises cardiaques, des ruptures de la rate.

Le foie et les reins sont également hypertrophiés en raison d'une infiltration leucémique. Les filtrats leucémiques dans les poumons, la plèvre, les ganglions lymphatiques médiastinaux se manifestent par des symptômes de pneumonie, de pleurésie exsudative.

L'infiltration leucémique des gencives avec leur gonflement, rougeur, ulcération est un phénomène courant pour la leucémie aiguë monocytaire.

Des masses tumorales localisées (leucémies) dans la peau, les globes oculaires et ailleurs se produisent dans les formes non lymphoblastiques (myéloïdes) de leucémie aux derniers stades de la maladie. Dans certaines leucémies myéloblastiques, les leucémies peuvent être de couleur verdâtre ("chlorome") en raison de la présence de myéloperoxydase dans les cellules blastiques tumorales.

syndrome anémique.

L'infiltration leucémique et l'inhibition métabolique de l'hématopoïèse normale de la moelle osseuse conduisent à l'anémie aplasique. L'anémie est généralement normochrome. Dans l'érythromyélose aiguë, il peut avoir un caractère mégaloblastoïde hyperchromique avec une composante hémolytique modérément prononcée. Avec une splénomégalie sévère, une anémie hémolytique peut survenir.

syndrome hémorragique.

En raison de la thrombocytopénie, DIC. Se manifeste par des hémorragies sous-cutanées (purpura thrombocytopénique), des saignements des gencives, des saignements nasaux, utérins. Des saignements gastro-intestinaux, pulmonaires, une hématurie macroscopique sont possibles. Parallèlement aux hémorragies, la thrombophlébite, la thromboembolie et d'autres troubles hypercoagulables causés par la DIC se produisent souvent. C'est l'une des manifestations caractéristiques des leucémies aiguës promyélocytaires et myélomonoblastiques.

syndrome d'immunodéficience.

La formation d'un état d'immunodéficience est due au déplacement de clones normaux de cellules immunocompétentes de la moelle osseuse par des blastes leucémiques. Se manifeste cliniquement par de la fièvre, souvent de type hectique. Il existe des foyers d'infection chronique de localisation différente. Caractérisé par la survenue d'amygdalite ulcéro-nécrotique, d'abcès périamygdaliens, de gingivite nécrotique, de stomatite, de pyodermite, d'abcès pararectal, de pneumonie, de pyélonéphrite. Généralisation de l'infection avec le développement d'une septicémie, de multiples abcès au niveau du foie, des reins, de la jaunisse hémolytique, la DIC est souvent la cause du décès du patient.

Syndrome de neuroleucémie.

Elle se caractérise par une propagation métastatique de foyers de prolifération blastique dans les méninges, la substance cérébrale, les structures de la moelle épinière et les troncs nerveux. Manifesté par des symptômes méningés - maux de tête, nausées, vomissements, troubles visuels, raideur de la nuque. La formation de gros infiltrats leucémiques ressemblant à des tumeurs dans le cerveau s'accompagne de symptômes focaux, la paralysie des nerfs crâniens.

Rémission obtenue à la suite d'un traitement en cours.

Sous l'effet du traitement, on observe une extinction (rémission incomplète) voire une disparition complète (rémission complète) de toutes les manifestations cliniques de la maladie.

Rechute (deuxième et attaques suivantes).

À la suite de mutations en cours, un clone de blastes tumoraux est capable d'"éviter" les effets des médicaments cytotoxiques utilisés pour le traitement d'entretien. Il y a une exacerbation de la maladie avec le retour de tous les syndromes typiques de stades des manifestations cliniques et hématologiques avancées de l'OL.

Sous l'influence d'un traitement anti-rechute, la rémission peut être à nouveau obtenue. Des tactiques de traitement optimales peuvent conduire à la guérison. Insensible au traitement en cours, OL passe en phase terminale.

Récupération.

Le patient est considéré comme guéri si la rémission clinique et hématologique complète persiste pendant plus de 5 ans.

Stade terminal.

Elle se caractérise par une insuffisance ou une absence totale de contrôle thérapeutique sur la croissance et la métastase du clone tumoral leucémique. À la suite d'une infiltration diffuse de la moelle osseuse et des organes internes, le système d'hématopoïèse normale est totalement supprimé par les blastes leucémiques, l'immunité infectieuse disparaît et des perturbations profondes du système d'hémostase se produisent. La mort survient à la suite de lésions infectieuses disséminées, d'hémorragies réfractaires, d'intoxication grave.

Caractéristiques cliniques des types morphologiques de leucémie aiguë.

Leucémie aiguë indifférenciée (M0). Se produit rarement. Elle évolue très rapidement avec aggravation d'une anémie aplasique sévère, syndrome hémorragique sévère. Les rémissions sont rarement atteintes. L'espérance de vie moyenne est inférieure à 1 an.

