Диагностика миеломной болезни, характеристика, классификация и симптомы миеломы. Симптомы миеломной болезни

Миеломная болезнь представляет собой опухоль системы В-лимфоцитов (клеток, осуществляющих функции иммунитета).

Миеломная болезнь (множественная миелома) характеризуется опухолевым перерождением плазматических клеток. Болезнь проявляется обычно у людей пожилого возраста, случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Мужчины болеют несколько чаще.

Причины заболевания неизвестны.

Проявления миеломной болезни

Миеломная болезнь может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ в общем анализе крови. В дальнейшем появляются слабость, похудение, боли в костях. Внешние проявления могут быть следствием поражения костей, нарушения функции иммунитета, изменений в почках, анемии, повышения вязкости крови.

Боли в костях являются наиболее частым признаком миеломы и отмечаются почти у 70% больных. Боли локализуются в позвоночнике и ребрах, возникают главным образом при движении. Непрекращающиеся локализованные боли обычно указывают на переломы. Разрушение кости при миеломе обусловлено разрастанием опухолевого клона. Разрушение костей приводит к мобилизации кальция из костей и развитию осложнений (тошнота, рвота, сонливость, кома). Оседание позвонков обусловливает появление признаков сдавления спинного мозга. На рентгенограммах выявляют либо очаги разрушения костной ткани, либо общий остеопороз .

Частым признаком миеломной болезни является подверженность больных инфекциям в связи со сниженными показателями иммунной системы. Поражение почек наблюдается более чем у половины больных.

Повышенная вязкость крови обусловливает неврологические симптомы: головную боль , усталость, нарушение зрения, поражение сетчатки глаз. У некоторых больных отмечаются чувство "мурашек", онемения, покалывания в кистях рук и стопах.

В начальной стадии болезни изменения крови могут отсутствовать, но с развитием процесса у 70 % больных развивается нарастающая анемия, связанная с замещением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением кроветворения опухолевыми факторами. Иногда анемия является начальным и основным проявлением заболевания.

Классическим признаком миеломной болезни является также резкое и стабильное увеличение СОЭ , порой до 80–90 мм/ч. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула весьма варьируют, при развернутой картине заболевания возможно уменьшение количества лейкоцитов (нейтрофилов), иногда в крови можно выявить миеломные клетки.

Диагностика

Для цитологической картины костномозгового пунктата характерно наличие более 10% плазматических (миеломных) клеток, отличающихся большим многообразием структурных особенностей; наиболее специфичны для миеломной болезни атипические клетки типа плазмобластов.

Классической триадой симптомов миеломной болезни является плазмоцитоз костного мозга (более 10%), сывороточный или мочевой М-компонент и остеолитические повреждения. Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков.

Рентгенологические изменения костей имеют дополнительное значение. Исключение составляет экстрамедуллярная миелома, при которой часто вовлекается в процесс лимфоидная ткань носоглотки и околоносовых синусов.

Лечение миеломной болезни

Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности) процесса. У 10% больных миеломой наблюдается медленное прогрессирование болезни в течение многих лет, редко требующее противоопухолевой терапии. У больных с солитарной постной плазмоцитомой и экстрамедуллярной миеломой эффективна лучевая локальная терапия. У больных с 1А и 11А стадиями рекомендуется выжидательная тактика, так как у части из них возможна медленно развивающаяся форма болезни.

При признаках нарастания опухолевой массы (появление болевого синдрома, анемии) необходимо назначение цитостатиков. Стандартное лечение состоит в применении

• мелфалана (8 мг/м.кв.),
• циклофосфамида (200 мг/м.кв. в день),
• хлорбутина (8 мг/м.кв. в день) в сочетании с преднизолоном (25–60 мг/м.кв. в день) в течение 4–7 дней каждые 4–6 недель.

Эффект при использовании этих препаратов примерно одинаковый, возможно развитие перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение уровня кальция в крови, повышение уровня гемоглобина крови ; снижение уровня сывороточного М-компонента происходит через 4–6 недель от начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. Не существует единого мнения относительно сроков проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не менее 1–2 лет при условии эффективности.

Кроме цитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений. Для снижения и профилактики повышенного содержания кальция в крови применяют глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина Д, кальций и андрогены, для предупреждения поражения почек – аллопуринол при достаточном питьевом режиме. В случае развития острой почечной недостаточности используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме повышенной вязкости крови. Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии.

Прогноз

Современное лечение продлевает жизнь больных миеломной болезнью в среднем до 4 лет вместо 1–2 лет без лечения. Длительность жизни во многом зависит от чувствительности к лечению цитостатическими средствами, больные с первичной резистентностью к лечению имеют среднюю выживаемость менее года. При длительном лечении цитостатическими средствами учащаются случаи развития острых лейкозов (около 2-5%), редко острый лейкоз развивается у нелеченых больных.

