Лечение инфекционной диареи. Диарея при инфекционных заболеваниях. Разрешённые и запрещённые продукты

Инфекционная диарея – болезнь поражающая желудочно-кишечный тракт детей и взрослых, возникающий при отравлениях или болезни внутренних органов.

Нередко её сопровождают рвотные позывы , частая дефекация с жёлтым (зелёным) оттенком кала с примесью слизи или кровянистых выделений. У пациента нередко наступает обезвоживание организма, выражающееся в бледном, чуть синеватом оттенке кожных покровов, снижении давления, меняется количество выделяемой мочи. Может наблюдаться повышение температуры.

При этой болезни необходима консультация врача, который назначит лечение пациенту.

Секреторная

При ней развивается активный транспорт электролитов и увеличивается количество воды в каловых массах. Нередко это связано с нарушением всасывательной функции кишечника.

Вызвана инфекционными заболеваниями (холера, пищевая интоксикация); отравлениями вредными химическими веществами; гастриномой, мастоцитомой.

Нарушение деятельности кишечника может провоцировать поступление жёлчной кислоты или недостаточность панкреатической липазы.

Клиническая картина:

• Дефекация увеличивается до 10–15 раз в день
• Кал не пахнет, становится водянистым
• Нередко в стуле можно рассмотреть непереваренные остатки пищи
• Цвет его меняется на зеленоватый
• Повышена температура
• Нет спазмов
• Нет ложных позывов к дефекации

Экссудативная диарея

Болезнь характеризуется появлением язв, воспалительному процессу. При наличии прободных язвочек в брюшную полость попадает кровь, гной, слизь. Может развиваться перитонит.

Причины, провоцирующие этот тип диареи – бактерии, разрушающие клеточные мембраны , ухудшающие кровообращение в поражённом участке. Это лямблии, сальмонеллы, шигеллы и другие возбудители.

В кале наблюдаются примеси экссудата (кровь, гной, слизь), повышена температура. Болит и режет живот.

Необходима срочная консультация врача.

Чем отличаются эти типы диареи?

Экссудативная диарея начинается при воспалительных процессах в кишечнике, например, при язвенном колите. Её вызывают простейшие бактерии. Может приводить к сепсису, перитониту. Вызывает лихорадочные состояния, пациента рвёт, поднимается температура.

В кале есть кровь, гной.

Секреторная диарея провоцирует некоторые виды бактерий, слабительные сборы, лекарства. Возбудители не проникают внутрь клеток и не изъязвляют слизистую. Нет воспалительного процесса. Стул водянистый, жидкий, присутствует слизь. Стул меняет цвет на зелёный оттенок.

Может протекать с незначительным повышением температуры или без него.

Организм пациента обезвоживается.

Возбудители, особенности и краткое описание

Инфекционные

1. Простейшие. Понос могут провоцировать клостридии, сальмонеллы и другие бактерии, проникающие в клетки и нарушающие деятельность кишечника, провоцируя язвы, иногда с прободением.
2. Ротовирусная инфекция. Это разновидность вирусов, проникающих внутрь клеток и быстро размножающиеся. Долго сохраняются во внешней среде на окружающих предметах – продукты. Двери, поверхности, одежда, кожа. Быстро распространяется и очень заразна. Начинаются боли в животе, повышена температура, учащена дефекация, может появляться сыпь.
3. Лямблии и амёбы. Простейшая бактерия, который селится в тонком кишечнике и быстро размножается. Сложно диагностируется, потому что быстро погибает в открытой среде. Заражение идёт через фекалии питомцев, посуду, одежду. Присосками прикрепляется к стенкам кишечника, провоцируя воспаление и понос.
4. Энтеротоксические штаммы. Этих бактерий привозят в основном путешественники из жарких экзотических стран. Попадают в организм они с помощью продуктов, не помытых овощей и фруктов, грязные руки.
5. ВИЧ. При этой болезни провоцируют учащённую дефекацию изоспоры и криптоспоридии. Нередко причиной становится постоянный приём лекарственных препаратов. Не всегда его удаётся прекратить, понос продолжает беспокоить пациента все лечение. Он сопровождается ломотой и слабостью в мышцах, у больного повышается температура.

Неинфекционные

1. Антибиотики. Причиной диареи после курса лечения антибиотическими препаратами является уничтожение вредных и полезных бактерий в ЖКТ, что дисбалансирует и нарушает его работу.
2. Продукты питания. Несварение и учащённые позывы в туалет может провоцировать непереносимость лактозы. У таких людей даже незначительное попадание в организм молока вызывает вздутие и диарею. Начаться она может и из-за алкогольных напитков, кофе, острой пряной пищи или жирного блюда, съеденного накануне.
3. Болезни внутренних органов. Вызывают понос следующие патологии:

• Рак толстой или тонкой кишки
• Панкреатит в хронической стадии
• Язвенный колит
• Болезнь Крона
• Синдром раздражённой толстой кишки.

Многие из этих причин устраняются только хирургическим вмешательством или комплексным длительным лечением.

Симптомы, сопровождающие состояние

• Пациента лихорадит
• У него наблюдается повышенное выделение пота
• Спазмы вверху брюшной полости
• Пациент вялый, быстро устаёт
• Человек постоянно хочет пить
• Наблюдается обезвоживание (синяки под глазами, заостряются черты лица, бледнеет кожа).
• Может повышаться температура
• Наблюдается тошнота и рвота

Симптомы могут меняться в зависимости от разновидности возбудителя . Например, кишечная палочка провоцирует дефицит железа, вызывает анемию.

Если начинаются боли и нарушение стула, то необходимо предпринять ряд следующих процедур :

• Нельзя допустить обезвоживание, необходимо использовать солевые растворы (Оралит, Регидрон). Ребёнку можно дать некрепкий чай, компот из ягод (фруктов), воду, минералку без газа.
• Клизма с травяным отваром
• Приём сорбентов для укрепления каловых масс (Лоперамид, Лопедиум)
• Есть блюда с высоким содержанием клетчатки
• Приём ферментов для улучшения работы поджелудочной (Панкреатин)

В каком случае к врачу?

• Острые боли в животе не проходящие в течение суток
• Высокая температура
• Сильное напряжение брюшной стенки
• Кал с примесью крови или гноя
• Непрекращающаяся рвота
• Помутнение сознания

Медикаментозное лечение

Регидрон

Смесь глюкозы и электролитов, которая восстанавливает потерю полезных веществ , устраняет последствия обезвоживания.

Противопоказания

Не применяется к пациентам, потерявшим сознание; людям с болезнями почек. Противопоказан при непроходимости; при непереносимости активного ингредиента. Нельзя принимать при холере.

С осторожностью применяется для лечения диабетиков.

Цена

От 300 рублей.

Активированный уголь

Лекарство, выполненное на основе угля, полученного из растений и животных. Таблетки не растворяются в воде. Способ приёма: пероральный, обильно запиваем водой. Выводит токсины, является мощным сорбентом, укрепляет стул.

Противопоказания

Запрещено принимать при язвенной болезни, при внутренних кровотечениях. Нельзя осуществлять одновременный приём с другими препаратами.

Цена

От 15 до 20 рублей.

Аципол

Применяется для восстановительного процесса в кишечнике, помогает восстановить выработку витаминов К, группы В. Лечит не только диарею, но и дисбактериоз.

Противопоказания

Запрещён к приёму пациентами, у которых наблюдалась чувствительность к активным веществам пробиотика.

Цена

От 260 рублей за упаковку

Энтерол

Это лекарство для курса антибактериальной терапии во время диареи. Устраняет симптомы поноса, нейтрализует токсины, убивает бактерии, повышает защитные силы организма.

Противопоказания

Запрещён во время беременности и лактации

Цена

Стоимость начинается от 270 рублей.

Народные средства

1. Настойка на перегородках грецких орехов поможет быстро восстановить работу ЖКТ и ликвидировать диарею. Берём 2 чайных ложки перегородок и насыпаем в 400 грамм кипятка. Настаиваем в течение получаса и цедим. Разовая дозировка: бокал по одному разу в сутки.
2. Замоченные гренки из ржаного хлеба тоже помогут при этой болезни. Для этого следует хлеб замочить в подогретой воде на двадцать минут. Лекарство принимается в течение суток по несколько раз в день.
3. Полынная водка. Берём немного полыни. Заливаем стаканом водки и настаиваем. Такой напиток пьют по двадцать капель каждые 3 часа. Можно сделать настойку, залив растительное сырье кипящей водой. Пьют её тёплой, без добавления мёда или сахара.
4. Яблоки тоже помогают нормализовать стул. Берём двенадцать яблок, убираем кожуру и натираем на тёрке. По яблоку каждые 60 минут. Кроме них, ничего не едим и не пьём, даже воду. В это время запрещено принимать лекарства.
5. Хорошим народным средством считается дубовая кора. Для этого берём немного растительного сырья, заливаем 400 граммами воды и ставим кастрюльку на огонь. Кипятим в течение 10 минут. Жидкость должна увариться до объёма стакана. Лекарство принимается по 2 чайных ложки 3 раза в сутки.

