Трансплантация органов и тканей. Справка. Органы человека: изъятие и трансплантация

На животных уже отрабатывается пересадка донорского головного мозга, на очереди - человек. Помните, как у фантаста А.Беляева «Голова профессора Доуэля»? Трансплантация органов - направление медицины, вокруг которого и по сей день можно слышать крайне противоречивые высказывания.

С одной стороны пересадка того или иного внутреннего органа, позволяет спасти жизнь обреченному пациенту. С другой стороны, практически каждому приходилось слышать жуткие рассказы о насильственном удалении органов, о похищениях людей с этой целью, и о чудовищном черном рынке, где якобы эти самые органы купить не сложнее, чем суповой набор в супермаркете за углом.

Как на самом деле обстоят дела в этой высокотехнологичной отрасли медицины, и откуда берутся столь чудовищные слухи?

Немного истории

Первую в мире операцию по трансплантации провел хирург Ю. Ю. Вороной (1895 - 1961). Тогда 26-летней женщине 3 апреля 1933 года была пересажена почка скончавшегося 60-летнего мужчины. Больная прожила с чужой почкой более двух суток. Однако ещё раньше, в 1902 году, австрийский исследователь Э.Ульман выполнил пересадку почки у животных. Ученые США и Европы продолжали экспериментировать на животных, но серьезные попытки пересадить почку человеку начались лишь с 1950 года. Примечательно, что на заре развития мировой трансплантологии особое внимание уделялось именно пересадкам почки. Дело в том, что почки - это парный орган, и одну из них можно удалить у живого донора, не вызывая у него хронических нарушений почечной функции. Кроме того, к почке обычно подходит одна артерия, а кровь от нее оттекает по одной вене, что значительно упрощает методику восстановления ее кровоснабжения у реципиента.

Первая операция по трансплантации почки в США была проведена 44-летней женщине 17 июня 1950 года. После этой операции больная прожила ещё пять лет. С тех пор мировая трансплантология шагнула далеко вперед, а с возникновением антиметаболитов, препаратов подавляющих отторжение чужеродного органа, вышла на принципиально новый виток своего развития. Рекорд мировой практики: 37 лет. Именно столько прожил человек с пересаженным органом после операции.

В СССР также шло освоение трансплантации жизненно важных органов. Так, в частности, советский ученый Владимир Петрович Демихов в 1951 году впервые в мире пересадил донорское сердце собаке. А в декабре 1967 года хирург из ЮАР Кристиан Барнард, пройдя предварительно стажировку у Демихова, впервые в мире осуществил успешную трансплантацию сердца человеку. Однако непосредственно в СССР первая трансплантация человеческого органа была проведена академиком Борисом Петровским, который 15 апреля 1965 года пересадил 19-летнему юноше почку его матери. А спустя 22 года ныне академик Валерий Шумаков осуществил первую в стране трансплантацию сердца.

В итоге к концу прошлого века и мировая трансплантология, и отечественная развивались в одинаковом темпе. Однако в 2003 году ход этого развития был внезапно нарушен в результате разразившегося в Москве скандала, когда в апреле 2003 года сотрудники Московского уголовного розыска предъявили обвинение хирургам Московского координационного центра органного донорства в попытке незаконного изъятия у пациента почек для трансплантации. В свою очередь, Хорошевская межрайонная прокуратура Москвы возбудила уголовное дело по статье «Приготовление к убийству». На фоне этого громкого судебного процесса, который тут же получил название «дело трансплантологов», средства массовой информации пестрели журналистскими расследованиями на тему незаконного изъятия органов и их черного рынка. От этих репортажей в жилах стыла кровь. Между тем у специалистов-медиков вся эта шумиха вызвала, мягко говоря, недоумение, так как не о какой подготовке к убийству не могло быть и речи. Убивать, попросту говоря, там было некого - пациент перенес уже несколько остановок сердца и имел не совместимую с жизнью травму головного мозга.

После долгой судебной волокиты в конце 2006 года врачам был вынесен оправдательный приговор. Однако тех лет, в течение которых шел этот судебный процесс, оказалось достаточно для того, чтобы отбросить развитие трансплантологии в России далеко назад, сформировав в сознании граждан стойкую антипатию, а порой даже и ужас, при одном только упоминании словосочетания «трансплантация органов».

Откуда берутся органы

На самом деле, донорские органы могут быть взяты либо от трупа, либо у живого человека. Вариантов больше нет. Использование искусственных органов, подобно клонированию, находится на стадии экспериментов и в обозримом будущем в практику медицины эти технологии внедряться не будут. От идеи пересадки органов животных ученые отказались. Связано это в первую очередь с тем, что у животных существует множество инфекционных болезней, против которых у человека отсутствует иммунитет. Технологии клеточной трансплантации, о которых можно порой слышать, на сегодня мало распространены. Поэтому донорство на данном этапе развития медицины является единственным способом замены утратившего работоспособность органа.

Как правило, донорами становятся родственники больного. Реже в качестве донора выступает сторонний человек, который в силу своей, безусловно, высокой нравственности, узнав, что кто-то умирает, пожалел больного.

Однако к донорству со стороны живых людей, зачастую приходится прибегать из-за невозможности провести трупную пересадку. Безусловно, у родственного донорства есть неоспоримые плюсы: это и высокий процент успеха таких операций, и лучшая приживаемость органа, и, как следствие, быстрое восстановление пациента. Но не стоит забывать, что изъятие органа - это сложная и порой отягощенная последствиями операция. Не говоря уже о том, что донорство, например, сердца попросту невозможно.

Конечно, и у трупного донорства существует ряд некоторых ограничений. В основном такими донорами становятся пациенты, поступающие в отделения реанимации с травмами, не совместимыми с жизнью. Как правило, это черепно-мозговые травмы, и после того, как врачами констатируется смерть мозга, пострадавший - в том случае, если другие его органы не поражены болезнью - считается потенциальным донором. Следует также отметить, что изъятый таким образом орган пригоден к трансплантации лишь в течение 8 - 12 часов. Помимо этого, существует такое понятие, как совместимость. То есть при получении донорского трупного органа к нему подбирается максимально совместимый по ряду антигенных систем реципиент. Этот реципиент может находиться в очереди на трансплантацию в течение недели, а может и в течение нескольких лет. Следует отметить, что при прочих равных условиях предпочтение будет отдано реципиенту, у которого прогнозируется лучший эффект трансплантации (в первую очередь трансплантация осуществляется лицам молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии). Здесь по определению не может быть никаких подкупов - орган будет пересаживаться не по «блату» и не «под заказ», а лишь тому, кому он подходит. Теоретически врач, как и любой человек, может быть подкуплен. Но природу подкупить невозможно - ни один хирург не возьмется пересаживать несовместимый орган, такая операция неминуемо приведет к смерти пациента.

Однако, подобно любой этической проблеме, проблема донорства человеческих органов всегда будет делить общество на тех кто «за», и тех, кто «против». Принимая во внимание мнение и тех и других, нельзя не согласиться с тем, что пересадка органов для многих больных - единственный способ остаться в живых. Успехи трансплантологии уже сегодня позволяют снизить уровень смертности среди тех, кто ещё вчера был совершенно безнадежен. Более того, ни один человек не застрахован от того, что в будущем эта проблема может стать неотвратимо актуальной и для него.

Владимир Бурылин

Печень – самый большой внутренний орган нашего организма. Она выполняет около сотни функций, основными из которых являются:

Продукция и выведение желчи, которая необходима для пищеварения и всасывания витаминов.
Синтез белков.
Дезинтоксикация организма.
Накопление энергетических веществ.
Выработка факторов свертывания крови.

Без печени человек прожить не сможет. Можно жить с удаленной селезенкой, поджелудочной железой, почкой (даже при отказе обеих почек возможна жизнь на гемодиализе). Но научиться заменять чем-то функции печени медицина пока не научилась.

А заболеваний, приводящих к полному отказу работы печени, достаточно много и с каждым годом число их увеличивается. Лекарств, эффективно восстанавливающих клетки печени, нет (несмотря на рекламу). Поэтому единственным способом сохранить жизнь человеку при прогрессирующих склеротических процессах в этом органе, остается пересадка печени.

Трансплантация печени – метод достаточно молодой, первые экспериментальные операции были проведены в 60-х годах ХХ века. К настоящему времени по всему миру насчитывается около 300 центров по пересадке печени, разработано несколько модификаций этой операции, число успешно выполненных пересадок печени насчитывает сотни тысяч.

Недостаточная распространенность этого метода в нашей стране объясняется малым количеством центров по трансплантации (всего 4 центра на всю Россию), пробелы в законодательстве, недостаточно четкие критерии по забору трасплантатов.

Основные показания для трансплантации печени

Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?

Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
Врожденные аномалии печени и протоков.
Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
Острая печеночная недостаточность.

Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.

Цирроз печени может быть:

Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
Алкогольный цирроз.
Первичный билиарный цирроз печени.
Как исход аутоиммунного гепатита.
На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
В исходе первичного склерозирующего холангита.

Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.

Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).

Противопоказания для пересадки печени

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.

Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:

Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).

Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).

Онкологические заболевания.

Относительные противопоказания:

Возраст старше 60 лет.

Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Пациенты с удаленной селезенкой.

Тромбозы воротной вены.

Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.

Ожирение.

Какие существуют виды трансплантации печени

Существует две основные техники трансплантации печени:

Ортотопическая.

Гетеротопическая.

Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).

Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.

По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:

Пересадка целой печени от трупа.

Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).

Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.

Как подбирается донор

Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).

Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.

Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:

При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.

Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.

При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.

Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).

Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.

Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.

Основные преимущества родственной пересадки:

Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).

Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.

Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.

Реакция отторжения наблюдается реже.

Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.

Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.

Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.

Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени

80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:

Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).

Послеоперационный период

Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.

Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.

Основные осложнения после трансплантации печени:

Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.

Кровотечения.

Разлитие желчи и желчный перитонит.

Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.

Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).

Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата — это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.

Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.

В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.

Жизнь с пересаженной печенью

После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов центра трансплантации. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.

Пациенты с пересаженной печенью, получающие постоянно препараты, подавляющие иммунитет – это группа высокого риска прежде всего по инфекционным осложнениям, причем заболевание у них могут вызвать даже те бактерии и вирусы, которые у здорового человека болезней обычно не вызывают (условно-патогенные). Они должны помнить, что при любых проявлениях инфекции им нужно получать лечение (антибактериальное, антивирусное или противогрибковое).

И, конечно, несмотря на наличие современных препаратов, риск реакции отторжения сохраняется всю жизнь. При появлении признаков отторжения требуется повторная трансплантация.

Несмотря на все трудности, более чем тридцатилетний опыт трансплантологии печени показывает, что пациенты с донорской печенью в подавляющем большинстве живут более 10 лет после пересадки, возвращаются к трудовой активности и даже рожают детей.

Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит

Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.

Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.

Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.

Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.

Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;

Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;

РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;

ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;

Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.

Видео: родственная пересадка печени

Клиническая трансплантология - комплекс медицинских знаний и навыков, позволяющих использовать трансплантацию как метод лечения различных заболеваний, не поддающихся традиционным методам лечения.

Основные направления работы в области клинической трансплантологии:

выявление и отбор потенциальных реципиентов донорских органов;
выполнение соответствующего хирургического вмешательства;
проведение адекватного иммуносупрессивного лечения для максимального продления срока жизни трансплантата и реципиента.

Клиническая трансплантология развивается на основе наиболее современных методов диагностики, хирургии, анестезиологии и реанимации, иммунологии, фармакологии и др. В свою очередь, практические нужды клинической трансплантологии стимулируют развитие указанных сфер медицинской науки.

Становлению клинической трансплантологии способствовали экспериментальные работы отечественного учёного В.П. Демихова в 40-60-х годах прошлого столетия. Он заложил основы хирургических методик трансплантации различных органов, однако клиническое развитие его идей имело место за рубежом.

Первым успешно трансплантированным органом была почка (Мюррей Дж., Бостон, США, 1954). Это была родственная трансплантация: донором стал однояйцевый близнец реципиента, страдавшего хронической почечной недостаточностью. В 1963 г. Т. Штарцль в Денвере (США) положил начало клинической трансплантации печени, однако реальный успех был достигнут им только в 1967 г. В этом же году X. Бариард в Кейптауне (ЮАР) выполнил первую успешную трансплантацию сердца. Первая трансплантация трупной поджелудочной железы человеку была произведена в 1966 г. В. Келли и Р. Лиллихей в университетской клинике штата Миннесота (США). Больному сахарным диабетом с хронической почечной недостаточностью имплантировали сегмент поджелудочной железы и почку. В результате впервые достигли практически полной реабилитации пациента - отказа от инсулина и диализа. Поджелудочная железа - второй после почки солидный орган, успешно пересаженный от живого родственного донора. Аналогичную операцию также произвели в университете Миннесоты в 1979 г. Первую успешную пересадку лёгкого выполнил Дж. Харди в 1963 г. в клинике штата Миссисипи (США), а в 1981 г. Б. Рейтц (Станфорд, США) добился успеха, пересадив комплекс сердце-лёгкие.

1980 год в истории трансплантологии считают началом «циклоспориновой» эры, когда после экспериментов Р. Кальне в Кембридже (Великобритания) в клиническую практику был введён принципиально новый иммунодепрессант циклоспорин. Использование этого препарата значительно улучшило результаты трансплантации органов и позволило добиться многолетнего выживания реципиентов с функционирующими трансплантатами.

Конец 1980-х-начало 1990-х годов ознаменовались появлением и развитием нового направления клинической трансплантологии - трансплантации фрагментов печени от живых доноров (Райя С, Бразилия, 1988; Стронг Р.В., Австралия, 1989; Бролш X., США, 1989).

В нашей стране первую успешную трансплантацию почки выполнил академик Б.В. Петровский 15 апреля 1965 г. Эта трансплантация от живого родственного донора (от матери сыну) положила начало развитию клинической трансплантологии в отечественной медицине. В1987 г. академик В.И. Шумаков впервые успешно пересадил сердце, а в 1990 г. группа специалистов Российского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук (РНЦХ РАМН) под руководством профессора А.К. Ерамишанцева осуществила первую в России ортотопическую трансплантацию печени. В 2004 г. произвели первую успешную трансплантацию поджелудочной железы (с использованием её дистального фрагмента от живого родственного донора), а в 2006 г. - тонкой кишки. С1997 г. в РНЦХ РАМН выполняют родственную трансплантацию печени (СВ. Готье).

Цель трансплантации

Медицинская практика и многочисленные исследования отечественных авторов свидетельствуют о наличии большого числа больных, страдающих неизлечимыми поражениями печени, почек, сердца, лёгких, кишечника, при которых применяемые общеизвестные способы лечения только временно стабилизируют состояние пациентов. Помимо гуманитарного значения трансплантации как радикального вида помощи, позволяющего сохранять жизнь и возвращать здоровье, очевидна и её социально-экономическая эффективность по сравнению с длительным, дорогостоящим и бесперспективным консервативным и паллиативным хирургическим лечением. В результате использования трансплантации обществу возвращают его полноценных членов с сохранённой трудоспособностью, возможностью создания семьи и рождения детей.

Показания к проведению трансплантации

Мировой опыт трансплантации свидетельствует о том, что результаты вмешательства во многом зависят от правильности оценки показаний, противопоказаний и выбора оптимального момента операции у конкретного потенциального реципиента. Течение заболевания требует анализа с точки зрения жизненного прогноза как в отсутствие, так и после трансплантации, с учётом необходимости пожизненной медикаментозной иммуносупрессии. Неэффективность терапевтических или хирургических методов лечения - основной критерий при отборе потенциальных реципиентов донорских органов.

При определении оптимального момента выполнения трансплантации у детей имеет большое значение возраст ребёнка. Наблюдаемое улучшение результатов трансплантации органов у них с увеличением возраста и массы тела не повод для промедления, например, с трансплантацией печени при билиарной атрезии или острой печёночной недостаточности. С другой стороны, относительно стабильное состояние ребёнка, например, при холестатических поражениях печени (билиарная гипоплазия, болезнь Кароли, болезнь Байлера и др.), хронической почечной недостаточности при эффективном перитонеальном или гемодиализе позволяет отложить операцию до достижения им более стабильного состояния на фоне консервативного лечения. Вместе с тем срок, на который откладывают трансплантацию, не должен быть неоправданно длительным, чтобы задержка физического и интеллектуального развития ребёнка не стала необратимой.

Таким образом, постулируют следующие принципы и критерии отбора потенциальных реципиентов для трансплантации органов:

Наличие показаний к трансплантации:
- необратимо прогрессирующее поражение органа, проявляющееся одним или несколькими угрожающими жизни синдромами;
- неэффективность консервативной терапии и хирургических методов лечения.
Отсутствие абсолютных противопоказаний.
Благоприятный жизненный прогноз после трансплантации (в зависимости от нозологической формы заболевания).

Показания к трансплантации весьма специфичны для каждого конкретного органа и определяются спектром нозологических форм. В то же время противопоказания достаточно универсальны и должны быть учтены при отборе и подготовке реципиентов к трансплантации любого органа.