Leucémie aiguë myéloïde (M1-M2). La variante la plus courante de la leucémie aiguë non lymphoblastique. Les adultes tombent plus souvent malades. Il se distingue par une évolution sévère et progressive avec des syndromes anémiques, hémorragiques et immunosuppresseurs sévères. Les lésions ulcéreuses-nécrotiques de la peau, les muqueuses sont caractéristiques. Il est possible d'obtenir une rémission chez 60 à 80 % des patients. L'espérance de vie moyenne est d'environ 1 an.

Leucémie aiguë promyélocytaire (M3). L'une des options les plus malignes. Elle se caractérise par un syndrome hémorragique prononcé, qui conduit le plus souvent le patient à la mort. Des manifestations hémorragiques rapides sont associées à la DIC, dont la cause est une augmentation de l'activité thromboplastine des promyélocytes leucémiques. Sur leur surface et dans le cytoplasme contient 10 à 15 fois plus de thromboplastine que dans les cellules normales. Un traitement rapide permet d'obtenir une rémission chez presque un patient sur deux. L'espérance de vie moyenne atteint 2 ans.

Leucémie aiguë myélomonoblastique (M4). Les symptômes cliniques de cette forme de la maladie sont proches de la leucémie aiguë myéloïde. La différence réside dans une plus grande tendance à la nécrose. Le DIC est plus fréquent. Un patient sur dix souffre de neuroleucémie. La maladie progresse rapidement. Des complications infectieuses graves surviennent souvent. L'espérance de vie moyenne et la fréquence des rémissions persistantes sont deux fois moindres que dans la leucémie aiguë myéloïde.

Leucémie aiguë monoblastique (M5). Forme rare. Selon les manifestations cliniques, elle diffère peu de la leucémie myélomonoblastique. Il est plus sujet à une progression rapide et persistante. Par conséquent, l'espérance de vie moyenne des patients atteints de cette forme de leucémie est encore inférieure - environ 9 mois.

Érythromyélose aiguë (M6). Forme rare. Une caractéristique distinctive de cette forme est une anémie persistante et profonde. Anémie hyperchromique avec des symptômes d'hémolyse peu prononcée. Dans les érythroblastes leucémiques, des anomalies mégaloblastoïdes sont détectées. La plupart des cas d'érythromyélose aiguë sont résistants au traitement en cours. L'espérance de vie des patients dépasse rarement 7 mois.

Leucémie aiguë lymphoblastique (L1, L2, L3). Cette forme se caractérise par une évolution modérément progressive. Accompagné d'une augmentation des ganglions lymphatiques périphériques, de la rate, du foie. Le syndrome hémorragique, les complications nécrotiques ulcéreuses sont rares. L'espérance de vie dans la leucémie aiguë lymphoblastique est de 1,5 à 3 ans.

