l'espace rétropéritonéal est situé entre le péritoine pariétal de la paroi abdominale postérieure et le fascia intrapéritonéal qui, tapissant les muscles de la paroi abdominale postérieure, acquiert leurs noms. Les couches de l'espace rétropéritonéal partent du fascia intra-abdominal.
1. L'espace cellulaire rétropéritonéal sous la forme d'une épaisse couche de tissu adipeux s'étend du diaphragme au fascia iliaque. Divergeant sur les côtés, la fibre passe dans le tissu prépéritonéal de la paroi antérolatérale de l'abdomen. Médialement derrière l'aorte et la veine cave inférieure, il communique avec le même espace du côté opposé. Par le bas, il communique avec l'espace cellulaire rectal postérieur du bassin. Au sommet, il passe dans le tissu de l'espace sous-diaphragmatique et, à travers le triangle sternocostal, communique avec le tissu prépleural de la cavité thoracique. L'espace cellulaire rétropéritonéal contient l'aorte avec le plexus aortique abdominal, la veine cave inférieure, les ganglions lymphatiques lombaires et le canal thoracique.
2. Le fascia rénal part du péritoine au site de sa transition de la paroi latérale à la paroi postérieure de l'abdomen, au bord externe du rein, il est divisé en couches postérieure et antérieure, limitant le tissu périnéphrétique. Médialement attaché à la gaine fasciale de l'aorte et de la veine cave inférieure.
3. Le tissu paracolique est concentré derrière le côlon ascendant et descendant. En haut, il atteint la racine du mésentère du côlon transverse, en bas - le niveau du caecum à droite et la racine du mésentère du côlon sigmoïde à gauche, à l'extérieur il est limité par la fixation de le fascia rénal au péritoine, atteint médialement la racine du mésentère de l'intestin grêle, derrière il est limité par le fascia prérénal, devant - par le péritoine des canaux latéraux et le fascia rétrocôlon. Le fascia rétrocolique (Toldi) est formé à la suite de la fusion de la feuille du mésentère primaire du côlon avec la feuille pariétale du péritoine primaire lors de la rotation et de la fixation du côlon, sous la forme d'une fine plaque située entre le tissu péricolique et le côlon ascendant ou descendant, séparant ces formations.
Coupe Fedorov commencer à l'intersection de la 12ème côte et du muscle qui redresse la colonne vertébrale, conduire dans une direction oblique vers le nombril et se terminer près du bord du muscle droit de l'abdomen. Après dissection de la peau et du tissu sous-cutané, les muscles larges sont séparés en couches le long des fibres et étirés dans différentes directions. Ensuite, le fascia transverse est ouvert et le péritoine, avec la fibre, est poussé vers l'avant. Un fascia rétrorénal dense et brillant apparaît dans la plaie, qui est incisée et écartée brutalement, élargissant le trou. Le rein est contourné avec un doigt, exfoliant la capsule graisseuse de la fibreuse et, vérifiant la présence d'artères supplémentaires, est retiré dans la plaie chirurgicale.
Tronçon Bergman-Israël permet d'accéder presque entièrement au rein ou à l'uretère. Il part du milieu de la 12e côte, mène obliquement vers le bas et vers l'avant, n'atteignant pas 3 cm jusqu'à la crête iliaque. Si nécessaire, l'incision peut être poursuivie jusqu'au tiers moyen et médial du ligament inguinal (pupart). Après dissection de la peau et du tissu sous-cutané, le muscle latissimus dorsi, le muscle oblique externe, le muscle serratus postéro-inférieur et le muscle oblique interne, le muscle abdominal transverse et son fascia sont disséqués en couches. Le péritoine est rétracté vers l'avant et le nerf iliaque-hypogastrique vers l'arrière. La capsule fasciale du rein est coupée, après quoi elle est séquentiellement isolée du corps adipeux périrénal.
La section de Pirogov pour l'accès à l'uretère, il part de l'épine iliaque antérieure supérieure et s'effectue à 3 cm au-dessus du pli inguinal et parallèlement à celui-ci jusqu'au bord du muscle droit. En même temps, le péritoine est déplacé vers l'intérieur et vers le haut. Près de l'angle inférieur de l'incision, l'artère et la veine épigastriques inférieures sont isolées et ligaturées. Cependant, il faut garder à l'esprit que l'uretère est situé sur la face postérieure du péritoine et y adhère étroitement, de sorte qu'ils se décollent ensemble. Il convient également de rappeler qu'une mobilisation importante de l'uretère à partir des tissus voisins peut entraîner une nécrose de sa paroi. L'incision de Pirogov vous permet d'exposer l'uretère à sa section périvésicale.
Accès Hovnatanyan- une incision arquée peu traumatisante avec un renflement vers le bas, qui permet d'exposer les parties inférieures des deux uretères simultanément à 1 cm au-dessus de la symphyse pubienne. Lors de son exécution, la peau, le tissu sous-cutané, le vagin des muscles droits sont disséqués, les muscles droits et pyramidaux sont étirés dans différentes directions. Le péritoine est rétracté en haut et en dedans. Les uretères sont fouillés près de leur intersection avec les vaisseaux iliaques et mobilisés vers la vessie.
- il s'agit d'une cavité séparée dans l'espace rétropéritonéal, remplie d'exsudat purulent. Les manifestations dépendent de la localisation et de la prévalence du processus pathologique. Les symptômes courants sont des malaises, des nausées et de la fièvre. Il y a des douleurs sur le côté d'une lésion purulente avec irradiation de la colonne vertébrale, de l'omoplate et de l'articulation de la hanche. Le diagnostic repose sur les données d'examen, la radiographie des organes abdominaux, l'échographie et la TDM de l'espace rétropéritonéal. Traitement combiné : drainage percutané ou chirurgical de l'abcès, antibiothérapie.
informations générales
Abcès rétropéritonéal (rétropéritonéal) - une accumulation limitée de pus, située entre le péritoine postérieur et le fascia intrapéritonéal. Les abcès peuvent être uniques, tout en atteignant des volumes importants, ou multiples. Le diagnostic de ce dernier pose des difficultés en raison de la petite taille des formations et du tableau clinique flou. Des abcès peuvent se former à la suite de blessures, d'opérations, de la perforation d'un organe creux, de métastases d'infection provenant de structures voisines. Après des opérations abdominales planifiées, des abcès surviennent dans 0,8% des cas, après une urgence - dans 1,5%. La maladie survient principalement chez les personnes âgées de 20 à 40 ans.
Les raisons
La flore pathogène impliquée dans la formation du processus purulent est représentée par des bactéries anaérobies et aérobies (staphylococcus aureus, streptococcus, E. coli, clostridia, etc.). Les facteurs contribuant à la formation d'un abcès peuvent être divisés en 2 groupes:
- Primaire. Les plaies ouvertes de la cavité abdominale avec contamination et traitement chirurgical insuffisant de la plaie conduisent à la formation d'une cavité pyogénique limitée. Les lésions fermées, accompagnées de lésions de la partie rétropéritonéale de l'intestin, peuvent contribuer au développement d'un processus purulent et à la formation d'un abcès.