Диета

Разрешённые и запрещённые продукты

• Жирные сорта мяса и рыбы
• Копчёное, жареное
• Консервы
• Молоко
• Грибы
• Любые свежие овощи
• Субпродукты
• Выпечку
• Бородинский хлеб
• Острые соусы
• Пряности
• Газированные напитки
• Перловка

Можно:

• Рисовая каша на воде
• Кисели, морсы
• Сухари
• Нежирное мясо и рыба, приготовленные на пару
• Крупы
• Омлет
• Отварные овощи
• Укроп
• Петрушка

Примеры меню на день

1. Первый приём пищи. Манная каша на воде. Несладкий чай. Кашу при желании можно сдобрить небольшим кусочком сливочного масла.
2. Второй приём пищи. Творог, смешанный с мёдом
3. Третий приём пищи. Суп на овощном бульоне, куриная котлета на пару, несколько ложек лапши.
4. Четвёртый приём пищи. Омлет из двух яиц, приготовленный в пароварке. Салат из варёной свёклы. Запиваем все это компотом из черёмухи.

Лечение при кишечной инфекции и ротовирусе

Энтеросгель

Это лекарственное средство, абсорбирующее вредные вещества и токсины , ускоряет восстановление микрофлоры и слизистой кишечника. Состав: органический кремний. Форма выпуска: гель белого цвета. Его разбавляют в воде или принимают вылив в ложку. Обильно запивая водой.

Противопоказания

Непереносимость компонентов препарата

Цена

От 220 рублей.

Энтерофурил

Лекарство-антисептик, которое убивает микробы и бактерии, ухудшая у них скорость реакции белков. Бактерии не могут размножаться и начинают гибнуть. Лекарство успокаивает раздражённую слизистую, нормализует выделение секрета, улучшает защитные силы организма.

Принимается по 1 капсуле четыре раза в сутки.

Противопоказания

С осторожностью применяется при беременности.

Цена

Стоимость начинается от 170 рублей.

Циклоферон

Это препарат, убивающий микробы и вирусы, снимает воспаление, усиливает защитные силы организма. Лекарство купирует боли и не даёт развиваться воспалительному процессу.

Противопоказания

Нельзя принимать пациентам с циррозом печени; при аллергических реакциях на вещества лекарства. Запрещён кормящим матерям и беременным.

Цена

От 150 рублей.

Кагоцел

Антивирусный препарат , поднимающий иммунитет, убивает микробов. Форма выпуска: таблетки. Курс лечение не более 4 дней.

Противопоказания

Запрещён при чувствительности к веществам препарата. Нельзя принимать людям с недостатком лактозы. Детям до 6 лет, беременным и кормящим женщинам.

Цена

От 215 рублей за упаковку.

Народные средства

1. Для восстановления водно-солевого баланса можно использовать минеральную воду с солью или приготовить раствор (литр воды, половина столовой ложки соли и две с половиной ложки сахарного песка).
2. Отвариваем сто грамм изюма в 4 стаканах воды в течение часа. Вытаскиваем ягоды и протираем через сито. Высыпаем кашицу из изюма и даём отвару насытиться глюкозой, процеживаем. Добавляем 1 ст. ложки соли, ½ чайной ложки соды питьевой. Размешиваем и размешиваем в растворе 2 столовых ложки сахара. Кипятим ещё раз «изюмную воду», остужаем и пьём небольшими порциями.
3. Делаем отвар из зверобоя. Берём 2 чайных ложки растительного сырья. Завариваем в стакане кипящей воды, даём настояться 30 минут. Цедим и доливаем ещё стакан кипятка. Принимать его нужно по трети стакана три раза в сутки. Лекарство пьём за 30 минут до приёма пищи.
4. Полезны компоты и кисели из сушёной черники. Они крепят стул.
5. Делаем отвар из ослинника. Для этого нам понадобится 2 чайных ложки травы и 400 грамм кипятка. Ставим на плиту кастрюльку и кипятим 5 минут. Остужаем, цедим и пьём.

Список продуктов

Если вы не хотите задаваться вопросом: сколько длиться понос при кишечной инфекции , то необходимо правильно питаться. Ведь без правильного питания и своевременного лечения диарея продлится не обычные 3–7 дней, а гораздо больше, осложнившись бактериальным поражением и воспалительными процессами.

Можно

• Сухари
• Вегетарианские супы
• Отварные овощи
• Нежирное филе
• Крупы
• Кисели
• Чай зелёный
• Соки, разведённые водой

Нельзя

• Сдоба
• Сгущёнка
• Сладости
• Соленья и маринады
• Копчёности
• Острые, жирные, жареные блюда
• Молочные продукты
• Фрукты
• Овощи
• Жирное мясо
• Газировка
• Спиртное
• Крепко заваренный чай
• Перловка

Профилактика

1. Следует чаще мыть руки, овощи, фрукты
2. Тщательно проварить мясо, кипятить молоко
3. Не пить воду с неизвестных источников
4. Если у кого-то из членов семьи начался понос, то следует его изолировать от других и выделить индивидуальную посуду, полотенце и другие предметы обихода.

Вывод

Инфекционная диарея довольно опасное заболевание , которое может вызываться бактериями, вирусами. Оно грозит обезвоживанием, что особенно опасно для детей; вызывает воспалительные процессы; может приводить к перитониту и летальному исходу. Не стоит оставлять без внимания частую дефекацию, каловые массы с примесью крови и гноя.

В этих случаях необходимо срочно обращаться к врачу, который выполнит диагностирование заболевания и назначит эффективное лечение.

Обязательно посмотрите видео на эту тему

Острая инфекционная диарея является одной из основных причин смертности в мире. Более 4 млн. детей в возрасте до 5 лет умирают от острой инфекционной диареи. В развитых странах (США) есть определенные группы населения, имеющие повышенный риск заболевания кишечными инфекциями (табл. 5-5). В большинстве случаев острая диарея вызывается бактериями или вирусами, но причина часто остается неизвестной. Некоторые бактериальные инфекции иногда проходят самостоятельно, без лечения и поэтому не распознаются. Сравнительная характеристика причин, наиболее часто способствующих диарее, приведена в табл. 5-6.

Таблица 5-4.

(По: KellyW. N.. ed. Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1989: 672.)

Диареи вследствие бактериальных инфекций сопровождаются множеством симптомов, но по их совокупности могут быть принципиально разделены на две группы: воспалительные и невоспалительные (табл. 5-7). При невоспалительной диарее микроорганизмы размножаются в кишечнике и/или вырабатывают токсины, вызывающие "водную" диарею, без выделения крови. Эти энтеротоксины стимулируют секрецию без повреждения клеток слизистой оболочки. При воспалительной диарее микробы и/или их токсины повреждают клетки слизистой оболочки кишки и вызывают воспаление. При этом стул бывает кровянистым, например при дизентерии, а больные жалуются на общие нарушения, такие как лихорадка и боли в животе.

Таблица 5-5. ГРУППЫ высокого РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ ДИАРЕЕЙ

Недавние путешествия

Вернувшиеся из развивающихся стран

Работники Корпуса Мира

Пользователи водой из естественных источников

"Необычное"питание

Морские продукты и моллюски, особенно в сыром виде

Питание в ресторанах, особенно быстрого обслуживания

Банкеты и пикники

Гомосексуалисты, проститутки, наркоманы

"Синдром кишки гомосексуалиста"

Няни, домохозяйки

Контакт с детьми (чаще болеют кишечными инфекциями)

Вторичный контакт с больными членами семьи

Связанные с учреждениями

Пациенты психиатрических клиник

Медсестры по домашним вызовам

Больные в стационарах

(По: Yamada T, Alpers D. H., Owyang С., Powell D. yv., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 825.)

Таблица 5-6.

(% ОТ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА СЛУЧАЕВ)

Высокий процент отмечается у взрослых и детей, госпитализированных по поводу диареи зимой (общий процент для всей популяции людей: 12,5 % в США; 5-19 % в развивающихся странах.)

(no:Yamada T.,AlpersD. H.,OwyangC., Powell D.W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 1sted. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1991: 1448.)