Informations: LEUCOSE est un terme qui regroupe de nombreuses tumeurs du système hématopoïétique qui proviennent des cellules hématopoïétiques et affectent la moelle osseuse. La division de la leucémie en deux groupes principaux - aiguë et chronique - est déterminée par la structure des cellules tumorales: les leucémies aiguës sont classées, dont le substrat cellulaire est représenté par les blastes, et les leucémies chroniques, dans lesquelles la majeure partie des cellules tumorales est différenciée et se compose principalement d'éléments matures. La durée de la maladie ne détermine pas l'affectation d'une leucémie particulière au groupe des aigus ou des chroniques. Étiologie, pathogenèse. La cause de la leucémie aiguë et de la leucémie myéloïde humaine chronique peut être une violation de la composition et de la structure de l'appareil chromosomique, causée héréditairement ou acquise sous l'influence de certains facteurs mutagènes. L'un d'eux est le rayonnement ionisant. La cause du développement de la leucémie est également l'action de mutagènes chimiques. Une augmentation des leucémies aiguës chez les personnes exposées au benzène, ainsi que chez les patients recevant des immunosuppresseurs cytostatiques (imuran, cyclophosphamide, leikaran, sarcolysine, mustargen, etc.) a été prouvée ; la fréquence de la leucémie aiguë parmi ce contingent de patients augmente des centaines de fois. Faits connus de la survenue d'une leucémie myéloïde aiguë, d'une érythromyélose aiguë sur fond de chimiothérapie à long terme de la leucémie lymphoïde chronique, de la macroglobulinémie de Waldenström, du myélome multiple, de la maladie de Hodgkin et d'autres tumeurs. Le rôle des défauts héréditaires des tissus myéloïdes et lymphatiques, prédisposant aux glucoses, a été démontré. Les observations de l'hérédité dominante et récessive de la leucémie lymphoïde chronique sont décrites, une faible incidence de cette leucémie dans certains groupes ethniques et une incidence accrue dans d'autres sont notées. Le plus souvent, dans ces cas, ce n'est pas la leucémie elle-même qui est héritée, mais une variabilité accrue - instabilité chromosomique, qui prédispose les cellules myéloïdes ou lymphatiques parentales à la transformation leucémique. L'utilisation de l'analyse chromosomique a permis d'établir que dans toute leucémie, un clone de cellules leucémiques tumorales, descendant d'une cellule initialement mutée, se propage dans tout l'organisme. L'instabilité du génotype des cellules malignes dans la leucémie provoque l'apparition de nouveaux clones dans le clone tumoral initial, parmi lesquels les clones les plus autonomes sont "sélectionnés" au cours de la vie de l'organisme, ainsi que sous l'influence d'agents thérapeutiques. Ce phénomène explique la progression de l'évolution des leucémies, leur éloignement du contrôle des cytostatiques. Les leucémies sont aiguës. Selon des critères morphologiques (principalement cytochimiques), on distingue les principales formes de leucémies aiguës suivantes : leucémie aiguë lymphoblastique, myéloblastique, promyélocytaire, myélomonoblastique, monoblastique, mégacaryoblastique, érythromyélose, plasmablastique, indifférenciée, à faible pourcentage. Toutes les leucémies aiguës se caractérisent par une faiblesse croissante "sans cause", des malaises, parfois un essoufflement, des vertiges dus à l'anémie. Une augmentation de la température corporelle, une intoxication sont des symptômes courants de la leucémie aiguë non lymphoblastique. L'hypertrophie des ganglions lymphatiques, du foie et de la rate au stade avancé ne se produit pas dans toutes les leucémies aiguës, mais peut se développer quelle que soit la forme de leucémie aiguë au stade terminal. Le syndrome hémorragique n'est pas rare, principalement dû à une thrombocytopénie : saignement des muqueuses, éruption pétéchiale sur la peau, en particulier sur les jambes. Des infiltrats blastiques leucémiques peuvent apparaître dans les poumons, le myocarde et d'autres tissus et organes. Le diagnostic de leucémie aiguë repose sur les données d'un examen cytologique du sang et de la moelle osseuse, qui révèlent un pourcentage élevé de cellules blastiques. Aux premiers stades, ils sont généralement absents du sang, mais la cytopénie est prononcée. Par conséquent, avec une cytopénie, même concernant un germe, une ponction de moelle osseuse est nécessaire, ce qui peut être fait en ambulatoire. Dans la moelle osseuse, une teneur élevée en blastes (dizaines de pour cent) est notée dans toutes les leucémies aiguës, à l'exception de la leucémie aiguë à faible pourcentage, dans laquelle pendant de nombreux mois, le pourcentage de cellules blastiques dans le sang et la moelle osseuse peut être moins de 15-20, et dans la moelle osseuse avec cette forme , en règle générale, le pourcentage de blastes est inférieur à celui du sang. La forme de la leucémie aiguë est établie à l'aide de méthodes histochimiques. Les formes les plus courantes de leucémie aiguë chez