- Secondaire. Survenir à la suite d'une propagation hématogène ou lymphogène (dans 70% des cas) d'une infection à partir d'organes voisins. Un abcès rétropéritonéal peut survenir en raison d'une pancréatite purulente, d'une paranéphrite, d'une lymphadénite, d'abcès rénaux. La formation d'une cavité pyogénique peut être une complication des opérations sur les organes de l'espace rétropéritonéal (uretère, duodénum, gros intestin, etc.). Dans ce cas, l'infection se développe avec un assainissement insuffisant du foyer purulent, une violation des règles d'asepsie et d'antisepsie, une thérapie AB irrationnelle et des soins inappropriés dans la période postopératoire.
Classification
Selon la localisation du processus purulent dans l'espace rétropéritonéal en chirurgie abdominale, on distingue :
1. Abcès du rétropéritoine antérieur. Situé entre le péritoine pariétal et le fascia prérénal. Ceux-ci inclus:
- abcès pancréatiques. Formé à la suite d'une pancréatite destructrice, nécrose pancréatique.
- Abcès intestinaux. Ils se forment lors de la perforation du duodénum, des parties ascendantes et descendantes du côlon à la suite d'un ulcère, d'une plaie ou d'une tumeur. Un abcès se forme avec la localisation rétropéritonéale de l'appendice et l'écoulement de pus dans le tissu paracolique (paracolon) avec péritonite.
2. Abcès du rétropéritoine postérieur. Ils sont situés entre le fascia rénal antérieur et le fascia transverse tapissant l'arrière de la cavité abdominale. Comprendre:
- Abcès de l'espace péritonéal. Ils sont situés des deux côtés entre les couches antérieure et postérieure du fascia rénal. Formé avec des lésions du paranéphron (tissu périnéphrique), percée d'abcès rénaux (pyonéphrose), avec appendicite rétrocaecale destructrice.
- Abcès sous-diaphragmatiques. Formé directement dans le tissu sous le diaphragme. La pression négative sous le dôme du diaphragme crée un effet d'aspiration et contribue à l'accumulation de contenu purulent sous le diaphragme lors de la perforation de l'appendicite, de la péritonite diffuse, des plaies ouvertes et fermées de la cavité abdominale.
Séparément, on peut distinguer un abcès du psoas, qui se forme avec une inflammation purulente limitée du muscle lombaire. La formation d'une cavité pyogénique se produit en raison de la transmission hématogène de l'infection dans l'ostéomyélite de la colonne vertébrale. Les ulcères peuvent atteindre de grandes tailles et provoquer une fonte musculaire.
Symptômes d'un abcès rétropéritonéal
Le tableau clinique de la maladie dépend de la taille et de la localisation de l'abcès, de la durée de l'inflammation et de l'étiologie du processus pathologique. Au début de la maladie, avec un petit abcès, il peut n'y avoir aucun symptôme. Au fur et à mesure que la formation pyogénique augmente, les symptômes d'intoxication augmentent: frissons, fièvre, malaise, nausées. La nature de la douleur est due à la localisation du processus inflammatoire et est le plus souvent diffuse. Des sensations douloureuses se produisent souvent sur le côté du côté de la lésion. La douleur peut irradier vers l'omoplate, la colonne vertébrale thoracique, la région fessière et rectale et l'articulation de la hanche.
Les sensations désagréables surviennent d'abord pendant le mouvement (en marchant, en essayant de s'asseoir, de se lever, de se retourner d'un côté), puis au repos. Avec les abcès rétropéritonéaux de la section antérieure, une formation arrondie de l'abdomen est parfois palpée. Avec les ulcères périrénaux, la douleur est donnée au dos, à la colonne vertébrale et s'intensifie lorsque vous essayez de plier la jambe dans l'articulation de la hanche. Il y a une violation de la miction (dysurie). La nature prolongée de la maladie entraîne une atrophie des muscles des régions lombaire et fessière. Les patients développent une scoliose, une contracture et une rotation interne de la cuisse du côté de l'abcès.
Complications
Une longue évolution d'un abcès rétropéritonéal peut entraîner une percée de l'abcès dans la cavité pleurale et abdominale. Cela contribue au développement de l'empyème pleural et de la péritonite purulente diffuse. La généralisation du processus purulent avec l'apparition d'une septicémie constitue une menace pour la vie du patient. La mortalité dans les abcès rétropéritonéaux varie de 10 à 30 %.
Diagnostique
Le diagnostic d'un abcès rétropéritonéal est effectué par un chirurgien abdominal, entraînant des difficultés importantes en raison de l'absence d'une localisation clairement définie de la douleur et des signes spécifiques de la maladie. Avec l'hypothèse de la présence d'une formation purulente limitée de la région rétropéritonéale, les examens suivants sont effectués:
- L'examen du chirurgien. Le spécialiste procédera à un examen physique approfondi, recueillant une anamnèse de la vie. La présence de pathologies somatiques concomitantes et d'interventions chirurgicales dans le passé est d'une grande importance. Si un processus purulent dans la cavité rétropéritonéale est suspecté, le médecin prescrit un examen supplémentaire.
- Échographie de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. Révèle les processus inflammatoires dans le pancréas, les reins, le tissu rétropéritonéal, le liquide dans la cavité abdominale. Avec un gros abcès, il est possible de le visualiser comme une ombre hypoéchogène arrondie.
- Radiographie simple de la cavité abdominale. Permet de détecter une formation ronde avec un niveau de liquide.
- Scanner du rétropéritoine. C'est la méthode de recherche la plus moderne et la plus efficace. Vous permet de déterminer l'emplacement, la taille de l'abcès et d'identifier la cause de sa formation.
- Recherche en laboratoire. Dans l'UCK, les signes d'une infection bactérienne sont déterminés (leucocytose, augmentation de la VS, déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche). Lorsque le pancréas est endommagé, le niveau d'enzymes (amylase, lipase) dans le test sanguin biochimique augmente. Dans les maladies du système urinaire, on note la leucocyturie, la pyurie. Pour identifier l'agent pathogène, un test sanguin ou urinaire de stérilité est effectué.
Pour le diagnostic différentiel, la localisation de l'abcès rétropéritonéal est importante. Les stades initiaux de la maladie sont similaires à l'évolution des maladies infectieuses d'étiologies diverses (fièvre typhoïde, grippe, paludisme). Avec un abcès de l'espace rétropéritonéal antérieur, le diagnostic différentiel est réalisé avec nécrose pancréatique, pancréatite aiguë, ulcère duodénal. Les abcès périrénaux doivent être distingués de la paranéphrite, la pyélonéphrite aiguë.