Подготовка к трансплантации

Предоперационную подготовку проводят с целью возможного улучшения состояния здоровья потенциального реципиента и ликвидации факторов, способных отрицательно повлиять на течение операции и послеоперационного периода. Таким образом, можно говорить о двух составляющих предоперационного лечения потенциальных реципиентов донорских органов:

лечение, направленное на ликвидацию или минимизацию относительных противопоказаний к трансплантации;
лечение, направленное на поддержание жизни пациента в ожидании трансплантации и оптимизацию его физического состояния к моменту выполнения операции.

Лист ожидания - документ регистрации пациентов, нуждающихся в трансплантации того или иного органа. В нём отмечают паспортные данные, диагноз, дату его установления, степень тяжести заболевания, наличие осложнений, а также данные, необходимые для подбора донорского органа - группа крови, антропометрические параметры, результаты HLA-типирования, уровень предсуществующих антител и др. Данные постоянно обновляют ввиду внесения в список новых пациентов, изменения их статуса и т.д.

Больного не вносят в лист ожидания донорского органа при наличии любых очагов инфекции вне органа, подлежащего замене, так как они могут стать причиной серьёзных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде. В соответствии с характером инфекционного процесса проводят его лечение, эффективность контролируют серийными бактериологическими и вирусологическими исследованиями.

Медикаментозная иммуносупрессия, традиционно проводимая для минимизации аутоиммунных проявлений хронических заболеваний печени, почек, сердца, лёгких и предусматривающая назначение больших доз кортикостероидов, создает благоприятные условия для развития различных инфекционных процессов и существования патогенной флоры, которая способна активизироваться после трансплантации. Вследствие этого кортикостероидную терапию отменяют в процессе предоперационной подготовки, после чего проводят санацию всех очагов бактериальной, вирусной и/или грибковой инфекции.

В процессе обследования больных, особенно детей, выявляют нарушения питательного статуса различной степени выраженности, коррекция которых высококалорийными смесями, содержащими большое количество белка, затруднена у пациентов с заболеваниями печени и почек. По этой причине целесообразно применять питательные препараты, состоящие преимущественно из аминокислот с разветвлёнными цепями, кетоаналогов незаменимых аминокислот и растительного белка, с восполнением дефицита жирорастворимых витаминов и минеральных веществ. Пациентам с синдромом кишечной недостаточности, ожидающим трансплантацию тонкой кишки, необходимо проводить полноценное полное парентеральное питание.

Важный компонент предоперационного ведения потенциального реципиента - психологическая подготовка.

Интегральная оценка показателей статуса пациента позволяет определить прогноз заболевания и отнести пациента к той или иной группе по степени неотложности выполнения трансплантации:

Пациенты, нуждающиеся в постоянной интенсивной терапии, требуют неотложной операции.
Пациенты, требующие медицинской поддержки в стационаре, обычно нуждаются в выполнении операции в пределах нескольких недель.
Пациенты в стабильном состоянии могут ожидать трансплантации в течение нескольких месяцев, при этом осуществляют их периодическую госпитализацию для профилактики прогрессирования осложнений хронического заболевания.

Донорские органы для трансплантации

Родственная трансплантация стала возможной благодаря наличию парных органов (почек, лёгких) и особых анатомофизиологических свойств некоторых непарных солидных органов человека (печени, поджелудочной железы, тонкой кишки), а также благодаря неуклонному совершенствованию хирургических и парахирургических технологий.

При этом взаимоотношения в пределах треугольника «больной-живой донор-врач» строят не только на общепринятых деонтологических позициях, когда прерогатива полностью отдана пациенту, а с информированным и добровольным принятием решения донором.

Особенности оперативного вмешательства при трансплантации

Идеологическая основа операции у живого донора - сопряжение минимизации донорского риска и получение высококачественного трансплантата. Эти вмешательства имеют ряд отличительных особенностей, которые не позволяют отнести их к разряду общехирургических манипуляций:

операцию проводят у здорового человека;
осложнения влекут за собой угрозу для жизни и здоровья сразу двух людей - донора и реципиента;
мобилизация органа или отделение его фрагмента производят в условиях непрекращающегося кровообращения данного органа.

Основные задачи хирургической техники и анестезиологического пособия у живых доноров:

минимизация операционной травмы;
минимизация кровопотери;
исключение ишемического повреждения органа при хирургических манипуляциях;
уменьшение времени тепловой ишемии при взятии трансплантата.

Перфузия и консервация фрагментарного трансплантата

Независимо от вида полученного трансплантата сразу после его изъятия из организма донора трансплантат помещают в лоток со стерильным льдом, где после канюляции афферентного сосуда начинают перфузию консервирующим раствором при температуре +40 °С. В настоящее время в практике родственной трансплантации чаще используют консервирующий раствор «Custodiol». Критерий достаточности перфузии - поступление чистого (без примеси крови) консервирующего раствора из устья вены трансплантата. Далее трансплантат помещают в консервирующий раствор при температуре +40 °С, где хранят до имплантации.

Операционные характеристики

Выполнение трансплантации может быть затруднено последствиями перенесённых ранее операций на органах брюшной или грудной полости, поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимают в зависимости от индивидуального опыта хирурга-трансплантолога.

Противопоказания к проведению трансплантации

Под противопоказаниями к трансплантации понимают наличие у пациента каких-либо заболеваний или состояний, которые представляют непосредственную угрозу жизни и не только не могут быть устранены посредством трансплантации, но и могут быть усугублены в результате выполнения её или последующей иммуносупрессивной терапии, привести к летальному исходу. Существует определённая группа состояний, при которых выполнение трансплантации, даже при наличии показаний, представляется очевидно бессмысленным либо вредным с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента.

Среди противопоказаний к трансплантации органов различают абсолютные и относительные. В качестве абсолютных противопоказаний рассматривают:

некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе ЦНС;
инфекционный процесс вне органа, подлежащего замене, например, наличие туберкулёза, СПИДа или любых других не поддающихся лечению системных или локальных инфекций;
онкологические заболевания вне органа, подлежащего замене;
наличие пороков развития, сопутствующих основному заболеванию, не подлежащих коррекции и не совместимых с продолжительной жизнью.

В процессе накопления опыта клинической трансплантологии совершенствовали методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции. Соответственно, часть противопоказаний, ранее считавшихся абсолютными, перешла в разряд относительных противопоказаний, то есть состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после операции.

Совершенствование хирургических и анестезиологических методик позволило оптимизировать условия проведения трансплантации даже в периоде новорождённое™. Например, из числа противопоказаний исключили ранний возраст ребёнка. Постепенно отодвигают границы максимального возраста потенциального реципиента, поскольку противопоказания определяются не столько им, сколько сопутствующими заболеваниями и возможностью предотвращения осложнений.

В процессе подготовки больного к трансплантации того или иного органа возможна успешная коррекция статуса с минимизацией и даже ликвидацией ряда относительных противопоказаний (инфекции, сахарный диабет и др.).

Реакция отторжения и иммуноподавляющее лечение

Попадая в организм реципиента, трансплантат становится причиной и объектом иммунологического ответа. Реакция на донорский орган включает целый комплекс последовательных клеточных и молекулярных процессов, которые в совокупности обусловливают клиническую картину синдрома отторжения. Основными компонентами его возникновения считают предсуществующие донор-специфические HLA-антитела и «узнавание» иммунной системой генетически чужеродных HLA-антигенов. По механизму воздействия на ткани донорского органа выделяют отторжение с преобладанием активности антител (гуморальное, сверхострое отторжение) и острое клеточное отторжение. При этом следует учитывать, что в развитии этой реакции могут быть задействованы оба механизма. В поздние сроки после трансплантации возможно развитие хронического отторжения донорского органа, в основе которого лежат преимущественно иммунокомплексные механизмы.

Выбор протокола иммуноподавляющего лечения зависит от многих факторов: вида донорского органа, совпадения по группе крови, степени тканевой совместимости, качества трансплантата и исходного состояния реципиента. Иммуносупрессия на различных этапах посттрансплантационного периода изменяется в соответствии с проявлениями реакции отторжения и общего статуса больного.

Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментозной иммуносупрессии. Это особенно заметно, когда донорами становятся ближайшие родственники реципиента: родители или сибсы. В таких случаях наблюдают совпадение по трём или четырём антигенам HLA из шести стандартно диагностируемых. Несмотря на то что при этом реакция отторжения безусловно присутствует, её проявления настолько незначительны, что могут быть купированы меньшими дозами иммунодепрессантов. Вероятность возникновения криза отторжения родственного трансплантата весьма мала и может быть спровоцирована лишь самовольной отменой препаратов.

Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода функционирования донорского органа в организме реципиента. По сравнению с другими трансплантируемыми органами, такими, как почка, поджелудочная железа, лёгкое, сердце и тонкая кишка, печень занимает особое положение. Это иммунокомпетентный орган, который обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента. Более чем 30-летний опыт трансплантации показал, что при правильном проведении иммуносупрессии средний срок выживания печёночного трансплантата значительно превышает таковой для других трансплантируемых органов. Около 70% реципиентов донорской печени демонстрируют десятилетнее выживание. Длительное взаимодействие печёночного трансплантата с организмом реципиента создаёт так называемый микрохимеризм, обеспечивающий благоприятные условия для постепенного снижения доз иммунодепрессантов вплоть до отмены кортикостероидов, а затем, у ряда пациентов, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более реально для реципиентов родственных трансплантатов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью.

Методика и последующий уход

Принципы получения трансплантатов от доноров в состоянии смерти мозга

Донорские органы удаляют из организма умершего в процессе сложного хирургического вмешательства, подразумевающего получение максимально возможного числа трупных органов, пригодных для пересадки ожидающим трансплантации пациентам (мультиорганное изъятие). В составе мультиорганного изъятия получают сердце, лёгкие, печень, поджелудочную железу, кишечник, почки. Распределение донорских органов осуществляет региональный центр координации органного донорства в соответствии с общим листом ожидания всех функционирующих в регионе трансплантационных центров на основании показателей индивидуальной совместимости (группа крови, тканевое типирование, антропометрические параметры) и сведений об императивности показаний к трансплантации у больного. Процедура мультиорганного изъятия органов отработана мировой трансплантологической практикой. Существуют её различные модификации, позволяющие максимально сохранить качество органов. Холодовую перфузию органов консервирующим раствором производят непосредственно в организме умершего, после чего органы изымают и помещают в контейнеры, в которых транспортируют по месту назначения.

Окончательную подготовку донорских органов к имплантации производят непосредственно в операционной, где находится реципиент. Цель подготовки - адаптация анатомических особенностей трансплантата к таковым реципиента. Одновременно с подготовкой донорского органа осуществляют операцию у реципиента в соответствии с выбранным вариантом имплантации. Современная клиническая трансплантология при пересадке сердца, печени, лёгких, комплекса сердце-лёгкие и тонкой кишки подразумевает удаление поражённого органа с последующей имплантацией на его место донорского (ортотопическая трансплантация). В то же время почку и поджелудочную железу имплантируют гетеротопически, без обязательного удаления собственных органов реципиента.

Получение органов или их фрагментов от живых (родственных) доноров

Органы, которые можно получить от живого донора, не принося ущерба его здоровью, - это почка, фрагменты печени, дистальный фрагмент поджелудочной железы, участок тонкой кишки, доля лёгкого.

Бесспорное преимущество трансплантации от живого донора - независимость от системы обеспечения трупными органами, а соответственно, возможность планирования сроков операции в зависимости от состояния реципиента.

Основное преимущество трансплантата от живого донора - прогнозируемое отбором и в ряде случаев подготовкой родственных доноров качество органа. Это связано с тем, что при родственном донорстве отрицательные гемодинамические и лекарственные воздействия на периоперационном этапе у донора практически исключены. Например, при использовании трупной печени вероятность более тяжёлого исходного повреждения паренхимы всегда больше, чем при родственной трансплантации. Современный уровень печёночной хирургии и методов консервации органов позволяет получить от живого донора высококачественный трансплантат с минимальными ишемическими и механическими повреждениями.

В отличие от трансплантации органа, полученного посмертно, использование органа или фрагмента органа от ближайшего родственника позволяет рассчитывать на его более благоприятную иммунологическую адаптацию в организме реципиента за счёт сходных HLA-характеристик гаплотипов. В конечном итоге результаты ведущих трансплантологических центров мира свидетельствуют о лучшем длительном выживании реципиентов и трансплантатов после родственной трансплантации, чем после трансплантации трупных органов. В частности, период «полужизни» трупного почечного трансплантата составляет около 10 лет, тогда как для родственных - превышает 25 лет.

Посттрансплантационный период

Под посттрансплантационным периодом понимают жизнь реципиента с функционирующим трансплантированным органом. Нормальное течение его у взрослого реципиента подразумевает выздоровление от исходного заболевания, физическую и социальную реабилитацию. У детей посттрансплантационный период должен гарантировать дополнительные условия, такие, как физический рост, интеллектуальное развитие и половое созревание. Тяжесть исходного состояния потенциальных реципиентов донорских органов, травматичность и длительность оперативного вмешательства в сочетании с необходимостью посттрансплантационного иммуноподавляющего лечения определяют специфику ведения данного контингента больных. Это подразумевает активную профилактику, диагностику и ликвидацию осложнений, заместительную терапию, направленную на компенсацию ранее нарушенных функций, а также контроль процесса реабилитации.

Особенности ведения послеоперационного периода у реципиентов

Наличие многочисленных факторов риска, таких, как продолжительное обширное хирургическое вмешательство, наличие дренажей, медикаментозная иммуносупрессия, длительное использование центральных венозных катетеров, - основание для массивной и длительной антибиотикопрофилактики. С этой целью продолжают начатое интраоперационно внутривенное введение препаратов цефалоспориновой группы III или IV поколения в дозе 2000-4000 мг/сут [у детей – 100 мг/кг х сут)]. Смену антибактериальных препаратов осуществляют в зависимости от клинико-лабораторной картины и в соответствии с чувствительностью микрофлоры, выявляемой при бактериологическом исследовании. Всем пациентам с первых суток после трансплантации назначают флуконазол в дозе 100-200 мг/сут с целью профилактики грибковой инфекции и ганцикловир в дозе 5 мгДкгхсут) для профилактики цитомегаловирусной, герпетической и Эпштейна-Барр инфекций. Период применения флуконазола соответствует периоду антибиотикотерапии. Профилактический курс ганцикловира составляет 2-3 нед.

Коррекции питательного статуса с максимально адекватным восполнением энергетических затрат и своевременной компенсацией нарушений белкового обмена достигают сбалансированным парентеральным и энтеральным питанием. В первые 3-4 сут всем реципиентам проводят полное парентеральное питание , которое входит в протокол инфузионной терапии. Заместительную терапию осуществляют путём инфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с раствором альбумина.

Необходимость постоянного приёма кортикостероидов, а также склонность к развитию эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ на фоне стрессовой ситуации раннего послеоперационного периода предусматривают обязательное назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных и обволакивающих средств.

Трансплантация органов позволяет сохранить жизнь и возвратить здоровье большому числу пациентов с тяжёлыми заболеваниями, которые не могут быть излечены другими методами. Клиническая трансплантология требует от врача-трансплантолога обширных знаний не только в хирургии, но и в области парахирургических специальностей, таких, как интенсивная терапия и экстракорпоральная детоксикация, иммунология и проведение медикаментозной иммуносупрессии, профилактика и лечение инфекций.

Дальнейшее развитие клинической трансплантологии в России подразумевает становление, организацию и бесперебойное функционирование системы обеспечения органами по концепции смерти мозга. Успешное решение этой проблемы зависит, прежде всего, от уровня информированности населения в области реальных возможностей трансплантации органов и высокого гуманизма органного донорства.

Среди самых актуальных проблем современной медицины наиболее интересной и перспективной является пересадка органов и тканей.

Трансплантация органов и тканей стала возможной благодаря успехам иммунологии, хирургии, терапии, фармакологии, биохимии и ряда других медицинских и биологических дисциплин. К настоящему времени накоплен большой экспериментальный, а в ряде стран и клинический опыт по пересадке различных органов и тканей.

Революционной датой в этом вопросе явилось доказательство приживления элементов крови, перелитой больному от трупа человека (В. Н. Шамов, 1928; С. С. Юдин, 1930, 1938). Это открытие поставило всю проблему трансплантации на новые научные рельсы. Дальнейшее развитие медицины показало возможность гомопересадки кожи, сосудов, костей, костного мозга и других тканей, что значительно обогатило диапазон лечебных мероприятий в ряде клинических разделов медицины.

В экспериментальных условиях доказана техническая возможность трансплантации почти всех органов н тканей. Что касается пересадки органов у человека, то наибольшее распространение получила пересадка почек. Это обусловлено рядом особенностей анатомического строения и функции данного органа, которые создают весьма благоприятные условия для пересадки и последующего достаточно тонкого контроля за функцией пересаженной почки. Несомненно большую роль имела трагичность и безнадежность положения больного при полном подавлении функций обеих почек. В настоящее время проведены многие тысячи пересадок почек в эксперименте и около 1000 - в клинике.

По данным Дж. Маррей, к 1965 г. человеку пересажено 719 почек, причем функционировало 286 (40%) первичных трансплантатов почки, 13 из 45 повторных гомотрансплантатов и 1 из 2, трансплантированных в третий раз у одного и того же больного. После операции более одного года живет 31% больных, свыше 4 лет трансплантат функционировал у 11 больных. У однояйцевых близнецов в максимальный срок функционирования пересаженной почки 9 лет, у двуяйцевых - 6 лет.

