Применение лазера в стоматологии. Некоторые аспекты применения диодного лазера в амбулаторной стоматологической практике

Принцип действия лазерного луча

К его действию очень чувствительны внутриклеточные мембранные системы, особенно митохондрии - энергетические станции клетки. Оно влияет на течение биохимических реакций , структуру молекул, т.е. влияет на течение фундаментальных процессов в организме, его энергетический потенциал. Его малые мощности стимулируют процессы регенерации , активизируют гемодинамику, обладают противовоспалительными и аналгезирующим действием, увеличивают биологический потенциал жидких сред. Гелий-неоновый лазер индуцирует красный, гелий-кадмиевый лазер - синий свет. У синего света хорошо выражено противовоспалительное действие.

Наиболее исследована биологическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в красной части спектра с длиной волны 0,628 мкм. Активизируются обменные процессы, пролиферация, ферментативная активность, микроциркуляция, улучшаются реологические свойства крови, изменяется активность свертывающей и противосвертывающей систем крови, стимулируется эритропоез. Это обуславливает противовоспалительный, аналгезирующий, трофический эффект лазерного излучения. При облучении крови венозная кровь приобретает черты артериальной, т.е. становится алой по цвету, уменьшается ее вязкость, увеличивается насыщение кислородом. Это называют симптомом “алой крови” или гипокоагуляции. Эритроциты взрослых становятся похожи на эритроциты детей, т.е. слипаются между собой, вытягиваются в струну и проникают в ранее недоступные участки органов вследствие некроза, ишемии, закупорки. Стимулируется иммунитет.

Используются аппараты “ЛГ - 75”, “АПЛ -01”, “Мустанг” и др. Методика: воздействие излучением местное и внутриполостное, на точки акупунктуры, экстра- и эндоваскулярно. Плотность мощности от 0,1 до 250 мВт/см 2 . Экспозиции от нескольких секунд до 20 минут.

Взаимодействие лазера с тканью

Воздействие лазерного излучения на биологические структуры зависит от длины волны излучаемой лазером энергии, плотности энергии луча и временных характеристик энергии луча. Процессы, которые могут при этом происходить – поглощение, передача, отражение и рассеивание.

Поглощение - атомы и молекулы, которые составляют ткань, преобразовывают лазерную световую энергию в высокую температуру, химическую, акустическую или не лазерную световую энергию. На поглощение влияют длина волны, содержание воды, пигментация и тип ткани.

Передача – лазерная энергия проходит через ткань неизмененной.

Отражение – отраженный лазерный свет не влияет на ткань.

Рассеивание – индивидуальные молекулы и атомы принимают лазерный луч и отклоняют силу луча в направлении, отличном от исходного. В конечном счете, лазерный свет поглощается в большом объеме с менее интенсивным тепловым эффектом. На рассеивание влияет длина волны.

Виды лазеров в стоматологии

Аргоновый лазер (длина волны 488 нм и 514 нм): излучение хорошо абсорбируется пигментом в тканях, таких как меланин и гемоглобин. Длина волны 488 нм является такой же, как и в полимеразиционных лампах. При этом скорость и степень полимеризации светоотверждаемых материалов лазером намного превосходит аналогичные показатели при использовании обычных ламп. При использовании же аргонового лазера в хирургии достигается превосходный гемостаз.

Диодный лазер (полупроводниковый, длина волны 792–1030 нм): излучение хорошо поглощается в пигментированной ткани, имеет хороший гемостатический эффект, обладает противовоспалительным и стимулирующим репарацию эффектами. Доставка излучения происходит по гибкому кварц-полимерному световоду, что упрощает работу хирурга в труднодоступных участках. Лазерный аппарат имеет компактные габариты и прост в обращении и обслуживании. На данный момент это наиболее доступный лазерный аппарат по соотношению цена / функциональность.

Неодимовый лазер (длина волны 1064 нм): излучение хорошо поглощается в пигментированной ткани и хуже в воде. В прошлом был наиболее распространен в стоматологии. Может работать в импульсном и непрерывном режимах. Доставка излучения осуществляется по гибкому световоду.

Гелий-неоновый лазер (длина волны 610–630 нм): его излучение хорошо проникает в ткани и имеет фотостимулирующий эффект, вследствие чего находит свое применение в физиотерапии. Эти лазеры – единственные, которые имеются в свободной продаже и могут быть использованы пациентами самостоятельно.

Углекислотный лазер (длина волны 10600 нм) имеет хорошее поглощение в воде и среднее в гидроксиапатите. Его использование на твердых тканях потенциально опасно вследствие возможного перегрева эмали и кости. Такой лазер имеет хорошие хирургические свойства, но существует проблема доставки излучения к тканям. В настоящее время CO2-системы постепенно уступают свое место в хирургии другим лазерам.

Эрбиевый лазер (длина волны 2940 и 2780 нм): его излучение хорошо поглощается водой и гидроксиапатитом. Наиболее перспективный лазер в стоматологии, может использоваться для работы на твердых тканях зуба. Доставка излучения осуществляется по гибкому световоду. Показания для применения лазера:

· Препарирование полостей всех классов, лечение кариеса;

· Обработка (протравливание) эмали;

· Стерилизация корневого канала, воздействие на апикальный очаг инфекции;

· Пульпотомия;

· Обработка пародонтальных карманов;

· Экспозиция имплантов;

· Гингивотомия и гингивопластика;

· Френэктомия;

· Лечение заболеваний слизистой;

· Реконструктивные и гранулематозные поражения;

· Оперативная стоматология.