Traitement d'un abcès rétropéritonéal
Les tactiques de traitement dépendent de la taille et de l'emplacement de l'abcès. Pour les petits abcès solitaires, un drainage percutané est effectué et des médicaments antibactériens sont introduits dans la cavité à l'aide d'un cathéter. La manipulation est effectuée sous le contrôle de l'échographie ou de la tomodensitométrie. Avec une vidange incomplète de la cavité pyogène, une rechute de la maladie est possible. En cas d'abcès uniques multiples et volumineux, une intervention chirurgicale est indiquée. L'opération consiste en l'ouverture, le drainage de l'abcès, l'assainissement du foyer inflammatoire et la révision de l'espace rétropéritonéal. Le choix de l'accès dépend de la localisation de l'abcès.
Les abcès périrénaux sont ouverts par voie postéro-latérale ou postéro-médiale. Avec des indications de néphrectomie, l'ablation du rein est réalisée dans la deuxième étape (après l'arrêt du processus purulent). Pour les abcès sous-diaphragmatiques, un accès extrapéritonéal ou transpéritonéal est utilisé, pour les abcès para-intestinaux, antérolatéral. L'abcès du psoas est ouvert à partir d'une approche extrapéritonéale (une incision sur le ligament inguinal le long de la crête iliaque). Avec l'ostéomyélite de l'ilium, les séquestres sont enlevés.
Dans les abcès rétropéritonéaux de localisation indéterminée, l'espace rétropéritonéal est ouvert par une incision lombaire oblique selon Pirogov, Israël, Shevkunenko. Dans tous les cas, avant et après la chirurgie, un traitement antibiotique est prescrit en tenant compte de l'agent causal de l'infection. Après l'opération, une désintoxication, un traitement anti-inflammatoire et analgésique sont indiqués.
Prévision et prévention
Le pronostic de la maladie dépend de la négligence du processus purulent, de l'état général du patient. Avec un diagnostic approprié et un traitement complexe de l'abcès rétropéritonéal, le pronostic est favorable. Avec une poussée d'abcès, des conditions potentiellement mortelles (septicémie, péritonite) peuvent survenir. La prévention de la maladie vise un traitement rationnel et une prise en charge postopératoire des patients présentant une pathologie chirurgicale aiguë. Un rôle important est joué par la détection et le drainage rapides de l'abcès. Il est conseillé aux patients de consulter un chirurgien dès les premiers symptômes de la maladie.
Les titulaires du brevet RU 2294157 :
L'invention concerne la médecine, notamment la chirurgie. Disséquer la peau et le tissu sous-cutané. Une incision est pratiquée dans le fascia, l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen et la paroi antérieure de la gaine du muscle droit de l'abdomen dans le sens allant de la tête de la douzième côte à un point situé à 1 cm sous le nombril. Avant d'atteindre le nombril, le muscle oblique interne de l'abdomen est élevé de manière brutale le long de ses fibres, puis la direction de la ligne d'incision est modifiée, dans les directions proximale et distale, la ligne de Spiegel est coupée de 2 à 3 cm strictement verticalement le long du bord externe de la gaine du muscle droit de l'abdomen. Le procédé permet d'augmenter la résistance de la plaie chirurgicale et de réduire le traumatisme de la chirurgie.
L'invention concerne la médecine, notamment la chirurgie vasculaire, et peut être utilisée en chirurgie de l'aorte abdominale et des artères iliaques.
Plusieurs types d'accès extra-abdominaux à l'aorte abdominale sont connus (voir JANET A.K. Le choix de l'accès dans le traitement chirurgical des maladies de l'aorte abdominale. Bulletin of Surgery, 1991, n° 1, p. 31-35 ; DRONOV A.F. et al.Abord rétropéritonéal combiné lors d'opérations de reconstruction sur la partie sous-rénale de l'aorte, sa bifurcation et les artères iliaques, Khirurgiya, 1989, n° 3, pp. 122-126.). Les abords disponibles n'offrent pas une exposition adéquate de l'aorte et de ses branches, sont très laborieux au moment de maintenir le sac péritonéal dans la position souhaitée, sont traumatisants du fait de l'intersection des muscles latéraux de la paroi abdominale sur une longue distance, et allonger considérablement la durée de l'opération. Une méthode connue d'accès à l'aorte (voir brevet RF n° 2148956, IPC A 61 B 17/00, publ. 20/05/2000, BIPM n° 14, 2000). Avec cette méthode d'accès à l'aorte, en partant de 2 cm de la ligne médiane au niveau du nombril, une incision transversale est pratiquée jusqu'à son intersection avec la ligne axillaire antérieure. Partant de 2 cm de la ligne médiane, la peau et le tissu sous-cutané sont coupés longitudinalement de l'arc costal à la jonction avec la première incision. Les deux feuilles de la gaine du muscle droit de l'abdomen sont ouvertes longitudinalement. Le muscle droit de l'abdomen est stratifié le long des fibres. Traversez la partie latérale du muscle droit de l'abdomen. Le lambeau de la paroi abdominale antéro-latérale est rétracté vers l'extérieur. L'inconvénient de cet accès est également traumatique du fait de la taille importante de la plaie chirurgicale.
Le plus proche de la méthode revendiquée est l'accès par C.Rob. (A.K. Zhane. Approches chirurgicales du segment vasculaire aortoiliaque et des artères fémorales. Bulletin of Surgery, 1989, n° 2, pp. 126-127). Avec cette méthode, dans la direction allant de la tête de la côte XII à un point situé à 1,5 cm sous le nombril et à 2 cm derrière celui-ci du côté opposé, la peau, le tissu sous-cutané, le fascia, l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe et le muscle antérieur paroi de la gaine du muscle droit de l'abdomen sont disséquées en couches. Après cela, les muscles abdominaux obliques et transversaux plus profonds ainsi que le fascia transversal se croisent dans la même direction, tandis que la ligne de leur incision est perpendiculaire au trajet des fibres musculaires, ainsi que des vaisseaux et des nerfs situés dans cette couche anatomique. L'inconvénient de cette méthode est qu'elle est traumatisante, car les muscles, les vaisseaux et les nerfs sont également coupés. De plus, la dissection de toutes les couches anatomiques est effectuée sous le même angle, ce qui conduit encore à la complexité de la cicatrisation.
Le but de l'invention est de réduire le caractère invasif de l'opération et d'augmenter la résistance de la plaie chirurgicale. Cet objectif est atteint en ce que la méthode d'accès aux vaisseaux et organes de l'espace rétropéritonéal est réalisée en disséquant la peau, le tissu sous-cutané, le fascia et l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen. Ensuite, la ligne de coupe est modifiée. Dans les directions proximale et distale, 2-3 cm strictement verticalement le long du bord externe de la gaine du muscle droit de l'abdomen, la ligne de Spiegel est disséquée, tandis que seules les formations fasciales sont disséquées, les vaisseaux et les nerfs sont préservés, ce qui rend l'opération moins traumatique. Différentes couches anatomiques sont disséquées à différents angles, ce qui augmente ensuite considérablement la résistance de la plaie chirurgicale.
La méthode se déroule comme suit.