l'adulte sont les leucémies myéloïdes et myélomonoblastiques. Au début de la maladie dans ces formes, le foie et la rate sont généralement de taille normale, les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés, cependant, la granulocytopénie profonde, l'anémie et la thrombocytopénie ne sont pas rares. L'intoxication est souvent exprimée, la température corporelle est élevée. Les cellules de puissance ont des noyaux structuraux avec un réseau délicat de chromatine, souvent plusieurs petits nucléoles ; le cytoplasme des cellules blastiques contient une granularité azurophile ou corps d'Auer, qui donnent une réaction positive à la peroxydase et aux lipides. Avec la leucémie myélomonoblastique, non seulement ces substances sont détectées dans le cytoplasme, mais également l'alpha-naphtylestérase, caractéristique des éléments de la série monocytaire; l'alpha-naphthylestérase est inhibée par le fluorure de sodium. La leucémie aiguë lymphoblastique est plus fréquente chez les enfants. En règle générale, dès le début, il se produit une lymphadénopathie, une hypertrophie de la rate, une ossalgie. Dans le sang, seule une anémie normochrome modérée, une leucopénie peut être notée au début, mais dans la moelle osseuse - une blastose totale. Les cellules blastiques ont un noyau arrondi avec un réseau délicat de chromatine et 1-2 nucléoles, un cytoplasme étroit granuleux. Dans la réaction PAS, des amas de glycogène sont détectés dans le cytoplasme, concentrés sous la forme d'un collier autour du noyau. La leucémie aiguë promyépocytaire est assez rare; jusqu'à récemment, il se caractérisait par la rapidité de l'écoulement. Elle se caractérise par une intoxication sévère, des saignements et une hypofibrinogénémie causée par la DIC. Les ganglions lymphatiques, le foie et la rate ne sont généralement pas hypertrophiés. Dans l'hémogramme, anémie, thrombocytopénie sévère, dans la moelle osseuse, un grand pourcentage de blastes atypiques. Les cellules puissantes de différentes tailles et formes ont un cytoplasme densément rempli dans certaines cellules avec une grande granularité brun-violet, qui est également située sur le noyau, dans d'autres avec une petite granularité azurophile abondante; Les corps d'Auer ne sont pas rares. Le grain contient des mucopolysaccharides sulfatés acides. Les noyaux de ces cellules leucémiques dans le sang ont souvent une forme bilobulaire, encore plus souvent leur forme peut être difficile à distinguer en raison de l'abondance de granularité dans le cytoplasme. La cause immédiate du décès du patient est le plus souvent une hémorragie cérébrale. La leucémie aiguë monoblastique est relativement rare. L'apparition typique de cette forme diffère peu de la forme myéloïde, mais l'intoxication et une augmentation de la température corporelle jusqu'à des nombres fébriles sont plus prononcées. Un symptôme fréquent est l'hyperplasie de la membrane muqueuse des gencives due à la prolifération leucémique dans celles-ci. Dans le sang, un germe granulocytaire peut être relativement préservé dans un premier temps, à côté des blastes, on retrouve de nombreux monocytes matures, plus ou moins malformés. Les cellules de puissance ont un noyau structurel en forme de haricot avec plusieurs nucléoles et un cytoplasme bleu grisâtre, parfois avec une granularité azurophile peu abondante. La cytochimie a révélé une réaction positive à l'alpha-naphtylestérase, inhibée par le fluorure de sodium, une réaction faiblement positive à la peroxydase et aux lipides. Dans le sérum sanguin et l'urine de ces patients, le taux de lysozyme est élevé. La leucémie aiguë plasmablastique se caractérise par l'apparition dans la moelle osseuse et le sang de plasmablastes et de plasmocytes présentant des caractéristiques d'atypisme cellulaire ; de plus, de nombreuses explosions indifférenciées sont trouvées. Les signes cytochimiques caractéristiques de cette forme de leucémie aiguë sont inconnus ; sa caractéristique est la détection de la paraprotéine dans le sérum. Foyers leucémiques extramédullaires souvent prononcés - ganglions lymphatiques hypertrophiés, foie, rate, leucémies dans la peau, testicules. La leucémie aiguë mégacaryoblastique est très rare. Elle se caractérise par la présence dans la moelle osseuse et le sang de mégacaryoblastes (cellules à noyau blastique mais hyperchrome, cytoplasme étroit à excroissances filamenteuses), ainsi que de blastes indifférenciés. Souvent, dans le sang et la moelle osseuse, il y a des mégacaryocytes laids et des fragments de leurs noyaux. La thrombocytose est caractéristique (plus de 1000-lO (au quatrième degré) μl). L'érythromyélose aiguë est relativement rare. La maladie se caractérise par une hyperplasie des globules rouges sans signes d'hémolyse sévère. Symptômes cliniques : progression de l'anémie normo- ou hyperchrome sans réticulocytose (généralement jusqu'à 2 %), ictère léger dû à la dégradation des érythrocytes, augmentation de la leucopénie et de la thrombocytopénie. Dans la moelle