Использование лазерного излучения в практической деятельности стоматолога совершенно оправдано, экономически выгодно и является достойной альтернативой уже существующим методам терапии, а также профилактики стоматологических патологий. К тому же, применение лазерных технологий открывает новые возможности, что позволяет доктору предложить в качестве лечения безболезненные процедуры с минимальной инвазивностью, которые проводятся в стерильных условиях и отвечают высоким клиническим стандартам. Какие показания и преимущества применения лазерных технологий?

В чем преимущества использования лазерных технологий в стоматологии?

Ранее лазерные технологии не пользовались популярностью из-за трудностей эксплуатации аппаратов, больших габаритов инструментария, высокой стоимости. Использование лазерных технологий требовало мощной трех фазовой электрической сети, жидкостного охлаждения и высокой квалификации персонала.

Благодаря совершенствованию лазерных систем на сегодняшний день ситуация изменилась. Современные лазерные технологии имеют большой КПД, что позволяет им вытеснить традиционные методы лечения и профилактики из всех сфер стоматологии.

Медицинские аппараты нового поколения имеют ряд своих характеристик и преимуществ.

Преимущества лазерных технологий в стоматологии:

минимальное потребление энергии от обычной однофазной сети;
небольшие габариты и масса;
высокая стабильность параметров;
большая надежность и высокий ресурс работы;
аппаратура не требует жидкого охлаждения.

Особенности применения лазерных технологий в качестве скальпеля

Местная пародонтальная терапия состоит из полноценного удаления поддесневой микробиологической пленки, имеющихся грануляций и поддесневых осложнений. Для этого стоматологи должны обеспечить:

контроль причинного фактора - уменьшение объема зубной бляшки, эндотоксинов и камня;
получение доступа в пародонтальные карманы;
получение ответной репаративной реакции пародонта;
выполнение вышеперечисленных процедур с минимальным удалением цемента зубов и повреждением реставрационных поверхностей.

Пародонтальный карман, являясь инфицированной раной, требует хирургической обработки, дезинфекции и создания всех условий для заживления ран. Для эффективного удаления поддесневой микрофлоры, биопленки и зубной бляшки, а также для улучшения адгезии фибробластов в стоматологии используют лазерные технологии.

С помощью лазерных технологий меняется контур десны, проводится гингивэктомия и гингивопластика. Лазерное излучение эффективно при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. С использованием лазерных технологий проводится удаление патологически измененных тканей. Одновременно стимулируются соседние участки тканей к регенерации. С этой целью используются разные режимы воздействия. Во время процедур с применением лазерного излучения анестезия не требуется, кровотечения во время манипуляции отсутствуют.

В каких клинических случаях целесообразно использование лазерных технологий?

Лазерные технологии используют в стоматологической практике в таких клинических ситуациях:

удаление гиперпластических тканей;
операции по удалению гемангиом, эпулида, вскрытие абсцесса;
френэктомия;
формирование гингивальной канавки;
гингивэктомия, изменение формы десны и сосочка, атравматическая гингивопластика;
обеспечение нормального гомеостаза и получение сухой поверхности для оттисков.

Преимущества лазерного излучения в стоматологии позволяют доктору проводить бескровное оперативное вмешательство, что значительно сокращает время операции. Раны при этом остаются открытыми меньший промежуток времени, что снижает риск инфицирования.

К тому же, использование лазерных технологий сопровождается одновременной дезинфекцией тканей. После оперативного вмешательство не требуется наложение швов, что повышает комфорт пациента. После вмешательств с применением лазерного излучения раны заживают быстро и не сопровождаются дискомфортом или отечностью.

С.И.Рисованный, профессор, доктор медицинских наук,
О.Н.Рисованная, профессор, доктор медицинских наук

Что сегодня происходит в лазерной стоматологии?

Самое главное, что произошло за последние годы -лазер перестал для стоматологов быть «дорогой игрушкой». В принципе, серьезных изменений в техническом плане за последние годы не происходило -просто потому, что это отлаженная апробированная и проверенная технология, доказавшая свою эффективность. Это стало ясно не сегодня и невчера.

Чего действительно не хватало лазерной стоматологии, так это ее восприятия всерьез стоматологами. И кажется, этот рубеж удалось преодолеть.

Сейчас в стоматологии нашло применение несколько типов лазеров.

Мы рассмотрим два из них:

Эрбиевый лазер -работа на твердых тканях. Этот тип лазера широко применяется при препарировании полости под пломбу, позволяя практически избежать работы бор-машиной. Он прекрасно подходит для работы на кости -если есть воспалительный процесс, с помощью эрбиевого лазера можно убрать грануляции, которые находятся на кости.

Диодный лазер , который нашел в стоматологии наиболее широкое применение (в том числе и из-за своей доступной цены). Это, в первую очередь, лазер для мягких тканей, кроме того его можно использовать как эндодонтический лазер - с его помощью можно стерилизовать каналы, запечатывать дентинные канальцы. Кроме того, возможно его применение для отбеливания зубов.

Также растет в последнее время популярность систем, позволяющих проводить БТС-терапию - для дезинфекции дентинных канальцев зубов, в которые имеются большие воспалительные процессы.

Что касается появления универсального лазера для всех видов вмешательств, то вряд ли это возможно. Стоматология, в отличие, к примеру, от косметологии, которая работает с однородной тканью, вынуждена работать со всеми видами тканей - мышцы, жир, кость (причем разного типа), эмаль, дентин, сосуды, слизистая. Единого инструмента, который одинаково воздействовал на все эти разнородные структуры, нет. Этим стоматология радикально отличается от остальных видов медицины.

