Фармакокинетика и фармакодинамика. Различные имеющиеся на сегодняшний день препараты этой группы являются синтетическими формами простагландина Е1, натурального простаноида, синтезируемого из арахидоновой кислоты - фосфолипида клеточных мембран . Простаноиды семейства Е (Е1 и Е2) являются одними из наиболее распространенных продуктов синтеза в гладкомышечных клетках пенильных трабекул и единственными простагландинами, вызывающими их релаксацию. Если учитывать, что простациклин (PGI2) не вызывает расслабления трабекулярной мышцы, хотя участвует в релаксации артериальной стенки, вероятным становится предположение, что действие PGE1 опосредовано через специфические рецепторы к простагландину Е (ЕР-рецепторами). Как было уже замечено выше, ЕР2- и ЕР4-рецепторы - наиболее вероятные кандидаты на эту роль.
Внутриклеточный механизм, опосредующий эффекты простагландина Е, заключается в генерации цАМФ. Последний, прямо или опосредованно через протеинкиназный каскад, активирует многочисленные механизмы регуляции кальциевого гомеостаза. Последующее снижение внутриклеточной концентрации этого важнейшего иона приводит к индукции мышечной релаксации. Возможно также, что свою роль в данном процессе играют изменения во взаимодействии между ионами кальция, кальмодулином и контрактильными белками, что также усиливает релаксирующий эффект простагландинов Е.
В дополнение к описанным действиям непосредственно на мышечные клетки, PGE1 снижает адренергические констрикторные влияния, угнетая выброс норадреналина из нервных окончаний за счет пресинаптической модуляции . Комбинация этих механизмов действия объясняет высокую эффективность препаратов простагландинового ряда при использовании их в качестве монотерапии эректильной дисфункции.
Время полужизни PGE1 в плазме крови невелико, меньше 1-ой минуты, что объясняется эффективным тканевым метаболизмом препарата с помощью фермента 15-гидрокси-РОЕ1-дегидрогеназы . На системном уровне метаболизм простагландинов осуществляется, в основном, в легких, на 60-80% при первом прохождении через легочные сосуды.
В1991 году Peskar В. А. с коллегами обнаружили альтернативный путь метаболизма, включающий действие 15-оксо-РС-редуктазы. Очень важным в этой связи является тот факт, что метаболит альтернативного пути - PGE0 (13,14-ди-гидро-PGEl) - сохраняет определенную биологическую активность, при том, что он намного стабильнее PGE1. Таким образом, весьма вероятно, что, по крайней мере, часть терапевтических эффектов PGE1 опосредована его "младшим собратом" - PGEO.
Кавернозные тела человеческого полового члена содержат фермент 15-гидрокси-дегидрогеназу, предполагая вероятность интракавернозного метаболизма PGE1. Одно из исследований кинетики PGE1, введенного внутрикавернозно, продемонстрировало локальный метаболизм этой молекулы . Быстрота, с которой осуществляется биохимическая элиминация простагландина Е, объясняет, с определенной долей вероятности, низкую возможность возникновения приапизма при лечении данным препаратом.
В последние годы появилось значительное количество публикаций, связанных с внутрикавернозным введением простагландина El (EDEX(tm), Шварц Фарма, ФРГ, далее Эдекс).
Нам довелось участвовать в большом и длительном исследовании, посвященном оценке клинической эффективности, безопасности и психологическом воздействии аутоинъекционной терапии эректильнои дисфункции совместно с такими известными учеными как Н. Porst, V. Michal и др. . Работа велась в течение 4-х лет со 162 пациентами, средний возраст которых составлял 54 года (от 22 до 70 лет). Этиология эректильнои дисфункции у данной группы больных была самая разнообразная: 9.3% -психогенная, 90.7% -органическая или смешанного происхождения; из них 58 пациентов наблюдались более 4-х лет, в течение которых они продолжали аутоинъекционную терапию в домашних условиях.
В результате данного исследования было показано, что из 16 886 интрака-вернозных инъекций Алпростадила (в дозировке 1-20 мкг) было зарегистрировано 93% (15 713) успешно проведенных половых акта. Интересно, что частота результативных инъекций возросла с 90.7% (1-йгод)до93.8% (2-йгод),94.3% (3-й год) и 96.3% (4-й год). Что касается оценки эффективности и переносимости препарата пациентами, 91.4% из них назвали ее как хорошую и очень хорошую. Среди 58 пациентов, которые закончили 4-летний курс лечения, была отмечена крайне низкая частота побочных эффектов: 0% - пролонгированной эрекции, 12.1% -боль, 10.3% -гематома, 1.7% -незначительные фибротические изменения, не имеющие клинического значения. Среди 19 пациентов с фибротичес-кими изменениями у 8 произошло спонтанное излечение, так что персистирующие фибротические изменения полового члена составили 5.1% у 162 пациентов.
Не было ни одного случая системных побочных эффектов.
Наш собственный клинический опыт в течение 1988-1990 гг позволил убедиться в высокой эффективности Эдекс и в качестве аутоинъекционной терапии больных с васкулогенной импотенцией.
В течение 12 месяцев под нашим наблюдением находилось 10 пациентов в возрасте от 43 до 65 лет с нарушениями эректильнои функции. Критериями включения в исследования были:
- Длительное (больше года) нарушение спонтанных и адекватных эрекций.
- Отсутствие интракавернозных инъекций в анамнезе.
- Чувствительность к Эдекс (то есть адекватная эрекция после внутрикавернозного введения).
- Письменное согласие пациента.
- Из исследований исключались больные, имеющие декомпенсирован-ную сердечную и почечную недостаточночть; возраст более 70 лет; применение других вазоактивных препаратов; органическое поражение полового члена (индурация, фиброз, девиация); пациенты с эрекционной дисфункцией гормональной этиологии; нарушениями свертывающей системы крови; пациенты, имеющие в анамнезе интракавернозные инъекции.
Длительность расстройств эрекционной функции составляла в среднем б лет (от 1 года 3 месяцев до 10 лет).
В процессе предварительного сексологического обследования была доказана ведущая роль нарушений эрекции в патогенезе расстройства половой функции. В частности, у всех больных нарушения эрекции сопровождались вторичной невротической симптоматикой: от чувства неуверенности при попытках половой близости до депрессивных расстройств.
Сексопатологами были исключены гормональные, неврологические, урогенитальные и эндогенные психические заболевания.
Интересно, что практически все наши больные в различные сроки получали курсы комбинированной лекарственной и психотерапии под наблюдением урологов, невропатологов, психотерапевтов. При этом в большинстве случаев эффекта либо не было вовсе, либо он был кратковременным, а у части пациентов половые расстройства прогрессировали.
Все больные до начала заболевания жили регулярной половой жизнью и при средней половой конституции имели от 2 до 10 половых актов в неделю. Появление первых признаков эрекционных расстройств происходило в большинстве случаев без видимых причин.
Расстройства эрекции имели различную степень: от ослабления ригидности полового члена, затрудняющей проведение полового акта, до полного отсутствия эрекции.
Ряд больных ухудшение или отсутствие эрекций связывали с основным заболеванием - синдромом Лериша, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца. Двое из наших пациентов ранее были оперированы: в одном случае произведено аортобедренное шунтирование (1989 г), в другом - эпигастрико-пенильный анастомоз (1990 г) с тромбозом шунта в послеоперационном периоде.
Перед началом аутоинъекционной терапии все больные прошли через программу исследований. Кроме общеклинических методов, были определены следующие лабораторные параметры, ряд которых повторялся затем через каждые 2 месяца: клинический анализ крови, уровень в крови глюкозы, трансаминаз, гамма-глютаминтрансферазы, мочевины, креатинина, триглециридов, холестерина, тестостерона, пролактина и параметров свертывающей системы крови. Все параметры указанных исследований соответствовали норме, что позволило исключить другие возможные причины импотенции.
После определения индивидуальной оптимальной дозы пациенты были проинструктированы о правильном введении препарата. За все 12 месяцев лечения каждый пациент получил в среднем 86 инъекций Эдекс. В каждом случае после инъекции был зарегистрирован коитус. Продолжительность эрекций в среднем составляла 60 минут. Все больные отмечали полную эрекцию с ригидностью полового члена в 90 и более градусов. За тот же период времени каждый пациент имел в среднем 20 спонтанных эрекций с сексуальным контактом. Средняя доза Эдекс составляла около 10 мкг.
Все больные были тщательно обследованы с целью выявления побочных эффектов: боль, фиброз кавернозных тел, девиация полового члена и отложение гемосидерина не наблюдались ни в одном случае. Что важно, приапизм не регистрировался ни при первичном определении оптимальной дозы препарата, ни в домашних условиях.
Таким образом, результаты нашего 12-месячного исследования убедительно доказывают высокую эффективность, полное отсутствие приапизмогенности и очень хорошую переносимость этого препарата.
В этом смысле препараты простагландинового ряда выгодно отличаются от популярного в нашей стране папаверина, интракавернозное введение которого довольно часто осложняется фцброзом кавернозных тел, индурацией белочной оболочки и последующей девиацией полового члена.
Интересные данные были получены Irwin Goldstein et al. . В проведенном ими исследовании было показано, что препараты простагландина (Эдекс, Шварц Фарма) могут быть использованы в качестве безопасного и эффективного метода диагностики пенильной эрекционной дисфункции. Предложенный ими метод продолжительного наблюдения за пациентами после интракавернозного введения препаратов простагландина Е1 и использования тестирования ригидности полового члена может быть использован в ряде случаев для дифференциальной диагностики артерио- и веноокклюзионных поражений у пациентов с эректильной дисфункцией.
В этой связи нам кажутся интересными данные, полученные Eric Meukeman et al. . Ими показано, что применение PGE1 (Эдекс, Шварц Фарма) в сочетании с дуплексной пенильной ультрасонографией может усилить диагностическую ценность данного метода исследования в распознавании артериальной эректильной дисфункции.
Таким образом, интракавернозная терапия половой дисфункции препаратами простагландина является наиболее предпочтительным способом лечения данной категории больных. Минимальное количество побочных эффектов по сравнению с такими препаратами как фентоламин позволяют нам говорить, что для интракавернозной терапии эректильных дисфункций наиболее предпочтительными являются именно препараты простагландинового ряда. Кроме того, возможность использования этих лекарственных средств в качестве диагностических адъювантов открывает широкие перспективы в расширении арсенала методов тестирования васкулогенной импотенции.
Реальным конкурентом этих препаратов мог бы стать лишь пероральный эффективный эректогенный агент, над разработкой которого работают в настоящий момент многие ведущие фармацевтические фирмы, о чем будет сказано ниже.
Со времени, когда впервые была начата интракавернозная терапия расстройств половой функции, прошло относительно много времени. Первые препараты, применявшиеся с этой целью, обладали некоторой эффективностью наряду со значительным количеством побочных эффектов. Однако по мере развития отрасли лечения эректильной дисфункции были разработаны более безопасные и намного более эффективные препараты.
Следует помнить, что современная концепция ведения пациентов с эректильной дисфункцией придает ведущее значение именно консервативной терапии. Существуют, естественно, исключения из этого правила - при доказанной органической природе импотенции в ряде случаев необходимо хирургическое лечение. Однако следует признать, что показания к хирургическому лечению очень сильно сужены в последнее время.