Ключевые слова :диарея, этиология, патогенез, инфекционная диарея, антидиарейные средства, регидратанты, антибиотики, синтетические противомикробные средства, пробиотики

Диарея относится к числу наиболее распространенных расстройств в клинике внутренних болезней. Чаще всего диарея является проявлением острых кишечных инфекций, которые остаются одной из актуальных проблем. Синдром диареи, как это хорошо известно, может иметь и неинфекционное происхождение, причем нередко становится преобладающим в клинической картине болезни. Это относится, прежде всего, к пероральным отравлениям (грибы, алкоголь и др.) и неспецифическому язвенному колиту. Требует повышенного внимания дифференциальный диагноз с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов, рак прямой кишки способны протекать под маской острых кишечных инфекций, что может явиться причиной врачебных ошибок. Сохраняет свою актуальность из группы диарейных инфекций особоопасная кишечная инфекция - холера, неправильная диагностика которой может привести к эпидемиологическим осложнениям.

Под диареей (поносом) понимают учащенное (как правило, более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений, иногда с появлением патологических примесей (слизи, крови).

Это, простое на первый взгляд, определение требует некоторых уточнений и пояснений. С одной стороны, не всегда при диарее стул бывает чаще 1-2 раз в сутки, иногда ежедневный однократный стул, но более жидкой, чем в норме, консистенции может быть вариантом диареи. В других случаях, стул с частотой 2-3 раза в сутки, при котором кал остается оформленным, не расценивают как понос. Важнейшим признаком диареи следует назвать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале. При диарее оно возрастает с 60-75% (в случаях твердого или оформленного кала) до 85-95%.

Часто при определении диареи указывают также на увеличение массы (объема) испражнений, выделяемых больным в течение суток. По мнению ряда авторов, о наличии диареи следует говорить только в случаях, когда масса кала превышает 200 гр./сутки. Когда же масса кала жидкой консистенции менее 200 граммов, рекомендуется пользоваться термином "псевдодиарея".

Патофизиологические аспекты диареи.

В норме в кишечник здорового человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, из которых лишь 2 литра приходится на продукты питания, остальная же часть представлена жидкостью, входящей в состав пищеварительных секретов слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, кишечника, а также желчи. Около 80% (7-8 л) этой жидкости всасывается в тонкой кишке. Существенно меньшая ее часть (1-2 л) поступает в толстую кишку, где также подвергается всасыванию. Лишь 100-150 г жидкости ежедневно выделяется с калом. Возможности всасывающей способности толстой кишки достаточно велики. Максимально она может абсорбировать до 5-6 литров за сутки со скоростью 2-3 мл в минуту.

Таким образом, диарея может возникнуть, если:

Количество поступающей в толстую кишку жидкости превышает ее максимальную всасывательную способность.

Жидкость поступает в просвет толстой кишки слишком быстро (со скоростью более 6 мл./ мин).

По каким-то причинам нарушаются процессы всасывания в кишечнике.

Значительно укоряется пассаж кишечного содержимого при повышении перистальтической активности кишечника.

В настоящее время выделяют следующие механизмы развития диареи:

Увеличение секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости (секреторная диарея).

Снижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника (экссудативная диарея).

Повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы (гиперосмолярная диарея).

Нарушение двигательной активности кишечника (гиперкинетическая диарея).

Усиленную секрецию натрия и воды в просвет кишечника (секреторная диарея) могут вызывать:

Воздействие на слизистую оболочку бактериальных (v.cholerае, энтеротоксигенные эшерихии, некоторые сальмонеллы и многие условнопатогенные бактерии) или вирусных (ротавирусы, вирусы Норфолк) энтеротоксинов.

Опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный интестинальный пептид при випоме, гастрин, усиливающий гиперсекрецию желудочного сока, при синдроме Золлингера-Эллисона.

Прием слабительных препаратов антрахиноновой группы (лист сенны, кора крушины) и простагландинов.

Появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки) или длинноцепочных жирных кислот, оказывающих благодаря бактериям толстой кишки, секреторное действие.

Применение некоторых химиотерапевтических препаратов (в частности, 5-фторурацила).

Реакции "трансплантат против хозяина".

Секреторная диарея характеризуется более низким осмолярным давлением кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы.

Экссудативная диарея выявляется при острых кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы, вызываемые ЭПКП, псевдотуберкулез, кишеный иерсиниоз, компилобактериоз), воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), туберкулезе кишечника, ишемическом колите, при злокачественных новообразованиях кишечника, геморрое. Экссудативная диарея возникает в результате выделения в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь или слизь и увеличивающего объем кишечного содержимого и содержания в нем жидкости. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы.

Гиперосмолярная (осмотическая) диарея часто возникает при синдроме нарушенного всасывания. Не всасавшиеся растворимые вещества (например, углеводы при дисахаридной недостаточности) повышают осмолярность кишечного содержимого и препятствуют, таким образом, всасыванию воды. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), магнийсодержащие антациды, сорбитол. Осмотическое давление химуса при гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы.

Гиперкинетическая диарея обусловлена повышением перистальтической активности кишечника (при нарушении его нервной регуляции, при употреблении избыточного количества грубоволокнистой клетчатки), и особенно часто ее наблюдают у больных с синдромом раздраженного кишечника, больных тиреотоксикозом. Осмолярность испражнений при этой форме диареи соответствует осмолярности плазмы.

Чрезмерное употребление жидкости как патофизиологический фактор возникновения диареи возможен, однако на практике встречается не так уж часто (например, у лиц, выпивающих сразу слишком большое количество воды).

Общие подходы и диагностика при синдроме диареи.

Любой врач, приступающий к обследованию больного с диареей должен помнить о необходимости решения нескольких задач:

1. Выявить длительность диареи, т.е. решить острая она или хроническая. Это важно, так как выявление острой диареи требует исключения ее инфекционного происхождения, тогда как хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу.

2. Выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих мероприятий неотложной терапии.

3. Постоянно иметь хирургическую настороженность, чтобы не пропустить острые хирургические заболевания брюшной полости, требующие ургентной оперативной помощи.

Перечень заболеваний, которые могут проявляться диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, что может затруднить дифференциальную диагностику.

Диарею длительность до 3-х недель следует считать острой, а значит, наиболее вероятно инфекционной. Диарея, длящаяся более месяца, оценивается как хроническая. Оценка частоты актов дефекации и характера испражнений в части случаев позволяет уточнить уровень поражения, предположить патофизиологический механизм развития диарея и этиологию поражения кишечника (табл.1). Предложены многочисленные алгоритмы диагностического поиска при синдроме диареи. В качестве примера приводятся диагностические алгоритмы (схема 1,2) при острой и хронической диарее.

Схема 1
Алгоритм диагностического поиска при острой диарее.

Таблица 1
Причины секреторной и экссудативной диареи

Вид диареи	Инфекции и инвазии кишечника	Неинфекционная нозологическая форма
Секреторная диарея Обильный жидкий стул умеренной частоты без признаков воспаления (слизь, кровь, лейкоциты). Экссудативная диарея Стул частый, но скудный, болезненная дефекация, тенезмы. В испражнениях слизь, прожилки крови, лейкоциты.	Бактерии: V.cholerae, энтеротокси-генные E. Coli, энтеропатогенные E. coli, Salmonella spp., C. perfringes, B. cereus, S. aureus. Вирусы: Ротавирусы, энтеровирусы, парвовирусы, аденовирусы, колици-вирусы, коронавирусы, астровирусы, цитомегаловирусы. Простейшие: G. lamblia. Бактерии: Shigella spp., энтероинва-зивные E.coli, энтерогеморрагиче-ские E. coli, V. parahaemolyticus, S. enteritidis, aeromonas spp., plesiomo-nas spp., Y. Enterocolitica, Campilo-bacter spp., C. difficile. Простейшие: E.histolitica, Balantid-ium coli.	- опухоли, выделяющие полипептидные гормоны (вазоактивный пеп-тид при випоме, гастрин при син-дроме Золлингера-Эллисона), - слабительные препараты группы антрахинонов и простагландинов, - появление в просвете толстой кишки желчных кислот (после резекции подвздошной кишки), - применение химиопрепаратов - 5-фторурацила, - реакции "трансплантат против хо-зяина", - неспецифический язвенный колит, - болезнь Крона, - туберкулез кишечника, - ишемический колит, - острая кишечная непроходимость, - острый аппендицит, - злокачественные новообразования толстой кишки, - парапроктит, - воспаление внутренних геморроидальных узлов.