Une incision cutanée de 4 à 6 cm de long est pratiquée le long d'une ligne allant de la tête de la douzième côte à un point situé à 1 cm sous le nombril, sans l'atteindre. La peau, le tissu sous-cutané, le fascia, l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe et la paroi antérieure de la gaine du muscle droit de l'abdomen sont disséqués. Le muscle oblique interne de l'abdomen est élevé de manière brutale le long de ses fibres. Ensuite, la direction de la ligne de coupe est modifiée. Dans les directions proximale et distale, à 2-3 cm strictement verticalement le long du bord externe de la gaine du muscle droit de l'abdomen, la ligne de Spiegel est disséquée, tandis que seules les formations fasciales sont disséquées, les vaisseaux et les nerfs sont préservés. Aux angles de la partie tendineuse disséquée de la ligne Spigel, ils se superposent en porte-ligature dont l'étirement permet une séparation atraumatique de la plaie sans recours à des crochets. Le sac péritonéal est repoussé médialement, l'aorte terminale, les vaisseaux iliaques sont exposés, des canaux sont passés aux cuisses à travers les lacunes vasculaires, des poignées tubulaires sont passées, qui sont attachées à la paroi abdominale. Un anneau écarteur est placé sur la paroi abdominale, qui est modelée en fonction du corps du patient. Des crochets avec des angles d'inclinaison réglables sont placés dans l'espace rétropéritonéal dans différentes directions et fixés sur l'anneau de l'écarteur. Sur l'un de ces crochets se trouve un illuminateur pour l'éclairage local du champ opératoire. La plaie est élevée pour effectuer l'étape principale de l'opération. La taille de la plaie chirurgicale est suffisante pour la localisation des instruments, les manipulations sur l'aorte, les artères, les anastomoses, les sutures vasculaires, ce qui permet d'effectuer des reconstructions sur le segment aorto-iliaque, la sympathectomie lombaire et les plicatures veineuses.
Il est accessible à l'aide des outils disponibles, notamment le Mini Assistant Toolkit.
Avec cet accès, seules les formations fasciales sont incisées, l'incision ne s'étend pas aux muscles, les vaisseaux et les nerfs sont préservés, ce qui rend l'opération moins traumatisante. Différentes couches anatomiques sont disséquées à différents angles, ce qui augmente ensuite considérablement la résistance de la plaie chirurgicale. L'utilisation de l'accès permet de réduire la durée de l'opération, et un faible traumatisme vous permet de mener activement la période postopératoire dans les heures qui suivent l'intervention. L'utilisation de l'accès vous permet de réhabiliter rapidement les patients, réduisant ainsi la durée du séjour dans un lit d'hôpital.
Procédé pour accéder aux vaisseaux et aux organes de l'espace rétropéritonéal en disséquant la peau et le tissu sous-cutané, caractérisé en ce qu'une incision est pratiquée dans le fascia, l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen et la paroi antérieure de la gaine du droit muscle de l'abdomen dans le sens allant de la tête de la douzième côte à un point situé à 1 cm sous le nombril , ne l'atteignant pas, le muscle oblique interne de l'abdomen est élevé de manière brutale le long de ses fibres, puis dans le sens de la ligne d'incision est modifiée, dans les directions proximale et distale de 2-3 cm strictement verticalement le long du bord extérieur de la gaine du muscle droit de l'abdomen, la ligne de Spiegel est coupée.
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SUBSTANCE : l'invention concerne la médecine, à savoir la chirurgie, et peut être utilisée pour la chirurgie plastique de la paroi abdominale antérieure dans le traitement des hernies ventrales postopératoires volumineuses et géantes.
L'invention concerne la médecine, notamment la chirurgie vasculaire, et peut être utilisée dans le traitement de la forme occlusive du syndrome post-thrombophlébitique des veines profondes des membres inférieurs
Accès opératoire aux reins. Les accès opératoires aux organes de l'espace rétropéritonéal (reins, uretères) sont divisés en transpéritonéal et extrapéritonéal.
Les accès transpéritonéaux comprennent la laparotomie médiane et pararectale.
Tous les accès extrapéritonéaux sont divisés en verticaux (incision de Simon), horizontaux (incision de Pean) et obliques (incision de Fedorov, Bergmann-Israel, etc.). Les incisions verticales et horizontales sont rarement utilisées car elles ne permettent pas un large accès (Fig. 25).
Pour les blessures par balle et les lésions fermées du rein, l'incision dorso-lombaire de Nagamatsu, l'incision thoraco-abdominale et l'incision de Frumkin peuvent être utilisées.
Riz. 25. Accès opératoire au rein et à l'uretère.
1 – Tronçon Simon ; 2 - Section de pois ; 3 – Tronçon Bergmann-Israël ; 4 – Tronçon Fedorov.
Coupe Simon est réalisée le long du bord externe du muscle qui redresse la colonne vertébrale, de la côte XII à l'aile de l'ilium.L'incision de Pean est réalisée dans le sens transversal devant le bord externe du muscle droit de l'abdomen jusqu'au bord externe du muscle qui redresse la colonne vertébrale.
Tronçon Bergmann – Israël commencer légèrement plus haut et l'angle médial formé par le bord externe du muscle érecteur de la colonne vertébrale et la côte XII, et mener le long de la bissectrice de cet angle obliquement vers le bas et vers l'avant, passant 3-4 cm au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure, atteignant le milieu voire tiers médial du ligament inguinal. L'accès permet d'aborder l'uretère sur toute sa longueur et jusqu'à l'artère iliaque commune.
Section selon Fedorov combine les possibilités d'accès intrapéritonéal et extrapéritonéal. Il commence au bord externe du muscle qui redresse la colonne vertébrale, au niveau de la 12ème côte, et mène en oblique de la paroi antérieure de l'abdomen au bord externe du muscle droit, se terminant au niveau du nombril ou au-dessus. L'accès est indiqué pour les tumeurs rénales, les lésions rénales étendues et les lésions combinées des organes abdominaux.
Accès à Nagamatsu est une incision transversale passant presque à angle droit paravertébral au niveau de la côte X. Avec cet accès, une résection partielle (jusqu'à 3 cm) des côtes X, XI, XII est réalisée plus près du lieu de leur attache (Fig. 26). Cela ouvre de grandes opportunités pour approcher le pôle supérieur supérieur du rein, mais le risque de lésion de la plèvre est élevé.
Riz. 26. Accès au rein selon Nagamatsu.
Après une incision dans la peau, le tissu sous-cutané et le fascia, trois couches de muscles sont croisées. La première couche est constituée de deux muscles: en haut - le grand dorsal, en bas - le muscle oblique externe de l'abdomen. La deuxième couche est le muscle serratus postéro-inférieur et le muscle oblique interne de l'abdomen. La troisième couche est un muscle - le muscle abdominal transversal. Après dissection des muscles et des fascias (aponévrose thoraco-lombaire, muscle carré du bas du dos), le péritoine pariétal ainsi que le tissu graisseux rétropéritonéal sont brutalement décollés médialement et antérieurement. Après cela, un fascia rétropéritonéal brillant devient visible. À travers lui, le rein est palpé, entouré de tissu adipeux et d'une capsule. Le fascia rétropéritonéal est disséqué. Attribuez un rein à la porte et disloquez-le dans la plaie.