Лазер изначально предназначен для избирательного воздействия на какой-то один тип ткани. Поэтому для работы на кости нужен один тип лазера, для мягкой ткани, богатой кровеносными сосудами - другой, а для отбеливания эмали - третий. Поэтому универсального лазера для стоматологии пока ждать не приходится...

Клинический случай №1.
Лазерная френулектомия

Низко прикреплённая массивная уздечка верхней губы

Состояние после лазерной френулектомии

Мягкие ткани перед фиксацией ортопедических конструкций

Заключительный этап ортопедического лечения спустя 10 дней после френулектомии

Как быть с расхожим мнением, что лазеры весьма травматичны?

С любым инструментом надо уметь работать. И скальпелем, и бором можно нанести повреждения, но никто не говорит из-за этого, что это травматичный и неприменимый в стоматологии инструмент.

К примеру, если научиться не травмировать ткани диодным лазером (а он действительно при неумелом использовании наносит серьезные повреждения), то им можно очень эффективно работать. Как и любым инструментом...

Хотя не надо впадать в другую крайность и пытаться делать лазером все без оглядки на показания.

К примеру, мы считаем, что большие операции действительно спокойнее выполнять скальпелем. Почему? Потому что есть термический некроз, а затем термическая потом реабилитация. Кроме того, не секрет, что хирурги больше привыкли верить скальпелю, чем лазеру. Скальпель - это разрез, потом рана соединяется и срастается, а лазерная рана - это помимо разреза еще и расстояние между лоскутами.

Еще раз повторюсь - работать надо по показаниям, хорошо понимая, в какой ситуации какой инструмент лучше.

Тогда естественный вопрос - а в какой ситуации лазер лучше? Каков решающий фактор: лазером или традиционными средствами?

Решающий фактор

Если нужно произвести стандартную операцию, например, установку имплантатов, безусловно, вы берете в руки скальпель, стоматологическую установку с охлаждением и работаете по традцицонной схеме: откидывание лоскута кости, работа на кости, установка имплантата, ушивание и т.д.

Если же у вас, допустим, эполюс, разрастание мягкой ткани между зубами, увеличенный, воспаленный зубной сосочек, то чем работать, если не лазером?

Да, можно скальпелем. Но… если есть гипертрофия мягких тканей, увеличение мягких тканей под протезами, протезный стоматит - что, вы скальпелем будете вырезать этот участок слизистой?! Потом ждать, пока он заживет вторичным натяжением, а больной все это время не будет пользоваться протезом? Или выкраивать лоскут и зашивать?

Вообще применение лазера показано, если присутствует воспалительная составляющая. Лазер работает, будем говорить так - чище. Если делать разрез тканей, где имеется воспаление, возникает кровотечение. Лазер имеет возможность коагулировать сосуды (СО2) и является прекрасным гемостатом, запечатывая сосуды диаметром до 0,3 мм.

Прекрасное показание для работы лазером - языка и губы у детей. Через несколько минут после завершения операции удаления уздечки языка, дети начинают говорить букву "р". Добиться этого с помощью скальпеля невозможно. При этом крови нет, иголок нет, откидывания лоскута нет, рецидивов тоже нет.

Вообще, педиатрия - это, однозначно, только лазеры. Все, что касается детской стоматологии, включая препарирование, все операции на мягких тканях с моей точки зрения надо делать лазером.
Дети воспринимают лазер как игрушку, у них полностью отсутствует стресс, им это даже интересно, все проходит очень быстро и красиво.

То же самое - препарирование молочных зубов. К нам в клинику в основном попадают дети, которые уже прошли "все круги ада" - они уже приходят с фобией и реально боятся всего, что связано со стоматологией.

Отлично подходит лазер для удлинения клинических коронок. С его помощью моделируется необходимая высота клинической коронки и тут же можно снимать слепки. Углекислотным лазером я убираю мягкие ткани, бором (или с помощью эрбиевого лазера) убираю кость вокруг зуба, увеличиваю клиническую коронку, и все - я могу протезировать. Финальный контур десны при этом тоже сразу задается лазером.

У нас в клинике очень мало удаляется зубов в связи с тем, что расширяются показания к протезированию, очень редко удаляются зубы по эндодонтическим показаниям. Причина? У нас есть два больших преимущества: диодный лазер с длиной волны 980 нм, обеспечивающий стерилизацию канала за счет термического фактора и глубины проникновения, и диодный лазер с длиной волны 662 мм, с помощью которого выполняется фотодинамическая терапия, обеспечивающая полную стерилизацию всех дентинных канальцев на глубину 100 мкм, (именно там залегают эндодонтические патогены, и именно там возникает синглетный кислород, который их уничтожает). Поэтому работы для хирургов у нас в клинике мало...

И, конечно, лазер, совершенно однозначно расширяет показания. Допустим, ко многим хирургическим манипуляциям существуют противопоказания: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. Когда мы используем лазер, эти противопоказания никаким образом не мешают доводить дело до конца.

На все вопросы есть ответ. Гипертоническая болезнь? Прекрасные коагуляционные свойства лазерного излучения Сахарный диабет? Великолепный биостимулирующий эффект. Заболевания щитовидной железы? Уровень остеокальцина после воздействия лазера повышается на 62%. Фактически - это лечение общесоматических заболеваний за счет того, что лазером выполняются стоматологические манипуляции.