Не последнюю роль в этом сыграло появление простагландиновых препаратов, которые уже почти полностью вытеснили бывшие когда-то популярными папаверин, фентоламин и т. д. Связано это с низким уровнем частоты побочных эффектов и высокой эффективностью.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что нарушения эрекции в додавляющем большинстве случаев являются показаниями к консервативному лечению, основой которого вполне заслуженно становятся препараты простаг-ландинового ряда.
Большинство процессов в нашем организме зависит от простагландинов, которые продуцируются практически всеми тканями. Нередко их причисляют к гормонам, однако, они таковыми не являются. Они действуют преимущественно в месте синтеза, после чего подвергаются разрушению. Гормоны же оказывают свое влияние на расстоянии и выделяются только железами внутренней секреции, а не большей частью тканей.
Синтез простагландинов
Давайте рассмотрим процесс образования этого вещества в организме. Простагландин - это вещество, образующееся в процессе метаболизма арахидоновой кислоты, они относятся к эйкозаноидам. Жирные кислоты входят в состав фосфолипидов, которые имеются во всех тканях. Под действием фосфолипазы A2 происходит распад арахидоновой кислоты, после чего она встает на циклооксигеназный или липооксигеназный пути метаболизма. Простагландины являются продуктом первого.
Какова роль в организме?
Эйкозаноиды выполняют множество функций. Простагландин - это вещество, которое принимает активное участие в большинстве процессов, происходящих в нашем организме. Например, простагландин E обладает депрессорным действием, то есть способствует снижению артериального давления, влияя на тонус сосудов. Кроме того, простагландины (препараты и природные) активируют сократительную функцию миометрия, за счет чего их применяют для стимуляции родовой деятельности. Эти вещества способствуют повышению синтеза слизи, которая вырабатывается желудка. Слизь выполняет защитную функцию, препятствуя действию агрессивных факторов на слизистую оболочку. Помимо этого, благодаря этим веществам подавляется образование пепсина и соляной кислоты, что эффективно используется в терапии заболеваний желудка, связанных с повышенной секрецией этих веществ. Также они влияют на крови, подавляя агрегацию тромбоцитов. Простагландин E влияет на гладкомышечные клетки трахеи и бронхов, он способствует их расслаблению, а, следовательно, расширению дыхательных путей. Немаловажна роль простагландинов в воспалении и болевом синдроме. Эти вещества не только непосредственно влияют на нервные окончания и волокна, но и участвуют в появлении других признаков воспаления. Изменение тонуса сосудов под действием простагландинов ведет к гиперемии, а увеличение проницаемости их стенки - причина формирования отеков. Простагландины, помимо всего, влияют на вызывая тошноту и рвоту. С таким побочным явлением часто сталкиваются пациенты. Простагландины - препараты (названия ниже) применяются только по строгим показаниям.
Взаимодействие простагландинов и противовоспалительных препаратов
Простагландин - это непосредственный участник воспалительного процесса. Действие основано на уменьшении их синтеза (блокируется фермент циклооксигеназа). Длительный прием НПВП ведет к недостатку простагландинов, в результате чего нарушается барьерная функция желудка - уменьшение секреции слизи. Это является основным побочным эффектом этих лекарственных препаратов.
Простагландины - препараты: названия
Такие лекарственные средства применяются преимущественно при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки эрозивно-язвенной природы. Кроме того, их назначают для стимуляции сокращения миометрия и улучшения реологии крови.
"Мизопростол"
Простагландины (препараты) широко распространены в терапии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки за счет своей антисекреторной активности. Это действие связано с воздействием на простагландиновые рецепторы, которые расположены на желудка. Таким образом, "Мизопростол" выполняет функции природного простагландина. Стимуляция слизеобразования способствует защите слизистой оболочки и препятствует возникновению новых язвенных поражений. Все это также создает благоприятные условия для заживления язв и эрозий.
"Алпростадил"
Лекарство является препаратом простагландина E. Обычно его назначают в тех случаях, когда требуется повышение сокращения миометрия - стимуляция родовой деятельности. Также препарат применяют для улучшения кровообращения - торможения агрегации тромбоцитов и расширение сосудов (при атеросклерозе). Выпускается в ампулах для внутривенного введения.
Противопоказания
Оба препарата не назначают, если имеется гиперчувствительность к простагландинам, а также к аналогам этих веществ. Среди противопоказаний - возраст до 18, беременность и период грудного вскармливания. Также с осторожностью их принимают при почечной и печеночной недостаточности, патологиях эндокринной системы, энтероколитах, анемии.
Самостоятельный прием препаратов простагландинов без консультации специалиста не допускается. Только врач может подобрать правильную дозировку и откорректировать план лечения, учитывая индивидуальные особенности пациента. В зависимости от места покупки будет меняться цена. Простагландин выпускается в разных формах и под разными торговыми марками, это тоже влияет на стоимость.
Побочные эффекты
Чаще всего при приеме препаратов возникают нарушения со стороны пищеварительной системы - тошнота, рвота, диарея и диспептические расстройства. Если имеется аллергия, отмечаются зуд, сыпь, гиперемия и отечность, также возможны анафилактические реакции. Прием препаратов может сопровождаться нарушением менструального цикла, дисменореей. Сокращение миометрия нередко характеризуется болями внизу живота. Среди других побочных эффектов - головокружение, головная боль, колебания массы тела.
Степень риска развития побочных действий индивидуальна для каждого больного. При наблюдении таких явлений следует обратиться к лечащему врачу и сменить план терапии.
Простагландин - это вещество, необходимое в терапии язвенной болезни и других патологий. Обычно их комбинируют с другими препаратами для достижения необходимого эффекта. Выбор лекарства и его дозировка зависят от клинического случая и индивидуальных особенностей пациента.
Введение
Под эректильной дисфункцией (ЭД) понимается неспособность мужчин достигнуть адекватной эрекции полового члена для введения во влагалища и осуществления полового акта. Это состояние встречается у миллионов мужчин . Как правило, пациенты испытывают не только сексуальную неудовлетворенность, но также страдают от затруднений во взаимоотношениях с сексуальными партнерами, семьей и в социальном плане . Несколько авторов выявили увеличение частоты дисфункции с возрастом .
Метод лечения посредством интракавернозного введения вазоактивных агентов (таких как папаверин, фентоламин, простагландин E1) подтвердил свою эффективность в лечении ЭД различной этиологии . С 1986 года простагландин Е1 применялся для диагностики и лечения ЭД у 12,000 пациентов во всем мире . В настоящее время интракавернозное введение простагландин E1 является эффективным и безопасным методом терапии и диагностики ЭД. В данной статье отражено научное обоснование применения простагландин E1 для диагностики и лечения эректильной дисфункции .
Физиология эрекции, патофизиология эректильной дисфункции
Эрекция полового члена представляет собой комплекс физиологических процессов, требующих участия центральной и периферической нервной системы, сосудистых и тканевых структур, нейрофизиологических медиаторов. Обширные научные исследования в 1980-х годах раскрыли механизм эрекции полового члена, также как и возможное взаимодействие нейромедиаторов с гемодинамическими факторами . Роль ключевой мишени в процессе эрекции играют гладкие мышечные волокна артерий, артериол и синусоидов . В незрегированном состоянии. гладкие мышцы артерий и синусоидов полового члена находятся в сокращенном состоянии. Межкавернозные вены и вены, проходящие под белочной оболочкой открыты и позволяют свободно опорожняться пещеристым телам. В процессе эрекции гладкомышечные волокна синусоидов и кавернозных артерий расслабляются, что создает максимальный приток крови. Сжатие при этом маленьких вен между синусоидами и более крупных между стенкой синусоидов и белочной оболочкой ограничивает венозный отток, представляя собой, таким образом, пассивный механизм венозной окклюзии, создающий максимальное напряжение члена . Расслабление/сокращение гладкомышечных волокон контролируется различными нейромедиаторами. В целом можно сказать, что адренергические импульсы контролируют расслабление полового члена путем сокращения гладкомышечных волокон . Предполагается, что расслабление гладкомышечных волокон контролируется нехолинергическим и неадренергическим механизмом . Было открыто, что окисел азота является одним из ключевых медиаторов, вырабатываемых эндотелием и расслабляющим гладкие мышечные волокна . Другие нейромедиаторы были обнаружены в пещеристых телах, предполагается, что они приводят к расслаблению гладкой мускулатуры и вазодилятации. Эти вещества включают VIP (вазоактивный интестинальный метод) , вещество Р и кальцитонин-ген связанный пептид (CGRP) .
Интракавернозный механизм действия простагландина E1
Исследование фармакологического механизма эрекции показало, что расслабление гладких мышц кавернозных артерий и синусоидов регулируется путем увеличения циклической ГМФ и АМФ. Простагландин Е1 (альпростадил), CGRP и VIP стимулируют аденилатциклазу, что приводит к увеличению образования циклической АМФ из АТФ. Расслабление гладких мышц связано с понижением концентрации цитоплазматического свободного кальция. При исследовании в культуре гладкомышечных клеток кавернозных тел человека, было показано концентрационно-зависимое высвобождение внутриклеточного кальция после воздействия ПГЕ1 . Рецепторы ПГЕ1 были найдены в тканях полового члена человека и обезьяны . Roy и соавт. показали, что ткань человеческих кавернозных тел продуцирует различные простагландины и тромбоксаны, которые были обнаружены in vitro. Hedlung и соавт. и Adaikan с соавт. показали, что ПГЕ1 оказывает выраженный расслабляющий эффект на пещеристые тела, губчатые тела, кавернозные артерии и ингибирует эффект альфаадренергических рецепторов пещеристых тел.
Диагностические методики для оценки эректильной дисфункции с использованием простагландина Е1
Диагностическая оценка состояния пациентов с эректильной дисфункцией до начала 80-х годов ограничивалась объективным обследованием, оценкой психосексуального статуса, исследованием ночного увеличения полового члена и артериографией. Ни одна из этих процедур не позволяла исследовать артерии и кавернозные тела полового члена в функциональном плане. Появление метода введения вазоактивных препаратов в пещеристые тела сделало возможным оценку сосудистых факторов, участвующих в процессе эрекции. Новые методы оценки, такие, как дуплексное ультразвуковое сканирование, фармакокавернозометрия, внутрикавернозные фармакологические тесты и расширенные исследования типа магнитного резонанса и радиоизотопного сканирования позволяют четко и детально проделать диагностические мероприятия индивидуально для каждого пациента.
Интракавернозные тесты
Инъекции вазоактивных препаратов в кавернозное тело являются безопасным и надежным методом, дающим первую информацию о тяжести заболевания и функциональном состоянии пещеристых тел. Дополнительно, положительный результат теста может использоваться для отбора пациентов для самостоятельной терапии путем инъекций в кавернозное тело . Положительной реакцией считается такая, при которой полная эрекция с максимальной ригидностью члена наступает после 5-10 минут от введения препарата и продолжается 30-60 минут . Стимуляция руками и визуальная стимуляция могут увеличивать действенность теста. В случае, если эрекция и ригидность члена неполные или отвердение члена задерживается более чем на 15 минут, артериальная и/или без веноокклюзивного компонента, дисфункция может быть заподозрена. В случае, если эрекция неполная и наблюдается ранняя потеря ригидности, может быть предположено наличие веноокклюзнвной дисфункции . Сообщено о более чем 4,000 пациентах, которым был выполнен тест по введению препаратов в кавернозное тело. Доза простагландина Е1, вводимого при исследовании для инициации полной эрекции, находилась в диапазоне от 10 2,5 до 100 мкг . В этих исследованиях общая чувствительность к ПГЕ статистически достоверно составила 60-75%.