osseuse, le contenu en globules rouges est augmenté avec la présence d'érythroblastes multinucléés et de Power cells indifférenciées. Contrairement aux autres formes de leucémie aiguë, les cellules tumorales de la série rouge se différencient souvent au stade de normocyte oxyphile ou d'érythrocyte. L'érythromyélose aiguë se transforme souvent en myéloblastique aiguë. La neuroleucémie est l'une des complications fréquentes des leucémies aiguës, moins souvent des leucémies myéloïdes chroniques. La neuroleucémie est une lésion leucémique (infiltration) du système nerveux. Particulièrement souvent, cette complication survient dans la leucémie aiguë lymphoblastique chez les enfants, moins souvent dans d'autres formes de leucémie aiguë. La survenue d'une neuroleucémie est due à des métastases de cellules leucémiques dans les membranes du cerveau et de la moelle épinière ou dans la substance du cerveau (le pronostic est un type de croissance tumorale plus sévère). La clinique de la neuroleucémie comprend des syndromes méningés et hypertensifs. Des maux de tête persistants, des vomissements répétés, une léthargie, une irritabilité, un gonflement des disques optiques, un nystagmus, un strabisme et d'autres signes de lésions des nerfs crâniens et des signes méningés sont notés. Dans le liquide céphalo-rachidien haute cytose blastique. La détection d'une cytose élevée et de cellules blastiques dans le liquide céphalo-rachidien est un signe plus précoce de niroleucémie que le tableau clinique décrit. Avec métastases intracérébrales - une image d'une tumeur cérébrale sans cytose. Traitement. Dans la leucémie aiguë, une hospitalisation urgente est indiquée. Dans certains cas, avec un diagnostic précis, un traitement cytostatique en ambulatoire est possible. Appliquer un traitement pathogénique pour obtenir une rémission en utilisant l'administration combinée de cytostatiques afin d'éliminer tous les foyers leucémiques évidents et suspects, alors qu'une dépression prononcée de l'hématopoïèse est possible. La rémission dans la leucémie aiguë est une condition dans laquelle le taux de plaquettes sanguines est supérieur à 10-104 pour 1 μl, les leucocytes sont supérieurs à 3000 μl, les blastes dans la moelle osseuse sont inférieurs à 5% et les cellules lymphoïdes sont inférieures à 30%, il y a aucune leucémie extra-médullaire ne prolifère. Dans la leucémie aiguë lymphoblastique chez l'enfant, un critère obligatoire pour l'intégralité de la rémission est la composition normale du liquide céphalo-rachidien. Chez les enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique, l'association la plus efficace de vincristine, administrée à la dose de 1,4 mg/m2 (pas plus de 2 mg) une fois par semaine, par voie intraveineuse, et de prednisolone orale quotidiennement à la dose de 40 mg/m2. Avec cette thérapie, la rémission est obtenue chez environ 95 % des enfants en 4 à 6 semaines. Déjà dans la période d'obtention de la rémission, la prévention de la neuroleucémie commence: la première ponction vertébrale doit être effectuée le lendemain du diagnostic de leucémie aiguë lymphoblastique et en même temps, le méthotrexate (amétoptérine) doit être administré par voie intralumballale à une dose de 12,5 mg / m2. Les ponctions vertébrales avec introduction de méthotrexate à la dose indiquée sont répétées toutes les 2 semaines jusqu'à l'obtention de la rémission. Immédiatement après avoir atteint la rémission, un cours prophylactique spécial est effectué, comprenant une irradiation de la tête à une dose de 2400 rad à partir de champs bilatéral avec capture des vertèbres cervicales I et II, mais avec protection des yeux, de la bouche et toute la région du crâne facial, et administration intra-lombaire simultanée de 5 fois (pendant 3 semaines d'exposition) de méthotrexate à la même dose (12,5 mg/m2). Lors du diagnostic d'une neuroleucémie lors d'une ponction lombaire, l'irradiation prophylactique de la tête est annulée, la neuroleucémie est traitée par l'administration intra-lombaire de deux médicaments cytostatiques : le méthotrexate à la dose de 10 mg/m2 (maximum 10 mg) et le Cytosar (dose initiale de 5 mg/ m2 est progressivement augmenté jusqu'à 30 mg/m2). Pendant la période de rémission de la leucémie aiguë lymphoblastique chez les enfants, un traitement cytostatique continu est effectué avec trois cytostatiques - 6-mercaptopurine (50 mg/m2 par jour) par jour, cyclophosphamide (200 mg/m21 une fois par semaine), méthotrexate (20 mg /m21 une fois par semaine) ; le traitement est poursuivi pendant 3,5 à 5 ans. Dans la leucémie aiguë lymphoblastique de l'adulte et de l'enfant présentant des indications initiales défavorables (traitement tardif commencé et interrompu avant l'admission en thérapie selon le programme, âge supérieur à 10-12 ans, taux initial de leucocytes supérieur à 20 000 dans 1 μl) dans la première semaine de rémission reçue selon le programme, comprenant vincristine, prednisolone et rubomycine, une des combinaisons cytostatiques est