résultats
Lors de l'utilisation de plaques de reconstruction pour la fixation de la symphyse pubienne, des fractures et la migration des plaques et des vis ont été notées dans 10 (23,2%) cas. Les plaques de reconstruction, fixant les os pubiens dans un seul plan frontal, ne pouvaient pas supporter une charge verticale constante, ce qui entraînait leur fracture le long d'une ouverture libre dans la projection de l'articulation pubienne ou la migration des vis. Lors de l'utilisation d'une plaque pelvienne spéciale, la migration ou la fracture du fixateur n'a été détectée dans aucun cas, et un bon résultat fonctionnel a été obtenu chez tous les patients.
Malgré le fait que la période de suivi des patients opérés avec le système J-plate varie de 6 mois à 1,5 an, des résultats positifs ont été obtenus dans tous les cas. 19 patients marchent sans appui supplémentaire, sans boiter ; 2 patients éprouvent périodiquement de la douleur et utilisent une canne pour un soutien supplémentaire. Dans le groupe de patients présentant des lésions multiples de l'anneau pelvien, y compris une fracture du plancher acétabulaire, y compris ceux présentant une luxation centrale de la hanche, aucune nécrose aseptique de la tête fémorale n'a été observée dans tous les cas.
Des résultats fonctionnels tout à fait bons (absence de douleur et de boiterie, restauration de l'amplitude articulaire des articulations des membres inférieurs, retour du patient à l'activité de travail précédente) ont été obtenus chez 78 % des patients présentant des lésions pelviennes instables. Chez 8 % des patients présentant de multiples fractures du bassin, y compris du cotyle, une coxarthrose et une nécrose aseptique de la tête fémorale se sont ensuite développées, nécessitant une arthroplastie de la hanche. 14% des victimes ont reçu un groupe d'invalidité en raison des conséquences de lésions non pelviennes (traumatisme crânien grave).
Exemple clinique(Fig. 5). Le patient O., âgé de 26 ans, a été blessé à la suite d'une chute de moto. Livré à l'unité de soins intensifs de l'Institut de recherche en médecine d'urgence du nom. NV Sklifosovsky en 40 minutes. Au cours de l'examen, qui a été effectué dans le contexte de mesures anti-chocs, le diagnostic suivant a été posé: blessure concomitante - blessure à la poitrine fermée, fracture des côtes IV-VIII à droite avec lésion du tissu pulmonaire, emphysème tissulaire; fracture de l'ilion gauche et du cotyle gauche, rupture de la symphyse pubienne, rupture de l'articulation sacro-iliaque gauche. Traction squelettique imposée pour les condyles du fémur gauche. Le 8ème jour, le patient a été transféré au service des lésions combinées et multiples. Au 14ème jour après la blessure, une ostéosynthèse du bassin antérieur, de l'acétabulum gauche avec une longue plaque en J de reconstruction et de l'articulation sacro-iliaque gauche avec des plaques de reconstruction courtes a été réalisée. Le 21e jour après l'opération, le patient a commencé à marcher à l'aide de béquilles dans un bandage pelvien. Le 39e jour après la blessure, il a été renvoyé pour un traitement ambulatoire. Le résultat fonctionnel après 1 an est bon : le patient marche sans moyen d'appui supplémentaire, ne boite pas, il n'y a pas de douleur, les mouvements des articulations des membres inférieurs sont complets, il continue à faire de la moto.
En cas de fractures du plancher acétabulaire et dans les 2 à 4 semaines suivant le moment de la blessure, les fragments ont été repositionnés avec des pinces pelviennes spéciales de Farabeuf basées sur des vis « technologiques » insérées dans des fragments d'os pubien et iliaque. Après fixation des fragments avec une plaque, les vis « technologiques » ont été retirées, l'ostéosynthèse a été complétée par une allo- ou autoplastie osseuse. Les plaies ont été lavées, drainées et suturées.
Des fragments de l'aile iliaque ont été fixés avec une plaque de reconstruction courte (5-6 trous), qui a été installée dans la fosse iliaque à partir d'une incision le long de la crête iliaque (13 opérations). Les fragments ont été repositionnés avec un poinçon pica-dor spécial ou un joystick (vis de Schanz) inséré dans l'aile iliaque.