Триплексное ультразвуковое исследование
Ультразвуковое сканирование артерий члена измеряет пик систолической скорости потока, диастолической скорости потока и диаметр артерий. Более того, это позволяет рассчитать индекс сопротивления, время ускорения и венозный отток . Вазоактивные вещества создают функциональное состояние, позволяющее получить действительные результаты индивидуальной артериальной пропускной способности. Также может быть определен диапазон возрастной зависимости артериального потока . Простагландин Е1 был рекомендован несколькими научными группами как препарат выбора для применения в процессе допплеровского ультразвукового исследовая . Быдучи менее инвазивным и дорогостоящим чем артериография, ультразвуковое допплеровское исследование вытеснило это исследование в области определения неадекватной пропускной способности артерий члена . На сегодняшний день УЗ сканирование предоставляет наиболее полную информацию, являясь при этом менее инвазивной чемфармакокавернозометрия/графия .
Артериография
Селективная артериография a. pudenda и кавернозных артерий считается "золотым стандартом" для диагностики нарушения артериального кровообращения в сосудах полового члена. Внутрикавернозные и/или интраартериальные инъекции сосудорасширяющих препаратов при этом исследовании необходимы для оптимальной визуализации артерий и их ветвей . Простагландин Е1 был также успешно использован при артериографии . Тем не менее, роль фармакоартериографии как стандарта для оценки артерий полового члена была критически обсуждена несколько позже , из-за высокой инвазивности методики и ее цены. В настоящее время ее применение ограничено маленькой группой пациентов , являющихся кандидатами для выполнения им хирургической артериальной реваскуляризации .
Радиоизотопные методы / магнитно-резонансное исследование
Вазоактивные субстанции с радиоизотопной оценкой и ядерным магнитным резонансом использовались для обследования пациентов с эректильной дисфункцией . Последующие, наблюдения за гемодинамическими: изменениями в процессе эрекции (радиоизотопный тест), также как и за структурными изменениями в кавернозных телах (ЯМР), могут выявить отклонения в процессе эрекции. Тем не менее, ни один из этих методов не может быть предложен как стандартный тест в процессе обследования пациентов с ЭД вследствие инвазивности и дороговизны.
Лечение
Интракавернозное введение ПГЕ1 пациентам с эректильной дисфункцией по данным некоторых авторов становится широко распространенной и общепринятой терапией во всем мире. До настоящего времени опубликовано более 100 исследований, охватывающих наблюдения более чем, 12,000 пациентов. Обширные данные показывают, что внутрикавернозное введение ПГЕ1, является эффективным и безопасным лечением эректильной дисфункции. Тем не менее, доза должна подбираться индивидуально, пациенты должны быть тщательно обучены самостоятельному введению себе этого препарата и тем правилам лечения, которых они должны придерживаться. Эти процедуры описаны в этом разделе, далее приводится обзор результатов и побочных эффектов.
Подбор дозы
При просмотре литературы можно найти различные методики подбора дозы внутрикавернозно вводимого ПГЕ1 у пацентов с эректильной дисфункцией. Различные авторы описывают зависимость дозировки ПГЕ1 от этиологии и степени тяжести эректильной дисфункции, а также от возраста пациентов. Adaikan и соавт. использовали 5 мкг ПГЕ1 у пациентов с эректильной дисфункцией психогенного генеза, от 5 до 10 мкг у пациентов с эректильной дисфункцией комбинированного и мягко выраженного органического генеза, и от 10 до 40 мкг ПГЕ1 у пациентов с сосудистой патологией эректиной дисфункции. Hirch с соавт. подбирали дозировку из средней дозы в 4.9 мкг у пациентов с эректильной дисфункцией нейрогенного генеза. У пациентов с дисфункцией вследствие нарушений периферической нервной системы средняя доза составляла 16.5 мкг, а у пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией средняя доза - 25.2 мкг ПГЕ1. В двойном слепом эксперименте у 20 пациентов с эректильной дисфункцией психогенного генеза может быть продемонстрирована четкая зависимость между дозой ПГЕ1 и качеством, продолжительностью и временем наступления эрекции . В другом двойном слепом эксперименте с использованием плацебо-контроля изучался процент пациентов, принимавших ПГЕ1, и увеличение дозы до 10 мкг показывало выраженный дозозависимый эффект. Von Heyden с соавт. изучал 16 пациентов с эректильной дисфункцией васкулогенного генеза. Начальное повышение дозы ПГЕ1 с 2.5 до 20 мкг показало выраженный дозозависимый эффект. Но при дозах свыше 20 мкг зависимость становилась нелинейной с увеличением эффекта у 20% пациентов. В противоположность этому Aicadan и соавт. не нашли 13 зависимости начала и продолжительности эрекции от дозы ПГЕ1 от 12.5 до 50 мкг. Таблица 1 показывает количество пациентов и необходимые дозы ПГЕ1 в процессе лечения на дому в различных группах пациентов, страдающих эректильной дисфункцией различного генеза.
Таблица 1: Дозы ПГЕ1, применявшиеся при домашнем лечении пациентов с эректильной дисфункцией различной этиологии
|
Источник |
Колич. больных |
Длительность эрекции |
||||||||||
|
Stackle с соавт. 1988 (J Urol) |
||||||||||||
|
Bellorofonte с соавт. 1991 |
||||||||||||
|
AmarBocon-Gibbod 1993 |
||||||||||||
Наиболее часто доза ПГЕ1 в различных исследованиях находилась между 10 и 20 мкг. Beretta и соавт. изучали только пациентов с неврогенной этиологией эректильной дисфункции. 40 пациентов из 49 получали дозы от 10 до 20 мкг ПГE1 и 9 пациентов - 5 мкг. В заключение: каждый пациент должен получать индивидуально подобранную оптимальную дозу. Информация о минимальной эффективной дозе по описаниям в литературе приводится ниже. Но, согласно публикациям, стартовая доза в 5-10 мкг ПГЕ1 может быть рекомендована пациентам с эректильной дисфункцией первично сосудистого генеза и 2.5-5 мкг пациентам с психогенной этиологией заболевания. В зависимости от эректильного эффекта доза может быть скорректирована в большую или меньшую сторону с шагом 2.5-5 мкг ПГЕ1. Цель подбора дозы - сделать эрекцию адекватной для сексуальной жизни, т. е. с возможной продолжительностью 20-60 минут.
Обучение пациентов самостоятельному выполнению инъекций
Junemann и Alken , von Heyden с соавт. и другие авторы обращают большое внимание на важность обучения пациентов самостоятельному выполнению себе интракавернозных инъекций. Частота типичных осложнений, таких, как гематома и подкожное инъецирование уменьшается, а степень соблюдения схемы лечения возрастает с накоплением соответствующего опыта у пациентов. Hirch с соавт. посвящают в среднем 3.6 визита пациентов подбору их оптимальной дозы и рекомендует эти визиты для точного информирования пациентов о рациональности, технике и риске данной терапии, знакомства и обучения их самостоятельным интракавернозным инъекциям. Привлечение партнеров к выполнению инъекции рекомендуется, т. к. может увеличивать тщательность выполнения предписаний .
Контроль лечения
Должен осуществляться контроль лечения, особенно в начале лечения на дому . В случае продолжительного лечения на дому пациенты должны осматриваться на регулярной основе . Неаккуратное выполнение инъекций, местные побочные эффекты, особенно фиброз, продолжительная эрекция или недостаточная реакция не должны иметь места.
Результаты
Первые результаты клинических испытаний интракавернозных инъекций ПГЕ1 были опубликованы в 1986 году Ichi и соавт. . С этого времени большое количество научных групп изучало этот вид лечения пациентов с эректильной дисфункцией. Фокусируя внимание на сообщениях, описывающих количество пациентов, дозировки ПГЕ1 и варианты реакций на проводимое лечение. Результаты можно представить в следующем виде: в целом около 5,600 пациентов получали интракавернозные инъекции с дозировкой от 5 до 60 мкг ПГЕ1, в результате эрекция стала адекватной для половой жизни в 52-100% случаев (Табл. 2).
Таблица 2: ПГЕ1 при лечении эректильных дисфункций - чувствительность к препарату
|
Источник |
Количество пациентов |
Доза (мкг) |
Тип исследования, дальнейшие результаты и комментарии |
|
|
Adaikan, P.G. с соавт, 1992 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Bellorofonte С. с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Beretta G. с соавт. 1991 |
||||
|
Calabro А. с соавт. 1992 |
Исследование открытым методом включая только пациентов с органической патологией эректильной дисфункции |
|||
|
Calvet U. с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Chen К.К. с соавт. 1989 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Etcheverry М. с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом |
|||
|
GambiDO А. с соавт. 1992 |
Исследование открытым методом включая только пациентов с пересадкой сердца |
|||
|
Gerber G.S. с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом |
|||
|
VOD Heyden В. с соавт. 1993 |
Ретроспективное исследование |
|||
|
Ishigooka М. с соавт. 1990 |
Исследование открытым методом 44% (14/32) нечувств 50% (7/14) венозн. кровотеч. 50% (7/14) тяжелые артериогенные расстройства |
|||
|
IsluiN. с соавт. 1989 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Lafuente J.C.M. с соавт. 1990 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Lemaire А. с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом включая только пациентов с венооклюзивной дисфункцией при фармакокавернозометрии |
|||
|
Mattarelli G. с соавт. 1990 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Mattarelli G. с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Merckx с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Michaelis W.E. 1989 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Montesa К.С. с соавт. 1992 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Mori К. с соавт. 1988 |
Исследование открытым методом инъекции 1 раз в неделю |
|||
|
Oblak С. с соавт. 1990 |
Исследование открытым методом включая больных диабетом |
|||
|
Исследование открытым методом |
||||
|
Rauchenwald М. с соавт. 1990 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Исследование открытым методом, включая только больных диабетом |
||||
|
Исследование открытым методом (12 пациентов, нечувств. к папаверину и к папаверину-фентоламину) |
||||
|
Schrarnek P. с соавт. 1989 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Soli М. с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Stackl W. с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом |
|||
|
Weiske W.H. 1990 |
Исследование открытым методом |
Отбирая изучаемые случаи по критериям, перечисленным выше и относящимся к лечению на дому, общее количество пациентов, описанных в литературе, составляет 2,220. Эти люди принимали ПГЕ1 в дозировке между 1 и 80 мкг. Все за исключением одного, эти исследования включали в себя восприимчивых к терапии людей; в оставшемся случае результаты по адекватной эрекции для половой жизни составили 91% (Табл. 3).