prescrite : COAP, ou CHOP, ou POMP. L'association de savon est constituée de cyclophosphamide et de cytosar, administré du 1er au 4ème jour de la cure IV à la dose de 50 mg/m2 3 fois par jour avec une seringue ; la vincristine, administrée à la dose de 1,4 mg/m2 IV le 1er jour, et la prednisolone, administrée quotidiennement du 1er au 4e jour à la dose de 100 mg/m2. L'association CHOP consiste en 750 mg/m2 de cyclophosphamide intraveineux le jour 1 du cycle, 50 mg/m2 d'adriamycine intraveineuse le jour 1 et 1,4 mg/m2 de vincristine (maximum 2 mg) le 1er jour IV et de prednisolone administrée quotidiennement à partir du Du 1er au 5ème jour de cure à la dose de 100 mg/m2 par jour. L'association POMP est conçue pour une cure de 5 jours, comprenant 6-mercaptopurine (purinethol) à 300-500 mg/m2 par jour par voie orale du 1er au 5ème jour, vincristine - 1,4 mg/m2 par voie intraveineuse le 1er jour, méthotrexate - 7,5 mg / m2 IV par jour du 1er au 5ème jour et prednisolone, administré par voie orale quotidiennement à 200 mg / m2 par jour. L'un de ces cours est effectué au début de la rémission pour sa consolidation (consolidation). Ensuite (après avoir quitté la cytopénie - élever le niveau de leucocytes à 3000 cellules par 1 mm3), une thérapie pour maintenir la rémission est commencée; dans la leucémie aiguë lymphoblastique, elle est réalisée en continu avec les trois mêmes médicaments (6-mercaptopurine, méthotrexate et cyclophosphamide) que chez les enfants de 2 à 10 ans, mais tous les un mois et demi au lieu de cette thérapie, administrée par voie orale en comprimés ou , comme le cyclophosphamide, en poudre, suivre le cours à tour de rôle. COAP, CHOP ou POMP (pour toute la durée du traitement d'entretien, c'est-à-dire pendant 5 ans, choisir deux de ces trois cures pour ce patient). Quel que soit l'âge, les patients atteints de leucémie aiguë lymphoblastique sont prévenus de la neuroleucémie avec deux médicaments cytostatiques : le méthotrexate (10 mg/m2, maximum 10 mg) et le cytosar (à doses croissantes de 5 à 30 mg - un total de 5 injections intra-lombaires) ou la tête irradiation (à la dose de 24 séances de Gyza 15) et méthotrexate administré par voie intra-lombaire 5 fois simultanément à l'irradiation à la dose de 12,5 mg/m2. Dans les leucémies aiguës non lymphoblastiques, les principaux médicaments utilisés pour obtenir la rémission sont le cytosar et la rubomycine (ou adriamycine). Ils peuvent être prescrits en association « 7 + Z » : Cytosar est administré en continu pendant 7 jours à la dose quotidienne de 200 mg/m2 ou 2 fois par jour toutes les 12 heures, 200 mg/m2 pendant 2 heures par voie intraveineuse ; la rubomycine est injectée par voie intraveineuse avec une seringue à la dose de 45 mg/m2 (30 mg/m2 pour les personnes de plus de 60 ans) les 1er, 2ème et 3ème jours de cure. La 6-mercaptopurine administrée toutes les 12 heures à la dose de 50 mg/m2 peut être ajoutée au cytosar et à la rubomycine, tandis que la dose de cytosar est réduite à 100 mg/m2 administrée toutes les 12 heures. Cytosar est administré pendant 8 jours, 6-mercaptopurine - du 3ème au 9ème jour. Lorsque la rémission est obtenue, le cours de fixation - consolidation - peut être le même que celui qui a conduit à la rémission. Pour maintenir la rémission, on utilise soit la même association de cytosar et de rubomycine (cours "7 + 3"), administrée tous les mois avec un intervalle de 2,5 ou 3 semaines, soit une administration sur 5 jours de cytosar s/c, 100 mg/ m2 toutes les 12 heures en association (le premier jour du cours) avec l'un des cytostatiques tels que le cyclophosphamide (750 mg / m2) ou la rubomycine (45 mg / m2) ou la vincristine (1,4 mg / m2 le 1er jour) et la prednisolone (40 mg/m2 du 1er au 5ème jour) ou méthotrexate (30 mg/m2). Le traitement d'entretien est poursuivi pendant 5 ans, comme dans la leucémie aiguë lymphoblastique. Tous les patients subissent une prophylaxie de la neuroleucémie. La première ponction lombaire avec introduction de méthotrexate à la dose de 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg) est réalisée pour toutes les formes de leucémie aiguë dans tous les groupes d'âge dans les premiers jours suivant le diagnostic de leucémie aiguë. Chez l'adulte, le principal cours de prévention de la neuroleucémie est effectué après l'obtention d'une rémission; chez l'enfant atteint de leucémie aiguë lymphoblastique, même pendant l'induction de la rémission, le méthotrexate est réintroduit toutes les 2 semaines à la dose de 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg). En cas de réactions, la prednisolone intraveineuse 120 mg est prescrite avant l'administration. Les leucémies sont chroniques. Plus fréquentes sont la leucémie lymphoïde, la leucémie myéloïde, le myélome multiple, l'érythrémie, moins souvent la myélose sous-leucémique chronique (ostéomyélosclérose, myélofibrose), la leucémie monocytaire chronique, la macroglobulinémie de Waldenström. Dans la leucémie myéloïde chronique, le processus