Reconstruction du demi-anneau postérieur du bassin
L'ostéosynthèse du complexe pelvien postérieur n'a été réalisée qu'avec des ruptures de l'articulation sacro-iliaque de plus de 6 mm, ce qui a été déterminé par TDM du bassin et reconstruction 3D (102 interventions). S'il y avait une fracture verticale du sacrum, la fixation opératoire n'était pas nécessaire. Des fragments de l'articulation sacro-iliaque ont été fixés avec deux vis canulées insérées à travers des incisions cutanées de 0,7 cm le long d'un fil guide sous le contrôle d'un transducteur optique électronique, ou avec de courtes plaques de reconstruction insérées par un accès intrapelvien. Avec des ruptures chroniques de l'articulation sacro-iliaque et un déplacement vertical prononcé ou la présence d'un défaut osseux, en règle générale, la fixation avec des vis canulées est insuffisante. Par conséquent, seulement dans 2 cas de ruptures chroniques de l'articulation sacro-iliaque sans déplacement prononcé, une ostéosynthèse a été réalisée avec deux vis canulées. En présence d'un déplacement vertical prononcé chez 1 patient, il a été éliminé dans la tige ANF ; 3 patients ont eu une ostéotomie de l'aile iliaque, suppression simultanée du déplacement vertical, et dans les 4 cas, une ostéosynthèse a été réalisée avec une plaque AO large pour 10-14 trous avec alloplastie osseuse. Dans un cas, lorsqu'il y avait un défaut important dans la zone de l'articulation sacro-iliaque, mais qu'il n'y avait pas de déplacement vertical, une alloplastie osseuse du défaut a été réalisée à l'aide du matériau composite ChronOs, la zone de greffe osseuse a été recouverte de un treillis en titane fixé à l'aile iliaque et au sacrum, et une ostéosynthèse de l'articulation sacro-iliaque a été réalisée avec une plaque AO large pour 12 trous.
Prise en charge postopératoire des patients
Pour éliminer la diastasis de la symphyse pubienne, nous avons proposé un dispositif de compression spécial - des pinces pelviennes externes fixées à la table d'opération, qui permettent d'éliminer même une divergence significative de la symphyse pubienne (Fig. 2).
La technique opératoire était la suivante. Une incision de type Pfannenstiel de 8 cm de long, pratiquée au-dessus de la symphyse pubienne, a exposé le site de sa rupture, effectué un repositionnement précis des fragments avec un crochet spécial inséré dans le foramen obturé. La plaque a été placée sur le bord supérieur des os pubiens, avec les saillies en avant. La partie spongieuse de la symphyse pubienne a été fixée avec une vis spongieuse, et l'os pubien a été fixé avec des vis corticales à travers les trous ronds de la plaque, d'abord sur un côté. Après contrôle du repositionnement, l'autre côté de la plaque a été fixé à l'os pubien de la même manière. La forme ovale des trous pour les vis spongieuses a permis une compression supplémentaire pendant l'opération, ce qui a augmenté l'effet du traitement. En outre, deux vis corticales ont été insérées symétriquement à travers les trous dans les saillies de la plaque dans la direction antéropostérieure. Le blocage de la plaque dans différents plans a augmenté la stabilité de l'ostéosynthèse et la résistance de la structure plaque-os. La plaie a été lavée, drainée et suturée.
OSTÉOSYNTHÈSE D'IMMERSION POUR LES BLESSURES INSTABLES DE L'ANNEAU PELVIEN CHEZ LES PATIENTS AYANT UN POLYTRAUMATISME
Les lésions pelviennes instables sont des lésions chocogéniques graves qui affectent directement le pronostic vital de la victime. Chez 62 à 87 % des patients, elles sont observées dans le cadre d'un polytraumatisme. Dans le traitement de ces victimes, on distingue les étapes suivantes : réanimation, clinique spécialisée, rééducation. La tâche de l'étape de réanimation est la fixation d'urgence de fragments instables de l'anneau pelvien pour arrêter les saignements potentiellement mortels des vaisseaux de l'os spongieux et du réseau présacré veineux, créer les conditions pour le traitement des lésions extra-pelviennes et faciliter les soins de la victime. Pour la fixation de l'anneau pelvien, la méthode la plus simple, la plus fiable et la plus simple techniquement consiste à utiliser des dispositifs de fixation externe à tige (ANF). La tâche de la deuxième étape (profil clinique) du traitement est la restauration anatomique du bassin, sans laquelle il est impossible de rééduquer complètement la victime au troisième stade (rééducation), pour obtenir un bon résultat fonctionnel. Les déformations pelviennes non corrigées entraînent une incapacité permanente chez plus de 66 % des blessés.
Réaliser un repositionnement précis des fragments et leur fixation stable permet une ostéosynthèse submersible avec des plaques spéciales. Dans notre pays, jusqu'à présent, l'ostéosynthèse extrafocale des lésions pelviennes est souvent considérée comme une méthode non alternative à tous les stades du traitement. Cependant, il présente des inconvénients importants, est techniquement complexe et sa mise en œuvre prend beaucoup de temps. Il existe un risque de développement d'inflammation dans la zone d'insertion des éléments de fixation, de leur relâchement et, par conséquent, de perte de stabilité de la fixation. La structure externe (en particulier la fixation du complexe pelvien postérieur) est très volumineuse, rend difficile l'alitement du patient, rend difficile la prise en charge des blessés graves et réduit considérablement la qualité de vie des patients.
Dans le traitement des lésions instables de l'anneau pelvien, il existe encore de nombreuses questions controversées et non résolues, notamment les indications d'une méthode de traitement particulière, le moment et les méthodes de traitement chirurgical, le choix du fixateur et l'accès optimal pour les lésions pelviennes multiples.