Accès opératoire à l'uretère. Toutes les approches chirurgicales de l'uretère peuvent être divisées en trois groupes : extrapéritonéale, transabdominale et combinée. Le choix de l'accès opératoire à l'uretère dépend de la localisation du processus pathologique et de l'étendue de l'intervention chirurgicale proposée. Pour une intervention chirurgicale sur l'uretère lombaire et iliaque, les incisions Fedorov et Israel sont généralement utilisées, et pour l'exposition de l'uretère inférieur, les incisions Pirogov, Tsulukidze et Keya sont utilisées (Fig. 27).
Riz. 27. Incisions pour exposer les uretères.
1 – Tronçon Fedorov ; 2 – Section Israël ; 3 – Tronçon Pirogov ; 4 – Tronçon Tsulukidzé ; 5 – Section Keya.
L'accès de Fedorov commence sous la côte XII, se rapproche d'abord du bord du muscle iliocostal, puis, au niveau de la ligne axillaire antérieure, passe à la paroi antérieure de l'abdomen parallèle au ligament inguinal (pupart). Ensuite, le tiers externe du muscle droit de l'abdomen est coupé en travers et une coupe est faite le long de celui-ci longitudinalement à l'os pubien. Cette incision donne un large accès aux uretères lombaires, iliaques et pelviens.
L'incision de Pirogov commence au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure et mène parallèlement à 4 cm au-dessus du pli inguinal à travers les muscles obliques et transversaux jusqu'au bord externe du muscle droit. Après cela, le fascia transversal de l'abdomen est disséqué, le péritoine est poussé vers le haut et vers l'intérieur et l'uretère est exposé. Avec cet accès, l'uretère peut être mobilisé jusqu'au point même de sa confluence avec la vessie.
L'incision de Tsulukidze commence deux doigts transversaux sous le niveau du nombril à partir d'un point situé un doigt transversal vers l'extérieur du bord latéral du muscle droit de l'abdomen. De haut en bas, l'incision se rapproche progressivement du muscle droit et le long du bord latéral de ce dernier atteint le tubercule pubien du côté correspondant. La partie supérieure de l'incision est dirigée avec un renflement vers l'intérieur et la partie inférieure est dirigée vers l'extérieur. Après avoir coupé la peau avec du tissu sous-cutané, l'aponévrose des muscles abdominaux obliques externes, obliques internes et transversaux est disséquée et pénétrée dans le tissu rétropéritonéal. Le bord extérieur de l'incision, ainsi que les muscles larges, sont tirés vers l'extérieur avec des crochets émoussés. De manière brutale, la feuille pariétale du péritoine est pelée vers l'intérieur, après quoi elle pénètre dans la fosse iliaque, puis dans la partie sous-péritonéale du petit bassin.
Une incision Keya de 10 à 12 cm de long est pratiquée le long de la ligne médiane au-dessus de la symphyse. Après dissection de la peau, du tissu sous-cutané et de l'aponévrose, les muscles droits de l'abdomen sont élevés avec des crochets émoussés et le fascia transverse est disséqué. Le péritoine est pelé vers le haut de manière franche jusqu'à la bifurcation de l'artère iliaque commune, où se trouve et se mobilise l'uretère.
Si, au cours de l'opération, il est censé réviser le rein, Derevyanko recommande d'utiliser une incision le long du bord externe du muscle droit de l'abdomen, de l'arc costal au tubercule pubien.
Pour exposer l'uretère pelvien, l'accès d'Ovnatanyan, similaire à l'accès de Pfannenstiel, est largement utilisé (l'accès d'Ovnatanyan est effectué à 1 cm au-dessus de l'utérus et l'accès de Pfannenstiel est effectué le long du pli cutané transversal naturel à 3–4 cm au-dessus de l'utérus). Une incision arquée de 15 à 18 cm de long au-dessus de l'articulation pubienne est utilisée pour disséquer la peau et le tissu sous-cutané. Selon l'incision cutanée, l'aponévrose est disséquée et son volet supérieur est pelé vers le haut à partir des muscles droits. Séparez encore bêtement les muscles droits et pyramidaux. Le péritoine est pelé vers le haut et vers la ligne médiane. Les avantages de cette incision sont un faible traumatisme et la possibilité de manipuler les deux uretères. Récemment, des incisions variables obliques moins traumatisantes sans section musculaire ont été utilisées pour aborder les parties supérieure et inférieure de l'uretère (Fig. 28).
Riz. 28. Incisions pour exposer l'uretère pelvien.
1 - avec une révision rénale selon Derevyanko; 2 - L'accès de Hovtanyan.
Néphrectomie. Indications : écrasement des reins, tumeurs, pyonéphrose sévère.
Position du patient: du côté du côté sain avec un rouleau placé sous le bas du dos, le bras est placé derrière la tête, la jambe du côté sain est pliée, du côté malade elle est fixée en position redressée.
Anesthésie : anesthésie.
Une approche doit être choisie qui offre la meilleure approche du rein ou de l'uretère, dans laquelle les muscles, les vaisseaux et les nerfs sont moins endommagés. À cet égard, les meilleures approches sont les coupes obliques Pirogov-Bergmann-Israël. S'il est nécessaire d'exposer l'uretère, l'incision est poursuivie jusqu'au tiers moyen voire médial du ligament inguinal (L.Israel) ou permet d'accéder à la partie inférieure de l'uretère (N.I. Pirogov). Dans ce cas, l'incision est poursuivie à 4 cm au-dessus du ligament inguinal et parallèlement à celui-ci, à travers les muscles abdominaux obliques et transversaux jusqu'au muscle droit.
Réception opérationnelle. Attribuez séparément les éléments de la porte du rein (uretère, artère et veine).
L'uretère est isolé le plus bas possible du bassinet du rein. Sous chacun des vaisseaux rénaux, deux ligatures sont placées sur une aiguille de Deschamps ou à l'aide d'une pince courbée de type Fedorov. Ligaturez d'abord l'artère, puis la veine. Les ligatures situées plus près de la colonne vertébrale sont nouées en premier. Ensuite, à une distance de 1 cm des premières ligatures, les deuxièmes ligatures sont nouées (garantissant la fiabilité) sur les deux vaisseaux. À une distance de 1 cm des deuxièmes ligatures, une pince Fedorov est appliquée. Les vaisseaux se croisent entre les pinces de Fedorov et les portes rénales. En ouvrant la pince de Fedorov, vérifiez s'il y a un saignement. En l'absence de saignement, le clamp est retiré et le traitement de l'uretère est débuté. Une pince est appliquée 2 à 3 cm en aval de l'orifice de l'uretère. Sous la pince, l'uretère est ligaturé. Sous la pince entre celui-ci et la ligature, le rein est coupé et retiré. Le moignon de l'uretère est traité avec une solution alcoolique d'iode, la ligature est coupée et immergée dans les tissus mous.