Схема 2
Алгоритм диагностического поиска при хронической диарее

Лечение инфекционной диареи

Врач должен быть готов к лечению больных с самыми разными острыми диарейными инфекциями нетяжелого течения с объемом терапевтической помощи, доступным в домашних условиях. При гастроэнтеритическом варианте острой диареи независимо от этиологии, оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия. Для промывания можно использовать обычную водопроводную воду. Желудок промывают с помощью зонда, заканчивающегося воронкой, поднимая и опуская ее уровень (по принципу сифона). Требование проводить промывание желудка обязательно свежекипяченой остуженной водой неизбежно приведет к задержке его начала. Промывания повторяют до отхождения чистых промывных вод, но не менее 5-6 литров. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при групповых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным.

После окончания промывания желудка переходят к пероральной регидратации. Для проведения пероральной регидратации пригодна далеко не всякая жидкость. Задача состоит в восполнении не только и не столько дефицита жидкости, сколько электролитов, прежде всего калия и натрия, а также буферных оснований. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида - 3,5г, калия хлорида - ±5г на 1л), а также буферных оснований (натрия гидрокарбоната - 2,5г или натрия лактата - 2,9г на 1л). Обязательными компонентами являются глюкоза (20г/л) или удвоенное количество сахара (40г/л), необходимые для всасывания электролитов. Без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются, растворы не содержащие углеводов, лишь усиливают диарею, действуя как обычное солевое слабительное. Игнорирование этого правила, использование для пероральной регидратации жидкостей, не содержащих электролитов (соки, чай, вода), или солевых растворов без добавления глюкозы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) представляет грубую врачебную ошибку.

Такой подход заведомо не решает задачу прекращения диареи и может осложниться развитием гипергидратации. Это относится к назначению внутрь (без добавления глюкозы) полиионных буферных растворов, предназначенных для внутривенного введения ("Трисоль", "Ацесоль", "Лактосоль", "Хлосоль", "Квартасоль"). Для пероральной регидратации наиболее удобны официнальные препараты - "Регидрон", "Оралит", "Гастролит", представляющие собой смесь готовых навесок всех четырех компонентов с некоторыми добавками, которую разводят непосредственно перед употреблением в 1л свежекипяченой воды. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в один стакан апельсинового сока (он содержит 1,5г калия) добавляется? чайной ложки поваренной соли (3,5г натрия хлорида) и 1 чайную ложку питьевой соды (2,5г натрия бикарбоната), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 литра. Глюкозоэлектролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-150С) небольшими порциями по 100-150 мл, каждые 20-30 мин, общим объемом в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Это важно для компенсации так называемых неучитываемых потерь - 1 мл (кг/г). Глюкозоэлектролитные растворы можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза.

Пероральная регидратация показана при обезвоживании I-II и даже III степени выраженности (дефицит потери жидкости в пределах 3, от 4 до 5 и 6-9%) к должной массе тела больного при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. Успешное проведение пероральной регидратации исключает необходимость внутривенной инфузии полиионных буферных растворов. При этом непременным условием успеха являются индивидуализация ее проведения с учетом возраста, преморбидного фона, а также обязательный динамический контроль за изменениями состояния больного в процессе лечения. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов: трисоль, ацесоль, хлосоль и др.

Интенсивная терапия при развитии у больных кишечной диарейной инфекцией синдромов тяжелого состояния проводится в соответствии с рекомендациями по интенсивной терапии. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным в лечении являются интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь организмом воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:

Первичная регидратация (восстановление потери жидкости и электролитов, имеющейся на момент начала терапии);

Компенсаторная регидратация (коррекция потерь воды и электролитов, продолжающих-ся в ходе лечения).

Для реализации задачи первого этапа внутривенно вводят полиионные растворы: трисоль, хлосоль и др. Пред введением растворы подогревают до 38-400С. Первые 2л раствора вводят струйно, со скоростью 100 мл/мин (при необходимости - в две вены одновременно), затем скорость введения постепенно уменьшают до 30-40 мл/мин. В случае возникновения пирогенной реакции вливание раствора не прекращают, а в инфузионную систему вводят 60-90 мг преднизолона, 2 мл 1% раствора димедрола. При этом рекомендуется больного обложить теплыми грелками. Количество вводимого раствора определяется степенью обезвоживания больного. При обезвоживании III-VI степени жидкость вводят в количестве, равном 10% массы тела - до 6 литров.

Необходимо иметь в виду, что объем инфузионных средств, определяется не только потерями воды и электролитов, но и состоянием сердечно-сосудистой системы больного. Введение адреномиметических веществ (адреналин, норадреналин, мезатон и др.), в связи с артериальной гипотензией при дегидратационном синдроме абсолютно противопоказано.

Вазопрессоры в подобной ситуации будут способствовать ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и возникновению острой почечной недостаточности.

Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов), повышение артериального давления (систолического) выше 100 мм.рт.ст., восстановление диуреза, нормализации тургора кожи. При восстановлении уровня артериального давления, но продолжающейся тахикардии, показано внутривенное введение 1 мл 0,06% раствора коргликона. На втором этапе полиионные растворы вводят капельно со скоростью 5-10 мл в минуту в объеме, соответствующем потерям жидкости с испражнениями, рвотой и мочой. Критерием возможности прекращения инфузии служат восстановление мочеотделения (диурез начинает превышать объем испражнений) и появление калового стула. После отмены инфузий назначается внутрь глюкозо-электролитный раствор в количестве, в 1,5 раза превышающем объем диареи и диуреза.

Этиотропная терапия.

Целесообразность проведения антибактериальной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. В случаях секреторной диареи, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а так же вирусами и простейшими, антибактериальная терапия не показана. В этом случае основу лечения составляет патогенетическая терапия, направленная на поддержание водно-электролитного баланса (пероральная и парентеральная регидратация). Из группы заболеваний с секреторной диареей антибиотики показаны лишь при холере, с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.

При экссудативной (воспалительной) диареи назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и антибактериальный эффект. Активностью in vitro и подтвержденной клинической эффективностью при дизентериеподобном синдроме обладают: ко-тримоксазолы, ампициллин, тетрациклины, налидиксовая кислота, фторхинолоны.

Однако на территории России среди основных возбудителей острой диареи, прежде всего Shigella spp., Salmonella spp., энтероинвазивных E. coli, наблюдается высокая частота распространения приобретенной резистентности к ко-тримоксазолу, ампициллину и тетрациклинам. Кроме того, необходимо так же иметь в виду, что сальмонеллы могут вызывать как секреторную диарею, так и диарею с выраженными признаками воспаления, а так же генерализованные процессы. Препараты выбора для лечения диареи с установленной этиологией представлены в таблице 2.

Таблица 2
Препараты выбора для лечения диареи известной этиологии

Возбудитель	Взрослые
Shigella spp Энтероинвазивные E.coli Aeromonas spp. Plesiomonas spp.	Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в сутки.
Salmonella spp.	При легких формах секреторной диареи антибиотики не показаны. При тяжелых формах и у пациентов с сопутствующими заболеваниями - фторхинолоны (внутрь или парентерально). Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.
S.typhi S.paratyphi A,B,C	Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 10 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Campylobacter spp.	Эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г. 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.
V.cholerae	Ципрофлоксацин 1,0 г однократно. Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 3 дней. Доксициклин внутрь 0,3 однократно.
V.parahaemolyticus	Эффективность антибиотиков не доказана, возможно назначение тетрациклинов, фторхинолонов.
E/coli 0157:H7	Целесообразность антибактериальной терапии не подтверждена, возможно, ухудшение состояния
Y.enterocolitica	Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 раза в день. Фторхинолоны Норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Офлоксацин по 0,2 2 раза в сутки в течение 5 дней. Цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 5 дней.
E.histolitica	Метронидазол по 0,75 мг 3 раза в сутки в течение 20 дней.
G.lamblia	Метронидазол по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

В регионах с высокой частотой распространения инфекций, вызываемых Campylobacter spp., рекомендуется комбинированная эмпирическая терапия ко-тримоксазолом и эритромицином (по 40 мг/кг/сут в 4 приема в течение 5 дней)

Основываясь на данных об эффективности антибиотиков при острой диарее, вызванной различными возбудителями можно обосновать показания и схемы проведения эмпирической терапии. У взрослых средствами выбора являются фторхинолоны, у детей, несмотря на распространение устойчивости, целесообразно применять ко-тримоксазол. Показания к проведению эмпирической терапии острой диареи и наиболее рациональные схемы назначения антибиотиков сгруппированы в таблице 3.