Продолжительность жизни больных зависит от стадии, на которой диагностирована опухоль. Причинами смерти могут быть прогрессирование миеломы, почетная недостаточность, сепсис , часть больных умирает от инфаркта миокарда , инсульта и других причин.

Если прогрессирует миеломная болезнь крови, в костном мозгу происходит разрушение плазматических клеток, которые мутируют и приобретают злокачественную природу. Заболевание относится к парапротеинемическим лейкозам, имеет второе название «Рак крови». По природе характеризуется опухолевым новообразованием, размеры которого на каждой стадии недуга увеличиваются. Диагноз сложно поддается лечению, может закончиться неожиданным летальным исходом.

Что такое миеломная болезнь

Это аномальное состояние под названием «болезнь Рустицкого-Калера» сокращает продолжительность жизни. При патологическом процессе раковые клетки поступают в системный кровоток, способствуют интенсивной выработке патологического иммуноглобулина – парапротеинов. Эти специфические белки, преобразуясь в амилоиды, откладываются в тканях и нарушают работу таких важных органов и структур, как почки, суставы, сердце. Общее состояние пациента зависит от степени недуга, числа злокачественных клеток. Для постановки диагноза требуется дифференциальная диагностика.

Солитарная плазмоцитома

Плазмоклеточный рак такой разновидности отличается одним очагом патологии, который локализуется в костном мозгу и лимфатическом узле. Для постановки правильного диагноза миеломной болезни требуется провести ряд лабораторных исследований, исключить распространение множественных очагов. При миеломных костных поражениях симптоматика сходна, лечение зависит от стадии патологического процесса.

При указанной патологии сразу несколько структур костного мозга становятся очагами патологии, которые стремительно прогрессируют. Симптомы множественной миеломы зависят от стадии поражения, а для наглядности тематические фото вы можете увидеть ниже. Миелома крови затрагивает ткани позвонков, лопаток, ребер, крыльев подвздошной кости, костей черепа, относящихся к костному мозгу. При таких злокачественных опухолях клинический исход для пациента не оптимистичный.

Стадии

Прогрессирующая миелома Бенс-Джонса на всех стадиях заболевания является существенной угрозой для жизни пациента, поэтому своевременная диагностика – это 50% успешного лечения. Врачи выделяют 3 стадии миеломной патологии, при которых выраженные симптомы заболевания только нарастают и усиливаются:

1. Первая стадия. В крови преобладает избыток кальция, незначительная концентрация парапротеинов и белка в моче, показатель гемоглобина достигает 100 г/л, имеют место признаки остеопороза. Очаг патологии один, но прогрессирует.
2. Вторая стадия. Очаги поражения становятся множественными, концентрация парапротеинов и гемоглобина снижается, масса раковых тканей достигает 800 г. Преобладают единичные метастазы.
3. Третья стадия. Прогрессирует остеопороз в костях, наблюдается 3 и более очагов в костных структурах, повышена до максимума концентрация белка в моче и кальция крови. Гемоглобин патологически снижается до 85 г/л.

Причины

Миелома костей прогрессирует спонтанно, а определить до конца этиологию патологического процесса врачи так и не сумели. Известно одно – к группе риска относятся люди после радиационного облучения. Статистика сообщает, что численность пациентов после воздействия такого патогенного фактора в разы увеличилась. По результатам длительной терапии стабилизировать общее состояние клинического больного удается далеко не всегда.

Симптомы миеломной болезни

При поражениях костной ткани у пациента первым делом развивается анемия невыясненной этологии , которая не подлежит коррекции даже после лечебной диеты. Характерными симптомами становятся выраженные боли в костях, не исключено возникновение патологического перелома. Другие перемены в общем самочувствии при прогрессировании миеломной болезни представлены ниже:

• частые кровотечения;
• нарушенная свертываемость крови, тромбозы;
• снижение иммунитета;
• болезненность миокарда;
• повышение белка в моче;
• нестабильность температурного режима;
• синдром недостаточности работы почек;
• повышенная утомляемость;
• выраженные симптомы остеопороза;
• переломы позвоночника в осложненных клинических картинах.

Диагностика

Поскольку первое время болезнь протекает в бессимптомной форме и своевременно не диагностируется , врачи выявляют уже осложнения миеломной болезни, подозрения на почечную недостаточность. Диагностика включает не только визуальный осмотр пациента и пальпацию мягких, костных структур, дополнительно требуется пройти клинические обследования. Это:

• рентгенография грудной клетки и скелета для определения числа опухолей в кости;
• аспирационная биопсия костного мозга для проверки наличия раковых клеток при миеломной патологии;
• трепанобиопсия – исследование компактного и губчатого вещества, взятого из костного мозга;
• миелограмма необходима для дифференциальной диагностики, как информативный инвазивный метод;
• цитогенетическое исследование плазматических клеток.