- Quels médecins devez-vous contacter si vous avez des fractures pelviennes compliquées par des lésions des organes pelviens
Que sont les fractures pelviennes compliquées par des lésions des organes pelviens
Fractures pelviennes sont classés comme fractures graves. Cela est dû à la possibilité de dommages aux organes internes, avec une perte de sang importante dans les fractures du bassin, avec la survenue d'un choc dû à la perte de sang et à la douleur.
Taz situé à la base de la colonne vertébrale. Il sert de support à la colonne vertébrale et à l'ensemble du squelette humain. Avec l'aide du bassin, les membres inférieurs sont reliés au tronc. De plus, les os pelviens et le lit osseux qu'ils forment - l'anneau pelvien - sont le réceptacle d'une partie des organes internes, appelés pelviens.
anneau pelvien formé par les corps des os pelviens (ilion, pubis et ischion) et le sacrum derrière. En avant sur la ligne médiane, les os pubiens droit et gauche sont reliés par la symphyse pubienne. En arrière, les os iliaques s'articulent avec les os du sacrum et forment les articulations sacro-iliaques. Les corps des os ilium, pubien et ischiatique sur la surface latérale externe forment l'acétabulum, qui est la surface articulaire de l'articulation de la hanche. Dans la cavité interne du petit bassin se trouvent la vessie, le rectum, chez la femme l'utérus et le vagin, chez l'homme la prostate et les vésicules séminales. Les fractures les plus fréquentes sont les os pubiens et ischiatiques.
Qu'est-ce qui provoque les fractures pelviennes compliquées par des lésions des organes pelviens
Le mécanisme de la lésion traumatique du bassin peut être différent. Mais le plus souvent il s'agit de compression lors d'accidents de voiture, de collisions avec des piétons, d'effondrements de bâtiments, de terre, etc. La compression peut être antéro-postérieure, latérale.
Symptômes de fractures pelviennes compliquées par des lésions des organes pelviens
L'urètre chez les hommes est plus souvent endommagé que la vessie. L'écart est complet et incomplet. Le principal symptôme d'une telle blessure est une rétention urinaire partielle ou complète. Parfois, une goutte de sang apparaît au bord extérieur de l'ouverture de l'urètre. Avec une rupture complète de l'urètre, le cathéter ne peut pas être passé dans la vessie et du sang apparaît du cathéter, ce qui indique un dommage complet à l'urètre. L'apparition d'une première urine sanglante, suivie de la libération d'urine propre, est un signe de lésion partielle de l'urètre.
Diagnostic des fractures du bassin compliquées de lésions des organes pelviens
Dans les fractures de l'anneau pelvien antérieur, des ruptures de la vessie et de l'urètre sont souvent observées. La reconnaissance précoce de ces lésions est d'une grande importance pour le pronostic.
Les victimes d'une telle pathologie se voient proposer d'uriner: si l'urine est claire, de couleur normale, alors, en règle générale, le système génito-urinaire n'est pas endommagé; s'il y a du sang dans l'urine, cela indique toujours des dommages aux reins. Si la miction n'est pas possible, un cathéter souple doit être soigneusement inséré en utilisant l'asepsie. Dans les cas douteux, il est recommandé d'introduire 200 à 300 ml de liquide antiseptique dans la vessie avant l'opération ; si l'intégrité de la vessie n'est pas rompue, le liquide à travers le cathéter sera complètement libéré et, s'il est endommagé, partiellement. L'excrétion d'une petite quantité d'urine sanglante à travers le cathéter en présence d'une fracture du bassin antérieur est un symptôme convaincant d'une rupture de la vessie.
Traitement des fractures pelviennes compliquées de lésions des organes pelviens
Dès que le diagnostic de lésion de la vessie ou de l'urètre est établi, le patient doit être opéré immédiatement.
Un traitement conservateur. Le rôle principal attribué aux méthodes conservatrices de traitement des patients présentant des fractures du bassin, accompagné d'une violation de la continuité de l'anneau pelvien, a déterminé la nécessité de réviser les capacités de fixation et de repositionnement, qui dans la version généralement acceptée ne fournissent pas la restauration correcte de l'anneau pelvien.
Traitement de repos sur un lit dur. La méthode est utilisée avec un léger déplacement de fragments d'os. L'analyse des dispositions de literie données dans la littérature pour le traitement par cette méthode a montré qu'aucune d'entre elles n'apporte la relaxation musculaire nécessaire. Lorsque le corps ou les membres bougent (soins au patient, libre-service), du fait de la douleur, la tension musculaire augmente encore plus, contribuant au déplacement secondaire de fragments osseux.
La meilleure immobilité des fragments est obtenue en allongeant le patient sur le dos, en pliant les articulations de la hanche à un angle de 35-40°, les articulations du genou - à un angle de 125-135°, en soulevant la tête du torse en flexion dans le rachis thoraco-lombaire à un angle de 40-45° ; les jambes inférieures sont tournées vers l'extérieur à un angle de 45 ° avec les membres inférieurs en abduction de 5 à 10 °. Dans cette position de la victime, les muscles antagonistes, plus qu'avec toute autre pose, s'équilibrent mutuellement. Cela réduit considérablement le risque de déplacement secondaire de fragments osseux. L'étude des radiographies du bassin pendant le traitement par cette méthode a permis d'établir que dans cette position, les victimes n'observent pratiquement pas de déplacement secondaire de fragments, ce qui est souvent observé lors du traitement dans une position typique de Volkovich.