Таблица 3: ПГE1 при лечении эректильных дисфункций чувствительность к препарату (продолжение)
|
Источник |
Количество пациентов |
Доза (мкг) |
Чувствительность (эрекция, достаточная для половой жизни) |
Чувствительность (эрекция, достаточная для половой жизни) |
|
Amar E. с соавт. 1993 |
Исследование открытым методом. макс. 225 инъекций на пациента |
|||
|
Adaikan P.G. с соавт. 1990 |
включ. только чувствит. к препар. |
Исследование открытым методом Продолжительность: 3 года |
||
|
Beretta G. с соавт. 1991 |
Исследование открытым методом включая только пациентов со спинальной травмой |
|||
|
Bucher А. с COBBI. 1990 |
10-20 (40 у 5 пациентов) |
Исследование открытым методом, Продолжительность: 3-24 мес. |
||
|
Calabro А. с соавт. 1992 |
включ только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом. Продолжительность: 15 месяцев |
||
|
Gerber G.S. с COUBI. 1991 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом. Продолжительность: 7 (2-28) мес. |
||
|
Hirsch 1. с соавт. 1990 |
Исследование открытым методом в среднем инъекций 3.8/ пац./ мес. |
|||
|
Lemaire А. с соавт. 1991 |
включ. только чувств. к препар. |
Исследование открытым методом, только пациенты с венооклюзивной дисфункцией, продолж. макс. 18 мес., макс. 250 инъекций/пац. |
||
|
Merckx с соавт. 1991 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом |
||
|
MichaelisW.E. 1989 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом, но 2 инъекц. в нед., 15% выбыло из-за возник. самост. эрекций |
||
|
Muntesa К.С. с соавт. 1992 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом всего 2800 инъекц., прод. 18 мес. ср. 56 инъекц. 18 мес/пац. 3.1 инъекц./ мес./пац., |
||
|
Oblak L. с соавт. 1990 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом, продолжит. 3-15 мес., только больные сахарным диабетом |
||
|
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом, продолжит. 20 (4-43) мес., 3 инъекц. пац./мес., выбыли 41%. |
|||
|
Ravnik-Oblak М. с соавт. 1990 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом. включая только больных диабетом, продолж. 1-12 мес. |
||
|
Schrarnek P. с соавт. 19S9 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым метдом |
||
|
Sister M.P. 1990 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом. продолжительность: 20 месяцев |
||
|
Stacki W. с соавт. 1991 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование скрытым методом |
||
|
Ulsh Ofer В. с соавт. 1990 |
10 (среднее) |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование скрытым методом, длительное лечение: 79% |
|
|
Weiske W.H. 1990 |
включ. только чувств, к препар. |
Исследование открытым методом. продолж. 19 (3-46) мес., 4 инъекц. /пац./мес., выбыло 24% (52/220) |
Продолжительность домашнего лечения составляла до 43 месяцев . Тем не менее, в другом исследовании 3,224 пациента были обследованы и 1,735 из них были отпущены для домашнего лечения, которое у некоторых пациентов продолжалось до 8 лет. В целом можно сказать, что лечение при помощи самостоятельно выполняемых инъекций ПГЕ1 является эффективным в стимулировании эрекции в клинике, так же как и при длительной терапии на дому у значительного процента пациентов, страдающих эректильной дисфункцией.
Побочные эффекты
Чрезмерное увеличение продолжительности эрекции (приапизм ) при лечении
Продолжительная эрекция после лечения на дому самостоятельно выполняемыми инъекциями
Гематома, экхимоз, подкожное инъецирование, отечность, местное кровотечение.
Системные побочные эффекты
Побочные эффекты следует дифференцировать на системные и местные, также как и на эффекты при коротком и длительном использовании препарата. Публикуемые данные сложно интерпретировать и сравнивать из-за отсутствия точного определения побочных эффектов. В некоторых сообщениях отсутствует информация о количестве случаев проявления побочных эффектов; такие исследования не включались в наш обзор.
Чрезмерное увеличение продолжительности эрекции (приапизм)
Продолжительная эрекция вследствие фармакологической стимуляции является одним из наиболее значительных побочных эффектов. Broderick и Harkaway изучили 18 пациентов с продолжительным временем эрекции. Они проводили забор крови на анализ из кавернозных тел после эрекции продолжительностью в среднем 180 минут и сравнивали данные газового состава крови с пробами, взятыми в начале эрекции. Они обнаружили выраженную корреляцию между продолжительностью фармакологически стимулированной эрекции и ацидозом/гиперкапнией с потенциальным риском повреждения гладкомышечных волокон. Информация о продолжительной эрекции при лечении в клинике опубликована примерно в 30 работах с общим числом обследованных пациентов 5,200 человек . Некоторые исследования определяют продолжительную эрекцию как продолжительную эрекцию более 6 часов или "приапизм". Эта группа исследований включает в себя более 3,000 пациентов. Диапазон дозы ПГЕ1 составлял от 5 до 25 мкг. В 5 из этих исследований 0-0,3% больных имели продолжительную эрекцию более б часов. В 3 исследованиях сообщается о, соответственно 1 и 2% случаев продолжительной эрекции более 6 часов и в одном исследовании зарегистрировано 9% случаев продолжительной эрекции. Примерно в половине других исследований указано только число продолжительных эрекций без данных о продолжительности. Не было отмечено продолжительных эрекций в 10 исследованиях с общим числом пациентов в 570 человек, которые лечились ПГЕ1 в дозах 10-40 мкг. Продолжительная эрекция от 1 до 3% пациентов была обнаружена в других трех исследованиях, включающих около 340 наблюдений, доза ПГЕ1 составляла 10-40 мкг. В остальных приведенных исследованиях использовались различные определения продолжительной эрекции. В целом, процент пациентов с продолжительной эрекцией до 7 часов составлял 3-6%. Подавляющее большинство продолжительных эрекций после инъекций ПГЕ1 самостоятельно редуцировалось. Не было отмечено случаев развития фиброза после продолжительных эрекций вследствие лечения ПГЕ1.
Обзор 18 работ с общим числом наблюдений около 3,500 человек, лечившихся на дому дозами 1-40 мкг или 1-60 мкг ПГЕ1 при ретроспективном изучении дает следующие результаты: . Около 1,200 пациентов, получавших 20-60 мкг ПГЕ1 не имели каких - либо проявлений продолжительной эрекции при домашнем лечении. В одном исследовании, охватывающем 1,735 больных с диапазоном доз ПГЕ1 от 2.5 до 100, но наиболее часто 20 мкг, 10 пациентов (0,6%) имели продолжительную эрекцию в 2-3 часа и у одного пациента наблюдалась продолжительная эрекция длительностью более 3-х часов . Michaelis сообщил о двух из 71 пациентах (3 %) с продолжительной эрекцией более 12 часов. Sister зафиксировал продолжительную эрекцию длительностью более 6 часов у 3-х из 483 пациентов (0.6%). все случаи относились к приему нескорегированных доз. В заключение можно сказать, что ПГЕ1 является причиной продолжительных эрекций только у небольшого числа пациентов в период подбора индивидуальных доз препарата.
Фиброз
При длительном применении препарата возможны редкие изменения в кавернозной ткани, причем следует отличать фиброзные 20 изменения внутри кавернозных тел от изменений в белковой оболочке. Причина фиброзных изменений в кавернозных телах остается пока неясной, но, возможно, она связана со значениями рН, осмолярностью и концентрацией вводимых препаратов. Aboseif и соавт. обнаружили гистологические изменения в кавернозных телах обезьян после инъекций папаверина, но при инъекциях ПГЕ1 признаков фиброза выявлено не было. Moreland и соавт. исследовали парциальное давление кислорода в крови кавернозных тел. Результаты работы подтверждают гипотезу, что низкое парциальное давление кислорода стимулирует фактор тканевого роста в 1 (ФТР в 1) и увеличивает синтез коллагена, что приводит к фиброзу. Простагландины, возможно, способны подавлять синтез коллагена. Seidmon и соавт. полагают, что уменьшение риска фиброза при приеме ПГЕ1 связано с более высоким рН их растворов. По их мнению, результаты исследования преципитации в буферных растровах in vitro показали, что введение кислых препаратов в пещеристые тела вызывает фиброз гладкомышечных клеток и теканей члена. Bellorofonte с соавт. отмечают один случай фиброза на 98 пациентов. Porst описал фибротические изменения у 2 из 189 пациентов. Другие четверо авторов не наблюдали ни одного случая фиброза ни у одного из обследованных пациентов. Во время долгосрочного лечения продолжительностью 43 месяца фибротические изменения наблюдались Michaelis у одного из 71 пациентов; Porst отмечал индурацию у еще двух пациентов из общего числа 189 пациентов.
Боль
Необходимо различать два вида боли: непродолжительную жгущую боль в месте инъекции и продолжительную боль в процессе эрекции . Данные о случаях боли и ее характеристиках в процессе терапии инъекциями ПГЕ1 рознятся от автора к автору. В 26 клинических испытаниях, охватывающих более 4,000 пациентов в процессе лечения в клинике, описана частота случаев боли . Частота случаев боли различной интенсивности, которая не влияет на возможность половых сношений, составляла от 4% (1 из 25 пациентов) до 42% (41 из 98 пациентов) . Raboy с соавт. даже сообщал о боли у 56% больных. Процент больных с болью, которая влияет на возможность сексуальных отношений колебался от 0% до 17% (12 из 72 пациентов) . В целом 12% пациентов имели болезненные проявления, не мешающие сексуальным отношениям, и 0.8% пациентов страдали от боли, которая мешала сексуальной жизни. В процессе лечения частота болезненных проявлений изучалась в 10 исследованиях , охватывающих в общем 931 пациента. 51 больной (6%) страдали от боли, но продолжили терапию и 21 пациент (2%) страдали от боли, влияющей на половую жизнь. Результаты упомянутых исследований также сильно варьируют от 0% до 23% (17 из 75 пациентов) и 3 из 13 больных страдающих от боли, не прерывающей сексуальных отношений: с другой стороны, частота боли, которая их прерывает колебалась от 0% до 19% (6 из 32 пациентов) .
Гематома, экхимоз, подкожное инъецирование, отечность, местное кровотечение
Гематома, экхимоз, подкожное инъецирование, отечность и местное кровотечение, как правило, являются следствием нарушения в технике выполнения инъекций. Информацию о частоте этих осложнений при лечении на дому можно получить в нескольких работах , которые составляют до 21% от обследованных пациентов. Эти побочные эффекты обычно не тяжелые и не ведут к прекращению лечения.
Системные побочные эффекты
ПГЕ1 быстро метаболизируется как в местных тканях, так и в легких, и поэтому сообщения о системных побочных эффектах редки. Rauchcn wald и соавт. сообщали о головокружении и коллапсе у двух пациентов (по одному осложнению) после введения 20 мкг ПГЕ1 оба эти пациента имели венозные кровотечения. О случаях головокружения также сообщал Kattan с соавт. у одного из 54 пациентов с первичной васкулогенной эректильной дисфункцией. В другом исследовании, включающем 103 пациента, у одного отмечалось резкое раздражение п. vagus и еще у двух из 103 пациентов, получавших по 20 мкг ПГЕ1 - эпизодическое понижение артериального давления . Raboy с соавт. обнаружили увеличение артериального давления более 10 мм рт. ст. в 14% случаев, уменьшение в 24% случаев и короткие нарушения сердечного ритма в 6% у 64 пациентов после инъекции 15 мкг ПГЕ1. Интерпретация этих данных трудна, особенно по причине отсутствия детальной информации. Эти эффекты могут быть следствием сосудистовагусных реакций после введения и могут быть не связаны непосредственно с самим лекарством.