Лечение миеломной болезни

При неосложненных клинических картинах из хирургических методов используются: пересадка донорских или собственных стволовых клеток, высоко дозированная химиотерапия с использованием цитостатиков, лучевая терапия. Гемосорбция и плазмофорез уместны при гипервискозном синдроме, обширных поражениях почек, почечной недостаточности. Медикаментозная терапия длительностью несколько месяцев при миеломной патологии включает:

• обезболивающие препараты для устранения болевого приступа в области костей;
• антибиотики пенициллинового ряда при рецидивирующих инфекционных процессах внутрь и внутривенно;
• гемостатики для борьбы с интенсивными кровотечениями: Викасол, Этамзилат;
• цитостатики для снижения опухолевых масс: Мелфалан, Циклофосфамид, Хлорбутин;
• глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем для снижения концентрации кальция в крови: Алкеран, Преднизолон, Дексаметазон.
• иммуностимуляторы с содержанием интерферона, если заболевание сопровождалось снижением иммунитета.

Если по мере роста злокачественной опухоли наблюдается повышенное давление на соседние органы с их последующей дисфункцией, врачи принимают решение в срочном порядке устранить хирургическими методами такое патогенное новообразование. Клинический исход и потенциальные осложнения после проведенной операции могут оказаться самыми непредсказуемыми.

Питание при миеломе

Чтобы сократить рецидивы заболевания, лечение должно быть своевременным, при этом в комплексную схему обязательно включается диета. Придерживаться такого питания требуется на протяжении всей жизни, особенно при очередном обострении. Вот ценные рекомендации специалистов по диете при плазмоцитозе :

• сократить до минимума потребление белковой пищи – разрешается не более 60 г белка за сутки;
• исключить из суточного рациона такие продукты питания, как фасоль, чечевица, горох, мясо, рыба, орехи, яйца;
• не употреблять продукты питания, на которые у пациента могут развиться острые аллергические реакции;
• регулярно принимать натуральные витамины, придерживаться интенсивной витаминотерапии.

Миелома (плазмоцитома) – это злокачественное (онкологическое) заболевание. При нем перерождению подвергаются отвечающие за иммунитет человека плазматические клетки, присутствующие в костном мозге и в крови (В-лимфоциты).

Миеломная болезнь чаще всего диагностируется у лиц пожилого возраста (50-70 лет); у пациентов младше 40 лет эта разновидность рака выявляется крайне редко. Заболеваемость среди мужчин несколько выше. Причины развития миеломы пока не ясны.

Важно: у некоторых пациентов при лабораторном исследовании крови еще задолго до появления симптомов обнаруживается т. н. М-компонент, представляющий собой аномальное белковое соединение. Считается, что наличие в организме данного белка существенно повышает риск развития плазмоцитомы.

Оглавление:

Симптомы миеломы

На ранних стадиях миелома может никак не проявляться, т. е. возможно бессимптомное течение процесса. При плазмоцитоме единая опухоль не формируется; переродившиеся клетки обнаруживаются в костном мозге буквально повсеместно . В ряде случаев в костях формируются очаги округлой формы, в которых них раковые клетки постепенно вытесняют здоровые. Такие скопления измененных плазмоцитов существенно увеличивают вероятность переломов костей на фоне минимальных нагрузок или в их отсутствие (патологические переломы).

Обратите внимание: опухоль, образовавшаяся при миеломной болезни вне костей, получила название солитарной плазмоцитомы. Иногда такие злокачественные новообразования могут быть множественными.

Чаще всего первыми симптомами развития миеломы становятся повышенная физическая утомляемость, общая слабость и . Заболевания инфекционного и воспалительного генеза на фоне онкологии протекают дольше и тяжелее, поскольку поражение плазмоцитов вызывает резкое снижение иммунитета. В отдельных случаях пациенты предъявляют жалобы на нарушения функциональной активности почек.

К числу самых распространенных клинических проявлений данного злокачественного заболевания относится боль в костях, чаще – в позвоночнике. Непосредственной причиной болевого синдрома является сдавление (компрессионная травма) позвонков. Если при этом происходит смещение тканей и повреждается позвоночный канал, то не исключена парализация пациента.

Важно: миеломная болезнь также часто поражает кости конечностей (особенно – трубчатые), таза и черепа.

Поскольку костная ткань на фоне развития плазмоцитомы активно теряет кальций, часто выявляется остеопороз, а в ходе лабораторной диагностики определяется повышенное содержание этого минерального элемента в крови (). Сочетание высоких концентраций кальция с парапротеином (М-компонентом) нередко приводит к повреждению почек с развитием их дисфункции ().

Другие возможные признаки вымывания кальция:

• развитие коматозного состояния.