tumoral affecte à la fois les germes granulocytaires, plaquettaires et érythrocytaires de la moelle osseuse. L'ancêtre de la tumeur est la cellule précurseur de la myélopoïèse. Le processus peut se propager au foie, à la rate et, au stade terminal, n'importe quel tissu peut être affecté. Dans l'évolution clinique de la leucémie myéloïde chronique, on distingue les stades avancé et terminal. Au début du stade avancé, le patient ne se plaint pas, la rate n'est pas hypertrophiée ou légèrement hypertrophiée, la composition du sang périphérique est modifiée. A ce stade, le diagnostic peut être établi en analysant le caractère "non motivé" de la leucocytose neutrophile avec un déplacement de la formule vers les myélocytes et les promyélocytes, en détectant une augmentation significative du rapport leucocytes/érythrocytes dans la moelle osseuse et le chromosome "Philadelphie" dans les granulocytes sanguins et les cellules de la moelle osseuse. Dans le trépanate de moelle osseuse déjà pendant cette période, en règle générale, un déplacement presque complet de la graisse par le tissu myéloïde est observé. La phase prolongée peut durer en moyenne 4 ans. Avec une thérapie appropriée, l'état des patients reste satisfaisant, ils restent capables de travailler, de mener une vie normale avec observation et traitement ambulatoires. Au stade terminal, l'évolution de la leucémie myéloïde chronique acquiert les caractéristiques de la malignité : forte fièvre, épuisement rapidement progressif, douleurs osseuses, faiblesse sévère, hypertrophie rapide de la rate, du foie et parfois des ganglions lymphatiques enflés. Ce stade est caractérisé par l'apparition et l'augmentation rapide des signes de suppression des germes hématopoïétiques normaux - anémie, thrombocytopénie, compliquée par un syndrome hémorragique, granulocytopénie, compliquée par une infection, nécrose des muqueuses. Le signe hématologique le plus important du stade terminal de la leucémie myéloïde chronique est une crise blastique - une augmentation du contenu des cellules blastiques dans la moelle osseuse et le sang (d'abord plus souvent que les myéloblastes, puis les blastes indifférenciés). Caryologiquement, au stade terminal, dans plus de 80% des cas, l'apparition de clones de cellules aneuploïdes - cellules hématopoïétiques contenant un nombre anormal de chromosomes - est déterminée. L'espérance de vie des patients à ce stade ne dépasse souvent pas 6 à 12 mois. Le traitement de la leucémie myéloïde chronique est effectué à partir du moment du diagnostic. Au stade avancé, le traitement par myélosan à une dose de 2 à 4 mg / jour est efficace (avec un taux de leucocytes supérieur à 100 000 dans 1 mm3, jusqu'à 6 mg / jour est prescrit). Le traitement est effectué en ambulatoire. Si le myélosan est inefficace, le myélobromol est prescrit (en cas de splénomégalie importante, une irradiation de la rate peut être réalisée). Lorsque le processus entre en phase terminale, des combinaisons de médicaments cytostatiques couramment utilisés pour traiter la leucémie aiguë sont utilisées : vincristine et prednisolone, VAMP, cytosar et rubomycine. Au début de la phase terminale, le myélobromol est souvent efficace. La leucémie lymphoïde chronique est une tumeur bénigne du système immunocompétent ; la base de la tumeur est constituée de lymphocytes morphologiquement matures. L'apparition de la maladie est souvent impossible à déterminer: en pleine santé et en l'absence de sensations subjectives désagréables dans le sang, une lymphocytose petite mais progressivement croissante est détectée chez le patient. Dans les premiers stades, le nombre de globules blancs peut être normal. Un symptôme caractéristique de la maladie est une augmentation des ganglions lymphatiques. Parfois, leur augmentation est détectée simultanément avec des changements dans le sang, parfois plus tard. Une hypertrophie de la rate est un symptôme courant; moins souvent le foie augmente. Dans le sang, parallèlement à une augmentation du nombre de lymphocytes, à la présence de prolymphocytes uniques et parfois de lymphoblastes rares, on peut souvent remarquer les soi-disant ombres de Gumprecht caractéristiques de la leucémie lymphoïde chronique - les noyaux de lymphocytes détruits lors de la préparation d'un frottis, dans lequel les nucléoles peuvent être vus parmi les côtés de la chromatine. Au stade avancé de la maladie, le contenu en neutrophiles, plaquettes et érythrocytes peut rester à un niveau normal pendant de nombreuses années. Dans la moelle osseuse de la leucémie lymphoïde chronique, on trouve un pourcentage élevé de lymphocytes. Le développement de la maladie s'accompagne souvent d'une diminution du taux global de gamma globulines. L'inhibition de l'immunité humorale se manifeste par des complications infectieuses fréquentes, en particulier la pneumonie. Une autre complication fréquente est la cytopénie, plus souvent l'anémie et la thrombocytopénie. Cette complication peut être due à l'apparition