Желудочное кровотечение – одно из наиболее частых состояний, возникающих на фоне различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в просвет желудка свободно изливается венозная или артериальная кровь. Объем потерянной крови может достигать 3-4 литров, в связи с чем прогноз при желудочном кровотечении не всегда благоприятен, и при отсутствии лечебных мероприятий оно может привести к смерти больного.

Классификация желудочных кровотечений

На сегодняшний день существует множество принципов деления желудочных кровотечений на различные группы.

По причине возникновения:

• Язвенные кровотечения – источником кровотечения служат хронические и острые язвы желудка любой локализации;
• Неязвенные кровотечения – причины кровотечений разнообразны, о них можно прочесть ниже.

По характеру течения:

• Продолжающееся:
  • Струйное или профузное,
  • Капиллярное,
  • Рецидивирующее,
  • Нестабильное;
• Закончившееся.

По степени тяжести клинической картины:

• Легкая степень тяжести – рвота одно- или двукратная, потемнение стула, изменения артериального давления и пульса не наблюдается. Полная компенсация состояния.
• Средняя степень тяжести – рвота более 1-го раза, снижение артериального давления: систолического до 90 мм рт. ст., незначительная тахикардия – пульс до 100 ударов в минуту. Относительная компенсация состояния.
• Тяжелая степень тяжести – рвота кровью многократная, не прекращающаяся, падение артериального давления: систолическое до 60 мм рт. ст. и ниже, значительная тахикардия – до 120 уд. в минуту с возможным переходом в брадикардию (пульс меньше 60 уд.). Декомпенсация состояния.

По эндоскопической картине:

• IA – кровь из места повреждения льется струей;
• IB – капельное кровотечение из повреждения слизистой оболочки;
• IIA – наблюдается тромбированный сосуд на дне язвы;
• IIB – язва закрыта сгустком крови;
• IIC – наблюдается язва без признаков кровотечения;
• III – источник кровотечения обнаружить не удается.

Помимо этого, существует разделение желудочных кровотечений на:

• Острые и хронические, отличающиеся по времени наличия кровотечения;
• Скрытое и явное, характеризующиеся отсутствием или наличием соответствующих клинических симптомов у человека;
• Однократное и рецидивирующее, с разделением по кратности кровотечения.

Причины желудочных кровотечений

На сегодняшний день можно выделить более 100 возможных причин желудочных кровотечений. Поговорим о наиболее частых среди них.

Первая большая группа причин связана с патологией самого желудка.

Язвенная болезнь желудка. В 10-20% случаев данное заболевание характеризуется развитием желудочного кровотечения. При этом механизм кровотечения может быть разный: происходит или прямое повреждение сосуда агрессивным содержимым желудка, или же сосуд разрывается из-за образовавшегося в нем тромба.

Злокачественные новообразования желудка. Характеризуются постоянным ростом вглубь стенки органа с возможным повреждением целостности сосудов. Рак желудка может быть или отдельным заболеванием, или развиваться на фоне язвенной болезни.

Дивертикулярная болезнь и отдельные дивертикулы. При этом в стенке желудка образуются небольшие «пальцевидные» выпячивания. На фоне повреждающих факторов возникает воспаление дивертикула – дивертикулит (с риском повреждения сосудов стенки органа в этом месте).

Диафрагмальная грыжа. Заболевание характеризуется слабостью диафрагмы и перемещением части желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Кровотечение может возникнуть или из-за постоянного воздействия соляной кислоты желудка на тонкую слизистую пищевода, или из-за образования язв желудка в месте перехода желудка в грудную полость.

Полипы в желудке. Полип – доброкачественная опухоль слизистой оболочки желудка. Повреждение сосудов может возникнуть из-за образования язвы на полипе, травматизациии образования, местного нарушения кровообращения в полипе.

Помимо причин, связанных с желудком, существует большая группа заболеваний других органов, которые также могут привести к развитию желудочного кровотечения.

Портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и верхней части желудка. В нижней части пищевода находится очень крупное венозное сплетение – это место соединения вен из двух различных венозных систем. Данные вены лежат очень поверхностно и могут легко травмироваться, особенно на фоне заболеваний, связанных с их расширением: гепатиты печени с исходом в цирроз, опухоли печени и желчевыводящих путей, тромбоз воротной вены, синдромы сдавления портальной вены при различной патологии.

Системные васкулиты с повреждением сосудов любой локализации (в том числе – и желудочных). При данных заболеваниях происходит повреждение внутренней оболочки сосудов, что приводит к их повышенной хрупкости и к частым разрывам.

Патология системы свертывания крови приводит к повышению риска развития кровотечения любой локализации: в том числе – и из сосудов желудка. Любая микротравма на фоне данных заболеваний может привести к серьезному желудочному кровотечению.

Причины желудочного кровотечения у детей

Причины развития желудочного кровотечения у детей отличаются от причин, характерных для взрослых, и носят различный характер в зависимости от возраста ребенка:

• У новорожденных детей наиболее часто причиной развития желудочного кровотечения является геморрагическая болезнь новорожденного, связанная с недостатком витамина К и нарушением синтеза факторов свертывания крови в результате этого.
• У детей от 1 до 3 лет желудочное кровотечение чаще всего возникает из-за различных инвагинаций кишечника, дивертикулов и диафрагмальных грыж желудка.
• У детей от 3 до 7 лет наиболее частой причиной является полипоз желудка, который возникает как наследственное заболевание.

Помимо этого частой причиной развития желудочных кровотечений у детей являются различные инфекционные заболевания с поражением желудочно-кишечного тракта (сальмонеллез, дизентерия и т.д.), травмы и попадание инородных тел в желудок.

Осложнения желудочного кровотечения

Наиболее частые осложнения продолжающегося желудочного кровотечения: постгеморрагическая анемия и геморрагический шок.

Постгеморрагическая анемия характеризуется снижением уровня гемоглобина и эритроцитов у больного и связана с постоянной потерей гемоглобина и внесосудистым разрушением красных клеток крови. Не представляет серьезной угрозы здоровью при своевременной коррекции.

Геморрагический шок развивается на фоне массивной кровопотери и характеризуется падением уровня артериального давления, развитием острой сердечной и легочной недостаточности и повреждением почек на фоне их гипоксии. Состояние представляет смертельную опасность для пациента и требует незамедлительной помощи реанимационной бригады.

Поэтому при появлении любых симптомов желудочного или желудочно-кишечного кровотечения необходимо незамедлительно обратиться в лечебное учреждение к специалистам для проведения диагностических мероприятий и организации рационального лечения.

Симптомы

Желудочное кровотечение – серьезное осложнение ряда заболеваний желудка и других органов тела человека, характеризующееся излитием венозной или артериальной крови в просвет желудка.

Симптомы при желудочном кровотечении разнообразны и зависят от ряда факторов: заболевания, на фоне которого развилось кровотечение; объема и продолжительности кровопотери. При этом в развитии клинической картины можно выделить определенные закономерности и разбить симптомы на несколько групп.

Общие симптомы кровопотери

Первыми признаками желудочного кровотечения является появление у больного постепенно нарастающей общей слабости, вялости, падение физической и интеллектуальной работоспособности. Дальнейшая кровопотеря приводит к развитию симптомов геморрагического шока 1 стадии: человек испытывает головокружение, приступы общей слабости, становится бледным, на лбу и спине выступает холодный липкий пот, возникает тахикардия и падение артериального давления (систолическое давление до 90 мм. рт. ст.). При этом возможно небольшое начальное психическое возбуждение, которое сменяется апатией и безучастностью к окружающей обстановке.