Обратите внимание: поражение почек характерно более чем для 50% пациентов, страдающих миеломной болезнью.

При анализе крови выявляется анемия и значительное (до 80–90 мм/ч).

Развернутая картина патологии характеризуется появлением лейкопении (снижается количество нейтрофилов). В крови могут обнаруживаться миеломные клетки.

При миеломе обычно повышается вязкость крови, что сопровождается появлением неврологической симптоматики.

Неврологические симптомы:

• онемение и парестезии конечностей;
• ощущение «мурашек» или покалывания в кистях и стопах.

В подавляющем большинстве случаев миелома диагностируется случайно . Обычно она выявляется в ходе общего обследования, проводящего для установления причин малокровия или повышения скорости оседания эритроцитов.

Важно: медленное прогрессирование на протяжении многих лет наблюдается в 10% случаев.

С целью верификации диагноза проводится забор ткани для гистологического и цитологического исследования () и делается анализ на содержание в крови патологического белка. Патологические очаги в костях обнаруживаются в ходе .

Лечение миеломы и прогнозы

Современные методы лечения позволяют существенно уменьшить выраженность клинической симптоматики и даже добиться полной ремиссии. Данное раковое заболевание иногда удается довести до состояния, близкого к хроническому течению. В таких случаях терапия возобновляется только в случае обострения.

При бессимптомном течении, нормальном уровне кальция в крови и отсутствии проблем с почками лечение нередко откладывают, ограничиваясь регулярным мониторингом состояния пациента.

В настоящее время миеломная болезнь считается неизлечимой, но ранняя диагностика и своевременно начатая адекватная терапия позволяет увеличить продолжительность жизни онкологических больных с полутора-двух лет в отсутствие лечения до четырех и более.

Обратите внимание: по мнению ряда онкологов, начинать терапию, сопровождающуюся целым рядом побочных эффектов, в отсутствие клинических симптомов не имеет смысла. Выжидательная тактика оправдана при стадиях I А и II А.

Основным методом лечения миеломы является фармакотерапия. Дозы и сочетания препаратов подбираются каждому пациенту сугубо индивидуально . Как правило, назначаются высокие дозы гормона кортизона. При нарастании опухолевой массы параллельно больной получает другие химиопрепараты, характеризующиеся высокой противоопухолевой активностью.

Стандартная схема химиотерапии предполагает прием следующих химиопрепаратов:

• Циклофосфамид;
• Мелфалан;
• Хлорбутин (+Преднизолон).

Важно: наиболее мощными средствами данной группы считаются Талидамид, Велкейд, Леналидомид и Бортезомиб.

Продолжительность курса – 4-7 дней, его повторяют каждые полтора-два месяца.

При необходимости назначаются курсы радиотерапии. Показанием для лучевой терапии является единичная плазмоцитома.

Пациенту с диагностированной плазмоцитомой рекомендуются лекарства для укрепления костей (в т. ч. препараты кальция и ). Большое значение для укрепления костной ткани имеет достаточно высокий уровень физической активности.

Уровень кальция в крови несколько снижают глюкокортикоиды. С помогают бороться препараты мужских половых гормонов – андрогенов.

Предотвратить серьезное поражение почек при миелономе можно, принимая аллопуринол и строго соблюдая питьевой режим. При острой функциональной недостаточности этого органа показан плазмаферез и гемодиализ для очищения крови от токсичных продуктов обмена веществ.

Для профилактики заболеваний инфекционного генеза необходимо принимать , иммуномодуляторы и антимикробные средства.

Для уменьшения интенсивности болевого синдрома на поздних стадиях миеломной болезни в рамках паллиативной терапии назначаются сильные обезболивающие (в том числе – наркотические ).

Если больной находится в нормальной физической форме, а его возраст менее 70 лет, практикуется аллогенная трансплантация. Эта методика интенсивной терапии предполагает забор собственных стволовых клеток пациента, и последующее их введение ему самому.

Патогенные мутации и новообразования - это серьезная угроза для жизни человека. Среди подобных болезней диагностируют и такую, как миелома. Что это такое? Так называют процесс, при котором в плазме крови или тканях костей распространяются злокачественные опухоли. Очень часто таким заболеванием страдают люди старшего возраста (причем больных мужчин гораздо больше, нежели женщин).

Что это такое

Злокачественные образования поражают клетки плазмы крови. Последние выделяют вещества, которые способны защищать человека от инфекций. крови способствует тому, что данные клетки, становясь раковыми, начинают размножаться. Их количество спустя некоторое время превышает норму. Впоследствии они замещают здоровые клетки костного мозга. При этом количество эритроцитов и тромбоцитов падает, возрастает вероятность кровотечений. Однако процесс свертывания крови при такой болезни нарушается. И хотя пораженные клетки также способны производить антитела, эффективно защищать себя от инфекции организм уже не в состоянии.