Une hémostase minutieuse est réalisée dans la zone du lit rénal, un drainage tubulaire et un écouvillon sont apportés. La plaie est suturée en couches aux drains.
Néphrotomie. Indications : corps étrangers, pierres.
Position du patient : comme dans la néphrectomie.
Accès aux reins. Une incision de type Bergmann est utilisée.
Réception opérationnelle. Une fois le rein exposé à 1 cm en arrière du milieu de son bord convexe, une petite incision (zone peu vasculaire) est pratiquée le long de son axe longitudinal, en se concentrant sur la position du corps étranger. Une pince étroite est insérée à travers l'incision et le corps étranger est retiré (Fig. 29). À la fin de la manipulation, des sutures de fermeture hémostatiques à partir de sutures résorbables sont appliquées. La capsule fasciale est suturée. Produire l'hémostase. La plaie de lumbotomie est suturée en couches.
Riz. 29. Néphrotomie avec extraction d'un calcul du calice rénal.
Opérations pour lésions rénales. Indications : blessures et ruptures des reins.
Accès opérationnel. En cas de lésion isolée du rein, l'approche optimale est une incision lombaire oblique selon Bergmann-Israel, en cas d'association de lésions des organes abdominaux, une laparotomie médiane.
Réception opérationnelle. Avec des ruptures superficielles du rein, des sutures interrompues sont appliquées, les fils sont passés à travers le parenchyme afin qu'ils ne se coupent pas. Lorsqu'un rein est rompu près du bassin, des sutures sont appliquées à travers le point le plus profond de la plaie et une partie importante du parenchyme, capturant la zone du côté opposé à la rupture de l'organe.
Si le bassin et la cupule sont endommagés, une néphrostomie est appliquée à l'aide d'une sonde de Foley. Pour ce faire, une incision séparée est pratiquée à travers les coupes médiane et inférieure à l'extérieur de la zone des sutures du parenchyme et une pince courbe ou un dissecteur est inséré dans le bassin. Le parenchyme est perforé, après avoir trouvé le "nez" de l'instrument sous la capsule fibreuse du rein, la capsule est disséquée au-dessus. Le cathéter est tiré, sa pointe est placée au milieu du bassin rénal. Le cathéter est fixé à la capsule rénale par deux sutures en bourse. L'incision du bassin est suturée hermétiquement.
Si le pôle du rein est écrasé sans endommager sa porte, le pôle du rein est réséqué. Dans ce cas, un garrot en caoutchouc ou une pince vasculaire souple est appliqué sur le pédicule rénal. Au-dessus de la ligne de résection, la capsule rénale est disséquée et déplacée vers le bas (Fig. 30). Le parenchyme rénal est réséqué en forme de coin. En relâchant temporairement le garrot, des vaisseaux saignant abondamment sont trouvés et ligaturés. Le système de cavité du rein est scellé en plaçant des sutures interrompues sur son parenchyme près de la cupule ouverte afin que les fils ne pénètrent pas dans la lumière du système de cavité. La plaie du parenchyme du rein est suturée avec des sutures interrompues en forme de U étroitement l'une à l'autre. La capsule fibreuse déplacée est déplacée vers le pôle nouvellement formé du rein et ses bords sont suturés avec des sutures interrompues (Fig. 30c).
Riz. 30. Résection rénale.
Lorsque la rupture du rein se propage à sa porte ou lorsque le rein est complètement détruit, une néphrectomie est pratiquée. Le hile du rein est exposé. Une pince de type Fedorov est appliquée sur les vaisseaux rénaux au plus près du parenchyme rénal. L'artère rénale et la veine rénale sont sectionnées à 0,5 cm en aval de la pince. Une pince supplémentaire est appliquée distalement sur l'artère rénale et une pince sur la veine rénale. Bandez séparément l'artère et la veine rénales, retirez les pinces distales. L'ensemble du pédicule rénal est re-bandé, la pince de Fedorov est retirée. En tirant le rein, allouez l'uretère partout. L'uretère est ligaturé et coupé au point d'entrée dans la vessie. Le rein est retiré.
Fin de l'opération. L'incision de lombotomie est fermée hermétiquement.
Lors des opérations de préservation des organes, l'espace périrénal est drainé, le cathéter de néphrostomie est retiré par une incision séparée.
Erreurs et dangers :
1) perte de sang massive lors de la résection du pôle du rein (pour l'éviter, un garrot est d'abord appliqué sur le pédicule rénal);
2) rupture de l'urètre (le cathétérisme dans ce cas est dangereux en aggravant les lésions et l'infection du tissu paraurétral ; la vessie est vidée par ponction sus-pubienne ou une épicystostomie est appliquée).
Opérations pour la paranéphrite. Le phlegmon rétropéritonéal dans la région rénale est appelé paranéphrite. Le pus peut s'accumuler directement dans le tissu adipeux autour du rein. Il peut être localisé à la fois devant et derrière le rein. Un obstacle relatif à sa propagation peut être les feuilles correspondantes du fascia périrénal. Les abcès dans le tissu sous-péritonéal peuvent être situés le long des muscles lombaires et iliaques et dans le côlon.
Pour un drainage fiable de la cavité de l'abcès, une intervention chirurgicale est effectuée. Pour le diagnostic et le drainage temporaire, une chirurgie endovidéo peut être entreprise. Un orifice est inséré dans la cavité de l'abcès, à travers lequel, à son tour, un tube est inséré pour un drainage temporaire ou permanent, selon les indications appropriées, afin d'éliminer l'inflammation aiguë.
Intervention opérationnelle. Position du patient : du côté sain avec un gros rouleau dans la région lombaire.
Anesthésie : anesthésie.
Accès : incision de Bergmann-Israel, qui part de l'extrémité de la XIIe côte, en reculant de 4 à 5 cm de la ligne des apophyses épineuses.
Lorsque les abcès sont situés le long de l'uretère ou le long du muscle lombo-iliaque, l'incision est poursuivie vers le bas, comme pour l'accès le long du N.I. Pirogov. Au cours du processus de dissection et de séparation des muscles, ils se rapprochent du foyer de l'inflammation. L'abcès est ouvert (plus sûr - avec l'extrémité émoussée de l'instrument), le pus est libéré. L'incision est élargie vers le bas, la cavité est nettoyée et examinée afin de ne pas laisser de poches ou de stries non vidées. ( Attention! Les ponts dans la cavité ne sont pas déchirés, car des saignements graves peuvent survenir). La cavité est drainée avec un ou deux tubes épais et des tampons de gaze lâches. Les drains en caoutchouc sont fixés avec des fils solides à la plaie cutanée. Les bords de la plaie à certains endroits sont rétrécis avec plusieurs sutures. Mettre un pensement.