Эти данные доказывают, что почка, несмотря на денервацию, при отсутствии значительных иммунологических конфликтов, может функционировать весьма длительное время. С каждым годом увеличивается число пересадок почек в клинике. Эта операция становится однпм из существенных методов помощи и продления жизни большой группе тяжелых обреченных больных.

Намечаются и другие аспекты гомотрансплантации органов. Так, экспериментальные исследования показали возможность получения определенного функционального успеха при пересадке печени. Т. Старцл и соавторы (1964) выполнили первые операции в клинике и получили, хотя и временные, но все же обнадеживающие результаты. Печень, пересаженная от трупа, стала выделять желчь через несколько минут после восстановления кровотока у реципиента. В последующем через Т-образный дренаж, введенный в общий желчный проток, выделялось 300-700 мл желчи в сутки, кал имел нормальную окраску, нормализовался ряд биохимических показателей. Больной умер на 22-й день после операции, причем в пересаженной печени имелись умеренные изменения. Экспериментальные работы по пересадке печени выполняются и в нашей стране, в частности в нашей клинике.

Изучается и пересадка легкого. Однако при реплантации и гомотрансплантации последнего в эксперименте было установлено, что функция легкого восстанавливается не полностью, что, вероятно, связано с его денервацией, а также с тем, что проходимость бронхиальных артерий и вен при этом не сохраняется. Тем не менее в ряде случаев функция гомотрансплантированного легкого оказывается достаточной, чтобы поддержать длительное существование организма. Первые попытки гомотрансплантации легкого в клинике (Дж. Харди, 1963; Г. Маговерн, 1964) показали удовлетворительную, хотя и временную (18 и 8 дней), функцию пересаженного легкого.

В эксперименте уже хорошо изучена техника реплантации сердца (Н. И. Лисицин, В. П. Демихов). Ряд авторов установил, что использование иммунодепрессивных средств позволяет в эксперименте продлить функцию гомотрансплантированного сердца в течение полугода и более. При условии успешного решения ряда задач, по-видимому, такие пересадки сердца смогут быть эффективны в будущем и в клинике, там где все другие способы спасения жизни тяжелобольных безуспешны.

В настоящее время имеется большое число экспериментальных и клинических работ, посвященных пересадке эндокринных желез: щитовидной, паращитовидной, надпочечников, яичек, яичников и др. Важно отметить, что необходимым условием приживления любого органа, в том числе и эндокринной железы, является, адекватное восстановление в нем кровотока, достигающееся восстановлением артериального и венозного кровообращения. Целесообразно также восстановление лимфооттока. Поэтому, вряд ли можно надеяться на функцию имплантированной железы, если пересадка сделана не на сосудистой ножке. Однако этот вид пересадки требует от хирурга владения хорошей сосудистой микрохирургичевкой техникой. Для объективной оценки функции и приживления пересаженной железы следует использовать ангиографию, пункционную биопсию и другие методы исследования. Клиническое улучшение состояния больного после пересадки эндокринных желез в ряде случаев может явиться следствием развития компенсаторных приспособительных механизмов, воздействия психических факторов и т. п. Нет оснований полагать, что длительное приживление гомотрансплантированной эндокринной железы возможно без подавления иммунологических реакций.

Представляют интерес работы, посвященные пересадке конечностей, особенно в связи с методом выработки толерантности (А. Г. Лапчинскпй, 1964). Однако функциональные результаты эксперимента в настоящее время оставляют желать лучшего; в этом направлении необходимо продолжать серьезные исследования.

Пересадка костей и суставов дает удовлетворительные функциональные результаты (М. В. Волков, 1966). Достигнут весьма значительный клинический эффект при пересадке роговицы и век, а также многих других тканей (Н. А. Пучковская, 1966). Вместе с тем судьба этих тканей в организме реципиента изучена еще недостаточно.

На сегодняшний день можно считать твердо установленным тот факт, что любой гомо- или гетеротрансплантированный орган неизбежно отторгается через 1-2 недели после пересадки (очень редко позднее), если не применены специальные воздействия, подавляющие развитие реакций тканевой несовместимости.

Подавление этих иммунологических реакций и развитие в организме больного относительной толерантности к трансплантированным тканям или органам достигается с помощью общего рентгеновского облучения реципиента или трансплантата, введения специальных химических средств, подавляющих функцию клеток костного мозга и лимфоидной системы (6-меркаптопурин, имуран, актиномицины и некоторые другие препараты). Эти методы, однако, довольно опасны для реципиента, так как резко ослабляют защитные приспособления организма против инфекции, что нередко приводит к сепсису. В то же время они не всегда успешны. Важную роль играет степень биологической несовместимости между тканями донора и реципиента. Чем меньше степень антигенной несовместимости, тем легче подавить иммунологические реакции, тем меньшие дозы лекарств нужно применять, тем меньше проявляются их токсические свойства.

Наряду с разработкой новых более эффективных и менее токсичных иммунодепрессивных средств важнейшее значение приобретает разработка методов типирования тканей по антигенным свойствам, позволяющих осуществить подбор наиболее совместимых пар (донор-реципиент), как это выработано при переливании крови.

Несмотря на то что четкого параллелизма в совпадении эритроцитарных групп и тканевой совместимости у донора и реципиента нет, надо полагать, что при пересадке органов к этому необходимо стремиться. На основании ряда научных данных можно думать, что более точно отражает тканевую совместимость совпадение по лейкоцитарным антигенам. В настоящее время отбираются специальные антилейкоцитарные сыворотки, полученные из крови многорожавших женщин, больных, получивших множественные переливания крови, а также перенесших пересадку кожи; проводится и специальная иммунизация добровольцев.

В этом отношении заслуживает внимания проба, предложенная Брентом и Медаваром (1963). Она заключается во внутрикожном введении лимфоцитов реципиента предполагаемому донору. При этом развивается местная реакция в виде покраснения кожи, которая может быть объяснена локальной реакцией "трансплантат против хозяина". Чем больше выражено покраснение, тем больше степень несовместимости между исследуемыми организмами. Интересен тест трансформации лейкоцитов или лимфоцитов в культуре тканей. Чем больше при смешивании процент трансформированных клеток, взятых от двух разных людей, тем больше степень нх биологической несовместимости.

Более редко применяют пробу "третьего человека". Она заключается в следующем. Здоровому добровольцу (не родственнику) пересаживают кусочек кожи от больного, который нуждается в трансплантации органа. Через 2 недели, когда у добровольца наступает сенсибилизация, ему пересаживают кожу от предполагаемых доноров. Тот из обследованных, чей лоскут отторгнется быстрее, имеет больше антигенов, совпадающих с антигенами больного, и, следовательно, этот человек является наиболее подходящим в качестве донора.

Эти и некоторые другие методы представляют первые весьма несовершенные попытки разными путями подойти к проблеме типирования тканей.

Проблема пересадки органов и тканей не может быть успешно решена без создания эффективных методов консервации. Одним из наиболее известных консервирующих агентов является холод. Однако применение очень низких температур оказывает повреждающее воздействие на ткани. Открыты вещества, которые значительно уменьшают степень повреждающего влияния холода - глицерин, диметилсульфоксид и др. Они успешно применяются при консервации крови, кожи, костного мозга, роговицы. Однако попытки использовать эту методику для консервации целых органов оказались безуспешными. Вероятно, условия для консервации отдельных тканей не всегда пригодны для консервации целых органов.

Заслуживают дальнейшего тщательного изучения методики консервации путем постоянной длительной перфузии органов с помощью аппаратов, снабженных различными перфузионными средами, при разных температурных режимах, консервация в условиях повышенного кислородного давления в специальных барокамерах и некоторые другие способы. Очень важным является изыскание способов сохранения тканей, действие которых начинается до того, как орган извлечен из организма донора и предпринимается та или иная консервация его.

Весьма сложной организационной задачей является обеспечение условий для максимально быстрого (после смерти) извлечения органов для пересадки. По-видимому, в будущем целесообразно создание особых лабораторий, оборудованных операционными и снабженных консервирующими устройствами, где специально обученные бригады могли удалять у внезапно погибших людей органы и после консервации их доставлять в лечебные учреждения для пересадки.

Для того чтобы более наглядно продемонстрировать успехи медицины в области трансплантации органов, остановимся на нашем опыте пересадки почек.

В СССР первую, но безуспешную операцию пересадки почки от трупа человека больному выполнил в 1934 г. Ю. Вороновой. Первая успешная трансплантация этого органа произведена нами в апреле 1965 г. К настоящему временив клинике выполнены 42 такие пересадки, причем в 22 случаях она осуществлена от доноров (родственников больных), а в 20 - от трупов.