Появление рвоты и изменение стула

Изменения стула и появление рвоты с определенными характеристиками являются важнейшими симптомами желудочного кровотечения. При кровотечении, как правило, рвотные массы имеют вид «кофейной гущи» с коричневым цветом и сгустками крови. Если же кровотечение обильное, то кровь может быть не измененной и быть красно-алого цвета.

Следующий характерный признак желудочного кровотечения – детгеобразный стул или мелена. Он характеризуется черным цветом и является симптомом кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Важно отметить, что именно появление мелены у человека позволяет заподозрить скрытое кровотечение из желудка или тонкого кишечника. Если же в стуле имеются прожилки алой крови, то тогда, источник кровотечения находится в области заднего прохода.

Симптомы желудочного кровотечения у детей

Общая картина развития желудочного кровотечения у детей аналогична подобной картине у взрослых. Но в связи с тем, что дети не всегда могут описать свои ощущения, некоторые симптомы могут пройти не замеченными.

Появление рвоты кровью и детгеобразного стула – характерные признаки желудочного кровотечения в любом возрасте. Кроме этого у ребенка наблюдается вялость, отсутствие интереса к окружающим его вещам и людям, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, похолодание конечностей. При прогрессировании внутреннего кровотечения заостряются черты лица, вокруг глаз образуются темные круги, ребенок начинает зевать и пытается лечь спать, не смотря на тяжесть состояния. Подобные признаки характерны для обезвоживания организма в связи с потерей большого объема крови.

Очень часто желудочное кровотечение у детей характеризуется скрытым течением. Тогда на первый план выходят симптомы постгеморрагической анемии: слабость, головокружения, повышенная утомляемость при физической и умственной работе, бледность.

Симптомы в сочетании с язвенной болезнью

Среди всех причин желудочного кровотечения язвы при язвенной болезни желудка и при других состояниях, занимают лидирующее место – 60-80% в структуре причин. При этом в возникновении язв большое значение играет целый ряд факторов: диета человека, прием лекарственных средств, сопутствующая патология и т.д. Кровотечения из язв, как правило, характеризуются массивностью и высоким уровнем летальности. В 15-20% случаев именно желудочное кровотечение является причиной обращения за медицинской помощью. Чаще всего подобное осложнение язвенной болезни возникает у людей старше 40 лет с наличием факторов риска (прием нестероидных противовоспалительных средств, курение, несоблюдение ограничений в диете и т.д.). Очень часто кровотечение предшествует или развивается одновременно с перфорацией стенки желудка.

Картина симптомов при язвенной болезни с кровотечением очень специфична. На фоне болевого приступа в верхней части живота, чувства слабости, неприятных ощущений во рту болевой синдром неожиданно проходит и присоединяется рвота – или в виде «кофейной» гущи, или в виде слегка измененной крови. Если же при кровотечении разовьется перфорация, то тогда боль приобретает кинжальный оттенок, больной начинает чувствовать сильную слабость, головокружение и нервное возбуждение. Развиваются симптомы перитонита: разлитая боль по всему животу, напряжение передней стенки живота, подъем температуры тела до 38-39 градусов. В большинстве случаев это состояние приводит к летальному исходу.

Очень важно при появлении любых указанных симптомов незамедлительно обратиться в медицинское учреждение для получения специализированной первой помощи, проведения мероприятий по диагностике и назначению лечения больному.

Диагностика

При появлении первых признаков желудочного кровотечения необходимо незамедлительно обращаться к врачу, поскольку данное состояние представляет большую опасность для жизни человека. Неотложная помощь, которая оказывается больному, направлена на устранение симптомов и выявления причин данного состояния.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений включает:

• эндоскопическое исследование;
• рентгенография желудка;
• ангиография сосудов;
• радиоизотопное сканирование;
• капсульная эндоскопия;
• колоноскопия;
• магнитно-резонансная томография;
• исследование крови;
• коагулограмма;
• ректальный и внешний осмотр;
• анализ кала на наличие скрытого кровотечения.

Дифференциальная диагностика желудочных кровотечений также включает анализ факторов, которые могли спровоцировать болезнь. Обязательно учитывается образ жизни человека, какие препараты он принимает. Обязательно изучается медицинская карта пациента, определяется наличие сопутствующих заболеваний, которые могли вызвать основные признаки желудочного кровотечения.

Клиническое обследование

Обследование больного человека в обязательном порядке включает следующее:

• осмотр состояния кожных покровов. При этом учитывается наличие гематом, расширенных мелких сосудов и других факторов, которые могут повлиять на постановку правильного диагноза;
• пальцевой осмотр прямой кишки, который помогает выявить наличие кровотечений. Также этот метод диагностики необходим для оценки состояния больного, для определения опухолей или геморроидальных узлов;
• пальпация брюшной полости, которая позволяет выявить возможное увеличение печени или селезенки, скопление жидкости, появление разнообразных новообразований;
• определение размера лимфатических узлов.

При желудочно-кишечном кровотечении происходит изменение стула, поэтому обязательно проводится анализ каловых масс. Это может указывать на локализацию проблемы – в желудке, в кишечнике, в прямой кишке.

Клиническое исследование не способно выявить причины кровотечения, но вполне может определить тяжесть состояния больного и степень кровопотери. На постановку диагноза также влияет наличие или отсутствие болевых ощущений во время пальпации брюшной полости.

Лабораторное исследование

Диагностика желудочного кровотечения в обязательном порядке включает ряд лабораторных методов:

• общий анализ крови – определяет количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, показатель СОЭ. Эти данные могут измениться в худшую сторону даже после прекращения кровотечения;
• коагулограмма – определение нарушений свертываемости крови. Проводится при помощи специального оборудования, где анализируется несколько показателей, которые указывают на наличие патологий;
• биохимический анализ – выявляет количество мочевины, креатина в крови и определяет другие не менее важные данные, которые напрямую влияют на постановку диагноза и на тактику лечения.

Данные анализы составляют большую ценность, если они проводятся несколько раз. Основные показатели, которые видны в динамике, указывают на течение заболевания и на эффективность лечения.

Эндоскопическое исследование

Комплексная диагностика желудочного кровотечения обязательно включает исследование при помощи фиброгастроскопа, на конце которого находится небольшая камера. Это позволяет врачу-гастроэнтерологу тщательно осмотреть слизистую пищевода, желудка. Данное исследование очень информативно и в большинстве случаев определяет источник кровотечения в пищеварительной системе.

Эндоскопия проводится следующим образом:

• Человек ложится на левый бок.
• При помощи анестезирующего спрея проводится обезболивание слизистой оболочки.
• В рот больного укладывается специальный нагубник.
• Врач вводит через рот человека в желудок специальный прибор – фиброгастроскоп, который представляет собой гибкий шнур. В это время больной должен не двигаться и интенсивно дышать через нос.

Данное исследование достаточно неприятное, но занимает немного времени и очень информативно.

Рентгенография желудка

Как определить желудочное кровотечение? Во многих случаях достаточно информативным будет рентгенография желудка с применением контрастного вещества. При помощи данного исследования можно оценить состояние стенок этого органа, выявить разнообразных патологий.

Рентгенография проводится исключительно натощак. Если желудок будет заполнен пищей, контрастное вещество не сможет должным образом распределиться по его стенкам.

Методика проведения исследования:

• Человек должен выпить раствор с содержанием сульфата бария. Особенностью этого вещества считается то, что оно не пропускает рентгеновские лучи.
• Делают несколько снимков при помощи рентгена. При этом человек должен занять разные позы, чтоб исследование было как можно больше информативным.
• Проводится анализ рентгеновских снимков, на которых хорошо виден желудок.