Лазер - великолепный биостимулянт и оказывает заметный биостимулирующий эффект. Это доказано - и в наших работах, и в работах зарубежный авторов. СО2 лазер, эрбиевый лазер, диодный лазер - все они обладают биостимулирующим эффектом. Мы сравнивали лазерные раны и скальпельные раны - лазерная рана заживает на несколько суток быстрее, чем скальпельная рана.

И, конечно же, важным преимуществом лазера является большая эстетика манипуляций, проводимых в полости рта. Отсутствует вообще рубцовая ткань, ее просто не видно, мы можем сформировать сосочек, провести гингивопластические манипуляции, которые никакими традиционными инструментами произвести невозможно: ни скальпелем, ни бормашиной, ни термо- или электрокоагуляторами - ничем. С лазером эстетика выходит великолепная.

Кроме того, с развитием лазерных технологий расширяется перечень того, что вообще можно делать. Так, никто в стоматологии раньше не говорил о пилинге (такое понятие в стоматологии вообще не используется) - теперь возможно послойное снятие слизистой на глубину 0,4 мм.

Или, например, лазерная депигментация. Пигменты, которые существуют на десне, теперь можно удалять лазером.

Или лазерное отбеливание зубов - достаточно глубокое совершенно не травмирующее никаким образом эмаль отбеливание, которое даже укрепляет эмаль и улучшает ее структуру. Применение аппаратного и домашнего отбеливания приводит к тому, что возникает гиперчувствительность. После лазера гиперчувствительности нет.

Вот они - решающие факторы. Чудес нет, лазер не является универсальным заменителем традиционных инструментов. Но есть ситуации (и их много), когда лазер дает массу преимуществ. Важно понимать, когда это показано, и, конечно, уметь этими преимуществами воспользоваться.

Клинический пример №2

Кариес вестибулярной поверхности 11 и 21 зубов и дистальной поверхности 11 зуба у ребенка 12 лет

Вид отпрепарированных лазером поверхностей

Завершенная реставрация

Вы упомянули о применении лазера в эндодонтии для стерилизации каналов…

Да, прекрасная и отлично работающая технология.

В канал вводится специальный состав, сенс, который потом активируется с помощью определенной длины волны лазерного излучения. При этом выделяется синглентный кислород, который разрывает оболочку микробной клетки. При работе лазера в импульсном режиме становится возможным повреждать микробную оболочку эндодонтической патогенной микрофлоры. По литературным данным она имеет очень толстую, простую микробную оболочку, которую в постоянном режиме пробить невозможно, а в импульсном режиме с помощью сенса она разрушается, также как и имеющаяся биопленка.

А при работе в импульсном режиме не возникает повышения температуры?

Нет, при работе в импульсном режиме температура, наоборот, снижается, это было доказано в моей докторской диссертации. Мы проводили термические исследования с помощью термопар, на животных - температура при работе любого лазера в импульсном режиме снижается. Причем, когда мы проводим БТС-терапию, мы стараемся проводить ее без анестезии, чтобы был адекватный контроль между пациентом и врачом. Не должно быть больно, потому что если возникает болевая чувствительность, то следовательно, происходит перегрев ткани, а перегрев более 42 градусов приводит к коагуляции. То есть, если врач этого не знает и работает под анестезией, то он может получить перегрев тканей, некроз и осложнение от работы лазером. И эта одна из проблем, с которыми могут встречаться начинающие врачи.

Вот мы и подошли к проблеме перегрева и карбонизации (и связанного с этим плохого заживления), которая отпугивает от лазеров многих специалистов…

Надо сразу понимать, что если происходит карбонизация, то у врача есть проблема. Нельзя допускать ее образования, если она возникает, значит лазер работает не в том в режиме, в котором необходимо, это уже нарушение технологии. Нужно уменьшить мощность лазера, чтобы убрать первичный карбонизированный слой, который возникает при работе лазером. Если этого не делать и оставить рану с черными вкраплениями сожженной ткани - как рана может зажить? Как она может эпителизироваться, как может быстро восстанавливаться? Разумеется, никак.

Если все-таки врач допустил карбонизацию, нужно в первую убрать обугленную ткань. Кстати, это несложно сделать с помощью тампона, физраствора и перекиси водорода.

Никакого перегрева и термического некроза тканей при правильной работе лазером не происходит, ведь глубина поглощения излучения СО2 лазера составляет 0,4 мм - лишь на эту глубину лазерный луч проникает в ткань. То есть ниже, чем 0,4 мм ни перегрева, ни повреждения ткани не происходит. Нужна более глубокая обработка? Работайте «послойно», как при нанесении композита, но ни в коем случае не увеличивайте мощность - тогда и перегрев, и карбонизация обеспечены.

Если же все делать правильно, то такой проблемы не возникает. Перегрев и термический некроз - это мифы, культивируемые теми «специалистами», которые просто не умеют работать с лазером.

Принцип фотоактивируемой дезинфекции

Взаимодействие фотосенсибилизатора с микробными клетками

Образование синглентного кислорода

Отсутствие микрофлоры по оончании процедуры

Клинический случай №3

Внутриканальное введение фотосенсибилизатора

ФАД с использованием световода для эндодонтического лечения

Рентгеновский снимок 47-го зуба. Хронический гранулематозный периодонтит

Рентгеновский снимок 47-го зуба через 6 месяцев после ФАД

Рентгеновский снимок 47-го зуба через через 2 года после ФАД

А как насчет противопоказаний к использованию лазера? Они есть?