Техника пересадки почки состоит в следующем. Операции у донора и реципиента выполняют одновременно в двух смежных операционных двумя бригадами хирургов. Использующиеся при этом хирургические доступы представлены на рис. 21. Ведущий хирург производит взятие почки у донора и подшивание ее реципиенту.

Левая почка более удобна для трансплантации ввиду большей длины почечной вены. Отсечение донорской почки производится только после того, как будут полностью подготовлены сосуды реципиента (рис. 22). Чтобы увеличить допустимое время ишемии, почку донора тотчас после отсечения перфузируют в течение 4 минут составом (полиглюкин, раствор Рингера, новокаин и гепарин), охлажденным до 4° (рис. 23).

Вшивание почки начинают с наложения анастомоза между почечной и внутренней подвздошной артерией (конец в конец). Затем анастомозируют почечную вену с наружной подвздошной веной (конец в бок). После этого почку включают в кровоток, прекращая тем самым кислородное голодание ее тканей (рис. 24). При пересадке от живых доноров время ишемии почек в среднем составляет 30-40 минут; при пересадке от трупа этот срок увеличивается до 3-4 часов. Для сохранения почку помещают в специальный аппарат (рис. 25), где она хранится в условиях охлаждения и повышенного кислородного давления до момента вшивания.

Следующим этапом является восстановление мочевыводящих путей. Это достигается путем наложения анастомоза между мочеточником гомопочки и мочевым пузырем больного либо между их мочеточниками. Наиболее распространен первый способ. Операционную рану послойно зашивают с оставлением резиновых дренажей.

Из 42 оперированных больных у 38 пересаженная почка функционировала и отмечалось ее приживление на тот или иной срок. В настоящее время живут 15 человек, причем трое из них - свыше 2 лет.

Приведем историю болезни одной из больных.

Больная Г., 19 лет, поступила 11.05. 1965 г. с диагнозом аплазии левой почки, хронического пиелонефрита гипоплазированной правой почки, азотемической уремии в терминальной стадии.

Считает себя больной с 1962 г., когда впервые стала замечать отеки на ногах. В 1964 г. появился белок в моче до 6-10&permill;, повысилось артериальное давление до 180/110 мм рт. ст. В течение последних 6 месяцев состояние стало быстро ухудшаться, консервативная терапия неэффективна.

При поступлении жалобы на резкую слабость, отеки, тошноту, многократную рвоту. Общее состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледны, значительные отеки подкожной клетчатки, асцит. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены, систолический шум на верхушке. Печень не увеличена.

Анализ крови: Нb 18 единиц (3 г%), эр. 1 900 000, мочевина крови 482 мг%. остаточный азот 250 мг%. Анализ мочи: удельный вес 1006-1010, белок 6,6%0, лейкоциты - 8-10 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.

В качестве подготовки больной к операции наряду с медикаментозной терапией трижды проведен гемодиализ, в результате которого мочевина крови снизилась с 482 до 192 мг%.

В связи с полной бесперспективностью консервативной терапии 28.05. 1965 г. произведена операция пересадки почки. Донор - мать 52 лет. При обследовании ее патологии со стороны внутренних органов, в том числе со стороны почек, не выявлено. Иммунологические пробы указывали на слабую степень тканевой несовместимости между донором и реципиентом. Группа крови донора 0(1), резус (+), группа крови больной А (II), резус (+).

Операция состояла в пересадке левой почки донора в правую подвздошную область больной. Почечная артерия анастомозирована с внутренней подвздошной артерией конец в конец, почечная вена с наружной подвздошной веной конец в бок. Мочеточник вшит в мочевой пузырь.

После операции состояние больной стало постепенно улучшаться. Мочевина, остаточный азот, электролиты крови нормализовались, повысился гемоглобин до 60 единиц.

Для подавления реакции отторжения пересаженной почки постоянно вводили иммунодепрессивные препараты: имуран, преднизолон и периодически - аурантин. Некоторые физиологические показатели, характеризующие общее состояние больной и функцию пересаженной почки, а также характер иммунодепрессивного лечения представлены на рис. 26.

Ренограммы пересаженной почки в динамике (рис. 27) указывают на вполне удовлетворительную ее функцию. В настоящее время, через 2 года после операции, больная чувствует себя хорошо, учится на II курсе Энергетического института и успешно сдает экзамены.

Несмотря на хороший результат операции и вполне удовлетворительные показатели функций почки и обмена веществ, больная систематически принимает курсы терапии имураном, гормонами и антибиотиками для предупреждения реакции отторжения.

В заключение следует подчеркнуть роль организации научных исследований и всей проблемы клинического использования трансплантации тканей и органов. Совершенно, очевидно, что перспективы этого раздела медицины, открывающего новые горизонты в биологии, клинике, геронтологии, исключительно велики. Речь идет о продлении жизни тканей и органов, а значит, и о возможностях омоложения - мечте человечества.

На пути прогресса трансплантации стоят многие не раскрытые еще тайны иммунитета, регенерации и генетики. Неясны так же некоторые этические и юридические аспекты. Например, в ряде стран совсем недавно религия отрицательно относилась к пересадке тканей от трупа и даже к переливанию трупной крови. Преодолевая эти препятствия, прогрессивные представители медицины западных стран добились определенных успехов, что позволило создавать "банки" крови и трупных тканей для пересадки. Однако и сейчас юридическая сторона пересадки органов от человека человеку в большинстве стран еще не решена, как и проблема ранней, обеспечивающей успешность приживления пересадки органов от трупов (необходимость реанимации в самых тяжелых, казалось бы безнадежных, случаях, выжидание определенных сроков перед вскрытием трупа и др.). В связи о этим в ряде стран (Италия, Франция и др.) подготавливаются проекты специальных законов по вопросам трансплантации органов, обеспечивающих интересы доноров, родственниников больных и больного.

В СССР эта проблема более проста, чем на Западе. Имеется решение Совета Министров СССР, согласно которому пересадка органов и тканей человеку разрешается только Ученым советом Минздрава СССР. При этом должны быть выполнены все условия полной безопасности трансплантации для донора и реципиента. Согласие на взятие органа является гуманнейшим актом, свидетельствующим о высокой морали, при этом советские люди руководствуются не меркантильными соображениями, а принципами человеколюбия и безвозмездной помощи тяжелобольному. Также иначе обстоят вопросы и пересадки трупных органов, идея которых заложена в материалистическом анализе жизни и смерти. При разъяснении всех сторон проблемы трансплантации каждый гражданин с энтузиазмом согласиться служить человечеству.

Таким образом, можно сказать, что юридических проблем трансплантации в нашей стране не существует, речь идет только о создании оптимальных условий для развития научных исследований, лабораторий и отделений по пересадке органов.

Трансплантация тканей и переливание трупной крови в СССР проводятся в соответствии с методическими указаниями, разработанными научными коллективами и утвержденными Ученым советом Минздрава СССР.

Пересадка суставов и костей осуществляется также согласно опыту и научным данным, полученным в Институтах травматологии и ортопедии. Эти методические разработки предложены и в отношении пересадки органов.

При этом следует категорически подчеркнуть нецелесообразность расширения показаний к пересадке органов, "демократизировать" этот раздел хирургии в настоящее время нельзя. Прежде всего следует оснастить несколько крупных клиник и институтов, подготовить их кадры и на основании полученного опыта с осторожностью предпринимать операции трансплантации почек. Одновременно должны углубленно изучаться все теоретические и практические направления этой исключительно важной проблемы.

Литература [показать]

Материалы годичной отчетной конференции по комплексной разработке проблемы трансплантации почки. 15 мая, 1965. М., 1965.
Петровский Б. В. В кн.: Трансплантация органов и тканей - Материалы IV Всесоюзной конференции. М., 1966, с. 1, 3, 23.
Петровский Б. В., Крылов В. С., Лопухин Ю. М. и другие. Клин. мед., 1966, N 1, 5.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Содержание статьи

ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ (трансплантация),изъятие жизнеспособного органа у одной особи (донора) с перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат к одному и тому же виду, говорят об аллотрансплантации; если к разным – о ксенотрансплантации. В тех случаях, когда донор и пациент – однояйцовые (идентичные) близнецы или представители одной и той же инбредной (т.е. полученной в результате кровнородственного скрещивания) линии животных, речь идет об изотрансплантации.

Ксено- и аллотрансплантаты, в отличие от изотрансплантатов, подвергаются отторжению. Механизм отторжения – несомненно иммунологический, сходный с реакцией организма на введение чужеродных веществ. Изотрансплантаты, взятые у генетически родственных особей, обычно не отторгаются.