Résection et suture de l'uretère. Technique. Auparavant, un cathéter urétéral est inséré dans l'uretère correspondant. L'une des approches décrites ci-dessus expose l'espace rétropéritonéal. À l'aide du cathéter, l'uretère est facilement trouvé et sa section rétrécie est isolée des tissus environnants. Si la zone rétrécie est petite, elle est coupée le long de la paroi avant dans le sens longitudinal et cousue dans le sens transversal (Fig. 31).
Riz. 31. Étapes de la suture dans le rétrécissement de l'uretère.
Dans les cas où il y a des changements cicatriciels au site de rétrécissement de l'uretère, la zone touchée est réséquée. Il est préalablement vérifié s'il est possible de connecter les extrémités distale et proximale de l'uretère sans tension. Une pince souple est appliquée à l'extrémité proximale de l'uretère et la zone rétrécie est excisée dans les tissus sains. Après cela, procédez à la suture de l'uretère. Avant la suture, un cathéter urétéral préalablement mis en place par voie endoscopique est inséré dans l'extrémité proximale de l'uretère. L'uretère est mis en place, ses extrémités sont rapprochées et suturées bout à bout à travers l'adventice et la membrane musculaire. Dans la zone d'une telle suture, avec une lumière normale de l'uretère, un rétrécissement peut se développer à l'avenir, par conséquent, pour coudre les extrémités de l'uretère bout à bout, l'uretère peut être disséqué non pas transversalement, mais dans une direction oblique.
Vous pouvez suturer en introduisant l'extrémité proximale de l'uretère dans la partie distale. Dans de tels cas, l'extrémité du segment distal de l'uretère le long de sa paroi antérieure est disséquée sur 1 cm dans le sens longitudinal. Les parois antérieure et postérieure du segment proximal de l'uretère, en retrait du bord de 1 à 1,2 cm, sont cousues avec des sutures en forme de U. Leurs extrémités libres traversent les parois latérales du segment distal de l'uretère (Fig. 32).
Opérations pour phimosis et paraphimosis. phimosis – l'impossibilité de déplacement du prépuce derrière la tête du pénis.
Position du patient : en décubitus dorsal.
Anesthésie : anesthésie locale par infiltration dans la ligne médiane de la face dorsale du pénis.
Technique d'opération. Une sonde rainurée est insérée sous le prépuce à l'arrière du pénis. Les deux feuilles du prépuce sont coupées le long de la sonde, dépassant la tête du pénis. Dans la partie supérieure de l'incision, un patch triangulaire selon Roser est découpé et cousu dans le coin supérieur de la plaie cutanée (Fig. 32). Les bords des deux feuilles du prépuce disséqué sont suturés avec des sutures interrompues. Mettre un pensement.
Riz. 32. Opération Roser pour phimosis.
paraphimosis- étranglement du gland du pénis, souvent une complication du phimosis résultant du déplacement forcé du prépuce rétréci derrière le gland du pénis.
Une tentative est faite pour repositionner la tête sous anesthésie et dans le contexte de la relaxation musculaire. Si les méthodes non opératoires ne mènent pas au succès, une opération urgente est nécessaire.
L'anneau incriminé est coupé à l'arrière du pénis (Fig. 33) et sa tête est repositionnée. Au fur et à mesure que le processus inflammatoire diminue, une circoncision circulaire du prépuce est effectuée.
Riz. 33. Opération Hayek-Roshal pour paraphimosis.
Opérations pour hydrocèle. Indication : Augmentation de l'hydrocèle.
Anesthésie : locale ou générale.
Technique opératoire selon Winkelmann. Accéder. Une incision cutanée de 6 à 8 cm de long est pratiquée le long du bord externe du scrotum au-dessus du site d'accumulation de liquide. L'incision commence à partir du bord du scrotum. Le cordon spermatique est exposé en couches, en tirant sur le cordon, le testicule est disloqué dans la plaie chirurgicale.
Longitudinalement au-dessus du renflement, toutes les coquilles sont disséquées jusqu'aux leurs. Une incision est faite dans ce dernier, les bords sont saisis avec des pinces et le liquide est libéré. La coquille est coupée longitudinalement (fig. 34). La partie excédentaire de la coque est enlevée. La partie restante est tournée vers l'extérieur avec une surface séreuse et les bords opposés de la membrane sont suturés derrière le cordon spermatique.
Le testicule est replongé dans le scrotum. Effectuer une hémostase méticuleuse. La plaie est suturée étroitement en couches.
Pour prévenir le gonflement du scrotum, une suspension est prescrite pendant plusieurs jours.
Syntopie des reins. Porte du rein. Blocus pararénal selon Vishnevsky.
Les reins sont en contact avec de nombreux organes de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal, mais pas directement, mais à travers leurs membranes, les couches fascio-cellulaires et devant, en outre, le péritoine. Derrière le rein, derrière le fascia retrorenalis et le fascia abdominis parietalis, se trouvent le diaphragme lombaire, le muscle carré du bas du dos, l'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen et, de l'intérieur, le muscle psoas. Derrière le site du rein, situé au-dessus de la côte XII, se trouve le sinus pleural costo-diaphragmatique. Au-dessus de chaque rein d'en haut et un peu en avant et en dedans de son extrémité supérieure dans la capsule fasciale se trouve la glande surrénale, gl. suprarenalis, jouxtant sa face postérieure au diaphragme. La surface antérieure du rein droit dans le tiers supérieur ou la moitié supérieure est recouverte d'un péritoine qui relie le rein au foie (lig. hepatorenale) et son extrémité supérieure est adjacente à la surface viscérale du lobe droit du foie. En dessous, la flexura coli dextra est adjacente à la surface antérolatérale du rein, la pars descendens duodeni est adjacente à la surface antéromédiale (à la porte). La partie inférieure de la face antérieure du rein se rapproche du péritoine du sinus mésentérique droit. Les sections répertoriées de ces organes sont séparées du rein par le fascia prerenalis et les fibres lâches. La surface antérieure du rein gauche au-dessus, où il est adjacent à l'estomac, et au-dessous du mésocôlon transverse, où il est adjacent au sinus mésentérique gauche, et à travers lui aux anses du jéjunum, est recouverte de péritoine. En avant des sections médianes du rein gauche se trouvent la queue du pancréas, les vaisseaux spléniques et la flexura coli sinistra, et le côlon descendant est adjacent aux sections latérales du rein en dessous de son milieu; au-dessus, à la zone du rein gauche, recouverte de péritoine, le faciès rénal de la rate (lig. splenorenale) est adjacent. Médialement, du côté des portes des deux reins, il y a des corps des vertèbres thoraciques XII et I et II lombaires avec des sections médiales des jambes du diaphragme commençant ici. La porte du rein gauche est adjacente à l'aorte et la droite - à la veine cave inférieure
Porte du rein se projettent au niveau du corps de la 1ère vertèbre lombaire (ou du cartilage entre la 1ère et la 2ème vertèbre lombaire). La projection postérieure de la porte rénale, "point rénal postérieur", est définie dans l'angle entre le bord externe du muscle qui redresse la colonne vertébrale et la côte XII. La pression aux points antérieur et postérieur à la palpation en cas de lésion du bassinet du rein provoque généralement une douleur aiguë. Aux portes du rein se trouvent l'artère rénale, la veine, les branches du plexus rénal, les vaisseaux lymphatiques et les ganglions, entourés de tissu adipeux, le bassin, qui descend dans l'uretère. Toutes ces formations constituent ce que l'on appelle le pédicule rénal. Dans le pédicule rénal, la veine rénale occupe la position la plus antérieure et supérieure, l'artère rénale est située un peu plus bas et en arrière, et le bassin rénal avec le début de l'uretère se trouve le plus bas et en arrière. Autrement dit, aussi bien d'avant en arrière que de haut en bas, les éléments du pédicule rénal sont disposés dans le même ordre.