Их нет. Единственно ограничение - я бы не стал использовать лазеры при онкологии, потому что биостимулирующе действие, которое он оказывает на организм, распространяется и на опухоль.

При этом я не говорю о предраковых состояниях и доброкачественных образованиях. С лейкоплакией работать лазером можно, с иссечением фибром в полости рта тоже.

К счастью, наших пациентов онкологических больных не встречалось, и для нас это теоретическое противопоказание. практически мы никому из наших пациентов не отказываем в лазерном воздействии.

Что мешает широкому внедрению лазеров в ежедневную практику?

Однозначно - не хватает более доступной цены. Если бы цена была ниже, лазер стоял бы в каждом стоматологическом кабинете.

Очень мешает неосведомленность - и врачей и, естественно, населения, что такое лазерные технологии и каковы их возможности.

Бывает и так, что образованный пациент приходит в клинику сделать лазерную вестибулопластику, а ему отвечают, что это невозможно, просто потому что не имеют в своем распоряжении подходящего инструмента. И происходит дискредитация метода…

Ни население, ни врачи до сих пор не дифференцируют, что лазеры разные - для мягких и для твердых тканей, высокоэнергетические и «мягкие» терапевтические, и каждый из них делает свое дело. Как этот вопрос решать? Очевидно, через обучение врачей, которые пока очень плохо разбираются в вопросе и не могут квалифицированно ответить на вопросы пациентов.

Вообще, лазерное образование - довольно болезненная тема. Нельзя начинать работу на этом приборе, не пройдя хотя бы краткосрочный курс обучения. Очень, чтобы лазеры продавались вместе с обучением. Не знаю к кому это вопрос - к производителям или дилерам, но это очень, очень важно…

Любым прибором нужно научиться пользоваться. Нельзя сесть на велосипед и ехать, если ты увидел его в первый раз. И бормашиной, когда ее первый раз берут в руки, с большим трудом удастся отпрепарировать зуб. Аалогично при работе лазерными технологиями необходима кривая обучения. У одних она короче, у других длиннее, но кривая обучения лазерным технологиями должна иметь место.

Но базовые мануальные и теоретические знания среднестатистического доктора позволяют ему работать с лазерами?

Позволяют, хотя и требуют адаптации мануальных навыков, особенно при работе в бесконтактном режиме.

Проблема в другом - лазер принципиально отличается от всех остальных приборов и инструментов, которые мы пользуем. Все остальные инструменты дают визуализацию - что мы делаем, то мы и видим. А у лазера помимо визуальных изменений есть еще и изменения, которых мы не можем видеть - это касается биостимулирующего эффекта и фототермического глубинного проникновения. Скорее всего по этой причине врачи боятся использовать лазер - они не видят вторую часть его действия на биологическую ткань, и для того чтобы понять, что это такое, необходимо обучение и самообразование.

Особенно это важно для соблюдения температурного режима.

Перейти границу 42 градусов - температуры коагуляции белка - работая лазером при анестезии, очень просто. Поэтому лет 10 назад было несколько публикаций, которые говорили о том, что лазерные технологии - это вред, большой дискомфорт для пациента из-за того, что возникают ожоги, возникают остеомелиты и т.д.

За 12 лет работы лазером я не видел ни одного ожога, ни одного осложнения, которое было бы вызвано лазером. Но для этого надо понимать, как работает технология и осознавать, где граница дозволенного. Если такое понимание есть, проблем не будет. Если его нет, то такому специалисту действительно лучше обойтись без лазера.

И каким же будет резюме? Лазерные технологии достигли уровня, когда они доступны для «массового стоматолога»?

Лазер - мощный и прекрасный инструмент, который позволяет поднять качество лечения на новую высоту, но для него как ни для какого другого инструмента стоматолога, нужна еще и светлая голова.

Обязательно понимание процессов и качественное обучение. На данный момент - это самый важный вопрос, все остальные проблемы в общем-то решены.

Еще одним моментом, который теоретически должен повысить привлекательность лазерной стоматологии - это появление доступных «неэрбиевых» систем нового поколения (об этом подробнее в следующем номере DM - прим.ред.), которые позволяют с помощью одного прибора работать сразу с 4 направлениями - косметологией, эндодонтией, отбеливанием и хирургией. В этом смысле прогресс не стоит на месте, и лазерная стоматология имеет все шансы успешно развиваться и далее. Но первичен все-таки человеческий фактор - знания, умения и навыки стоматолога. И, согласитесь, это совсем неплохо…

Помимо прочих своих достоинств, лазер - это великолепный инструмент маркетинга. Уже сформирован поток пациентов, которые приходят в клинику «на лазер». Это уже реальность. В условиях нынешнего непростого времени, когда привлечь пациентов порой довольно сложно, использование лазера может явиться конкурентным преимуществом.

Журнал DentalMarket №3-2009

Шемонаев В.И. , Климова Т.Н. ,
Михальченко Д.В. , Порошин А.В. , Степанов В.А.
Волгоградский государственный медицинский университет

Введение. В последние годы в стоматологической практике наряду с традиционными хирургическими и терапевтическими методами лечения разрабатывается и внедряется принципиально новая тактика ведения пациентов с использованием лазерных систем .

Основным физическим процессом, который определяет действие лазерных аппаратов, является вынужденное испускание излучения, образуемое при тесном взаимодействии фотона с возбужденным атомом в момент точного совпадения энергии фотона с энергией возбужденного атома (молекулы). В конечном итоге атом (молекула) переходит из возбужденного состояния в невозбужденное, а излишек энергии излучается в виде нового фотона с абсолютно такой же энергией, поляризацией и направлением распространения, как и у первичного фотона. Простейший принцип работы стоматологического лазера заключается в колебании луча света между оптическими зеркалами и линзами, набирающем силу с каждым циклом. Когда достигается достаточная мощность, луч испускается. Этот выброс энергии вызывает тщательно контролируемую реакцию.