В экспериментах на животных производилась пересадка практически всех жизненно важных органов, однако далеко не всегда с успехом. Жизненно важные органы – те, без которых сохранение жизни практически невозможно. Примером таких органов могут служить сердце и почки. Однако ряд органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов.

Человеку пересаживали почки, печень, сердце, легкие, поджелудочную, щитовидную и околощитовидную железы, роговицу и селезенку. Некоторые органы и ткани, такие, как сосуды, кожа, хрящ или кость, пересаживают с целью создания каркаса, на котором могут формироваться новые ткани реципиента; это особые случаи, которые здесь не рассматриваются. Здесь также не рассматривается пересадка костного мозга. В данной статье под трансплантацией понимается замена какого-либо органа, если он сам либо его функция в результате травмы или болезни оказываются необратимо утраченными.

РЕАКЦИЯ ОТТОРЖЕНИЯ

Согласно современным представлениям, совокупность иммунологических реакций, участвующих в процессе отторжения, возникает в условиях, когда какие-то вещества на поверхности или внутри клеток пересаженного органа воспринимаются иммунным надзором как чужеродные, т.е. отличающиеся от тех, что присутствуют на поверхности или внутри собственных клеток организма. Эти вещества называют антигенами тканевой совместимости (гистосовместимости). Антигеном в широком смысле слова является «не свое», чужеродное, вещество, способное стимулировать организм к выработке антител. Антитело – вырабатываемая организмом в процессе иммунной (защитной) реакции белковая молекула, предназначенная для нейтрализации попавшего в организм чужеродного вещества .

Структурные особенности антигенов гистосовместимости определяются генами почти так же, как цвет волос индивида. Каждый организм наследует от обоих родителей разные наборы этих генов и соответственно разные антигены. У потомка работают и отцовские, и материнские гены гистосовместимости, т.е. у него проявляются антигены тканевой совместимости обоих родителей. Таким образом, родительские гены гистосовместимости ведут себя как кодоминантные, т.е. одинаково активные, аллели (варианты генов). Ткань донора, несущая свои собственные антигены гистосовместимости, распознается организмом реципиента как чужеродная. Присущие каждому человеку характерные антигены тканевой совместимости легко определить на поверхности лимфоцитов, поэтому их обычно называют антигенами лимфоцитов человека (HLA, от англ. human lymphocyte antigens ).

Для возникновения реакции отторжения требуется ряд условий. Во-первых, пересаженный орган должен быть антигенным для реципиента, т.е. обладать чужеродными для него антигенами HLA, стимулирующими иммунный ответ. Во-вторых, иммунная система реципиента должна быть способна распознать пересаженный орган как чужеродный и обеспечить соответствующий иммунный ответ. Наконец, в-третьих, иммунный ответ должен быть эффективным, т.е. достигать пересаженного органа и каким-либо образом нарушать его структуру или функцию.

СПОСОБЫ БОРЬБЫ С ОТТОРЖЕНИЕМ

Существует несколько способов преодоления трудностей, возникающих на пути пересадки органов: 1) лишение трансплантата антигенности путем уменьшения количества (или полной ликвидации) чужеродных антигенов гистосовместимости (HLA), определяющих различия между тканями донора и реципиента; 2) ограничение доступности HLA-антигенов трансплантата для распознающих клеток реципиента; 3) подавление способности организма реципиента распознавать пересаженную ткань как чужеродную; 4) ослабление или блокирование иммунного ответа реципиента на HLA-антигены трансплантата; 5) снижение активности тех факторов иммунного ответа, которые вызывают повреждение тканей трансплантата. Ниже мы рассмотрим те из возможных подходов, которые получили наибольшее распространение.

Типирование тканей.

Как и при переливании крови (которое тоже можно рассматривать как пересадку органа), чем более «совместимы» донор и реципиент, тем выше вероятность успеха, поскольку трансплантат будет для реципиента менее «чужим». В оценке такой совместимости сделаны большие успехи, и в настоящее время удается определять различные группы HLA-антигенов. Так, классифицируя, или «типируя», антигенный набор лимфоцитов донора и реципиента, можно получить сведения о совместимости их тканей.

Известно семь разных генов гистосовместимости. Все они расположены близко друг к другу на одном участке ДНК и образуют т.н. главный комплекс гистосовместимости (MHC, от англ. – major histocompatibility complex ) одной (6-й) хромосомы. Местоположение, или локус, каждого из этих генов обозначают буквами (соответственно A, B, C и D; локус D несет 4 гена). Хотя у индивида каждый ген может быть представлен только двумя разными аллелями, в популяции таких аллелей (и соответственно HLA-антигенов) множество. Так, в локусе A выявлено 23 аллеля, в локусе B – 47, в локусе C – 8 и т.д. Антигены HLA, кодируемые генами локусов A, В и C, называют антигенами класса I, а кодируемые генами локуса D – антигенами класса II (см. диаграмму ). Антигены класса I химически сходны, но существенно отличаются от антигенов класса II. Все HLA-антигены представлены на поверхности разных клеток в разных концентрациях. При типировании тканей основное внимание уделяется идентификации антигенов, кодируемых локусами A, B и DR.

Поскольку гены гистосовместимости расположены близко друг к другу на одной и той же хромосоме, участок МНС каждого человека почти всегда передается по наследству целиком. Хромосомный материал каждого из родителей (половина всего материала, наследуемого потомком) называется гаплотипом. Согласно законам Менделя, 25% потомков должны быть идентичными по обоим гаплотипам, 50% – по одному из них и у 25% – не должен совпадать ни один гаплотип. Сиблинги (братья и сестры), идентичные по обоим гаплотипам, не имеют различий в системе гистосовместимости, поэтому пересадка органов от одного из них другому не должна вызывать никаких осложнений. И наоборот, поскольку вероятность обладания обоими идентичными гаплотипами у лиц, не являющихся родственниками, чрезвычайно мала, при пересадке органов от одного из таких лиц другому почти всегда следует ожидать реакции отторжения.

Кроме HLA антигенов, при типировании определяют и антитела в сыворотке крови реципиента к этим антигенам донора. Такие антитела могут появляться вследствие предыдущей беременности (под влиянием HLA-антигенов мужа), перенесенных переливаний крови или произведенных ранее трансплантаций. Выявление этих антител имеет большое значение, так как некоторые из них могут обусловливать немедленное отторжение трансплантата.

Иммунодепрессия

заключается в снижении или подавлении (депрессии) иммунологической реакции реципиента на чужеродные антигены. Этого можно добиться, например, воспрепятствовав действию т.н. интерлейкина-2 – вещества, выделяемого Т-хелперными клетками (клетками-помощниками), когда они активируются в ходе встречи с чужеродными антигенами. Интерлейкин-2 действует как сигнал к размножению (пролиферации) самих Т-хелперных клеток, а они, в свою очередь, стимулируют выработку антител В-клетками иммунной системы.

Среди многих химических соединений, обладающих мощным иммунодепрессивным действием, особенно широкое применение при пересадке органов нашли азатиоприн, циклоспорин и глюкокортикоиды. Азатиоприн, по-видимому, блокирует обмен веществ в клетках, участвующих в реакции отторжения, равно как и во многих других делящихся клетках (в том числе в клетках костного мозга), действуя, по всей вероятности, на клеточное ядро и содержащуюся в нем ДНК. В результате снижается способность Т-хелперных и других лимфоидных клеток к пролиферации. Глюкокортикоиды – стероидные гормоны надпочечников или сходные с ними синтетические вещества – оказывают мощное, но неспецифичекое противовоспалительное действие и тоже угнетают опосредованные клетками (Т-клеточные) иммунные реакции.

Сильным иммунодепрессивным средством является циклоспорин, который довольно избирательно воздействует на Т-хелперные клетки, препятствуя их реакции на интерлейкин-2. В отличие от азатиоприна он не оказывает токсического эффекта на костный мозг, т.е. не нарушает кроветворения, однако повреждает почки.

Подавляют процесс отторжения и биологические факторы, влияющие на Т-клетки; к ним относятся антилимфоцитарный глобулин и анти-Т-клеточные моноклональные антитела.

Ввиду выраженного токсического побочного действия иммунодепрессантов их обычно применяют в том или ином сочетании, что позволяет снизить дозу каждого из препаратов, а тем самым и его нежелательный эффект.

К сожалению, прямое действие многих иммунодепрессивных средств недостаточно специфично: они не только угнетают реакцию отторжения, но и нарушают защитные реакции организма против других чужеродных антигенов, бактериальных и вирусных. Поэтому человек, получающий подобные препараты, оказывается беззащитным перед различными инфекциями.