Классификация типов миеломы

Существует несколько видов миеломной болезни. Классификация осуществляется по составу клеток (плазмоцитарная, плазмобластная, мелкоклеточная, полиморфно-клеточная миелома) и по характеру распространения опухоли в костном мозге (очаговая, диффузная и диффузно-очаговая). Также болезнь бывает несекретирующей, диклоновой. Еще один вид - миелома Бенс-Джонса. Но и это еще не все. В зависимости от класса секретируемых иммуноглобулинов, выделяют несколько вариантов болезни, например А-, D- или G-миелома. множественная миелома, при которой значительно увеличивается иммуноглобулин соответствующего класса.

Симптоматика заболевания

Проявление болезни зависит от того, на какой стадии она находится и к какому виду принадлежит. Нередко встречается и полное отсутствие каких-либо симптомов. Так как защитные функции организма ослабевают, человек часто подвергается инфицированию. К тому же наблюдаются анемия, слабость, головокружения. Кожные покровы имеют бледный вид. В основном локализуются злокачественные новообразования в позвоночнике, ребрах, костях черепа, поэтому миелома симптомы может иметь следующие: боли в данных областях, частые переломы. Даже если болезнь себя не проявляет, рано или поздно человек может столкнуться с такими проблемами, как нарушение работы почек, разрушение костной ткани, боли в ногах.

Возможные причины развития миеломы

Специалисты не могут точно сказать, по каким причинам начинают мутировать клетки плазмы. Однако все же существует ряд факторов, способных повысить риск развития миеломы. К ним относят влияние радиации, агрессивных и тяжелых лекарственных препаратов. Установлено, что такие вещества, как формальдегид, диоксин, лаки, краски, кислоты могут повлиять на начало опухолевого процесса. от двигателей внутреннего сгорания - еще один фактор. Также имеет значение и наследственность. К тому же такое заболевание, как миелома (что это такое, рассматривалось выше), чаще встречается у афроамериканцев. Замечены и возрастные особенности болезни. У людей до 40 лет такое состояние диагностировалось крайне редко (меньше 1%). Если поставлен диагноз «миелома», прогнозы во многом зависят от своевременности обнаружения заболевания.

Как происходит диагностика миеломы

Самый первый при подозрении на миелому - общий анализ крови и мочи. Так как патогенные клетки вырабатывают антитела в большом количестве, то и их высокий уровень будет сигнализировать о возможном наличии злокачественных образований. Для того чтобы определить, внесла ли миелома костей изменения в их ткани, доктор назначает обследование с помощью рентгеновских лучей. Также проводится и биопсия костного мозга. Обнаружить очаги новообразований поможет и компьютерная или магнитно-резонансная томография. Лучше всего проводить такую процедуру перед биопсией. Это позволит более точно определить место для взятия пробы ткани.

Лечение легкой формы миеломы

Если у пациента не наблюдаются специфические симптомы болезни, то лечение подбирается индивидуально, в зависимости от состояния здоровья. На начальной, вялотекущей стадии человек находится под наблюдением специалиста. Лечение агрессивными препаратами может больше навредить, нежели принести пользы. Миелома костей разрушает ткани, поэтому для их укрепления принимаются препараты на основе кальция. Всевозможными методами укрепляется иммунитет. Если наблюдаются проблемы в работе почек, специалист назначает соответствующие лекарства.

Также положительный эффект наблюдается при включении в ежедневный рацион таких ягод, как клюква и брусника. Приветствуется употребление арбуза. При тяжелых формах развивается анемия. В этом случае проводятся мероприятия, направленные на повышение уровня гемоглобина. Нередко у пациентов возникают проблемы с кровью, ее свертываемостью. Доктор назначает препараты для укрепления стенок кровеносных сосудов. Также необходимо пополнять запасы витамина С (отвар шиповника, ягоды). Важен и такой момент: самостоятельный прием любых лекарств может дать неожиданный побочный эффект и ухудшить состояние пациента.

Терапия при более тяжелых стадиях болезни

Основным методом, с помощью которого ведется борьба с миеломой, является химиотерапия. При этом специалист подбирает необходимую комбинацию препаратов для более эффективного лечения. Чтобы уменьшить побочные реакции организма, может понадобиться прием гормональных средств. Параллельно проводят и лучевую терапию, воздействуя радиацией на пораженные клетки. Также одновременно может использоваться лечение, направленное на укрепление общего иммунитета пациента. Если химиотерапия не приносит желаемого эффекта, может понадобиться пересадка костного мозга. Зачастую результаты положительные. Дополнительно может проводиться хирургическое вмешательство. К операции прибегают в случае сдавливания опухолью важных сосудов, при ее больших размерах, а также с целью местного укрепления костной ткани. Если своевременно была диагностирована миелома, продолжительность жизни больного можно увеличить. Но для этого необходимо строго придерживаться рекомендаций специалистов. При проявлениях симптоматики необходима помощь онкологов и гематологов.