В стоматологии используются лазерные аппараты с различными характеристиками.

Аргоновый лазер (длина волны 488 и 514 нм): излучение хорошо абсорбируется пигментом в тканях, таких как меланин и гемоглобин. Длина волны 488 нм является такой же, как и в полимеразиционных лампах. При этом скорость и степень полимеризации светоотверждаемых материалов лазером намного превосходит аналогичные показатели при использовании обычных ламп. При использовании же аргонового лазера в хирургии достигается превосходный гемостаз.

Диодный лазер (полупроводниковый, длина волны 792–1030 нм): излучение хорошо поглощается в пигментированной ткани, имеет хороший гемостатический эффект, обладает противовоспалительным и стимулирующим репарацию эффектами. Доставка излучения происходит по гибкому кварц-полимерному световоду, что упрощает работу хирурга в труднодоступных участках. Лазерный аппарат имеет компактные габариты и прост в обращении и обслуживании. На данный момент это наиболее доступный лазерный аппарат по соотношению цена / функциональность.

Nd: YAG лазер (неодимовый, длина волны 1064 нм): излучение хорошо поглощается в пигментированной ткани и хуже в воде. В прошлом был наиболее распространен в стоматологии. Может работать в импульсном и непрерывном режимах. Доставка излучения осуществляется по гибкому световоду.

He-Ne лазер (гелий-неоновый, длина волны 610–630 нм): его излучение хорошо проникает в ткани и имеет фотостимулирующий эффект, вследствие чего находит свое применение в физиотерапии. Эти лазеры – единственные, которые имеются в свободной продаже и могут быть использованы пациентами самостоятельно.

CO2 лазер (углекислотный, длина волны 10600 нм) имеет хорошее поглощение в воде и среднее в гидроксиапатите. Его использование на твердых тканях потенциально опасно вследствие возможного перегрева эмали и кости. Такой лазер имеет хорошие хирургические свойства, но существует проблема доставки излучения к тканям. В настоящее время CO2-системы постепенно уступают свое место в хирургии другим лазерам.

Эрбиевый лазер (длина волны 2940 и 2780 нм): его излучение хорошо поглощается водой и гидроксиапатитом. Наиболее перспективен лазер в стоматологии, может использоваться для работы на твердых тканях зуба. Доставка излучения осуществляется по гибкому световоду.

На сегодняшний день лазерные технологии получили широкое распространение в различных направлениях стоматологии, что обусловлено интра- и послеоперационными преимуществами: отсутствием кровотечения (сухое операционное поле) и послеоперационных болей, грубых рубцов, сокращением сроков продолжительности операции и послеоперационного периода .

Кроме того, использование лазерных технологий нового поколения соответствует современным требованиям страховой медицины .

Цель работы – оценить возможности работы с диодным лазером на этапах стоматологического лечения.

Материал и методы: для достижения цели были проанализированы доступные литературные источники по данной тематике, а также проведена оценка клинической работы диодным лазером при различных стоматологических манипуляциях.

Результаты и обсуждения: в ходе работы изучено воздействие диодного лазера на ткани пародонта и слизистой оболочки полости рта, определены оптимальные параметры и режим воздействия излучений для каждого вида стоматологических вмешательств с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Ориентируясь на данные, полученные отечественными и иностранными авторами , установлено, что лазеротерапия снижает индукцию про- и противовоспалительных цитокинов, угнетает активацию протеолитической системы и образование активных форм кислорода, усиливает синтез белков неспецифической иммунной защиты и обеспечивает восстановление мембран повреждённых клеток (рис. 1).

Рис. 1. Показания к применению диодного лазера

Кроме того, было проведено фотодокументирование собственных клинических стоматологических манипуляций, выполненных с применением диодного лазера.

Клиническая ситуация 1. Пациент Ч. обратился с жалобами на самопроизвольные боли в области прорезывающегося зуба 3.8, затрудненное открывание рта. Объективно в полости рта: зуб 3.8 в полуретенированном состоянии, дистальная часть окклюзионной поверхности покрыта отечным и гиперемированным слизисто-надкостничным лоскутом (рис. 2). Пациенту была проведена операция перикоронарэктомия в области полуретенированного зуба 3.8 с использованием лазера в сухом операционном поле с мгновенной коагуляцией (рис. 3).

Рис. 2. Исходная клиническая картина в области зуба 3.8.

Рис. 3. Состояние ретромолярной области после лазерной операции

Клиническая ситуация 2. На этапе протетического лечения для снятия двойного уточненного оттиска пациентке К. была проведена лазерная ретракция десны в области зубов 2.2. и 2.4. (рис. 4), после чего был зафиксирован адаптационный акриловый мостовидный протез на временный цемент RelyX Temp NE (фирмы 3М ESPE, Германия).

Рис. 4. Состояние маргинальной десны в области зубов 2.2., 2.4. после лазерной ретракции

Клиническая ситуация 3. Пациентка П. обратилась в клинику с жалобами на дефект коронки зуба 4.2. При объективном обследовании установлено наличие дефекта коронки и окклюзионное смещение десневого края в области зуба 4.2. (рис. 5). Для коррекции десневого контура в области зуба 4.2. был использован диодный лазер с последующей реставрацией коронковой части композитным материалом светового отверждения (рис. 6).