Заключение
За последние 8 лет методика интракавернозных инъекций простагландина E1 стала одним из наиболее успешных способов диагностики и лечения пациентов с ЭД. Индивидуальный подбор дозы, соответствующее обучение методике аутоинъекций и тщательная оценка последующих результатов сводит до минимума побочные эффекты и позволяет достичь позитивных результатов приблизительно у 70% пациентов. Дальнейшие научные исследования будут проводиться нами по изучению долгосрочных побочных эффектов и оценке основных механизмов действия in vivo и in vitro.
Литература
1. Aboseif SR, et al. Effect of chronic intracavernous injection of papaverine and prostaglandin E1 on erectile tissue in monkeys. J Urol 1988; 139; 257 A.
2. Aboseif SR, et al. Quantification of prostaglandin E1 гесерtors in cavernous tissue of men, monkeys and dogs. Urol Int 1993; 50: 148-52.
3. Adaikan PG, et al. A possible role for prostaglandin E1 in human penile erection. 2nd World Meeting on Impotence, Prague, 1986; 2.6
4. Adaikin PG, et al. Prostaglandin E1 produces penile erection in impotent man. XXI Malaysia-Singapore Congress of Medicine, Kuala Lumpur, 1987:358
5. Adaikin PG, et al. Intracavernous Prostaglandin E1 As a First-line Diagnostic Tool and for the Treatment of Both Psychogenic and Or ganic Causes of Impotence. Int J Impotence Res 1989; 1:251.
6. Adaikin PG, et al Why Intracavernous PGE1 for Diagnosics and Treatment of Impotence Int J Impotence Res 1990; 2 (Suppl 2):325-6
7. Adaikin PG, et al. Identical adrenergic and nitrergic neurotransmissions in the primate clitoris and human corpus cavernosum of the penis, Int J Impotences Res 1992; 4 (Suppl 2): А6.
8. Althof SE et al. Intracavernosal injection in the treatment of impotence: A prospctive study of sexual, psychological, and marital Functioning. J Sex Marital Ther. 1987: 12:155-67.
9. Althof SE et al. Sexual, psychological and marital impact of self-injection of papaverine and phentolamine: a long-term prospective study. J Sex Marital Ther 1991; 17 (2): 101-12.
10. Amar E, et al. Intracavernous injection of PGE1 in 200 patients experience with on automatic autoinjector. 4th Asia-Pacific Meeting on Impotence. 1993:71-81.
11. Austoni E, et al. Use of dynamic N.M.R. in the diagnostic evaluation of penile pathology. Int J Impotence Res 1990; 2 (Suppl 2): 161.
12. Bellorofonic С, et al. La Farmacoinfusione endocavernosa rivisilata. Arch Ital Urol Nefrol Androl 1491: 63:475-9.
13. Benson GS. Vascular evaluation: Is it useful in 1992? World book of impotence, Ed. T.F. Lue, (1992), Smith-Gordon, 85.
14. Beretta G, et al. Le iniezioni intracavemose di prostaglandina E1 nel trattamento dei disturbi erettivi. Arch Ital Urol Nefrol Androl 1991: 63:481-5.
15. Beretta G. et al. New perspectives in the treatment of posttraumatic, neurologic erectile failure. Acta Urologica Italica 1991; 3:165-70. 24
16. Beretta G, et al. II trullamcilto dci deficit ercttivi sli base neurologica post-traumatica: nuove prospettivc. Acta Urol Ital 1991: 3:165-70.
17. Bookstcin JJ., et al. Pharmacoaricriograpliy in the evaluation of impotence. J. Urol 19 18. Bnndley GS. Maintenance treatment of erectile impotence by cavernosal unstriated muscle relaxant injection. Br J Psychiatry 1986; 149:210-215. 19. Broderick GA, et al. Pharmacologic erection: time dependent changes in the corporal environment. Int J Impotence Res 1994; 6:9-16. 20. Bucher A, et al. Intracavernous Injection of Prostaglandin E1 6th Biennial International Symposium for Corpus Cavcrnosiim Revascularization, Boston, 1988:153. 21. Bucher A, et al. Therapieergebnisse mil PGE1 bei ereklier Dysfunktion. Akt Urol 1990:21:17-8. 22. Buvat-Herbaut M, et al. Diagnostic value of intracavernous injection of 20 ng prostaglandin E1 in erectile dysfunction. Int J Impotence Res 1990; 2 (Suppl 2):218-9. 23. Buvat J, et al. Diagnostic value of intracavernous injections of 20 ug of prostaglandin E1 in impotence. Int J Impotence Res 1991:3:105-11. 24. Calabro A, et al. Intracavernous self-injection of prostaglandin E1 as ticiitmcnl for impotence in the elderly. Int J Impotence Res 1992: 4 (Suppl 2): 110. 25. Calvet U, et al. Apport dc linjiction intracavernclisc dc proslHglandinc E1 lors de la premiere consultation de 1"impuissanl. Anglorogie 1991. 1:135-5. 26. Chang YY., et al. Perineal compres sion in cavernosometry for detection ofcrural vein leakage. Int J Impotence REs 1992: 4 (Suppl 2):96. 27. Cheii JK. et al. Comparison of effects following intracorporal injection of papaverinc and prostaglandin E1. Br J Urol 1992:69:404-7. 28. Chen KK, et al. Intracavernous injection of prostaglandin E1 in evaluation of impotence. 6th Meeting of Urology Association of ROC, Taipai. 1989:44. 29. De Domingo G, et al. Evaluation of the efficacy of a prostaglandin E1 solutioninthediagnosis of impotence. Farmacia Clinica 1991; 8:708-10. 30. Earle CM, et al. Prostaglandin E1 therapy for impotence, comparison with papaverinc. J Urol 1990; 143:57-9. 31. Etcheverry M. Synthese de la table ronde: "Apport de la prostaglandine E1 dans l"exploration et la traitement de l"impuissance". Andrologie 1991,1:143-4. 32. Feidman НА, et al. Impotence and its medical and psychological correlates: Results of the Massachusetts male aging study. J Urol 1994; 151:54-61. 33. Gambino A, at al. Use of prostaglandin E1 (PGE1) in patients wih sexual impotence after heart transplantation. Int J Impotence Res 1992; 4 (Suppl 2):PIII. 25 34. Gerber GS, et al. Pharmacological erection program using prostaglandin E1. J Urol 1991.146:786-9. 35. Ghidowacz D, et al. PGE1 receptor identification in human and rhesus monkey corpus cavernoslim cell rractions. 7th Interniilional Conference on Prostaglandins and related compounds, Florence, 1990. 36. Hashmat Al, et al. Tile penis. Lca and I-chiger, Philadelphia. London, 1993 37. Hedlung H, et al. Conctraction and relaxation induced by some prostanoids in isolated human penile rectile tissue and cavernous artery. J Urol 1985; 134:1245-50. 38. Hedlung H, et al. Comparison of the responses to adrenoreceptor and muscarinie receptor active drugs in isolated human corpus cavernosum and cavernous artery. J Auton Pharmacol 1985; 5:81. 39. Hirsch IH, et al. Dosage considerations in the sell-administration of PGE1 for erectile dysfunction. J Urol 1990; 143:305A. 40. Hwang TIS, et al. Impotence evaluated by the use of prostaglandin E1. J Urol 1989; 141:1357-9. 41. Iacono F, et al. Evaluation of penile deep arteries in psychogenic by means of duplex ultrasonography. J Urol 1993; 149:1262-4. 42. Ignario L.I, et al. Nitric oxide and cyclic GMP formation upon electrical stimulation cause relaxation of corpi.is cavci"nosuin smooth muscle. Biochem Biophys Res Commun l990; 170:843. 43. Iribarren IM, et al. Eco-Doppler Duplex asociado a inyeccion intracavernosa de prostaglandin E1 en el diagnostico de la impotencia. Arch Esp Urol 1992; 45:45-51. 44. Ishigooka M, et al. Intracavernous injection of prostaglandin E1: Tlie application to cavernosography and penile blood flow measurement for the diagnosis of venogenic impotence. Urol Int 1991; 46:193-6. 45. Ishii N, et al. Studies on male sexual impotence. Report 18. Therapeutic trial with prostaglandin E1 for organic impotence. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1986; 77:954-62. 46. Ishii N, et al. Intracavernous injection of proslaglandin E1 for the treatment of erectile inpotence. J Urol 1989; 141:323-5. 47. Janosko. E1 Intracavernous self-injection of papaverine and regitine for the treatment of organic impotence. NC Med J 1986; 47:305-7. 48. Jiinernann KP. Pharmacotcraphy of erectile dysfunction: a review. Int J Impotence Res 1989; 1:71-93. 26 49. Junemann K.P. et al. The role ofvasoactive intestinal polypeptide (VIP) as a neurotransmitter in canine penile erection: A combined in vivo and immunohistochemical study. J Urol 1987; 138:871-7. 50. Kattan S, et al. Double-blind cross-over study comparing prostaglandin E1 and papaverinc in patients with vasculogenic impotence. Urology 1991; 37:516-8. 51. Keogh EJ, et al. Introcavernosal pharmacotherapy: An alternative approach for the treatment of erectile dysfunction. 4th Biennial Asia-Pacyfic Meeting on Impotence, 1993:83-93. 52. Kiely EA, et al. Assessment of the immediate and long-term elfects ofpharmacologically induced penile erections in the treatment ofpsychogenic and organic impotence. Br Urol 1087; 59:164-9. 53. Knispel HH. et al. Influence of cause on choice of therapy in 174 patients with erectile dysfunction. J Urol 1992; 147:1274-6. 54. Krane RJ. Impotence. N Engi J Med 1989; 321:1648-59. 55. Lafuente JCM, et al. Intracavernous injection of prostaglandin E1 as a diagnostic test in erectile dysfunction. Arch Esp Urol 1990; 43:661-3. 56. Larsen JJ, et al. Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) in male genitourinary tract, concentraction and motor effect. Invest Urol 1981; 19, 1981:211. 57. Lee LM, et al. Prostaglandin E1 versus phentolamine/papaverine for the treatment of erectile impotence: a double-blind coinparision. J Urol 1989:141:549-50. 58. Lcrnaire A. et al. Succes des auto-injection intra-caverneuses de prostaglandine E1 dans cas d"impuissance par dysfonction veino-occlusive rebelles a la papaverine. Andrologie 1991:1:141-2. 59. Linet Ol. Clinical Pharmacology of Alprostadil. The Role of Alprostadil in the Diagnosis and Treatment of Erectile Dysfunction, Proceedings of a Symposium, 1993, Eds.: lrwin Goldstein, Tom F. Lue. Excerpta Medica, Inc.: 28-39. 60. Lonardi R, et al. Is pciiile duplex scanner really useful in the evulunlion of the male vasculagenic impotence? Int J Impotence Res 1992: 4 (Slippl 2): P87. 61. Luc TF, et al. Neuroanatomy of penile erection: Its relevance to iatrogenic impotence. J Urol 1984:131:273-80. 62. Lue TF, et al. Physiology of erection and pharmacologic managment of impotence. J Urol 1987; 137:829. 63. Lue TF, et al. Functional anatomy and mechanism of penile erection. In Tanagho, EA, Lue TF and McClure RD (Eds.): Contemporary Management of Impotence and Infertility. Baltimore, Williams Wilkins, 1988:39-50. 64. Lue TF. Intracavernous injection of prostaglandin E1. J Urol 1989:141:325. 27 27 65. Lue TF. What constitutes an adequate impotence work lip? In Lue TF: World Book of impotences, mith-Gordon, Nichimura 1992 66. Lui SM. Trcatilicnl of impotence: comparison bclwccn Ilic eITicacy arid salcty of intracavernous injection of papaverine plus phentolamine (regitine) and prostaglandin E1. Int J Impotence Res 1990: 2 (Suppl 1): 147-57. 67. Mahmoud KZ. et al. Coinparativu value of prostaglandin E1 and papaverine in treatment of erectile failure: double-blind crossover study among Egyptian patients. J Urol 1992:147:623-6. 