Миелома. и ее качество

При обнаружении подобных злокачественных образований необходима своевременная терапия. Около половины пациентов выживают, если болезнь диагностирована на начальной стадии. Чем позднее начато лечение, тем меньше процент выживаемости (на третьей стадии заболевания она находится в пределах 15 %). Множественная миелома неизлечима, однако можно облегчить состояние пациента и приблизить его качество жизни к обычному. Для этого необходима физическая активность, которая поможет укрепить кости. Важно также, чтобы больной много пил (жидкость разбавляет специфические белки, а это уменьшит риск отказа почек). Питание должно быть сбалансированным, богатым витаминами и полезными веществами. Если проводилась своевременная терапия, то жизнь пациента продлевается на несколько лет (около 4).

Описание:

Миеломная болезнь - это злокачественное новообразование системы крови, относящееся к группе парапротеинемических гемобластозов, возникающее в результате бесконтрольной пролиферации в костном мозге плазматических клеток, имеющих способность продуцировать большое количество моноклонального иммуноглобулина (IgG, IgA, IgD, IgE) или легких цепей каппа или лямбда.
Эпидемиология. Заболеваемость миеломной болезнью составляет примерно 40 случаев на миллион населения. Средний возраст пациентов на момент установления диагноза - 60-65 лет, около 2% больных старше 40 лет. Мужчины болеют чаще женщин.

Причины возникновения:

Этиология миеломной болезни не известна. К потенциальным факторам риска относят контакт с радиоактивными веществами, пестицидами, бензолом, некоторыми органическими растворами.
Как правило, миелома проявляется множественными литическими опухолями в костях, остеопорозом и диффузным плазмоцитозом в костном мозге. Значительное количество патологического моноклонального иммуноглобулина (миеломные белки), который продуцируется плазматически клетками, циркулирует в плазме, вследствие чего может увеличиваться ее объем и общая вязкость крови. Миеломные белки взаимодействуют с факторами свертывания крови и, обволакивая тромбоциты, влияют на их функцию и усиливают кровоточивость.
Кроме миеломных белков, плазматические клетки имеют способность также производить различные цитотоксические факторы, например фактор, который активирует функцию остеокластов. Остеокласты обусловливают резорбцию костной ткани, в результате чего появляются боли в костях, патологические переломы и возникает . Следствием инфильтрации костного мозга плазматическими клетками являются различной степени тяжести, и / или тромбоцитопения. Уменьшение количества лейкоцитов и нарушения синтеза нормальных иммуноглобулинов может вызвать депрессию гуморального и в меньшей степени, клеточного иммунитета, что делает таких больных очень чувствительными ко многим инфекциям (преимущественно бактериальных).

Симптомы:

Клинические признаки заболевания достаточно разнообразны. Больные, как правило, жалуются на постоянные боли в костях, спине и пояснице, что сочетается с уменьшением роста и остеопорозом (особенно у мужчин и у женщин до периода менопаузы). Возможна компрессия спинного мозга и спинномозговых нервов с возникновением соответствующей неврологической симптоматики (парапарез и нарушение функции тазовых органов). Обычным явлением для пациентов являются патологические переломы.
Больные миеломной болезнью страдают от частых инфекционных осложнений (вызванных преимущественно Streptococcus pneumonie, Staphylococcus aureus, граммотрицательными микроорганизмами), чувствуют слабость, одышку, связанные с анемией и опухолевой , возможно наличие симптомов, характерных для . Следствием и могут быть проявления повышенной кровоточивости. У части пациентов наблюдается бессимптомное течение миеломы, и заболевания выявляется при исследовании анализа крови, которое проводится по другому поводу.

Диагностика:

В общем анализе крови может отмечаться эритроцитопения, лейкопения и тромбоцитопения. Особое диагностическое значение имеет увеличение СОЭ. При исследовании сыворотки крови нередко привлекает внимание выраженная протеинемия, которая возникает за счет увеличенной продукции плазматическими клетками моноклональних иммуноглобулинов определенного класса. В моче больных миеломной болезнью можно обнаружить протеинурию, часто положительную реакцию на белок Бенс-Джонса (отметим, что эта реакция не является патогномоничной для миеломы и может наблюдаться при других патологических состояний).
Рентгенологическое исследование костей скелета (грудной клетки, таза, черепа, плечевой и бедренной кости, позвоночника) позволяет обнаружить в них очаги резорбции костной ткани и остеопороза. Про это следует помнить, что специфических рентгенологических признаков, характерных для миеломной болезни, не существует. Отсутствие остеодеструкций не исключает заболевания, а их наличие считается недостаточной для подтверждения диагноза.
Для верификации диагноза миеломной болезни необходимо проведение стернальной пункции с последующим подсчетом миелограммы, позволяющий установить плазмоклеточных инфильтрацию костного мозга. Однако при множественно-очаговых формах заболевания, когда не наблюдается диффузного поражения костного мозга, миелограма может быть нормальной. При наличии других признаков миеломной болезни (остеодеструкиия, моноклональная имуноглобулинопатия) для подтверждения диагноза следует назначать повторные проколы грудины в разных местах, трепанобиопсию подвздошной кости, проводить пункции в местах костных опухолей, при спорных вопросах возможно проведение резекции пораженной кости (ребра, лопатки).
Диагноз миеломной болезни считается достоверным при совокупности следующих признаков:
1. Количество плазматических клеток в костном мозге> / = 10% и / или установлено присутствие солитарной , которая подтверждена с помощью биопсии.
2. Выявление моноклонального белка в плазме крови и / или моче (если моноклональный протеин не обнаружен, то количество плазматических клеток в костном мозге должна превышать 30%).
3. Уровень кальция в крови - на верхней границе нормы или выше, почечная недостаточность (креатинин> 20 мкмоль / л), анемия (гемоглобин менее 100 г / л), очаги деструкции в костях или (если присутствует только остеопороз, то для подтверждения диагноза необходимо иметь более 30% плазматических клеток в костном мозге).

Лечение:

Лечение пациентов с миеломной болезнью заключается в проведении химиотерапии, направленной на борьбу с опухолевым клоном, и в коррекции осложнений, связанных с течением болезни (синдром анемии, синдром резорбции костной ткани, почечная недостаточность и др.).
Следует отметить, что состояние пациентов, у которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, нормальный уровень гемоглобина и кальция в плазме, нет нарушений в функции почек и синдрома резорбции костей, может оставаться стабильным в течение длительного времени ("тлеющая", или "ленивая" миелома) и не требовать специфического лечения. Таким больным, однако, необходимо проходить тщательный врачебный осмотр и исследование парапротеина в плазме и моче каждык 3 месяца.
Больным, у которых заболевание имеет выраженные клинические признаки или наблюдается прогрессирование заболевания, следует проводить курсы химиотерапии.
Чаще всего на первом этапе лечения пациентам назначается комбинация мелфалана с преднизолоном. Как правило, такая схема приемлема для пациентов пожилого возраста, которым не планируется проведение высокодозной терапии с аутотрансплантацией костного мозга. Мелфалан применяют в дозе 6-8 мг/м2 в сутки вместе с преднизолоном в дозе 40-60 мг / сут в течение 4-7 дней с 4-6-недельными интервалами. Лечение продолжается до достижения максимального ответа на лечение (всего 9-12 месяцев). Такая лечебная схема позволяет достичь уменьшения уровня парапротеина на 50% у 50% больных в течение нескольких месяцев. Продолжительность положительного эффекта от лечения равна 18-24 месяца, средняя продолжительность жизни пациентов, лечащихся по этой схеме   увеличивается на 2-4 года. Продолжение химиотерапии после достижения стабильной фазы заболевания (фаза плато) не влияет на продолжительность ремиссии. Полные ремиссии достигаются редко. Следует учитывать, что мелфалан нужно применять с осторожностью у больных с почечной недостаточностью.
Достаточно широко используемых является протокол VAD. При лечении по этому протоколу используют винкристин и адриамицин в течение 4 дней непрерывной инфузией в сочетании с пероральным приемом дексаметазона в большой дозе. Taкоe лечение позволяет достичь значительного процента полных ремиссий (60-70% за короткий промежуток времени). Протокол VAD имеет незначением влияние на стволовые клетки и является идеальным режимом, применяется перед аутотрансплантацией. В то же время проведение такого лечения имеет значительные недостатки, связанные с необходимостью использования для инфузии химиопрепаратов центрального венозного катетера, что может обусловить возникновение катетер-ассоциированной инфекции и коагуляционных осложнений.
Пульсовая терапия дексаметазоном в дозе 40 мг в день в течение 4 дней с 4-дневным перерывом в лечении также считается достаточно эффективным методом лечения впервые выявленной миеломной болезни. Лечебный ответ составляет 40-50% и более, позитивный ответ наблюдается после нескольких циклов. Однако пульсовая терапия дексаметазоном имеет много побочных эффектов, аналогических тем, которые возникают при применении высоких доз глюкокортикостероидних гормонов (нарушение настроения, бессонница, раздражительность, нарушения внимания, задержка жидкости в организме, увеличение веса, стероидный диабет, гастроинтестинальные расстройства, инфекционные осложнения, слабость проксимальных мышц, включая развитие ).
В некоторых случаях пациентам назначается комбинированная (протоколы М2, АВСМ и др.). Как правило, использования комбинации из нескольких химиопрепаратов не имеет значительных преимуществ перед указанными выше схемами, но повышает токсическое воздействие на организм пациентов.
Пациенты, которые не ответили положительно на терапию первой линии, рассматриваются как потенциальные кандидаты на проведение аутотрансплантации периферических стволовых клеток.
Высокодозной химиотерапии с последующей аутотрансплантацией считается одним из достаточно эффективных современных методов лечения миеломной болезни (полная ремиссия достигнута у 24-75% больных, частичная ремиссия - у 76-90%), однако этот метод окончательно не излечивает данную патологию (в более 90% больных в будущем подвергается рецидивам болезни). Средняя продолжительность жизни у больных после проведенной высокодозной терапии составляет 4-5 лет, безрецедивный период длится примерно 18-24 месяца. Смертность, связанная с процедурой трансплантации, низкая (около 1%). Аутотрансплантация не показана пациентам пожилого возраста (старше 70 лет) и тем, кто имеет серьезную сопутствующую патологию.
В наше время не существует четких рекомендаций о назначении терапии больным, которые достигли ремиссии. В рамках исследовательских протоколов с этой целью чаще всего применяют преднизолон, альфа-интерферон, ведется изучение эффективности использования талидомида.
Для эффективного лечения костных поражений при миеломной болезни чрезвычайно важным является назначение с самого начала адекватной химиотерапии и, при необходимости, облучения костей. Облучение костей назначается при компрессии спинного мозга, длительном сильном болевом синдроме, для лечения и предупрждения патологических переломов.
С целью ускорения процесса репарации костной ткани рекомендуется назначение бисфосфонатов - памидроната (Аредиа), золедроновой кислоты (Зомета), клодроната (Бонефос). Аредиа применяется внутривенно один раз в 3-4 недели в дозе 120 мг и считается самым безопасным препаратом для больных с нарушением функции почек. Одним из лучших препаратов среди представителей этой группы для коррекции гиперкальциемии является Зомета. Препарат применяется в дозе 4 мг в виде 15-минутной инфузии раз в 3 - 4 недели. Бонефос применяют в виде внутривенной 2-часовой инфузии в дозе 300 мг в день в течение 7 дней, как альтернативный метод лечения может использоваться пероральный прием препарата - 1600 мг в сутки.
Новым методом лечения деструкций позвоночника является применение кофопластики с введением жидкого цемента, что позволяет укрепить позвоночный столб и уменьшить . Больным, у которых не выявлено патологических переломов, рекомендуются умеренные физические нагрузки, особенно плавание и ходьба.
Для коррекции синдрома анемии, сопровождающего миеломной болезнью, применяют препараты железа, витамина В12 (в случаях сопутствующего дефицита этих элементов), проводят переливание эритроцитарной массы. Также для лечения анемии патогенетически обоснованным является назначение эритропоэтина (Эпрекс, Рекормон и др.). На первом этапе при лечении эритропоэтинами применяется "нагрузка дозой", когда препарат вводят в дозе 40 000 единиц в неделю. Если после 4 недель приема препарата в указанной дозе не произошло повышения гемоглобина, доза эритропоэтина повышается до 60 000 единиц. Терапия продолжается до тех пор, пока уровень гемоглобина не возрастет до 120 г/л, и прекращается при гемоглобине 140 г/л. Поддерживающая терапия эритропоэтином проводится трижды в неделю в дозе 10 000 единиц с повышением дозы в случае необходимости до 20 000 единиц.
Важной составляющей лечения пациентов с миеломной нефропатией является достаточная гидратация, переливания щелочных растворов и плазмафарез. У пациентов с почечной недостаточностью следует ограничить использование нефротоксических препаратов (внутривенные контрасты, аминогликозиды, ванкомидин, амфотерицин В, ацикловир, циклофосфамид, диуретики, бисфосфонаты - за исключением аредиа).
При проведении химиотерапии у больных с почечной недостатнистью преимущество в лечении следует предоставлять протоколам и дексаметазону в качестве монотерапии, поскольку они обеспечивают быстрый лечебный эффект без дополнительного токсического влияния на почки, как это можно наблюдать в случае с мелфаланом.
Причиной инфекционных осложнений у больных с впервые установленной миеломой, как правило, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus inflrnse, Herpes zoster. Установлено, что инфекционные осложнения чаще встречаются в первые 3 месяца от начала лечения и во время рецидива заболевания. В этот период больным миеломой возможно назначение антибиотиков и сульфаниламидов (например, бисептол) с целью профилактики инфекционных осложнений. Лечения бактериальной инфекции проводится по общим принципам рациональной антибиотикотерапии с учетом нефротоксичности отдельных препаратов.
Современная терапия способствует продлению жизни больных миеломой. Средняя продолжительность жизни при адекватном лечении составляет 50 месяцев.