Другие методы

подавления реакции отторжения – это рентгеновское облучение всего тела реципиента, его крови или места пересадки органа; удаление селезенки или тимуса; вымывание лимфоцитов из главного лимфатического протока. Из-за неэффективности или вызываемых осложнений эти методы практически не применяются. Однако избирательное рентгеновское облучение лимфоидных органов доказало свою эффективность на лабораторных животных и в некоторых случаях используется при пересадке органов у человека. Вероятность отторжения аллотрансплантата уменьшает также переливание крови, особенно при использовании цельной крови того же донора, от которого берется орган.

Поскольку однояйцовые близнецы – точное подобие друг друга, они обладают природной (генетической) толерантностью, и при пересадке органов одного из них другому отторжение отсутствует. Поэтому один из подходов к подавлению реакции отторжения заключается в создании у реципиента приобретенной толерантности, т.е. длительного состояния ареактивности по отношению к трансплантируемому органу. Известно, что искусственную толерантность у животных можно создать путем подсадки чужеродной ткани на ранних стадиях их эмбрионального развития. Когда позднее такому животному пересаживают ту же ткань, она уже не воспринимается как чужая и отторжения не возникает. Искусственная толерантность оказывается специфичной по отношению к той ткани донора, которая использовалась для воспроизведения этого состояния. В настоящее время выяснилось также, что приобретенную толерантность можно создать даже у взрослых животных. Не исключено, что такого рода подходы удастся применить и к человеку.

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Пересадка органов явилась одним из наиболее выдающихся и многообещающих достижений науки 20 в. Продление жизни путем замены пораженных органов, ранее казавшееся мечтой, стало реальностью. Рассмотрим вкратце основные успехи в этой области и современное состояние проблемы.

Пересадка почки.

Неудивительно, что в проблеме трансплантации органов особое внимание уделяется почке. Почки – парный орган, и одну из них можно удалить у живого донора, не вызывая у него хронических нарушений почечной функции. Кроме того, к почке обычно подходит одна артерия, а кровь от нее оттекает по одной вене, что значительно упрощает методику восстановления ее кровоснабжения у реципиента. Мочеточник, по которому оттекает образующаяся в почке моча, можно тем или иным способом подсоединить к мочевому пузырю реципиента.

Впервые пересадку почки у животных осуществил в 1902 австрийский исследователь Э.Ульман. Значительный вклад в проблему трансплантации почки и сшивания кровеносных сосудов внес затем А.Каррель , работавший в Рокфеллеровском институте медицинских исследований (в настоящее время – Рокфеллеровский университет) в Нью-Йорке. В 1905 Каррель, совместно со своим сотрудником К.К.Гатри, опубликовал важнейшую работу, касающуюся гетеротопной и ортотопной (т.е. в необычное и обычное место) трансплантации почки у собаки. Ученые США и Европы продолжали экспериментировать на животных, но серьезные попытки пересадить почку человеку начались лишь с 1950. В это время группа врачей в Бостоне в больнице П.Б.Брайама провела ряд трансплантаций почки, что вызвало значительный интерес во всем мире и положило реальное начало пересадке органов у человека. Почти одновременно группа парижских врачей и чуть позднее хирурги в других странах также приступили к пересадке почки человеку. Хотя в то время реципиенты не получали средств, подавляющих реакцию отторжения, один из них жил после пересадки почти 6 месяцев. При этих первых операциях почку пересаживали на бедро (гетеротопная трансплантация), но затем были разработаны способы трансплантация в более естественное для нее место – в полость таза. Эта методика общепринята и сегодня.

В 1954 в больнице Брайама впервые пересадили почку от однояйцового близнеца. В 1959 там же осуществили пересадку почки от разнояйцового близнеца и впервые успешно воздействовали препаратами на реакцию отторжения, показав, что начавшаяся реакция не является необратимой. В том же 1959 был применен новый подход. Обнаружилось, что ряд средств, блокирующих клеточный метаболизм и получивших название антиметаболитов (в частности, азатиоприн), обладают мощным действием, подавляющим иммунный ответ. Специалисты в области пересадки тканей, особенно почек, быстро воспользовались этими данными, что и ознаменовало начало эры иммунодепрессантов в трансплантологии.

Применяя иммунодепрессивные средства, многие клиники достигли значительных успехов в продлении функции пересаженной человеку почки, и в 1987, например, только в США было произведено почти 9000 таких пересадок, а в мире – гораздо больше. Примерно в четверти проводимых в настоящее время трансплантаций почки донорами являются живые близкие родственники больного, добровольно отдающие одну свою почку. В остальных случаях используют почку у недавно умерших людей, хотя изредка и тех, кому по каким-то причинам показано ее удаление, или же у добровольцев, не являющихся родственниками реципиента.

Кратковременный положительный результат пересадки почки обычно наблюдается более чем у 75% больных, которым эта операция проводится в связи с необратимой утратой почечной функции. Столь высокий результат достигается благодаря типированию тканей и использованию комбинаций иммунодепрессивных средств, особенно циклоспорина и глюкокортикоидов. Успех теперь оценивают по длительности (год или несколько лет) выживания реципиента или функционирования трансплантата. Хотя многие больные живут и остаются здоровыми более 10 лет после пересадки почки, точный срок сохранения жизнеспособности трансплантата неизвестен. Не менее года после пересадки в настоящее время выживает более 90% больных. Жизнеспособность трансплантата зависит от того, у кого была взята почка: если у идентичного по HLA-антигенам родственника, вероятность приживления и функционирования трансплантата составляет 95%; если у живого родственника с полуидентичным (совпадает один гаплотип) набором HLA-антигенов, то вероятность приживления 80–90%; если же используют трупную почку, эта вероятность снижается до 75–85%. В настоящее время производят и повторные пересадки почки, но вероятность сохранения функции трансплантата в этих случаях ниже, чем при первой операции.

Пересадка печени.

Хотя эксперименты по трансплантации печени проводятся с середины 1960-х, пересадки этого органа человеку стали проводиться сравнительно недавно. Поскольку печень – орган непарный, единственным источником трансплантата могут быть лишь трупы недавно здоровых людей; исключение составляют дети: имеется опыт по пересадке им части печени живого донора (одного из родителей). Технические проблемы, связанные с наложением анастомозов (т.е. соединений между сосудами и протоками) тоже более сложны, чем при пересадке почки; менее безопасным может оказаться в этом случае и применение иммунодепрессивных средств. Нет пока и технических средств, аналогичных искусственной почке, которые могли бы поддерживать жизнь реципиента перед пересадкой печени или в ближайшем послеоперационном периоде, пока трансплантат еще не начал нормально функционировать. Тем не менее применение новейших иммунодепрессивных средств, в частности циклоспорина, позволило добиться существенного прогресса при пересадке печени: в течение 1 года трансплантаты успешно функционируют в 70–80% случаев. У ряда больных аллотрансплантаты печени функционируют уже в течение 10 лет.

Пересадка сердца.

Первая успешная пересадка сердца была выполнена доктором К.Барнардом в Кейптауне (ЮАР) в 1967. С тех пор эта операция производилась многократно в целом ряде стран. В целом с нею связаны те же проблемы, что и при пересадке других непарных органов (в частности печени). Но есть и дополнительные. В их числе – высокая чувствительность сердца к недостатку кислорода, ограничивающая срок хранения сердца донора всего лишь несколькими часами. Кроме того, из-за нехватки материала для трансплантации многие нуждающиеся в ней больные погибают до того, как удается найти подходящего донора. Однако существуют хорошие перспективы решения этих проблем. Созданы аппараты, временно поддерживающие работу сердца и увеличивающие продолжительность жизни больного, ожидающего пересадки сердца. Современные методы иммунодепрессии обеспечивают годичное выживание трансплантата в 70–85% случаев. Более чем у 70% больных, перенесших пересадку сердца, восстанавливается трудоспособность.

Пересадка других органов.

Пересадка легких встречает особые трудности, поскольку этот орган контактирует с воздухом, а потому трансплантат легко инфицируется; кроме того, трансплантации обоих легких препятствует плохое приживление трахеи. Тем не менее в последние годы разработаны способы пересадки одного легкого либо блока сердце/легкие. Последний способ применяется чаще всего, так как он обеспечивает наилучшее приживление и полное удаление пораженной легочной ткани. Успешное функционирование трансплантата в течение года отмечается у 70% реципиентов.

Пересадка поджелудочной железы производится с целью приостановить развитие тяжелых осложнений сахарного диабета. В тех случаях, когда одним из осложнений стала почечная недостаточность, иногда выполняют трансплантацию поджелудочной железы и почки одновременно. За последние годы число успешных пересадок поджелудочной железы значительно возросло и достигает 70–80% случаев. Испытывается также метод трансплантации не всей железы, а только ее островковых клеток (продуцирующих инсулин). Метод предполагает введение этих клеток в пупочную вену, т.е., видимо, он позволит избежать полостной операции.