Traitement avec une ceinture pelvienne contrôlée. Les possibilités limitées de traiter les patients présentant des ruptures de la symphyse pubienne et de l'articulation sacro-iliaque par des méthodes traditionnelles: suspension du bassin dans un hamac, utilisation de bandages resserrants - ont servi de base à l'utilisation d'un dispositif plus avancé - une ceinture pelvienne contrôlée.
La ceinture pelvienne peut être fabriquée dans n'importe quel service d'orthopédie et de traumatologie. Il se compose d'une partie en tissu, d'une partie en cuir et de six sangles avec un bord collant - trois de chaque côté : deux sont principales, et 4 sont auxiliaires, elles se terminent par des anneaux métalliques. Une encoche spéciale est faite pour l'entrejambe.
Les ceintures restrictives sont fixées à une extrémité à la partie inférieure du tissu, et à l'autre extrémité il y a des boucles cousues à la base des ceintures.
La ceinture pelvienne est appliquée après le blocus préliminaire intrapelvien de la novocaïne selon Skolnikov-Selivanov des deux côtés. La position du patient sur le dos, sur un lit avec un bouclier. Deux cadres balkaniques standard sont installés, la distance entre les barres transversales correspond à la largeur du lit. La partie en tissu du hamac est ramenée sous le bassin et le sacrum, la partie en cuir du hamac recouvre le bassin devant et sur les côtés.
Lors de l'application d'une ceinture pelvienne, il est nécessaire que deux ceintures coïncident avec le bord supérieur de l'ilion et deux au niveau des grands trochanters du fémur. Les 6 sangles se croisent sur le bassin. Pour les anneaux, des cordes solides sont renforcées, pour lesquelles la charge est suspendue par des ressorts amortisseurs, après avoir préalablement passé les cordes à travers les blocs du cadre balkanique. Les poids sont fixés à la hauteur de chaque ceinture. La taille des charges et la direction des tractions pour les courroies dans chaque cas sont choisies individuellement, en fonction de la taille de la diastasis et de la nature du déplacement des fragments. Le repositionnement est effectué grâce à la direction appropriée de l'action des forces de traction des courroies, et la compression par des poids suspendus maintient les os en cours de traitement.
Les caractéristiques de conception permettent d'utiliser avec succès la ceinture dans le traitement des ruptures isolées de la symphyse pubienne et de l'articulation sacro-iliaque, et combinées avec des fractures des os des demi-anneaux antérieurs et postérieurs du bassin avec un grand déplacement transversal et un léger déplacement longitudinal de fragments.
Traitement par traction squelettique. La méthode est utilisée pour les fractures les plus complexes et les fractures-luxations des os du bassin afin d'éliminer le déplacement longitudinal vers le haut de la moitié du bassin. L'efficacité de la méthode augmente avec la traction squelettique directement derrière les os du bassin. Certes, lors de l'utilisation de charges importantes, la traction des os du bassin entraîne souvent une complication: couper les rayons à travers l'ilium. Pour l'utilisation efficace de charges importantes afin de restaurer les relations anatomiques des fragments pelviens déplacés, CITO utilise des plaques métalliques rectangulaires avec des trous pour les rayons avec des patins de poussée. Dimensions de la plaque 50 * 30 * 30 mm.
Sous anesthésie locale, une incision de 3 à 4 cm de long est réalisée à partir de l'axe antéro-supérieur de l'ilium le long de sa crête. Les tissus mous sont émoussés de l'extérieur du bassin avec une râpe et une plaque est placée sur la surface lisse de l'ilium de l'intérieur. À travers les trous de la plaque, en fonction de la direction de la poussée prévue, deux rayons ou plus avec des patins de poussée sont insérés. Des poids sont suspendus aux extrémités libres des rayons. La plaie est cousue étroitement. La traction s'effectue dans le sens opposé au déplacement des os de l'anneau pelvien, avec les poids nécessaires pour rétablir sa continuité.
La traction squelettique directement derrière l'ilium présente les avantages suivants :
- la plus grande efficacité de l'action des forces de traction appliquées est obtenue sans pertes de transmission, comme c'est le cas en traction pour les épicondyles fémoraux ;
- avec une traction bilatérale pour les os iliaques et le croisement des câbles, il devient possible d'éliminer le déplacement en rotation de la moitié du bassin.
Chez les patients présentant des lésions de la symphyse pubienne et de l'articulation sacro-iliaque avec un déplacement vers le haut significatif de la moitié du bassin, la traction squelettique directement derrière les os du bassin est associée à une traction pour les membres inférieurs.
Avec une traction squelettique bilatérale, il est conseillé d'utiliser des pneus coulissants jumelés, dont les supports sont reliés d'un côté par une charnière et de l'autre - par un arc coulissant avec une rainure pour une vis de fixation. Cette technique crée une direction de traction constante et évite le déplacement secondaire des fragments.