Таблица 3
Эмпирическая терапия острой диареи

Нормальная (облигатная, индигенная) микрофлора организма и, в первую очередь, кишечника представляет собой наиболее важный компонент системы защиты организма в целом. При известном количественном содержании и соотношении основных ее представителей (лакто- и бифидобактерий, кишечной палочки, бактероидов, энтерококков и др.) обеспечивается ее надежное ингибирующее действие на патогенные и условнопатогенные микроорганизмы посредством конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества, продукции бактериоцинов (активных метаболитов, обладающих антибиотикоподоб-ным действием), органических кислот, снижающих рН толстой кишки. Защитная роль нормальной микрофлоры определяется и ее иммуномодулирующим действием - стимуляцией лимфоидного аппарата кишечника, усилением синтеза иммуноглобулинов, активности лизоцима, снижением проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов микроорганизмов и др. Существенным является участие нормальной микрофлоры в процессах переваривания пищи, синтезе витаминов, незаменимых аминокислот, метаболизме желчных кислот, холестерина, в обезвреживании эндо- и экзотоксинов. На этом основано применение препаратов, называемых в России чаще эубиотиками, а зарубежом пробиотиками, при лечении пациентов как способа коррекции в системе защиты организма, восстановления и поддержания кишечного микробиоценоза, непосредственного и опосредованного действием на возбудителя заболевания. К числу эубиотиков (пробиотиков) относятся различные препараты, содержащие как живые микроорганизмы, так и их структурные компоненты и метаболиты, стимуляторы роста, способные улучшать состояние микрофлоры кишечника (таблица 4).

Таблица 4
Некоторые пробиотики, используемые для лечения диареи

Группа препаратов	Препарат	Состав	Дозы
Препараты, содержащие представителей нормальной микрофлоры	1. Бифидумбактерин	Bifidobacterium bifidum 1или 791	5 доз 2-3 раза в сутки, за 30 минут до еды
	2. Биовестин	Bifidobacterium adolescentis МС-42	1-3 мл 2-3 раза в день
	З. Бифилонг	Bifidobacterium longum	5 доз 2 раза в сутки
	4 . Лактобактерин	Lactobacillus plantarum	3-5 доз 2 раза в сутки, за 30 минут до еды
	5. Наринэ	Lactobacillus acidophilus 317/402	1-3 дозы 2-3 раза в сутки за 30 минут до еды
	6. Ацилакт	Lactobacillus acidophilus	3-5 доз 2 раза в сутки
	7. Колибактерин	E. coli M-17	6-10 доз в сутки за 30 минут до еды
	8. Линекс	Lactobacillus acidophilus, Bifidobacte-rium infantis, Streptococcus faecium	2-3 капсулы 3 раза в сутки
	9. Бифиформ	Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium	2-3 капсулы 3 раза в сутки
	10. Бификол	Bifidobacterium bifidum l, E. coli M-17	Взрослые - 5-10 в сутки за 30 минут до еды, 3-6 недель
	11. Примадофилус бифидус	Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Bifidobacterium longum, B. breve	1 капсула в сутки
Препараты транзиторной микрофлоры	1. Бактисубтил	Bacillus subtilis IP 5832, карбонат кальция, окись титана, желатин, белая глина	1капсула 2-3 раза в сутки за 1 час до еды 2-4 дня при острых формах, 2-3 недели при хронических
	2 . Споробактерин	Bacillus subtilis IP 5832	По 10-15 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды, курс 10-20 дней
	З.Флонивин	Bacillus subtilis IP 5832	По 1-2 капсулы 1-2 раза в день 3-5 дней
	4. Биоспорин	Bacillus subtilis-3, B. li-chеniformis-3	1-2 дозы 2 раза в день до еды, курс 3-7 дней
	5. Энтерол	Saccharromyces bоulardii, магния стеарат	1-2 капсулы 1-2 раза в день 2-4 недели
II. Препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов и их метаболиты	1.Хи лакфорте	Продукты обмена Bifido-bacterium bifidum, Bifido-bacterium longum, E. coli, Lactobacillus acidophilus и др. (аминокислоты, лактоза, летучие жирные кислоты, молочная кислота, молочно-солевой буфер, биологически активные вещества).	40-60 капель 3 раза в день до или во время еды в течение 2 недель, затем по 20-30 капель 2-4 недели.
Комбинированные препараты	1. Ацилол	Lactobacillus acidophilus, инактивированные кефирные грибки	1 таблетка 3 раза в день во время еды
	2 Кипацид	Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулиновый препарат	-
	3. Гипохолестерин	Lactobacillus bulcaricus, пектин, пчелиное молочко	-
Препараты на основе бифидогенных (ростостимулирующих) факторов	1. Лактулоза	Дисахарид	15 мл 3 раза в день, курс 10-12 дней
	2. Пектины	Карбофлавин (пектин, тиамин, рибоф-лавин, никотиновая кислота, никотинамид, аскорбиновая и дигидроа-скорбиновая кислоты, активированный уголь).	30 мл 3 раза в день
	4. Антиоксиданты (витамин Е, витамин С)	-	-

Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синд-ром. Механизм такого явления имеет сложный характер, способствует рефрактерности диареи к лечению и складывается из следующих компонентов:

Прямого повреждающего действия микробных токсинов на структуру и активность мебранных ферментов, что приводит к нарушению мембранного гидролиза нутриентов и осмотической диарее;

Стимуляции микробными токсинами секреции воды и электролитов энтероцитами, увеличении секреции, снижении абсорбции и развитии секреторной диареи;

Преждевременной деконъюгация желчных кислот в тонкой кишке, приводящей к нарушению эмульгирования жиров, снижению переваривающего действия панкреатической липазы на триглицериды, стеаторее и осмотической диарее.

Симптоматическая терапия.

Для связывания и выведения токсинов из кишечника назначают один из энтеросорбентов:

Полифепан по 1 столовой ложке 3 раза в день;

Активированный уголь по 15-20г. 3 раза в день;

Энтеродез по 5г. 3 раза в день;

Полисорб МП по 3г. 3 раза в день;

Диоктаэдрический смектит (смекта) по 1 пакету 3 раза в день.

В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазмов толстой кишки оправдано применение следующих препаратов:

Дротаверин (но-шпа) по 0,04 3 раза в сутки;

Препараты красавки (белластезин, беллалгин) 3 раза в день;

Папаверина гидрохлорид по 0,02 х 3 раза в день.

При выраженных болях назначают дротаверин (но-шпу) по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1-2 мл 0,2% раствор платифиллина гидротартрата подкожно. Мучительные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм со 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны так же смешанные антациды с вяжущим действием - викалин или викаир по 1 таблетке 2-3 раза в день или таннакомп по 1 таблетке 3 раза в день.

Неотложная медицинская помощь при острых кишечных диарейных инфекциях.

Неотложная медицинская помощь при острых кишечных инфекциях может потребоваться в следующих случаях:

При выраженном дегидратационном синдроме;

При инфекционно-токсическом шоке;

При инфекционно-токсической энцефалопатии.

При наличии выраженого дегидратационного синдрома немедленно должна быть начата первичная регидратация больного путем внутривенного струйного введения 2л раствора "Трисоль" с последующей эвакуацией больного в стационар. Регидратация должна продолжаться при транспортировке. При этом санитарный транспорт должен быть оборудован набором лекарственных и врачебно-медицинских предметов для оказания неотложной помощи, готовыми к применению регидратационными средствами и емкостями для сбора выделений больного.

В случае выявления у больного признаков инфекционно-токсического шока внутривенно струйно вводят по 400 мл лактасола и реополиглюкина, 120 мг преднизолона, натрия гидрокарбонат, гепарин, ингибиторы протеаз, производится ингаляция кислорода. При продолжающемся падении артериального давления показано внутривенное капельное введение (со скоростью 20 капель в минуту) 5 мл 4% раствора допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Неотложная медицинская помощь должна оказываться во время транспортировки больного в лечебное учреждение.

При развитии инфекционно-токсической энцефалопатии больному производятся ингаляции увлажненного кислорода, при гипертермии внутримышечно вводят 2 мл 50% раствора метамизола (анальгина), для снятия психомоторного возбуждения используют диазепам по 2 мл 0,5% раствора внутримышечно или литическую смесь (хлорпромазин (аминазин) 2 мл 2,5%, димедрол 1 мл 1%, промедол 1 мл 2%) внутримышечно.

В случаях хронической диареи врач при первичном осмотре после тщательно собранного анамнеза, осмотра испражнений, физикального исследования, небольшого набора лабораторных исследований (копроцитограмма, общий анализ крови), должен установить ориентировочный уровень поражения. Это нужно, для того чтобы направить больного на стационарное обследование.