Ангиография

Ангиография или рентгеноконтрастное исследование, показана, когда появляются подозрения на то, что желудочное кровотечение вызвано патологией сосудов. Это может быть вызвано атеросклерозом или другими серьезными нарушениями.

Данное исследование проводится при помощи специального контрастного вещества, которое вводится в сосуд при помощи катетера. После этого делается рентген. На полученных снимках хорошо виден сосуд. На основе полученных данных можно подводить итоги о причине желудочного кровотечения.

Радиоизотопное сканирование

Данное исследование проводится в случае, когда другие методы диагностики не смогли выявить причины кровотечения.

Перед радиоизотопным сканированием в кровь больного человека вводится раствор с эритроцитами, которые помечены контрастным веществом. После этого они скапливаются в большом количестве в месте кровотечения. Его удается выявить на снимках, которые делает специальный аппарат.

Магнитно-резонансная томография

Данное исследование проводится в случае, когда врачу необходимы дополнительные данные о состоянии здоровья больного человека. Магнитно-резонансная томография позволяет получить 3D-изображение конкретного органа или снимки с послойными срезами необходимых частей тела.

Данное исследование очень информативно и проводится при помощи специальной установки – томографа.

Колоноскопия – показания и как проводится

Колоноскопия считается самым информативным методом диагностики дефектов толстого кишечника. С ее помощью можно выявить патологии, которые вызвали обильное кровотечение. Процедура проводится специальным длинным зондом – эндоскопом. Он вводится через анус в кишечник, после чего врач на экране видит изображение слизистой оболочки. Существенным недостатком метода является то, что колоноскопию невозможно провести, если у человека наблюдается интенсивное кровотечение.

Эта процедура достаточно сложная и трудоемкая. Чтоб избежать неприятных ощущений, необходимо четко следовать всем инструкциям врача. Перед процедурой нужно полностью очистить кишечник. Для этого вечером необходимо принять специальный препарат, если колоноскопия проходит утром. Чтоб уменьшить болевые ощущения, также назначаются спазмолитики. С этой же целью непосредственно перед введением зонда в кишечник врач колет пациенту обезболивающее средство.

Процедура длится недолго. В среднем хватает 10-15 минут.

Капсульная эндоскопия – инновационный метод диагностики желудочно-кишечных кровотечений

В некоторых случаях врач для диагностики патологий пищеварительной системы может принять решение использовать современный метод капсульной эндоскопии. Он заключается в том, что больной должен проглотить специальную эндокапсулу.

Данный прибор в режиме реального времени передает изображение слизистых оболочек пищеварительной системы. Капсульная эндоскопия позволяет выявить патологии желудка, пищевода, тонкого и толстого кишечника, двенадцатиперстной кишки, которые могли быть незамеченными в процессе других исследований.

Длительность процедуры составляет 8-9 часов. При этом преимуществом диагностики является то, что пациенту не нужно в это время лежать. Человек может заниматься привычными делами. Также нет необходимости специально извлекать эндокапсулу. Когда прибор пройдет по всему пищеварительному тракту, он самостоятельно выходит естественным путем.

Лечение

Желудочное кровотечение представляет серьезную опасность для здоровья человека в связи с высокой вероятностью развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода. Именно поэтому своевременное оказание медицинской помощи и остановка желудочного кровотечения являются важнейшими задачами при данном заболевании.

Лечение желудочного кровотечения требует незамедлительного начала лечебных мероприятий, включающих в себя два направления воздействия на организм больного:

• Медикаментозное лечение;
• Хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия

Лечение больного начинается с немедикаментозного воздействия. Больному рекомендуется строгий постельный режим и ограничение любой физической нагрузки, что необходимо для снижения риска развития повторного кровотечения. Кроме этого, используется специальная диета, которая продолжается и после остановки желудочного кровотечения.

Консервативное лечение при легких степенях желудочного кровотечения чаще всего рассматривается как запасной вариант. Но для него, имеется ряд определенных показаний:

• Кровотечение 1-ой и 2-ой степени, не представляющее угрозу здоровью человека.
• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (гематологическая патология – острые и хронические лейкозы, злокачественные новообразования различной локализации, хроническая сердечная недостаточность в фазу декомпенсации и т.д.);
• Патология системы гемостаза, угрожающая усилением или развитием нового кровотечения при попытке проведения оперативного вмешательства.

Данные показания к консервативному лечению по своему существу являются противопоказаниями к проведению хирургической операции, так как значительно ухудшают прогноз в послеоперационном периоде у конкретного больного.

Медикаментозную терапию, по воздействию на определенные причины развития желудочного кровотечения, можно разделить на три варианта:

• Направленную на систему гемостаза больного;
• Направленную непосредственно на источник кровотечения;
• Инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови.

Препараты, воздействующие на систему гемостаза, оказывают комплексное воздействие на отдельные ее компоненты. К данным лекарственным средствам относятся Этамзилат, Викасол, Аминокапроновая кислота и др. Хороший терапевтический эффект показывает Октреотид, повышающий склеивание тромбоцитов и снижающий выделение соляной кислоты в желудке. Чаще всего, данные препараты вводят внутримышечно или внутривенно, так как их прием через рот не будет эффективным. Если же последний вариант возможен, то используется Омез, Гастроцепин и Вазопрессин. Омепразол используют в высоких дозировках, что позволяет добиться быстрой остановки кровотечения.

Важным этапом в профилактике повторных кровотечений из сосудов желудка, является назначение ингибиторов протонный помпы (Омепразол и др.) в стандартных дозировках.

Важнейшим этапом лечения (особенно в случае массивной кровопотери) является восстановление адекватного объема циркулирующей крови. С этой целью применяют кристаллические и коллоидные растворы. При легкой кровопотере чаще всего используют Реополиглюкин или 5% раствор глюкозы в смеси с физиологическим раствором. При кровопотере большей степени используют плазмозамещающие растворы и кровь с ее компонентами.

Некоторые авторы предлагают использовать в лечении народные средства, однако, данная терапия не подтвердила своей эффективности и чаще всего представляет риск здоровью человека при использовании не в сочетании с лекарственными средствами.

В современной медицине активно применяются методы эндоскопического лечения желудочных кровотечений. С этой целью применяют или прижигание кровоточащего сосуда электрическим током, или повышенной температурой через введенный в просвет желудка эндоскоп, или же применяют местно склеивающие вещества через тот же самый путь введения. Данные методики терапии зарекомендовали себя как наиболее эффективные с минимальным риском развития побочных эффектов. Помимо этого, с помощью эндоскопических приборов возможно ушивание кровоточащих сосудов, как в просвете пищевода, так и в желудке, что, несомненно, является хорошими методами остановки желудочного кровотечения.

Кроме применения медикаментозных средств желудок периодически промывают охлажденной водой, что позволяет очистить его от кровяных сгустков и вызвать рефлекторный спазм сосудов, уменьшающий кровотечение.

Все больные с язвенными кровотечениями должны быть обследованы на инфицирование бактерий Helicobacter pylori, вызывающей повреждения слизистой оболочки. Если результат анализа будет положительным, то необходимо назначение комбинированной антибактериальной терапии для ее полного уничтожения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при третьей степени тяжести желудочного кровотечения, или же, если кровопотеря является массивной и рецидивирующей. Кроме этого, оперативное вмешательство является методом выбора в случае прободения язвы желудка с развитием внутрибрюшного кровотечения. Подобные методы лечения могут производиться двумя путями: лапароскопически (через небольшие разрезы на передней стенке живота и использованием специальных приборов эндоскопов); или, лапаротомически (с использованием широкого разреза на животе для лучшего доступа к желудку). Выбором метода лечения занимается врач-хирург.