68. Malloy T, et al. Pharmacologic treatment of impotence. Urol Clinic North Am 1987; 14:297-305. 69. Matarelli С, et al. Prostaglandine-El one-way syringnei for routine diagnostic of erectile dysfunction. Int J Impotence Rcs 1990: 2 (Suppl. 2):220-l. 70. Mattarelli G. et al. Erste Erfahruiigcn mil Prostaglan- din-E1 und PGE1-Fertigspritzen. Helv. chir. Acta 1991: 58:335-7. 71. Melman A, et al. Evaluation of first 406 particnts in urology department based center for male sexual dysfunction. Urology 1988; Vol. XXXII, 1:6-10. 72. Melman A. Evaluation and Management of Erectile Dysfunction. Surg Clin North Am 1988; 68:965. 73. Marckx L, et al. The use of prostaglandines for diagnosis and treatment of erectile impotence. Acta Urologica Belgica 1991: 59,3:47-52. 74. Meuleman EJH. Penile pharmacological duplex ultrasonography: a dose eflective study comparing papaverine, papaverine/phentalainine and PGE1. J Urol 1992,148:63. 75. Michaelis W. Prostaglandin E1 in der Therapie der cruktilcn Dysfunktion (eD). Internationales Urologisches Symposium der sozialistischen Lander, Bratislava, 1989. 76. Montesa К, et al. Studio prospectivo de еПсас1а у efectos secundoarios de la prostaglandina E1 versus papa verina a para papa verina fentolamina intracavernosa en el diagnostico у tratamiento de la disfuncion erectil. Revision de la literatura. Actas Urol Esp. 1992; 16: 208-16. 77. Moreland R, et al. PGE1 supresses the induction of new collagen synthesis by transforming growth factor pi in humans corpus cavernosum smooth muscle: mechanism of penile ischemia associated fibrosis. J. Urol 1994; 151:815. 78. Mori К, et al. Long term effects of intracavernous injection for prostaglandin E1 and spontaneous erection in the treatment of impotence. 6lh International Symposium for Corpus Cavernosum Revascularization, Boston 1988. 79. Morley JE. Impotence in older men. Hosp. Pract. 1988; 23:139. 80. NIH Consensus Statement, 1992:10.4. 81. Nseyo UO. et al. Penile xenon (Xe-133) washout: a rapid method of screening for vasculogenic impotence. Urology 1984; 23:31-4. 28 82. Oblak D, et al. Intracavernous injection of prostaglandin E1 in impotent diabetic men. Int Impotence Rcs 1990: 2 (Suppl 2):263-4. 83. Padma-Nathan P. Dynamic infusion cavernosomeryt and cavernosography (DICC) and the cavernosal artery systolic occlusion pressure gradient: a complete evaluation of the hemodynamic events of a penile erection. World Book of Impotence, Lue T.F., Smith-Gordon, Nishimura 1992. 84. Pagano F, et al. Prostaglandin E1: prostaglandin E1 in the study of erectile impotence. Bas Raz Ter 1990: 20:387-90. 85. Palmer RMJ, et al. Nitric oxide release accounts lor the biological activity of endothcliuniderived relaxing factor. Nature 1987:333:664. 86. Porst H, et al. Intracavernous self-injection of prostaglandin E1 in the therapy of erectile dysfunction. VASA 1989: Suppl. 28:50-6. 87. Porst H. Diagnoslic use and side-effects of vasoactive drugs - a report on over 2100 patients with erectile failure. Int J Impotence Res 1990; 2 (Suppl 2):222-3. 88. Porst H. Pharmakoangiographie und Pharmakoangiodynographie des Penis bci crektiler Dysfunktion. Urologe (A) 1990:29:120-5. 89. Porst H, et al. Intracavernous self-injection therapy with prostaglandin E1 - results of a multicenter study with 189 patients. Int J Impotence Res 1990; 2 (Suppl 2):259-60. 90. Porst H, et al. Prostaglandin E1 in male impotence its diagnostic and therapeutic use in 2000 patients, Int J Impotence Res 1992; 4 (Suppl 2):A88. 91. Porst H, et al. Penile duplex-sonography in erectile ie failure and penile deviation - a critical n study in 622 patients. Int J Impotence Res 1992; 4 (Suppl ,f 2):A72. 92. Porst H. Komplikationen vasoaktiver Substanzen in der Diagnostic und Therapie der erektilen Dysfunktion (LD). Urologe 1993; 33:13-8. 93. Puppo P, et al. Erection induced by PGE1: A prelimiary study. Presented at the VI Congresso Nazionalc Societa Italiana di Andrologia, Florence, 1989. 94. Quadraccia A, et al. Use of prostaglandin E1 in erection disorders. Presented at the VI Congresso Nazionale Societa Italiana di Andrologia, Florence, 1989. 95. Raboy A, et al. Comparision ofpapaverine and prostaglandinc E1 (PGE1) in impotent patients. J Urol 1990:143:A303. 96. Raifer J, et al. Effect of papaverine, phenoxybenzamine and PGE1 on Ca exchange in human cavernosal smooth muscle. - 6th Biennial International Symposium on corpus cavernosum ravascularization. Boston, 1988:46. 97. Rauchenwald M, et al. Unsere Erfahrungen mit dem Prostaglandin E1-SKAT-Test. Eine neue s. Form der SKAT-Applikation. 11.1 nternationales Symposium, Wien, 1990. 29 98. Ravnik-Oblak M, et al. Diagnosis and therapy of neurogenic impotence in diabetic men. Int J Impotence Res 1992; 4 (Suppl 2):P61. 99. Reiss H, et al. Use ofprostaglandin E1 for papaverine failed erections. Urology 1989; 33:15-6. 100. Robinette M, et al. Intracorporal injection of papaverine and phentolamine in the managment of impotence. Br J Urol 1986,58:692-5. 101. Rosen MP, et al. Arteriogenic impotence: Findings in 195 impotent men examined with selective internal pudendal angiography. Radiology 1990; 174:1043-8. 102. Roy AC, et al. Ability of human corpora cavernosa muscle to generate prostaglandins and thromboxanes in vitro. IRCS Med Sci 1984; 12:608-9. 103. Saenz de Tejada I, et al. Regulatory Function of the vascular endothelium. N Engi J Med 1990; 323:27. 104. Sarosdy MF, et al. A prospective double-blind trial оГ intracorporeal papaverinc versus prostaglandin E1 in the treatment of impotence. J Urol 1989; 141:551-3. 105. Schrarnek P, et al. Dose-dependent effect and side-effect od prostaglandin E1 in erectile dysfunction. Br J Clin Pharmacol 1989: 28:567-71. 106. Schrarnek P, et al. Dosisund Nebenwirkungsstudie liber Prostaglandin E1 bei erektiler Dysfunktion. 35, Tagung der NRW Ges. fur Urologie, 1989:18. 107. Schiarnek P, et al. Prostaglandin E1 in erectile dysfunction: efficiency and incidence ofpriapism. Br J Urol 1990; 65:68-71. 108. Seidmon E, et al. The pH analysis papaverine-phentolamine and prostaglandin E1 for phamiacologic erection. J Urol 1989; 141:1458-9. 109. Shirai M, et al. Differential diagnosis of organic and functional impotence by the use of 131 liodine-labelled human serum albumin. Tohuku J Exp Med 1970; 101:324. 110. Sidi AA, et al. Intracavernous drug-induced erections in the management of male erectile dysfunction: Experience with 100 patients. Urol. 1986; 135:704-6. 111. Siraj QH, et al. Intracavernosal injections of pharmacological agents in the diagnosis and treatment of impotence. J Postgrad Med 1989; 39:172-6. 112. Siraj QH, et al. Quantitation of pharmacologicaly induced penile erections: the value of radionuclide phallography in the objective evaluation of erectile haemodynamics. Nucl Med Commun. 1990; 11:415-58. 113. Sister MP. Prostaglandin E1 in erectile Dysfunction: 20 months of experience with 483 patients in a self-injection program. Int J Impotence Res 1990; 2 (Suppl 2):287-8. 114. Sohn MH, et al. Gadolinium enhanced dynamic MRI of the penis: a new diagnostic tool in erectile dysfunction. Int J Impotence Res 1992; 4 (Suppl 2):A58. 30 115. Sohn MH, et al. Selective dynamic pharmacoangiography of penile vessels: correlation to intraoperative findings. Z Urologie 1992; 50:1. 116. Sohn MH, et al. La prostaglandina E1 (PGEI) introcavernosa nella diagnosi e nel trattarnento della diasfunzione erettiva. Acta Urol Ital 1991; 3:227-9. 117. Stack IW. et al. Prostaglandin and impotence. 6th International Symposium for Corpus Cavernosum Revascularization, Boston, 1988. 118. Stack IW. et al. Intracavernous injection of prostaglandin E1, in impotent men. J Urol 1988; 140: 66-68. 119. Stackl W, et al. Prostaglandin E1, (РGЕ1) - the ideal drug for intracavernous autoinjection. J Urol 1988; 139: 252 A. 120. Stackl W, et al. The use proslaglandin E1. for diagnosis and treatment of erectile dysfunction. World Urol 1990; 8: 84-6. 121. Stackl W, et al. Prostaglandin E1 - 4 years experience of intracavernous injection. Int J Imptence Res 1990: 2 (Suppl. 2): 255-6. 122. Slackl W, et al. Apport de la prostaglandin E1 dans exploration et ie traitment de impuissance: a propos de 980 cas dont 510 traites par autoinjections. Andrologie 1991; 1:128-9. 123. Stammel A, et al. Der Stellenwert der Prostaglandin E1, (PGE1) Injection in der Therapie der erektilen Dysfunktion (ED). XL K.ongreB der Deutschen GeselIschaft fur Urologie, Saarbrucken, 1988. 124. Steers WD, et al. Anatomical localization and some pharmacological effects of vasoactive intestinal polypeptide in human and monkey corpus cavernosum. J Urol 1984; 132: 1048-53. 125. Stief CG, et al. A possible role for calcitonin-generelated peptide in the regulation of the smooth muscle tone of the bladder and penis. J Urol 1990; 143: 392-7. 126. Tamura M, et al Comparison of the effect of papaverine hydrochloride and prostaglandin E1 on human corpus cavernosum. Int J Impotence Res 1990; 2 (Suppl. 1): 141-5. 127. Trapp JD. Pharmacologic erection program for the treatment of male impotence. Southern Med J 1987; 80: 426-7. 128. Uddson D, et al A new methodology of pharmacocavernosometry which enables hemodynamic analysis under conditions of known corporal smooth muscle relaxation. J Urol 1994; Supplement AUA-Meeting: 370. 129. Ulshofer В, et al. Pharmakotherapie der Erektions-storungen nach Operation im kleinen Backen. Urologie (A) 1990; 29: A97. 130. Vaccari R, et al. The use of PGE1 in arterial rehabilitation in patients affected from cavernous "venous leakage" disease after operation ofcrural cavernousplastic and binding of the deep dor, vein and crural veins. Int J Impotence Res 1990; 2 (Suppl 2): 232-3. 31 131. Vickers MA, et al. The current cavernosonietric criteria fоr corporal venous dysfunction are too strict. J Urol 1992; 147: 614. 132. Virag R. Intracavernous injection of papiivcrine for erectile failure. Lancet 1982:2:938. 133. Virag R, et al Intracavernous injection of papaverine as a diagnostic and therapeutic method in erectile failure. Angiology 1984; 35:39-41. 134. Virag R, et al F.I"lcL-ts of prostaglandin E1 on penile erection and erectile failure. J Urol 1987; 137: 1010. 135. Virag R, et al Tntracavernous self-injection of vasoaclive drugs in the treatment of impotence: 8-year experience with 615 cases. J Urol 1991: 145: 278-93. 136. von Heyden В, et al A prostaglandin E1 doseresponse study in man. J Urol 1993; 150: 1825-8. 137. von Heyden В, et al Intracavernous pharmacotherapy for impotence: Selection of appropriate agent and dose. J Urol 1993; 149: 1288-90. 138. Waldhauser M, et al Efficiency and side effects of prostaglandin E1 in the treatment of erectile dysfunction. J Urol 1988; 140: 525-27. 139. Wang CJ, et al Penile blood flow study in diabetic impotence. Urol Int. 1993; 50: 209-12. 140. Weiske WH. Prostaglandin E1 (РGЕ1) in diagnosis and treatment of erectile dysfunction (ED). Int. J Impotence Res 1990: 2 (Suppl 2): 234-5. 141. Weiske WH. Long-term results in self-injection therapy (SIT) with РGЕ1 in 220 patients. Int. Impotence Res 1992; 4 (Suppl 2): A87. 142. Whitehead E.D. et al Diagnostic evaluation of impotence. J Postgrad. Med 1990: 88: 123-36. 143. Willis E., et al Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) as a possible neurotransmitter involved in penile erection. Acta Physical Scand 1981; 113: 544. 144. Wilms G, et al Intracavernosal injection of prostaglandin E1 as on alternative for papaverine in penile angiography. Urol Radiol 1992: 14: 59-61. 145. Yasumoto R, et al. Intracavernous injeelion of vasoactive drugs for treating erectile impotence. Hinyokiku Kiyo 1988: 34: 301-4. 146. Zorgniotti AW, et al Autoinjection of the corpus cavernosum with a vasoactive drug combination for vasculogenic impotence. J Urol 1985: 133: 39-41. 32 Показания к применению