Après une anesthésie conventionnelle, la peau est longue ( 10-12 cm), l'aiguille est injectée au sommet de l'angle formé par la côte XII et le bord externe du muscle qui redresse la colonne vertébrale, perpendiculairement à la surface du corps. En injectant en continu une solution de novocaïne à 0,25%, l'aiguille est avancée jusqu'à la sensation de pénétration de son extrémité à travers le fascia rétrorénal dans l'espace cellulaire périrénal. Lorsque l'aiguille pénètre dans le tissu périrénal, la résistance à l'entrée de la novocaïne dans l'aiguille disparaît. En l'absence de sang et d'urine dans la seringue, lorsque le piston est tiré, 60 à 80 ml d'une solution à 0,25% de novocaïne réchauffée à la température corporelle sont injectés dans le tissu périrénal. Le blocage pararénal est effectué des deux côtés. Les complications pendant le blocage périrénal peuvent être une aiguille pénétrant dans le rein, des dommages aux vaisseaux rénaux, des dommages au côlon ascendant ou descendant. En raison de la fréquence de ces complications, des indications très strictes de blocage périrénal sont nécessaires.
Montrez les parties du pancréas. Accès opérationnel au presse-étoupe.
Le pancréas est situé dans l'espace rétropéritonéal rétropéritonéal, derrière l'estomac et le sac épiploïque, dans la partie supérieure de l'abdomen. La majeure partie de la glande sécrète un secret à travers les canaux excréteurs dans le duodénum; la plus petite partie de la glande sous la forme des soi-disant îlots de Langerhans (insulae pancreaticae) fait référence aux formations endocriniennes et libère de l'insuline dans le sang, qui régule la glycémie. Le pancréas appartient à l'étage supérieur de la cavité péritonéale, car il est fonctionnellement et anatomiquement lié au duodénum, au foie et à l'estomac. Le pancréas est divisé en trois sections : la tête, le corps et la queue. Il y a aussi une section entre la tête et le corps - le col de la glande.
Après ouverture de la cavité abdominale, la glande peut être approchée de trois manières :
à travers le ligament gastrocolique, pour lequel il est disséqué dans la zone avasculaire, plus proche de la grande courbure de l'estomac. Après avoir pénétré dans le sac de rembourrage, ils déplacent l'estomac vers le haut et le côlon transverse avec son mésentère vers le bas ;
par le mésentère du côlon transverse. Cet accès est utilisé lors des opérations de drainage interne des kystes pancréatiques (cystojéjunostomie) ;
en séparant le grand omentum du côlon transverse.
L'accès par le petit épiploon est également utilisé en disséquant le ligament hépatogastrique entre le bord inférieur du foie et la petite courbure de l'estomac. L'accès est commode lorsque l'estomac est abaissé et que la glande se fait sentir à travers le ligament de l'estomac au-dessus de sa petite courbure. But de la chirurgie de la pancréatite aiguë :
arrêt de l'activation enzymatique et destruction supplémentaire du pancréas en créant les conditions d'une bonne sortie de son secret
création d'un large canal pour la décharge sans entrave des sections séquestrées de la glande
élimination du processus inflammatoire dans les voies biliaires
Procurez-vous un ensemble d'outils pour l'appendicectomie. Accès opérationnel à l'annexe. Démontrer la technique de l'appendicectomie (rétrograde, antérograde) Approches opératoires pour l'appendicectomie.
un) selon Volkovich-Dyakonov-McBurney(laparotomie variable oblique) - le principal accès pour l'appendicectomie :
1. Une incision de 7-8 cm de long à travers le point McBurney (sur la frontière entre les tiers externe et médian de la ligne de la spina iliaca antérieure supérieure au nombril) perpendiculaire à la ligne décrite (parallèle au ligament inguinal) de sorte que l'on tiers de l'incision est au-dessus et les deux tiers est en dessous de cette ligne.
2. Disséquer la peau, le tissu sous-cutané, le fascia superficiel
3. Disséquer l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen et lui-même dans le coin supérieur de la plaie
4. Nous écartons bêtement les muscles obliques internes et transversaux le long des fibres et entrons dans le tissu prépéritonéal.
5. On coupe le fascia transverse et le péritoine pariétal.
Accès "+": 1) l'intégrité anatomique des muscles et leur trophisme, l'innervation n'est pas violée; 2) la projection d'accès correspond à la position du caecum et de l'appendice ; 3) moins de pourcentage de hernies postopératoires. Accès « - » : assez limité
b) laparotomie pararectale selon Lenander:
1. Une incision de 8 à 10 cm de long le long du bord du muscle droit de l'abdomen (le milieu de l'incision tombe sur la ligne reliant les deux épines iliaques antéro-supérieures - la ligne bispinale)
2. Disséquer la peau, le tissu sous-cutané, le fascia superficiel
3. Nous disséquons la paroi antérieure du vagin du muscle droit de l'abdomen, nous déplaçons le muscle vers l'intérieur
4. Disséquer la paroi postérieure de la gaine du muscle droit de l'abdomen ainsi que le péritoine au-dessus de la ligne de Douglas et le fascia transverse, la graisse prépéritonéale et le péritoine sous la ligne de Douglas.
Accès « + » : anatomique. accès « - » : accès limité ; les vaisseaux épigastriques sont souvent endommagés, ce que le chirurgien ne remarque pas
dans) laparotomie transverse selon Winckelmann : réalisée transversalement au niveau de la ligne bispinale :
1. Coupe transversale de la peau, graisse sous-cutanée, fascia superficiel
2. Nous disséquons longitudinalement le feuillet antérieur de la gaine du muscle droit de l'abdomen
3. Rétractez les muscles droits de l'abdomen vers l'intérieur
4. Nous disséquons longitudinalement la feuille postérieure du vagin du muscle droit de l'abdomen
5. Nous disséquons l'aponévrose transversale longitudinale et le péritoine pariétal.
Accès « + » : fermeture multicouche de la plaie et forte cicatrice (due au passage des incisions dans deux plans perpendiculaires) ; accès « - » : accès limité ; intensité du travail pendant la dissection et la restauration ultérieure des muscles droits de l'abdomen.
G) laparotomie de la ligne médiane inférieure: du nombril à l'articulation pubienne (pratiquement non utilisé pour l'appendicectomie)