Если кровотечение происходит из нижнего отдела пищевода и кардиальной части желудка, то используют специальный зонд Блэкмора, позволяющий передавить расширенные и поврежденные венозные сосуды. Данный зонд вводится в пищевод и раздувается воздухом, оказывая кровоостанавливающий эффект.

Помощь при желудочном кровотечении заключается в хирургическом пересечении конечных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих слизистую оболочку желудка и ее сосуды. Это позволяет вызвать спазм артериального русла и снизить или полностью остановить желудочное кровотечение. Помимо этого, возможно хирургическое удаление части желудка с кровоточащей язвой, что приводит к полному гемостазу. Следующей операцией выбора может служить перевязка кровоточащего сосуда с помощью хирургической нити или наложения специальной металлической заклепки.

Все чаще начинают применяться методы эндоваскулярной хирургии. В этом случае хирург заходит в артериальное русло больного через бедренную артерию и с помощью специального зонда может перекрыть просвет кровоточащих в желудке артерий. Данные операции проводятся очень быстро и достаточно эффективны в долгосрочной перспективе.

Важно помнить, что появление любых признаков желудочного кровотечения может привести к развитию опасных для жизни осложнений, в том числе – закончиться летальным исходом. Именно поэтому своевременное обращение в медицинское учреждение для качественного проведения диагностического процесса и назначения адекватной терапии являются важнейшими приоритетами для больного с симптомами желудочного кровотечения.

Лекарства

Желудочное кровотечение чаще всего останавливается самостоятельно. Лишь в 20% случаев требуется активное врачебное вмешательство с помощью эндоскопии или хирургии.

При невозможности их проведения или наличии противопоказаний к оперативному гемостазу применяют консервативную терапию, назначая для этого специальные лекарства.

При желудочном кровотечении для восстановления объема циркулирующей крови назначают её производные или сбалансированные солевые растворы в зависимости от степени тяжести кровопотери. В качестве гемостатиков назначают препараты из групп:

• Ингибиторы протонной помпы,
• Н2-гистаминолитики (при отсутствии ингибиторов);
• Транексановая кислота,
• Аминокапроновая кислота,
• Апротинин,
• Терлипрессин.

Следует обратить внимание, что часто назначаемый препарат при желудочном кровотечении под названием Этамзилат или Дицинон лечит патологию сосудов только на уровне микроциркуляторного русла. Для остановки более серьёзных кровопотерь он неэффективен.

Чем лечить желудочное кровотечение, решает лечащий врач. Этой патологией занимаются, в основном, хирурги общего профиля. Самолечение может привести к печальным последствиям.

Кровезамещающая терапия

Показана при тяжелой степени кровопотери (более 50% от всего объёма, а также при коагулопатиях с нарушением функции свертывания) и наличии признаков геморрагического шока. Для переливания используются:

• эритроцитарная масса,
• свежезамороженная плазма,
• тромбоцитарная масса,
• криопреципитат.

Перед данной процедурой проводится беседа лечащего врача с больным и/или его родными для предупреждения о противопоказаниях, возможных осложнениях гемотрансфузии и последствиях отказа от неё. Обязательно берётся информированное согласие пациента.

При массивной потере крови противопоказаний для гемотрансфузии нет. Переливание не рекомендовано на фоне инфаркта миокарда, отека легких, инсульта, эндокардитов, тромбоэмболий, при пороках клапанов, туберкулезе, ревматизме и тяжелых болезнях почек и печени.

Наиболее частыми осложнениями данной процедуры могут быть острый гемолиз эритроцитов при реакции несовместимости, а также повышение температуры и озноб.

При наличии признаков гиповолемического шока также применяют растворы для внутривенной инфузии:

• физиологический раствор 0,9%,
• гидроксиэтилкрахмал,
• полиглюкин,
• реополиглюкин.

Антисекреторная терапия

Представлена двумя группами блокаторов – протонных насосов и Н2-рецепторов гистамина.

Выбор той или иной группы зависит от индивидуальных показаний. Одновременно препараты не применяются.

Механизм воздействия данных средств обусловлен блокадой продукции соляной кислоты желудочного сока и напрямую зависит от дозы и способа введения. Поэтому в течение первых двух-трёх суток от начала кровотечения рекомендовано их внутривенное введение болюсом (нагрузочными дозами), в том числе перед операцией или эндоскопией.

Таблетки при желудочном кровотечении назначаются только после его остановки: в том числе в послеоперационный период (минимум на месяц ежедневного приема).

Более эффективными являются ингибиторы протонной помпы, но при их отсутствии или наличии противопоказаний применяются Н2 – гистаминолитики.

Ингибиторы протонной помпы

К ним относят омепразол (Лосек), рабепразол, пантопразол (Контролок), эзомепразол (Нексиум).

Показаны при язвенной болезни желудка как причине кровотечения, а также при синдроме Меллори-Вейсса.

Противопоказаны при непереносимости и аллергических реакциях.

Побочные эффекты возможны в виде нарушений со стороны работы органов желудочно-кишечного тракта, а также головных болей, слабости, боли в груди, нефрита (реакции по типу воспаления почечной ткани).

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина

Представлены ранитидином, фамотидином (Квамател).

Показания те же, что и у ингибиторов протонного насоса.

Противопоказанием к их приему являются (кроме индивидуальной непереносимости и аллергии) детский возраст, цирроз печени. Не рекомендуются к приему у беременных и кормящих.

Побочные реакции могут быть в виде снижения АД, головных болей, половых дисфункций и аллергических появлений.

Терлипрессин

Показан при кровотечении из варикозно-расширенных пищеводных вен, эрозий и при разрыве слизистых пищевода и желудка (синдроме Меллори – Вейсса). Применяется при неэффективности других препаратов.

Является синтетическим производным вазопрессина, имеющего много побочных реакций.

Противопоказан при ишемической болезни сердца и патологии сосудов.

Побочные эффекты: ишемические реакции миокарда, кишечника, кожи (вплоть до их некрозов – инфарктов), остановка или нарушения ритма сердца по типу желудочковых аритмий. Требуется контроль показателей со стороны сердечно-сосудистой системы и профилактическое введение нитроглицерина при наличии систолического АД более 100 мм рт ст.

Сандостатин

Применяется при локализации источника кровотечения из вен пищевода или желудка, а также при подтекании крови из эрозий и язв.

Синтетическое производное гормона соматостатина (Октреотид). Эффект связан с уменьшением кровотока внутренних органов.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости.

Побочные действия проявляются в виде нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и углеводного обмена (снижением или повышением глюкозы крови), а также выпадения волос.

Ингибиторы фибринолиза

К ним относятся транексамовая, аминокапроновая кислоты и апротинин. Оказывают кровоостанавливающий эффект путем ингибирования (прекращения) фибринолиза, тормозя работу ферментов или образование факторов свертывания (плазмина).

Транексамовая кислота

Применяется при длительной и тяжелой степени кровопотери с признаками активации фибринолиза (растворения фибрина, участвующего в остановке кровотечения).

Однако клинические исследования не подтвердили её эффективность.

Противопоказана при индивидуальной непереносимости, субарахноидальном кровоизлиянии, почечной недостаточности, тромбофилиях (тромбозах вен, инфаркте миокарда), у дальтоников.

Применение у беременных и кормящих не изучено.

Возможны побочные явления в виде диспепсии, слабости, сонливости, сердцебиения, аллергий.

Аминокапроновая кислота

Назначается при продолжающемся кровотечении.

Противопоказана при индивидуальной непереносимости, тромбозах и эмболиях, почечной и печеночной недостаточности, инсультах, беременности, гематурии, гипотонии, сердечных пороках.