—нарушения эрекции нейрогенной, сосудистой, психогенной или смешанной этиологии; —диагностика нарушений эрекции. Описание влияния на организм
Препарат простагландина Е 1 , применяемый при нарушениях эрекции. Противопоказания к препарату
Заболевания, предрасполагающие к возникновению приапизма. Препарат не применяется у мужчин, которым противопоказана или не рекомендуется половая жизнь. У лиц моложе 18 лет безопасность и эффективность применения препарата не изучена. Побочные действия на организм
Местные реакции:
Менее 1% - приапизм, баланит, геморрагии в месте инъекции, воспаление, зуд и отек в месте инъекции, кровотечения из мочеиспускательного канала, ощущение тепла в половом члене, онемение, грибковая инфекция, раздражение, гиперестезия кожи, фимоз, эритема, «венозный сброс» из кавернозных тел, болезненная эрекция, нарушение эякуляции. Менее 1% - боль в яичках, отек яичек, ощущение тепла в яичках, утолщение яичек, покраснение мошонки, боль в мошонке, сперматоцеле, отек мошонки, гематурия, нарушение мочеиспускания, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, боль в области таза, снижение АД, тахикардия, вазодилатация, периферические сосудистые нарушения, суправентрикулярная экстрасистолия, вазовагальные реакции, гипестезия, мышечная слабость, гипергидроз, сыпь, кожный зуд, тошнота, сухость во рту, увеличение уровня креатинина в сыворотке крови, судороги икроножных мышц, расширение зрачков. Снижение АД и учащение пульса, наблюдались при применении препарата в дозах более 20 мкг и 30 мкг, соответственно и, по-видимому, были дозозависимыми. Однако эти изменения не имели клинического значения; только 3 пациента прекратили лечение из-за симптоматической гипотонии. Предостережения к использованию При беременности: Перед началом терапии препаратом Каверджект должна быть проведена диагностика поддающихся лечению причин нарушения эрекции. Следует осуществлять постоянное наблюдение за состоянием больного, проводящего самостоятельное лечение, особенно в начальный период, когда может потребоваться изменение дозы. Каждые 3 месяца больному рекомендуется посещать врача для оценки эффективности и безопасности лечения и коррекции дозы. Известно, что после внутрикавернозного введения вазоактивных препаратов, включая Каверджект, может развиться приапизм. Чтобы снизить риск развития приапизма следует вводить наименьшую эффективную дозу. Пациент должен немедленно сообщать врачу обо всех случаях эрекции длительностью более 4 ч. Лечение приапизма проводится в соответствии со сложившейся медицинской практикой. После внутрикавернозного введения препарата может развиться фиброз полового члена, включая ангуляцию полового члена, образование фиброзных узелков и болезнь Пейрони. Частота возникновения фиброза может возрастать с увеличением продолжительности использования препарата. Для выявления признаков фиброза полового члена или болезни Пейрони рекомендуется регулярное обследование больных с внимательным осмотром полового члена. У больных с развитием ангуляции полового члена, кавернозного фиброза или болезни Пейрони лечение препаратом должно быть прекращено. Поскольку при внутрикавернозном введении возможно небольшое кровотечение, больные, применяющие Каверджект, должны быть информированы о мерах защиты от инфекций, передаваемых половым и гематогенным путями, включая вирус иммунодефицита человека. Больные, получающие лечение антикоагулянтами типа варфарина или гепарина, имеют повышенную склонность к кровотечению после внутрикавернозной инъекции. У пациентов, получающих ингибиторы МАО и альфа-адреномиметики, в случае длительной эрекции может развиться гипертонический криз. У пациентов с ИБС, хронической сердечной недостаточностью или легочными заболеваниями сексуальная стимуляция и половые сношения могут привести к обострению заболевания. Следует соблюдать соответствие используемой лекарственной формы алпростадила конкретным показаниям для его применения. Не отмечено клинически значимого воздействия Каверджекта на результаты лабораторного исследования крови и мочи. Флакон с разведенным препаратом предназначен для однократного применения и после использования выбрасывается. Следует проинструктировать больного о правилах уничтожения иглы, шприца и флакона. Как применять
Первые инъекции препарата должны проводиться в кабинете врача специально подготовленным медицинским персоналом. Самоинъекции можно начинать только после проведения подробного инструктажа больного и освоения им техники самоинъекций. Врач должен тщательно оценить навыки больного и его способность к проведению данной процедуры. Внутрикавернозное введение следует проводить с соблюдением правил асептики. Препарат применяют путем прямого внутрикавернозного введения с использованием игл размером 27-30 G длиной 13 мм. Препарат вводят в дорсо-латеральную часть проксимальной трети полового члена. Подбор начальной дозы:
Доза подбирается индивидуально путем осторожного титрования под наблюдением врача. Следует придерживаться приводимой схемы введения препарата с учетом эректильного ответа до тех пор, пока не будет достигнута доза, вызывающая эрекцию длительностью, достаточной для полового акта, но не более 60 мин. Если на определенную дозу реакция отсутствует, то следующая более высокая доза может быть введена через 1 ч. При наличии ответа интервал между дозами должен быть не менее 1 дня. Больной должен находиться в кабинете врача до тех пор, пока не наступит полная детумесценция. Таблица 1 Поддерживающая терапия:
Доза, выбранная для самоинъекций, должна вызывать у пациента эрекцию, достаточную для полового акта, длительностью не более 1 ч. Если длительность эрекции превышает 1 ч, то дозу следует уменьшить. Самостоятельное введение препарата в домашних условиях должно начинаться с дозы, установленной в кабинете врача. При необходимости изменение дозы должно проводиться только после консультации с врачом и в соответствии с указаниями по подбору дозы. Следует вводить наименьшую эффективную дозу. Рекомендуемая частота проведения инъекций - не более 3 раз в неделю, но не чаще 1 раза/сут. Эрекция обычно наступает через 5-20 мин после инъекции. Средняя доза алпростадила к концу 6 мес терапии составляет 20.7 мкг. У большинства больных поддерживающая доза составляла 5-20 мкг. Применение доз свыше 60 мкг не рекомендуется. В качестве дополнительного средства для диагностики нарушений эрекции используется однократная доза препарата, которая вызывает нормальную эрекцию. Препарат используется в фармакологических пробах, в качестве дополнительного средства при проведении дуплексного или допплеровского ультразвукового исследования, в пробе на вымывание ксенона-133, радиоизотопной фаллографии и артериографии полового члена, что позволяет визуализировать и оценить состояние сосудов полового члена.:
Правила использования препарата
Приготовление раствора для внутрикавернозного введения:
Для разведения следует использовать только прилагающийся растворитель или воду для инъекций с бензиловым спиртом 0.9%. После разведения в 1 мл растворителя объем полученного раствора равен 1.13 мл. В 1 мл данного раствора содержится 10.5 мкг или 20.5 мкг алпростадила, однако после инъекции в организм попадает 10 мкг или 20 мкг алпростадила, соответственно, поскольку 0.5 мкг теряется из-за адсорбции на стенках шприца и флакона. После разведения препарата не следует добавлять во флакон какие-либо вещества. Перед введением раствор необходимо проверить визуально на наличие частиц или изменение цвета. Процедура самоинъекции:
1. Вымойте руки водой с мылом. 2. Снимите с флакона пластиковую защитную крышечку. 3. С помощью одной из прилагаемых пропитанных спиртом салфеток протрите резиновую пробку флакона. Использованную салфетку следует выбросить. 4. Распакуйте большую иглу с маркировкой 22G11/2, не снимая с нее при этом пластмассового защитного колпачка. Соедините иглу со шприцем, надев основание иглы на шприц и крепко прижав. 5. Аккуратно снимите с иглы защитный колпачок. 6. Держа шприц иглой вверх, подведите поршень шприца к отметке "1 мл" 7. Проткните иглой резиновую пробку флакона в ее центральной части и надавите на поршень вниз, чтобы ввести растворитель во флакон. 8. Аккуратно держа шприц и флакон как одно целое, легкими круговыми движениями добейтесь полного растворения порошка. Нельзя использовать препарат, если полученный раствор мутный, или приобрел окраску, или содержит какие-либо частицы. 9. Переверните флакон вверх дном, не вынимая шприц. Убедившись в том, что кончик иглы расположен ниже уровня жидкости, медленно потяните поршень шприца на себя до тех пор, пока уровень раствора не достигнет нужной отметки на шприце. 10. Для удаления пузырьков воздуха следует слегка постучать по шприцу, или ввести раствор обратно во флакон, а затем вновь медленно набрать его в шприц. 11. Извлеките иглу из флакона и аккуратно наденьте на нее защитный колпачок. 12. Вскройте упаковку с иглой меньшего размера, но не доставайте иглу, а отложите упаковку в сторону. 13. Снимите со шприца иглу большего размера вместе с защитным колпачком и отложите, чтобы затем выбросить. 14. Держа в одной руке шприц, возьмите иглу меньшего размера из вскрытой упаковки, не снимая с нее при этом пластмассовый защитный колпачок, и соедините ее со шприцем, как соединяли иглу большего размера. Диаграмма А На поперечном разрезе полового члена показаны места проведения инъекций. Вены, артерии, нервы Пещеристые тела Места проведения инъекций: введение иглы в одно из пещеристых тел Мочеиспускательный канал Диаграмма Б Половой член, вид сверху; места проведения инъекций заштрихованы. Места проведения инъекций Препарат следует вводить в одну из двух областей полового члена, которые называются пещеристыми телами. 