Рис. 5. Исходный уровень прикрепления маргинальной части десны в области зуба 4.2.

Рис. 6. Новый уровень прикрепления маргинальной части десны в области зуба 4.2.

Выводы. Лазеры комфортны для пациента и имеют ряд преимуществ по сравнению с традиционными методами лечения. Преимущества применения лазеров в стоматологии доказаны практикой и неоспоримы: безопасность, точность и быстрота, отсутствие нежелательных эффектов, ограниченное применение анестетиков – все это позволяет осуществлять щадящее и безболезненное лечение, ускорение сроков лечения, а, следовательно, создает более комфортные условия и для врача, и для пациента.

Показания для применения лазера практически полностью повторяют список заболеваний, с которыми приходиться сталкиваться в своей работе врачу-стоматологу.

При помощи лазерных установок успешно лечится кариес начальной стадии, при этом лазер удаляет только пораженные участки, не затрагивая здоровые ткани зуба (дентин и эмаль).

Целесообразно применять лазер при запечатывании фиссур (естественных бороздок и канавок на жевательной поверхности зуба) и клиновидных дефектов.

Проведение пародонтологических операций в лазерной стоматологии позволяет добиться хороших эстетических результатов и обеспечить полную безболезненность операции. При этом происходит более быстрое оздоровление пародонтальной ткани и укрепление зубов.

Стоматологические лазерные аппараты применяются при удалении фибром без наложения швов, проводится чистая и стерильная процедура биопсии, проводятся бескровные хирургические операции на мягких тканях. Успешно лечатся заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, гиперкератозы, красный плоский лишай, лечение афтозных язв в полости рта пациента.

При эндодонтическом лечении лазер применяется для дезинфекции корневого канала с эффективностью бактерицидного действия, приближенной к 100%.

В эстетической стоматологии при помощи лазера удается изменить контур десен, форму ткани десен для формирования красивой улыбки, при необходимости легко и быстро удаляются уздечки языка. Наибольшую популярность в последнее время получило эффективное и безболезненное лазерное отбеливание зубов с сохранением стойкого результата на долгое время.

При установке зубного протеза лазер поможет создать очень точный микрозамок для коронки, что позволяет не обтачивать соседние зубы. При установке имплантатов лазерные приборы позволяют идеально определить место установки, произвести минимальный разрез тканей и обеспечить наискорейшее заживление области имплантации.

Новейшие стоматологические установки позволяют проводить не только лечение зубов лазером, но и разнообразные хирургические манипуляции без применения анестезии. Благодаря лазеру заживление разрезов слизистой проходит гораздо быстрее, исключается развитие отеков, воспалений и прочих осложнений, нередко возникающих после проведения стоматологических манипуляций.

Лечение зубов лазером особенно показано пациентам, страдающим повышенной чувствительностью зубов, беременным женщинам, пациентам, страдающим аллергическими реакциями на обезболивающие препараты. Противопоказаний к применению лазера до настоящего времени выявить не удалось. Недостатком лазерного лечения зубов можно считать лишь более высокую, по сравнению с традиционными методами, стоимость.

Таким образом, использование лазера в стоматологии позволяет врачу-стоматологу рекомендовать пациенту более широкий спектр стоматологических манипуляций, отвечающих предъявляемым стандартам, что в конечном итоге направлено на повышение эффективности планируемого лечения.

Рецензенты:

Вейсгейм Л.Д., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой стоматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, г. Волгоград.
Темкин Э.С., д.м.н., профессор, главный врач стоматологической клиники ООО «Премьер», г. Волгоград.

Список литературы
1. Абакарова С.С. Применение хирургических лазеров при лечении больных с доброкачественными новообразованиями мягких тканей рта и хроническими заболеваниями пародонта: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2010. – 18 с.
2. Амирханян А.Н., Москвин С.В. Лазерная терапия в стоматологии. – Триада, 2008. – 72 с.
3. Дмитриева Ю.В. Оптимизация подготовки зубов под современные несъемные ортопедические конструкции: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Екатеринбург, 2012. – 15 с.
4. Куртакова И.В. Клинико-биохимическое обоснование применения диодного лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 18 с.
5. Mummolo S. Aggressive periodontitis: laser Nd:YAG treatment versus conventional surgical therapy / Mummolo S., Marchetti E., Di Martino S. et al. // Eur J Paediatr Dent. - 2008. - Vol. 9, № 2. - P. 88-92.

Статья предоставлена журналом "Современные проблемы науки и образования"

ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.сайт, возможно только при указании АКТИВНОЙ ссылки на источник. При копировании этой статьи указывайте:

«Лазеры в стоматологии»