Побочные реакции проявляются в виде рабдомиолиза (реакции «переваривания» мышечной ткани), почечной недостаточности, судорог, снижения АД и аллергии.

При приеме антикоагулянтов и антиагрегантов менее эффективна.

Апротинин

Контрикал, Гордокс, Трасилол - аналоги. Оказывает менее токсичное воздействие на почки, вероятность венозных тромбозов ниже.

Очень аллергенный, поэтому применяется довольно редко.

Рекомбинантный человеческий фактор VIIа

В случае сильного профузного кровотечения возможно назначение рекомбинантного активированного человеческого VIIа фактора (rFVIIa) свертывания крови.

Противопоказан при серьезных нарушениях в системе свертывания крови, так как может привести к тромбозам и тромбоэмболиям. Для предотвращения этого осложнения пациенту проводится предварительное введение плазмы, содержащей нормальные свертывающие факторы.

Применяется редко из-за высокой цены.

Профилактика рецидива

После надежной остановки кровотечения проводится профилактика его рецидива.

По назначению врача продолжается приём антисекреторных препаратов.

По возможности следует устранить факторы, послужившие причиной кровопотери. Например, провести курс эрадикации Helicobacter pylori, являющегося частым провокатором язвы желудка и 12-перстной кишки.

Для предотвращения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода назначаются бета2-адреноблокаторы (пропранолол).

Народные средства

Желудочное кровотечение может быть вызвано рядом заболеваний: опухолями, язвами, полипами и др. Первыми признаками излияния крови в желудке становятся стул тёмно-коричневого цвета и рвота с кровью. При сильном и обильном кровотечении нужно незамедлительно обратиться к врачу или вызвать неотложную помощь. Лечение должно проходить под наблюдением специалистов.

Остановить кровотечение в некоторых случаях помогают средства народной медицины. Полезные растения и травы способствуют усилению вязкости крови, тем самым останавливая истечение.

Как остановить желудочное кровотечение в домашних условиях

Если у больного появились первые признаки кровопотери, нужно уложить его в постель и создать покой. Принимать пищу не рекомендуется. На живот больному положить холодный компресс или лёд. Приготовить кровоостанавливающее средство по одному из рецептов и давать больному, согласно рекомендациям.

• 1 ст. л. хвоща запаривают в течение часа в 250мл кипятка. После отвар цедят и дают употреблять больному ½ стакана каждый раз после еды.
• Столовую ложку цветков розового бессмертника настаивают в 250мл кипятка. Затем настой цедят и дают пациенту по 1 ст. л. через каждые 2 часа.
• Отвар черники обыкновенной заваривают и подают больному в виде чая трижды в день.

Помощь в профилактике желудочного кровотечения оказывает петрушка. Употребление её в пищу предотвращает появление различного рода кровоизлияний. Народная медицина советует употреблять отвары из ромашки, толокнянки, тысячелистника. Все эти травы обладают кровоостанавливающими свойствами.

Лечение народными средствами желудочного кровотечения – эффективный метод борьбы с патологией. Однако не стоит забывать, что самолечением без наблюдения врача и его рекомендаций заниматься очень опасно.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Является кровотечение. Это угрожающее жизни пациента состояние может стать причиной летального исхода. Примерно каждый пятый больной поступает в отделение неотложной хирургии с данным диагнозом. В основном это пациенты старшего возраста, больше мужчины, имеющие в анамнезе заболевания верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки). Нижние этажи желудочно-кишечного тракта обычно не дают столь массивных кровопотерь и редко требуют экстренной госпитализации.

ЖКТ кровотечения бывают нескольких видов в зависимости от скорости и тяжести кровопотери, локализации источника, выраженности симптомов. Установить форму кровотечения в ряде случаев можно по клинической картине, а также при использовании дополнительных методов исследований – эндоскопии, УЗИ.

В настоящее время в связи с повсеместным внедрением в практику эндоскопических методов диагностики выявить источник кровотечения в ЖКТ не составляет особого труда, что существенно повышает эффективность лечения и улучшает прогноз для больного.

Различают следующие виды кровотечения из желудочно-кишечного тракта:

1. Острое и хроническое. Первое возникает внезапно, при этом объем кровопотери может быть различным – массивная потеря крови за несколько часов может привести к печальному исходу, небольшая – проявляется постепенно. Хронические кровотечения – приводят к развитию железодефицитной анемии.
2. Явное (наружное) и скрытое (внутреннее). Последнее чаще бывает хроническим.
3. Кровотечение из верхних этажей ЖКТ (до связки Трейца, поддерживающей двенадцатиперстную кишку) и из нижних (после ДПК).
4. По тяжести – легкой степени, средней и тяжелой (зависит от объема и скорости кровопотери, нарушения функции жизненно важных органов).

Этиология и патогенез

Причинами желудочно-кишечного кровотечения могут являться различные заболевания и поражения органов пищеварительной системы, портальная гипертензия, повреждения сосудов и болезни кроветворения. Наиболее распространенными являются следующие причины:

Патогенез желудочно-кишечного кровотечения чаще всего связан с нарушением целостности сосудистой стенки (эрозии, язвы, разрывы, склерозирование, эмболия, тромбоз, разрыв аневризмы или патологические расширенных узлов, повышение проницаемости мелких капилляров).

Второй механизм – это изменения в системе гемостаза (нарушения свертывающих способностей крови). Возможно сочетание этих двух механизмов у одного и того же больного.

Симптомы и методы диагностики

В клиническом развитии любого кровотечения есть два основных периода:

• скрытый (латентный) период – начинается от момента поступления крови в желудочно-кишечный тракт до появления внешних признаков;
• генерализованный период – когда все симптомы кровопотери становятся явными (шум в голове, сильная слабость и бледность, жажда, холодный пот, тахикардия, падение АД, обморочное состояние).

Длительность первого периода зависит от скорости и объема потерь крови и колеблется от нескольких минут до 24 часов. При медленном и необильном кровотечении общие симптомы могут быть скудными – незначительная бледность кожи и слизистых, усталость, небольшая тахиаритмия на фоне нормального артериального давления. Это связано с тем, что организм успевает включить все компенсаторные механизмы для возмещения потерь крови.

Следует помнить, что внутреннее кровотечение может проявляться только общими симптомами, при этом кровь вытекает не наружу, а в одну из полостей тела человека, что представляет серьезную угрозу для жизни пациента при несвоевременной диагностике.

Все остальные виды ЖКТ кровотечений имеют симптомы наружного выхода крови через рот или прямую кишку:

1. Кровавая рвота – если выходит неизмененная кровь, то источник находится в пищеводе или в желудке (при большой интенсивности кровопотери не успевает произойти реакции с соляной кислотой). Если кровь накапливается в полости желудка в течение какого-то времени до количества одного стакана, то будет рвота как кофейная гуща. При повторении кровавой рвоты в течение двух часов следует думать о продолжающемся кровотечении, если же рвота возобновляется спустя 4 или более часа – это повторное кровотечение.
2. Кал с кровью – алая кровь сверху на каловых массах свидетельствует о том, что источником кровопотери является нижний отдел толстого кишечника (геморрой, трещина прямой кишки). Перемешанная с фекалиями кровь темного цвета и сгустки слизи характерны для рака толстой и прямой кишки. Темный по типу дегтя стул (мелена) свидетельствует о кровотечении в верхнем этаже ЖКТ (язва, рак желудка).

Рвоты нет, кал не изменяет свой цвет, а общие симптомы слабо выражены – так бывает, если объем теряемой за сутки крови не превышает 100 мл, в этом случае на помощь приходит анализ кала на скрытую кровь. Этот анализ проводят всем пациентам с хронической , особенно при наследственной отягощенности по онкологии.