15. Проводить процедуру самовведения препарата следует в положении сидя, стоя или полулежа. 16. Инъекции проводите только в места, указанные на диаграммах А и Б. Следует избегать попадания в видимые вены. Повторные инъекции следует проводить попеременно с одной и с другой стороны полового члена. Каждый раз следует выбирать для инъекции новую точку на соответствующей стороне. 17. Возьмите головку полового члена большим и указательным пальцами. Оттяните половой член и крепко держите его пальцами, чтобы во время процедуры он не выскользнул. Мужчины, которым не проводилось обрезание, должны отвести крайнюю плоть, чтобы точно определить место проведения инъекции. 18. Тщательно обработайте кожу в месте проведения инъекции неиспользованной салфеткой, пропитанной спиртом. Отложите эту салфетку в сторону. 19. Возьмите шприц большим и указательным пальцами, не помещая большой палец на поршень. Уверенным движением введите иглу под углом 90° в место для инъекции, указанное врачом. Рис.1: Введение иглы в место проведения инъекции 20. Большим или указательным пальцем надавите на поршень. Медленным уверенным движением введите все содержимое шприца. 21. Извлеките иглу из полового члена. Придерживая половой член с двух сторон, прижмите салфетку, пропитанную спиртом, к месту проведения инъекции и подержите так около 3 мин. Если появилась кровь, то следует прижимать салфетку до тех пор, пока кровотечение не остановится. 22. После использования содержимого этой упаковки все материалы следует выбросить, придерживаясь соответствующих правил безопасности. Можно использовать пластиковую упаковку препарата Каверджект следующим образом: поместите использованный шприц, иглы и флакон в пластиковый контейнер. Достаньте из контейнера красное пластиковое запирающее устройство и отложите в сторону. Затем плотно закройте контейнер, при этом должен раздаться щелчок. Удалите надрезанную центральную часть этикетки, чтобы обнажился паз. Чтобы запереть контейнер, полностью протолкните красное запирающее устройство в паз. Когда запирающее устройство встанет на свое место, контейнер надежно заперт, и его можно выбросить. Контейнер, содержащий использованные шприц, иглы и флакон не может быть включен в процесс рециркуляции отходов. Последствия неправильной дозировки
Симптомы:
Лечение:
Сочетание с другими лекарствами
Каверджект не предназначен для смешивания или одновременного введения с другими препаратами, а также для совместного применения с другими лекарственными средствами для лечения нарушений эрекции. Возможность фармакокинетических взаимодействий с другими лекарственными средствами не исследовалась. Совместное применение с гипотензивными препаратами, диуретиками, гипогликемическими препаратами или нестероидными противовоспалительными средствами не оказывает какого-либо влияния на безопасность или эффективность препарата Каверджект. Безопасность и эффективность совместного применения препарата Каверджект с другими вазоактивными препаратами не изучена. Присутствие бензилового спирта в растворителе снижает степень связывания со стенками флакона. В связи с этим при использовании воды для инъекций, содержащей бензиловый спирт, получается более устойчивый раствор и обеспечивается более полное введение препарата. Каверджект – препарат простагландина Е1, применяемый при нарушениях эрекции. Лекарственная форма Каверджекта – лиофилизат, из которого готовят раствор для внутрикавернозного введения (во флаконах, по 1 шт. в пластиковой коробке в комплекте с растворителем в шприце, 2 иглами и 2 салфетками). Действующее вещество препарата – алпростадил, в 1 флаконе его может содержаться 10 или 20 мкг. Строгими противопоказаниями к применению Каверджекта являются: Также препарат не назначают мужчинам, которым половая жизнь не рекомендуется или противопоказана. Под постоянным наблюдением в период лечения должны находиться пациенты, у которых диагностированы: Первые инъекции осуществляются в кабинете врача. Самостоятельно вводить препарат можно только после подробного инструктажа и освоения техники самоинъекции. Из лиофилизата готовят раствор для внутрикавернозного введения. Для этого используют только прилагающийся в комплекте растворитель или инъекционную воду с 0,9% бензиловым спиртом. После разведения объем полученного раствора равен 1,13 мл. В зависимости от дозы Каверджекта в 1 мл раствора содержится 10,5 или 20,5 мкг алпростадила, из которых в организм после инъекции попадает соответственно 10 или 20 мкг (0,5 мкг теряется из-за адсорбции на стенках флакона и шприца). Вводят раствор в дорсо-латеральную часть проксимальной трети полового члена иглой размером 27-30 G длиной 13 мм. Необходимая для каждого пациента доза подбирается путем осторожного титрования с учетом эректильного ответа. Оптимальной считается та доза, которая вызывает эрекцию длительностью, достаточной для полового акта, но не более 60 минут. Если на введенную дозу реакция отсутствует, следующая может быть введена примерно через 1 час, при наличии ответа – через сутки. Пациент должен находиться под наблюдением врача до тех пор, пока не наступит полная детумесценция (прекращение эрекции и уменьшение размеров полового члена). Поддерживающая доза составляет 5-20 мкг. Не рекомендуется введение доз более 60 мкг. В качестве дополнительного средства при диагностике эректильных нарушений Каверджект вводят однократно в дозе, которая вызывает нормальную эрекцию. Самостоятельное введение препарата в домашних условиях следует начинать с дозы, установленной врачом. При необходимости ее изменения нужно обязательно проконсультироваться с доктором. Рекомендуемая частота введения – не более 3 раз в неделю. В сутки можно вводить только одну дозу. Эрекция обычно наступает спустя 5-20 минут после инъекции. Правила проведения самоинъекции: Инъекции следует делать только в места, указанные врачом, стараясь избегать попадания в вены. Повторные введения препарата необходимо осуществлять попеременно с одной и с другой стороны полового члена, выбирая новую точку на соответствующей стороне. Наиболее частым местным побочным эффектом Каверджекта, отмечающимся примерно у 37% пациентов, является боль в половом члене. В 4% случаев возникает чрезмерно длительная эрекция (до 4-6 часов), в 3% – гематома, в 2% – экхимоз в месте инъекции. Последние две реакции в основном связаны с неправильной техникой введения. У 3-4% пациентов образуются фиброзные узелки, развивается фиброз полового члена, включая ангуляцию, и болезнь Пейрони. Очень редко (менее чем в 1% случаев) возможны следующие местные реакции: приапизм (эрекция более 6 часов), геморрагии, воспаление, зуд и отек в месте инъекции, баланит, ощущение тепла в половом члене или онемение, раздражение, гиперестезия кожи, кровотечения из мочеиспускательного канала, эритема, фимоз, грибковая инфекция, болезненная эрекция, нарушение эякуляции, венозный сброс крови из кавернозных тел. Относительно частые системные реакции: повышение АД, головная боль, головокружение, гриппоподобный синдром, болевой синдром, кашель, заложенность носа, инфекции верхних дыхательных путей, синусит, простатит. Очень редко (менее чем в 1% случаев) отмечаются: утолщение и/или отек яичек, отек или покраснение мошонки, ощущение тепла в яичках, боль в яичках и/или мошонке, сперматоцеле, гематурия, учащение или нарушение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, боль в области таза, вазодилатация, тахикардия, периферические сосудистые нарушения, снижение АД, суправентрикулярная экстрасистолия, гипестезия, вазовагальные реакции, мышечная слабость, сыпь, кожный зуд, гипергидроз, сухость во рту, тошнота, судороги икроножных мышц, увеличение уровня креатинина в сыворотке крови, расширение зрачков. Учащение пульса и снижение АД наблюдались при применении Каверджекта в дозах более 20-30 мкг, поэтому эти симптомы, предположительно, являются дозозависимыми, однако клинического значения не имеют. Есть данные, что только три пациента были вынуждены прекратить лечение из-за симптоматической гипотонии. Симптомы передозировки: боль в половом члене, длительная эрекция и/или приапизм. Возможно необратимое ухудшение эректильной функции. Если эрекция длится менее 6 часов, необходимо лишь медицинское наблюдение, поскольку довольно часто происходит спонтанная детумесценция. Если же эрекция сохраняется дольше 6 часов, делают внутрикавернозную инъекцию альфа-адреномиметика (эпинефрина, этилэфрина, эфедрина, фенилэфрина) либо выполняют аспирацию крови из кавернозных тел. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое лечение. Перед началом применения Каверджекта необходима диагностика причин нарушения эрекции. Больные, проводящие самостоятельное лечение, должны постоянно приходить на прием к врачу, особенно в начале, т.к. может потребоваться коррекция дозы. В дальнейшем посещать доктора рекомендуется каждые 3 месяца, чтобы оценивать безопасность и эффективность терапии, при необходимости – корректировать дозу.
При внутрикавернозном введении алпростадил ингибирует α 1 -адренорецепторы тканей полового члена, расслабляет мускулатуру кавернозных тел, увеличивает кровоток и улучшает микроциркуляциюАлпростадил вызывает эрекцию путем релаксации трабекулярной гладкой мускулатуры пещеристых тел и дилатации кавернозных артерий, что ведет к расширению лакунарных пространств и перекрытию кровотока за счет прижатия венул к белковой оболочке.
Алпростадил подавляет агрегацию тромбоцитов.
Начало действия препарата через 5-10 мин после введения, продолжительность действия - 1-3 ч.
.
.
Установленная повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Боль и жжение в половом члене; у 4% пациентов отмечалась пролонгированная эрекция; у 3-4% пациентов - фиброз полового члена.
.
Образование фиброзных узелков и болезнь Пейрони; у 3% пациентов - гематома в месте инъекции и у 2% пациентов - экхимоз в месте инъекции..
Боль в половом члене, длительная эрекция и/или приапизм, необратимое ухудшение эректильной функции.
Если эрекция длится менее 6 ч, необходимо врачебное наблюдение, поскольку часто происходит спонтанная детумесценция; если эрекция сохраняется более 6 ч следует сделать внутрикавернозную инъекцию альфа-адреномиметиков, или выполнить аспирацию крови из кавернозных тел, или провести хирургическое лечение. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до исчезновения системных явлений и/или до наступления полной детумесценции полового члена.Форма выпуска и состав
Показания к применению
Противопоказания
Способ применения и дозировка
Побочные действия
Особые указания