Ижевск 2010

Введение

Слово лазер (laser) является акронимом слов «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation» (усиление света путем вынужденного излучения). Основы теории лазеров были заложены Эйнштейном в 1917 г. Удивительно, но только через 50 лет эти принципы были достаточно поняты, и технология смогла быть реализована практически. Первый лазер, использующий видимый, свет был разработан в 1960 году – в качестве лазерной среды использовался рубин, генерирующий красный луч интенсивного света. За этим в 1961 г. последовал другой кристаллический лазер, использовавший неодимовый алюмоиттриевый гранат (Nd:YAG). В 1964 г. физики компании Bell Laboratories изготовили газовый лазер с углекислым газом (CO2) в качестве лазерной среды. В тот же год был изобретен другой газовый лазер – впоследствии оказавшийся ценным для стоматологии – аргоновый. Стоматологи, занимавшиеся исследованием влияния рубинового лазера на эмаль зубов, обнаружили, что он вызывал образование трещин в эмали. В результате был сделан вывод – лазеры не имеют перспектив применения в стоматологии. Однако, в медицине исследование и клиническое использование лазеров процветало. В 1968 г. CO2-лазер впервые использовался для проведения хирургии мягких тканей. Вместе с ростом числа длин волн лазеров, развивались и показания к применению в общей и челюстно-лицевой хирургии. Лишь в середине 1980-х годов отмечено возрождение интереса к использованию лазеров в стоматологии для обработки твердых тканей, таких как эмаль. Хотя только некоторые типы лазеров, например Nd:YAG, годятся для обработки твердых тканей, потенциальная опасность и отсутствие специфичности к зубным тканям ограничивают их применение.

1 . Принцип лазерного луча

Основным физическим процессом, который определяет действие лазерных аппаратов, является вынужденное испускание излучения. Это испускание образуется при тесном взаимодействии фотона с возбужденным атомом в момент точного совпадения энергии фотона с энергией возбужденного атома (молекулы). В конечном итоге этого тесного взаимодействия, атом (молекула) переходит из возбужденного состояния в невозбужденное, а излишек энергии излучается в виде нового фотона с абсолютно такой же энергией, поляризацией и направлением распространения, как и у первичного фотона. Простейший принцип работы стоматологического лазера заключается в колебании луча света между оптическими зеркалами и линзами, набирающим силу с каждым циклом. Когда достигается достаточная мощность, луч испускается. Этот выброс энергии вызывает тщательно контролируемую реакцию.

2. Взаимодействие лазера с тканью

Передача – лазерная энергия проходит через ткань неизмененной.

Отражение – отраженный лазерный свет не влияет на ткань.

3. Лазеры в стоматологии

Аргоновый лазер (длина волны 488 нм и 514 нм): излучение хорошо абсорбируется пигментом в тканях, таких как меланин и гемоглобин. Длина волны 488 нм является такой же, как и в полимеразиционных лампах. При этом скорость и степень полимеризации светоотверждаемых материалов лазером намного превосходит аналогичные показатели при использовании обычных ламп. При использовании же аргонового лазера в хирургии достигается превосходный гемостаз.

Эрбиевый лазер (длина волны 2940 и 2780 нм): его излучение хорошо поглощается водой и гидроксиапатитом. Наиболее перспективный лазер в стоматологии, может использоваться для работы на твердых тканях зуба. Доставка излучения осуществляется по гибкому световоду. Показания для применения лазера практически полностью повторяют список заболеваний, с которыми приходиться сталкиваться в своей работе врачу-стоматологу. К наиболее распространенным и востребованным показаниям относятся:

· Препарирование полостей всех классов, лечение кариеса;

· Обработка (протравливание) эмали;

· Стерилизация корневого канала, воздействие на апикальный очаг инфекции;

· Пульпотомия;

· Обработка пародонтальных карманов;

· Экспозиция эмплантов;

· Гингивотомия и гингивопластика;

· Френэктомия;

· Лечение заболеваний слизистой;

· Реконструктивные и гранулематозные поражения;

· Оперативная стоматология.

4. Применение лазера в стоматологии

Проведение пародонтологических операций в лазерной стоматологии позволяет добиться хороших эстетических результатов и обеспечить полную безболезненность операции. Лазерная обработка десен и фотодинамическая терапия с применением специального лазерного аппарата и водорослей уже после первого сеанса устраняет кровоточивость десен, а также неприятный запах изо рта. Даже при наличии глубоких карманов за несколько сеансов удается «закрыть» карманы. При этом происходит более быстрое оздоровление пародонтальной ткани и укрепление зубов.

Стоматологические лазерные аппараты применяются при удалении фибром без наложения швов, проводится чистая и стерильная процедура биопсии, проводятся бескровные хирургические операции на мягких тканях. Успешно лечатся заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, гиперкератозы, красный плоский лишай, лечении афтозных язв в полости рта пациента (закрываются нервные окончания).

При лечении зубных каналов (эндодонтия) лазер применяется для дезинфекции корневого канала при пульпитах и периодонтитах. Эффективность бактерицидного действия равна 100%.

Применение лазерной техники помогает при лечении повышенной чувствительности зубов. При этом микротвердость эмали увеличивается до 38%.

Лечение зубов лазером имеет и другие преимущества – например, при традиционной подготовке зуба к пломбированию стоматологу бывает очень сложно удалить размягченный дентин полностью и не задеть при этом здоровые ткани зуба. Лазер справляется с этой задачей идеально – он удаляет только те ткани, которые уже пострадали в результате развития кариозного процесса.

Поэтому лечение зубов лазером намного эффективнее традиционных технологий, ведь срок службы пломб во многом зависит от качества препарирования кариозной полости. К тому же параллельно с препарированием лазер обеспечивает антибактериальную обработку полости, что позволяет избежать развития под пломбой вторичного кариеса. Лечение кариеса лазером, помимо перечисленных качеств обеспечивает лечение зубов без боли и не затрагивает здоровые ткани зуба. Благодаря столь серьезным преимуществам данной технологии лечение зубов лазером широко применяется не только во взрослой, но и в детской стоматологии.

В чем преимущества использования лазерных технологий в стоматологии?

Особенности применения лазерных технологий в качестве скальпеля

В каких клинических случаях целесообразно использование лазерных технологий?

4. Применение лазера в стоматологии

Популярное