Traitement par traction squelettique associée à une ceinture pelvienne. La méthode est utilisée pour le déplacement longitudinal de la moitié du bassin vers le haut, les dommages aux articulations. Avec cette nature de dommage, il est nécessaire, en plus de restaurer l'intégrité de l'anneau pelvien et d'éliminer la confusion, d'obtenir une adaptation complète des surfaces articulaires de la symphyse pubienne et de l'articulation sacro-iliaque. Seule l'élimination des déplacements de fragments osseux en présence d'articulations pelviennes endommagées n'est pas suffisante pour un résultat favorable du traitement. Un contact lâche des surfaces articulaires, et encore plus de micro-mouvements à ces endroits, qui se produisent lorsque le patient bouge dans son lit, entraînent souvent par la suite le développement d'une insuffisance fonctionnelle des articulations, d'arthrose, l'apparition de douleurs et d'autres effets indésirables de traumatisme. Seule une adaptation complète des surfaces articulaires de la symphyse pubienne et de l'articulation sacro-iliaque dans des conditions d'immobilisation absolue des fragments osseux permet d'obtenir un bon résultat.
Le traitement commence par l'élimination du déplacement de la moitié du bassin en largeur, et seulement après cela, la ceinture pelvienne est montée et le déplacement en largeur est éliminé. Dans la ceinture pelvienne, le patient est autorisé à changer de position dans son lit. Après 6-7 semaines, la traction squelettique est arrêtée et remplacée par un brassard pendant 1-2 semaines. La ceinture pelvienne est insérée pendant toute la durée du traitement hospitalier et ambulatoire, un réexamen est effectué 3,5 à 4 mois après le moment de la blessure, en l'absence de contre-indications, la ceinture pelvienne est retirée et autorisée à marcher sans béquilles .
Traitement par ostéosynthèse transosseuse. La méthode matérielle de traitement est indiquée principalement pour les lésions multiples et combinées du bassin, ainsi que pour les fractures polyfragmentaires. Une fixation externe stable facilite l'ensemble du processus de traitement et la prise en charge des patients dans un état grave. Il est conseillé d'utiliser la méthode matérielle de traitement chez les patients présentant une nature défavorable des fractures des os du bassin, qui sont généralement difficiles à traiter avec des méthodes conservatrices (ruptures de la symphyse pubienne avec une grande divergence transversale et longitudinale des os pubiens); fractures diagonales de type Malgen ; fractures bilatérales des parties antérieure et postérieure de l'anneau pelvien ; fractures associées à une atteinte de l'acétabulum et une luxation centrale de la hanche, etc.).
Pour le traitement par ostéosynthèse transosseuse, le CITO a développé l'appareil Cherkes-Zade. Des tiges filetées sont utilisées, qui peuvent être insérées dans les ailes de l'ilion, les os pubiens et dans la région supra-acétabulaire du bassin. Le sens et le lieu d'insertion des tiges dépendent du type de fracture. Le repositionnement des fractures est effectué sur une partie fixe de l'appareil fixé à la table d'opération. Les tiges sont reliées entre elles par des poutres filetées à deux niveaux, ce qui permet d'obtenir une stabilité de fixation élevée. Le déplacement résiduel des fragments d'os est éliminé à l'aide de nœuds de connexion en déplaçant les tiges le long des poutres et en créant des leviers supplémentaires dans l'appareil à partir de nœuds standard. Après l'opération, les patients, en règle générale, sortent rapidement d'un état grave, deviennent mobiles et, surtout, passent aux soins personnels.
Ostéosynthèse primaire et retardée. Les méthodes chirurgicales sont plus souvent utilisées pour les lésions pelviennes isolées, qui affectent beaucoup moins l'état général des victimes que les lésions multiples et combinées. Avec des fractures fraîches des os du bassin, la chirurgie est indiquée en cas d'échec du traitement avec des méthodes conservatrices, à condition que l'état général des patients soit bon. L'opération doit être effectuée au plus tard 2,5 à 3 semaines après la blessure. Plus tard, la réduction opératoire devient difficile, parfois même impossible.
Pour une fixation stable de fragments osseux lors de l'ostéosynthèse osseuse des fractures pelviennes dans CITO, un dispositif spécial est utilisé avec un ensemble de plaques d'une conception ajustable à plusieurs liaisons développée par D. I. Cherkes-Zade. Ce dispositif contient des plaques équipées de douilles à gorge ellipsoïdale. Pendant l'opération, les plaques peuvent être reliées les unes aux autres au moyen d'un anneau figuré à tête ellipsoïdale, obtenant ainsi la longueur et la configuration requises de l'ensemble et tous les angles souhaités entre les maillons. Tout cela permet d'assurer une forte fixation des fragments dans n'importe quelle partie du bassin.