Лечение неинфекционной диареи

Антидиарейные средства позволяют в определенной степени усилить клинический эффект проводимой терапии при различных заболеваниях, однако за счет подавления целесообразных на данный момент реакций организма. В связи с этим их применение должно в определенной мере быть ограниченным - только как второстепенный компонент патогенетической терапии в случаях чрезмерной диареи. Выбор препарата осуществляется с учетом его механизма действия, в соответствии с типом диареи у больного. Например, при секреторной диарее, возможно кратковременное применение в 1-2-е сутки заболевания ингибиторов аденилатциклазного механизма секреции (препараты кальция, нестероидные противовоспалительные препараты). При гиперэкссудативной диарее, возможно применение регуляторов моторики пищеварительного тракта (дифеноксилат, имодиум и др.) и препаратов вяжущего, противовоспалительного действия (препараты висмута, смекта, аттапульгит, таннакомп). Механизмы действия и рекомендуемые дозы антидиарейных препаратов представлены в таблице 5.

Таблица 5
Антидиарейные препараты

Название препарата	Механизм действия	Способ применения
1. Препараты кальция (кальция карбонат, кальция глюконат)	Антисекреторное действие: ионы кальция подавляют активность аденилатциклазы и активируют фосфодиэстеразу, что способствует распаду цАМФ	2,0- 3,0 однократно в 1-2-е сутки болезни
2. Индометацин (метиндол)	Антисекреторное действие: ингибирует простагландины.	По 0,025 2-3 раза с интервалом 1,5-2 часа в 1-2-е сутки болезни
3. Лоперамид (имодиум)	Действует на опиоидные рецепторы кишечника. Угнетает пропульсивную перистальтику, усиливает непропульсивные сокращения, повышает тонус кишечника и сфинктеров. Тормозит секрецию воды и электролитов.	1 капсула после каждого стула, в день не более 8 капсул
4. Дифеноксилат (ломотил, реасек)	Обладает слабым морфиноподобным эффектом. Усиливает сегментирующие сокращения тонкого кишечника. Действует нормализующе на двигательную активность толстой кишки.	По 1 табл. 3-4 раза в сутки
5. Аттапульгит (неоинтестопан)	Обволакивающее, адсорбирующее и противовоспалительное действие на слизистую кишечника	По 2 табл. после каждого стула (до 12 табл. в сутки)
6. Диосмектит (смекта)	Обволакивающее, адсорбирующее и протективное действие на слизистую кишечника	По 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя содержимое в 1/2 ст. воды
7. Таннакомп (танина альбуминат, этакридина лактат)	Вяжущее, антисептическое, спазмолитическое действие, уменьшает всасывание токсинов	По 1-2 табл. 4 раза в день до прекращения диареи

Ферментные препараты, не будучи в полном смысле слова антидиарейными, являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызнанной нарушением полостного (в первую очередь) и мембранного пищеварения.

Ингибиторы кишечной моторики и секреции включают препараты разных групп. Так как мышечный тонус и пропульсивная активность кишечника находятся под холинергическим контролем, то холинолитики хорошо ингибируют моторику и вызывают мышечную релаксацию. Их прием, однако, ограничен короткими курсами из-за широкого спектра хорошо известных побочных эффектов.

Лоперамид - наиболее эффективный в настоящее время препарат с антидиарейным действием, причем его антидиарейный эффект обусловлен ингибированием как моторного компонента диареи, так и кишечной секреции. Лоперамид относится к группе синтетических опиатов, но связывается только с периферическими опиатными рецепторами, не обладает системным наркотическим действием и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Это объясняется особенностями его биотрансформации при первом прохождении через печень и отсутствием активных метаболитов в крови. Лоперамид может быть с успе-хом использован при моторной диарее с усилением перистальтики (СРК и функциональная диарея), но не эффек-тивен при диабетической энтеропатии, склеродермии, амилоидозе. Боле того, в этих ситуациях он может усилить ди-арею. При секреторной диарее лоперамид также очень эффективен, в связи с наличием у него антисекреторного опиатоподобного действия. При ин-фекционной диарее препарат следует назначать с осторожностью, так как задержка инфекционного агента в орга-низме усиливает диарею и интоксикацию. Лоперамид xopoшo купирует диа-рею при болезни Крона, но при язвен-ном колите его не рекомендуют назначать из-за блокирующего действия на тонус кишечной стенки и опасности развития токсической дилатации.

Соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) обладают одновременно и моторной, и антисекреторной активностью. Соматостатин уникален и универсален по способности ингибировать регуляторные пептиды, стимулирующие как моторику, так и кишечную секрецию. Кроме того, он оказывает прямое стимулирующее воздействие на всасывание воды и электролитов и кишечнике. Благодаря разностороннему действию, препараты соматостатина можно использовать во всех случаях секреторной, моторной и осмотической диареи, особенно при заболеваниях, имеющих комбинированный механизм развития диареи и рефракторных к дру-гим видам лечения (демпинг-синдром, болезнь Крона, диабетическая энтеропатия, диарея при СПИДе, после луче-вой терапии или химиотерапии).

Антагонисты 5-НТ серотониновых рецепторов (ондансетрон, алосетрон, цилансетрон) проходят в настоящее время разные стадии клинических испытаний при лечении функциональных диарей моторного генеза (СРК), однако их клиническая эффективность пока не доказана.

Кортикостероиды, не являясь антидиаренными средствами, способны, однако, в небольших дозах стимулировать абсорбцию электролитов и опосредованно воды за счет блокирования кишечной Na/K-АТФазы. Преднизолон в дозе 15-20 мг может применяться при синдроме мальабсорбции разного генеза для улучшения всасывания.

Активная оральная регидратация солевыми растворами является обязательным компонентом лечения при всех видах секреторной диареи, так как уменьшает секрецию и улучшает всасывание.

Вяжущие средства и сорбенты представляют большую разнородную группу препаратов, объединенную общим механизмом действия - способностью сорбировать жидкость, токсины и газ в кишечнике. Эти средства используются как симптоматические, практически при всех секреторных диареях и при выраженном метеоризме. Наибольшей сорбционной поверхностью обла-дает смектит, состоящий из трехслой-ных чешуек, способных сорбировать частицы разных размеров, в т.ч. вирусы, некоторые бактерии (кампилобактер), малые и средние молекулы, жидкость и газ. Кроме того, смектит ока-зывает на слизистую оболочку кишеч-ника цитопротективное действие. Благодаря этому, спектр применения смектита очень широк, включая ви-русные и бактериальные диареи, вос-палительные заболевания кишечника. При СРК смектит не оказывает антидиарейного эффекта, так как диарея при этом синдроме не имеет секретор-ного компонента. Однако достигаемая при его применении сорбция газов значительно уменьшает явления мете-оризма и облегчает самочувствие больного. Не показан прием смектита и других сорбентов при осмотических диареях, обусловленных нарушением переваривания и всасывания, так как дополнительная сорбция нутриентов может способствовать прогрессированию синдрома мальабсорбции.

Агонист aльфа-2-адренорецепторов клонидин (клофелин) оказывает антидиарейное действие при снижении адренергической иннервации и эффективен, в частности, при диабетической энтеропатии. Кроме того, препарат стимулирует абсорбцию натрия и хлоридов, а также блокирует секрецию ионов хлора, т.е. может быть использован при секреторных диареях как симптоматическое средство. Гипотензивный эффект клонидина при этом выражен незначительно.

Ингибиторы энкефалиназ, блокаторы хлоридных каналов и берберин теоретически считаются антидиарейными препаратами, но их эффективность не доказана.

Подводя итог, можно сказать, что алгоритм лечения любой диареи должен включать следующие обязательные этапы:

· верификация диагноза и идентификация основных механизмов диареи;

· устранение причины диареи, если это возможно;

· лечение основного заболевания, вторичным симптомом которого является диарея (сахарный диабет, тиретоксикоз. склеродермия, уремия и др.);

· лечение основного заболевания (этиотропная или патогенетическая терапия), ведущим симптомом которого является диарея (кишечные инфекции, болезни тонкой и толстой кишки, панкреатит и др.);

· выбор дополнительною симптоматического антидиарейного средства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром мальабсорбции (патофизиология, клиника, лечение). Пособие для практических врачей. - М., 1998. - 28с.

2. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Лечение хронической диареи октреотидом (сандостатином). Клиническая фармакология и терапия. - 1998.- №1.- с.24-26.

3. Журавлев Ю.Ф., Гордиенко А.В., Улейчик С.Г. Диарейный синдром в общетерапевтичекой практике. - СПб., 2001.- 62с.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Склянская О.А. Синдром диареи. - М., 2002.- 164с.

5. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения (пер. с англ). - М-СПб.: Б.и., 1997.

6. Caprilli R, Latella G, Viscido A. Chronic diarrhea // Chronic gastrointestinal disorders / Ed. By Corazziari E. Messagli.- Italy.- 2000.- 365 р.

7. Shiller L.R. Review article: anti-diarrhoeal pharmacology and therapeitics // Aliment Pharmacol Ther.- 1995.- Vol. 9.- Р.87-106.