Основным инструментальным методом диагностики желудочно-кишечной патологии является эндоскопия.

Если симптомы говорят о кровотечении из верхних отделов ЖКТ, то самым информативным исследованием будет ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия), при поражении нижних отделов проводят ректороманоскопию, колоноскопию. Эти методы позволяют провести остановку небольших кровотечений во время проведения исследования. Дополнительную информацию дают УЗИ, МРТ и рентгеновские методы.

При проведении анализа симптомов у больного необходимо учитывать возможность появления черного цвета кала при лечении препаратами железа, при употреблении активированного угля, черники, чернослива, вишни. Примесь крови в рвотных массах может быть при ее заглатывании во время носового или легочного кровотечений. Наоборот, кровохарканье (кашель с кровью) может случиться при затекании крови из пищевода и глотки в трахею и нижние дыхательные пути.

Помощь

ЖКТ кровотечение является угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного оказания первой медицинской помощи больному, находящемуся дома, на работе или отдыхе.

Даже подозрение на имеющееся кровотечение является поводом для вызова кареты скорой помощи и госпитализации больного в ближайший хирургический стационар.

Первая помощь заключается в следующем:

• больного надо положить, ноги немного приподнять выше уровня головы;
• перемещать допускается только на носилках;
• не давать еды и воды до приезда скорой помощи;
• положить лед или бутылку с холодной водой на место предполагаемого источника кровотечения, каждые 15 минут снимать на 3 минуты;
• в стационаре проводится обследование, выявление и ликвидация источника кровотечения (введение гемостатических средств), восполнение объема потерянной жидкости и циркулирующей крови, лечение анемии и сопутствующей патологии;
• оперативное вмешательство проводится при отсутствии эффекта от медикаментозных методов остановки кровотечения.

Несвоевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью или попытки самостоятельного лечения могут привести к серьезным последствиям для здоровья и жизни пациента – развитию геморрагического шока, анемии, острой полиорганной недостаточности, летальному исходу. Для профилактики необходимо регулярно проходить осмотр у специалистов (гастроэнтеролога, проктолога), лечить имеющиеся заболевания, соблюдать все рекомендации по диете и правильному образу жизни.

Кровотечение разной степени интенсивности мо­жет происходить из артерий, вен, капилляров. Желудочно-кишечные кровотечения бывают скрытые (оккультные), проявляющиеся вторичной гипохромной анемией, и явные.

Скрытые симптомы явления часто бывают хроническими и происходят из ка­пилляров, сопровождаются железодефицитной анемией, слабостью, сниже­нием гемоглобина и эритроцитов. Скрытую патологию можно выявить исследованием кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая пробы).

Симптомы развивающегося желудочно-кишечного кровотечения

Реакция организма больного зависит от

• объема и скорости желудочно-кишечного кровотечения,
• степени потери жидкости и электролитов,
• возраста больного,
• сопутствую­щих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Симптомы незначительного желудочно-кишечного кровотечения

При остром незначительном кровотечении (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным симптомам кровотечения профузного типа отно­сят кровавую рвоту и стул с примесью крови.

Признаки массивного желудочно-кишечного кровотечения

Ранними проявлениями кровотечения являются внезапная слабость, головокружение, тахи­кардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена.

Мелена - выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровоте­чении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочно-кишечном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более.

Потеря около 500 мл крови (10-15% объема циркулирующей крови) при желудочно-кишечном кровотечении обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой сис­темы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90-85 мм рт. ст., диастолического - до 45-40 мм рт. ст.

Мас­сивное кровотечение со столь значительной потерей крови вызывает:

гиповолемический шок;

острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек;

печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного крово­тока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов;

сердечную недостаточность, обусловленную желудочно-кишечным кровотечением кислородным и голоданием миокарда;

отек мозга вследст­вие гипоксии;

диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки кровотечения означают, что у больного развилась полиорганная недос­таточность.

Острые кровотечения, основным симптомом кото­рых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кро­вотечения, проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при од­новременном появлении кровавой рвоты и мелены.

Диагностика массивного желудочно-кишечного кровотечения

Они могут быть первым признаком язвы желудка или двена­дцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).

При осмотре обращают на себя внимание:

страх и беспокойство больно­го.

Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные.

Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным.

Дыхание учащенное.

При значительном желудочно-кишечном кровотечении больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.

Ориентировочная оценка тяжести желудочно-кишечного кровотечения возможна на основании внешних симптомов желудочно-кишечных кровотечений, определения шокового индекса по частоте сердечных сокращений (см. "Острый живот"), величине артериального давления, измерения количества крови, выделившейся с рво­той и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка.

По­казатели гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), объема циркулирующей крови (ОЦК), почасового диуреза позволя­ют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого желудочно-кишечного кровотечения число эритроцитов и содержание гемоглобина могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.

Степени желудочно-кишечных кровотечений и их симптоматика

С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тя­жести явления.

I степень. Ее симптомы - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержа­ние гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения ге­модинамики отсутствуют.

II степень. Ее признаки - острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное дав­ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.

III степень. Ее симптомы - острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, неболь­шое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержа­ние гемоглобина менее 100 г/л.

IV степень - массивное тяжелое кровотечение. Ее проявления - артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, со­держание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия - диу­рез менее 40 мл/ч.

Дифференциальная диагностика массивного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

Особенности лечения желудочно-кишечного кровотечений

Обследование и лечение больных осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия:

катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;

зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения;

экстренная эзофагогастродуоденоскопия пациента с желудочно-кишечным кровотечением и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляци­ей кровоточащего сосуда;

постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);

определение степени кровопотери;

6) кислородная терапия;

гемостатическая терапия в лечении желудочно-кишечного кровотечения;

аутотрансфузия (бинтование ног);

очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.

Зондирование желудка в лечении массивных кровопотерь

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3-4 л) (удаление излившейся крови, сгустков) производят для подготовки к эндоско­пическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4°С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введе­ние при кровотечении зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интер­валы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.

Консервативная терапия лечение желудочно-кишечных кровотечений

При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эн­доскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интен­сивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.

Методы лечения кровотечений из желудка и кишечника

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилакти­ку и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н 2 -рецепторов - Ранитидина (и его аналогов - Гистак, ранитал), Фамотидина (Кватемал).

При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффектив­ные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы - Омепразол, хо-линолитики (Гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие крово­снабжение слизистой оболочки (Вазопрессин, Питуитрин, Соматостатин).

При эндоскопии желудочно-кишечное кровотечение можно остановить введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ, способствующих остановке кровотечения (жидкий Фибриноген, Децинон и др.), выполнить аппликацию Тромбина или медицинского клея, коагулировать кровоточащий сосуд (диатермокоагуляция, лазерная фото коагуляция).

В большинстве случаев (около 90%) острое желудочно-кишечноекровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.

Инфузионная терапия при желудочно-кишечном кровотечении

Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой аг­регации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния, дезинтоксикацию.

При инфузионном лечении желудочно-кишечного кровотечения стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.

Инфузионное лечение должно начинаться с переливания растворов рео­логического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию Реополиглюкина, Гемодеза в объеме до 400- 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Для лечения желудочно-кишечного кровотечения назначают Полиглюкин и Реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозо-содержащих растворов.

При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение пере­ливаемых растворов и крови 1: 1 или 1: 2 . Общая доза средств для инфузионного лечения желудочно-кишечного кровотечения должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.