Le repositionnement précis des fragments et leur immobilité créent des conditions favorables à la régénération réparatrice. Ainsi, un cal intermédiaire immature après ostéosynthèse des os du bassin apparaît déjà dans les 2 à 3 premières semaines après la fixation des fragments, et la fusion osseuse primaire se produit 4 à 8 semaines après l'opération. Avec un traitement conservateur, lorsqu'un repositionnement correct n'est pas atteint, en règle générale, une fusion osseuse secondaire se produit, qui ne se produit pas plus tôt qu'après 3 à 6 mois.
L'ostéosynthèse stable des fractures pelviennes permet une prise en charge active du patient sans immobilisation externe supplémentaire, réduit considérablement la durée du traitement hospitalier et prévient le développement de déformations pelviennes post-traumatiques sévères.
Pour la réparation chirurgicale des dommages à la symphyse pubienne, des greffes de tendon sont utilisées.
La zone de la symphyse pubienne endommagée est ouverte en couches, le long des surfaces antérieure et postérieure des branches descendantes verticales des os pubiens, du centre à la périphérie, le périoste est décollé sous la forme d'un tablier. Dans les os pubiens dans le sens antéropostérieur, deux canaux sont formés symétriquement de chaque côté. Les tendons sont passés à travers des canaux à deux niveaux parallèles l'un à l'autre. En cas de déplacements inégalement élevés, le troisième tendon est en outre réalisé dans une direction oblique. Après avoir repositionné le tendon dans un état de tension maximale, il est fixé avec des ligatures, puis recouvert d'un périoste, qui assure l'étanchéité des greffons, nécessaire au maintien de l'articulation du ressort. De plus, une chirurgie plastique des ligaments antérieurs de la symphyse et une restauration du ligament vésico-pubien sont effectuées.
Avec des dommages simultanés à la symphyse pubienne et aux articulations sacro-iliaques avec une différence de largeur sans déplacement supplémentaire de la moitié du bassin vers le haut, en utilisant l'opération ci-dessus, il est possible non seulement de repositionner les os pubiens dans la région de la symphyse, mais aussi de restaurer les relations anatomiques correctes dans les articulations sacro-iliaques, à condition que l'opération soit effectuée au plus tard 7 à 9 jours après la blessure. Si l'opération est effectuée à une date ultérieure, seule la divergence des os pubiens en largeur peut être éliminée.
En cas de fractures polyfocales des os du bassin associées à des lésions de la symphyse pubienne, l'allotendoplastie de la symphyse sera complétée par une ostéosynthèse.
Déplacement de fragments d'os pelviens qui n'ont pas été éliminés à temps en raison de lésions combinées des organes internes, de multiples fractures d'os tubulaires longs, d'un choc traumatique aggravant et, dans certains cas, de l'inefficacité d'un traitement conservateur ou de l'incapacité à fournir les soins spécialisés en temps opportun pour les traumatismes sont à l'origine de modifications anatomiques complexes et interdépendantes: déformations pelviennes , colonne vertébrale, troubles fonctionnels des articulations des membres inférieurs. Ces changements rendent la marche difficile, modifient la statique, provoquent une bascule du bassin et un alignement rachidien scoliotique. Tout cela s'accompagne de douleur et réduit considérablement la capacité des patients à travailler et, dans de nombreux cas, est la cause de l'invalidité.
Le traitement chirurgical des lésions pelviennes chroniques avec discontinuité de l'anneau pelvien est l'un des problèmes les plus difficiles en traumatologie et en orthopédie.
La littérature ne décrit que des cas isolés d'interventions reconstructrices pour des ruptures chroniques de la symphyse pubienne, isolées ou associées à une rupture de l'articulation sacro-iliaque.
Des interventions chirurgicales sont réalisées visant à restaurer l'anneau pelvien (ses sections antérieure et postérieure), en utilisant des matériaux autoplastiques et diverses structures de fixation.
Les indications de la chirurgie ostéoplastique pour restaurer l'anneau pelvien sont :
- lésions chroniques de la symphyse pubienne et de l'articulation sacro-iliaque avec une divergence des os pubiens de plus de 5 cm;
- lésions chroniques de la symphyse pubienne et de l'articulation sacro-iliaque avec un décalage des os pubiens de plus de 5 cm, avec une fracture mal fusionnée de l'anneau pelvien antérieur;
- ruptures chroniques de la symphyse pubienne avec une divergence des os pubiens de plus de 5 cm, accompagnées de lésions de l'articulation sacro-iliaque avec luxation de la moitié du bassin et mauvaise fusion des os des parties antérieure et postérieure de l'anneau pelvien.
Avec une divergence importante des os pubiens (plus de 10 cm) et l'impossibilité de l'éliminer par des méthodes conservatrices, la première étape du traitement de restauration consiste en l'application d'un appareil à tige de fixation externe, à l'aide duquel les os pubiens sont rapprochés le plus possible.