Итак, диарея инфекционного генезиса развивается по двум алгоритмам:

• попадание в ЖКТ инфекции извне;
• увеличение концентрации болезнетворных микроорганизмов за счет нарушения нормального баланса микрофлоры.

Чаще всего врачам приходится сталкиваться со вторым случаем. У здорового человека в пищеварительном тракте всегда находится определенное количество разнообразных бактерий. Условно их принято разделять на полезные (которые способствуют нормальному перевариванию пищи) и вредные. Концентрация последних всегда находится на низком уровне за счет того, что полезных бактерий существенно больше. Они попросту подавляют размножение вредных микроорганизмов. Естественно, что баланс нарушается при определенных факторах. Это может быть как прием некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков узкого спектра действия), так и ослабленный иммунитет или же употребление в пищу некачественных продуктов (например, способствующих повышению кислотности желудочного сока до критического уровня).

Но инфекционная диарея может развиваться и из-за попадания в полость ЖКТ тех бактерий, которые у здорового человека в пищеварительном тракте вовсе отсутствуют. Их наличие там – это уже патология. К таковым микроорганизмам можно отнести кишечную палочку, стафилококки, плесень и так далее. Однако полость ЖКТ для них является положительной средой для размножения. Как они попадают в организм человека? Преимущественно – через употребление испорченных продуктов. Аналогичная ситуация будет, к примеру, если кто-то игнорирует правила гигиены и попросту не моет руки перед едой. Данный вид диареи является более опасным, так как может спровоцировать не только понос, но и другие опасные заболевания. Например, дифтерийная палочка может вовсе привести к летальному исходу, если её своевременно не обнаружить. То же самое касается и ботулизма – одной из самых опасных бактерий, которая может попасть в организм вместе с пищей.

Врачи также в отдельную категорию выделяют инфекционную диарею, при которой в полости пищеварительного тракта сами бактерии не попадают. Но в кишечнике в итоге абсорбируются выделяемые их токсины. Простейший пример – заражение гриппом или ангиной. Инфекция не поражает пищеварительный тракт, но яды, которые они выделяют в процессе жизнедеятельности, действительно могут обнаружиться в кишечнике. А после этого организм рефлекторно вызывает диарею, чтобы как можно скорее избавиться от токсинов. Но понос, по сути, и в этом случае вызывается именно инфекцией.

Симптоматика инфекционной диареи

Практически во всех случаях инфекционная диарея сопровождается чрезмерно высокой температурой, доходящей вплоть до 40 градусов. Вместе с этим у больного могут возникать сильнейшие приступы рвоты, в том числе с кровью (это бывает редко). Нередко это дополняется мышечными судорогами, бледностью кожи, резкой потерей аппетита и веса. По сути, это признаки сильнейшего отравления, так как такая реакция будет и на высокую концентрацию токсинов в желудочно-кишечном тракте. Единственное различие – это та самая очень высокая температура.

Ещё у больного может возникать сильная жажда. Причем даже большое количество выпитой воды её не утоляют. Это указывает на дегидратацию, то есть, солевой дисбаланс в организме. Вот поэтому жажду в таком состоянии можно утолить только специальными растворами, по типу «Регидрон» и его производных. Отказывать в питье при этом ни в коем случае нельзя, чтобы не спровоцировать обезвоживание. В критических случаях это может закончиться летальным исходом. Давать солевые растворы следует даже в том случае, если у больного при этом часто возникают позывы к рвоте.

При сильнейшей инфекционной диарее больной может также упасть в кому или потерять сознание. Соответственно, без врачебной помощи здесь обойтись никак не получиться. Лучше сразу, при возникновении первых симптомов именно инфекционной диареи, вызывать скорую помощь. Особенно опасен такой понос для маленьких детей, у которых естественная устойчивость иммунной системы к болезнетворным бактериям ещё довольно слабая.

Первая помощь при инфекционной диарее

При инфекционной диарее главное – как можно быстрее снизить концентрацию тех самых токсинов, синтезируемых болезнетворными бактериями. Соответственно, первым делом следует больному дать Энтеросгель или Активированный уголь (из расчета 1 таблетка на 10 килограмм живой массы человека). Естественно, все это делается уже после вызова врача.

При очень высокой температуре больному также следует дать жаропонижающее средство. Рекомендуется это делать только в том случае, если температура превысила рубеж в 39 градусов. До этого момента «мешать» организму бороться с инфекцией не стоит. С той же кишечной палочкой, к примеру, крепкий иммунитет может справиться самостоятельно. Если же дать жаропонижающее при температуре чуть выше 37 градусов, то это только замедлит высвобождение иммунных клеток.

Вплоть до того момента, пока приедут врачи, больному следует давать как можно пить. Ещё лучше – сделать солевой раствор. Как использовать Регидрон? Содержимое 1 пакетика растворяют в 1 литре кипяченной охлажденной воды. Принимать его следует из расчета 10 миллилитров на килограмм живой массы человека в час. То есть, для пациента, весом в 70 килограмм, в течение часа следует выпить 700 миллилитров раствора. Пить его следует вплоть до того момента, пока признаки дегидратации не исчезнут. После – дозировка уменьшается до 5 миллилитров на килограмм живой массы в час. Все это время следует отслеживать температуру тела больного. Замеры лучше делать через каждые 60 минут и записывать данные в блокнот – эта информация потом потребуется врачам для более точной постановки диагноза.

В том случае, если у больного возникает рвота, то после неё прием Регидрона повторяется. Если рвота не прекращается, то без квалифицированной помощи не обойтись. Нужно лишь позаботиться о том, чтобы больной не захлебнулся своими же рвотными массами, то есть, положить его голову на бок (если он пребывает в бессознательном состоянии).

Лечение в условиях клиники

Инфекционный понос уже в условиях стационара лечится изначально симптоматически. Больному, как правило, ставят капельницы Реосорбилакт, Натрия Хлорид, Глюкозу (все внутривенно). Это снизит концентрацию токсинов, а вместе с этим – обеспечит организм энергией (если пострадавший есть самостоятельно не может или же у него сразу возникает приступ рвоты). В дальнейшем больной сдает анализы крови, мочи и кала для определения точного вида инфекции, спровоцировавшей диарею. При необходимости, ему также назначат прием антибиотиков (внутривенно, внутримышечно или перорально), иммуномодуляторов (если диарея развивается на фоне проведённой химиотерапии, к примеру), витаминных комплексов. Все это время также ему дает как можно больше пить или солевые растворы.

Как долго длится лечения? Для каждого пациента – сугубо индивидуально. Но прекращение жидкого стула и улучшение самочувствия не всегда указывают на полное выздоровление. Терапия, как правило, соблюдается не менее 5–7 дней с момента начала появления первых симптомов инфекционной диареи. Контроль его состояния проводится только сдачей анализов.

В дальнейшем, уже после выписки из больницы, больному назначают строгую диету, направленную на нормализацию баланса микрофлоры и усиление естественно защиты пищеварительного тракта от инфекции.

Диета при инфекционной диарее

Придерживаться диеты после лечения врачи рекомендуют хотя бы на протяжении 7 дней. Её основное назначение – это снижение нагрузки на пищеварительный тракт и восстановление баланса полезных бактерий и лактобактерий. С этой целю может назначаться ещё прием пробиотиков (например, Бифидумбактерин в форме раствора для перорального использования).

Из рациона временно следует исключить:

• жаренное;
• жирное мясо;
• соленое, перченое;
• сладкую сдобу;
• жирные кисломолочные продукты;
• свежие овощи и фрукты;
• изюм, орехи;
• фруктовые или овощные соки;
• шоколад и другие сладости;
• алкоголь;
• бобовые.

А вот полезными будут разного рода домашние закваски и йогурты, но приготовленные обязательно из нежирного пастеризованного молока. Их прием допускается только при нормальной ферментации желудочного сока и отсутствии заболеваний, связанных с работой поджелудочной железы.

Что касается детей грудного возраста, то им на период лечения разрешается есть только мамино молоко и специальные безмолочные смеси (гипоаллергенные). К сожалению, большую часть питательных веществ придется вводить в организм через капельницу. В противном случае есть высокая вероятность наступления обезвоживания, что крайне опасно для малышей до года.

Ещё в рацион следует обязательно включить вареные овощи и фрукты, рисовую и гречневую кашу, варенные всмятку перепелиные яйца (чтобы исключить вероятность заражения сальмонеллёзом). Ещё в целях профилактики больному могут назначить однократный прием в сутки активированного угля из расчета 1 таблетки на 15 килограмм живой массы. Это устранит остаточную интоксикацию, особенно если в процессе лечения использовались антибиотики широкого спектра действия.