Для поддержания онкотического давления крови используют внутривен­ное введение Альбумина, Протеина, Плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после тера­пии он должен быть более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает цен­тральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устра­нения дефицита кислородной емкости крови.

Консервативное лечение кровотечений при эрозивном гастрите

Диагноз устанавливают по клиническим и типичным эндоскопическим данным. Лечение желудочно-кишечных кровотечений при эрозивном гастрите, как правило, консервативное. Назначают антисекретор­ные препараты: Омепразол, ингибиторы Н 2 -рецепторов (Ранитидин, Фамотидин), Сукральфат, антациды, средства, уменьшающие кровенаполнение слизистой оболочки (Секретин, Октапрессин), раствор Адреналина внутрь для местного воздействия на капилляры.

Желудок на фоне эрозивного гастрита периодически промыва­ют холодной водой (при температуре около 4°С) для удаления сгустков кро­ви и остановки кровотечения. По полной программе проводят интенсивную терапию. Кровоточащие эрозии и язвы коагулируют через эндоскоп.

Успешность лечения при эрозивном гастрите 90%. Необходимость в операции возникает редко.

Хирургическое купирование желудочно-кишечных кровотечений

В хирургическом лечении при­меняют

• селективную проксимальную ваготомию,
• иногда ушивание дефек­тов,
• перевязку артерий, питающих желудок,
• и совсем редко - резекцию же­лудка.

Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается оста­новить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмеша­тельствах резко ухудшается.

При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении опера­цию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным, у которых консервативные мероприятия и перелива­ние крови (до 1500 мл за 24 ч) не позволили стабилизировать состояние больного.

После остановки кровотечения (Форрест 2-3) операция показана боль­ным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой, при возрасте пациента свыше 50 лет. Ре­шать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствую­щих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и поздне­го хирургического вмешательства.

Лечение кровотечений при синдроме Мэллори-Вейса

При синдроме Мэллори-Вейса применяют лечение желудочно-кишечных кровотечений в виде тампонады зондом Блейкмора. При безуспешности тампонады производят операцию гастротомии с ушиванием дефекта слизистой оболочки.

Причины желудочно-кишечных кровотечений

Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у боль­ных старше 40 лет - язва желудка. Перед кровотечением нередко боль уси­ливается, а с момента начала кровотечения - уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического ха­рактера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.

Итак, источниками кровотечений чаще всего являются:

язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,

стрессовые язвы,

острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит).

Эрозивный гастрит как причина кровотечений

Кровотечение из эрозий (эрозивный гастрит) и стрессовых язв может иметь угрожающий характер. Эрозии, представляющие собой мелкие поверхностные множественные дефекты слизистой оболочки разме­ром 2-3 мм, располагаются преимущественно в проксимальном отделе же­лудка. Появлению эрозий и стрессовых язв предшествует тяжелая механи­ческая травма, обширные ожоги, шок, гипоксия, тяжелая операционная травма, экзогенная и эндогенная интоксикация. Основной причиной эро­зивного гастрита является гипоксия слизистой оболочки, обусловленная на­рушением микроциркуляции, повышением проницаемости капилляров и ишемией стенки желудка. Слизистая оболочка отечная, обычно покрыта множественными петехиями и кровоизлияниями. На фоне ослабления за­щитного слизисто-бикарбонатного барьера возникает повреждение слизи­стой оболочки соляной кислотой и пепсином. Важную роль в нарушении микроциркуляции и повреждении слизистой оболочки играет обратная диффузия водородных ионов.

Другие причины желудочно-кишечных кровотечений

Реже симптомы болезни наблю­даются при синдроме Мэллори-Вейса (продольный разрыв слизистой обо­лочки кардиального отдела желудка, возникающий при многократной рво­те). Очень редки также желудочно-кишечные кровотечения при простой язве Дьелафуа (небольшая круг­лая язва на передней или задней стенке желудка, расположенная над срав­нительно большой по диаметру артерией в стенке желудка), встречающейся сравнительно редко (0,7-2,2%), но представляющей большую опасность, так как кровотечение возникает, как правило, из подвергшегося аррозии крупного сосуда, обычно бывает массивным и часто рецидивирующим. Для остановки его требуется оперативное лечение - трансгастральная перевязка кровоточащего сосуда или иссечение кровоточащей язвы.

У 3-10% больных кровотечения возникают из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Редко источником кровотечения могут быть телеангиэктазии при син­дроме Ослера-Рандю, сосуды доброкачественных и злокачественных опу­холей желудка, дивертикулов двенадцатиперстной кишки и желудка, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни являются опаснейшим осложнени­ем. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются аа. pancreaticoduodenales в области дна язвы.

В работе хирургического стационара общего профиля на пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями приходится 1/10 часть нагрузки коечного фонда. Чаще всего больные доставляются «Скорой помощью», реже - переводятся из терапии после безуспешного лечения.

Отделить кишечное кровотечение от желудочного очень сложно. Процесс диагностики затруднен общими причинами, похожими клиническими признаками, близким расположением источников, анатомическим и функциональным единством всего желудочно-кишечного тракта.

Статистическая классификация

При поражении желудка часть крови обязательно перейдет в кишечник и обнаружится в анализах кала. Даже в Международной классификации (МКБ-10) виды подобных внутренних кровотечений объединены в одну группу: К92.2 (неуточненное желудочно-кишечное) и мелена (черный обильный стул) - К92.1.

Для некоторой патологии есть возможность указать на характер и локализацию заболевания:

• для язвы 12-перстной кишки (начального участка кишечника) - К26;
• при более высокой локализации (гастроеюнальной) - К28;
• если кровотечение точно из прямой кишки - К62.5.

По локализации источников поражения нижнего отдела пищеварительного тракта:

• на первом месте – 12-перстная кишка (30% всех случаев, если учитывать, что 50% приходится на желудок);
• на втором - толстый кишечник (прямая и поперечно-ободочная кишки) 10%;
• на третьем - тонкий кишечник 1%.

Левая половина толстого кишечника - самая опасная локализация злокачественных опухолей

Какие бывают кровотечения из кишечника

Различают острые и хронические виды. Они отличаются по скорости развития клинических проявлений, по основным симптомам.

Острая профузная (большого объема) кровопотеря за считанные минуты или несколько часов приводит пациента к крайне тяжелому состоянию. При малых порциях длительно теряемой крови яркой клиники нет, но постепенно развивается анемия.

Если процесс растягивается на длительный срок, он превращается в хронический вид кровопотери. Организм не в состоянии компенсировать недостаток эритроцитов и реагирует появлением железодефицитной анемии. Лечение подобного состояния потребует много терпения и длительного срока.

Причины

Для кишечного кровотечения характерны те же причины, что и для всего пищеварительного тракта: язвенное поражение и неязвенное.

К первой группе следует добавить:

• вновь возникшие язвы в месте желудочно-кишечных соединений после операции удаления части желудка (резекции);
• неспецифический язвенный колит;
• болезнь Крона (множественные щелевидные язвы тонкого и толстого кишечника на фоне воспаления).

Опухоли кишечника чаще локализуются в нисходящем отделе поперечно-ободочной кишки: доброкачественные (липомы, лейомиомы), злокачественные (саркома, карцинома).

В прямой кишке располагаются полипозные разрастания, дающие кровотечение при травматизации каловыми массами.

В группу неязвенных заболеваний необходимо включить:

• дивертикулы кишечника;
• хронический геморрой;
• трещины прямой кишки.

Кроме перечисленных причин, стул с кровью можно обнаружить при инфекционном поражении кишечника (брюшной тиф, дизентерия, туберкулез, сифилис).