Dans les cas où la divergence des os pubiens s'est produite dans le même plan et que l'articulation sacro-iliaque a été endommagée, l'appareil d'Ilizarov est utilisé. Si la rupture de la symphyse est associée à une lésion de l'articulation sacro-iliaque et à un déplacement de la moitié du bassin, l'appareil Cherkes-Zade est utilisé, équipé d'un dispositif de repositionnement, qui vous permet d'éliminer simultanément tout type de déplacement du bassin os et maintenez-les dans la position atteinte pendant le temps requis. En l'absence de douleur dans la partie postérieure de l'anneau pelvien et de fusion osseuse de l'articulation sacro-iliaque, confirmée par radiographie, un dispositif de fixation externe n'est pas appliqué pour rapprocher les os pubiens, mais se limite à restaurer la moitié antérieure -anneau du bassin.
La deuxième étape de la rééducation chirurgicale des patients atteints de lésions chroniques de l'anneau pelvien vise à stabiliser sa région postérieure, qui, comme on le sait, supporte la charge statique principale. A cet effet, l'arthrodèse de l'articulation sacro-iliaque est réalisée à l'aide de plaques figurées d'une structure multi-liens pour l'ostéosynthèse, dont la longueur et la configuration sont choisies lors de l'opération. L'utilisation de cette conception permet une fixation fiable et stable des os du bassin et le développement de l'ankylose dans l'articulation sacro-iliaque.
Technique de restauration ostéoplastique du demi-anneau postérieur du bassin. Le patient est placé sur le ventre. L'incision commence deux doigts transversaux en avant de l'axe iliaque postéro-supérieur, continue le long de la crête iliaque en arrière et se termine parallèlement à la ligne médiane. L'articulation sacro-iliaque est exposée, les restes de ligaments, de cartilage et de cicatrices sont excisés. Une fois les os réunis, l'autogreffe est fermement insérée dans la rainure pratiquée dans le sacrum et l'ilium. Les os du bassin et l'autogreffe sont fixés avec une plaque figurée et un plâtre est appliqué.
La troisième et dernière étape de la rééducation chirurgicale consiste en une restauration ostéoplastique de l'anneau pelvien antérieur. Le défaut restant entre les os pubiens est remplacé par une autogreffe osseuse de la taille requise, prélevée sur l'aile iliaque. L'autogreffe est fixée avec des plaques bouclées.
La technique de restauration ostéoplastique du demi-anneau antérieur du bassin. L'incision cutanée est pratiquée parallèlement au pli transversal inférieur de l'abdomen, 1 cm en dessous. Le périoste est séparé de l'os avec une râpe et retiré vers la face antérieure de la symphyse pubienne jusqu'aux tubercules pubiens. Il est important de ne pas blesser les tubercules, en particulier au niveau du site d'attache du ligament pupart. Une fois la surface antérieure de la symphyse pubienne exposée, les muscles droits de l'abdomen sont disséqués aux points d'attache aux os pubiens jusqu'aux tubercules pubiens et un doigt est pénétré le long de la surface postérieure de la symphyse pubienne dans l'espace prévésical. De manière brutale, la plaque fasciale prévésicale avec la paroi antérieure de la vessie est déplacée vers l'arrière. Une telle sélection se fait sur tout le diamètre de la plaie. Ensuite, à l'aide d'une râpe, des sections du bord de la symphyse pubienne sont squelettisées. Le tissu cartilagineux est retiré de la zone de la symphyse et une rainure en forme de coin est réalisée avec un ciseau sur les surfaces latérales des os pubiens. La hauteur du rebord doit correspondre à la hauteur de l'autogreffe, qui peut varier de 2 à 4 cm, ce qui est nécessaire pour son ajustement stable aux os du bassin.
À la fin de l'opération, un pansement en plâtre de coxite raccourci à double face est appliqué sur l'articulation du genou pendant 2 à 3 mois ou la fixation est poursuivie dans l'appareil à tige. Après avoir retiré le plâtre ou l'appareil et le contrôle des rayons X, un cours de physiothérapie, de massage et de physiothérapie est prescrit; le patient est renvoyé pour un traitement ambulatoire dans une ceinture de serrage orthopédique.
Méthodologie engage sacro-iliaque découper la méthode du cerclage au fil est moins compliquée. La méthode permet de stabiliser découper et en même temps s'amuser -
Amphiarthrose de Ktsho. Ostéosynthèse le cerclage de fil est contre-indiqué en présence de fragments dans la zone découper.
La position du patient sur opérationnel table allongée sur le ventre. Une incision arquée est pratiquée à partir de la crête iliaque postérieure caudalement médialement. Repoussez les muscles fessiers, atteignez la face arrière de l'articulation sacro-iliaque. Produire une réduction de la luxation ou un repositionnement fracture. Dans la partie latérale du sacrum et l'iliaque postérieure des os, en reculant de 1,5 à 2 cm de l'amphiarthrose, 3 vis syophéiques de 30 mm de long sont insérées. Après contrôle radiographique de la réduction de la luxation, un fil est passé derrière les têtes de vis. Le parcours des boucles de fil ressemble à la façon dont une botte est lacée (Fig. 7.24).