Итого, инфекционная диарея – это тот же понос, но вызванный из-за деятельности болезнетворных микроорганизмов, выделяющих в полость желудочно-кишечного тракта токсины. Это считается самым опасным подвидом отравления. Главное – как можно скорее установить инфекцию, спровоцировавшую появление признаков диареи, и предотвратить обезвоживание организма. Обращаться за помощью к врачу следует обязательно. При повышении температуры тела нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Острая диарея - это распространенный симптом множества заболеваний организма. Чаще всего это состояние появляется при нарушении работы желудочно-кишечного тракта, но может стать одним из симптомов общей интоксикации при инфекционных заболеваниях.

Острая диарея появляется, когда дефекация у человека происходит чаще трех раз в сутки, стул при этом жидкий и довольно обильный. Острая диарея всегда сопровождается неприятными ощущениями в животе: болью, вздутием, возможно, резями, тошнотой и рвотой.

Острая инфекционная диарея является довольно распространенным заболеванием среди детей. В странах третьего мира почти каждый ребенок в возрасте до пяти лет рано или поздно страдает от этого недуга.

Механизм развития

Острая диарея отличается от хронической тем, что носит обычно внезапный характер и протекает не дольше двух недель. В последующем состояние больного квалифицируется как и лечится другими способами.

Диарея может быть довольно разной. В некоторых случаях она приносит только временные неудобства, в других - может стать смертельно опасной и нанести весомый вред здоровью. Сама по себе острая диарея не опасна. С помощью частых дефекаций организм пытается избавиться от вредоносной инфекции. Но вместе с калом из организма вымывается большое количество воды и необходимых для жизнедеятельности микроэлементов.

Сильный понос способен стать причиной обезвоживания и при сильном инфекционном заражении становится прямой угрозой жизни.

Во время возникновения диареи в организме запускаются следующие механизмы:

• кишечник начинает активно выделять воду и микроэлементы, которые являются электролитами, в свою полость;
• мускулатура кишечника начинает работать в несколько раз быстрее, чтобы поскорее вывести из организма токсины (именно благодаря этому учащается дефекация);
• нарушается процесс всасывания пищи в кишечнике: переваренная пища выводится практически в том же состоянии, количество необходимых ферментов снижается.

Острая диарея отрицательно сказывается на состоянии организма в целом. Это связано не только с выведением воды и солей, но и с отсутствием всасывания питательных веществ из получаемой пищи.

Причины

Причины диареи в большинстве случаев связаны с проникновением в организм вирусной или бактериальной инфекции. Существует несколько наиболее вероятных причин возникновения острой диареи.

Острая - одна из них. Зимой это чаще вирусное заражение, летом - бактерии. Острая инфекционная диарея является довольно опасной для жизни человека, так как продолжается довольно долго, а вредоносные организмы могут отравлять организм своими токсинами. При легкой форме пищевой инфекции понос непродолжительный. Как правило, он заканчивается вместе с выведением инфекции из организма. Причиной подобного вида заболевания являются различные штаммы вирусов и бактерий. Подобные инфекции часто наблюдаются у детей.

При тяжелой форме инфицирования понос очень частый, человек ослабевает. В кале наблюдается большое количество крови. В самых крайних случаях понос полностью состоит из крови. Это опаснейшее для жизни состояние. Тяжелая форма острой диареи наблюдается при дизентерии и сальмонеллезе.

Пищевое отравление - следующая причина. Механизм возникновения поноса при пищевом отравлении напрямую связан с механизмом диареи при инфицировании кишечника. Отравление, как правило, вызывают просроченные или некачественные продукты, грязная пища. Причиной возникновение поноса, как и в первом варианте, являются различные бактерии. Пищевое отравление у взрослых может быть вызвано обилием алкоголя или большим количеством выкуренных сигарет.

Наблюдается чаще всего после приема антибиотиков или после тяжелых инфекционных заболеваний. Дисбактериоз у ребенка может быть связан с нарушением правильного питания. Во время дисбактериоза количество вредных бактерий превышает количество полезных в кишечниках. Они начинают атаковать организм и провоцируют образование воспаления.

Заболевания желудочно-кишечного тракта: колиты, опухоли в разных отделах кишечника способствуют развитию указанного симптома. В этом случае острая диарея часто переходит в хроническую форму и возвращается по мере обострения хронических заболеваний.

Сильный понос может быть вызван причинами, которые не ведут к заболеваниям и проходят сами по себе. Среди них может быть реакция человека на стресс, употребление большого количества слабительного, определенный рацион, недостаток витаминов.

Симптомы

Основные известны всем. От поноса рано или поздно страдал почти каждый человек на земле. В зависимости от причины возникновения и степени тяжести заболевания симптомы могут варьироваться:

1. Частый водянистый стул. Позывы в туалет чаще трех раз в сутки - это повод задуматься о своем здоровье. При диарее стул становится водянистым, с каждым новым походом в туалет кала может становиться все меньше и меньше. Стул, который повторяется чаще 7 раз в сутки и полностью состоит из жидкости, свидетельствует о развитии серьезного заболевания.
2. Боли и рези в области живота. Это чаще всего связано с усиленной работой перистальтики кишечника. Обычно боли увеличиваются перед позывом в туалет. Во время дефекации могут ощущаться рези. Обычно боль уходит или ослабевает после посещения туалета.
3. Вздутие живота и метеоризм. Данный симптом связан с увеличением количества газов при жизнедеятельности бактерий, которые быстро размножаются в кишечнике.
4. Раздражение кожи вокруг ануса.
5. Отсутствие аппетита, вялость, слабость и апатия.

При инфекционном заражении появляются другие симптомы общей интоксикации организма: повышение температуры, рвота, головная боль. Высокая температура с частыми позывами в туалет свидетельствует о серьезной инфекции, при температуре выше 39°С необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

При некоторых симптомах, которые сопровождают диарею, человека необходимо незамедлительно госпитализировать, так как подобное состояние свидетельствует об опасной для жизни человека инфекции:

• наличие крови в кале или ;
• наличие симптомов сильного обезвоживания организма: потеря сознания, синюшность кожных покровов, высыхание слизистой поверхности рта, отсутствие или очень скудное мочеиспускание, заторможенность сознания.

Лечение

Первой помощью при возникновении поноса является обильное питье, чтобы избежать обезвоживания. Желательно, чтобы это была не только вода, но и соки, компоты, минеральная вода без газа с высоким содержанием микроэлементов и электролитов. Большое количество жидкости поможет также побыстрее вывести инфекцию и токсины из организма. В экстренных случаях человека можно поить теплой кипяченой водой с несколькими чайными ложками соли.

Перед началом основного лечения необходимо узнать точную причину возникновения диареи. Прием антибиотиков или противовирусных препаратов без предварительной диагностики может усугубить ситуацию.

Если вместе с жидким стулом человек не ощущает никаких других симптомов и чувствует себя хорошо, обильного питья достаточно.

При отравлении необходимо употребить адсорбенты - вещества, которые впитывают в себя яды и токсины. Самым доступным и безопасным адсорбентом является активированный уголь. Белые или черные таблетки угля можно использовать для улучшения состояния как взрослых, так и детей. Прием осуществляется исходя из одной таблетки на 10 кг массы человека.

Если диарея не проходит в течение двух-трех дней, от нее страдает ребенок или наблюдаются другие симптомы, необходимо обратиться за помощью к врачу. Лечение кишечных инфекций должно проходить исключительно под наблюдением врача и желательно в стационаре.

Если у человека резко поднялась температура и началась рвота или понос с кровью, его необходимо срочно изолировать от других членов семьи. Острая кишечная инфекция довольно быстро передается от одного человека к другому.

Диета

Как и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в период лечения диареи человеку показано специальное питание и соблюдение диеты.

У детей и взрослых при диарее, особенно если она вызвана отравлением или кишечной инфекцией, аппетит, как правило, отсутствует. Не нужно кормить человека насильно, это может усугубить ситуацию.

На протяжении всего периода диареи и в первые дни после ее излечения больному нельзя есть тяжелые продукты. Пища, которая не переваривается, содержит грубые волокна, а также молочные продукты под строгим запретом. Не рекомендуется употреблять в рационе фрукты и овощи, которые «послабляют» или провоцируют образование газов: капусту, бобовые, груши, некоторые сухофрукты.

В период восстановления после острой диареи человеку необходимо восполнить запас микроэлементов. Для восстановления запасов калия подойдет картофель, варенный в мундире, и бананы, а лучшим источником натрия считается простая поваренная соль.

После острой диареи организм очень ослаблен, поэтому человеку необходимо большое количество витаминов и протеина. Его можно получить из нежирного вареного мяса индейки или говядины.