d'auto-anticorps dirigés contre les érythrocytes et les plaquettes ou contre les érythrocytes et les mégacaryocytes. Mais ce n'est pas le seul mécanisme de cytopénie dans la leucémie lymphoïde chronique ; effet suppresseur possible des lymphocytes (en particulier des lymphocytes T) sur les cellules précurseurs de l'érythropoïèse ou de la thrombocytopoïèse. Le stade terminal de la leucémie lymphoïde chronique, qui se manifeste par une croissance du sarcome ou une crise blastique, est rarement observé, la crise blastique est particulièrement rare. Le développement d'un lymphosarcome dans certains cas peut s'accompagner d'une modification de la lymphocytose dans le sang par la neutrophilie. La leucémie à tricholeucocytes est une forme particulière de leucémie lymphoïde chronique, dans laquelle les lymphocytes ont un noyau homogène, ressemblant à un noyau blastique, des excroissances villeuses du cytoplasme. Le cytoplasme de ces cellules contient beaucoup de phosphatase acide, résistante à l'action de l'acide tartrique. Le tableau clinique est caractérisé par une hypertrophie de la rate, une légère augmentation des ganglions lymphatiques périphériques et une cytopénie sévère. Dans 75 % des cas de leucémie à tricholeucocytes survenant avec hypertrophie de la rate, la splénectomie est efficace. Si la cytopénie n'est pas associée à une hypertrophie de la rate ou s'il existe d'autres modifications d'organes ou une lymphadénopathie, le traitement de choix est l'utilisation d'interféron alpha (3 000 000 à 9 000 000 unités par voie intramusculaire par jour pendant plusieurs mois, en tenant compte de la dynamique positive de la numération globulaire , changements dans les tissus affectés).Ce sont généralement de grandes cellules avec des contours dentelés du noyau d'une structure en boucle, mais les cellules peuvent également être petites avec un noyau en forme de haricot.Il a été prouvé que ces lymphocytes appartiennent aux lymphocytes T.Lymphadénopathie peut être de nature mixte : certains ganglions lymphatiques sont agrandis de manière réactive en raison d'une infection de la peau, d'autres en raison de leur infiltration leucémique. liche en cours de maladie. Dans le traitement de la forme Cesari, l'utilisation à long terme de petites doses de chlorbutine donne souvent un effet (2-4 mg/jour par jour pendant plusieurs mois sous le contrôle de tests sanguins, principalement des taux de plaquettes - 1 fois en 2-3 semaines ), qui soulage les démangeaisons, réduit les infiltrations cutanées leucémiques. Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique, qui se manifeste par une augmentation de la leucocytose, une lymphadénopathie modérée, commence par l'utilisation de la chlorbutine. Avec une taille importante des ganglions lymphatiques, le cyclophosphamide est utilisé. La corticothérapie est prescrite pour les complications auto-immunes, le syndrome hémorragique, ainsi que l'inefficacité des cytostatiques individuels (dans ce dernier cas, la chlorbutine ou le cyclophosphamide est parfois associé à la prednisolone). L'utilisation à long terme de stéroïdes dans la leucémie lymphoïde chronique est contre-indiquée. Avec une densité importante de ganglions lymphatiques périphériques, une implication des ganglions lymphatiques abdominaux dans le processus, des combinaisons de médicaments tels que VAMP ou des combinaisons de cyclophosphamide, vincristine ou vinblastine et prednisolone (COP ou CVP) sont utilisées avec succès. Irradier la rate, les ganglions lymphatiques, la peau. L'une des méthodes de traitement de la cytopénie auto-immune dans la leucémie lymphoïde chronique est la splénectomie. Le traitement des complications infectieuses revêt une importance particulière. Récemment, la leucocytophérèse a été utilisée pour traiter la leucémie lymphoïde avec une leucocytose élevée et une cytopénie. Les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique pendant de nombreuses années conservent une bonne santé et la capacité de travailler. La leucémie monolithique chronique est une forme rare de leucémie, caractérisée par une monocytose élevée dans le sang périphérique (20 à 40 %) avec un nombre normal ou légèrement augmenté de leucocytes. Outre les monocytes matures, il existe des promonocytes uniques dans le sang. Dans la moelle osseuse, le pourcentage de monocytes est légèrement augmenté, mais dans le trépanate, on observe une hyperplasie du tissu médullaire avec prolifération diffuse d'éléments monocytaires. Dans le sang et l'urine à haute teneur en lysozyme. Chez 50% des patients, la rate est palpée. Une évolution réussie à long terme de la leucémie monocytaire chronique peut être remplacée par un stade terminal, qui présente les mêmes caractéristiques que les stades terminaux de la leucémie myéloïde chronique. Au stade avancé, le processus ne nécessite pas de traitement spécial, seulement avec une anémie profonde, une transfusion périodique de masse érythrocytaire est nécessaire, qui peut être effectuée en ambulatoire.