Симптомы и особенности

Основным симптомом кишечного кровотечения является кровь, выходящая из анального отверстия при дефекации или самостоятельно. В начале заболевания ее не замечают.

Нужно помнить о возможности окраски каловых масс в более темный цвет при лечении препаратами железа, висмута, приеме активированного угля. Некоторые продукты могут приводить к подозрительному проявлению: черника, черноплодная рябина, гранат, черная смородина.

Кроме того, у детей возможно заглатывание крови и мокроты при носовом кровотечении, у взрослых - при легочном.

Болевой синдром вызывается спастическими сокращениями кишечника

О массивности кровопотери можно косвенно судить по общему состоянию человека:

• бледность кожи;
• снижение артериального давления;
• головокружение и «потемнение» в глазах.

При раке ободочной и прямой кишки

Развивается хроническая анемия, поскольку кровотечение не бывает сильным (часто злокачественное образование обнаруживается при обследовании больного с малокровием). Если опухоль находится в левых отделах толстого кишечника, то кал смешивается со слизью и кровью.

При неспецифическом язвенном колите

Пациент жалуется на ложные позывы к дефекации. В стуле обнаруживают водянистый характер, примеси крови, гноя и слизи. Длительное течение болезни может способствовать малокровию.

При болезни Крона

Признаки как при колите, но если поражение в части толстого кишечника, возможно острое кровотечение из глубоких язв.

При геморрое

Кровь выделяется струйкой алого цвета в момент дефекации или сразу после нее, реже самостоятельно при физическом напряжении.

Каловые массы не смешаны с кровью. Имеются другие признаки геморроя (зуд в анальном отверстии, жжение, боли). Если расширение геморроидальных вен возникло в связи с высоким давлением в портальной системе (при циррозе печени), то выделяется обильная темная кровь.

При трещине прямой кишки

Характер стула похож на геморрой, но типичны сильные боли при дефекации и после, спазм анального сфинктера.

Кишечное кровотечение в детском возрасте

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта чаще возникают у детей до трех лет. В период новорожденности возможны проявления врожденной патологии кишечника:

• удвоение тонкой кишки;
• инфаркт части толстого кишечника в связи с заворотом и непроходимостью;
• язвенно-некротический энтероколит.

У малыша обнаруживается вздутие живота. Постоянное срыгивание, рвота, стул зеленого цвета водянистого характера со слизью и кровью. Кровотечение может быть массивным.

Боль в животе у ребенка требует обязательного осмотра врача

Как оказать первую помощь?

Первая помощь при выявлении признаков кишечного кровотечения заключается в мероприятиях, позволяющих предупредить массивность кровопотери:

• пациент должен соблюдать постельный режим;
• на живот положить пузырь со льдом или грелку с холодной водой;
• при наличии в домашней аптечке геморроидальных свечей можно поставить свечку в анальное отверстие.

Если кровотечение незначительно, то следует вызвать врача из поликлиники на дом. При обильном струйном истечении крови или болезни ребенка нужно вызывать «Скорую».

Признаки острой анемии требуют неотложной помощи. Врачи бригады не занимаются диагностикой локализации пораженного участка. Вводятся препараты, увеличивающие свертываемость крови (Дицинон, Викасол). Пациента на носилках транспортируют в хирургический стационар.

Лечение

Лечение больного с признаками кишечного кровотечения проводят в хирургическом отделении. При подозрении на инфекционный характер - в боксированной палате инфекционного отделения.

По экстренным показаниям проводится фиброгастроскопия для исключения заболевания желудка, ректороманоскопия для осмотра прямой кишки.

Внутривенно вводятся кровоостанавливающие препараты (раствор аминокапроновой кислоты, Фибриноген, Этамсилат).

При нарушении гемодинамики (сниженное артериальное давление, тахикардия) - Реополиглюкин, плазму крови, содовый раствор.

Вопрос о применении хирургического лечения при выявлении распадающейся опухоли, кровоточащего полипа решается в плановом порядке после подготовки пациента.

Если признаки внутреннего кровотечения усиливаются, то хирурги идут на лапаротомию (вскрытие брюшной полости), поиском источника приходится заниматься на операционном столе. Дальнейшие действия, объем оперативного вмешательства соответствуют характеру обнаруженной патологии.

Соблюдается обычная щадящая диета для язвенной болезни без острых и жареных блюд

Как питаться при перенесенном кровотечении

В стационаре назначают голодание на 1 – 3 дня. Питательные вещества вводятся внутривенно капельно в виде концентрированной глюкозы, белковых препаратов.

Затем на 2 – 3 дня разрешается жирное молоко, сырые яйца, желе из фруктов. В конце недели переходят на протертые каши, творог, мясное суфле, отварные яйца всмятку, кисель. Все подается в холодном виде.

Период реабилитации

После кишечного кровотечения нужно время на восстановление целостности кишечника, заживление язв и трещин. Поэтому строгую диету требуется соблюдать не менее полугода, запрещаются любые физические нагрузки.

Спустя 6 месяцев пациент должен повторно обследоваться у гастроэнтеролога и выполнять его рекомендации. Не рекомендуется санаторно-курортное лечение в ближайшие сроки. Вопрос о его целесообразности следует согласовать со специалистом. Помните, что даже малая кровопотеря из кишечника в течение длительного срока может привести к болезням крови.

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Желудочно-кишечные кровотечения

Опубликовано в журнале:
"Врач", N2, 2002 Овчинников А., доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М.Сеченова

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения

Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достоверным из них является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме.

Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной.

Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота сердечных сокращений . Тахикардия - первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

Шоковый индекс . В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного;
II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного;
III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного;
IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Инфузионная терапия

При кровопотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуется. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро дестабилизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации.

Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильном состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна катетеризация одной из центральных вен), Инфузионная терапия должна проводиться на фоне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, АД, функцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации.

Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушено свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется; при этом необходимо количество эритроцитов, обеспечивающее нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики.

Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Характер кровотечения	Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса
Рвота "кофейной гущей"	Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)	Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета	Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке
Алая кровь в виде капель в конце дефекации	Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На их долю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга и соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцырев и Д.Федоров, 1999). Причина этого - увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич и И.Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кровотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диагноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу розных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при этом у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Обосновано парентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепсин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП)

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП - эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием она позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер,1999).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой -больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистольного спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойкий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказался неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операция показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федоров, 1999).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи него, возникают, как правило, из-за неправильного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнении (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предпочтительны консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза. В целом выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.

Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарных изъязвлений, описанных Дьелафуа. Это небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечению. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего безуспешна, почти все больные погибают от кровопотери (А.Пономарев и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.

Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести дифференциальную диагностику острых кровоточащих язв желудка с геморрагическим гастритом можно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Причиной от 3 до 20% всех ЖКК становятся распадающиеся опухоли желудка. В большинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, о затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь часты, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна стертая, атипичная симптоматика. В диагностике осложненных случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной полости.

Экстренная помощь заключается в эндоскопической электро- или фотокоагуляции лазером, прижигании концентрированные раствором капрофера. В последующем, а также при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко вызывают острые кровотечения. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев, 1986).

Гемобилия, гематобилия - выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендовано селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности - её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз встречается довольно редко. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения - "предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.

Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение α-аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика).

При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного отрыва ножки полипа или - значительно чаще - при воспалении и изъязвлении его поверхности.

Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.

Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при отеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.

При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кровоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженность окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию дает лапароскопия.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986).

Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень непроста.

Основную роль в диагностике гемонгиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургический, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальные узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровотечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кровотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину дает трещина заднего прохода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинство больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симптомом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).