En cas de lésion de l'anneau pelvien avec instabilité verticale, des tirants peuvent être utilisés pour l'ostéosynthèse. Le boulon est inséré par derrière le sacrum d'une épine iliaque postéro-supérieure à l'autre, ce qui rend inutile la fixation directe avec des vis. Pour empêcher la rotation, deux boulons sont généralement insérés (voir Fig. 7.17). Ostéosynthèse sacrum
L'instabilité de l'anneau pelvien peut être associée à une fracture du sacrum et à un déplacement fractures souvent
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Fig.7.25. Principe ostéosynthèse sacrum : a - vue de dessus, b - vue arrière |
rapporter dégâts nerfs, qui est la cause de la douleur à long terme. À cet égard, ces dernières années, il y a eu un intérêt pour le traitement chirurgical. fractures sacrum.
Ostéosynthèse le sacrum est réalisé à l'aide de plaques étroites. Produire un accès arrière au sacrum. Une ou deux plaques étroites sont modelées transversalement le long du sacrum après repositionnement fracture. I1a niveau 1 et 3 des vertèbres sacrées, la plaque est fixée de part et d'autre aux ailes du sacrum avec des vis syngnosiques. Avec des fractures comminutives, si le type spécifié engage impossible, alors la plaque d'un ou des deux côtés est fixée à l'iliaque des os. Pour l'ostéosynthèse, des plaques de reconstruction peuvent être utilisées (Fig. 7.25).
Postopératoire traitement
Postopératoire traitement dépend du genre dégâts et la force engage.
Après ostéosynthèse dégâts bassin tina B, la position des membres est libre, rouleaux sous les genoux les articulations et un hamac n'est pas utilisé. Dès les premiers jours, des exercices thérapeutiques sont prescrits, qui se déroulent en trois périodes.
Au cours de la première période, qui dure 8 à 10 jours avant le retrait des sutures, la prévention de complications postopératoires précoces telles que la pneumonie, la parésie intestinale, la phlébothrombose et l'atrophie musculaire est réalisée. A cet effet, dès les premiers jours, des exercices de respiration de type statique, gonfler un ballon, respirer par un tube ou des lèvres fortement comprimées sont prescrits.
A partir du 2ème jour, des exercices généraux de développement sont introduits pour les membres supérieurs et inférieurs, les muscles abdominaux en position légère, des exercices isométriques pour les muscles du bas de la jambe et hanches. Ne recommande pas l'abduction et la rotation de la hanche les articulations, puisque ces mouvements provoquent une tension dans les ligaments endommagés, répétant le mécanisme blessure. L'exercice ne doit pas causer de douleur.
La deuxième période commence à partir du moment où les sutures sont retirées, c'est-à-dire du 8 au 10e jour, se poursuit jusqu'à la fin du repos au lit. Pendant cette période, une nouvelle activation du patient est effectuée, les mouvements de rotation dans les articulations de la hanche sont restaurés, les muscles de l'abdomen et des membres sont renforcés et le patient est préparé pour une position verticale. Les virages sur le ventre et sur le côté sont autorisés après 10 à 14 jours, assis au lit - après 3 semaines. Les exercices thérapeutiques sont effectués allongé dans le lit sur le dos, sur le côté et à la fin de la période - sur le ventre, / (pour renforcer les muscles des membres supérieurs et inférieurs, les exercices sont effectués avec des haltères.
3 semaines après opérations le patient est soulevé hors du lit et autorisé à marcher. Il est conseillé d'utiliser des béquilles pendant 2 semaines. Avec le début de la marche, la gymnastique est réalisée selon le plan de la troisième période : sa tâche est de renforcer les muscles des membres, du torse et de la colonne vertébrale.
Avec des blessures de type B2, B, dues à des dommages non seulement à la symphyse pubienne, mais également à des fractures du pubis et de l'ischion des os atteindre la stabilisation fractures c'est loin d'être toujours possible, par conséquent, la rééducation des patients est effectuée avec plus de soin et pendant longtemps.
Après stable engage des parties ventrale et dorsale de l'anneau pelvien en cas de blessures de type C, les victimes sont autorisées à se tourner indépendamment dans leur lit, à s'allonger sur le ventre et sur le côté, le 3-5ème jour après l'opération, des exercices thérapeutiques sont prescrits, y compris mouvements passifs et actifs de la hanche les articulations. Après 2-3 semaines, en l'absence de contre-indications d'autres organes et systèmes, les patients sont soulevés et autorisés à marcher à l'aide de béquilles, sans chargement endommagé côtés du bassin jusqu'à la période de consolidation de la fracture. Appareil pour externe engage après retrait d'essai des porte-cannes et radiographie de contrôle, ils sont retirés 6 semaines après l'intervention. Les plaques de la section ventrale sont retirées après 6 mois ; les plaques placées sur la face ventrale de l'articulation sacro-iliaque ne doivent pas être retirées.
Prévoir
Prédiction de résultat traitement dépend de l'anatomie de la restauration de l'anneau pelvien dorsal, symptômes neurologiques de troubles autonomes (fonction sexuelle, incontinence), risque élevé de thrombose, risque d'hernie postopératoire, ossification secondaire, pseudoar douloureux ! rose, raccourcissement des membres, lymphostase.